‫מספר מסמך‪:‬‬ ‫‪30852‬‬ ‫מספר תביעה‪____________ :‬‬ ‫תאריך‪________________ :‬‬ ‫טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות‪ -‬קטין‬ ‫אני החתום מטה‪( :‬במקרה של קטין יירשמו פרטיו)‬ ‫שם הקטין‪_________________ :‬‬ ‫שם משפחה‪ _________________ :‬ת"ז‪______________________ :‬‬ ‫תאריך לידה‪ ________________ :‬כתובת‪________________________________________ :‬‬ ‫טלפון‪___________________ :‬‬ ‫קופ"ח בה הנני חבר‪_________________ :‬‬ ‫שם רופא משפחה‪____________ :‬‬ ‫שמות נותני השירותים‪:‬‬ ‫שמות וכתובות של מוסדות החינוך בהם למד‪/‬לומד הקטין לפי סדר כרונולוגי‪:‬‬ ‫גן‪_______________________________:‬‬ ‫גן‪___________________________:‬‬ ‫בית ספר‪______________________:‬‬ ‫בית ספר‪___________________________:‬‬ ‫שמות רופאים מטפלים‪:‬‬ ‫מכונים‪ ,‬מעבדות‪ ,‬בתי חולים בהם טופל הקטין‪:‬‬ ‫נותן בזה רשות לאיסוף כל חומר מחברת נטלי וכן רשות לכל עובד רפואי ו‪/‬או מוסד רפואי ו‪/‬או לכל עובד של המוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או‬ ‫לכל עובד בתחום הסוציאלי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או הסיעודי ולקופת חולים ‪ ,‬בתי חולים כלליים ו‪/‬או פסיכיאטריים ו‪/‬או טיפת חלב ו‪/‬או‬ ‫מידע על חיסונים ו‪/‬או נתונים פיסיים ו‪/‬או שרות בתי הסוהר ו‪/‬או משרד החינוך ו‪/‬או מחלקת חינוך וועדות השמה בעירייה ו‪/‬או מחלקת‬ ‫רווחה ו‪/‬או שירות פסיכולוגי חינוכי והשירות הפסיכולוגי של העירייה ו‪/‬או קצין תגמולים ו‪/‬או קרן כלשהי‪ ,‬כל רופא המוסד לביטוח‬ ‫לאומי על כל מחלקותיו ובכלל זה מחלקת השיקום כולל מידע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ו‪/‬או משלם לי‪ ,‬וכן משרד‬ ‫הביטחון על כל שלוחותיו ו‪/‬או שלטונות צה"ל על כל רופאיו והוועדות הרפואיות ו‪/‬או הלשכה לתלונות ופניות הציבור במשרד הביטחון‬ ‫ו‪/‬או לוועדה רפואית ולכל רשות רפואית אחרת ו‪/‬או לכל חברות הביטוח ו‪/‬או ואדם אחר כלשהו למסור ל"דקלה חברה לביטוח בע"מ"‬ ‫ו‪/‬או כל עובדיה ו‪/‬או כל שלוחיה ו‪/‬או כל סוכניה ו‪/‬או כל מי הבא מטעמה ו‪/‬או בשמה את כל המידע ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש‬ ‫ע"י המבקש הנ"ל וכן כל מידע על מצבי הבריאותי ו‪/‬או הסוציאלי ו‪/‬או מצבי בתחום הסיעודי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או‬ ‫הנפשי ו‪/‬או הישגי בלימודים ובכלל זה וכן מידע מהמכון להתפתחות הילד‪ ,‬כל פגיעה כתוצאה מתאונת דרכים ו‪/‬או תאונת עבודה ו‪/‬או כל‬ ‫מחלה שחליתי בה‪ .‬אני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי ו‪/‬או כל עובד מעובדכם ו‪/‬או כל מוסד ממוסדותיכם‬ ‫הרפואיים ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת השמירה על הסודיות הרפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו‪/‬או השיקומי ו‪/‬ו הסוציאלי ו‪/‬או‬ ‫הנפשי ו‪/‬או הסיעודי ו‪/‬או הפסיכיאטרי ו‪/‬או פגיעתי ו‪/‬או מחלות ומוותר על סודיות זו כלפי הנ"ל ולא תהיה לי אליכם כל טענה ו‪/‬או תביעה‬ ‫מסוג כלשהו בקשר לאמור בכתב ויתור זה‪ .‬הנני מייפה את כוחם של הנ"ל ו‪/‬או של כל רופא מטעמכם להגיש בשמי בקשת עיון ולעיין‬ ‫במידע המצוי במאגר המידע שבבעלותכם ו‪/‬או בחזקתכם‪ .‬הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי אל כל המוסדות לרבות‬ ‫קופות החולים ו‪/‬או למי מרופאיהם ו‪/‬או עובדיהם ו‪/‬או מי מטעמם ו‪/‬או נותני השירותים שלהן‪ ,‬כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר‬ ‫למסירת מידע כאמור‪ .‬בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – ‪ 1981‬והיא חלה כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי‬ ‫המידע של כל המוסדות‪ ,‬לרבות קופות החולים ו‪/‬או רופאיהם או עובדיהם ו‪/‬או מי מטעמם ו‪/‬או נותני השירותים שפורטו להלן‪.‬‬ ‫שם האם ‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האם‪ ___________:‬תאריך ‪_________ :‬‬ ‫שם האב ‪ _______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האב‪ ___________ :‬תאריך‪_________ :‬‬ ‫עד לחתימה (רופא‪/‬עו"ד) ‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם משפחה‬ ‫חתימה‪ +‬חותמת‬ ‫לכבוד משרד הרווחה‬ ‫בהמשך להליך טיפול התביעה על שם הקטין ‪ __________________ :‬ת"ז ‪________________ :‬‬ ‫אנו נותנים את אישורנו להוצאת תיק ממחלקת הרווחה בעיר מגורינו על שם ‪:‬‬ ‫שם האם ‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האם‪ ___________:‬תאריך‪__________ :‬‬ ‫שם האב ‪ ______________ :‬ת‪.‬ז‪ ______________ : .‬חתימת האב‪ ___________ :‬תאריך‪__________ :‬‬ ‫עד לחתימה (רופא‪/‬עו"ד) ‪ ______________ :‬תאריך‪ ____________ :‬שם משפחה ופרטי ‪___________ :‬‬ ‫חתימה‪ +‬חותמת‪:‬‬ ‫________________________________________________________________________‬ ‫משרד ראשי‪ :‬מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ ,1‬ת‪.‬ד‪ 903 .‬בני ברק ‪ 5110802‬כתובתנו באינטרנט‪www.dikla.co.il :‬‬ ‫תביעות סיעוד‪ :‬טל‪ 03-6145555 .‬פקס‪03-7348597 .‬‬