ביטאון האגודה האורתודונטית בישראל
גיליון // 1ספטמבר 2014 ביטאון האגודה האורתודונטית בישראל תוכן העניינים באגודה) .1עדכונים (דבר המערכת ,דבר יו"ר האגודה ,בעלי תפקידים 3 .2ערב חברתי לחברי האגודה האורתודנטית .3מנשך פתוח קדמי על רקע פער בין לסתי - חדשות אתגר ותיק ,מחשבות .4שיתוף פעולה עם קלינאית תקשורת -האם ומתי ? .5סיכום מאמר עדכני :אבחון צפלומטרי של מידת 5 לסתי בקיעת טוחנות בנבדקים עם פער בין 7 11 13 .6מהנעשה במחלקות ההתמחות - בירושלים המחלקה לאורתודונטיה מהפקולטה לרפואת שיניים .7כנסים קרובים ... 14 16 23 .1עדכונים דבר המערכת חברים יקרים, מוגש לכם הגיליון הראשון של 'מעבר לקשת' ביטאון האגודה האורתודונטית בישראל .השם 'מעבר לקשת' מציין המשכיות ביטאון זה עם הביטאון 'הקשת' (בעריכת ד"ר רפי רומנו וד"ר סילביה גרון) ,אשר כפי שודאי זכור לותיקי השבט ,פורסם בעבר והיווה במה לביטוי מקצועי ואישי לחברי האגודה. כמו כן ,כפי שכולנו חווים ויודעים ,באורתודונטיה המודרנית ,עניין רב מושם על מאפיינים רבים שהם מעבר לקשתות המשנן ,ובהם אסתטיקת הפנים ,תפקוד מערכת הלעיסה והסגר ,נתיב אויר ,גדילה והתפתחות ועוד. הביטאונים ישקפו את הפעילות במחלקות ההתמחות בארץ ,לצד תכנים של חברים במרפאות הפרטיות והציבוריות .אנו מזמינים את כלל חברי האגודה ליטול חלק פעיל ולשלוח חומרים. כולנו תקווה כי תפיקו עניין רב ,מהפרסומים בביטאון וכי הביטאון ישמש לביטוי מקצועי ואישי של חברי האגודה, ולשיפור התקשורת בין חברי האגודה ,לקידום מקצוע האורתודונטיה. 3 דבר היו"ר חברים יקרים, הועד חרט על דגלו את חיזוק הקשר בין חברי האגודה ברמה השוטפת להעשרה מקצועית ולחיזוק הפן החברתי. בעידן זה בו המידע זמין לכל ,מחויבים אנו להיות בעלי ידע ומקור סמכות מקצועית .עיתון מקצועי לחברים הינו נדרש ומחויב המציאות לעדכון החברים בחידושים המדעיים ,ולהעברת מידע על העשייה בקהילה המקצועית ובמחלקות ההתמחות בארץ לצד עדכונים חברתיים .אנו קוראים לחברים במרפאות הפרטיות ובמחלקות ההתמחות לראות בעיתון "מעבר לקשת" במה לפרסום מקצועי ואישי. הננו מלאי תקווה שעיתון זה יימצא על ידכם כבעל תכנים מעשירים ויהווה נדבך נוסף להעמקת הידע המקצועי וליתר מעורבות של החברים לקידום ולשימור מעמד האורתודונטיה בארץ. ד"ר שמוליק עיני יו"ר האגודה האורתודונטית בעלי תפקידים באגודה ועד מצומצם : [email protected] ד"ר שמוליק עיני -יו"ר [email protected] ד"ר יוסי עבד -מזכיר [email protected] ד"ר תמר פינקלשטיין -גזברית [email protected] ד"ר ערן גלייכר -יו"ר יוצא ועדת ביקורת : ד"ר גלעד הרציון -יו"ר ד"ר כרמלה אנגל -חברה ד"ר אייל כצהנדלר -יו"ר יוצא [email protected] [email protected] [email protected] ועדת חברים תקנון ואתיקה : [email protected] ד"ר רפי רומנו -יו"ר [email protected] ד"ר נמרוד דיקשטיין -חבר [email protected] ד"ר צבי מוסטר -חבר ד"ר מירי הישראלי שליש -יו"ר יוצא [email protected] ועדת אינטרנט : ד"ר עודד יצחקי -יו"ר ד"ר דנה גזית -חברה ד"ר גיא ברזון -חבר קרדיטים : אילנה לוי -צילום שושי נונברג -עיצוב גרפי ד"ר עודד יצחקי -עורך ראשי [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] 45 .2ערב חברתי לחברי האגודה האורתודנטית בתאריך 29.4.2014התקיים ערב חברתי של האגודה בבית ציוני אמריקה. הכנס כלל התכנסות של חברי האגודה ובני/בנות זוגם ,כיבוד והרצאה של דיוויד ניסן (.)www.davidnissan.co.il כיאה לאירוע של האגודה ,חיממה את הלב השתתפותם של חברי האגודה מכל רחבי הארץ ,ממגוון גילאים ,מה שיצר אוירה טובה. דיוויד מרצה מנוסה ,אנושי ומוכשר, ומדריך תיירים מצויין .הוא לקח את הקהל למסע וירטואלי באיראן ,במהלכו הצליח להסיר את המסך האיסלמי הקודר, שעוטף את המדינה הזו בשלושים וחמש השנים האחרונות ,ואפשר הצצה מרתקת אל תוך איראן היפה ,התרבותית והמושכת. יצאנו מטרמינל 3בתל אביב בטיסה ישירה לטהרן ,עיר הבירה של איראן, הממוקמת לרגלי רכס האלבורז ,רכס הרים תמיר ,שראשו עטוף שלג ,ושצופה על העיר מצפון. משם המשכנו למרכז העיר לראות את המבנים המיוחדים ,המוזיאונים, הפארקים היפהפיים ,השוק ,האנשים, הארמונות ועוד .