‫‪1‬‬ ‫פתולוגיה – ד"ר וסרמן‬ ‫פתולוגיה – אנטומיה פתולוגית‪ .‬זה למעשה מה שמגלים תחת המיקרוסקופ‪ ,‬את השינויים של‬ ‫הרקמות וזה בד"כ המילה הסופית‪ .‬מדובר גם בניתוח אחרי מוות‪.‬‬ ‫פתולוגיה היסטולוגית‪:‬‬ ‫דלקת – תגובה של הגוף נגד התקפה של תהליך חיסוני או פנימי שמערער על האיזון הנורמאלי של‬ ‫הגוף‪ .‬זה יכול להיות כל מיני דברים שונים‪ .‬למעשה‪ ,‬הגוף זאת מעין מערכת אוטומטית שמאזנת את‬ ‫עצמה בצורה עצמאית‪ .‬דלקת זו התקפה של גורם חיצוני שמערער את האיזון‪ .‬זה יכול להיות גורם‬ ‫שונה ומשונה‪.‬‬ ‫למשל‪ :‬תהליך זיהומי (חיידק‪ ,‬וירוס‪ ,‬פרזיט) שגורם לדלקת זיהומית וזוהי יכולה להתבטא בכמה‬ ‫דרכים‪.‬‬ ‫זהו תהליך חיוני שצריך להתבצע בגופנו בזמן שיש גורם זר‪.‬‬ ‫יכול להיות דלקת מפושטת יותר‪ ,‬למשל‪ :‬דלקת בגרון‪ .‬כל הרירית של הפארינקס היא אדומה וחמה‬ ‫וכל האזור הוא מודלק‪ .‬הגוף מזרים לשם כדוריות לבנות על מנת שהזיהום לא יתפשט הלאה‪.‬‬ ‫יש כל מיני תהליכים אנטי דלקתיים שיכולים לעזור בהרבה ואלו נלחמים בתהליך טבעי וזה לא תמיד‬ ‫טוב להשתמש בתהליכים אלו כי זה מונע את התגובה של הגוף נגד התקפה‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ :‬יש פצע על הרגל וזה עושה מוקד זיהומי ממוקם (אודם‪ ,‬נפיחות וכו')‪ .‬אחד מהחומרים‬ ‫האנטי דלקתיים זה מי מלח בריכוז מסוים‪ .‬במידה ולא נגע ולא נקח שום אנטי דלקתי זה יהיה אדום‬ ‫לאחר מכן אולי יהיה אבצסט אבל לבסוף זה ירפא‪ .‬אם נכנס למי מלח זה ירפא את הפצע אבל מצד‬ ‫שני זה מונע את הדלקת ואז הפצע לא יתרפא לאורך חודשים‪ .‬זה יהיה נקי ולא מזוהם אבל הפצע‬ ‫עצמו יהיה עדיין קיים ולא יעבור ריפוי‪ .‬מה שנכון לגבי מי מלח זה נכון גם לגבי כל הקורטיזון‬ ‫והסטרואידים‪ .‬מצד אחד זה עוזר לזיהום ופועל מיד מצד שני זה דוחה את הריפוי‪ .‬השימוש הוא קצת‬ ‫מסוכן שהוא מונע את התהליך הפנימי של הגוף‪ .‬ולכן צריך לדעת להשתמש בזה‪.‬‬ ‫תהליך דלקתי הוא לא רק זיהומי‪ .‬אלא הרבה דברים אחרים‪.‬‬ ‫למשל‪ :‬כוויות חום‪ .‬מרמת האודם עד לשריפת העור ברמה עמוקה יותר‪ .‬כמו כן גם כוויות קור‪ .‬או‬ ‫לדוגמא כווית חשמל‪ ,‬או למשל בליעה של חומרים כימיים או חומציים‪.‬‬ ‫כיום אנו רואים דברים כאלה פחות בגלל החוקים שיצאו‪.‬‬ ‫יכולה להיות כוויה פנימית‪ ,‬דרך אוויר בוער וזה יכול לגרום לכוויה במערכת הנשימה‪ .‬לאותם אנשים‬ ‫צריך להכניס פתח אוויר אחרת הבן אדם ייחנק בגלל בצקת שנוצרת בדרכי הנשימה בגלל הכוויה‪.‬‬ ‫דלקת יכולה גם להיות תהליכים אוטואימוניים‪ .‬למשל אקזמה על העור‪ .‬תהליכים אלרגיים שפוגעים‬ ‫בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫למשל יש אנשים שיש להם אלרגיה לפריחה של עץ מסוים וכל פעם שהם נמצאים לידו הם יהיו‬ ‫חולים‪ .‬זוהי גם דלקת‪.‬‬ ‫אסטמה למשל‪ ,‬יכולה להביא לתהליך דלקתי שיכול להביא לידי מוות‪.‬‬ ‫התהליך הדלקתי זהו תגובה לכוויה חיצונית‪ .‬הכוויות יכולות להיות שונות‪ .‬למעשה‪ ,‬התהליך הוא די‬ ‫דומה‪ .‬יש נפיחות‪ ,‬כדוריות אדומות ולבנות מגיעות למקום הפגוע ולמעשה זוהי תגובה חיובית‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪2‬‬ ‫לפעמים זה יכול לעבור את הטעם הטוב ולסכן את חיי האדם ואז צריך לטפל עם תהליכים אנטי‬ ‫דלקתיים אבל צריך לדעת לא להגזים עם אותם תהליכים‪.‬‬ ‫‪ – Tumor‬גוש‪ .‬יכול להיות שפיר לגמרי ויכול להיות תהליך ממאיר‪.‬‬ ‫הרקמות הרכות מתחלקות בשתי צורות שונות לגמרי‪:‬‬ ‫‪ – Epithelium .1‬הכיסוי של הרקמות הרכות שבנוי מתאים תאים בצורה של שטיח‪.‬‬ ‫‪ .2‬רקמת חיבור – כל הרקמות שיש מתחת לאפיטליום‪.‬‬ ‫שתי אלו הרקמות הבסיסיות ולכל אחד יש פתולוגיות משלו‪.‬‬ ‫למשל‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫‪ :Epithelium‬כל מה שקשור לזה יהיה אפיטליומה‪ .‬זה מתחלק לשתי צורות‪:‬‬ ‫שפיר – אדנומה (על העור‪ ,‬בתוך הקיבה‪ ,‬בתוך המעי‪ ,‬אם זה ריקמה שומנית יקראו לזה‬ ‫ליפומה‪ ,‬אם זה שייך לרקמת שריר זה יקרא מיומה) אדנו =רקמה בלוטית‪.‬‬ ‫ממאיר – קרצינומה (כל התהליכים הממאירים)‪ .‬יכול להיות אדנוקצינומה של העור‪,‬‬ ‫אדנוקצינומה של השד‪ .‬כל רקמה בלוטית לא משנה איפה יכולה להיות אדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫רקמת חיבור‪:‬‬ ‫שפיר – אין יותר מידי גידולים שפירים במערכת הדם‪.‬‬ ‫ממאיר – סארקומה‪ .‬יש אנגיוסארקומה‪ ,‬מיוסארקומה (שזה מתחלק גם כן‪ :‬לשריר אדום‬ ‫ושריר לבן)‪ .‬ליפוסארקומה‪ .‬לוקמיה‪ ,‬לימפומה (יש בפנים תת חלוקה)‪ .‬גליובלסטומה‪.‬‬ ‫יש גידולים של כמה רקמות שונות‪ .‬למשל בכליה – אנגיוליפומה‪ .‬וזה גידול קטן מאוד בד"כ ולעיתים‬ ‫רחוקות יכול לגדול לגדלים גדולים‪.‬‬ ‫גידולי מוח יכולים להיות קשורים לגולגולת עצמה וזה יכול להיות במוח עצמו‪.‬‬ ‫שעור ‪ :2‬מערכת דרכי הנשימה‬ ‫למעשה היא מתחלקת לשתי מערכות‪:‬‬ ‫עליונה – כולל את הגרון‪ ,larynx ,pharynx ,‬הקנה והסינוסים – ‪,sphenoidal ,maxilar ,frontal‬‬ ‫‪ ethmoidal‬וה‪ mastoidal -‬שליד האוזן ויש להם תפקיד מאוד חשוב בנשימה‪.‬‬ ‫תחתונה ‪-‬‬ ‫כשנושמים האוויר מלא אבק וחלקיקים חיצונים‪ ,‬והאוויר הזה הוא יבש מדי‪ ,‬אותו אוויר שנכנס לריאות‬ ‫חייב להיות בטמפ' של הגוף (‪ 37‬מעלות)‪ ,‬הוא צריך להיות כמה שיותר נקי והוא צריך לעבור מטען‬ ‫אוויר כדי לא לנזק את הרקמה הריאתית‪ .