ד;quot&ר וסרמן – פתולוגיה

‫‪1‬‬
‫פתולוגיה – ד"ר וסרמן‬
‫פתולוגיה – אנטומיה פתולוגית‪ .‬זה למעשה מה שמגלים תחת המיקרוסקופ‪ ,‬את השינויים של‬
‫הרקמות וזה בד"כ המילה הסופית‪ .‬מדובר גם בניתוח אחרי מוות‪.‬‬
‫פתולוגיה היסטולוגית‪:‬‬
‫דלקת – תגובה של הגוף נגד התקפה של תהליך חיסוני או פנימי שמערער על האיזון הנורמאלי של‬
‫הגוף‪ .‬זה יכול להיות כל מיני דברים שונים‪ .‬למעשה‪ ,‬הגוף זאת מעין מערכת אוטומטית שמאזנת את‬
‫עצמה בצורה עצמאית‪ .‬דלקת זו התקפה של גורם חיצוני שמערער את האיזון‪ .‬זה יכול להיות גורם‬
‫שונה ומשונה‪.‬‬
‫למשל‪ :‬תהליך זיהומי (חיידק‪ ,‬וירוס‪ ,‬פרזיט) שגורם לדלקת זיהומית וזוהי יכולה להתבטא בכמה‬
‫דרכים‪.‬‬
‫זהו תהליך חיוני שצריך להתבצע בגופנו בזמן שיש גורם זר‪.‬‬
‫יכול להיות דלקת מפושטת יותר‪ ,‬למשל‪ :‬דלקת בגרון‪ .‬כל הרירית של הפארינקס היא אדומה וחמה‬
‫וכל האזור הוא מודלק‪ .‬הגוף מזרים לשם כדוריות לבנות על מנת שהזיהום לא יתפשט הלאה‪.‬‬
‫יש כל מיני תהליכים אנטי דלקתיים שיכולים לעזור בהרבה ואלו נלחמים בתהליך טבעי וזה לא תמיד‬
‫טוב להשתמש בתהליכים אלו כי זה מונע את התגובה של הגוף נגד התקפה‪.‬‬
‫לדוגמא‪ :‬יש פצע על הרגל וזה עושה מוקד זיהומי ממוקם (אודם‪ ,‬נפיחות וכו')‪ .‬אחד מהחומרים‬
‫האנטי דלקתיים זה מי מלח בריכוז מסוים‪ .‬במידה ולא נגע ולא נקח שום אנטי דלקתי זה יהיה אדום‬
‫לאחר מכן אולי יהיה אבצסט אבל לבסוף זה ירפא‪ .‬אם נכנס למי מלח זה ירפא את הפצע אבל מצד‬
‫שני זה מונע את הדלקת ואז הפצע לא יתרפא לאורך חודשים‪ .‬זה יהיה נקי ולא מזוהם אבל הפצע‬
‫עצמו יהיה עדיין קיים ולא יעבור ריפוי‪ .‬מה שנכון לגבי מי מלח זה נכון גם לגבי כל הקורטיזון‬
‫והסטרואידים‪ .‬מצד אחד זה עוזר לזיהום ופועל מיד מצד שני זה דוחה את הריפוי‪ .‬השימוש הוא קצת‬
‫מסוכן שהוא מונע את התהליך הפנימי של הגוף‪ .‬ולכן צריך לדעת להשתמש בזה‪.‬‬
‫תהליך דלקתי הוא לא רק זיהומי‪ .‬אלא הרבה דברים אחרים‪.‬‬
‫למשל‪ :‬כוויות חום‪ .‬מרמת האודם עד לשריפת העור ברמה עמוקה יותר‪ .‬כמו כן גם כוויות קור‪ .‬או‬
‫לדוגמא כווית חשמל‪ ,‬או למשל בליעה של חומרים כימיים או חומציים‪.‬‬
‫כיום אנו רואים דברים כאלה פחות בגלל החוקים שיצאו‪.‬‬
‫יכולה להיות כוויה פנימית‪ ,‬דרך אוויר בוער וזה יכול לגרום לכוויה במערכת הנשימה‪ .‬לאותם אנשים‬
‫צריך להכניס פתח אוויר אחרת הבן אדם ייחנק בגלל בצקת שנוצרת בדרכי הנשימה בגלל הכוויה‪.‬‬
‫דלקת יכולה גם להיות תהליכים אוטואימוניים‪ .‬למשל אקזמה על העור‪ .‬תהליכים אלרגיים שפוגעים‬
‫בדרכי הנשימה‪.‬‬
‫למשל יש אנשים שיש להם אלרגיה לפריחה של עץ מסוים וכל פעם שהם נמצאים לידו הם יהיו‬
‫חולים‪ .‬זוהי גם דלקת‪.‬‬
‫אסטמה למשל‪ ,‬יכולה להביא לתהליך דלקתי שיכול להביא לידי מוות‪.‬‬
‫התהליך הדלקתי זהו תגובה לכוויה חיצונית‪ .‬הכוויות יכולות להיות שונות‪ .‬למעשה‪ ,‬התהליך הוא די‬
‫דומה‪ .‬יש נפיחות‪ ,‬כדוריות אדומות ולבנות מגיעות למקום הפגוע ולמעשה זוהי תגובה חיובית‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪2‬‬
‫לפעמים זה יכול לעבור את הטעם הטוב ולסכן את חיי האדם ואז צריך לטפל עם תהליכים אנטי‬
‫דלקתיים אבל צריך לדעת לא להגזים עם אותם תהליכים‪.‬‬
‫‪ – Tumor‬גוש‪ .‬יכול להיות שפיר לגמרי ויכול להיות תהליך ממאיר‪.‬‬
‫הרקמות הרכות מתחלקות בשתי צורות שונות לגמרי‪:‬‬
‫‪ – Epithelium .1‬הכיסוי של הרקמות הרכות שבנוי מתאים תאים בצורה של שטיח‪.‬‬
‫‪ .2‬רקמת חיבור – כל הרקמות שיש מתחת לאפיטליום‪.‬‬
‫שתי אלו הרקמות הבסיסיות ולכל אחד יש פתולוגיות משלו‪.‬‬
‫למשל‪:‬‬
‫‪.1‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫א‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫‪ :Epithelium‬כל מה שקשור לזה יהיה אפיטליומה‪ .‬זה מתחלק לשתי צורות‪:‬‬
‫שפיר – אדנומה (על העור‪ ,‬בתוך הקיבה‪ ,‬בתוך המעי‪ ,‬אם זה ריקמה שומנית יקראו לזה‬
‫ליפומה‪ ,‬אם זה שייך לרקמת שריר זה יקרא מיומה) אדנו =רקמה בלוטית‪.‬‬
‫ממאיר – קרצינומה (כל התהליכים הממאירים)‪ .‬יכול להיות אדנוקצינומה של העור‪,‬‬
‫אדנוקצינומה של השד‪ .‬כל רקמה בלוטית לא משנה איפה יכולה להיות אדנוקרצינומה‪.‬‬
‫רקמת חיבור‪:‬‬
‫שפיר – אין יותר מידי גידולים שפירים במערכת הדם‪.‬‬
‫ממאיר – סארקומה‪ .‬יש אנגיוסארקומה‪ ,‬מיוסארקומה (שזה מתחלק גם כן‪ :‬לשריר אדום‬
‫ושריר לבן)‪ .‬ליפוסארקומה‪ .‬לוקמיה‪ ,‬לימפומה (יש בפנים תת חלוקה)‪ .‬גליובלסטומה‪.‬‬
‫יש גידולים של כמה רקמות שונות‪ .‬למשל בכליה – אנגיוליפומה‪ .‬וזה גידול קטן מאוד בד"כ ולעיתים‬
‫רחוקות יכול לגדול לגדלים גדולים‪.‬‬
‫גידולי מוח יכולים להיות קשורים לגולגולת עצמה וזה יכול להיות במוח עצמו‪.‬‬
‫שעור ‪ :2‬מערכת דרכי הנשימה‬
‫למעשה היא מתחלקת לשתי מערכות‪:‬‬
‫עליונה – כולל את הגרון‪ ,larynx ,pharynx ,‬הקנה והסינוסים – ‪,sphenoidal ,maxilar ,frontal‬‬
‫‪ ethmoidal‬וה‪ mastoidal -‬שליד האוזן ויש להם תפקיד מאוד חשוב בנשימה‪.‬‬
‫תחתונה ‪-‬‬
‫כשנושמים האוויר מלא אבק וחלקיקים חיצונים‪ ,‬והאוויר הזה הוא יבש מדי‪ ,‬אותו אוויר שנכנס לריאות‬
