‫טופ השאלת ציוד צילומ‬
‫פרטי שואל הציוד‪:‬‬
‫טלפונ נייד ‪:‬‬
‫שמ פרטי ‪:‬‬
‫הערות‬
‫ופרטי‬
‫נציג‬
‫של‬
‫ארגונ‬
‫שמ משפחה ‪:‬‬
‫מ ' ת ‪ .‬ז ‪:.‬‬
‫כתובת ‪:‬‬
‫מ' בית‬
‫רחוב‬
‫מ' דירה‬
‫ישוב‬
‫)להלנ‪" :‬משאיל הציוד"(‬
‫תאור הציוד המושאל‪:‬‬
‫קיט מיקר‬
‫קיט מצלמות‬
‫שטח ביצ ' טק‬
‫פנוניק‬
‫פירוט הציוד בכל אחד מהקיטימ‪:‬‬
‫קיט מצלמות‬
‫פנוניק‬
‫___ מ צ למת וי דא ו‬
‫___ ר אש ' נע ל‬
‫ח מה ' ) ‪( h o t s h o e‬‬
‫___ שלט רח ו ק‬
‫___ פ ק כ ח‬
‫___ ו לל ה ד ק ה‬
‫___ ו לל ה ע ב ה‬
‫___ כ ‪ .‬ז יכר ו נ ‪GB16‬‬
‫___ כ ‪ .‬ז יכר ו נ ‪GB32‬‬
‫קיט מיקר שטח‬
‫ביצ'טק‬
‫___ מי קר‬
‫ביצ ' ט ק‬
‫___ כ בל ק פיצי‬
‫קיט הקלטת‬
‫אונד‬
‫קיט הקלטת אונד‬
‫___ כ ב ל ‪X L R 1 5 M‬‬
‫___‬
‫___‬
‫___‬
‫___‬
‫___‬
‫___‬
‫‪PL3.5‬‬
‫___ מי ק ר ו פ ו נ‬
‫‪ + Z O O M‬אר נ ק‬
‫___ מ תא מ ל כב ל‬
‫‪XLR-PL3.5‬‬
‫___‬
‫___‬
‫___ מ תא מ ל כב ל‬
‫‪XLR-XLR‬‬
‫קיט טייפ‬
‫מרנצ‬
‫קיט טייפ מרנצ‬
‫ר אש י מי ק ר ו פ ו נ‬
‫די נמי דמ ו י ‪5 8‬‬
‫א ו ז ני ות ‪ +‬ש ק ית‬
‫לא ו ז ני ו ת‬
‫כ בל ‪P L 3 . 5‬‬
‫זכר זכ ר‬
‫מ תא מ ל כב ל‬
‫קיט טד נ ד ימ‬
‫) חצובה (‬
‫קיט טנדימ‬
‫)חצובות(‬
‫___ תי ק שח ור ע מ‬
‫רצ ועת נש י א ה‬
‫___ חצ ו ב ה‬
‫___ מ פ צל ח ש מל‬
‫ש יש י יה ע מ‬
‫מ פ ק ‪ 3‬מט ר‬
‫___ כ בל ח ש מל‬
‫מ אריכ ‪ 10‬מ ט ר‬
‫___ כ בל ח ש מל‬
‫מ אריכ ‪ 25‬מ ט ר‬
‫טיי פ מר נ צ‬
‫פק כח‬
‫ ו לל ות נ טע נ ו ת‬
‫כ רטי ז יכר ו נ‬
‫ע נ תי ק ‪G B 2‬‬
‫‪XLR-PL3.5‬‬
‫___ כ בל מ אריכ‬
‫‪PL3.5‬‬
‫___ כ בל ‪P L 3 . 5 - R C A‬‬
‫ציוד נופ‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫הצהרה והתחייבות כפית‬
‫אני ‪ ,‬משאיל הציוד ‪ ,‬שפרטי רשומימ בטופ ‪ ,‬מתחייב לשמור באופנ אישי על הציוד שהשאלתי ואני ערב ל ו‬
‫ומתחייב להחזירו לעמו תת שישה צבעימ לא יאוחר מיומ ____________ ‪ .‬ידוע לי כי מדובר ברכוש ציבורי‬
‫השייכ לעמותת שישה צבעימ ואני מתחייב ‪ /‬ת ל שמור עליו באופנ אישי ‪ .‬כמו כנ ידוע לי כי במקרה של אובדנ‬
‫ו ‪ /‬או גניבה ו ‪ /‬או נזק ו ‪ /‬או מכל יבה שהיא לא אוכל להחזיר את הציוד שהשאלתי במועד החזרת הציוד – ידוע‬
‫לי כי העמותה תהייה רשאית לחייב אותי בעל ות הציוד ו ‪ /‬או בתיקונו באמצעות כרטי האשרא י שלי ואנ י‬
‫מאשר לה מארש לבצע חיוב זה ‪.‬‬
‫שנה‬
‫מפר כרטי אשראי‬
‫קוד אבטחה‬
‫מפר ת‪.‬ז‪ .‬של בעל הכרטי‬
‫שמ פרטי‬
‫חודש‬
‫תוקפ הכרטי‬
‫שמ משפחה‬
‫טלפונ נייד‬
‫כתובת למשלוח דואר‬
‫ידוע לי כי מדובר ברכוש ציבורי השייכ לעמותת שישה צבעימ ואני מתחייב‪/‬ת לשמור עליו‬
‫באופנ אישי‪ .‬כמו כנ ידוע לי כי מיבה כלשהיא לא אוכל להחזיר את הציוד שהשאלתי ו‪/‬או‬
‫נגרמ נזק כלשהו לציוד‪ ,‬אני אהיה אחראי באופנ אישי לציוד ובמידה ולא אחזירו בשלמותו‬
‫העמותה תהייה רשאית לחייב אותי בעלות הציוד ו‪/‬או בתיקונו באמצעות כרטי האשראי‬
‫שלי‪.‬‬
‫עלות הציוד המושאל‬
‫יש להחזיר את הציוד לעמותת שישה צבעימ‬
‫חתימת בעל הכרטי‬