‫מיזם‬ ‫עוצמה‬ ‫הכנס השנתי ה–‪1‬‬ ‫להיענות ודבקות‬ ‫בטיפול‬ ‫‪ 10‬ביוני ‪ | 2014‬מלון דן פנורמה ת"א‬ ‫מזכירות‬ ‫הכנס‬ 7 SPECIAL AGENT ‫מגיע ליעד בביטחון‬ ‫עם גאלבוס‬ GAL-26-14 May 2014 HbA1c-‫הורדה מספרית טובה יותר ב‬ 1,2,* ‫ האחרים בקבוצה‬DPP4i-‫ביחס ל‬ Ref: 1.S. Pscherer et al. HbA1c reduction in type 2 diabetes patients in clinical practice: comparison between vildagliptin and other DPP-4 inhibitors. PERFUSION 2011; 24: 206-211 2. Vanita R et al; Efficacy of GLP-1 Receptor Agonists and DPP-4 Inhibitors: Meta-Analysis and Systematic Review. Clinical Therapeutics/ Not head to head data, data from Meta analysis, 80 clinical studies included. Volume 34, Number 6, 2012 * .49250 ‫תקווה‬-‫ פתח‬,‫ קרית מטלון‬,36 ‫ שחם‬.‫ג'י‬.‫נוברטיס פארמה סרוויסס איי‬ ‫ למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד הבריאות הישראלי‬,‫ה‬/‫ה נכבד‬/‫רופא‬ ‫ יש לעיין בכפולת עמודים‬NSS-‫ להתוויה המלאה ול‬03-9229244 ‫ פקס‬.03-9201111 ‫טלפון‬ ‫הקדמה‬ ‫מיזם "עוצמה" הוקם בעקבות הסדר פשרה בתובענה ייצוגית‪ ,‬אשר אושר על ידי בית המשפט המחוזי בתל‪-‬אביב‬ ‫בחודש יוני ‪.2013‬‬ ‫במסגרת הסדר הפשרה ניתנה תרומה בסכום של ‪ 12,106,000‬ש"ח‪ ,‬המנוהלת על‪-‬ידי קרן די‪-‬קיור‬ ‫(‪ (D-Cure, Diabetes Care in Israel‬במתווה מוגדר שייעודו קידום תוכניות למניעה ולטיפול בחולי הסוכרת בישראל‪,‬‬ ‫כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪ .1‬תוכנית למניעת סוכרת באוכלוסיה הכללית ובפרט באוכלוסיות בסיכון‪.‬‬ ‫‪ .2‬תוכנית להכשרה ולהפעלה של "מחנכי סוכרת" בקהילה‪ ,‬אשר יסייעו לאוכלוסיית החולים בסוכרת להתמודד עם‬ ‫המחלה והטיפול בה‪.‬‬ ‫‪ .3‬תוכנית לשיפור ההיענות והמודעות של חולי סוכרת לטיפול במחלה‪.‬‬ ‫‪ .4‬ביצוע מחקר מלווה לכל אחת מהתוכניות לעיל‪.‬‬ ‫לאור תכלית כספי התרומה‪ ,‬השם "עוצמה" מהווה ראשי תיבות של היענות‪/‬היצמדות לטיפול בסוכרת‪ ,‬מניעת סוכרת‬ ‫והכשרת מחנכי סוכרת‪.‬‬ ‫לאורך השנים האחרונות מושקעים מאמצים רבים לשיפור הטיפול בחולי סוכרת בישראל‪ .‬מאמצים אלו כוללים‪ ,‬בין‬ ‫היתר‪ ,‬פעולות לאיתור ומעקב אחר הלוקים במחלה ואחר הנמצאים בסיכון מוגבר ללקות בה‪ ,‬אימוץ והטמעה של‬ ‫טכנולוגיות רפואיות חדשות‪ ,‬כתיבה ועידכון של קווי הנחייה קליניים‪ ,‬הגדרה והרחבה של סמכויות העוסקים בטיפול‬ ‫בחולי סוכרת וכן התוויית מדיניות בניהול המחלה במסגרות אירגוניות שונות וברמה מערכתית‪.‬‬ ‫על אף ההישגים הרבים בשיפור הפרקטיקה הטיפולית ובניהול הטיפול‪ ,‬פעולות חשובות רבות טרם יושמו במערכת‬ ‫הבריאות‪.‬‬ ‫אנו רואים במיזם "עוצמה" הזדמנות לייצר תשתית מקצועית ואירגונית מבוססת מדע‪ ,‬שתהווה אבן שואבת להתגייסות‬ ‫מגוון בעלי העניין וכן קרש קפיצה להטמעה רחבה של תוכניות בעלות פוטנציאל תועלת רב‪.‬‬ ‫לפיכך‪ ,‬חזון המיזם הוא ליצור מציאות חדשה בטיפול במחלת הסוכרת בישראל‪ ,‬שתוצאתה היא הפחתה בהיארעות‬ ‫המחלה והסיבוכים המאפיינים אותה‪.‬‬ ‫אנו קוראים לכם להיות שותפים להגשמת חזון זה!‬ ‫פרופ' איתמר רז‪ ,‬יו"ר מיזם "עוצמה"‬ ‫ד"ר אורלי טמיר‪ ,‬מנהלת המיזם‬ ‫יוני ‪2014‬‬ ‫דבר יושבי ראש הכנס‬ ‫היענות ודבקות בטיפול הם גורמים חיוניים להצלחתו של טיפול‪.‬‬ ‫היענות נמוכה פוגמת בהשגת התועלת המירבית מן הטיפול והדבר גורם להשלכות ישירות ועקיפות על המטופל‪,‬‬ ‫על משפחתו‪ ,‬על המטפלים ועל מערכת הבריאות בכלל‪.‬‬ ‫כנס זה הוא תוצר שיתוף פעולה של החברה לאיכות ברפואה‪ ,‬מיזם עוצמה‪ ,ISPOR ,‬די קיור והמועצות הלאומיות‪.‬‬ ‫בכנס שנתי ראשון זה נעסוק במגוון סוגיות הקשורות בנכונות המטופלים ליטול את הטיפול התרופתי והלא‪-‬תרופתי‬ ‫שהומלץ להם בהתאם להמלצות המטפלים‪.‬‬ ‫ידוע לנו כיום כי מיעוט מהמטופלים נוטל את התרופות בהתאם להמלצות‪ .‬בכנס ננסה לברר את הסיבות לתופעה זו‪,‬‬ ‫ואת הכלים להתמודדות עמה לשם שיפור תוצאי הטיפול וקידום בריאות המטופלים‪.‬‬ ‫כינוס זה מהווה גם יריית פתיחה לפעילות בתחום ההיענות לטיפול התרופתי של מיזם עוצמה (היענות‪/‬היצמדות‬ ‫לטיפול בסוכרת‪ ,‬מניעת סוכרת והכשרת מחנכי סוכרת)‪.‬‬ ‫אנו שמחים על השתתפותכם‪,‬‬ ‫‬ ‫יושבי ראש הכינוס‪ :‬פרופ' איתמר רז‪ ,‬פרופ' רן בליצר‬ ‫מנהלת מיזם עוצמה‪ :‬ד"ר אורלי טמיר‬ ‫‪1‬‬ ‫היענות ודבקות בטיפול‬ ‫פרופ' רן בליצר‬ ‫ז‬ ‫ה שנים רבות ידועה העובדה שהמטופלים אינם שועים להמלצות הצוות‬ ‫המטפל‪ .‬הם בוחרים שלא ליטול תרופות בהתאם להמלצות‪ ,‬לא לבצע בדיקות‬ ‫מומלצות ולא לשנות את אורחות חייהם‪ .‬אולם מימדי התופעה הולכים‬ ‫ומתבהרים בשנים האחרונות‪ ,‬ומתברר שאחוז גבוה מהמקרים של 'מחלה עמידה‬ ‫לטיפול' קשור למעשה באי‪-‬נטילת הטיפול כלל‪ ,‬או בתדירות ובמשך המותווה‪.‬‬ ‫בעידן של עלייה מתמדת בחולי כרוני וריבוי תחלואה‪ ,‬נדרשים המטופלים לעמוד‬ ‫במשטר תרופתי אשר נעשה מורכב ויקר יותר מאי פעם‪ ,‬ושיעורי ההיצמדות‬ ‫לטיפול יורדים בהתאמה‪.‬‬ ‫בהרצאה‪ ,‬המהווה הרצאת מבוא לכנס‪ ,‬נסקור את תופעות אי‪-‬ההיענות ואי‪-‬‬ ‫ההצמדות להמלצות הטיפוליות‪ ,‬את הגורמים העיקריים המובילים אליהן ואת‬ ‫הדרכים העומדות לרשות המטפלים ומערכת הבריאות בהתמודדות עם אתגר‬ ‫מורכב זה‪.‬‬ ‫פרופ‘ רן בליצר‪ ,‬מנהל מכון כללית למחקר ומנהל המחלקה לתכנון מדיניות‬ ‫בריאות‪ ,‬משרד רופא ראשי‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬ ‫הסוכרת כמשל‪ :‬היצמדות לאורח חיים‬ ‫בריא ולטיפול תרופתי‬ ‫פרופ‘ איתמר רז‪ ,‬מיה מינסטר‬ ‫ב‬ ‫עבר‪ ,‬טיפלה הרפואה בעיקר במצבי‪-‬בריאות חריפים‪ .‬בימינו‪ ,‬ככל שעולה‬ ‫תוחלת החיים ואורח החיים משתנה ומשלב יותר אוכל מתועש ופחות‬ ‫פעילות ותנועה‪ ,‬עולה השכיחות של מחלות כרוניות‪.2,1‬‬ ‫התמודדות עם מחלה כרונית מצריכה שינוי והתפתחות של תפקידים‪ :‬של‬ ‫המטפל‪ ,‬של המטופל ושל שירותי הבריאות‪ :‬המטופל אחראי לטיפול היומיומי‪,‬‬ ‫לשינויים התנהגותיים ולדיווח מדוייק על התנהלות המחלה והסמפטומים‪.‬‬ ‫כמייצר בריאות עיקרי הוא צריך להיות בעל ידע וכלים לניהול המחלה‪ .‬הצוות‬ ‫הרפואי‪ ,‬בנוסף להיותו יועץ מקצועי ושותף ביצירה ובניהול התהליך הרפואי‪,‬‬ ‫הופך להיות מנחה לפיתוח מיומנויות אצל החולה‪ .‬במציאות של ימינו‪ ,‬הצוות‬ ‫הרפואי‪ ,‬הרופא‪ ,‬האחות ומקדמי בריאות קהילתיים אינם מיומנים להכשיר‬ ‫מטופלים לטיפול במחלה‪ .‬שירותי הבריאות הופכים להיות המארגן והמממן‬ ‫לתפקידים החדשים של המטופל ושל הצוות הרפואי‪ ,‬בדגש על קיום המשכיות‬ ‫התהליך ואינטגרציה בטיפול השגרתי‪.1‬‬ ‫תפקידים אלו מייצרים מערכת אמיתית שבמרכזה נמצא המטופל‪ .‬מערכת‬ ‫הבריאות אינה מתרכזת דיה בתפקידים אלה‪ ,‬אלא במתן תמריצים כלכליים‬ ‫בתוך המבנים הקיימים‪.2,1‬‬ ‫במטרה להעלות את איכות החיים ומדדי האיזון של החולה הכרוני בכלל ושל‬ ‫חולה הסוכרת בפרט‪ ,‬נבדקות שיטות שונות להגברת היצמדות המטופל לאורח‬ ‫חיים בריא ולטיפול תרופתי‪ .‬השיטות משלבות תמיכה במטופל בעזרת פגישות‬ ‫‪5‬‬ ‫קבוצתיות‪ ,‬פגישות אישיות‪ ,3‬שיחות טלפון‪ ,4‬שימוש באמצעים אלקטרוניים‬ ‫(דוא"ל‪ ,‬מסרונים‪ ,‬שיחות סקייפ אישיות או מרובות משתתפים‪ ,‬אפליקציות‬ ‫במכשירים חכמים ועוד)‪ .‬התמיכה יכולה להינתן על ידי איש צוות רפואי‪ ,6‬על‬ ‫ידי עמיתים‪ 7‬או אף על ידי מערכות אוטומטיות‪.5‬‬ ‫נמצא כי כל התערבות ותמיכה הניתנות למטופל הסוכרתי‪ ,‬מעלות את שיעורי‬ ‫ההיצמדות לאורח חיים בריא ולטיפול תרופתי‪ ,‬משפרות את מצבו הנפשי של‬ ‫המטופל ובסופו של דבר‪ ,‬ניתן למצוא את הערך המוסף של התמיכות השונות‬ ‫בתוצאות המדדים הקליניים של המטופלים חולי הסוכרת‪.