ortho treatment

‫טיפול אורתודונטי‬
‫במתרפאים פריודונטליים‬
‫ד"ר ע‪ .‬קראוס*‬
‫ד"ר ש‪ .‬עיני**‬
‫ד"ר ד‪ .‬איזנבוד**‪*** ,‬‬
‫ד"ר ל‪ .‬לוין***‪**** ,‬‬
‫* מרפאה פרטית‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫** המחלקה לאורתודונטיה‬
‫ומומי פנים מולדים‪ ,‬בית‬
‫הספר להתמחויות ברפואת‬
‫שיניים‪ ,‬הקריה הרפואית‬
‫רמב״ם‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫*** הפקולטה לרפואה‪,‬‬
‫הטכניון‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫**** המחלקה לפריודונטיה‪,‬‬
‫בית הספר להתמחויות‬
‫ברפואת שיניים‪ ,‬הקריה‬
‫הרפואית רמב״ם‪ ,‬חיפה‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫מבוא‬
‫בשני העשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית‬
‫בכמות המטופלים המבוגרים המבקשים לעבור טיפול‬
‫אורתודונטי מסיבות אסתטיות ותפקודיות‪ .‬קיימות‬
‫מרפאות אורתודונטיות בהן שעור המבוגרים מתוך‬
‫כלל המטופלים עולה על ‪ .)1( 40%‬הגורם המניע את‬
‫האוכלוסיה הבוגרת להגיע לטיפול הוא בראש ובראשונה‬
‫הרצון לשיפור האסתטיקה של השיניים‪ ,‬החיוך והפנים‬
‫(‪ .)2‬בחלק ניכר מהמקרים מיועד הטיפול האורתודונטי גם‬
‫לשיפור תפקודי ולטיפול בהפרעות סגריות ובריאותיות‬
‫שעלולות אף להזיק למערכת התאחיזה של השיניים‪.‬‬
‫העלייה במספר המטופלים המבוגרים המעוניינים לעבור‬
‫טיפול אורתודונטי במקביל לעלייה בשכיחות המחלות‬
‫הפריודונטליות עם הגיל‪ ,‬מציבה בפני האורתודונטים‬
‫מטופלים רבים יותר מבעבר הסובלים מבעיות‬
‫פריודונטליות עוד לפני התחלת הטיפול האורתודונטי‬
‫(‪ .)3‬טיפול אורתודונטי במטופלים פריודונטליים מהווה‬
‫אתגר שונה וייחודי הדורש התייחסות מיוחדת‪.‬‬
‫המחלה הפריודונטלית גורמת לפגיעה במנגנון התאחיזה‬
‫של השיניים ולעתים אף להתפתחות ליקויי סגר והפרעות‬
‫אסתטיות‪ .‬ליקויי הסגר הנפוצים במטופל הפריודונטלי‬
‫כוללים הטיה קדמית של השיניים הקדמיות העליונות‪,‬‬
‫מרווחים לא אחידים בין השיניים ואובדן נקודות המגע‬
‫בין השיניים בקשת‪ ,‬שתוצאתו שיניים מסובבות‪ .‬בשלבים‬
‫מתקדמים של המחלה‪ ,‬הכוללים הרס מתקדם של מנגנון‬
‫התאחיזה ואובדן שיניים‪ ,‬ליקויי הסגר הנוצרים כוללים‬
‫בקיעת יתר של שיניים בקשת הנגדית‪ ,‬נדידה של שיניים‪,‬‬
‫סגר טראומתי ובלט דו לסתי של החותכות העליונות‬
‫והתחתונות עקב אובדן שיניים טוחנות אחוריות‬
‫¦‪`e “—š—^•€™˜¦™^ŽT §¨Ž^›——ž—§’“’¢’¨Ž“¢‬‬
‫והשתתפותן הפעילה של השיניים הקדמיות בפעילות‬
‫הלעיסה (‪ .)3‬בתנאים אלה‪ ,‬בהם מערכת התאחיזה פגועה‬
‫ואינה מסוגלת לספק את התמיכה התקינה למשנן‪ ,‬נוצרת‬
‫פגיעה תפקודית ואסתטית כמו גם קושי בשמירה על‬
‫היגיינה אוראלית‪ ,‬מה שעלול להביא להחמרה נוספת‬
‫והידרדרות במצב (‪ .)4‬יתרה מכך‪ ,‬נוכחות סגר טראומתי‬
‫במטופלים עם מחלה פריודונטלית פעילה עלולה אף‬
‫לעכב בניית עצם חדשה‪ ,‬הצפויה להתרחש בעקבות טיפול‬
‫פריודונטלי (‪.)5 ,4‬‬
‫טיפול אורתודונטי במטופלים אלה יכול להשפיע בשני‬
‫כיוונים מנוגדים‪ :‬הטיפול האורתודונטי עשוי לתרום‬
‫משמעותית לשיקום המערכת הלעיסית מבחינה אסתטית‬
‫ותפקודית‪ ,‬ומאידך הפעלת הכוחות האורתודונטיים‬
‫והקושי בבקרת רובד נאותה בזמן הטיפול עלולים‬
‫להיות הרסניים ולגרום להידרדרות מהירה של מערכת‬
‫התאחיזה‪ ,‬בה מתרחש כבר ממילא תהליך הרס מואץ‪,‬‬
‫ולהחיש אובדן שיניים (‪.)6‬‬
‫לפיכך‪ ,‬מטופלים המציגים בעיות משולבות אורתו‪-‬‬
‫פריו נדרשים לעבור בדיקה על ידי צוות הכולל מומחה‬
‫למחלות חניכיים‪ ,‬מומחה ליישור שיניים ובמקרים רבים‬
‫גם מומחה לשיקום הפה‪ ,‬זאת לצורך קביעת תוכנית‬
‫הטיפול המתאימה‪ .‬תוכנית הטיפול האורתודונטית‬
‫יכולה לכלול טיפול אורתודונטי מסייע (‪,)Adjunctive‬‬
‫לרוב מינימלי באופיו‪ ,‬שמטרתו לאפשר וליעל את ביצוע‬
‫תוכנית הטיפול השיקומית‪ ,‬או טיפול אורתודונטי‬
‫מקיף (‪ ,)Comprehensive‬המיועד לתיקון מלא של‬
‫מכלול ליקויי הסגר של המתרפא (‪ .)7‬תוכנית הטיפול‬
‫האורתודונטית שנקבעת היא ייחודית לכל מטופל ועליה‬
‫להביא בחשבון את הצרכים‪ ,‬המטרות‪ ,‬המוטיבציה‬
‫והציפיות של המטופל ושל הרופא המטפל (‪.)8‬‬
‫מטרת המאמר להציג סקירה ספרותית על הנושא‪,‬‬
‫ובהתבסס עליה להתוות קווים מנחים לטיפול‬
‫אורתודונטי במתרפאים פריודונטליים‪ ,‬תוך התייחסות‬
‫לשלבים השונים של הטיפול האורתודונטי‪ .‬כמו כן יושם‬
‫דגש על יחסי הגומלין בין הטיפול האורתודונטי לטיפול‬
‫הפריודונטלי‪.‬‬
‫שיטות‬
‫לצורך כתיבת המאמר בוצעה‪ ,‬באמצעות מנוע חיפוש‬
‫‪ ,PubMed‬סקירת ספרות של מאמרים שנכתבו בנושא‬
‫טיפול אורתודונטי במבוגרים הסובלים ממחלות חניכיים‬
‫בין השנים ‪ .2010-1990‬החיפוש התבצע לפי מילות‬
‫מפתח ‪Orthodontics and Periodontics, Orthodontic‬‬
‫‪treatment and periodontal disease, Orthodontics‬‬
‫‪ and chronic periodontitis‬והוגבל למחקרים שבוצעו‬
‫בבני אדם ונכתבו באנגלית‪ .‬בנוסף לכך נסקרו הפרקים‬
‫המתאימים בנושא זה בספרים של ‪ )3( Proffit‬ושל‬
‫‪.)4( Lindhe‬‬
‫עקרונות תכנון הטיפול‬
‫האורתודונטי במטופל הפריודונטלי‬
‫מחקרים קליניים מראים‪ ,‬כי במטופלים בעלי מערכת‬
‫תאחיזה מופחתת אך בריאה המציגים היגיינה אוראלית‬
‫נאותה‪ ,‬הטיפול האורתודונטי אינו גורם להחמרת המצב‬
‫הפריודונטלי (‪.)13-9‬‬
‫מחקרים קליניים וניסויים שונים מראים‪ ,‬כי כאשר דלקת‬
‫החניכיים אינה מבוקרת באופן מוחלט עלול הטיפול‬
‫האורתודונטי לגרום להתלקחות תהליכים דלקתיים‬
‫ולהוביל להאצה של הרס הפריודונטיום ולהמשך‬
‫אובדן תאחיזה‪ ,‬אפילו במטופלים המציגים היגיינה‬
‫אוראלית נאותה (‪ .)16 ,6‬כמו כן ידוע‪ ,‬כי לא מתקיימת‬
‫רגנרציה של הפריודונטיום בנוכחות של דלקת ברקמות‬
