1. No category

‫עמותת שירותי הרווחה‬
‫של עובדי‬
‫אוקטובר ‪2011‬‬
‫שלום רב‪,‬‬
‫וועדת הביטוחים של עמותת הרווחה שמחה להודיע כי בהמשך למו"מ שניהלה‬
‫עם חברת "הפניקס" בחודשים האחרונים‪ ,‬שופרו תנאי פוליסת השיניים‪ ,‬הורחבו‬
‫הכיסויים הניתנים בה והוארך תוקפה עד לשנת ‪.2015‬‬
‫פוליסת השיניים הינה אחת מפוליסות הנכללות בסל הביטוחים מהן נהנים חברי‬
‫עמותת הרווחה‪.‬‬
‫למרות שמדובר באחד הטיפולים הרפואיים היקרים והנפוצים ביותר להם נדרש כמעט כל אדם‪,‬‬
‫טיפולי שיניים אינם כלולים במסגרת סל הבריאות הממלכתי ורק חלק קטן מהטיפולים מקבל כיסוי‬
‫בביטוחים המשלימים של קופות החולים‪.‬‬
‫פוליסת השיניים שופרה על כל פרקיה‪ :‬טיפולים משמרים‪ ,‬פריודונטיים (ניתוחי חניכיים)‪ ,‬טיפולים‬
‫פרוטטיים (שיקום הפה) והחלפת שחזורים ושתלים‪ ,‬כמו כן‪ ,‬נוסף כיסוי חדש ליישור שיניים לילדים‬
‫(אורתודונטיה) והכל בהתאם לצרכי אוכלוסיית העובדים ובהתאם להתפתחויות האחרונות בשוק הביטוח‪.‬‬
‫חוברת זו תעזור לכם להתמצא בתנאי הפוליסה ותנחה אתכם כיצד לממש את זכויותיכם‪.‬‬
‫מידע נוסף‪ ,‬טפסים‪ ,‬רשימת מרפאות ההסדר‪ ,‬חדשות‪ ,‬סביבת "צור קשר"‪ ,‬ישיר למוקד ועוד ניתן‬
‫למצוא באתר האינטרנט ‪.www.fnx.co.il/collective/bezeq‬‬
‫במסגרת ההסכמות שהתקבלו להעלאת טיב השירות ורמתו‪ ,‬העמידה חברת הפניקס תא‬
‫דואר אלקטרוני המיועד לעובדי בזק בלבד ‪ [email protected]‬או במוקד הטלפוני שמספרו‪:‬‬
‫‪.1-700-50-44-11‬‬
‫כמו כן‪ ,‬לרשותנו שירותיו של יועצנו ד"ר אלפר ‪ -‬רופא האמון של העמותה‪ ,‬אליו ניתן לפנות בערעורים‬
‫והשגות פירוט זמני קבלת קהל ניתן למצוא בחוברת זו ובאתר‪.‬‬
‫שיפורים אלה משקפים את מדיניות עמותת הרווחה וארגון העובדים לרווחת העובד‬
‫תוך שימת דגש על נושא בריאות‪.‬‬
‫בברכת בריאות שלמה‪,‬‬
‫חברי וועדת ביטוחים‪:‬‬
‫יאיר שושן‪ ,‬מרכז הוועדה‬
‫יוסי ברבי‪ ,‬נציג חטיבת תל‪-‬אביב והשרון‬
‫משה מוטולה‪ ,‬נציג חטיבת ירושלים והדרום‬
‫אליאב מזגני‪ ,‬נציג חטיבת המרכז‬
‫חגית קורמן‪ ,‬נציגת חטיבת הצפון‬
‫פטריס טייב‪ ,‬נציג חטיבות המטה‬
‫שלמה הראל‪ ,‬כלכלן עמותת הרווחה‬
‫מירב ביטון‪ ,‬עו"ד‪ ,‬מנהלת מדור ביטוחים‬
‫‬
‫‬
‫‪300408003‬‬
‫שאול שם‪-‬טוב‪,‬‬
‫יו"ר וועדת ביטוחי ם‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫ענת קובו‪,‬‬
‫מנהלת עמותת הרווחה‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫תוכן העניינים‬
‫‬
‫‬
‫עמוד‬
‫‬
‫תהליך פניה לקבלת טיפול אצל רופא הסכם‬
‫‬
‫תהליך פניה לקבלת טיפול אצל רופא שאינו בהסכם‬
‫‬
‫פרטים כלליים על הפוליסה ‪ /‬דף גילוי נאות‬
‫חוזה ביטוח שיניים ‪ -‬עמותת שירותי הרווחה של עובדי בזק ‬
‫‬
‫נספח ב' ‪ - 1‬נספח הטיפולים המשמרים‬
‫נספח ב' ‪ - 2‬נספח הטיפולים הפריודונטליים (ניתוחי חניכיים) ‬
‫נספח ב' ‪ - 3‬נספח הטיפולים המשקמים (פרוטטיים) המכוסים‬
‫‬
‫נספח ב' ‪ - 4‬נספח אורתודונטיה ‪ -‬יישור שיניים לילדים‬
‫נספח ב' ‪ - 5‬נספח הטיפולים הכירורגיים של השתלות שיניים ‬
‫‬
‫טופס הצטרפות עבור בני משפחה (בן‪/‬בת זוג וילדים)‬
‫‬
‫טופס הצטרפות לביטוח שיניים ‪ -‬באמצעות הוראת קבע ‪ /‬כרטיס אשראי‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪31‬‬
‫‪41‬‬
‫‪48‬‬
‫‪50‬‬
‫‪55‬‬
‫‪57‬‬
‫‪61‬‬
‫‪62‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫תהליך פניה לקבלת טיפול אצל רופא הסכם‬
‫רופא הסכם‬
‫טיפול שאינו דורש‬
‫אישור מראש‬
‫טיפול הדורש‬
‫אישור מראש‬
‫המבוטח מזוהה ע”י הצגת‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬ו‪/‬או כרטיס מבוטח‬
‫המבוטח מזוהה ע”י הצגת‬
‫ת‪.‬ז‪ .‬ו‪/‬או כרטיס מבוטח‬
‫המרפאה מדווחת לפניקס‬
‫על ביצוע הטיפול‬
‫באמצעות האינטרנט והתשלום‬
‫בגין הטיפול מועבר ישירות‬
‫למרפאה ע”י המבטח‬
‫המרפאה מגישה לפניקס‬
‫בקשה לאישור מראש‬
‫באמצעות האינטרנט‬
‫הטיפול אינו מאושר‬
‫בחלקו ‪ /‬במלואו‬
‫המבוטח ו‪/‬או הרופא המטפל‬
‫רשאים לפנות ליועץ הרפואי‬
‫הטיפול אושר במלואו‬
‫למרפאה באישור מפורטת‬
‫ההשתתפות העצמית שעל‬
‫המבוטח לשלם‪ .‬העתק‬
‫מהאישור נשלח למבוטח‬
‫לאחר ביצוע הטיפול המבוטח‬
‫משלם השתתפות עצמית‬
‫כנקוב באישור‬
‫המרפאה מקבלת החלטת‬
‫הפניקס‪ ,‬לאחר בירור‬
‫עם היועץ הרפואי‬
‫במידה והטיפול מאושר‬
‫באישור מפורטת ההשתתפות‬
‫העצמית שעל המבוטח לשלם‬
‫לאחר ביצוע הטיפול המבוטח‬
‫משלם השתתפות עצמית‬
‫כנקוב באישור‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫תהליך פניה לקבלת טיפול אצל רופא שאינו בהסכם‬
‫טיפול שאינו דורש‬
‫אישור מראש‬
‫רופא שאינו בהסכם‬
‫(פרטי)‬
‫טיפול הדורש‬
‫אישור מראש‬
‫המבוטח מעביר לפניקס‬
‫באמצעות הדואר‪ ,‬טופס בקשה‬
‫לאישור מראש‬
‫כולל צילומים כנדרש‬
‫המבוטח משלם עבור‬
‫הטיפולים המכוסים בפוליסה‬
‫לרופא המטפל‬
‫הטיפול אינו מאושר‬
‫בחלקו ‪ /‬במלואו‬
‫הטיפול מאושר‬
‫במלואו למבוטח‬
‫המבוטח רשאי לפנות‬
‫ליועץ רפואי‬
‫במידה והטיפול מאושר‬
‫לאחר ביצוע הטיפול‬
‫המבוטח משלם לרופא‬
‫את עלות הטיפול‬
‫המבוטח מעביר לפניקס‬
‫טופס תביעה ‪ +‬צילום רנטגן‪,‬‬
‫חתום ע”י הרופא בצירוף‬
‫חשבונית מקורית‬
‫המבטח משפה את המבוטח‬
‫עד התקרה הנקובה בטבלת‬
‫ההחזרים בחוברת‪ ,‬או תשלום‬
‫בפועל‪ ,‬לפי הנמוך מביניהם‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫פרטים כלליים על הפוליסה ‪ /‬דף גילוי נאות‬
‫נושא‬
‫כללי‬
‫סעיף‬
‫שם בעל הפוליסה‬
‫עמותת שירותי הרווחה של עובדי בזק‪.‬‬
‫מבוטח‬
‫‪ .1‬חברי העמותה לפי רשימת החברים המחייבת של העמותה‪ ,‬ובני‬
‫משפחותיהם‪ ,‬בהתאם לסעיף יב' לרשימה‪.‬‬
‫‪ .2‬עובדי בזק אשר אינם כלולים ברשימת המבוטחים של העמותה‬
‫ובחרו להצטרף לביטוח השיניים ולצרף את בני משפחותיהם‬
‫בתשלום עצמי‪.‬‬
‫הכיסויים בפוליסה‬
‫‪ .1‬למבוטח מעל גיל ‪ - 21‬יכוסו טיפולים משמרים‪ ,‬פריודנטליים‪,‬‬
‫שתלים דנטלים ושיקום הפה‪.‬‬
‫‪ .2‬למבוטח בגיל ‪ - 5-21‬יכוסו טיפולים משמרים וטיפולי יישור שיניים‪.‬‬
‫משך תקופת הביטוח‬
‫מיום ‪ 1.12.2010‬ועד ‪.30.9.2015‬‬
‫השתתפות עצמית‬
‫סכום או שיעור כמפורט בלוחות התגמולים המצורפים בהמשך‪.‬‬
‫השיפורים שיפור ניכר בכיסויים!‬
‫בתנאי‬
‫הפוליסה‬
‫החדשה‪,‬‬
‫החל מיום‬
‫‪1.12.2010‬‬
‫‪300408003‬‬
‫תנאים‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫‪ .1‬החל מיום ‪ ,1.12.2010‬תחודש זכאות המבוטחים לביצוע טיפולי‬
‫שיניים על פי כללי ההסכם העדכני באופן מלא‪.‬‬
‫‪ .2‬בפרק הטיפולים המשמרים‪:‬‬
‫‪ 2.1‬כיסוי לביצוע עקירות (עקירה רגילה‪ ,‬עקירה מורכבת‬
‫ועקירה כירורגית) ע"י מומחה לכירורגיית פה ולסת‬
‫(בעל רישיון מומחה מטעם משרד הבריאות הישראלי)‬
‫בתוספת ‪ 50%‬מעל התקרה הקיימת לעקירות באישור‬
‫מראש ובאישור היועץ הרפואי‪.‬‬
‫‪ 2.2‬כיסוי לביצוע צילום סטטוס‪ ,‬רגיל‪ ,‬פנורמי‪ ,‬מקביליות‬
‫אחד נוסף מעבר לתקרה המוגדרת בפוליסה‪ ,‬לצורך‬
‫רפואי ובאישור היועץ הרפואי‪.‬‬
‫‪ 2.3‬כיסוי לביצוע חידוש טיפול שורש גם במצב בו ניתן‬
‫לזהות בצילום רנטגן כי איכות הטיפול הקיים אינה טובה‪.‬‬
‫‪ 2.4‬לילדים עד גיל ‪ ,15‬יינתן כיסוי לביצוע איטומי חריצים‬
‫בשיניים‪ ,‬מלתעות וטוחנות קבועות‪ ,‬איטום אחד לכל שן‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫‪ 2.5‬לילדים עד גיל ‪ ,12‬יינתן כיסוי לביצוע ‪ 2‬שומרי מקום‬
‫ללסת בתקופת הביטוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪5‬‬
‫נושא‬
‫‪300408003‬‬
‫סעיף‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫תנאים‬
‫‪ 2.6‬ילדים בגיל ‪ ,5-10‬המבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי והזכאים לקבלת טיפולי שיניים משמרים‬
‫ואשר מבוטחים במסגרת ההסכם העדכני‪ ,‬יהיו זכאים‬
‫לקבלת החזר בגין ההשתתפות העצמית‬
‫אשר תשולם למרפאות השיניים של קופות‬
‫החולים‪ .‬החזר כאמור לעיל יינתן בכפוף להצגת‬
‫אסמכתא המעידה על תשלום ההשתתפות העצמית‪.‬‬
‫יובהר כי ההחזר בגין כל טיפול לא יעלה ‪ 20‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ 2.7‬כיסוי לביצוע ביופסיה לנגעים שמקורם דנטלי‪ ,‬בתקרת‬
‫החזר של ‪ 1,200‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ .3‬בפרק הטיפולים הפריודונטליים‪:‬‬
‫‪ 3.1‬כיסוי לביצוע סד לילה וסד פריודונטלי אחד לפה‬
‫לתקופת ביטוח‪ ,‬בהשתתפות עצמית של ‪ 350‬ש"ח‬
‫ובתקרת החזר של ‪ 700‬ש"ח (הטיפולים ניתנים לביצוע גם‬
‫ע"י רופא שיניים כללי)‪.‬‬
‫‪ 3.2‬כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוחי חניכיים (כגון‬
‫החדרת תרופות כדוגמת אמדוגיין)‪ .‬הכיסוי יהיה לניתוח‬
‫מטלית או לחלופין טיפול מחליף ניתוח‪ .‬הטיפול יינתן באופן‬
‫פרטי בלבד ובתעריף (השתתפות עצמית ותקרת החזר)‬
‫זהה לזה של ניתוח מטלית‪.‬‬
‫‪ .4‬בפרק הטיפולים הפרוטטיים (שיקום הפה)‬
‫והחלפת השחזורים‪:‬‬
‫‪ 4.1‬תאושר תותבת רוכבת על גבי שתלים‪ ,‬בהשתתפות‬
‫עצמית בסך ‪ 850‬ש"ח ותקרת החזר פרטית בסך ‪3,500‬‬
‫ש"ח לאחר ניכוי השתתפות עצמית בשיעור ‪.25%‬‬
‫‪ 4.2‬באישור היועץ הרפואי יינתן כיסוי כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ 4.2.1‬שיקום על גבי שתלים אשר לא יבוצעו באישור המבטח‪.‬‬
‫‪ 4.2.2‬החל מיום ‪ 1.12.2010‬כיסוי להחלפת שחזורים‪ -‬כתרים‪,‬‬
‫גשרים‪ ,‬מבנים יצוקים‪ ,‬מבנים ישרים‪ ,‬תותבות‬
‫חלקיות נשלפות‪ ,‬תותבות שלמות‪ ,‬מבנים על גבי‬
‫שתלים וכתרים על שתלים‪ .‬כמוכן יינתן כיסוי‬
‫להחלפת שתלים אשר נכשלו‪.‬‬
‫‪ 4.2.3‬כיסוי לשיקום באמצעות יחידה תלויה אחת‪ ,‬בין‬
‫‪ 2‬שתלים‪.‬‬
‫‪ 4.2.4‬כיסוי ביטוחי לביצוע גשר ותותבת חלקית נשלפת‬
‫באותה לסת‪.‬‬
‫‪ 4.2.5‬במקרה של צורך בביצוע פליפר לאחר עקירת שיניים‬
‫ולפני ביצוע תותבת נשלפת או שתלים‪ ,‬יינתן כיסוי‬
‫לביצוע הפליפר בכל אזור בפה (לא רק בחלק הקדמי)‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪6‬‬
‫נושא‬
‫סעיף‬
‫תנאים‬
‫‪ .5‬בפרק שתלים דנטליים‪:‬‬
‫‪ 5.1‬בלסת מחוסרת שיניים יאושרו עד ‪ 4‬שתלים‪ .‬יינתן כיסוי‬
‫לביצוע ‪ 2‬שתלים נוספים באישור היועץ הרפואי בלבד‪.‬‬
‫‪ 5.2‬בכל מקרה‪ ,‬כמות השתלים למבוטח לא תעלה על ‪10‬‬
‫שתלים לפה בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫‪ 5.3‬יינתן כיסוי לביצוע הרמת סינוס פתוחה לצורך ביצוע‬
‫שתלים‪ .‬הכיסוי הינו ל‪ 2 -‬הרמות סינוס לכל מבוטח‬
‫בתקופת ביטוח‪ .‬הטיפול יינתן באופן פרטי בלבד בתקרת‬
‫החזר בסך ‪ 2,000‬ש"ח ובהשתתפות עצמית בשיעור ‪.50%‬‬
‫‪ 5.4‬יינתן כיסוי להשתלת עצם לצורך ביצוע שתלים‪ .‬הכיסוי הינו‬
‫להשתלת עצם אחת לכל לסת בתקופת ביטוח‪ .‬הטיפול‬
‫יינתן באופן פרטי בלבד בתקרת החזר בסך ‪ 500‬ש"ח‬
‫ובהשתתפות עצמית בשיעור ‪.50%‬‬
‫‪ .6‬חדש!!! פרק אורתודונטיה לילדים‪:‬‬
‫‪ 6.1‬החל מתחילת ההסכם העדכני‪ ,‬יינתן כיסוי לביצוע טיפולי‬
‫יישור שיניים לילדים על פי כללי נספח האורתודונטיה‬
‫בחוברת זו‪.‬‬
‫‪ 6.2‬הכיסוי יינתן לכל הילדים כהגדרתם בהסכם המקורי‬
‫(בגיל ‪ ,)5-21‬בכפוף לתוספת פרמיה בסך ‪ 6‬ש"ח בגין‬
‫כל ילד משלם‪ .‬סך הפרמיה החודשית שתשולם ע"י כל‬
‫ילד משלם‪ ,‬תעמוד בעקבות תוספת הפרמיה על סך של‬
‫‪ 31.65‬ש"ח בצמוד למדד נובמבר ‪ 2010‬אשר פורסם ביום‬
‫‪.15.12.2010‬‬
‫‪ 6.3‬תקרות ההחזר וההשתתפויות העצמיות לפרק האורתודונטיה‪,‬‬
‫מפורטות בלוח התגמולים לאורתודונטיה בחוברת זו‪.‬‬
‫‪ 6.4‬ניתן להתחיל בטיפול אך ורק לפני גיל ‪.20‬‬
‫טיפולי שיניים‬
‫במסגרת חוק ביטוח‬
‫בריאות ממלכתי‬
‫("רפורמת ליצמן")‬
‫‪ .1‬ילדים בגיל ‪ ,5-10‬המבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות‬
‫ממלכתי והזכאים לקבלת טיפולי שיניים משמרים ואשר‬
‫מבוטחים במסגרת ההסכם העדכני‪ ,‬יהיו זכאים לקבלת החזר‬
‫בגין ההשתתפות העצמית אשר תשולם למרפאות‬
‫השיניים של קופות החולים‪.‬‬
‫‪ .2‬החזר כאמור לעיל יינתן בכפוף להצגת אסמכתא המעידה על‬
‫תשלום ההשתתפות העצמית‪.‬‬
‫‪ .3‬יובהר כי ההחזר בגין כל טיפול לא יעלה ‪ 20‬ש"ח‪.‬‬
‫שינוי‬
‫תנאים‬
‫שינוי תנאי פוליסה‬
‫במהלך תקופת‬
‫הביטוח‬
‫אין‪.‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪7‬‬
‫נושא‬
‫פרמיות‬
‫סעיף‬
‫גובה ומבנה הפרמיה‬
‫תנאים‬
‫סכומי הפרמיה יהיו כדלקמן‪:‬‬
‫פרמיה‬
‫סטטוס‬
‫חבר בעמותת הרווחה ‪ /‬עובד ‪ /‬גמלאי‬
‫‪ 81.17‬ש"ח‬
‫בן‪/‬ת זוג‬
‫‪ 81.17‬ש"ח‬
‫ילד מעל גיל ‪21‬‬
‫‪ 81.17‬ש"ח‬
‫ילד בגיל ‪( 5 21-‬כולל אורתודונטיה)‬
‫‪ 31.65‬ש"ח‬
‫ילד שלישי ואילך (בגיל ‪)5 21-‬‬
‫חינם‬
‫המחירים על פי המדד שפורסם ביום ‪.15.12.2010‬‬
‫שינוי הפרמיה במהלך ללא שינוי‪ ,‬למעט הצמדה למדד‪.‬‬
‫אחת לשנה‪ ,‬מידי חודש אוקטובר תוצמד הפרמיה למדד‪.‬‬
‫תקופת הביטוח‬
‫בפוליסות בהן הפרמיה נגבית באופן פרטי (הוראת קבע ו‪/‬או כרטיס‬
‫אשראי) תוצמד הפרמיה אחת לחודש‪.‬‬
‫הצטרפות ההצטרפות לפוליסה‬
‫עובדים ‪ /‬בחודשים ינואר‪-‬מרץ‬
‫גמלאים ‪2011‬‬
‫ובני‬
‫משפחה‬
‫לביטוח‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫החל מיום ‪ 1.12.2010‬תחודש הפוליסה לכל מבוטחי ההסכם המקורי‬
‫(עובדים ובני משפחותיהם) עד לתום התקופה החדשה‪.‬‬
‫‪ .1‬במשך תקופה בת ‪ 90‬יום מיום ‪ ,1.1.2011‬יהיו רשאים‬
‫בני משפחתו של המבוטח מדרגה ראשונה (בן‪/‬בת זוג‪+‬ילדיהם)‬
‫להצטרף כמבוטחים עפ"י ההסכם העדכני וזאת על פי תנאי‬
‫ההצטרפות המפורטים להלן‪.‬‬
‫‪ .2‬החל מיום ‪ 1.1.2011‬ובמהלך ‪ 90‬יום‪ ,‬יהיו רשאים כל העובדים‬
‫אשר אינם כלולים ברשימת המבוטחים של העמותה להצטרף‬
‫לביטוח השיניים תמורת תשלום עצמי של הפרמיה‪ .‬ביצוע‬
‫התשלום יהיה על ידי העובדים עצמם‪ ,‬בכפוף לדרישות הפניקס‪,‬‬
‫ובאחריותם הבלעדית של עובדים אלה‪ .‬עובדים בקבוצה זו אשר‬
‫יבחרו להצטרף לביטוח ‪ -‬יחולו עליהם כל תנאי הפוליסה (לרבות‬
‫התנאים לצירוף בני משפחה)‪.‬‬
‫‪ .3‬האמור לעיל לא יחול על גמלאי בעל הפוליסה‬
‫המבוטחים‪ .‬סמוך ליום ‪ 30.9.2011‬יערוך ויפיץ המבטח בתיאום‬
‫עם בעל הפוליסה‪ ,‬הנחיות לגמלאים מבוטחים המבקשים לחדש‬
‫את פוליסת השיניים שברשותם בכפוף לחתימה על שטר‬
‫חוב חדש ואישור על גביה פרטית באמצעות הוראת קבע או‬
‫כרטיס אשראי‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪8‬‬
‫נושא‬
‫‪300408003‬‬
‫סעיף‬
‫תנאי ההצטרפות‬
‫לפוליסה‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫תנאים‬
‫החל מתאריך ‪ 1.1.2011‬הזכאות לביטוח שיניים היא‬
‫כעבור ‪ 3‬שנות חברות בעמותת הרווחה (כל זמן‬
‫שביטוח זה יהיה תקף)‪.‬‬
‫‪ .1‬חברי עמותה זכאים‪ ,‬יכולים לצרף את בני משפחתם לביטוח‬
‫תוך ‪ 90‬יום ממועד זכאותם‪.‬‬
‫‪ .2‬חבר עמותה זכאי‪ ,‬רשאי לצרף את בן‪/‬בת הזוג וילדים מגיל ‪ 5‬עד‬
‫גיל ‪ ,21‬על פי השילובים הבאים‪:‬‬
‫‪ 2.1‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו‪.‬‬
‫‪ 2.2‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה (בגילאים ‪.)5-21‬‬
‫‪ 2.3‬עמית‪/‬ה חד הורי‪/‬גרוש‪/‬ה ‪/‬אלמן‪/‬אלמנה ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה‬
‫(בגילאים ‪.)5-21‬‬
‫‪ 2.4‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה (בגילאים ‪ ,)5-21‬וכן‬
‫בן‪/‬ת זוגו של אחד או יותר מילדיו (חתן או כלת העמית‪/‬ה) ‪+‬‬
‫כל ילדיו‪ /‬ילדיה בגיל ‪( 5-21‬נכדי העמית‪/‬ה)‪.‬‬
‫‪ 2.5‬אם בן‪/‬ת הזוג מבוטח‪/‬ת‪ ,‬בביטוח שיניים אחר ניתן לבטח‬
‫את שאר בני המשפחה ללא בן‪/‬ת הזוג בהתאם למפורט‬
‫בסעיפים ‪.2.1-2.5‬‬
‫‪ .3‬עמית ובני משפחתו שהצטרפו לביטוח מחויבים לו‬
‫עד תום תקופתו דהיינו ‪.30.9.2015‬‬
‫‪ .4‬עמיתים מבוטחים שילדיהם הגיעו לגיל ‪ ,5‬יוכלו לצרפם לביטוח‬
‫תוך ‪ 90‬יום מהגיעם לגיל ‪ .5‬הצרוף ניתן תוך שנה מהגיע הילד‬
‫לגיל ‪ 5‬בכפוף לתשלום פרמיה רטרואקטיבית מיום הגעת הילד‬
‫לגיל זה‪.‬‬
‫‪ .5‬עמיתים שילדיהם המבוטחים הגיעו לגיל ‪ 21‬בתקופת הפוליסה‬
‫יוכלו להמשיך בתעריף של בן‪/‬בת זוג ויהיו זכאים לביטוח‬
‫המורחב‪.‬‬
‫‪ .6‬הצטרפות של בני משפחה בכל גיל‪ ,‬של עובדים קיימים וחדשים‬
‫לביטוח הינה על בסיס פרטני ואפשרית תוך שנה מיום צירוף‬
‫העובד ובתשלום רטרואקטיבי צמוד ליום תחילת הביטוח‪.‬‬
‫‪ .7‬עובדים שבחרו שלא להירשם ו‪/‬או לרשום את‬
‫בני משפחתם (בן‪/‬בת זוג וילדים) לביטוח וחלפה‬
‫תקופת זכאותם לא יוכלו להצטרף לביטוח בעתיד‪.‬‬
‫חשוב! עם סיום יחסי עובד מעביד בחברת בזק (פרישה‪ ,‬פיטורין‪,‬‬
‫התפטרות‪ ,‬עזיבה)‪ ,‬יפוג תוקף הפוליסה שלך ושל בני משפחתך‬
‫שצורפו לפוליסה‪ .‬ניתן להמשיך את הפוליסה באותם תנאים באופן‬
‫עצמאי כפוף לתשלום ישיר מול חב' הפניקס‪ ,‬כל זמן שהסכם זה‬
‫והארכותיו יהיו בתוקף‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪9‬‬
‫נושא‬
‫סעיף‬
‫אופן ההצטרפות ‪-‬‬
‫הנחיות לעובד‬
‫תנאים‬
‫עובד‪/‬ת בזק ‪ -‬הזכאי לביטוח שיניים המעוניין‪/‬ת לצרף‬
‫לביטוח את בני משפחתו‪/‬ה‪:‬‬
‫‪ .1‬יש למלא את הטופס הנקרא "טופס צירוף בני משפחה לעובד"‬
‫(טופס הצטרפות עבור בני משפחה ‪ -‬בן‪/‬בת זוג וילדים)‪.‬‬
‫‪ .2‬יש לודא כי חתמת על ההוראה לניכוי מן המשכורת (בתחתית‬
‫הטופס)‪.‬‬
‫‪ .3‬את הטופס החתום יש לשלוח אל מח' ביטוח שיניים באמצעות‬
‫פקס או בדואר‪:‬‬
‫מס' פקס ‪1-800-200-639‬‬
‫כתובת למשלוח דואר‪ :‬מח' ביטוח שיניים‬
‫דרך השלום ‪ 53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫טופס ההצטרפות מצורף לחוברת זו‪.‬‬
‫ניתן גם להוריד ולהדפיס מאתר האינטרנט‪:‬‬
‫אופן ההצטרפות ‪-‬‬
‫הנחיות לגמלאי‬
‫עמיתים אשר פרשו מבזק ומעוניינים להמשיך את הביטוח ולצרף‬
‫את בני משפחתם‪ ,‬ו‪/‬או לשלם את דמי הביטוח באמצעות הוראת‬
‫קבע או כרטיס אשראי‪:‬‬
‫‪ .1‬יש למלא את הטופס הנקרא "טופס גביה פרטית"‪.‬‬
‫‪ .2‬יש למלא בחלון תקופת הביטוח את תאריך ההתחלה כיום‬
‫הראשון של חודש ההרשמה‪ ,‬ולרשום בתאריך הסיום ‪.30.9.2015‬‬
‫‪ .3‬יש לוודא כי חתמת על ההתחייבות הכספית ועל שטר‬
‫הביטחון‪.‬‬
‫‪ .4‬את הטופס המקורי החתום יש לשלוח אל מח' ביטוח שיניים‬
‫באמצעות הדואר בלבד‪.‬‬
‫ כתובת למשלוח דואר‪ :‬מח' ביטוח שיניים‪ ,‬דרך השלום ‪53‬‬
‫גבעתיים ‪53454‬‬
‫טופס ההצטרפות מצורף לחוברת זו‪.‬‬
‫ניתן גם להוריד ולהדפיס מאתר האינטרנט‪:‬‬
‫ביטול הפוליסה‬
‫‪ .1‬תוך ‪ 90‬ימים מיום ‪ 1/12/2010‬יהיו זכאים מבוטחי ההסכם המקורי‬
‫לבטל את הפוליסה ‪ -‬זאת על ידי מסירת הודעה למבטח בדבר‬
‫רצונם זה‪ .‬מובהר כי במקרה של ביטול הביטוח עבור‬
‫עובד יחול הביטול על כל בני משפחתו המבוטחים‬
‫עימו‪.‬‬
‫‪ .2‬מעבר לתנאי הביטול הרשומים לעיל‪ ,‬לא ניתן‬
‫לבטל את הפוליסה במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫טופס ביטול ניתן להוריד ולהדפיס מאתר האינטרנט‪:‬‬
‫‪www.fnx.co.il/Collective/bezeq‬‬
‫‪www.fnx.co.il/Collective/bezeq‬‬
‫‪www.fnx.co.il/Collective/bezeq‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪10‬‬