‬זה למעשה התפקיד של הסינוסים‪ .‬האוויר שנכנס דרך הפה‬ ‫הוא מגיע ל ‪ pharynx‬ודרך ה‪ pharynx -‬הוא מגיע לכל הסינוסים‪ .‬הסינוסים זוהי מערכת מאוד‬ ‫מסובכת‪ .‬כל חבלה בראש יכולה לגרום לשבר של אחת מהמחיצות של הסינוסים‪ .‬יש אזורים מסוימים‬ ‫ששבר שם יכול לגרום למעבר אוויר וזיהום אל תוך החלל שעוקף את המוח‪ .‬לכן חשוב מאוד לעשות‬ ‫את האבחנה מאוד מוקדם‪.‬‬ ‫התאים המסטואידלים הם מאוד רגישים ודרך טובה לאבחן את זה‪ ,‬היא כאשר אדם מגיע לחדר מיון‬ ‫ויש לו נזילה דמית מהאף ניקח את הדם ונשים אותו על פד‪ .‬מצד אחד נראה עיגול של דם ומצד שני‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪3‬‬ ‫נראה עיגול של נוזל מאוד צלול ונוזלי וניתן לעשות הבחנה בין שני הנוזלים‪ ,‬סימן שיש פה נוזל לא רק‬ ‫דמי אלא נוזל צרברוספינלי‪ .‬מקרה נוסף הוא כאשר אם למשל יש שבר של מחיצות בתאים‬ ‫המסטואידלים‪ .‬מגיע אדם אחרי חבלת ראש ויש לו נזילה מהאוזן‪ .‬אם נשים את הדם הזה על פד‬ ‫נראה פה גם את אותו הדבר עם הנוזל – יהיה נוזל דמי ומסביב נוזל צלול שהוא נוזל צרברוסיפנלי‪.‬‬ ‫אז האוויר עובר בכל התאים הללו ועובר הכנה‪ ,‬א"כ נכנס לפארינקס א"כ ללרינקס ואז לקנה‪.‬‬ ‫פלס נוזלי בודד בסינוס הספנואידלי למשל (שקשה להשיג אותו בצילום) יכול להעיד על שבר בבסיס‬ ‫הגולגולת‪.‬‬ ‫מלבד שברים וחבלות של הסינוסים‪ ,‬פתולוגיה של הרירית בד"כ‪ ,‬היא דלקת‪ .‬יכולה להיות דלקת‬ ‫חריפה עם נוזל בתוך הסינוסים‪ .‬בנוסף לדלקת חריפה יכולה להיות דלקת כרונית שזה התעבות של‬ ‫הרירית וזה יכול להיות בכל הדרגות‪.‬‬ ‫תהליכים גידולים באזורים אלו קיימים אך די נדירים‪.‬‬ ‫פתולוגיה נוספת במערכת הנשימה היא שקדים‪ ,‬היא מאוד נפוצה‪ .‬מדלקת חד פעמית עד לדברים‬ ‫כרוניים שמפריעים לנשום‪.‬‬ ‫בעבר רוב הילדים היו עוברים כריתה של השקדים ושל האדנואידים‪ .‬היום פחות רצים לניתוח בגלל‬ ‫שהבינו שהבלוטות האלו שייכות למערכת הלימפטית ושייכות להתגוננות הטיסולרית‪ .‬ואת זה גילו‬ ‫בזמנו שהתחילו לעשות השתלות איברים‪ .‬ראו שחשוב לשמור על המערכת הזאת‪ .‬והיום עושים‬ ‫הרבה פחות ניתוחים בשקדים או כריתה של אדנואידים‪.‬‬ ‫יש גם פתולוגיה מסביב לאפיגלוטיס‪/‬ללרינקס‪ .‬זה יכול להיות גם דלקת דיפוזית של הצוואר‪ .‬למשל‪:‬‬ ‫פלגמון‪ .‬הגוף במקום לרכז את המוקד הזיהומי לתוך דבר שהולך להיפתח כאבצסט‪ ,‬זה ישאר כדלקת‬ ‫דיפוזית‪.‬‬ ‫בלוטות הרוק‪ ,‬גם שייכות ל"ציוד נלווה" של מערכת הצוואר‪ .‬יש את הפארוטיס‪ ,‬סאבמנדיבולרים‬ ‫וסאבמנטלי‪ .‬לבלוטות הללו יכול להיות תהליך דלקתי פשוט או כאבים בגלל חסימה של אבן בתהליך‬ ‫הניקוז של המקומות הללו‪ ,‬יכול להיות גם בגלל מחלה ויראלי (למשל חזרת – מעט חום ועושה‬ ‫הגדלה בולטת של הפרוטיס והמחלה יכולה לפגוע בכל הבלוטות של הגוף‪ .‬כולל לבלב וגם באשכים)‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 3‬מערכת הנשימה התחתונה‬ ‫פעילות הנשימה היא גם בלתי רצונית וגם רצונית‪ .‬אפשר לעצור את הנשימה לזמן קצת‪ .‬באופן‬ ‫אוטומטי אדם לא יכול בלי לנשום‪ .‬השרירים שמעורבים בפעולת הנשימה הם הסרעפת והשרירים‬ ‫הבין צלעיים‪ .‬למעשה‪ ,‬על תוכן הבטן‪ ,‬מתרוממת הסרעפת בזמן שיש פולס על העצבים שקשורים‬ ‫לסרעפת‪ .‬במקביל יש התכווצות של שרירים שעוזרים להתרוממות של בית החזה‪ .‬כדי לנשום כמו‬ ‫שצריך‪ ,‬צריך "תוכן" כמו שצריך‪.‬‬ ‫אלמנט אחר שעוזר‪ ,‬החלל הפלאורלי‪ ,‬הוא למעשה עם ואקום‪ .‬ואקום זה הוא מה שמחזיק את‬ ‫הריאות מודבקות על דופן בית החזה‪ .‬אם נכניס אוויר לתוך החלל הפלאורלי אז הריאה מתכווצת ואז‬ ‫בזמני הנשימה‪ ,‬הריאה לא מלווה יותר את דופן בית החזה‪ .‬בית החזה יכול להתרומם ולרדת אבל‬ ‫הריאה תישאר במקומה‪.‬‬ ‫אלמנט בסיסי נוסף‪ ,‬כשיש דלקת בריאות‪ ,‬נוצרת הסננה‪/‬פנימוניה‪ .‬במקום שהאלוויאולות יהיו מלאות‬ ‫אוויר זה יהיה מלא בנוזל או מוגלה‪ .‬ז"א זה כבר לא יראה שקוף אלא משהו סולידי‪ .‬התמונה‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪4‬‬ ‫הרנטגנית תשתנה‪ .‬בריאה יש גם חללי אוויר של האלוויאולות וגם דרכי אוויר של סמפונות‪.‬‬ ‫כשהאלוויאולות מתמלאות במוגלה‪/‬נוזל‪ ,‬הסמפונות מתחילות לבלוט בתמונה‪ .‬זה הסמן העיקרי של‬ ‫פניאומוניה‪ .‬האבחנה המבדלת של זה היא אם יש נוזל בחלל הפלאורה‪ ,‬וזה גם נותן הצללה‪ .‬אבל‬ ‫הצללה באזור הפלאורה לא תמיד מעידה על פניאומוניה‪ .‬אם יש התמוטטות של כל הריאה או חלק‬ ‫מהריאה אז גם אין אוויר ואז יש מעין תמונה עם חלק מוצל‪.‬‬ ‫תסנין = בתוך הריאה; תפליט = נוזל בתוך החלל הפליאורלי‪.‬‬ ‫הגידולים של הראות נפוצים וכמו כן גוף זר אצל ילדים נפוץ‪ .‬בצילום הרנטגן אפשר לראות אוויר –‬ ‫שחור; רקמות רכות‪ -‬אפור ועצם‪ -‬לבן‪.‬‬ ‫בלב תקין‪ ,‬יש מרווח בין הסטרנום ללב‪ .‬שיש היפרטרופיה הלב ממלא את המרווח‪ .‬כשהחולה שוכב‬ ‫על השולחן‪ ,‬המרחק בין השפופרת לסרט יותר קטן‪ ,‬האלומה משולשת ולכן יש הגדלה גיאומטרית‪.‬‬ ‫להבדיל מצילום ‪ PA‬שהוא נורמלי‪.‬‬ ‫צילום לטרלי בשכיבה על צד שמאל משתמשים לראות אם יש נוזל בחלל בית החזה ואז מקבלים‬ ‫פלס‪ .