‫מאמרים מקצועיים‬
‫ד”ר עודד יצחקי ‪ DMD, MA‬והדס לויט ישראלי‬
‫‪RDH‬‬
‫צפיפות משנן ‪ -‬אבחון‪,‬‬
‫הקדמה‬
‫צפיפות משנן (‪ )Dental crowding‬מוגדרת כפער בין גודל השיניים‬
‫לבין אורך קשת המשנן‪ .‬כלומר‪ ,‬מצב שבו אין מקום בקשת לכל השיניים‬
‫ונוצרת אי־סדירות בקשת המשנן‪ ,‬המתבטאת לרוב באזור החותכות‬
‫(‪.)Incisors irregularity‬‬
‫בסקר שבוצע במדגם מייצג של האוכלוסייה האמריקנית נמצא כי‬
‫צפיפות שיניים הינו ליקוי הסגר השכיח ביותר‪ ,‬והוא מופיע בלמעלה‬
‫מ־‪ 50%‬מהפרטים באוכלוסייה (צפיפות בקשת התחתונה שכיחה יותר‬
‫מצפיפות בקשת העליונה) (‪ .)1‬כמו כן‪ ,‬מתוצאות סקר זה וממחקרים‬
‫נוספים עולה כי שכיחות הצפיפות עולה עם הגיל (‪.)6-1‬‬
‫תיאוריות רבות מנסות להסביר את העלייה בשכיחות הצפיפות‬
‫בדורות האחרונים‪ .‬לפי אחת התיאוריות‪ ,‬צפיפות מתוארת כ”מחלה” של‬
‫העידן המודרני‪ ,‬תוצאה של מעבר לצריכה של מזון מעובד‪ ,‬שלעיסתו‬
‫גורמת לשחיקה פחותה של המשנן‪ .‬לפי תיאוריה זו‪ ,‬קיים מנגנון טבעי‬
‫של תזוזה של הטוחנות קדימה וקיצור קשת המשנן‪ ,‬שנועד לפצות על‬
‫שחיקת השיניים כתוצאה מלעיסת מזון בלתי מעובד‪ .‬כאשר מתמעטת‬
‫השחיקה של המשנן (כי מזון מעובד קל יותר ללעיסה)‪ ,‬תזוזת הטוחנות‬
‫קדימה תיצור הצטופפות‪ .‬הסברים אחרים לצפיפות כוללים הקטנה‬
‫אבולוציונית בגודל הלסתות‪ ,‬הפרת האיזון של תפקוד הרקמות הרכות‪,‬‬
‫הצטופפות כתוצאה מבקיעת שיני בינה ועוד (‪.)8 ,7 ,1‬‬
‫הערכת צפיפות‬
‫צפיפות נמדדת באופן מדויק על גבי תבניות לימוד (תמונה ‪ ,)1‬אף‬
‫כי ניתן להעריך את מידת הצפיפות בצורה טובה למדי גם בתמונות‬
‫פוטוגרפיות של קשתות המשנן‪ .‬יש כמה שיטות למדידה מדויקת של‬
‫הצפיפות‪ ,‬ביניהן ‪ TSALD‬ו‪.Irregularity Index-‬‬
‫• ‪ - (Teeth size arch length discrepancy) TSALD‬מחושב כפער‬
‫שבין היקף הקשת לבין סכום רוחב מזיודיסטלי של השיניים בקשת‪.‬‬
‫היקף הקשת נמדד מנקודת המגע המזיאלית של הטוחנת הקבועה‬
‫הראשונה בקצה האחד של הקשת ועד לנקודת המגע המזיאלית של‬
‫הטוחנת הקבועה הראשונה בקצה השני (‪ .)8‬שיטה זו מקובלת מאוד‪ ,‬הן‬
‫בהערכה קלינית של צפיפות המשנן והן לצורכי מחקר‪.‬‬
‫• ‪( Irregularity Index‬מדד אירגולריות) ‪ -‬נמדד כסכום המרחקים‬
‫שבין נקודות המגע האנטומיות (התיאורטיות) של החותכות התחתונות‬
‫עם השיניים הסמוכות להן (תמונה ‪ .)9( )2‬במצב של היעדר צפיפות‬
‫ויישור מושלם‪ ,‬נקודות המגע האנטומיות הינן גם נקודות המגע בפועל‬
‫וסכום המרחקים יהיה שווה לאפס‪ .‬ככל שהצפיפות עולה‪ ,‬ייווצרו‬
‫מרחקים בין נקודות המגע האנטומיות ותתקבל תוצאה גבוהה יותר‪.‬‬
