‫●●עלון בית‬ ‫החולים הווטרינרי‬ ‫האוניברסיטאי‬ ‫גיליון סתיו אוקטובר ‪2012‬‬ ‫סיכום שנה חולפת‬ ‫משמגיעה שנה חדשה‪ ,‬מתבקש חשבון נפש בנוגע לשנה שנסתיימה‪ ,‬ופריסת התקוות והתוכניות לשנה שתבוא‪.‬‬ ‫השנה שחלפה עמדה בבית החולים בסימן מאמץ מרוכז לשיפור התקשורת והטבת היחסים עם הציבור הגדול של הרופאים‬ ‫הווטרינרים הפרטיים בישראל‪ .‬במסגרת מאמץ זה‪ ,‬קיימנו קורס ללימודי המשך‪ ,‬שזכה לתגובות חמות‪ ,‬וכן ערבי הרצאות‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬השקענו מאמץ רב בשיפו ר השירות‪ ,‬נוהל עדכון הרופאים המפנים (והבעלים)‪ ,‬וזמינות הצוות שלנו‪ .‬ברור לנו כי ה�מ‬ ‫לאכה עדיין רבה אך אנו פועלים נמרצות לשיפור הקשר עם קהל לקוחותינו‪ ,‬כולל הרופאים המפנים‪.‬‬ ‫בית החולים (כחלק מבית הספר לרפואה וטרינרית) עבר השנה תהליך של ביקורת יסודית על ידי וועדה בינלאומית‪ .‬מסקנות‬ ‫הביקורת היו מחמיאות ביותר‪ ,‬והקנו לבית הספר ולבית החולים מעמד אירופאי מאושר (על תנאי עד לתיקון מספר ליקויים‬ ‫קטנים)‪ .‬זהו הישג נכבד‪ ,‬המעמיד אותנו בשורה הראשונה של בתי הספר לרפואה וטרינרית באירופה‪.‬‬ ‫השנה גם זכינו למספר תרומות משמעותיות ממספר תורמים יקרים‪ ,‬שאנו מקווים שתשנינה את פני בית החולים להצעידו‬ ‫קדימה‪ :‬בעזרת תרומות אלו קנינו פלורוסקופ דיגיטלי משוכלל ואנו מקימים יחידה לכירורגיה זעיר‪-‬פולשנית; הזמנו מכשיר‬ ‫אם אר אי‪ ,‬הזהה למכשירים המתקדמים הנמצאים בבתי חולים הומנים ברחבי הארץ (מכשיר של סימנס עם מגנט ‪1.5‬‬ ‫טסלה ומספר רב של סלילים)‪ ,‬שאמור להגיע אלינו בחצי השנה הקרובה; השלמנו את התכנון האדריכלי של אגף חירום‪-‬‬ ‫טיפול נמרץ החדש‪ ,‬שיהיה רחב ידיים ומשוכלל‪ ,‬ואנו מקווים שבנייתו תחל בקרוב; ואנו מתכננים הצטיידות רחבת היקף‬ ‫במכשור חדיש ומשוכלל נוסף בכל תחומי הרפואה הווטרינרית‪.‬‬ ‫אני אכן מקווה שכל תוכניותנו תתממשנה‪ ,‬ובית החולים יצעד בשנה הקרובה צעד גדול קדימה‪.‬‬ ‫אני מאחל לכולנו שנשכיל להיות מאוחדים ונשלב ידיים כדי לקדם את מקצוענו הנפלא‪.‬‬ ‫אני רוצה בהזדמנות זו לאחל לכולכם ולבני משפחותיכם שנה טובה‪ ,‬שנת בריאות ושגשוג‪ ,‬שנת הצלחה אישית ומקצועית‪.‬‬ ‫שנה טובה ופוריה!‬ ‫פרופ' רון שחר‬ ‫מנהל בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫מיסודה של האוניברסיטה העברית (ע"ר)‬ ‫מערכת העלון‪ :‬ד"ר ג'יני בן–עוז‪ ,‬ד"ר ענבר ישראלי‪ ,‬ד"ר דנה פארי‪ ,‬קרן פלג‪ ,‬ד"ר אמיר שטיינמן‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫‪1‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫הנחת סטנט כטיפול פליאטיבי‬ ‫בכלב עם גידול פרוסטטה‬ ‫ד”ר גלעד שגב‪ ,DECVIM ,‬וד"ר אנה שיפוב‪.DECVS ,‬‬ ‫בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‪ ,‬ביה"ס לרפואה וטרינרית ע"ש קורט‪ ,‬האוניברסיטה העברית‪ ,‬ירושלים‪.‬‬ ‫"רקסי"‪ ,‬כלב זכר מסורס בן ‪ 12‬שנים‪ ,‬הגיע אל בית החולים‬ ‫הווטרינרי האוניברסיטאי עם תלונה של דיסאוריה‪ .‬על פי הבעלים‪,‬‬ ‫הכלב מתקשה במתן שתן במהלך החודשים האחרונים‪ .‬הכלב‬ ‫טופל רפואית לדיסינרגיה (‪ ,)vesico-urethral dyssynergy‬זאת‬ ‫לאחר שלא היו ממצאים בבדיקת אולטרסאונד וצילומים ניגודיים‬ ‫של שלפוחית השתן‪ .‬בימים לפני ההגעה לבית החולים הכלב היה‬ ‫חסר תיאבון והקיא מספר פעמים‪ .‬בבדיקה פיזיקאלית בבית‬ ‫החולים הכלב היה עירני‪ ,‬עם מדדים חיוניים תקינים‪ ,‬אך במישוש‬ ‫בטני הורגשה שלפוחית שתן גדולה ונוקשה‪ .‬במהלך הבדיקה‬ ‫הכלב עשה ניסיונות השתנה חוזרים ונשנים ללא הצלחה‪.‬‬ ‫תמונה ‪ :2‬תמונת אולטראסאונד המדגימה פרוסטטה אי רגולרית‬ ‫הפולשת לטרייגון של שלפוחית השתן (‪.)UB‬‬ ‫לצורך הנחת הסטנט בוצעו צילומים ניגודיים נוספים על מנת‬ ‫לקבוע את גודלו של הסטנט‪ .