‫חייב להיות בטמפ' של הגוף (‪ 37‬מעלות)‪ ,‬הוא צריך להיות כמה שיותר נקי והוא צריך לעבור מטען‬
‫אוויר כדי לא לנזק את הרקמה הריאתית‪ .‬זה למעשה התפקיד של הסינוסים‪ .‬האוויר שנכנס דרך הפה‬
‫הוא מגיע ל ‪ pharynx‬ודרך ה‪ pharynx -‬הוא מגיע לכל הסינוסים‪ .‬הסינוסים זוהי מערכת מאוד‬
‫מסובכת‪ .‬כל חבלה בראש יכולה לגרום לשבר של אחת מהמחיצות של הסינוסים‪ .‬יש אזורים מסוימים‬
‫ששבר שם יכול לגרום למעבר אוויר וזיהום אל תוך החלל שעוקף את המוח‪ .‬לכן חשוב מאוד לעשות‬
‫את האבחנה מאוד מוקדם‪.‬‬
‫התאים המסטואידלים הם מאוד רגישים ודרך טובה לאבחן את זה‪ ,‬היא כאשר אדם מגיע לחדר מיון‬
‫ויש לו נזילה דמית מהאף ניקח את הדם ונשים אותו על פד‪ .‬מצד אחד נראה עיגול של דם ומצד שני‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪3‬‬
‫נראה עיגול של נוזל מאוד צלול ונוזלי וניתן לעשות הבחנה בין שני הנוזלים‪ ,‬סימן שיש פה נוזל לא רק‬
‫דמי אלא נוזל צרברוספינלי‪ .‬מקרה נוסף הוא כאשר אם למשל יש שבר של מחיצות בתאים‬
‫המסטואידלים‪ .‬מגיע אדם אחרי חבלת ראש ויש לו נזילה מהאוזן‪ .‬אם נשים את הדם הזה על פד‬
‫נראה פה גם את אותו הדבר עם הנוזל – יהיה נוזל דמי ומסביב נוזל צלול שהוא נוזל צרברוסיפנלי‪.‬‬
‫אז האוויר עובר בכל התאים הללו ועובר הכנה‪ ,‬א"כ נכנס לפארינקס א"כ ללרינקס ואז לקנה‪.‬‬
‫פלס נוזלי בודד בסינוס הספנואידלי למשל (שקשה להשיג אותו בצילום) יכול להעיד על שבר בבסיס‬
‫הגולגולת‪.‬‬
‫מלבד שברים וחבלות של הסינוסים‪ ,‬פתולוגיה של הרירית בד"כ‪ ,‬היא דלקת‪ .‬יכולה להיות דלקת‬
‫חריפה עם נוזל בתוך הסינוסים‪ .‬בנוסף לדלקת חריפה יכולה להיות דלקת כרונית שזה התעבות של‬
‫הרירית וזה יכול להיות בכל הדרגות‪.‬‬
‫תהליכים גידולים באזורים אלו קיימים אך די נדירים‪.‬‬
‫פתולוגיה נוספת במערכת הנשימה היא שקדים‪ ,‬היא מאוד נפוצה‪ .‬מדלקת חד פעמית עד לדברים‬
‫כרוניים שמפריעים לנשום‪.‬‬
‫בעבר רוב הילדים היו עוברים כריתה של השקדים ושל האדנואידים‪ .‬היום פחות רצים לניתוח בגלל‬
‫שהבינו שהבלוטות האלו שייכות למערכת הלימפטית ושייכות להתגוננות הטיסולרית‪ .‬ואת זה גילו‬
‫בזמנו שהתחילו לעשות השתלות איברים‪ .‬ראו שחשוב לשמור על המערכת הזאת‪ .‬והיום עושים‬
‫הרבה פחות ניתוחים בשקדים או כריתה של אדנואידים‪.‬‬
‫יש גם פתולוגיה מסביב לאפיגלוטיס‪/‬ללרינקס‪ .‬זה יכול להיות גם דלקת דיפוזית של הצוואר‪ .‬למשל‪:‬‬
‫פלגמון‪ .‬הגוף במקום לרכז את המוקד הזיהומי לתוך דבר שהולך להיפתח כאבצסט‪ ,‬זה ישאר כדלקת‬
‫דיפוזית‪.‬‬
‫בלוטות הרוק‪ ,‬גם שייכות ל"ציוד נלווה" של מערכת הצוואר‪ .‬יש את הפארוטיס‪ ,‬סאבמנדיבולרים‬
‫וסאבמנטלי‪ .‬לבלוטות הללו יכול להיות תהליך דלקתי פשוט או כאבים בגלל חסימה של אבן בתהליך‬
‫הניקוז של המקומות הללו‪ ,‬יכול להיות גם בגלל מחלה ויראלי (למשל חזרת – מעט חום ועושה‬
‫הגדלה בולטת של הפרוטיס והמחלה יכולה לפגוע בכל הבלוטות של הגוף‪ .‬כולל לבלב וגם באשכים)‪.‬‬
‫שעור ‪ – 3‬מערכת הנשימה התחתונה‬
‫פעילות הנשימה היא גם בלתי רצונית וגם רצונית‪ .‬אפשר לעצור את הנשימה לזמן קצת‪ .‬באופן‬
‫אוטומטי אדם לא יכול בלי לנשום‪ .‬השרירים שמעורבים בפעולת הנשימה הם הסרעפת והשרירים‬
‫הבין צלעיים‪ .‬למעשה‪ ,‬על תוכן הבטן‪ ,‬מתרוממת הסרעפת בזמן שיש פולס על העצבים שקשורים‬
‫לסרעפת‪ .‬במקביל יש התכווצות של שרירים שעוזרים להתרוממות של בית החזה‪ .‬כדי לנשום כמו‬
‫שצריך‪ ,‬צריך "תוכן" כמו שצריך‪.‬‬
‫אלמנט אחר שעוזר‪ ,‬החלל הפלאורלי‪ ,‬הוא למעשה עם ואקום‪ .‬ואקום זה הוא מה שמחזיק את‬
‫הריאות מודבקות על דופן בית החזה‪ .‬אם נכניס אוויר לתוך החלל הפלאורלי אז הריאה מתכווצת ואז‬
‫בזמני הנשימה‪ ,‬הריאה לא מלווה יותר את דופן בית החזה‪ .‬בית החזה יכול להתרומם ולרדת אבל‬
‫הריאה תישאר במקומה‪.‬‬
‫אלמנט בסיסי נוסף‪ ,‬כשיש דלקת בריאות‪ ,‬נוצרת הסננה‪/‬פנימוניה‪ .‬במקום שהאלוויאולות יהיו מלאות‬
‫אוויר זה יהיה מלא בנוזל או מוגלה‪ .‬ז"א זה כבר לא יראה שקוף אלא משהו סולידי‪ .‬התמונה‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪4‬‬
‫הרנטגנית תשתנה‪ .‬בריאה יש גם חללי אוויר של האלוויאולות וגם דרכי אוויר של סמפונות‪.‬‬
‫כשהאלוויאולות מתמלאות במוגלה‪/‬נוזל‪ ,‬הסמפונות מתחילות לבלוט בתמונה‪ .‬זה הסמן העיקרי של‬
‫פניאומוניה‪ .‬האבחנה המבדלת של זה היא אם יש נוזל בחלל הפלאורה‪ ,‬וזה גם נותן הצללה‪ .‬אבל‬
‫הצללה באזור הפלאורה לא תמיד מעידה על פניאומוניה‪ .‬אם יש התמוטטות של כל הריאה או חלק‬
‫מהריאה אז גם אין אוויר ואז יש מעין תמונה עם חלק מוצל‪.‬‬
‫תסנין = בתוך הריאה; תפליט = נוזל בתוך החלל הפליאורלי‪.‬‬
‫הגידולים של הראות נפוצים וכמו כן גוף זר אצל ילדים נפוץ‪ .‬בצילום הרנטגן אפשר לראות אוויר –‬
‫שחור; רקמות רכות‪ -‬אפור ועצם‪ -‬לבן‪.‬‬
‫בלב תקין‪ ,‬יש מרווח בין הסטרנום ללב‪ .‬שיש היפרטרופיה הלב ממלא את המרווח‪ .‬כשהחולה שוכב‬
‫על השולחן‪ ,‬המרחק בין השפופרת לסרט יותר קטן‪ ,‬האלומה משולשת ולכן יש הגדלה גיאומטרית‪.‬‬
‫להבדיל מצילום ‪ PA‬שהוא נורמלי‪.‬‬
‫צילום לטרלי בשכיבה על צד שמאל משתמשים לראות אם יש נוזל בחלל בית החזה ואז מקבלים‬