‫שיטה זו משמשת בעיקר לצורכי מחקר ופחות בשימוש קליני‪.‬‬
‫לצורך בחירת תכנית הטיפול המועדפת‪ ,‬חשוב להבין כי צפיפות אינה‬
‫תופעה דו־ממדית וכי תיתכן גם צפיפות בממד האנכי‪ ,‬המתבטאת במדד‬
‫המכונה העקומה על שם ‪ .)13-10( (Curve of Spee) Spee‬עקומת ‪Spee‬‬
‫מתארת את קשת המשנן התחתון ומוגדרת כמרחק שבין הנקודה העמוקה‬
‫ביותר על הקשת התחתונה לבין קו המחבר בין תלולית השן הטוחנת‬
‫‪--‬‬‫ד”ר עודד יצחקי ‪ -‬המחלקה לאורתודונטיה‪ ,‬בית הספר לרפואת שיניים‪ ,‬הדסה‪ ,‬האוניברסיטה‬
‫העברית ירושלים; מרפאה פרטית‪.‬‬
‫הדס לויט ישראלי ‪ - RDH‬רכזת לימודי שיננות‪ ,‬המחלקה לרפואת שיניים קהילתית‪ ,‬בית הספר‬
‫לרפואת שיניים‪ ,‬הדסה‪ ,‬האוניברסיטה העברית ירושלים‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫שיננות • נובמבר ‪2012‬‬
‫השנייה לבין הקצה הלהבי של החותכת הבולטת ביותר‪ .‬בכמה מחקרים‬
‫נמצא כי הקשת שטוחה יותר במשנן הנשיר בהשוואה למשנן הקבוע‪.‬‬
‫הקשת מעמיקה עם ההתבגרות והשלמת המשנן הבוגר ונשארת יציבה‬
‫בהמשך (‪ .)12 ,11‬יישור העקומה על שם ‪ Spee‬דורש מקום‪ ,‬ולכן גורם‬
‫להטייה קדימה של החותכות (פרוקלינציה) והגדלה באורך קשת המשנן‪.‬‬
‫טיפול בצפיפות‬
‫צפיפות משנן מהווה את התלונה העיקרית של מתרפאים רבים והיא‬
‫הגורם המוביל בפנייה לטיפול אורתודונטי‪ .‬חוסר סידור של קשת המשנן‪,‬‬
‫המתבטא לרוב באזור הקדמי‪ ,‬מהווה הפרעה אסתטית משמעותית‬
‫במקרים רבים‪ .‬כמו כן‪ ,‬אי סדירות שיניים עלולה להפריע בניקוי נאות‬
‫ולעודד הצטברות גורמים פתוגניים‪ ,‬אשר יגבירו את הסיכון לתחלואת‬
‫משנן‪ .‬אף כי הקשר בין צפיפות לבין עלייה בשכיחות עששת ומחלות‬
‫חניכיים נצפה פעמים רבות על ידי קלינאים‪ ,‬הוא טרם הוכח דיו מחקרית‪.‬‬
‫בטיפול אורתודונטי אפשר להתמודד עם צפיפות משנן על ידי הרחבה‬
‫של קשתות המשנן או על ידי הקטנה בגודל השיניים בקשת או במספרן‬
‫(‪ .)17-14 ,1‬את שיטות הטיפול להתמודדות עם צפיפות משנן אפשר‬
‫להציג בראשי התיבות ‪:SPEED‬‬
‫• ‪ - Stripping‬הקטנת השיניים על ידי שיוף עדין שלהן;‬
‫• ‪ - Proclination‬הרחבה של קשתות המשנן על ידי הטייה של‬
‫החותכות לכיוון השפה ויצירת מקום לפיזור הצפיפות ולסידור קשת‬
‫המשנן (תמונה ‪;)3‬‬
‫• ‪ - Extraction‬עקירת שיניים קבועות (לרוב מלתעות) ופינוי מקום‬
‫לסידור יתר השיניים ולפיזור הצפיפות (תמונה ‪;)4‬‬
‫• ‪ - Expansion‬הרחבת הקשת על ידי הגדלת רוחבה (דחיפת מלתעות‬
‫וטוחנות בוקאלית)‪ .‬מכשירים שונים משמשים להרחבה‪ ,‬בהם פלטה‬
‫נשלפת עם בורג מרכזי‪ ,‬קפיץ מסוג ‪ Quadhelix‬או מכשיר להרחבה‬
‫מהירה (‪( )Rapid palatal expander‬תמונה ‪;)5‬‬
