‫מתעדכני‪ ...‬בדיקות כשירות‬ ‫לאשר או לא לאשר‬ ‫מה באמת יש לבדוק לפני שחותמי על אישור לפעילות גופנית לספורטאי או לכל אד‬ ‫אחר?‬ ‫ד"ר דליה נבותמינצר‪ ,‬ד"ר נעמה קונסטנטיני‬ ‫מוות פתאומי של ספורטאי צמרת הוא אירוע ציבורי טראומטי‪ ,‬כרו בחשיפה תקשורתית‬ ‫נרחבת ומערער את התחושה שספורטאי הישג ה סמל הבריאות‪ .1‬מוות פתאומי במאמ‬ ‫מסכ ג ספורטאי חובבי וכאלה המתאמני במסגרות פחות הישגיות‪ .‬כ‪ 90‬אחוז ממקרי‬ ‫המוות הפתאומי במאמ )שאינ קשורי לטראומה( נגרמי מסיבות לבביות שחלק ניתנות‬ ‫לזיהוי מוקד )‪ .(2‬מניעת מיקרי מוות אלה תלויה בבדיקה רפואית טרופעילות המאפשרת‬ ‫איתור של אלו הנמצאי בסיכו ‪ .1,3‬המידע הקיי בקשר ליעילות וליחס עלותתועלת של‬ ‫בדיקות מקדימות )‪ (Preparticipation examination‬לא עומד ברובו בקריטריוני של ‪EBM‬‬ ‫)‪ (Evidence Base Medicine‬ואי הסכמה בינלאומית על בדיקת הסקירה המומלצת‪.1,3‬‬ ‫בשני האחרונות הצטבר מידע נוס(‪ ,‬וההנחיות לבדיקות סקירה של ספורטאי תחרותיי‬ ‫לפני פעילות עודכנו בנפרד ובשונה באירופה ובארה"ב‪.‬‬ ‫בעיות לב שונות‪ ,‬חלק תורשתיות‪ ,‬עלולות לגרו למוות בזמ פעילות גופנית מאומצת‬ ‫בעיקר כתוצאה מהפרעות קצב‪ .‬חלק של מקרי אלה ניתני למניעה על ידי הגבלת‬ ‫פעילות או טיפול מקדי דוגמת השתלת דפיברילטור או אבלציה חשמלית‪ .‬חשוב לזכור‬ ‫שאי כל קשר בי הסיכו של הספורטאי לרמתו‪ :‬פעילות במסגרת שכונתית מסוכנת כמו‬ ‫פעילות ברמה אולימפית‪.1‬‬ ‫מוות פתאומי מתחת גיל ‪ 35‬נגר לרוב עלרקע קרדיומיופטיה היפרטרופית ‪HCM‬‬ ‫)‪ (hypertrophic cardiomyopathy‬האחראית ליותר משליש מהמקרי‪ ,‬מחלה קורונרית‬ ‫מוקדמת או אנומליה במוצא העורקי הקורונרי‪ .3,1‬מוות פתאומי מעל גיל ‪ 35‬נגר לרוב‬ ‫עקב מחלה אתרוסקלרוטית‪.1‬‬ ‫בסקירה הנוכחית נשווה פרסו עדכני של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי ‪(American AHA‬‬ ‫)‪ Heart Association1‬בהובלתו של ‪ Barry J. Maron‬להמלצות שפורסמו עלידי צוות‬ ‫מומחי אירופאי ב‪ ,2005-‬על סמ מחקר רחב היק( שנער באיטליה‪ 3‬בהובלתו של‬ ‫האיטלקי ‪ :Domenico Corrado‬בנוס( לכ נתייחס להמלצות של גופי אחרי וג לחוק‬ ‫הספורט וחוק חדרי כושר הקיימי בישראל ולהמלצות האיגוד הקרדיולוגי הישראלי‬ ‫לבדיקות טרו פעילות של אנשי‪ ,‬מעל גיל ‪ 18‬שני‪.‬‬ ‫הערכות לגבי שכיחות מוות פתאומי במאמ ולגבי עלות בדיקות הסקירה‬ ‫לפי ההערכות של צוות המומחי האמריקאי בעיה לבבית מסוכנת נדירה קיימת‪ ,‬ככל‬ ‫הנראה‪ ,‬אצל כ‪ 0.3‬אחוזי מהספורטאי‪ .‬מספר העוסקי בספורט תחרותי‪ ,‬יכולה להגיע ל‬ ‫‪ 10,000,000‬ספורטאי בשנה‪ .‬לפי הנתוני הקיימי היארעות של מוות פתאומי במאמ‬ ‫כתוצאה מבעית לב אצל צעירי היא כ‪ .1/200,000‬לעומת האמריקאי מציג הצוות‬ ‫האירופי נתוני שנצברו מניסיו קליני מ‪ 25‬שנות בדיקות מקדימות שנערכו באזור ונואטו‬ ‫)‪ (Veneto‬באיטליה‪ .‬בבדיקות אלו נמצא כי בקרב נערי וצעירי העוסקי בספורט‬ ‫תחרותי נפו מוות פתאומי פי ‪ 2.5‬בהשוואה לבני אותו גיל שלא עסקו בספורט הישגי‪.‬‬ ‫הסקירה הראתה שכיחות של ‪ 2.1‬מקרי מוות פתאומי לכל ‪ 100,000‬ספורטאי לשנה‪.‬‬ ‫שכיחות גבוהה מזו שדווחה בעבר‪ .‬לטענת אנשי הצוות‪,‬יתכ מאוד שההבדל בנתוני הוא‬ ‫לא רק בשל השוני בי האוכלוסיות ובי צורות הסקירה אלה ג בגלל שבאיטליה בוצע‬ ‫מעקב סיסטמי בניגוד לנתוני האמריקאי המבוססי בעיקר על דיווחי של מועדוני‬ ‫וקבוצות ועל פרסומי בעיתונות הפופולרית‪ .4,3‬לאור השכיחות הזו ראוי לבדוק את‬ ‫העלויות של הבדיקות וראוי לאמר כבר בהתחלה כי המידע המבוסס בנושא זה מועט‪.‬‬ ‫הצוות האמריקאי מערי עלות של ראיו ובדיקה פיזיקלית ב‪ ,$25‬אק"ג ב‪ $,50‬ואקולב‬ ‫ב‪ .$400‬בהתחשב בעלויות אלה סקירה כללית מחייבת הכוללת אק"ג במנוחה‪ ,‬שככל‬ ‫הנראה תעלה ג את מספר הנבדקי שיופנו לביצוע אקולב‪ ,‬יכולה להגיע לעלות של כ‬ ‫‪ 2 – 1.5‬מיליארד דולר בשנה‪ .