‫הרבעון‬ ‫הישראלי‬ ‫לרוקחות‬ ‫‪2 12‬‬ ‫רוקחות‬ ‫הארוע המרכזי של ענף הרוקחות בישראל‬ ‫בסימן‪-‬לוקחים תרופות בטוח‬ ‫‪21.1.2012‬‬ ‫בחסות‪:‬‬ ‫דצמבר ‪ 2011‬גליון מס’ ‪31‬‬ ‫‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫מאת‪ :‬דוד פפו‪-‬רוקח‪ ,‬יו”ר הסתדרות הרוקחים‬ ‫דבר היו”ר‬ ‫אלי הורוביץ ז”ל ‪ -‬דברים לזכרו‬ ‫חברות וחברים יקרים‬ ‫הפעם ברצוני להפנות זרקור ולהאיר את דמותו של אלי הורביץ ז”ל‬ ‫שלפני זמן מה הלך לעולמו‪.‬‬ ‫דבר פטירתו עלה לסדר היום הלאומי ורבים‪ ,‬ביניהם גדולי האומה‬ ‫הספידוהו והעלו על נס את פועלו הרב‪.‬‬ ‫מה לא נאמר ומה לא נכתב על אלי הורביץ ז”ל?‬ ‫חלוץ‪ ,‬תעשיין‪ ,‬מנהל בחסד עליון‪ ,‬איש חזון ומעל לכל אדם‬ ‫מיוחד במינו נעים הליכות‪ ,‬ישר דרך וצנוע ללא גינוני כבוד‪ ,‬על‬ ‫אף היותו בעל שם ומעמד בארץ ובעולם ועטור פרסים‪ ,‬ביניהם‬ ‫פרס ישראל אשר הוענק לו בשנת ‪ 2002‬על מפעל חיים ועל‬ ‫היותו דמות מופת של מנהיגות ציבורית מעצבת ופורצת דרך‬ ‫שתרמה רבות לצמיחתה של כלכלת ישראל‪.‬‬ ‫עולם הרוקחות לא היה זר לאלי הורביץ ז”ל האיש שחברת “טבע”‬ ‫והוא הפכו לשמות נרדפים בזכות עשרות שנות עבודה בחברה‪,‬‬ ‫מרביתן בהנהגתה כמנכ”ל וכיו”ר מועצת המנהלים ובזכות הפיכת‬ ‫החברה בהנהגתו מחברת תרופות גנריות מקומית שהעסיקה‬ ‫כ‪ 400-‬איש לתאגיד עולמי ענק המעסיק כ‪ 40,000-‬איש ולחברה‬ ‫משגשגת ורווחית‪ ,‬כיום התאגיד השביעי בגודלו בנסדא”ק‪.‬‬ ‫דרכה של חברת “טבע” מאז התהוותה לפני כ‪ 110-‬שנים שזורה‬ ‫בהיסטוריה של הרוקחות ושל “הסתדרות הרוקחים” בארץ ישראל‪.‬‬ ‫החברה בהנהגתו של אלי הורביץ ז”ל קבעה במשך עשרות שנים‪,‬‬ ‫נורמות של התנהלות מסחרית ומקצועית הוגנת כלפי הרוקחות‬ ‫הקהילתית וזאת חרף כל התמורות שהתחוללו בענף הרוקחות‬ ‫אלי הורביץ ז”ל ראה‬ ‫בנו הרוקחות והרוקחים‬ ‫הקהילתיים נכסים‬ ‫חשובים לחברה והמקור‬ ‫והבסיס לצמיחתה של‬ ‫“טבע”‪ .‬לשמחתנו‪,‬‬ ‫בשנת ‪ 2002‬במסגרת‬ ‫אירועי “רוקחות ‪”2002‬‬ ‫שנערכו ברב עם בהיכל‬ ‫התרבות בת”א‪ ,‬זכינו‬ ‫להעניק לאלי הורביץ‬ ‫ז”ל מגן הוקרה לציון‬ ‫‪ 100‬שנים להקמת‬ ‫“טבע” ולציון פועלו ותרומתו למען הרוקחות הקהילתית בישראל‬ ‫ולמען הרוקחות והרוקחים הקהילתיים בישראל‪.‬‬ ‫לפני שנה בארועי “רוקחות ‪ ”2011‬שנערכו במרכז הארועים‬ ‫והקונגרסים “אווניו” כיבד אותנו אלי הורביץ ז”ל בנוכחותו‪,‬‬ ‫על אף היותו בשלבי התאוששות ממחלתו הקשה שלבסוף‬ ‫הכריעה אותו‪ .‬זכינו שיהיה עימנו ויראה רוב נחת עת הענקנו‬ ‫גם לבנו חיים יבדל”א ממשיך דרכו‪ ,‬מגן הוקרה על פועלו למען‬ ‫הרוקחות הקהילתית בישראל‪ .‬אכן‪ ,‬אלי הורביץ ז”ל היה אדם‬ ‫מיוחד ש”טבע את חותמו” בכל תחום בו עסק‪.‬‬ ‫חבל על דאבדין ולא משתכחין‪ .‬יהי זכרו ברוך‪.‬‬ ‫תוכן עניינים‬ ‫דבר היו”ר ‪ -‬אלי הורוביץ ז”ל‪ ,‬דברים לזכרו ‪ -‬מאת דוד פפו‪ ,‬רוקח יו”ר הסתדרות הרוקחים‬ ‫דבר העורך ‪ -‬ארגוני הרוקחים בישראל ‪ -‬יוסי שניר‪ ,‬מנכ”ל הסתדרות הרוקחים‬ ‫מגיסטר אבי רז ז”ל‪ ,‬דברים לזכרו ‪ -‬מאת בנו פרופ’ איתמר רז‬ ‫אבי רז ז”ל האיש ופועלו ‪ -‬יוסי שניר‪ ,‬מנכ”ל הסתדרות הרוקחים‬ ‫עדכונים במחלות לב סוכרתית ‪ -‬פרופ’ מוריס מוסרי‪ ,‬ד”ר יואב ארנסון‬ ‫תפקיד הרוקח‪-‬מה צופן העתיד ‪ -‬פרופ’ אמנון הופמן‪ ,‬יו”ר החוג לרוקחות קלינית ביה”ס לרוקחות האונ’ העברית ב‪-‬י‪-‬ם‬ ‫חדש בישראל‪-‬מוצרי ‪ - DHU‬באדיבות חברת בלו אייז‬ ‫כוחו ויעודו של המותג הפרטי ‪ -‬אריה פז‪ ,‬מנכ”ל רשת ש‪.‬ר‪.‬מ‪.‬פארם‬ ‫מחלות של בוגרים צעירים ‪ -‬ד”ר אבלין ירמן‬ ‫אטופיק דרמטיטיס ‪ -‬באדיבות חטיבת קוסמטיקאקטיב‪ ,‬לוריאל ישראל‬ ‫פולימורפיזם גנטי ברצפטור‪ -‬ד”ר אסף הופיין‪ ,‬ד”ר מגר’ הני מחול‪ ,‬ד”ר אסתר אורלנסקי וד”ר מרדכי מושקט‬ ‫תפקיד חומצות האמינו ‪ -‬ד”ר אבלין ירמן‬ ‫חשיבות לימודי ההמשך ברוקחות ‪ -‬הרוקח עומר פורת‬ ‫רוקחות ‪ - 2012‬הכנס והתערוכה השנתית‬ ‫זרקור על העבר‪ ,‬סידור האוניברסיטה בארץ ישראל ‪ -‬מגר’ אורי אליהו‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4-5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8-9‬‬ ‫‪10-14‬‬ ‫‪16-17‬‬ ‫‪18-19‬‬ ‫‪20-21‬‬ ‫‪22-23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪26-27‬‬ ‫‪28-29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‬ ‫דבר העורך‬ ‫מאת‪ :‬יוסי שניר‪ ,‬מנכ”ל הסתדרות הרוקחים‬ ‫“ויעשו כולם אגודה אחת”‬ ‫האומנם אפשרי?‬ ‫לא אחת עולה התמיהה בקרב הרוקחות והרוקחים ובקרב‬ ‫גורמים אחרים הקשורים לעולם הרוקחות בישראל וביניהם‬ ‫ראשי משרד הבריאות לדורותיהם‪ ,‬כיצד קורה שפחות מ‪5000-‬‬ ‫רוקחות ורוקחים פעילים במדינת ישראל מפוצלים בשלושה‬ ‫ארגוני רוקחים שונים (”הסתדרות הרוקחים בישראל‪-‬ענף בתי‬ ‫המרקחת”‪“ ,‬איגוד הרוקחים” הפועל במסגרת “ההסתדרות הכללית‬ ‫החדשה”‪ ,‬ו”ארגון הרוקחות בישראל” הצעיר מבין הארגונים)‪,‬‬ ‫בעוד שלדוגמא‪ ,‬מרבית הרופאות והרופאים בישראל המונים‬ ‫יותר מ‪ 25,000-‬מאוגדים בארגון אחד‪ ,‬ב”הסתדרות הרפואית‬ ‫בישראל”‪ -‬הר”י?‬ ‫והנה‪ ,‬הארועים הקשים מאוד שטרם תמו במאבק הקשה בין‬ ‫הר”י לבין משרד האוצר ובהמשך בין גוף שקם מתוך הר”י המכנה‬ ‫עצמו ארב”ל‪(-‬ארגון רופאי בתי חולים) שמייצג אגב רק חלק‬ ‫מרופאי בתי החולים במרכז הארץ‪ ,‬שיצא בצורה חריפה ביותר‬ ‫עד כדי נחישות “לשבור את הכלים”‪ ,‬לרבות התפטרות המונית‬ ‫מבתי החולים במטרה להביא לביטול ההסכם שהארגון היציג‬ ‫הר”י חתם עם משרד האוצר וכן להביא לפטורים של היו”ר‬ ‫והנהלת הר”י‪ ,‬הוכיחו בעליל שגם “בארזים נפלה השלהבת”‬ ‫והר”י לא יכולה להתברך במימוש הרצון “ויעשו כולם אגודה‬ ‫אחת”‪ .‬גם בתחילת דרכה של “הסתדרות הרוקחים בישראל”‬ ‫לפני מעל ‪ 100‬שנים פעם הרצון העז של קבוצת הרוקחים‬ ‫לעשות אגודה אחת‪ ,‬אולם כפי שנכתב בהמשך הדברים‪ ,‬הרצון‬ ‫לא התמשש‪.‬‬ ‫מן הראוי אם כן שנלמד מעט מההיסטוריה של ההתארגנות של‬ ‫הרוקחים בארץ ישראל ובישראל ומנסיונם של אחרים‪.‬‬ ‫“הסתדרות הרוקחים בישראל” היא כידוע עמותה מקצועית‬ ‫שקיימת כאמור בתצורות שונות של התארגנויות מעל ‪ 100‬שנים‬ ‫מעת שהחלו רוקחים בארץ ישראל להתארגן בתחילת המאה‬ ‫ה‪ 20-‬לעבודה משותפת וטיפול מאורגן בעניינים הכלכליים‪,‬‬ ‫המדעיים והרוחניים של העוסקים במקצוע הרוקחות‪ .‬מעטים‬ ‫יודעים כי בתחילת הדרך עד שנת ‪ 1923‬נכללו בועד הרופאים‬ ‫הארצי ‪ 10‬רוקחים‪ .‬איחוד זה בין העוסקים במקצועות רפואיים‬ ‫המשלימים אחד את השני בין רופאים לרוקחים‪ ,‬שנראה על‬ ‫פניו כה טבעי לא צלח‪ .‬ככל שגדל מספרם של הרופאים והרוקחים‬ ‫בארץ ישראל ‪ ,‬הלך ופחת הקשר בין ארגוניהם‪.‬‬ ‫עד שנת ‪ 1933‬היה קיים ארגון אחד לרוקחים בארץ ישראל ששמו‬ ‫היה “הסתדרות רוקחי ארץ ישראל”‪ -‬הרא”י‪ .‬בסוף שנת ‪1933‬‬ ‫‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫התפלגה הרא”י לשני גופים‪ ,‬ענף השכירים וענף בתי מרקחת‪.‬‬ ‫שלוש שנים לאחר מכן נעשה ניסיון נוסף לאחד את הכוחות‪ .‬ביולי‬ ‫‪ 1946‬הוקם ארגון אחד שאיחד את שני הענפים בשם “הסתדרות‬ ‫הרוקחים העבריים בארץ ישראל”‪ .‬גם ארגון זה לא האריך ימים‪.‬‬ ‫ניסיון נוסף שנעשה לאחד את כל הרוקחים במדינת ישראל‪ ,‬הן‬ ‫הרוקחים השכירים ועוזרי הרוקחים השכירים שרובם ככולם היו‬ ‫מאוגדים ב”איגוד הרוקחים” ‪ -‬שלוחה של “ההסתדרות הכללית‬ ‫בישראל” והן בעלי בתי המרקחת שהיו מאוגדים לאורך כל הדרך‬ ‫במסגרת “הסתדרות הרוקחים בישראל” לא האריך ימים‪ .‬בסוף‬ ‫שנות ה‪ 90-‬של המאה ה‪ 20-‬הוקם ארגון רוקחים נוסף בשם‬ ‫“ארגון רוקחות בישראל”‪ ,‬מייסדי ארגון זה שבין הבולטים שבהם‬ ‫היו חלק מחברי הנהגת “הסתדרות הרוקחים בישראל –ענף בתי‬ ‫המרקחת” שגו בשגיונות שוא וראו עצמם גוף המאגד ומייצג‬ ‫את כלל רוקחי ישראל מבלי שקבלו לכך מנדט מרוב הרוקחות‬ ‫והרוקחים בישראל‪ .‬בפועל פועלים וקיימים שלושת ארגוני‬ ‫הרוקחים שהוזכרו בפתח הדברים‪.‬‬ ‫וכך‪ ,‬במהלך השנים האחרונות הובלטו לא אחת גישות שונות‬ ‫של שלושת הארגונים‪ ,‬לא אחת מנוגדות האחת לשניה‪ .‬הסיבות‬ ‫לכך נעוצות בכך שכל ארגון רוקחים מבין שלושת הארגונים‪,‬‬ ‫מונע מאינטרסים שונים ומצרכים שונים‪ ,‬חלקם קיומיים לחברי‬ ‫הארגונים במיוחד לארגונים הותיקים יותר‪ .‬בעוד לשני הארגונים‬ ‫הותיקים “הסתדרות הרוקחים בישראל‪-‬ענף בתי המרקחת” ו”איגוד‬ ‫הרוקחים” הפועל במסגרת ההסתדרות הכללית החדשה” מטרות‬ ‫על המוגדרות כטיפול מאורגן בעניינים הכלכליים‪ ,‬המדעיים‬ ‫והרוחניים של מקצוע הרוקחות בישראל‪ ,‬שמו ראשי “ארגון‬ ‫הרוקחות בישראל” דגש לפן המקצועי מבלי לפעול לקידום‬ ‫הנושאים הכלכליים הרוקחים שכה מעיקים ומאיימים על מרבית‬ ‫הרוקחים הקהילתיים בישראל‪ ,‬שהם גם מרבית הרוקחים הפעילים‬ ‫בישראל‪ .‬בראיון עם ראשי ארגוני הרוקחים שפורסם במגזין‬ ‫“פארמליין” (מהדורה ‪ ,23‬אוקטובר‪-‬נובמבר ‪ )2006‬הדגיש יו”ר‬ ‫ארגון הרוקחות בישראל דאז מגר’ אילן קרייזר כלהלן‪...“ :‬הארגון‬ ‫לא הוקם כדי להחליף או להתחרות בארגון רוקחי זה או אחר‪.‬‬ ‫להיפך! לכל ארגון קיים יש תפקיד במגזר המוגדר בו פועל” עוד‬ ‫הוסיף מגר’ קרייזר “‪..‬מטרת “ארגון הרוקחות בישראל” היא לקדם‬ ‫את מקצוע הרוקחות ואת מעמדו המקצועי של הרוקח בישראל”‪.‬‬ ‫בכותרת משנה בראיון כתוב זה צוטט‪...“ :‬כל ארגון צריך לחזק‬ ‫את עצמו בנושאים שהם בתחומי עיסוקו‪ .‬אנו עוסקים רק בפן‬ ‫המקצועי ולא נוגעים בנושאים כמו תגמול או הסדרי פנסיה”‪.‬‬ ‫ועתה מנסיונם של אחרים‪ .‬נחזור למקרה שהוא עתה על סדר‬ ‫היום לאומי‪ ,‬הקורה ב”הסתדרות הרפואית בישראל”‪-‬הר”י‪.‬‬ ‫פרופ’ מוטי רביד מבכירי הרופאים בישראל‪ ,‬שהוא גם בעל‬ ‫טור בעיתון “ידיעות אחרונות”‪ ,‬כתב בטורו “ידיעות אחרונות”‬ ‫‪( 29.11.11‬מאמר הדן בארגון הרופאים שכותרתו “הסתדרות‬ ‫רפואית חדשה”)‪ .‬המוטו העיקרי של המאמר הוא ככתוב בו‬ ‫“אם הר”י חפצת חיים עליה להתפצל לשני איגודים מקצועיים‬ ‫נפרדים של רופאי קהילה ושל רופאי בתי חולים‪ ,‬שלכל איגוד‬ ‫הזכות לייצג את חבריו בפני מעבידים השונים‪ .‬הגוף המדעי‬ ‫של הר”י ‪ ,‬המועצה המדעית‪ ,‬חייב להישאר משותף לשני‬ ‫האיגודים‪ ”..‬פרופ’ רביד מדגיש במאמרו‪“ :‬אם לא תעשה כן‬ ‫מיוזמתה‪ ,‬בתהליך מסודר‪ ,‬היא עלולה למצוא עצמה בתהליך‬ ‫של פירוק הן מבפנים‪ ,‬ע”י חבריה והן מבחוץ‪ ,‬ע”י גורמי ממשל‬ ‫שינצלו את חולשתה‪ ”...‬נראה איפוא כי השאיפה הטבעית‬ ‫ובדיעבד ניתן לומר התמימה של ארגונים מקצועיים לקיים‬ ‫את הכתוב “ויעשו כולם אגודה אחת” אינה מציאותית וארגונים‬ ‫מקצועיים שהחלו כאגודה אחת עברו או יעברו אם טרם עברו‪...‬‬ ‫את תהליך ההתפכחות מהשאיפה טבעית להיות אגודה אחת‪.‬‬ ‫יחד עם זאת אין עורערין על כך שהמצב הקיים של קיום שלושה‬ ‫ארגוני רוקחים הפועלים באורח בלתי מתואם ולא אחת ‪ ,‬ארגון‬ ‫אחד פולש לנושאים שעלולים לפגוע בציבור גדול של רוקחים‬ ‫שלא נמנים עם חבריו‪ ,‬אינו רצוי‪.‬‬ ‫נראה שאת הפורמולה לריפוי חולי זה אין צורך להמציא שהרי‬ ‫“הועדה הלאומית לגיבוש תפיסת הרוקחות בישראל “ועדת‬ ‫בניטה” נדרשה גם לסוגיה זו ובהמלצותיה‪“ :‬תוקם מועצה‬ ‫סטטוטורית לרוקחות‪ ,‬מועצת הרוקחים‪ ,‬שתמונה ע”י שר‬ ‫הבריאות‪ ,‬תייעץ לשר בנושאים הקשורים להשכלה‪ ,‬הכשרה‬ ‫ועיסוק במקצוע הרוקחות ותמנה ועדות מטעמה‪ ,‬לרבות ועדה‬ ‫מדעית” (ההדגשה שלי י‪.‬ש) אף כי המלצות הועדה התקבלו‬ ‫ע”י מי ששימש אז מנכ”ל משרד הבריאות‪ ,‬ד”ר בעז לב‪ ,‬כמקובל‬ ‫לצערינו במחוזותינו‪ ,‬גם המלצותיה של ועדה ברוכה זו לא‬ ‫יושמו‪ .‬נקוה שתמצא גם הפורמולה לריפוי החולי של אי ישום‬ ‫המלצות טובות וראויות של ועדות מקצועיות ממשלתיות‬ ‫שהשקיעו רבות וטרחו לגבשן‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‬ ‫מגיסטר אבי רז ז”ל ‪ -‬דברים לזכרו‬ ‫מאת‪ :‬פרופ’ איתמר רז‪ ,‬בנו הבכור של אבי רז‬ ‫הרוקח האגדי של ארץ ישראל‬ ‫לפיד בליבה של ירושלים‬ ‫בחלוף שנה למותו של אבי זכרו לברכה עלינו לקברו‪ ,‬לא יאמן‬ ‫כמה דברים למדנו עליו בתקופה זו שהיו נסתרים מאיתנו כל‬ ‫חייו‪ .‬ממאות המכתבים‪ ,‬הטלפונים והשיחות הישירות שקיבלנו‬ ‫במהלך השנה האחרונה למדנו שהיתה לנו זכות לחיות בצילו‬ ‫של אדם נפלא אהוב ונערץ על עשרות אלפי ירושלמים ועל‬ ‫עמיתיו למקצוע בכל רחבי הארץ‪.‬‬ ‫הם הרוקחים קראו לו “הרוקח האגדי של ארץ ישראל”‪.‬‬ ‫הוא הוסמך לרוקחות סביב הולדת המדינה‪ ,‬הקים ופיתח אותה‬ ‫לכל אורך חיי המדינה‪ ,‬הוא היה מנהיגם של הרוקחים לאורך ‪60‬‬ ‫שנה‪ ,‬היתווה את הדרך גיבש את המקצוע‪ ,‬נלחם בשבילם באין‬ ‫ספור הגשות בג”צ ומול כל שר בריאות לאורך השנים והיווה גורם‬ ‫עיקרי להפיכת הרוקחות בישראל למקצוע לדוגמא לעולם‪.‬‬ ‫אבל יותר מכל הוא היה האיש שהקים את בית המרקחת “אלבא”‬ ‫והיה שם כל יום מחייו‪.‬‬ ‫יעל פרץ‪ ,‬בתו של אבנר פרץ‪ ,‬דמות ידועה בירושלים של אז‬ ‫אמרה לי שהיה ברור שהוריה יעזבו את העולם יום אחד אך‬ ‫באותו בטחון היה ברור לה שאבי רז יחיה לעד‪ .‬שמענו זאת‬ ‫ממאות אנשים במהלך השבעה‪ .‬משום מה ראו בו כולם לפיד‬ ‫בליבה של ירושלים שאף פעם לא יכבה‪.‬‬ ‫כרוקח הוא היה איש מקצוע שאין שני לו‪ ,‬הראשון בישראל‬ ‫עם בית המרקחת המפורסם בישראל ובירושלים שתמיד ניתן‬ ‫למצוא בו את אותה תרופה נדירה שתציל את חיי בן משפחתך‬ ‫ואין להשיגה בכל מקום אחר בארץ‪.‬‬ ‫אוניברסיטה מהלכת‬ ‫מעבר להיותו רוקח לדוגמא עם ידע רב ברפואה ובתרופות‪ ,‬ממש‬ ‫אוניברסיטה מהלכת‪ ,‬יועץ למירב רופאי ירושלים‪ ,‬ורופא לרבים‬ ‫מאוד‪ ,‬הוא היה אדם ועקב כך נאהב על אלפי אנשים שעלו אליו‬ ‫לרגל לשפוך את ליבם במשרדו שמעל בית המרקחת‪.‬‬ ‫אנשים שפנו אליו במצוקתם עקב חוסר יכולת לשלם תרופות‬ ‫להצלת חיי בני משפחתם‪ .‬כיצד דאג שיקבלו את המגיע להם‬ ‫מהמדינה‪ ,‬מהקופות והשלים מכיסו את מה שחסר‪.‬‬ ‫בתקופה שהיה ראש החברה הכלכלית לירושלים‪ ,‬ראש הסתדרות‬ ‫הרוקחים‪ ,‬יו”ר חבר הנאמנים של האוניברסיטה‪ ,‬יו”ר מכבי‬ ‫ירושלים ומייסד בית חולים שדה של צה”ל‪ ,‬הפך למרכז פניות‬ ‫לתמיכה ועזרה כספית ורפואית של גופים שונים במדינה‪.‬‬ ‫‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫הציל אנשים במצוקה‬ ‫קצרה היריעה מלספר אולי רק סיפור אחד בו אני הייתי מעורב‪.‬‬ ‫באחד מימי שישי בערב‪ ,‬שנת ‪ 1990‬אני מקבל טלפון מאבי‬ ‫שהגיעו למלון דיפלומט כ‪ 2000-‬עולים מאתיופיה עם ילדים‬ ‫ותינוקות ללא אוכל לתינוקות ותרופות רבות שנצרכות במיידי‪.‬‬ ‫גייסנו את כל רכבי המשפחה‪ ,‬העמסנו אותם במזון תינוקות‪,‬‬ ‫חיתולים‪,‬תרופות והפכנו את הערב הראשון של אנשים אלו‬ ‫בישראל מאבל לחגיגה‪ .‬ובכלל אנו למדים היום על עשרות‬ ‫עמותות להן תרם מריווחי אלבא ועל חברים וידידים אותם הציל‬ ‫בעת מצוקה‪ .‬אך יותר מכל היה חבר קרוב לאלפי ירושלמים‪,‬‬ ‫חלק עימם את קשייהם ולעיתים אף את אלו שלו וליווה אותם‬ ‫לאורך שנים כשסבלו ממשברים או נפילות‪.‬‬ ‫סיפור על חבר שהיה חבר מהליברלים העצמאיים ואושפז בבית‬ ‫חולים לחולי נפש עקב מחלה קשה היה לו שיגעון לכדור אקמול‪.‬‬ ‫אבי ביקר אותו במחלקה אחת לשבוע לשעות משך ‪ 15‬שנה‪,‬‬ ‫כשנפטר האיש מצאו מאות קופסאות אקמול שצבר מביקוריו של‬ ‫אבי‪ .‬למרות שהיה איש גדול‪ ,‬מייסד ומוביל הרוקחות בישראל‪,‬‬ ‫איש ציבור מוביל בירושלים‪ ,‬ובעיקר עמוד תווך לרבים מתושבי‬ ‫ירושלים‪ ,‬תמיד הרגיש שלא מיצה את עצמו ולא השיג את מה‬ ‫שרצה בחייו‪ .‬הלוואי ויכול היה לראות עוד בחייו את שפע האהבה‪,‬‬ ‫ההערצה והגעגועים של אוהביו ושל תושבי ירושלים‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‬ ‫מגיסטר אבי רז ז”ל ‪ -‬האיש ופועלו‬ ‫מאת‪ :‬יוסי שניר‪ ,‬מנכ”ל הסתדרות הרוקחים‬ ‫דברים לזכרו של אבי רז ז”ל‬ ‫בכנס המדעי לרוקחות ב‪9.11.2011-‬‬ ‫חברות וחברים יקרים‪,‬‬ ‫“הסתדרות הרוקחים בישראל” ביוזמת בני משפחתו של אבי רז‬ ‫ז”ל הקימו יחד מפעל הנצחה לזכרו‪ .‬אין יותר מתאים להנציח‬ ‫את זכרו של אבי ז”ל שהיה דמות מרכזית בהנהגת ענף הרוקחות‬ ‫הקהילתית בישראל מאשר כנס מדעי לרוקחות‪ ,‬אבי ז”ל היה‬ ‫מאמין גדול בזכות הלימוד‪ ,‬רכישת הידע והחדשנות התמידית‪.‬‬ ‫מצאנו לנכון להביא את דבריו של יוסי שניר‪ ,‬מנכ”ל “הסתדרות‬ ‫הרוקחים בישאל” ידידו וחברו של אבי ז”ל כפי שנישאו בכנס‬ ‫המדעי לרוקחות לזכרו של אבי רז ז”ל‪.‬‬ ‫בני משפחת רז‪ ,‬המרצים‪ ,‬המארגנים וכל האורחים באי הכנס‪.‬‬ ‫לפני יומיים השתתפתי באחת הישיבות הרבות בוועדת העבודה‪,‬‬ ‫הרווחה והבריאות של הכנסת בירושלים‪ ,‬בה דנו בנושאי חקיקה‬ ‫הקשורים לפקודת הרוקחים‪ .‬בתום הישיבה שמתי פעמי אל‬ ‫מחוץ למתחם הכנסת תוך שנטלתי את מכשיר הטלפון הנייד שלי‬ ‫והתכוונתי כדרכי במשך שנים להתקשר לאבי רז ולהודיע לו שאני‬ ‫בדרכי אליו להיפגש עימו על מנת לדווח לו על הישיבה בכנסת‬ ‫ותוצאותיה‪ ,‬לדון עימו בענייני דיומא במכלול הנושאים המעסיקים‬ ‫את עולם הרוקחות הקהילתית בישראל‪ ,‬ויותר מכל לספוג מן‬ ‫הידע העצום וחוכמת החיים שלו‪ ,‬וכמובן לקנח את פגישתנו‬ ‫בשמיעת סיפוריו המרתקים של אבי על ההסטוריה האישית‬ ‫שלו‪ ,‬על ההיסטוריה של הרוקחות בישראל ועל ההיסטוריה של‬ ‫ארץ ישראל‪ .‬כמובן שהזכרון שעדיין לא הועם על לכתו של אבי‬ ‫מאיתנו גבר על מחשבותי‪ .‬לפני קצת מעל שנה‪ ,‬בראש השנה‬ ‫תשע”א השיב מגר’ אבי רז ז”ל את נשמתו לבורא‪.‬‬ ‫ארנסט לודוויג רוזנברג שהוריו כינוהו בשם חיבה “לוץ” שלימיו‬ ‫עיברת את שמו לאבי רז נולד ב‪ 18-‬בפברואר ‪ 1926‬להוריו הרוקח‬ ‫גדליה ווילי רוזנברג וגרטרוד לבית דה פריז בעיר אינסטרבורג‬ ‫(‪ )insterburg‬לשעבר בפרוסיה המזרחית‪ ,‬כיום צ’רניחובסק‬ ‫במחוז קליננגראד שברוסיה‪ .‬סיפור חייו של אבי מרתק ושזור‬ ‫בתולדות ארץ ישראל ‪ ,‬מדינת ישראל ועיר הבירה הנצחית‬ ‫ירושלים ובתולדות הרוקחות בארץ ישראל ובמדינת ישראל‪.‬‬ ‫ב ‪ 84‬שנות חייו הסוערים לא היה רגע דל‪.‬‬ ‫בילדותו חווה חוויות לא נעימות‪ ,‬בהיותו ילד יהודי יחידי בכיתה‬ ‫בסביבה עויינת בה גאתה שנאת היהודים‪ ,‬דבר שהביא להחלטת‬ ‫הוריו להעביר אותו לבית ספר אחר בעיר המבורג‪ .‬אביו של‬ ‫‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫אבי ווילי רוזנברג‪ ,‬שלחם במלחמת העולם הראשונה בשירות‬ ‫הצבא הגרמני‪ ,‬נפצע בקרבות וזכה לשורה של אותות הצטיינות‬ ‫וקצבה מן הממשלה הבין כי זכויותיו בשל עברו הצבאי המפואר‬ ‫ותרומתו לגרמניה לא יעמדו לו וכי בשל התגברות רדיפת היהודים‬ ‫בגרמניה לאחר עלית היטלר והנאצים לשלטון‪ ,‬הקרקע הולכת‬ ‫ונשמטת מתחת לרגליו‪ .‬מצב זה הביאו לידי קבלת החלטה‬ ‫לנסוע לפלשתינה – ארץ ישראל‪ .‬בזיכרונותיו ציטט אבי רז את‬ ‫אביו שאמר‪“ :‬אני נוסע לפלשתינה כיוון שאינני מוכן שאני‪ ,‬בני‬ ‫או נכדי נהיה שוב פליטים‪ .