‫• ‪ - Distalization‬הרחבת הקשת על ידי משיכת הטוחנות אחורה‬
‫(לדוגמה‪ ,‬על ידי רסן)‪.‬‬
‫תכנית הטיפול המועדפת נקבעת על פי מידת הצפיפות קודם לטיפול‪,‬‬
‫מידת הפרוקלינציה של החותכות‪ ,‬עומק העקומה על שם ‪ ,Spee‬מתאר‬
‫החניכיים‪ ,‬יחסי הלסתות‪ ,‬פרופיל הרקמה הרכה ועוד‪ .‬בחירת תכנית‬
‫הטיפול הנכונה עבור המתרפא ראוי שתסתמך על ידיעה נרחבת של‬
‫שיקולים ביולוגיים ומכניים‪ ,‬תוך הסתמכות על ניסיון קליני והתחשבות‬
‫בציפיות המתרפא‪.‬‬
‫רטנציה‬
‫בניגוד לשלבי הטיפול הפעיל‪ ,‬שבהם מופעלים כוחות במטרה לשנות‬
‫את מיקום השיניים‪ ,‬בשלב שמירת המצב (רטנציה) עיקר המאמץ‬
‫מושקע בשמירה על עמדת השיניים ומניעה של הצטופפות המשנן‬
‫לאחר סיום הטיפול‪ .‬בשלב הרטנציה יש לייצב את השיניים בעמדתן‬
‫החדשה‪ ,‬שהושגה במהלך הטיפול הפעיל‪.‬‬
‫ייצוב השיניים בעמדתן החדשה דרוש למשך תקופה מסוימת‪ ,‬עד‬
‫לארגון מחדש של מערכת התאחיזה (עצם המכתשית‪ ,‬הליגמנט‬
‫הפריודונטלי‪ ,‬רקמת החניכיים)‪ ,‬השגת שיווי משקל מחודש בין הכוחות‬
‫המופעלים על ידי הרקמות הרכות (שפה‪ ,‬לחי ולשון) וצמצום ההשפעה‬
‫של גדילה מאוחרת של הלסתות על יחסי המשנן (‪ .)18 ,1‬בספרות‬
‫טיפול ושמירת מצב‬
‫תמונה ‪ .1‬תבנית לימוד אורתודונטית המדגימה‬
‫צפיפות חמורה בקשת התחתונה‪.‬‬
‫‪3‬א ‪ -‬קשת תחתונה לפני טיפול אורתודונטי‬
‫‪4‬א ‪ -‬קשת עליונה לפני טיפול אורתודונטי‬
‫תמונה ‪ .2‬תבנית הלימוד המוצגת בתמונה ‪ ,1‬עם סימון בכחול של‬
‫המרחקים בין נקודות המגע של השיניים הקדמיות ‪ -‬המשמשים‬
‫לחישוב אינדקס אירגולריות (‪.)Irregularity Index‬‬
‫תמונה ‪ .3‬הרחבת‬
‫קשתות על ידי הטייה‬
‫קדימה (פרוקלינציה)‬
‫של החותכות כדי לפזר‬
‫צפיפות‪ .‬הטיפול מבוצע‬
‫על ידי סמכים ננעלים‬
‫מסוג ‪.InOvation RT M‬‬
‫תמונה ‪.4‬‬
‫צפיפות חמורה שטופלה‬
‫על ידי עקירת מלתעות‬
‫כדי לפנות מקום לפיזור‬
‫הצפיפות‪ .‬הטיפול מבוצע‬
‫על ידי סמכים ננעלים‬
‫מסוג ‪.InOvation RT M‬‬
‫‪3‬ב ‪ -‬במהלך טיפול עם סמכים‪ ,‬בסיום יישור ראשוני‬
‫(‪)Leveling and alignment‬‬
‫‪4‬ב ‪ -‬במהלך טיפול עם סמכים‪ ,‬בשלב של סגירת מרווחי עקירה‬
‫שיננות • נובמבר ‪2012‬‬
‫‪7‬‬
‫מאמרים מקצועיים‬
.Rapid palatal expander ‫ הרחבת קשתות על ידי הרחבה רוחבית של הקשת באמצעות מכשיר מסוג‬.5 ‫תמונה‬
.InOvation RT M ‫סידור הקשת הושג באמצעות סמכים ננעלים מסוג‬
‫ קשת עליונה במהלך טיפול עם סמכים‬- ‫ג‬5
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
‫ קשת עליונה לאחר הרחבה עם מכשיר‬- ‫ב‬5
)Rapid palatal expander( ‫להרחבה מהירה‬
measurements of young adults with normal occlusion - a