‬כדי לקבל צילום כמו שצריך ב‪ PA-‬צריך אספירציה מלאה‪ .‬בצילום טוב נוכל לספור בין ‪10-11‬‬ ‫צלעות‪ .‬הצלעות שאנו סופרים הן האחוריות‪ .‬מקדימה זה סחוס‪.‬‬ ‫צילום חזה בשכיבה פחות טוב מעמידה‪ ,‬צילום חזה בישיבה פחות טוב משכיבה‪ .‬אם האדם שוכב‬ ‫ישר‪ ,‬הוא יכול לנשום‪ .‬חולה שיושב הוא מוגבל בתנועתיות הסרעפת‪ .‬בתמונה טובה צריך לזהות את‬ ‫ע"ש דרך הלב‪ .‬הצילום הלטרלי מאוד עוזר במיקום הממצאים‪.‬‬ ‫כל דבר שנמצא באותו מישור של הלב אבל מקדימה‪ ,‬גבולות הלב יראו לנו לא ברורים‪ .‬אם הממצב‬ ‫נמצא אחורנית‪ ,‬גבולות הלב יראו ברורים‪ .‬יש ממצא של הצללה נרחב ולא ניתן לזהות את גבול הלב‪,‬‬ ‫אז חלק נמצא במישור של הלב ואפשר לנחש שזה נמצא קדימה‪.‬‬ ‫אטלקטזיס – תמת של הריאה; ‪ – Golden s‬גם תמת של הריאה‪.‬‬ ‫צריך להסתכל על הפסגות בריאות‪ .‬שחפת זוהי מחלה שמראה הרבה סימנים בפסגות הריאה‪.‬‬ ‫באישה צעירה‪ ,‬רואים יפה את גבולות השדיים ולפעמים הפטמה בולטת ולפעמים צריך לשים סימן‬ ‫כדי להבדיל מאנטומיה לממצא‪.‬‬ ‫נפח יתר של הריאות – האדם קולט אוויר ולא מסוגל להוציא אותו החוצה זה יכול להיות גם בגלל‬ ‫הרס של המחיצות של האלוויאולות‪ .‬בניפוח יתר אפשר לספור ‪ 12‬צלעות‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 4‬המשך נשימה‪ ,‬בטן‬ ‫איך אוויר נכנס לתוך הריאות? יש הפעלה חצי אוטומטית של הסרעפת והשרירים וזה מזיז את בית‬ ‫החזה‪ .‬כשיש התכווצויות של הסרעפת זה גורם לתת לחץ ומושך החוצה את הריאות ויש שאיבת‬ ‫אוויר פנימה שהיא למעשה פסיבית‪.‬‬ ‫מה קורה אם אוויר נכנס לחלל שבין בית החזה לבין הריאות? פנימוטורקס!‬ ‫תסנין? משהו נוזלי בריאה‪ .‬זה אומר שיש סגמנט של האונה שלא נושם‪ .‬דבר שני זה מוקד דלקתי‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪5‬‬ ‫איך מבחינים אותו בצילום חזה? בעבר היו מקשיבים ודופקים על הריאות‪ .‬בתסנין יש רעש עמום יותר‬ ‫מאשר כשיש אוויר‪ .‬כשיש תסנין בצילום חזה איך ממקמים את המיקום? אם יש גבול ברור של הלב‪,‬‬ ‫אז התסנין נמצא מאחורה ואם זה לא ברור הגבול של הלב‪ ,‬התסנין יהיה מקדימה‪.‬‬ ‫איך יודעים שזה תסנין בתוך הריאות? זה כי יש הצללה מסביב לדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫יש הרבה סוגים של תהליכים דלקתיים‪ .‬ביניהם הסטנדרטיים כמו סטרפטוקוק‪.‬‬ ‫שחפת ‪ -‬יש איזה חיידק שהוא נדבק בקלות לריאות‪ .‬יש לזה צורה שונה של התפשטות מדלקת‬ ‫רגילה‪ .‬כשהיא פוגעת באיבר מסוים‪ ,‬זה מתפשט בצורה פריפרית והמרכז הופך להיות כמו "גבינה"‪.‬‬ ‫בשנות ה‪ 20-‬גילו ששחפת זוהי מחלה סוציאלית‪ .‬פעם היו לוקחים את אותם אנשים חולים למקום‬ ‫שנקרא סנטוריום (מקום גבוה מאוד כ‪ 400-‬מטר מעל האדמה)‪ .‬האנשים היו שוכבים במנוחה כמעט‬ ‫מוחלטת‪ .‬ככה‪ ,‬עם האוויר והמנוחה האנשים הבריאו (‪ .)50-60%‬בסוף שנות ה‪ 40-‬התחילו‬ ‫האנטיביוטיקה והיה אפשר לטפל באפקטיביות במחלה‪ .‬כבר אז היו ערים למצב שהחיידק מפתח‬ ‫נוגדנים לחיסון‪ .‬לאחר מכן נתנו מראש טיפול והצליחו כמעט למחוק את המחלה‪ .‬הטיפול משנות ה‪-‬‬ ‫‪ 20‬עדייך תקף‪ .‬שחפת בניגוד למחלות אחרות שאם תופסים פעם אחת ויש חיסון אז זה לכל ימי‬ ‫החיים‪ ,‬בשחפת אפשר לחלות שוב‪ .‬בהתחלה של המאה ה‪ 20-‬פתחו חיסון לשחפת שנקרא ‪ .BCG‬עד‬ ‫היום הוא החיסון האפקטיבי ביותר‪ .‬זהו חיסון יחסי‪ .‬הצליחו כמעט לחסל את המחלה והחיסון הוא‬ ‫שונה משאר החיסונים‪ .‬בדרך כלל החיסונים הם מתבססים על תנגודת סרולוגית‪ .‬חיסון השחפת הוא‬ ‫מתבסס על תנגודת טיסולרית‪ .‬בשחפת‪ ,‬התנגודת היא של הרקמות והתאים‪ .‬בכך הצליחו להוריד את‬ ‫השכיחות של המחלה‪ .‬בארץ הייתה עד שנות ה‪ 70-‬מערכת מאוד מפותחת נגד השחפת‪ .‬בגלל‬ ‫שהאימונולוגיה של השחפת שונה מהחסונים האחרים היו נותנים ‪ BCG‬כבר בחדר הלידה כאשר‬ ‫חיסונים שעל בסיס תנגודת סרולוגית נותנים רק אחרי גיל שנה‪ .‬שחפת זוהי המחלה הראשונה‬ ‫שמלווה את החולים באיידס‪.‬‬ ‫חוץ ממחלות דלקתיות‪ ,‬הריאות יכולות להיות מוקד לגידולים‪ .‬גידול של הריאות עצמן‪ ,‬גידול ראשוני‬ ‫של הריאות זה אחד הגידולים הקטלניים ביותר שיש‪ .‬זה בד"כ גומר את החולה תוך חצי שנה עד‬ ‫שנה‪ .‬זה אחד מהסרטנים הנפוצים ביותר‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬ריאות יכולות להיות מוקד של גידולים משניים (גרורות)‪ .‬הרבה מהגרורות של הגידולים‬ ‫האחרים מופיעים גם בריאות‪.‬‬ ‫במדיאסטינום יכולים להיות בלוטות על רקע זיהום או במסגרת של מחלות ממריאות (לימפומה)‪.‬‬ ‫הרבה פעמים רואים בצילום חזה‪/‬סי טי בלוטות מוגדלות‪ .‬במסגרת של לימפומה הטיפול הוא די יעיל‬ ‫וטוב בעיקר אם זה מרוכז באזור אחד בבית החזה‪ .‬אם זה מפושט בבית החזה וגם בבלוטות הלימפה‬ ‫של הרטרו פריטונאום ההצלחה היא קצת פחות‪ .‬אבל היום יש טיפולים די מוצלחים‪.‬‬ ‫בטן‪:‬‬ ‫האנטומיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬איברים רטרו פריטוניאלים‪ :‬תרסריון (חוץ מהבולוס)‪ ,‬צקום (‪ 90%‬מהקולון הימני הוא רטרו)‪,‬‬ ‫הקולון היורד‪ ,‬הרקטום‪.‬‬ ‫‪ .2‬אברים אינטרא פריטוניאלים‪ :‬קיבה‪ ,‬בולוס‪ ,‬ג'ג'ונום‪ ,‬אילאום‪ ,‬צקום (קטע קטן)‪ ,‬הקולון‬ ‫הרוחבי‪ ,‬הסיגמואיד‪.