‫גורמים המשפיעים על רגישות‬ ‫מבחן מאמץ‬ ‫שמואל גולדברג‬ ‫גבריאל איזביצקי‬ ‫ליאון ג'וסף‬ ‫אהובה טוודג טסמה‬ ‫רונית חממי בלישה‬ ‫אלי פיקאר‬ ‫יחידת ריאות ילדים שערי צדק‬ ‫מבא‬ ‫• רמת תגובתיות היתר של דרכי האוויר‬ ‫בחולי אסתמה נמצאת בקורלציה‬ ‫לחומרת התלונות הקליניות‬ ‫• מבחני תגר בודקים את רמת תגובתיות‬ ‫היתר‬ ‫• לכן יש לצפות שתוצאות מבחני תגר‬ ‫לאסתמה יהיו בקורלציה לרמת‬ ‫הסימפטומטולוגיה‪.‬‬ ‫פעילות אסתמה מינימאלית בקיץ‬ ‫‪ 1076‬ילדים האסתמטיים שנראו במיון שניידר בשנת ‪ .1993‬כל‬ ‫עמודה מייצגת שבוע‪.‬‬ ‫בן ציון גרטי יואב ויזל ‪Ann Allergy Asthma Immunol 1998‬‬ ‫עבודות שבדקו קשר בין מבחן‬ ‫מאמץ לעונה‬ ‫• כולן הראו קשר לעונה‬ ‫• החיסרון המשותף‪-‬הבדיקה נעשתה‬ ‫בתנאי שדה‬ ‫• חסרונות בחלק מהמחקרים‬ ‫מספר קטן‬‫ירידת ‪ FEV1‬שונה מ ‪10%‬‬‫הנבדקים או ידועים כאסתמטיים או שאינם‬‫חשודים לאסתמה‪.‬‬ ‫שיעור הבדיקות החיוביות לפי‬ ‫חודש‬ 50 %% positive tests % positive tests decrease in FEV1 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 m o n th 8 9 10 11 12 ‫שיעור מבחני מאמץ חיוביים‬ ‫לפי רבעונים‬ 35 %positive positivetests tests % % decrease in FEV1 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 quartile 4 ‫מטכולין ועונה‬ ‫מבא‬ ‫• ההסבר המשוער‪ :‬ירידה ברגישות של‬ ‫מבחן מאמץ בקיץ‪ ,‬בקורלציה לירידה‬ ‫בפעילות המחלה בקיץ‪.‬‬ ‫• חסרונות המחקר‪ :‬רטרוספקטיבי‪ ,‬מחקר‬ ‫חתך‪ ,‬חוסר בנתונים קליניים נוספים‬ ‫מטרת המחקר‬ ‫• לבדוק פרוספקטיבית את ההשערה‬ ‫שתוצאות מבחן מאמץ מושפעות מרמת‬ ‫פעילות המחלה‬ ‫– השפעת עונת השנה‬ ‫– השפעת "עונת האסתמה האישית"‬ ‫– רמת פעילות המחלה לפי דיווח הנבדק‬ ‫שיטות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫חולים‪ :‬מלש"ב שנשלחו למבחן מאמץ בשאלה של‬ ‫אסתמה‬ ‫לחולים הוצע לחזור על מבחן המאמץ לאחר כחצי‬ ‫שנה‪.‬‬ ‫הנבדקים מלאו שאלון לפני מבחני המאמץ‪ .‬השאלון‬ ‫כלל שאלות לגבי פעילות אסתמה‪ ,‬נזלת‪ ,‬לגבי עונת‬ ‫אסתמה אישית ולגבי עישון‪.‬‬ ‫לפי התשובה נקבע לגבי כל בדיקה אם נעשתה בעונה‬ ‫האישית או לא‪ .‬בדיקות לחולים שדיווחו על מחלה‬ ‫סביב כל השנה‪ ,‬נחשבו כבדיקות שנעשו בעונה‪.‬‬ ‫עונות השנה‪ :‬חורף‪ ,‬אביב‪ ,‬קיץ‪ ,‬סתיו‪ ,‬לפי סדר‬ ‫הרבעונים‪.‬‬ ‫טכניקת מבחן מאמץ‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫הנבדקים הודרכו לא לקחת ‪β2 agonist‬או‬ ‫מעקבי לויקוטריאנים ‪ 24‬שעות לפני הבדיקה‪.