בדומה לערים גדולות רבות בעולם ,גם בטהרן ,ניתן לקבוע את מעמדך הכלכלי לפי מקום מושבך על ציר שנע מצפון לדרום .כאשר בצפון העיר גרים העשירים ,ובדרום השכבות הפחות עמידות (בלשון המעטה). סיימנו את היום במסעדה מפוארת ,עם תה אירני חזק ,ששתינו דרך קובית סוכר שאחזנו בין השיניים ,וצפינו בפנורמה המדהימה של טהראן בלילה. בהמשך הטיול באיראן ירדנו דרומה לערים מרכזיות (אספהאן ,שיראז ועוד), ותחת הדרכתו המקצועית של דיוויד ראינו אתרים ייחודיים ,המשקפים את המאפיינים התרבותיים של ההיסטוריה ארוכת השנים של העם הפרסי. כמובן ,שאי אפשר בלי הנקודה היהודית... ביקרנו בקבר של אסתר ומרדכי בעיר המדאן שבצפון מערב איראן ,ראינו מספר בתי כנסת ,והתרשמנו מהחיים של המיעוט היהודי (שאפילו יש לו נציג בפרלמנט האירני). הדרך חזרה לטהרן היתה מקסימה ,נופים מדהימים בדרך הררית מפותלת ...ומשם חזרה לתל אביב אחרי חוויה מרתקת ומרגשת עם טעם של עוד ...ועם תפילה בלב שיבוא יום שבו נוכל לקיים את המסע הזה באמת (ולא וירטואלית.)... 5 ערב חברתי לחברי האגודה www.ormcodigital.com “ Move the traditional stone model into the digital age Intraoral imaging technology with incredible detail and speed to streamline orthodontic procedures www.ormcoeurope.com 67 ” .3מנשך פתוח קדמי על רקע פער בין לסתי - אתגר ותיק ,מחשבות חדשות "היום הוא מה שהינו ,משום שהאתמול היה מה שהיה .ואם היום הוא כאתמול ,יהיה המחר כמו היום . אם רצונכם שהמחר יהיה שונה ,עליכם לעשות את היום לשונה" פד אוספנסקי -החיפוש אחר המופלא ד"ר מנחם פרידמן וד"ר עודד יצחקי המחלקה לאורתודונטיה של בית הספר לרפואת שיניים הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים מ אמר זה מסכם הרצאה ,שהוצגה ביום עיון בנושא אורתוכירורגיה וטיפול במלפורמציות קרניו- פאציאליות ,לכבוד פרישתם של פרופ' יוכבד בן בסט וד"ר דורון הררי (הדסה עין כרם .)8.5.2014יוכבד ודורון תרמו תרומה משמעותית, לאורך שנים רבות ,לקידום מקצוע האורתודונטיה בארץ ובעולם ,במחקר ,בהוראה ובטיפול במתרפאים .כותבי מאמר זה מבקשים להביע תודה אישית לשני אישים אלו ,אשר שימשו כמורים וסוללי דרך לאורך שנים רבות. מנשך פתוח קדמי הינו ליקוי סגר ,המהווה פעמים רבות אתגר בעבור הקלינאי. בחירת אסטרטגית הטיפול הנכונה, מחייבת אבחון של יחסי המשנן ,הפער הסקלטלי ותפקוד הרקמות הרכות.1,2 ככלל ניתן לחלק את מגוון הטיפולים במנשך פתוח לשתי קבוצות: תיקון דנטו-אלוואולרי ותיקון סקלטלי. התיקון הדנטואלוואולרי כולל שתי אפשרויות -האחת -הבקעה של חותכות עליונות ותחתונות על מנת להשיג סגר עובר אנכי חיובי (,)Incisor extrusion והשניה -אינטרוזיה של משנן אחורי . )Posterior intrusion( 3-5הבקעת חותכות עליונות תגדיל את חשיפת החותכות העליונות במנוחה ,אך לרוב לא תגרום לשינוי משמעותי ביחסי הלסתות. אינטרוזיה של משנן אחורי ,לעומת זאת, יתבטא ברוטציה של הלסת התחתונה ( )autorotationסביב ציר אופקי העובר דרך מרכזי ראש העלי (mandibular ,)condyleאשר תגרום לעמדה קדמית של הלסת התחתונה והקטנה של הממד האנכי של הפנים .שינוי זה בעמדת הלסת התחתונה ,הוא רצוי במקרים בהם הלסת התחתונה היא אחורית (Skeletal class ,)IIאך יגרום להחמרה בפער הבין לסתי במקרים בהם הלסת התחתונה מפותחת (.)Skeletal class III בתכנון הטיפול על הרופא המטפל להתייחס לנטייה של תיקון מנשך פתוח לחוסר יציבות לאורך זמן .6,7מאחר ואינטרוזיה אמיתית של הטוחנות הפכה אפשרית רק לאחרונה בעזרת שמוש בעיגון סקלטלי הרי שאין לנו מחקרים רבים ארוכי טווח על יציבות התוצאה. מחקרים ראשונים שמתפרסמים מדווחים על תמט ( )relapseשל כשליש מכמות האינטרוזיה שבוצעה כשרוב התמט מתרחש בשנה הראשונה לאחר הטיפול .14 התיקון הסקלטלי באופן מסורתי ,כולל ניתוח של הלסת העליונה .8בניתוח זה מבוצע impactionגדול יותר של החלק האחורי של המקסילה (Differential .)posterior maxillary impaction תנועה זו של המקסילה מאפשרת אוטו-רוטציה של הלסת התחתונה ליצירת סגר עובר אנכי חיובי [תמונה .]1 תמונה 1 הדמיה ממוחשבת המדגימה מיקום מחדש של החלק האחורי של המקסילה (Differential posterior maxillary ,)impactionעל מנת לאפשר רוטציה של הלסת התחתונה ליצירת סגר עובר אנכי חיובי( .