‫אישור הורים בריאותי ומשמעתי ‪-‬תנועת הנוער האיחוד החקלאי‬ ‫הפעילות הרלוונטית‪ :‬טיול ז‪-‬ח ‪5102‬‬ ‫מקום הפעילות‪ :‬אזור המכתש הקטן‬ ‫סוג הפעילות‪ :‬טיול‬ ‫תאריך הפעילות‪ :‬מועד א' ‪ ,9-01/0/02‬מועד ב'‪02-01/0/02 -‬‬ ‫אי שור על ה כ רו ת ה הור ה עם נ ה לי ההר ש מה ו המ שמ עת‬ ‫של ת נוע ת ה נו ע ר‬ ‫אי שו ר ע ל מ צ ב ב רי או תו ש ל י ל ד כ ם ה מ ש ת ת ף ב פ עי לו ת‬ ‫ת נו ע ת ה נו ע ר ש ל ה א י ח ו ד ה ח ק ל א י‬ ‫פרטי החניך‪:‬‬ ‫נהלי הרשמה לטיולים מאת תנועת הנוער‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מין‬ ‫כיתה‬ ‫יישוב‬ ‫קופ"ח‬ ‫א ני מצ הי ר ב זא ת כי‪ ( :‬נ א ל ס מן ב כ ל ‪  :‬אם לא רלוונטי‪  ,‬באם רלוונטי לילדכם)‬ ‫‪ . 1‬לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬בתי להשתתף בפעילות תנועת הנוער‪.‬‬ ‫‪ ‬כל ביטול לאחר ה‪ 31/12‬ועד ה‪ 2/1‬יידרש בתשלום דמי ביטול של ‪.₪ 07‬‬ ‫‪ ‬כל ביטול לאחר ‪ 2/1‬יידרש בתשלום דמי ביטול של ‪ 07%‬מעלות הטיול‪.‬‬ ‫‪ ‬כל ביטול לאחר ה‪ 4/1‬יידרש בתשלום דמי ביטול של ‪ 177%‬מעלות הטיול‪.‬‬ ‫‪ ‬חניך המבטל את השתתפותו מסיבה רפואית‪ ,‬ישלח אישור רפואי לפקס ‪70-0111150‬‬ ‫עד בוקר הטיול ויחויב אך ורק בדמי הביטול הנ"ל‪.‬‬ ‫התנהגות בפעילות תנועה‬ ‫‪ .2‬יש לבני‪/‬בתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת כדלקמן‪:‬‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫פעילות אחרת‬ ‫טיולים‬ ‫פירוט המגבלות‬ ‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י _____________________ לתקופה של ________________‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש לבני‪/‬בתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה‪ ,‬וכד')‬ ‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י _____________________ לתקופה של ________________‪.‬‬ ‫‪ .4‬בני‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה‪:‬‬ ‫סוג התרופה‬ ‫תאור אופן הטיפול‬ ‫‪ . 5‬בני‪/‬בתי נעזר בכוחות עצמו‪/‬עצמה בציוד הרפואי הבא (משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול וכו')‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________‪.‬‬ ‫‪ .6‬הנני מאשר לבני‪ /‬בתי להשתתף בפעילות "טיול רגלי" במסלולים למטיבי לכת‪.‬‬ ‫הריני לאשר כי קראתי את תוכנית הפעילות‪ ,‬ידועים לי כל פרטיה‪ ,‬והנני מסכים שבני‪/‬בתי ישתתפו‬ ‫בה‪ .‬כמו כן הנני מצהיר כי קראתי את נהלי ההרשמה והמשמעת של תנועת הנוער בפעילותה‪.‬‬ ‫‪ ‬התנהגות תקינה בפעילויות תנועת הנוער הינה תנאי בסיסי להשתתפות בפעילות‪.‬‬ ‫‪ ‬ערך כבוד האדם הינו קו מנחה את חניכי ובוגרי תנועת הנוער של האיחוד החקלאי‪,‬‬ ‫לפיכך יש לנהוג בכבוד כלפי הקבוצה‪ ,‬המדריך‪ ,‬המדריכים המקצועיים וסגל התנועה‪ .‬חלק‬ ‫בלתי נפרד מערך הכבוד לזולת הוא גם הכבוד לרכוש ולמקום‪ ,‬על כן יש לשמור על ניקיון‬ ‫ואיכות המתקנים בהם אנו שוהים במהלך הפעילות‪.‬‬ ‫‪ ‬אין לנהוג באלימות כלפי אף חניך או איש צוות בתנועת הנוער ומחוצה לה‪.‬‬ ‫‪ ‬קיים איסור מוחלט על עישון ושתיית אלכוהול במסגרת הפעילות התנועתית בכל שעות‬ ‫היממה‪.‬‬ ‫‪ ‬אין לנהוג בכל דרך המסכנת את בטחון החניך האישית או ביטחונם של אחרים‪.‬‬ ‫הסכמת ההורה‬ ‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת לפרסם את תמונות בני‪/‬בתי מתוך הפעילות באתר ‪ /‬בפייסבוק התנועתי‪.‬‬ ‫‪ ‬אני מאשר‪/‬ת לצוות הרפואי לתת לבני‪/‬בתי תרופות אשר לא מחייבות מרשם רפואי‪.‬‬ ‫חניך אשר יעבור על כללי ההתנהגות הנאותה ישוב לבייתו והורי החניך יידרשו‬ ‫בתשלום הוצאות הנסיעה‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם ההורה‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫חתימת ההורה‬