‫הועדה המקומית לתכנון ובניה חוף אשקלון‬ ‫מינוי האחראי לביצוע שלד הבניין‪ -‬חתימת קבלן‬ ‫תנאי לתחילת ביצוע העבודות הוא השלמת המפורט למטה‬ ‫שם המבקש ‪ /‬ים‪______________ :‬היתר מספר‪ ___________ :‬מתאריך‪________________ :‬‬ ‫בישוב‪ ___________ :‬מגרש‪_____________ :‬‬ ‫מהות‪____________________________ :‬‬ ‫מינוי הקבלן האחראי לביצוע שלד הבניין‬ ‫אני (המבקש) ממנה בזה את‬ ‫ובעל תעודת רישום מס'‬ ‫בעל‪/‬ת מס' זיהוי‬ ‫בפנקס הקבלנים מדור‬ ‫לבצע את העבודה נשוא היתר כמתחייב לפי כל דין‪.‬‬ ‫ובעל רישיון לביצוע העבודה בתוקף עד‬ ‫חתימת הקבלן‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫יש לצרף צילום תעודה ורישיון של הקבלן‪.‬‬ ‫תצהיר של אחראי לביצוע שלד הבניין (קבלן)‬ ‫תאריך‪_____________:‬‬ ‫‪ .1‬פרטי האחראי לביצוע שלד הבניין ‪:‬‬ ‫אני החתום מטה _______________ ת"ז ___________ מס' רישיון הנדסאי‪/‬מהנדס‬ ‫______________________(למבנה פשוט)‬ ‫כתובת _________________________________________________________‬ ‫מיקום הנכס אליו מבוקש האישור‪:‬‬ ‫מס' מגרש __________ ישוב _____________ גוש _____________ חלקה _____‬ ‫פרטי הבקשה ‪:‬‬ ‫מהות הבקשה _________________‬ ‫היתר בניה מס' _____________‬ ‫מצהיר בזה כדלקמן‪:‬‬ ‫א ) אני מסכים להיות האחראי לביצוע שלד הבנין‪.‬‬ ‫ב)‬ ‫יש לי את הכישורים המקצועיים להיות אחראי לביצוע שלד הבנין ואני מתחייב לדאוג לביצוע‬ ‫שלד הבנין על פי תכניות והוראות מתכנן השלד כפי שינתנו בכתב וכן לבצע תפקידי על פי‬ ‫שנקבע בכל חיקוק הנוגע לה‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום (קבלן מבצע)‪_____________ :‬‬ ‫תאריך‪_____________ :‬‬ ‫‪____________________________________________________________ 1‬‬ ‫קבלת קהל‪ :‬ימים א'‪ ,‬ד' בין השעות ‪0:::8- 0::8‬‬ ‫טל' ‪ 80-033068:76‬פקס‪80-0336606 :‬‬ ‫ת‪.‬ד ‪ 3888:‬מיקוד ‪ 30088‬אשקלון‬ ‫מייל‪[email protected] :‬‬