‬לאחר שזה נבחר‪ ,‬הכלב זומן‬ ‫לפרוצדורה נוספת בה הונח הסטנט מאזור הטרייגון לאורך כל‬ ‫האורטרה הפרוסטטית (תמונה ‪.)3‬‬ ‫תמונה ‪ :1‬אורטרוגרם המראה פגם מילוי באזור האורטרה‬ ‫הפרוסטטית (חץ לבן)‪.‬‬ ‫בדיקות הדם בבית החולים היו ללא ממצאים חריגים‪ .‬קטטר‬ ‫שתן הועבר ללא קושי וכ‪ 1.5-‬ליטרים של שתן נוקזו‪ .‬בכדי לשלול‬ ‫חסימה מכאנית‪ ,‬בוצע צילום ניגודי לאורטרה‪ .‬בבדיקה זו נתגלה‬ ‫פגם מילוי באיזור האורטרה הפרוסטטית (תמונה ‪.)1‬‬ ‫בעקבות ממצא זה הכלב נשלח לבדיקת אולטראסאונד אשר‬ ‫הדגימה פרוסטטה גדולה ואי רגולרית אשר פולשת בחלקה‬ ‫לטרייגון (תמונה ‪.)2‬‬ ‫שאיבה של תאים (‪ )FNA‬מהפרוסטטה העלתה חשד‬ ‫לאדנוקרצינומה של הפרוסטטה‪ .‬לאור הממצאים הותחל טיפול‬ ‫בפירוקסיקם וציטוטק בליווי קטטריזציות חוזרות‪ .‬לאחר ‪10‬‬ ‫ימים של טיפול‪ ,‬לא נראה שיפור ביכולתו של הכלב לתת שתן‪.‬‬ ‫האפשרויות הטיפוליות שהועלו בפני הבעלים כללו קטטריזציות‬ ‫חוזרות‪ ,‬הכנסת קטטר שתן קבוע‪ ,‬הכנסת ‪ cystostomy tube‬או‬ ‫הנחת סטנט‪ .‬הבעלים בחר באופציה האחרונה כטיפול פליאטיבי‪.‬‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫תמונה ‪ :3‬צילום לאחר הנחת הסטנט‪ .‬הסטנט בולט מעט לתוך‬ ‫שלפוחית השתן בכדי להתגבר על החסימה שהפרוסטטה יוצרת‬ ‫באיזור הטרייגון‪ ,‬ונמשך לאורך כל האורטרה הפרוסטטית‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫רדיולוגיה זעיר פולשנית (‪ )interventional radiology‬הופכת‬ ‫בשנים האחרונות להיות נפוצה יותר ברפואה הוטרינרית‪ .‬תחום זה‬ ‫מחליף פרוצדורות כירורגיות ואף מציע אפשרויות טיפול שלא היו‬ ‫קיימות בעבר‪ .‬בתחום זה נעשה שימוש בפתחי גוף קיימים וכלי דם‬ ‫על מנת להגיע לאזורים שונים בגוף‪ .‬במקרים רבים‪ ,‬גישה טיפולית‬ ‫זו משמשת לפתיחת חללים אשר חסומים באופן שאינו נורמאלי‪,‬‬ ‫וסגירה של חללים אשר פתוחים בצורה לא נורמאלית‪ .‬במקרה‬ ‫זה‪ ,‬הונח סטנט כדי לפתוח את החסימה באורטרה‪ .‬יתרונות הנחת‬ ‫סטנט במקרה כזה כוללים‪ :‬פרוצדורה קצרה אשר אינה מלווה‬ ‫בכאב‪ ,‬פולשנות מינימאלית‪ ,‬התאוששות מהירה מהפרוצדורה‪,‬‬ ‫חזרה מיידית לפעילות‪ ,‬ויכולת לבצע את הפרוצדורה על בסיס‬ ‫אשפוז יום‪ .‬החשוב מכל הוא היכולת של הכלב ושל הבעלים לחזור‬ ‫מיידית לאורח חיים נורמאלי‪ .‬החיסרון העיקרי של הפרוצדורה הוא‬ ‫עלותה‪ ,‬שנובעת ברובה מעלותו הגבוהה של הסטנט וטפטוף שתן‬ ‫עתידי‪ .‬על פי המדווח‪ ,‬כ‪ %25-‬מהכלבים יסבלו מטפטוף שתן ברמה‬ ‫זו או אחרת לאחר הפרוצדורה‪ ,‬זאת בעקבות ביטול חלק מהותי‬ ‫של ספינקטר האורטרה‪ .‬באופן מפתיע‪ ,‬השכיחות של טפטופי‬ ‫שתן בעקבות הנחת סטנט אינה שונה בין זכרים לנקבות‪.‬‬ ‫מיד לאחר הנחת הסטנט וההתאוששות מההרדמה‪ ,‬הכלב הצליח‬ ‫לתת שתן ללא כל קושי‪ .‬מספר חודשים לאחר הפרוצדורה‪ ,‬הכלב‬ ‫עדיין מרגיש טוב ונותן שתן ללא בעיה‪.‬‬ ‫דיון‬ ‫ניתן לחלק חסימות אורטרה לחסימות מכאניות או פונקציונאליות‪.‬‬ ‫חסימות מכאניות בכלבים זכרים נגרמות לרוב כתוצאה מאבנים‬ ‫ובנקבות עקב גידולים‪ .‬המחלה הנפוצה ביותר הגורמת לחסימות‬ ‫פונקציונליות בכלבים זכרים בהעדר סימנים נוירולוגיים ברורים‬ ‫היא ‪ .vesico-urethral dyssynergy‬מחלה זו מופיעה לרוב בכלבים‬ ‫זכרים בגילאי ביניים‪-‬מבוגרים ועל כן‪ ,‬לאור הממצאים באולטרא‪-‬‬ ‫סאונד ובצילום הניגודי של השלפוחית‪ ,‬נחשדה כגורם הסביר‬ ‫ביותר לחסימה במקרה זה‪ .‬מאחר שלא קיים מבחן ספציפי זמין‬ ‫לאבחון ‪ ,vesico-urethral dyssynergy‬האבחנה נעשית על דרך‬ ‫השלילה‪ .