בשחור השרטוט לפני הטיפול, באדום עמדת הלסת לאחר תיקון הלסתות). השינויים בלסת התחתונה בתנועה זו דומים לשינויים המושגים בעזרת התנועה הדנטלית של אינטרוזית טוחנות .ולכן ניתן 7 במקרים מסויימים לחסוך את הניתוח המקסילרי על ידי בחירה באינטרוזיה של אחוריות מול פלטות זיגומטיות או מול ברגים אורתודונטים ,ולבצע ניתוח חד לסתי מנדיבולרי במידת הצורך [תמונה .]2 אפשרות נוספת לתיקון כירורגי של מנשך קדמי פתוח היא בעזרת ניתוח חד לסתי מנדיבולרי .באפשרות זו מבוצעת Sagital Split Osteotomyבשני הצדדים והמנדיבולה נעה בכוון counter clockwiseלסגירת המנשך הפתוח [תמונה .]3 2א תמונה 3 2ב 2ג הדמיה ממוחשבת המדגימה ניתוח מנדיבולרי לתיקון מנשך פתוח (בשחור השרטוט לפני הטיפול ,באדום עמדת הלסת לאחר תיקון הלסת). מטופלת עם מנשך קדמי פתוח ( )Anterior open biteקדמי וגדילת יתר בראש העלי ( )Condylar hyperplasiaשל מפרק הלסת מימין ,אשר גרמה לסטיית הלסת התחתונה לשמאל .תיקון סטיית הלסת מחייב ניתוח של הלסת התחתונה .חלופת טיפול של אינטרוזיה של הטוחנות מול עיגון סקלטלי ,יאפשר ביצוע ניתוח אורתוגנטי חד לסתי ויחסוך ניתוח של הלסת העליונה .ביצוע אינטרוזיה לטוחנות יגרום כאמור לרוטציה קדמית של הלסת התחתונה ויחמיר את הפער הסקלטלי (;)Skeletal class III אולם ,הפער הסקלטלי ניתן לתיקון בניתוח של הלסת התחתונה ,המתוכנן בכל מקרה לתיקון האסימטריה של הלסת. א .מראה הפנים קודם לטיפול ב .מראה הסגר ממבט קדמי קודם לטיפול ג .מראה הסגר ממבט קדמי לאחר טיפול לאינטרוזיה מול עיגון סקלטלי ,שארך 3חודשים. האינטרוזיה של שיניים אחוריות מאפשרת תיקון של המנשך הפתוח ,מבלי להבקיע שיניים קדמיות ,ולכן רצויה במקרים בהם לכתחילה חשיפת החותכות העליונות היא תקינה או מוגדלת ועמדת המקסילה תקינה .חשוב לשים לב כי במידה ומחליטים לבצע ניתוח מקסילרי, הוא מתבטא גם ברוטציה של המקסילה ( .)Clockwise rotationרוטציה כזו תגרום לשינוי בתמיכת הרקמה הרכה באזור הפארא-נזלי .הסיבה לכך ,היא שרוטציה של המקסילה סביב נקודת ציר באזור החותכות העליונות ,מקדמת את החלק הקדמי של המקסילה (Anterior ,)Nasal Spineאשר תומכת ברקמה הרכה [תמונה .]1 המלאות שתווצר באזור הפארא-נזלי רצויה במקרים של חסר מקסילרי ( )Skeletal class IIIעם שקיעה באזור המלרי ,אך לא רצויה במקרים בהם אזור זה מלא מלכתחילה. ניתן למנוע תופעת לוואי זו בעזרת חלוקת המקסילה לסגמנטים אחורי וקדמי (Segmental maxillary .)impactionאולם ,ניתוח זה לרוב הוא יותר מסובך ,ובעל שיעור תופעות לוואי גבוה יותר. ניתוח מנדיבולרי לתיקון של מנשך פתוח נחשב בעבר כלא יציב ,ולא רצוי במקרים של מנשך פתוח הגדול מ1-2מ"מ .אחת הסיבות העיקריות לחוסר היציבות המתוארת בספרות היא שרוטציה קדמית של הלסת התחתונה ,מאריכה את גובה הפנים האחורי ,ומותחת את שרירי הלעיסה (masseter and medial ,)pterygoidאשר בסיום הטיפול יפעילו כוחות ,שיגרמו לתמט.)relapse( 8 בשנים האחרונות טוענים מספר מאמרים ששימוש בקיבוע ריגידי (Rigid ) Internal Fixationלחיבור שני חלקי המנדיבולה וטכניקה מדויקת של short splitאשר משאירה את השרירים מחוברים לחלק הפרוקסימלי מגדילה את יציבות התוצאה לאותו סדר גודל של יציבות המדווחת לניתוחים המקסילריים לתיקון המנשך הפתוח .9-13 89 : רשימת ספרות 1. Yitschaky O, Yitschaky M, Friedman M, Haisraeli- Shalish M. Are you afraid of open bite? ההתוויה לטיפול זה הוא במתרפא עם שבנוסף,מנשך פתוח על רקע סקלטלי גובה פנים אחורי,מציג סנטר אחורי .מוקטן ורמוס קצר J Israel Dent Assoc 2011;28:19-25,68. 2. Vaden JL, Pearson LE. Diagnosis of the vertical dimension. Semin Orthod 2002;8:120-130. 3. Isaacson RJ, Lindauer SJ. Closing anterior open bites: The extrusion arch. Semin Orthod 2001;7:34-41. 