‫נושא‬
‫רופאי‬
‫שיניים‬
‫סעיף‬
‫רופאי הסדר‬
‫תנאים‬
‫רשימת הרופאים בהסדר‪ ,‬בפריסה ארצית מפורסמת באתר‬
‫האינטרנט של ביטוח השיניים‪:‬‬
‫‪www.fnx.co.il/Collective/bezeq‬‬
‫לאיתור רופא שיניים באזור מגוריך ניתן לפנות למוקד ביטוח השיניים‬
‫של בזק‪:‬‬
‫בטלפון‪1-700-50-44-11 :‬‬
‫נוהל‬
‫הגשת‬
‫תביעה ‪/‬‬
‫בקשה‬
‫לאישור‬
‫מראש‬
‫רופאים שאינם‬
‫בהסדר‬
‫מבוטח רשאי לקבל טיפול אצל כל רופא שיניים שאינו בהסכם‪.‬‬
‫במקרים אלה ישלם המבוטח בעבור הטיפול ויקבל החזר עפ"י לוח‬
‫ההחזרים בפוליסה‪.‬‬
‫נוהל הפניה ו‪/‬או קבלת טיפול מרופאים שאינם בהסדר יפורט להלן‪.‬‬
‫טיפול אצל רופא‬
‫בהסכם‬
‫‪ .1‬לאחר ביצוע בדיקה ראשונית או טיפול שיניים תשלח‬
‫מרפאת ההסכם בקשה לאישור מראש או תביעה לתשלום‬
‫בצירוף צילומי הרנטגן הנדרשים‪ ,‬ישירות אל הפניקס‪ .‬המרפאה‬
‫תעביר את המסמכים באמצעות הדואר או האינטרנט‪ ,‬ללא כל‬
‫מעורבות של המבוטח‪.‬‬
‫‪ .2‬עם הגעת המסמכים אל מחלקת תביעות שיניים בפניקס‪ ,‬תבדק‬
‫תוכנית הטיפול ותאושר תוך ציון סכומי ההשתתפות העצמית‪,‬‬
‫אשר על המבוטח לשלם‪ ,‬או לחילופין בעת טיפול בתביעה יועבר‬
‫למרפאת ההסכם תשלום עבור הטיפול‪.‬‬
‫‪ .3‬אישורים אשר הופקו ע"י הפניקס ישלחו ישירות אל מרפאות‬
‫ההסכם‪ ,‬עם העתק למבוטח‪ ,‬תוך ‪ 14‬ימי עבודה‪.‬‬
‫המבוטחים רשאים לקבל טיפול אצל רופאים שאינם בהסדר‪:‬‬
‫טיפול אצל רופא‬
‫(פרטי)‬
‫שאינו בהסכם‬
‫‪ .1‬על המבוטח חלה החובה להגיש לחברת הביטוח במישרין‬
‫את טפסי הבקשה לאישור מוקדם של תוכניות‬
‫הטיפול‪ :‬חידוש טיפולי שורש‪ ,‬טיפול משקם (פרוטטי)‪ ,‬ניתוחי‬
‫חניכיים (פריודונטלי)‪ ,‬שתלים ואורתודונטיה‪ .‬לבקשה יש לצרף‬
‫את צילומי הרנטגן הרלוונטיים לטיפול‪.‬‬
‫‪ .2‬עם הגעת המסמכים אל מחלקת תביעות שיניים בפניקס‪,‬‬
‫תבדק תוכנית הטיפול ותאושר תוך ציון תקרת ההחזר וסכום‬
‫ההשתתפות העצמית‪ ,‬אשר על המבוטח לשלם‪ .‬אישור כאמור‬
‫ישלח תוך ‪ 21‬יום‪.‬‬
‫‪ .3‬לאחר ביצוע הטיפולים‪ ,‬ידאג המבוטח להחתים את הרופא‬
‫על טופס התביעה ועל המבוטח חלה החובה להגיש לפניקס‬
‫במישרין את הטפסים בהם‪ ,‬יפורטו הטיפולים שבוצעו‪ .‬לתביעה‬
‫יש לצרף חשבונית מס מקורית וצילומים במידת הצורך‪.‬‬
‫תוך ‪ 21‬יום יועבר התשלום לחשבון הבנק של המבוטח כפי שצויין‬
‫בטופס התביעה‪.‬‬
‫ את הטפסים ניתן להדפיס מאתר הפניקס‪:‬‬
‫ ‪www.fnx.co.il/Collective/bezeq‬‬
‫‪ .4‬את החומר יש לשלוח אל‪:‬‬
‫ הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫ ת‪.‬ד ‪ 25224‬תל אביב ‪61251‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪11‬‬
‫נושא‬
‫חריגים‬
‫סעיף‬
‫תנאים‬
‫החריגים מפורטים בכל אחד מהסעיפים בנספח הטיפולים‪.‬‬
‫ערעורים ניתן להגיש באמצעות ד"ר ארנון אלפר‪.‬‬
‫קבלת קהל לד"ר אלפר ‪ -‬רופא האמון בנושא ביטוח‬
‫שיניים ‪ -‬הורחבה כדלקמן‪:‬‬
‫תל אביב ‪ -‬בניין עזריאלי ‪ -‬ימי ב'‪ ,‬בין השעות ‪12:30-11:00‬‬
‫קומה ‪ ,12‬חדר ‪.1206‬‬
‫ראשל"צ ‪ -‬רח' לזרוב ‪ - 4‬ימי ב'‪ ,‬בין השעות ‪ 15:00-13:00‬קומה ‪,1‬‬
‫חדר ‪.215‬‬
‫ירושלים ‪ -‬רח' הצבי ‪ - 15‬ימי ד'‪ ,‬בין השעות ‪ 12:30- 11:00‬קומה ‪,7‬‬
‫חדר וועד‪.‬‬
‫חיפה ‪ -‬רח' בר יהודה ‪ - 31‬ימי ג'‪ ,‬בין השעות ‪ 11:00-09:00‬קומת‬
‫כניסה‪ ,‬חדר וועד‪.‬‬
‫טרם הגעתך לד"ר אלפר ‪ -‬יש להצטייד‪:‬‬
‫‪ .1‬מכתב הסבר מהרופא המטפל‪.‬‬
‫‪ .2‬העתק התביעה‪/‬הבקשה שהוגשה לחב' הביטוח‪.‬‬
‫‪ .3‬צילומי שיניים‪.‬‬
‫יועץ‬
‫רפואי‬
‫ד"ר ארנון אלפר‬
‫אתר‬
‫אינטרנט‬
‫אתר ביטוח השיניים‬
‫של חברי עמותת‬
‫בזק‬
‫עובדי‬
‫הרווחה של‬
‫באתר זה ניתן למצוא‪:‬‬
‫‪ .1‬פוליסה מלאה‪ ,‬כולל לוחות התגמולים‪.‬‬
‫‪ .2‬טפסי הצטרפות‪.‬‬
‫‪ .3‬טפסי תביעות מסוגים שונים‪.‬‬
‫‪ .4‬רשימת מרפאות ההסדר של הפניקס‪.‬‬
‫‪ .5‬פרטים ליצירת קשר ועוד‪.‬‬
‫שאלות‬
‫ובירורים‬
‫לשאלות ובירורים ניתן לפנות לנציגי העובדים החברים בועדת הביטוחים‬
‫יאיר שושן‪ ,‬מרכז הוועדה‬
‫‪[email protected] • 03-9553266 • 050-6778501‬‬
‫יוסי ברבי‪ ,‬נציג חטיבת תל‪-‬אביב והשרון‬
‫‪[email protected] • 050-6776940 • 03-6330772‬‬
‫אליאב מזגני‪ ,‬נציג חטיבת המרכז‬
‫‪[email protected] • 03-9553737 • 050-6778262‬‬
‫חגית קורמן‪ ,‬נציגת חטיבת הצפון‬
‫‪[email protected] • 04-8463774 • 050-6779770‬‬
‫פטריס טייב‪ ,‬נציג חטיבות המטה‬
‫‪[email protected] • 04-8613269 • 050-6777418‬‬
‫משה מוטולה‪ ,‬נציג חטיבת ירושלים והדרום‬
‫‪[email protected] • 08-6223605 • 050-6775905‬‬
‫‪300408003‬‬
‫לרשות כלל מבוטחי בזק עומד אתר אינטרנט בכתובת‪:‬‬
‫‪www.fnx.co.il/Collective/bezeq‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪12‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫טיפולים משמרים‬
‫שרותי אבחון‬
‫שרותי מניעה‬
‫סתימות‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫לא‬
‫בדיקה ראשונית‬
‫‪ 1‬לכל שנת ביטוח‬
‫צילום סטטוס או‬
‫פנורמי‬
‫סדרה אחת של ‪ 14‬צילומים‬
‫פריאפיקליים של שתי הלסתות‬
‫או לחילופין צילום פנורמי אחד של‬
‫הפה ‪ -‬לכל ‪ 3‬שנות ביטוח‪.‬‬
‫צילום פנורמי או סטטוס לילדים‬
‫מכוסה אחת לתקופת ביטוח‬
‫יינתן כיסוי לביצוע צילום סטטוס‬
‫או פנורמי אחד נוסף‪ ,‬לצורך רפואי‬
‫ובאישור היועץ הרפואי‪.‬‬
‫צילום נשך‬
‫זוג צילומים‬
‫‪ 1‬לכל שנת ביטוח‬
‫צילומים פריאפיקלים‬
‫אינטראאורליים‬
‫‪ 10‬צילומים לשנת ביטוח‬
‫צילומים סגריים‬
‫(אוקלוזאליים)‬
‫זוג צילומים ‪ 1‬לתקופת ביטוח‬
‫לא‬
‫הסרת אבנית‬
‫מעל לגיל ‪ 4 - 12‬ניקויים לשנת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫מתחת לגיל ‪ - 12‬טיפול אחד‬
‫ל‪ 3 -‬שנות ביטוח‪.‬‬
‫לא‬
‫טיפול במריחת‬
‫פלואוריד על שיניים‬
‫לילדים עד גיל ‪14‬‬
‫טיפול ‪ 1‬לפה לשנת ביטוח‬
‫לא‬
‫איטום חריצים‬
‫לילדים עד גיל ‪ 15‬בלבד‬
‫‪ 1‬לכל שן טוחנת או מלתעה קבועה‬
‫לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫לא‬
‫סתימת אמלגם‬
‫סתימת אמלגם בחיזוק‬
‫פינים‬
‫‪ 1‬לשן לכל שנת ביטוח‬
‫לא‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫בהפניית רופא‬
‫מטפל בלבד‪.‬‬
‫לא‬
‫סתימה מחומר מרוכב ‪ 2 -‬לשן לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫סתימה בחומר בצבע‬
‫מבוטח רשאי לבצע סתימות‬
‫השן‬
‫מחומרים מרוכבים גם בשיניים‬
‫אחוריות קבועות‪.‬‬
‫‪300408003‬‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫לא‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪13‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫לא‬
‫כתר טרומי לילדים‬
‫‪ 1‬לכל שן חלבית‬
‫לילדים עד גיל ‪.12‬‬
‫גם בשן קבועה באישור רופא יועץ‪.‬‬
‫שומר מקום‬
‫לילדים עד גיל ‪12‬‬
‫‪ 2‬ללסת לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫בתנאי שהשן החלבית נעקרה‬
‫בתקופת הביטוח‪.‬‬
‫כרוך בתשלום השתתפות עצמית‬
‫כמפורט בלוח התגמולים‪.‬‬
‫כן‬
‫שירותי עזרה‬
‫ראשונה‬
‫פריקורוניטיס‪ ,‬דלקת‬
‫חניכיים חריפה‬
‫עם כיבים‪ ,‬הרפס‪,‬‬
‫פפיליטיס עקב דחיסת‬
‫מזון‪ ,‬מצבים דלקתיים‬
‫חריפים‪ ,‬הדבקה‬
‫זמנית של שחזורים‪,‬‬
‫הורדת נקודות לחץ‬
‫של תותבות שלמות‬
‫וחלקיות נשלפות‬
‫עד ‪ 2‬פעמים בשנת ביטוח‬
‫לא‬
‫טיפולים‬
‫אנדודונטלים‬
‫קיטוע מוך השן‬
‫מוגבל ל‪ 1 -‬לכל שן חלבית לתקופת עם הגשת התביעה‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫לתשלום יש לצרף‬
‫צילום רנטגן לפני‬
‫וכן בשיניים קבועות בהן לא נסגרו‬
‫ואחרי הטיפול‬
‫השורשים‪.‬‬
‫טיפול שורש בשיניים‬
‫קבועות‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫מוגבל ל‪ 1 -‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫לא‪.‬‬
‫נדרש צירוף צילומי‬
‫רנטגן פריאפיקליים‬
‫של השן בה מבוצע‬
‫הטיפול אחד‬
‫שלפני הטיפול‬
‫והשני של סיום‬
‫הטיפול במלואו‬
‫ובתנאי שהצילומים‬
‫מדגימים את השן‬
‫המטופלת לכל‬
‫אורכה‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪14‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫שירותים‬
‫כירורגיים‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫חידוש טיפול שורש‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫טיפול שורש ‪ /‬חידוש‬
‫טיפול שורש ע"י‬
‫מומחה לאנדודונטיה‬
‫כן‪.‬‬
‫בתוספת ‪ 50%‬מעל לתקרת ההחזר‬
‫המוגדרת הלוחות התגמולים‬
‫על המבוטח להגיש‬
‫בקשה לאשור‬
‫מראש לטיפול לפני‬
‫התחלתו‪.‬‬
‫יש לצרף צילום‬
‫אבחנתי וצילום‬
‫סופי לאחר סיום‬
‫הטיפול‬
‫עקירה רגילה‬
‫הוצאת שן ללא צורך‬
‫בהפשלת מתלה רקמה רכה‬
‫הסרת או החלקת עצם‪.‬‬
‫כולל עקירה לצורך טיפולי‬
‫אורתודונטיה‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫לא‪.‬‬
‫נדרש צילום לפני‬
‫העקירה‬
‫עקירה כירורגית‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫נדרש צילום לפני‬
‫העקירה‬
‫עקירת‪ /‬חשיפת שן‬
‫כלואה ברקמה רכה או‬
‫בעצם‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫נדרש צילום לפני‬
‫העקירה‬
‫קטוע חוד שורש‬
‫השן (אפיסקטומי)‬
‫המיסקציה‪/‬אמפוטציה‬
‫מוגבל ל‪ 1 -‬לשן לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫חתוך רקמה רכה וניקוז ‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫מורסה דנטואלבאולרית‬
‫(מהשן והעצם שסביב לה)‬
‫‪300408003‬‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫כן‪.‬‬
‫על המבוטח להגיש‬
‫בקשה לאשור‬
‫מראש לטיפול לפני‬
‫התחלתו‪ ,‬למעט‬
‫התחלת טיפול‬
‫במצבים חריפים‪.‬‬
‫יש לצרף צילום‬
‫אבחנתי וצילום‬
‫סופי לאחר סיום‬
‫הטיפול‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫לא‪.‬‬
‫בעת הגשת תביעה‬
‫יש לצרף צילומי‬
‫רנטגן לפני הטיפול‬
‫ובסיומו‬
‫לא‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪15‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫טיפול במכתשית יבשה לאחר עקירת שן‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫לא‬
‫כן‪.‬‬
‫בתוספת ‪ 50%‬מעל לתקרת ההחזר‬
‫עקירה ‪ /‬עקירה‬
‫התגמולים‬
‫הלוחות‬
‫המוגדרת‬
‫עקירה‬
‫מורכבת‪/‬‬
‫על המבוטח להגיש‬
‫כירורגית ע"י מומחה‬
‫בקשה לאשור‬
‫לכירורגיית פה ולסת‬
‫מראש לטיפול לפני‬
‫(מטעם משרד הבריאות‬
‫התחלתו‪.‬‬
‫הישראלי)‬
‫ובכפוף‬
‫לאישור היועץ‬
‫הרפואי‬
‫ביופסיה לנגע ממקור‬
‫דנטלי‬
‫בכפוף לקבלת‬
‫אישור מראש‪.‬‬
‫הטיפול יינתן באופן‬
‫פרטי בלבד‪.‬‬
‫‪ 1‬בתקופת ביטוח‬
‫הוראות כלליות אלחוש מקומי ‪ -‬נכלל‬
‫במחיר הטיפול‬
‫‪300408003‬‬
‫טיפול בגז צחוק‬
‫המבוטח ישלם על הטיפול באופן‬
‫פרטי ויקבל החזר על פי התקרה‬
‫בלוח התגמולים‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫הרדמה כללית‬
‫לילדים בלבד‬
‫‪ 1‬לתקופת ביטוח‬
‫באופן פרטי בלבד‪ ,‬בבי"ח או מוסד‬
‫רפואי מוכר‪ ,‬בהשתתפות עצמית ‪25%‬‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫תרופות‬
‫תרופות אשר על המבוטח לקחת‬
‫לפני‪ ,‬במשך או לאחר הטיפול ‪-‬‬
‫אינן נכללות במסגרת הביטוח‬
‫והוצאותיהן חלות על המבוטח‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪16‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫טיפולים פריודונטליים (ניתוחי חניכיים)‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫טיפולי חניכיים וניתוחי חניכיים יכוסו למבוטחים מעל גיל ‪ 21‬בלבד‪.‬‬
‫טיפולי החניכיים יבוצעו על ידי רופאים מומחים למחלות חניכיים או לניתוחי פה ולסתות‬
‫בעלי תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬
‫יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים ( עקירות‪ ,‬טיפולי שורש‪ ,‬סתימות‪ ,‬ניקוי אבן וכו')‪,‬‬
‫לפני התחלת ניתוחי חניכיים‪ ,‬לא ניתן לקבל אישור המבטח לניתוחי חניכיים לפני השלמת‬
‫הטיפול המשמר‪.‬‬
‫מבוטח‪/‬ת האמורים לקבל טיפול חניכיים חייבים באישור מראש לטיפול מהמבטח לפני‬
‫ביצוע טיפול פריודונטלי כירורגי כלשהו המכוסה במסגרת תכנית זו‪ ,‬כמפורט בפוליסה‪.‬‬
‫ההשתתפות העצמית בטיפול במחלות חניכיים כמפורט לעיל‪ ,‬אצל רופאים שבהסכם‬
‫היא כמפורט בלוח התגמולים‪ .‬בטיפול אצל רופאים פרטיים יחויב המבוטח בהשתתפות‬
‫עצמית בשיעור ‪ 20%‬מסכום הקבלה‪ ,‬וסכום ההחזר לא יעלה על תקרת ההחזר המפורטת‬
‫בלוח התגמולים‪ .‬תקרת ההחזר תפורט באישורים מראש מטעם המבטח‪.‬‬
‫הטיפולים‬
‫המכוסים‬
‫‪300408003‬‬
‫בדיקת מומחה חניכיים‬
‫‪ 1‬לשלוש שנות ביטוח‬
‫נדרש אישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫הסרת אבנית ע"י‬
‫מומחה‬
‫כלול במכסת הטיפולים המשמרים‬
‫נדרש אישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫הקצעת שורשים‬
‫אחת ל‪ 3 -‬שנות ביטוח‪ ,‬לשישית פה‬
‫נדרש אישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫ניתוח מטלית‬
‫או לחילופין‬
‫טיפול מחליף ניתוח ‪-‬‬
‫החדרת תרופות‬
‫כדוגמת אמדוגיין (*)‬
‫אחד ל‪ 3-‬שנות ביטוח‪ ,‬לכל שישית‬
‫פה‬
‫נדרש אישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫(*) טיפול מחליף‬
‫ניתוח יינתן באופן‬
‫פרטי בלבד‬
‫ניקוז מורסה ממקור‬
‫פריודונטלי‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫סד מחומר מרוכב או‬
‫אמלגם‬
‫מכוסה פעולה ‪ 1‬לתקופת הביטוח‬
‫לכל לסת כולל תחזוקה‬
‫סד לילה‬
‫‪ 1‬לתקופת ביטוח‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫לא‪.‬‬
‫יש לצרף צילום‬
‫לפני הטיפול‪.‬‬
‫נדרש אישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫נדרש אישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫אין חובת ביצוע‬
‫ע"י מומחה‬
‫לפריודונטיה‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪17‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫הארכת כותרת‬
‫(ניתן לביצוע גם ע"י‬
‫רופא שיניים כללי ולא‬
‫רק ע"י רופא מומחה‬
‫למחלות חניכיים)‬
‫טיפולים משקמים (פרוטטיים)‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫‪ 1‬לשן בתקופת ביטוח‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫טיפולים משקמים יכוסו למבוטחים מגיל ‪ 21‬בלבד‪.‬‬
‫על המבוטח‪/‬ת להגיש תכנית טיפולים לאישור המבטח לגבי כל אחד מהטיפולים‬
‫המפורטים להלן‪.‬‬
‫החברה לא תשלם עבור טיפולים ושירותים פרוטטיים (משקמים) אשר התחיל‪/‬ה בהם‬
‫מבוטח‪/‬ת לפני מועד תחילת הביטוח‪ ,‬כאשר עדיין לא היה‪/‬תה מכוסה במסגרת תכנית זו‪.‬‬
‫יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים (עקירות‪ ,‬טיפולי שורש‪ ,‬סתימות‪ ,‬ניקוי אבן‪ ,‬וכו')‬
‫לפני התחלת הטיפול המשקם‪ .‬לא ניתן לקבל אישור המבטח לביצוע טיפולים משקמים‬
‫לפני השלמת הטיפול המשמר‪.‬‬
‫ההשתתפות העצמית בטיפולים משקמים כמפורט לעיל‪ ,‬אצל רופאים שבהסכם היא‬
‫כמפורט בלוח התגמולים‪ .‬בטיפול אצל רופאים פרטיים יחויב המבוטח בהשתתפות‬
‫עצמית בשיעור ‪ )*(20%‬מסכום הקבלה‪ ,‬וסכום ההחזר לא יעלה על תקרת ההחזר‬
‫המפורטת בלוח התגמולים‪ .‬תקרת ההחזר תפורט באישורים מראש מטעם המבטח‪.‬‬
‫(*) בהחלפת שחזורים למטרה קוסמטית‪/‬אסטטית יחויב בהשתתפות עצמית בשיעור ‪.45%‬‬
‫הטיפולים‬
‫המכוסים‬
‫‪300408003‬‬
‫מבנה מיידי‬
‫מבנה יצוק‬
‫מבנה על גבי שתל‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫כתר מכל סוג‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫תותבת שלמה ‪-‬‬
‫הטיפול כולל את הטיפול‬
‫במרפאה‪ ,‬עבודות המעבדה‪,‬‬
‫מחיר החומרים ותשלומים‬
‫לטכנאי‪ ,‬הכנסת התותבת‬
‫לפה‪ ,‬והתאמות הדרושות עד‬
‫להשלמתו‬
‫‪ 1‬לכל לסת בתקופת הביטוח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫תותבת מיידית חלקית‪/‬‬
‫שלמה‪/‬פליפר‬
‫תותבת מעבר מאקריל אשר‬
‫מכסה לסת ממנה חלק ‪/‬‬
‫כל השיניים נעקרו ומותקנת‬
‫באותה ישיבה וכטיפול המשכי‬
‫לעקירות כולל ריפוד זמני‪.‬‬
‫‪ 1‬לכל לסת בתקופת הביטוח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪18‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫תותבת חלקית נשלפת‬
‫על בסיס כרום קובלט‬
‫או אקריל‪.‬‬
‫‪ 1‬לכל לסת בתקופת הביטוח‬
‫תותבת רוכבת על גבי‬
‫שתלים‬
‫‪ 1‬לכל לסת בתקופת הביטוח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫תיקונים בתותבות‬
‫חלקיות או שלמות ‪-‬‬
‫הכיסוי כולל את כל סוגי‬
‫התיקונים כגון‪ :‬תיקון שבר או‬
‫סדק בתותבת‪ .‬הוספת שיניים‬
‫לתותבת חלקית נשלפת‬
‫לשחזור שיניים שנעקרו‪.‬‬
‫החלפה והוספת ווים שבורים‬
‫בתותבת חלקית‪ ,‬ריפוד‬
‫תותבת שלמה או חלקית‬
‫נשלפת‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫מוגבל ל‪ 1 -‬לתקופת ביטוח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫החלפה אחת לשן לתקופת ביטוח נדרש אישור מראש‬
‫החלפת שחזורים‬
‫(במבנים וכתרים)‪.‬‬
‫ החלפת מבנים‪.‬‬‫החלפה אחת ללסת לתקופת‬
‫ החלפת כתרים‪.‬‬‫ החלפת תותבות חלקיות או ביטוח (בתותבות)‬‫שלמות‪.‬‬
‫השתלות דנטליות‬
‫השתלות יכוסו למבוטחים מעל גיל ‪ 21‬בלבד‪.‬‬
‫שתלים יבוצעו על ידי רופאים מומחים למחלות חניכיים או לניתוחי פה ולסתות בעלי‬
‫תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬
‫על המבוטח‪/‬ת להגיש תכנית טיפולים לאישור המבטח לגבי כל אחד מהטיפולים‬
‫המפורטים להלן‪.‬‬
‫יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים (עקירות‪ ,‬טיפולי שורש‪ ,‬סתימות‪ ,‬ניקוי אבן‪ ,‬וכו')‬
‫והפריודונטליים‪ ,‬לפני ביצוע ההשתלות‪ .‬לא ניתן לקבל אישור המבטח לביצוע שתלים‬
‫לפני השלמת הטיפול המשמר והפריודונטלי‪.‬‬
‫ההשתתפות העצמית בטיפול בהחדרת שתלים כמפורט לעיל‪ ,‬אצל רופאים שבהסכם‬
‫היא כמפורט בלוח התגמולים‪ .‬בטיפול אצל רופאים פרטיים יחויב המבוטח בהשתתפות‬
‫עצמית בשיעור ‪ 50%‬מסכום הקבלה‪ ,‬וסכום ההחזר לא יעלה על תקרת ההחזר המפורטת‬
‫בלוח התגמולים‪ .‬תקרת ההחזר תפורט באישורים מראש מטעם המבטח‪.‬‬
‫הטיפולים‬
‫המכוסים‬
‫‪300408003‬‬
‫בדיקה והערכת תוכנית בדיקה אחת לתקופת ביטוח‬
‫טיפול‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪19‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫כירורגיה של שתלים‬
‫במקום כל שן שנעקרה או‬
‫חסרה (מום מולד) לפני‬
‫תקופת הביטוח ו‪/‬או בתקופת‬
‫הביטוח‪ ,‬יהיה המבוטח‬
‫זכאי להחדרה כירורגית של‬
‫שתל דנטלי לרקמת העצם‬
‫והחניכיים‪.‬‬
‫שתלים במקום שיניים‬
‫בודדות‬
‫שתלים במקרה של‬
‫חוסר שיניים מוחלט‬
‫בלסת‬
‫‪ 2‬שתלים נוספים‪ ,‬בכפוף‬
‫לאישור היועץ הרפואי בלבד‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫עד ‪ 4‬שתלים ללסת לתקופת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫‪ 2‬שתלים נוספים לכל הפה באישור‬
‫היועץ הרפואי בלבד‪.‬‬
‫שתלים באזור אוכף‬
‫חופשי‬
‫הרמת סינוס פתוחה‬
‫לצורך ביצוע שתלים‬