‬לצורך כך יש לשלול חסימה מכאנית על ידי צילומים‬ ‫ניגודיים של האורטרה או לחילופין על ידי אורטרוסקופיה‪ .‬העברה‬ ‫של קטטר שתן ללא התנגדות אינה שוללת חסימה מכאנית‪,‬‬ ‫במיוחד במקרים בהם החסימה נגרמת על ידי רקמה רכה‪.‬‬ ‫גידולי פרוסטטה אינם נפוצים בכלבים ונדירים ביותר בחתולים‪.‬‬ ‫המופע הקליני של גידולי פרוסטטה מגוון ועלול לכלול חסימות‬ ‫אורטרה‪ .‬הגידולים הנפוצים בפרוסטטה הם ‪transitional cell‬‬ ‫‪ carcinoma‬ו‪ .prostatic carcinoma -‬בשני המקרים לא קיים טיפול‬ ‫אפקטיבי בשל גילוי מאוחר של המחלה וממאירותה‪ .‬פתרונות‬ ‫כירורגיים כוללים הסרה חלקית או מלאה של הפרוסטטה‪ .‬אלו‬ ‫קשורים בתחלואה ותמותה גבוהים ואינם מביאים לרוב להחלמה‪.‬‬ ‫במקרים רבים הסימנים הקליניים הראשונים קשורים בחסימה של‬ ‫האורטרה‪ ,‬עוד לפני שקיימים סימנים סיסטמיים אחרים‪ .‬במקרים‬ ‫אלו‪ ,‬יש למצוא פתרונות פליאטיביים כדי להתגבר על חסימת‬ ‫השתן‪ .‬פתרונות כגון השארה של קטטר קבוע או ‪cystostomy‬‬ ‫‪ tube‬קשורים כולם בפגיעה משמעותית באיכות החיים של הכלב‬ ‫ובעליו‪ ,‬ומלווים תמיד בזיהומים בדרכי השתן‪.‬‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫לסיכום‪ ,‬הנחת סטנט מהווה פתרון פליאטיבי במקרים של‬ ‫חסימת אורטרה וקשורה לרוב בחזרה מיידית לפעילות ואורח‬ ‫חיים נורמאלי‪ .‬בעלים חייבים להיות מודעים לאפשרות של טפטוף‬ ‫שתן בעקבות הפרוצדורה‪ .‬במקרה זה הושגה פתיחה מיידית של‬ ‫חסימת השתן ושביעות רצון גבוהה של הבעלים‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫תיאור מקרה‪:‬‬ ‫‪Porto-systemic shunt‬‬ ‫בחתולה‬ ‫ד”ר ארז ביטון‪ ,DVM ,‬מתמחה בכירורגיה‬ ‫ד"ר סיגל יודלביץ'‪ ,DECVS ,‬ראש מחלקת כירורגיה‬ ‫בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‪ ,‬ביה”ס לרפואה וטרינרית על שם קורט‪ ,‬האוניברסיטה העברית בירושלים‬ ‫צילום ‪1‬‬ ‫"סוזי" היא חתולה מגזע בריטי בת ‪ 5‬חודשים שגרה בבית‪ ,‬אוכלת‬ ‫מזון מסחרי ו'פינוקים ביתיים' של גבינות וביצים‪" .‬סוזי" הגיעה‬ ‫לראשונה לביה"ח כשהבעלים מדווחים על אפתיה‪ ,‬ריור ושינויי‬ ‫התנהגות מגיל ‪ 3‬חודשים‪" .‬סוזי" הינה הגורה הקטנה בשגר‪.‬‬ ‫עוקף את הכבד ומתחבר ישירות למערכת הדם הסיסטמית‪ ,‬מבלי‬ ‫שמטבוליטים שונים שהצטברו בו "יטופלו" ע"י הכבד (העובדה‬ ‫שהמעקף לא זוהה באולטראסאונד אינה מבטלת את החשד)‪.‬‬ ‫מבדיקה פיזיקאלית בביה"ח עולה כי "סוזי" קטנה לגילה עם‬ ‫‪ )BCS( body condition score‬של ‪ 3/9‬ובמשקל ‪ 2‬ק"ג‪ .‬מצבה‬ ‫המנטאלי מתחלף בין אפטיה לעירנות‪ ,‬תגובת הבהלה (‪menace‬‬ ‫‪ )response‬חלשה עד חסרה עם תגובה תקינה של האישון לאור‬ ‫(‪.)PLR‬‬ ‫האפשרויות הדיאגנוסטיות הקיימות בשלב זה‪ ,‬על מנת לאשר‬ ‫או לשלול סופית את האבחנה הן‪:‬‬ ‫סינטיגרפיה ‪ -‬החדרת חומר רדיואקטיבי לקולון ומעקב בעזרת‬ ‫מצלמת קרני ‪ γ‬אחר פיזור הקרינה‪ .‬בבע"ח נורמלי הקרינה תופיע‬ ‫קודם בעיקר בכבד ורק מאוחר יותר בלב‪ .‬כאשר יש מעקף כבדי‪,‬‬ ‫אחוז גדול יותר מהקרינה יופיע בשלב מוקדם בלב‪ .‬שיטה זו‬ ‫טובה לאישור האבחנה של קיום ‪ ,PSS‬אולם היא אינה מספקת‬ ‫אינפורמציה לגבי מיקום המעקף‪.‬‬ ‫ספירת דם היתה ללא ממצאים חריגים (פרט למיקרוציטוזיס)‪.‬‬ ‫בבדיקה ביוכימית לא נמצאו חריגות‪ ,‬פרט לרמה גבוהה מאד‬ ‫של אמוניה‪( 756mg/dL :‬הטווח הנורמלי לחתול הוא ‪.)0-68mg/dL‬‬ ‫בבדיקת שתן נמצאו קריסטלים של אמוניום ביאורט‪.‬‬ ‫אולטראסאונד של חלל הבטן הראה כבד מוקטן והומוגני‪ .‬לא‬ ‫זוהה כלי דם החשוד כ ‪( shunt‬מעקף)‪.‬‬ ‫פורטוגרפיה ‪ -‬הזרקת חומר ניגודי לכלי דם מהמערכת הפורטלית‬ ‫(לוריד של הג'גונום – במהלך ניתוח; לוריד של הטחול – בהנחית‬ ‫אולטראסאונד)‪ .