4. Erverdi N, Usumez S, Solak A. New generation open-bite treatment with zygomatic anchorage. Angle Orthod 2006;76:519-26. 5. Kuroda S, Sakai Y, Tamamura N, Deguchi T, Takano-Yamamoto T. Treatment of severe anterior open bite with skeletal anchorage in adults: comparison with orthognathic surgery outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132:599-605. 6. Lopez-Gavito, T.R.Wallen, R.M. Little, D.R. Joondeph: Anterior open-bite malocclusion: A longitudinal 10-year postretention evaluation of orthodontically treated patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985;87:175-186. 7. א4 Huang GJ. Long term stability of anterior open bite therapy: a review. Seminars in Orthodontics 2002;8:162-173. 8. להוציא את החלופה המוכרת,לסיכום של מיקום מחדש של החלק האחורי של Posterior maxillary( המקסילה ) לתיקון מנשך קדמיimpaction פתוח; יש לשקול חלופות טיפול נוספות לרבות אינטרוזיה של אחוריות אל מול ניתוח חד לסתי של,עיגון סקלטלי הלסת התחתונה או ניתוח דו לסתי עם Counter( רוטציה בניגוד לכיוון השעון ) של שתיclockwise rotation חלופת הטיפול המתאימה.הלסתות ניתנת לבחירה לאחר איסוף,ביותר וקביעת אבחנה,אינפורמציה מתאים .מדויקת חלופת טיפול נוספת לתיקון כירורגי של היא ניתוח דו לסתי,מנשך קדמי פתוח בו מבוצעת רוטציה נגד כיוון השעון ) שלCounter clockwise rotation( .]4 שתי הלסתות [תמונה ב4 Proffit W, Fields HW, Sarver DM. Contemporary Orthodontics 4th ed. The Mosby Co. 2007; pp. 686-718. 9. Reyneke JP, Ferretti C. Anterior Open Bite Correction by Le Fort I or Bilateral Sagittal Split Osteotomy. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 2007;19:321–338 10. Reyneke JP, Bryant RS, Suuronen R, Becker PJ. Postoperative skeletal stability following clockwise and counter-clockwise rotation of the maxillomandibular complex compared to conventional orthognathic treatment. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2007;45:56–64. 11. Fontes AM, Joondeph DR, Bloomquist DS, Greenlee GM, Wallen TR, Huang GJ. Long-term stability of anterior open-bite closure with bilateral sagittal split osteotomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2012;142:792-800. 12. Stansbury CD, Evans CA, Miloro M, BeGole EA, Morris DE. Stability of Open Bite Correction With Sagittal Split Osteotomy and Closing Rotation of the הדמיה ממוחשבת המשווה בין ניתוח מנדיבולרי לתיקון מנשך פתוח (בשחור) לבין ניתוח דו לסתי בו שתי הלסתות מסובבות .) (באדוםcounter clockwise -כנגד כוון השעון מעלות גרמה5 בדוגמא זו רוטציה של מישור הסגר של . מ"מ3.5 לקידום הסנטר של Mandible. J Oral Maxillofac Surg 2010;68:149-159. 13. Bisase B, Johnson P, Stacey M. Closure of the anterior open bite using mandibular sagittal split osteotomy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2010;48:352–355 14. Baek M Et Al. Long term stability of anterior Open Bite treatment by intrusion of maxillary posterior teeth AJODO 2010; 138-396 e1 9 תנועה זו של הלסתות תתבטא בעמדה ושינוי של מישור,קדמית יותר של הסנטר העמדה הקדמית יותר של הסנטר.הסגר יכולה לצמצם או לבטל את הצורך בניתוח נוסף לתיקון עמדת הסנטר בדומה לחלופה של.)Genioplasty( גם לגבי ניתוח,ניתוח חד לסתי מנדיבולרי זה קיים ויכוח בנוגע למידת היציבות .לאורך זמן 11 .4שיתוף פעולה עם קלינאית תקשורת: האם ומתי? ד"ר קלאודיה אנבה* ד"ר עודד יצחקי ** * קלינאית תקשורת ,מרצה במכללה האקדמית לחינוך ע"ש קיי בבאר שבע .קלינאית תקשורת מכון התפתחות הילד מכבי שירותי בריאות .מכון שפה ודיבור שירותי בריאות כללית .קליניקה פרטית. ** המחלקה לאורתודונטיה של בית הספר לרפואת שיניים הדסה והאוניברסיטה העברית בירושלים. מ נשך פתוח הינו ליקוי סגר המופיע בשכיחות שונה בגילאים שונים .