‫הפריודונטליות (‪.)17‬‬
‫בחלק מהדיווחים לא נמצא הרס פריודונטלי בלתי הפיך‬
‫משמעותי כתוצאה ממסירה של מכשור אורתודונטי‬
‫(‪ .)18‬עם זאת‪ ,‬מכשור אורתודונטי הוכח כמקשה על‬
‫שמירת היגיינה אוראלית ועלול להחמיר את המצב‬
‫הפריודונטלי (‪ ,)19‬דבר הדורש התייחסות במקרים‬
‫של טיפול אורתודונטי במתרפאים המועדים לאובדן‬
‫תאחיזה‪.‬‬
‫מבוגרים מראים תגובה רקמתית איטית יותר להפעלת‬
‫כוח אורתודונטי בהשוואה למטופלים צעירים יותר‪.‬‬
‫הסיבה לכך היא פעילות תאית מופחתת במבוגר ועושר‬
‫של סיבי קולגן ברקמת הפריודונטיום הבוגרת (‪,14‬‬
‫‪ .)15‬אזורים היאליניים (אזורים איסכמיים בליגמנט‬
‫הפריודונטלי) נוצרים במבוגר בקלות רבה יותר בצד הלחץ‬
‫(צד הפעלת הכוחות על השן) ועלולים באופן זמני לעכב‬
‫את השן בתזוזתה לכיוון הרצוי (‪ .)15‬העיכוב בתזוזת השן‬
‫תלוי בעוצמה הכוח המופעל; בהפעלה של כוחות חלשים‬
‫יותר העיכוב קצר יותר‪.‬‬
‫‪ .5‬לא קיימת התוויית נגד לביצוע טיפול אורתודונטי‬
‫במבוגרים הסובלים ממחלת חניכיים חמורה מטופלת‬
‫מתוחזקת ויציבה‪ .‬להיפך‪ :‬טיפול אורתודונטי תורם לעתים‬
‫לשיפור אפשרויות השיקום של משנן מעורער (‪.)13‬‬
‫במהלך הטיפול האורתודונטי נהוג השימוש במערכות‬
‫ביומכניות להגברת העיגון‪ ,‬כדי לספק בקרה על מנח‬
‫השיניים‪ ,‬בייחוד במימד האנכי (‪ .)20‬האלמנטים‬
‫המגבירים עיגון הם בין היתר שתלים אורתודונטיים‬
‫ומיני‪-‬פלטות כירורגיות (‪Orthodontic mini-screws,‬‬
‫‪ )Surgical mini-plates‬ואף שתלים דנטליים המספקים‬
‫עיגון ויכולים לשמש בעתיד גם לצורכי שיקום הפה‪.‬‬
‫במקרים בהם המטופל אינו מעוניין במכשור קבוע בכל‬
‫הפה (שיהווה בחלקו מערכת עיגונית)‪ ,‬או במקרים‬
‫בהם המשנן הקיים חסר או אינו מתאים לשמש כמעגן‪,‬‬
‫מסוגלים אלמנטים אלה ליצור עיגון מתאים‪ ,‬הנדרש‬
‫לשליטה ובקרה של תנועות השיניים בשלושת המימדים‪.‬‬
‫אמצעים עיגוניים אלה מאפשרים הפחתה משמעותית‬
‫בעומסים ההרסניים המופעלים על השיניים המאחזות‬
‫(בעיקר אלו בעלות ליקויים במערכת התאחיזה)‪ ,‬ללא‬
‫אובדן עיגון כלל או עם אובדן עיגון מינימלי (‪.)21‬‬
‫ניצול של כוחות הסגר באמצעות משטחי לעיסה (‪bite‬‬
‫‪ )plates‬או סדים (‪ )occlusal splints‬מאפשר בקרה‬
‫אנכית על עמדת השיניים‪ ,‬מגביר את העיגון ומאפשר‬
‫הוצאה מכוונת של שיניים מסגר לצורך תזוזת שיניים‬
‫מתוכננת‪ .‬בצורה זו ניתן למנוע סגר חבלתי (פתולוגי) זמני‪,‬‬
‫שעלול להיווצר במצבים אורתודונטיים שונים (כגון תיקון‬
‫סגר צלבי קדמי) ועלול להיות הרסני למערכת התמיכה‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.‬‬
‫‪39‬‬
‫של השיניים המעורבות (‪.)22‬‬
‫מומלץ לבצע את הטיפול תוך שימוש במערכות‬
‫האורתודונטיות הפשוטות ביותר‪ ,‬על מנת להפחית‬
‫את הצטברות הרובד למינימום ההכרחי‪ .‬עודפי דבק‬
‫חייבים להיות מוסרים מיידית במהלך הדבקת סמכים‪.‬‬
‫יש להימנע משימוש בלולאות מתכתיות ובליגטורות‬
‫אלסטיות‪ ,‬המהוות מקור להצטברות פלאק וחידקים‬
‫(‪ .)24 ,23‬קיימת עדיפות לשימוש בסמכים ננעלים (‪)22‬‬
‫ובליגטורות מתכתיות‪ .‬קיימים בספרות דיווחים סותרים‬
‫לגבי היתרון בהדבקת צינוריות על גבי המשטחים‬
‫הבוקאליים של השיניים הטוחנות על פני שימוש בטבעות‪,‬‬
‫הנוטות לצבור רובד (‪ .)22‬כמו כן‪ ,‬לשיטת הטיפול מסוג‬
‫אינביזליין‪ ,‬הכוללת סדרת פלטות שקופות נשלפות לצורך‬
‫יישור שיניים‪ ,‬יתרון משיקולים פריודונטליים בהשוואה‬
‫למכשור קבוע חיצוני או פנימי‪ ,‬מאחר שהיא מאפשרת‬
‫הוצאת המכשור באופן תדיר לצורך ניקוי‪ ,‬כאשר זה‬
‫מוחלף בתדירות של אחת לשבועיים (‪.)26 ,25‬‬
‫במחלה פריודונטלית‪ ,‬אובדן העצם האלבאולרית גורם‬
‫לכך שמרכז ההתנגדות של השיניים נע אפיקלית‪ ,‬ועקב כך‬
‫השיניים מראות נטייה רבה יותר לעבור הטיה (‪)Tipping‬‬
‫מאשר העתקה (‪ .)Bodily movement‬על כן הטיפול‬
‫האורתודונטי במקרים של אובדן עצם אלוואולרית מוגבל‬
‫לסוגים שונים של תזוזה אורתודונטית‪.‬‬
‫במקרים של יישור קשתות השיניים במבוגרים שאינם‬
‫גדלים‪ ,‬וכן בטיפול במנשך עמוק‪ ,‬מומלצת תנועת‬
‫אינטרוזיה של חותכות תוך שימוש בכוחות חלשים‬
‫באמצעות מכניקה סגמנטלית‪ ,‬על פני אקסטרוזיה של‬
‫שיניים אחוריות (‪ .)27‬השילוב של אינטרוזיה בליווי טיפול‬
‫פריודונטלי נמצא כמשפר מצבים פריודונטליים חמורים‬
‫עם ההיגיינה האוראלית נשמרת בקפידה והרקמות‬
‫הפריודונטליות בריאות (‪ .)28‬במבוגרים עם מערכת‬
‫תאחיזה בריאה מומלץ להשתמש בכוחות חלשים של‬
‫‪ 15-5‬ג׳ לשן (‪ .)29‬השימוש בכוח מכני חלש חשוב הואיל‬
‫ונמצאה ספיגת שורשים של ‪ 3-1‬מ”מ בתנועת אינטרוזיה‬
‫של שיניים במטופלים מבוגרים בעלי אובדן עצם ומנשך‬
‫עמוק (‪.)29‬‬
‫חשוב להפעיל כוחות חלשים ומופסקים (‪Light‬‬
‫‪ )interrupted forces‬על שיניים שעברו טיפול שורש‪ ,‬היות‬
‫שנמצא כי שיניים אלו מראות נטייה גבוהה יותר לפתח‬
‫‪40‬‬
‫¦‪`e “—š—^•€™˜¦™^ŽT §¨Ž^›——ž—§’“’¢’¨Ž“¢‬‬
‫ספיגת שורשים במהלך טיפול אורתודונטי בהשוואה‬
‫לשיניים ויטליות (‪.)30‬‬
‫הטיפול האורתודונטי במתרפא‬
‫הפריודונטלי‪ :‬קווים מנחים‬
‫א‪ .‬בדיקה פריודונטלית לפני תחילת הטיפול‪ :‬מומלץ כי‬
‫בבדיקה הראשונית של המטופל‪ ,‬בעיקר במטופל המבוגר‪,‬‬
‫יקדיש האורתודונט מספר דקות לבדיקה פריודונטלית‬
‫קצרה קלינית ורנטגנית‪ .‬גילוי ליקויים פריודונטליים‬
‫בבדיקת סינון זו יצריכו את המטופל לעבור בדיקת‬
‫חניכיים מקיפה אצל מומחה לפריודונטיה (‪ )1‬ובמידת‬
‫הצורך ביצוע הטיפול המתאים עוד לפני תחילת הטיפול‬
‫האורתודונטי‪ .‬בדיקת הסינון תכלול‪:‬‬
‫ בדיקה קלינית‪ :‬זו כוללת מדידת עומק כיסים של‬‫שיניים מדגמיות ‪ -‬טוחנות עליונות ותחתונות‪ ,‬אזורים‬
