להצגת המקרה לחצו כאן

‫‪Serotonin syndrome‬‬
‫פנימית‬
‫ת‬
‫מחלקה פנ מ‬
‫שערי צדק‬
.‫ רווק‬,26 ‫בן‬
‫ שעות לאחר נסיון התאבדות על ידי נטילת תרופות‬6 -‫הובא כ‬
. ‫מרובות‬
.‫ברקע נוטל ציפרלקס‬
: ‫שנטל‬
‫ל‬
‫תרופות‬
– CIPRALEX- escitalopram
– RECITAL – citalopram
– COLDEX – antihistamin sympathomimetic,analgesiccaffeine,chlorpheniramine, phenylephrine, paracetamol
– CODEIN
– NSAID
– TCA?
'‫ ש‬6 ‫ דרך הוריד )רמת פרצטמול‬N-acetylcysteine -‫– הוחל טיפול ב‬
(‫מל‬/'‫ מקג‬120 – ‫אחרי נטילה‬
•
•
•
•
‫בדיקה פיזיקלית בקבלתו‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ל"ד ‪ , 128/82‬דופק‪ , bpm130 -‬חום‪36.8°c-‬‬
‫‪stupor‬‬
‫עור‪ -‬יבש‬
‫בטן ‪ -‬ניע ירוד‬
‫אישונים‪ -‬תקינים‬
‫מעבדה‬
‫‪8/7‬‬
‫‪7/7 – 22:00‬‬
‫‪7/7 -10:30‬‬
‫‪11 6‬‬
‫‪11.6‬‬
‫‪18 4‬‬
‫‪18.4‬‬
‫‪12 5‬‬
‫‪12.5‬‬
‫‪WBC‬‬
‫‪80‬‬
‫‪85‬‬
‫‪89‬‬
‫)‪PMN (%‬‬
‫‪12.6‬‬
‫‪13.7‬‬
‫‪13.8‬‬
‫‪Hb‬‬
‫‪120‬‬
‫‪144‬‬
‫‪128‬‬
‫‪PLT‬‬
‫ביוכימיה – כולל אלקטרוליטים‪ ,‬ת‪ .‬כליות‪ ,‬ת‪ .‬כבד‪ – CK ,‬תקינה‬
‫גזים בדם ‪ -‬תקינים‬
‫מחלקה בחדר ניטור‪...‬‬
‫ק‬
‫• תורנות‬
‫• כ‪ 6-‬שעות לאחר אשפוזו התורן נקרא לחולה‪:‬‬
‫•דסטורציה עד ‪70%‬‬
‫•חום ‪ ,38‬דופק ‪139‬‬
‫•אי שקט‬
‫הזיות‬
‫•הזיות‬
‫•הזעה‬
‫•תנועות מוזרות‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫אבחנה‪ :‬תסמונת סרוטונין‬
‫ט"ן‬
‫קום‪ ,‬הונשם והועבר לליט‬
‫דורמיקום‬
‫ידי דורמ‬
‫הורדם על ד‬
‫לאחר כיממה עבר אקסטובציה‬
‫שוחרר כעבור יום נוסף‬
Serotonin syndrome
‫• מצב מסכן חיים הקשור בעליה בפעילות‬
.‫הסרוטינרגית במערכת העצבים המרכזית‬
: ‫• שלשה קלאסית‬
Mental status changes
Autonomic hyperactivity
Neuromuscular abnormalities
Libby Zion
‫‪03/1984‬‬
‫•תלמידת קולג‪ -‬בת ‪18‬‬
‫היסטוריה של ד כאון‬
‫דיכאון‬
‫•ברקע ה סטור ה‬
‫•התאשפזה עם ‪ :‬אי שקט‪ ,‬דיסאוריטציה‪ ,‬תנועות של ‪JERKING‬‬
‫וחום ‪. 38°c‬‬
‫באבחנה ראשונית ‪viral syndrome with hysterical‬‬
‫‪.symptoms‬‬
‫אושפזה לשם קבלת נוזלים והשגחה‪ -‬קיבלה ‪pethidine‬‬
