‫אל‪ :‬כללית מושלם‬ ‫ת‪.‬ד‪2202 .‬‬ ‫‬ ‫רח’ בן גוריון ‪ ,1‬ב‪.‬ס‪.‬ר ‪2‬‬ ‫‬ ‫בני ברק ‪5112201‬‬ ‫‬ ‫בקשה לקבלת החזר ניתוח ‪ /‬אביזר מושתל‬ ‫כללית מושלם‬ ‫לידיעתך מילוי כל השדות שלפניך יעזור לנו לטפל בפנייתך בהקדם‬ ‫שם פרטי ומשפחה (של האדם שעל שמו מוגשת התביעה)‪:‬‬ ‫תעודת זהות כולל ספרת ביקורת‪:‬‬ ‫טלפון‪:‬‬ ‫טלפון נייד‪:‬‬ ‫ת‪.‬ד‪:.‬‬ ‫מיקוד‪:‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫‪:e-mail‬‬ ‫החזר בנושא‪:‬‬ ‫• לבקשת ההחזר יש לצרף חשבונית מס ‪ +‬קבלה מקורית‪.‬‬ ‫• באם ברצונך לקבל את ההחזר בהמחאה אנא ציין זאת‪.‬‬ ‫• לידיעתך‪ :‬התשלום יבוצע לאמצעי התשלום באמצעותו‬ ‫ משולמים דמי ההשתתפות החודשיים‪.‬‬ ‫***ניתן לקבל ההחזר לאמצעי התשלום או בהמחאה על שם בעל הפנייה בלבד***‬ ‫סכום ההוצאה‪:‬‬ ‫עם הגעת דבר דואר אל משרדינו‪ ,‬תקבל‪/‬י הודעת ‪ sms‬בה אנו מאשרים כי פנייתך‬ ‫התקבלה‪ .‬ההחזר הכספי יועבר עד ‪ 60‬ימי עבודה לאחר אישור בקשתך לאמצעי‬ ‫התשלום בו משולם התשלום החודשי‪ .‬עם ביצוע ההחזר ישלח אליך ‪ sms‬המאשר‬ ‫פעולה זו‪ .‬על מנת שנוכל לטפל באופן יעיל ומהיר בפנייתך‪ ,‬אנא צרף את כל המסמכים‬ ‫הנדרשים בטופס זה‪.‬‬ ‫חדש במושלם!‬ ‫כחלק משיפור השירות ללקוחותינו ניתן לשמוע בדרך קלה ומהירה את מצב הטיפול‬ ‫בפנייתך לקבל החזר חייג ‪ >*2700‬הקש ‪ 3‬למושלם > הקש ‪ 4‬לקבלת עדכון טיפול‪.‬‬ ‫בקשות עבור קטינים תישלחנה למכשיר הסלולר של ההורה‪ ,‬ובלבד שההורה הנו חבר‬ ‫שרותי בריאות כללית וחתם על אישור למשלוח הודעות כאמור‪.‬‬ ‫בחתימתי אני מאשר את הסכמתי לקבלת הודעות במכשיר הסלולר‪ ,‬עבורי ועבור ילדי‬ ‫הקטינים‪ ,‬בכל הנוגע לטיפול בבקשותיי להחזר כספי מהמושלם‪.‬‬ ‫ידוע לי כי זכותי לבקש מכם שלא לקבל הודעות נוספות בכל שלב שארצה‪.