‫אינטרפרוקסימליים ופורקציות בוקאליות וכן ניבים‬
‫תחתונים ולטרליות תחתונות‪ ,‬בעיקר במצבי צפיפות‬
‫שיניים בדרגה בינונית ומעלה‪ .‬כמו כן כוללת הבדיקה‬
‫הקלינית הערכה של החניכיים הצמודות (‪attached‬‬
‫‪ :)gingiva‬אזורים המציגים פחות מ‪ 2-‬מ”מ של רקמת‬
‫חניכיים צמודה יידרשו לעבור הערכה נוספת על ידי‬
‫מומחה לפריודונטיה‪.‬‬
‫ בדיקה רנטגנית‪ :‬כל מתרפא המועמד לטיפול‬‫אורתודונטי חייב לבצע צילום סטטוס מקבילית לצורך‬
‫הערכת מצב התמיכה הגרמית‪ .‬לעתים ניתן להסתפק‪,‬‬
‫בנוסף לצילום הפנורמי‪ ,‬בצילומי נשך אנכיים וצילומים‬
‫פרי‪-‬אפיקליים של החותכות‪ .‬כמו כן‪ ,‬הצילום יעבור‬
‫סריקה קפדנית על ידי האורתודונט בכל אזורי הפה‪ .‬בכל‬
‫מקום בו קיים חשד לאובדן תמיכה גרמית תבוצע בדיקה‬
‫קלינית חוזרת‪ ,‬לבירור עומק כיס החניכיים במקום‪ .‬בכל‬
‫מקרה כזה יישלח המתרפא למומחה לפריודונטיה‪ ,‬לבירור‪,‬‬
‫ובידו מכתב נלווה המפרט את הממצאים הקליניים‬
‫והרנטגניים‪.‬‬
‫ב‪ .‬הכנה פריודונטלית ראשונית לפני התחלת הטיפול‪:‬‬
‫בכל מקרה אורתודונטי במתרפא פריודונטלי‪ ,‬לפני תחילת‬
‫הטיפול‪ ,‬יש לבצע הכנה פריודונטלית ראשונית (‪Cause‬‬
‫‪ .)related periodontal therapy‬כבר בשלב זה על המטופל‬
‫לקבל הנחיות קפדניות לשמירה על היגיינה אוראלית‬
‫בשילוב עם הקצעת שורשים וסילוק אבנית תת‪-‬חניכית‬
‫במידת הצורך‪ ,‬להפחתת הדלקת‪ ,‬הדימום והתפליט‬
‫המוגלתי‪ .‬לאחר הערכה מחדש על ידי הפריודונט יוחלט‬
‫אם המטופל יציב פריודונטלית וניתן להתחיל את הטיפול‬
‫האורתודונטי‪ ,‬או שמא יצטרך לעבור טיפולים נוספים כגון‬
‫כירורגיה פריודונטלית‪ ,‬טיפול רגנרטיבי והערכה מחדש‬
‫נוספת טרם התחלת הטיפול האורתודונטי‪.‬‬
‫ג‪ .‬שליטה ברובד ובדלקת החניכיים לפני התחלת‬
‫הטיפול ובמהלכו‪ :‬המרכיב הייחודי והעיקרי בטיפול‬
‫אורתודונטי במתרפא הפריודונטלי הוא השליטה‬
‫הקפדנית ברובד והיעדר דלקת חניכיים‪ .‬על כן חשוב‬
‫מאד כי המתרפא יפגין שליטה על שני פרמטרים אלה‬
‫לפני ובמהלך הטיפול האורתודונטי הפעיל‪ .‬לפני הטיפול‬
‫עליו להוכיח בקרת רובד מעולה והיעדר דלקת חניכיים‪.‬‬
‫במקרים של ירידה ברמה של בקרת הרובד‪ ,‬או הופעה‬
‫של דלקת חניכיים במהלך הטיפול האורתודונטי‪ ,‬יש‬
‫צורך בהפסקת הטיפול‪ ,‬הסרת המכשור וייצוב המצב‬
‫הפריודונטלי‪ .‬עלינו לידע את המתרפא לפני הטיפול כי‬
‫כשלון בשליטה ברמת הרובד והדלקת יובילו להפסקת‬
‫הטיפול‪ .‬כירורגיה קדם‪-‬אורתודונטית או לאחר הטיפול‬
‫האורתודונטי‪ ,‬לצורך אוגמנטציה של רקמת החניכיים‪,‬‬
‫תידרש באזורים בהם רמת החניכיים הצמודות (‪attached‬‬
‫‪ )gingiva‬אינה מספקת ומקשה על השליטה בדלקת‪.‬‬
‫ההחלטה על שתל חניכיים (‪ )gingival graft‬תלויה ברמת‬
‫התאחיזה ורמת העצם סביב השן כפי שנמדדה על ידי‬
‫הפריודונט‪ ,‬בכיוון ההזזה של השן ובשיקולים נוספים‬
‫הקשורים למתרפא‪ ,‬כגון מידת ההקפדה על היגיינה‬
‫אוראלית ורמת דלקת החניכיים (‪ .)31‬רצסיות ושורשים‬
‫חשופים ניתנים לכיסוי יעיל באמצעות שתלי רקמת חיבור‬
‫(‪ )connective tissue graft( )32‬כתלות באסתטיקה‪,‬‬
‫רגישות השן‪ ,‬עומק הארוזיה בשן ונוכחות שחזורים‬
‫צוואריים מחומרים מרוכבים‪.‬‬
‫ד‪ .‬ליווי פריודונטלי צמוד במהלך הטיפול‪ :‬במקרים של‬
‫טיפול אורתודונטי במתרפא פריודונטלי מורכב יש צורך‬
‫בליווי פריודונטלי צמוד לתהליך הטיפול האורתודונטי‬
‫(‪ .)33‬במקרים אלה לא די להשאיר את בקרת הרובד‬
‫והשליטה על דלקת החניכיים בידי המטופל‪ ,‬אלא יש‬
‫צורך בבקרה קלינית צמודה ובתחזוקות רציפות ותכופות‬
‫ביותר אצל השיננית‪ ,‬כמו גם בבקרה קלינית ורנטגנית‬
‫קבועה על ידי מומחה לפריודונטיה‪.‬‬
‫טיפול אורתודונטי בשיניים‬
‫עם פגמים פריודונטליים‬
‫‪ s‬שיניים עם פגמים תת‪-‬גרמיים‪ :‬הזזה אורתודונטית‬
‫של שיניים שסביבן פגמים תת‪-‬גרמיים לכיוון הפגם‬
‫הפריודונטלי עשויה להיות מוצלחת בהיעדר דלקת‬
‫ובתנאים של בקרת רובד מצוינת‪ .‬על אף שאין מספיק‬
‫ראיות וממצאים בבני אדם‪ ,‬מחקר עדכני על עשרה‬
‫נבדקים הראה כי הזזה של שן לכיוון הפגם הגרמי בשילוב‬
‫של תנועת אינטרוזיה וכירורגיה פריודונטלית הובילה‬
‫לעלייה משמעותית בתאחיזה ובמילוי עצם המודגמת‬
‫רנטגנית‪ .‬הפעלת הכוחות האורתודונטיים הייתה כמעט‬
‫מיידית ‪ -‬עשרה ימים לאחר הטיפול הפריודונטלי (‪.)34‬‬
‫‪ s‬הבקעה מאולצת‪ :‬במהלך הבקעה מאולצת היחס‬
‫בין קו הרכס הגרמי וה‪ CEJ-‬נותר ללא שינוי (‪.)35‬‬
‫החניכיים החופשיות עוקבות אחר השן ב‪ 90%-‬מהמרחק‬
‫והחניכיים הצמודות ב‪ 80%-‬מהמרחק‪ ,‬בעוד שהקו‬
‫המוקוג׳ינג׳יבלי נותר במקומו (‪ .)36‬על כן‪ ,‬במקרים‬
‫בהם לא מעוניינים בתזוזה של קו העצם והתאחיזה יחד‬
‫עם השן (כמו במקרים של שבר כותרת שורש) יש לבצע‬
‫חיתוך של הסיבים הסופרקרסטליים (‪Circumferencial‬‬
‫‪ )supracrestal fiberotomy‬בתחילת הטיפול וכן כל‬
‫שבועיים עד לסיום ההבקעה (‪ .)37‬מחקרים הראו כי‬
‫הבקעה מאולצת של שיניים עם פגמים תת‪-‬גרמיים‬
‫בעלי קיר אחד או שניים נותנת תוצאות טובות מבחינת‬
‫התאחיזה ומבחינת הקטנת הפגם (‪ .)40-38‬לממצא‬
‫זה חשיבות רבה בטיפול בפגמים תת‪-‬גרמיים בעלי קיר‬
‫אחד‪ ,‬מכיוון שאין התוויה לרגנרציה מונחית של רקמות‬
‫(‪ )GTR‬במקרים אלה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הפרוגנוזה של רגנרציית‬
‫עצם בפגמים תת ‪ -‬גרמיים נרחבים הינה בינונית (‪.)3‬‬
‫במקרים של שיניים אבודות שאינן ברות שיקום יש‬
‫לשקול הבקעה מאולצת של אותן שיניים על מנת לאפשר‬
‫אוגמנטציה של הרכס האלוואולרי טרם ביצוע השתלים‪.‬‬
‫עקירת השן האבודה ללא הבקעתה תוביל לאובדן מימדי‬
‫הרכס ולצורך בביצוע פרוצדורה נוספת לאוגמנטציה לפני‬