‬‬ ‫היבט נוסף בעל חשיבות גבוהה ביכולת המטופל להיצמד לטיפול הוא התאמת‬ ‫הטיפול הרפואי לחולה‪.‬‬ ‫כשמדובר בהיצמדות לאורח חיים בריא ולטיפול תרופתי‪ ,‬חולי הסוכרת מוגבלים‬ ‫פיזית ביכולתם לביצוע פעילות גופנית‪ ,‬מוגבלים כלכלית ביכולתם לשמור על‬ ‫דיאטה מתאימה ומוגבלים ביכולתם להיצמד לטיפולים מורכבים‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫האחוז הגבוה של מצבי דכאון בחולי סוכרת (כ‪ 30%-‬בנשים) יחד עם ירידה‬ ‫קוגניטיבית‪ ,‬מהווים אף הם גורם חשוב הפוגע בהיצמדות לטיפול‪.‬‬ ‫מחקר שבדק השפעת מחנך לסוכרת על היצמדות חולי סוכרת לטיפול אנטי‬ ‫דיכאוני הראה שהיצמדות לטיפול האנטי דכאוני הכפילה את אחוז החולים‬ ‫שהגיע ליעד מטרה בסוכרת‪.‬‬ ‫מחקרים נוספים מדגימים את החשיבות הרבה של הצוות המטפל ובפרט מחנך‬ ‫לסוכרת בהעלאת ההיענות וההיצמדות של החולה לטיפול‪.‬‬ ‫ההיצמדות לטיפול מושפעת גם ממספר התרופות להן נזקק החולה‪.‬‬ ‫חולה סוכרת ממוצע מטופל בקרוב ל‪ 10-‬תרופות ביום‪ .‬מחקרים מראים‬ ‫שטיפולים המשלבים מספר תרופות בכדור אחד מעלים באופן משמעותי את‬ ‫ההיצמדות‪.‬‬ ‫לתופעות הלוואי השפעה רבה על ההיצמדות‪ .‬לחלק מתרופות הסוכרת השפעה‬ ‫של עלייה באירועי היפוגליקמיה ועלייה במשקל‪ .‬שילוב זה פוגע קשות באיכות‬ ‫חיי החולה וגורם לעיתים רבות להפסקת טיפול או דחייתו‪.‬‬ ‫תופעות לוואי אחרות משחקות גם הן תפקיד רב השוואה בין היצמדות לתרופה‬ ‫ממשפחת ‪ DPP4 INHIBITORS‬בהשוואה ל‪ GLP1-‬הניתנות בהזרקה‪ .‬מצאנו‬ ‫כי בחולים שהגיעו לטיפול ב‪ ,DPP4-‬כ‪ 80%-‬לקחו תרופה לאחר שנה לעומת‬ ‫‪ 30%‬בלבד מאלה שטופלו בבאייטה‪ .‬הנימוקים העיקרים להבדל היה‪:‬‬ ‫‪ .1‬ירידה בהנאה מהאוכל עקב חוסר תחושת רעב בטיפול ב‪GLP1-‬‬ ‫‪ .2‬הצורך בהזרקה‪.‬‬ ‫במחקר שבדק השפעת התחלת טיפול במטפורמין או סולפונילאוריאה על איזון‪,‬‬ ‫נמצא כי מהחולים שהגיעו ליעד מטרה‪ ,‬רק כ‪ 10%-‬שמרו עליו לאחר ‪ 3‬שנים‪.‬‬ ‫האם מדובר בחוסר יעילות של פעילות התרופה או בבעיה בהיצמדות?‬ ‫הבעיה אינה רק של החולה אלא גם של הרופא‪ .‬כשנבדק מתי הוסף טיפול‬ ‫לחולים שנכשלו בטיפול במטפורמין‪ ,‬נמצא כי בחולים עם ‪ A1C: 7-8%‬לקח‬ ‫לרופא ‪ 19‬חודשים להוסיף טיפול‪.‬‬ ‫לסיכום‪ :‬הענות והיצמדות מהוות מכשול משמעותי בדרך להשגת יעד המטרה‪,‬‬ ‫דבר שבולט אף יותר בחולי סוכרת עקב משקל יתר‪ ,‬מגבלות פיזיות‪ ,‬דכאון‪,‬‬ ‫ירידה קוגניטיבית ותופעות לוואי של התרופות הפוגעות באיכות חייהם‬ ‫ומחמירות את הסיכון מהטיפול‪.‬‬ ‫התרופה האידאלית לסוכרת תשפר מאוד את מטבוליזם הסוכר מבלי לגרום‬ ‫לעלייה במשקל או להיפוגליקמיה ובמידת האפשר‪ ,‬תינתן אחת ליום ולא‬ ‫בזריקה‪.‬‬ ‫התרופות ממשפחת ה‪ DPP4-‬עונות על דרישות אלו ולא פלא שלמרות מחירן‪,‬‬ ‫הן הופכות ברוב מדינות העולם לתרופות העיקריות אותן מקבל החולה עם‬ ‫היענות והיצמדות גבוהות‪.‬‬ ‫על מנת להגיע‪ ,‬אם כך‪ ,‬למדדי איזון יש לפעול בשלושה מישורים במקביל‪:‬‬ ‫‪ .1‬לשנות ולשפר את יכולת הצוות הרפואי להעצמת המטופל‪.‬‬ ‫‪ .2‬להגביר הצמדות לטיפול הרפואי דרך התייחסות לתופעות הלוואי והתאמת‬ ‫טיפול אינדיבידואלי למטופל‪.‬‬ ‫‪ .3‬למצוא את הדרך בה התמיכה בחולה הסוכרת בפרט ובחולה הכרוני‬ ‫ככלל יכולה להימשך לאורך זמן‪ ,‬בעלות ריאלית לשירותי הבריאות‪.‬‬ ‫פרופ' איתמר רז‪ ,‬מנהל היחידה לסוכרת‪ ,‬המרכז הרפואי הדסה עין כרם‪,‬‬ ‫ירושלים‪ ,‬יו“ר המועצה הלאומית לסוכרת‬ ‫מיה מינסטר‪ ,‬רכזת תוכנית תמורות‪ ,‬מיזם “עוצמה“‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫‪1. Halsted Holman, MD, Kate Lorig, RN, DRPH. Patient Self-Management: A Key to‬‬ ‫‪Effectiveness and Efficiency in Care of Chronic Disease. Stanford University School‬‬ ‫‪of Medicine, Stanford, CA. May–June 2004‬‬ ‫‪2. Kate R. Lorig, RN, DRPH, David S. Sobel, MD, MPH, Philip L. Ritter, PhD Diana‬‬ ‫‪Laurent, MPH, Mary Hobbs, MPh., Effect of a Self- Management Program on Patients‬‬ ‫‪with Chronic Disease. Eff Clin Pract. 2001; 4:256-262.‬‬ ‫‪3. Spann SJ, Nutting PA, Galliher JM, Peterson KA, Pavlik VN, Dickinson LM, et al.‬‬ ‫‪Management of type 2 diabetes in the primary care setting: a practice-based‬‬ ‫‪research network study. Ann Fam Med. 2006; 4:23-31.‬‬ ‫‪4. Dale J, Caramlau I, Sturt J, Friede T, Walker R. Telephone peer-delivered interven‬‬‫‪tion for diabetes motivation and support: The telecare exploratory RCT. Patient‬‬ ‫‪Educ Couns. 2009; 75:91‬‬ ‫‪5. Caroline Free, Rosemary Knight, Steven Robertson, Robyn Whittaker, Phil‬‬ IL.GLA.14.01.17 SIMPLE | EFFECTIVE | REASSURING ‫‪Edwards, Weiwei Zhou, Anthony Rodgers, John Cairns, Michael G Kenward, Ian‬‬ ‫‪Roberts. Smoking cessation support delivered via mobile phone text messaging‬‬ ‫‪(txt2stop): a single blind, randomised trial. Lancet 2011; 378: 49–55‬‬ ‫‪6. Aubert RE, Herman WH, Waters J, Moore W, Sutton S: Nurse case management to‬‬ ‫‪im- prove glycemic control in diabetic patients in a health maintenance organiza‬‬‫‪tion: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 129:605–612, 1998‬‬ ‫‪7. Michele Heisler, M' M'. Overview of Peer Support Models to Improve Diabetes‬‬ ‫‪Self-Management and Clinical Outcomes. Diabetes Spectrum (2007) Volume 20,‬‬ ‫‪Number 4.‬‬ ‫מבטם של הצרכנים‪ .‬את המחקר מלווה ועדת היגוי בהשתתפות נציגי כל קופות‬ ‫החולים‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד האוצר‪ ,‬המוסד לביטוח לאומי‪ ,‬האקדמיה‬ ‫וארגוני צרכנים‪ .‬בסוף שנת ‪ 2012‬נערך סקר טלפוני בקרב מדגם מייצג של‬ ‫האוכלוסייה הבוגרת (בני ‪ .)+22‬רואיינו ‪ 2,327‬איש (‪ 61%‬היענות) בשלוש‬ ‫שפות‪ .‬הנתונים שוקללו לפי יחס הדגימה והרכב האוכלוסייה‪.‬‬ ‫ממצאים עיקריים‬ ‫מעורבות המטופל בעידן של‬ ‫‪ e-patients‬כמפתח להיענות‬ ‫אורי גורן‬ ‫מ‬ ‫צוקת מערכת הבריאות מחד ופיתוחים טכנולוגיים אדירים מאידך‪,‬‬ ‫מייצרים וקטורים של שינוי ולחץ על המערכת ומכריחים אותה לחשוב‬ ‫אחרת או להגיע לסף משבר‪.‬‬ ‫בתוך כך‪ ,‬השינוי והפתיחות שיצרו המערכות הדיגיטליות הופכות את החולה‬ ‫לגורם משמעותי במשוואה המסוגל לייצר ערך רב למערכת‪ ,‬אך עד היום ערך‬ ‫זה לא נוצל כהלכה ולחולה לא היה מעמד משמעותי במעגל הטיפול (גם אם כל‬ ‫הגורמים המטפלים אומרים שהם מרוכזים בחולים)‪.‬‬ ‫המערכות הרפואיות מתייחסות למטופל כאל נטל‪ ,‬הכרח ודמות שמדברים עליה‬ ‫בגוף שלישי כאילו שאינה נמצאת בחדר‪.‬‬ ‫נתונים רבים מראים כעת כי החולים המעורבים‪ ,‬ה‪ ,ePatients-‬מתחילים לתפוס‬ ‫מעמד משמעותי יותר‪ ,‬ומעורבותם הגוברת משנה את התפיסה‪.‬‬ ‫למעורבות זו בטיפול יש משמעות אדירה גם בהיענות לטיפול‪ ,‬בשל חלוקת‬ ‫אחריות ושיתוף השונות ממה שמוכר כיום‪ .‬תפיסת הרפואה המשתתפת הופכת‬ ‫את החולה לגורם שלא רק נשאל בשאלון קבוע מראש מדוע אינו נענה לטיפול‪,‬‬ ‫אלא גם ככזה שיש להתחשב בצרכיו ובדעתו בהבניית הטיפול‪.‬‬ ‫ההרצאה תסקור את מקורות הגישה‪ ,‬כלים שונים המתפתחים כתוצאה‬ ‫ממעורבות טיפולית ופרויקטים המראים כי החולה הוא משאב בלתי מנוצל‬ ‫שעשוי להציל את המערכת‪.‬‬ ‫אורי גורן‪ ,‬מנכ״ל ‪-e‬פוכונדר‬ ‫החסם הכלכלי להיענות לטיפול‪:‬‬ ‫ממצאים מסקר אוכלוסייה ‪2012‬‬ ‫ד“ר שולי ברמלי‪-‬גרינברג‪ ,‬תמר מדינה‪-‬הרטום‬ ‫ר‬ ‫קע‪ :‬האחריות האישית שלוקח הפרט על בריאותו משמעותית לצורך‬ ‫השגת תוצאות בריאותיות טובות‪ ,‬ממש כפי שהתערבות רפואית יקרה‬ ‫היא משמעותית‪ .