‬‬ ‫חתימת הלקוח‬ ‫‪₪‬‬ ‫לקבלת ההחזר‪-‬‬ ‫נדרשים לקבלת‬ ‫מסמכים נדרשים‬ ‫מסמכים‬ ‫ההחזר‪-‬‬ ‫ההחזר‪-‬‬ ‫לקבלת‬ ‫מושלם‬ ‫מסמכים נדרשיםכללית‬ ‫כללית מושלם‬ ‫בעיגול)‪:‬‬ ‫סמןבעיגול)‪:‬‬ ‫(נאסמן‬ ‫בנושא(נא‬ ‫החזרבנושא‬ ‫החזר‬ ‫בהסכם‬ ‫בניתוח‬ ‫מושתל‬ ‫אביזר‬ ‫קטרקט‪/‬‬ ‫בניתוח‬ ‫עדשה‬ ‫בהסכם‪/‬‬ ‫לאלא‬ ‫פרטי‬ ‫ניתוח‬ ‫בעיגול)‪:‬‬ ‫סמן‬ ‫(נא‬ ‫בנושא‬ ‫בהסכם‬ ‫בניתוח‬ ‫מושתל‬ ‫אביזר‬ ‫קטרקט‪/‬‬ ‫בניתוח‬ ‫עדשה‬ ‫בהסכם‪/‬‬ ‫פרטי‬ ‫החזר ניתוח‬ ‫ניתוח פרטי לא בהסכם‪ /‬עדשה בניתוח קטרקט‪ /‬אביזר מושתל בניתוח בהסכם‬ ‫נדרשים‬ ‫מסמכים‬ ‫השירות‬ ‫שם שם‬ ‫נדרשים‬ ‫הרפואימסמכים‬ ‫הרפואי‬ ‫השירות‬ ‫נדרשים‬ ‫שם השירות הרפואי‬ ‫מנתח‪.‬מנתח‪.‬‬ ‫בגין שכר‬ ‫‪+‬קבלה‬ ‫מקורית‬ ‫חשבונית מס‬ ‫מסמכים ‪.1‬‬ ‫מקוריתשכר‬ ‫מקורית בגין‬ ‫‪+‬קבלה‬ ‫מקורית‬ ‫חשבונית מס‬ ‫‪.1‬‬ ‫ניתוח פרטי‬ ‫ניתוח פרטי‬ ‫חולים‪.‬חולים‪.‬‬ ‫שכר בית‬ ‫בגין‬ ‫‪+‬קבלה‬ ‫מקורית‬ ‫מקוריתמס‬ ‫חשבונית‬ ‫‪.2‬‬ ‫מקוריתשכר‬ ‫בגין‬ ‫מקורית‬ ‫‪+‬קבלה‬ ‫חשבונית מס‬ ‫מנתח‪.‬בית‬ ‫מקוריתשכר‬ ‫בגין‬ ‫‪+‬קבלה‬ ‫מקורית‬ ‫חשבונית מס‬ ‫קוסמטי)‪.2 .1‬‬ ‫פרטי (לא‬ ‫קוסמטי)‬ ‫ניתוח (לא‬ ‫מבית‬ ‫מכתב‬ ‫ניתוח‪/‬‬ ‫גיליוןמסגיליון‬ ‫‪.3‬‬ ‫החולים‪.‬חולים‪.‬‬ ‫שכר בית‬ ‫שחרורבגין‬ ‫מקורית‬ ‫‪+‬קבלה‬ ‫מקורית‬ ‫חשבונית‬ ‫החולים‪.‬‬ ‫מבית‬ ‫שחרור‬ ‫מכתב‬ ‫ניתוח‪/‬‬ ‫‪.3 .2‬‬ ‫(לא קוסמטי)‬ ‫פתולוגיה‪.‬‬ ‫לצרף דוח‬ ‫פתולוגית‪,‬‬ ‫בדיקה‬ ‫בוצעה‬ ‫במקרים‬ ‫גיליון**ניתוח‪**/‬‬ ‫החולים‪.‬‬ ‫בהםמבית‬ ‫שחרור‬ ‫מכתב‬ ‫‪.3‬‬ ‫פתולוגיה‪.‬‬ ‫לצרףישדוח‬ ‫פתולוגית‪ ,‬יש‬ ‫בדיקה‬ ‫בוצעה‬ ‫בהם‬ ‫במקרים‬ ‫רשמי מחב’‬ ‫בניתוח‪,‬‬ ‫נוספת‬ ‫ביטוח‬ ‫של‬ ‫מעורבות‬ ‫קיימת‬ ‫בהם‬ ‫במקרים‬ ‫במקרים **‬ ‫פתולוגיה‪.