‫רשימת תיוג להגשת בקשה להיתר‬ ‫‪ .I‬פרטי מבקש הבקשה (במידה ויש מספר מבקשים יש לציין את הראשון שבהם או את האחד שמייצג את כולם)‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' תעודת זהות‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (אותיות גדולות)‬ ‫‪ .II‬מיקום הנכס‬ ‫שכונה‬ ‫רחוב‬ ‫קואורדינאטות מרכז החלק המבוקש‪:‬‬ ‫עפ"י רשת ישראל החדשה‪,‬‬ ‫ובהתאם לתכנית מדידה עדכנית‬ ‫בית‬ ‫גוש‬ ‫חלקה‬ ‫תב"ע‬ ‫‪=X‬‬ ‫‪=Y‬‬ ‫במידה ואין רישום‬ ‫לחלקה נא לציין‬ ‫______‬ ‫תב"ע‪ /‬מגרש‪:‬‬ ‫נא לסמן * בצמוד לכל אחד מן המאפיינים שלהלן ואשר מתאימים לבקשה אשר הינך מגיש (יש למלא *‬ ‫בכל סעיף מתאים לבקשה‪/‬נסיבות)‪:‬‬ ‫מאפייני בקשה‬ ‫‪ .‬מרכיבי הבקשה (עבור מה מבקשים היתר) ‪ .‬נושאי עבודה‬ ‫נוספים‪V:‬‬ ‫מצומצמת‪IV‬‬ ‫‪III‬‬ ‫יש תוספת יחידת דיור‬ ‫תורן לאנטנת טלויזיה‬ ‫מתקנים‬ ‫בניין חדש‬ ‫או רדיו (מותר אחד‬ ‫מיוחדים‪ :‬חדר‬ ‫בלבד למבנה!)‬ ‫טרפו‪ ,‬מכונות‬ ‫גדולות וכו'‬ ‫התוספת היא לפי‬ ‫אנטנת צלחת‪,‬‬ ‫הריסה ו‪/‬או פינוי‬ ‫תוספת‪/‬תיקון‬ ‫תמ"א ‪38‬‬ ‫מובילים לקווי זינה‬ ‫אסבסט‬ ‫לבניין חדש‬ ‫או קווי זינה‬ ‫הבקשה כוללת‬ ‫הצבת קולטים ודוד‬ ‫התוויה‪/‬סלילת‬ ‫מרפסת‬ ‫הקלה‪/‬ות‬ ‫שמש‬ ‫דרך‬ ‫יש בנייה בקיר‬ ‫התקנת מתקן הסקה‬ ‫מבנה ציבור‬ ‫פיתוח‬ ‫משותף‬ ‫בדירה‬ ‫(שטח "חום"‬ ‫שטח‪/‬חצר‬ ‫בתב"ע)‬ ‫במסמכים המוגשים‬ ‫התקנת מתקן גז‬ ‫מבנה דת (ראה‬ ‫תוספת מעלית‬ ‫חתמה‬ ‫במיכל נייח‬ ‫פירוט בהערות)‬ ‫פנימית‬ ‫חברה‪/‬עמותה‪/‬תאגיד‬ ‫התב"ע כוללת מטלה‬ ‫בניית גדר בגובה עד‬ ‫פיתוח שצ"פ‬ ‫תוספת מעלית‬ ‫ציבורית‬ ‫‪ 1.5‬מטר‬ ‫חיצונית‬ ‫(אבן‪/‬עץ‪/‬מתכת‪.)..‬‬ ‫נדרש אישור מורשה‬ ‫התקנת מצללה‬ ‫שטח למוסד‬ ‫שימוש חורג‬ ‫נגישות (ראה פירוט‬ ‫(פרגולה)‬ ‫(שטח "כתום"‬ ‫בהערות)‬ ‫בתב"ע)‬ ‫מבנה לשימור (ראה‬ ‫ביצוע שיפור הנגישות‬ ‫מבוקשת תוספת‬ ‫מבנה נייד‬ ‫פירוט בהערות)‬ ‫לבניין ובתוכו‬ ‫שטחים עיקריים‬ ‫ו‪/‬או שטחי‬ ‫שירות‬ ‫יש יותר ממבקש אחד‬ ‫התקנת מערכת טיהור‬ ‫ממ"ד ו‪/‬או חדר‬ ‫שינויים‬ ‫או יותר מבעלים אחד‬ ‫אויר או מיזוג אויר‬ ‫מחוזק (תוספת‬ ‫בפתחים‬ ‫למבוקש‬ ‫או ביטול)‬ ‫במעטפת‬ ‫המבנה‬ ‫מוגשים ייפויי כח‬ ‫מחסן טרומי פריק‬ ‫מתקן שידור‬ ‫עבודת חפירה‬ ‫(ששטחו עד ‪ 6‬מ"ר‬ ‫ושגובהו עד ‪2.05‬‬ ‫מטר)‬ ‫חלקת משנה‬ ‫מגרש‬ ‫_______‬ ‫עבודת הריסה‬ ‫התקנת מתקן פוטו‪-‬‬ ‫וולטאי על גג מבנה‬ ‫קיים‬ ‫פיצול היתר‬ ‫בקשה עפ"י‬ ‫מבנים‬ ‫מסוכנים‬ ‫במסמכים חתום אדם‬ ‫בזיהוי על פי מספר‬ ‫דרכון‬ ‫קונוסים של הקרינה‬ ‫יוצאים מגבול‬ ‫החלקה‬ ‫‪ .