DECLARATION OF TEMPORARY GUARDIAN ACCOMPANYING MINOR ON FLIGHT ‫י את הפרטים באותיות גדלות באנגלית‬/‫אנא מלא‬ PLEASE COMPLETE FORM IN BLOCK LETTERS FULL NAME OF MINOR ‫שם פרטי‬ GIVEN NAME SURNAME ‫שם מלא של הקטין‬ ‫שם משפחה‬ PERMANENT ADDRESS AND TELEPHONE OF MINOR PARENTS/LEGAL GUARDIAN COUNTRY ‫מדינה‬ CITY ‫עיר‬ ‫כתובת‬ ADDRESS ‫מספר טיסה‬ ‫תאריך‬ DATE FROM PERSON ESCORT ON FLIGHT ‫שם‬ NAME (PRINT) ID/PASSPORT NO ‫מס' דרכון‬/.‫ז‬.‫ת‬ ‫גיל‬ SEX ‫מין‬ ‫אפוטרופוס הקטין‬/‫כתובת קבועה וטלפון של הורה‬ PHONE ‫טלפון‬ NAME ‫שם‬ ‫פרטי טיסה‬ ‫נמל מוצא‬ TO FLIGHT DETAILS FLIGHT NO AGE ‫נמל יעד‬ SEAT NO ‫מושב‬ ‫מלווה הקטין בטיסה‬ ‫כתובת‬ ADDRESS PHONE ‫טלפון‬ ‫אפוטרופוס הקטין‬/‫הצהרת הורה‬ DECLARATION OF MINOR PARENTS/LEGAL GUARDIAN We are/I am the parent(s) of above mentioned minor and ‫ מצהירים בזאת כי מינינו‬,‫י הקטין ששמו מופיע מעלה‬/‫אנחנו הורה‬/‫אני‬ we/I hereby confirm that we/I have appointed the above ‫ ללוות את הקטין‬,‫את מלווה הקטין בטיסה שפרטיו מופיעים מעלה‬ mentioned Temporary Guardian to accompany the minor for .‫בטיסה שפרטיה מפורטים לעיל‬ the flight the details thereof are specified above. ‫ם בגין כל אובדן או נזק או עלויות מיוחדות‬/‫ אחראי‬,‫אנחנו הח"מ‬/‫אני‬ We/I, hereby declare that we are/I am responsible for and ‫שיגרמו כתוצאה מהטסת הקטין באמצעות מלווה הקטין בטיסה וכן‬ against all loss or damages and any exceptional costs ‫ עובדיה וסוכניה בגין כל‬,‫ים לשפות את חברת התעופה‬/‫מתחייב‬ .‫טענה או תביעה בקשר עם הטסת הקטין באמצעות מלווה‬ sustained due to the transportation of the minor with the Temporary Guardian, and to undertake to indemnity and hold harmless the carrier, its employees and agents, against any and all claim or lawsuit regarding the transportation of the minor with the Temporary Guardian. DATE ‫תאריך‬ SIGNATURE ‫חתימה‬ ‫הצהרת מלווה זמני לקטין בטיסה‬ ,‫ היוצא באותה טיסה מאותו שדה התעופה בנמל המוצא‬,‫אני הח"מ‬ ‫ מסכים בזאת לקבל‬,‫לנמל התעופה באותו יעד כמו זה של הקטין‬ ‫תחת חסותי את הקטין במהלך הטיסה לרבות כל האחריות הכרוכה‬ .‫במשמורת זו‬ ‫אני מאשר כי ווידאתי כי ברשותו של הקטין נמצאים כל מסמכי‬ .‫ הנדרשים על ידי החוק‬,)'‫ תעודת בריאות וכד‬,‫ ויזה‬,‫הנסיעה (דרכון‬ .‫הנני מאשר כי המידע במסמך כולל פרטים מדויקים ונכונים‬ DECLARATION OF TEMPORARY GUARDIAN ACCOMPANIED MINOR ON FLIGHT I, the undersigned, departing on the same flight and from the same airport of departure to the same airport of destination as that of the minor, hereby agree to take the minor in my custody during the flight and to accept all the responsibilities this custody entails. I certify that the minor is in possession of all travel documents (passport, visa, health certificate etc.), required by applicable laws. I hereby certify that the information and particulars herein contained are accurate and correct. RELATIONSHIP TO MINOR  Parent (different surname)  Sibling (different surname)  Grandparent (different surname)  Other Relative (different surname)  Acquaintance DATE February 2015 ‫תאריך‬ SIGNATURE ‫קרבה לקטין‬ )‫אם (שם משפחה שונה‬/‫ אב‬ )‫אחות (שם משפחה שונה‬/‫ אח‬ )‫סבתא (שם משפחה שונה‬/‫ סבא‬ )‫ קרוב אחר (שם משפחה שונה‬ ‫ מכר‬ ‫חתימה‬ p/n 18-302308