‬ניתן לזהות במקרים עם ‪ PSS‬שדם פורטלי עובר‬ ‫ישירות למערכת הסיסטמית‪ .‬בשיטה זו ניתן לזהות גם את מיקום‬ ‫המעקף‪.‬‬ ‫למרות שלא הודגם באולטראסאונד מעקף כבדי‪ ,‬שילוב הממצאים‬ ‫העלה חשד שבכל זאת מדובר ב )‪- portosystemic shunt (PSS‬‬ ‫אנומליה וסקולרית אשר מובילה לכך שדם מהמערכת הפורטלית‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫‪4‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫כיום לא ניתן לבצע בבית החולים סינטיגרפיה‪,‬‬ ‫והאבחון במקרים בהם קיים חשד גבוה ל ‪PSS‬‬ ‫נעשה בבדיקה ויזואלית בניתוח ובמידת הצורך‬ ‫בסיוע של פורטוגרפיה‪.‬‬ ‫כיוון שההערכה העיקרית בשלב זה היתה‬ ‫שמדובר ב ‪ PSS‬מולד‪ ,‬וההמלצה כיום היא‬ ‫לטפל במקרים אלה בשילוב של טיפול תרופתי‬ ‫וניתוח‪ ,‬הוחלט להתחיל טיפול תרופתי על מנת‬ ‫לשפר את מצבה של "סוזי" לקראת ניתוח‬ ‫עתידי‪ .‬עד הניתוח טופלה "סוזי" בלקטולוז‬ ‫(‪ ,Lactulose‬לקסטיב המשמש גם להורדת רמות‬ ‫האמוניה בדם) ומטרונידזול (‪,Metronidazole‬‬ ‫אנטיביוטיקה להפחתת אוכלוסיית החיידקים‬ ‫מייצרי האמוניה)‪.‬‬ ‫"סוזי" השתפרה קלינית עם הטיפול התרופתי‪,‬‬ ‫ולאחר כחודשיים הוחלט לנתחה‪ .‬לקראת‬ ‫הניתוח החל מתן פנוברביטל (‪,Phenobarbital‬‬ ‫תרופה נוגדת עוויתות שניתנת החל משבועיים‬ ‫לפני הניתוח ועד מספר חודשים אחריו‪ ,‬על מנת‬ ‫להפחית סיכון להופעת עוויתות לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫עוויתות לאחר ניתוח עלולות להופיע בכ–‪25%‬‬ ‫מהחתולים עם ‪.)PSS‬‬ ‫"סוזי" הוכנסה לניתוח‪ .‬בבדיקה ויזואלית במהלך‬ ‫הניתוח לא זוהה בשלב הראשון כלי דם שחשוד‬ ‫כמעקף‪ .‬משום כך הוחלט לבצע תוך כדי‬ ‫ניתוח צילום ניגודי (פורטוגרפיה) ע"י הזרקת‬ ‫חומר ניגודי על בסיס יוד לוריד של המערכת‬ ‫צילום ‪2‬‬ ‫הפורטלית (‪ ,)jejunal vein‬ומעקב רדיולוגי אחר‬ ‫מסלול החומר הניגודי‪ .‬בצילום מספר ‪ 1‬ניתן‬ ‫לראות כי החומר הניגודי שהוזרק לוריד של‬ ‫המעי הדק (חץ שחור) עוקף את הכבד וזורם ישירות ל ‪cranial‬‬ ‫‪( vena cava‬חץ אדום) וללב‪ ,‬מבלי להתפצל בתוך הכבד‪ .‬ממצא‬ ‫זה מאשר את קיומו של המעקף‪( .‬צילום זה נעשה לאחר סגירה‬ ‫זמנית של חלל הבטן והוצאת החתול אל חדר הרדיולוגיה)‪.‬‬ ‫עדינה אשר מובילה בהדרגה לחסימת הזרימה דרך כלי הדם‪.‬‬ ‫בניתוח של "סוזי" נעשה שימוש בצלופן‪ .‬לפני סגירת הבטן נלקחה‬ ‫ביופסיה מהכבד‪.‬‬ ‫"סוזי" הועברה להתאוששות במח' טיפול נמרץ תוך שהיא מטופלת‬ ‫בנוזלים קריסטלואידים (בתוספת דקסטרוז ואשלגן) וקולואידים‬ ‫(הטסטארץ)‪ ,‬אנטיביוטיקה (אמפיצילין‪ ,‬ומטרונידזול)‪ ,‬לקטולוז‪,‬‬ ‫פמוטידין‪ ,‬ויטמין ‪ ,K‬פנוברביטל ומוזנת הזנה דלת חלבון‪ .‬במהלך‬ ‫האשפוז בוצעו מעקבים אחר מדדי דם‪ ,‬מדדים חיוניים‪ ,‬לחץ דם‪,‬‬ ‫יצור שתן‪ ,‬היאספות נוזלים בחלל הבטן ומעקבים נוירולוגיים‪ .‬ביום‬ ‫למחרת הניתוח "סוזי" הייתה ירודה מנטאלית ועיוורת‪ .‬בנוסף רמות‬ ‫האלבומין והמוצקים בדם היו נמוכות ולכן התווסף טיפול בתמיסת‬ ‫אלבומין הומאני‪ .‬במהלך היומיים הבאים חל שיפור הדרגתי‬ ‫במצבה של "סוזי"‪ :‬היא נעשתה ערנית יותר ואף החלה להסתובב‬ ‫בתא‪ ,‬אכלה בתיאבון ובלילה האחרון בביה"ח אף חזרה לראות‪.‬‬ ‫"סוזי" שוחררה לביתה עם טיפול רפואי דומה לטיפול שניתן לפני‬ ‫הניתוח‪.‬‬ ‫בהמשך הניתוח זוהה כלי דם דק מאד שעלה חשד שהוא בעצם‬ ‫ה ‪ portal vein‬ובסמוך לו עבר כלי דם גדול הרבה יותר שהתקדם‬ ‫לתוך הכבד‪ ,‬מבלי שניתן היה לעקוב אחריו עד סופו‪ ,‬ושהחשד היה‬ ‫שהוא המעקף‪ .‬על מנת לברר סוגיה זו הוחלט לבצע צילום ניגודי‬ ‫נוסף‪ ,‬תוך כדי סגירה זמנית של כלי הדם החשוד כמעקף (צילום‬ ‫מס' ‪ .)2‬בצילום זה (שנעשה בחדר ניתוח)‪ ,‬נעשתה הזרקה דרך‬ ‫אותו קטטר ורידי ששימש לצילום הראשון (חץ שחור)‪.