‫•נבדקה על ידי מתמחה צעיר‬
‫•עקב אגיטציה שהחמירה נרשמה קשירה וניתן‬
‫‪ ) haloperidol‬הלידול(‪.‬‬
‫•נרדמה‬
‫עליית טמפרטורה עד ‪42‬‬
‫•לאחר מספר שעות על ת‬
‫תוך דקות נפטרה מ‪cardiac arrest -‬‬
‫‪p‬‬
‫‪pneumonia‬‬
‫סיבת המוות שנרשמה ‪-‬‬
‫בהמשך ‪ -‬רביזיה‬
‫תרופות קבועות‪:‬‬
‫‪(Nardil) Phenelzine‬‬
‫סיבת המוות ‪-‬‬
‫‪Serotonin syndrome‬‬
‫**השלכות של המקרה – קיצור שעות העבודה של המתמחים‪...‬‬
‫אפידימיולוגיה‬
‫• שכיחות עולה עם העלייה בשימוש בתרופות‬
‫סרוטונרגיות‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‬
‫‪(5-hydroxytryptamine‬‬
‫‪5h d‬‬
‫‪t‬‬
‫• ב‪ CNS-‬ללסרוטונין )‪t i -5HT‬‬
‫תפקיד בויסות ‪:‬‬
‫– ‪attention‬‬
‫– ‪behavior‬‬
‫– ‪thermoregulation‬‬
‫• במערכת העצבים הפריפרית‪ ,‬מיוצר על ידי תאים‬
‫‪ enterochromaffin‬וקשור בויסות‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫תנועתיות מעי‬
‫וזוקונסטריקציה‬
‫התכווצות רחם‬
‫ברונכוקונסטריקציה‪.‬‬
‫טסיות‬
‫ות‬
‫גור טס‬
‫באיגור‬
‫ד בא‬
‫תפקיד‬
‫ות שם תפק‬
‫בטסיות‬
‫מצוי גם בטס‬
‫• מצו‬
‫• הסינדרום יכול להיגרם משילוב של כל תרופות‬
‫המעלות את העברה של סרוטוניןן בסינפסה או‬
‫אגוניסטים של רצפטור סרוטונינרגי‪.‬‬
‫• באופן קלאסי שילוב של שתי תרופות אך אפשרי‬
‫גם לאחר התחלה של תרופה בודדת או לאחר‬
‫העלאת מינון במטופלים רגישים או לאחר נטילת‬
‫מינוןן יתר‪.‬‬
‫קליניקה ואבחנה‬
‫ק ק‬
‫הפעילות הסרוטינרגית‬
‫ומשקפת את ע‬
‫ק‬
‫חומרה משתנה‬
‫מצב מנטלי‪:‬‬
‫•חרדה‬
‫•אי שקט‬
‫)‪(agitated,restlessness‬‬
‫•דליריום‬
‫•דיסאורינטציה‬
‫הסתמנות אוטונומית‪:‬‬
‫•הזעה‬
‫•טכיקרדיה‬
‫•היפרתרמיה‬
‫•יתר לחץ דם‬
‫•הקאה‬
‫• ל ל‬
‫שלשול‬
‫‪Neuromascular abnormalities‬‬
‫•רעד‬
‫•קשיון שרירים‬
‫‪y‬‬
‫‪Myoclonus‬‬
‫•‬
‫•‪Hyperreflexia‬‬
‫•‪Bilateral babinski‬‬
‫אנמנזה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תרופות במרשם‬
‫‪OTC‬‬
‫‪illicit substances‬‬
‫תוספי תזונה‬
‫שינוי במינון או בלוח הזמנים‪.‬‬
‫ע תוך ‪ 24‬שעות ולרוב‬
‫תופיע‬
‫המקרים התסמונת תופ‬
‫במרבית המקר ם‬
‫במרב ת‬
‫ב‪ 6‬שעות מהשינוי במינון או בתרופה‪.‬‬