‬על פני רצף הטיפול הרפואי בשלב הטיפול במחלה באה‬ ‫האחריות האישית של המטופל על בריאותו לידי ביטוי בהיענותו לטיפול בכלל‬ ‫ובמילוי אחר עצות אנשי המקצוע בפרט‪ ,‬והיענות לתוכנית הטיפול‪ .‬אולם‪ ,‬במידה‬ ‫והמטופל נתקל בחסמים כלכליים לקבלת השירותים להם הוא זקוק לצורך הטיפול‬ ‫במחלתו‪ ,‬הוא מתקשה במימוש אחריותו על בריאותו ובריאותו עלולה להיפגע‪.‬‬ ‫ויתור על טיפול בגלל חסמים כלכליים פוגע בהיענות לטיפול‪ .‬חסמים כלכליים‬ ‫כוללים חסמים ישירים‪ ,‬כגון חסמים הקשורים לתשלום הנדרש עבור הטיפול‬ ‫וחסמים עקיפים הקשורים למרחק מנותני השירות‪ ,‬לזמני המתנה‪ ,‬לקושי‬ ‫בקבלת טיפול רפואי בשעות הערב וכדומה‪ .‬גם אי‪-‬אמון במערכת וביכולת‬ ‫לממן את הטיפול מבחינה כלכלית במקרה של מחלה קשה מהווה מדד לחסם‬ ‫להיענות לטיפול‪.‬‬ ‫מטרת המחקר‪ :‬לבחון מדדים הקשורים לחסמים כלכליים ישירים ועקיפים‬ ‫להיענות לטיפול רפואי ולזהות את קבוצות האוכלוסייה הפגיעות להן סיכוי‬ ‫גבוה יותר להתקל בחסמים אלו‪.‬‬ ‫שיטת המחקר‪ :‬המחקר נעשה כחלק ממחקר רחב של מאיירס‪-‬ג'וינט‪-‬מכון‬ ‫ברוקדייל אשר מעריך את חוק ביטוח בריאות ממלכתי מאז ‪ 1995‬מנקודת‬ ‫‪4‬‬ ‫‪ .1‬מדדים ישירים‪ :‬במחקר נבחנו שני מדדים ישירים הקשורים לוויתור על טיפול‬ ‫ועל תרופת מרשם בגלל התשלום‪ .‬בסך הכל דיווחו ‪ 12%‬על ויתור על טיפול‬ ‫רפואי בקופה או על תרופת מרשם או על שניהם בגלל התשלום (‪ 20%‬בקרב‬ ‫בעלי הכנסה בחמִישון התחתון‪ ,‬ו‪ 17%-‬בקרב חולים כרוניים)‪ .‬רוב המוותרים‬ ‫על טיפול בגלל התשלום ויתרו על שירותים שבסל‪ ,‬ורוב המוותרים על תרופה‬ ‫ויתרו על תרופה למחלה כרונית‪.‬‬ ‫‪ .2‬מדדים עקיפים‪ :‬במחקר נבחנו מספר מדדים עקיפים‪ .‬נמצא כי אחד מכל‬ ‫עשרה מוותר על שירות רפואי בגלל המרחק (שיעור הוויתור הנמוך ביותר בקרב‬ ‫הגרים בתל‪-‬אביב ‪ ,4% -‬והגבוה ביותר בקרב הגרים בבאר שבע ובדרום‪.)17%-‬‬ ‫מדדים עקיפים נוספים שנבדקו כוללים ויתור בגלל זמן ההמתנה (‪ )12%‬ועוד‪.‬‬ ‫בסך הכול נמצא כי ארבעה מכל עשרה מרואיינים דיווחו שוויתרו על שירות‬ ‫רפואי או על תרופה בגלל סיבה כלשהי‪ .‬שיעור המדווחים על ויתור בכל‬ ‫המדדים (ישירים ועקיפים) גבוה יותר בקרב בעלי הכנסה נמוכה וחולים כרוניים‬ ‫(גם לאחר פיקוח על משתני רקע אחרים)‪ .‬במחקר נבדקו מדדים עקיפים נוספים‬ ‫כגון קושי בקבלת טיפול רפואי בשעות הערב בסופי שבוע ובחגים וכן תחושת‬ ‫הביטחון של המבוטחים בקבלת טיפול טוב ומועיל בעת מחלה ותחושת ביטחון‬ ‫הקשורה במימון הטיפול‪.‬‬ ‫ד“ר שולי ברמלי‪-‬גרינברג‪ ,‬מאיירס‪-‬ג'וינט מכון ברוקדייל ואוניברסיטת חיפה ותמר‬ ‫מדינה‪-‬הרטום‪ ,‬מאיירס‪-‬ג'וינט מכון ברוקדייל‬ ‫התמחות בהיענות‬ ‫ד"ר משה משעלי‬ ‫ב‬ ‫צד חילוקי הדעות לגבי ההמשגה (ציות‪ ,‬שיתוף פעולה‪ ,‬הלימה או התנגדות)‪,‬‬ ‫שוררת תמימות דעים‪ ,‬ששיעורי ההצלחה של תוכניות הטיפול המקובלות‬ ‫אינם משביעים רצון (;‪Berg-Smith et al., 1999; Berger &Felkey, 1989‬‬ ‫‪.)Harland et al., 1999; Mhurchu, Margetts, & Speller, 1998; Squier, 1990‬‬ ‫במקביל‪,‬אין חולק על ההנחה שלאנשים החולים במחלות כרוניות יש סיבות‬ ‫טובות להתנגד לטיפול ולשינוי; אך אין מחקר שיטתי העוסק באבחון ההתנגדות‬ ‫לטיפול ובאפיונה‪ ,‬על כל הרב גוניות שבה (;‪Prochaska & DiClemente, 1982‬‬ ‫‪ .)Prochaska et al., 1994b‬התנגדות לטיפול היא אחד המשתנים החשובים‬ ‫ביותר‪ ,‬המשפיעים על תוצאותיהן של תכניות טיפוליות‪ .‬כאשר התנגדות לטיפול‬ ‫אינה זוכה להתייחסות במערכת השיקולים של מפעילי תכניות הגיוס והטיפול‪,‬‬ ‫נוצרות בעיות רבות וקשות כאחוזי גיוס נמוכים‪ ,‬שחיקה של סוכני שינוי ושיעור‬ ‫גבוה של נשירה מטיפול (‪Segan, Borland, & Greenwood, 2004; Tsoh‬‬ ‫‪ .)& Prochaska,1998‬בעיה קשה נוספת היא העדר שיתוף פעולה‪ ,‬או שיתוף‬ ‫פעולה חלקי‪ ,‬עם ההנחיות הטיפוליות‪ .‬תופעה זו מפחיתה את זמינות הטיפול‬ ‫למועמדים אחרים‪ ,‬החפצים בטיפול‪ ,‬ומתסכלת את המטפלים (‪.)Carroll, 1997‬‬ ‫גם בהיבט הכלכלי‪ ,‬עלות הטיפול באנשים עם מחלות כרוניות‪ ,‬שאינם משתפים‬ ‫פעולה עם ההנחיות לטיפול במחלתם‪ ,‬גבוהה מעלות הטיפול באנשים הפועלים על‪-‬‬ ‫פי ההנחיות הטיפוליות (‪Menzin, Langley-Hawtorne, Freidman, Boulanger,‬‬ ‫‪ .)& Cavanaugh, 2001; Miller &Rollnick, 2002‬פנייה אל מועמד לטיפול‪,‬‬ ‫המבוססת על הכרה והבנה של ההיגיון שבבסיס התנגדותו לטיפול והמכבדת אותה‪,‬‬ ‫יכולה לאפשר יצירת דיאלוג משופר עמו ועשויה להגביר את הסיכויים לגייסו‬ ‫לטיפול‪ .‬פנייה מותאמת כזו עשויה גם להגביר את התמדתו ומעורבותו בטיפול‬ ‫ולהשפיע לטובה על תוצאותיו‪ ,‬בעוד שיישום של טכניקות טיפוליות‪ ,‬ללא‬ ‫התייחסות מכבדת להתנגדות‪ ,‬צפוי להיכשל (& ‪Delamater, 2006; Dennis‬‬ *GLP-1 receptor Agonist-‫ ה‬Bydureon® ‫היחיד בישראל הניתן פעם בשבוע‬ 1 !‫חדש‬ Bydureon® ‫יעילות מוכחת לאורך זמן עם‬ 2% ‫הפחתה של‬ ‫ ק”ג בממוצע בתום שנה‬4 -‫ירידה של כ‬ ‫ בשבוע‬1 ‫זריקה פעם‬ ‫ לאחר שנה‬HbA1C -‫ב‬ 2 2 013-BYD-009-SA 1 1. Bydureon Prescribing information approved by Israeli Ministry of Health. 2. Buse JB et al. Diabetes Care. 2010;33:1255-1261. * GLP-1 Glucose-like peptide 1 ‫‪ .)Goldberg, 1996; Glenn, 2000‬זיהוי מובלעות של התנגדות חריפה לטיפול‬ ‫יכול לסייע בבחירת יעדים המעוררים פחות התנגדות‪ ,‬בשלב הראשון‪ ,‬או‬ ‫בהפעלת התערבויות להתמודדות עם ההתנגדות (עומר ואלון‪Aloia, ;1990 ,‬‬ ‫;‪Arnedt, Stepnowsky, Hecht, & Borrelli, 2005; Littlefield et al., 1992‬‬ ‫‪.)Vallis et al., 2003‬‬ ‫זיהוי דפוס ההתנגדות לטיפול הייחודי לכל מועמד לטיפול והבנת מניעיו‬ ‫חשובים לא רק בעת הגיוס לטיפול אלא גם בהמשך התהליך; שהרי על‪-‬פי‬ ‫הגדרתם של מילר ורולניק (‪ ,)Miller & Rollnick, 2002‬התנגדות לטיפול היא‬ ‫סמן משמעותי ביחסי מטפל‪-‬מטופל‪ .‬זיהוי התנגדות יכול לאותת למטפל על‬ ‫צרימה בברית הטיפולית‪ ,‬לסייע לו לבחור ולנקוט בצעדים להפחתת המתח‬ ‫וההתנגדות ולשקם את ההרמוניה בינו לבין מטופלו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬הבנת ההתנגדות לטיפול משמעותית מאוד ומציבה אתגר גדול‬ ‫למערכות רפואיות‪ ,‬למטפלים ולחוקרים‪ ,‬העוסקים במודלים של שינוי התנהגות‬ ‫בחיפוש אחר נוסחה שתגביר את שיתוף הפעולה עם הטיפול (‪DiClemente ,‬‬ ‫‪Bellino, & Neavins, 1999; Miller &Rollnick, 2002; Prochaska, Norcross,‬‬ ‫‪ .)& DiClemente, 1994a‬בהרצאה אסקור את המודל הנרטיבי שתכליתו‬ ‫איתור “הסיפור הרווי“‪ ,‬קרי אותו סיפור המהווה רציונל או אידיאולוגיה של‬ ‫התנגדות המקיימת את ההישארות של המטופל במצב של אי הענות‪ ,‬הימנעות‬ ‫מטיפול‪ ,‬אי קיום ההנחיות הטיפוליות או קיומן באורח חלקי‪ .‬איתור סיפור זה‬ ‫נעשה באמצעות טכניקות תשאול ומכוונות הצוות הטיפולי "לערוך מחדש" את‬ ‫הסיפור ולנסות לעדנו‪ ,‬לעצבו ולגייס באמצעות כלים אלו את המטופל מחדש‬ ‫למטרות הטיפוליות‪.‬‬ ‫ד“ר משה משעלי‪ ,‬פסיכולוג תעסוקתי‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫חיים עומר ונחי אלון "מעשה הסיפור הטיפולי" (‪ )2000‬הוצאת מודן‪.‬‬ ‫וייט ואפסטון "אמצעים ספרותיים למטרות טיפוליות "(‪ )1999‬הוצאת צריקובר‪.