‫החדרת שתלים‪ .‬במקרים אלה יש לבצע את ההבקעה‬
‫המאולצת תוך שימוש בכוחות חלשים וקבועים‪ ,‬בקצב‬
‫הבקעה שאינו עולה על ‪ 2‬מ”מ לחודש‪ .‬ניתן להוסיף מומנט‬
‫פיתולי (‪ )torque‬לביאלי של השורש על מנת להגדיל את‬
‫המימד הבוקולינגואלי של הרכס האלוואולרי המתהווה‪.‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.‬‬
‫‪41‬‬
‫תקופת הקיבוע המומלצת של השן לפני עקירתה היא‬
‫למעלה מחודש (קצרה בהשוואה לאוגמנטציה כירורגית)‪,‬‬
‫וזאת כדי לאפשר התארגנות העצם טרם החדרת השתלים‪.‬‬
‫ניתן לשקול החדרת השתל באותה פעולה בה נעקרת השן‬
‫ובמידת האפשר אף העמסה מיידית (‪.)41‬‬
‫‪ s‬אינטרוזיה‪ :‬בשיניים בעלות מעורבות פריודונטלית‬
‫נמצא‪ ,‬כי אינטרוזיה עשויה לשפר את רמת התאחיזה‬
‫בתנאי שיש בקרה מלאה של הדלקת ושל רובד‬
‫החידקים (‪ .)43 ,42 ,34 ,29 ,13‬במעקב של ‪ 12‬שנים‬
‫במטופלים פריודונטליים נמצאו התוצאות יציבות גם‬
‫לטווח הארוך (‪ .)13‬מומלץ שימוש בכוחות חלשים‬
‫בני ‪ 15-5‬ג׳ לשן‪ ,‬המזיזים בצורה יעילה את השן‬
‫ומפחיתים את כמות הנסיגה של השורשים (‪ .)29‬אין‬
‫התוויות ברורות לגבי עיתוי ביצוע רגנרציה בשיניים‬
‫הדורשות אינטרוזיה‪ .‬ישנם דיווחים המצדדים בביצוע‬
‫רגנרציה לפני הטיפול האורתודונטי‪ ,‬ובכך ליצור‬
‫עצם חדשה ולהרוויח תאחיזה (‪ .)45 ,44‬דיווחים‬
‫אחרים טוענים כי אינטרוזיה עשויה להעמיק פגמים‬
‫גרמיים מסוימים‪ ,‬ובכך לשפר את זרימת הדם וליצור‬
‫תנאים טובים יותר לפרוצדורות רגנרטיביות (‪.)7-4‬‬
‫‪ s‬הזקפת טוחנות (‪ :)Uprighting‬פעולה זאת מלווה‬
‫בתיקון פגמים גרמיים‪ ,‬בהפחתה בעומק הכיסים‬
‫ובשיפור ביחס כותרת‪/‬שורש (‪ .)48‬בשיניים טוחנות‬
‫עם מעורבות פורקציה קיים סיכון מוגבר להחמרת‬
‫הבעיה הפריודונטלית בתהליך ההזקפה והיישור‬
‫(‪ .)49‬חלופה אפשרית היא פיצול השן לשני שורשים‬
‫והזזת האחד או שניהם לעמדות חדשות‪ ,‬אף על פי‬
‫שזו פרוצדורה מסובכת (‪ - )50‬ראה פירוט בהמשך‪.‬‬
‫‪ s‬הזזה של שיניים לאזורים מחוסרי שיניים‪ :‬הזזה‬
‫אורתודונטית של שיניים לאזורים מחוסרי שיניים בעלי‬
‫גובה רכס אלוואולרי מופחת לרוב אפשרית‪ ,‬ומלווה‬
‫בדרך כלל באובדן מינימלי של עצם אלוואולרית (‪,51‬‬
‫‪ .)52‬על התזוזה להיות מקבילה ומבוצעת עם כוחות‬
‫אורתודונטיים חלשים‪ .‬אולם גם בתנאים אופטימליים‬
‫ניתן לאתר אובדן תמיכה גרמית (‪ .)53‬במקרים של‬
‫עובי בוקולינגואלי מופחת של הרכס האלוואולרי‬
‫עלולה תזוזת השן דרך העצם הקורטיקלית להתעכב‬
‫ועלול להיווצר דהיסנס בעצם הבוקאלית והלינגואלית‪.‬‬
‫במקרים כאלה הוצע לבצע פרוצדורות של עיבוי העצם‬
‫‪42‬‬
‫¦‪`e “—š—^•€™˜¦™^ŽT §¨Ž^›——ž—§’“’¢’¨Ž“¢‬‬
‫האלוואולרית לפני ביצוע הטיפול האורתודונטי (‪.)44‬‬
‫‪ s‬הזזת שיניים לביאלית‪/‬פרוקלינציה‪ :‬תנועות אלו‬
‫מהוות שיטה מקובלת לפתרון של צפיפות‪ ,‬אך לעתים‬
‫קרובות תנועות ההטיה הללו יוצרות רצסיות בחניכיים‪,‬‬
‫בעיקר באזור החותכות התחתונות (‪ .)54‬גורם סיכון‬
‫עיקרי ליצירת רצסיות במהלך או לאחר הטיפול‬
‫האורתודונטי הוא עובי מופחת של רקמת החניכיים‬
‫המקורנות ופלטת העצם באזור (‪ .)56 ,55‬קיימת סברה‬
‫שאם התנועה האורתודונטית מבוצעת בתוך ׳מעטפת‬
‫העצם׳ התפקודית והגנטית‪ ,‬הסכנה לרצסיה נמוכה (‪.)57‬‬
‫במחקר קליני רטרוספקטיבי (‪ )54‬לא נמצאה קורלציה‬
‫בין מידת ההטיה הלביאלית של חותכות מנדיבולריות‪,‬‬
‫גיל המטופל ומידת הרצסיה המתקבלת בחניכיים‪.‬‬
‫במחקר שבוצע על מבוגרים נמצאה קורלציה גבוהה בין‬
‫היווצרות רצסיות וחומרתן לבין פרוקלינציה מוגזמת‬
‫‪ .)58( >°10‬ב‪ 2005 -‬הסיק ‪ )59( Allais‬כי הגורמים‬
‫הקשורים בהתפתחות או החמרה של רצסיות במבוגרים‬
‫העוברים טיפול אורתודונטי הם נוכחות מקדימה של‬
‫רצסיות‪ ,‬ביוטיפ החניכיים (דק או עבה)‪ ,‬עובי החניכיים‬
‫המקורנות ונוכחות של דלקת חניכיים‪ .‬מחקר אורכי‬
‫עדכני מ‪ )60( 2008-‬מצא‪ ,‬כי במבוגרים עם מנדיבולה‬
‫פרוגנטית המועמדים לעבור ניתוח אורתוגנטי‪ ,‬תהליך‬
‫ההכנה האורתודונטי שכלל דה‪-‬קומפנסציה של החותכות‪,‬‬
‫שפירושו הטיה לביאלית של חותכות מנדיבולריות‪ ,‬לא‬
‫השפיע שלילית על הרקמות הפריודונטליות‪ .‬מחקר זה‬
‫מחזק את תאוריית ׳מעטפת העצם׳‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬הגישה הרווחת היא שתנועת שיניים לביאלית או‬
‫פרוקלינציה אינן גורמות לרצסיה ג׳ינג׳יבלית לכשעצמן‪,‬‬
‫אך במקרים מסוימים ייוותרו לאחריהן אזורים עם רקמה‬
‫רכה או דהיסנס בעצם ההופכים את האזור לבעל התנגדות‬
‫נמוכה לדלקת וטראומה (‪ .)56‬על כן יש המציעים‬
‫עיבוי כירורגי של רקמת החניכיים לפני הזזת שיניים‬
‫אורתודונטית‪ ,‬בהערכה כי קיים סיכון להיווצרות דהיסנס‬
‫בעצם‪ .‬בשיניים הנמצאות בעמדה בוקאלית קיימת לעתים‬
‫התוויה לבצע כירורגיה מוקוג׳ינג׳יבלית לפני טיפול‬
‫אורתודונטי לצורך שימור החניכיים המקורנים לטווח‬
‫ארוך (‪ .)62 ,61‬הדעות לגבי עיתוי הכירורגיה הג׳ינג׳יבלית‬
‫שנוי במחלוקת ויש צורך במחקר נוסף בנושא‪.‬‬
‫* שיניים עם מעורבות פורקציה‪ :‬במטופל עם מעורבות‬
‫פורקציה מדרגה ‪ ,3‬המיועד לעבור טיפול אורתודונטי‪,‬‬
‫ניתן לבצע פיצול של השן לאחר הטיפול האורתודונטי‬
‫(מפשט את תזוזת השן ואת שלב ה‪ ,)finishing-‬וזאת אם‬
‫השורשים אינם מתוכננים להיות מורחקים האחד מהשני‪.‬‬
‫במהלך הטיפול האורתודונטי דרוש מעקב בתדירות‬
‫גבוהה של פריודונט על מנת לשלול אובדן עצם נוסף באזור‬
‫הפורקציה‪ .‬לאחר האורתודונטיה יש צורך בביצוע טיפול‬
‫שורש בשן ופיצולה‪ .‬אם שורשי השן מיועדים להרחקה זה‬
‫מזה משיקולים שיקומיים‪ ,‬קרי ישמשו כשיניים מאחזות‬
‫לגשר‪ ,‬אזי טיפול השורש ופיצול השן יבוצעו לפני הטיפול‬
‫האורתודונטי‪ .‬ניתן להרחיק שורשים מפוצלים של שן‬