‫‪ 2‬הרמות סינוס לכל מבוטח‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫הטיפול יינתן באופן פרטי בלבד‪.‬‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫השתלת עצם‬
‫לצורך ביצוע שתלים‬
‫השתלת עצם אחת לכל לסת‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫הטיפול יינתן באופן פרטי בלבד‪.‬‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫אורתודונטיה ‪ -‬יישור שיניים לילדים‬
‫טיפולי יישור שיניים יכוסו למבוטחים שגילם ביום תחילת הטיפול אינו עולה על ‪.20‬‬
‫הטיפול יאושר ויכוסה רק אם הוא ניתן על ידי רופא מומחה‪ ,‬בעל תעודת מומחיות‬
‫באורתודנטיה (יישור שיניים ולסתות) מטעם משרד הבריאות בישראל‪ ,‬או רופא מורשה‬
‫מטעם המבטח והיועץ הרפואי של בעל הפוליסה‪.‬‬
‫על המבוטח‪/‬ת להגיש תכנית טיפולים לאישור המבטח לגבי כל אחד מהטיפולים‬
‫המפורטים להלן‪.‬‬
‫ההשתתפות העצמית בטיפולי יישור שיניים כמפורט לעיל‪ ,‬אצל רופאים שבהסכם היא‬
‫כמפורט בלוח התגמולים‪ .‬בטיפול אצל רופאים פרטיים יחויב המבוטח בהשתתפות‬
‫עצמית בשיעור ‪ 50%‬מסכום הקבלה‪ ,‬וסכום ההחזר לא יעלה על תקרת ההחזר המפורטת‬
‫בלוח התגמולים‪ .‬תקרת ההחזר תפורט באישורים מראש מטעם המבטח‪.‬‬
‫הטיפולים‬
‫המכוסים‬
‫‪300408003‬‬
‫בדיקת מומחה‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫אחת לשנתיים ‪ -‬מקסימום ‪2‬‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪20‬‬
‫פירוט הכיסויים‬
‫בתכנית‬
‫תיאור הכיסוי‬
‫צילום פנורמי‬
‫בהפניית אורתודנט‬
‫מקסימום ‪ 2‬בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫צילום צפלומטרי‬
‫בהפניית אורתודנט‬
‫אחת לשנתיים ‪ -‬מקסימום ‪2‬‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫צילומי פנים‬
‫בהפניית אורתודנט‬
‫אחת לשנתיים ‪ -‬מקסימום ‪2‬‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫אנליזה ממוחשבת‬
‫אחד לתקופת ביטוח‬
‫טיפול בשלב א'‬
‫מקסימום טיפול אחד לכל לסת‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫כולל מכשיר אורתודונטי‪ ,‬טיפול‬
‫פעיל וסביל‪ ,‬אחזקה (רטנציה) עד‬
‫לסיום הטיפול‪.‬‬
‫טיפול חלקי‬
‫טיפול מלא‬
‫‪300408003‬‬
‫שיפוי ‪ -‬גבול אחריות המבטח‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הערות וצורך באישור‬
‫מראש מהמבטח‬
‫נדרש אישור מראש‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪21‬‬
‫לוח תגמולים‬
‫המחירים צמודים למדד שגובהו ‪( 11664‬מיום ‪)15.12.10‬‬
‫לוח תגמולים ג'‪ - 1‬טיפולים משמרים‬
‫בפניה לרופא הסכם בפניה לרופא פרטי‬
‫השתתפות עצמית‬
‫טיפולים‬
‫הערות‬
‫החזר למבוטח‬
‫של המבוטח בש"ח‬
‫בש"ח‬
‫משמרת‬
‫אחת לשנת ביטוח‪.‬‬
‫‪55‬‬
‫אין‬
‫בדיקה ראשונית‬
‫צילום נשך‬
‫אין‬
‫‪22‬‬
‫זוג צילומים לשנת ביטוח‪.‬‬
‫צילום פריאפיקלי‬
‫אין‬
‫‪22‬‬
‫‪ 10‬צילומים לשנת ביטוח ‪-‬‬
‫זכאות למבצעים במרפאה‬
‫ולא במכון צילום‪.‬‬
‫צילום סטטוס מקביליות‬
‫אין‬
‫‪147‬‬
‫אחד ל‪ 3 -‬שנות ביטוח או‬
‫לחילופין צילום פנורמי‪.‬‬
‫יינתן כיסוי לביצוע צילום‬
‫סטטוס או פנורמי אחד‬
‫נוסף‪ ,‬לצורך רפואי ובאישור‬
‫היועץ הרפואי‪.‬‬
‫צילום פנורמי‬
‫אין‬
‫‪103‬‬
‫אחד ל‪ 3 -‬שנות ביטוח או‬
‫לחילופין צילום סטטוס‪.‬‬
‫יינתן כיסוי לביצוע צילום‬
‫סטטוס או פנורמי אחד‬
‫נוסף‪ ,‬לצורך רפואי ובאישור‬
‫היועץ הרפואי‪.‬‬
‫הסרת אבנית‬
‫אין‬
‫‪138‬‬
‫מעל גיל ‪ 4 -12‬פעמים‬
‫בשנת ביטוח‪.‬‬
‫מתחת לגיל ‪ - 12‬פעם ‪1‬‬
‫לשלוש שנות ביטוח‪.‬‬
‫סתימות אמלגם‬
‫אין‬
‫‪149‬‬
‫אין‬
‫‪188‬‬
‫אין‬
‫‪225‬‬
‫סתימת אמלגם ‪ +‬פין‬
‫‪TMS‬‬
‫סתימת אמלגם ‪ 2 +‬פינים‬
‫אחת לכל שן בשנת ביטוח‪.‬‬
‫‪TMS‬‬
‫סתימות מחומרים מרוכבים‬
‫(לבנות)‬
‫אין‬
‫‪194‬‬
‫‪ 2‬לשן בכל שנת ביטוח‪,‬‬
‫בשיניים קדמיות ואחוריות‬
‫קבועות‪.‬‬
‫עזרה ראשונה‬
‫אין‬
‫‪120‬‬
‫‪ 2‬לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪22‬‬
‫בפניה לרופא הסכם בפניה לרופא פרטי‬
‫השתתפות עצמית‬
‫טיפולים‬
‫החזר למבוטח‬
‫של המבוטח בש"ח‬
‫בש"ח‬
‫טיפולים משמרים לילדים‬
‫‪ 1‬לשנת ביטוח לילד‪.‬‬
‫‪63‬‬
‫אין‬
‫טיפול בפלואוריזציה לילדים‬
‫עד גיל ‪ 14‬בלבד‬
‫הערות‬
‫קיטוע מוך השן (פולפוטומי‬
‫או פולפקטומי)‬
‫אין‬
‫‪172‬‬
‫בשיניים נשירות (שיני חלב)‬
‫בלבד‪ ,‬טיפול אחד לכל‬
‫שן חלבית בשנת ביטוח‪.‬‬
‫יש לצרף צילום לפני‬
‫ואחרי הטיפול‪.‬‬
‫כתר טרומי‬
‫אין‬
‫‪316‬‬
‫לילדים עד גיל ‪ ,12‬אחד‬
‫לכל שן חלבית‪ .‬יש לצרף‬
‫צילום לפני ואחרי‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫לילדים עד גיל ‪ ,15‬בשיניים‬
‫‪61‬‬
‫אין‬
‫איטום חריצים‬
‫אחוריות קבועות (מלתעות‬
‫וטוחנות)‪ ,‬אחת לכל שן בכל‬
‫שנת ביטוח‪.‬‬
‫טיפולים משמרים ‪ -‬אנדודונטיה (טיפולי שורש) ‪ -‬יש לצרף צילום לפני ואחרי הטיפול‬
‫מכוסה ‪ 1‬לשן לתקופת‬
‫‪420‬‬
‫אין‬
‫טיפול שורש ‪ -‬תעלה אחת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫‪515‬‬
‫אין‬
‫טיפול שורש ‪ 2 -‬תעלות‬
‫טיפול שורש ‪ 3 -‬תעלות‬
‫אין‬
‫‪642‬‬
‫חידוש טיפול שורש ‪ 1 -‬תעלה‬
‫אין‬
‫‪420‬‬
‫חידוש טיפול שורש ‪ 2 -‬תעלות‬
‫אין‬
‫‪515‬‬
‫חידוש טיפול שורש ‪ 3 -‬תעלות‬
‫טיפולים משמרים ‪ -‬כירורגיה‬
‫עקירה רגילה‬
‫אין‬
‫‪642‬‬
‫אין‬
‫‪183‬‬
‫מכל סיבה שהיא‪ ,‬לרבות‬
‫למטרת טיפולי יישור שיניים‬
‫לילדים‪ .‬יש לצרף צילום לפני‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫עקירה מורכבת‬
‫אין‬
‫‪200‬‬
‫יש לצרף צילום לפני‬
‫הטיפול‪.‬‬
‫עקירה כירורגית‬
‫אין‬
‫‪321‬‬
‫עקירת שן כלואה‬
‫אין‬
‫‪609‬‬
‫יש לצרף צילום לפני‬
‫הטיפול‬
‫אין‬
‫‪124‬‬
‫ניקוז מורסה בדרך כירורגית‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫מותנה בקבלת אישור‬
‫מראש‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪23‬‬
‫טיפולים‬
‫בפניה לרופא הסכם בפניה לרופא פרטי‬
‫השתתפות עצמית‬
‫החזר למבוטח‬
‫של המבוטח בש"ח‬
‫בש"ח‬
‫הערות‬
‫קיטוע חוד שורש השן ‪-‬‬
‫אפיסקטומי‬
‫אין‬
‫‪582‬‬
‫המיסקציה ‪ /‬אמפוטציה‬
‫אין‬
‫‪488‬‬
‫טיפול במכתשית יבשה‬
‫אין‬
‫‪214‬‬
‫עקירה ע"י מומחה‬
‫לכירורגיית פה ולסת‬
‫(עקירה רגילה‪ /‬מורכבת‪/‬‬
‫כירורגית)‬
‫*‬
‫בתוספת ‪ 50%‬מעל * הטיפול יינתן באופן פרטי‬
‫לתקרת ההחזר הקיימת בלבד‪.‬‬
‫לעקירות‬
‫הטיפול יינתן באישור מראש‬
‫ובכפוף לאישור היועץ‬
‫הרפואי‪.‬‬
‫ביופסיה לנגע ממקור דנטלי‬
‫*‬
‫‪1,200‬‬
‫* הטיפול יינתן באופן פרטי‬
‫בלבד‪.‬‬
‫הטיפול יינתן באישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫טיפול בגז צחוק‬
‫אין‬
‫‪105‬‬
‫ניתן לבצע באופן פרטי‬
‫בלבד‬
‫הרדמה כללית‬
‫בהשתתפות עצמית ‪25%‬‬
‫‪1387‬‬
‫באופן פרטי בלבד‪ ,‬בבי"ח או‬
‫מוסד רפואי מוכר‪ ,‬באישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫צילום ‪ C.T‬לשתי הלסתות‬
‫אין‬
‫‪587‬‬
‫צילום ‪ C.T‬עליון‬
‫אין‬
‫‪294‬‬
‫מותנה לביצוע שתלים‪.‬‬
‫לביצוע באופן פרטי בלבד‪.‬‬
‫צילום ‪ C.T‬תחתון‬
‫אין‬
‫‪294‬‬
‫שומר מקום‬
‫‪131‬‬
‫‪394‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫יש לצרף צילום לפני ואחרי‬
‫הטיפול‬
‫במשך שבוע מיום העקירה‪.‬‬
‫באישור מראש‪.‬‬
‫בתנאי שהשן נעקרה בתק'‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪ 2‬שומרי מקום לכל לסת‬
‫בתק' ביטוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪24‬‬
‫לוח תגמולים ג'‪ - 2‬טיפולים פריודונטליים‬
‫טיפולים‬
‫בפניה לרופא‬
‫פרטי המבוטח‬
‫יחוייב בהשתתפות‬
‫בפניה לרופא הסכם עצמית בשיעור‬
‫השתתפות עצמית ‪ 20%‬מסכום הקבלה‬
‫של המבוטח בש"ח וסכום ההחזר לא‬
‫יעלה על תקרת‬
‫ההחזר המפורטת‬
‫להלן‬
‫הערות‬
‫ טיפולים פריודונטליים ע"י רופא מומחה למחלות חניכיים‬‫ נדרש אישור מראש מהמבטח לפני תחילת הטיפול‬‫בדיקה פריודונטלית‬
‫‪27‬‬
‫‪107‬‬
‫אחת לשלוש שנות ביטוח‪.‬‬
‫ניקוי אבן ע"י פריודונט‬
‫אין‬
‫‪122‬‬
‫כלול במכסת הניקויים‬
‫המשמרים‪.‬‬
‫הקצעת שורשים ‪ 1/6 -‬פה‬
‫‪74‬‬
‫‪295‬‬
‫ניתוח מטלית ‪ 1/6 -‬פה או‬
‫לחילופין טיפול מחליף‬
‫ניתוח (ע"י החדרת תרופות‬
‫לחניכיים)‬
‫‪221‬‬
‫‪1,107‬‬
‫ניתוח מטלית לחצי מ‪1/6 -‬‬
‫פה או לחילופין טיפול‬
‫מחליף ניתוח (ע"י החדרת‬
‫תרופות לחניכיים)‬
‫‪111‬‬
‫‪554‬‬
‫ניתוח מטלית לרבע מ‪1/6 -‬‬
‫פה או לחילופין טיפול‬
‫מחליף ניתוח (ע"י החדרת‬
‫תרופות לחניכיים)‬
‫‪55‬‬
‫‪278‬‬
‫ניקוז מורסה מקור פריודנטלי‬
‫‪31‬‬
‫‪124‬‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫סד אלמגם ‪ /‬מחומר מרוכב‬
‫‪54‬‬
‫‪216‬‬
‫‪ 1‬ללסת לתקופת ביטוח‬
‫סד לילה‬
‫‪350‬‬
‫‪700‬‬
‫‪ 1‬לתקופת ביטוח‬
‫הארכת כותרת‬
‫‪82‬‬
‫‪409‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫אחת ל‪ 3 -‬שנות ביטוח‬
‫לשישית פה‪.‬‬
‫טיפול מחליף ניתוח יינתן‬
‫באופן פרטי בלבד‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪25‬‬
‫לוח תגמולים ג'‪ - 3‬טיפולים פרוטטיים (משקמים)‬
‫טיפולים‬
‫בפניה לרופא‬
‫פרטי המבוטח‬
‫יחוייב בהשתתפות‬
‫בפניה לרופא הסכם עצמית בשיעור‬
‫השתתפות עצמית ‪ 20%‬מסכום הקבלה‬
‫של המבוטח בש"ח וסכום ההחזר לא‬
‫יעלה על תקרת‬
‫ההחזר המפורטת‬
‫להלן‬
‫הערות‬
‫ טיפולים פרוטטיים ‪ -‬שיקום הפה‬‫ נדרש אישור מראש מהמבטח לפני תחילת הטיפול‬‫מבנה מידי (ישיר)‬
‫‪55‬‬
‫‪222‬‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫מבנה יצוק מעבדתי‬
‫‪98‬‬
‫‪388‬‬
‫‪ 1‬לשן לתקופת ביטוח‬
‫מבנה על גבי שתל‬
‫‪235‬‬
‫‪943‬‬
‫כתר חרסינה‬
‫‪247‬‬
‫‪984‬‬
‫כולל כתר זמני‪.‬‬
‫כתר למטרה‬
‫קוסמטית‬
‫בהשתתפות עצמית‬
‫של ‪.45%‬‬
‫כתר ויניר ‪ /‬מלא‬
‫‪189‬‬
‫‪758‬‬
‫כולל כתר זמני‬
‫כתר על גבי שתל‬
‫‪281‬‬
‫‪1127‬‬
‫כולל כתר זמני‬
‫החלפת כתר‬
‫‪247‬‬
‫‪984‬‬
‫כולל כתר זמני‬
‫תותבת חלקית נשלפת עם‬
‫ווים על בסיס שרף אקריל‬
‫‪234‬‬
‫‪939‬‬
‫‪ 1‬ללסת לתקופת ביטוח‬
‫החלפת תח"ל אקריל‬
‫‪234‬‬
‫‪939‬‬
‫‪ 1‬ללסת לתקופת ביטוח‬
‫תותבת חלקית נשלפת על‬
‫בסיס כרום קובלט‬
‫‪567‬‬
‫‪2,270‬‬
‫‪ 1‬ללסת לתקופת ביטוח‬
‫תותבת שלמה משרף‬
‫אקריל ושיני שרף‬
‫‪567‬‬
‫‪2,270‬‬
‫‪ 1‬ללסת לתקופת ביטוח‬
‫תותבת רוכבת על גבי‬
‫שתלים‬
‫‪850‬‬
‫‪*3,500‬‬
‫‪ 1‬ללסת בתקופת ביטוח‬
‫* לאחר ניכוי השתתפות‬
‫עצמית בשיעור ‪.25%‬‬
‫תותבת מעבר זמנית על‬
‫בסיס שרף אקריל‬
‫‪235‬‬
‫‪1,121‬‬
‫‪ 1‬ללסת לתקופת ביטוח‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪26‬‬
‫בפניה‬
‫לרופא פרטי‬
‫המבוטח יחוייב‬
‫בהשתתפות‬
‫בפניה לרופא‬
‫הסכם עצמית בשיעור‬
‫עצמית‬
‫השתתפות‬
‫טיפולים‬
‫‪ 20%‬מסכום‬
‫בש"ח‬
‫המבוטח‬
‫של‬
‫הקבלה וסכום‬
‫ההחזר לא יעלה‬
‫על תקרת ההחזר‬
‫המפורטת להלן‬
‫תיקונים בתותבות חלקיות ושלמות‬
‫‪83‬‬
‫‪21‬‬
‫תיקון ‪ /‬הוספת שן בתותבת‬
‫החלפה או תוספת ווים‬
‫בתותבת נשלפת ‪ -‬לכל וו‬
‫‪36‬‬
‫‪182‬‬
‫תיקון שבר או סדק בתותבת‬
‫‪63‬‬
‫‪249‬‬
‫חידוש בסיס תותבת‬
‫‪77‬‬
‫‪386‬‬
‫ריפוד תותבת במעבדה‬
‫‪98‬‬
‫‪382‬‬
‫ריפוד תותבת במרפאה‬
‫‪96‬‬
‫‪161‬‬
‫הלחמה‬
‫‪53‬‬
‫‪211‬‬
‫תיקון פנים (פסטה)‬
‫‪66‬‬
‫‪332‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הערות‬
‫תיקון אחד לשן לתק' ביטוח‬
‫תיקון אחד מכל סוג ללסת‬
‫לתק' ביטוח‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪27‬‬
‫לוח התגמולים ג' ‪ 4‬לאורתודונטיה ‪ -‬יישור שיניים לילדים‬
‫בפניה לרופא פרטי‬
‫המבוטח יחוייב‬
‫בהשתתפות‬
‫בפניה לרופא הסכם עצמית בשיעור‬
‫טיפולים באורתודנטיה השתתפות עצמית ‪ 50%‬מסכום הקבלה‬
‫של המבוטח בש"ח וסכום ההחזר לא‬
‫יעלה על תקרת‬
‫ההחזר המפורטת‬
‫להלן‬
‫הערות‬
‫ ע"י רופא מומחה לאורתודונטיה מטעם משרד הבריאות הישראלי‬‫ נדרש אישור מראש מהמבטח לפני תחילת הטיפול‬‫בדיקת מומחה‬
‫‪80‬‬
‫‪100‬‬
‫אחת לשנתיים מקסימום ‪2‬‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫צילום פנורמי ‪ -‬בהפניית‬
‫רופא מומחה ליישור שיניים‬
‫‪65‬‬
‫‪80‬‬
‫נוסף לכיסוי לעיל לא יותר‬
‫מ‪ 2 -‬לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫צילום צפלומטרי ‪ -‬בהפניית‬
‫רופא מומחה ליישור שיניים‬
‫‪80‬‬
‫‪100‬‬
‫אחד לשנתיים לא יותר‬
‫מ‪ 2 -‬לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫צילומי פנים ‪ -‬בהפניית‬
‫רופא מומחה ליישור שיניים‬
‫‪65‬‬
‫‪80‬‬
‫פעם בשנתיים ‪ -‬לא יותר‬
‫מ‪ 2 -‬לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫אנליזה ממוחשבת‬
‫‪80‬‬
‫‪100‬‬
‫אחד לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫טיפול בשלב א'‬
‫טיפול חלקי‬
‫‪990‬‬
‫‪2,500‬‬
‫‪1,500‬‬
‫‪3,500‬‬
‫כולל מכשיר אורתודונטי‪,‬‬
‫טיפול פעיל וסביל‪ ,‬אחזקה‬
‫(רטנציה) עד לסיום הטיפול‪.‬‬
‫טיפול מלא‬
‫‪3,500‬‬
‫‪5,000‬‬
‫כולל מכשיר אורתודונטי‪,‬‬
‫טיפול פעיל וסביל‪ ,‬אחזקה‬
‫(רטנציה) עד לסיום הטיפול‪.‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪28‬‬
‫לוח התגמולים ג' ‪ - 5‬שתלים‬
‫טיפולים‬
‫בפניה לרופא פרטי‬
‫המבוטח יחוייב‬
‫בהשתתפות‬
‫בפניה לרופא הסכם עצמית בשיעור‬
‫השתתפות עצמית ‪ 50%‬מסכום הקבלה‬
‫של המבוטח בש"ח וסכום ההחזר לא‬
‫יעלה על תקרת‬
‫ההחזר המפורטת‬
‫להלן‬
‫הערות‬
‫ שתלים ע"י רופא מומחה מטעם משרד הבריאות בישראל לכירורגיה או למחלות חניכיים‬‫ נדרש אישור מראש מהמבטח לפני תחילת הטיפול‬‫‪1,455‬‬
‫‪1,455‬‬
‫עד ‪ 4‬שתלים ללסת‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫התקנת שתל דנטלי‬
‫הרמת סינוס פתוחה ‪-‬‬
‫לצורך ביצוע שתלים‬
‫*‬
‫‪2,000‬‬
‫* הטיפול יינתן באופן פרטי‬
‫בלבד‪.‬‬
‫‪ 2‬הרמות סינוס למבוטח‬
‫בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫השתלת עצם ‪ -‬לצורך ביצוע‬
‫שתלים‬
‫**‬
‫‪500‬‬
‫** הטיפול יינתן באופן‬
‫פרטי בלבד‪.‬‬
‫השתלת עצם אחת לכל‬
‫לסת בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫המחירים נכונים למדד שפורסם ביום ‪15.12.10‬‬
‫‪300408003‬‬
‫מהדורת אוקטובר ‪2011‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪29‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫חוזה ביטוח שיניים ‪ -‬עמותת שירותי הרווחה של עובדי בזק‬
‫‪ .1‬הרשימה‬
‫‪ 1.1‬שם המבטח‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬להלן "המבטח"‪.‬‬
‫‪ 1.2‬שם בעל הפוליסה עמותת שרותי רווחה של עובדי בזק‪ ,‬להלן "בעל הפוליסה"‪.‬‬
‫‪ 1.3‬שטח טריטוריאלי‬
‫מדינת ישראל לרבות השטחים המוחזקים בידי צ‪.‬ה‪.‬ל‪.‬‬
‫‪ 1.4‬תקופת הביטוח‬
‫החדשה‬
‫מ‪ 1.12.2010 -‬עד ‪.30.9.2015‬‬
‫‪ 1.5‬הפרמיה‬
‫(על פי המדד שפורסם ביום ‪.)15.12.2010‬‬
‫‪ 1.5.1‬עמית של בעל הפוליסה ובני משפחתו מדרגה ראשונה (למעט ילד‬
‫בגיל ‪ 81.17 - )5-21‬ש"ח לכל מבוטח‪.‬‬
‫‪ 1.5.2‬ילד בגיל ‪ 31.65 - 5-21‬ש"ח‪.‬‬
‫‪ 1.5.3‬ילד שלישי ואילך ‪ -‬חינם‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫סכום הפרמיה הבסיסית יהיה צמוד למדד הידוע בהתאם לסעיף ‪ 8‬לחוזה הביטוח‬
‫וישולם בכל תשיעי ועד ל‪ 14 -‬לחודש‪ ,‬בעבור החודש שעבר במשך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪1.7‬‬
‫המבוטחים ישלמו‪ ,‬באמצעות בעל הפוליסה את סכומי הפרמיות המגיעים במלואן‬
‫ובמועדן‪ ,‬ושיגיעו למבטח לפי הסכם זה עבור כל המבוטחים‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫לביטוח יצטרפו אובליגטורית‪ ,‬כל חברי בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪1.9‬‬
‫מבוטחים על פי הסכם זה‪ ,‬הם חברי העמותה לפי רשימת החברים המחייבת של‬
‫העמותה‪ ,‬וכן מבוטחים בני משפחה בהתאם לסעיף ‪ 1.12‬להלן‪.‬‬
‫‪1.10‬‬
‫עמית‪/‬ים חדשים של עמותת הרווחה‪ ,‬יוכלו להצטרף לביטוח תוך ‪ 60‬יום‪ ,‬מיום‬
‫תחילת העסקתם‪ ,‬והם יהיו מבוטחים מיום הצטרפותם ועד תום תקופת ההסכם‬
‫שיפורט בסעיף ‪ 1.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪1.11‬‬
‫צרוף בני משפחה בהתאם לסעיף ‪ 1.12‬להלן יכול להתבצע תוך ‪ 90‬יום מיום‬
‫שהעובד‪/‬ת הפך למבוטח‪ ,‬ו‪/‬או ‪ 90‬מיום השנוי ממצבו המשפחתי‪ ,‬והם יהיו מבוטחים‬
‫מיום הצטרפותם ועד תום תקופת ההסכם כמפורט בסעיף ‪ 1.4‬לעיל‪.‬‬
‫‪1.12‬‬
‫הצטרפות של בני המשפחה בכל גיל‪ ,‬של עובדים קיימים וחדשים לביטוח זה הינה‬
‫על בסיס פרטני ואפשרית תוך שנה מיום צירוף העובד‪/‬תים בלבד ובתשלום‬
‫רטרואקטיבי צמוד ליום תחילת הביטוח‪ .‬ההצטרפות לביטוח תתכן‬
‫באחת מ‪ 5-‬האפשרויות ולפי הסדר הבא‪:‬‬
‫‪ 1.12.1‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו‪.‬‬
‫‪ 1.12.2‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה (בגילאים ‪.)5-21‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪31‬‬
‫‪ 1 .12.3‬עמית‪/‬ה חד הורי‪/‬גרוש‪/‬ה ‪/‬אלמן‪/‬אלמנה ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה (בגילאים ‪.)5-21‬‬
‫‪ 1.12.4‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה (בגילאים ‪ ,)5-21‬וכן בן‪/‬ת זוגו של אחד‬
‫או יותר מילדיו (יתן או כלת העמית‪/‬ה) ‪ +‬כל ילדיו‪ /‬ילדיה בגיל ‪( 5/21‬נכדי‬
‫העמית‪/‬ה)‪.‬‬
‫‪ 1.12.5‬עמית‪/‬ה ‪ +‬בן‪/‬ת זוגו ‪ +‬כל ילדיו‪/‬ילדיה (בגילאים ‪ + )5-21‬הוריו‪/‬הוריה‪.‬‬
‫אם בן‪/‬ת הזוג של מבוטח‪/‬ת בביטוח שיניים אחר ניתן לבטח את שאר בני‬
‫המשפחה ללא בן‪/‬ת הזוג בהתאם למפורט בסעיפים א‪-‬ה‪.‬‬
‫‪1.13‬‬
‫בכל מועד הצטרפות נוסף של עובד‪/‬ת קבוע ובני משפחתו (אם צופרו לביטוח)‬
‫יחולו לגבי המצטרפים במועד נוסף זה‪ ,‬כל תנאי ההסכם‪.‬‬
‫‪1.14‬‬
‫עובד‪/‬ת יהיה זכאי לצרף לביטוח מלא (הכולל ביטוח משמר מורחב ‪ +‬משקם ‪+‬‬
‫ניתוחי חניכיים השתלות)‪ ,‬את ילדיו שמעל גיל ‪ ,21‬בתעריף של בן‪/‬ת הזוג‪.‬‬
‫‪1.15‬‬
‫עובד‪/‬ת שהופסקה חברותו אצל בעל הפוליסה‪ ,‬מסיבה כלשהי‪ ,‬יפסיק להיות‬
‫מבוטח עפ"י הסכם זה מיום הפסקת חברותו בעמותה‪ .‬למרות האמור לעיל יאפשר‬
‫המבטח לו ולבני משפחתו להמשיך בביטוח באותם תנאים כפוף לתשלום ישיר מול‬
‫המבטח‪ ,‬כולל בכל התקופות שהסכם זה והארכותיו יהיו בתוקף‪.‬‬
‫‪1.16‬‬
‫מוסכם בזאת כי המבטח ישפה את המבוטח בכל מקרה עד לגובה תקרת ההחזר‬
‫למבוטח כקבוע בלוחות הגמלאות ג' ‪ ,1‬ג' ‪ ,2‬ג' ‪ ,3‬ג' ‪ 4‬ו‪-‬ג' ‪.5‬‬
‫‪1.17‬‬
‫הוסכם כי כל טענה בדבר חסר או אי התאמה בקשר עם מסמכים שצופרו או‬
‫היו אמורים להיות מצורפים לבקשה לאישור תוכנית טיפול תועלה על ידי הפניקס‬
‫תוך ‪ 14‬ימי עבודה מיום קבלת תוכנית הטיפול בפניקס‪ .‬לא ניתנה תשובת המבטח‬
‫במהלך המועד האמור‪ -‬יראו את תביעת המבוטח מאושרת ע"י המבטח‪.‬‬
‫‪1.18‬‬
‫מוסכם כי הוראות תוספת זו תחולנה על כל המבוטחים והמוטבים לפי הפוליסה‬
‫שנחתמה בין בעל הפוליסה ‪ -‬עמותת קרן שירותי הרווחה של עובדי בזק לבין‬
‫המבטח הפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬כולל בני משפחה אשר משלמים את דמי‬
‫הביטוח באופן עצמאי (להלן "בני המשפחה העצמאיים")‪.‬‬