longitudinal study. Angle Orthod 2004; 74: 618-23.
Sinclair PM, Little RM. Maturation of untreated normal
occlusions. Am J Orthod 1983; 83: 114-23.
Richardson ME, Gormley JS: Lower arch crowding in the third
decade. Eur J Orthod 1998; 20: 597-607.
Ngan P, Alkire RG, Fields H Jr. Management of space problems
in the primary and mixed dentitions. J Am Dent Assoc 1999; 130:
1330-9.
Little RM. The irregularity index: a quantitative score of
mandibular anterior alignment. Am J Orthod 1975; 68: 554-63.
McLaughlin RP, Bennett JC. The dental VTO: an analysis of
orthodontic tooth movement. J Clin Orthod. 1999; 33: 394-403.
Pandis N, Polychronopoulou A, Sifakakis I, Makou M, Eliades
T. Effects of levelling of the curve of Spee on the proclination
of mandibular incisors and expansion of dental arches: a
prospective clinical trial. Aust Orthod J 2010; 26: 61-5.
Marshall SD, Caspersen M, Hardinger RR, Franciscus RG,
Aquilino SA, Southard TE. Development of the curve of Spee.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008; 134: 344-52.
Braun S, Hnat WP, Johnson BE. The curve of Spee revisited. Am
J Orthod Dentofacial Orthop 1996; 110: 206-10.
Ileri Z, Basciftci FA, Malkoc S, Ramoglu SI. Comparison of the
outcomes of the lower incisor extraction, premolar extraction
and non-extraction treatments. Eur J Orthod. 2011; 34: 64.
Pandis N, Polychronopoulou A, Makou M, Eliades T. Mandibular
dental arch changes associated with treatment of crowding
using self-ligating and conventional brackets. Eur J Orthod 2010;
32: 248-53.
Puneky PJ, Sadowsky C, BeGole EA. Tooth morphology and
lower incisor alignment many years after orthodontic therapy.
Am J Orthod. 1984; 86: 299-305.
Sadowsky PL. The geometry of chephalometry. in Jacobson
A, Jacobson RL (ed.): Radiographic cephalometry. 2nd ed.
Quintenssence books 2006, p. 127-136.
Bearn DR. Bonded orthodontic retainers: a review. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1995; 108: 207-13.
Zachrisson B. Important aspects of long-term stability. J Clin
Orthod 1997; 31: 562–83.
Joondeph, DR. Stability, Retention and Relapse, In: Graber TM.,
R.L. Vanarsdall RL., Vig KWL. Orthodontics, Current Principles
and Techniques, forth ed., Philadelphia, Elsevier Mosby 2012, p.