‬‬ ‫‪1. Mishali, M., Endevelt, R., Heymann, A.D, "The 'Emphatic Narrative': A New Tool for‬‬ ‫‪Obesity Treatment," . Nutrition Today, published online ahead of print (2010), doi:‬‬ ‫‪10.1097/NT.0b013e3181ccccd7‬‬ ‫‪2. Mishali, M., Omer, H., Heymann, A.D., "The importance of measuring self-efficacy‬‬ ‫‪in patients with diabetes," Family Practice, first published online November 3, 2010‬‬ ‫‪doi:10.1093/fampra/cmq086‬‬ ‫‪3. Mishali, M., Sominskya, L., Heymann, A.D., "Reducing resistance to diabetes‬‬ ‫‪treatment using short narrative interventions," Family Practice, 27:2, 192-197, first‬‬ ‫‪published online December 23, 2009 doi:10.1093/fampra/cmp091‬‬ ‫‪4. Mishali, M., Vaknin, Y.S., Omer, H., and Heymann, A.D., "Conceptualization and‬‬ ‫‪measurement of resistance to treatment: the resistance to treatment question‬‬‫‪naire for people with diabetes," Family Practice (2007) 24(6): 610-615 first published‬‬ ‫‪online September 28, 2007 doi:10.1093/fampra/cmm057‬‬ ‫‪5. Mishali, M., "Overcoming Dionysus without feeling like Sisyphus," survey of a‬‬ ‫‪treatment model at the Ramat Gan Hospital Treatment Center. Sihot, vol. 9 (3) 1985,‬‬ ‫)‪228-234 (in Hebrew‬‬ ‫‪6. Valinsky L., Mishali, M., Price R., EndeveltR., Dopelt K., D Heymann A., "Reducing‬‬ ‫‪resistance to treatment, through group intervention, improves clinical measure‬‬‫‪ments in patients with type 2 diabetes", BMC Endocrine Disorders Revised‬‬ ‫‪- Exercise is medicine‬‬ ‫השגת היענות לפעילות גופנית‬ ‫פרופ‘ נעמה קונסטנטיני‬ ‫ח‬ ‫וסר ההיענות לטיפול בכלל ולשינוי התנהגות בפרט‪ ,‬הינו אחד האתגרים‬ ‫הקשים העומדים בפני המערכת הרפואית והלא רפואית‪ .‬הקשיים הכרוכים‬ ‫בהטמעת אורח חיים בריא בקרב האוכלוסייה ידועים‪ ,‬וקיום אורח חיים‬ ‫פעיל הינו אחת הדוגמאות הבולטות בתחום זה‪ .‬האם שינוי הכרוך במעשה אקטיבי‬ ‫קשה יותר משינוי "פסיבי" (הפסקת עישון‪ ,‬הפסקת שתיית משקאות ממותקים‪,‬‬ ‫הימנעות מאכילת מאכלים עתירי קלוריות וכד‘)?‬ ‫החסמים לפעילות גופנית‪ ,‬למרות אין ספור היתרונות המוכחים בחשיבותה‬ ‫במניעת מחלות‪ ,‬שיפור איכות חיים והארכת תוחלת החיים‪ ,‬רבים‪ ,‬וכוללים בין‬ ‫היתר חוסר זמן‪ ,‬חוסר הנאה מהפעילות‪ ,‬אי הערכה לחשיבות הכושר הגופני‪,‬‬ ‫אי הבנה לגבי סוג הפעילות המומלצת‪ ,‬היעדר עידוד והנחייה מקצועית ועוד‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫הרעיון הטמון מאחורי האמירה ‪ ,)"Exercise Is Medicine") EIM‬כלומר‪,‬‬ ‫פעילות גופנית הינה תרופה‪ ,‬מבטא כמה דברים‪ :‬חשיבות הפעילות הגופנית‪,‬‬ ‫הצורך שרופא “ירשום“ אותה כטיפול למטופליו‪ ,‬ההבנה כי לא מדובר באמירה‬ ‫כללית בלבד אלא נדרשת התייחסות מבחינת סוג ומינון‪ ,‬ועוד‪.‬‬ ‫המיזם של ‪ ,EIM‬שפותח ע"י רופאים וחוקרים מהקולג' האמריקאי לרפואת‬ ‫ספורט (‪ ,)ACSM‬הפך לתוכנית גלובלית המתקיימת באופנים שונים בלמעלה‬ ‫מ‪ 60-‬ארצות‪ .‬בארץ אנו מקיימים קורסי הכשרה של “‪ “EIM‬לרופאים‪ ,‬אחיות‪,‬‬ ‫פיזיותרפיסטים ותזונאים וכן כנסים שמטרתם עידוד הרופאים עצמם לעסוק‬ ‫בפעילות גופנית ‪ -‬שכן כבר מזמן הוכח שהמשפט "נאים דברים כשהם יוצאים‬ ‫מפי עושיהם" נכון גם לגבי פעילות גופנית‪.‬‬ ‫ההרצאה תעסוק בחסמים לפעילות גופנית‪ ,‬בדרכים השונות להתמודד עם‬ ‫חוסר היענות ועם הקושי בהתמדה והנשירה הרבה מפעילות גופנית סדירה‪,‬‬ ‫וברעיון חדשני כי גם ההיענות לפעילות היא בסופו של דבר עניין גנטי‪ .‬כמו‪-‬כן‬ ‫נדון בהרצאה ביתרונות ובחסרונות של התפיסה כי פעילות גופנית היא תרופה‬ ‫מאחר ולאחרונה נשמעה ביקורת על קונספט זה ע“י קבוצה אירופאית‪ ,‬הטוענת‬ ‫שתפיסה זו דווקא מהווה חסם נוסף ולא גורם מעודד לפעילות‪.‬‬ ‫פרופ‘ נעמה קונסטנטיני‪ ,‬מנהלת המרכז לרפואת ספורט‪ ,‬המחלקה לאורתופדיה‪,‬‬ ‫המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה‪ ,‬ירושלים‬ ‫התמודדות עם תופעות לוואי וריבוי‬ ‫תרופות כחסם‬ ‫ד“ר צחי קציר‬ ‫ה‬ ‫יענות לטיפול תרופתי מהווה גורם מרכזי בהצלחת טיפול רפואי‪ .‬היענות‬ ‫לטיפול מבטאת שיתוף פעולה בין המטופל‪ ,‬המטפל וקופת החולים‪,‬‬ ‫מתוך בחירה חופשית ורצון להשיג שיפור במצבו הבריאותי‪ .‬חוסר‬ ‫בהיענות ובדבקות בטיפול התרופתי עלולים לגרום למטופל לסיבוכים רפואיים‪,‬‬ ‫להידרדרות במצבו ולאבדן ימי עבודה‪ .‬לקופת החולים ולמערכת הבריאות יגרמו‬ ‫הגדלה בעומסים והוצאה כספית מיותרת‪.‬‬ ‫סיבות רבות עלולות לפגוע בהיענות לטיפול ובהצמדות אליו‪ .‬בין הסיבות ניתן‬ ‫למנות חוסר הבנה לגבי חשיבות הטיפול‪ ,‬שיכחה ליטול את הטיפול‪ ,‬עלות‬ ‫הטיפול‪ ,‬תופעות לוואי ואף ריבוי המידע בדבר תופעות הלוואי המופיע בעלון‬ ‫לצרכן‪ .‬סיבות נוספות העלולות לגרום לחוסר היענות כוללות קושי נפשי בפרט‬ ‫אצל צעירים לקבל את הצורך בטיפול יומיומי כרוני וקושי ליטול תרופות רבות‬ ‫מדי יום‪.‬‬ ‫אי היענות לטיפול עלולה להתרחש כבר בעת הצורך להתחיל בטיפול‪ ,‬עלולה‬ ‫להתבטא כהפסקת טיפול תוך כדי נטילתו או כנטילה לא סדירה שלא בהתאם‬ ‫למינון המומלץ או להוראות הנטילה המומלצות‪.‬‬ ‫חוסר היענות או דבקות בטיפול נצפים במהלך טיפולים כרוניים כגון יתר לחץ‬ ‫דם וסוכרת‪ ,‬וגם אצל מטופלים בהם חוסר דבקות בטיפול עלול לגרום להחמרה‬ ‫בתסמיני המחלה‪ ,‬למשל בחולי סכיזופרניה‪ .‬חוסר היענות לטיפול התרופתי‬ ‫נצפה באחוזים משמעותיים אפילו בחולים בהם חוסר היענות ודבקות עשויים‬ ‫לגרום למותם‪ ,‬למשל במטופלות המקבלות טיפול למניעת הישנות סרטן שד‪.‬‬ ‫ככל שמתרבות התרופות שאדם נוטל באופן מתמשך וככל שמערכת הבריאות‬ ‫מתקדמת לכיוון מתן טיפולים פומיים הניתנים במסגרת קהילתית‪ ,‬גוברת חשיבתה‬ ‫של הפעילות להגברת ההיענות לטיפול‪ .‬קיימות מספר שיטות המאפשרות‬ ‫בקרה על נטילת הטיפול ושיפור ההיענות‪ .‬אמצעי פשוט הוא קופסה שבועית‬ ‫לנטילת תרופות‪ ,‬אשר מאפשרת למטופל או למטפל בבית שליטה ובקרה על‬ ‫התרופות שניטלו‪ .‬הנגשת מידע רפואי בשפה וברמה המתאימות באמצעות‬ ‫רשתות חברתיות ופורומים יעודיים באינטרנט כמו גם בסדר הרצאות פרונטליות‪,‬‬ ‫עשויים לסייע גם הם‪ .‬ניתן להיעזר במערכות הממוחשבות של קופות החולים‬ ‫לצורך הצגת מידע רלוונטי בדבר היענות המטופל (על פי רכישות תרופות בבתי‬ ‫מרקחת)‪ .‬במקרים בהם הצורך מצדיק זאת‪ ,‬ניתן אף לפנות לחולים טלפונית‬ ‫באמצעות מוקדים ייעודיים ולתזכר אותם‪.‬‬ ‫האינסולין הקצר שנבדק במשאבות‬ 37‫ﬠ‬C ‫ ימים בטמפ' של‬7 ‫עד‬ 1 :‫נבדק ב‬ ‫ ילדים‬ ‫ הריון והנקה‬ ‫ קשישים‬ ‫ פגיעה כלייתית‬ ‫ פגיעה כבדית‬ 2,4 ‫בחרת‬ ‫בעט ההזרקה‬ ‫מבית‬ ‫למטופל שלך‬ 3 ‫ לדייק‬ :‫קל‬ ‫ לאחוז‬ ‫ להזריק‬ ‫כי עטים שונים עושים את ההבדל‬ HU011302 ‫ניתן לשימוש עם כל אינסולין בזאלי‬ Indications: Humalog kwikPen, Humalog kwikPen Mix25 & Humalog kwikPen Mix50 are indicated for the treatment of patients with diabetes mellitus who require insulin for the maintenance of normal glucose homeostasis. For full information see the prescribing information as approved by the ministry of health (MOH). Humalog kwikPen, Humalog kwikPen Mix25 & Humalog kwikPen Mix50 are registered trademarks of Eli Lilly and company. Manufacturer: Eli Lilly and company. License holder: Eli Lilly Israel Ltd., P.O.Box 2160, Herzeliya 46120, Tel. 09-9606234, Fax. 09-9576001. Reference: 1. DeFelippis MR et al. Diab Technol Ther 2006;8(3):358-368; 2. Humalog Kwikpen’s SPC, Israel Sept 2011; 3. Ignaut DA, et al. Diabet Educ. 2009;35(5):789-798. 4. Data on file. ‫שילוב אמצעים להגברת היענות ודבקות תוך התאמתם למטופל‪ ,‬עשויים לשפר‬ ‫את התמודדות המטופל‪ ,‬הרופא וקופת החולים עם האתגר להתמיד בטיפול‬ ‫תרופתי ולשפר את מצבו הבריאותי של המטופל‪.