‬‬ ‫בצילום מספר ‪ 2‬ניתן לראות חומר ניגודי זורם ומתפצל לורידים‬ ‫רבים בתוך רקמת הכבד (חיצים אדומים)‪ .‬צילום זה אישר כי כלי‬ ‫הדם אותו חסמנו הוא המעקף‪ ,‬ובנוסף‪ ,‬אישר שקיים וריד פורטלי‬ ‫אשר יכול לקבל את זרימת הדם מהמערכת הפורטלית‪.‬‬ ‫לאחר זיהוי המעקף יש לבחור באסטרטגיית הסגירה שלו‪.‬‬ ‫ההמלצה כיום היא לבצע סגירה הדרגתית של מעקפי כבד‪ ,‬ולא‬ ‫סגירה אקוטית‪ .‬ניתן לבצע סגירה הדרגתית זאת ע"י ‪ameroid‬‬ ‫‪ constrictor‬או בעזרת יריעת צלופן‪ Ameroid constrictor .‬הוא‬ ‫משתל טבעתי שמונח סביב המעקף‪ .‬בחלק הפנימי של הטבעת‬ ‫יש חומר שסופח נוזלים ומתרחב‪ ,‬וע"י כך מקטין בהדרגה את‬ ‫הקוטר הפנימי של הטבעת עד שלבסוף היא חוסמת את הזרימה‬ ‫בכלי הדם‪ .‬טכניקה נוספת לחסימה הדרגתית היא על ידי הנחת‬ ‫פיסת צלופן סביב כלי הדם העוקף‪ .‬הצלופן יוצר תגובת דלקת‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫מאז שנותחה לפני כתשעה חודשים "סוזי" הייתה בביה"ח במספר‬ ‫ביקורות‪ .‬הבעלים מדווחים על חתולה ערנית ושמחה‪ ,‬ללא עדות‬ ‫לחסרים נוירולוגיים או אחרים‪ .‬בדיקות דם חוזרות של ערכי מלחי‬ ‫המרה‪ ,‬הראו ערכים תקינים (מלחי מרה מופרשים במרה‪ ,‬נספגים‬ ‫ברובם חזרה למערכת הפורטלית באיליום ועוברים מיחזור בכבד‪.‬‬ ‫כאשר יש מעקף כבדי‪ ,‬רמתם בדם הסיסטמי נשארת גבוהה)‪.‬‬ ‫‪5‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫סופי‬ ‫רופאים אחראים‪ :‬ד”ר רן ניבי וד”ר יעל חמישה‬ ‫רופאה מפנה‪ :‬ד”ר סיון שני‬ ‫סטודנט‪ :‬גלעד סבריאגו‬ ‫“סופי” הינה כלבת רועה גרמני בת ‪ ,9‬מעוקרת‬ ‫מחוסנת ומתולעת (פרט לטיפול לתולעת‬ ‫הפארק)‪“ .‬סופי” הופנתה למחלקת כירורגיה‬ ‫של בית החולים הווטרינרי עקב חולשת רגליים‬ ‫אחוריות מזה שבועיים אשר החלה באופן אקוטי‪.‬‬ ‫“סופי” מתגוררת בדירה‪ ,‬מטיילת עם רצועה‬ ‫וגם חופשייה וניזונה בעיקר מאוכל מסחרי יבש‪.‬‬ ‫“סופי” עלתה לארץ מהונגריה עם הבעלים‪ .‬חצי‬ ‫שנה טרם הגעתה לבית החולים וסביב תקופה‬ ‫זו “סופי” עוקרה ועברה ניתוח להסרת גידולי‬ ‫עטין‪ .‬לדברי הבעלים‪“ ,‬סופי” איבדה בחצי השנה‬ ‫החולפת כ‪ 4-‬קילוגרמים ממשקלה‪.‬‬ ‫שבועיים טרם הגעתה לבית החולים החלה‬ ‫“סופי” לסבול באופן פתאומי מחולשת רגליים‬ ‫אחוריות והחלה למעוד וליפול בהליכה‪ .‬הבעלים‬ ‫מדווחים כי הוטרינרית המטפלת החלה טיפול‬ ‫באנטיביוטיקה ו‪ NSAIDS-‬אשר לא הובילו לשיפור‬ ‫במצבה‪ .‬הווטרינרית המטפלת ביצעה גם בדיקת‬ ‫צואה לביצי ספירוצרקה אשר תוצאתה הייתה‬ ‫שלילית‪ .‬יום טרם ההגעה “סופי” הפסיקה‬ ‫לאכול ובבוקר ההגעה לא הלכה כלל על רגליה‬ ‫האחוריות‪ .‬לאור מצב הרגליים האחוריות “סופי”‬ ‫הופנתה לבית החולים לייעוץ אורתופדי במחלקת‬ ‫כירורגיה‪.‬‬ ‫בהגעה לבית החולים “סופי” שקטה אך ערנית‬ ‫ומגיבה‪ ,‬מדדיה החיוניים תקינים והיא רזה (מצב‬ ‫גופני ‪ .)3/9‬הריריות של “סופי” ורודות והסכתה‬ ‫לבית החזה תקינה‪“ .‬סופי” פרה‪-‬פרטית לא אמבולטורית‬ ‫והבדיקה האורטופדית אינה מניבה ממצאים חריגים‪.‬‬ ‫לפיכך הוחלט להעביר את “סופי” למחלקת נוירולוגיה‬ ‫לצורך בדיקה נוירולוגית מקיפה‪ .‬בבדיקה הנוירולוגית‪,‬‬ ‫“סופי” תקינה מנטלית עם עצבים קרניאלים תקינים‪ ,‬היא‬ ‫סובלת‪ ,‬כאמור‪ ,‬מפרה‪-‬פרזיס לא אמבולטורי‪ ,‬כשרגל‬ ‫שמאל חלשה מרגל ימין וישנם חסרים פרופיוצפטיביים‬ ‫בשתי הרגליים האחוריות‪ .‬הרפלקסים הספינאלים של‬ ‫“סופי” תקינים וישנה אי נוחות קלה במישוש עמוד השדרה‬ ‫באיזור הטוראקולומברי‪ .‬לפי הבדיקה הנוירולוגית מיקום‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫הנזק המשוער נקבע בסגמנטים ספינאלים ‪ T3-L3‬של‬ ‫חוט השדרה‪ .