טופס בדיקה גופנית לספורטאי

‫טופס בדיקה גופנית לספורטאי‬
‫תאריך הבדיקה________________‬
‫לחץ דם במנוחה_______ דופק במנוחה______ א‪.‬ק‪.‬ג במנוחה ‪:‬תקין _____________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________________‬
‫ראש‪ :‬עיניים‪ :‬תקין________________________________ אף אוזן גרון‪ :‬תקין____________________________________‬
‫צוואר‪ :‬בלוטת התריס‪ :‬תקין__________________________ קשרי לימפה‪:‬תקין________________מפשעה‪ :‬תקין___________‬
‫בטן‪ :‬כבד וטכול‪ :‬תקין_____________________________ ריאות ובית חזה‪ :‬תקין__________________________________‬
‫לב‪ :‬תקין________________________________________________________________________________________‬
‫דפקים פריפריים‪ :‬תקין _____________________________ עור ומין‪ :‬תקין_______________________________________‬
‫בדיקת עצמות ושרירים‪ :‬תקין__________________________________________________________________________‬
‫מפרקים‪( :‬תנועה סימטרית‪ ,‬ריפיון‪ ,‬יציבות בירכיים)‪ :‬תקין______________________________________________________‬
‫גפיים וכפות רגליים‪( :‬דפורמציה‪ ,‬צליעה‪ ,‬כוח)‪ :‬תקין__________________________________________________________‬
‫טופס בדיקה ארגומטרית‬
‫התאוששות‬
‫דקה‬
‫שלב‬
‫עומס‬
‫מהירות‬
‫שיפוע‬
‫דופק‬
‫דקה‬
‫ל"ד‬
‫דופק‬
‫ל"ד‬
‫סיבת הפסקת הבדיקה‬
‫דופק מטרה‬
‫עייפות יתר‬
‫כאב שרירים ברגליים‬
‫כאב‪/‬לחץ בחזה‬
‫קוצר נשימה‬
‫שינויים בא‪.‬ק‪.‬ג‬
‫אחר______________‬
‫סיכום‪ :‬בוצע מבחן מאמץ מדורג‬
‫‪-‬‬
‫על מסילה נעה לפי פרוטוקול ‪ / BRUCE‬אחר_______________________‬
‫‪-‬‬
‫על ארגומטר אופן‬
‫הושג דופק מקסימלי של______(______‪ %‬מדופק מטרה)‬
‫שלב הפרוטוקול___________‪ ,‬משך הבדיקה ____________‪__________________ METS /WATTS ,‬‬
‫תגובה קלינית‪ :‬אסימפטומטי________________________________________‬
‫תגובת לחץ דם‪ :‬נורמוטנסיבית ‪ /‬היפרטנסיבית____________________________‬
‫שינויים בתרשים‪ :‬א‪.‬ק‪.‬ג ‪ :‬לא נצפו________________________________‬
‫מסקנות‬
‫כשיר‪/‬ה לפעילות ספוטיבית ללא הגבלות בענף הספורט_________‬
‫כשיר‪/‬ה לפעילות ספורטיבית‬
‫אין אפשרות למסקנה בשלב זה – הופנה‪/‬תה להמשך בירור‬
‫לא כשיר‪/‬ה לפעילות ספורטיבית בענף הספורט_______________‬
‫________________________‬
‫חותמת וחתימת רופא‬
‫_____________________‬
‫חותמת המכון‬