‫טופס אישור הרשמה קייטנות פסח‬
‫מחיר‪ 650 :‬ש"ח‬
‫‪6/4 – 2/4‬‬
‫בין השעות‪( 13:30 – 8:30 :‬א'‪-‬ה')‬
‫פרטי הילד‪/‬המשתתף‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריך לידה‬
‫כתה ________‬
‫בי"ס‬
‫בת\בן‬
‫קופ"ח _____________‬
‫כתובת ____________ _________________________________________‬
‫פרטי ההורים (ראש משפחה)‪:‬‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫טלפון נייד ‪ /‬עבודה‬
‫טלפון בית‬
‫אם‬
‫אב‬
‫טלפון למקרה חירום‪:‬‬
‫דוא"ל (‪:)e-mail‬‬
‫תנאי‬
‫תשלום‪:‬‬
‫‪‬‬
‫הנחות‪:‬‬
‫‪ 10%‬הנחה עבור ילדי חוגים של המוזיאון‬
‫‪‬‬
‫או ‪ 10%‬הנחה עבור רישום ילד‪/‬ה שני‪/‬ה (אין כפל הנחות)‬
‫על ביטול השתתפות יחולו דמי ביטול בסך ‪ 10%‬מרגע ההרשמה‬
‫לא יינתן החזר כספי מיום תחילת הקייטנה‬
‫אופן תשלום ‪:‬‬
‫‪ ‬המחאה ‪  /‬בכרטיס אשראי‬
‫סוג כרטיס האשראי‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫‪  /‬במזומן מראש‬
‫תוקף‬
‫מספר הכרטיס‬
‫תעודת זהות‬
‫הצהרת ההורים על מצב בריאותו של ילדם המשתתף בקייטנה‪/‬סדנאות‪.‬‬
‫אני מצהיר בזאת כי‪:‬‬
‫‪ .1‬לא ידוע לי על מגבלות בריאותיות המונעות מבני‪/‬מבתי להשתתף בפעילות הנערכת בקייטנה‪/‬בסדנאות‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לבני‪/‬לבתי מגבלות בריאותיות המונעות השתתפות מלאה‪/‬חלקית בפעילות הנדרשת בקייטנה‪/‬בסדנאות כדלקמן‪:‬‬
‫פעילות גופנית‪__________________________ :‬‬
‫פעילות אחרת‪__________________________ :‬‬
‫תיאור המגבלה‪_________________________ :‬‬
‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י ________________ לתקופה של ________________‬
‫‪ .3‬יש לבני ‪/‬לבתי מגבלה בריאותית כרונית (כגון אסטמה‪ ,‬סוכרת נעורים‪ ,‬אפילפסיה וכד')‪.‬‬
‫מצורף אישור רפואי שניתן ע"י ________________ לתקופה של ________________‬
‫‪ .4‬בני ‪/‬בתי מקבל‪/‬ת את הטיפול התרופתי הזה‪ :‬סוג התרופה‪_____________________ :‬‬
‫תיאור אופן הטיפול‪________________________________________________ :‬‬
‫‪ .5‬בני‪/‬בתי נעזר‪/‬ת בכוחות עצמו‪/‬עצמה בציוד הרפואי הבא (משאף‪ ,‬ערכת זריקות‪ ,‬ערכת טיפול‬
‫וכו' __________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫‪ .6‬חשוב לי ליידע את המוזיאון שבני‪/‬בתי‪____________________________________ :‬‬
‫______________________________________________________________‬
‫_____________________________________________________________‬
‫תאריך ____________ שם ההורה_____________ חתימת ההורה___________‬
‫באם חל שינוי במצב בריאותו‪/‬ה של הילד‪/‬הילדה במהלך הקייטנה‪/‬הסדנאות‪ ,‬יש להודיע למוז"ה‬
‫בטלפון‪ 09-9500762 :‬או בפקס‪09-9566101 :‬‬