‬שש מאות שנה חייתה משפחתי‬ ‫בגרמניה ועכשיו אומרים לנו שאיננו אזרחיה”‪ .‬עוד הוסיף האב‬ ‫ווילי רוזנברג ואמר “אינני מאמין בחלום הציוני‪ ,‬אך הציונים הם‬ ‫בני בריתי‪ ”.‬לימים אמר אבי רז‪” :‬היטלר הפך את אבי לציוני”‪.‬‬ ‫ב‪ 20-‬בספטמבר ‪ ,1938‬בהיותו בן ‪ 12‬שנים‪ ,‬הגיע אבי עם משפחתו‬ ‫לארץ ישראל‪ ,‬לחיפה‪ .‬כשנה לאחר מכן עברה המשפחה לירושלים‬ ‫כאשר רכש האב הרוקח את בית המרקחת הידוע “אלבא”‬ ‫ככל הנראה האוירה החופשית – “הצברית” ששררה בארץ ישראל‬ ‫השפיעה על אבי הנער‪ ,‬בגיל ‪ 16‬הוא החליט שמיצה את הלימודים‬ ‫בגימנסיה העברית היוקרתית ברחביה בירושלים ובלחץ אימו‬ ‫השלים את לימודיו לקבלת תעודת הבגרות בלימודי התכתבות‬ ‫בכתב במסגרת “הבריטיש אינסטיטיוט” (‪)British Institute‬‬ ‫ובשעורים פרטיים אצל סטודנטים שנשכרו ע”י הוריו‪ .‬ביום הוא‬ ‫עבד בבית המרקחת של אביו‪ ,‬בעיקר בשליחויות ובערב למד‪.‬‬ ‫ב‪ 1944-‬הוא זכה לתעודת הבגרות הנכספת‪.‬‬ ‫כאמור הקשר של אבי לעולם הרוקחות לא היה מקרי‪ ,‬את אווירת‬ ‫בית המרקחת ספג משחר ימיו בבית המרקחת של אביו בעיר‬ ‫הולדתו אינסטרבורג בגרמניה ולאחר שהמשפחה עלתה לארץ‬ ‫ישראל וחוותה חבלי קליטה לא פשוטים הפך כאמור להיות‬ ‫בעליו של בית המרקחת הידוע “אלבא” בירושלים‪.‬‬ ‫אוירה זו של בית המרקחת ושל בית אבא‪ ,‬השפיעה על אבי לגנוז‬ ‫את חלומותיו ללמוד רפואת עיניים ולהמשיך בדרכו של אביו‪.‬‬ ‫בהעדר בית ספר לרוקחות בארץ ישראל דאז‪ ,‬נסע אבי ללונדון‬ ‫ללמוד רוקחות‪ .‬עם שובו מלונדון ובידיו התואר הנכסף מגיסטר‬ ‫ברוקחות ומספר רשיון רוקח ישראלי ‪ ,64‬חזר אבי לעבוד בבית‬ ‫המרקחת המשפחתי “אלבא”‪ .‬לאחר פטירתו של אביו הרוקח‬ ‫ווילי בשנת ‪ 1962‬הפך אבי לבעליו של בית המרקחת‪.‬‬ ‫במשך ‪ 60‬שנה‪ ,‬עד ימיו האחרונים שרת אבי את הקהילה כרוקח‬ ‫קהילתי ששמו יצא למרחוק בזכות המקצועיות שלו‪ ,‬הקפדנות‬ ‫שהייתה טבועה בו כבן למשפחה ייקית ‪ ,‬תודעת השרות העילאית‬ ‫שספג מאביו ובמסגרת הכשרתו כרוקח באנגליה ויותר מכל‬ ‫בשל קיסמו האישי‪ .‬אבי שהיה ער לתמורות המתחוללות בעולם‬ ‫הקשר של אבי לעולם הרוקחות לא היה‬ ‫מקרי‪ ,‬את אווירת בית המרקחת ספג משחר‬ ‫ימיו בבית המרקחת של אביו בעיר הולדתו‬ ‫אינסטרבורג בגרמניה ולאחר שהמשפחה‬ ‫עלתה לארץ ישראל וחוותה חבלי קליטה לא‬ ‫פשוטים הפך כאמור להיות בעליו של בית‬ ‫המרקחת הידוע “אלבא” בירושלים‪.‬‬ ‫הרוקחות הקהילתית בישראל הצטרף להנהגת” הסתדרות‬ ‫הרוקחים בישראל” ונטל בה חלק מרכזי במשך עשרות שנים‪,‬‬ ‫מהן ‪ 6‬שנים כיו”ר ארצי של הארגון ושנים רבות לסירוגין ועד‬ ‫סמוך לפטירתו כיו”ר הסניף הירושלמי של הארגון‪.‬‬ ‫תקצר היריעה לפרט את מעשיו ותרומתו לרוקחות הקהילתית‬ ‫בישראל ול”הסתדרות הרוקחים בישראל”‪ .‬במשך שנים רבות‬ ‫ניהל יחד עם חבריו להנהגה מאבקים קשים למען חבריו ועמיתיו‬ ‫הרוקחים שגורמים רבים‪ :‬ממשלתיים‪ ,‬מוסדיים‪ ,‬כלכליים ואחרים‬ ‫ניסו להצר את מעמדם ולנגוס בפרנסתם‪.‬‬ ‫בדברי ימי הרוקחות הקהילתית בישראל זכור אבי כאחד ממנהיגי‬ ‫הרוקחים החשובים ביותר‪ ,‬וכמייצגם בפורומים בין לאומיים שונים‬ ‫עימם קשורה «הסתדרות הרוקחים בישראל‪ – FIP :‬הפדרציה‬ ‫הבינלאומית של הרוקחים‪ ,‬הפורום הארופאי של הרוקחים‪,‬‬ ‫ארגון הבריאות העולמי ועוד‪ .‬בשל היותו בעל נפש סוערת‪,‬‬ ‫תאב דעת ובעל רצון לתרום להנהיג ולהשפיע‪ ,‬אבי לא הסתופף‬ ‫בדלת האמות המקצועיות של מקצוע הרוקחות‪ .‬אף כי לא בחר‬ ‫בקריירה צבאית‪ ,‬מפקדיו בצה”ל איתרו את יכולותיו ובמהלך‬ ‫השנים הרבות ששירת ביחידות המילואים בחיל הרפואה‪ ,‬הגיע‬ ‫לדרגה בכירה – סגן אלוף ולמפקד בכיר במערך הרפואי הקדמי‪.‬‬ ‫במסגרת זו גם חווה חוויות קרב‪ ,‬לרבות פציעה ביום הראשון של‬ ‫מלחמת ששת הימים‪ .‬חיידק התרומה לציבור קינן באבי והשפיע‬ ‫עליו גם כתושב ירושלים והוא הפך להיות מעורב מאוד בענייני‬ ‫ציבור‪ .‬שנים רבות הוא שימש כחבר וכיושב ראש הדירקטוריון‬ ‫של החברה הכלכלית של ירושלים‪ ,‬שם תרם רבות לקידומה‬ ‫ולפיתוחה של ירושלים‪ ,‬לרבות סיוע בהקמת המפעל החשוב‬ ‫של חברת “טבע” בהר חוצבים בירושלים‪.‬‬ ‫אבי לא הסתפק בכך ובין תפקידיו הציבוריים הרבים ניתן למנות‪:‬‬ ‫חבר הנהלת “הציונים הכלליים” ומאוחר יותר חבר הנהלת “תנועת‬ ‫הליכוד” בירושלים‪ ,‬יושב ראש החברה הממשלתית לפיתוח ים‬ ‫המלח‪ ,‬סדום וערד”‪ ,‬יושב ראש אגודת שוחרי האוניברסיטה‬ ‫העברית בירושלים וחבר בחבר הנאמנים של האוניברסיטה‬ ‫העברית בירושלים‪ .‬גם עולם הספורט לא היה זר לו‪ .‬בצעירותו‬ ‫עסק אבי באגרוף ובהאבקות‪ .‬טביעות אצבעותיו ניכרו בשלושת‬ ‫אגודות הספורט‪“ ,‬בהפועל” כספורטאי‪ ,‬ב”בית”ר” כמדריך”‬ ‫וב”מכבי” כיושב ראש מכבי ירושלים‪.‬‬ ‫הקשר של אבי לארץ ישראל ולירושלים בפרט הפך להיות הדוק‬ ‫בזכות עלמת החן רינה‪ ,‬שהייתה ידועה ביופיה ומחוזרת מאוד‪,‬‬ ‫אותה נשא לאישה בשנת ‪ 1946‬בהיותו בן עשרים ושמונה חודשים‪.‬‬ ‫רינה‪ ,‬תבדל לחיים ארוכים‪ ,‬היא נצר למשפחה ירושלמית מפוארת‪,‬‬ ‫משפחת בן אב”י ומעבר לכך שהייתה עבור אבי עזר כנגדו במובן‬ ‫החיובי של האימרה במשך ‪ 64‬שנות נישואיהם‪ ,‬היא בעלת זכות‬ ‫היוצרים על כך שארנסט לודוויג הפך להקרא אבי‪ ,‬היא פשוט‬ ‫קבעה זאת טרם נישואיהם‪ .‬יחד הם הקימו משפחה לתפארת‪.‬‬ ‫אבי זכה לראות משלושת ילדיו פרופ’ איתמר רז הידוע מאוד‬ ‫שהחל דרכו המקצועית בתחום הרוקחות‪ ,‬הבת לולי שבנה דניאל‬ ‫ממשיך לנהל את בית המרקחת “אלבא” ומקדיש כסבו למען‬ ‫ציבור הרוקחים הקהילתיים ובנו רוני‪ 12 ,‬נכדים ו‪ 6-‬נינים‪.‬‬ ‫יהי זכרו ברוך‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫מאת‪ :‬פרופ’ מוריס מוסרי‪ ,‬ד”ר יואב ארנסון‬ ‫עדכונים במחלת לב סוכרתית‬ ‫ב‬ ‫שנים האחרונות חלו התפתחויות רבות בכל הנוגע‬ ‫לאיזון גורמי סיכון קרדיו‪-‬מטבוליים אשר הובילו לירידה‬ ‫מרשימה בתמותה הכוללת (כ‪ )50%-‬ובתמותה מסיבות‬ ‫לבביות (כ‪ )60%-‬אצל חולי סוכרת לעומת שיעורי התמותה לפני‬ ‫‪ 30‬שנה (‪ .)1‬למרות זאת לחולים סוכרתיים יש עדיין סיכון מוגבר‬ ‫פי ‪ 2-4‬ללקות במחלה כלילית לעומת בני גילם עם אותם גורמי‬ ‫סיכון והסיכון לאירוע קרדיו‪-‬וסקולרי בחולי סוכרת ללא מחלת‬ ‫לב כלילית קודמת דומה לזה של חולים עם מחלה כלילית ללא‬ ‫סוכרת (‪ .)2‬נשים סוכרתיות נמצאות בסיכון גבוה יותר (‪.)4;3‬‬ ‫מחקר פרמינגהם זיהה לראשונה קשר הדוק בין סוכרת לאי‬ ‫ספיקת לב‪ .‬הסיכון לאי ספיקת לב גבוה בגברים סוכרתיים פי‬ ‫שתיים מאשר בגברים בריאים בני גילם‪ ,‬ובנשים סוכרתיות‬ ‫הסיכון מוגבר פי ‪ 5‬לעומת בנות גילן הבריאות‪ .‬שינויים אלו‬ ‫אינם מוסברים רק ע”י השמנה‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬מחלת לב כלילית‬ ‫או יתר לחץ דם (‪.)5‬‬ ‫הסתמנות לבבית בחולי סוכרת‬ ‫לחולי סוכרת מאפיינים מיוחדים בכל מגוון מחלות הלב וכלי‬ ‫הדם‪.‬‬ ‫תעוקת חזה ואוטם בשריר הלב‪ -‬לחלק מחולי הסוכרת סף כאב‬ ‫גבוה המונע או מקטין תחושת תעוקה במאמץ‪ .‬סף הכאב הגבוה‬ ‫בחולי הסוכרת גם גורם לכך שחלק מהחולים עוברים אוטם‬ ‫“שקט” ללא תסמינים‪ .‬מאידך‪ ,‬שיעור הסיבוכים לאחר אוטם‬ ‫תסמיני בחולי סוכרת גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית‬ ‫כולל סגירה חוזרת של העורק במהלך האשפוז (‪ )6‬ואי ספיקת‬ ‫לב (‪ )5‬וכתוצאה מכך ירידה בתוחלת החיים‪ .‬במחקר מינסוטה‬ ‫שיעור התמותה של חולים במעקב ‪ 5‬שנים לאחר אוטם חריף היה‬ ‫גבוה באופן משמעותי בחולי סוכרת בהשוואה ללא‪-‬סוכרתיים‪,‬‬ ‫ושיעור התמותה היה גבוה יותר בנשים סוכרתיות בהשוואה‬ ‫לגברים סוכרתיים‪.‬‬ ‫אי ספיקת לב ‪ -‬לחולי סוכרת שכיחות מוגברת של אי ספיקת לב‬ ‫בהשוואה ללא‪-‬סוכרתיים‪ .‬שיעור התפתחות אי ספיקת לב חדשה‬ ‫בחולי סוכרת הוא כ‪ 3.3%-‬לשנה (‪ ,)7‬והסיכון היחסי להתפתחות‬ ‫אי ספיקת לב גדול פי ‪ 1.3‬מאשר אצל חולים לא‪-‬סוכרתיים (‪.)8‬‬ ‫שיעור חולי הסוכרת בקרב חולים המאושפזים בשל אי ספיקת‬ ‫לב הוא ‪ .)9( 33%‬סקר שבוצע לאחרונה במינסוטה מצא כי‬ ‫שיעור חולי הסוכרת בקרב חולי אי ספיקת לב אמבולטוריים הוא‬ ‫כ‪ .)10( 20%-‬חולי הסוכרת בסקר זה היו צעירים יותר‪ ,‬עם ‪BMI‬‬ ‫‪10‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫)‪ (Body Mass Index‬גדול יותר‪ ,‬ומקטע פליטה נמוך יותר של‬ ‫חדר שמאל ביחס ללא‪-‬סוכרתיים‪ .‬ההישרדות ל‪ 5-‬שנים הייתה‬ ‫‪ 37%‬בסוכרתיים ו‪ 46%-‬בלא‪-‬סוכרתיים (‪ .)P=0.017‬במרבית‬ ‫הסוכרתיים אי ספיקת הלב נובעת משילוב מחלה כלילית (שהיא‬ ‫הגורם העיקרי והשכיח יותר)‪ ,‬מחלת עורקים כליליים קטנים‪,‬‬ ‫יתר ל”ד והיפרטרופיה של החדר השמאלי (‪.)11‬‬ ‫קרדיומיופתיה סוכרתית ‪ -‬המונח קרדיומיופתיה סוכרתית‬ ‫מבטא שינויים מבניים במבנה ובתפקוד שריר הלב אשר חלים‬ ‫אצל חולי סוכרת‪ ,‬ואינם קשורים למחלת כלי דם טרשתית או‬ ‫ליתר לחץ דם‪ .‬ההיסטו‪-‬פתולוגיה האופיינית בקרדיומיופתיה‬ ‫סוכרתית היא שקיעת קולגן באיזור האינטרסטיציאלי וגם הפרי‪-‬‬ ‫וסקולרי (‪ .)13;12‬עם הזמן סיבי הקולגן עוברים גליקולציה‪.‬‬ ‫הסיבים המסוכררים יוצרים ביניהם קשרי שתי וערב‪ ,‬והתוצאה‬ ‫מתבטאת כנוקשות של המיוקרד ושל דפנות כלי הדם (‪.)14‬‬ ‫במודלים של חולדות עם סוכרת מטיפוס ‪ 2‬נצפתה עלייה ברמות‬ ‫הקולגן‪ ,‬בעיקר מטיפוס ‪ III‬עוד בטרם הופעת היפרגליקמיה (‪.)15‬‬ ‫הממצאים הטיפוסיים באקו קרדיוגרפיה הם היפרטרופיה ואי‬ ‫ספיקה דיאסטולית – חוסר יכולת של שריר הלב לעבור הרפייה‬ ‫באופן מספק בין פעימות הלב‪ .‬אי ספיקה דיאסטולית נחשבת‬ ‫להסתמנות הראשונה של קרדיומיופטיה סוכרתית‪ ,‬ולעיתים‬ ‫קרובות מופיעה ללא שום קליניקה‪ .‬שכיחות הופעת אי ספיקה‬ ‫דיאסטולית ללא מחלה כלילית ידועה מוערכת בכ‪40-75%-‬‬ ‫(‪ .)16‬אי ספיקה סיסטולית נחשבת לשלב מתקדם יותר של‬ ‫קרדיומיופתיה סוכרתית‪ ,‬ובבדיקות סונוגרפיות נמצאה אי‬ ‫ספיקה סיסטולית תת קלינית בכ‪ 24%-‬מחולי סוכרת אשר‬ ‫נבחרו באקראי ללא מחלת לב כלילית או היפרטרופיה של הלב‬ ‫השמאלי (‪ .)17‬יצוין כי ממצאים אלה אינם ספציפיים‪ ,‬ואין‬ ‫כיום קריטריונים הדמיתיים מקובלים להגדרת קרדיומיופתיה‬ ‫סוכרתית‪ .‬כאמור לעיל‪ ,‬לרבים מחולי הסוכרת יש פקטורים‬ ‫נוספים הפוגמים בתפקוד הלב כמו פגיעה מיקרואנגיופתית‪,‬‬ ‫מחלת כלי דם כליליים‪ ,‬יתר לחץ דם ונוירופתיה אוטונומית‪.‬‬ ‫שינויים אלו תורמים לפגיעה נוספת בתפקוד הלבבי ולהופעת‬ ‫מרכיב נוסף של אי ספיקת לב סיסטולית‪.‬‬ ‫נוירופתיה אוטונומית לבבית – פגיעה בעצבוב האוטונומי ללב‬ ‫שכיחה בחולי סוכרת‪ ,‬מופיעה בשלב מוקדם של מחלת הסוכרת‬ ‫ונחשבת לסמן פרוגנוסטי להופעת סיבוכים מיקרו‪-‬ווסקולריים‬ ‫(‪ .)18‬השכיחות מוערכת בכ‪ 50%-40%-‬מכלל חולי הסוכרת‬ ‫(‪ .)19‬הפרעה ב‪ heart rate variability-‬קשורה לרוב במחלה‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫כלילית מתקדמת (‪ .)20‬קיים קשר סטטיסטי חזק בין פגיעה‬ ‫אוטונומית כפי שהיא מתבטאת בירידה ב‪heart rate variability-‬‬ ‫לבין סיכון מוגבר לאיסכמיה שקטה ולתמותה (‪ .)21‬בסוכרת‬ ‫מסוג ‪ ,2‬הפרעה אוטונומית (סימפתטית או וגאלית) קשורה‬ ‫לפיזור מוגבר של אורך המקטע ‪ ,)QT (22‬ואי‪-‬תפקוד וגאלי‬ ‫לבבי קשור להארכת מקטע ‪ .QT‬יתכן שממצאים אלה מסבירים‬ ‫מוות פתאומי המופיע בחלק מהחולים‪ .‬ההסתמנות השקטה‬ ‫של איסכמיה לבבית ותפקוד חדר שמאלי לקוי בחלק מחולי‬ ‫הסוכרת מבטאים גם הם נוירופתיה אוטונומית (‪ .)23‬טכיקרדיה‬ ‫ממקור הסינוס כביטוי לנוירופתיה אוטונומית לבבית הוא‬ ‫תופעה שכיחה בחולי סוכרת‪ .‬טכיקרדיה וירידה ב‪heart rate-‬‬ ‫‪ variability‬נמצאו קשורים גם לדלקת תת‪-‬קלינית במטופלים‬ ‫ללא מחלת לב מאובחנת (‪.)24‬‬ ‫הטיפול במחלות לב וכלי דם בחולה הסוכרתי‬ ‫הטיפול במחלה כלילית בחולים סוכרתיים‬ ‫‪ .I‬תעוקה יציבה‬ ‫חידוש זרימת בדם לעורקים הכליליים ע”י אנגיופלסטיה‬ ‫מילעורית משפר תעוקת חזה יציבה למרות שמהלך המחלה‬ ‫בחולים סוכרתיים קשה יותר מלא סוכרתיים‪ .‬במחקר ה‪NHLBI-‬‬ ‫‪ PCI Dynamic Registry‬שיעור התמותה בקרב הסוכרתיים‬ ‫לאחר ביצוע ‪ PCI‬מוצלח היה ‪ 8.96%‬ובלא‪-‬סוכרתיים ‪4.18%‬‬ ‫(‪ .)p=0.001) (25‬במחקר ה‪ TARGET-‬לא היה הבדל באירועים קרדיו‪-‬‬ ‫ווסקולאריים בין חולי סוכרת ולא‪-‬סוכרתיים לאחר ‪ 30‬יום‪ ,‬אך‬ ‫לאחר ‪ 6‬חודשים שיעור התמותה היה גבוה יותר בקרב הסוכרתיים‬ ‫(‪ 1.7%‬לעומת ‪ ,)p=0.019 ,0.9%‬ושיעור רה‪-‬וסקולריזציה לעורק‬ ‫המטופל (‪ )TVR- Target Vessel Revascularization‬היה גבוה‬ ‫יותר בחולי סוכרת (‪ 10.3%‬לעומת ‪ .)p=0.008 ,7.8%‬לאחר ‪12‬‬ ‫חודשים שיעור התמותה נטה להיות גבוה יותר בקרב חולי‬ ‫הסוכרת (‪ 2.5%‬לעומת ‪.)p=0.056) (26 ,1.6%‬‬ ‫במחקר ה‪ MASS-II-‬בוצעה רנדומיזציה לטיפול תרופתי‪ ,‬ניתוחי‬ ‫או צנתורי בחולים עם מחלה כלילית רב‪-‬כלית יציבה (‪ .)27‬שיעור‬ ‫התמותה במהלך השנה הראשונה לא היה שונה בין קבוצות‬ ‫הטיפול השונות הן בסוכרתיים והן בלא‪-‬סוכרתיים‪ .‬במהלך‬ ‫השנים ‪ 2-5‬שיעור התמותה בקרב לא‪-‬סוכרתיים לא היה שונה‬ ‫בין קבוצות הטיפול השונות (ממצא מפתיע כשלעצמו)‪ ,‬ואילו‬ ‫שיעור התמותה בקרב סוכרתיים שטופלו ע”י רה‪-‬וסקולריזציה‬ ‫צינתורית או ניתוחית היה נמוך משמעותית מאלה שטופלו‬ ‫תרופתית (‪ )p<0.039‬וללא הבדל בין טיפול בצנתור וטיפול ניתוחי‪.‬‬ ‫מחקרים אחרים וביניהם מחקר ה‪ BARI-‬הובילו למסקנה כי‬ ‫בחולים סוכרתיים עם מחלה כלילית רב כלית ניתוח מעקפים‬ ‫משפר תוחלת חיים‪ ,‬וצנתור טיפולי כטיפול מתוכנן אינו משפר‬ ‫תוחלת חיים על פני טיפול תרופתי (‪ .)29;28‬חשוב להדגיש‬ ‫כי רוב המחקרים נערכו עם תומכנים מהדור הישן תרופתי‬ ‫שאינם מפרישים תרופות‪ .‬מחקר ה ‪ BARI-2D‬אשר פורסם‬ ‫לאחרונה (‪ )31;30‬עקב אחרי ‪ 2368‬חולים עם סוכרת מטיפוס ‪2‬‬ ‫עם איסכמיה שקטה או תעוקת חזה אשר חולקו באופן אקראי‬ ‫לקבוצת טיפול שמרני לעומת פולשני ולאיזון סוכרת בעזרת‬ ‫אינסולין (עם סקרטגוגים או זריקות אינסולין) לעומת תרופות‬ ‫המעלות רגישות‪ .‬המעקב אחרי החולים נמשך ‪ 5‬שנים‪ .‬בהשוואה‬ ‫בין צנתור מיידי לטיפול תרופתי‪ ,‬שיעורי ההישרדות היו דומים‬ ‫(‪ 88.3%‬לעומת ‪ ,)P=0.97 ,87.8%‬ואחוז החולים ללא אירועים‬ ‫ווסקולאריים היה גם הוא דומה (‪ 77.2%‬לעומת ‪.)P=0.70 ,75.9%‬‬ ‫חשוב לציין כי שיעור גבוה יחסית של חולים אשר הוגרלו לקבוצת‬ ‫הטיפול השמרני עברו בסופו של דבר רה‪-‬וסקולריזציה מאוחרת‬ ‫(‪ .)42%‬בנוסף‪ ,‬קבוצת החולים שהשתתפה במחקר הייתה‬ ‫בסיכון לא גבוה‪ ,‬ויתכן שאין להשליך מהם על חולים בסיכון‬ ‫גבוה‪ .‬מחקר זה דומה בתוצאותיו למחקר ה‪ COURAGE-‬אשר‬ ‫השווה צנתור מיידי ((‪ PCI‬לטיפול שמרני מיטבי ללא הבדל‬ ‫משמעותי בתוצאות לטווח ארוך (‪ .)32‬במחקר ה‪COURAGE-‬‬ ‫כשליש מהחולים היו סוכרתיים‪ .‬אין מידע מתוקף לגבי שיעורי‬ ‫היעילות של צנתור עם תומכנים מצופי תרופות בחולים סוכרת‬ ‫אשר עברו אירוע לבבי‪.‬‬ ‫‪ .II‬חולי סוכרת עם תסמונת כלילית חריפה‬ ‫במחקר ה‪ TACTICS-‬בו טופלו כל החולים עם תסמונת כלילית‬ ‫חריפה בעזרת אגרסטט (טירופיבן) ובנוסף עברו רנדומיזציה‬ ‫ל‪ PCI-‬או לטיפול שמרני‪ ,‬נמצא כי שיעור אירועי מוות‪ ,‬אוטם‬ ‫או אשפוזים לתסמונת כלילית חריפה בקרב לא‪-‬סוכרתיים היה‬ ‫‪ 14.2%‬בקבוצת המטופלים ב‪ PCI-‬לעומת ‪ 16.4%‬במטופלים‬ ‫שמרנית (הפחתה של ‪ 13%‬בשיעור האירועים)‪ .‬ככלל בקרב‬ ‫סוכרתיים היו יותר אירועים‪ ,‬אולם טיפול ב‪ PCI-‬הפחית את‬ ‫שיעור האירועים במידה רבה יותר מאשר בלא –סוכרתיים‪:‬‬ ‫‪ 20.1%‬אירועים במטופלים ב‪ PCI-‬לעומת ‪ 27.7%‬במטופלים‬ ‫שמרנית (הפחתה של ‪ .)27%‬במחקר ה‪ FRISC II-‬נמצא כי חל‬ ‫שיפור דרמטי בשרידות לאחר שנה בחולים הסוכרתיים עם‬ ‫‪ Non-ST elevation MI‬אשר עברו צנתור מוקדם (ירידה ב‪Risk-‬‬ ‫‪ ratio‬של ‪ ,39%‬תוצאה לא מובהקת ‪ P=0.07‬בשל מספר אירועים‬ ‫קטן אבסולוטית) (‪ .)33‬משמע‪ ,‬למרות העובדה שמהלך המחלה‬ ‫הכלילית בסוכרתיים עם אירוע כלילי חריף כרוך ביותר אירועים‪,‬‬ ‫‪ PCI‬בסוכרתיים מפחית תמותה באותה מידה ואפילו יותר מאשר‬ ‫חולים לא‪-‬סוכרתיים (‪.)35;34‬‬ ‫‪ .III‬חולי סוכרת עם אוטם חריף מסוג ‪ST-elevation MI‬‬ ‫אנגיופלסטיה ראשונית במהלך אוטם חריף משמרת שריר לב בכל‬ ‫החולים כולל חולי סוכרת‪ .‬אנגיופלסטיה ראשונית בחולי סוכרת‬ ‫הפחיתה תמותה כמעט פי שתיים ביחס לטיפול תרומבוליטי‬ ‫ומומלץ להתייחס לחולי סוכרת כאל אוכלוסיה מיוחדת בה‬ ‫האנגיופלסטיה הראשונית עדיפה לטיפול באוטם חריף אף‬ ‫יותר מאשר באוכלוסייה הכללית (‪.)36‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪11‬‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫במחקר ה‪ DIGAMI-‬חולי סוכרת שאושפזו בשל אוטם חריף טופלו‬ ‫בהיפרגליקמיה באמצעות טיפול שיגרתי פומי או באמצעות‬ ‫איזון גלוקוז נמרץ בעזרת עירוי אינסולין למשך ‪ 24‬שעות ולאחר‬ ‫מכן אינסולין יומי במספר מנות‪ .‬בקבוצת האינסולין נצפתה‬ ‫הפחתה משמעותית בתמותה תוך ‪ 3‬שנים (‪ 33%‬לעומת ‪,44%‬‬ ‫‪ ,)P=0.011‬בעיקר באותם חולים שלא טופלו באינסולין טרם‬ ‫האשפוז (‪ .)37‬מחקר ה ‪ DIGAMI-2‬אישר את חשיבות רמת הסוכר‬ ‫לחיזוי תמותה לאחר אוטם חריף‪ ,‬אך לא הדגים הבדל בין זרועות‬ ‫הטיפול השונות‪ ,‬ככל הנראה מפני שגיל החולים בכל הקבוצות‬ ‫היה נמוך יותר ומצבם הבריאותי הכללי טוב יותר‪ ,‬ובעיקר מפני‬ ‫שבכל זרועות הטיפול טופלו החולים בצורה אגרסיבית ושיעור‬ ‫התמותה בהם היה קטן מהצפוי (‪.)38‬‬ ‫אנגיופלסטיה לעומת ניתוח מעקפים בחולי סוכרת‪.‬‬ ‫מחקרי ה‪ BARI-‬וה‪ EAST-‬הראו כי בחולי סוכרת עם מחלה‬ ‫כלילית רב כלית יש עדיפות לביצוע ניתוח מעקפים על פני‬ ‫אנגיופלסטיה עם צנתר בלון (לפני עידן התומכנים) הן מבחינת‬ ‫הצורך בפעולות רווסקולריזציה חוזרות (כך נמצא גם בלא‪-‬‬ ‫סוכרתיים) והן מבחינת תוחלת החיים (‪ .)40;39‬במעקב של ‪10‬‬ ‫שנים אחרי קבוצת החולים ממחקר ה‪ BARI-‬שיעור הישרדות‬ ‫בחולים סוכרתיים שעברו ‪ CABG‬היה ‪ 57.8%‬לעומת ‪45.5%‬‬ ‫בחולים שעברו אנגיופלסיה ראשונית (‪ .)41‬במחקר ה‪ARTS-‬‬ ‫הושווה הטיפול בחולי סוכרת עם מחלה כלילית רב כלית בעזרת‬ ‫ניתוח מעקפים לעומת אנגיופלסטיה עם השתלת תומכונים‪.‬‬ ‫לאחר ‪ 12‬חודש הייתה נטייה למיעוט אירועים מוחיים בקרב‬ ‫חולים סוכרתיים שטופלו באנגיופלסטיה‪ ,‬אולם שיעור סך כל‬ ‫האירועים (כולל מוות‪ ,‬אוטם‪ ,‬אירוע מוחי ורה‪-‬וסקולריזציה חוזרת‬ ‫של העורק המטופל) היה גבוה יותר בחולים שטופלו בהשתלת‬ ‫תומכנים לעומת אלה שעברו ניתוח מעקפים (‪ 39.3%‬לעומת‬ ‫‪ .)p<0.00034 ,17.7%‬מטא‪-‬אנליזה של ‪ 10‬מחקרים רנדומאליים‬ ‫שהשוו טיפול רה‪-‬וסקולריזציה עם ‪ PCI‬או ‪ CABG‬הראתה שיעור‬ ‫תמותה נמוך ב‪ 30%-‬בקרב חולים סוכרתיים אשר עברו ‪CABG‬‬ ‫במהלך מעקב ממוצע של ‪ 5.9‬שנים (‪ .)42‬מחקר ה‪-BARI-2D‬‬ ‫שבוצע לאחרונה הראה יתרון משמעותי לביצוע ‪ CABG‬על‬ ‫פני טיפול תרופתי בחולי סוכרת (‪year event-free survival 5‬‬ ‫‪ .)77.6% vs. 69.5%; p=0.01) (30‬ממצא זה נבע בעיקרו מירידה‬ ‫בשכיחות אוטמים לבביים‪.