‫פלס‪ .‬כדי לקבל צילום כמו שצריך ב‪ PA-‬צריך אספירציה מלאה‪ .‬בצילום טוב נוכל לספור בין ‪10-11‬‬
‫צלעות‪ .‬הצלעות שאנו סופרים הן האחוריות‪ .‬מקדימה זה סחוס‪.‬‬
‫צילום חזה בשכיבה פחות טוב מעמידה‪ ,‬צילום חזה בישיבה פחות טוב משכיבה‪ .‬אם האדם שוכב‬
‫ישר‪ ,‬הוא יכול לנשום‪ .‬חולה שיושב הוא מוגבל בתנועתיות הסרעפת‪ .‬בתמונה טובה צריך לזהות את‬
‫ע"ש דרך הלב‪ .‬הצילום הלטרלי מאוד עוזר במיקום הממצאים‪.‬‬
‫כל דבר שנמצא באותו מישור של הלב אבל מקדימה‪ ,‬גבולות הלב יראו לנו לא ברורים‪ .‬אם הממצב‬
‫נמצא אחורנית‪ ,‬גבולות הלב יראו ברורים‪ .‬יש ממצא של הצללה נרחב ולא ניתן לזהות את גבול הלב‪,‬‬
‫אז חלק נמצא במישור של הלב ואפשר לנחש שזה נמצא קדימה‪.‬‬
‫אטלקטזיס – תמת של הריאה; ‪ – Golden s‬גם תמת של הריאה‪.‬‬
‫צריך להסתכל על הפסגות בריאות‪ .‬שחפת זוהי מחלה שמראה הרבה סימנים בפסגות הריאה‪.‬‬
‫באישה צעירה‪ ,‬רואים יפה את גבולות השדיים ולפעמים הפטמה בולטת ולפעמים צריך לשים סימן‬
‫כדי להבדיל מאנטומיה לממצא‪.‬‬
‫נפח יתר של הריאות – האדם קולט אוויר ולא מסוגל להוציא אותו החוצה זה יכול להיות גם בגלל‬
‫הרס של המחיצות של האלוויאולות‪ .‬בניפוח יתר אפשר לספור ‪ 12‬צלעות‪.‬‬
‫שעור ‪ – 4‬המשך נשימה‪ ,‬בטן‬
‫איך אוויר נכנס לתוך הריאות? יש הפעלה חצי אוטומטית של הסרעפת והשרירים וזה מזיז את בית‬
‫החזה‪ .‬כשיש התכווצויות של הסרעפת זה גורם לתת לחץ ומושך החוצה את הריאות ויש שאיבת‬
‫אוויר פנימה שהיא למעשה פסיבית‪.‬‬
‫מה קורה אם אוויר נכנס לחלל שבין בית החזה לבין הריאות? פנימוטורקס!‬
‫תסנין? משהו נוזלי בריאה‪ .‬זה אומר שיש סגמנט של האונה שלא נושם‪ .‬דבר שני זה מוקד דלקתי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪5‬‬
‫איך מבחינים אותו בצילום חזה? בעבר היו מקשיבים ודופקים על הריאות‪ .‬בתסנין יש רעש עמום יותר‬
‫מאשר כשיש אוויר‪ .‬כשיש תסנין בצילום חזה איך ממקמים את המיקום? אם יש גבול ברור של הלב‪,‬‬
‫אז התסנין נמצא מאחורה ואם זה לא ברור הגבול של הלב‪ ,‬התסנין יהיה מקדימה‪.‬‬
‫איך יודעים שזה תסנין בתוך הריאות? זה כי יש הצללה מסביב לדרכי הנשימה‪.‬‬
‫יש הרבה סוגים של תהליכים דלקתיים‪ .‬ביניהם הסטנדרטיים כמו סטרפטוקוק‪.‬‬
‫שחפת ‪ -‬יש איזה חיידק שהוא נדבק בקלות לריאות‪ .‬יש לזה צורה שונה של התפשטות מדלקת‬
‫רגילה‪ .‬כשהיא פוגעת באיבר מסוים‪ ,‬זה מתפשט בצורה פריפרית והמרכז הופך להיות כמו "גבינה"‪.‬‬
‫בשנות ה‪ 20-‬גילו ששחפת זוהי מחלה סוציאלית‪ .‬פעם היו לוקחים את אותם אנשים חולים למקום‬
‫שנקרא סנטוריום (מקום גבוה מאוד כ‪ 400-‬מטר מעל האדמה)‪ .‬האנשים היו שוכבים במנוחה כמעט‬
‫מוחלטת‪ .‬ככה‪ ,‬עם האוויר והמנוחה האנשים הבריאו (‪ .)50-60%‬בסוף שנות ה‪ 40-‬התחילו‬
‫האנטיביוטיקה והיה אפשר לטפל באפקטיביות במחלה‪ .‬כבר אז היו ערים למצב שהחיידק מפתח‬
‫נוגדנים לחיסון‪ .‬לאחר מכן נתנו מראש טיפול והצליחו כמעט למחוק את המחלה‪ .‬הטיפול משנות ה‪-‬‬
‫‪ 20‬עדייך תקף‪ .‬שחפת בניגוד למחלות אחרות שאם תופסים פעם אחת ויש חיסון אז זה לכל ימי‬
‫החיים‪ ,‬בשחפת אפשר לחלות שוב‪ .‬בהתחלה של המאה ה‪ 20-‬פתחו חיסון לשחפת שנקרא ‪ .BCG‬עד‬
‫היום הוא החיסון האפקטיבי ביותר‪ .‬זהו חיסון יחסי‪ .‬הצליחו כמעט לחסל את המחלה והחיסון הוא‬
‫שונה משאר החיסונים‪ .‬בדרך כלל החיסונים הם מתבססים על תנגודת סרולוגית‪ .‬חיסון השחפת הוא‬
‫מתבסס על תנגודת טיסולרית‪ .‬בשחפת‪ ,‬התנגודת היא של הרקמות והתאים‪ .‬בכך הצליחו להוריד את‬
‫השכיחות של המחלה‪ .‬בארץ הייתה עד שנות ה‪ 70-‬מערכת מאוד מפותחת נגד השחפת‪ .‬בגלל‬
‫שהאימונולוגיה של השחפת שונה מהחסונים האחרים היו נותנים ‪ BCG‬כבר בחדר הלידה כאשר‬
‫חיסונים שעל בסיס תנגודת סרולוגית נותנים רק אחרי גיל שנה‪ .‬שחפת זוהי המחלה הראשונה‬
‫שמלווה את החולים באיידס‪.‬‬
‫חוץ ממחלות דלקתיות‪ ,‬הריאות יכולות להיות מוקד לגידולים‪ .‬גידול של הריאות עצמן‪ ,‬גידול ראשוני‬
‫של הריאות זה אחד הגידולים הקטלניים ביותר שיש‪ .‬זה בד"כ גומר את החולה תוך חצי שנה עד‬
‫שנה‪ .‬זה אחד מהסרטנים הנפוצים ביותר‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬ריאות יכולות להיות מוקד של גידולים משניים (גרורות)‪ .‬הרבה מהגרורות של הגידולים‬
‫האחרים מופיעים גם בריאות‪.‬‬
‫במדיאסטינום יכולים להיות בלוטות על רקע זיהום או במסגרת של מחלות ממריאות (לימפומה)‪.‬‬
‫הרבה פעמים רואים בצילום חזה‪/‬סי טי בלוטות מוגדלות‪ .‬במסגרת של לימפומה הטיפול הוא די יעיל‬
‫וטוב בעיקר אם זה מרוכז באזור אחד בבית החזה‪ .‬אם זה מפושט בבית החזה וגם בבלוטות הלימפה‬
‫של הרטרו פריטונאום ההצלחה היא קצת פחות‪ .‬אבל היום יש טיפולים די מוצלחים‪.‬‬
‫בטן‪:‬‬
‫האנטומיה‪:‬‬
‫‪ .1‬איברים רטרו פריטוניאלים‪ :‬תרסריון (חוץ מהבולוס)‪ ,‬צקום (‪ 90%‬מהקולון הימני הוא רטרו)‪,‬‬
‫הקולון היורד‪ ,‬הרקטום‪.‬‬
‫‪ .2‬אברים אינטרא פריטוניאלים‪ :‬קיבה‪ ,‬בולוס‪ ,‬ג'ג'ונום‪ ,‬אילאום‪ ,‬צקום (קטע קטן)‪ ,‬הקולון‬
‫הרוחבי‪ ,‬הסיגמואיד‪.‬‬