‬המשמעות היא שכדי לזהות נבדק ע ‪ HCM‬יש להשקיע‬ ‫‪ 330,000‬דולר וכ‪ 3.4‬מיליו דולר למניעה של מקרה מוות יחיד מסיבה זו‪.1‬‬ ‫חברי הפנל האירופי מעריכי את עלות הראיו הרפואי והבדיקה ב‪ 20‬יורו ואת העלות‬ ‫הכוללת כשמבוצע ג אק"ג ב‪ 30‬יורו‪ .‬בנוס( קיימות העלויות של הכשרת הסגל הרפואי‪.3‬‬ ‫אק"ג במנוחה ובדיקות נוספות כ או לא?‬ ‫צוות המומחי האמריקאי‪ 1‬סבר שאי שיטה לא חודרנית )דוגמת אק"ג או אקולב( היכולה‬ ‫לזהות את כל המצבי המסוכני‪ .‬רוב שיטות הבדיקה הלא חודרניות לא מוצדקות בשל‬ ‫השיקול הכלכלי ובגלל הסבירות הגבוהה לממצאי מטעי או בעיות טכניות )באק"ג קיי‬ ‫סיכוי גבוה לתוצאות שליליות כוזבות‪ ,‬באקולב קיי קושי להבדיל בי אנומליות שונות‬ ‫ללבאתלט תקי ‪ ,‬מבח מאמ בספורטאי מבוגרי יותר הוא בעל סגוליות נמוכה(‪ .‬מעבר‬ ‫לכ‪ ,‬חברי הצוות האמריקאי סברו כי הכללה של אק"ג במנוחה או אקולב כחלק מסקירה‬ ‫לפני פעילות יכולה להוות מכשלה ג בהתחשב בכמות הנבדקי הגדולה ובעובדה שלא‬ ‫כל בודק יוכל או יסכי לבצע בדיקות אלה מאחר שבארה"ב רבי מהבודקי אינ רופאי‪.‬‬ ‫בארה"ב‪ ,‬לא קיימת תשתית המאפשרת מת שירות של בדיקת אק"ג במנוחה לכמות הרבה‬ ‫של הספורטאי‪ .‬בנוס(‪ ,‬מעלי חברי הצוות האמריקאי את שאלת העלות לספורטאי הבודד‬ ‫והעובדה שעל ספורטאי רבי יהיה לעבור הלי אבחנתי מיותר שיכול לגרו ג מתח‬ ‫נפשי ובעיות בקבוצה‪.‬‬ ‫לפי הצוות האירופי‪ ,‬בדיקה טרופעילות הכוללת ביצוע אק"ג במנוחה רגישה יותר‬ ‫מבדיקה שאינה כוללת אק"ג ומביאה להפחתה במקרי המוות הפתאומי במאמ‪ .4‬בהסתמ‬ ‫על תוצאות המחקר מאיטליה‪ ,‬תשאול ובדיקה רפואית בלבד לא מאפשרי זיהוי של בעיה‬ ‫לבבית שקטה במרבית המקרי בעוד שאק"ג במנוחה מראה ממצאי חריגי בכ‪ 95‬אחוז‬ ‫מהנבדקי ע ‪ .HCM‬בניתוח הממצאי נמצא כי הוספת אק"ג לתשאול ובדיקה מעלה ב‬ ‫‪ 77‬אחוז את הסיכוי לזהות ‪ HCM‬בהשוואה לבדיקת הסקירה הנהוגה בארה"ב‪ .‬פרט ל‬ ‫‪ ,HCM‬אק"ג מאפשר זיהוי מוקד של תסמונות נוספות כגו ברוגדה‪ QT ,‬קצר או ארו‪,‬‬ ‫‪ WPW‬ו)‪ .(ARVC-Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy‬חלק‬ ‫מהתסמונות התגלו רק בעשורי האחרוני ויעילות אבחנת בסקירה ממשיכה לעלות‪.‬‬ ‫מחברי ההמלצות האירופאיות מדגישי כי על הבודק להיות רופא מיומ ‪ .‬באיטליה‬ ‫מבוצעות הבדיקות עלידי רופאי ספורט שעברו התמחות של ‪ 4‬שני‪.‬‬ ‫"מגבלת האחריות הרפואית"‬ ‫יש שוני בתחיקה בי מדינות שונות באירופה‪ 3‬וארה"ב‪ .‬בארה"ב‪ ,‬לא קיי בסיס תחוקתי‬ ‫לבדיקה לפני השתתפות‪ .1‬מחברי ההמלצות האמריקאיות מצייני כי חלק גדול מההערכה‬ ‫הרפואית תלוי בדיווח האמת של הספורטאי הנבדק‪ .‬נבדק שנמצא זקוק לבירור רפואי נוס(‬ ‫לא יקבל את אישור הרופא לעסוק בפעילות עד שישלי בירור זה‪ .‬א המנעות מפעילות‬ ‫ספורטיבית תלויה באופ ראשוני בספורטאי הנבדק עצמו‪ .‬פרט לכ על הנבדק להבי שיתכ‬ ‫קיו מצבי שלא יזוהו בבדיקה הראשונית ובנוס( שהרופא הבודק לא בהכרח יאתר כל‬ ‫בעיה‪ ,‬ג א תאורתית זו בעיה הניתנת לאיתור מוקד‪ .1‬למרות שבארה"ב אי חוק מחייב‪,‬‬ ‫בדיקה שאינה תואמת את ההמלצות חושפת את הבודק החות על אישור השתתפות‬ ‫בפעילות לתביעות והאשמות משפטיות בהמש‪.1‬‬ ‫מוצא ומיגדר‬ ‫הצוות האמריקאי מציי כי בקרב נבדקי שחורי שכיחות המוות הפתאומי גבוהה בהרבה‬ ‫מאצל לבני )עד ‪ 50‬אחוז מהמקרי בארה"ב(‪ .‬הסיבה לא ברורה כיוו שאי שכיחות יתר‬ ‫של ‪ HCM‬בקרב שחורי‪ .‬יתכ שהדבר קשור לבדיקות רפואיות פחותות עקב מצב‬ ‫סוציואקונומי פחות טוב‪.1‬‬ ‫מוות פתאומי שכיח הרבה פחות בנשי‪ :‬יחס של ‪ 1:9‬לפני מחברי המאמר מארה"ב‪ 1‬ושל עד‬ ‫‪ 1:10‬לפי המחברי מאירופה‪ .3‬ממצאי המחקר בונטו איטליה היו שכיחות של ‪ 2.62‬מקרי‬ ‫מוות פתאומי במאמ ל‪ 100,000‬אנשי בגברי ושל ‪ 1.07‬בנשי‪ .‬הסיבה להבדל בי‬ ‫המיני לא ברורה‪ .