‫יש לצרף צילום ת"ז עם כתובת מעודכנת התואמת את הכתובת בתצהיר‪ .‬הח"מ יישא בכל האחריות בגין‬ ‫נזקים שיגרמו‪ ,‬היה והמידע שנמסר לא היה נכון‪ .‬התצהיר חייב להיות תקף למועד הרישום‪.‬‬ ‫כתב הצהרה והתחייבות‬ ‫להורים גרושים‪ /‬פרודים‪ /‬רווקים‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ __________________מספר זהות ________________ עושה כתב‬ ‫הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום‪ /‬לביטול רישום‪:‬‬ ‫הקטין __________________ מספר זהות __________________ (להלן הקטין)‬ ‫הקטין __________________ מספר זהות __________________ (להלן הקטין)‬ ‫ללימודים בגן‪ /‬בית ספר בעיר נס ‪ -‬ציונה‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪o‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪.5‬‬ ‫אני מצהיר‪/‬ה שכתובת מגורינו הינה ______________ החל מתאריך _____________‬ ‫כתובת ההורה הנוסף __________________________ טלפון _______________‬ ‫*יש לצרף ספחי תעודת זהות של שני ההורים‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כי‪:‬‬ ‫הנני אפוטרופוס החוקי של הקטין ואחראי לחינוכו במשותף עם ______________‬ ‫מספר זהות ______________ (להלן ‪ -‬האחראי הנוסף)‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪ ,‬כי הרישום‪ /‬ביטול הרישום‪ /‬ההעברה נעשה‪/‬ית בהסכמת האחראי הנוסף ועל‬ ‫דעתו‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי ניסיתי ללא הצלחה לאתר את האחראי הנוסף וליידעו בדבר הרישום‪ /‬ביטול‬ ‫הרישום‪ /‬העברה (לצרף תצהיר)‪.‬‬ ‫הנני אפוטרופוסו החוקי של הקטין ואחראי בלעדי על חינוכו (חובה לצרף פסק דין)‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪ ,‬כי המידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה נכון‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי אם יימצא שהמידע שנמסר איננו אמת‪ ,‬רשאית העירייה לבטל‪ /‬לשנות את‬ ‫הרישום‪ /‬העברה‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להודיע למחלקת גני הילדים‪ ,‬חינוך יסודי או חטיבות ביניים ותיכונים על כל‬ ‫שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה לאלתר‪ .‬אם יימצא שהמידע לא עודכן‬ ‫תוך ‪ 14‬ימים מיום השינוי‪ ,‬רשאית העירייה לבטל‪ /‬לשנות את הרישום‪ /‬העברה‪.‬‬ ‫תאריך ________________ שם מלא _________________ חתימה _________________‬ ‫טלפון ____________________‬ ‫אישור‬ ‫אני החתום מטה __________________‪ ,‬עו"ד מאשר בזה כי בתאריך _________________‬ ‫הופיע בפני מר‪ /‬גב' _____________________ בעל מספר זהות _____________________‬ ‫ולאחר שהזהרתיו‪/‬יה לומר את האמת וכי אם לא יעשה כן‪ ,‬צפויים לו עונשים הקבועים בחוק‪ ,‬אישר‪/‬ה‬ ‫את נכונות ההצהרה הכתובה מעלה וחתם‪/‬מה על התצהיר בפני‪.‬‬ ‫את התצהיר ניתן להחתים במזכירות בית המשפט‪ ,‬אצל עו"ד או דיין‪.‬‬