‬‬ ‫ד“ר צחי קציר‪ ,‬חטיבת הבריאות‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬ ‫‪ Health Coaching‬הלכה למעשה‪:‬‬ ‫אסטרטגיות חדשות לשינוי התנהגות‬ ‫אירית צ‘ודנר‬ ‫הרצאה זו עוסקת בקואצ׳ינג לבריאות (‪)Health/Medical Coaching‬‬ ‫כפרקטיקה שמציעה מענה לאתגרים של שינויי התנהגות בתחום הבריאות‪.‬‬ ‫בתהליך זה המטרה היא לסייע למטופל להשיג את יעדיו הקשורים לבריאותו‬ ‫על ידי העלאת היצמדות לפרוטוקולים טיפוליים והנחיות הצוות המטפל לגבי‬ ‫אורח החיים המתאים לו‪.‬‬ ‫קואוצ'ינג לבריאות מתפתח במהירות וצובר ראיות וניסיון בעולם ובארץ‪ .‬זהו‬ ‫מודל שלא בא במקום מודלים קיימים אחרים‪ ,‬אלא מוסיף מימד ויתרונות‬ ‫ייחודיים בהטמעתו בקליניקה ובמסגרות בריאות שונות‪ .‬עיון בספרות מוכיח‬ ‫כי על מנת לשפר את הניהול העצמי של המטופל ולרתום אותו לתהליך‪,‬‬ ‫מודלים המתמקדים בשינוי התנהגותי יהיו יעילים יותר ממודלים המתמקדים‬ ‫בחינוך והעברת מידע (‪ .)Lindner, 2003‬מודלים של חינוך מעבירים מידע בנוגע‬ ‫למחלה‪ ,‬לגורמי הסיכון וכן הנחיות למטופלים ושמים דגש על הדברים הנכונים‬ ‫שעל המטופל לעשות‪ .‬להבדיל‪ ,‬קואוצ'ינג מתמקד במתן מענה על השאלה איך‬ ‫לבצע את השינוי ההתנהגותי המיוחל‬ ‫כמו בקואוצ'ינג אישי‪ ,‬גם בקואוצ'ינג בריאות קובעים מטרות‪ ,‬יוצרים העצמה‬ ‫ונעזרים במערכת תמיכה‪ .‬קואוצ'ינג בריאות הוא תחום אקלקטי השואב את‬ ‫הידע ממספר תחומים‪ :‬מדעי התנהגות ופסיכולוגיה‪ ,‬מנטורינג‪ ,‬סוציולוגיה‪,‬‬ ‫ספורט וניהול‪ ,‬שיקום בריאות‪ ,‬חינוך והדרכה‪ ,‬רפואה וסיעוד‪ .‬מודל מתודולוגי‬ ‫של קואוצ'ינג לבריאות שיוצג בהרצאה מבוסס על שילוב של גישת הראיון‬ ‫המוטיבציוני‪ ,‬אימון ממוקד פתרונות (‪ )Solution Based Coaching‬וטכניקות‬ ‫נבחרות מתחום ה‪ .CBT-‬המודל כולל התייחסות לנושאים כגון תהליך השינוי‬ ‫על ששת שלביו‪ ,‬הנעה מתוך הערכים של המטופל כמקורות מוטיבציה‬ ‫פנימיים‪ ,‬לקיחת אחריות וניהול עצמי‪ ,‬חשיבות ומסוגלות של שינוי‪ ,‬קביעת‬ ‫יעדים‪ ,‬הטמעת תוכנית היעדים תוך ליווי ביצוע ובניית מערכות תומכות לשינוי‬ ‫(‪.)Gale, 2012‬‬ ‫במסגרת הדיון על מידת הראייתיות שקיימת בספרות בנושא האפקטיביות של‬ ‫קואוצ'ינג לבריאות על פי היררכית הראיות‪ ,‬יוצגו עדויות מעשרות מחקרים‬ ‫רנדומלים מבוקרים עם תוצאים קליניים וכיווני מחקר בנושאים אלה בהווה‬ ‫ובעתיד (‪.)Vale, 2002, Wolever, 2010‬‬ ‫קואוצ'ינג רפואי מציע יתרונות לא רק למטופל אלא למערכת הבריאות כולה‬ ‫ועל כן מוטמע בצורות שונות במסגרות בריאות בעולם ובארץ‪ .‬ההטמעה נעשית‬ ‫הן במודל של “טריו“ ‪ -‬מטופל‪-‬מטפל‪-‬מאמן והן במודל של שימוש שעושים‬ ‫צוותים מטפלים במיומנויות מעולם הקואוצ'ינג לבריאות בתקשורת עם מטופלים‬ ‫בקליניקה‪ .‬יוצגו דוגמאות של שימושים והתערבויות של קואוצ'ינג לבריאות‬ ‫ברמת הפרט (פנים מול פנים‪ ,‬טלפון‪ ,‬אינטרנט)‪ ,‬ברמת הקבוצה וברמת מערכת‬ ‫הבריאות או הארגון כולו‪ ,‬דרכי הטמעה ומדדי הצלחה של הטמעות אלה‪.‬‬ ‫קואוצ'ינג עדיין אינו מקצוע‪ ,‬אך במקביל למאמצים ליצירת תהליכי רגולציה‪,‬‬ ‫פועלים בארץ כבר שנים מסלולי הכשרות של מאמנים בדרגות מקצועיות שונות‬ ‫ ביניהם מספר גופים המהווים סמן ימני של הענף במובן של מקצועיות ולימוד‬‫מתודולוגיה מסודרת‪ ,‬הגדרת דרישות ההסמכה ופעילות על פי קוד אתי‪.‬‬ ‫הטיעון המרכזי של ההרצאה הוא שהקואוצ'ינג כבר כאן והוא מציע יתרונות‬ ‫משמעותיים בהטמעה ובהבטחה להשגת תוצאות לא רק בתחומים של צמיחה‬ ‫אישית‪ ,‬ניהולית או עסקית‪ ,‬בהם הוא נמצא בשימוש כבר שנים רבות‪ ,‬אלא‬ ‫גם בתחום הבריאות‪ ,‬בסיוע למטופל לבצע שינוי התנהגותי בריאותי בר‪-‬קיימא‬ ‫בהקשר של היענות הן לפרוטוקולים טיפוליים והן להנחיות הצוות המטפל‬ ‫‪8‬‬ ‫בתחום אורח חיים בריא מתאים‪.‬‬ ‫אירית צ'ודנר‪ MA ,MCI ,‬יועצת ארגונית‪ ,‬מאמנת ומנחה קבוצות‬ ‫}רשימה ביבליוגרפית{‬ ‫‪1. Lindner, H., Menzies, D., Kelly, J., Taylor, S., & Shearer, M. (2003). Coaching for‬‬ ‫‪behaviour change in chronic disease: a review of the literature and the implications‬‬ ‫‪for coaching as a self-management intervention. Australian Journal of Primary‬‬ ‫‏‪Health, 9(3), 177-185.‬‬ ‫‪2. Vale, M. J., Jelinek, M. V., Best, J. D., & Santamaria, J. D. (2002). Coaching patients‬‬ ‫‪with coronary heart disease to achieve the target cholesterol: A method to bridge‬‬ ‫‪the gap between evidence-based medicine and the “real world”- randomized‬‬ ‫‪controlled trial. Journal of clinical epidemiology, 55(3), 245-252.‬‬ ‫& ‪. Wolever, R. Q., Dreusicke, M., Fikkan, J., Hawkins, T. V., Yeung, S., Wakefield, J.‬‏‪3‬‬ ‫‪Skinner, E. (2010). Integrative health coaching for patients with type 2 diabetes a‬‬ ‫‏‪randomized clinical trial. The Diabetes Educator, 36(4), 629-639.‬‬ ‫‪4. Gale, J., (2012). A Practical Guide to Health Behaviour Change. HCA Approach‬‬ ‫שיפור היענות לתרופות‪:‬‬ ‫יישום ברפואת המשפחה‬ ‫פרופ‘ משנה מרגלית גולדפרכט‬ ‫ת‬ ‫חלואה כרונית על סוגיה ‪ -‬יל“ד‪ ,‬מחלות סרטן כרוניות‪ ,‬מחלות נפש‬ ‫ואחרות ‪ -‬מהווה את התחלואה מס‘ ‪ 1‬בעולם מבחינת היקף הלוקים בהן‪.‬‬ ‫נושא ההתמדה וההיענות לטיפול הנו נושא מורכב רב סיבתי המשלב‬ ‫את מאפייני המטופל וסביבתו הטבעית‪ ,‬מאפייני המטפל‪ ,‬מאפייני הטיפול‬ ‫ומורכבותו והתשתיות הארגוניות והכלליות של מערכת הבריאות‪.‬‬ ‫חוסר היענות והתמדה יכולים לגרום לאשפוזי יתר כמו‪ ,‬לדוגמה‪ ,‬אי היענות‬ ‫לטיפול באי ספיקת לב‪ ,‬הצורך לעבור לפרוטוקול טיפולי יקר יותר ומורכב יותר‬ ‫בקרב חולי ‪ HIV‬והיווצרות סיבוכים ארוכי טווח כמו בטיפול בסוכרת ויל“ד‪.‬‬ ‫מכאן חשיבותו הרבה של נושא זה‪.‬‬ ‫הרפואה הראשונית (רופאים‪ ,‬אחיות וכל נותני שירות הבאים במגע ראשון עם‬ ‫מטופל) נמצאים‪ ,‬מטבע הדברים‪ ,‬במקום המרכזי ביותר לשמש כמנהלי החולי‬ ‫(‪ (case managers‬של המטופל על כל מגוון צרכיו‪ ,‬כולל היענות והתמדה‬ ‫בטיפול‪ .‬הסוגיות המרכזיות הינן יכולת המטפל הראשוני להיענות לאתגר זה‬ ‫מבחינת ידע‪ ,‬כלים שהוכחו כיעילים ותשתיות ארגוניות וכן מה מקומו של‬ ‫המטופל בתהליך והיכן באה לידי ביטוי אחריותו האישית‪.‬‬ ‫פרופ‘ משנה מרגלית גולדפרכט‪ ,‬מנהלת המחלקה לקידום האיכות‪ ,‬חטיבת‬ ‫הקהילה‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪ ,‬יו“ר צוות ההיגוי של התכנית “סוכרת בקהילה“‬ ‫‪Now and later:‬‬ ‫‪The problem of self control‬‬ ‫‪Prof. Dan Ariely‬‬ ‫‪O‬‬ ‫‪ne of the challenges of human life is that what is good for‬‬ ‫‪us right now is often not what is good for us in the long‬‬ ‫‪term: Dieting for example is not so much fun now, but‬‬ ‫‪good for the future, saving is not fun now but good for the future‬‬ ‫‪medical testing, procrastination etc. When we face such tradeoffs we‬‬ ‫‪often focus on the short term rather than our long terms goals and‬‬ ‫‪in the process get ourselves into trouble. But wait! There is hope. By‬‬ ‫‪understanding where we fall short, there are methods we can use to‬‬ ‫‪overcome our natural (and less than desirable) inclinations.