‫למה זה חשוב? לכל דבר יש מקום‪ .‬זה לא אותו הדבר אם נצלם חולה על הגב לעומת הבטן‪ .‬המעי‬
‫באופן נורמלי מכיל תוכן של נוזל וסולידי ואוויר‪ .‬אם החולה שוכב על הגב‪ ,‬כל דבר שנמצא קדימה‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪6‬‬
‫מתמלא אוויר‪ .‬ומקדימה נמצאים כל הקטעים שהם אינטרא פריטוניאלים (קיבה‪ ,‬הקולון רוחבי‪,‬‬
‫סיגמואיד)‪ .‬אם נהפוך את החולה על הבטן‪ ,‬זה יתהפך‪ .‬האוויר ימלא את האזורים שקרובים לגב‪.‬‬
‫למשל‪ :‬אצל תינוקות קשה לעשות הבדל בין קולון למעי דק‪ .‬אבל מה שמאחרה אז מבוגר יהיה אחורה‬
‫אצל תינוק‪ .‬אם יש שינוי בתמונה שצלם פעם אחת על הבטן ופעם אחת על הגב והאוויר עובר מהמעי‬
‫הדק לקולון העולה אז אפשר להגיד שאין חסימה‪ .‬אם לא עובר אז יש חשד לחסימה‪ .‬השינוי במקום‬
‫זהו יכול להיות אבחון קליני‪.‬‬
‫ישנה פתולוגיה של הסתיידות כיס המרה‪ .‬יש דם הסתיידויות מרובות של הרקמה של הלבלב‬
‫(‪.)chronic pancreatitis‬‬
‫שעור ‪ – 5‬בטן‬
‫צילום בטן ריק בד"כ השלב הראשון של הבדיקה כדי לראות על מה מדובר‪ ,‬וזה סקירה כללית‪ .‬השלב‬
‫הבא זה סי טי או חוקן בריום וכדומה‪ .‬אבל בטן ריק זה השלב הראשון ומשם אפשר להוציא מידע‬
‫בסיסי‪.‬‬
‫בד"כ צילום בטן ריק הוא על הגב ולפי הדרישות‪ ,‬לפעמים יש גם שכיבה וגם עמידה (כדי לראות‬
‫סרעפות) ולפעמים מצלמים על הצד כדי לראות אוויר חופשי‪.‬‬
‫דבר נוסף‪ ,‬אפשר לצלם את החולה בשכיבה על הבטן (ומחכים מספר דקות לפני שמצלמים)‪ ,‬מקבלים‬
‫פיזור אחר משכיבה על הגב‪ ,‬וזה מאפשר לראות אם יש מעבר מקטע לקטע במעיים וזה הרבה‬
‫פעמים עושה את ההבדל בין חסימת מעיים למחלות אחרות‪ .‬וזה חשוב בשביל הטיפול‪.‬‬
‫בנוסף לזה יש הסתיידויות של כלי דם‪ ,‬אבנים של כיס מרה‪ ,‬אבנים בכליות או באורטרים‪ ,‬אבנים‬
‫קטנות שזזות מאגן הכליה שזזות לאורך האורטרים‪ ,‬או אבנים שצומחות בתוך אגן הכליה ונשארות‬
‫במקום‪ .‬בלוטות מסוידות‪ ,‬הסתיידויות של הרחם‪ ,‬לעיתים רחוקות יש הסתיידויות בטחול או בכבד‪,‬‬
‫בלבלב‪ ,‬ועוד‪.‬‬
‫בטן סקירה זה אבחון מאוד חשוב וזהו השלב הראשון של בדיקות בטן‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬כדי לשפר ולעזור אפשר לשאול על ניתוחים קודמים וגם מה הוא מרגיש ואיפה כואב בעקבות‬
‫מה התחיל הכאב ועוד‪.‬‬
‫בחסימת מעיים למשל‪ ,‬נראה פלס בצילום עמידה (בגלל התהליך החסימתי)‪ .‬יש אבחנה מבדלת‬
‫שמדובר בשלשול‪ .‬כי חולה שמשלשל יש לו אוויר במעיים וגם נוזל במעיים‪ .‬לכן חשוב לשאול חולה‬
‫מה כואב לו‪ .‬כי יש הבדל בין שלשול לחסימת מעיים‪.‬‬
‫‪ – Staghorn stone‬אבן שתופסת את אגן הכליה וחוסמת אותו‪ .‬זה נראה כמו מילוי של חומר ניגודי‬
‫אך זה לא‪ .‬זה הסתיידות – אבן‪ .‬מעין תבנית שנוצרה על ידי אבן שגדלה בתוך אגן הכליה‪ .‬נוצרת‬
‫הצורה של אגן הכליה וזה נראה כמו חומר ניגודי אבל מדובר באבן‪.‬‬
‫‪ – Nephrolithiasis‬הסתיידות בתוך הרקמה של הכליה אבל בלי הרחבה של המערכת המאספת‪.‬‬
‫‪ – Pseudocyst‬נראה עגול עם דפנות מסוידים‪ .‬זוהי לא ציסטה‪ .‬למעשה‪ ,‬התארגנות של אוסף נוזלי‬
‫בדרך כלל בתוך הלבלב או בין הלבלב לשומן שמסביבו‪ .‬בדרך כלל אין רירית שעוטפת אותה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪7‬‬
‫‪ – Pneumoperitoneum‬כאשר יש אוויר בין הסרעפת לקיבה‪ ,‬או בין הסרעפת לכבד‪ .‬במצב כזה‪,‬‬
‫הטיפול האידיאלי הוא חדר ניתוח‪ .‬זהו סימן לפרפורציה של מעי (גס‪/‬דק)‪ .‬רואים דופן של מעי בברור‬
‫ויש אוויר בחלל הבטן גם במעי וגם בחלל עצמו‪ .‬יש אוויר מסביב ללולאות המעיים‪.‬‬
‫‪ – Chiladiti transposition of colon‬המעי הגס‪ ,‬במקום להיות מתחת לכבד הוא נמצא קדימה‬
‫לכבד‪.‬‬
‫‪ – Retroperitoneal air‬בדיקה שעשו בעבר גרמה לכך שהפסואס והכליות היו מודגמות בבירור‪.‬‬
‫אבל יכול להיות שבגלל תהליך מסוים יהיה ניתן לראות חולה עם אוויר מסביב לכליה‪.‬‬
‫‪ – Gas in the biliary tree‬אוויר בתוך דרכי המורה‪ .‬במקרים כאלה חשוב לדעת אנמנזה‪ .‬אם‬
‫האדם עבר פעולה ניתוחית‪ E.R.C.P/‬או אם מדובר בדבר ספונטני‪ .‬במהלך ‪ E.R.C.P‬ניתן לראות אוויר‬
‫בדרכי מרה בגלל ההליך‪ .‬כמו כן אפשר לראות את זה במקרים שעשו כריתה של הג'ג'ונום‪ .‬כי‬
‫מחברים את מערכת המרה עם לולאות המעי ואז נכנס אוויר לדרכי המרה‪ .‬אם החולה לא עבר שום‬
‫פעולה כירורגית יכול להיות שהייתה לו אבן בדרכי מרה והיא נפלטה לדרכי עיכול וקורה ‪.biliary ileus‬‬
‫יש נמק מקומי של כיס המרה בגלל האבן‪ .‬האבן ממשיכה הלאה במערכת העיכול ולפעמים סותמת‬
‫את דרכי העיכול וגורמת לחסימה‪.‬‬
‫‪ – Bowel necrosis and mesenteric air‬אוויר בוורידים הפורטלים‪ .‬קורה בדרך כלל כתוצאה של‬
‫נמק של מעי‪ ,‬יש מעבר בין אוויר שנמצא בתוך לולאות המעי לתוך הורידים הפורטלים‪.‬‬
‫‪ - Emphysematous cholecystitis‬אוויר בתוך דופן כיס המרה‪ .‬שלב מאוד קרוב לנמק בדפנות כיס‬
‫המרה בגלל כניסת אויר בעקבות תהליך זיהומי‪.‬‬
‫יש פתולוגיה של הסתיידות של הלבלב וזה נראה כמו אבן גדולה עם גבולות ברורים‪ .‬מדובר בציסטה‬
‫שאין לה גבול רירית אלה גבול שהוא מסויד‪.‬‬
‫לולאות מעיים מורחבות – יש כל מיני סיבות לכך‪ .‬יכול להיות תהליך חסימתי‪ .‬זה תלוי איפה תמצא‬