‬ישנן מספר אבחנות מבדלות אפשריות לנזק‬ ‫אקוטי פרוגרסיבי במיקום זה‪ ,‬והן כוללות מנינגומיאליטיס‬ ‫(זיהומי או סטרילי)‪ ,‬גידול (מקומי‪ ,‬הסננתי‪ ,‬גרורתי)‪ ,‬נדידה‬ ‫אברנטית של תולעת הפארק ופריצת דיסק‪ .‬לאור זאת‪,‬‬ ‫הוחלט על המשך אבחון דו‪-‬שלבי‪ :‬שלב ראשון של אבחון‬ ‫סיסטמי‪ ,‬בין היתר‪ ,‬על מנת לאתר עדות לתהליכים‬ ‫גידוליים – הכולל ספירת דם‪ ,‬פאנל ביוכימי וצילומי בית‬ ‫חזה‪ .‬שלב שני של אבחון ספינאלי – לצורך איתור הלקות‬ ‫בחוט השדרה – הכולל צילומי עמוד שדרה‪ ,‬דגימת ‪,CSF‬‬ ‫מיאלוגרפיה וסריקת ‪.CT‬‬ ‫‪6‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫לקויות ליטיות בפרוססים הספינאלים‬ ‫על בסיס כלל הבדיקות שבוצעו התבססה האבחנה כי‬ ‫“סופי” סובלת מ‪ ,multiple myeloma-‬אשר הובילה לחוסר‬ ‫נשיאת משקל על רגליה האחוריות‪ .‬כמנגנונים אפשריים‬ ‫לפרזיס ממנו סבלה ניתן להציע לחץ של תאי הגידול על‬ ‫חוט השדרה‪ ,‬לקויות בחוליות השדרה או דימום מתמשך‬ ‫לחוט השדרה כתוצאה מטרומבוציטופתיה העשויה להיגרם‬ ‫עקב הגידול‪ .‬באופן משני סובלת “סופי” מהיפרקלצמיה‬ ‫– על רקע הרס אוסטאוליזיס וכן הפרשת פקטורים ע”י‬ ‫תאי הגידול אשר מובילים להיפרקלצמיה‪ .‬כמו כן סובלת‬ ‫מהיפוכולסטרולמיה – ככל הנראה על רקע ירידה בסינטזה‬ ‫הכבדית של כולסטרול‪ ,‬בניסיון לאזן את הלחץ האונקוטי‬ ‫ויתכן על רקע ניצול יתר של כולסטרול מסוג ‪ LDL‬על ידי‬ ‫תאי הגידול‪ .‬בנוסף “סופי” סובלת מפגיעה בתפקוד הכליות‬ ‫האופייני עקב נזק טובולרי בחולי ‪ MM‬הנגרם במספר‬ ‫מנגנונים ‪ -‬בראשם שקיעת פרה פרוטאינים בצינוריות‬ ‫המאספות‪ ,‬אך גם עקב ירידה בפרפוזיה כתוצאה מעליה‬ ‫בצמיגות הדם‪ ,‬היפרקלצמיה‪ ,‬והסננת תאי פלזמה‪ .‬כזכור‪,‬‬ ‫בדמה של “סופי” נמצאו מיקרופילריות של ‪D. repens‬‬ ‫וההערכה כי אלו עלו לארץ עם “סופי” מהונגריה‪ ,‬אף‬ ‫שבארץ ישנם אזורים בהם יש נגיעות בתולעת זו‪.‬‬ ‫מיקרופילריות במשטח הדם‬ ‫“סופי” אושפזה במחלקת רפואה פנימית והחלה פרוטוקול‬ ‫טיפולי ב‪ melphalan-‬ו‪ ,prednisone-‬זהו פרוטוקול אשר‬ ‫הציג כלבים עם ‪ MST, multiple myeloma‬של ‪ 540‬יום‪ .‬בנוסף‬ ‫החלה “סופי” טיפול בסליין ו‪ pamidronate-‬לצורך ויסות‬ ‫רמות הסידן הגבוהות בדמה וכן כחלק מהטיפול לכאבי‬ ‫עצמות אפשריים מהגידול‪ ,‬אוגמנטין ובייטריל לצורך מתן‬ ‫כיסוי אנטיביוטי נרחב (לאור הלאוקופניה החריפה והתחלת‬ ‫טיפול מדכא חיסוני)‪ amlodipine ,‬לשליטה בלחץ הדם‪ ,‬וכן‬ ‫טיפול תומך במגיני מערכת העיכול‪ ,‬נוגדי הקאות ושיכוך‬ ‫כאבים‪.‬‬ ‫ספירת הדם של “סופי” הראתה ספירה לבנה נמוכה במיוחד‬ ‫(‪ ,)1.6X103‬ספירה אדומה בגבול התחתון (‪ )5.76X103‬ספירת‬ ‫טסיות נמוכה )‪ (108X103‬ובמשטח נצפו תולעי דם מסוג‬ ‫‪ .Dirofilaia repens‬ריכוזיות הדם (‪ )PCV‬עמדה על ‪ 32‬וריכוז‬ ‫המוצקים (‪ )TS‬היה גבוה באופן ניכר (‪ .)11.2g/dl‬פאנל ביוכימי‬ ‫הציג היפואלבומינמיה חמורה (‪ )1.76g/dl‬והיפרגלובולינמיה‬ ‫(‪ ,)9.4g/dl‬היפרקלצמיה ניכרת (‪ ,17.6mg/dl‬קלציום יוני‬ ‫‪ ,)1.84mmol/l‬היפוכולסטרולמיה (‪ )79.6mg/dl‬ואזוטמיה‪.‬‬ ‫בצילומי הרנטגן שבוצעו נצפו לקויות ליטיות רבות בחוליות‬ ‫עמוד השדרה‪ .‬רמת הגלובולינים הגבוהה בשילוב עם‬ ‫הלקויות הליטיות בחוט השדרה העלו את החשד כי “סופי”‬ ‫סובלת מ‪ ,multiple myeloma (MM)-‬ההיפוכולסטרולמיה‬ ‫ממנה סבלה בשילוב עם דיכוי כל שורות תאי הדם תמכו‬ ‫בחשד זה‪.‬‬ ‫במהלך האשפוז “סופי” הראתה תגובה טובה לטיפול – עליה‬ ‫קלה בספירה הלבנה‪ ,‬ירידה ב‪ TS-‬ומדדי כליה תקינים והיא‬ ‫שוחררה לביתה להמשך טיפול ומעקב על ידי הבעלים‪.