‫טוחנת ‪ 8-7‬מ”מ זה מזה‪ .‬תהליך זה מבטל את מעורבות‬
‫הפורקציה ומאפשר בקרת רובד יעילה יותר למטופל (‪.)1‬‬
‫מומלץ לעקור שיניים טוחנות עם מעורבות פורקציה‬
‫דרגה ‪ 3‬כאשר מדובר במצב של שורשים קצרים‪ ,‬אובדן‬
‫עצם מתקדם‪ ,‬שורשים מאוחים או בעיה אחרת המונעת‬
‫ביצוע פיצול השן‪ .‬העקירה יכולה להתבצע בכל שלב של‬
‫הטיפול האורתודונטי‪ ,‬ובמצבים מסוימים שתל שעבר‬
‫‪ Osseointegration‬יכול לשמש כיחידה מעגנת במהלך‬
‫הטיפול האורתודונטי (‪.)1‬‬
‫‪ s‬סמיכות שורשים‪ :‬כאשר שורשים של שיניים אחוריות‬
‫נמצאים בסמיכות זה לזה‪ ,‬נפגעות אפשרויות השיקום‬
‫כמו גם אפשרויות השמירה על בריאות הרקמות‬
‫הפריודונטליות‪ .‬בטיפול אורתודונטי ניתן להרחיק בין‬
‫השורשים ולפתוח אמברזורה מתחת לנקודת המגע‪,‬‬
‫לצורך הוספת תמיכת עצם וכדי לאפשר גישה טובה‬
‫יותר לאזור האינטרפרוקסימלי‪ .‬בכך תשתפר הבריאות‬
‫הפריודונטלית באזור כולו (‪ .)1‬המעקב אחר הפרדת‬
‫השורשים יבוצע רנטגנית‪ ,‬כאשר לרוב מספיקים ‪ 3-2‬מ”מ‬
‫של הפרדה‪ .‬לעתים נדרש איזון סגרי‪ ,‬הואיל ותזוזת השן‬
‫מביאה את הכותרת למיקום חדש‪ ,‬שעלול לגרום להפרעת‬
‫סגר עם השיניים הנגדיות (‪.)1‬‬
‫‪ s‬שיניים אבודות‪ :‬במטופלים עם מחלת חניכיים‬
‫בינונית עד מתקדמת ישנן שיניים בעלות פרוגנוזה נמוכה‬
‫המיועדות לעקירה‪ .‬שיניים אלו יכולות לשמש לעיגון‬
‫אורתודונטי ולאסתטיקה‪ ,‬בתנאי שדלקת החניכיים‬
‫בהן מבוקרת‪ .‬לעתים יש צורך בפרוצדורה כירורגית על‬
‫מנת לאפשר שליטה בדלקת ושמירה על בריאות העצם‬
‫של השיניים הסמוכות‪ .‬במהלך הטיפול נדרש מעקב‬
‫פריודונטלי צמוד כו גם תחזוקות תדירות ביותר‪ .‬בתום‬
‫הטיפול האורתודונטי יש לחכות חצי שנה להתייצבות‬
‫הרקמות‪ ,‬עד לביצוע הערכה פריודונטלית מחודשת‬
‫והערכה לגבי עתידן של אותן שיניים (‪.)1‬‬
‫טיפול פריו‪-‬אורתו‬
‫משולב בבעיות אסתטיות‬
‫‪ s‬קו חניכיים בלתי אחיד‪ :‬במצב של חוסר אחידות‬
‫בגובה קו החניכיים יש לבדוק האם ההפרעה נראית‬
‫בדיבור או בחיוך‪ .‬אם חוסר האחידות אינו נראה‪ ,‬יתכן‬
‫שאין צורך בטיפול‪ .‬כאשר ההפרעה נראית והמטופל‬
‫מעוניין לתקנה יש לבצע מדידה של עומק כיסים‪ .‬כאשר‬
‫קיים חוסר אחידות בעומק הכיסים‪ ,‬עשוי ג׳ינג׳יבקטומי‬
‫או ניתוח לצמצום כיסים לפתור את הבעיה (‪ .)63‬במצבים‬
‫אחרים יש לבדוק את אורך הכותרת הקלינית‪ .‬לעתים‬
‫יסייעו בפתרון הבעיה אקסטרוזיה של השן בעלת הכותרת‬
‫הקלינית הקצרה יותר‪ ,‬או אינטרוזיה של השן בעלת‬
‫הכותרת הקלינית הארוכה יותר ואיזון סגרי של הקצה‬
‫הלהבי (‪ .)63‬לעתים ההבדל בגובה קו החניכיים נובע‬
‫מבקיעה פסיבית של השן המלווה בשחיקה של הקצה‬
‫הלהבי‪ .‬במקרה כזה יש לבצע אינטרוזיה אורתודונטית‬
‫של השן תוך שימוש בכוחות חלשים‪ .‬על האינטרוזיה‬
‫להסתיים שישה חודשים לפני ההסרה של המכשור‬
‫האורתודונטי‪ ,‬כדי להפחית את הסיכון לנסיגה (‪.)64‬‬
‫כירורגיה פלסטית פריודונטלית עשויה לשפר את המראה‬
‫האסתטי במקרים המתאימים (‪.)63‬‬
‫‪ s‬פפילה אינטרדנטלית חסרה‪ :‬פפילה אינטרדנטלית‬
‫עלולה להיות חסרה כתוצאה ממחלה פריודונטלית‬
‫מתקדמת המערבת אובדן עצם אלוואולרית‬
‫אינטרפרוקסימלית‪ ,‬ולעתים אף כתוצאה מתיקון‬
‫אורתודונטי של מצבי צפיפות קיצוניים במבוגר שלא‬
‫איפשרו קיומה של פפילה באזורי הצפיפות לאורך שנים‪.‬‬
‫מקרים אלה ניתנים לטיפול באמצעות שילוב של אנמלו‪-‬‬
‫פלסטיקה (השחזת אמאיל במשטחי השן הפונים זה‬
‫לזה)‪ ,‬הזזת שיניים והוספות של חומר מרוכב (‪ .)63‬לאחר‬
‫עיצוב המשטחים הפרוקסימליים של השיניים המעורבות‬
‫וקירובן באמצעים אורתודונטיים נוצרת דחיסה של‬
‫הרקמות הרכות ליצירה של פפילה חדשה‪ .‬ניתן להוסיף‬
‫חומר מרוכב להנמכה של נקודת המגע וליצירת אשליה‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.‬‬
‫‪43‬‬
‫של פפילה בריאה יותר (‪.)63‬‬
‫סיבה נוספת להיעדר פפילה היא התבדרות השורשים של‬
‫שיניים סמוכות (‪ .)65‬מידת ההטיה של השורשים ניתנת‬
‫להערכה באמצעות צילום פריאפיקלי‪ ,‬ויישורם במטרה‬
‫להגיע למקביליות שורשים עשוי לפתור את הבעיה‪ .‬אם‬
‫התוצאה אינה משביעה רצון ניתן לבצע גם אנמלופלסטיה‬
‫(‪ .)63‬באנשים בעלי שיניים רחבות‪ ,‬בעלות צורה משולשת‬
‫או צורת פעמון‪ ,‬נקודת המגע ממוקמת אינסיזלית ויוצרת‬
‫תחתיה מראה של ׳משולש שחור׳(‪.)65( (Black triangle‬‬
‫השחזה של אמאיל מהמשטחים הפרוקסימליים של‬
‫השיניים יחד עם סגירה אורתודונטית של הדיאסטמה‬
‫שתיווצר עקב כך‪ ,‬מספיקה ברוב המקרים להאריך את‬
‫הפפילה ולהקטין את מראה המשולש השחור (‪.)63‬‬
‫‪ s‬חיוך חושף חניכיים (‪ :)Gummy smile‬מידת החשיפה‬
‫של החניכיים בחיוך של אדם מבוגר נעה בין ‪ 1‬ל‪2-‬‬
‫מ”מ‪ .‬מידת החשיפה של החניכיים רבה יותר בילדים‬
‫והולכת ופוחתת עם עליית הגיל (‪ .)66‬חשיפת חניכיים‬
‫מוגברת נובעת ממספר גורמים‪ :‬כיוון גדילה אנכי של‬
‫הפנים והלסתות‪ ,‬גדילה אנכית של המקסילה (‪Vertical‬‬
‫‪ ,)maxillary excess‬עיכוב בנדידה האפיקלית הפיזיולוגית‬
‫של שולי החניכיים‪ ,‬אקסטרוזיה של שיניים מקסילריות‬
‫קדמיות ושפה עליונה קצרה‪.‬‬
‫מצבים של גדילה אנכית מוגזמת של הפנים והלסתות‬
‫ועודף גדילה אנכית מקסילרית מאופיינים לרוב בשיניים‬
‫בעלות כותרות קליניות בגודל תקין וחניכיים בריאות‪.‬‬
‫במטופלים כאלה הנמצאים בתקופת הגדילה ניתן לטפל‬
‫באמצעות כוחות אורתופדיים לעיכוב הגדילה האנכית‬
‫(‪ .)67‬במטופלים מבוגרים המציגים עודף מקסילרי‬
‫ורטיקלי ניתן לטפל באמצעות ניתוח אורתוגנטי להפחתת‬
‫גובה העצם המקסילרית (‪Maxillary impaction via Le‬‬
‫‪.)68( )Fort I osteotomy‬‬
‫מצבים בהם חל עיכוב בנדידה האפיקלית של החניכיים‪,‬‬