991-1020.
Yitschaky O, Katz Sagi H, Yitschaky M. Orthodontic fixed
retainer: fix or not fix that is the question? Refuat Hapeh
Vehashinayim, in press.
‫ קשת עליונה לפני טיפול אורתודונטי‬- ‫א‬5
.‫האורתודונטית קיים חוסר הסכמה לגבי התקופה הרצויה לרטנציה‬
‫רבים גורסים כי קיים צורך ממשי ברטנציה ארוכת טווח במגוון רחב של‬
‫ ובייחוד כאשר ליקוי הסגר הראשוני כלל צפיפות בקשת המשנן‬,‫מקרים‬
.)20 ,19( ‫התחתונה‬
‫ אשר מסווגות למכשירים‬,‫יש כמה חלופות למכשירי שמירת מצב‬
)Hawley retainer, Vacuum formed retainer, Positioner( ‫נשלפים‬
‫ בחירת‬.)Orthodontic fixed retainer( ‫מודבקים‬-‫ומכשירים קבועים‬
‫ למידת‬,‫שומר המצב ראוי שתתבצע בהתאם לליקוי הסגר הראשוני‬
‫ לתכנית הטיפול שנבחרה ולהעדפות‬,‫שיתוף הפעולה של המתרפא‬
‫ חשוב לציין כי שלב הרטנציה מהווה‬.)21( ‫של האורתודונט המטפל‬
,‫חלק בלתי נפרד מהטיפול וראוי שיתוכנן במסגרת תכנית הטיפול‬
‫ עם התקדמות הטיפול או לקראת סיום השלב‬.‫קודם לתחילת הטיפול‬
‫ אפשר לשקול מחדש אם הרטנציה שתוכננה מלכתחילה אכן‬,‫הפעיל בו‬
.‫ ולשנותה במידת הצורך‬- ‫מתאימה למתרפא‬
‫סיכום‬
‫ צפיפות‬.‫ית‬/‫הכרת נושא צפיפות המשנן חשובה ביותר עבור השינן‬
‫ית‬/‫ ועל השינן‬,‫משנן שכיחה מאוד באוכלוסייה המערבית המודרנית‬
.‫להכיר את שיטות ההערכה והטיפול בה‬
‫ הפניה לטיפול ודאגה לשמירה על‬,‫ית תפקיד באבחון צפיפות‬/‫לשינן‬
‫ על‬,‫ כמו כן‬.‫היגיינה ותחזוקה במהלך הטיפול הפעיל ובשלבי הרטנציה‬
‫ית להעריך את יכולתו של המתרפא לשמור על היגיינה נאותה‬/‫השינן‬
‫ועל בריאות המשנן והחניכיים לאחר התקנת מכשור אורתודונטי וליידע‬
‫את האורתודונט המטפל אם צפוי קושי אשר יסכן את בריאות המשנן‬
.‫או יפגע בתוצאות הטיפול האורתודונטי‬
‫ית לבין האורתודונט חיוני להצלחת‬/‫שיתוף פעולה נכון בין השינן‬
.‫הטיפול האורתודונטי‬
1.
2.
3.
4.
5.
‫ספרות‬
Proffit W, Fields H.W. Contemporary Orthodontics. 3rd ed. The
Mosby Co. 2000, p. 9-13,141-2, 161-6,248-252.
Jonssona T, Magnusson ET. Crowding and spacing in the dental
arches: Long-term development in treated and untreated
subjects. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 384.e1-e7.
Schutz-Fransson U, Bjerklin K, Lindsten R. Long-term follow-up
of orthodontically treated deep bite patients. Eur J Orthod 2006;
28: 503-12.
Humerfelt A, Slagsvold O. Changes in occlusion and craniofacial
pattern between 11 and 25 years of age. A follow-up study
of individuals with normal occlusion. Trans Eur Orthod Soc
1972;113-22.
Tibana RHW, Palagi LM, Miguel JAM. Changes in dental arch
2012 ‫שיננות • נובמבר‬
8