‬בעלויות‪VI‬‬ ‫הבעלים‪ :‬חברה משכנת‬ ‫חסרה הסכמת בעלים מלאה‬ ‫הבעלים לא מופיע בנסח הרישום אך יש לו‬ ‫חוזה חכירה‬ ‫אין נסח ולבעלים חוזה חכירה מול ממ"י‬ ‫קיים נסח טאבו לנכס‬ ‫אין נסח רישום לחלקה‬ ‫מספר מבנים בחלקה‬ ‫מבנה מרובה כניסות (שלוש כניסות ומעלה)‬ ‫‪.‬תיאור מילולי של הבקשה (יש להיצמד לנוסח התבנית שלהלן ולמלא בתוכה‪ .‬ניתן להוסיף מלל‪ ,‬בהתאם‬ ‫לצורך)‪VII.‬‬ ‫במגרש ריק‪/‬בניין קיים בן _____ קומות (מחק את המיותר) מבקשים כדלקמן‪:‬‬ ‫בקומה‪/‬מפלס __________ בחלקת משנה _________ מבקשים היתר ל_________________‬ ‫בקומה‪/‬מפלס __________ בחלקת משנה _________ מבקשים היתר ל_________________‬ ‫בקומה‪/‬מפלס __________ בחלקת משנה _________ מבקשים היתר ל_________________‬ ‫‪.‬פרטי עורך הבקשה (ימולאו פרטי העורך עצמו‪ ,‬ולא פרטי המשרד‪/‬החברה‪/‬העסק) ‪VIII‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪-‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (אותיות גדולות)‬ ‫‪-‬‬ ‫מספר רישיון‬ ‫מקצועי‬ ‫תואר‬ ‫מקצועי‬ ‫□ אדריכל‬ ‫רשום‬ ‫תוקף רישיון‬ ‫□ אדריכל‬ ‫מקצועי‬ ‫רשוי‬ ‫(למהנדס‪/‬אדריכל‬ ‫□ מהנדס‬ ‫בלבד)‬ ‫בניין רשום‬ ‫___ ‪___ / ___/‬‬ ‫□ מהנדס‬ ‫בניין רשוי‬ ‫□ הנדסאי‬ ‫אדריכלות‬ ‫□ הנדסאי‬ ‫בניין‬ ‫שם העסק‪/‬משרד‬ ‫‪.‬פרטי מתכנן השלד (ימולאו פרטי המתכנן עצמו‪ ,‬ולא פרטי המשרד‪/‬החברה‪/‬העסק) ‪IX‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫טלפון בעבודה‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (אותיות גדולות)‬ ‫תואר‬ ‫מקצועי‬ ‫□ מהנדס‬ ‫בניין רשום‬ ‫□ מהנדס‬ ‫בניין רשוי‬ ‫□ הנדסאי‬ ‫בניין‬ ‫מספר רישיון‬ ‫מקצועי‬ ‫תוקף רישיון‬ ‫מקצועי‬ ‫(למהנדס בלבד)‬ ‫___ ‪___ / ___/‬‬ ‫שם העסק‪/‬משרד‬ ‫‪ . X‬פרטי מיופה הכח אשר מגיש את המסמכים (במידה ואינו עורך הבקשה או מגיש הבקשה)‪ .