‬‬ ‫סקר ה‪ ARTS-2-‬השווה את הטיפול בחולים עם מחלה כלילית‬ ‫רב כלית אשר טופלו ע”י אנגיופלסטיה עם השתלת תומכנים‬ ‫מפרישי תרופות לקבוצת חולים דומה ממחקר ה‪ ARTS-1-‬אשר‬ ‫טופלה ע”י ניתוח מעקפים (‪ .)43‬כאשר השוו את ‪ 159‬חולי‬ ‫הסוכרת שטופלו בהשתלת תומכנים מפרישי תרופות ל‪96-‬‬ ‫‪12‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫חולי הסוכרת שעברו ניתוח מעקפים נמצא שיעור ההישרדות‬ ‫ללא אירועים דומה בשתי הקבוצות‪ .‬צנתור טיפולי היה כרוך‬ ‫בשיעור מוגבר של פעולות טיפוליות נוספות ‪ 12.6%‬לעומת‬ ‫‪ ,)0.027( 4.2%‬וניתוח מעקפים היה כרוך בשיעור מוגבר של‬ ‫אירועים מוחיים ‪ 0%‬לעומת ‪.)P=0.007( 5.2%‬‬ ‫טיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת‬ ‫הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ‬ ‫לחולים לא סוכרתיים והתגובה הקלינית לטיפול דומה אף היא‬ ‫(‪ .)45;44‬חוסם ה‪)ACE (Angiotensin Converting Enzyme-‬‬ ‫רמיפריל הפחית במחקר ה‪ micro-HOPE-‬לא רק סיכון לאוטם‬ ‫בשריר הלב‪ ,‬מוות ואירוע מוחי אלא גם היארעות אי ספיקת לב‬ ‫חדשה בחולי סוכרת בסיכון (‪ .)46‬חוסמי קולטנים לאנגיוטנסין‬ ‫(‪ )ARB>s – Angiotensin Receptor Blockers‬בחולי סוכרת‬ ‫נמצאו יעילים להפחתת אשפוזים מאי ספיקת לב יותר מפלצבו‬ ‫במחקרי ה‪ IDNT-‬וה‪ ,RENAAL-‬ולהפחתת תחלואה ותמותה‬ ‫קרדיו‪-‬ווסקולרית בהשוואה לטיפול בחוסם ביטא אטנולול‬ ‫במחקר ה‪.)LIFE (47-‬‬ ‫טיפול בקרדיומיופתיה סוכרתית‬ ‫איזון סוכרת הדוק עם הורדת רמת ה‪ HbA1c-‬יכול להביא להקטנת‬ ‫מסת הלב בקרדיומיופתיה סוכרתית ללא קשר לערכי לחץ הדם‬ ‫(‪ .)48‬בשלב זה לא קיימים טיפולים ספציפיים לקרדיומיופתיה‬ ‫סוכרתית (‪ .)49‬הוכח כי דיכוי הציר רנין‪-‬אנגיוטנסין‪-‬אלדוסטרון‬ ‫יעיל בדיכוי התקדמות המחלה‪ ,‬אך אין היום עדויות כי הטיפול‬ ‫במעכבי הציר יכול לגרום לנסיגה של השינויים בשריר הלב ושל‬ ‫ההפרעה הדיאסטולית והסיסטולית בחולים עם קרדיומיופתיה‬ ‫מתקדמת יותר‪ .‬ישנם ניסיונות טיפוליים ראשוניים המיועדים‬ ‫ספציפית לעיכוב או למניעה של התפתחות קרדיומיופתיה‬ ‫סוכרתית הכוללים תרופות לעיכוב יצירת חלבונים מסוכררים‬ ‫(‪ )glycation end product inhibitors‬ותרופות המכוונות לשבירת‬ ‫הקשר המסוכרר (‪,)glycation end product cross-link breakers‬‬ ‫מודולטורים של חומצות שומן חופשיות ומעכבי ‪.GLP-1‬‬ ‫טיפול מונע כנגד התפתחות טרשת עורקים כלילית‬ ‫סיבוכים מיקרו‪-‬וסקולריים מופיעים בחולי סוכרת מרגע הופעת‬ ‫היפרגליקמיה‪ .‬סיבוכים מאקרו וסקולריים‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬מתחילים‬ ‫עוד לפני הופעת הסוכרת (‪ .)51;50‬מכאן שהקטנת היארעות‬ ‫סיבוכים מאקרו‪-‬וסקולריים מצריכה מניעת סוכרת מסוג ‪ .2‬בנוסף‪,‬‬ ‫חשוב טיפול אגרסיבי בגורמי סיכון אחרים למחלת לב וכלי דם‬ ‫בחולי סוכרת ובחולים במצב קדם‪-‬סוכרתי‪ ,‬ואיתור תכשירים‬ ‫לסוכרת שיש ביכולתם להקטין את הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי‪.‬‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫בחולי סוכרת מסוג ‪ 1‬איזון הדוק של רמות הסוכר במחקר ה‪DCCT-‬‬ ‫הוריד את הסיכון למחלות לב ב‪ 42%-‬ולאירוע של התקף לב או‬ ‫שבץ ב‪ .)52( 58%-‬נתונים אלה הצטרפו לפרסום קודם מאותו‬ ‫מחקר אשר הראה כי איזון הדוק של רמת הסוכר בסוכרת מסוג‬ ‫‪ 1‬מוריד את הסיכון לפגיעה בעיניים‪ ,‬בעצבים ובכליות‪.‬‬ ‫הקשר בין איזון רמת הסוכר בסוכרת מסוג ‪ 2‬לבין הסיכון הקרדיו‪-‬‬ ‫ווסקולארי מצריך דיון מפורט יותר‪ .‬מחקרים הראו קשר בין‬ ‫מדדים שונים הקשורים לאיזון הסוכרת‪ ,‬כגון רמות סוכר בצום‬ ‫ולאחר העמסה ורמת המוגלובין מסוכרר לבין סיכון קרדיו‪-‬‬ ‫ווסקולארי (‪ .)54;53‬במחקר ה‪ UKPDS-‬אשר פורסם ב‪ ,1998‬גויסו‬ ‫כ‪ 5000-‬חולים עם סוכרת מסוג ‪ 2‬לטיפול בדיאטה או טיפול‬ ‫באינסולין או בסולפונילאוריאה למשך ‪ 10‬שנים‪ .‬חולים כבדי‬ ‫משקל עברו רנדומיזציה לתוספת מטפורמין (‪ .)55‬מחקר זה‬ ‫הדגים כי היפרגליקמיה מהווה גורם בלתי תלוי לתחלואה קרדיו‪-‬‬ ‫ווסקולרית‪ ,‬במקביל לשאר גורמי הסיכון ובמנותק מהם‪ .‬בסיכום‬ ‫המחקר נמצאה ירידה של ‪ 0.9%‬ברמת ‪ HbA1C‬בין החולים אשר‬ ‫טופלו אינטנסיבית לחולים עם טיפול שמרני‪ .‬אולם המחקר לא‬ ‫מצא שיעור ירידה משמעותי סטטיסטית של תמותה מאירועים‬ ‫איסכמיים לבביים פרט לקבוצת החולים שטופלו במטפורמין‬ ‫בהם נצפתה ירידה מרשימה של ‪ 39%‬בהיארעות אוטם בשריר‬ ‫הלב (‪ )p=0.01‬וירידה של ‪ 41%‬באירועים מוחיים (ללא משמעות‬ ‫סטטיסטית)‪ .‬בשנים ‪ 2008-2009‬פורסמו ‪ 3‬מחקרים גדולים‬ ‫בחולי סוכרת מטיפוס ‪ .)56-58( 2‬מחקר ה ‪-ACCORD‬כלל ‪10,251‬‬ ‫חולים עם סוכרת מטיפוס ‪ ,2‬מחקר ה‪ ADVANCE 11,140-‬חולים‬ ‫ומחקר ה‪ VADT 1791-‬חולים‪ .‬כל המחקרים בדקו חולים עם‬ ‫סוכרת מטיפוס ‪ 2‬אשר לא היו מאוזנים תחת טיפול פומי או‬ ‫תת עורי והשוו זרועות של טיפול אינטנסיבי אשר אמור היה‬ ‫להוריד את רמת ה‪ HbA1C‬אל מתחת ל‪ 6%‬לעומת טיפול שמרני‬ ‫יותר אשר אמור היה להוביל ל‪ HbA1C-‬בין ‪ .7-7.9%‬בפועל רמות‬ ‫‪ HbA1C‬נעו בין ‪ 6.4%-6.9%‬בזרועות האינטנסיביות ובין ‪8.4%-‬‬ ‫‪ 7.9%‬בזרועות השמרניות‪ .‬בשלושת המחקרים נצפתה ירידה‬ ‫קלה בהיארעות אירועים קרדיו‪-‬ווסקולריים בין ‪ 6%-13%‬ללא‬ ‫מובהקות סטטיסטית‪ .‬מחקר ה‪ -ACCORD‬הופסק בטרם עת‬ ‫לאחר ‪ 3.5‬שנים בשל עלייה בתמותה הכללית (‪ )22%‬והקרדיו‪-‬‬ ‫וסקולרית (‪ )35%‬בקרב הזרוע של הטיפול ההדוק‪ .‬לעומתו במחקר‬ ‫ה‪ ADVANCE-‬נצפתה ירידה בשיעורי התמותה של ‪ 7%‬ו‪12%‬‬ ‫בהתאמה‪ .‬בכל המחקרים נמצא כי ללא קשר לטיפול‪ ,‬ישנו יחס‬ ‫ישר בין רמות ‪ HbA1C‬לתמותה‪ .‬רמת ‪ HbA1C‬של ‪ 10%‬כרוכה‬ ‫בעלייה פי ‪ 4‬בהיארעות שנתית של סיבוכים מיקרו‪-‬ווסקולאריים‬ ‫ופי ‪ 3‬בהיארעות שנתית של סיבוכים מאקרו‪-‬וסקולריים‪ .‬תת‪-‬‬ ‫אנליזה לממצאי מחקרים אלו מראה שטיפול אינטנסיבי יעיל‬ ‫יותר לחולים צעירים‪ ,‬עם תקופה קצרה יחסית של סוכרת וללא‬ ‫קו‪-‬מורבידיות (‪.)59‬‬ ‫מתוצאות המחקרים עולה כי הטיפול האופטימאלי למניעת‬ ‫תחלואה לבבית בחולים סוכרתיים הוא טיפול לכלל גורמי הסיכון‪.‬‬ ‫עישון בחולי סוכרת מכפיל את הסיכון הקרדיו‪-‬וסקולרי והפסקתו‬ ‫חשובה ביותר (‪ .)61;60‬מחקרים רבים הצליחו להראות כי להורדת‬ ‫רמות ‪ LDL‬ולחץ הדם השפעה מובהקת על תמותה כוללנית‬ ‫בחולים סוכרתיים‪ .‬מחקר ה‪ STENO-2-‬הדגים כי לטיפול משולב‬ ‫באספירין ובתכשירים להורדת רמת הסוכר‪ ,‬לחץ דם וליפידים‬ ‫השפעה של הורדת אירועים קרדיו‪-‬וסקולריים בשיעור של‬ ‫‪ ,59%‬תמותה קרדיו‪-‬וסקולרית ב‪ 57%-‬וירידה בתמותה כוללת‬ ‫של ‪.)62( 46%‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪13‬‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫האם אספירין יעיל למניעה ראשונית בחולי סוכרת?‬ ‫אספירין ידוע שנים רבות כמעכב טסיות וקיים קונצנזוס לגבי‬ ‫יעילותו למניעה שניונית של אירועים קרדיו‪-‬וסקולריים‪ .‬חילוקי‬ ‫דעות קיימים בנוגע לשימוש באספירין למניעה ראשונית בקרב‬ ‫אנשים ללא מחלות רקע‪ .‬כמו באנשים בריאים‪ ,‬כך קיימים גם‬ ‫ממצאים סותרים בקשר ליעילותו של אספירין בנושא מניעה‬ ‫ראשונית של אירועים וסקולריים בחולים סוכרתיים‪ .‬מטא‪-‬‬ ‫אנליזה של שישה מחקרים שפורסמה לאחרונה של אספירין‬ ‫מול פלסבו ב‪ 10,116-‬חולים הביאה למסקנה לא חד משמעית‪.‬‬ ‫נרשמה ירידה בסיכון לאירועים לבביים אצל גברים (‪ )RR 0.57‬אך‬ ‫לא אצל נשים (‪ .)RR 1.04‬לרוע המזל‪ ,‬שיעור הירידה באירועים‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריים (הרווח מהטיפול) דמה לשיעור הסיבוכים‬ ‫המז’וריים (שהטיפול גרם) בקבוצות החולים בסיכון נמוך (פחות‬ ‫מ‪ 20%-‬סיכון ל‪ 10‬שנים) ובקרב החולים מעל גיל ‪ .)63( 70‬הסבר‬ ‫אפשרי להיעדר השפעה של האספירין למניעה ראשונית בחולי‬ ‫סוכרת הוא שבעת אירוע כלילי חריף בחולים אלה קיים שפעול‬ ‫הטסיות במנגנונים רבים ולא רק דרך מערכת התרומבוקסן‪,‬‬ ‫ולכן טיפול באספירין בלבד למניעה ראשונית אינו יעיל‪ .‬שני‬ ‫מחקרים המתבצעים כעת ומקיפים כ‪ 15,000-‬חולים – ‪ASCEND‬‬ ‫ו ‪ ACCEPT-D‬ישפכו אולי אור על הנושא‪.‬‬ ‫טיפולים אנטיהיפרגליקמיים והשפעותיהם‬ ‫הקרדיוווסקולריות‬ ‫סקרטגוגים (סולפינילאוריאה ומגליטיניד) ‪ -‬לסולפינילאוריאות‬ ‫השפעה על תעלות ‪ KATP‬בשריר הלב‪ ,‬ובשל זאת מקובל להניח‬ ‫כי ישנה השפעה קרדיו‪-‬טוקסית מסוימת אצל חולים סוכרתיים‬ ‫עם מחלת לב איסכמית (‪ .)64‬התרופות החדשות יותר ממשפחת‬ ‫הסולפינילאוריאה כמטיגלינידים ‪ nateglinide‬ו‪repaglinide-‬‬ ‫יותר ספציפיות ללבלב ובעלות השפעה מופחתת על הלב‪.‬‬ ‫ביגואנידים ‪ -‬התרופה היחידה ממשפחת הביגואנידים אשר עדיין‬ ‫בשימוש היא המטפורמין‪ .