‫לטוקסיות‬
‫ות‬
‫נוטים לטוקס‬
‫יתר נוט ם‬
‫ם שהתכוונו לקחת מנת תר‬
‫מטופלים‬
‫מטופל‬
‫גדולה יותר ולכן חשוב לשאול על כוונת המטופל ויש‬
‫לוודא עם הסובבים אותו‬
‫בדיקה פיזיקלית‬
‫• סמנים חיוניים‪ :‬טכיקרדיה ויתר לחץ דם‪ ,‬במקרים קיצוניים היפרתרמיה ושינויים בקצב‬
‫לב ול"ד‪.‬‬
‫• ‪Agitation‬‬
‫ואופקיות‬
‫ות‬
‫ות‪ ,‬ממושכות ואופק‬
‫איטיות‬
‫םאט‬
‫עיניים‬
‫• ‪ Ocular clonus‬תנועות ע נ‬
‫• רעד‬
‫• ‪Akathisia‬‬
‫עמוקים ערים‬
‫ק‬
‫רפלקסים‬
‫ק‬
‫•‬
‫• קלונוס‬
‫• קשיון שרירים‬
‫• בבינסקי‬
‫• אישונים מורחבים‬
‫• יובש בריריות‬
‫• ניע ער‬
‫• סומק‬
‫• הזעה‬
‫באופן טיפוסי הממצאים הנוירומסקולריים בולטים יותר ברגלים‪.‬‬
‫קריטריונים אבחנתיים‬
Hunter toxicity criteria •
97% ‫ות‬
‫ספציפיות‬
‫ ספצ פ‬,84% ‫שות‬
‫רגישות‬
‫• רג‬
:‫ אחד מהנ"ל‬+‫• שימוש בתרופה סרוטונרגית‬
1. Spontaneous clonus
2. Inducible clonus p
plus agitation
g
or diaphoresis
p
3. Ocular clonus plus agitation or diaphoresis
4. Tremor and hyperreflexia
5. Hypertonia
6. Temperature above 38°c plus ocular clonus or inducible
clonus
‫אבחנה מבדלת‬
Neuroleptic malignant syndrome
Anticholinergic toxicity
Malignant hyperthermia
Intoxication from sympathomimetic
age ts
agents
• Meningitis
• Encephalitis
•
•
•
•
‫במצבים חמורים של שתי התופעות ניתן למצוא‪:‬‬
‫•היפרתרמיה‬
‫•חמצת מטבולית‬
‫•שינוי במצב ההכרה‬
‫•‪ CPK‬מוגבר‬
‫•קשיון שרירים‬
‫•אנזימי כבד מוגברים‬
‫•לויקוציטוזיס‬
‫‪Anticholinergic toxicity‬‬
‫‪ Anticholinergic‬נראה‪:‬‬
‫‪A ti h li‬‬
‫‪i toxicity‬‬
‫• ב‪t i it -‬‬
‫– היפרתרמיה‬
‫– אגיטציה‬
‫– שינוי במצב מנטלי‬
‫– ‪Mydriasis‬‬
‫בריריות‬
‫ות‬
‫יובש בר ר‬
‫– ובש‬
‫– אצירת שתן‬
‫– ניע ירוד‬
‫– טונוס שרירים ורפלקסים תקינים‪.‬‬
‫‪Malignant hyperthermia‬‬
‫שרירים‬
‫ם‬
‫ומרפי שר ר‬
‫מסויימים ומרפ‬
‫לחומרי הרדמה מסו מ ם‬
‫חשיפה לחומר‬
‫• חש פה‬
‫‪Serotonin syndrome‬‬
‫מעבדה‬
‫קלינית‬
‫• האבחנה‪ :‬ל‬
‫• רמות סרוטונין אינן בקורלציה עם ממצאים קליניים‬
‫מספר ממצאים ללא ספציפים‪:‬‬