‬‬ ‫במהלך הביקורות הבאות “סופי” המשיכה להראות מגמה‬ ‫חיובית ושיפור הדרגתי – היא היתה עירנית וחיונית‪ ,‬אכלה‬ ‫בתיאבון והחלה לשוב אט לפעילות רגילה‪“ .‬סופי” המשיכה‬ ‫להראות ירידה ב‪ TS-‬ובסידן וכן עליה בכלל השורות‬ ‫בספירת הדם‪ .‬לאור השיפור במצבה הוחלט על הפחתת‬ ‫מינון הסטרואידים והפסקת הטיפול האנטיביוטי‪.‬‬ ‫על מנת לנסות ולאמת כי מדובר ב‪ MM-‬בוצעה בדיקה‬ ‫לאיתור חלבוני ‪ bence jones‬בשתן ‪ -‬אשר יצאה שלילית‪.‬‬ ‫לפיכך הוחלט לבצע אספירציית מח עצם וזו הראתה אחוז‬ ‫ניכר של תאי פלזמה (כ‪ )50%-‬בדגימה ואימתה את החשדות‪.‬‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫‪7‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫‪Rostral Mandibulectomy‬‬ ‫‪due to Mandibular‬‬ ‫‪Ossifying Fibroma‬‬ ‫ד”ר גיל עורף‪ ,DVM ,‬אינטרנית במחלקת סוסים‬ ‫ד”ר גל קלמר‪DACVS ,‬‬ ‫מחלקת חיות גדולות‪ ,‬בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‪ ,‬בית הספר לרפואה וטרינרית על שם קורט‪ ,‬האוניברסיטה‬ ‫העברית בירושלים‪.‬‬ ‫המנבידולה היה מעובה פי ‪ 3‬מגודלו הנורמלי‪ .‬בכל אותה‬ ‫העת הסייחה במצב סיסטמי תקין‪ ,‬עם תיאבון בריא (ואף‬ ‫מצליחה לאכול את רוב המזון שניתן לה)‪ .‬היא הופנתה‬ ‫לבית החולים להערכה של הממצאים וטיפול‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‪ :‬בבית החולים הסייחה הגיעה עם‬ ‫מדדים חיוניים תקינים‪ ,‬ערנית וחיונית עם ‪ BCS‬של ‪.2/5‬‬ ‫נראתה מסה רוסטרלית ללסת התחתונה אשר הרגישה‬ ‫נוקשה‪ ,‬לא ניידת‪ ,‬עם גבולות ברורים‪ ,‬ללא כאב במישוש‬ ‫(תמונות מס’ ‪ .)1-2‬המסה בגודל של ‪ 10‬ס”מ~ ומערבת‬ ‫את שני צידי הלסת התחתונה‪ .‬בנוסף נראה קשר לימפה‬ ‫מנדיבולרי ימני מוגדל‪ .‬נראה כי הסייחה מצליחה לאכול‬ ‫בתיאבון אולם בעת האכילה גורמת לחיכוך המסה ולדימום‬ ‫שטחי קל‪ .‬לא נראו ממצאים פתולוגים נוספים‪.‬‬ ‫תמונה ‪1‬‬ ‫תמונה ‪2‬‬ ‫בדיקות דם‪ :‬ספירת דם‪ ,‬אוריאה‪ PCV/TS ,‬ומשטח דם‬ ‫תקינים‪.‬‬ ‫צילומי רנטגן (תמונות מס’ ‪ :)3-4‬מסה גרמית מוגדרת‬ ‫בגודל ‪ 10‬ס”מ לערך שממשיכה רוסטרלית לגבולות‬ ‫הלסת‪ .‬המסה גורמת לדחיקת הרקמה הרכה של הלסת‬ ‫קאודלית וונטרלית‪ .‬לא נראית פגיעה בשיניים החותכות או‬ ‫ב‪ .Periodontal ligaments-‬קאודלית נראה כי המסה אינה‬ ‫מגיעה עד אזור הסימפיזיס‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬עפ”י הבדיקות שנערכו והקליניקה ההערכה‬ ‫הייתה כי בסבירות גבוהה מדובר בגידול בשם ‪Equine‬‬ ‫‪ mandibular juvenile ossifying fibroma‬הנפוץ אצל‬ ‫סייחים צעירים (יפורט בהמשך)‪ .‬הטיפול במסה שכזו הינו‬ ‫הסרה כירורגית נרחבת של המסה עם החלק הקדמי של‬ ‫הלסת התחתונה‪ .‬סבחה נותחה ב‪ 22/6/12-‬בהרדמה מלאה‪.‬‬ ‫לשיכוך כאבים מקומי הוזרק לידוקאין‪+‬בופיווקאין לעצבים‬ ‫המנדיבולרי והמנטלי בילטראלית‪ .‬לפה הוכנס ‪Mouth Gag‬‬ ‫על מנת להפריד בין הלסת העליונה לתחתונה‪ .‬במהלך‬ ‫הניתוח הוסר החלק הרוסטרלי של המנדיבולה עם השיניים‬ ‫החותכות (‪ )Rostral Mandibulectomy‬בעזרת ‪Gilgi wire‬‬ ‫קדמית לסימפיזיס (תמונות ‪ .)5-6‬לאחר ההסרה‪ ,‬העצם‬ ‫שויפה‪ ,‬התת עור והפריאוסט נתפרו ולאחר מכן המוקוזה‬ ‫נתפרה גם כן‪.‬‬ ‫“סבחה”‪ ,‬סייחה ערביה בת ‪ 9‬חודשים‪ ,‬הופנתה למחלקת‬ ‫סוסים בבית החולים הוטרינרי האוניברסיטאי ב‪19/6/12-‬‬ ‫בעקבות עיבוי ועיוות בילטראלי של החלק הרוסטלי‬ ‫במנדיבולה הנראה כמסה‪.‬‬ ‫היסטוריה‪“ :‬סבחה” עברה בעלים כחודש לפני ההפניה‬ ‫לבית החולים‪ .‬כאשר הבעלים העכשווי אימץ את הסייחה‪,‬‬ ‫העיוות ככל הנראה היה נראה שונה‪ ,‬והווטרינר המטפל‬ ‫בשטח חשד באותה תקופה כי מדובר ב‪Degloving -‬‬ ‫‪ Injury‬של החלק הרוסטרלי של הלסת התחתונה‪ .