‬יתכ והדבר נובע מכ שנשי עוסקות פחות בספורט ולא משתתפות‬ ‫בסוגי ספורט מסוימי‪ ,‬כמו פוטבול )כדורגל אמריקאי(‪ ,‬בה מוות פתאומי שכיח יותר‪ 1‬או‬ ‫לעובדה כי נשי מתאמנות בעומסי גבוהי פחות‪ .3‬דווח ג כי מי זכר כשלעצמו הוא‬ ‫גור סיכו עקב שכיחות יתר של קרדיומיופתיה ומחלה קורונרית בגיל צעיר‪ .3‬ע זאת‬ ‫חשוב לציי כי המחקר שנעשה באיטליה‪ ,‬עליו מסתמכות חלק ניכר מההמלצות של הצוות‬ ‫האירופי‪ ,‬בוצע באזור ‪ Veneto‬שבו יש שכיחות גבוהה יחסית של ‪.4ARVC‬‬ ‫ההמלצות‬ ‫חברי הצוות האמריקאי ממליצי על סקירת טרוהשתתפות אחידה הכוללת ראיו רפואי‬ ‫)תישאול( ובדיקה פיזיקלית‪ .‬ה אינ ממליצי על אק"ג במנוחה ואקולב כיוו שכמות‬ ‫הספורטאי שיש לסקור עצומה בעוד שהשכיחות של בעיות שעלולות לגרו מוות בעת‬ ‫פעילות נמוכה יחסית‪ .‬מעבר למגבלת תשתית ולשיקולי עלות תועלת‪ ,‬ה מצייני חסר‬ ‫בסגל רפואי שיכול לבצע ולפענח בדיקות אלה‪ .‬חשוב לזכור שכיו מבוצעות בדיקות טרו‬ ‫פעילות בארה"ב ג עלידי בודקי שאינ רופאי )פיזיותרפיסטי‪ ,‬כירופרקטורי‪ ,‬אחי‬ ‫ואחרי(‪ .‬לדעת המחברי לא קיי סגל רפואי עתידי בהיק( הנחו שנית להכשיר לביצוע‬ ‫הבדיקות‪ .‬בנוס(‪ ,‬קיימת הדאגה כי כמות האבחנות הכוזבות החיוביות תעלה על כמות‬ ‫האבחנות החיוביות האמיתיות ותגרו לחרדות‪ ,‬תסכול ופסילה מיותרת של אנשי מעיסוק‬ ‫ספורטיבי‪ .‬חברי הפנל לא שוללי ביצוע אק"ג או אקולב במסגרת סקירה לפני פעילות א‬ ‫ה לא ממליצי על בדיקות אלה כסקירה מחייבת‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬טוע הצוות האמריקאי כי‬ ‫אי לצפות מבדיקת סקירה מסוג זה לשלול את כל המצבי המהווי סיכו קליני‪ .1‬לעומת‬ ‫זאת הצוות האירופאי ממלי על בדיקת טרופעילות אחידה לספורטאי תחרותיי‬ ‫הכוללת אק"ג במנוחה בנוס( על התשאול והבדיקה הגופנית‪ .‬פרוטוקול זה הוא היחיד‬ ‫שהוכח עד כה כיעיל לזיהוי מוקד של ‪ HCM‬ומניעת תמותה והוא הפרוטוקול הנהוג‬ ‫באיטליה‪ ,‬שכולל אק"ג בנוס( לתשאול ולבדיקה פיזיקלית ומבוצע עלידי רופאי‬ ‫שהוכשרו לכ‪.‬‬ ‫כיו‪ ,‬אי אחידות ובמדינות רבות באירופה לא נדרשת כל בדיקה מקדימה‪ .‬ברור כי‬ ‫השיקולי הכלכליי והארגוניי יצטרכו להיער בכל מדינה בנפרד‪ .‬א התקווה היא‬ ‫שהניסיו האיטלקי המוצלח יביא בהמש להחלה של הבדיקה המוצעת ביותר מדינות‬ ‫ויאומ כתקנה אירופית‪.3‬‬ ‫פירוט ההמלצות העדכניות ‪:‬‬ ‫א‬ ‫המלצות האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי —‪) :1 2007,Circulation‬ראה ג טבלה מספר ‪(1‬‬ ‫מי צרי להיבדק? העדכו נוגע לכל מי שעומד להשתת( בפעילות ספורטיבית תחרותית‬ ‫מקצוענית ושאינה מיקצוענית )במסגרת בי"הס‪ ,‬אוניברסיטה‪ ,‬חוגי‪ ,‬מועדוני וכדומה(‪.‬‬ ‫סוג הבדיקות ‪ :‬ראיו רפואי )אנמנזה( אישי ומשפחתי על סמ שאלו מובנה ובדיקה גופנית‬ ‫ממוקדת‪.‬‬ ‫)אצל ילדי ונערי חשוב לתשאל ג את ההורי(‪:‬‬ ‫תשאול‪ :‬היסטוריה אישית‬ ‫‪ .1‬אינוחות או כאב בחזה במאמ‬ ‫‪ .2‬התעלפות או כמעטהתעלפות ללא סיבה ברורה )תגובה שאינה ואזוואגלית‬ ‫מדאיגה במיוחד א קשורה לפעילות(‬ ‫‪ .3‬נשמת או תשישות יוצאות דופ או לא מוסברות במאמ או בהקשר למאמ‬ ‫‪ .4‬אוושה לבבית ידועה‬ ‫‪ .5‬יתר לח ד‬ ‫היסטוריה משפחתית‬ ‫‪ .6‬מוות פתאומי‪ ,‬לא צפוי או אחר )‪ (sudden and unexpected, or otherwise‬של קרוב‬ ‫משפחה אחד או יותר לפני גיל ‪ 50‬שני‬ ‫‪ .7‬נכות )‪ (disabillity‬ממחלת לב של קרוב משפחה קרוב לפני גיל ‪ 50‬שני‬ ‫‪ .8‬הא יודע על קרוב משפחה הסובל מבעית לב‪ :‬קרדיומיופתיה היפרטרופית או‬ ‫מורחבת )‪ ,(hypertrophic or dilated cardiomyopathy‬הארכת מקטע ‪ QT‬או הפרעת‬ ‫תעלות יוניות אחרת‪ ,‬תסמונת מרפ ‪ ,‬או אריתמיות אחרות בעלות חשיבות קלינית‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫‪ .9‬אוושה לבבית )יש להאזי בשכיבה‪,‬בעמידה וע ולסלבה ) ‪or with valsalva‬‬ ‫‪ .