‫שמשי סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ‪ -‬סוכן מורשה מס' ‪51-349961-6‬‬ ‫טופס שאלון לקוח (איתור צרכים והעדפות)‬ ‫כמתחייב מחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים ( עיסוק בייעוץ פנסיוני ובשיווק פנסיוני)‬ ‫התשס"ה ‪2002 -‬‬ ‫לקוח נכבד‪,‬‬ ‫רצ"ב שאלון אישי לתכנון הפרשות לתנאים סוציאליים‪ .‬אנא מלא הפרטים בשאלון בתשומת לב‪.‬‬ ‫כללי ‪( Best Advice‬ההמלצה הטובה ביותר ללקוח)‪ ,‬מחייבים בדיקת צרכים והעדפות של הלקוח‬ ‫בנושא החיסכון הפנסיוני באמצעות מוצרים פנסיוניים (כגון ביטוח‪ ,‬קופת גמל‪ ,‬קרן פנסיה)‬ ‫ואובדן כושר עבודה ככל שנלווה להם‪ ,‬וזאת תוך התחשבות בפרמטרים רלבנטיים כגון הכנסה‪,‬‬ ‫שיקולי מס‪ ,‬גיל‪ ,‬סטאטוס משפחתי ועוד‪.‬‬ ‫על פי הוראות החוק ולצורך התאמת מוצר‪/‬ים פנסיוניים לצרכיך‪ ,‬יש למלא את השאלון‬ ‫באופן מפורט ובכל מקרה ספציפי בו אינך מעוניין‪/‬נת לענות על שאלה‪ ,‬לציין זאת‬ ‫באופן ברור‪.‬‬ ‫פרטי המועמד לביטוח ו‪/‬או לתוכנית פנסיה ו‪/‬או גמל ו‪/‬או השתלמות‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫מקצוע‬ ‫עיסוק‬ ‫מעשן‪/‬נת‬ ‫□ כן □ לא‬ ‫תאריך לידה‬ ‫כתובת‬ ‫רחוב‬ ‫מס'‬ ‫יישוב‬ ‫מיקוד‬ ‫טל' בית‬ ‫טל' עבודה‬ ‫טל' נייד‬ ‫פקס‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (עבודה)‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני (בית)‬ ‫מצב משפחתי (נא סמן ‪ X‬במקום המתאים) (מי שאין לו ילדים יציין ‪ 0‬אחרי ה ‪)+‬‬ ‫חד הורי‪__+‬‬ ‫גרוש‪/‬ה‪__+‬‬ ‫אלמן‪/‬נה‪__+‬‬ ‫נשוי‪/‬אה‪___+‬‬ ‫רווק‪/‬ה‪__+‬‬ ‫פרטי בן ‪ /‬בת הזוג‬ ‫______________‬ ‫______________‬ ‫______________‬ ‫______________‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫טל' נייד‬ ‫פרטי הילדים אם יש‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫תאריך לידה‬ ‫ז‪/‬נ‬ ‫שם הילד‬ ‫מצב תעסוקתי משפחתי‬ ‫שם מעסיק‪:‬‬ ‫מועמד‬ ‫עובד‪/‬ת‪:‬‬ ‫בן ‪ /‬בת הזוג‬ ‫□ כן‬ ‫□ לא‬ ‫הוצאה משפחתית ממוצעת‪:‬‬ ‫תאריך תחילת עבודה‪:‬‬ ‫שכר‪:‬‬ ‫שכר פנסיוני‪:‬‬ ‫אם כן‪ :‬שכר‬ ‫טל' עבודה‪:‬‬ ‫מקצוע עיסוק‪:‬‬ ‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬ ‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬ ‫הסדר פנסיוני קיים‪:‬‬ ‫□ כן‬ ‫□ לא‬ ‫פירוט‪:‬‬ ‫הכנסות נוספות‬ ‫מקור‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫הכנסה חודשית‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫עד מתי קיימת הכנסה חודשית נוספת‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫נכסים כולל תוכניות חסכון‪:‬‬ ‫___________________________________________________________________________‬ ‫קופת גמל‪ ,‬קרנות השתלמות וביטוח מנהלים הוניים‬ ‫החברה המנהלת‬ ‫שם הקופה‬ ‫סכום משוער‬ ‫חסכונות נוספים שאינם במסגרת החיסכון הפנסיוני‪/‬כסף פנוי‪/‬תיקים מנוהלים וכדומה‪-‬‬ ‫אני מעוניין שתפנו אלי מספר בתי השקעות לצורך ניהול תיקים ‪ /‬כספים באופן פרטי □ כן □ לא‬ ‫‪ .1‬לצרף צילום ת‪.