‬כאמור‪ ,‬במחקר ה‪ UKPDS-‬טיפול עם‬ ‫מטפורמין בחולים עם עודף משקל הוביל לירידה משמעותית‬ ‫בתמותה הכוללת ובתחלואה קרדיו‪-‬וסקולרית (‪ .)65‬ירידה זו‬ ‫הייתה משמעותית יותר לעומת טיפול עם סולפוניל אוריאה‬ ‫או אינסולין‪ ,‬ונשמרה לאורך ‪ 10‬שנים למרות ירידה קטנה יותר‬ ‫ברמות ‪.)HbA1C (66‬‬ ‫טיאזולידינדיונים ‪ -‬תרופות ממשפחה זו‪ ,‬כמו רוזיגליטזון‬ ‫וטרודליטזון הם אגוניסטים ל‪ .PPAR-ɣ‬תרופות ממשפחה‬ ‫זו יעילות בהורדת טריגליצרידים ומעלות קלות את רמת ה‪-‬‬ ‫‪ ,HDL‬אך גם מעלות רמת ‪ .)LDL (67‬לאחרונה נמצא קשר בין‬ ‫‪14‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫רוזיגליטזון לעלייה בשכיחות אירועים לבביים ותמותה (‪.)68‬‬ ‫במחקר רטרוספקטיבי שפורסם לאחרונה נמצא כי אין הבדל‬ ‫בין רוזיגליטזון ופיוגליטזון מבחינת אירועים לבביים‪ ,‬אי ספיקת‬ ‫לב או תמותה (‪ .)69‬משפחת תרופות זו גורמות לאגירת נוזלים‬ ‫ועל כן אסורה לשימוש בחולים עם אי ספיקת לב מדרגה ‪NYHA‬‬ ‫‪.III-IV‬‬ ‫תרופות אחרות לסוכרת ‪ -‬מספר מחקרים מעידים כי לאגוניסטים‬ ‫ל‪ GLP-1-‬השפעה איונוטרופית חיובית על מיוציטים בלבם‬ ‫של עכברים וכלבים (‪ .)70‬אין מידע מבוסס לגבי ההשפעות‬ ‫הקרדיו‪-‬וסקולריות של מדכאי (‪ .DPP-4 )49‬מחקרים קליניים‬ ‫בסקסאגליפטין‪ ,‬תרופה מדכאת ‪ DPP-4‬שאושרה לאחרונה‬ ‫לשימוש ע”י ה‪ ,FDA-‬הדגימו נטייה לירידה בשיעור אירועים‬ ‫קרדיו‪-‬וסקולריים לעומת פלצבו (‪ .)71‬מחקר ה‪ TIMI-53-‬שהחל‬ ‫לפני מספר חודשים מתוכנן לבדוק תצפית זו באופן מבוקר‬ ‫וכפול‪-‬סמיות‪.‬‬ ‫מסקנות‬ ‫מחלות קרדיו‪-‬וסקולריות הן בין הגורמים המובילים בעולם‬ ‫המערבי לתחלואה ותמותה בחולי סוכרת‪ ,‬וחולים סוכרתיים‬ ‫חשופים למחלת לב כלילית באותה מידה כמו חולים שאינם‬ ‫סוכרתיים אשר עברו כבר אירוע לבבי‪ .‬מחקרים רבים הוכיחו‬ ‫את התועלת והיעילות של הטיפול הגלובלי בגורמי הסיכון‬ ‫להקטנת היארעות מחלות לב וכלי דם בחולי הסוכרת‪ ,‬ולירידה‬ ‫מרשימה בתמותה הכוללת ובתמותה מסיבות לבביות‪ .‬הטיפול‬ ‫האופטימאלי המומלץ כעת לכל חולה סוכרתי הינו איזון של‬ ‫רמות ההמוגלובין המסוכרר‪ ,‬וטיפול במקביל בלחצי הדם ורמות‬ ‫הליפידים גם בטרם התפתחה מחלה כלילית‪ .‬המהלך הקליני בעת‬ ‫אירוע כלילי חריף ובמחלות לב אחרות מסובך יותר בחולי סוכרת‬ ‫בהשוואה ללא‪-‬סוכרתיים‪ .‬הטיפולים התרופתיים והמלעוריים‬ ‫חשובים להפחתת תסמינים‪ ,‬ובחולי סוכרת עם תסמונת כלילית‬ ‫חריפה הם תורמים לשימור שריר ותפקודו ושיפור תוחלת‬ ‫החיים‪ .‬בחולים עם מחלה כלילית רב‪-‬כלית‪ ,‬רה‪-‬וסקולריזציה‬ ‫ניתוחית הוכחה כיעילה יותר מטיפול מילעורי לשיפור תוחלת‬ ‫החיים ולהקטנת הצורך בפעולות חוזרות‪ ,‬אולם היא כרוכה‬ ‫בהיארעות עודפת של אירועים מוחיים‪ .‬הפרוגנוזה הגרועה של‬ ‫חולי סוכרת הלוקים במחלת לב טרשתית מעלה את השאלה‬ ‫של מועד הטיפול האופטימלי‪ .‬אין מידע מבוסס לגבי הצורך‬ ‫ברה‪-‬וסקולריזציה בחולי סוכרת אי‪-‬תסמיניים‪ ,‬ולכן אין גם עדיין‬ ‫מידע מבוסס אשר יגדיר את הצורך הבירור והמעקב הנחוצים‬ ‫בחולים אלה‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪15‬‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫פרופ’ אמנון הופמן יו”ר החוג לרוקחות קלינית‬ ‫קהילתית‪ ,‬ביה”ס לרוקחות‪ ,‬האונ’ העברית בי‪-‬ם‬ ‫תפקיד הרוקח ‪ -‬מה צופן לנו העתיד‬ ‫בעבר‪ ,‬עיקר תהילתו של מקצוע הרוקחות נבע מהעובדה שהרוקח‬ ‫רקח את התרופה במו ידיו‪ ,‬ונשא באחריות הגדולה של תוצאות‬ ‫ההשפעה של מה שהכין‪ .‬עם המעבר לייצור תעשייתי‪ ,‬התמקד‬ ‫מקצוע הרוקחות בעיקר בטיפול התרופתי ובמטופל‪ .‬חשוב‬ ‫להדגיש כי בארץ‪ ,‬כמו בכל מקום אחר בעולם‪ ,‬רוב העשייה‬ ‫הרוקחית‪ ,‬בין ‪ 70%‬ל ‪ 80%‬מהרוקחים‪ ,‬עוסקים בצורה כזו או‬ ‫אחרת של אספקת תרופות למטופל (‪.)DISPENSING‬‬ ‫לכן‪ ,‬כאשר נושאים מבט אל העתיד‪ ,‬חשוב לראות איך צפוי עיסוק‬ ‫מרכזי זה של הרוקח להיות מושפע‪ .‬ההסתכלות אל העתיד היא‬ ‫כמובן בעייתית מהסיבה שאי אפשר לראות מכאן את מכלול‬ ‫התהליכים שעשויים‪-‬עלולים להתרחש‪ ,‬אבל יש מספר מגמות‬ ‫שבוודאי כדאי לקחת בחשבון כולל‪ :‬השפעת הפיתוח המואץ‬ ‫של עולם המחשוב‪ ,‬קצב ההתפתחות של עולם הרובוטיקה‬ ‫וכן את השינויים הצפויים במספר הרוקחים והגיל הממוצע‬ ‫שלהם‪ .‬בנוסף ראוי לקחת בחשבון את המהפכה הצפויה בעניין‬ ‫התרפיה המותאמת אישית שתהווה‪ ,‬ככל הנראה‪ ,‬מרווח פעילות‬ ‫עתידית של הרוקחים‪.‬‬ ‫את השפעות המחשוב אנו רואים יום יום גם בעולם הרוקחות‪,‬‬ ‫בדומה לכל שאר המקצועות‪ .‬רק לצורך הדוגמא‪ ,‬אם בעבר היו‬ ‫הרוקחים “מומחים בפענוח כתב היד של הרופא” היום בעידן‬ ‫הקורא האופטי‪ ,‬הופכת ה”מיומנות” ללא חשובה‪ .‬אם בעבר‬ ‫הזיכרון של פרטים רבים‪ ,‬כגון אינטראקציות בין‪-‬תרופות‪ ,‬היו‬ ‫מרכיב חיוני בעבודת הרוקח “המודרני” היום אנו טובעים בים של‬ ‫אינפורמציה המוצגת לנו אוטומטית ע”י המחשב‪ .‬הרוקח צריך‬ ‫לברור מבין הצעות המחשב מה רלבנטי למטופל הנוכחי‪ .‬עם‬ ‫ההשתכללות בתוכנות המחשב‪ ,‬יהיה הרוקח צריך לדעת ליישם‬ ‫את המיידע הרב הקיים למטופל הספציפי‪ ,‬ובעיקר להיות מיומן‬ ‫בהעברת ובהבהרת האינפורמציה למטופל‪ .‬הרמה המקצועית‬ ‫שתידרש תהייה גבוהה מזו הנדרשת כיום‪ ,‬מכיוון שהרוקח צפוי‬ ‫לקחת חלק אמיתי באחריות לגבי הטיפול התרופתי‪.‬‬ ‫הכניסה של עולם הרובוטיקה לבתי המרקחת צפויה שתעשה‬ ‫מהפכה של ממש במכלול הפעילויות הסטנדרטיות הכרוכות‬ ‫בחלוקת תרופות‪ ,‬כגון‪ :‬איתור‪ ,‬רישום פרטי הלקוח והלקיחה על‬ ‫מדבקה‪ ,‬ספירת כדורים וכו‪ .‬הרובוטים לצורך כך כבר כאן‪ .‬עשרות‬ ‫חברות מנסות למכור אותם כבר היום‪ .‬המכשלה העיקרית‪ ,‬עדיין‪,‬‬ ‫היא המחיר‪ .‬אבל‪ ,‬כפי שכולנו יודעים‪ ,‬כל יום שעובר מזרז את‬ ‫ירידת מחירי הטכנולוגיות הללו‪ .‬שהיום נקראות “מתקדמות”‪,‬‬ ‫ומחר לא‪ .‬כשמסתכלים אל העתיד מבינים שזה רק עניין של זמן‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫הרבה מהעבודה הטכנית תוחלף ע”י רובוטיקה‪ .‬במיוחד עבודה‬ ‫שאינה מצריכה מיומנות‪ ,‬חשיבה וקבלת החלטות‪ .‬הרעיון של‬ ‫ריבוי ב”טכנאי רוקחות”‪ ,‬שרבים ראו בו בעבר פיתרון לעבודה‬ ‫הטכנית המרובה של הרוקח‪ ,‬יהיה רלבנטי פחות ופחות‪ .‬צריך‬ ‫להביט בעיניים פקוחות ולאתר את המיומנויות שיהיו נדרשות‬ ‫בעתיד‪ .‬אין צורך להכביר במילים על יתרונות של “כח אדם”‬ ‫רובוטי‪ ,‬שלא שובת‪ ,‬עובד גם בלילה וכו‪..‬‬ ‫כשנראה שבסה”כ יהיה צורך בפחות כוח אדם לביצוע אספקת‬ ‫התרופות אנו עדים לתופעה מוזרה של עליה ניכרת בכמות מקבלי‬ ‫הרישיונות לעיסוק ברוקחות‪ .‬פי שניים וחצי ממה שהורגלנו‬ ‫בעבר‪ .‬גל ה”צונמי” בנושא זה עוד עתיד להגיע‪ .‬כיום יש כנראה‬ ‫מעל אלפיים תלמידים‪ ,‬אזרחי ישראל‪ ,‬הלומדים רוקחות בירדן‪.‬‬ ‫למספרים אלו צפויה להיות השפעה ישירה על שוק העבודה‬ ‫ברוקחות‪ .‬הצפון‪ ,‬כבר מוצף עכשיו‪ ,‬טרם הגיע ה”צונמי”‪ .‬בוודאי‬ ‫התופעה מזכירה את עולם עריכת הדין על מספר בוגריו הגדול‬ ‫מהיצע השוק‪ .‬ראוי אבל לציין כי תופעה זו אינה רק שלנו‪ .‬בארה”ב‪,‬‬ ‫ארץ המהווה פעמים רבות דוגמא לתהליכים שעתידים להיות‪,‬‬ ‫היו עד שנת ‪ 1982‬שבעים ושניים בתי ספר לרוקחות‪ .‬היום חל‬ ‫גידול לכדי ‪ 120‬בתי ספר לרוקחות‪ ,‬וכבר היום ידוע שעד ‪2015‬‬ ‫צפויים להיות ‪ 140‬מוסדות לימוד שהקמתם כבר אושרה‪ .‬כמו‬ ‫כן‪ ,‬ההתרחבות במספר התלמידים גם במוסדות הקיימים היא‬ ‫במימדים ניכרים‪ .‬זה התחיל מתחושת מחסור ברוקחים‪ ,‬והמשיך‬ ‫מסיבות כלכליות שאינן קשורות כלל לצורך ברוקחים‪ .‬אבל צרת‬ ‫רבים אינה באמת נחמה‪ .‬נראה מה יילד יום‪.‬‬ ‫מהכיוון החיובי אני צופה שינוי מהפכני בדרך הטיפול התרופתי‬ ‫בעתיד ביחס לנעשה כיום‪ .‬אנו עדיין מדשדשים בהכנסת העקרונות‬ ‫של אינדווידואליזציה של הטיפול‪ .‬אבל היידע והטכנולוגיה‬ ‫המתפתחים בקצב מהיר יכתיבו שינוי מהפכני זה‪ .‬כיום יש טיפולים‬ ‫רבים שידוע עליהם שהינם צפויים להתאים רק לחלק מהמטופלים‪,‬‬ ‫אבל ניתנים לכולם‪ .‬עם התפתחות היידע הגנומי‪ ,‬ואפיון פרמטרים‬ ‫פארמקוקינטיים ופארמקודינמיים אינדיווידואליים יתאפשר‬ ‫לתת לכל מטופל מנה בהתאם לצרכיו‪ .‬המהפכה הזו כבר באוויר‪.‬‬ ‫ברגע מסוים יהיה יותר כדאי לייצר תרופות לקבוצה ספציפית של‬ ‫חולים במקום תרופה לכלל האוכלוסייה‪ .‬זה ישפר את היעילות‬ ‫ביחס לרעילות ולא תהייה דרך חזרה‪ .‬התהליכים יהיו מורכבים‪,‬‬ ‫והרוקחים יהיו החוליה המגשרת בין הרופא המאבחן והמטופל‬ ‫על נתוניו האישיים‪.‬‬ ‫את השפעות המחשוב‬ ‫אנו רואים יום יום גם‬ ‫בעולם הרוקחות‪ ,‬בדומה‬ ‫לכל שאר המקצועות‪ .‬רק‬ ‫לצורך הדוגמא‪ ,‬אם בעבר‬ ‫היו הרוקחים “מומחים‬ ‫בפענוח כתב היד של‬ ‫הרופא” היום בעידן‬ ‫הקורא האופטי‪ ,‬הופכת‬ ‫ה”מיומנות” ללא חשובה‪.‬‬ ‫כרגיל מה שמניע את העולם זה כסף‪ .‬ראוי להסתכל על סיפור הטיפול בתרופה‬ ‫כנגד סרטן השד הרספטין‪ .‬בגלל היותה יקרה מחד‪ ,‬אך מאידך מועילה לקבוצה‬ ‫מסוימת של חולות‪ ,‬עושים קודם בדיקת התאמה בעזרת סמן פתוגני ספציפי‪,‬‬ ‫ואז התרופה מאושרת רק למי שבקבוצה הצפויה להגיב‪ .‬זו דוגמא לתרפיה‬ ‫מתואמת אישית‪ .‬כך יהיו פני הטיפולים התרופתיים בעתיד‪ .‬מי שהוא בעל‬ ‫מטבוליזם מהיר לתרופות המפונות ע”י אותו אנזים יקבל מנה יותר גבוהה‪ .‬כך‬ ‫צריך להיות‪ .‬שם גם יהיה מצוי הרוקח כחלק מהכוונת הטיפול‪.‬‬ ‫עוד נושא שחשוב לקחת בחשבון הוא האינטראקציה של הרוקח עם המטופל‪.‬‬ ‫ההיבטים האנושיים‪-‬מקצועיים של אינטראקציה זו יוגברו בעתיד‪ ,‬אל נוכח‬ ‫הרובוטיקה והאוטומציה הצפויה להתגבר‪ .