‬‬ ‫גויסו רק נבדקים עם ‪. FEV1 ≥ 80%‬‬ ‫מערכת מיזוג האוויר בשע"צ מכוונת לשמירת‬ ‫טמפרטורה בין ‪ 22-24‬מעלות‪ ,‬ולחות יחסית‬ ‫של ‪.50%-40%‬‬ ‫הבדיקה מבוצעת במשך ‪ 6-8‬דקות על מסלול‪,‬‬ ‫בקצב ‪ 3.4-7.3‬מיל לשעה ובזוית ‪ 10-15‬מעלות‪,‬‬ ‫תור שמירת קצב לב בין ‪ 80-90%‬מקצב לב‬ ‫מקסימלי צפוי‪ ,‬למשך לפחות ‪ 4‬דקות‪.‬‬ ‫טכניקת מבחן מאמץ‪-‬המשך‬ ‫• ספירומטריה נעשית לפני מאמץ ולאחר‬ ‫‪ 3, 6, 10‬דקות מסיום מאמץ‪ .‬ירידת ‪FEV1‬‬ ‫של ‪ 10%‬ומעלה נחשבת חיובית‪.‬‬ ‫תוצאות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫‪ 136‬נבדקים נתנו הסכמה עקרונית‬ ‫‪ 52‬חזרו לבדיקה נוספת‬ ‫‪ 3‬הוצאו‪ 2 :‬בגלל בדיקה לא אמינה‪ ,‬ו ‪,1-‬‬ ‫בגלל ‪ FEV1‬נמוך‬ ‫נותרו ‪ 49‬משתתפים‪.‬‬ ‫מאפייני החולים‬ Males (% of group) Mean age (years) at first visit Mean time interval (months) between first and second tests BMI Smoking 48 (98.0%) 17.7±2.44 14.1±-6.3 22.4±3.43 7 (14.3%) ‫ הסכמה בין הבדיקות‬:‫תוצאות‬ First test Positive Positive Negative 6 (12.2%) 14 (28.6%) Second Negative 3 (6.1%) test 26 (53.1%) ‫שיעור הבדיקות החיוביות בקיץ לעומת שאר‬ ‫השנה‬ ‫נבדקים עם לפחות בדיקה‬ ‫אחת חיובית )‪ 46‬בדיקות(‬ ‫‪P=0.004‬‬ ‫‪76.5‬‬ ‫כל הנבדקים ) ‪ 98‬בדיקות(‬ ‫‪P=0.11‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫לא קיץ‬ ‫קיץ‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫לא קיץ‬ ‫קיץ‬ ‫שיעור הבדיקות החיוביות בעונה האישית‬ ‫לעומת שאר השנה‬ ‫נבדקים עם לפחות בדיקה אחת‬ ‫חיובית ) ‪ 42‬בדיקות( ‪P=0.01‬‬ ‫‪74.2‬‬ ‫‪27.3‬‬ ‫עונה‬ ‫מחוץ לעונה‬ ‫כל הנבדקים ) ‪ 92‬בדיקות(‬ ‫‪P=0.007‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪37.1‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫עונה‬ ‫מחוץ לעונה‬ ‫‪%‬‬ ‫ נזלת ועישון על‬,‫השפעת רמת פעילות אסתמה‬ ‫שיעור הבדיקות החיוביות‬ Asthma symptoms during 3 months before test Asthma symptoms in the month before test Controller treatment Positive test (29) Negative 13 (52%) 6 (40%) 8 33.3% test (17) 2 12.5% pvalue 0.53 0.26 5 (20%) 0 (0%) 0.14 Rhinitis in the month before test 12 (46%) 8 (50) 0.36 Baseline FEV1 92.2% 92.9% 0.8 Baseline FEV1*100/FVC ratio 82.6 82.1 0.84 ‫ירידה מקסימלית ב ‪FEV1‬‬ ‫• הירידה המקסימלית ב ‪ FEV1‬היתה גבוהה‬ ‫יותר באלו עם שתי בדיקות חיוביות‪.‬‬ ‫– ‪ 34.5±19.5%‬שתי בדיקות חיוביות‬ ‫– ‪ 16.3±7.3%‬בדיקה חיובית בודדת )רק‬ ‫החיובית(‬ ‫– ‪p=0.008‬‬ ‫מסקנות‬ ‫• תוצאת מבחן מאמץ אחד מנבאת באופן גרוע‬ ‫תוצאת מבחן מאמץ נוסף‪.