‬‬ ‫דוח‬ ‫לצרף‬ ‫פתולוגית‪ ,‬יש‬ ‫בדיקה‬ ‫בוצעה‬ ‫מסמךמחב’‬ ‫לצרףרשמי‬ ‫לצרףישמסמך‬ ‫בניתוח‪ ,‬יש‬ ‫חברתנוספת‬ ‫ביטוח‬ ‫חברת‬ ‫מעורבות של‬ ‫קיימת‬ ‫בהםבהם‬ ‫במקרים‬ ‫** **‬ ‫הניתוח‪.‬‬ ‫בהוצאות‬ ‫השתתפותם‬ ‫מידת‬ ‫את‬ ‫המציין‬ ‫הביטוח‬ ‫הניתוח‪.‬‬ ‫בהוצאות‬ ‫השתתפותם‬ ‫מידת‬ ‫את‬ ‫המציין‬ ‫הביטוח‬ ‫** במקרים בהם קיימת מעורבות של חברת ביטוח נוספת בניתוח‪ ,‬יש לצרף מסמך רשמי מחב’‬ ‫הניתוח בהתוויה‬ ‫קופהכיהמאשר‬ ‫רופא‬ ‫אישור‬ ‫הניתוח‪ .‬או‬ ‫מנהל מחוז‬ ‫אישור‬ ‫נדרש‬ ‫מסוימים‪,‬‬ ‫בניתוחים‬ ‫הביטוח **‬ ‫השתתפותם‬ ‫מידת‬ ‫המציין את‬ ‫הניתוחכיבהתוויה‬ ‫המאשר‬ ‫קופה‬ ‫רופא‬ ‫אישור‬ ‫בהוצאותאו‬ ‫מחוז‬ ‫מנהל‬ ‫אישור‬ ‫נדרש‬ ‫מסוימים‪,‬‬ ‫בניתוחים‬ ‫**‬ ‫רפואית‪.‬‬ ‫רפואית‪.‬‬ ‫** בניתוחים מסוימים‪ ,‬נדרש אישור מנהל מחוז או אישור רופא קופה המאשר כי הניתוח בהתוויה‬ ‫רפואית‪.‬‬ ‫עדשה בניתוחעדשה‬ ‫בניתוח‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫עדשה‬ ‫קטרקטבניתוחקטרקט ‪..12‬‬ ‫קטרקט‬ ‫‪.2‬‬ ‫וקבלה מקורית‪.‬‬ ‫מקורית‬ ‫מקוריתמס‬ ‫חשבונית מסחשבונית‬ ‫‪.1‬‬ ‫מקורית‪.‬‬ ‫וקבלה‬ ‫דוח שחרור‬ ‫שחרור‪/‬‬ ‫ניתוח‬ ‫גיליון‬ ‫גיליון ‪.2‬‬ ‫מקורית‪.‬‬ ‫וקבלה‬ ‫מקורית‬ ‫חשבונית‬ ‫מס דוח‬ ‫ניתוח ‪/‬‬ ‫גיליון ניתוח ‪ /‬דוח שחרור‬ ‫וקבלה מקורית‪.‬‬ ‫וקבלהמקורית‬ ‫חשבונית מס‬ ‫‪1‬‬ ‫מקורית‪.‬‬ ‫חשבונית‪ .‬מס מקורית‬ ‫אביזרים ‪.1‬‬ ‫מושתלים‬ ‫אביזרים מושתלים‬ ‫את סוג האביזר‪.‬‬ ‫סוגהמפרט‬ ‫החולים‬ ‫שחרור מבית‬ ‫מכתב‬ ‫ניתוח‪/‬‬ ‫גיליון‬ ‫שבהסכםגיליון ‪.2‬‬ ‫מקורית‪.‬‬ ‫וקבלה‬ ‫מקורית‬ ‫ניתוח‪/‬מס‬ ‫חשבונית‬ ‫בניתוח ‪.1 .2‬‬ ‫האביזר‪.‬‬ ‫המפרט את‬ ‫החולים‬ ‫מבית‬ ‫שחרור‬ ‫מכתב‬ ‫מושתלים‬ ‫אביזרים‬ ‫שבהסכם‬ ‫בניתוח‬ ‫גיליון ניתוח‪ /‬מכתב שחרור מבית החולים המפרט את סוג האביזר‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בניתוח שבהסכם‬