‬מישהו יצטרך לתקשר עם המטופל‬ ‫הקשיש (ואלו מספרם עתיד לגדול בהתמדה – כולל אותנו) ולהבטיח שיבין מה‬ ‫לקחת ואיך‪ ,‬ובכך לשפר את ההענות להנחיות הטיפול‪.‬‬ ‫בביה”ס לרוקחות אנו ערים לצרכי השוק ומרחיבים את הקורסים הקליניים‬ ‫והתרגול בייעוץ לטיפול תרופתי לכלל תלמידי הרוקחות‪ ,‬הלומדים לתואר בוגר‪.‬‬ ‫יחד עם זאת שידרגנו את לימודי ההתמחות ברוקחות קלינית וזו השנה הרביעית‬ ‫שבו נפתח מחזור לימודים‪ ,‬תלת שנתי לתואר דוקטור ברוקחות קלינית‪ .‬עד‬ ‫כה סיימו את הלמודים ‪ 10‬דוקטורים חדשים ובתוך כחודשיים יצטרפו עליהם‬ ‫עוד כשמונה נוספים‪ .‬אלו הם החלוץ ההולך לפני המחנה‪ .‬אנו מקבלים תגובות‬ ‫מעולות על פעילותם ומקווים שיפתחו תקנים במוסדות הבריאות השונים‬ ‫שיאפשרו את ההטמעה של עליית המדרגה המקצועית הזו‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪17‬‬ ‫השקת מוצרי חברת ‪ DHU‬בישראל‬ ‫באדיבות‪ :‬חברת בלו אייז‬ ‫חדש בבתי המרקחת בישראל‬ ‫‪- DHU‬חברת הומאופתיה מובילה בעולם‬ ‫תחום ההומאופתיה בעולם נמצא בצמיחה מתמדת‪.‬‬ ‫עבור האמריקאים‪ ,‬ההומאופתיה הפכה להיות שיטת טיפול‬ ‫אלטרנטיבית מובילה ואילו עבור האירופאים היא כבר חלק מאורח‬ ‫חיים תקין‪ .‬אפילו בית המלוכה הבריטי בוחר לטפל באנשי המפתח‬ ‫שלו בהומאופתיה וגם הרוקחים והרופאים הקונבנציונאליים מצטרפים‬ ‫להצלחה‪ .‬ומה לגבי ישראל? לא נשארת מאחור‪...‬‬ ‫כבר שנים שתחום ההומאופתיה בעולם פורח‪ .‬גם אותם ספקנים‬ ‫שחשבו שמדובר בטרנד‪ ,‬נעלמו‪ .‬כיום‪ ,‬ניתן לראות נתונים מדהימים‬ ‫מכל העולם אשר מעידים על תופעה שרק הולכת וצוברת תאוצה‪.‬‬ ‫אירופה‪ ,‬צפון ודרום אמריקה‪ ,‬אסיה ובמקומות רבים אחרים‬ ‫צורכים הומאופתיה על בסיס קבוע‪ ,‬כך שנתונים כמו העובדה כי‬ ‫‪ 3‬מתוך כל ‪ 4‬אירופאים מכירים את הטיפול ההומאופתי וכ‪100-‬‬ ‫מיליון אירופאים משתמשים בשיטת טיפול זו‪ ,‬אינם מפתיעים‬ ‫אף אחד‪ .‬גם הרופאים הקונבנציונאליים‪ ,‬אשר ספקנותם בתחום‬ ‫ידועה‪ ,‬מצטרפים לגל העולה‪ .‬בצרפת‪ ,‬לדוגמא ‪ 70%‬מהרופאים‬ ‫תופסים את ההומאופתיה כשיטת טיפול אפקטיבית‪ ,‬בהולנד‪,‬‬ ‫‪ 40%‬מהם משתמשים בהומאופתיה בעצמם ואילו בגרמניה‬ ‫‪ 20%‬רושמים מרשמים הומאופתיים‪ .‬מהפכה של ממש‪ .‬נתונים‬ ‫מרשימים ביותר המעידים על מגמה שהולכת וגדלה‪ .‬כיום‪,‬‬ ‫ההומאופתיה מהווה את שיטת הטיפול השנייה בגודלה בעולם‬ ‫עם קצב גידול של ‪ 20-25%‬והיד עוד נטויה‪ .‬גם ישראל‪ ,‬אשר‬ ‫תחום ההומאופתיה בה עדיין מצומצם‪ ,‬ספק מחשדנות‪ ,‬ספק‬ ‫מחוסר מודעות‪ ,‬מתעתדת להצטרף להצלחה‪.‬‬ ‫“הומאופתיה רוקחית”‬ ‫הטיפול ההומאופתי לא בהכרח מגיע דרך המטפל ההומאופת‪.‬‬ ‫קיימים אנשים רבים‪ ,‬ללא זמן‪ ,‬נכונות או מסוגלות בכדי להשקיע‬ ‫בטיפול ההומאופתי הדורש מספר מפגשים‪ ,‬פתיחות‪ ,‬שיחות‬ ‫ומשאבים גדולים‪ .‬לא מעטים הם אותם לקוחות אשר עיניהם‬ ‫נשואות לרוקח אותו הם מכירים ועליו סומכים בכדי שיעניק‬ ‫להם פתרון טבעי למחלה ממנה הם סובלים‪ .‬עבור אותם אנשים‪,‬‬ ‫תרכובות הומאופתיות המסוגלות לרפא מחלה ולמנוע את‬ ‫הישנותה‪ ,‬יכולות להוות אלטרנטיבה מצוינת‪ .‬במדינות רבות‬ ‫זה עובד מצוין‪ .‬ההוצאות על התכשירים ההומאופתיים‪ ,‬אשר‬ ‫נמכרים בבית המרקחת ישירות מהמדף‪ ,‬מגיעים להכנסות של‬ ‫עשרות מיליונים‪ .‬אחת הסיבות ששיטת הטיפול ההומאופתי לא‬ ‫צברה תאוצה בארץ היא העובדה כי מעטים ראו את הפוטנציאל‬ ‫שבתכשירים ההומאופתיים בבתי המרקחת‪ ,‬אולם‪ ,‬אם מקדישים‬ ‫לנושא מעט מחשבה מגלים כי שיטת הטיפול ההומאופתי‬ ‫היא במקרים רבים הפתרון האידיאלי שבית המרקחת יכול‬ ‫‪18‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫להציע ללקוחותיו‪ .‬מדובר בטיפול יעיל המאפשר סיוע לריפוי‬ ‫מחלות קיימות ואף מסוגל למנוע את הישנותן‪ .‬בזמן שתרופות‬ ‫קונבנציונאליות מתמקדות יותר בסימפטומים של המחלה‪,‬‬ ‫ההומאופתיה מאפשרת להציע ללקוחות טיפול הפועל עם הגוף‪,‬‬ ‫במקום כנגדו‪ ,‬ומעודד אותו להפעיל את המנגנונים הטבעיים‬ ‫שבו לצורך חיזוק וריפוי‪ .‬בצורה זו ההחלמה יותר יציבה וברת‬ ‫קיימא והלקוח יוצא בריא ומרוצה‪ .‬הטיפול ההומאופתי יכול‬ ‫להוות אלטרנטיבה מצוינת בפני עצמו‪ ,‬אך הוא מציג גם תוצאות‬ ‫מצוינות בשילוב עם תרופות קונבנציונאליות‪ .‬ההומאופתיה בבית‬ ‫המרקחת מאפשרת לתת בלב שקט פתרון בטוח לשימוש‪ ,‬בין‬ ‫היתר‪ ,‬למטופלים אשר האפשרויות העומדות מולם מוגבלות‬ ‫כגון נשים בהיריון‪ ,‬תינוקות ועוד או במקרים בהם הרפואה‬ ‫הקונבנציונאלית לא מצאה פתרון מספק‪.‬‬ ‫מרימים את ההומאופתיה הרוקחית‬ ‫בישראל עם חברת ‪DHU‬‬ ‫חברת ‪ DHU‬הינה חברה גרמנית‪ ,‬השנייה בגודלה בעולם בתחום‬ ‫ההומאופתיה‪ .‬החברה הוקמה לפני כ‪ 150-‬שנה על ידי הרוקח ד”ר‬ ‫ווילמר שוואבה‪ ,‬אשר היה זה שקבע את הסטנדרטיזציה לשיטות‬ ‫הייצור ההומאופתיות וכתב את הפרמקופיאה ההומאופתית‬ ‫הגרמנית הרשמית‪ ,‬עפ”י עקרונותיו של האנמן‪.‬‬ ‫חברת ‪ DHU‬פרוסה בכ‪ 50-‬מדינות שונות ברחבי העולם ומפיצה‬ ‫מזה עשרות שנים מגוון רחב של תכשירים הומאופתיים ותרכובות‪.‬‬ ‫החברה‪ ,‬אשר מייסדה היה אחד מאבות ההומאופתיה בעולם‪,‬‬ ‫אחראית לכל שלבי הייצור של מוצריה החל משלב גידול חומרי‬ ‫הגלם ועד להכנה המוגמרת וכל זאת תוך שמירה על מסורת הייצור‬ ‫ההומאופתית לצד טכנולוגיות ייצור מתקדמות וחדישות‪.‬‬ ‫‪ DHU‬מקדמת באופן שוטף את תחום ההומאופתיה בעולם ומראה‬ ‫נתוני צמיחה מדהימים בכל מקום אליו בוחרת להיכנס‪ .‬בימים‬ ‫אלו מושקת סדרת המוצרים הראשונה של החברה בישראל‬ ‫על ידי חברת בלואייז‪ ,‬אשר קיבלה את הנציגות הבלעדית של‬ ‫החברה ולקחה על עצמה להרים את הכפפה בארץ ולהחדיר‬ ‫גם פה את הקידמה העולמית בתחום ההומאופתיה בתוך בתי‬ ‫המרקחת‪.‬‬ ‫מוצרי החורף ועונות המעבר של ‪DHU‬‬ ‫סדרת מוצרי החורף ועונות המעבר של חברת ‪ DHU‬הינה סדרת‬ ‫המוצרים הראשונה שמושקת בישראל‪ .‬תכשירים אלו‪ ,‬באופן‬ ‫תקדימי בתחום ההומאופתיה‪ ,‬מגובים בעשרות מחקרים קליניים‬ ‫(‪ in vitro‬ו‪ )in vivo-‬המוכיחים מעל לכל ספק את יעילותם‬ ‫בטיפול ומניעה של מחלות שונות וכן את רמת הבטיחות הגבוהה‬ ‫שלהם‪ .‬סדרת המוצרים מאפשרת לתת מענה ללקוחות הסובלים‬ ‫משפעת והתקררות‪ ,‬דלקת שקדים‪ ,‬סינוסיטיס ואלרגיות של‬ ‫מערכת הנשימה העליונה בצורה נוחה לשימוש וכמעט ללא‬ ‫תופעות לוואי כלל‪.‬‬ ‫אינפלוסיד לשפעת והתקררות‬ ‫השפעת הפכה ממזמן למגפה‪ .‬בתקופות‬ ‫מסוימות בשנה‪ ,‬היא לא פוסחת על אף‬ ‫אחד ומשאירה סימנים גם הרבה אחרי‬ ‫שהיא עוברת‪ .‬כידוע‪ ,‬ההתגוננות מולה‬ ‫מוגבלת בשל ריבוי הוירוסים הגורמים‬ ‫למחלה וכן בשל הקלות בה היא מועברת מאדם לאדם‪ .‬העצה‬ ‫הטובה ביותר שאתה כרוקח יכול להעניק ללקוחותיך‪ -‬היא‬ ‫חיזוק המערכת החיסונית‪ .‬אינפלוסיד לשפעת והתקררות‬ ‫מבית ‪ DHU‬הוא תכשיר הומאופתי המטפל בכל שלבי מחלת‬ ‫השפעת‪ :‬מניעה‪ :‬בתקופת החורף‪ ,‬נטילה של אינפלוסיד‪ ,‬מסייעת‬ ‫לגוף להתחזק ובכך מגנה עליו מפני שפעת עצירה‪ :‬נטילה של‬ ‫אינפלוסיד מיד עם הופעתם של תסמיני השפעת הראשונים‬ ‫(ה‪ 48 -‬השעות הראשונות) מסייעת לעצור את המחלה עוד לפני‬ ‫התפרצותה המלאה‪ .‬טיפול‪ :‬בזמן השפעת‪ ,‬כאשר האדם סובל‬ ‫מכל התסמינים המוכרים‪ ,‬נטילה של אינפלוסיד תפחית את‬ ‫חומרתם ותקצר את משך זמן המחלה‪ .‬בעזרת פעילות ייחודית‬ ‫משולשת של חיזוק הגוף‪ ,‬הגנה מפני וירוסים שונים והקלה על‬ ‫הסימפטומים‪ ,‬אינפלוסיד מאפשר לתת ללקוחותיך מענה אמיתי‬ ‫ואפקטיבי לתופעת השפעת ממנה כולנו רוצים להימנע‪.‬‬ ‫אינפלוסיד מכיל ‪ 60‬טבליות הנוחות לשימוש בכל זמן ומקום‪.‬‬ ‫יש להמיס את הטבליות מתחת ללשון ולהשאירן בפה לזמן‬ ‫ארוך ככל שניתן‪ .‬עבור ילדים קטנים‪ ,‬ניתן להמיס את הטבליות‬ ‫במעט מים‪.‬‬ ‫טונסילוטרן לדלקת שקדים‬ ‫דלקות הלוע והשקדים מהוות כ‪10-15%-‬‬ ‫מכלל הביקורים בקרב רופאי המשפחה‬ ‫והילדים‪ .‬הן נגרמות גם מחיידקים‪ ,‬אך בעיקר‬ ‫מווירוסים כדוגמת‪influenza virus, EBV :‬‬ ‫‪ .virus, adenovirus, rhinovirus‬טונסילוטרן‬ ‫מבית ‪ DHU‬הינו תכשיר הומאופתי אפקטיבי המטפל בדלקות‬ ‫שקדים חריפות ומפחית את הישנות הדלקות הכרוניות‪ .‬התכשיר‬ ‫מורכב מ‪ 5-‬מרכיבים אשר פועלים הן באופן מקומי בכדי להקל‬ ‫על התסמינים ולהפחית את נפיחות השקדים והן באופן מערכתי‬ ‫על מנת לחזק את הגוף ולמנוע דלקות חוזרות ונשנות‪ .‬השימוש‬ ‫בטונסילוטרן באופן קבוע מהווה מעבר לשיטת סניטציה של‬ ‫מערכת הלימפה‪ ,‬שיטה לריפוי וחיזוק הגוף‪ .‬השימוש בו בטוח‬ ‫לשימוש‪ ,‬כמעט ללא תופעות לוואי ואינו ממכר או גורם לעייפות‪.‬‬ ‫טונסילוטרן מכיל ‪ 60‬טבליות הנוחות לשימוש בכל זמן ומקום‪.‬‬ ‫יש להמיס את הטבליות מתחת ללשון ולהשאירן בפה לזמן‬ ‫ארוך ככל שניתן‪ .‬עבור ילדים קטנים‪ ,‬ניתן להמיס את הטבליות‬ ‫במעט מים‪.‬‬ ‫ריניטל לאלרגיות‬ ‫כרוקחים‪ ,‬באופן שוטף אנו נתקלים באנשים‬ ‫אשר סובלים מאלרגיות של מערכת הנשימה‬ ‫ומחפשים אלטרנטיבות שיקלו על התסמינים‬ ‫המטרידים‪ .‬האפשרויות הקיימות כיום‬ ‫מוגבלות‪ .‬ריניטל מבית ‪ DHU‬מאפשר לאותם‬ ‫אנשים הסובלים מאלרגיות של מערכת‬ ‫הנשימה העליונה כגון נזלת אלרגית עונתית ושנתית וכן קדחת‬ ‫השחת למנוע את התקפי האלרגיה‪ .‬נטילה של ריניטל כ‪ 6-‬שבועות‬ ‫לפני תקופת האלרגיה והתפרצות התסמינים תסייע למנוע את‬ ‫ההתקף בעזרת שילוב ייחודי של ‪ 3‬מרכיבים הפועלים הן באופן‬ ‫מקומי והן באופן מערכתי על הגוף‪.