ישנה נטייה של מנשך פתוח בגילאי הילדות המוקדמים ,להעלם באופן ספונטני ,ללא טיפול .1,2 הסיבה העיקרית ,ככל הנראה ,לשיפור ביחסי המשנן עם הגיל ,היא שינוי בתפקוד הרקמות הרכות .אולם ,התמונה לא תמיד ורודה ,לעיתים מנשך פתוח נשאר עד לגילאי העשרה או אפילו עד הגיל המבוגר ,ודורש טיפול אורתודונטי מורכב .3,4יתרה מכך ,ישנה נטייה לנסיגה מתוצאות הטיפול ,גם לאחר השגה של תוצאה סגרית טובה ,גם זאת על רקע תפקוד הרקמות הרכות .5,6לאור כל זאת, ניתן להציג מספר שאלות ,אליהן יתייחס חיבור זה :האם ניתן לשפר את תפקוד הרקמות הרכות? באיזה גיל נכון יהיה להתערב עם תרגול הרקמות הרכות? מהי ההתערבות המומלצת? למי ומתי להפנות? באבחון תפקוד הרקמות הרכות חשוב להתייחס לתפקוד הלשון בבליעה ,דיבור ומנוחה .מאחר והלשון רוב שעות היממה נמצאת במנוחה ,זהו המצב שבו ההשפעה על יחסי המשנן היא המשמעותית ביותר .7,8יעילותה של התערבות לתרגול הלשון ,נתמכת על ידי קלינאים רבים, אך עדיין ההשפעה ארוכת הטווח של התערבות זו לא הוכחה דיו .8-11 בשנים הראשונות לחיים ,הילד מציג התפתחות מואצת ומורכבת לרבות התפתחות פיזיולוגית ,קוגניטיבית, שפתית ,נשימתית ומוטורית .תהליך זה נעשה באופן "טבעי" בילדים ולכן המודעות לאיכות התפקוד של מערכות האלו ,היא נמוכה .דוגמא לכך היא התפקוד של הלשון בפה בזמן הבליעה והשפעתה בהגיית השפה .במצב תקין, סגירת הפה ניתנת על ידי שיווי משקל עדין בין הלשון ,השפתיים והשיניים. האיגוד האמריקאי לקלינאי תקשורת מדגיש את החשיבות של אבחון מוקדם של כשלים בתפקוד בהגיית השפה ,12 וממליץ על אבחון ראשוני שפתי לפני גיל 3שנים .בקרב קלינאיות תקשורת בארץ ,ההנחיות לגבי בדיקות תפקוד הלשון מבוססות על ההנחיות של הארגון האמריקני .12 בישראל ,יש חשיבות בזיהוי עיכוב בהתפתחות הדיבור מגיל צעיר (סביבות גיל שנתיים ומעלה) ובדיקת תפקוד הלשון היא חלק מבדיקה שגרתית של תנועות אברי פה ופנים 13לצורך בדיקת יכולת הפקת עיצורי הדיבור .לגבי תחילת טיפול בדחיקת לשון ,ההמלצה היא רק לפני תחילת בקיעת המשנן הקבוע ,כלומר בסביבות גיל 5או 6שנים כמו גם מקובל בעולם .14כדאי לציין כי טיפול בדחיקת לשון בגיל הצעיר קל יותר להשיג את שיתוף הפעולה של הילד ,הילד מפנים את התרגול בצורה יותר טבעית וקלה, ומצליח ליישם את התפקוד הנכון בפרק זמן קצר יותר ובאופן יומיומי. טיפול קלינאית תקשורת לשיפור תפקוד הלשון מתחיל בפגישה ראשונה עם הילד, לאחר שיחת היכרות קצרה ,יתבקש הילד לבצע תרגילים של הלשון ,אשר נועדו להעריך את טווח הפעולה ,הסימטריה של תפקוד השרירים וטונוס השרירים. לדוגמא ,הילד יתבקש להוציא את הלשון קדימה ,לצדדים ,למעלה ולמטה. באופן זה ניתן לשלול בעיות נוספות דוגמת בעיות נוירולוגיות ,אשר תתבטא באסימטריה בתפקוד ,כלומר בבריחה של הלשון לצד אחד .במקביל לתרגול הלשון ,תבצע הקלינאית הערכה של תפקוד האף בנשימה ,ובמידת הצורך, תכוון את המטופל לסגירה של הפה ונשימה דרך האף. תפקוד השפתיים מוערך בכיווץ ,בחיוך ובמנוחה (תפקוד אורו -מוטורי) ,אשר מאפשר לבדוק טונוס שרירים ,סימטריה של תפקוד השפתיים ולחיים .לאחר מכן, תעריך הקלינאית סגירה של הפה ויחסי מנשך ,בסגירה מלאה .הערכת בליעה יכולה להתבצע על ידי בליעת רוק או מזון נוזלי ,כאשר הקלינאית מחזיקה את השפתיים ובוחנת את התפקוד בתוך חלל הפה .ילד שיש לו דחיקת לשון, יתקשה בבליעה עם שפתיים פתוחות; בזמן הבליעה תבחן הקלינאית את מידת התזוזה של הלסת ,ושמירה על המיקום המרכזי של הלסת. התרגול נועד לחזק את תפקוד שרירי הלשון ,והשרירים הפריאורלים .תרגול הלשון ,נועד להפריד את השליטה בשרירים בודדים ,וללמד את הילד את השימוש הנכון בלשון .הילד יתבקש 11 להחזיק את הלשון בתנוחות שונות (לדוגמא :עמדה קדמית ,צידית ,אנכית וכו') ,לרוב מבוצע תרגול זה מול מראה או שהקלינאית תציג לילד בעצמה את המיקום הנכון של הלשון .התרגול אמור להמשך בבית ,ולכן חשובה מאוד מידת שיתוף הפעולה של הילד וההורים .ההורה מגיע עם הילד לפגישת התרגול ,מקבל הדרכה ,ומהווה חלק אינטגראלי בתהליך כולו .