‬‬ ‫למה זה חשוב? לכל דבר יש מקום‪ .‬זה לא אותו הדבר אם נצלם חולה על הגב לעומת הבטן‪ .‬המעי‬ ‫באופן נורמלי מכיל תוכן של נוזל וסולידי ואוויר‪ .‬אם החולה שוכב על הגב‪ ,‬כל דבר שנמצא קדימה‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪6‬‬ ‫מתמלא אוויר‪ .‬ומקדימה נמצאים כל הקטעים שהם אינטרא פריטוניאלים (קיבה‪ ,‬הקולון רוחבי‪,‬‬ ‫סיגמואיד)‪ .‬אם נהפוך את החולה על הבטן‪ ,‬זה יתהפך‪ .‬האוויר ימלא את האזורים שקרובים לגב‪.‬‬ ‫למשל‪ :‬אצל תינוקות קשה לעשות הבדל בין קולון למעי דק‪ .‬אבל מה שמאחרה אז מבוגר יהיה אחורה‬ ‫אצל תינוק‪ .‬אם יש שינוי בתמונה שצלם פעם אחת על הבטן ופעם אחת על הגב והאוויר עובר מהמעי‬ ‫הדק לקולון העולה אז אפשר להגיד שאין חסימה‪ .‬אם לא עובר אז יש חשד לחסימה‪ .‬השינוי במקום‬ ‫זהו יכול להיות אבחון קליני‪.‬‬ ‫ישנה פתולוגיה של הסתיידות כיס המרה‪ .‬יש דם הסתיידויות מרובות של הרקמה של הלבלב‬ ‫(‪.)chronic pancreatitis‬‬ ‫שעור ‪ – 5‬בטן‬ ‫צילום בטן ריק בד"כ השלב הראשון של הבדיקה כדי לראות על מה מדובר‪ ,‬וזה סקירה כללית‪ .‬השלב‬ ‫הבא זה סי טי או חוקן בריום וכדומה‪ .‬אבל בטן ריק זה השלב הראשון ומשם אפשר להוציא מידע‬ ‫בסיסי‪.‬‬ ‫בד"כ צילום בטן ריק הוא על הגב ולפי הדרישות‪ ,‬לפעמים יש גם שכיבה וגם עמידה (כדי לראות‬ ‫סרעפות) ולפעמים מצלמים על הצד כדי לראות אוויר חופשי‪.‬‬ ‫דבר נוסף‪ ,‬אפשר לצלם את החולה בשכיבה על הבטן (ומחכים מספר דקות לפני שמצלמים)‪ ,‬מקבלים‬ ‫פיזור אחר משכיבה על הגב‪ ,‬וזה מאפשר לראות אם יש מעבר מקטע לקטע במעיים וזה הרבה‬ ‫פעמים עושה את ההבדל בין חסימת מעיים למחלות אחרות‪ .‬וזה חשוב בשביל הטיפול‪.‬‬ ‫בנוסף לזה יש הסתיידויות של כלי דם‪ ,‬אבנים של כיס מרה‪ ,‬אבנים בכליות או באורטרים‪ ,‬אבנים‬ ‫קטנות שזזות מאגן הכליה שזזות לאורך האורטרים‪ ,‬או אבנים שצומחות בתוך אגן הכליה ונשארות‬ ‫במקום‪ .‬בלוטות מסוידות‪ ,‬הסתיידויות של הרחם‪ ,‬לעיתים רחוקות יש הסתיידויות בטחול או בכבד‪,‬‬ ‫בלבלב‪ ,‬ועוד‪.‬‬ ‫בטן סקירה זה אבחון מאוד חשוב וזהו השלב הראשון של בדיקות בטן‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬כדי לשפר ולעזור אפשר לשאול על ניתוחים קודמים וגם מה הוא מרגיש ואיפה כואב בעקבות‬ ‫מה התחיל הכאב ועוד‪.‬‬ ‫בחסימת מעיים למשל‪ ,‬נראה פלס בצילום עמידה (בגלל התהליך החסימתי)‪ .‬יש אבחנה מבדלת‬ ‫שמדובר בשלשול‪ .‬כי חולה שמשלשל יש לו אוויר במעיים וגם נוזל במעיים‪ .‬לכן חשוב לשאול חולה‬ ‫מה כואב לו‪ .‬כי יש הבדל בין שלשול לחסימת מעיים‪.‬‬ ‫‪ – Staghorn stone‬אבן שתופסת את אגן הכליה וחוסמת אותו‪ .‬זה נראה כמו מילוי של חומר ניגודי‬ ‫אך זה לא‪ .‬זה הסתיידות – אבן‪ .‬מעין תבנית שנוצרה על ידי אבן שגדלה בתוך אגן הכליה‪ .‬נוצרת‬ ‫הצורה של אגן הכליה וזה נראה כמו חומר ניגודי אבל מדובר באבן‪.‬‬ ‫‪ – Nephrolithiasis‬הסתיידות בתוך הרקמה של הכליה אבל בלי הרחבה של המערכת המאספת‪.‬‬ ‫‪ – Pseudocyst‬נראה עגול עם דפנות מסוידים‪ .‬זוהי לא ציסטה‪ .‬למעשה‪ ,‬התארגנות של אוסף נוזלי‬ ‫בדרך כלל בתוך הלבלב או בין הלבלב לשומן שמסביבו‪ .‬בדרך כלל אין רירית שעוטפת אותה‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ – Pneumoperitoneum‬כאשר יש אוויר בין הסרעפת לקיבה‪ ,‬או בין הסרעפת לכבד‪ .‬במצב כזה‪,‬‬ ‫הטיפול האידיאלי הוא חדר ניתוח‪ .‬זהו סימן לפרפורציה של מעי (גס‪/‬דק)‪ .‬רואים דופן של מעי בברור‬ ‫ויש אוויר בחלל הבטן גם במעי וגם בחלל עצמו‪ .‬יש אוויר מסביב ללולאות המעיים‪.‬‬ ‫‪ – Chiladiti transposition of colon‬המעי הגס‪ ,‬במקום להיות מתחת לכבד הוא נמצא קדימה‬ ‫לכבד‪.‬‬ ‫‪ – Retroperitoneal air‬בדיקה שעשו בעבר גרמה לכך שהפסואס והכליות היו מודגמות בבירור‪.‬‬ ‫אבל יכול להיות שבגלל תהליך מסוים יהיה ניתן לראות חולה עם אוויר מסביב לכליה‪.‬‬ ‫‪ – Gas in the biliary tree‬אוויר בתוך דרכי המורה‪ .‬במקרים כאלה חשוב לדעת אנמנזה‪ .‬אם‬ ‫האדם עבר פעולה ניתוחית‪ E.R.C.P/‬או אם מדובר בדבר ספונטני‪ .‬במהלך ‪ E.R.C.P‬ניתן לראות אוויר‬ ‫בדרכי מרה בגלל ההליך‪ .‬כמו כן אפשר לראות את זה במקרים שעשו כריתה של הג'ג'ונום‪ .‬כי‬ ‫מחברים את מערכת המרה עם לולאות המעי ואז נכנס אוויר לדרכי המרה‪ .‬אם החולה לא עבר שום‬ ‫פעולה כירורגית יכול להיות שהייתה לו אבן בדרכי מרה והיא נפלטה לדרכי עיכול וקורה ‪.biliary ileus‬‬ ‫יש נמק מקומי של כיס המרה בגלל האבן‪ .‬האבן ממשיכה הלאה במערכת העיכול ולפעמים סותמת‬ ‫את דרכי העיכול וגורמת לחסימה‪.‬‬ ‫‪ – Bowel necrosis and mesenteric air‬אוויר בוורידים הפורטלים‪ .‬קורה בדרך כלל כתוצאה של‬ ‫נמק של מעי‪ ,‬יש מעבר בין אוויר שנמצא בתוך לולאות המעי לתוך הורידים הפורטלים‪.‬‬ ‫‪ - Emphysematous cholecystitis‬אוויר בתוך דופן כיס המרה‪ .‬שלב מאוד קרוב לנמק בדפנות כיס‬ ‫המרה בגלל כניסת אויר בעקבות תהליך זיהומי‪.‬‬ ‫יש פתולוגיה של הסתיידות של הלבלב וזה נראה כמו אבן גדולה עם גבולות ברורים‪ .‬מדובר בציסטה‬ ‫שאין לה גבול רירית אלה גבול שהוא מסויד‪.‬‬ ‫לולאות מעיים מורחבות – יש כל מיני סיבות לכך‪ .