‬‬ ‫‪Dan Ariely, Jame B Duke professor of Psychology and Behavioral‬‬ ‫‪Economics, Duke University‬‬ ‫לחולים שלך הסובלים‬ Type 2 ‫מסוכרת‬ ‫חדש‬ ‫ ייחודי‬DPP-4 ‫מעכב‬ ‫שיפור באיזון‬ ‫שיפור בטיפול‬ TrAjenTA® tablets are indicated as an adjunct to diet and exercise to improve glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. TrAjenTA® is contraindicated in patients with a history of a hypersensitivity reaction to linagliptin, such as urticaria, angioedema, or bronchial hyperreactivity. ‫לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא‬ ‫כפי שאושר על ידי משרד הבריאות‬ Copyrights © 2013 Boehringer Ingelheim Israel Ltd. All rights reserved. TrAjenTA-AD-12-2013 ‫מיזם‬ ‫עוצמה‬ ‫הכנס השנתי ה–‪1‬‬ ‫להיענות ודבקות בטיפול‬ ‫‪08:15-09:00‬‬ ‫‪09:00-09:20‬‬ ‫מושב ‪1‬‬ ‫התכנסות ורישום‬ ‫ברכות‬ ‫פרופ‘ ארנון אפק‪ ,‬ראש מנהל רפואה‪ ,‬משרד הבריאות‬ ‫פרופ' רן בליצר‪ ,‬מנהל מכון כללית למחקר ומנהל המחלקה לתכנון מדיניות בריאות‪ ,‬משרד רופא ראשי‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪.‬‬ ‫יו״ר החברה הישראלית לאיכות ברפואה‬ ‫פרופ' איתמר רז‪ ,‬מנהל היחידה לסוכרת‪ ,‬המרכז הרפואי הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים‪ ,‬יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת‬ ‫יו״ר‪ :‬ד“ר אורלי טמיר‪ ,‬מנהלת מקצועית ומדעית מיזם “עוצמה“‬ ‫מיה מינסטר‪ ,‬רכזת תוכנית תמורות‪ ,‬מיזם “עוצמה“‬ ‫‪09:20-09:50‬‬ ‫היענות ודבקות בטיפול‬ ‫פרופ' רן בליצר‪ ,‬מנהל מכון כללית למחקר ומנהל המחלקה לתכנון מדיניות בריאות‪ ,‬משרד רופא ראשי‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬ ‫‪09:50-10:20‬‬ ‫סוכרת כמשל ‪ -‬התאמת טיפול רציונלי למטופל‬ ‫פרופ' איתמר רז‪ ,‬מנהל היחידה לסוכרת‪ ,‬המרכז הרפואי הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים‪ ,‬יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת ‪ ‬‬ ‫‪10:20-10:40‬‬ ‫מעורבות המטופל‪ ‬בעידן של ‪ e-patients‬כמפתח להיענות‬ ‫אורי גורן‪ ,‬מנכ"ל ‪-e‬פוכונדר‬ ‫‪10:40-11:00‬‬ ‫החסם הכלכלי להיענות לטיפול ממצאים מסקר אוכלוסייה ‪2012‬‬ ‫ד”ר שולי ברמלי גרינברג ‪ ,‬מכון ברוקדייל ואוניברסיטת חיפה‬ ‫‪11:00-11:30‬‬ ‫הפסקת קפה וביקור בתערוכה‬ ‫מושב ‪2‬‬ ‫יו״ר‪ :‬ד“ר ניקי ליברמן‪ ,‬ראש אגף רפואה‪ ,‬חטיבת הקהילה‪ ,‬שרותי בריאות כללית‬ ‫‪11:30-11:50‬‬ ‫היבטים פסיכולוגיים של התערבות לשינוי התנהגות ושיפור היענות‬ ‫ד"ר משה משעלי‪ ,‬פסיכולוג תעסוקתי‬ ‫‪11:50-12:10‬‬ ‫‪ - Exercise is medicine‬השגת היענות לפעילות גופנית‬ ‫פרופ׳ נעמה קונסטנטיני‪ ,‬מנהלת המרכז לרפואת ספורט‪ ,‬המחלקה לאורתופדיה‪ ,‬המרכז הרפואי אוניברסיטאי הדסה‪ ,‬ירושלים‬ ‫‪12:10-12:30‬‬ ‫התמודדות עם ריבוי תרופות ותופעות לוואי כחסם‬ ‫ד“ר צחי קציר‪ ,‬רוקח‪ ,‬עוזר ראש חטיבת הבריאות‪ ,‬מכבי שירותי בריאות‬ ‫‪12:30-12:45‬‬ ‫“‪ Health Coaching‬הלכה למעשה‪ :‬אסטרטגיות חדשות לשינויי התנהגות“‬ ‫אירית צ'ודנר‪ ,MA, MCI ,‬יועצת ארגונית‪ ,‬מאמנת ומנחה קבוצות‬ ‫‪12:45-13:00‬‬ ‫שיפור היענות לתרופות‪ :‬יישום ברפואת המשפחה‬ ‫פרופ׳ משנה מרגלית גולדפרכט‪ ,‬מנהלת המחלקה לקידום האיכות חטיבת הקהילה‪ ,‬שירותי בריאות כללית‪,‬‬ ‫יו“ר צוות היגוי של התוכנית “סוכרת בקהילה“‬ ‫‪13:00-13:20‬‬ ‫הפסקת קפה וביקור בתערוכה‬ ‫מושב ‪3‬‬ ‫יו“ר‪ :‬פרופ‘ מרדכי שני‪ ,‬חתן פרס ישראל על תרומה מיוחדת לחברה ולמדינה לשנת ‪2009‬‬ ‫‪13:20-14:00‬‬ ‫‪ - keynote speech‬גישות רציונליות ואי רציונליות לבניית מוטיבציה לטיפול‬ ‫‪Dan Ariely, Jame B Duke professor of Psychology and Behavioral Economics, Duke University‬‬ ‫‪14:00-14:25‬‬ ‫רב שיח‬ ‫מנחה‪ :‬פרופ‘ מרדכי שני‪ ,‬חתן פרס ישראל על תרומה מיוחדת לחברה ולמדינה לשנת ‪2009‬‬ ‫משתתפים‪ :‬פרופ' שוקי שמר‪ ,‬יו"ר מועצת המנהלים‪ ,‬אסותא מרכזים רפואיים‪ .‬ראש המרכז הישראלי להערכת טכנולוגיות‬ ‫בשירותי הבריאות‪ ,‬מכון גרטנר‪ ,‬תל השומר‬ ‫ד"ר איל שורצברג‪ ,‬מנהל אגף הרוקחות‪ ,‬משרד הבריאות‪ .‬מרצה קליני‪ ,‬בית ספר לרוקחות‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון‬ ‫פרופ' איתמר רז‪ ,‬מנהל היחידה לסוכרת‪ ,‬המרכז הרפואי הדסה עין כרם‪ ,‬ירושלים‪ ,‬יו“ר המועצה הלאומית לסוכרת‬ ‫‪14:25-14:30‬‬ ‫סיכום הכנס‬ ‫פרופ‘ רן בליצר‪ ,‬מנהל מכון כללית למחקר ומנהל המחלקה לתכנון מדיניות בריאות‪ ,‬משרד רופא ראשי‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬ ‫‪14:30-15:00‬‬ ‫בחסות ראשית‬ ‫ארוחת צהריים‬ ‫בחסות‬ 7 ‫עם גאלבוס‬ HbA1c-‫הורדה מספרית טובה יותר ב‬ 1,2,* ‫ האחרים בקבוצה‬DPP4i-‫ביחס ל‬ GALVUS 50mg Important note: Before prescribing, consult the full prescribing information. Presentation: Vildagliptin 50 mg tablets. Indications: Galvus is indicated as an adjunct to diet and exercise in patients with type 2 diabetes mellitus: As monotherapy, if diet and exercise are not sufficient, or in combination with metformin or a sulfonylurea if treatment with these oral antidiabetics does not offer sufficient control of blood glucose. As triple oral therapy in combination with a sulphonylurea and metformin when diet and exercise plus dual therapy with these agents do not provide adequate glycaemic control. Galvus is also indicated for use in combination with insulin (with or without metformin) when diet and exercise plus a stable dose of insulin do not provide adequate glycaemic control. Galvus is indicated as an adjunct to diet and exercise in patients with type 2 diabetes mellitus. In combination with a thiazolidinedione, in patients with insufficient glycaemic control and for whom the use of a thiazolidinedione is appropriate. Dosage and administration : The recommended dose of Galvus is When used in 50 mg or 100 mg daily for monotherapy. The 50 mg dose should be administered once daily in the morning. The 100 mg dose should be administered as two divided doses of 50 mg given in the morning and evening. combination with metformin,in combination with a thiazolidine ,in combination with metformin and a SU or in combination with insulin (with or without metformin), the recommended daily dose of vildagliptin is 100 mg, administered as one When used in dual combination with a sulphonylurea, the recommended dose of vildagliptin is 50 mg once daily administered in the morning. A lower dose of the dose of 50 mg in the morning and one dose of 50 mg in the evening. sulphonylurea may be considered to reduce the risk of hypoglycemia. Daily doses higher than 100 mg are not recommended. Galvus can be administered with or without a meal. In patients with moderate or severe renal impairment Galvus is not recommended in pediatric patients or End Stage Renal Disease (ESRD), the recommended dose of Galvus is 50 mg once daily. Contraindications: Hypersensitivity to vildagliptin or to any of the excipients. Warnings and precautions: Galvus should not be used in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis. Galvus should be used with caution in patients with ESRD on haemodialysis. Galvus should not be used in patients with hepatic impairment, including patients with pre-treatment alanine aminotransferase (ALT) or aspartate aminotransferase (AST) > 3x the upper limit of normal (ULN). Liver function tests should be performed prior to the initiation of treatment with Galvus