‬ז תמונה וספח‬ ‫‪ .2‬לצרף דוחות של תוכניות קיימות‬ ‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬ ‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬ ‫ביטוח בריאות וסיעוד‬ ‫האם ברשותך ביטוח בריאות פרטי‪ □ :‬כן □ לא‬ ‫האם הנך מעוניין לקבל הצעה‪ □ :‬כן □ לא‬ ‫מטרת התכנית‪( :‬חייבים למלא לפחות אפשרות אחת מהרשימה להלן)‬ ‫שמירה על רמת חיים בגיל הפרישה □‬ ‫פיצוי לשארים □‬ ‫□‬ ‫פיצוי באובדן כושר עבודה‬ ‫□‬ ‫בדיקת חסכון והסדר פנסיוני קיים‬ ‫אחר (יש לפרט)‬ ‫□‬ ‫אישור המועמד‬ ‫לאחר קריאת הטופס הריני לאשר כי הפרטים המופיעים בו הינם נכונים וכי ידוע לי כי בין היתר‪ ,‬על‬ ‫בסיס הפרטים שמסרתי יגבש הסוכן את המלצתו להתאמת המוצר הפנסיוני‪.‬‬ ‫פרטי המועמד לביטוח‬ ‫שם מועמד‬ ‫חתימה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫הנני מסכים‪/‬ה כי המידע המפורט לעיל‪ ,‬יימסר לצורך עיבודו ואחסונו לכל אדם או גוף ששמשי‬ ‫סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ("החברה") תמצא לנכון לצורך איתור הצרכים להתאמת המוצא‬ ‫הפנסיוני והמוצרים הביטוחיים לשמם מולא טופס זה ולא לשום מטרה אחרת‪ .‬התאמת המוצר‬ ‫הפנסיוני תערך בהתאם לפרטים שמסר‪/‬ימסור בעל‪-‬פה‪ ,‬ונכון ליום מסירתם‪ .‬הלקוח מקבל את‬ ‫המלצתו של סוכן הביטוח הפנסיוני ומעוניין לערוך את התוכנית הפנסיונית המפורטת בטופס‬ ‫גילוי נאות המצורף‪.‬‬ ‫חתימת הלקוח‪_________________ :‬‬ ‫אישור סוכן הביטוח הפנסיוני‬ ‫שם סוכן הביטוח הפנסיוני‬ ‫חתימה‬ ‫מס' רשיון‬ ‫לתשומת לבך ‪ :‬הכנת סימולציית התוכנית תתבסס על הנתונים כפי שנמסרו על גבי‬ ‫טופס זה‪ ,‬במידה ונמסרו‪.‬‬ ‫בכל מקרה של שינוי שכר‪ ,‬סטאטוס משפחתי‪ ,‬שינוי מקצוע או עיסוק‪ ,‬יש לעדכן אותנו‬ ‫לצורך התאמת התכנית הפנסיונית‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫חתימה‬ ‫______________‬ ‫תאריך‬ ‫שמשי סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ‪ -‬סוכן מורשה מס' ‪51-349961-6‬‬ ‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬ ‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬ ‫שאלון מעסיק‪:‬‬ ‫שם המועמד‪:‬‬ ‫תאריך תחילת עבודה‪:‬‬ ‫מספר ת‪ .‬ז‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫עיסוק‪:‬‬ ‫תאריך זכאות לתנאים סוציאלים‪:‬‬ ‫זכאות לקרן השתלמות‪ □ :‬כן □ לא תאריך זכאות לקרן השתלמות‪:‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫שכר ברוטו‪₪ __________ :‬‬ ‫שכר לתנאים סוציאליים*‪*( ₪ ___________ :‬השכר ממנו ינוכו אחוזי התשלום לביטוח‬ ‫מנהלים‪/‬פנסיה‪/‬גמל)‬ ‫שכר לביטוח מנהלים‪ _____________ :‬שכר לקרן השתלמות‪_______________ :‬‬ ‫אחוז הפרשה מצד מעביד לכיסוי א‪.‬כ‪.‬ע‪________ :‬‬ ‫אחוזי הפרשה לקרן השתלמות‪________ :‬‬ ‫הגדלות בשכר באם קיימות‪ ,‬נא לציין מאיזה חודש‬ ‫מעביד‪________ :‬‬ ‫שכר יתבצע ______________________‬ ‫עובד‪________ :‬‬ ‫הרני מאשר את הפרטים לעיל‬ ‫חתימה ‪ +‬חותמת מעסיק‪:‬‬ ‫____________________‬ ‫פרטי החותם (שם ‪ +‬תפקיד)‪____________________ :‬‬ ‫שמשי סוכנות לביטוח (‪ )2004‬בע"מ ‪ -‬סוכן מורשה מס' ‪51-349961-6‬‬ ‫רח' ריב"ל ‪ ,10‬ת‪.‬ד‪ 36364 .‬תל אביב‪ ● 61363 ,‬טלפון‪ ● 03-6666622 :‬פקס‪03-6666644 :‬‬ ‫● ‪● www.shimshi.co.il‬‬