‬יכול להיות תהליך חסימתי‪ .‬זה תלוי איפה תמצא‬ ‫החסימה ומעלה נראה את מעי דק או מעי גס‪ .‬אם זה מעי גס זה לא חוצה בדרך כלל את כל המעי‪.‬‬ ‫אם מסובבים את החולה על הבטן יש מעבר של אוויר מקטע לקטע עד לאזור החסום‪ .‬האבחנה‬ ‫המבדלת‪ ,‬זה אצל אנשים מבוגרים שלוקחים כדורי הרגעה‪ ,‬יש להם נטייה לעשות שיתוק‪/‬חסימה של‬ ‫מעיים‪ .‬אפשר לראות גם הפרעות של הרחבה של מעי בכל מיני מחלות‪ .‬זה יכול להיות גם תהליך‬ ‫זיהומי במעי‪ ,‬הפרעות וסקולריות ועוד‪.‬‬ ‫‪ – Loop‬המעי בקרבת האזור החולה‪ ,‬מתרחב‪ .‬לא מדובר בחסימה אבל זה מדליק נורה אדומה‪.‬‬ ‫כאשר ישי חסימה בסי טי אפשר לזהות את המעבר‪ .‬רואים לולאות מורחבות ופתאום לא רואים כלום‪.‬‬ ‫זה יכול להיות גידול ויכול להיות וריד או משהו שחוסם את המעי‪ .‬סיבה נוספת לחסימה – הידבקויות‪.‬‬ ‫הרניה יכולה לגרום לתהליך חסימתי של מעיים‪ .‬למשל הרניה באשכים יכולה לגרום לחץ וללחוץ על‬ ‫המעי וליצור חסימה‪.‬‬ ‫‪ – Sigmoid volvulus‬סבב של הסיגמואיד וגורם להתרחבות‪ .‬זה עושה כמו צורה של ציפור‪ .‬טפול –‬ ‫חוקן עם חומר ניגודי או ניתוח‪.‬‬ ‫‪ – Toxic megacolon‬הרחבה חולנית של המעי‪ .‬מאוד נדיר‪ .‬יכול לקרות מרעב קיצוני‪ .‬אופייני לזה‬ ‫שיש הרחבה גסה וגם התעבות ניכרת של הדופן‪.‬‬ ‫‪ – Thumbprinting‬טביעת אצבעות‪ ,‬נובע כתוצאה מהפרעות וסקולריות מסוימות בקטע מסוים של‬ ‫המעי‪ .‬הדופן נראית לא אחידה‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪8‬‬ ‫‪ – Donut sign/ pseudokidney‬מעט נוזל בחלל הבטן ורואים מעי בתוך מעי וזה נראה כליה‬ ‫באולטרסאונד‪ .‬דבר זה דורש חוקן עם חומר ניגודי‪ .‬עד גיל ‪ 3‬ילד יכול לעשות התפשלות בצורה‬ ‫ספונטנית‪ .‬עושים לו חוקן עם חומר ניגודי עם לחץ מסוים ואז משנים את הלולאה בעזרת לחץ‪ .‬אם זה‬ ‫לא מצליח עושים ניתוח‪ .‬אחרי גיל ‪ 3‬יש תמיד גורם מסוים להתפשלות ואז ישר עושים ניתוח‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 6‬מערכת השתן‬ ‫מערכת השתן זוהי מערכת עמוקה ועל פי רוב לא נותנת סימנים קליניים‪.‬‬ ‫‪ – IVP‬בין היתר עושים לראות הגדלה של כליה‪ .‬אצל ילדים בעבר היו מודדים את הגדילה של הכליות‬ ‫בעזרת בדיקה זו‪ .‬תמיד מתחילים בבטן סקירה בלי חומר ניגודי‪ .‬אחרי זה מזריקים בסביבות ‪60-80‬‬ ‫‪ cc‬למבוגר (בפוש אחד) ולילד מזריקים ‪ cc‬אחד לק"ג‪ .‬לא רצוי להביא בעירוי כי ככה אנו מאבדים את‬ ‫האפקט הנפרוגרפי‪ .‬בשלב הראשון‪ ,‬הרקמה הכלייתית סופגת את חומר הניגוד ואז בחמש דקות‬ ‫הראשונות מקבלים הדגמה של שתי הכליות מלאות עם חומר ניגוד‪ .‬אחר כך אפשר לראות את‬ ‫הגודל‪ ,‬הגבולות‪ ,‬והממצאים של הכליות‪ .‬בשלבים הבאים מצלמים‪ 10 :‬דק'‪ 15 ,‬דק'‪ 20 ,‬דק'‪ .‬אז‬ ‫מקבלים הדגמה של המערכת המאספת ואז החומר הניגודי יוצא מהכליה וממלא בצורה הדרגתית‬ ‫את המערכת המאספת‪ :‬גביעים‪ ,‬אגן הכליה‪ ,‬אורטרים‪ .‬בסביבות ה‪ 20-‬דק' נקבל מילוי של שלפוחית‬ ‫השתן‪ .‬אם יש הפרעה (למשל אבן) אז יש אחור בהפרשה‪ .‬השלב הנפרוגרפי במקום בחמש דקות‬ ‫יכול להימשך הרבה זמן (תלוי בדרגת החסימה)‪ .‬ואז הכליה נשארת ספוגה בחומר ניגודי‪ .‬זה מראה‬ ‫את תפקודי הכליה‪ .‬בבדיקה זו לא בודקים רק את ההדגמה של המערכת אלא גם את תפקודה‪.‬‬ ‫אצל אישה בהיריון יש הרחבה של המערכת המאספת‪ .‬ובדרך כלל זוהי הרחבה של הכליה הימנית‪.‬‬ ‫מערכת מאספת שהייתה מורחבת לא חוזרת מיד למצבה הקודם‪ .‬זה יכול לקחת כמה ימים ועד‬ ‫שבועות תלוי בזמן שהמערכת הייתה מורחבת‪.‬‬ ‫איך יודעים אם המערכת המאספת בהרחבה או אחרי הרחבה? (‪ )1‬איזוטופים‪ .‬הבעיה שאי אפשר‬ ‫לעשות זאת בכל מקום ומקום; (‪ )2‬בדיקת ‪.IVP‬‬ ‫עקרונית בכליה חסומה רואים אפקט נפרוגרפי ממושך‪ ,‬בו בזמן שאם לא מדובר בחסימה‪ ,‬רואים תוך‬ ‫‪ 10‬דקות חומר ניגודי באורטרים‪.‬‬ ‫אצל ילדים ומדי פעם אצל מבוגרים אפשר לראות את ההבדל בין פירמידה לקורטקס‪ .‬אצל מבוגרים‬ ‫קשה לראות פירמידות‪.‬‬ ‫כשיש רפלוקס יש ‪ 4/5‬דרגות‪:‬‬ ‫‬‫‬‫‪-‬‬ ‫דרגה ‪ :1/2‬רפלוקס שממלא קצת או הרבה את האורטר אבל אל ממלא כל כך את אגן‬ ‫הכליה‪.‬‬ ‫דרגה‪ :4‬רפלוקס שממלא את אגן הכליה‪.‬‬ ‫דרגה ‪ :5‬רפלוקס שממלא את אגן הכליה ויש עיוות של הגביעים‪.‬‬ ‫בדרך כלל הדרגות ‪ 1/2‬נותנים טיפול אנטיביוטי ומסתפקים בזה‪ .‬אם מדובר ברפלוקס שמגיע אל אגן‬ ‫הכליה וממלא את אגן הכליה והגביעים‪ ,‬ויש התרחבות של הגביעים‪ ,‬בדרך כלל צריך פעולה‬ ‫כירורגית‪ .‬היום במקום פעולות כירורגיות יש פעולות הזרקה‪ .‬אך כך או כך דרושה התערבות‪.‬‬ ‫גידול של כליות – אצל מבוגר נקרא ‪ ,renalcell carcinoma‬אצל ילד ‪ .wilm's tumor -‬הדברים הללו‬ ‫לא מתבטאים‪ .‬החולה לא מתלונן על כאבים‪ .‬לכן יש את התרומה הגדולה של ה‪ .U.S-‬היום גידולי‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪9‬‬ ‫הכליה מתגלים במקרה במהלך בדיקה למשהו אחר‪ .‬בדרך כלל עושים כריתה של כל הכליה‪ .‬יש כמה‬ ‫אנשים שעושים כריתה ממוקדת של הגוש שומרים על הכליה אבל זוהי טכניקה מסובכת מאוד‪.‬‬ ‫אי ספיקה כלייתי – במצב כרוני‪ ,‬האדם לא יתלונן על בעיות עד שלב מאוחר בחייו‪ .‬ב‪ ,U.S -‬ב‪80%-‬‬ ‫מהמקרים התמונה היא די אופיינית‪ .