‫‪1.19‬‬
‫במשך תקופה בת ‪ 60‬יום‪ ,‬מיום חתימת נספח זה ו‪/‬או מיום בו עמית חדש של‬
‫בעל הפוליסה הפך למבוטח עפ"י ההסכם המקורי‪/‬התוספת ו‪/‬או מיום בו חל שינוי‬
‫במצבו המשפחתי‪ ,‬רשאים בני משפחתו מדרגה ראשונה של העמית (בן‪/‬בת זוג ‪+‬‬
‫ילידהם) להצטרף כמבוטחים עפ"י ההסכם‪.‬‬
‫‪1.20‬‬
‫בכל טיפולי הפרוטטיקה וטיפולי החניכיים‪ -‬ישלמו המובטחים השתתפות עצמית‬
‫בשיעור של ‪ 20%‬מהמחירון המוסכם‪ .‬עם זאת‪ ,‬לגבי כתרים קוסמטיים תשמר‬
‫ההשתתפות העצמית הקיימת ערב חתימת נספח זה‪ .‬עוד מוסכם ומובהר כי‬
‫הוראות סעיף זה לא יחולו על טיפולים אשר תוכניות הטיפול בגינן אושרו כבר ע"י‬
‫המבטח והינן בתוקף לפני חתימת נספח זה‪.‬‬
‫‪1.21‬‬
‫בטרם ביצוע טיפולי פרוטטיקה וחניכיים‪ ,‬על המבוטחים להגיש לאישור המבטח‬
‫מראש את תוכניות הטיפול הרלוונטיות‪ ,‬תגובת המבטח תנתן תוך ‪ 14‬ימי עבודה‬
‫ממועד קבלת המסמכים וצילומי הרנטגן הדורשים לבירור הפניה‪ .‬למען הספר‬
‫הספק‪ ,‬מובהר כי האמור בסעיף זה חל על טיפולי פרוטטיקה וחניכיים בלבד ואינו‬
‫חל על טיפולים אחרים כדוגמת טיפולים משמרים‪ .‬לא ניתן אישור המבטח במהלך‬
‫המועד האמור יראו את המבטח כמסכים לתוכניות הטיפול המוצעת‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪32‬‬
‫‪ . 2‬נספחים נלווים‬
‫‪2.1‬‬
‫רשימות המבוטחים אשר יעודכנו מעת לעת לפי רשימת חברי העמותה שתמצא‬
‫בידי בעל הפוליסה‪ .‬בביטוח שיניים משמר ‪ +‬פריודונטיה (ניתוחי חניכים) ‪ +‬משקם‬
‫מלא ‪ +‬שתלים‪.‬בעל הפוליסה יעדכן אחת לחודש את הרשימה‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫נספח הטיפולים המשמרים (בביטוח משמר) המסומן כנספח ב' ‪ 1‬להלן‪" -‬נספח‬
‫ב' ‪."1‬‬
‫‪2.3‬‬
‫נספח הטיפולים בביטוח שיניים פריודונטלי ומסומנים בנספח ב' ‪ 2‬להלן‪" -‬נספח‬
‫ב' ‪."2‬‬
‫‪2.4‬‬
‫נספח הטיפולים הפרוטטים (משקמים) בביטוח פרוטטי‪ -‬מסומן כנספח ב' ‪3‬‬
‫להלן‪" -‬נספח ב' ‪."3‬‬
‫‪2.5‬‬
‫נספח הטיפולים האורתודונטים לילדים והמסומנים בנספח ב' ‪ - 4‬להלן " נספח‬
‫ב'‪."4‬‬
‫‪2.6‬‬
‫נספח הטיפולים של השתלות שיניים ומסומנים בנספח ב' ‪ 5‬להלן‪" -‬נספח ב' ‪."5‬‬
‫‪2.7‬‬
‫נספח גמלאות ביטוח שיניים משמר המסומן כנספח ג' ‪ 1‬להלן‪" -‬נספח ג' ‪."1‬‬
‫‪2.8‬‬
‫נספח גמלאות ביטוח פריודונטלי‪ -‬המסומן כנספח ג' ‪ ,2‬להלן‪" -‬נספח ג' ‪."2‬‬
‫‪2.9‬‬
‫נספח גמלאות ביטוח פרוטטי (משקם) המסומן כנספח ג' ‪ ,3‬להלן‪" -‬נספח ג' ‪."3‬‬
‫‪2.10‬‬
‫נספח גמלאות ביטוח אורתודונטי המסומן כנספח ג'‪ ,4‬להלן‪" -‬נספח ג' ‪."4‬‬
‫‪2.11‬‬
‫נספח גמלאות ביטוח השתלות שיניים המסומן כנספח ג' ‪ ,5‬להלן ‪" -‬נספח ג' ‪."5‬‬
‫‪2.12‬‬
‫נספח רשימת רופאי ההסכם הקשורים עם המבטח בהסכם בהתאם לתחום‬
‫ההתמחות‪.‬‬
‫‪2.13‬‬
‫‪ .3‬הגדרות‬
‫‪ 3.1‬המבטח‬
‫הרשימה ‪ -‬סעיף ‪ 1.21- 1.1-‬הינה חלק בלתי נפרד מההסכם כולו ויחייב את הצדדים‪.‬‬
‫פירושו הפניקס חב' לביטוח בע"מ‪.‬‬
‫‪ 3.2‬פוליסה‬
‫פירושה כל התנאים וההתנאות בהסכם זה והנספחים המצורפים לו‪.‬‬
‫‪ 3.3‬בעל הפוליסה‬
‫עמותת שרותי רווחה של עובד‪/‬תי בזק‪.‬‬
‫‪ 3.4‬מבוטח‬
‫כל מי ששולמה עבורו פרמיה ברשימת המבוטחים‪ ,‬כולל מבוטחים על בסיס וולנטרי‪,‬‬
‫בהתאם לסעיף ‪ 1.12‬ברשימה‪.‬‬
‫‪ 3.5‬ילד‬
‫פירושו בן או בת המבוטח‪/‬ת או נכד‪/‬ה שגילו מ‪ 5 -‬שנים עד ‪ 21‬שנה‪.‬‬
‫‪ 3.6‬רופא שיניים‬
‫פירושו רופא שיניים‪ ,‬או מרפא שיניים‪ ,‬המורשה כחוק מטעם הרשויות המוסמכות‬
‫בישראל לעסוק ברפואת השיניים‪ ,‬או לפי העניין‪ ,‬כמרפא שיניים‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪33‬‬
‫‪ 3.7‬רופא שיניים‬
‫מוסכם‬
‫פירושו רופא שינים או מרפאת שיניים המופיעים ברשימת רופאי ההסכם‪ .‬רשימה‬
‫זו תעודכן ע"י המבטח מעת לעת‪.‬‬
‫‪ 3.8‬רופא אמון‬
‫רופא אשר ימונה ע"י הצדדים להכריע במחלוקת בכל הקשור לביצוע הסכם זה‪,‬‬
‫לרבות תביעה על פיו‪.‬‬
‫‪ 3.9‬שנת ביטוח‬
‫פירושה תקופת שנים עשר החודשים המתחילה ביום ‪ 1.12.10‬לתחילת הביטוח‪,‬‬
‫ומסתיימת ‪ 12‬חודשים שלאחריו‪ ,‬וכן כל תקופת ‪ 12‬חודשים נוספת הבאה לאחר‬
‫התקופה שלפניה‪.‬‬
‫‪ 3.10‬תקופת הביטוח‬
‫‪ 3.10.1‬כמפורט לעיל ברשימה‪.‬‬
‫‪ 3.10.2‬תקופה זו תוארך לתקופות ביטוח נוספות‪ ,‬בנות שלוש שנים כל אחת‪,‬‬
‫אם יודיע בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטח שהצטרף באופן וולנטרי‪ ,‬בכתב‪ ,‬על‬
‫הארכת הביטוח לפחות ‪ 3‬חודשים לפני תום תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 3.11‬פרמיה בסיסית‬
‫פירושה‪ ,‬התשלום החודשי שצויין ברשימה בתאריך חתימת ההסכם על ידי הצדדים‪.‬‬
‫‪ 3.12‬מדד‬
‫פירושו המדד הידוע‪ ,‬מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית‬
‫לסטטיסטיקה ולמחקר כלכלי אשר יפורסם ב‪ 15-‬לחודש הקודם לחודש ההתאמה‪.‬‬
‫‪ 3.13‬גמלאות‬
‫פירושו בלוח ההחזרים כמופיע בנספח הגימלאות ג'‪ ,1‬ג' ‪ ,2‬ג' ‪ ,3‬ג'‪ 4‬ו‪ -‬ג' ‪ 5‬לפעולת‬
‫רופא שיניים‪.‬‬
‫‪ 3.14‬רופא שיניים‬
‫מומחה‬
‫רופא שיניים בעל תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי לעסוק בתחום‬
‫ההתמחות המוגדר‪.‬‬
‫המחיר המירבי המופיע בנספח הגימלאות ג'‪ ,1‬ג'‪ ,2‬ג'‪ ,3‬ג'‪ 4‬ו‪ -‬ג'‪ 5‬בניכוי סכום‬
‫‪ 3.15‬תקרת החזר‬
‫ההשתתפות העצמית שעל המבוטח לשלם לרופא‪ ,‬כאשר עלות הטיפול הינה‬
‫מעבר לסכום ההחזר למבוטח הקבוע בטבלת הגימלאות‪.‬‬
‫‪ .4‬אחריות המבטח והיקפה‬
‫‪ 4.1‬טיפולים משמרים ‪ 4.1.1‬פעולות ושירותים שבוצעו ע"י רופא שיניים מוסכם‪:‬‬
‫המבטח יכסה כסוי מלא וישלם ישירות לרופא שיניים מוסכם עבור הפעולות‬
‫‬
‫והשרותים המפורטים בנספח ב'‪ ,1‬ובהיקף שעד לקבוע בנספחים ג'‪ ,1‬בתנאי‬
‫שהפעולות והשירותים האלה בוצעו ע"י רופא שיניים מוסכם (כולל פעולות‬
‫שבוצעו ע"י שיננית בעלת רשיון עבודה מטעם משרד הבריאות‪ ,‬בתנאי‬
‫שנעשו על פי הוראות רופא השיניים בעבורו היא מועסקת‪ ,‬ובפיקוחו)‪.‬‬
‫‪ 4.1.2‬פעולות ושירותים שבוצעו ע"י רופא שיניים (שאינו רופא‬
‫שיניים מוסכם)‬
‫המבוטח יהיה זכאי לבצע את כל אחת מן הפעולות המפורטות כנספח‬
‫‬
‫הטיפולים ב'‪ ,1‬ובהיקף הקובע בנספח הגימלאות והמוגדרות כמפורט בנספח‬
‫ב'‪ ,1‬אצל כל רופא שיניים שאינו מוסכם‪ .‬המבטח יחזיר למבוטח את סכום‬
‫הוצאותיו בגין ביצוע הפעולות הנ"ל‪ ,‬בכפוף לתנאי הפוליסה ועד לסכום‬
‫הקבוע בפוליסה זו בנספח ג'‪ 1‬בתנאי מפורש שהסכום שולם בפועל על ידי‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪34‬‬
‫‪ 4.2‬טיפולים‬
‫‪ 4.2.1‬פעולות ושרותים בוצעו ע"י רופא שיניים מוסכם‪:‬‬
‫פריודונטליים‬
‫‪ 4.2.1.1‬התחייבות המבטח‬
‫(ניתוחי חניכיים)‪,‬‬
‫המבטח ישלם ישירות לרופא שיניים מוסכם עבור הפעולות‬
‫‬
‫השתלות ויישור‬
‫והשרותים המפורטים בנספח ב' ‪ ,2‬ב'‪ 4‬ו‪-‬ב' ‪ 5‬בתנאי שהפעולות‬
‫שיניים לילדים‬
‫והשרותים האלה בוצעו ע"י רופא שיניים מומחה מוסכם (כולל‬
‫פעולות שבוצעו ע"י שיננית בעלת רשיון עבודה מטעם משרד‬
‫הבריאות‪ ,‬בתנאי שנעשו על פי הוראות רופא השיניים אצלו היא‬
‫מועסקת‪ ,‬ובפיקוחו)‪.‬‬
‫‪ 4.2.1.2‬המבטח יכסה הוצאות טיפולים עד לסכום תקרת ההחזר הנקוב‬
‫בנספח ג' ‪ ,2‬ג'‪ 4‬וג'‪.5 -‬‬
‫‪ 4.2.1.3‬התשלום יבוצע על ידי המבטח עם גמר הטיפול כולו‪ ,‬ו‪/‬או עם גמר‬
‫יחידת טיפול על פי לוח הגמלאות של המבטח שהינו בתוקף ביום‬
‫התשלום על ידי המבטח לפי המוקדם מביניהם‪.‬‬
‫‪ 4.2.2‬טיפולים שבוצעו על ידי רופא שיניים מומחה (פריוודונט)‬
‫שאינו רופא שיניים מוסכם‪.‬‬
‫בכפוף למילוי התחייבויות המבוטח על פי הסכם זה‪ ,‬ומבלי לגרוע מכלליות‬
‫‬
‫האמור לעיל‪ ,‬ובכפוף לסעיף ‪ 6.5‬על כל תת סעיפיו יפצה המבטח את‬
‫המבוטח בשיעור של ‪ 80%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬ששולמה על ידו לרופא השיניים‬
‫שאינו בהסכם על המבטח‪ ,‬אך לא יותר מסכום תקרת ההחזר בנספח ג' ‪,2‬‬
‫הפיצוי יבוצע תוך ‪ 14‬ימי עבודה מהמועד בו ימציא המבוטח למבטח על פי‬
‫הנחיות המבטח‪ ,‬כקבוע בס' ‪ 6.5‬על כל סעיפי המשנה‪ ,‬אישור על גמר בצוע‬
‫הטיפול או עם גמר יחידת טפול וקבלות התשלום עבורו‪.‬‬
‫‪ 4.2.3‬טיפולים שבוצעו על ידי רופא שיניים מומחה (אורתודנט)‬
‫שאינו רופא שיניים מוסכם‪.‬‬
‫בכפוף למילוי התחייבויות המבוטח על פי הסכם זה‪ ,‬ומבלי לגרוע מכלליות‬
‫‬
‫האמור לעיל‪ ,‬ובכפוף לסעיף ‪ 6.5‬על כל תת סעיפיו יפצה המבטח את‬
‫המבוטח בשיעור של ‪ 50%‬מההוצאה בפועל‪ ,‬ששולמה על ידו לרופא השיניים‬
‫שאינו בהסכם על המבטח‪ ,‬אך לא יותר מסכום תקרת ההחזר בנספח ג' ‪,4‬‬
‫הפיצוי יבוצע תוך ‪ 14‬ימי עבודה מהמועד בו ימציא המבוטח למבטח על פי‬
‫הנחיות המבטח‪ ,‬כקבוע בס' ‪ 6.5‬על כל סעיפי המשנה‪ ,‬אישור על גמר בצוע‬
‫הטיפול או עם גמר יחידת טפול וקבלות התשלום עבורו‪.‬‬
‫‪ 4.3‬טיפולים פרוטטים ‪ 4.3.1‬המבטח יכסה ‪ 80%‬מהוצאות טיפולים פרוטטיים מכוסים כמפורט בנספח ב‪,3‬‬
‫ועד לסכום תקרת ההחזר הנקוב בנספח ג' ‪ .3‬וכמפורט להלן‪:‬‬
‫(משקמים)‬
‫‪ 4.3.1.1‬יכוסו אך ורק טיפולים משקמים (פרוטטיים)‪ ,‬אשר הצורך בביצועם‬
‫הוא הוצאה ישירה והמשך ישיר של עקירות וטיפולי שורש בשיניים‬
‫קבועות‪ ,‬שבוצעו לפני תקופת ביטוח זאת‪ ,‬או שאושרו על ידי‬
‫המבטח במסגרת הסכם ביטוח זה‪.‬‬
‫‪ 4.3.1.2‬תכוסה החלפת שחזורים (כתרים‪ ,‬גשרים‪ ,‬מבנים יצוקים וישירים‪,‬‬
‫תותבות חלקיות נשלפות ותותבות שלמות‪ ,‬במידה וקיים צורך‬
‫רפואי‪-‬דנטלי להחלפתם‪ ,‬וכאשר לא ניתם על ידי תיקון מעבדתי‬
‫להביאם חמצב שמיש‪ .‬החלפת שחזורים למטרה אסתטית‪,‬‬
‫שאינה רפואית‪-‬דנטלית כרוכה בתשלום השתתפות עצמית בגובה‬
‫‪ 45‬אחוז‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪35‬‬
‫‪ 4.3.1.3‬המבטח יכסה הוצאות טיפולים משקמים (פרוטטיים) מכוסים‬
‫על גבי שתלים אשר בוצעו ושולמו על ידי המבטח בכפוף לנספח‬
‫הטיפולים הכירורגיים של השתלות שיניים ב' ‪ ,5‬מפורט בנספח זה‬
‫(ב'‪ ,)3‬בהשתתפות עצמית בשיעור ‪ 20%‬ועד לסכום תקרת ההחזר‬
‫הנקוב בנספח ג' ‪.3‬‬
‫‪ 4.3.2‬טיפולים שבוצעו על ידי רופא שיניים מוסכם‪.‬‬
‫‪ 4.3.2.1‬התחייבות המבטח‬
‫המבטח יכסה הוצאות טיפולים בכפוף לתשלום ההשתתפות‬
‫‬
‫העצמית הנקובה בנספח ג'‪ ,2‬ע"י המבוטח‪.‬‬
‫‪ 4.3.2.2‬התשלום לרופא ההסכם יבוצע על ידי המבטח עם גמר הטיפול‬
‫כולו ו‪/‬או עם גמר יחידת טיפול‪.‬‬
‫‪ 4.3.3‬טיפולים שבוצעו על ידי רופא שיניים אחר (שאינו רופא‬
‫שיניים מוסכם)‪.‬‬
‫בכפוף למילוי ההתחייבויות המבוטח על פי הסכם זה‪ ,‬ומבלי לגרוע מכלליות‬
‫‬
‫האמור לעיל‪ ,‬ובכפוף לסעיף ‪ .7‬על כל תת סעיפיו‪ ,‬יפצה המבטח את‬
‫המבוטח בשעור של ‪ 80%‬מהוצאות בפועל ובהחלפת שחזורים‪ ,‬למטרה‬
‫אסתטית ולא רפואית יפצה המבטח את המבוטח בשיעור של ‪,55%‬‬
‫ששולמה על ידו לרופא השיניים שאינו בהסכם עם המבטח‪ ,‬אך לא יותר‬
‫מסכום תקרת ההחזר בנספח ג'‪ .3‬הפיצוי יבוצע תוך ‪ 21‬יום מהמועד בו‬
‫ימציא המבוטח למבטח על פי הנחיות המבטח (כקבוע בס' ‪ 7‬על כל סעיפי‬
‫המשנה)‪ ,‬אישור על גמר בצוע הטיפול כולו‪ ,‬או על גמר יחידת טיפול‪ ,‬וכן‬
‫ימציא קבלות התשלום המקוריות‪.‬‬
‫‪ . 5‬חריגים‬
‫‪5.1‬‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם על פי פוליסה זו בגין הפעולות ו‪/‬או השרותים‬
‫שבוצעו אצל המבוטח על ידי אדם‪ ,‬ו‪/‬או רופא שאינו מורשה ע"י הרשויות המוסמכות‪,‬‬
‫לעבוד כרופא שיניים‪ ,‬ו‪/‬או כשיננית‪ ,‬למעט מעבדות‪.‬‬
‫‪5.2‬‬
‫המבטח לא ישלם ולא יהיה אחראי עבור טיפולים ו‪/‬או שירותים אחרים‪ ,‬אשר לא‬
‫פורטו בפוליסה זו בנספחים ב'‪ ,1‬ב'‪ ,2‬ב'‪ ,3‬ב'‪ 4‬ו‪-‬ב'‪ ,5‬ובנספחים ג'‪ ,1‬ג'‪ ,2‬ג'‪ ,3‬ג'‪4‬‬
‫ו‪ -‬ג'‪.5‬‬
‫‪5.3‬‬
‫המבטח לא יהיה אחראי ולא ישלם על פי פוליסה זו בגין הפעולות‪ ,‬ו‪/‬או השרותים‪,‬‬
‫שבוצעו אצל המבוטח על ידי אדם‪ ,‬ו‪/‬או רופא שאינו מומחה מוכר על ידי הרשויות‬
‫המוסמכות‪ ,‬לעבוד כרופא שיניים מומחה בטיפולי חניכיים והשתלות שיניים‬
‫כירורגיות‪ ,‬אלא אם ניתן לכך אישור היועץ הרפואי ובהסכמת המבטח‪.‬‬
‫‪ . 6‬תביעה‬
‫‪6.1‬‬
‫על המבוטח להמציא טופס תביעה‪ ,‬צילום‪ ,‬וקבלה על פי הנחיות המבטח‪ ,‬בהתאם‬
‫לטופס התביעה המצ"ב‪ .‬המסמכים שיומצאו על ידי המבוטח למבטח יהיו מקוריים‬
‫או שיהוו עותק מלווה בחותמת וחתימת הרופא‪.‬‬
‫‪6.2‬‬
‫לפי דרישתו הסבירה של המבטח לאחר גמר הטיפול והתשלום‪ ,‬ימציא המבוטח‬
‫ראיות רפואיות לבסיס (תביעתו והוכחתה) וכן יעמוד לבדיקה אצל רופא מטעם‬
‫המבטח‪ .‬המבוטח יתיר לרופאים ולבתי חולים למסור למבטח כל ידיעה הנוגעת‬
‫למצב רפואי הנוגע למצב השיניים והלסת של המבוטח (הסרת סודיות)‬
‫‪6.3‬‬
‫מידע רפואי הנוגע למבוטח יהיה מיועד רק למבטח ולמבוטח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪36‬‬
‫‪6.4‬‬
‫קיום הוראות סעיף ‪ ,6.1‬יהיה תנאי מוקדם לחבות המבטח לתשלום גימלאות על פי‬
‫פוליסה זו‪ .‬לאחר הטיפול בתביעה יחזיר המבטח את הצילומים למבוטח‪.‬‬
‫‪6.5‬‬
‫טיפולים פריודונטליים (ניתוחי חניכיים)‪ ,‬השתלות וארתודונטיה‬
‫מבלי לפגוע באמור בס' ‪ 6.3 ,6.2 ,6.1‬ו‪ 6.4.1 ,6.4 -‬ובנוסף להם יחולו לגבי הטיפולים‬
‫האמורים הליכי התביעה הבאים‪:‬‬
‫‪ 6.5.1‬על מבוטח הצריך לקבל טיפול פריודונטלי או השתלה כירורגית של שתלים‬
‫או יישור שיניים‪ ,‬לוודא שהטפול ניתן על ידי רופא שיניים מומחה‪ ,‬בעל‬
‫תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות הישראלי‪.‬‬
‫‪ 6.5.1.1‬הרופא יציג בטופס התביעה את הטיפול שבוצע (פריודונטלי‪,‬‬
‫השתלה כירורגית של שיניים‪ ,‬אורתודונטי)‪ .‬לטופס זה יצרף הרופא‬
‫צילומים עדכניים על פי נספח הטיפולים המתאים‪ ,‬המראים את‬
‫מצב הרקמות הרכות והגרמיות‪ ,‬ו‪/‬או העצם התומכת בשיניים‬
‫הזקוקות לטיפול‪.‬‬
‫‪ 6.5.1.2‬המבוטח יעביר למבטח את טופס התביעה‪ ,‬בצרוף הצילומים הנ"ל‪.‬‬
‫התשלום המלא‪ ,‬תשלום חלקי‪ ,‬דחיה או דרישה לברור נוסף ינתנו‬
‫על ידי המבטח תוך ‪ 21‬יום ממועד קבלת החומר אצל המבטח‪.‬‬
‫העדר תשובה של דחיה מנומקת‪ ,‬הודעה על העברה לבדיקת רופא‬
‫יועץ‪ ,‬העברה לבוררות‪ ,‬או דרישה לברור ו‪/‬או חומר נוסף (צילום‬
‫למשל)‪ ,‬תוך ‪ 21‬יום‪ ,‬תחשב לאישור התביעה‪.‬‬
‫‪ 6.5.1.3‬המבוטח יהא אחראי בלעדית לכל התשלומים לרופא השיניים‬
‫שאינו רופא מוסכם‪ ,‬עבור הטיפולים המשקמים‪ ,‬הפריודונטליים‪ ,‬או‬
‫ההשתלה הכירורגית של השיניים‪ ,‬ו‪/‬או יישור השיניים שיבוצעו בו‪.‬‬
‫תשלום המבטח יהא על פי קבלות מקוריות‪ ,‬או העתק נאמן מלווה‬
‫בחותמת וחתימת הרופא המטפל‪ ,‬שימציא המבוטח למבטח‪.‬‬
‫אלא אם ניתן לכך אישור מראש של היועץ הרפואי ובהסכמת‬
‫‬
‫המבטח‪.‬‬
‫‪ . 7‬אופן השיפוי‬
‫‪7.1‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫המבטח מתחייב בזה לשלם כל תביעה שהוא אחראי לה על פי תנאי הפוליסה‪ ,‬ולא‬
‫יאוחר מאשר ‪ 21‬יום מתאריך קבלת התביעה‪ ,‬כקבוע בס' ‪ 7.1.2‬ו‪ 7.1.4 -‬להלן‪.‬‬
‫‪ 7.1.1‬התחייבות המבטח על פי סעיף ‪ ,7‬מותנית בכך שהמבוטח יקיים את‬
‫הוראות סעיפי ‪ 6‬לפוליסה זו במלואן‪.‬‬
‫‪ 7.1.2‬תאריך קבלת התביעה על ידי המבטח ולצורך סעיף ‪ 7.1‬פירושו היום בו מילא‬
‫המבוטח את התנאים והדרישות המפורטים בסעיף ‪ ,6‬על כל חלקיו‪ ,‬ואלו‬
‫הגיעו לידי המבטח‪.‬‬
‫‪ 7.1.3‬המבטח מתחייב כי במידה ולא יבצע את התשלום‪ ,‬כאמור בסעיף ‪ 7.1‬לעיל‪,‬‬
‫(בכפוף לכך שהמבוטח מלא את כל התחייבויותיו על פי תנאי הפוליסה)‪.‬‬
‫יפצה את המבוטח בהתאם לסכומי הגמלאות‪ ,‬שיהיו בתוקף ביום תשלומם‬
‫בפועל למבוטח‪ ,‬אך לא פחות מסכום התביעה כשהיא מוצמדת למדד על‬
‫פי חוק החוזה הביטוח‪.‬‬
‫‪ 7.1.4‬מועד קבלת מסמכים ותביעות ע"י המבטח לצורך הסכם זה יהיה‪ :‬המועד‬
‫בו הגיעו אלה למשרדי המבטח‪ ,‬ונחתמו בחותמת דואר נכנס‪ ,‬או במועד‬
‫שנמסרו לידי נציגו המוסמך של המבטח‪ ,‬ונחתמו על ידו בחותמת כאמור‪.‬‬
‫תביעות ו‪/‬או מסמכים שנשלחו אל המבטח בדואר רגיל‪ ,‬ו‪/‬או רשום‪ ,‬יחשבו‬
‫כאילו התקבלו אצלו לאחר ‪ 72‬שעות ממועד משלוחם‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫לטיפולים משמרים‪ ,‬טפולים וניתוחי חניכיים‪ ,‬שיקום הפה‬
‫‪ 7.2‬פעולות ושרותים אם המבוטח קיבל שירותיו על פי תנאי פוליסה זו‪ ,‬אצל רופא שיניים מוסכם יהא‬
‫שבוצעו ע"י רופא פטור מתשלום כלשהו בגין השירותים המשמרים שקיבל‪ ,‬והמבטח ישלם ישירות‬
‫לרופא השיניים המוסכם‪ .‬בגין טיפולים מסוג ניתוחי חניכיים ושיקום הפה‪ ,‬ישלם‬
‫שיניים מוסכם‬
‫המבוטח השתתפות עצמית כמפורט בלוחות התגמולים‪.‬‬
‫‪ 7.3‬פעולות ושירותים אם המבוטח בחר לקבל שירותיו אצל רופא שיניים שאינו רופא שיניים מוסכם‪ ,‬ישלם‬
‫שבוצעו ע"י רופא המבוטח ישירות לרופא והמבטח ישפה את המבוטח על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫שיניים (שאינו‬
‫רופא שיניים‬
‫מוסכם)‬
‫לטיפולים משקמים של החלפת שחזורים למטרה אסתטית בלבד‬
‫‪ 7.4‬פעולות ושרותים אם המבוטח קיבל שירותיו על פי תנאי פוליסה זו‪ ,‬אצל רופא שיניים מוסכם‪.‬‬
‫שבוצעו ע"י רופא יהא עליו לשלם ישירות לרופא סכום השתתפות עצמית‪ ,‬בגובה ‪ 45%‬על פי לוח‬
‫גמלאות ג'‪ 3‬עדכני ליום הטיפול‪ .‬המבוטח ישלם ישירות את חלקו לרופא השיניים‬
‫שיניים מוסכם‬
‫המוסכם‪.‬‬
‫‪ 7.5‬פעולות ושירותים אם המבוטח בחר לקבל שירותיו אצל רופא שיניים שאינו רופא שיניים מוסכם‪ ,‬ישלם‬
‫שבוצעו ע"י רופא המבוטח ישירות לרופא‪ ,‬והמבטח ישפה את המבוטח על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫שיניים (שאינו‬
‫רופא שיניים‬
‫מוסכם)‬
‫לטיפולים כירורגיים של השתלות שיניים ויישור שיניים לילדים‬
‫‪ 7.6‬פעולות ושירותים אם המבוטח קיבל שירותיו על פי תנאי פוליסה זו‪ ,‬אצל רופא שיניים מוסכם יהא‬
‫שבוצעו ע"י רופא עליו לשלם ישירות לרופא‪ ,‬סכום השתתפות עצמית בגובה על פי לוח הגמלאות‬
‫ג'‪ 4‬ו‪ -‬ג'‪ 5‬עדכני ליום הטיפול‪ .‬המבטח ישלם ישירות את חלקו לרופא השיניים‬
‫שיניים מוסכם‬
‫המוסכם‪.‬‬
‫‪ 7.7‬פעולות ושירותים אם המבוטח בחר לקבל שירותיו אצל רופא שיניים שאינו רופא שיניים מוסכם‪ ,‬ישלם‬
‫שבוצעו ע"י רופא המבוטח ישירות לרופא‪ ,‬והמבטח ישפה את המבוטח על פי תנאי הפוליסה‪.‬‬
‫שיניים (שאינו‬
‫רופא שיניים‬
‫מוסכם)‬
‫‪ .8‬תשלום והתאמת הפרמיה הבסיסית והגמלאות‬
‫‪8.1‬‬
‫הפרמיה הבסיסית תהייה צמודה למדד המחירים לצרכן הידוע ביום ‪.15.12.2010‬‬
‫‪8.2‬‬
‫התאמת הפרמיה הבסיסית למדד תיעשה אחת לשנה ב‪ 16/9 -‬לכל שנה‪ ,‬על פי‬
‫המדד הידוע במועד ההתאמה‪ .‬המדד לצורך ההתאמה יהיה המדד הידוע שיפורסם‬
‫ע"י הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬
‫‪8.3‬‬
‫תשלום הפרמיה ו‪/‬או הפרמיה המתואמת‪ ,‬ייעשה בדרך של העברה ישירה לחשבון‬
‫המבטח בבנק דיסקונט לישראל בע"מ‪ ,‬אשר יזוכה בתאריך הקבוע בהסכם זה‪,‬‬
‫דהיינו בתשיעי עד ל‪ 14 -‬לכל חודש שוטף בהסכם שיוצג על ידי המבטח לבעל‬
‫הפוליסה‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪38‬‬