במתן תרגילים לחיזוק השפתיים, יש להקפיד על הפרדה של תפקוד השפתיים מעמדת הלסת ,ומתפקוד הלשון; שם המשחק הוא שליטה נפרדת בכל אחד מהתפקודים .14,16 טונוס הלחיים והשפתיים מתורגל יחדיו, שכן שליטה על עמדת השפתיים מושגת גם על ידי שרירי הלחיים. תרגול בליעה ,מתמקד גם הוא בתרגול מנח הלשון בעת בליעה ומבוצע תוך שימוש במזון עם מרקמים שונים (מוצק, מזון רך ונוזלי) .יש להפנים את התרגול, וליישם בתפקוד היומיומי הביתי .תרגול הלשון יתרום גם לשיפור בתפקוד הלשון בהגייה ,במידת הצורך יש לתרגל זאת בנפרד .ההערכה של תפקוד הלשון בדיבור מבוצעת הן אקוסטית והן ויזואלית, בדיבור ספונטני ,קריאה וחיקוי. בהפניה לקלינאית תקשורת ,מומלץ לשלוח את המתרפא עם מכתב כתוב, אשר מסב את הדגש מתרגול הגייה לתרגול מנח הלשון בבליעה ,במנוחה ובדיבור .מאחר והמוטיבציה של ההורים והמתרפא חיונית להצלחת התרגול, על האורתודונט להדגיש את חשיבות התרגול ותרומתו ליעילות הטיפול האורתודונטי ,ולהגדלת הסיכוי ליציבות ארוכת טווח .אף כי קל יותר לתרגל וללמוד בגיל הצעיר ,אין הגבלה של גיל לתרגול קלינאית תקשורת .תרגול בגיל המבוגר יכול להיות יעיל ,במידה וקיימת נכונות של המטופל ואין הגבלה נוירולוגית או אנטומית. במחקר רטרוספקטיבי ,שנערך בשיתוף של קלינאי תקשורת ואורתודונט באוניברסיטת פורטלנד ,נמדדה מידת היציבות של תיקון מנשך פתוח .17 קבוצת הביקורת כללה 49מתרפאים שעברו טיפול אורתודונטי בלבד, וקבוצת המחקר כללה 27מתרפאים שעברו טיפול אורתודונטי בשילוב עם טיפול קלינאית תקשורת .הטיפול של קלינאית התקשורת בכל המתרפאים בקבוצת המחקר הסתיים קודם להסרת המכשור האורתודונטי .שיעור הנסיגה מתוצאות הטיפול ( ,)Relpaseאשר התבטא בהקטנה של מידת החפיפה בין החותכות ,והגדלה של המנשך הפתוח, היה מינימלי בקבוצת הטיפול .ההבדלים בין שתי הקבוצות היו משמעותיים הן סטטיסטית והן קלינית .17המסקנה של מחקר זה היא ששילוב של טיפול קלינאית תקשורת תורם משמעותית ליציבות התיקון האורתודונטי. רשימת ספרות: 1. Klocke A., Nanda R., Kahl- Nicke. Anterior openbite in the deciduous dentition. Longitudinal follow up and cranio-facial growth considerations. AJODO 2002;122:353–358. 2. Bishara SE, Jakobsen JR: Changes in overbite and face height from 5 to 45 years of age in normal subjects. Angle Orthod 1998;68:209-216. 3. Yitschaky O, Yitschaky M, Friedman M, HaisraeliShalish M. Are you afraid of open bite? J Israel Dent Assoc 2011;28:19-25,68. 4. Uribe F, Nanda R. Management of open bite malocclusion. In: Nanda, R. Biomechanics and esthetic strategies in clinical orthodontics. Elsevir Saunders: Saint Louis, 2005:156-176. 5. Lopez-Gavito, T.R.Wallen, R.M. Little, D.R. Joondeph: Anterior open-bite malocclusion: A longitudinal 10-year לסיכום ,שיתוף פעולה בטיפול במנשך פתוח הוא חיוני להצלחה ארוכת טווח. כותבי חיבור זה ממליצים על הפניה לקלינאית תקשורת מוקדם ככל הניתן. postretention evaluation of orthodontically treated patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1985;87: 175-186 . 6. Huang GJ. Long term stability of anterior open bite therapy: a review. Seminars in Orthodontics, 2002;8:162-173. 7. Proffit W. On the aetiology of malocclusion. Brit J Orthod 1985;13:1-11. 8. Shapiro PA. Stability of open bite treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:566-568. 9. Cabrera MC, Cabrera CAG, de Freitas KMS, Janson G, de Freitas MR. Lateral open bite treatment and stability. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:701-711. 10. Alexander RG. The role of occlusal forces in openbite treatment. J Clin Orthod 2000;34:23-9. 11. Saccomanno S, Antonini G, D'Alatri L, D'Angelantonio M, Fiorita A, Deli R. Patients treated with orthodonticmyofunctional therapeutic protocol. Eur J Paediatr Dent. 2012;13:241-3. 