in order to know the patient’s baseline value. Liver function should be monitored during Galvus treatment at three-month intervals during the first year and periodically thereafter. Should an increase in AST or ALT of 3x ULN or greater persist, withdrawal of Galvus therapy is recommended. Following withdrawal of treatment with Galvus and LFT normalization, treatment with Galvus should not be re-initiated. Clinical experience in patients with NYHA functional class III treated with vildagliptin is still limited and results are inconclusive. Not recommended for patients with congestive heart failure of NYHA class IV. Monitoring of skin disorders, such as blistering or ulceration, is recommended. in post-marketing experience there have been spontaneously reported adverse reactions of acute pancreatitis. Patients should be informed of the characteristic symptom of acute pancreatitis. In most cases, resolution of pancreatitis has been observed after discontinuation of vildagliptin. If pancreatitis is suspected, vildagliptin and other potentially suspect medicinal products should be discontinued. Contains lactose. Women of child-bearing potential, pregnancy: Due to lack of human data, Galvus should not be used during pregnancy. Breast-feeding: Galvus should not be used during lactation. Interactions: Vildagliptin has a low potential for drug interactions. No clinically relevant pharmacokinetic interactions with other oral antidiabetics (pioglitazone, metformin,glyburide), amlodipine, digoxin, ramipril, simvastatin, valsartan or warfarin were observed after co-administration with vildagliptin. The hypoglycemic effect of vildagliptin may be reduced by certain active substances, including thiazides, corticosteroids, thyroid products and sympathomimetics. Adverse reactions: Rare cases of angioedema. Rare cases of hepatic dysfunction (including hepatitis). Monotherapy – common: dizziness; uncommon: headache, constipation, arthralgia, hypoglycaemia, oedema Combination with a sulphonylurea – common: peripheral; very rare: upper respiratory tract infection, nasopharyngitis. Combination with metformin – common: headache, tremor, dizziness, nausea, hypoglycemia; uncommon: fatigue headache, tremor, dizziness, asthenia, hypoglycemia; uncommon: constipation; very rare: nasopharyngitis. Combination with a thiazolidinedione - Common: weight increase, oedema peripheral; uncommon: hypoglycaemia, headache, asthenia Combination with metformin and SU – common: hypoglycemia, dizziness, tremor, hyperhidrosis, asthenia. Combination with insulin (with or without metformin) – common: decrease blood glucose, headache, chills, nausea, gastro-oesophageal reflux disease; uncommon: diarrhea, flatulence. Post-marketing experience: - Rare: hepatitis (reversible with drug discontinuation); frequency not known: urticaria, pancreatitis, localized exfoliation or blisters.Packs: 56 tablet packs. GAL NSS 4.2014 Based on IL PI –GAL API APR14 CL V9 EUCREAS 50mg/500mg EUCREAS 50mg/850mg EUCREAS 50mg/1000mg Important note: Before prescribing, consult the full prescribing information. Presentation: Vildagliptin/Metformin hydrochloride fixed combination 50 mg/500 mg , 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg filmcoated tablets. Indications: Eucreas is indicated in the treatment of type 2 diabetes mellitus: Eucreas is indicated in the treatment of type 2 diabetes patients who are unable to achieve sufficient glycemic control at their maximally tolerated dose of oral metformin alone or who are already treated with the combination of vildagliptin and metformin as separate tablets. Eucreas is indicated in combination with a sulphonylurea (i.e. triple combination therapy) as an adjunct to diet and exercise in patients inadequately controlled with metformin and a sulphonylurea. Eucreas is indicated in triple combination therapy with insulin as an adjunct to diet and exercise to improve glycaemic control in patients when insulin at a stable dose and metformin alone do not provide adequate glycaemic control. Dosage: Adults: Based on the patient’s current dose of metformin, Eucreas may be initiated at either 50 mg /500 mg or 50 mg/850 mg or 50 mg/1000 mg tablet strength twice daily, one tablet in the morning and the other in the evening. Patients receiving vildagliptin and metformin from separate tablets may be switched to Eucreas containing the same doses of each component. For patients inadequately controlled on dual combination with metformin and a sulfonylurea: The doses of Eucreas should provide vildagliptin as 50 mg twice daily (100 mg total daily dose) and a dose of metformin similar to the dose already being taken. When Eucreas is used in combination with a sulphonylurea, a lower dose of the sulphonylurea may be considered to reduce the risk of hypoglycaemia. For patients inadequately controlled on dual combination therapy with insulin and the maximal tolerated dose of metformin: The doses of Eucreas should provide vildagliptin as 50 mg twice daily (100 mg total daily dose) and a dose of metformin similar to the dose already being taken. Daily doses higher than 100 mg of vildagliptin are not recommended. Taking Eucreas with or just after food may reduce gastrointestinal symptoms associated with metformin. Special populations: Eucreas should not be used in patients with creatinine clearance < 60 ml/min. Eucreas should not be used in patients with hepatic impairment. Elderly patients taking Eucreas should have their renal function monitored regularly. Pediatric population: Eucreas is not recommended for use in children and adolescents (<18 years) . Contraindications: Hypersensitivity to vildagliptin or metformin hydrochloride or to any of the excipients Diabetic ketoacidosis or diabetic pre-coma Renal failure or renal dysfunction defined as creatinine clearance < 60 ml/min (because metformin is contraindicated in this patient population) Acute conditions with the potential to alter renal function, such as: dehydration, severe infection, shock, intravascular administration of iodinated contrast agents Acute or chronic disease which may cause tissue hypoxia, such as: cardiac failure (metformin is contraindicated in patients with heart failure; therefore Eucreas is contraindicated in this patient population), respiratory failure, recent myocardial infarction, shock Hepatic impairment Acute alcohol intoxication, alcoholism Lactation Precautions/ Warnings: Eucreas is not substitute for