‫‪8.4‬‬
‫דמי הביטוח למבוטחים אשר משלמים באופן פרטי‪ ,‬דהיינו בגביה באמצעות הוראת‬
‫קבע ו‪/‬או כרטיס אשראי‪ ,‬יוצמדו אחת לחודש למדד‪.‬‬
‫‪8.5‬‬
‫אם יתברר כי המבטח יהיה מחוייב על פי דין להצמיד פרמיות או גימלאות באופן‬
‫אחר מן האמור בסעיף זה לעיל‪ ,‬יפעל המבטח כמתחייב על פי דין ובלבד שבכל‬
‫מקרה יצמיד גם את הגימלאות באותו אופן בו יוצמדו הפרמיות‪.‬‬
‫‪8.6‬‬
‫התאמת הגמלאות למדד תעשה אחת לחודש ב‪ 15 -‬לחודש ע"פ המדד הידוע‬
‫במועד ההתאמה‪ .‬המדד לצורך ההתאמה יהיה המדד הידוע שיפורסם ע"י הלשכה‬
‫המרכזית לסטטיסטיקה‪.‬‬
‫‪ . 9‬הוראות כלליות‬
‫‪9.1‬‬
‫כל מבוטח יקבל מהמבטח תעודת מבוטח בה יצויינו פרטיו האישיים‪ ,‬וסוג הבטוח‬
‫שהוא זכאי לו על פי הסכם זה‪ .‬במקרה אובדן תעודת מבוטח‪ ,‬יספק המבטח‬
‫תעודה חלופית בתוך ‪ 72‬שעות‪ ,‬וידאג להמשך רצוף של הכיסוי הביטוחי עבור‬
‫המבוטח‪.‬‬
‫‪9.2‬‬
‫תעודת מבוטח בצרוף תעודת זהות שלו‪ ,‬יוצגו ע"י המבוטח בפני רופא השיניים‬
‫לעניין הביטוח על פי הסכם זה‪.‬‬
‫‪9.3‬‬
‫בעל הפוליסה יעביר למבטח את פרטי המבוטחים הדרושים לביצוע הביטוח על גבי‬
‫מדיום מגנטי בהתאם למבנה הרשומה המצ"ב‪.‬‬
‫‪9.4‬‬
‫בעל הפוליסה יודיע למבטח על הפסקת חברותו של העמית‪/‬ה אצל בעל‬
‫הפוליסה‪.‬‬
‫‪9.5‬‬
‫החל מיום הפסקת תשלומי הפרמיה של המבוטח‪ ,‬לא יכוסו טיפולי שיניים ואסור‬
‫יהיה לו להציג תעודת מבוטח‪ ,‬ולקבל שרותי טיפול שיניים על חשבון המבטח‪ ,‬אלא‬
‫אם כן הסכים המבטח לכך בכתב‪ ,‬וזאת ללא כל אחריות מצד בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪9.6‬‬
‫המבטח‪ ,‬בהסכמת בעל הפוליסה‪ ,‬מתחייב להפיץ בין המבוטח כל הנחיה‪ ,‬דברי‬
‫הסבר‪ ,‬המחאות כיוצא באלה הקשורים בביצוע הסכם זה‪ ,‬וזאת לאחר תאום עם‬
‫בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪9.7‬‬
‫הצדדים יסייעו זה לזה בביצוע הסכם זה ותנאיו‪ ,‬ויתייעצו זה בזה בנוגע לכל בעיה או‬
‫חילוקי דעות‪ ,‬או אי הבנות‪ ,‬העלולים להתעורר תוך כדי ביצוע ההסכם‪.‬‬
‫‪9.8‬‬
‫תלונות של מבוטחים בנושא אישור תכנית טפולים אם תהיינה כאלה‪ ,‬תועברנה‬
‫לבדיקה וטיפול היועצים הרפואיים של הצדדים‪ .‬יועצים אלה יתכנסו תוך ‪ 14‬יום מיום‬
‫הגשת הבקשה על ידי המבוטח‪ ,‬ויתנו החלטתם עד לתום מועד זה‪.‬‬
‫המבוטח יהיה רשאי להיות מיוצג בדיוני ועדת הערר אך ורק על ידי רופא מטעמו‪,‬‬
‫להגיש מסכמים‪ ,‬וחוות דעת רפואית‪ ,‬כפי שימצא לנכון‪ .‬במידה ויתבקש על ידי‬
‫הועדה להמציא מסמכים רפואיים נוספים‪ ,‬בה במידה ישא המבטח בעלויות המצאת‬
‫מסמכים אלו והכנתם‪.‬‬
‫נחלקו הדעות בין היועצים הרפואיים‪ ,‬צורף לוועדה לצורך דיון בנושא בו נחלקו‬
‫הדעות‪ ,‬רופא בר סמכא בתחום הטיפול הספציפי הרלבנטי אשר ימונה על ידי‬
‫הצדדים בהסכמה‪ .‬ועדת הערר המורחבת תדון שנית בנושא בו נחלקו הדעות‬
‫ותקבל החלטה ברוב דעות‪ .‬הוצאות הבאתו ושכרו של הרופא בר סמכא יכוסו ע"י‬
‫המבטח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪39‬‬
‫‪9.9‬‬
‫תלונות של מבוטחים בקשר לאיכות הטיפול‪ ,‬או כאשר נכשל הטיפול‪ ,‬יטופלו על‬
‫ידי המבטח‪ ,‬המבוטח יופנה על ידי המבטח ועל חשבונו במקרה זה לרופא אמון‬
‫אשר יחווה דעתו בכתב‪ .‬המבוטח יופנה עם חוות דעת זו חזרה לרופא המטפל‪ ,‬או‬
‫לחילופין יופנה לרופא הסכם אחר לתיקון המצב‪ .‬כל האמור לעיל מתייחס לטיפול‬
‫שניתן על ידי רופא הסכם בלבד‪.‬‬
‫‪9.10‬‬
‫התחייבות המבטח על פי פוליסה זו תפוג ביום גמר ביטוח זה‪ ,‬או כאמור בסעיף ‪9.5‬‬
‫לעיל‪ ,‬למעט גמר טיפול שהחל בתקופת הביטוח‪ ,‬ולא יאוחר מ‪ 60 -‬יום מגמר‬
‫הביטוח‪ ,‬או כאמור בסעיף ‪.9.5‬‬
‫‪9.11‬‬
‫מוסכם בזאת כי אם יחוקק חוק שיבטיח ריפוי שיניים במסגרת ממלכתית‪ ,‬יבדקו‬
‫הצדדים את המסגרת הנאותה לקיום הסכם זה‪ ,‬שינויו‪ ,‬או ביטולו באופן שתינתן‬
‫תמורה לפרמיה המשתלמת על פיו למבטח‪ ,‬או באופן שיערך מחדש חישוב‬
‫הפרמיה‪.‬‬
‫לא הגיעו הצדדים להסכמה‪ .‬יוכרע העניין ע"י בורר מוסכם‪ ,‬בורר שיתמנה בהסכמת‬
‫שני הצדדים ובהעדר הסכמה יתמנה הבורר ע"י מזכ"ל ההסתדרות‪.‬‬
‫‪9.12‬‬
‫ויתור או אורכה במקרה אחר לא ישמשו תקדים למקרה אחר‪.‬‬
‫‪9.13‬‬
‫כל נושא הקשור בפירושו ובביצועו של הסכם זה‪ ,‬ואשר יתגלו בו חילוקי דעות בין בעל‬
‫הפוליסה ומבטח ימסר להכרעת וועדת בוררות בה יכהן מנכ"ל המבטח ומנכ"ל‬
‫בעל הפוליסה‪ ,‬או מי שימונה מטעמו של כל אחד מהם לכהן תחתיו כבורר‪( ,‬להלן‬
‫"הבוררים") והחלטתם תחייב את הצדדים להסכם‪ .‬אם לא יגיעו הבוררים להחלטה‬
‫מוסכמת‪ ,‬יקבע בורר חלופי אשר ימונה ע"י יו"ר מועצת המנהלים של המבטח‬
‫ומנכ"ל בעל הפוליסה‪.‬על הבוררות יחולו הוראות חוק הבוררות תשכ"ח‪.1968-‬סעיף‬
‫זה מהווה הסכם בוררות תקף במשמעותו בחוק הבוררות תשכ"ח‪ .1968-‬הבוררים‬
‫יהיו חייבים לנמק את החלטתם‪ ,‬ויהיו פטורים מכללי הדיון וכללי הבוררות‪.‬‬
‫‪9.14‬‬
‫כל הודעה תשלח ע"י צד אחד למשנהו במסירה ידנית למשרדי הצדדים ולחוזה זה‬
‫עפ"י הכתובות המצויינת בהסכם זה‪.‬‬
‫‪9.15‬‬
‫במקרה של גירושין של המבוטח מבן‪/‬בת זוגו‪ ,‬וככל שבן‪/‬בת הזוג לא בחר בהסכמת‬
‫המבטח להמשיך בביטוח באופן עצמאי‪ ,‬בתוך ‪ 30‬ימים מהודעת המבוטח על רצונו‬
‫בביטול ביטוח בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬בכפוף להצגת תעודת גירושין למבטח‪ ,‬אזי לבקשת‬
‫המבוטח הביטוח של בן‪/‬בת זוגתו יבוטל בהודעתו ללא כל חיוב‪ ,‬והמבוטח ובן‪/‬בת‬
‫זוגו לא יידרשו לשלם עבור תביעות שאושרו או סולקו על ידי המבטח בגין בן‪/‬בת הזוג‬
‫עד להודעת ביטול כאמור‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬המבוטח ימשיך לשלם את הפרמיה בגין‬
‫ילדיו המבוטחים גם במקרה של גירושין‪ ,‬אלא אם החל בן‪/‬בת הזוג לשלם בגינם‪.‬‬
‫‪9.16‬‬
‫על אף האמור בכל מקום אחר בתוספת זו ובהסכם המקורי במידה והמבוטח מתגורר‬
‫בעיר‪/‬ישוב בה‪/‬ו אין רופאי הסכם‪/‬מרפאת הסכם‪ ,‬המבוטח יהיה רשאי לגשת לכל‬
‫רופא‪/‬מרפאה באותו עיר‪/‬ישוב לצורך קבלת כל טיפול לו זקוק‪ ,‬והמבטח יפצה את‬
‫המבוטח בגין ההוצאה בפועל ששולמה על ידו לרופא השיניים עד לגובה של ‪200%‬‬
‫מתקרת הפיצוי המוגדרת בלוח התגמולים ובניכוי דמי השתתפות עצמית בשיעור‬
‫המוגדר בהסכם המקורי‪ .‬התשלום כאמור לעיל כפוף לבדיקה ואישור‬
‫מראש ע"י הרופא היועץ מטעם בעל הפוליסה‪ ,‬בכל מקרה ומקרה‪.‬‬
‫‪9.17‬‬
‫כמו כן‪ ,‬בכפוף לקבלת אישור מראש‪ ,‬יהיו המבוטחים זכאים לטיפולי שיניים אצל‬
‫רופאים מומחים (מוסכמים ושאינם מוסכמים)‪ ,‬לרבות מומחים לטיפולי שורש‬
‫ורפואת שיניים כירורגית ועוד‪ ,‬בתקרת ההחזר הקבועה ובתוספת של ‪.50%‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪40‬‬
‫נספח ב' ‪ - 1‬נספח הטיפולים המשמרים‬
‫‪ .1‬שרותי אבחון‬
‫‪ 1.1‬בדיקת הפה‬
‫‪ 1.2‬צילומי רנטגן‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫בדיקה שגרתית של מצב פה‪ ,‬איתור מוקדים עששתיים ופתולוגיים ומעקב אחרי‬
‫טיפולים שבוצעו‪.‬הבדיקה כוללת רישום מלא של הממצאים הדנטליים והאורליים‬
‫ורישום פרטים הנוגעים לבריאות הכללית של המבוטח אשר יכולה להיות להם‬
‫השלכה על הטיפול‪.‬הבדיקה מוגבלת לבדיקה אחת לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫צילומי הרנטגן נעשים כאמצעי עזר אבחנתי‪ ,‬ועל כן עליהם להיות קריאים וניתנים‬
‫לפענוח ובעלי ערך אבחנתי‪ .‬צילום אשר לא יעמוד בתנאים אלו יוחזר לרופא המטפל‬
‫או למכון הצילום וידרש צילום חדש‪.‬‬
‫צילומי הרנטגן יבוצעו אך ורק עפ"י בדיקה בפועל והפנייה של הרופא המטפל‪ .‬בשום‬
‫מקרה לא ישלח מבוטח לצילום או יופנה למכון צילום ע"י כוח עזר דנטלי או מינהלי‬
‫בלי שנבדק קודם ע"י רופא שיניים שקבע את הצורך בצילומים הספציפיים‪.‬‬
‫‪ 1.2.1‬צילום ססטוס או פנורמי‬
‫כיסוי המבוטח מוגבל לסידרה אחת של ‪ 14‬צילומים פריאפיקליים (סטטוס)‬
‫‬
‫של שתי הלסתות‪ ,‬עליונה ותחתונה‪ ,‬או לחילופין צילום פנורמי אחד של‬
‫הפה אחת לשלוש שנות ביטוח‪.‬‬
‫צילום פנורמי או סטטוס לילדים עד גיל ‪ 21‬מכוסה אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫‬
‫אין לבצע צילום סטטוס מלא במקרה של חוסר מוחלט או נרחב של שיניים‬
‫‬
‫בלסת אחת או יותר‪.‬‬
‫יינתן כיסוי לביצוע צילום סטטוס או פנורמי אחד נו סף מעבר לתקרה‬
‫‬
‫המוגדרת בפוליסה‪ ,‬לצורך רפואי ובאישור היועץ הרפואי‪.‬‬
‫‪ 1.2.2‬צילום נשך‬
‫כיסוי המבטח מוגבל לזוג צילומים אחד לכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‬
‫‪ 1.2.3‬צילומים פריאפיקליים אינטראאורליים‬
‫במקרים מסויימים קיים צורך בביצוע צילומים פריאפקליים בודדים למטרות‬
‫‬
‫אבחון או טיפול‪ ,‬בתנאי שאינם נעשים בהקשר לבצוע טיפול שורש ו‪/‬או‬
‫טיפולים כירורגים (כולל עקירה כירורגית ועקירת שן כלואה)‪ .‬כיסוי המבטח‬
‫מוגבל ל‪ 10 -‬צילומים פריאפיקליים לשנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.2.4‬צילומים סגריים (אוקלוסאליים)‬
‫‬
‫צילומים סיגריים )‪ )OCCLUSAL‬מהווים אמצעי עזר אבחנתי טוב במקרה‬
‫של חוסר שיניים מוחלט באחת הלסתות או בשתיהן‪ .‬כיסוי המבטח מוגבל‬
‫לזוג צילומים סגריים למשך תקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.2.5‬צילומים אחרים‬
‫‪ 1.2.5.1‬צילום לטרלי ‪ -‬יש לדרוש אישור מראש‪.‬‬
‫‪ 1.2.5.2‬צילום אנטרופוסטריורי ‪ -‬יש לדרוש אישור מראש‪.‬‬
‫‪ 1.2.5.3‬צילום צפלומטרי ‪ -‬צילום גולגולת לא ישולם בכל מקרה‪.‬‬
‫הערה‪:‬המבטח רואה את הצילומים כרכושו ושומר לעצמו הזכות לדרוש להעביר‬
‫לעיונו ו‪/‬או לרשותו את הצילומים בכל עת שידרוש זאת‪ .‬במידה וידרש תשלום‬
‫על‪-‬ידי הרופא המטפל בעבור מסירת הצילומים‪ ,‬יהיה התשלום על חשבון‬
‫המבטח‪ .‬בתום הבדיקה יוחזרו הצילומים למבוטח‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫‪ .2‬שרותי מניעה‬
‫‪ 2.1‬הסרת אבנית‬
‫‪2 .1.1‬‬
‫‪2.1.2‬‬
‫‪2 .1.3‬‬
‫‪2.1.4‬‬
‫‪ 2.2‬טיפול בילדים‬
‫ישיבה של הסרת אבנית תהיה לפחות בת ‪ 30‬דקות‪.‬‬
‫למבוטחים מעל לגיל ‪ 12‬תאושרנה ‪ 4‬ישיבות לניקוי אבן בכל פה‪ ,‬בכל שנת‬
‫ביטוח ללא מגבלת זמן בין ישיבה לישיבה‪ .‬ובתנאי ששתי הישיבות לא בוצעו‬
‫באותה ישיבת טיפול או באותו יום‪.‬‬
‫למבוטחים מתחת לגיל ‪ 12‬תאושר ישיבה אחת לשלוש שנים‪.‬‬
‫הדרכה בצחצוח שיניים ופרופילקסיס אינן מזכות בתשלום כישיבת ניקוי אבן‬
‫ולא יקחו בחשבון ‪ 30‬הדקות של הסרת אבנית‪.‬‬
‫‪ 2.2.1‬איטום חריצים‬
‫טיפול לילדים עד גיל ‪ ,15‬לשם מניעת עששת‪ .‬האיטום נעשה במשטחי‬
‫‬
‫הלעיסה של שיניים האחוריות הקבועות (‪ )4,5,6,7‬בחומר מרוכב במטרה‬
‫למנוע היווצרות עששת‪ .‬הכיסוי מוגבל באיטום לשן פעם בשנה במשך‬
‫תקופת הביטוח‪ .‬אחריות הרופא הינה לשנה‪ .‬במידה ותבוצע סתימה באותה‬
‫שן‪ ,‬לפני חלוף שנה תמימה‪ ,‬יקוזז ההחזר בגין האיטום באותה שן‪ ,‬ממחיר‬
‫הסתימה‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬שומר מקום‬
‫תותבת חלקית נשלפת או קבועה שמתפקידה לשמור על מקום שן חלב‬
‫‬
‫שנעקרה בטרם זמנה‪ ,‬במטרה לשמור על המרווח עבור שן קבועה שתבקע‬
‫בעתיד (לילד עד גיל ‪ 12‬בלבד)‪ .‬הטיפול כולל הכנת המכשיר‪ ,‬הוצאות‬
‫המעבדה והטכנאי‪ ,‬הכנסת המכשיר לפה וכן טיפולים דרושים להכנת‬
‫המקום והשיניים לקבלת "שומר מקום"‪.‬‬
‫לצורך האישור מראש של שומר מקום אין צורך בצילום רנטגן או במיפוי פה‪.‬‬
‫‬
‫ואולם שומר מקום יאושר רק במידה ושן החלב נעקרה במסגרת הביטוח‪,‬‬
‫והשן הקובעה אינה עומדת לבקוע בתוך ‪ 6-8‬חודשים‪.‬‬
‫הכיסוי הינו ל‪ 2 -‬שומרי מקום ללסת בתקופת ביטוח‪.‬‬
‫‬
‫‪ .3‬שרותים כירורגיים‬
‫עקירות מכוסות במידה ויש הרס כותרת על ידי פגיעה עששתית ואין אפשרות לשחזור השן‪ ,‬או כאשר קיימת‬
‫התערערות של מנגנון האחיזה של השן עקב מחלה פריודונטלית‪ .‬וכן מותרת עקירת שיניים כלואות‪.‬‬
‫הטיפול כולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים במידת הנדרש והוצאתם‪ ,‬בקורת לאחר עקירה‪ ,‬מתן מרשמי תרופות וכן‬
‫הסברה ויעוץ לפני ואחרי העקירה‪.‬‬
‫צילום עדכני לפני העקירה הוא תנאי מוקדם לתשלום עבודה והוא נכלל בסכום ההחזר עבור העקירה‪.‬‬
‫‪ 3.1‬עקירה רגילה‬
‫הוצאת שן ללא צורך בהפשלת מטלית רקמה רכה או סילוק או החלקת עצם‬
‫המכתשית בצד הבוקאלי או לינגואלי‪.‬‬
‫עקירות למטרות יישור שיניים (אורתודונטיה) מכוסות בפוליסה זו‪ .‬אין הגבלה‬
‫במספר העקירות‪ .‬לא תהיה התייחסות נפרדת לעקירה ראשונה ועקירות נוספות‬
‫שנעשות באותה פגישת עבודה‪ .‬כך גם לגבי ההחזר הכספי‪ .‬ההחזר הכספי יחושב‬
‫לפי עלות עקירה ראשונה‪/‬בודדת כפול מספר השיניים שנעקרות באותה פגישה‪/‬או‬
‫לגבי מספר שיניים המצויות ברצף ברכס‪.‬‬
‫‪ 3.2‬עקירה מיוחדת‬
‫עקירה רגילה שהסתבכה בעקבות התפוררות הכותרת או שבר השורש‪ ,‬תשולם‬
‫כעקירה כירורגית‪ ,‬יש לצרף את צילום הרנטגן שבוצע במהלך הטיפול‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪42‬‬
‫‪ 3.3‬עקירה כירורגית‬
‫הוצאת שם אשר מחייבת הפשלת מטלית רקמה רכה‪ ,‬הורדת עצם מכתשית‬
‫ותפרים‪ .‬ההחזר כולל בין השאר צילום וטיפול לפני העקירה ולאחריה‪ .‬לא תהיה‬
‫התייחסות נפרדת לעקירה ראשונה ועקירות נוספות שנעשות באותה פגישת עבודה‪.‬‬
‫כך גם לגבי ההחזר הכספי‪ .‬ההחזר הכספי יחושב לפי עלות עקירה ראשונה‪/‬בודדת‬
‫כפול מספר השיניים שנעקרות באותה פגישה‪/‬או לגבי מספר שיניים המצויות‬
‫ברצף ברכס‪.‬‬
‫‪ 3.4‬עקירת שן כלואה‬
‫ברקמה רכה‬
‫הוצאת שן בינה כלואה באופן כירורגי‪,‬כולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים‪ ,‬ביקורת‪ ,‬מתן‬
‫מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית וביקורת לאחר העקירה במידת הנדרש‪.‬בקטגוריה‬
‫זו נכללות שיניים כלואות אשר לצורך הוצאתן יש לחתוך ברקמה הרכה‪ ,‬להפשיל‬
‫מטלית רקמה רכה‪ .‬מספר עקירות שיני הבינה המותרות לתקופת הביטוח מוגבל‬
‫ל‪ ,4-‬בעת הגשת התביעה לתשלום יש לצרף צילום רנטגן פריאפיקלי של השן‪.‬‬
‫הצילום יוחזר עם התשלום‪ .‬ההחזר בגין עקירת שן כלואה כולל את הצילום‪.‬‬
‫‪ 3.5‬עקירת שן כלואה‬
‫בעצם‬
‫הוצאת שן בינה כלואה באופן כירורגי כולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים וכן טיפול‬
‫הסברה ויעוץ לפני ואחרי ביצוע העקירה‪ ,‬בכלל זה הוצאת תפרים‪ ,‬ביקורת מתן‬
‫מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית וביקורת לאחר העקירה במידת הנדרש‪.‬‬
‫בקטגוריה זו נכללות שיניים כלואות אשר לצורך הוצאתן יש לחתוך ברקמה הרכה‪,‬‬
‫להפשיל מטלית רקמה רכה ו‪/‬או לסלק עצם המכסה באופן חלקי או מלא את השן‪.‬‬
‫מספר עקירות שיני הבינה המותרות לתקופת הביטוח מוגבל ל‪ .4-‬בעת הגשת‬
‫התביעה לתשלום יש לצרף צילום רנטגן פריאפיקלי של השן‪ .‬הצילום יוחזר עם‬
‫התשלום‪ .‬ההחזר בגין עקירת שן כלואה כולל את הצילום‪.‬‬
‫‪ 3.6‬עקירת שן חלב‬
‫שן חלב שטופלה ושולם עבורה החזר ויש לעקרה בתוך ששה חודשים‪ ,‬תעקר על‬
‫ידי רופא המטפל ללא קבלת החזר נוסף מהמבטח‪ .‬במקרה כזה המבוטח לא יהיה‬
‫זכאי להחזר עבור העקירה‪.‬‬
‫חיתוך הרקמה הרכה‪ ,‬כולל הפשלת מטלית רקמה רכה וסילוק עצם מכתשית‬
‫‪ 3.7‬קטע חוד שורש‬
‫בוקאלית או לינגואלית‪ .‬וכולל אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים‪ ,‬סתימה רטרוגראדית במידת‬
‫השן‬
‫)‪ )APICOECTOMY‬הנדרש‪ ,‬טיפול יעוץ והסברה לפני ואחרי הטיפול בכלל זה ביקורת‪ ,‬הוצאת תפרים‬
‫ומתן מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית‪.‬‬
‫בקטגוריה זו נכללת גם אמפוטציה של שורש (המיסקציה) מסיבות דנטו אלביאלריות‪.‬‬
‫קטוע חוד שורש השן ייעשה בתנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ 3.7.1‬מלוי התעלה או התעלות עבר את השן (‪)OVERFILLER‬והחומר מהווה גירוי‬
‫לרקמה שסביב חוד השן‪.‬‬
‫‪ 3.7.2‬ה‪ 1/3-‬האפיקלי של התעלה לא מולא בחומר המילוי בשל כיפוף השורש או‬
‫בשל היצרות חלק זה של השורש‪.‬‬
‫‪ 3.7.3‬שבר בקצה השורש שאין להגיע אליו בצורה אנדודונטלית‪.‬‬
‫‪ 3.7.4‬מכשיר נשבר ב‪ 1/3-‬האפיקלי של התעלה‪.‬‬
‫‪ 3.7.5‬פרפורציה ב‪ 1/3-‬האפיקלי של התעלה‪.‬‬
‫‪ 3.7.6‬במידה ומתברר מצילומי הרנטגן או שהסימפטומים מצביעים על כשלון‬
‫טיפול השורש‪.‬‬
‫אין הגבלה במספר השיניים הזקוקות לקיטוע חוד שורש השן‪ ,‬אך קטוע חוד השורש‬
‫באותה שן מוגבל לאחד לתקופת ביטוח‪.‬בעת הגשת התביעה יש לצרף צילומי רנטגן‬
‫שלפני הטיפול ולאחר סיומו‪ .‬הצילומים יוחזרו עם התשלום‪ .‬סכום ההחזר עבור‬
‫קטוע חוש השן כולל את סכום ההחזר בגין הצילומים‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪43‬‬
‫‪ 3.8‬חתוך רקמה רכה‬
‫וניקוז מורסה‬
‫דנטואלביאולרית‬
‫‪ 3.8.1‬יאושר ניקוז מורסה במידה והוא אינו חלק מטיפול שורש אשר עבורו ישולם‬
‫למבוטח החזר‪ .‬יש לרשום בטופס התביעה האם הניקוז נעשה דרך השן או‬
‫דרך החניכיים עם הונח מנקז‪ ,‬ולצרף צילום של לפני הטיפול‪.‬‬
‫‪ 3.8.2‬ניקוז מורסה דרך השן ישולם רק בשן המיועדת לעקירה כאשר הוא מהווה‬
‫תחליף לניקוז כירורגי‪.‬‬
‫‪ 3.8.3‬ניקוז מורסה כירורגי ישולם רק אם לא ניתן היה לטפל במורסה בדרך‬
‫טרפואיטית אחרת‪ ,‬או שלא ניתן היה לנקזה דרך השן ובתנאי שמקור‬
‫המורסה היה דנטואלביאולרי‪.‬‬
‫‪ 3.8.4‬ניקוז מורסה בשיני חלב ישולם כעזרה ראשונה בלבד‪.‬‬
‫‪ 3.9‬מכתשית יבשה‬
‫(‪)DRY-SOCKET‬‬
‫במקרה של דלקת עצם המכתשית לאחר עקירת שן‪ ,‬ובתנאי שהטיפול בה כוללת‬
‫יותר מ‪ 2-‬ישיבות טיפול‪ .‬יש לצרף צילום שלאחר העקירה המוודא שלא נשארה‬
‫שארית שורש או שברי עצם במכתשית‪.‬‬
‫‪3.10‬‬
‫יינתן כיסוי לביצוע עקירות (עקירה רגילה‪ ,‬עקירה מורכבת ועקירה כירורגית) ע"י‬
‫מומחה לכירורגיית פה ולסת (בעל רישיון מומחה מטעם משרד הבריאות הישראלי)‬
‫בפיצוי של ‪ 150%‬מתקרת ההחזר הקיימת לעקירות ובאישור היועץ הרפואי‪.‬‬
‫‪ .4‬טיפול שורש ומוך השן ‪ -‬אנדודונטלים‬
‫הוצאת חלק ממוך שן חלב והנחת חומר אשר יעורר רגנרציה של מוך השן שנותר‬
‫‪ 4.1‬קיטוע מוך חי‬
‫בלשכת המוך או בתעלות השורש‪.‬‬
‫‪ 4.1.1‬בשיני חלב יאושר קיטוע מוך חי (פולפוטומי) אחד לכל שן חלק בתקופת‬
‫הביטוח‪.‬‬
‫‪ 4.1.2‬בשיניים קבועות יאושר הטיפול רק אם לפי הצילומים השורש בהם לא נסגר‪.‬‬
‫‪ 4.1.3‬עם הגשת תביעה לתשלום יש לצרף צילום רנטגן של לפני ואחרי הטיפול‪.‬‬
‫ההחזר עבור קיטוע המוך כולל את הצילום‪.‬‬
‫‪ 4.1.4‬בשל סיבות רפואיות ‪ -‬דנטליות‪ ,‬במקרה של פגיעה במוך השן בשן חלב‪ ,‬יהיה‬
‫הכסוי לכפוי מוך או קטוע מוך אך לא יהיה כסוי לטיפולי שורש בשיני חלב‪.‬‬
‫‪ 4.2‬טיפול שורש‬
‫בשיניים קבועות‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫טיפול שורש מכוסה במסגרת הביטוח בכל המקרים הרפואיים הדנטליים‪ .‬דהיינו‬
‫באם הוא תוצאה ישירה מפגיעה כלשהי ב"עצם" (במוך השן) אשר גרמה לדלקת‬
‫מוך השן‪ ,‬נמק או מורסה‪ .‬בכללל זה פגיעות עששתיות פריודונטליות‪,‬פגיעות‬