12. American Speech-Language-Hearing Association. Available at: http://www.asha.org/public/ (accessed on 29 June, 2014). קורנברוט ,פרידה ( :)2013ערכת הדרכה לטיפול והפחתה של 13. ריור יתר בקרב אנשים עם מוגבלות שכלית התפתחותית .נספח 4 עמודים 23-24 14. Hanson M, Mason R. Orofacial Myology: International Perspectives. Charles Thomas Publisher: USA, 2005. 15. Marchesan, IQ. Adapted or Atypical Thrusting? The International Journal of Orofacial Myology 1999;25:15-17. 16. Marchesan, IQ. The Speech Pathology treatment with alterations of the stomatognathic system. The International Journal of Orofacial Myology 2000;26: 5-12. 17. Smithpeter J, Covel D. Relapse of anterior open bites treated with orthodontic appliances with and without orofacial myofunctional therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010;137:605-14 13 12 .5סיכום מאמר מספרות עדכנית Molar heights and incisor inclinations in adults with Class II and Class III skeletal open-bitemalocclusions. Arriola-Guillen LE and Flores-Mir C.Am J Orthod Dentofacial Orthop 32-145:325;2014 הקדמה : מנשך פתוח הינו אחד מליקויי הסגר המאתגרים לטיפול .במתרפאים עם מנשך פתוח פעמים רבות ניתן לראות מדדים צפלומטריים מאפיינים (גובה פנים קדמי מוגדל ,מישור מנדיבולרי תלול ,פרוקלינצית חותכות וכו') ,ובהם בקיעת יתר של הטוחנות .מנשך פתוח מופיע פעמים רבות בשילוב עם פער בין לסתי מסוג Class IIאו .Class IIIמטרת המחקר הנוכחי היא להשוות את המרחק האנכי של הטוחנות (שישיות ושביעיות ,בשתי קשתות המשנן) ,ביחס לעצם הבסיס ,במתרפאים עם פער בין לסתי מסוגים שונים ,וכן בהשוואה לקבוצת ביקורת ללא פער בין לסתי. שיטות וחומרים : המדגם כלל 70צילומים צפלומטרים של נבדקים בגילאי ,40-16כולם לאחר סיום הגדילה הפעילה (cervical vertebral ,)6=Maturationועם משנן קבוע מלא .אנליזת הצילומים בוצעה בעזרת תוכנת מחשב ( .)MicroDicomהצילומים סווגו לשלוש קבוצות על פי פער סקלטלי ( )ANBוסגר עובר אנכי ( .)Overbiteכביקורת שימשה קבוצה ללא פער סקלטלי ( ,)˚2±˚2=ANBועם סגר עובר אנכי תקין ,יחסי סגר .Class Iקבוצת Skeletal class II - Open biteאופיינה באמצעות ,˚5 > ANBיחסי משנן Class ,1 II divומנשך פתוח.קבוצת Skeletal class III - Open biteאופיינה באמצעות ,˚0 < ANBיחסי משנן ,Class IIIומנשך פתוח. גובה טוחנת עליונה נקבע כמרחק קצה התלולית המזיאלית ,מה ,Palatal plane -על קו מאונך למישור זה .גובה טוחנת תחתונה נקבע כמרחק קצה התלולית המזיאלית ,מה ,mandiblar plane -על קו מאונך למישור זה. בנוסף ,זוויות החותכות ,נמדדו ביחס למישורים אלו. דיון : מחקר זה מדגים את חשיבות מידת בקיעת הטוחנות במקרים ,בעלי פער בין לסתי ,ומלמד על חשיבות אינטרוזיה של טוחנות עליונות ותחתונות במהלך הטיפול האורתודונטי .לא נמצא הבדל במידת הבקיעה של טוחנות עליונות בין נבדקים עם פער בין לסתי מסוג Class IIלבין נבדקים עם פער בין לסתי מסוג ;Class IIIהבדל משמעותי נמצע במידת הבקיעה של טוחנות תחתונות ,עם עודף של 3מ"מ בקיעת טוחנות תחתונות בנבדקים עם פער בין לסתי מסוג .Class II תוצאות : ההבדל בגובה הטוחנות העליונות הראשונות בין קבוצות המחקר ( )mm 26.06 ,mm; Class III 26.64 ,Class IIלבין קבוצת הביקורת ( )mm 22.02היה משמעותי סטטיסטית ( )0.001<Pועמד על כ 4.5 -מ"מ; לגבי הטוחנות העליונות השניות ,ההבדל היה בסדר גודל דומה של 4מ"מ .ההבדל בגובה הטוחנות התחתונות הראשונות היה משמעותי סטטיסטית ( )0.001<Pבין קבוצה Skeletal ,)mm 34.16( class IIלבין קבוצת )mm 31.64( Skeletal class IIוקבוצת הביקורת ( ;)mm 29.68תוצאה דומה התקבלה בעבור הטוחנות התחתונות השניות .מידת הטיית החותכות היתה שונה בקבוצה של Skeletal class IIIבהשוואה לשתי הקבוצות האחרות, והתבטאה בפרוקלינצית חותכות עליונות ורטרוקלינצית חותכות תחתונות. 