‬חובה לצרף ייפוי כח מקורי‬ ‫מעורך‪/‬מבקש‬ ‫מס' תעודת זהות‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' טלפון נייד‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (אותיות גדולות)‬ ‫ההרמוניקה תוגש ללא הדבקות‪ ,‬ללא טיפקס וללא תיקונים על גבי התכנית!‬ ‫מינויים מטעם המבקש‬ ‫מינוי קבלן אחראי לביצוע‬ ‫טרם מיניתי קבלן אחראי‬ ‫לביצוע‬ ‫מינוי אחראי לביצוע השלד‬ ‫טרם מיניתי אחראי לביצוע‬ ‫השלד‬ ‫מינוי אחראי לביקורת לפי‬ ‫תחומים‬ ‫( קונסטרוקציה‪ ,‬אינסטלציה‬ ‫‪ ,‬מיזוג )‬ ‫טרם מיניתי אחראי לביקורת‬ ‫שם‬ ‫כתובת‬ ‫טלפון‬ ‫פקס‬ ‫הצהרות‬ ‫מקוריות בעט כחול כולל תאריך !‬ ‫עורך בקשה ראשי‬ ‫הערות‬ ‫עורך בקשה לפי תחומים‬ ‫מתכנן שלד‬ ‫אחראי לביצוע‬ ‫אחראי לביקורת לפי תחומים‬ ‫( חשמל‪ ,‬אינסטלציה‪ ,‬מיזוג וכו' )‬ ‫נספחי הבקשה להיתר‪:‬‬ ‫תרשים כללי ערוך בקנה‪-‬מידה ‪ 1:2500‬ובה יצויינו‪ ,‬בין השאר‪:‬‬ ‫שמות רחובות גובלים‪ ,‬סימון והדגשת החלקה מבוקשת‬ ‫מפה מדידה בקנ"מ ‪ ,1/250‬מעודכנת ל – ‪ 6‬חודשים‪ ,‬הכוללת גבול מגרש וקווי בנין‬ ‫וחתומה ע"י מודד מוסמך בהתאם לתקנות התכנון והבניה‬ ‫תכנית העמדה על רקע מפת המדידה המעודכנת לשישה חודשים‬ ‫תכנית העמדה‬ ‫הכוללת בינוי ופיתוח ובהתאם לדרישות הועדה‬ ‫בקנה‪-‬מידה ‪1/250‬‬ ‫צביעת גבול מגרש בצבע כחול‬ ‫לכל המתחם‬ ‫צביעת קו בניין בצבע אדום‬ ‫הבנינים הקיימים וייעודם בנכס האמור‪ ,‬הנמצאים ברדיוס של‬ ‫‪ 10.00‬מטרים מהמקום המוצע האמור‪.‬‬ ‫גדרות‬ ‫מקומות החניה‪ ,‬מידותיהם ומפלסיהם‬ ‫מקומות לריכוז פחי אשפה ודרכי הגישה אליהם‬ ‫מס' מגרש‪ ,‬טיפוס מבנה‪ ,‬מס' יח' דיור‬ ‫דרכי ניקוז הנכס‬ ‫פילר חשמל‬ ‫רישום זיקת הנאה למגרשים‪ ,‬חניות‪ ,‬מסעות וכו'‬ ‫מפלסים אבסולוטיים‪ :‬קירות פיתוח‪ ,‬גינות‪ ,‬שפ"פ‬ ‫חץ צפון‬ ‫תרשים סכמתי של שטחי הבנייה בצירוף פרטים חישובי שטחים‪:‬‬ ‫שטחי בניה‬ ‫מסגרת וניקויים‪:‬‬ ‫שטחי ממ"דים) מרחב מוגן דירתי‪(.‬‬ ‫שטחים עיקריים ‪,‬שטחי שירות ושטחים לא מקורים וציון הייעוד‬ ‫של כל שטח‪.‬‬ ‫שטח בנוי בקומה מפולשת ביחס לכל שטח הקומה מעליה‪.‬‬ ‫שטח הבניה על הגג ביחס לשטח הקומה העליונה‪.‬‬ ‫שטח כל דירה בבניין‪.