‫במסעף‪ ,‬פגיעות מטראומה אוקלוסאלית ואחרות‪.‬‬
‫‪ 4.2.1‬כל מבוטח זכאי לטיפול שורש אחד בכל אחת משיניו הקבועות בתקופת‬
‫הבטוח וזאת אך ורק בשן בה לא בוצע בעבר טיפול שורש‪ ,‬בכפוף לאמור‬
‫להלן בסע' ‪.4.3‬‬
‫‪ 4.2.2‬הטיפול כולל‪ :‬הוצאת מוך השן במלואו‪ ,‬ניקוי‪ ,‬הרחבה‪ ,‬שיוף ושטיפת תעלות‬
‫השורש‪ ,‬מלוי התעלות בחומר מלוי קבוע ובכלל זה ניקוז מורסה דרך השן‪,‬‬
‫שטיפות בחומרים שונים וסתימת השן בחומר סתימה זמני‪.‬‬
‫‪ 4.2.3‬תנאי מוקדם לתשלום בגין טיפול שורש הוא צירוף צילומי רנטגן פריאפיקליים‬
‫של השן בה מבוצע הטיפול‪ ,‬אחד שלפני הטיפול (לפני כל פעולת קידוח‬
‫בשן)‪ ,‬והשני של סיום הטיפול השורש במלואו‪.‬‬
‫‪ 4.2.4‬לא יכוסה טיפול שורש בשן בריאה חסרת כל סימפוטומים של דלקת‪.‬‬
‫‪ 4.2.5‬טיפולי שורש למטרות פרוטטיות ‪ -‬כדוגמת שן מאחזת בהטיה שבהשחזה‬
‫לגשר תהיה פגיעה במוך השן ‪ -‬יאושרו לגופן‪ .‬במקרה של ספק‪ ,‬יסגר‬
‫המקרה בין רופא המבטח לרופא בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪44‬‬
‫‪ 4.3‬חידוש טיפול‬
‫שורש‬
‫‪ .5‬סתימות‬
‫‪ 5.1‬סתימות אמלגם‬
‫‪ 4.3.1‬כל מבוטח זכאי לטיפול של חידוש טיפול שורש בכל אחת משיניו הקבועות‬
‫אשר עברו טיפול שורש בתקופת הביטוח או לפני תקופת הביטוח‪ ,‬במידה‬
‫וקיים צורך רפואי‪ -‬סימפטומי לביצוע הטיפול‪ .‬פרוט הצורך הרפואי לביצוע‬
‫חידוש טיפול שורש‪ :‬סתימת שורש קצרה‪ ,‬סתימת שורש שאינה דחוסה‬
‫היטב‪ ,‬נגע פריאפקילי‪ ,‬כאבים‪ ,‬נפיחות וכדומה‪.‬‬
‫‪ 4.3.2‬חידוש טיפול שורש למטרה שיקומית פרוטטית יכוסה רק באם עונה על‬
‫קריטריונים רפואיים דנטליים‪.‬‬
‫‪ 4.3.3‬לכל תביעה בגין חידוש טיפול שורש יש לצרף צילום אחד לפני החידוש‬
‫(המראה את טיפול השורש הישן) וצילום שני של סיום טיפול השורש החדש‪.‬‬
‫‪ 4.3.4‬יינתן כיסוי לביצוע חידוש טיפול שורש גם במצב בו ניתן לזהות בצילום רנטגן‬
‫כי איכות הטיפול הקיים אינה טובה‪.‬‬
‫‪5.1.1‬‬
‫‪5.1.2‬‬
‫‪5.1.3‬‬
‫‪5.1.4‬‬
‫‪5.1.5‬‬
‫‪5.1.6‬‬
‫‪5.1.7‬‬
‫‪5.1.8‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫שחזור שן שנפגעה בעששת (בכלל זה עששת צווארית) באמצעות חומר‬
‫קבוע (אלמגם) כולל אלחוש מקומי‪ .‬הכנת חלל לפי כללי "ההרחבה לצורך‬
‫מניעה" (‪ )EXTENSION FOR PREVENTION‬ניקוי העששת‪ ,‬הנחת מצע‬
‫ו‪/‬או כיפוי מוך ישיר או בלתי ישיר באמצעות הנחת חומר המכיל קלציוס‬
‫הידרוכסיד או כל חומר שיעורר רפוי מוך ו‪/‬או יצירת גשר דנטין‪ ,‬הנחת חומר‬
‫הסתימה עם או בלי מטריצה (לפי סוג הסתימה)‪ ,‬גילוף לפי האנטומיה‬
‫של השן‪ ,‬שחזור מגע השן עם השן או השיניים השכנות ועם השיניים‬
‫האנטגוניסטיות (לסת נגדית)‬
‫כאשר בשן אחת קיימים שניים או יותר נגעים של עששת‪ ,‬שחזורם באותה‬
‫ישיבה יחשב כסתימה אחת בין אם סתימת שני הנגעים הינה המשכית זו‬
‫לזו ובין אם לאו‪.‬‬
‫כסוי המבטח הינו לסתימה אחת לכל שן בשנת ביטוח‪ .‬לא תשולמנה שתי‬
‫סתימות בשן‪ ,‬אלא אם כן נעשו בהפרש זמנים של שנה‪.‬‬
‫יוצאים מן הכלל שיניים קדמיות ‪ 13-23‬ו‪ 33-43-‬בהן מותרות ‪ 2‬סתימות‬
‫בשטח מזיאלי ודיסטאלי באותה ישיבה‪ .‬בשום מקרה לא ישולמו למעלה מ‪2-‬‬
‫סתימות בשן בפרק זמן של שנה‪ ,‬כאמור בסעיף זה‪.‬‬
‫סתימה אשר נעשתה אצל רופא הסכם ונשברה‪ ,‬נפגעה או נפלה ויש‬
‫לחדשה‪ -‬תעשה על חשבון הרופא המטפל ‪ -‬וזאת עד ‪ 12‬חודש מתאריך‬
‫ביצוע הסתימה‪.‬‬
‫חומר מלוי בשן (מבנה אלמגם‪ ,‬פרוסטודנט וכד') הינו חלק מהתשלום בגין‬
‫מבנה ואינו משולם בנפרד כסתימה‪ .‬סתימה בשיניים שעברו טיפול שורש‪,‬‬
‫תשולם רק במידה והסתימה עונה על הקריטריונים של שחזור תפקודי השן‬
‫ואינה מחוזקת בפינים מסוג דנטטוס ופרהפוסט‪( :‬שימוש בפינים אלו מכוסה‬
‫בפוליסות פרוטטיות בלבד)‪ .‬ותהווה את השחזור הסופי של כותרת השן‪.‬‬
‫במידה ומתוכנן לבצע כתר על השן תוך פרק זמן של ‪ 4‬חודשים לא ישולם‬
‫עבור הסתימה‪ ,‬ואם שולמה תמורת הסתימה‪ ,‬יקוזז מחירה מההחזרים‬
‫לרופא או למבוטח‪.‬‬
‫בעת התביעה לתשלום יש לצרף זוג צילומי נשך של לפני הטיפול אם בוצעו‬
‫למעלה מ‪ 6-‬סתימות ו‪/‬או צילום פריאפיקלי קדמי אם בוצעו למעלה מ‪5-‬‬
‫סתימות בשיני חזית‪.‬‬
‫שולמה סתימה בשן חלב ובתוך שלושה חודשים יש לעקרה בשל הופעת‬
‫מורסה‪ ,‬דלקת מוך השן וכו' לא תשולם עקירה זו על ידי המבטח‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫‪ 5.1.9‬סתימה ב‪/‬או מתחת לכתר אינה מכוסה למעט מצב בו נעשה טיפול שורש‬
‫בשן עם כתר‪ .‬במקרה זה תשולם סתימה אוקלוסאלית‪.‬‬
‫‪ 5.1.10‬כפוי מוך כלול במחיר הסתימה‪.‬‬
‫‪ 5.1.11‬סתימה זמנית כאשר מסיבה כלשהי מבצע הרופא סתימה זמנית‪ ,‬לא‬
‫ישולם החזר כלשהו אלא בגמר הסתימה הקבועה‪.‬‬
‫‪ 5.1.12‬סתימת אמלגם או סתימה סינטטית מחוזקת ע"י פינים‬
‫ובונדד אמלגם ‪ -‬שחזור שן ע"י סתימה מחוזקת בפינים או בשיטת חיבור‬
‫(בונדד)‪ ,‬נעשית כאשר יש לדעת הרופא שיקולים של חיזוק הסתימה ע"י‬
‫חיבור (בונדד) או פינים‪ ,‬ובתנאי שהם מקבלים חיזוקם מחומר השן הקשה‬
‫(פרה פולפריים)‪ .‬פינים מסוג דנטטוס או פרהפורסט וכד'‪ ,‬המוכנסים לתוך‬
‫תעלת השורש בשיניים אשר עברו טיפולי שורש‪ ,‬לא מכוסים במסגרת זו‪,‬‬
‫אלא בפוליסות משולבות הכוללות טיפולים משקמים (פרוטטיים)‪.‬אין הגבלה‬
‫במס' הסתימות המחוזקות ע"י פינים למבוטח לתקופת הביטוח‪ .‬מס'‬
‫הפינים המקסימלי המותר לסתימה אחת היו שניים‪.‬‬
‫‪ 5.1.13‬הפניקס תאשר ביצוע סתימות לבנות‪ ,‬בעת קיום עששת צווארית‪.‬‬
‫‪ 5.1.14‬מבוטח רשאי לבצע סתימה לבנה המתקשה באור בשן שאינה קדמית‬
‫בכפוף לתנאים המפורטים בסעיף ‪.5‬‬
‫‪ 5.2‬כתרים טרומיים‬
‫לילדים עד גיל ‪ 12‬ובשיני חלב בלבד‪ ,‬יאושרו כתרים טרומיים במידה ואין אפשרות‬
‫לשחזור השן על ידי סתימת אמלגם‪ .‬המבוטח זכאי לכתר טרומי אחד לשן חלבית‬
‫בתקופת ביטוח‪ .‬יינתן כיסוי לביצוע כתר טרומי גם בשיניים קבועות באישור היועץ‬
‫הרפואי‪.‬‬
‫‪ 5.3‬סתימה יצוקה‬
‫ההחזר לסתימה זו הוא בגובה ההחזר עבור סתימת אלמגם‪.‬‬
‫‪ 5.4‬סתימה סינטטית‬
‫שיחזור שן קדמית בלבד שנפגעה בעששת בצד הנראה לעין באמצעות חומר סתימה‬
‫קבוע סינטטי אשר בנוסף לתיקון נגע העששת ישחזר גם את התפקוד האסטטי‬
‫של השן כולל הפעולות המתוארות בסעיף ‪ 5‬לעיל‪.‬‬
‫‪ 5.5‬סתימה לבנה‬
‫המתקשה באור‬
‫סתימות לבנות מוקשות באור (ידועות גם בשם מסחרי ‪ -‬קולצר)‪ ,‬הביטוח מכסה‬
‫סתימות כנ"ל בשיניים הקדמיות ‪ 33-43 12-23‬מקסימום ‪ 2‬סתימות בשן לשנה‪.‬‬
‫אחריות הרופא המטפל לטיב הסתימה ולהחלפתה במידת הצורך היא למשל‬
‫‪ 12‬חודש מביצוע הסתימה‪.‬‬
‫ינתן כיסוי לביצוע סתימות מחומרים מרוכבים (סתימות לבנות) גם בשיניים אחוריות‪,‬‬
‫בגובה תקרת ההחזר המוגדרת בפוליסה הקיימת לסתימות לבנות בשיניים קדמיות‪.‬‬
‫הכיסוי הינו לסתימה אחת לכל שן בשנת ביטוח‪.‬‬
‫‪ . 6‬חבלות‪/‬תאונות‬
‫‪6.1‬‬
‫‪ 6.2‬חבלות בשיניים‬
‫קדמיות‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫הביטוח לא יכסה טיפולים אשר הצורך בהם נגרם עקב תאונה אך ורק אם נזקי‬
‫התאונה מבוטחים בהיותם תאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה‪.‬‬
‫שיניים קדמיות של ילדי בתי ספר (‪ )6-18‬אשר נפגעו ע"י חבלה אינן מכוסות‬
‫במסגרת הביטוח‪ .‬בד"כ יש כיסוי במסגרת ביטוח תאונות בבה"ס או במסגרות‬
‫אחרות‪ .‬חבלות בשיני חזית של מבוגרים מעל גיל ‪ 18‬מכוסות ביטוח‪ ,‬בכפוף‬
‫לסעיפים ‪ 6.2 ,6.1‬לעיל‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫‪ .7‬שרותי עזרה ראשונה‬
‫טיפול שיכוך כאבים ובתנאי שהוא אינו חלק מהטיפול שעבורו ידרש המבוטח החזר ובתנאי שלא בוצע טיפול אחר‬
‫כלשהו באותו ביקור‪ .‬סעיף זה מוגבל ל‪ 2-‬פעמים בכל שנת ביטוח‪.‬‬
‫‪7.1‬‬
‫שכוך כאבים יוכר כעזרה ראשונה במקרים הבאים‪:‬‬
‫‪ . 1‬פריקורוניטיס‪.‬‬
‫‪ . 2‬דלקת חניכיים חריפה עם כיבים (‪.)ANUG‬‬
‫‪ . 3‬הרפס וכו'‪.‬‬
‫‪ . 4‬פפיליטיס עקב דחיסת מזון‪.‬‬
‫‪ . 5‬הורדת נקודות לחץ של תותבות שלמות וחלקיות נשלפות בתנאי שלא מדובר‬
‫בתותבת שהותקנה על ידי אחד הרופאים באותה מרפאה בתוך ‪ 6‬חודשים‬
‫ראשונים להתקנה‪.‬‬
‫‪ . 6‬סיבה אחרת לפי מכתב מהרופא ובתנאי שיאושר ע"י המבטח‪ ,‬בכל מקרה יוכר‬
‫הטיפול כטיפול של עזרה ראשונה בתנאי שהמתרפא הופיע לעזרה ראשונה‬
‫בלבד ולא זומן למפרע‪.‬‬
‫‪7.2‬‬
‫אין לפצל דווח על טיפול שורש לשתי ישיבות‪ ,‬כשעזרה ראשונה מדווחת בישיבה‬
‫ראשונה וגמר טיפול שורש בישיבה שניה‪ .‬טיפול ראשוני זה יהווה חלק בלתי נפרד‬
‫מהטיפול השורש ואין לדרוש תשלום בגין עזרה ראשונה במקרה זה‪.‬‬
‫‪7.3‬‬
‫במצבי עזרה ראשונה יש לכתוב בנוסח הנ"ל בעת הדווח על עזרה ראשונה בדף‬
‫התביעות‪ ,‬לדוגמא עזרה ראשונה ‪ -‬הורדת נקודת לחץ בתותבת עליונה‪.‬‬
‫‪7.4‬‬
‫לא תוכר תביעה עזרה ראשונה אם תופיע בצרוף לטיפולים בשיניים אחרות באותו‬
‫ביקור‪.‬‬
‫‪7.5‬‬
‫אין לדווח על עזרה ראשונה הנוצרת עקב טיפול שבוצע על ידי אותו רופא או אחד‬
‫הרופאים באותה מרפאה‪.‬‬
‫‪ .8‬שירותים חריגים‬
‫לטיפולים חריגים כגון טיפול מיוחד בנכים מנכויות שונות‪ HANDICAPPED ,‬וכו' אשר לא צויינו במפורש בהסכם‬
‫ונספחיו‪ ,‬יש לפנות קודם הטיפול לחברה לקבלת אישור והסכמה על היקף הטיפול ומחירו‪ .‬במקרים אלו על רופא‬
‫השיניים להפנות מכתב בו יצויין הטיפול הנדרש‪ ,‬הסיבות לצורך המחייב חריגה‪ ,‬תעודות רפואיות‪ ,‬אישורים הנדרשים‬
‫כדי לעמוד על המצב‪.‬‬
‫‪ .9‬טיפולים נוספים‬
‫טיפול בפלואוריד ‪ -‬אחת לשנת ביטוח לכל הפה‪.‬‬
‫‪ 9.1‬טיפול מונע‬
‫לילדים‬
‫‪9.2‬‬
‫במקרים חריגים יכוסו טיפולים בגז צחוק הן לילדים והן מבוגרים חרדים ‪ -‬כל מקרה‬
‫ידון לגופו בין רופא המבטח לרופא בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ 9.3‬הרדמה כללית‬
‫יכוסו ‪ 75%‬מהוצאות הרדמה כללית במוסד מוכר על פי קבלות מקוריות ובאישור‬
‫מראש‪.‬‬
‫‪9.4‬‬
‫למען הסר הספק לא יכסה המבטח כל טיפול שאינו מוגדר במפורש בהסכם זה‬
‫ונספחיו כטיפול מכוסה‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪47‬‬
‫‪ .10‬הוראות כלליות‬
‫‪ 10.1‬אלחוש מקומי‬
‫נכלל במחיר הטיפול‪.‬‬
‫תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני‪ ,‬במשך או לאחר הטיפול‪ -‬אינן נכללות‬
‫‪ 10.2‬תרופות‬
‫במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח‪.‬‬
‫‪ .11‬טיפולי שיניים לילדים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי‬
‫ילדים בגיל ‪ ,5-10‬המבוטחים במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי והזכאים לקבלת טיפולי שיניים משמרים ואשר‬
‫מבוטחים במסגרת ההסכם העדכני‪ ,‬יהיו זכאים לקבלת החזר בגין ההשתתפות העצמית אשר תשולם למרפאות‬
‫השיניים של קופות החולים‪ .‬החזר כאמור לעיל יינתן בכפוף להצגת אסמכתא המעידה על תשלום ההשתתפות‬
‫העצמית‪ .‬יובהר כי ההחזר בגין כל טיפול לא יעלה ‪ 20‬ש"ח‪.‬‬
‫הטיפולים שלא הוזכרו לעיל אינם מכוסים במסגרת הביטוח!‬
‫נספח ב' ‪ - 2‬נספח הטיפולים הפריודונטליים (ניתוחי חניכיים)‬
‫‪ . 1‬כללי‬
‫‪1.1‬‬
‫כל הטיפולים והשירותים הפריודונטלים (טיפולי חניכיים וניתוחים)‪ ,‬יבוצעו רק על‬
‫ידי רופאים פריודונטים מומחים בעלי תעודת מומחיות מטעם משרד הבריאות‬
‫הישראלי‪ ,‬לעסוק כמומחים בפריודונטיה שיופיעו ברשימה שיכין המבטח‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫יש לגמור את כל הטיפולים המשמרים (עקירות‪ ,‬טיפולי שורש‪ ,‬סתימות‪ ,‬ניקוי אבן‬
‫וכו')‪ ,‬לפני התחלת הטיפול הפריודונטי‪ .‬לא ניתן לקבל "אישור מראש" על טיפולים‬
‫פריודונטלים לפני השלמת הטיפול המשמר‪.‬‬
‫‪1.3‬‬
‫במידה ומתבצע טיפול שמרני בחניכיים כגון‪ :‬ניקוי אבנית‪ ,‬קיורטג' עמוק‪ ,‬הקצעת‬
‫שורשים (‪ ,)ROOT PLANING‬יש להתיר זמן של כחודש לריפוי‪ ,‬ולבצע הערכה‬
‫מחדש של הצורך בניתוח מלא או חלקי בפה‪.‬‬
‫‪ 1.3.1‬מבוטח שצריך לקבל טיפול פריודונטלי כפי שפורט לעיל‪ ,‬חייב לקבל "אישור‬
‫מראש" לביצוע הטיפול‪ ,‬לפני שיבוצע טיפול פריודונטי כלשהו‪ ,‬אותו זכאי‬
‫המבוטח לקבל במסגרת הביטוח‪ ,‬ועבורו הוא עשוי לבקש החזר כספי‪.‬‬
‫‪ 1.3.2‬לצורך קבלת החזר כספי יגיש רופא ההסכם‪ ,‬או המבוטח (במידה והינו‬
‫מטופל בידי רופא שאינו בהסכם)‪ .‬רישום מפורט של ממצאי הבדיקה בטופס‬
‫אליו יצורפו צילום או צילומים פריאפיקלים בודדים (או סטטוס דנטלי עדכניים‬
‫שבוצעו לפני הטיפול ולא למעלה מחודש ימים קודם לכתיבת תוכנית הטיפול‪,‬‬
‫המראים את רקמות התמיכה הגרמיות (העצם האלביאולרית)‪ ,‬ואת אזור חוד‬
‫שורש השן (אפקס) של השיניים שהרקמות סביבן תטופלנה‪ .‬וכן יפורט סוג‬
‫הניתוח שבוצע‪ ,‬והשיניים שטופלו‪/‬נותחו‪.‬‬
‫‪ 1.3.3‬בתוך ‪ 21‬יום מיום קבלת החומר‪ ,‬יקבל המבוטח את תשובת המבטח לביצוע‬
‫מלא או חלקי או דחיה של התשלום בגין הטיפול‪ .‬באישור‪ /‬דחיה יפורטו‬
‫הנימוקים‪ .‬העתק האישור נשלח לרופא‪.‬‬
‫‪ 1.3.4‬רשאי המבוטח‪ ,‬או רופא השיניים המומחה‪ ,‬להתייעץ עם המבטח קודם לביצוע‬
‫הטיפול או הניתוח‪ ,‬ו‪/‬או להגיש תוכנית לאישור מראש של המבטח‪ .‬והמבטח‬
‫מתחייב להחזיר תשובתו לרופא תוך ‪ 21‬יום‪ .‬במקרה כזה מובטח התשלום‬
‫לרופא או למבוטח ביום ביצוע של תוכנית הטיפול שאושרה מראש‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪48‬‬
‫‪ 1.3.5‬יכול המבטח להפנות את המבוטח לצורך התייעצות אל רופא אמון פריודונט‬
‫מטעמו לפני קבלת החלטה בענין ההחזר בגין הטיפול‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫אין המבטח אחראי לטיפולים פריודונטליים המבוצעים ע"י הרופאים הפריודונטיים‪.‬‬
‫רופא ההסכם יהיה אחראי לכל עבודה פריודונטית שיבצע למשך ‪ 36‬חודש מיום‬
‫ביצוע הטיפול‪.‬‬
‫‪ .2‬שרותים וטיפולים פריודונטליים מכוסים‬
‫רישום מלא של הממצאים הדנטליים והאוראליים‪ :‬רישום מצבים כללים הנוגעים‬
‫‪ 2.1‬בדיקה והערכת‬
‫לבריאות הכללית של המתרפא‪ ,‬ואשר עשוייה להיות להם השלכה על הטיפול‬
‫תכנית טיפול‬
‫הדנטלי‪ ,‬רישום מצב הפה ומלוי הטופס לתכנית הטיפולים‪ .‬בקורת לאחר טיפול‬
‫כירורגי פריודטלי )‪ ,)POST SURGICAL‬אינה נחשבת לצורך תשלום סעיף זה‪ .‬כסוי‬
‫המבטח מוגבל לבדיקה אחת בכל ‪ 3‬שנות ביטוח‪.‬‬
‫‪ 2.2‬כירורגיה‬
‫פריודונטית‬
‫הקצעת שורשים או כריתת חניכיים ל‪ 1/6 -‬פה‪ ,‬או מטלית לגרידת חניכיים ל‪1/6-‬‬
‫פה‪ ,‬או ניתוח מטלית כולל ניתוחי עצם‪ ,‬והשתלת חניכיים ל‪ 1/6-‬פה או טיפול‬
‫מחליף ניתוח (כגון החדרת תרופות כדוגמת אמדוגיין)‪ .‬הגבלת המבטח‪ :‬ניתוח אחד‬
‫לכל אחד משישיות אלו של הפה‪ ,‬עד שש ששיות פעם אחת לכל שלוש שנות‬
‫ביטוח‪ .‬ובנוסף יכוסה ניתוח הארכת כותרת כאשר קיים צורך רפואי‪.‬‬
‫הטיפול כולל‪ :‬אלחוש מקומי‪ ,‬תפרים‪ ,‬תחבושת פריודונטלית‪ ,‬וכל הדרוש לביצוע‬
‫וסיום משביע רצון של הטיפול‪ .‬כמו כן כולל הטיפול‪ ,‬הסברה‪ ,‬ויעוץ לפני ואחרי‬
‫הטיפול בכלל זה הוצאת תפרים‪ ,‬מתן מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית וביקורת‬
‫לאחר הטיפול‪.‬‬
‫הטיפול יאושר רק כאשר קיימת תחלואה פריודנטלית ברקמות הרכות‪ ,‬ורקמות‬
‫התמיכה של השן המחייבת התערבות כירורגית‪ ,‬וכאשר בוצע טיפול שמרני‪ ,‬ועבר זמן‬
‫של לא פחות מחודש מסיום טיפול זה‪ ,‬לפני שנקבע הצורך בטיפול פריודונטלי‪.‬‬
‫‪ 2.3‬טיפולים‬
‫פריודנטלים לא‬
‫מכוסים‬
‫‪ 2.4.1‬טיפולים הקשורים בשיפור האסטטיקה של שחזורים פרוטטיים‪.‬‬
‫‪ 2.4.2‬טיפולים כירורגים ‪ -‬פלסטיים מסוג ג'ינג'בופלסטיקה‪ ,‬ואלביאופלסטיקה‪.‬‬
‫‪2.4‬‬
‫יינתן כיסוי לביצוע סד לילה וסד פריודונטלי אחד לפה לתקופת ביטוח‪ ,‬בהשתתפות‬
‫עצמית של ‪ 350‬ש"ח ובתקרת החזר של ‪ 700‬ש"ח‪.‬‬
‫‪2.5‬‬
‫יינתן כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוחי חניכיים (כגון החדרת תרופות כדוגמת‬
‫אמדוגיין)‪ .‬הכיסוי יהיה לניתוח מטלית או לחלופין טיפול מחליף ניתוח‪ .‬הטיפול‬
‫יינתן באופן פרטי בלבד ובתעריף (השתתפות עצמית ותקרת החזר) זהה לזה של‬
‫ניתוח מטלית‪ .‬הכיסוי הינו לטיפול אחד לכל ‪ 3‬שנות ביטוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪49‬‬
‫נספח ב' ‪ - 3‬נספח הטיפולים המשקמים (פרוטטיים) המכוסים‬
‫‪ .1‬שירותים וטיפולים דנטליים הנכללים במסגרת "ביטוח טיפולים פרוטטיים"‬
‫החברה לא תשלם עבור טיפולים ושירותים פרוטטיים (משקמים) אשר התחיל בהם הפרט‬
‫לפני מועד תחילת הביטוח‪ ,‬כאשר עדיין לא היה מכוסה במסגרת הביטוח לטיפולים‬
‫פרוטטיים (משקמים) בכפוף לסעיף ‪ 1.20‬לרשימה‪.‬‬
‫יש לגמור את כל הטיפולים המשמרים (עקירות‪ ,‬טיפולי שורש‪ ,‬סתימות‪ ,‬ניקוי אבן‪ ,‬וכו') לפני התחלת הטיפול‬
‫הפרוטטי‪ .‬המבטח יכול שלא לבצע החזר בגין טיפול משקם במידה וטיפולים משמרים רלוונטיים לתוכנית הטיפול‬
‫עדיין לא הושלמו או בוצעו‪.‬‬
‫‪1.1‬‬
‫המבטח יכסה הוצאות טיפולים משקמים (פרוטטיים) לכל מבוטח מבוגר מגיל ‪21‬‬
‫כמפורט בנספח זה (ב'‪ )3‬ועד לסכום תקרת ההחזר הנקוב בנספח ג' ‪ 3‬וכמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ 1.1.1‬יכוסו אך ורק טיפולים משקמים (פרוטטיים) אשר הצורך בביצועם הוא‬
‫תוצאה ישירה‪ ,‬והמשך ישיר של עקירות‪ ,‬וטיפולי שורש בשיניים קבועות‪,‬‬
‫שבוצעו לפני תקופת ביטוח זה‪ ,‬או שאושרו על ידי המבטח במסגרת הסכם‬
‫ביטוח זה ושולם בגין טיפולים אלו החזר מלא‪.‬‬
‫‪ 1.1.2‬תכוסה החלפת שחזורים (כתרים‪ ,‬גשרים‪ ,‬מבנים יצוקים וישירים‪ ,‬תותבות‬
‫חלקיות נשלפות ותותבות שלמות) במידה וקיים צורך רפואי ‪ -‬דנטלי‬
‫להחלפתם‪ ,‬וכאשר לא ניתן על ידי תיקון מעבדתי להביאם למצב שמיש‪.‬‬
‫החלפת שיחזורים למטרה אסתטית‪ ,‬שאינה רפואית ‪ -‬דנטלית כרוכה‬
‫בתשלום השתתפות עצמית בגובה ‪.45%‬‬
‫‪ 1.1.3‬המבטח יכסה הוצאות טיפולים משקמים (פרוטטיים)‪ ,‬על גבי שתלים‬
‫בכפוף לנספח הטיפולים הכירורגיים של השתלות שיניים ב' ‪ ,5‬כמפורט‬
‫בנספח זה (ב' ‪ )3‬ועד לסכום תקרת ההחזר הנקוב בנספח ג' ‪.3‬‬
‫‪1.2‬‬
‫את הטיפול המשקם האמור בסעיף ‪ 1.1.1-1.1.3‬לעיל‪ ,‬רשאי המבוטח לבצע אצל‬
‫רופא שיניים כללי‪ ,‬או אצל מומחה לשיקום הפה‪ .‬ואולם למען הספר הספק‪ ,‬גובה‬
‫התשלום לשחזורים פרוטטיים (כתרים‪ ,‬גשרים‪ ,‬מבנים‪ ,‬תותבות חלקיות ושלמות‬
‫מכל סוג ותיאור)‪ ,‬אחיד לגבי הכסוי האמור בסעיף ‪ 1.1.1-1.1.3‬לעיל‪ ,‬ועל פי המפורט‬
‫בנספח ג' ‪ .3‬ולא יהיה החזר נוסף לטיפול על ידי מומחה לשיקום הפה‪ ,‬או החזר‬
‫בגובה שונה‪.‬‬
‫‪ 1.3‬אחריות‬
‫‪1.3.1‬‬
‫‪1.3.2‬‬
‫‪1.3.3‬‬
‫‪1.3.4‬‬
‫‪1.4‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫אין המבטח אחראי לטיפולים הפרוטטיים המבוצעים הן על ידי רופא ההסכם‬
‫והן על ידי רופא שאינו בהסכם‪.‬‬
‫המבטח מצהיר כי רופא ההסכם יהיה אחראי לכל עבודה פרוטטית שיבצע‬
‫למשך ‪ 60‬חודש‪ ,‬ואם ייבצר מרופא ההסכם לבצע את התחייבותו זו ‪ -‬יממן‬
‫המבטח את הטיפול הנחוץ ע"י רופא הסכם אחר‪.‬‬