‫החסימה ומעלה נראה את מעי דק או מעי גס‪ .‬אם זה מעי גס זה לא חוצה בדרך כלל את כל המעי‪.‬‬
‫אם מסובבים את החולה על הבטן יש מעבר של אוויר מקטע לקטע עד לאזור החסום‪ .‬האבחנה‬
‫המבדלת‪ ,‬זה אצל אנשים מבוגרים שלוקחים כדורי הרגעה‪ ,‬יש להם נטייה לעשות שיתוק‪/‬חסימה של‬
‫מעיים‪ .‬אפשר לראות גם הפרעות של הרחבה של מעי בכל מיני מחלות‪ .‬זה יכול להיות גם תהליך‬
‫זיהומי במעי‪ ,‬הפרעות וסקולריות ועוד‪.‬‬
‫‪ – Loop‬המעי בקרבת האזור החולה‪ ,‬מתרחב‪ .‬לא מדובר בחסימה אבל זה מדליק נורה אדומה‪.‬‬
‫כאשר ישי חסימה בסי טי אפשר לזהות את המעבר‪ .‬רואים לולאות מורחבות ופתאום לא רואים כלום‪.‬‬
‫זה יכול להיות גידול ויכול להיות וריד או משהו שחוסם את המעי‪ .‬סיבה נוספת לחסימה – הידבקויות‪.‬‬
‫הרניה יכולה לגרום לתהליך חסימתי של מעיים‪ .‬למשל הרניה באשכים יכולה לגרום לחץ וללחוץ על‬
‫המעי וליצור חסימה‪.‬‬
‫‪ – Sigmoid volvulus‬סבב של הסיגמואיד וגורם להתרחבות‪ .‬זה עושה כמו צורה של ציפור‪ .‬טפול –‬
‫חוקן עם חומר ניגודי או ניתוח‪.‬‬
‫‪ – Toxic megacolon‬הרחבה חולנית של המעי‪ .‬מאוד נדיר‪ .‬יכול לקרות מרעב קיצוני‪ .‬אופייני לזה‬
‫שיש הרחבה גסה וגם התעבות ניכרת של הדופן‪.‬‬
‫‪ – Thumbprinting‬טביעת אצבעות‪ ,‬נובע כתוצאה מהפרעות וסקולריות מסוימות בקטע מסוים של‬
‫המעי‪ .‬הדופן נראית לא אחידה‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪8‬‬
‫‪ – Donut sign/ pseudokidney‬מעט נוזל בחלל הבטן ורואים מעי בתוך מעי וזה נראה כליה‬
‫באולטרסאונד‪ .‬דבר זה דורש חוקן עם חומר ניגודי‪ .‬עד גיל ‪ 3‬ילד יכול לעשות התפשלות בצורה‬
‫ספונטנית‪ .‬עושים לו חוקן עם חומר ניגודי עם לחץ מסוים ואז משנים את הלולאה בעזרת לחץ‪ .‬אם זה‬
‫לא מצליח עושים ניתוח‪ .‬אחרי גיל ‪ 3‬יש תמיד גורם מסוים להתפשלות ואז ישר עושים ניתוח‪.‬‬
‫שעור ‪ – 6‬מערכת השתן‬
‫מערכת השתן זוהי מערכת עמוקה ועל פי רוב לא נותנת סימנים קליניים‪.‬‬
‫‪ – IVP‬בין היתר עושים לראות הגדלה של כליה‪ .‬אצל ילדים בעבר היו מודדים את הגדילה של הכליות‬
‫בעזרת בדיקה זו‪ .‬תמיד מתחילים בבטן סקירה בלי חומר ניגודי‪ .‬אחרי זה מזריקים בסביבות ‪60-80‬‬
‫‪ cc‬למבוגר (בפוש אחד) ולילד מזריקים ‪ cc‬אחד לק"ג‪ .‬לא רצוי להביא בעירוי כי ככה אנו מאבדים את‬
‫האפקט הנפרוגרפי‪ .‬בשלב הראשון‪ ,‬הרקמה הכלייתית סופגת את חומר הניגוד ואז בחמש דקות‬
‫הראשונות מקבלים הדגמה של שתי הכליות מלאות עם חומר ניגוד‪ .‬אחר כך אפשר לראות את‬
‫הגודל‪ ,‬הגבולות‪ ,‬והממצאים של הכליות‪ .‬בשלבים הבאים מצלמים‪ 10 :‬דק'‪ 15 ,‬דק'‪ 20 ,‬דק'‪ .‬אז‬
‫מקבלים הדגמה של המערכת המאספת ואז החומר הניגודי יוצא מהכליה וממלא בצורה הדרגתית‬
‫את המערכת המאספת‪ :‬גביעים‪ ,‬אגן הכליה‪ ,‬אורטרים‪ .‬בסביבות ה‪ 20-‬דק' נקבל מילוי של שלפוחית‬
‫השתן‪ .‬אם יש הפרעה (למשל אבן) אז יש אחור בהפרשה‪ .‬השלב הנפרוגרפי במקום בחמש דקות‬
‫יכול להימשך הרבה זמן (תלוי בדרגת החסימה)‪ .‬ואז הכליה נשארת ספוגה בחומר ניגודי‪ .‬זה מראה‬
‫את תפקודי הכליה‪ .‬בבדיקה זו לא בודקים רק את ההדגמה של המערכת אלא גם את תפקודה‪.‬‬
‫אצל אישה בהיריון יש הרחבה של המערכת המאספת‪ .‬ובדרך כלל זוהי הרחבה של הכליה הימנית‪.‬‬
‫מערכת מאספת שהייתה מורחבת לא חוזרת מיד למצבה הקודם‪ .‬זה יכול לקחת כמה ימים ועד‬
‫שבועות תלוי בזמן שהמערכת הייתה מורחבת‪.‬‬
‫איך יודעים אם המערכת המאספת בהרחבה או אחרי הרחבה? (‪ )1‬איזוטופים‪ .‬הבעיה שאי אפשר‬
‫לעשות זאת בכל מקום ומקום; (‪ )2‬בדיקת ‪.IVP‬‬
‫עקרונית בכליה חסומה רואים אפקט נפרוגרפי ממושך‪ ,‬בו בזמן שאם לא מדובר בחסימה‪ ,‬רואים תוך‬
‫‪ 10‬דקות חומר ניגודי באורטרים‪.‬‬
‫אצל ילדים ומדי פעם אצל מבוגרים אפשר לראות את ההבדל בין פירמידה לקורטקס‪ .‬אצל מבוגרים‬
‫קשה לראות פירמידות‪.‬‬
‫כשיש רפלוקס יש ‪ 4/5‬דרגות‪:‬‬
‫‬‫‬‫‪-‬‬
‫דרגה ‪ :1/2‬רפלוקס שממלא קצת או הרבה את האורטר אבל אל ממלא כל כך את אגן‬
‫הכליה‪.‬‬
‫דרגה‪ :4‬רפלוקס שממלא את אגן הכליה‪.‬‬
‫דרגה ‪ :5‬רפלוקס שממלא את אגן הכליה ויש עיוות של הגביעים‪.‬‬
‫בדרך כלל הדרגות ‪ 1/2‬נותנים טיפול אנטיביוטי ומסתפקים בזה‪ .‬אם מדובר ברפלוקס שמגיע אל אגן‬
‫הכליה וממלא את אגן הכליה והגביעים‪ ,‬ויש התרחבות של הגביעים‪ ,‬בדרך כלל צריך פעולה‬
‫כירורגית‪ .‬היום במקום פעולות כירורגיות יש פעולות הזרקה‪ .‬אך כך או כך דרושה התערבות‪.‬‬
‫גידול של כליות – אצל מבוגר נקרא ‪ ,renalcell carcinoma‬אצל ילד ‪ .wilm's tumor -‬הדברים הללו‬
‫לא מתבטאים‪ .‬החולה לא מתלונן על כאבים‪ .‬לכן יש את התרומה הגדולה של ה‪ .U.S-‬היום גידולי‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪9‬‬
‫הכליה מתגלים במקרה במהלך בדיקה למשהו אחר‪ .‬בדרך כלל עושים כריתה של כל הכליה‪ .‬יש כמה‬
‫אנשים שעושים כריתה ממוקדת של הגוש שומרים על הכליה אבל זוהי טכניקה מסובכת מאוד‪.‬‬
‫אי ספיקה כלייתי – במצב כרוני‪ ,‬האדם לא יתלונן על בעיות עד שלב מאוחר בחייו‪ .‬ב‪ ,U.S -‬ב‪80%-‬‬
‫מהמקרים התמונה היא די אופיינית‪ .‬בדרך כלל יש קריאטינין גבוה‪ .‬בבדיקה בודקים את הסיבה‬