(maneuver‬בחיפוש מכוו אחר אוושות דינאמיות של החדר השמאלי ע היצרות‬ ‫המוצא החדרי(‬ ‫‪ .10‬דפקי פמורלי לשלילת קוארקטציה של האאורטה‬ ‫‪ .11‬מראה מרפנואידי‬ ‫‪ .12‬ל"ד ברכיאלי בישיבה )עדי( בשתי הידיי(‬ ‫תשובה חיובית אחת או ממצא חיובי אחד מחייבי בירור נוס( לפני מת אישור‬ ‫להשתת( בפעילות‪.‬‬ ‫הבודק‪ :‬מומל כי הבדיקה תבוצע ע"י בודק שהוכשר לכ‬ ‫תדירות הבדיקה‪ :‬התשאול והבדיקה יערכו לפני תחילת ההשתתפות באימוני‬ ‫או תחרויות‪ .‬תלמידי תיכו יבדקו שוב לאחר שנתיי‪ .‬תלמידי קולג' ימלאו‬ ‫שאלו רפואי ויבדקו לח ד מידי שנה בשלוש השני שלאחר הבדיקה‬ ‫הראשונית ובמידה וחל שינוי במצב הרפואי יעברו ג בדיקה גופנית‪.‬‬ ‫לגבי ספורטאי בגילאי מבוגרי יותר )מעל גיל ‪ (3540‬חשוב להתייחס‬ ‫לגורמי סיכו למחלת כלי ד ולסיפור משפחתי של מחלה קורונרית בגיל צעיר‪.‬‬ ‫יתכ שכדאי לבצע מבח מאמ לגברי מעל גיל ‪) 40‬נשי מעל גיל ‪(55‬‬ ‫המעונייני לעסוק בפעילות גופנית עצימה או תחרותית ושיש לה גור סיכו‬ ‫קורונרי אחד משמעותי או שני גורמי סיכו קורונריי )פרט לגיל ומי (‪ .‬אצל‬ ‫ספורטאי מבוגרי יש להיות ערי יותר לתלונות מחשידות‪ ,‬דוגמת כאב בחזה‬ ‫במאמ‪.‬‬ ‫ המלצות של גופי נוספי בארצות הברית‪:‬‬ ‫א במסמ שפורס בארה"ב ב ‪ 2005‬ע"י איגודי רפואת המשפחה והילדי הומלצה בדיקת‬ ‫סקירה דומה לזו המומלצת כא ‪ ,‬ההמלצה מ ‪ 2005‬השמיטה רק שתיי מהשאלות )עייפות‬ ‫במאמ ומראה מרפנואידי(‪ .‬מסמ זה אומ כסקירה לתלמידי קולג'‪ .‬כ הומל שסקירה זו‬ ‫תתבצע ע"י רופא )ולא בעלי מקצועות פרארפואיי או אחרי(‪.‬‬ ‫ב מעונת המשחקי ‪ 20062007‬מחייבת ליגת הכדורסל המיקצוענית )‪ (NBA‬את כל‬ ‫השחקני לעבור מידי שנה בדיקה הכוללת ג אק"ג ואקולב‪ .‬איגודי אחרי קבעו‬ ‫סטנדרטי שוני‪ ,‬לא אחידי‪.‬‬ ‫ב‬ ‫המלצות האיגוד הקרדיולוגי האירופי )‪) : 2005 (European Society of Cardiology‬ראה‬ ‫ג טבלה מספר ‪(1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫מי צרי להיבדק‪ :‬הבדיקה מומלצת לספורטאי תחרותיי‪ ,‬החל מגיל תחילת הפעילות‬ ‫התחרותית )במרבית מקצועות הספורט גיל ‪ 14 – 12‬שני(‪.‬‬ ‫סוג הבדיקות‪ :‬תשאול רפואי מלא )אנמנזה(‪ ,‬בדיקה גופנית וביצוע תרשי אק"ג במנוחה‪.‬‬ ‫תשאול‪:‬‬ ‫היסטוריה אישית ומשפחתית מלאה )חלק גדול מהמחלות הקשורות למוות פתאומי‬ ‫במאמ מורשות בתבנית אוטוזומלית דומיננטית(‪:‬‬ ‫היסטוריה משפחתית תחשב חיובית כאשר‪:‬‬ ‫‪.1‬קרוב משפחה סבל מהתק( לב או מוות פתאומי בגיל צעיר‬ ‫)לפני גיל ‪ 55‬בגברי או גיל ‪ 65‬בנשי(‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיפור משפחתי של‪ :‬קרדיומיופתיה‪ ,‬תסמונת מרפ ‪ ,‬הארכת‬ ‫‪ ,QT‬ברוגדה‪ ,‬אריתמיה חמורה‪ ,‬מחלה קורונרית או נכות‬ ‫אחרת מסיבה קרדיווסקולרית‪.‬‬ ‫היסטוריה אישית תחשב חיובית כאשר‪:‬‬ ‫‪ .3‬כאב או אינוחות בחזה במאמ‬ ‫‪ .4‬סינקופה או כמעטסינקופה‬ ‫‪ .5‬קצב לב לא סדיר או פלפיטציות‬ ‫‪ .6‬קיו של קוצר נשימה או תשישות שלא תואמי לדרגת‬ ‫המאמ‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬ ‫חיובית כאשר קיימי‪:‬‬ ‫‪ .1‬ממצאי גופניי או עיניי )עיניי זה לא גופני ככה ה כתבו‪,‬‬ ‫אפשר לותר על דיסלוקציה של העדשות ג מצידי‪...‬המתאימי‬ ‫לתסמונת מרפ‬ ‫‪ .2‬היעלמות או איחור של דופק פמורלי‬ ‫‪ .3‬אוושה לבבית בולטת )כל אוושה דיאסטולית ואוושה סיסטולית <‬ ‫‪ ,mid or end systolic clicks,(2/6‬קול שני יחיד או ע פיצול רחב שאינו‬ ‫משתנה בנשימה‬ ‫‪ .4‬דופק לא סדיר‬ ‫‪ .5‬לח ד בזרוע < ‪ ,140/90‬ביותר ממדידה אחת‪.‬‬ ‫אק"ג ‪ 12‬לידי במנוחה‪:‬‬ ‫חיובי לפי קריטריוני המפורטי בטבלה מספר ‪. 3‬‬ ‫הבודק‪ :‬הבדיקה תיעשה עלידי רופא שהוכשר לביצועה ושביכולתו לאבח באופ‬ ‫אמי תסמיני וסימני הקשורי למוות פתאומי במאמ‬ ‫תדירות‪ :‬יש לבצע את הבדיקה לפני תחילת פעילות תחרותית ולחזור עליה מידי שנתיי‬ ‫לפחות‪.‬‬ ‫‪ .‬מי שבבדיקתו נמצאו ממצאי חיוביי יופנה לבדיקות נוספות לפי ממצאי אלה‪ .