‬בדרך כלל יש קריאטינין גבוה‪ .‬בבדיקה בודקים את הסיבה‬ ‫לפגיעה הכלייתית (האם מדובר בחסימה או לא)‪ .‬באי ספיקה כלייתית התחלתית הקורטקס מתחיל‬ ‫להיות יותר אקוגני ואז הפירמידה נשארת אותו הדבר ויש הבלטה של הקורטקס ואלו הסימנים‬ ‫הראשונים של אי ספיקה כלייתית‪.‬‬ ‫אי ספיקה כלייתית יכולה להתבטא בשלוש צורות‪:‬‬ ‫‪ .1‬כליה בגודל תקין‪ ,‬קורטקס בעובי תקין אך אקוגני מהרגיל‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפחתה של העובי של הקורטקס‪ ,‬קורטקס אקוגני‪ ,‬הכליה בגלל ההפחתה של העובי תהיה‬ ‫קטנה מהרגיל‪.‬‬ ‫‪ .3‬הכליה בגודל תקין‪ ,‬קורטקס דקיק ואקוגני והחסר יתמלא על ידי שומן והכליה נשארת באותו‬ ‫גודל ואותו הנפח‪.‬‬ ‫אנגיומיוליפומה – גידול שפיר של הכליה‪ .‬הם גידולים קטנים בגודל ‪ 1-1.5‬ס"מ ובגלל הגודל הקטן‬ ‫שלהם הם לא היו מוכרים‪ .‬המוכרים היו הגידולים של ‪ 5‬ס"מ (שהם נדירים יותר)‪ .‬זהו גידול משולב‪,‬‬ ‫של רקמה של כלי דם‪ ,‬שריר ורקמה שומנית‪ .‬בדרך כלל קורה עם גידול שומני‪ .‬בסי טי זה יתבטא‬ ‫כגוש שקוף כמו ציסטה‪.‬‬ ‫את המערכת המאספת לא נראה כשהיא תקינה אלא רק במצב פתולוגי‪.‬‬ ‫על מנת לקבוע שממצא הוא ציסטה צריך‪ )1( :‬התוכן יהיה צלול; (‪ )2‬הגבול יהיה חלק ללא הבלטות‬ ‫וממצאים סולידיים; (‪ )3‬יהיה עגול בכל החתכים‪.‬‬ ‫גלומרולונפריטיס (‪ – )glomerulonephritis‬מחלה אוטואימונית‪ .‬בגלל מגע עם סטרפטוקוק‪.‬‬ ‫כליית פרסה (‪ – )horseshoe kidney‬שתי כליות שמחוברות יחד על ידי הקוטב התחתון של הכליה‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 7‬כליות‬ ‫טוברוס סקלרוזיס (‪ – )tuberous sclerosis‬מחלה שבעקבות יכולים להופיע כל מיני גידולים שונים‪.‬‬ ‫בין היתר אנגיוליפומה‪.‬‬ ‫כאשר עושים בדיקה של גידול באשך חייבים לבדוק את הכליות ואת שערי הכליות וזה כתוצאה‬ ‫מהמבנה האנטומי‪.‬‬ ‫הכליה נמצאת בתוך הרטרו פריטונאום‪ .‬יש עטיפה ראשונה של הפרינאל ספייס‪ .‬ויש שכבה שנייה של‬ ‫הרטרו פריטונאל ספייס‪ .‬אם יש בראשונה פתולוגיה‪ ,‬מדובר בפתולוגיה של הכליה‪ .‬אך אם יש בשנייה‬ ‫פתולוגיה מדובר בפתולוגיה לא של הכליה וכל מה שיכול להיות ברטרו פריטונאל ספייס‪.‬‬ ‫נוזל דמי בהתחלה נראה רקמתי לכל דבר‪ .‬באולטרסאונד‪ ,‬אחרי ‪ 24/48‬שעות יש התנזלות ודם הופך‬ ‫להיות צלול‪.‬‬ ‫אפנדיקס רטרוצקל – האפנדיקס נמצא רטרופריטונאלי ואז אם יש זיהום הפיזור לא יהיה בחלל‬ ‫הבטן אלא ברטרו‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪10‬‬ ‫פיאלוניפריטיס (‪ – )pyelonephritis‬מחלה כרונית שבאולטרסאונד קשה לעשות אבחנה‪ .‬אבל ב‪-‬‬ ‫‪ IVP‬זו תמונה אופיינית מאוד‪ .‬היא מתבטאת בזה שיש הפחתה של עובי הקורטקס באזור אחד בלבד‬ ‫שבמקביל להפחתה יש התעגלות של הגביעים באותו אזור‪ .‬הקורטקס מצטמק וזה מושך את הגביע‪.‬‬ ‫על יד זה הקורטקס שמור והגביע תקין‪ .‬יש מקרה אחד שדומה לזה‪ ,‬במקרים של ילדים שהזיהום‬ ‫מגיע מלמטה ואז יש פגיעה אצל כל הגביעים‪ .‬זוהי מחלה שקטה עם מעט סימנים קליניים‪ .‬יש מקרים‬ ‫שמחלה זו יכולה להיות תוקפנית וחריפה עם חום עד ‪ 41‬מעלות‪.‬‬ ‫אולטרסאונד של הבטן‪:‬‬ ‫כיס המרה בדרך כלל ניתן לאיתור די בקלות‪ .‬במצב נורמלי‪ ,‬אין אבנים בכיס מרה‪ .‬כשיש אבנים זה‬ ‫נקרא ‪ .colelitiasis‬חשוב להבדיל מדלקת בכיס המרה שנקראת ‪ .colecystitis‬באבנים‪ ,‬יש אנשים‬ ‫שמסתובבים עם האבנים ולא קורה להם כלום‪ .‬כשיש דלקת בכיס המרה האדם קופץ רק במגע באזור‬ ‫הכואב‪.‬‬ ‫דלקת בכיס המרה מלווה לפעמים בהתעבות של דופן כיס המרה‪ .‬אבל התעבות של הדופן לא תמיד‬ ‫מעידה על דלקת‪ .‬במקרה של מיימת דופן כיס המרה נראה מעובה‪ .‬חוץ ממיימת יכול להיות חוסר‬ ‫איזון מטאבולי (שחפת של הכבד‪ ,‬אי ספיקה כלייתית‪ ,‬צהבת)‪ .‬דלקת של כיס המרה מלוות ברגישות‬ ‫מקומית‪ .‬חשוב לעשות את ההבדל בין אבנים בכיס המרה לבין דלקת בכיס המרה‪.‬‬ ‫אבנים יכולות להיות בתוך כיס המרה ולפעמים האבן יכולה לברוח ל‪ cyctic duct -‬או ל‪common -‬‬ ‫‪ / bile duct‬קולדקוס כמו כן זה יכול לברוח גם לדודנום‪ .‬הרבה פעמים זה נתקע לאורך הקולדקוס‬ ‫בכניסה לדודנום‪ .‬אם זה נתקע זה גורם להרחבה של דרכי מרה‪ .‬ובצורה מתמשכת זה גם גורם‬ ‫להרחבה אינטרא הפטית‪ .‬הקולדקוס הנורמלי הוא בסביבות ה‪ 3-‬מ"מ קוטר‪ .‬מעבר ל‪ 6-‬מ"מ קוטר זה‬ ‫פתולוגיה‪ .‬יש אנשים שכרתו בעבר את כיס המרה ואז הקולדקוס שלהם נוטה להתרחב‪ .‬אם זה חולה‬ ‫לאחר כריתת כיס המרה ‪ 6-8‬מ"מ נחשב כנורמלי לקוטר של הקולדקוס‪ .‬בעקר אם אין הרבה הרחבה‬ ‫אנטרא הפטית‪ .‬אם יש הרחבה אינטרא הפטית חובה לציין ולהדגיש זאת כי דבר זה דורש פעולה‪ .‬או‬ ‫שעושים ‪ E.R.C.P‬ומנסים "לדוג" את האבן‪ ,‬או שפותחים ומוציאים את האבן בצורה כירורגית‬ ‫מהקולדקוס‪ .‬באולטרסאונד רואים זאת היטב ויותר רגיש להרחבה אינטרא הפטית‪ .‬הרחבה אינטרא‬ ‫הפטית אופיינית בזה שאם נעשה חתכים של הבטן הימנית ובעקר של הבטן השמאלית נראה כמעין‬ ‫פסי רכבת מקבילים‪ .‬זה נראה כמו שני צינורות מקבילים וצמודים אחד לשני‪ .‬האבחון מתבצע ב‪.u.s-‬‬ ‫שעור ‪ – 8‬בטן‬ ‫גרורות בכבד יכולות להיות בכל הצורות האפשריות (אחיד‪ ,‬לא אחיד‪ ,‬היפראקוגני וכדומה)‪ .