‫המתרחשת כחלק מתהליך ההתבגרות‪ ,‬מאופיינים לרוב‬
‫בנוכחות של ביוטיפ עבה של החניכיים או רקמה פיברוטית‬
‫עם עומק כיסים של ‪ 4-3‬מ”מ‪ .‬במקרים אלה כותרות‬
‫השיניים הקליניות קצרות ורקמת החניכיים מעובה‪ .‬כאשר‬
‫הבעיה האסתטית לא חמורה מומלץ לחכות לגיל בגרות‬
‫לביצוע עיצוב כירורגי של החניכיים (‪.)70 ,69‬‬
‫מקרים של ליקויי סגר מסוג ‪Angle class II, Division‬‬
‫‪44‬‬
‫¦‪`e “—š—^•€™˜¦™^ŽT §¨Ž^›——ž—§’“’¢’¨Ž“¢‬‬
‫‪ ,2‬מתאפיינים בחיוך חושף חניכיים הנובע מבקיעת יתר‬
‫ואקסטרוזיה של שיניים מקסילריות קדמיות‪ .‬הטיפול‬
‫במקרים אלה כולל אינטרוזיה אורתודונטית של החותכות‬
‫העליונות (‪.)71‬‬
‫שפה עליונה קצרה (‪ ,)Short upper lip‬המהווה אף‬
‫היא גורם לחשיפת חניכיים בחיוך ובמנוחה‪ ,‬ניתנת‬
‫לטיפול חלקי בטכניקות של כירורגיה פלסטית (‪V-Y‬‬
‫‪ )72( )cheiloplasty‬או הזרקות בוטוקס (‪ ,)73‬בו‬
‫התוצאות יעילות לזמן מוגבל‪ .‬טכניקות אלו עדיין לא‬
‫מבוססות דיין מבחינה מחקרית‪.‬‬
‫רטנציה וכירורגיה פריודונטלית לאחר‬
‫טיפולים אורתודונטיים למניעת נסיגה‬
‫בתוצאות הטיפול (‪)Relapse‬‬
‫תקופת הרטנציה בסיום הטיפול האורתודונטי צריכה‬
‫לעלות על ‪ 12‬חודשים‪ ,‬על מנת לספק זמן מתאים לשחלוף‬
‫הסיבים הפריודונטליים ולהתארגנות העצם התומכת (‪.)74‬‬
‫פעולות כירורגיות זעירות עשויות לסייע בהקטנת תהליכי‬
‫הנסיגה בתוצאה לאחר טיפולים אורתודונטיים‪ .‬במקרים‬
‫של סגירה אורתודונטית של מרווחי עקירות ובמקרים‬
‫של סגירת דיאסטמה מקסילרית מרכזית‪ ,‬מומלץ לעתים‬
‫קרובות לבצע פרנקטומי כדי להגדיל את יציבות התוצאה‬
‫(‪ .)75‬בשיניים שעברו רוטציה משמעותית כחלק מהטיפול‬
‫האורתודונטי מומלץ לבצע חיתוך סיבים סופרקרסטליים‬
‫(‪ .)76‬הפעולות הכירורגיות ברקמה הרכה מבוצעות בדרך‬
‫כלל בשלב הסופי של הטיפול האורתודונטי‪ ,‬מספר שבועות‬
‫לפני הסרת המכשור האורתודונטי‪ .‬חשוב לקבע את‬
‫השיניים בעמדתן הסופית הרצויה למשך מספר שבועות‬
‫במהלך הריפוי מהפעולות הכירורגיות (‪.)3‬‬
‫במטופלים בהם התמיכה הפריודונטלית מופחתת‪ ,‬חיונית‬
‫ביותר רטנציה קבועה של תוצאות הטיפול האורתודונטי‬
‫(‪ .)11‬השיטה המתאימה ביותר לרטנציה היא ספלינט‬
‫לינגואלי הקרוי קיבוע אורתודונטי קבוע (‪Fixed‬‬
‫‪ .)orthodontic retainer‬קיבוע זה מבוצע לרוב באמצעות‬
‫חוט אורתודונטי שזור רב גידי מפלדה‬
‫(‪ ,)Coaxial multistranded stainless steel wire‬המודבק‬
‫לצדן הלינגואלי של השיניים‪ .‬חסרונו של הקיבוע הוא‬
‫בנטייתו לצבור פלאק ובאפשרות של דלקת חניכיים‬
‫כתוצאה מכך במטופלים עם בקרת רובד לא תקינה‪.‬‬
‫לפיכך‪ ,‬חשוב להרחיק ככל האפשר את הקיבוע מקו‬
‫החניכיים‪ ,‬על מנת לאפשר בקרת רובד תקינה (‪.)19‬‬
‫בהרכבת רטיינרים נשלפים יש הצטברות רובד פחותה‬
‫בהרבה‪ ,‬ועם זאת‪ ,‬רטיינרים נשלפים מומלצים פחות‬
‫במקרים אלה הואיל והם עשויים להפעיל כוחות הגורמים‬
‫לתנודות לא מבוקרות של השיניים שעלולות להביא‬
‫לתוצאות לא צפויות לרקמות הפריודונטליות (‪.)77 ,20‬‬
‫במטופלים עם אובדן שיניים או טראומה סגרית‪ ,‬ניידות‬
‫שיניים והפרעה תיפקודית‪ ,‬יש להשלים את הרטנציה‬
‫בעזרת פתרון שיקומי (‪.)78‬‬
‫סיכום ומסקנות‬
‫טיפול אורתודונטי בשילוב של היענות טובה למהלך‬
‫הטיפול מצד המתרפא והיעדר דלקת חניכיים‪ ,‬יכול‬
‫לספק תוצאות משביעות רצון ללא גרימת נזק בלתי‬
‫הפיך לרקמות הפריודונטליות‪ .‬הטיפול האורתודונטי‬
‫מרחיב את קשת אפשרויות הטיפול במתרפא‬
‫הפריודונטלי ובכך אף עשוי להביא ליתרון בשיפור בקרת‬
‫הדלקת‪ ,‬הפחתת כוחות הרסניים ושיפור הפרוגנוזה‬
‫והאסתטיקה של המשנן‪.‬‬
‫שיתוף הפעולה בין רופא השיניים הכללי‪ ,‬הפריודונט‬
‫‪C lini c al Per io d o n to l o g y a n d I mp la n t‬‬
‫‪Dentistry. Fifth Edition. Blackwell Publication‬‬
‫‪2008; pp.1241-1279.‬‬
‫‪05. Harrel SK, Nunn ME, Hallmon WW. Is there an‬‬
‫‪association between occlusion and periodontal‬‬
‫‪destruction?: yes - occlusal forces can‬‬
‫‪contribute to periodontal destruction. JAm Dent‬‬
‫‪Assoc.2006; 137: 1380-1392.‬‬
‫‪06. Artun J, Urbye KS. The effect of orthodontic‬‬
‫‪treatment on periodontal bone support in‬‬
‫‪patients with advanced loss of marginal‬‬
‫‪periodontium. Am J Orthod Dentofacial‬‬
‫‪Orthop1988; 93: 143-148.‬‬
‫‪07. Ong MA, Wang HL. Periodontic and orthodontic‬‬
‫והאורתודונט מספק אפשרויות מצוינות לטיפול משולב‬
‫במקרים אורתודונטיים פריודונטליים מורכבים‪ .‬בדרך‬
‫זו נוצר למעשה כר נרחב למציאת הפתרון האופטימלי‬
‫עבור המתרפא הן מהבחינה התפקודית והן מהבחינה‬
‫האסתטית גם במקרים המורכבים ביותר‪ .‬חלקו של‬
‫המומחה לפריודונטיה חיוני הן בפתרון בעיות פריו‪-‬‬
‫אורתו והן בביצוע פרוצדורות להפחתת הנסיגה הצפויה‬
‫בתוצאות הטיפול האורתודונטי‪.‬‬
‫חובה על כל הגורמים שהוזכרו להקפיד על שיתוף פעולה‬
‫מלא‪ ,‬כדי להקנות את הטיפול האינדיבידואלי היעיל‬
‫במתרפא האורתודונטי‪-‬פריודונטי המשולב‪ .‬רק שיתוף‬
‫פעולה הדוק בניהול המקרה‪ ,‬כמו גם מפגשים תכופים‬
‫לצורך בקרה אצל חברי הצוות‪ ,‬יבטיחו טיפול ללא נזקים‬
‫קצרים וארוכי טווח‪.‬‬
‫למרות כל האמור לעיל קיים חוסר במחקרים בעלי ערך‬
‫מדעי‪ .‬במקרים רבים ההחלטה בדבר עיתוי ההתערבות‬
‫ורצף הפרוצדורות הכירורגיות והפריודונטליות מבוססת‬
‫על ניסיונו הקליני של הרופא המטפל‪ .‬על כן קיים צורך‬
‫במחקרים פרוספקטיביים המתוכננים בקפידה‪ ,‬כדי‬
‫לספק למטופלים ייחודיים אלה עובדות מוכחות מבחינה‬
‫קלינית ומחקרית (‪.)Evidence-based medicine‬‬
‫‪References‬‬
‫‪01. Mathews DP, Kokich VG. Managing treatment for‬‬