‬במהלך‬ ‫השבועות בהם הסייחה נמצאה אצל הבעלים החדשים‬ ‫נראה כי העיוות גדל עד למצב שכל החלק הרוסטרלי של‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫‪8‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ ‫תמונה ‪5‬‬ ‫תמונה ‪6‬‬ ‫תמונה ‪3‬‬ ‫תמונה ‪4‬‬ ‫סבחה התאוששה מצוין מהניתוח וכבר בהתאוששות ניתן‬ ‫היה לראות שיפור קוסמטי משמעותי (תמונות ‪ .)7-8‬טיפול‬ ‫לאחר הניתוח כלל שיכוך כאבים (פנילבוטזון)‪ ,‬אנטיביוטיקות‬ ‫(פנצילין ‪ G‬וג’נטמיצין)‪ ,‬שטיפות וניקוי פה ומעקבים אחר‬ ‫מדדים חיונים‪ ,‬סימני כאב‪ ,‬תיאבון‪/‬התמודדות עם אכילה‬ ‫ומתן צרכים‪ .‬המזון תחילה הוגש רטוב ומפורר על מנת‬ ‫שהאכילה לא תפגום בתפרים‪ .‬במהלך ימי האשפוז‬ ‫נראה כי אזור החתך החלים בצורה טובה‪ ,‬ללא נפיחות או‬ ‫דימומים מהחתך‪ .‬לא נראה שהסרת החלק הקדמי של‬ ‫הלסת התחתונה הפריע לה לאכול‪ .‬סבחה נראתה חיונית‬ ‫ועירנית ‪,‬אכלה בתיאבון לאורך כל האשפוז ושוחררה לביתה‬ ‫ב‪ 26/6/12-‬כשהיא מרגישה טוב ‪J‬‬ ‫מקומית לרקמות הסמוכות‪ .‬האזור הנפוץ שנמצא גידול זה‬ ‫הוא במנדיבולה אולם יש גם דיווחים על המקסילה‪ ,‬חללי‬ ‫האף והסינוסים והטיביה‪ .‬רוב הגידולים מצויים סביב השיניים‬ ‫החותכות ולעיתים קרובות גורמים לעיוות הלסת והשיניים‪.‬‬ ‫מדובר בגידול שמחובר היטב ללסת‪ ,‬לא כואב ובד”כ כיבי‬ ‫או מדמם‪ .‬היסתופתולוגיה נחוצה על מנת להבדיל גידול‬ ‫זה משאר גידולי ‪ fibro-osseous‬של הלסת כגון ‪fibrous‬‬ ‫‪ dysplasia, osteoma, osteosarcoma‬שלכולם איפיונים‬ ‫רדיולוגים דומים‪ .‬בסוסים‪ ,‬גידול זה נפוץ אצל צעירים (לרוב‬ ‫מתחת לגיל ‪ 1-2‬שנים) והטיפול המומלץ הוא הסרה מלאה‬ ‫של הגידול עם גבולות נקיים ‪ -/+‬הקרנות או קריותרפיה‪.‬‬ ‫חזרתיות של הגידול שכיחה במקרים בהם לא הוסרה כל‬ ‫המסה‪ .‬במקרים בהם מדובר בגידול במנדיבולה הניתוח‬ ‫השכיח הינו ‪ Rostral Mandibulectomy‬שכולל הסרה של כל‬ ‫החלק הרוסטרלי של המנדיבולה (כולל השיניים החותכות)‬ ‫עם השארה של חלק מהסימפיזיס על מנת לשמור על‬ ‫יציבות‪.‬‬ ‫תמונה ‪7‬‬ ‫היסתופתולוגיה‪ :‬המסה בגודל ‪ 6*7*12‬ס”מ עם מוקד נמקי‬ ‫במרכזה‪ .‬מבחינה מיקרוסקופית נראה כי הרקמה הומוגנית‬ ‫ומכילה בעיקרה תאי כישור עם מרכזי אוסיפיקציה‪ ,‬איפיון‬ ‫המתאים ל‪ .Fibro-osseous proliferation -‬תהליך זה הינו‬ ‫שפיר ובסבירות גבוהה מתאים לגידול‪. Ossifying fibroma‬‬ ‫מעט על הפתולוגיה ‪Equine mandibular juvenile :1-5‬‬ ‫‪ ossifying fibroma‬הוא גידול שפיר הנגרם משגשוג של‬ ‫רקמת ‪ fibro-osseous‬שעלול לגרום לאגרסיביות ופלישה‬ ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬ ‫‪9‬‬ ‫גיליון חודש אוקטובר ‪2012‬‬ 8 ‫תמונה‬ :‫רשימת ספרות‬ Auer, J.A. (2012). Craniomaxillofacial Disorders In: Equine Surgery, 4th edn., Eds J.A. Auer and J.A Stick, Elsevier Saunders, St. Louis. Pp 1456-1482 Collins, J. A. (1998). Ossifying fibroma/osteoma in the proximal tibia of a mature gelding. Veterinary Record 143, 367-368. Morse, C.C., Saik, J.E., Richardson, D.W. and Fetter, A.W. (1988) Equine juvenile mandibular ossifying fibroma. Vet. Pathol. 25, 15-21. Orsini, J.A., Baird, D.K. and Ruggles, A.J. (2004) Radiotherapy of a recurrent ossifying fibroma in the paranasal sinuses of a horse. JAVMA 224(9), 1483-1486 Trostle, S.S., Rantanen, N., Anderson, M., Taylor, S. and Vrono, D.S. (2005) Juvenile mandibular ossifying fibroma in a 12-week-old foal. Equine veterinary education 17 (6), 284-286 2012 ‫גיליון חודש אוקטובר‬ 10 ‫עלון בית החולים הווטרינרי האוניברסיטאי‬