‬כל דבר‬ ‫לא שגרתי צריך לקחת את תשומת לבנו‪.‬‬ ‫אכינוקוקוס – מחלה טפילית נפוצה שנגרמת על ידי פרזיט שקיים בהרבה מקומות חוץ מארצות‬ ‫הברית‪ .‬פרזיט שעובר בחיות (כלב‪,‬כבשה) ומידי פעם "טועה" ומגיע לבן אדם‪ .‬בארץ ‪ 80-90%‬של‬ ‫מקרי אכינקוקוס מגיעים מצפון אפריקה ששם זה נפוץ מאוד‪ .‬זה מגיע מאזורים כפריים‪ .‬המאפיין של‬ ‫הפרזיט זוהי ציסטה גדולה ועל ידה יש ציסטה קטנה (ציסטה בת)‪ .‬יש מקרים שיכול להיות שתהיה‬ ‫רשת של ציסטות אפילו ‪ 30‬כאלו‪ .‬זה יכול להראות כמו המנגיומה‪ .‬זוהי מחלה אנדמית (מדבקת)‪.‬‬ ‫מקום ראשון שהיא מופיעה זה בכבד‪ ,‬מקום שני זה בטחול ופחות נפוץ בסרעפת שמשם זה יכול‬ ‫לגלוש לריאות‪ .‬הפרזיט בכבד יכול להסתייד אם זה גולש לתוך בית החזה זה נראה כמו "גולות" בבית‬ ‫החזה ושם זה לא מסתייד‪ .‬נדיר מאוד שיש סיבוך‪ ,‬בגלל זה עדיף לא לנתח‪ .‬אם הציסטה נפתחת זה‬ ‫מסוכן כי אז יש פיזור של כל הפרזיטים לכל חלל הבטן‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪11‬‬ ‫אחד הסיבוכים של צהבת סי זה סרוזיס שגורם לגידולים בכבד‪.‬‬ ‫בשאלה של טראומה בבטן‪ ,‬מה שיכול לסכן את החולה זה דימום פנימי‪ .‬לכן אבחון ראשוני‬ ‫באולטרסאונד זו הבדיקה הראשונה שעושים‪ .‬אחת הסיבות לשוק – קרע של כבד‪/‬טחול‪ .‬מה שעושים‪,‬‬ ‫זה בדיקת בטן באזור הדוגלס (החלק הכי נמוך בגוף בכל מצב – בעמידה ובשכיבה)‪ .‬אם יש נוזל‬ ‫מאחורי השלפוחית יש דימום וחייבים לבדוק למה‪ .‬בעבר‪ ,‬אם היה קרע של הטחול היו מוציאים את‬ ‫הטחול‪ .‬היום יותר נזהרים‪.‬‬ ‫המקום השני שמתמלא בנוזל זהו מוריסון פאוץ' (ששייך לחלל הפריטוניאלי)‪ .‬בין הכליה לכבד‪ .‬זה נכון‬ ‫מימין ומשמאל‪ .‬מקום השלישי‪/‬רביעי זה בשיפולי הבטן בימין ובשמאל (בין דופן הבטן לשיפולי‬ ‫המעיים)‪.‬‬ ‫אנאוריזמה‪ /‬מפרצת של האורטה הבטנית – מה שמאפיין מפרצת זה הרחה של הדופן החיצונית‬ ‫של הכלי דם וטרומבוס מורלי‪.‬‬ ‫תפקודים רצויים ולא רצויים של הכבד‪:‬‬ ‫הכבד מטהר את כל מה שנקלט מדרכי העיכול‪.‬‬ ‫שחמת של הכבד‪ -‬הכבד הופך להיות דלקתי ופיברוטי‪ .‬התאים ההיפטיים לא מתפקדים כראוי בגלל‬ ‫הפיברוזיס של הכבד‪ .‬הזרימת דם נעשית פחות טובה‪ .‬זה מגיע למצב שאין כמעט זרימת דם או‬ ‫במקרה גרוע יותר יש הפיכה של זרימת הדם והדם מנסה דרכים עקיפות לברוח מהכבד ולהתנקז‬ ‫במקום אחר‪.‬‬ ‫יש כל מיני אנסטומוזות שהן בדרך כלל רדומות במצב נורמלי אצל אדם בריא והן יכולות להיפתח‬ ‫במצב של שחפת‪ .‬אנסטמוזה ראשונה זה בחלק התחתון של הושת‪ .‬כשיש מכשול בכבד הכי נפוץ‬ ‫יהיה דליות בכבד‪ .‬בבליעת בריום זה נראה כמעין תולעים לאורך הושת‪ .‬כמו כן יכולים להיות דליות‬ ‫ברקטום בין המערכת הפורטלית הקאודלית לבין הורידים של הרקטום התחתון של פי הטבעת‪.‬‬ ‫יכול להיות דליות בדופן הבטן‪ ,‬כמו כן גם בין וריד הטחול לוריד הכליה השמאלית‪ .‬יש וריד רדום‬ ‫במצב נורמלי‪ ,‬וריד אומביליקלי‪ ,‬בזמן הלידה נסגר אך עדיין קיים במקרה שיש יתר לחץ דם פורטלי‬ ‫הוריד יכול להיפתח וזה מתמלא עם זרימה לכיוון התבור ואז יש מעין בליטה באזור התבור‪ .‬זה נקרא‬ ‫"ראש מדוזה"‪ .‬אלו סימנים של יתר לחץ דם פורטלי והדם מחפש דרך לברוח מהכבד‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 10‬עמוד שדרה וראש‬ ‫הידרוצפלוס – בעבר היו מכניסים אוויר לחדרי המוח והיו מטלטלים את התינוק‪ .‬היום עם מכשיר ה‪-‬‬ ‫‪ US‬אפשר להגיע לאבחנה תוך ‪ 5‬דק'‪ .‬הלחץ התוך גולגלתי עולה בגלל שיש הצטברות נוזל בתאי‬ ‫וחדרי המוח‪ .‬אצל תינוקות מכניסים צינורית שמנקזת את הנוזל מהמוח והיא נשפכת לתוך חלל הבטן‪.‬‬ ‫זה דורש שהתוכן של החדר הלטרלי יהיה צלול לגמרי‪ .‬כי אם זה יהיה סמיך או עם קרישים זה לא‬ ‫יעבוד‪.‬‬ ‫שבר בגולגולת – במצבים כאלה לא עושים קיבוע או גבס‪ .‬הסיבה שממשיכים לעשות סריקות זה‬ ‫בגלל שיכול להיות שחתיכת עצם תהיה תקועה ברקמת המוח‪ .‬היום אפשר לראות דימומים במוח‪.‬‬ ‫הדבר הכי מקובל‪ ,‬שיש בקרבת השבר המטומה‪ .‬לפעמים יש מכה במקום אחד וההמטומה תהיה‬ ‫בצד אחר בגלל טלטול של הראש‪ .‬השבר עצמו של הגולגולת לא הבעיה אלא יש אזורים שהשבר יכול‬ ‫להוביל לבעיות‪ .‬חייבים להיות ערניים לשברים קטנטנים שעוברים בסינוסים‪ .‬זהב יכול ליצור פתח של‬ ‫מוגלה לאזור של הרקמה שמסביב למוח‪ .‬במצבים כאלו עושים ניקוז כירורגי‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪12‬‬ ‫חבלות ודימומים‪:‬‬ ‫דימומים יכולים להיות בכל מיני מקומות בראש‪ .‬בדרך כלל בדימום אפידורלי מדובר בדימומים‬ ‫קטנטנים שרואים לאורך המוח וזה מופיע מיד לאחר החבלה‪ .‬דימום סאבדורלי זה קולקציה בין‬ ‫הדורה לבין המוח‪.‬‬ ‫דימום בתוך החדרים הלטרלים – דימום תוך מוחי‪ .‬יכול להיות בגלל סיבה וסקולרית (אנורזימה‬ ‫שדולפת)‪.‬‬ ‫גידולים במוח – הנפוץ זה מניגיומות בצד אחד וגליומות בצד שני‪ .‬הגליומות זה גידולים של רקמת‬ ‫החיבות מסביב לעצבים‪ .‬מנינגיומה זה גידול שיכול להופיע בכל מקום ולא תמיד בהיקף המוח‪ .‬שני‬ ‫סוגים אלו מהווים יחד ‪ 45%‬מכלל המקרים‪ .‬כל השאר כבר יותר נדירים‪.‬‬ ‫יש חלוקה בין המקרואדנומה (מאובחן ב‪ )CT-‬לבין מיניאדנומה (מאובחן ב‪ .)MRI-‬בדרך כלל הגורם‬ ‫לאדנומות של בלוטת ההיפופיזה זה גידולים שפירים ונוסע ממקור אנדוקריני‪.