‬‬ ‫טבלת שטחי דירות בהתאמה לתמהיל הדירות הנדרש כולל פירוט‬ ‫של שטח עיקרי ‪,‬שטח ממ"ד ‪,‬שטח גזוזטראות ‪,‬שטח מחסנים וכד'‬ ‫כל תכנית בעלת זיקה לקרקע תהיה על גבי תכנית פיתוח ותראה‬ ‫תכנית קומת קרקע‬ ‫את הקשר לפיתוח ולגינות הצמודות‬ ‫על רקע תכנית‬ ‫פיתוח בקנ"מ ‪1/100‬‬ ‫צביעת גבול מגרש בצבע כחול‬ ‫צביעת קו בניין בצבע אדום כולל מידות קווי הבניין מכל צידי‬ ‫המגרש‬ ‫קווי מידה בין קצה מגרש לקו בנין‬ ‫מפלסים אבסולוטיים‪ :‬קירות פיתוח‪ ,‬גינות‬ ‫מקומות החניה‪ ,‬מידותיהם ומפלסיהם‬ ‫מקומות לריכוז פחי אשפה ‪,‬עמודי תאורה‪ ,‬מעקות פילרים‬ ‫קירוי מעל כניסה קדמית‪/‬אחורית‬ ‫מצללה לכל יח' דיור ( גודל ומיקום לפי תקנות )‬ ‫פילרים ומדי מים‬ ‫מיקום תיבות דואר‬ ‫חץ צפון‬ ‫מס' מגרש‪ ,‬טיפוס מבנה‪ ,‬מס' יח' דיור‬ ‫מיקום מחסני גינה‬ ‫תכנית התנוחה של‬ ‫כל אחת מקומות‬ ‫הבנין‬ ‫תכנית התנוחה של כל אחת מקומות הבנין‪ ,‬לרבות קומת מרתף‪,‬‬ ‫קומת עמודים מפולשת וקומת גג‬ ‫חתכים קנ"מ ‪1/100‬‬ ‫תנוחות של כל קומה וכל מפלס וסימון קווי בניין וגבולות החלקה‬ ‫לרבות תנוחות מפלס הגג הכוללת פתרון למערכת סולרית וגישה‬ ‫לגג העליון‪.‬‬ ‫מידות מפורטות וייעודים של כל חלל וחלל‬ ‫מפלסים לכל קומה‬ ‫מיקום תיבות הדואר‪ ,‬אינטרקום‬ ‫להראות בקו מקווקו קונטור קומה מעל‬ ‫גבול מגרש וקו בניין בכל התכניות לרבות תכנית הגג‬ ‫חומרי גמר על הגג‬ ‫מערכת סולרית ואופן הסתרתה‬ ‫פתרונות ניקוז‪ ,‬שיפועים ומפלסים‬ ‫פתחי איורור לעשן כולל פתחים על פי דרישות כיבוי אש‬ ‫חתך אנכי דרך כל חדר מדרגות בבנין המראה את הקשר בין כל‬ ‫קומות הבנין והיחס בין מפלסי הבנין ובין פני הקרקע הטבעיים;‬ ‫אולם אם מוצע לבנות חדרי מדרגות זהים או דומים אחד‬ ‫למשנהו‪ ,‬די בחתך אנכי של אחד מהם‬ ‫חתך לאורך הבנין‪ ,‬הניצב לחתך העובר דרך חדרי שירות ומראה‬ ‫את גבהם של חדרי הבנין ודרך איוורם של חדרי השירות‬ ‫חתך אנכי נוסף דרך כל חלק אחר של הבנין‪ ,‬הדרוש להבנת מבנהו‬ ‫כל חזיתות הבניין‪ ,‬בהן יצויינו מפלסי קומותיו‪ ,‬פני הקרקע‬ ‫הטבעיים‪ ,‬פני הקרקע הסופיים לאחר הקמת הבנין‪ ,‬גובה מפלסי‬ ‫הדרכים הגובלות‪ ,‬גובה מפלסי הכניסות לבנין והחמרים שבהם‬ ‫ייבנו או יצופו הקירות החיצוניים של הבניין‬ ‫הכניסות לבנינים‬ ‫מקומות לתליית כביסה‬ ‫ביתן אשפה מאושר בקנ"מ ‪ , 1:25‬תכנית‪ ,‬חתך‪ ,‬חזית‬ ‫חזיתות קנ"מ ‪1/100‬‬ ‫פרטים‬ ‫הערות כלליות‬ ‫שם הבודק‪/‬ת‪ _______________ :‬חתימה‪___________________ :‬‬