‫‪the orthodontic patient with periodontal problems.‬‬
‫‪Semin Orthod 1997 Mar; 3(1): 21-38.‬‬
‫‪02. McKiernan EX, McKiernan F, Jones ML.‬‬
‫‪Psychological profiles and motives of adults‬‬
‫‪seeking orthodontic treatment. Int J Adult‬‬
‫‪Orthod Orthognath Surg 1992; 7: 187-198.‬‬
‫‪03. Prof fit W R, Fields HM, Sar ver DM.‬‬
‫‪Contemporary orthodontics. 4th edn. St. Louis:‬‬
‫‪CV Mosby 2007; .pp 635-684.‬‬
‫‪04. Zachrisson BU. Tooth Movements in the‬‬
‫‪Periodontally Compromised Patient. In :‬‬
‫‪Lindhe J, Lang NP, Karring T, Editors :‬‬
‫‪The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.‬‬
‫‪45‬‬
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
treatment in adults. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002; 122: 420-428.
ֿSpear FM, Kokich VG, Mathews DP.
Interdisciplinary management of anterior dental
esthetics. J Am Dent Assoc 2006; 137: 160-169.
Boyd RL, Leggott PJ, Quinn RS, Eakle WS,
Chambers D. Periodontal implications of
orthodontic treatment in adults with reduced
or normal periodontal tissues versus those of
adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop
1989; 96: 191-198.
Speer C, Pelz K, Hopfenmuller W, Holtgrave
E-A. Investigation on the influencing of the
Subgingival Microflora in chronic periodontitis.
A study in adult patients during fixed appliance
therapy. J Orofac Orthop 2004; 65: 34-47.
Eliasson LA, Hugoson A, Kurol J, Siwe H. The
effects of orthodontic treatment on periodontal
tissues in patients with reduced periodontal
support. Eur J Orthod 1982; 4: 1-9.
Nelson PA, Artun J. Alveolar bone loss of
maxillary anterior teeth in adult orthodontic
patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;
111: 328-334.
Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli
D. Orthodontic treatment in periodontally
compromised patients: 12-year report. Int J
Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 31-39.
Reitan K. Tissue reaction as related to the age
factor. Dent Rec 1954; 74: 271.
Reitan K. Effects of force, magnitude and
direction of tooth movement on different
alveolar bone types. Angle Orthod 1964; 34:
244-255.
Wennström JL, Lindskog-Stokland B, Nyman
S, Thilander B. Periodontal tissue response to
orthodontic movement of teeth with infrabony
pockets. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;
103: 313-319.
17. Ericsson I, Thilander B, Lindhe J, Okamoto H.
The effect of orthodontic tilting movements on
the periodontal tissues of infected and noninfected dentitions in dogs. J Clin Periodontol
1977; 4: 278-293.
18. Bollen AM, Cunha-Cruz J, Bakko DW, Huang
GJ, Hujoel PP. The effects of orthodontic
therapy on periodontal health: a systematic
review of controlled evidence. J Am Dent Assoc
2008; 139: 413-422.
19. Levin L, Samorodnitzky-Naveh GR, Machtei
EE. The association of orthodontic treatment
and fixed retainers with gingival health. J
Periodontol 2008 Nov; 79(11): 2087-2092.
20. Melsen B. Limitations in adult orthodontics.
In: Melsen B, ed. Current controversies in
orthodontics. Chicago: Quintessence 1991;
147-180.
21. Leung MT, Lee TC, Rabie ABM, Wong WR. Use
of miniscrews and miniplates in orthodontics. J
Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 1461-1466.
22. Gkantidis N, Christou P, Topouzelis N. The
orthodontic-periodontic interrelationship in
integrated treatment challenges: a systematic
review. J Oral Rehabil 2010; 37(5): 377-390.
23. Alves de Souza R, Borges de Arau´ jo Magnani
MB, Nouer DF,Oliveira da Silva C, Klein MI, Sallum
EA et al. Periodontal and microbiologic evaluation
of 2 methods of archwire ligation: ligature wires
and elastomeric rings. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2008; 134: 506-512.
24. Turkkahraman H, Sayin MO, Bozkurt FY, Yetkin
Z, Kaya S, Onal S. Archwire ligation techniques,
microbial colonization, and periodontal status in
orthodontically treated patients. Angle Orthod
2005; 75: 231-236.
25. Miethke RR, Vogt S. A comparison of the
periodontal health of patients during treatment
with the Invisalign system and with fixed
`e “—š—^•€™˜¦™^ŽT §¨Ž^›——ž—§’“’¢’¨Ž“¢¦
46
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
47
orthodontic appliances. J Orofac Orthop 2005;
66: 219-229.
Miethke RR, Brauner K. A Comparison of the
periodontal health of patients during treatment
with the Invisalign system and with fixed lingual
appliances. J Orofac Orthop 2007; 68: 223-231.
Burstone CJ. Deep overbite correction by
intrusion. Am J Orthod 1977; 72: 1-22.
Melsen B, Agerbaek N, Erikson J, Terp S. New
attachment through periodontal treatment and
orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1988; 94: 104-116.
Melsen B, Agerbaek N, Markenstam G. Intrusion
of incisors in adult patients with marginal bone
loss. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1989;
96: 232-241.