‫לפגיעה הכלייתית (האם מדובר בחסימה או לא)‪ .‬באי ספיקה כלייתית התחלתית הקורטקס מתחיל‬
‫להיות יותר אקוגני ואז הפירמידה נשארת אותו הדבר ויש הבלטה של הקורטקס ואלו הסימנים‬
‫הראשונים של אי ספיקה כלייתית‪.‬‬
‫אי ספיקה כלייתית יכולה להתבטא בשלוש צורות‪:‬‬
‫‪ .1‬כליה בגודל תקין‪ ,‬קורטקס בעובי תקין אך אקוגני מהרגיל‪.‬‬
‫‪ .2‬הפחתה של העובי של הקורטקס‪ ,‬קורטקס אקוגני‪ ,‬הכליה בגלל ההפחתה של העובי תהיה‬
‫קטנה מהרגיל‪.‬‬
‫‪ .3‬הכליה בגודל תקין‪ ,‬קורטקס דקיק ואקוגני והחסר יתמלא על ידי שומן והכליה נשארת באותו‬
‫גודל ואותו הנפח‪.‬‬
‫אנגיומיוליפומה – גידול שפיר של הכליה‪ .‬הם גידולים קטנים בגודל ‪ 1-1.5‬ס"מ ובגלל הגודל הקטן‬
‫שלהם הם לא היו מוכרים‪ .‬המוכרים היו הגידולים של ‪ 5‬ס"מ (שהם נדירים יותר)‪ .‬זהו גידול משולב‪,‬‬
‫של רקמה של כלי דם‪ ,‬שריר ורקמה שומנית‪ .‬בדרך כלל קורה עם גידול שומני‪ .‬בסי טי זה יתבטא‬
‫כגוש שקוף כמו ציסטה‪.‬‬
‫את המערכת המאספת לא נראה כשהיא תקינה אלא רק במצב פתולוגי‪.‬‬
‫על מנת לקבוע שממצא הוא ציסטה צריך‪ )1( :‬התוכן יהיה צלול; (‪ )2‬הגבול יהיה חלק ללא הבלטות‬
‫וממצאים סולידיים; (‪ )3‬יהיה עגול בכל החתכים‪.‬‬
‫גלומרולונפריטיס (‪ – )glomerulonephritis‬מחלה אוטואימונית‪ .‬בגלל מגע עם סטרפטוקוק‪.‬‬
‫כליית פרסה (‪ – )horseshoe kidney‬שתי כליות שמחוברות יחד על ידי הקוטב התחתון של הכליה‪.‬‬
‫שעור ‪ – 7‬כליות‬
‫טוברוס סקלרוזיס (‪ – )tuberous sclerosis‬מחלה שבעקבות יכולים להופיע כל מיני גידולים שונים‪.‬‬
‫בין היתר אנגיוליפומה‪.‬‬
‫כאשר עושים בדיקה של גידול באשך חייבים לבדוק את הכליות ואת שערי הכליות וזה כתוצאה‬
‫מהמבנה האנטומי‪.‬‬
‫הכליה נמצאת בתוך הרטרו פריטונאום‪ .‬יש עטיפה ראשונה של הפרינאל ספייס‪ .‬ויש שכבה שנייה של‬
‫הרטרו פריטונאל ספייס‪ .‬אם יש בראשונה פתולוגיה‪ ,‬מדובר בפתולוגיה של הכליה‪ .‬אך אם יש בשנייה‬
‫פתולוגיה מדובר בפתולוגיה לא של הכליה וכל מה שיכול להיות ברטרו פריטונאל ספייס‪.‬‬
‫נוזל דמי בהתחלה נראה רקמתי לכל דבר‪ .‬באולטרסאונד‪ ,‬אחרי ‪ 24/48‬שעות יש התנזלות ודם הופך‬
‫להיות צלול‪.‬‬
‫אפנדיקס רטרוצקל – האפנדיקס נמצא רטרופריטונאלי ואז אם יש זיהום הפיזור לא יהיה בחלל‬
‫הבטן אלא ברטרו‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪10‬‬
‫פיאלוניפריטיס (‪ – )pyelonephritis‬מחלה כרונית שבאולטרסאונד קשה לעשות אבחנה‪ .‬אבל ב‪-‬‬
‫‪ IVP‬זו תמונה אופיינית מאוד‪ .‬היא מתבטאת בזה שיש הפחתה של עובי הקורטקס באזור אחד בלבד‬
‫שבמקביל להפחתה יש התעגלות של הגביעים באותו אזור‪ .‬הקורטקס מצטמק וזה מושך את הגביע‪.‬‬
‫על יד זה הקורטקס שמור והגביע תקין‪ .‬יש מקרה אחד שדומה לזה‪ ,‬במקרים של ילדים שהזיהום‬
‫מגיע מלמטה ואז יש פגיעה אצל כל הגביעים‪ .‬זוהי מחלה שקטה עם מעט סימנים קליניים‪ .‬יש מקרים‬
‫שמחלה זו יכולה להיות תוקפנית וחריפה עם חום עד ‪ 41‬מעלות‪.‬‬
‫אולטרסאונד של הבטן‪:‬‬
‫כיס המרה בדרך כלל ניתן לאיתור די בקלות‪ .‬במצב נורמלי‪ ,‬אין אבנים בכיס מרה‪ .‬כשיש אבנים זה‬
‫נקרא ‪ .colelitiasis‬חשוב להבדיל מדלקת בכיס המרה שנקראת ‪ .colecystitis‬באבנים‪ ,‬יש אנשים‬
‫שמסתובבים עם האבנים ולא קורה להם כלום‪ .‬כשיש דלקת בכיס המרה האדם קופץ רק במגע באזור‬
‫הכואב‪.‬‬
‫דלקת בכיס המרה מלווה לפעמים בהתעבות של דופן כיס המרה‪ .‬אבל התעבות של הדופן לא תמיד‬
‫מעידה על דלקת‪ .‬במקרה של מיימת דופן כיס המרה נראה מעובה‪ .‬חוץ ממיימת יכול להיות חוסר‬
‫איזון מטאבולי (שחפת של הכבד‪ ,‬אי ספיקה כלייתית‪ ,‬צהבת)‪ .‬דלקת של כיס המרה מלוות ברגישות‬
‫מקומית‪ .‬חשוב לעשות את ההבדל בין אבנים בכיס המרה לבין דלקת בכיס המרה‪.‬‬
‫אבנים יכולות להיות בתוך כיס המרה ולפעמים האבן יכולה לברוח ל‪ cyctic duct -‬או ל‪common -‬‬
‫‪ / bile duct‬קולדקוס כמו כן זה יכול לברוח גם לדודנום‪ .‬הרבה פעמים זה נתקע לאורך הקולדקוס‬
‫בכניסה לדודנום‪ .‬אם זה נתקע זה גורם להרחבה של דרכי מרה‪ .‬ובצורה מתמשכת זה גם גורם‬
‫להרחבה אינטרא הפטית‪ .‬הקולדקוס הנורמלי הוא בסביבות ה‪ 3-‬מ"מ קוטר‪ .‬מעבר ל‪ 6-‬מ"מ קוטר זה‬
‫פתולוגיה‪ .‬יש אנשים שכרתו בעבר את כיס המרה ואז הקולדקוס שלהם נוטה להתרחב‪ .‬אם זה חולה‬
‫לאחר כריתת כיס המרה ‪ 6-8‬מ"מ נחשב כנורמלי לקוטר של הקולדקוס‪ .‬בעקר אם אין הרבה הרחבה‬
‫אנטרא הפטית‪ .‬אם יש הרחבה אינטרא הפטית חובה לציין ולהדגיש זאת כי דבר זה דורש פעולה‪ .‬או‬
‫שעושים ‪ E.R.C.P‬ומנסים "לדוג" את האבן‪ ,‬או שפותחים ומוציאים את האבן בצורה כירורגית‬
‫מהקולדקוס‪ .‬באולטרסאונד רואים זאת היטב ויותר רגיש להרחבה אינטרא הפטית‪ .‬הרחבה אינטרא‬
‫הפטית אופיינית בזה שאם נעשה חתכים של הבטן הימנית ובעקר של הבטן השמאלית נראה כמעין‬
‫פסי רכבת מקבילים‪ .‬זה נראה כמו שני צינורות מקבילים וצמודים אחד לשני‪ .‬האבחון מתבצע ב‪.u.s-‬‬
‫שעור ‪ – 8‬בטן‬
‫גרורות בכבד יכולות להיות בכל הצורות האפשריות (אחיד‪ ,‬לא אחיד‪ ,‬היפראקוגני וכדומה)‪ .‬כל דבר‬
‫לא שגרתי צריך לקחת את תשומת לבנו‪.‬‬