‬מי‬ ‫שנמצאה אצלו בעיה קרדיווסקולרית לא יוכל להשתת( בספורט תחרותי‪ .‬מגבלת הפעילות‬ ‫שלו תקבע לפי המלצות ‪.5 Bethesda 2005‬‬ ‫ג‬ ‫המלצות הועד האולימפי הבינלאומי )‪2004 (International Olympic Committee‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הועד האולימפי הבי לאומי יצא ב ‪ 2004‬ע המלצות שמטרת היא זיהוי ספורטאי בסיכו‬ ‫למוות פתאומי מסיבה קרדיווסקלרית‪.‬‬ ‫מי צרי להיבדק? כל משתת( בתחילת פעילות תחרותית ועד גיל ‪.35‬‬ ‫סוג הבדיקה‪:‬‬ ‫‪ 1‬תשאול אישי מפורט‪ :‬תשאול לגבי כאבי בחזה‪,‬התעלפות‪ ,‬הפרעות נשימה‪ ,‬שיעול‪,‬‬ ‫אסתמה‪ ,‬פרכוסי‪,‬יתר לח ד‪ ,‬סחרחורות‪,‬דפיקות לב מהירות או פעימה חסרה כל‬ ‫הנ"ל בקשר למאמ או במנוחה‪ .‬הא קיימות או אובחנו בעבר התעייפות מוקדמת‬ ‫במאמ‪ ,‬הגבלה קודמת מעיסוק בספורט‪ ,‬יתר כולסטרול בד‪ ,‬אוושה לבבית‪,‬‬ ‫אריתמיה‪ ,‬אלרגיה‪ ,‬בעיה לבבית אחרת‪ .‬הא הייתה מחלה וירלית קשה בחודש‬ ‫האחרו ‪ ,‬הא נוטל תרופות או שנטל בחודשיי האחרוני‪.‬‬ ‫‪ 2‬אנמנזה משפחתית מפורטת‪ :‬ב משפחה שלפני גיל ‪ 50‬מוות פתאומי ולא צפוי‪,‬‬ ‫התעלפויות חוזרות‪ ,‬סבל מפרכוסי או טביעה או תאונת דרכי מסיבה לא‬ ‫מוסברת‪ ,‬השתלת לב או קוצב או דפיברילטור‪ ,‬טופל עקב איסדירות של קצב הלב‪,‬‬ ‫עבר ניתוח לב‪ .‬הא נאמר למישהו שיש לו תסמונת מרפ ובנוס( הא היה‬ ‫במשפחה מקרה של מוות עריסה‪.‬‬ ‫‪ 3‬בדיקה פיזיקלית‪ :‬מראה מרפנואידי‪ ,‬דפקי רדיאליי ופמורלי‪ ,‬האזנה ללב )קצב‪,‬‬ ‫סדירות‪ ,‬אוושות‪ ,‬קליק סיסטולי(‪ ,‬לח ד‪.‬‬ ‫‪ 4‬בדיקות‪ :‬אק"ג ‪ 12‬לידי )קצב‪ ,‬הולכה‪ ,‬הפרעות ברפולריזציה( לאחר תחילת‬ ‫ההתבגרות )‪.(after the onset of puberty‬‬ ‫מקרי נבחרי‪ ,‬בעלי ממצאי חיוביי או ע פוטנציאל למחלת לב תורשתית יופנו‬ ‫לבירור נוס( עלידי קרדיולוג כדי לאשר השתתפות בפעילות ספורטיבית‪.‬‬ ‫ בירור נוס( יכול לכלול אקולב‪ ,‬מבח מאמ‪ ,‬אק"ג ‪ 24‬שעות או בדיקה של‬ ‫בני משפחה נוספי‪.‬‬ ‫ יש לידע את הנבדק )או האחראי עליו במקרה של קטי ( על מהות‬ ‫ומשמעות הבדיקה ‪ ,‬שיתכ צור בבירור נוס( או מעקב רפואי ועל העלות‪.‬‬ ‫ יש לשמור על הפרטיות של הספורטאי ותוצאות הבדיקות ימסרו רק לנבדק‬ ‫עצמו או לאחראי החוקיי שלו )הוריו למשל(‪.‬‬ ‫ד‬ ‫חוק הספורט הישראלי ‪) 1988‬סעי( –‪ 5‬והתיקוני לחוק – ‪) :6 1996 ,1997‬ראה ג טבלה‬ ‫מספר ‪(1‬‬ ‫בישראל קיי מ ‪ 1986‬חוק המחייב בדיקת טרו פעילות לכל ספורטאי מתחרה )‪ .(6‬התקנות‬ ‫הנובעות מהחוק והמגדירות את סוג הבדיקות‪ ,‬תדירות ‪ ,‬המקו בו יכולות להתבצע ומי‬ ‫רשאי לבצע פורסמו ב ‪) .1997‬סקירה בנושא הופיע בעיתו זה לאחרונה( חוק זה הוא אחד‬ ‫המחמירי בעול‪.‬‬ ‫יש להדגיש כי חוק אוסר על כל אגודת ספורט‪ ,‬מכו ספורט‪ ,‬ארגו ספורט והתאחדות או‬ ‫איגוד לא לשת( ספורטאי בתחרויות ספורט המאורגנות ביד או מטעמ‪ ,‬אלא א כ‬ ‫הספורטאי נבדקו תחילה בדיקות רפואיות ונמצאו כשירי‪.‬‬ ‫החוק אינו מתייחס לאד המבקש להתאמ בחדר כושר )ראה בהמש(‪.‬‬ ‫עיקרי החוק‪:‬‬ ‫א ספורטאי יכול להשתת( בתחרות רק לאחר שנבדק בדיקה רפואית ונמצא כשיר‪.‬‬ ‫ב הבדיקה כוללת‪ :‬א‪ .‬מילוי שאלו רפואי ע"י הספורטאי וחתימה על הטופס בנוכחות רופא‬ ‫)חתימת הורה במידה ומדובר בקטי ( ב‪ .‬בדיקה גופנית )כולל אקג במנוחה!( ג‪ .‬בדיקת‬ ‫מאמ הכוללת אק"ג ולח ד במנוחה‪ ,‬במאמ ובהתאוששות‪ .‬ספורטאי שטר מלאו לו ‪17‬‬ ‫שני פטור מבדיקת מאמ‪.‬‬ ‫ג תדירות הבדיקה‪:‬‬ ‫על הספורטאי להיבדק בדיקה תקופתית )מילוי שאלו בנוכחות רופא( לפני כל עונת‬ ‫ספורט‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית )כולל אק"ג במנוחה( – כל שנתיי‬ ‫בדיקת לב במאמ תיער בגילאי ‪ 32 ,27 ,23 ,17‬ו‪ 34‬שני ומגיל ‪ 35‬מידי שנה‪.‬‬ ‫לספורטאי הפעיל רק בענ( ספורט שאינו כרו במאמ גופני תיער בדיקת לב במאמ רק‬ ‫מגיל ‪ 35‬מידי שנה‪.