13 .6מהנעשה במחלקות ההתמחות - המחלקה לאורתודונטיה מהפקולטה לרפואת שיניים בירושלים הפרישה של פרופ' יוכבד בן-בסט וד"ר דורון הררי פרופ' אילנה ברין ופרופ' סטלה צ'אושו שני רופאים בכירים במחלקה לאורתודונטיה פרשו לאחרונה לאחר כ 40-שנות עבודה בפקולטה לרפואת שיניים: פרופ' יוכבד בן-בסט וד"ר דורון הררי. שניהם למדו רפואת שיניים וגם התמחו במוסדנו אך הרחיבו את השכלתם בחו"ל .פרופ' בן-בסט שיתפה פעולה עם פרופ' באומרינד באוניברסיטת UCSFוד"ר הררי ב"בית החולים לילדים חולים" בטורונטו .עם חזרתם לארץ כל אחד מהם פיתח מרפאה של תת-התמחות :פרופ' בן-בסט בנושא הטיפול בשסעים ואסימטריות קרניו-פציאליות (ביחוד Hemifacial )microsomiaוד"ר הררי בנושא טיפולים אורתוכירורגיים. שניהם הרחיבו את ידיעותיהם תוך ביקורים במרכזים מובילים בעולם בתחום התמחותם וביניהם המרפאה של ד"ר גרייסון ב .NY-לשם ציון פרישתם הוזמן ד"ר גרייסון לארץ להשתתף ביום עיון בנושא אורתוכירורגיה וטיפולים במלפורמציות קרניו-פציאליות שנערך לכבוד הפורשים .ביום העיון הוצגו ע"י ד"ר גרייסון עבודות פורצות דרך בנושא הטכנולוגיות החדישות בטיפולים אלו .בנוסף הוצגו עבודות ע"י מרצים מקומיים וביניהם אורתודונטים ,כירורגים של הפה והלסתות וכירורגים פלסטיים. הכנס שבא להצדיע לפרופ' בן-בסט וד"ר הררי על תרומתם הארוכה להוראה ,טיפול ומחקר ,למסירותם לסטודנטים ולמקצוע היה ברמה מקצועית גבוהה וזכה להצלחה רבה. 15 14 סיקור השתתפות בכנס השנתי של האיגוד האמריקאי לאורתודונטיה ()AAO ד"ר ,Karolina Kaczor-Urbanowicz רופא מפולין שמתמחה בתכנית ההתמחות הבינלאומית באורתודונטיה וסטודנטית לתואר מוסמך בתכנית המסטר הבינלאומית בפקולטה לרפואת שיניים של האוניברסיטה העברית והדסה ירושלים ,זכתה בפרס יוקרתי על שם .Joseph E. Johnsonהפרס ניתן בתחרות ה table clinicהטוב ביותר שהתקיימה במסגרת הכנס השנתי של האגוד האמריקאי לאורתודונטיה (.)AAO המחקר של ד"ר קרולינה מבוצע בשיתוף פעולה בין ד"ר קרולינה מהמחלקה לאורתודוטיה וד"ר עומר דויטש מהמעבדה לביולוגיה מולקולרית של הרוק בניהולו של פרופ' אהרון פלמון .הוא שואף לגלות ביומרקרים ייוחודים ברוק מטופלים אורתודונטים שעשויים לשמש לגילוי מוקדם של ספיגת שורשים הנגרמת בעקבות הפעלת כוחות אורתודונטים. המחקר משתמש בשיטות מתקדמות ביותר של אנליזת פרוטאומית של הרוק. בכנס גם הרצו פרופ' אדריאן בקר ומנהלת המחלקה פרופ' סטלה צאושו כ .keynote speakers -הכנס השנתי של הארגון האורתודונטי האמריקאי הוא ה"אולימפיאדה" של עולם האורתודונטיה. בכנס מרצים רופאים מובילים במקצוע האורתודונטיה ומיוצגות עבודות מחקר רבות מכל העולם .ייצוג מכובד זה של המחלקה לאורתודונטיה מהפקולטה לרפואת שיניים בירושלים מביא כבוד ויוקרה למחלקה ולבית הספר .כפי שאומרים" :אנחנו על המפה!" www.ormcoeurope.com )Clear precision placement guides (jigs Every Insignia case is accompanied with clear jigs manufactured to fit like a puzzle piece onto each patients’ unique occlusal anatomy. This gives you the ability to view exact bracket placement before light curing for a more comfortable bonding experience for both staff and patients. Simplified light curing allows you to cure from any direction The jig segments are color coded with an ID dot to identify the appropriate quadrant 15 .7כנסים קרובים • הכנס השנתי של האגודה האורתודונטית בישראל • כנס לכבוד פרישתו של פרופ' ורדימון -יערך באוניברסיטת תל אביב 11-12לדצמבר 2014 בתאריך 18בספטמבר 2014 • "שסעים ודיאלוג התמודדות רב תחומית" -כנס חיך ושפה שסועים 22-23באוקטובר ,2014מרכז האירועים הבית הירוק ,תל אביב • Tough Class III Malocclusions Made Easy By Doctor John Jin-Jong LIN 30באוקטובר 2014במלון שרתון תל אביב • יום עיון משותף לאגודה האורתודונטית עם האיגוד לפריודונטיה • כנס אלפא אומגה השנתי 24.12.2014-1.1.2015 בערב יום חמישי 6לנובמבר 2014במלון סיטי טאואר ,רמת גן http://www.orthoisrael.org.il https://www.facebook.com/orthoisrael 16
© Copyright 2024