‬‬ ‫בדרך כלל אדנומות של בלוטת ההיפופיזה מזמינים בדיקה כשיש הפרעות בתפקוד האנדוקריני‪.‬‬ ‫קורדומה – גידול נדיר‪ .‬בדרך כלל זה בחלק האחורי הראש‪.‬‬ ‫אקוסטיק נוירומה – פוגע בדרך כלל בעצב‪ .‬פוגע בדרך כלל בעצבים שפוגעים בשמיעה‪ .‬ובדרך כלל‬ ‫מרחיב את התעלה באוזן‪ .‬זהו גידול שפיר שיכול לגרום להרבה צרות‪.‬‬ ‫גליומות – יש כל מיני‪ .‬יש חלק שהם גידולים שפירים ויש גידול שיכול להיות קטלני‪.‬‬ ‫שעור ‪ – 11‬עצמות‬ ‫אוסטיאובלסטומה ‪ -‬מחלה של בחורים צעירים או מבוגרים צעירים‪.‬‬ ‫‪ – Osteoid osteoma‬התעבות של הקורטקס‪ .‬לא רואים שבמרכז של האזור של המעובה יש ממצא‬ ‫שהוא חולני (נקרא ‪ .)nidus‬רואים בכל גיל אבל בדרך כלל אצל צעירים‪ .‬יכול להיות בכל העצמות בגוף‬ ‫(אגן‪ ,‬סינוסים‪ ,‬ארוכות)‪ .‬הפתרון הוא להוריד את הנידוס‪.‬‬ ‫‪ – Osteo-chondroma‬גוש מעורב גם של רקמה גרמית וגם של רקמה וסחוסית‪.‬‬ ‫‪ – Simple bone cyst‬תהליך כאילו ציסטי בתוך החלק התחתון של העצמות הגדולות‪ .‬הדפנות‬ ‫דקיקות אך שמורות‪ .‬גידול שפיר‪.‬‬ ‫‪ – Enchodroma‬תהליך שגודל לאט‪ .‬בדרך כלל באזור שהיה פעם חיבור סחוסי‪ .‬על פי רוב זוהי‬ ‫פתולוגיה של הידיים‪ .‬בעקר אצל ילדים‪.‬‬ ‫‪ – Giant cell tumor‬צומח בעקר בפמור הדיסטלי או בטיביה הפרוקסימלית (קרוב לברך)‪ .‬בדרך‬ ‫כלל אצל ‪ .+20‬זה מתפשט מהדיאפיזה עד לאפיפיזה‪.‬‬ ‫‪ – Aneurysmal bone cyst‬מלא ברקמה דמית ובולט החוצה‪ .‬זה דומה לאוסטאוסרקומה‪ .‬במקרים‬ ‫כאלה צריך לעשות ‪ MRI‬וגם סי טי‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪13‬‬ ‫‪ – Bone island‬יש אי סקלרוטי בעצם‪ .‬אין הרבה מה לעשות‪ ,‬לא כואב‪ ,‬שפיר‪ .‬במקרים כאלה צריך‬ ‫לשלול תהליך גרורתי‪.‬‬ ‫תהליכים ממאירים‪:‬‬ ‫כמעט כל התהליכים הממאירים הם כואבים! יש סיפור קליני‪ .‬חלק מהגידולים אלו תהליכים שבאים‬ ‫עם חום‪ ,‬וסימנים של מחלה חריפה‪.‬‬ ‫‪ – Osteogenic sarcoma‬בדרך כלל בגילאים ‪ .10-25‬יכול לבוא כתסבוכת של פאג'ט‪ .‬בדרך כלל זה‬ ‫כואב‪ .‬מבחינה רנטגנית‪ ,‬יש הרס בולט של הרקמה הגרמית‪ .‬מדי פעם עם תגובה סקלרוטית‪ .‬זה‬ ‫גידולים אגרסים שחודרים לרקמות הרכות‪ .‬יש מעין שלוחות לתוך הרקמות הרכות כמו מעין שמש‪.‬‬ ‫‪ – Chondrosarcoma‬מתפתח מעל גיל ‪ .40‬גדל יותר לאט וגם נותן גרורות יותר מאוחר‪ .‬זהו גידול‬ ‫ממאיר‪.‬‬ ‫‪ – Ewing's sarcoma‬די נדיר אך מאוד אגרסיבי‪ .‬אצל ילדים ומבוגרים צעירים‪ .‬בזמן שזה מתחיל‬ ‫להתפשט ברקמות הרכות זה נותן מעין שכבות בצל‪ .‬זה אופייני לגידול זה‪ .‬חובה לעשות ביופסיה כדי‬ ‫לשלול שפיר‪.‬‬ ‫‪ – Multiple myeloma‬מחלה בגילאים מבוגרים יותר‪ .‬מחלה שפוגעת במח העצם‪ .‬היא מחלה‬ ‫דיפוזית‪ .‬היא פוגעת בדרך כלל בעצמות השטוחות (גולגולת‪ ,‬צלעות‪ ,‬האגן‪ ,‬חוליות)‪ .‬בחוליות זה‬ ‫נמצא בגוף החוליה אך לא בפדיקל‪ .‬זה חשוב כי בגיל מבוגר השאלה היא אם מדובר בגרורה או לא‪.‬‬ ‫גרורה יכולה לפגוע בכל חלק של החוליה‪ .‬מולטיפל מיולומה לא פוגע איפה שאין מח עצם‪.‬‬ ‫תהליכים משניים‪ :‬בדרך כלל הגרורות הם ליטיות‪ .‬יש שני תהליכים שנותנים גרורות גם ליטיות וגם‬ ‫סקרלוטיות (אישה – שד‪ ,‬גבר – פרוסטטה)‪ .‬שני התהליכים האלה הם מושפעים מטיפול הורמונלי‪.‬‬ ‫אם נראה אצל אישה תהליך גם בלסטי וגם ליטי רוב הסיכויים שזה יהיה מהשד ואצל הגבר ככל‬ ‫הנראה שזה יגיע מהפרוסטטה‪.‬‬ ‫מחלות פרקים‪:‬‬ ‫‪ – Osteoarthrosis‬שינויים כרונים שמגיעים עם הזדקנות‪ .‬מחלה דיפוזית שפוגעת בהרבה פרקים‬ ‫ובולט במיוחד בידיים‪ .‬יש מגבלה‪ .‬מחלה מאוד נפוצה‪.‬‬ ‫‪ – Rheumatoid arthritis‬מחלה כרונית וגם משולבת‪ .‬זוהי גם של הפרקים וגם של הסנוביה‪ .‬חוץ‬ ‫מהאזור הסחוסי הסביב נפגע‪ .‬זה למעשה פוליפרציה קבועה של הסנוביה‪ .‬זה גורם להתכנסות של‬ ‫הסנוביה בתוך העצם ויש מעין חור מעל המשטח הפרקי‪ .‬בידיים זה פוגע בפרקים המקורבים של‬ ‫היד‪ .‬זה פגוע גם במפרקי שורש כף היד‪ .‬הסינוביה "אוכלת" את הקצה של הרדיוס‪.‬‬ ‫‪ – Psoriasis arthritis‬הפגיעה היא בעקר בפריפריה‪.‬‬ ‫כתף – הבדיקה האידיאלית היא ‪.MRI‬‬ ‫‪ – Tendinitis calarea‬התעבות דלקתית‪ .‬היא יכולה להסתייד‪ .‬רואים טוב ב‪.US-‬‬ ‫מחלות מטבוליות‪:‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬ ‫‪14‬‬ ‫‪ – Gout‬מחלה שגורמת למשקעים של יוריק אסיד ברקמות רכות ובקרבת הפרקים‪ .‬לגאוט יש טיפול‪.‬‬ ‫צריך למנוע את הייצור של יוריק אסיד‪ .‬היוריק אסיד יכול לגרום לאבנים בכליות‪ .‬בדרך כלל אבנים הן‬ ‫על רקע של סיד ורואים אותן בסי טי או ‪ IVP‬אבל אבנים שעל בסיס יוריק אסיד לא רואים כי זה שקוף‪.‬‬ ‫יש תופעה של משקעים ואם זה על יד העצם זה יכול "לחפור" ולחדור לעצם‪.‬‬ ‫‪ – Paget's disease‬בדרך כלל אצל מבוגרים‪ ,‬גם עם תהליכים ליטיים וגם עם תהליכים בלסטיים וגם‬ ‫יש התנפחות של המבנה הגרמי של העצם‪ .‬בניגוד לתהליכים גרורתיים של הפרוסטטה‪/‬שד‪ .‬בולטת‬ ‫בעקר בעצמות האגן‪ ,‬ע"ש וגולגולת‪.‬‬ ‫‪ – Spondylo-lysis‬בצילום ע"ש אלכסוני נוכל לראות את הפדיקל‪.‬‬ ‫‪ – Spondylo-lythesis‬כאשר יש גלישה של החוליות‪.‬‬ ‫© סוכם על ידי לירון אפשטיין ©‬