‫אכינוקוקוס – מחלה טפילית נפוצה שנגרמת על ידי פרזיט שקיים בהרבה מקומות חוץ מארצות‬
‫הברית‪ .‬פרזיט שעובר בחיות (כלב‪,‬כבשה) ומידי פעם "טועה" ומגיע לבן אדם‪ .‬בארץ ‪ 80-90%‬של‬
‫מקרי אכינקוקוס מגיעים מצפון אפריקה ששם זה נפוץ מאוד‪ .‬זה מגיע מאזורים כפריים‪ .‬המאפיין של‬
‫הפרזיט זוהי ציסטה גדולה ועל ידה יש ציסטה קטנה (ציסטה בת)‪ .‬יש מקרים שיכול להיות שתהיה‬
‫רשת של ציסטות אפילו ‪ 30‬כאלו‪ .‬זה יכול להראות כמו המנגיומה‪ .‬זוהי מחלה אנדמית (מדבקת)‪.‬‬
‫מקום ראשון שהיא מופיעה זה בכבד‪ ,‬מקום שני זה בטחול ופחות נפוץ בסרעפת שמשם זה יכול‬
‫לגלוש לריאות‪ .‬הפרזיט בכבד יכול להסתייד אם זה גולש לתוך בית החזה זה נראה כמו "גולות" בבית‬
‫החזה ושם זה לא מסתייד‪ .‬נדיר מאוד שיש סיבוך‪ ,‬בגלל זה עדיף לא לנתח‪ .‬אם הציסטה נפתחת זה‬
‫מסוכן כי אז יש פיזור של כל הפרזיטים לכל חלל הבטן‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪11‬‬
‫אחד הסיבוכים של צהבת סי זה סרוזיס שגורם לגידולים בכבד‪.‬‬
‫בשאלה של טראומה בבטן‪ ,‬מה שיכול לסכן את החולה זה דימום פנימי‪ .‬לכן אבחון ראשוני‬
‫באולטרסאונד זו הבדיקה הראשונה שעושים‪ .‬אחת הסיבות לשוק – קרע של כבד‪/‬טחול‪ .‬מה שעושים‪,‬‬
‫זה בדיקת בטן באזור הדוגלס (החלק הכי נמוך בגוף בכל מצב – בעמידה ובשכיבה)‪ .‬אם יש נוזל‬
‫מאחורי השלפוחית יש דימום וחייבים לבדוק למה‪ .‬בעבר‪ ,‬אם היה קרע של הטחול היו מוציאים את‬
‫הטחול‪ .‬היום יותר נזהרים‪.‬‬
‫המקום השני שמתמלא בנוזל זהו מוריסון פאוץ' (ששייך לחלל הפריטוניאלי)‪ .‬בין הכליה לכבד‪ .‬זה נכון‬
‫מימין ומשמאל‪ .‬מקום השלישי‪/‬רביעי זה בשיפולי הבטן בימין ובשמאל (בין דופן הבטן לשיפולי‬
‫המעיים)‪.‬‬
‫אנאוריזמה‪ /‬מפרצת של האורטה הבטנית – מה שמאפיין מפרצת זה הרחה של הדופן החיצונית‬
‫של הכלי דם וטרומבוס מורלי‪.‬‬
‫תפקודים רצויים ולא רצויים של הכבד‪:‬‬
‫הכבד מטהר את כל מה שנקלט מדרכי העיכול‪.‬‬
‫שחמת של הכבד‪ -‬הכבד הופך להיות דלקתי ופיברוטי‪ .‬התאים ההיפטיים לא מתפקדים כראוי בגלל‬
‫הפיברוזיס של הכבד‪ .‬הזרימת דם נעשית פחות טובה‪ .‬זה מגיע למצב שאין כמעט זרימת דם או‬
‫במקרה גרוע יותר יש הפיכה של זרימת הדם והדם מנסה דרכים עקיפות לברוח מהכבד ולהתנקז‬
‫במקום אחר‪.‬‬
‫יש כל מיני אנסטומוזות שהן בדרך כלל רדומות במצב נורמלי אצל אדם בריא והן יכולות להיפתח‬
‫במצב של שחפת‪ .‬אנסטמוזה ראשונה זה בחלק התחתון של הושת‪ .‬כשיש מכשול בכבד הכי נפוץ‬
‫יהיה דליות בכבד‪ .‬בבליעת בריום זה נראה כמעין תולעים לאורך הושת‪ .‬כמו כן יכולים להיות דליות‬
‫ברקטום בין המערכת הפורטלית הקאודלית לבין הורידים של הרקטום התחתון של פי הטבעת‪.‬‬
‫יכול להיות דליות בדופן הבטן‪ ,‬כמו כן גם בין וריד הטחול לוריד הכליה השמאלית‪ .‬יש וריד רדום‬
‫במצב נורמלי‪ ,‬וריד אומביליקלי‪ ,‬בזמן הלידה נסגר אך עדיין קיים במקרה שיש יתר לחץ דם פורטלי‬
‫הוריד יכול להיפתח וזה מתמלא עם זרימה לכיוון התבור ואז יש מעין בליטה באזור התבור‪ .‬זה נקרא‬
‫"ראש מדוזה"‪ .‬אלו סימנים של יתר לחץ דם פורטלי והדם מחפש דרך לברוח מהכבד‪.‬‬
‫שעור ‪ – 10‬עמוד שדרה וראש‬
‫הידרוצפלוס – בעבר היו מכניסים אוויר לחדרי המוח והיו מטלטלים את התינוק‪ .‬היום עם מכשיר ה‪-‬‬
‫‪ US‬אפשר להגיע לאבחנה תוך ‪ 5‬דק'‪ .‬הלחץ התוך גולגלתי עולה בגלל שיש הצטברות נוזל בתאי‬
‫וחדרי המוח‪ .‬אצל תינוקות מכניסים צינורית שמנקזת את הנוזל מהמוח והיא נשפכת לתוך חלל הבטן‪.‬‬
‫זה דורש שהתוכן של החדר הלטרלי יהיה צלול לגמרי‪ .‬כי אם זה יהיה סמיך או עם קרישים זה לא‬
‫יעבוד‪.‬‬
‫שבר בגולגולת – במצבים כאלה לא עושים קיבוע או גבס‪ .‬הסיבה שממשיכים לעשות סריקות זה‬
‫בגלל שיכול להיות שחתיכת עצם תהיה תקועה ברקמת המוח‪ .‬היום אפשר לראות דימומים במוח‪.‬‬
‫הדבר הכי מקובל‪ ,‬שיש בקרבת השבר המטומה‪ .‬לפעמים יש מכה במקום אחד וההמטומה תהיה‬
‫בצד אחר בגלל טלטול של הראש‪ .‬השבר עצמו של הגולגולת לא הבעיה אלא יש אזורים שהשבר יכול‬
‫להוביל לבעיות‪ .‬חייבים להיות ערניים לשברים קטנטנים שעוברים בסינוסים‪ .‬זהב יכול ליצור פתח של‬
‫מוגלה לאזור של הרקמה שמסביב למוח‪ .‬במצבים כאלו עושים ניקוז כירורגי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪12‬‬
‫חבלות ודימומים‪:‬‬
‫דימומים יכולים להיות בכל מיני מקומות בראש‪ .‬בדרך כלל בדימום אפידורלי מדובר בדימומים‬
‫קטנטנים שרואים לאורך המוח וזה מופיע מיד לאחר החבלה‪ .‬דימום סאבדורלי זה קולקציה בין‬
‫הדורה לבין המוח‪.‬‬
‫דימום בתוך החדרים הלטרלים – דימום תוך מוחי‪ .‬יכול להיות בגלל סיבה וסקולרית (אנורזימה‬
‫שדולפת)‪.‬‬
‫גידולים במוח – הנפוץ זה מניגיומות בצד אחד וגליומות בצד שני‪ .‬הגליומות זה גידולים של רקמת‬
‫החיבות מסביב לעצבים‪ .‬מנינגיומה זה גידול שיכול להופיע בכל מקום ולא תמיד בהיקף המוח‪ .‬שני‬
‫סוגים אלו מהווים יחד ‪ 45%‬מכלל המקרים‪ .‬כל השאר כבר יותר נדירים‪.‬‬
‫יש חלוקה בין המקרואדנומה (מאובחן ב‪ )CT-‬לבין מיניאדנומה (מאובחן ב‪ .)MRI-‬בדרך כלל הגורם‬
‫לאדנומות של בלוטת ההיפופיזה זה גידולים שפירים ונוסע ממקור אנדוקריני‪.‬‬