‬‬ ‫ בדיקת מאמ תיער ג לאחר מחלה‪ ,‬ממצא פתולוגי או מחלת חו שהצריכה אשפוז‪.‬‬ ‫ד הבדיקות נערכות א ורק בתחנות לרפואת ספורט שאושרו ע"י משרד הבריאות‪.‬‬ ‫‪ .5‬חוק חדרי הכושר‪ ,‬סעי( ‪:7 (1994) 4‬‬ ‫חוק חדרי הכושר מחייב כל אד המבקש להתאמ הקביעות בחדר כושר להמציא אישור‬ ‫רפואי המאשר כשירותו להתאמ בחדר הכושר‪.‬‬ ‫החוק אינו קובע את סוג הבדיקות ותדירות ואינו מגדיר מי רשאי לתת האישור‪.‬‬ ‫האיגוד הקרדיולוגי ממלי לבטל את חובת הבאת אישור מרופא וממלי להסתפק במילוי‬ ‫‪8‬‬ ‫שאלו מוכנות )טבלה מספר ‪(2‬‬ ‫דעה אישית‪:‬‬ ‫לחוק הספורט בישראל‪ ,‬שהוא אחד המחמירי ביותר בעול‪ ,‬מגבלות רבות במתכונתו‬ ‫הנוכחית‪ .‬חוק זה מבדיל בי תחרויות המאורגנות על ידי אירגוני ספורט לאלו המאורגנות‬ ‫על ידי גופי אחרי למרות שמדובר באות ספורטאי ובאותו המאמ‪ .‬ריבוי מבחני‬ ‫המאמ מטיל נטל כלכלי גבוה על הספורטאי ועל המערכת בשל ריבוי מבחני חיוביי‬ ‫כוזבי )שלא לדבר על הצד הנפשי ועל הזמ המושקע בבדיקות(‬ ‫יעילותו של החוק במניעת מוות פתאומי לא נבדקה‬ ‫החוק לא הוער במדדי עלותתועלת )אי ספק שעלות בדיקות סקירה נמוכות בהרבה‬ ‫בישראל בהשוואה לארה"ב ועלכ החישובי צריכי להיות שוני(‪ .‬אול חושב לזכור כי‬ ‫הרמה המקצועית בה מבוצעות הבדיקות רחוקה מלהיות מספקת‪ .‬ספורטאי רבי אינ‬ ‫נבדקי כראוי ואחרי נשלחי לבדיקות נוספות שאינ נחוצות‪.‬‬ ‫בצד חוק הספורט קיי בישראל חוק נוס(‪ ,‬חוק חדרי הכושר )כפי שפורט לעיל( המאפשר‬ ‫לכל רופא לחתו על אישור רפואי לאימו בחדר כושר אול בפועל‪ ,‬רופאי רבי נותני‬ ‫למבקשי "סיכו רפואי" ולא אישור מפורש המאשר כשירות להתאמ בחדר כושר‪.‬‬ ‫כתוצאה מכ מטופליה נאלצי לפנות לתחנות לרפואת ספורט על כל המשתמע מכ או‬ ‫לוותר על תוכנית להתאמ בחדר כושר‪ .‬על מנת להקל על ההרשמה‪ ,‬ממלי האיגוד‬ ‫הקרדיולוגי לבטל את הדרישה לאישור רפואי ולהסתפק במילוי שאלו מוכנות )טבלה ‪.7(2‬‬ ‫השאלו במתכונת המוצעת מתייחס רק לסיכו הקרדיאלי ומתעל מהסיכו לפציעות‬ ‫אורטופדיות העלולות להשבית המתאמ לזמ רב )לדוגמה‪,‬אד ע פריצת דיסק(‪ .‬כמוכ ‪,‬‬ ‫הוא תלוי בידע מוקד של ממלא השאלו לגבי גורמי סיכו למחלת לב‪ .‬כ לדוגמה‪ ,‬גבר ב‬ ‫‪ 45‬או אישה בת ‪ 55‬שלא היו אצל רופא המשפחה אינ יכולי לדעת א ה סובלי מיתר‬ ‫לח ד או מהיפרכולטרולמיה או סוכר גבוה(‪.‬‬ ‫לסיכו‬ ‫אנו קוראות למחוקק לעדכ את חוק הספורט ולערו בו שינויי לאור הניסיו שהצטבר‬ ‫באר ובהתא להמלצות החדשות המקובלות בעול‪ .‬אנו ממליצות לקופות החולי‬ ‫לאפשר לרופאיה לחתו על כשירות לאימו בחדר כושר מאחר וה מכירי את‬ ‫המטופלי שלה‪ .‬במידה ואינ מכירי את מטופליה‪ ,‬זו תהיה ההזדמנות לבדוק אות‬ ‫בהתא להמלצות המקובלות לבדיקות סקר‪.‬‬ ‫במקביל‪,‬יש להרחיב את השכלת הרופאי לגבי פעילות גופנית‪,‬המרש המומל‪ ,‬יתרונות‬ ‫וסיכוני‪.‬‬ ‫טבלה ‪ :1‬סיכו ההמלצות השונות‬ ‫ארה"ב‪:‬‬ ‫המלצות ‪AHA‬‬ ‫‪2007‬‬ ‫אירופה‪:‬‬ ‫המלצות ‪ESC‬‬ ‫‪2005‬‬ ‫ראיו רפואי‬ ‫ראיו רפואי‬ ‫בדיקת‬ ‫הסקירה בדיקה פיזיקלית בדיקה‬ ‫פיזיקלית‬ ‫)‪ 12‬סעיפי(‬ ‫כוללת‬ ‫אק"ג במנוחה‬ ‫תחילת לפני תחילת‬ ‫תדירות לפני‬ ‫השתתפות‬ ‫הבדיקה השתתפות‬ ‫תלמידי תיכו ובהמש כל‬ ‫כל שנתיי‪.‬‬ ‫שנתיי‬ ‫תלמידי קולג' ‬ ‫ובדיקת‬ ‫ראיו‬ ‫לח ד מידי שנה‬ ‫ישראל‪:‬‬ ‫ישראל‪:‬‬ ‫ישראל‪:‬‬ ‫האיגוד‬ ‫חדרי המלצות‬ ‫חוק הספורט ‪/‬תקנות חוק‬ ‫הקרדיולוגי ‪2005‬‬ ‫כושר‬ ‫רפואיות ‪1997‬‬ ‫‪1994‬‬ ‫ראיו רפואי )שאלו ( לא מוגדר‬ ‫שאלו מוכנות )‪PAR-‬‬ ‫פיזיקלית‬ ‫בדיקה‬ ‫‪ Q‬לאחר מודיפיקציה(‬ ‫(‬ ‫מובנת‬ ‫)‬ ‫*‬ ‫במנוחה‬ ‫אק"ג‬ ‫ובמאמ‬ ‫אק"ג )מאיזה גיל??( עד‬ ‫פע בחיי‬ ‫שאלו – מידי שנה‬ ‫גיל ‪ 65‬כל ‪ 5‬שני‪.‬‬ ‫בדיקה גופנית כולל‬ ‫מגיל ‪ 66‬כל שנתיי‪.‬‬ ‫אק"ג במנוחה לפני‬ ‫תחילת ההשתתפות‬ ‫במידה שהיה נחו‬ ‫לפני‬ ‫מאמ‬ ‫מבח‬ ‫וכל שנתיי‪ .