‫‪, WBC‬‬
‫‪HCO3 , CPK‬‬
‫במצבים קיצוניים‪:‬‬
‫‪ ,DIC‬רבדומיוליזיס‪ ,‬חמצת מטבולית‪ ,‬איס"ק כליות ו‪.ARDS-‬‬
‫לשם ניטור והערכת סיכונים‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫‪CBC‬‬
‫מטבולי‬
‫פנל מטבול‬
‫‪CPK‬‬
‫תפקודי כבד‬
‫תפקודי קרישה‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫תרבית דם ושתן‬
‫‪Urinalysis‬‬
‫‪CXR‬‬
‫‪LP‬‬
‫‪ CT‬ראש‬
‫טיפול‬
‫הפסקת כל טיפל סרוטנרגי‬
‫חיוניים‬
‫ם‬
‫סימנים ח ונ‬
‫קון ס מנ ם‬
‫בתיקון‬
‫פול תומך בת‬
‫טיפול‬
‫ט‬
‫סדציה עם בנזודיאזפינים )‪(BZD‬‬
‫מתן אנטגוניסטים לסרוטונין ) במצבים קשים(‬
‫הערכת הצורך בטיפול סרוטונינרגי בהמשך‪.‬‬
‫לעיתים יש צורך בהרדמה ואינטובציה‬
‫)היפרתרמיה; אגיטציה קיצונית(‬
‫טיפול תומך‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫חמצן לסטורציה <‪93%‬‬
‫נוזלים ‪ IV‬להשלמת נפח להיפרתרמיה‬
‫ניטור קרדיאלי‬
‫תיקון סמנים חיוניים‬
‫הרגעה כימית עדיפה על הרגעה פיזית ) מניעת‬
‫התכווצות שרירים איזומטרית‪ ,‬חמצת לקטית‬
‫והיפרתרמיה(‪ ,‬עדיפות ל‪BZD-‬‬
‫טיפול בל"ד )עליה או ירידה( וטכיקרדיה‬
‫טיפול בהיפרתרמיה‬
‫אם לא מצליחים בעזרת ‪ BZD‬וטיפול תומך‪:‬‬
‫• ‪cyproheptadine‬‬
‫‪Antidote‬‬
‫‪Histamine-1 receptor antagonist‬‬
‫עם פעילות לא ספציפית אנטגוניסטית ל‪5-HT2A -‬‬
‫ת‪.‬‬
‫אנטיכולינרגית‬
‫לות אנט כול נרג‬
‫פעילות‬
‫‪ 5‬וכן בעל פע‬
‫‪5-HT1A‬‬
‫‪HT1A‬‬
‫• ניתן פומית במינון התחלתי של ‪ 12‬מ"ג‪.‬‬
‫• יכול לגרום לירידת ל"ד )במקרה שהאפקט אינו‬
‫רצוי מגיב טוב לנוזלים((‪.‬‬
‫כמה זמן ימשך ?????????‬
‫• לרוב יחלוף תוך ‪ 24‬שעות‬
‫חיים ארוך כמו ‪MAOi‬‬
‫תח ם‬
‫מחצית‬
‫• תרופות עם זמן מחצ‬
‫חשוב לזכור‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫בשילובי תרופות‬
‫ל‬
‫ללחשוד בתסמונת סרוטונין‬
‫רלוונטיות ובמינון יתר‪.‬‬
‫לשים לב לתרופות שהחולה מקבל לפני הוספת‬
‫אינטרקציה פוטנציאלית‪.‬‬
‫ק‬
‫עם‬
‫תרופות ע‬
‫גם אם האבחנה אינה ודאית יש להפסיק הטיפול‬
‫הסרוטונינרגי ולתת טיפל תומך אגרסיבי‪.‬‬
‫בנוסף לצפות התדרדרות וצורך בהתערבות‬
‫פולשנית‪.‬‬
‫ל‬