‫בדרך כלל אדנומות של בלוטת ההיפופיזה מזמינים בדיקה כשיש הפרעות בתפקוד האנדוקריני‪.‬‬
‫קורדומה – גידול נדיר‪ .‬בדרך כלל זה בחלק האחורי הראש‪.‬‬
‫אקוסטיק נוירומה – פוגע בדרך כלל בעצב‪ .‬פוגע בדרך כלל בעצבים שפוגעים בשמיעה‪ .‬ובדרך כלל‬
‫מרחיב את התעלה באוזן‪ .‬זהו גידול שפיר שיכול לגרום להרבה צרות‪.‬‬
‫גליומות – יש כל מיני‪ .‬יש חלק שהם גידולים שפירים ויש גידול שיכול להיות קטלני‪.‬‬
‫שעור ‪ – 11‬עצמות‬
‫אוסטיאובלסטומה ‪ -‬מחלה של בחורים צעירים או מבוגרים צעירים‪.‬‬
‫‪ – Osteoid osteoma‬התעבות של הקורטקס‪ .‬לא רואים שבמרכז של האזור של המעובה יש ממצא‬
‫שהוא חולני (נקרא ‪ .)nidus‬רואים בכל גיל אבל בדרך כלל אצל צעירים‪ .‬יכול להיות בכל העצמות בגוף‬
‫(אגן‪ ,‬סינוסים‪ ,‬ארוכות)‪ .‬הפתרון הוא להוריד את הנידוס‪.‬‬
‫‪ – Osteo-chondroma‬גוש מעורב גם של רקמה גרמית וגם של רקמה וסחוסית‪.‬‬
‫‪ – Simple bone cyst‬תהליך כאילו ציסטי בתוך החלק התחתון של העצמות הגדולות‪ .‬הדפנות‬
‫דקיקות אך שמורות‪ .‬גידול שפיר‪.‬‬
‫‪ – Enchodroma‬תהליך שגודל לאט‪ .‬בדרך כלל באזור שהיה פעם חיבור סחוסי‪ .‬על פי רוב זוהי‬
‫פתולוגיה של הידיים‪ .‬בעקר אצל ילדים‪.‬‬
‫‪ – Giant cell tumor‬צומח בעקר בפמור הדיסטלי או בטיביה הפרוקסימלית (קרוב לברך)‪ .‬בדרך‬
‫כלל אצל ‪ .+20‬זה מתפשט מהדיאפיזה עד לאפיפיזה‪.‬‬
‫‪ – Aneurysmal bone cyst‬מלא ברקמה דמית ובולט החוצה‪ .‬זה דומה לאוסטאוסרקומה‪ .‬במקרים‬
‫כאלה צריך לעשות ‪ MRI‬וגם סי טי‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪13‬‬
‫‪ – Bone island‬יש אי סקלרוטי בעצם‪ .‬אין הרבה מה לעשות‪ ,‬לא כואב‪ ,‬שפיר‪ .‬במקרים כאלה צריך‬
‫לשלול תהליך גרורתי‪.‬‬
‫תהליכים ממאירים‪:‬‬
‫כמעט כל התהליכים הממאירים הם כואבים! יש סיפור קליני‪ .‬חלק מהגידולים אלו תהליכים שבאים‬
‫עם חום‪ ,‬וסימנים של מחלה חריפה‪.‬‬
‫‪ – Osteogenic sarcoma‬בדרך כלל בגילאים ‪ .10-25‬יכול לבוא כתסבוכת של פאג'ט‪ .‬בדרך כלל זה‬
‫כואב‪ .‬מבחינה רנטגנית‪ ,‬יש הרס בולט של הרקמה הגרמית‪ .‬מדי פעם עם תגובה סקלרוטית‪ .‬זה‬
‫גידולים אגרסים שחודרים לרקמות הרכות‪ .‬יש מעין שלוחות לתוך הרקמות הרכות כמו מעין שמש‪.‬‬
‫‪ – Chondrosarcoma‬מתפתח מעל גיל ‪ .40‬גדל יותר לאט וגם נותן גרורות יותר מאוחר‪ .‬זהו גידול‬
‫ממאיר‪.‬‬
‫‪ – Ewing's sarcoma‬די נדיר אך מאוד אגרסיבי‪ .‬אצל ילדים ומבוגרים צעירים‪ .‬בזמן שזה מתחיל‬
‫להתפשט ברקמות הרכות זה נותן מעין שכבות בצל‪ .‬זה אופייני לגידול זה‪ .‬חובה לעשות ביופסיה כדי‬
‫לשלול שפיר‪.‬‬
‫‪ – Multiple myeloma‬מחלה בגילאים מבוגרים יותר‪ .‬מחלה שפוגעת במח העצם‪ .‬היא מחלה‬
‫דיפוזית‪ .‬היא פוגעת בדרך כלל בעצמות השטוחות (גולגולת‪ ,‬צלעות‪ ,‬האגן‪ ,‬חוליות)‪ .‬בחוליות זה‬
‫נמצא בגוף החוליה אך לא בפדיקל‪ .‬זה חשוב כי בגיל מבוגר השאלה היא אם מדובר בגרורה או לא‪.‬‬
‫גרורה יכולה לפגוע בכל חלק של החוליה‪ .‬מולטיפל מיולומה לא פוגע איפה שאין מח עצם‪.‬‬
‫תהליכים משניים‪ :‬בדרך כלל הגרורות הם ליטיות‪ .‬יש שני תהליכים שנותנים גרורות גם ליטיות וגם‬
‫סקרלוטיות (אישה – שד‪ ,‬גבר – פרוסטטה)‪ .‬שני התהליכים האלה הם מושפעים מטיפול הורמונלי‪.‬‬
‫אם נראה אצל אישה תהליך גם בלסטי וגם ליטי רוב הסיכויים שזה יהיה מהשד ואצל הגבר ככל‬
‫הנראה שזה יגיע מהפרוסטטה‪.‬‬
‫מחלות פרקים‪:‬‬
‫‪ – Osteoarthrosis‬שינויים כרונים שמגיעים עם הזדקנות‪ .‬מחלה דיפוזית שפוגעת בהרבה פרקים‬
‫ובולט במיוחד בידיים‪ .‬יש מגבלה‪ .‬מחלה מאוד נפוצה‪.‬‬
‫‪ – Rheumatoid arthritis‬מחלה כרונית וגם משולבת‪ .‬זוהי גם של הפרקים וגם של הסנוביה‪ .‬חוץ‬
‫מהאזור הסחוסי הסביב נפגע‪ .‬זה למעשה פוליפרציה קבועה של הסנוביה‪ .‬זה גורם להתכנסות של‬
‫הסנוביה בתוך העצם ויש מעין חור מעל המשטח הפרקי‪ .‬בידיים זה פוגע בפרקים המקורבים של‬
‫היד‪ .‬זה פגוע גם במפרקי שורש כף היד‪ .‬הסינוביה "אוכלת" את הקצה של הרדיוס‪.‬‬
‫‪ – Psoriasis arthritis‬הפגיעה היא בעקר בפריפריה‪.‬‬
‫כתף – הבדיקה האידיאלית היא ‪.MRI‬‬
‫‪ – Tendinitis calarea‬התעבות דלקתית‪ .‬היא יכולה להסתייד‪ .‬רואים טוב ב‪.US-‬‬
‫מחלות מטבוליות‪:‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬
‫‪14‬‬
‫‪ – Gout‬מחלה שגורמת למשקעים של יוריק אסיד ברקמות רכות ובקרבת הפרקים‪ .‬לגאוט יש טיפול‪.‬‬
‫צריך למנוע את הייצור של יוריק אסיד‪ .‬היוריק אסיד יכול לגרום לאבנים בכליות‪ .‬בדרך כלל אבנים הן‬
‫על רקע של סיד ורואים אותן בסי טי או ‪ IVP‬אבל אבנים שעל בסיס יוריק אסיד לא רואים כי זה שקוף‪.‬‬
‫יש תופעה של משקעים ואם זה על יד העצם זה יכול "לחפור" ולחדור לעצם‪.‬‬
‫‪ – Paget's disease‬בדרך כלל אצל מבוגרים‪ ,‬גם עם תהליכים ליטיים וגם עם תהליכים בלסטיים וגם‬
‫יש התנפחות של המבנה הגרמי של העצם‪ .‬בניגוד לתהליכים גרורתיים של הפרוסטטה‪/‬שד‪ .‬בולטת‬
‫בעקר בעצמות האגן‪ ,‬ע"ש וגולגולת‪.‬‬
‫‪ – Spondylo-lysis‬בצילום ע"ש אלכסוני נוכל לראות את הפדיקל‪.‬‬
‫‪ – Spondylo-lythesis‬כאשר יש גלישה של החוליות‪.‬‬
‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