‫בכל מקרה לא תחול האחריות הן על המבטח‪ ,‬והן על הרופא‪ ,‬בין אם הינו‬
‫רופא ההסכם ובין אם לא‪ ,‬אם התותבת ששולם עבורה על ידי החברה אבדה‬
‫למבוטח מסיבה כלשהי‪.‬‬
‫שתלים יבוצעו על ידי רופא מומחה בעל תעודת מומחיות מטעם משרד‬
‫הבריאות בכירורגית פה ולסת ו‪/‬או בפריודונטיה (ניתוחי חניכיים) בלבד‪.‬‬
‫רשאי הרופא שבהסכם או שאינו בהסכם‪ ,‬להגיש תוכנית לאישור מראש של‬
‫המבטח‪ ,‬והמבטח מתחייב להחזיר תשובתו לרופא בתוך ‪ 21‬יום‪ .‬במקרה כזה‬
‫מובטח התשלום למבוטח ו‪/‬או לרופא המומחה‪ ,‬עם סיום הביצוע של תוכנית‬
‫הטיפול שאושרה כלשונה‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫‪ 1.5.1‬לצורך התביעה לתשלום יגיש רופא ההסכם או המבוטח (במידה והינו‬
‫‪ 1.5‬נוהלי התביעה‬
‫מטופל בידי רופא שאינו בהסכם)‪ ,‬רישום מפורט של ממצאי הבדיקה‬
‫לתשלום‬
‫בפה‪ ,‬אליו יצורפו צילום או צילומים פריאפיקלים בודדים (או סטטוס דנטלי)‬
‫עדכניים‪ ,‬אשר בוצעו בסמוך לכתיבת תוכנית הטיפול (לא יותר מאשר‬
‫חודשיים לפני כן)‪ ,‬ועוד לפני השחזת השיניים‪ .‬המראים את רקמות התמיכה‬
‫הגרמיות (העצם האלביאולרית)‪ ,‬ואת חוד שורש השן (אפקס) של השיניים‬
‫שיכוסו בכתרים בין אם בכתר בודד‪ ,‬או בשן מאחזקת (אבטמנט) בגשר‪,‬‬
‫וזאת בנוסף לטופס התביעה תשלום‪ ,‬המפרט את מספר השן או השיניים‬
‫המיועדות לשיקום‪ ,‬סוג השחזור‪ ,‬חומר השחזור וכו'‪ ,‬וכן יגיש צילומים של‬
‫סיום הטיפול‪.‬‬
‫‪ 1.5.2‬לאחר עיון אצל המבטח יקבל המבוטח החזר מלא או חלקי‪ ,‬בגין ביצוע‬
‫הטיפולים‪ .‬דחיה חלקית‪ ,‬או מלאה תלווה בנימוקים מפורטים‪ .‬בהחלפת‬
‫שחזורים למטרה אסתטית‪ ,‬יהי על המבוטח לשלם ישירות לרופא המטפל‬
‫סכום השתתפות עצמית בגובה ‪.45%‬‬
‫‪ 1.5.3‬המבטח לא ישלם עבור טיפולים או שירותים פרוטטיים‪ ,‬או טיפולים כירורגיים‬
‫של השתלות שיניים אשר החל בהם המבוטח‪ ,‬כאשר היה מכוסה במסגרת‬
‫ביטוח לטיפולים פרוטטיים ו‪/‬או טיפולים כירורגיים של השתלות שיניים אך יצא‬
‫ממסגרת הביטוח ולא סיים את העבודה בתוך ‪ 60‬יום מיום שפרש מהביטוח‪.‬‬
‫להלן רשימת הטיפולים והשירותים הדנטליים המכוסית במסגרת הביטוח והגדרתם‪.‬‬
‫כתר או כתרים ממתכת כלשהי או מחרסינה‪( ,‬עם או בלי בסיס מתכתי) אם‬
‫‪ 1.6‬תותבת חלקית‬
‫כבודדים או כיחידות בגשר‪.‬‬
‫קבועה‬
‫‪ 1.6.1‬הטיפול כולל את ההכנה של הפה והשיניים לתותבת‪ ,‬עבודות המעבדה‪,‬‬
‫מחיר החומרים והמתכת‪ ,‬הכנסת התותבת לפה‪ ,‬והתאמות הדרושות עד‬
‫להשגת תוצאת משביעת רצון‪.‬‬
‫‪ 1.6.2‬תשלום עבור תותבת חלקית קבועה שפורט לעיל כולל איזון מנשך‪ ,‬הדבקה‬
‫זמנית וקבועה‪ ,‬והתאמות נדרשות במשך ‪ 6‬חודשים‪ ,‬לאחר הכנסת התותבת‪.‬‬
‫‪ 1.7‬תותבת חלקית‬
‫נשלפת‬
‫תותבת מחומר כלשהו (אקריל או על בסיס קרום קובלט) שיכול המתרפא לשלפה‬
‫מפיו ולחזור לייצבה במקומה‪.‬‬
‫‪ 1.7.1‬הטיפול כולל הכנת הפה והשיניים לתותבת‪ ,‬תכנון התותבת‪ ,‬עבודות‬
‫המעבדה‪ ,‬מחיר החומרים והמתכת‪ ,‬תשלומים לטכנאי‪ ,‬הכנסת התותבת‬
‫לפה‪ ,‬והתאמות הדרושות עד להשגת תוצאה משביעת רצון‪.‬‬
‫‪ 1.7.2‬תשלום התותבת ‪ -‬תשלום עבור הטיפולים שפורטו לעיל כוללים התאמות‬
‫נדרשות במשך ‪ 6‬חודשים לאחר הכנסת התותבת‪.‬‬
‫‪ 1.7.3‬אישור עבור תוספת ווים על שיניים טבעיות לצורך חיזוק תותבת חלקית‬
‫להוצאה‪ ,‬יינתן גם במידה והתותבת נתנה שלא במסגרת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 1.8‬תותבת שלמה‬
‫תותבת מאקריל אשר מכסה במלואה לסת חסרת שיניים (עליונה או תחתונה)‪.‬‬
‫‪ 1.8.1‬הטיפול כולל את הטיפול במרפאה‪ ,‬עבודות המעבדה‪ ,‬מחיר החומרים‬
‫ותשלומים לטכנאי‪ ,‬הכנסת התותבת לפה‪ ,‬והתאמות הדרושות עד להשגת‬
‫תוצאה משביעת רצון ואדפטציה של המתרפא‪.‬‬
‫‪ 1.8.2‬תשלום עבור התותבות שפורטו לעיל‪ ,‬כולל ריפודים והתאמות נדרשות‬
‫במשך ‪ 6‬חודשים לאחר הכנסת התותבת‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪51‬‬
‫‪ 1 .8.3‬החברה לא תשלם עבור טיפולים ושירותים פרוטטיים אשר התחילו בהם‬
‫כאשר הפרט עדיין לא היה מכוסה במסגרת הביטוח לטיפולים פרוטיים‪,‬‬
‫אפילו נעשה הטיפול הפרוטטי בעקבות טיפול משמר במסגרת ביטוח‬
‫שיניים משמר‪.‬‬
‫‪ 1.8.4‬תאושר תותבת רוכבת על גבי שתלים‪ ,‬בהשתתפות עצמית בסך ‪ 850‬ש"ח‬
‫ותקרת החזר פרטית בסך ‪ 3,500‬ש"ח לאחר ניכוי השתתפות עצמית‬
‫בשיעור ‪.25%‬‬
‫‪ 1.9‬תיקונים בתותבות הכסוי כולל את כל סוגי התיקונים כגון‪ :‬תיקון שבר או סדק בתותבת‪ .‬הוספת‬
‫חלקיות או שלמות שיניים לתותבת חלקית נשלפת לשחזור שיניים שנעקרו‪ .‬החלפה והוספת ווים‬
‫שבורים בתותבת חלקית‪ ,‬ריפוד תותבת שלמה‪ ,‬או חלקית נשלפת‪ ,‬וכו'‪.‬‬
‫‪ 1.9.1‬המבטח לא ישלם עבור ריפוד החלפת בסיס תותבת‪ ,‬תקון או תוספת‬
‫כל שהיא של תותבת חדשה (שלמה או חלקית) במשך ‪ 6‬חודשים מיום‬
‫הכנסתה לפה‪.‬‬
‫‪ 1.9.2‬ריפוד תותבת חלקית נשלפת או שלמה או שלמה ששולם עבורה ע"י‬
‫החברה ‪ -‬מוגבל לפעם אחת בשנתיים‪.‬‬
‫‪ 1.10‬מבנה‬
‫פין מוכן מראש או יצוק ממתכת אצילה או חצי אצילה לחיזוק שן שעברה טיפול‬
‫שורש או על גבי שתל‪.‬‬
‫‪ 1.10.1‬מבנה יצוק למתכת חצי אצילה‪.‬‬
‫‪ 1.10.2‬מבנה טרומי ‪ -‬מבנה ישיר (בורג כגון" דנטטוס פרהפוסט וכדומה)‪.‬‬
‫‪ 1.11‬החלפת שחזורים‬
‫בנוסף לכיסויים הרגילים של הביטוח המשקם יכוסו הוצאות החלפת שחזורים‬
‫בתנאים כדלקמן‪:‬‬
‫‪ 1.11.1‬בכל מקרה בו נעקרה שן מאחזת לגשר‪ ,‬יאושר הגשר החדש כולו‪ ,‬בלבד‬
‫שמספר יחידות הגשר התלויות לא יעלה על ‪ 4‬שיניים‪ ,‬ומספר המאחזות לא‬
‫יעלה על ‪ .2‬ובתנאי שאין מדובר במצב שעקירת השן יצרה אוכף חופשי אשר‬
‫מחייב מעבר לתותבת חלקית נשלפת‪ .‬ובתנאי שבלסת ולא קיימת תותבת‬
‫חלקית נשלפת קיימת‪ .‬באם קיימת בלסת תותבת חלקית להוצאה ונעקרות‬
‫שיניים נוספות לא יוגבל השיקום להוספת שיניים לתח"ל‪.‬‬
‫‪ 1.11.2‬יינתן כיסוי ביטוחי לביצוע גשר ותותבת חלקית נשלפת באותה לסת‪.‬‬
‫‪ 1.11.3‬החלפת גשר תאושר על בסיס רפואי דנטלי (באם קיים צורך כזה) גם אם‬
‫לא נעקרות שיניים‪ ,‬כדוגמת‪ :‬עששת ככזו הנראית ברנטגן‪ ,‬ואף כזו שאינה‬
‫נראית בצילום‪ -‬כמו עששת פלטינלית‪/‬לינגואלית או בוקלית או עששת‬
‫בשולי כתרים וגשרים‪ ,‬טיפול שורש לקוי בשן מאחזת (קצר‪/‬לא דחוס‪ /‬נגע‬
‫פיאפיקלי)‪ ,‬חוזר מבנה בשן מאחזת או מבנה לקוי (כמפורט בסעיף ‪1.11.5‬‬
‫להלן)‪ ,‬שן סמפטומטית (גם ללא ביטוי רנטגני)‪ ,‬צורך פריודונטלי (מדובר‬
‫בבקשת פריודונט) וכדומה‪ .‬בכל מקרה שקיים צורך רפואי דנטלי כזה על‬
‫הרופא המטפל לצרף הסבר לצורך האמור‪ .‬בכל מקרה של החלפת כתר‪/‬‬
‫גשר על בסיס רפואי דנטלי הכיסוי הכספי הינו זהה לזה הכרוך בביצוע כתר‪/‬‬
‫גשר חדש‪ -‬כלומר השתתפות עצמית (בביצוע אצל רופא הסכם) כמפורט‬
‫בסעיף ‪ 1‬לעיל‪.‬במידה ויש עניין להחליף כתר‪/‬גשר למטרה אסטטית יכוסה‬
‫הדבר כספית על ידי חברת הבטוח על פי המגבלות של החלפה אסטטית‪.‬‬
‫‪ 1.11.4‬החלפת תותבת חלקית נשלפת לתותבת שלמה‪ ,‬בעקבות עקירת שיניים‬
‫תאושר בכל מקרה‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪52‬‬
‫‪ 1 .11.5‬החלפת תח"ל ישן בחדש תתאפשר במידה ולא ניתן לתקן את התחל הישן‬
‫במידה משביעת רצון‪ .‬במקרים של ספק יישקל כל מקרה לגופו בין רופא‬
‫המבטח לרופא בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ 1.11.6‬החלפת מבנה ישיר או יצוק תתאפשר גם כשהתהליך העששתי אינו נראה‬
‫רנטגנית‪ ,‬כדוגמת מקרה של עששת פלטינלית‪/‬לינגואלית או בוקלית‪ ,‬מבנה‬
‫קצר וכדומה‪ .‬במידה ואין הסיבה להחלפת המבנה ברורה לפניקס‪ ,‬יצרף‬
‫הרופא המטפל הסבר לצורך בהחלפה‪.‬‬
‫‪ 1.12‬חריגים‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪ 1.12.1‬שחזורים זמניים (למשל כתרים וגשרים זמניים) כלולים בהחזר בגין השחזור‬
‫הקבוע ולא יכוסו בנפרד בכל מקרה‪.‬‬
‫‪ 1.12.2‬תותבת חלקית קבועה (גשר או כתר) תשולם רק פעם אחת לכל שלוש‬
‫שנים בתקופת הביטוח‪ .‬המבטח לא ישלם עבור תותבת ששולם עבורה על‬
‫ידי החברה ואשר אבדה למתרפא מסיבה כלשהי‪.‬‬
‫‪ 1.12.3‬כאשר גשר קבוע ותותבת חלקית להוצאה מתוכננים לאותה לסת ישקל כל‬
‫מקרה לגופו‪ ,‬יאפשר ביצוע גשר קבוע בנוסף על תותבת חלקית להוצאה‪.‬‬
‫‪ 1.12.4‬חברת הביטוח לא תגביל ביצוע גשר קבוע הנאחז בשן מאחזת אחת בכל‬
‫צד של חסר שיניים‪ .‬מספר השיניים המאחזות לגשר יקבע על פי שיקולים‬
‫רפואיים ויאושר בהתאם על ידי הפניקס‪.‬‬
‫‪ 1.12.5‬כאשר ישנו מצב של חסר מוחלט של שיניים טוחנות (אוכף חופשי) בצד‬
‫אחד של הלסת‪ ,‬תאושר תותבת חלקית נשלפת או השלתה בלסת זו‪.‬‬
‫‪ 1.12.6‬טיפולים בעקבות חבלה אשר נגרמה בתאונת דרכים או תאונת עבודה שיש‬
‫לגביהם כיסוי ביטוחי בחוק אינם מכוסים‪.‬‬
‫‪ 1.12.7‬לא מכוסה גשר כאשר המצב הפריודונטלי (מצב רקמות התמיכה) של השן‬
‫המאחזת לקוי או מעורער‪ .‬במקרה כזה יופנה המבוטח קודם כל לטיפול‬
‫(מכוסה) אצל מומחה לטיפולי חניכיים (פריודונט)‪ ,‬ורק לאחר סיום הטיפול‬
‫ואישורו על יכולת השן המאחזת לשאת בנטל הגשר‪ ,‬יבוצע הטיפול וישולם‪.‬‬
‫‪ 1.12.8‬לא מכוסה גשר כאשר קיים חוסר של ‪ 4‬שיניים ומעלה ברציפות (פרט לאזור‬
‫קדמי כאשר חסרות שיניים ‪ .) 42-32 ,12-22‬במקרה זה יכול המבוטח לבצע‬
‫השתלה בכפוף לנספח ההשתלות הכירורגיות או לחילופין לבצע תותבת‬
‫חלקית נשלפת‪.‬‬
‫‪ 1.12.9‬לא מכוסה גשר כאשר קיים בלסת חוסר של ‪ 8‬שיניים ומעלה‪.‬‬
‫‪ 1.12.10‬הכיסוי בתותבת חלקית נשלפת על בסיס כרום קובלט הינו לתותבת כולל‬
‫ווים של שיניים מאחזות‪ .‬לא מכוסית חיבורים מדויקים או חצי מדויקים או‬
‫טלסקופים או כתרים לכסוי שן שעליה יופעל וו של תותבת חלקית נשלפת‪.‬‬
‫ואולם‪ ,‬בחירת המבוטח להוסיף לתותבת מצמדים כאמור וכתרים שיתמכו‬
‫במצמדים אלו על חשבונו‪ ,‬לא יגרעו מזכותו על פי פוליסה זו לקבל כסוי‬
‫לתותבת חלקית נשלפת‪.‬‬
‫‪ 1.12.11‬במקרה של צורך בפליפר‪/‬תותבת מעבר‪/‬זמניים לאחר עקירת שיניים‪ ,‬לפני‬
‫ביצוע תותבת נשלפת קבוע או ביצוע שתלים בהמשך‪ ,‬תאפשר הפניקס‬
‫עשיית תותבת מיידית בנוסף על השיקום הקובע (תותבת נשלפת‪/‬תשלים)‬
‫שיבוצע בהמשך‪ .‬במידת הצורך‪ ,‬ישקל כל מקרה לגופו בין רופא המבטח‬
‫לרופא בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫‪ 1.12.12‬במצבים דנטליים מיוחדים יאושרו וימומנו (על ידי הפניקס) כתרים גם ללא‬
‫נוכחות טיפולי שורש בשיניים ‪ -‬כדוגמת שבר בשן או סתימה גדולה בשן‬
‫והמסכנת את שלמות קירות השן‪ .‬אלו מקרים שיכוסו על ביס רפואי דנטלי‬
‫לביצוע כתר‪ .‬במקרים מיוחדים יאושרו כתרים‪ ,‬ללא נוכחות טיפולי שורש‪ ,‬על‬
‫בסיס אסטטי‪ .‬ביצוע כתרים כאמור בסעיף זה מותנה בהסבר רופא מטפל‬
‫בצורך האמור‪ .‬בכל מקרה של חילוקי דעות יסגר הדבר בין רופא החברה‬
‫המבטחת לרופא בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪ 1.12.13‬כתרים למטרה אסטטית (לא לשם החלפה) במקרים מיוחדים‪ ,‬ידונו בכל‬
‫מקרה לגופו בין רופא המבטח לרופא בעל הפוליסה ויכוסו על פי כתרים‬
‫להחלפה למטרה אסטטית‪.‬‬
‫‪ 1.12.14‬במקרה של צורך בביצוע פליפר לאחר עקירת שיניים ולפני ביצוע תותבת‬
‫נשלפת או שתלים‪ ,‬יינתן כיסוי לביצוע הפליפר בכל אזור בפה ( לא רק‬
‫בחלק הקדמי)‪.‬‬
‫‪ 1.13‬באישור היועץ‬
‫הרפואי‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫יינתן כיסוי כמפורט להלן‪:‬‬
‫‪ 1.13.1‬שיקום על גבי שתלים אשר לא יבוצעו באישור המבטח‪.‬‬
‫‪ 1.13.2‬החל מיום ‪ 1.12.2010‬יינתן כיסוי להחלפת שחזורים ‪ -‬כתרים‪ ,‬גשרים‪ ,‬מבנים‬
‫יצוקים‪ ,‬מבנים ישרים‪ ,‬תותבות חלקיות נשלפות‪ ,‬תותבות שלמות‪ ,‬מבנים על‬
‫גבי שתלים וכתרים על שתלים‪ .‬כמוכן יינתן כיסוי להחלפת שתלים אשר נכשלו‪.‬‬
‫‪ 1.13.3‬יינתן כיסוי לשיקום באמצעות יחידה תלויה אחת‪ ,‬בין ‪ 2‬שתלים‪.‬‬
‫‪54‬‬
‫נספח ב' ‪ - 4‬נספח אורתודונטיה ‪ -‬יישור שיניים לילדים‬
‫‪. 1‬‬
‫המבטח יכסה הוצאות טיפולים אורתודונטיים (יישור שיניים) המכוסים כמפורט בנספח זה בכפוף להגשת תוכנית‬
‫טיפולים לאישור מוקדם על ידי המבטח וכמפורט להלן‪.‬‬
‫‪.2‬‬
‫המבטח ישלם החזרים בגין טיפולי יישור שיניים בגובה שלא יעלה על האמור בנספח ב' (לוח התגמולים לאורתודונטיה)‬
‫וזאת על פי התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪2.1‬‬
‫המבוטח‪/‬ת המטופל הנו ילד‪/‬ה שגילו ביום תחילת הטיפול אינו עולה על ‪ .20‬טיפול‬
‫אורתודנטי יכוסה רק במידה ולקוי הסגר‪ ,‬מצב המנשך והסגר ניתנים לתיקון בהתאם‬
‫לקריטריונים כפי שיפורטו להלן‪.‬‬
‫‪2.2‬‬
‫הטיפול יאושר ויכוסה רק אם הוא ניתן על ידי רופא מומחה‪ ,‬בעל תעודת מומחיות‬
‫באורתודנטיה (יישור שיניים ולסתות) מטעם משרד הבריאות בישראל‪ ,‬או רופא‬
‫מורשה מטעם המבטח והיועץ הרפואי של בעל הפוליסה‪.‬‬
‫‪2.3‬‬
‫תשלום למבוטח המטופל אצל רופא אורתודונט שאינו בהסכם ישולם רק לאחר‬
‫המצאת חשבונית מס מקור על תשלום הסכום אותו שילם המבוטח בפועל‪.‬‬
‫‪. 3‬‬
‫המבוטח זכאי לטיפולי יישור שיניים בשלוש רמות‪:‬‬
‫‪ 3.1‬טיפול בשלב א' ‪-‬‬
‫‪PHASE 1‬‬
‫טיפול מוקדם במשנן מעורב שמטרתו לפתור בעיות פונקציונליות‪ ,‬וכן התערבות‬
‫שתמנע או תקל משמעותית על ליקוי הסגר והטיפול העתידי‪ .‬כמו כן נכללים‬
‫בסעיף זה‪ :‬עקירת שיניים נשירות כחלק מעקירות סידוריות‪ ,‬עקירת שיניים עודפות‪,‬‬
‫ליקוי מסוג ‪ CLASS 3‬או במקרים עם סגר עובר אופקי גדול שמהווה גורם סיכון‬
‫לטראומה לשיניים‪.‬‬
‫‪ 3.2‬טיפול חלקי‬
‫טיפול בלסת אחת שמשך הטיפול הפעיל בו מוערך בכ‪ 10-12 -‬חודשים‪.‬‬
‫‪ 3.3‬טיפול מלא‬
‫הוא טיפול בשתי לסתות שמשך הטיפול הפעיל בו מוערך בתקופה שעולה על‬
‫‪ 12‬חודשים‪.‬‬
‫‪3.4‬‬
‫המבטח לא יכסה טיפול במקרה בו שתי הקשתות מסודרות יפה וללא הפרעה‬
‫סיגרית‪ ,‬למעט אם יתמלא אחד מהתנאים הבאים‪ :‬סגר אופקי עובר מעל ‪ 4‬מ"מ‬
‫סטיית קו אמצע עליון יותר מ‪ 2-‬מ"מ‪ ,‬סגר אנכי עובר עמוק (מעל ‪ )80%‬צפיפות או‬
‫רווחים שעולים על ‪ 4‬מ"מ בלסת‪ ,‬ובתנאי שאינם מרוכזים במקום אחד‪.‬‬
‫במקרים חריגים בהם יש הפרעה אסטטית‪ ,‬למרות שאינם עונים‬
‫לדרישות סף אלה יהיה בסמכות היועץ הרפואי לאשר הכיסוי‪.‬‬
‫(לדוגמא‪ :‬צפיפות או רווח של ‪ 3‬מ"מ המרוכזים בין שתי שיניים קדמיות)‪.‬‬
‫קביעת רמת הטיפול תהא בסמכות האורתודונט המטפל ‪ -‬בכפוף לאבחנה שנקבעה‬
‫על ידו ואושרה ע"י המבטח‪ .‬בכל מקרה בו אין התאמה בין הרמה שהוגדרה ע"י‬
‫האורתודונט המטפל לבין המבטח יכריע היועץ הרפואי‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪55‬‬
‫‪ .4‬צילומים ועזרי אבחנה מכוסים‬
‫בהפניית רופא האורתודנט יופנה המבוטח למכון צילום לצורך ביצוע הצילומים‪:‬‬
‫‪4.1‬‬
‫צילום פנורמי‪ ,‬הינו צילום רנטגן המשקף חזיתית את כל חלל הפה והשיניים‪ ,‬צילום‬
‫זה הינו תנאי להגשת תוכנית הטיפול‪.‬‬
‫‪4.2‬‬
‫סדרת צילומים במצלמה רגילה בתשליל צבעוני להלן צילומי "פוטו"‪.‬‬
‫‪4.3‬‬
‫צילום צפלומטרי שהינו צילום רנטגן של הגולגולת בפרופיל‪.‬‬
‫‪4.4‬‬
‫אנליזה ממוחשבת שהינה פעולה ממוחשבת להערכת ממצאים אורתודנטים‬
‫מסויימים‪.‬‬
‫‪ . 5‬סייגים והגבלות‬
‫‪5.1‬‬
‫הכיסוי הוא לטיפולים אורתודונטים גם אם מבוצעים בשלבים ולא ברצף זמנים‬
‫כפועל יוצא מהאבחנה ותכנית הטיפול‪ ,‬ובלבד שסך ההחזר לא יחרוג מתקרת‬
‫ההחזר‪ .‬סך זה אינו כולל ההחזר עבור עקירת שיניים מסיבות אורתודונטיות ואמצעי‬
‫העזר האבחנתיים‪.‬‬
‫‪5.2‬‬
‫צילום פנורמי אחד נוסף במהלך או לקראת סיום הטיפול‪ ,‬כעזר לקביעת פרטי סיום‬
‫או בקביעת הרטנציה‪ ,‬מכוסה על פי אישור מראש‪.‬‬
‫‪5.3‬‬
‫בכל מקרה יש לקבל אישור מוקדם מהמבטח‪ .‬לא הגיש מבוטח בקשה לאישור‬
‫מראש‪ ,‬לא יוכל המבטח למנוע תשלום אם יוכח מעל לכל ספק שאילו הגיש בקשה‬
‫היה הטיפול בכיסוי בהתאם לתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪56‬‬
‫נספח ב' ‪ - 5‬נספח הטיפולים הכירורגיים של השתלות שיניים‬
‫‪ .1‬כללי‬
‫טיפול כירורגי של שתלים להלן "השתלה" יכוסה רק במידה ומצב העצם‪ ,‬הרקמות הרכות‪ ,‬מצב המנשך והסגר‬
‫ניתנים לטיפול על פי כל אמות המידה שיפורטו להלן‪.‬‬
‫הפניקס תשלום החזרים בגין השתלה בגובה שלא יעלה על האמור בלוח הגימלאות ‪ -‬השתלות‪( ,‬נספח ג' ‪ )5‬וזאת‬
‫עפ"י התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪1.1‬‬
‫כל הטיפולים והשירותים הכירורגיים של השתלות שיניים יבוצעו רק על ידי רופאים‬
‫מומחים בכירורגית פה ולסת או בפריודונטיה‪ ,‬בעלי תעודת מומחיות מטעם משרד‬
‫הבריאות הישראלי לעסוק כמומחים בתחומים האמורים לעיל‪.‬‬
‫‪1.2‬‬
‫יש לסיים את כל הטיפולים המשמרים (עקירות‪ ,‬טיפולי שורש‪ ,‬סתמיות‪ ,‬ניקוי אבן‬
‫וכו') והטיפולים הפריודונטליים לפני התחלת הטיפול הכירורגי‪.‬‬
‫‪1.3‬‬
‫כאשר קיימת מחלה פריודונטלית מסוג של ‪ MODERATE PERIOONTITIS‬או‬
‫‪ ,ADVANCED PERIO‬חייב המבוטח לקבל טיפול פריודונטלי לפני השתלות ע"י‬
‫פריודונט מומחה מוכר ע"י משרד הבריאות‪ .‬כל עוד לא קיבל טיפול‪ ,‬ואישור בכתב‬
‫ע"י הרופא המטפל האומר כי מחלתו נרפאה‪ ,‬לא יאושרו שתלים בפיו‪.‬‬
‫‪1.4‬‬
‫מבוטח שצריך לקבל טיפול כירורגי של השתלה חייב לקבל "אישור מראש"‬
‫לביצוע הטיפול הכירורגי של ההשתלה בפיו‪ .‬ועליו לעמוד בכל הקריטריונים הרפואיים ‪-‬‬
‫דנטליים הנדרשים לביצוע השתלה כפי שיופרטו להלן‪.‬‬
‫‪1.5‬‬
‫לצורך התשלום בגין ההשתלה‪ /‬השתלות יגיש הרופא המומחה שבהסכם או הרופא‬
‫המומחה שאינו בהסכם באמצעות המבוטח‪ ,‬רישום מפורט שלממצאי הבדיקה‬
‫בפה )‪ )CHART‬אשר בוצעה למבוטח לא למעלה מ‪ 3-‬שבועות קודם לבצעו‬
‫ההשתלה‪ ,‬בצרוף צילום או צילומים פריאפיקלים בודדים של כל השיניים הקיימות‬
‫בפה (סטטוס דנטלי) או בצרוף צילום פנורמי עדכני שיבוצעו לפני הטיפול‪ ,‬ולא‬
‫למעלה מ‪ 3-‬חודשים קודם לביצוע תוכנית הטיפול‪ ,‬המראים את רקמות התמיכה‬
‫הגרמיות (העצם האלביאולרית) ואת אזור חוד שורש השן (אפקס) של השיניים‬
‫שהרקמות סביבן תטופלנה‪.‬‬
‫‪1.6‬‬
‫במידה ונעקרו שיניים בלסת קודם לביצוע השתלות‪ ,‬לא תבוצענה השתלות לפני‬
‫חלוף ‪ 4‬חודשי המתנה‪ .‬במקרה זה נדרש בנוסף לאמור בסעיף ‪ 6‬לעיל‪ ,‬צילום פנורמי‬
‫שלאחר ביצעו העקירות אשר נעשה עם תום תקופת ההמתנה‪.‬‬
‫‪1.7‬‬
‫בתוך ‪ 21‬יום מקבלת החומר יקבל הרופא המטפל (במקרה של רופא הסכם)‬
‫או המבוטח (במקרה של טיפול אצל רופא שאינו בהסכם) החזר בגין ההשתלות‬
‫במלואן או בחלקן‪ ,‬במידה והינן עומדות בקריטריונים שנקבעו בנספח זה‪.‬‬
‫‪1.8‬‬
‫יכול המבטח להפנות את המבוטח לצורך התייעצות אצל רופא אמון כירורג מטעמו‬
‫לפני קבלת החלטה בעניין התשלום בגין ההשתלות בתום הטיפול‪.‬‬
‫‪ 1.9‬אחריות‬
‫‪ 1.9.1‬אין המבטח אחראי לטיפולים כירורגיים המבוצעים ע"י הרופאים המומחים‪.‬‬
‫‪ 1.9.2‬אחריות הרופא המומחה לשתלים שביצע תהיה ל‪ 36 -‬חודשים מיום הביצוע‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪57‬‬
‫‪1.10‬‬
‫רשאי הרופא המומחה שבהסכם או שאינו בהסכם‪ ,‬להגיש תוכנית לאישור מראש‬