Wickwire NA, McNeil MH, Norton LA, Duell
RC. The effects of tooth movement upon
endodontically treated teeth. Angle Orthod
1974; 44: 235-242.
Gartrell JG, Mathews DE. Gingival recession:
The condition, process, and treatment. Dental
Clin North Am 1976; 1: 199-213.
Langer B, Langer L. Subepithelial connective
tissue graft technique for root coverage. J
Periodontol 1985; 56: 715-720.
Sanders NL. Evidence-based care in orthodontics
and periodontics: a review of the literature. J Am
Dent Assoc 1999; 130: 521-527.
Corrente G, Abundo R, Re S, Cardaropoli D,
Cardaropoli G.Orthodontic movement into
infrabony defects in patients with advanced
periodontal disease: a clinical and radiological
study. J Periodontol 2003; 74: 1104-1109.
Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J, Thilander
B, Liljenberg B. Periodontal tissue reactions to
orthodontic extrusion. An experimental study in
the dog. J Clin Periodontol 1991; 18: 330-336.
Kajiyama K, Murakami T, Yokota S. Gingival
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
reactions after experimentally induced extrusion
of the upper incisors in monkeys. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1993; 104: 36-47.
Kozlovsky A, Tal H, Lieberman M. Forced
eruption combined with gingival fiberotomy. A
technique for clinical crown lengthening. J Clin
Periodontol 1988; 15: 534-538.
van Venroy JR, Yukna RA. Orthodontic extrusion
of single rooted teeth affected with advanced
periodontal disease. Am J Orthod 1985; 87:
67-73.
Wagenberg BD, Eskow RN, Langner B.
Orthodontics: a solution for the advanced
periodontal or restorative problem. Int J
Periodontics Restorative Dent 1986; 6: 37-45.
Lino S, Taira K, Machigashira M, Miyawaki S.
Isolated vertical infrabony defects treated by
orthodontic tooth extrusion. Angle Orthod
2008; 78: 728-736.
Korayem M, Flores-Mir C, Nassar U, Olfert
K. Implant site development by orthodontic
extrusion. A systematic review. Angle Orthod
2008; 78: 752-760.
Cardaropoli D, Re S, Corrente G, Abundo R.
Intrusion of migrated incisors with infrabony
defects in adult periodontal patients. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2001; 120: 671-675.
Re S, Cardaropoli D, Abundo R, Corrente G.
Reduction of gingival recession following
orthodontic
intrusion
in
periodontally
compromised patients. Orthod Craniofac Res
2004; 7: 35-39.
Diedrich P. Guided tissue regeneration
associated with orthodontic therapy. Semin
Orthod 1996; 2: 39-45.
Re S, Corrente G, Abundo R, Cardaropoli D.
Orthodontic movement into bone defects
augmented with bovine bone mineral and fibrin
sealer: a reentry case report. Int J Periodontics
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Restorative Dent 2002; 22: 138-145.
Rabie ABM, Gildenhuys R, Boisson M.
Management of patients with severe bone
loss: bone induction and orthodontics. World J
Orthod 2001; 2: 142-153.
Passanezi E, Janson M, Janson G,
Sant’Anna AP, de Freitas MR, Henriques JF.
Interdisciplinary treatment of localized juvenile
periodontitis: a new perspective to an old
problem. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;
131: 268-276.
Brown IS. The effect of orthodontic therapy on
certain types of periodontal defects. I. Clinical
findings. J Periodontol 1973; 44: 742-756.
Burch JG, Bagci B, Sabulski D, Landrum C.
Periodontal changes in furcations resulting from
orthodontic uprighting of mandibular molars.
Quintessence Int 1992; 23: 509-513.
Muller HP, Eger T, Lange DE. Management
of furcation involved teeth. A retrospective
analysis. J Clin Periodontol 1995; 22: 911-917.
Stepovich ML. A clinical study on closing
edentulous spaces in the mandible. Angle
Orthod 1979; 49: 227-233.
Hom BM, Turley PK. The effects of space
closure of the mandibular first molar area in
adults. Am J Orthod 1984; 85: 457-469.
Goldberg D, Turley P. Orthodontic space closure
of edentulous maxillary first molar area in
adults. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg
1989; 4: 255-266.
Djeu G, Hayes C, Zawaideh S. Correlation
between mandibular central incisor proclination
and gingival recession during fixed appliance
therapy. Angle Orthod 2002; 72: 238-245.
Dorfman HS. Mucogingival changes resulting
from mandibular incisor tooth movement. Am J
Orthod 1978; 74: 286-298.
Wennström JL. Mucogingival considerations in
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
orthodontic treatment. Semin Orthod 1996; 2:
46-54.
Thilander B. Damage to tooth-supporting
tissues in orthodontics.In: Graber TM, Eliades
T, Athanasiou AE, eds. Risk management in
orthodontics: experts’ guide to malpractice.
Chicago: Quintessence 2004: 75-96.
Artun J, Krogstad O. Periodontal status of
mandibular incisors following excessive
proclination. A study in adults with surgically
treated mandibular prognathism. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1987; 91: 225-232.
Melsen B, Allais D. Factors of importance
for the development of dehiscences during
labial movement of mandibular incisors:
a retrospective study of adult orthodontic
patients.Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;
127: 552-561.
Ari-Demirkaya A, Ilhan I. Effects of relapse
forces on periodontal status of mandibular
incisors following orthognathic surgery. J
Periodontol 2008; 79: 2069-2077.
Pini Prato G, Baccetti T, Magnani C, Agudio G,
Cortellini P. Mucogingival interceptive surgery
of buccally-erupted premolars in patients
scheduled for orthodontic treatment. I. A 7-year
longitudinal study. J Periodontol 2000; 71: 172181.
Pini Prato G, Baccetti T, Giorgetti R, Agudio G,
Cortellini P. Mucogingival interceptive surgery
of buccally-erupted premolars in patients
scheduled for orthodontic treatment. II.
Surgically treated versus nonsurgically treated
cases. J Periodontol 2000; 71: 182-187.
Kokich V. Esthetics: the ortho-perio restorative
connection. Semin Orthod 1996; 2: 21-30.
Bellamy LJ, Kokich VG, Weissman JA. Using
orthodontic intrusion of abraded incisors to
facilitate restoration: the technique’s effects on
`e “—š—^•€™˜¦™^ŽT §¨Ž^›——ž—§’“’¢’¨Ž“¢¦
48
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
49
alveolar bone level and root length. J Am Dent
Assoc 2008; 139: 725-733.
Kurth JR, Kokich VG. Open gingival embrasures
after orthodontic treatment in adults: prevalence
and etiology. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2001; 120: 116-123.
Vig R, Brundo G. The kinetics of anterior tooth
display. J Prosthet Dent 1978; 39: 520-524.
Keim RG. Aesthetics in clinical orthodonticperiodontic interactions. Periodontology 2000
2001; 27: 59-71.
Sarver D, Weissman S. Long-term soft tissue
response to LeForte I maxillary superior
repositioning. Angle Orthod 1991; 61: 267-276.
Konikoff BM, Johnson DC, Schenkein HA,
Kwatra N, Waldrop TC. Clinical crown length of
the maxillary anterior teeth preorthodontics and
postorthodontics. J Periodontol 2007; 78: 645653.
Theytaz GA, Kiliaridis S. Gingival and dentofacial
changes in adolescents and adults 2 to 10 years
after orthodontic treatment. J Clin Periodontol
2008; 35: 825-830.
Lapatki BG, Mager AS, Schulte-Moenting J,
Jonas IE. The importance of the level of the lip
line and resting lip pressure in Class II, Division 2
malocclusion. J Dent Res 2002; 81: 323-328.
72. Sarver DM, Ackerman MB. Dynamic smile
visualization and quantification: part 1. Evolution
of the concept and dynamic records for smile
capture. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;
124: 4-12.
73. Polo M. Botulinum toxin type A (Botox) for the
neuromuscular correction of excessive gingival
display on smiling (gummy smile). Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2008; 133: 195-203.
74. Prof fit W R, Fields HM, Sar ver DM.
Contemporary orthodontics. 4th edn. St. Louis:
CV Mosby 2007; 17: 617-623.
75. Edwards JG. The prevention of relapse in
extraction cases. Am J Orthod 1971; 60:
128-141.
76. Edwards JG. A long-term prospective
evaluation of the circumferential supracrestal
fiberotomy in alleviating orthodontic relapse.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1988; 93:
380-387.
77. Bollen AM. Effects of malocclusions and
orthodontics on periodontal health: evidence
from a systematic review. J Dent Educ 2008
Aug; 72(8): 912-918.
78. Topouzelis N, Gkantidis N. An alternative for
postorthodontic labial retention in an unusual
case. World J Orthod 2008; 9: 366-370.
The Journal of the Israel Dental Association, vol. 28, No. 3, July 2011.