‬מבח‬ ‫הפעילות‬ ‫תחילת‬ ‫מאמ בגילאי‪,17 :‬‬ ‫‪ 32,34 ,27 ,23‬ומגיל‬ ‫מומלצת בדיקה חוזרת‬ ‫כל ‪ 25‬שני‪ ,‬ע"פ‬ ‫‪ 35‬מידי שנה‪ .‬לאחר‬ ‫דרגת הסיכו ‪ ,‬הגיל‬ ‫מחלת חו ע אשפוז‬ ‫והמי‬ ‫אי צור בבודק‬ ‫כל רופא‬ ‫רופא ספורט‬ ‫)על פי קריטריוני‬ ‫משרד‬ ‫שקבע‬ ‫הבריאות(‬ ‫עובד רופא‬ ‫רופא‪,‬‬ ‫מבצע‬ ‫הבדיקה בריאות אחר בעל שהוכשר‬ ‫ידע ורקע ראויי לביצוע‬ ‫זו‬ ‫בדיקה‬ ‫ומסוגל לזהות‬ ‫מצבי‬ ‫לבביי‬ ‫שיכולי‬ ‫לגרו למוות‬ ‫פתאומי‬ ‫במאמ‪.‬‬ ‫הבדיקות תבוצענה‬ ‫הערות‬ ‫בתחנה‬ ‫ורק‬ ‫א‬ ‫לבדיקת‬ ‫מאושרת‬ ‫ספורטאי על ידי‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫* בדיקת רופא ומבח‬ ‫מאמ ע"פ גיל‪ ,‬גורמי‬ ‫תחלואה‬ ‫סיכו ‪,‬‬ ‫בסוכרת ומי הנבדק‬ ‫לעונה בחיוב על אחת‬ ‫השאלות‬ ‫טבלה מספר ‪ .2‬שאלו ‪ PAR Q‬לאחר מודיפיקציה‬ ‫)השאלו מומל למילוי עצמי עליד האיגוד הקרדיולוגי הישראלי‪(8‬‬ ‫קרא בעיו וענה בכנות על השאלות הבאות‪:‬‬ ‫‪ .1‬הא נאמר ל על ידי רופא‪/‬ה שיש ל בעיה בלב ומומלצת ל פעילות גופנית‬ ‫בהשגחה רפואית? כ \ לא‪.‬‬ ‫‪ .2‬הא את‪/‬ה סובל‪/‬ת מכאב או לח בחזה בעת מאמ גופני? כ \ לא‪.‬‬ ‫‪ .3‬הא הופיע בחודש האחרו כאב או לח בחזה ללא קשר למאמ גופני? כ \ לא‪.‬‬ ‫‪ .4‬הא אתה סובל מהפרעות בשיווי המשקל ‪,‬מסחרחורות או מנטיה להתעלפויות? כ \ לא‪.‬‬ ‫‪ .5‬הא אתה נוטל תרופות לאיזו לח ד או לטיפול במחלת לב? כ \ לא‪.‬‬ ‫‪ .6‬הא אחד מבני משפחת נפטר מבעיות לב או מוות פתאומי לפני שמלאו לו ‪ 55‬שנה ? כ‬ ‫\ לא‪.‬‬ ‫במידה וכל השאלות נענו בשלילה ‪ ,‬נית להתחיל בפעילות גופנית‪ ,‬פרט למקרי הבאי‪:‬‬ ‫* א הנ גבר מעל גיל ‪ 46‬שנה או אישה מעל גיל ‪ 56‬שנה והנ בעל שני גורמי סיכו לפחות‬ ‫)יתר שומני בד ‪,‬רמות גבוהות של סוכר בד ‪,‬יתר לח ד ‪,‬עישו ‪,‬עוד( משקל ‪,‬לא פעיל‬ ‫מבחינה גופנית(ומעוניי לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה‪ ,,‬רצוי שתפנה לרופא‬ ‫המטפל לפני התחלת הפעילות הגופנית‪.‬‬ ‫* א הנ מעל גיל ‪ 66‬שנה והנ בעל שני גורמי סיכו לפחות( יתר שומני בד ‪,‬רמות‬ ‫גבוהות של סוכר בד‪ ,‬יתר לח ד ‪,‬עישו ‪,‬עוד( משקל ‪,‬לא פעיל מבחינה גופנית )ומעוניי‬ ‫לעסוק בפעילות גופנית בעצימות בינונית ‪,‬רצוי שתפנה לרופא המטפל לפני התחלת‬ ‫הפעילות הגופנית‪.‬‬ ‫* א הנ חולה סוכרת ומעוניי לעסוק בפעילות גופנית בעצימות גבוהה ‪,‬רצוי שתפנה‬ ‫לרופא המטפל לפני התחלת הפעילות הגופנית‪.‬‬ ‫א ענית על אחת השאלות ב"כ ‪",‬יש להתייע ע הרופא‪/‬ה המטפל‪/‬ת לפני התחלת‬ ‫הפעילות הגופנית!‬ ‫הערה ‪:‬שאלו זה תק( לתקופה של ‪ 12‬חודשי ואינו תק( א חל שינוי במצב הבריאותי או‬ ‫ענית על אחת מהשאלות בחיוב!‬ ‫‪3‬‬ ‫טבלה מספר ‪ :3‬קריטריוני המגדירי אק"ג במנוחה כחיובי‬ ‫‪Criteria for a positive 12-lead ECG‬‬ ‫‪P wave‬‬ ‫‪left atrial enlargement: negative portion of the P wave in lead V1 0.1 mV in depth‬‬ ‫;‪and 0.04 s in duration‬‬ ‫‪Right atrial enlargement: peaked P wave in leads II and III or V1 0.25 mV in‬‬ ‫‪amplitude.‬‬ ‫‪QRS complex‬‬ ‫;‪Frontal plane axis deviation: right +120° or left –30° to –90°‬‬ ‫‪increased voltage: amplitude of R or S wave in in a standard lead 2 mV, S wave‬‬ ‫;‪in lead V1 or V2 3 mV, or R wave in lead V5 or V6 3 mV‬‬ ‫‪Abnormal Q waves 0.04 s in duration or 25% of the height of the ensuing R‬‬ ‫;‪wave or QS pattern in two or more leads‬‬ ‫;‪Right or left bundle branch block with QRS duration 0.12 s‬‬ ‫‪R or R' wave in lead V1 0.5 mV in amplitude and R/S ratio 1.‬‬ ‫‪ST-segment, T-waves, and QT interval‬‬ ‫;‪ST-segment depression or T-wave flattening or inversion in two or more leads‬‬ ‫‪Prolongation of heart rate corrected QT interval >0.44 s in males and>0.46 s in‬‬ ‫‪females.