‬‬ ‫– אם נתייחס לנבדקים עם לפחות מבחן מאמץ חיובי‬ ‫אחד )ורק להם( כחולי אסתמה‪ ,‬אזי ב‬ ‫‪73.9%‬מהנבדקים )‪ 17‬מתוך ‪ (23‬תוצאות מבחני‬ ‫המאמץ סותרים!‬ ‫• הסיכוי למבחן חיובי בקיץ הוא חצי עד שליש‬ ‫מהסיכוי בעונות אחרות‪.‬‬ ‫– הסיכוי למבחן חיובי בקיץ הוא ‪ 42%‬מהסיכוי‬ ‫למבחן חיובי לא בקיץ בכלל הנבדקים‬ ‫– אם מתייחסים רק לאלו עם לפחות מבחן חיובי אחד‬ ‫‪.33%‬‬ ‫מסקנות‬ ‫• הסיכוי למבחן חיובי מחוץ לעונה האישית הוא‬ ‫כשליש מהסיכוי בעונה‪.‬‬ ‫– הסיכוי למבחן חיובי מחוץ לעונה האישית הוא ‪27%‬‬ ‫מהסיכוי למבחן חיובי בעונה בכלל הנבדקים‪.‬‬ ‫– ‪ 38%‬אם מתייחסים רק לאלו עם לפחות מבחן חיובי‬ ‫אחד‪.‬‬ ‫• לא נמצא קשר בין תוצאת המבחן לרמת‬ ‫פעילות המחלה‪.‬‬ ‫– מדגם קטן?‬ ‫– לא נבדקו פרמטרים ראויים?‬ ‫• נבדקים עם מבחן מאמץ חיובי באופן עקבי‪,‬‬ ‫מראים ירידה גדולה פי שתיים ב ‪FEV1‬‬ ‫בהשוואה לנבדקים עם תוצאות סותרות‪.‬‬ ‫חסרונות המחקר‬ ‫• אוכלוסיה לא מייצגת‬ ‫• מספר נבדקים קטן‬ ‫• חוסר נתונים קליניים נוספים‬ ‫– בעיקר מה האבחנה של הרופא המטפל‬ ‫– האם יש קשיי נשימה במאמץ‬ ‫השלכות‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫•‬ ‫לתגר מאמץ רגישות נמוכה‪ .‬אי אפשר לסמוך‬ ‫על בדיקה שלילית ולכן אין להשתמש בו‬ ‫כתגר הבחירה באסתמה‪.‬‬ ‫התגר מתאים רק כשהשאלה הקלינית היא‪:‬‬ ‫האם הסימפטומים במאמץ נובעים מאסתמה?‬ ‫בפיענוח מבחן מאמץ יש להתיחס לעונת‬ ‫הביצוע‪ .‬אם הבדיקה נעשתה בקיץ‪ ,‬או מחוץ‬ ‫לעונה האישית‪ ,‬או בתקופה שקטה‪ ,‬יש לחזור‬ ‫בעונה הנכונה‪.‬‬ ‫יתכן שניתן להתיחס למבחן מאמץ שלילי‬ ‫כאמין רק אם הופיעו הסימפטומים בזמן‬ ‫הבדיקה‪.‬‬ Summer • Of 98 tests (2 by each examinee) 21 were done in the summer and 77 in other seasons. • Of the tests done in the summer, 14.3% (3/21) were positive compared to 33.8% (26/77) of the tests done in other seasons (p=0.11). • Taking into account only patients who had at least one positive test (n=23, 46 tests), 25% (3/12) of the tests done in summer were positive, compared to 76.5% (26/34) of the tests done in other seasons. (p=0.004 ) Personal asthma season • 62 tests were done during the personal asthma season, and 30 test out of season. • Of the tests done out of season 10% (3/30) were positive, compared to 37.1% (23/62) of the tests done during the asthma season. p=0.007. • Taking into account only patients who had at least one positive test, 27.3% (3/11), of the tests done out of season were positive compared to 74.2% (23/31) of the tests done in season, p=0.01.