insulin in insulin requiring patients and should not be used in patients with type 1 diabetes. Risk of lactic acidosis. Monitoring of renal function. ♦ Patients with hepatic impairment, including those with pre-treatment ALT or AST > 3x ULN, should not be treated with Eucreas. Liver function tests (LFT) should be performed prior to the initiation of treatment. Liver function should be monitored during treatment with Eucreas at threemonth intervals during the first year and periodically thereafter. Should an increase in AST or in ALT of 3x ULN or greater persist, withdrawal of Eucreas therapy is recommended. Patients who develop jaundice or other signs suggestive of liver dysfunction should discontinue Eucreas. Following withdrawal of treatment with Eucreas and LFT normalization, treatment with Eucreas should not be re-initiated. Monitoring for skin disorders, such as blistering or ulceration, is recommended. in post-marketing experience there have been spontaneously reported adverse reactions of acute pancreatitis. Patients should be informed of the characteristic symptom of acute pancreatitis. In most cases, resolution of pancreatitis has been observed after discontinuation of vildagliptin. If pancreatitis is suspected, vildagliptin and other potentially suspect medicinal products should be discontinued. Sulphonylureas are known to cause hypoglycaemia. Patients receiving vildagliptin in combination with a sulphonylurea may be at risk for hypoglycaemia. Therefore, a lower dose of sulphonylurea may be considered to reduce the risk of hypoglycaemia. Treatment should be discontinued 48 hours before elective surgery with general anaesthesia and should not usually be resumed earlier than 48 hours afterwards. The intravascular administration of iodinated contrast agents in radiological studies can lead to renal failure. Therefore, due to the metformin active substance, Eucreas should be discontinued prior to, or at the time of, the test and not reinstituted until 48 hours afterwards, and only after renal function has been re-evaluated and found to be normal. Should not be used during pregnancy. Should not be used during breast-feeding (lactation). Interactions: Interactions with vildagliptin: low potential for drug interactions, no pharmacokinetic clinically relevant interactions with other oral antidiabetics (pioglitazone, metformin, glyburide), amlodipine, digoxin, ramipril, simvastatin, valsartan or warfarin were observed after co-administration with vildagliptin. The hypoglycemic effect of vildagliptin may be reduced by certain active substances, including thiazides, corticosteroids, thyroid products and sympathomimetics. Interactions with metformin hydrochloride: cationic drugs that are eliminated by renal tubular secretion (e.g. cimetidine), alcohol, intravascular administration of iodinated contrast media, glucocorticoids, beta-2 agonists, diuretics, ACE inhibitors. Adverse reactions: Vildagliptin: Rare cases of angioedema. Rare cases of hepatic dysfunction (including hepatitis). Vildagliptin monotherapy - Common: dizziness; Uncommon: headache, constipation, Oedema peripheral, arthralgia, hypoglycemia; very rare: upper respiratory tract infection, nasopharyngitis. v Metformin monotherapy – Very common: nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, loss of appetite. Common: metallic taste. Very rare: decrease of vitamin B12 absorption, lactic acidosis, liver function test abnormalities or hepatitis, skin reactions such as erythema, pruritus and urticaria. Other effects with combination of Vildagliptin and Metformin - Common: headache, tremor, dizziness, nausea, hypoglycemia; Uncommon: fatigue. Combination of vildagliptin with metformin and SU – common: hypoglycemia, dizziness, tremor, hyperhidrosis, asthenia. Combination of vildagliptin with insulin (with or without metformin) – common: decrease blood glucose, headache, chills, nausea, gastro-esophageal reflux disease; uncommon: diarrhea, flatulence. Post-marketing experience –; frequency not known: pancreatitis, Hepatitis (reversible upon drug discontinuation), Abnormal liver function tests (reversible upon drug discontinuation), urticaria, bullous or exfoliative skin lesions. Packs: 60 tablet packs. Euc NSS 04.2014 Based on EUC IL PI APR14 CL V7 Ref: 1.S. Pscherer et al. HbA1c reduction in type 2 diabetes patients in clinical practice: comparison between vildagliptin and other DPP-4 inhibitors. PERFUSION 2011; 24: 206-211 2. Vanita R et al; Efficacy Not head to head data, data from Meta analysis, 80 clinical of GLP-1 Receptor Agonists and DPP-4 Inhibitors: Meta-Analysis and Systematic Review. Clinical Therapeutics/Volume 34, Number 6, 2012 studies included. GAL-26-14 May 2014 * ‫ למידע נוסף יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר על ידי משרד‬,‫ה‬/‫ה נכבד‬/‫רופא‬ ,‫ קרית מטלון‬,36 ‫ שחם‬.‫ג'י‬.‫הבריאות הישראלי נוברטיס פארמה סרוויסס איי‬ 03-9229244 ‫ פקס‬.03-9201111 ‫ טלפון‬.49250 ‫תקווה‬-‫פתח‬ DPP-4 -‫הדור החדש של מעכבי ה‬ ‫חדש‬ Januet XR ® (Sitagliptin/metformin extended-release, MSD) ONCE-DAILY POWER STARTS HERE ‫יעילות עוצמתית‬ * ‫עכשיו חדש במינון חד יומי‬ ,1 Selected Safety Information: JANUVIA®, JANUET®, JANUET® XR should not be used in patients with type 1 diabetes or for the treatment of diabetic ketoacidosis, as it would not be effective in these settings. JANUVIA®,JANUET®, JANUET® XR have not been studied in patients with a history of pancreatitis. Warning lactic acidosis: Lactic acidosis is a rare, but serious complication that can occur due to metformin accumulation. If acidosis is suspected, JANUET, JANUET XR should be discontinued. * The bioequivalence of JANUET XR and the co-administration of Sitagliptin and metformin XR, were demonstrated and for all tablet strengths. Additionally, once daily metformin XR, was shown to be as effective as twice-daily, metformin immediate-release. ,‫לפני מתן מרשם יש לעיין בעלון לרופא‬ .2014 '‫ פבר‬,‫כפי שאושר ע"י משרד הבריאות‬ .‫האמור לעיל אינו מהווה המלצה לטיפול במטופל ספציפי‬ DPP-4=Dipeptidyl Peptidase-4 Reference: 1. Januet XR physician PI as was approved by MoH, Feb 2014. Copyright © Merck Sharp & Dohme (Israel-1996) Company Ltd., 2014. All rights reserved. DIAB-1104910-0000 :‫ מותווה ל‬JANUET® XR )‫• טיפול קו ראשון (בתוספת לדיאטה ופעילות גופנית‬ ‫לשיפור האיזון הגליקמי במטופלים להם מתאים‬ ‫מטפורמין בשחרור מושהה‬/‫השילוב סיטגליפטין‬ ,‫• ניתן לתת בשילוב עם סולפונילאוריאה‬ ‫גליטזון או אינסולין‬ .‫הצעד הבא שלך אחרי מטפורמין‬