‬‬ ‫‪Rhythm and conduction abnormalities‬‬ premature ventricular beats or more severe ventricular arrhythmias; supraventricular tachycardias, atrial flutter, or atrial fibrillation; short PR interval (<0.12 s) with or without ‘delta’ wave; sinus bradycardia with resting heart rate 40 beats/mina; first (PR 0.21 sb), second or third degree atrioventricular block. a Increasing less than 100 beats/min during limited exercise test. b Not shortening with hyperventilation or limited exercise test. .‫ שירותי בריאות כללית‬, ‫ מחוז צפו‬,‫ המחלקה לרפואת המשפחה‬,‫ד"ר דליה נבותמינצר‬ ,‫ המרכז לרפואת ספורט הדסה אופטימל והמחלקה האורטופדית‬,‫ד"ר נעמה קונסטנטיני‬ ‫ביה"ח האוניברסיטאי הדסה‬ :‫מקורות‬ 1. Recommendations and Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update. A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Barry J. Maron, Paul D. Thompson, Michael J. Ackerman, Gary Balady, Stuart Berger, David Cohen, Robert Dimeff, Pamela S. Douglas, David W. Glover, Adolph M. Hutter, Jr, Michael D. Krauss, Martin S. Maron, Matthew J. Mitten, William O. Roberts and James C. Puffer.Circulation published online Mar 12, 2007; 2. IOC medical commission, International olympic Committee. Sudden Cardiovascular Death in Sport: LAUSANNE RECOMMENDATIONS. Preparticipation Cardiovascular Screening. 10 December 2004. http://multimedia.olympic.org/pdf/en_report_886.pdf 3. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol: Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Domenico Corrado, Antonio Pelliccia, Hans Halvor Bjørnstad, Luc Vanhees, Alessandro Biffi, Mats Borjesson, Nicole Panhuyzen-Goedkoop, Asterios Deligiannis, Erik Solberg, Dorian Dugmore, Klaus P. Mellwig, Deodato Assanelli, Pietro Delise, Frank vanBuuren, Aris Anastasakis, Hein Heidbuchel, Ellen Hoffmann, Robert Fagard, Silvia G. Priori, Cristina Basso, Eloisa Arbustini, Carina BlomstromLundqvist, William J. McKenna, and Gaetano Thiene. Eur. Heart J., March 2005; 26: 516 – 524. http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/26/5/516?maxtoshow=&HITS= 10&hits=10&RESULTFORMAT=1&author1=corrado&author2=pelliccia&an dorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid =1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT 4. Trends in Sudden Cardiovascular Death in Young Competitive Athletes After Implementation of a Preparticipation Screening Program. Domenico Corrado, MD, PhD; Cristina Basso, MD, PhD; Andrea Pavei, MD; Pierantonio Michieli, MD, PhD; Maurizio Schiavon, MD; Gaetano Thiene, http://jama.amaMD. JAMA. 2006;296:1593-1601. assn.org/cgi/content/abstract/296/13/1593?maxtoshow=&HITS=10&hits=10& RESULTFORMAT=&fulltext=ecg+italy&searchid=1&FIRSTINDEX=0&res ourcetype=HWCIT 5. 36th Bethesda conference: Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. http://www.csmfoundation.org/36th_Bethesda_Conference__Eligibility_Recommendations_for_Athletes_with_Cardiac_Abnormal ities.pdf ‫ חוק הספורט‬.6 http://www.most.gov.il/ +‫התשמח‬+‫הספורט‬+‫חוק‬/‫הספורט‬+‫חוק‬/‫חוקי‬/‫הספורט‬+‫מינהל‬/‫יחידות‬ 1988+/default.htm http://www.most.gov.il/ ‫ופי‬+‫רישוי‬+‫כושר‬+‫מכוני‬+‫חוק‬/‫הספורט‬+‫חוק‬/‫חוקי‬/‫הספורט‬+‫מינהל‬/‫ יחידות‬.7 /default.htm1994++‫התשנד‬+‫קוח‬ ‫ המלצות האיגוד הקרדיולוגי הישראלי לבדיקות לפני המלצה על פעילות‬.8 ‫גופנית למבוגרי‬ http://www.israel-heart.org.il/images/guids/guides-6.pdf