‫של המבטח‪ ,‬והמבטח מתחייב להחזיר תשובתו לרופא תוך ‪ 21‬יום‪ .‬במקרה כזה‬
‫מובטח התשלום למבוטח ו‪/‬או לרופא המומחה עם סיון הביצוע של תוכנית הטיפול‬
‫שאושרה כלשונה‪.‬‬
‫‪1.11‬‬
‫בצוע שתלים יעשה גם לגבי עקירות שבוצעו קודם לתקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪1.12‬‬
‫בכל מקרה של חסר שיניים תשקל האפשרות של בצוע שתלים‪ .‬המקרה היחיד בו‬
‫תועלה אפשרות יחידה של בצוע תותבת נשלפת ולא של כתרים קבועים על גבי‬
‫שתלים הינו מצב של רכס שלם (עליון או תחתון) חסר שיניים‪ .‬באם יהיה צורך‬
‫בשתלים לחיזוק יציבות התותבת‪ ,‬יאושר הדבר בכפוף לסעיף ‪ 2.2.2‬להלן‪.‬‬
‫‪1.13‬‬
‫שתלים יתאפשרו גם במקרה של אוכף חופשי דו‪-‬צדדי‪ ,‬ולא רק במקרה של אוכף‬
‫חופשי חד צדדי‪.‬‬
‫‪1.14‬‬
‫במקרה בו עקירת שן יצרה אוכף חופשי‪ ,‬יתאפשר ביצוע שתלים הנוסף על אפשרות‬
‫של ביצוע תחל‪ .‬המבוטח לא יוגבל לביצוע תחל בלבד‪.‬‬
‫‪1.15‬‬
‫במקרה של חסר שן בודדת יתאפשר ביצוע שתל בודד‪ .‬המגבלה היחידה לאפשרות‬
‫כזו הינה שקיימות שיניים מאחזות משני צידי השן הבודדת החסרה‪ ,‬כאשר אחת‬
‫משתי שיניים אלו הינה בעלת טיפול שורש‪ .‬כדי לאפשר שתל בודד במקרה כזה אין‬
‫הכרח שהשיניים הסמוכות יהיו אינטקטיות‪.‬‬
‫‪1.16‬‬
‫במקרה של חסר אחורי של שיניים ‪ 8 ,7 ,6‬יתאפשר ביצוע שני שתלים‪.‬‬
‫‪1.17‬‬
‫בחסר ‪ 4‬שיניים קבועות קדמיות יאושרו גם יותר משני שתלים ‪ -‬כל מקרה לגופו‪.‬‬
‫‪1.18‬‬
‫ההחזר הכספי לכל שתל יהיה זהה גם אם בוצעו מספר שתלים באותה פגישה‪.‬‬
‫ההחזר הכספי לגבי שתלים יהיה ההחזר הכספי לכל שתל (כאילו היה שתל בודד)‬
‫כפול מספר השתלים המבוצעים‪.‬‬
‫‪1.19‬‬
‫בכל מקרה של צורך בפליפר‪/‬תותבת נשלפת‪ ,‬לתקופת ביניים‪ ,‬בעת עקירת שיניים‬
‫באם נדרשת תקופת המתנה הן לביצוע השתל והן להמתנה לקליטתו תאושר‬
‫ותממן חברת הבטוח בצוע פליפר‪/‬תותבת נשלפת‪.‬‬
‫‪1.20‬‬
‫בלסת מחוסרת שיניים יאושרו עד ‪ 4‬שתלים‪ .‬יינתן כיסוי לביצוע ‪ 2‬שתלים נוספים‬
‫באישור היועץ הרפואי בלבד‪.‬‬
‫‪1.21‬‬
‫בחסר שיניים חלקי יאושרו עד ‪ 8‬שתלים ללסת‪ -‬יינתן כיסוי לביצוע ‪ 2‬שתלים‬
‫נוספים באישור היועץ הרפואי בלבד‪.‬‬
‫‪1.22‬‬
‫בכל מקרה‪ ,‬כמות השתלים למבוטח לא תעלה על ‪ 10‬שתלים לפה בתקופת‬
‫ביטוח‪.‬‬
‫‪1.23‬‬
‫יינתן כיסוי לביצוע הרמת סינוס פתוחה לצורך ביצוע שתלים‪ .‬הכיסוי הינו ל‪2 -‬‬
‫הרמות סינוס לכל מבוטח בתקופת ביטוח‪ .‬הטיפול יינתן באופן פרטי בלבד בתקרת‬
‫החזר בסך ‪ 2,000‬ש"ח ובהשתתפות עצמית בשיעור ‪.50%‬‬
‫‪1.24‬‬
‫יינתן כיסוי להשתלת עצם לצורך ביצוע שתלים‪ .‬הכיסוי הינו להשתלת עצם אחת‬
‫לכל לסת בתקופת ביטוח‪ .‬הטיפול יינתן באופן פרטי בלבד בתקרת החזר בסך ‪500‬‬
‫ש"ח ובהשתתפות עצמית בשיעור ‪.50%‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪58‬‬
‫‪ .2‬הטיפולים המכוסים במסגרת השתלת שיניים‬
‫רישום מלא של הממצאים הדנלטיים והאורליים‪ :‬רישום מצבים כללים הנוגעים‬
‫‪ 2.1‬בדיקה והערכת‬
‫לבריאות הכללית של המתרפא ואשר עשוייה להיות להם השלכה על הטיפול‬
‫תכנית טיפול‬
‫הדנטלי‪-‬כירורגי‪ ,‬רישון מצב הפה ומלוי הטופס לתכנית הטיפולים‪.‬‬
‫בקורת לאחר טיפול כירורגי )‪ )POST SURGICAL‬אינה נחשבת כבדיקה לצורך‬
‫תשלום‪ .‬כסוי המבטח מוגבל לבדיקה אחת בתקופת הביטוח‪.‬‬
‫‪ 2.2‬כירורגיה של‬
‫שתלים‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫במקום כל שן שנעקרה בתקופת הביטוח ושולמה על ידי המבטח ללא סייגים‪ ,‬יהיה‬
‫המבוטח זכאי להשתלה כירורגית של שתל שן לרקמת העצם והחניכיים‪ .‬הגבלת‬
‫המבטח הינה לארבעה שתלים ללסת בתקופת הביטוח‪ ,‬וזאת על פי הקריוטריונים‬
‫שהותוו בסעיפי נספח טיפולים זה ‪ -‬השתלת שיניים‪.‬‬
‫הטיפול כולל‪ :‬אלחוש מקומי‪ ,‬הפשלת מטלית רקמה רכה‪ ,‬הכנסת השתל‪/‬שתלים‬
‫תפרים‪ ,‬תחבושת פריודונטלית וכל הדרוש לביצוע וסיום משביע רצון של הטיפול‪.‬‬
‫כמו כן כולל הטיפול חשיפה של השתל לאחר פרק הזמן שנקבע להתאקלמות‬
‫וקליטה בעצם והכנתו לתחילת הטיפול הפרוטטי העוקב‪ .‬הטיפול כולל גם הסברה‬
‫ויעוץ לפני ואחרי הטיפול בכלל זה הוצאת תפרים‪ ,‬ביקורת ביניים‪ ,‬טיפולי חירום‬
‫הקשורים בתהליכי החלמה של השתלים‪ ,‬מתן מרשמי תרופות ו‪/‬או תעודה רפואית‬
‫לביקורת לאחר הטיפול‪.‬‬
‫המבוטח זכאי לטיפול כירורגי של השתלת שיניים על פי התנאים הבאים‪:‬‬
‫‪ 2.2.1‬שתלים של שיניים בודדות‬
‫‪ 2.2.1.1‬השתלת שן בודדת )‪ )SINGLE TOOTH REPLACEMENT‬תאושר‬
‫בעקבות חוסר שן לפני תקופת הביטוח או עקירת שן בתקופת‬
‫הביטוח ושקיימות שיניים מאחזות משני צידי השן הבודדת‬
‫החסרה‪ ,‬כאשר אחת משתי שיניים אלו הינה בעלת טיפול שורש‪.‬‬
‫כדי לאפשר שתל בודד במקרה כזה אין הכרח שהשיניים הסמוכות‬
‫יהיו אינטקטיות‪.‬‬
‫וכאשר לא קיימת מחלה פריודונטלית או קיימת מחלה‬
‫‬
‫פקיודונטלית שמידת חומרתה אינה עולה על מצב של ‪EARLY‬‬
‫‪( ,PERIODONTITIS‬עד אובדן של ‪ )30%-20%‬וכאשר המרחק בין‬
‫שולי השתל המתוכנן לבין השיניים הסמוכות הינו בן ‪ 2‬מ"מ ומעלה‪.‬‬
‫‪ 2.2.1.2‬השתלת שתל במקרה של שן בודדת‪ ,‬יהיה מסוג המונע רוטציה של‬
‫הכתב (לדוגמא‪ HEXLOCK :‬או ‪.)OMNILOCK‬‬
‫‪ 2.2.1.3‬כאשר קיים חסר של שן אחת או שתיים מהחותכות הקדמיות‬
‫יאושר שתל אחד או שניים לפי הצורך‪.‬‬
‫‪ 2.2.2‬שתלים במקרה של חוסר שיניים מוחלט בלסת‬
‫‪ 2.2.1.1‬בלסת תחתונה יאושרו עד ‪ 4‬שתלים באזור ה‪.INTER MENTAL -‬‬
‫‪ 2.2.1.2‬בלסת עליונה מחוסרת שיניים‪ ,‬יאושרו עד ‪ 4‬שתלים (בכפוף לביצוע ‪.)C.T‬‬
‫מספר השתלים שיאושרו בפועל יהיה לפי מצב הרקמות בלסת‪,‬‬
‫ובשום מקרה לא יעלה על המקסימום של ‪ 4‬שתלים למבוטח‬
‫לתקופת ביטוח‪.‬‬
‫‪ 2.2.1.3‬יינתן כיסוי לביצוע ‪ 2‬שתלים נוספים באישור היועץ הרפואי בלבד‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫‪ 2.2.3‬שתלים באזור אוכף חופשי‬
‫‪ 2.2.3.1‬כאשר קיים אוכף חופשי והשן האחרונה בקשת הינה מלתעה‬
‫שנייה או ראשונה יאושרו עד ‪ 2‬שתלים‪.‬‬
‫‪ 2.2.3.2‬כאשר קיים אוכף חופשי והשן האחרונה הינה הניב‪ ,‬יאושרו עד ‪3‬‬
‫שתלים‪.‬‬
‫‪ 2.2.3.3‬כאשר יש חסר של שיניים הטוחנות השניות‪ ,‬ושיני הבינה‪ ,‬לא‬
‫יאושרו שתלים‪.‬‬
‫‪ 2.3‬החרגות‬
‫‪ .3‬הוראות כלליות‬
‫‪ 3.1‬אלחוש מקומי‬
‫‪ 3.2‬תרופות‬
‫‪ 2.3.1‬אין כיסוי לשתלים שבוצעו שלא על ידי מומחה לכירורגית פה ולסת או‬
‫פריודונט מומחה‪.‬‬
‫‪ 2.3.2‬לא ישולם עבור השתלת שיניים שהוחל בה למעלה מ‪ 60-‬יום לפני שהביטוח‬
‫נכנס לתוקפו‪.‬‬
‫‪ 2.3.3‬אין המבטח מכסה ניתוחי תיחזוק של העצם או הרקמה הרכה סביב‬
‫השתלים במהלך הזמן שלאחר ביצוע השתל‪.‬‬
‫נכלל במחיר הטיפול‪.‬‬
‫תרופות אשר על המבוטח לקחת לפני‪ ,‬במשך או לאחר הטיפול ‪ -‬אינן נכללות‬
‫במסגרת הביטוח והוצאותיהן חלות על המבוטח‪.‬‬
‫הטיפולים שלא הוזכרו לעיל אינם מכוסים במסגרת הביטוח!‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪60‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫פקס למשלוח‪1-800-200-639 :‬‬
‫למוקד ביטוח השיניים חייג‪1-700-50-44-11 :‬‬
‫טופס הצטרפות עבור בני משפחה (בן‪/‬בת זוג וילדים)‬
‫פרטי העובד‪/‬ת‬
‫ז‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫כתובת‬
‫ת‪.‬ז‬
‫מיקוד‬
‫תאריך לידה‬
‫טלפון בית‬
‫נ‬
‫מין‬
‫טלפון עבודה‬
‫אל‪ :‬הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫הנדון‪ :‬התחייבות להצטרפות בני משפחתי לתוכנית ביטוח השיניים‪.‬‬
‫לאחר שקראתי את תנאי התוכנית הנ"ל‪ ,‬הנני מבקש‪/‬ת לצרף אותי ו‪/‬או בני משפחתי לתוכנית ביטוח השיניים של הפניקס וזאת על פי תנאי‬
‫הפוליסה שנחתמה עם העמותה לשירותי רווחה‪ ,‬בזק‪.‬‬
‫הנני נותן‪/‬ת בזאת התחייבות בלתי חוזרת להנהלת העמותה או למי שימונה מטעמה‪ ,‬לנכות ממשכורתי את הפרמיה בגין הביטוח הנ"ל‪ ,‬המגיעה‬
‫לפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬עבורי ו‪/‬או בני משפחתי המנויים להלן‪ ,‬כפי שתעודכן מפעם לפעם‪ ,‬על פי תנאי הפוליסה וזאת עד תום תוקף‬
‫ההסכם בין הפניקס לבין בזק לפי המוקדם ביניהם ו‪/‬או כל עוד אהיה אני ובני משפחתי הנ"ל מבוטחים במסגרת הפוליסה ובתנאי שבמשך‬
‫תקופה זו יהיו ביני ובין עמותה לשירותי רווחה‪ ,‬בזק יחסי עובד מעביד‪.‬‬
‫הנני מתחייב‪/‬ת להחזיר למבטח את תעודת המבוטח שלי ושל בני משפחתי‪ ,‬אם בוטחו‪ ,‬מיד עם הפסקת עבודתי בבזק ובהתאם לכך הפסקת‬
‫ביטוחי על פי תנאי ההסכם‪ ,‬כמו כן הנני מתחייב‪/‬ת להחזיר לפניקס חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬כל סכום ששלמה לי או לצד שלישי כלשהו לאחר‬
‫שנפסק ביטוח ו‪/‬או ביטוח בני משפחתי על פי תנאי ההסכם‪.‬‬
‫פרטי בני המשפחה (אם העובד חפץ לצרפם לביטוח)‪ .‬אם מצרפים ילדים‪ ,‬חלה חובת הצטרפות של בן‪/‬בת הזוג‪.‬‬
‫אפשרת להצטרפות ניתנת עד ‪ 60‬ימים מיום ההצטרפות של העובד‪.‬‬
‫נא למלא את הפרטים בכתב ברור וקריא ואת פרטי תעודת הזהות כפי שמופיע בתעודת הזהות‬
‫פרטי בני המשפחה‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם פרטי‬
‫מין‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ז‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫ילד‪/‬ה‬
‫ילד‪/‬ה‬
‫ילד‪/‬ה‬
‫ילד‪/‬ה‬
‫תאריך‬
‫תאריך לידה‬
‫נ‬
‫נ‬
‫נ‬
‫נ‬
‫נ‬
‫חתימת העובד‬
‫בגמר רישום הפרטים והחתימה העבר טופס זה כולל הוראת קבע לבנק יהב לחברת הפניקס מחלקת שיניים ת‪.‬ד‪ 25224 .‬ת"א ‪61251‬‬
‫לצורך הפעלת הביטוח יש לחתום על טופס הוראת קבע לבנק יהב‪.‬‬
‫הוראה לניכוי מן המשכורת‬
‫לכבוד‬
‫בנק "יהב" לעובדי המדינה בע"מ‬
‫הנדון‪ :‬הוראת קבע לתשלום פרמיות ביטוח שיניים לזכות הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫אני הח"מ‬
‫שם משפחה‬
‫שם פרטי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫סמל גליון‪/‬משרד‬
‫העובד במשרד____________________ אגף _____________________________________________‬
‫נותן לכם בזה הוראת קבע לנכות ממשכורתי את הסכומים שיהיו נקובים בהודעות שתמציא לכם "הפניקס חברה לביטוח‬
‫בע"מ" מדי פעם בפעם בגין פרמיות ביטוח שיניים ושאר שמי‪/‬נו יהיה נקוב בהן‪.‬‬
‫הנני‪/‬ו מצהיר‪/‬ים‪ ,‬מאשר‪/‬ים ומסכימים לכך שלגבי הוראת הקבע הניתנת בזה יחולו כל ההוראות והתנאים המפורטים שבין‬
‫"יהב" לבין "הפניקס חברה לביטוח בע"מ וכי הוראות אלו ידועות לי ותחייבנה אותי ואת "בנק יהב" לפעול לפיהן‪.‬‬
‫אני פוטר בזאת את בנק יהב מכל אחריות או חבות על כל טענה ביחס לפעולותיו עפ"י הוראות הפניקס ו‪/‬או ביצוע הניכויים‬
‫באופן ובסכומים כפי שהחברה תורה להם מעת לעת‪.‬‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫חתימת בעל החשבון‬
‫‪61‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫הפניקסחברהלביטוחבע"מ‬
‫משרדראשי‪:‬דרךהשלום‪,53‬גבעתיים‪53454‬‬
‫למוקד ביטוח השיניים חייג‪1-700-50-44-11 :‬‬
‫טופס הצטרפות לביטוח שיניים ‪ -‬באמצעות הוראת קבע ‪ /‬כרטיס אשראי‬
‫מס'הסוכן‬
‫‬
‫סניף‬
‫שםהסוכן‬
‫שםהקולקטיב‬
‫מס'פוליסה‬
‫הננימבקש‪/‬תלהצטרףלביטוחהוצאותריפוישינייםבאמצעות"הפניקסחברהלביטוחבע"מ"‪.‬‬
‫לפורשים ניתן להצטרף תוך ‪ 90‬יום מיום הפרישה‪/‬עזיבה‪.‬‬
‫שםהמבוטח‪/‬ת‬
‫מבוטח‬
‫ראשי‬
‫‬
‫שםמשפחה‬
‫שםפרטי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫תאריךלידה‬
‫בן‪/‬בתזוג‬
‫‬
‫ז‪/‬נ‬
‫מין‬
‫ז‪/‬נ‬
‫שםמשפחה‬
‫שםפרטי‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫תאריךלידה‬
‫טל'בעבוד ה‬
‫ז‪/‬נ‬
‫מין‬
‫ז‪/‬נ‬
‫מין‬
‫ז‪/‬נ‬
‫מין‬
‫ז‪/‬נ‬
‫מין‬
‫טל'נייד‬
‫כתובת‬
‫‬
‫מס'‬
‫רחוב‬
‫עיר‬
‫טל'בבית‬
‫מיקוד‬
‫‬
‫שםהילד‪/‬ה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‬
‫שםהילד‪/‬ה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‬
‫שםהילד‪/‬ה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שםהילד‪/‬ה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‬
‫תקופת הביטוח‬
‫מ‪-‬‬
‫תאריךלידה‬
‫תאריךלידה‬
‫תאריךלידה‬
‫תאריךלידה‬
‫ידוע לי‪ ,‬ואני מסכים כי תקופת הביטוח הינה מיום הצטרפותי (להלן "תקופת‬
‫הביטוח") ועד לתום תקופת הביטוח הקולקטיבי וכי לא אהיה זכאי לבטל את‬
‫הביטוחו‪/‬אולהפסיקולפניתוםתקופתהביטוח‪.‬‬
‫ועד‬
‫תאריךתחילתתקופתהביטוח‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫ידועליואנימסכיםכילשםשיפויבגיןהוצאותטיפולשיניים‪,‬אפעלאךורקבהתאםלהוראותפוליסתהביטוחלרבותבנושאשיפויכספיבגבולותהפוליסה‪,‬‬
‫השתתפותעצמית‪,‬אבחנהביןרופאשיבחרעלידימרופאיההסכםשלהפניקסלביןרופאפרטישיבחרעלידי‪,‬ואנכינדרשבקבלתאישורמוקדםלטיפולים‬
‫משקמים‪,‬חניכיים‪,‬השתלות‪,‬שיקוםע"גשתליםוחידושטיפולשורש‪.‬‬
‫מוסכם ומוצהר כי הפסקה בתשלומי פרמיות הביטוח מכל סיבה יגרמו מיידית להפסקת זכאותי להחזר ו‪/‬או שיפוי הוצאות טיפול‬
‫שיניים במסגרת פוליסה זו‪.‬‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫הננימוותר‪/‬תבשמיובשםילדי‪,‬כאפוטרופוסטבעישלהםובשםבן‪/‬בתזוגיכשלוחשלו‪/‬ה‪,‬עלהסודיותהרפואיתומייפהאתכוחהשל"הפניקסחברה‬
‫לביטוחבע"מ"לקבלבשמיובשםילדיכלמידערפואימכלרופאוכלמוסדרפואילרבותבתיחוליםו‪/‬אוקופותחוליםו‪/‬אוביטוחלאומיו‪/‬אומימטעמםו‪/‬‬
‫אומשרדהבטחוןו‪/‬אוכלעובדבתחוםהסוציאליאוהסיעודי(להלןהמוסדותהרפואיים)‪.‬הננימשחרר‪/‬תאתהרופאיםוהמוסדותהרפואייםמחובתהשמירה‬
‫עלהסודיותהרפואיתולאתהיינהליכלטענותבקשרלמסירתהמידע‪.‬‬
‫התחייבות כספית‬
‫בקשתילהצטרפותמהווהגםהתחייבותכספיתוהרינימבקש‪/‬תבזהלנכותמחשבוניעבוריועבורבנימשפחתי‪,‬תשלומיפרמיותביטוח‪,‬מדיחודשבחודשו‪,‬‬
‫החלממועדההצטרפותלביטוחולמשךכלתקופתהביטוח‪,‬בכפוףלתנאיהפוליסה‪.‬בנספחלטופסההצטרפותהרינימפקידבידיהמבטח"הפניקסחברה‬
‫לביטוחבע"מ"שטרבטחוןלהבטחתתשלוםהפרמיותלכלתקופתהביטוח‪.‬אנינותןבזאתל"הפניקסחברהלביטוחבע"מ"אולמימטעמההרשאהבלתי‬
‫חוזרתלהשליםכלפרטשחסרבשטרוכןאניפוטראתהפניקסמהצגתהשטרלפרעוןוממשלוחהודעותחילול‪.‬‬
‫‬
‫תאריך‬
‫חתימה‬
‫שםומשפחה‬
‫שטר ביטחון לא סחיר‬
‫ביום__________בחודש___________שנה___________אנימתחייבלשלםנגדשטרזהל"הפניקסחברהלביטוחבע"מ"(להלן‪":‬הפניקס")‬
‫סך*__________________________ שקליםחדשים(במלים)______________________________________________________‬
‫מקוםהתשלום‪:‬הפניקסחברהלביטוחבע"מ‪-‬דרךהשלום‪53‬גבעתיים‪53454‬‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם‬
‫‬
‫*סכוםהשטריהיהבגובהסךכלהפרמיותהמגיעותלכלתקופתהביטוח‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫רחוב‬
‫מספר‬
‫עיר‬
‫חתימתעושההשטר‬
‫‪62‬‬
‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬
‫‬
‫מס'כרטיסהאשראי‬
‫‬
‫תוקףהכרטיס‬
‫שםבעלהכרטיס‬
‫חתימתבעלהכרטיס‬
‫מס'זהות‬
‫הסדר קבע לתשלום פרמיות באמצעות הוראה לחיוב חשבון‬
‫‪ .1‬בכלחודששבוחלתשלוםבהתאםלתנאיהפוליסה‪,‬תמשוך"הפניקסחברהלביטוחבע"מ"(להלן"החברה")אתסכוםהפרמיה(דמיהביטוח)הנקוב‬
‫בפוליסהובתוספותיהבהתאםלהסדרהתשלומים‪,‬פעולתחיובסכוםזהבחשבונךתשמשכאישורתשלוםהפרמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬אפשרותלשלםפרמיותבהתאםלאמורלעילמותנהבהסכמתהבנקלפעוללפיהסדרזה‪.‬‬
‫‪ .3‬ההוראהלחיובחשבוןניתנתלביטולאםמשיכהכלשהיאלאתכובדבעתהמצאתהודעתהחברהלבנק‪,‬כמוכן‪,‬ניתנתלבעל‪/‬יהחשבוןהאפשרותלבטל‬
‫השתתפותובהסדרהנ"לע"ימסירתהודעהבכתבלבנקולחברהמראש‪.‬‬
‫‪ .4‬החברהמתחייבתלמשוךאךורקסכומיםשאינםגבוהיםמסכומיהפרמיותהמגיעותלהוהמיועדותלתשלום‪,‬בהתאםלתנאיהפוליסהותוספותיהשעבורן‬
‫מבקשבעלהחשבוןהפעלתהסדרתשלום‪.‬‬
‫הרשאה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫בנק‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫סניף‬
‫‪5 1 1‬‬
‫כתובתהסניף‬
‫‪ .1‬אני‪/‬והח"מ‬
‫‬
‫מס'החשבוןבבנק‬
‫קודמוסד‬
‫סוגהחשבון‬
‫קודסניף‬
‫קודבנק‬
‫אסמכתא(מספרמזההשלהלקוחבחברה)‬
‫מס'ת‪.‬ז‪/.‬ח‪.‬פ‪.‬‬
‫שםבעל‪/‬יהחשבוןכמופיעבספריהבנק‬
‫כתובת‬
‫‬
‫‬
‫‪.2‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪.6‬‬
‫מספר‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫נותן‪/‬יםלכםבזההוראהלחייבאתחשבוני‪/‬נוהנ"לבסניפכםבגיןפרמיותביטוח הוצאות ריפוי שיניים‪/‬אלמנטריבסכומיםובמועדיםשיומצאו‬
‫לכםמדיפעםבפעםבאמצעימגנטיאוברשימותעל‪-‬ידי"הפניקסחברהלביטוחבע"מ"כמפורטמטהב"פרטיההרשאה"‪.‬‬
‫ידועלי‪/‬לנוכי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראהזוניתנתלביטולעל‪-‬ידיהודעהממני‪/‬מאיתנובכתבלבנקול"הפניקס חברה לביטוח בע"מ"שתכנסלתוקף‪,‬יוםעסקים‬
‫אחדלאחרמתןההודעהבבנקוכןניתנתלביטולעל‪-‬פיהוראתכלדין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלמראשחיובמסויםובלבד‪,‬שהודעהעלכךתימסרעל‪-‬ידי‪/‬נולבנקבכתב‪,‬לפחותיוםעסקיםאחדלפנימועד‬
‫החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיהרשאי‪/‬םלבטלחיוב‪,‬לאיותרמ‪90-‬ימיםממועדהחיוב‪,‬אםאוכיח‪/‬נוכיחלבנק‪,‬כיהחיובאינותואםאתהמועדיםאו‬
‫הסכומיםשנקבעובכתבההרשאה‪,‬אםנקבעו‪.‬‬
‫ידועלי‪/‬לנוכיהפרטיםשצויינובכתבההרשאהומילויים‪,‬הםנושאיםשעלי‪/‬לנולהסדירעם"הפניקסחברהלביטוחבע"מ"‪.‬‬
‫ידועלי‪/‬לנוכיסכומיהחיובעל‪-‬פיהרשאהזו‪,‬יופיעובדפיהחשבוןוכילאתשלחלי‪/‬לנועל‪-‬ידיהבנקהודעהמיוחדתבגיןחיוביםאלה‪.‬‬
‫הבנקיפעלבהתאםלהוראותבכתבהרשאהזה‪,‬כלעודמצבהחשבוןיאפשרזאתוכלעודלאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען‪.‬‬
‫הבנקרשאילהוציאני‪/‬ומןההסדרהמפורטבכתבהרשאהזה‪,‬אםתהיהלוסיבהסבירהלכך‪,‬ויודיעלי‪/‬לנועלכךמידלאחרקבלת‬
‫החלטתו‪,‬תוךציוןהסיבה‪.‬‬
‫‪ .7‬נאלאשרל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ"‪,‬בספחהמחוברלזה‪,‬קבלתהוראותאלוממני‪/‬מאתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו ייקבעו על‪-‬ידי "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" על‪-‬פי תנאי הפוליסה‪/‬ות ותוספותיה‪/‬הן‪.‬‬
‫‬
‫‬
‫תאריך‬
‫חתימתבעלהחשבון‬
‫‬
‫אישור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫הפניקסחברהלביטוחבע"מ‬
‫ת‪.‬ד‪2533.‬תל‪-‬אביב‪61253‬‬
‫מס'החשבוןבבנק‬
‫‬
‫‪5 1 1‬‬
‫קודמוסד‬
‫סוגהחשבון‬
‫קודסניף‬
‫קודבנק‬
‫אסמכתא(מספרמזההשלהלקוחבחברה)‬
‫קבלנוהוראותמ‪-‬לכבדחיוביםבסכומיםובמועדיםשיופיעובאמצעימגנטיאוברשימותשתציגו‬
‫לנומדיפעםבפעם‪,‬ואשרמספרחשבונו‪/‬נםבבנקיהיהנקובבהם‪,‬והכלבהתאםלמפורטבכתבההרשאה‪.‬רשמנולפנינואתההוראות‪,‬‬
‫ונפעלבהתאםכלעודמצבהחשבוןיאפשרזאת;כלעודלאתהיהמניעהחוקיתאואחרתלביצוען;כלעודלאהתקבלהאצלנוהוראת‬
‫ביטולבכתבעל‪-‬ידיבעל‪/‬יהחשבון‪,‬אוכלעודלאהוצאבעל‪/‬יהחשבוןמןההסדר‪.‬אישורזהלאיפגעבהתחייבויותיכםכלפינולפיכתב‬
‫השיפוישנחתםעל‪-‬ידכם‪.‬‬
‫בכבודרב‪,‬‬
‫‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫שםהבנק‬
‫מספרהסניף‬
‫חתימהוחותמתהבנק‬
‫‪63‬‬
‫עמותת שירותי הרווחה‬
‫של עובדי‬