‬כמו כן‪ ,‬בעבור לקוחות אשר‬ ‫כבר חווים את התסמינים‪ ,‬השימוש בריניטל יקל על התסמינים‬ ‫ויסייע למנוע את הימשכותם‪ .‬ריניטל מכיל ‪ 100‬טבליות הנוחות‬ ‫לשימוש בכל זמן ומקום‪ .‬יש להמיס את הטבליות מתחת ללשון‬ ‫ולהשאירן בפה לזמן ארוך ככל שניתן‪ .‬עבור ילדים קטנים‪ ,‬ניתן‬ ‫להמיס את הטבליות במעט מים‪.‬‬ ‫סינבסין לסינוסיטיס‬ ‫הסינוסיטיס זו בעיה שכיחה בכל קבוצות הגיל‬ ‫ובעלת השלכות כלכליות עצומות‪ .‬רק בארה”ב‬ ‫לדוגמא‪ ,‬נרשמו בשנה אחת כ‪ 15-‬מיליון‬ ‫מרשמים לסינוסיטיס‪ .‬סינבסין הוא תכשיר‬ ‫הומאופתי המסייע לטפל בסינוסיטיס חריף‬ ‫וכרוני‪ .‬המרכיבים בתכשיר מאפשרים עפ”י‬ ‫עקרונות ההומאופתיה הקלה בתסמינים האופייניים לסינוסיטיס‪,‬‬ ‫חיזוק מנגנוני ההגנה העצמיים של הגוף ואף מסייעים לגוף‬ ‫להתמודד עם דלקות עתידיות‪ .‬בנוסף‪ ,‬הודות לרמת הסבילות‬ ‫הגבוהה של התכשיר‪ ,‬הוא מתאים לטיפול ארוך טווח והינו‬ ‫כמעט ללא כל תופעות לוואי‪ .‬סינבסין מכיל ‪ 100‬טבליות הנוחות‬ ‫לשימוש בכל זמן ומקום‪ .‬יש להמיס את הטבליות מתחת ללשון‬ ‫ולהשאירן בפה לזמן ארוך ככל שניתן‪ .‬עבור ילדים קטנים‪ ,‬ניתן‬ ‫להמיס את הטבליות במעט מים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬תחום ההומאופתיה הפך למוביל בעולם והוא כבר‬ ‫החל לחדור לישראל באותה העוצמה‪ .‬מוצרי ההומאופתיה של ‪DHU‬‬ ‫בכלל ומוצרי החורף ועונות המעבר בפרט‪ ,‬מאפשרים לבית המרקחת‬ ‫לספק ללקוחותיו את אותה אלטרנטיבה הומאופתית יעילה‬ ‫ובטוחה‪ ,‬אשר הפכה להצלחה במדינות רבות בעולם ואף להציע לכל‬ ‫מטופל את האפשרות הנכונה והמתאימה לו ביותר ובכך להוציא‬ ‫עוד לקוח מרוצה‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪19‬‬ ‫המותג הפרטי‬ ‫מאת‪ :‬אריה פז‪ ,‬מנכ”ל רשת ש‪.‬ר‪.‬מ‪.‬פארם‬ ‫כוחו וייעודו של המותג הפרטי‬ ‫בעשורים האחרונים אנו עדים לעלייה ניכרת במכירות‬ ‫מותגים פרטיים “ ‪ ”Private labels‬בעולם המערבי‪,‬‬ ‫המותג הפרטי מתייחס למוצרים אשר נמכרים תחת שם‬ ‫המותג ברשת מסוימת‪ ,‬כאשר זו רוכשת אותו מיצרן מתמחה‬ ‫או לחלופין מיצרן מותג מתחרה‪ ,‬וכך יכול הצרכן לבחור בין‬ ‫מותג קיים לבין המותג הפרטי המוצע על ידי רשת השיווק‪.‬‬ ‫המותג הפרטי החזק ביותר כיום בארץ הוא זה של רשת‬ ‫שופרסל ומכירותיו מהוות מעל ‪ 11%‬מכלל מכירות הרשת‪,‬‬ ‫בקטגוריות מסוימות נתח השוק עולה על ‪ ,50%‬ובקטגוריות‬ ‫ממותגות נתחי השוק של המותג הפרטי נמוכות יותר‪.‬‬ ‫במדינות העולם המערבי מכירות המותג הפרטי מהוות אחוז‬ ‫משמעותי ‪( ,‬שוויץ ‪ ,46%‬בריטניה ‪ 44%‬צרפת ‪ .)26%‬בבריטניה‬ ‫בחנויות כמו ‪ Marks& Spencer‬מהווה המותג הפרטי כ ‪50%‬‬ ‫מסה”כ המכירות‪.‬‬ ‫ניסיון העולם מלמד כי שפל כלכלי תורם לקידום מותגים פרטיים‪,‬‬ ‫הוא מעלה את סף הרגישות למחיר מצד הצרכנים‪ ,‬ודוחף את הצרכן‬ ‫לכיוון מותגים זולים יותר באיכות גבוהה – לכיוון המותג הפרטי‪.‬‬ ‫המיתון בעולם‪ ,‬ובכלכלת ישראל‪ ,‬יצר תהליך גידול במותג‬ ‫הפרטי וברשתות בישראל יצר דרישה למוצרים איכותיים‬ ‫אשר לא נופלים משאר מותגי השוק ובמחיר נוח יותר לצרכן‪.‬‬ ‫החיסכון במחירי הקנייה‪ ,‬הוצאות הפרסום והשיווק הרבות‬ ‫אשר קיימות בהחדרת מותגים חדשים‪ ,‬יצר מצב בו מחיר‬ ‫המוצר לצרכן במותג הפרטי הוא זול יותר בצורה משמעותית‬ ‫(עד ‪ 20%‬ממחיר מוצר זהה)‪ ,‬כאשר מחיר הקנייה יורד‬ ‫בצורה משמעותית ובכך גדלה‪/‬נשמרת רווחיות הרשת‪.‬‬ ‫המותג הפרטי משמש ככלי ליצירת בידול מול שאר הרשתות‬ ‫המתחרות ‪ -‬את המותג הפרטי ניתן להשיג אך ורק ברשת‬ ‫בה הוא נמכר‪ ,‬לקוח מרוצה יחזור למוצר שהוא מרוצה‬ ‫ממנו ‪ -‬לנקודת המכירה בה ניתן להשיג את המותג הפרטי‪.‬‬ ‫קיומו של המותג הפרטי הוא אמצעי להפעלת לחץ על יצרני‬ ‫המותגים הקיימים לשיפור תנאי הקנייה וזאת במטרה לשמור‬ ‫על נתח השוק שלהם‪.‬‬ ‫רשתות הפארם וקופות החולים מחזיקות כיום מותגים פרטיים‬ ‫במגוון רחב של קטגוריות‪ :‬תרופות ללא מרשם‪ ,‬תרופות מרשם‪,‬‬ ‫תוספי מזון‪ ,‬אביזרי חבישה‪ ,‬אמצעי מניעה‪ ,‬תמיסות לעדשות‪,‬‬ ‫ציוד אורטופדי‪ ,‬מוצרי קוסמטיקה וטואלטיקה ועוד‪.‬‬ ‫‪20‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫אריה פז‪ ,‬מנכ”ל רשת ש‪.‬ר‪.‬מ‪.‬פארם‬ ‫מותג פרטי כמותג על‬ ‫המוצרים שנבחרים לרוב הם באיכות לא פחותה משל שאר‬ ‫המותגים בקטגוריה ולכן הוזלת המחירים לצרכן לא תמיד‬ ‫הכרחית‪ ,‬לעיתים צרכן יעדיף לרכוש מוצר יקר יותר מתוך תפיסה‬ ‫שהוא טוב יותר‪ ,‬השיקול בהוזלת המחיר לצרכן נשאר בידי‬ ‫הנהלת רשת השיווק‪ ,‬להגברת התחרותיות בין שאר הרשתות‬ ‫לדוגמא‪ ,‬תגובה למצב השוק (מיתון) וכד’‪.‬‬ ‫מותג פרטי בקטגוריות חדשות‬ ‫לא תמיד המותג הפרטי הוא רק בקטגוריות רבות המכר‪ ,‬לעיתים‬ ‫בשל מידע אשר קיים ברשת השיווק אודות הרגלי הצריכה של‬ ‫הצרכנים ‪ ,‬עולה דרישה לקטגוריות חדשות בהם ניתן לפתח‬ ‫מוצרים במותג הפרטי שיענו על דרישות לקוחות הרשת‪.‬‬ ‫כאשר מוצרי המותג הפרטי מחקים חידוש מצד יצרן בעל מותג‬ ‫עצמאי הם יובילו לפגיעה בתמריץ היצרן לחדשנות ובכך לפגיעה‬ ‫ברווחיות היצרן‪ ,‬לרשת יתרון משמעותי בו היא נגישה למידע מצד‬ ‫הספקים אודות מוצרים חדשים‪ ,‬והיא יכולה להתחקות ולקצר‬ ‫את הזמן הדרוש לה להשקת מוצר דומה במותג הפרטי‪.‬‬ ‫לעיתים מהלך כזה עלול לפגוע ברשת מאחר והספק בעל‬ ‫המותג משקיע סכומי כסף רבים בשיווק ובחינוך הציבור למוצרי‬ ‫הקטגוריה החדשה כאשר מהפירות נהנית רשת השיווק ממכירת‬ ‫מוצרי הספק באותה קטגוריה‪ ,‬היעדר השקעה בחינוך הצרכן‬ ‫לקטגוריות חדשות תגרום למכירות נמוכות יותר לספק ולרשת‬ ‫השיווק ולכן יש לשקול היטב כניסה לקטגוריות מסוימות‪.‬‬ ‫היתרון המשמעותי של רשת השיווק הוא בשטחי המדף לתצוגה‪,‬‬ ‫ובהמלצת אנשי המכירות – מותג פרטי בקטגוריות (גם באלו‬ ‫בהן יש מותג דומיננטי שולט) יהווה אמצעי לחץ על בעל המותג‬ ‫לשיפור רווחיות הרשת‪ .‬שולי הרווח של רשת השיווק ממכירת‬ ‫המותג הפרטי שלה גבוהים יותר משולי הרווח ממכירת מותגים‬ ‫מתחרים ולכן לרשת תמריץ לדחוק מותגים מתחרים מהמדף‬ ‫ על המדף ישמרו רק מותגים הכרחיים להם יש ביקוש מוגבר‪.‬‬‫היתרון המשמעותי של מותג פרטי הוא שאין קנה מידה מובהק‬ ‫להשוואה שלא כך במקרה מותגים מובילים‪ ,‬ולכן תחרות המחירים‬ ‫על המותג הפרטי היא קטנה יותר משמעותית וכך בהיעדר תחרות‬ ‫אגרסיבית הרשת יכולה לשמור על רווחיות גבוהה יותר‪.‬‬ ‫דוגמאות למוצרים בעלי ערך מוסף רוקחי בעלי רווחיות גבוהה‬ ‫שפותחו ע”י רוקחי הרשת ונדרשים באופן שוטף וחוזר ע”י הלקוחות‬ ‫לכסניות ש‪.‬ר‪.‬מ‪ .‬לגרון‬ ‫מתמציות צמחים‬ ‫כמוסות פרוביוטיקה‬ ‫מתאים לילדים מגיל שנתיים‬ ‫כף ש‪.‬ר‪.‬מ‪ .‬ילדים‬ ‫סירופ צמחים בטעם פטל‬ ‫מטרתו של מאמר זה הוא להביא את הרוקחים הקהילתיים‬ ‫לחשיבה נוספת בקשר ליכולתם גם כבודדים לפתח‪ ,‬לייצר‬ ‫ולשווק מותג פרטי‪ ,‬ייחודי מבודל בעל ערך מוסף רוקחי‬ ‫מובהק המותאם ללקוחות בתי המרקחת שלהם‪ .‬אנו עדים‬ ‫לעובדה שקיימים כיום רוקחים בעלי ידע ונסיון רב שמייצרים‬ ‫מותג פרטי ואף משווקים אותו לבתי מרקחת נוספים‪.‬‬ ‫גם רשת ש‪.‬ר‪.‬מ‪.‬פארם המונה ‪ 100‬בתי מרקחת קהילתיים‬ ‫כף ש‪.‬ר‪.‬מ‪ .‬מבוגרים‬ ‫סירופ צמחים‬ ‫מייצרת מזה מס’ שנים מותגים פרטיים ייחודיים המותאמים‬ ‫לצרכי הרשת‪ .‬לאחרונה קיבלה הרשת החלטה על הרחבת‬ ‫קטגוריית המותגים הפרטיים ובמחצית שנת ‪ 2012‬יהיו‬ ‫תחת שם המותג ‪ FEEL‬כ‪ 15-‬מותגים פרטיים אשר ללא‬ ‫ספק יתרומו באופן בולט לרווחיות בית המרקחת ולבידול‬ ‫הרשת‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪21‬‬ ‫תרופות וצמחים‬ ‫מאת‪ :‬ד”ר אבלין ירמן‬ ‫מחלות נפוצות של בוגרים צעירים‬ ‫וזוגות צעירים‬ ‫דוגמאות ואופן טיפול בבוגרים הצעירים‬ ‫מקרה מספר ‪1‬‬ ‫גבר בן ‪ 37‬עם היסטוריה של כאבי גב כרוניים במשך ‪ 20‬השנים‬ ‫האחרונות‪ .‬במשך השנים קיבל טיפולים שונים כולל פיזיוטרפיה‬ ‫ומסג’ים‪ .‬כאשר הגיע אלינו בפעם הראשונה הגב שלו היה‬ ‫תפוס וקשה למגע‪ .‬היה לו קושי בהליכה ועל כן בילה את רוב‬ ‫זמנו בשכיבה‪ 10 .‬ימי מנוחה לא היטיבו עמו‪ .‬הכאב החל באופן‬ ‫פתאומי בעת נהיגה‪ ,‬כאשר התכופף כדי לכוון את המושב‪.‬‬ ‫הכאב החמיר במנוחה‪ ,‬בעיקר בזמן ישיבה‪ ,‬והוטב על ידי חום‬ ‫וחימום המקום‪ .‬היתה רגישות באזור הימני הסקרואילי‪ ,‬הרבה‬ ‫ספזם של השרירים העמוקים התומכים בעמוד השדרה משני‬ ‫הצדדים‪ .‬הפציינט היה חסר שקט גופני ומנטלי והיה לו קשה‬ ‫להשאר במקום אחד‪ .‬הפציינט קיבל ‪ Rhus Tox 10M‬במנה‬ ‫אחת‪ ,‬ולאחר מכן המשיך לקחת ‪ 4‬פעמים ביום ‪.Rhus Tox D6‬‬ ‫טיפול זה הביא לשיפור וכבר למחרת הצליח הפציינט להתהפך‬ ‫במיטתו בקלות רבה יותר‪ .‬אחרי יומיים כבר הצליח להתיישב‬ ‫וללכת מרחק קצר‪ .‬ביום השישי היתה הטבה של ‪ 70%‬והפציינט‬ ‫הצליח כבר לשבת לאורך זמן‪ .‬עדיין אפשר היה להבחין במתח‬ ‫שרירי רב באזור הגב אך הכאב פחת‪ .‬עוד שבוע עבר והפציינט‬ ‫התלונן על עצירות ועצבנות יתר‪ .‬לא היתה יותר הטבה בגב‪.‬‬ ‫הפציינט קיבל שוב ‪ Rhus Tox 10M‬ביחד עם ‪Nux Vomica D6‬‬ ‫שלוש פעמים ביום‪ .‬מצבו הלך והשתפר במשך הימים הבאים‬ ‫עד להטבה מלאה אחרי שבוע‪.‬‬ ‫מקרה מספר ‪2‬‬ ‫אישה נשואה בת ‪ 36‬סובלת מסינוסיטיס כרוני במשך ‪ 4‬השנים‬ ‫האחרונות‪ .‬מתלוננת על הפרשה תמידית מהאף‪ ,‬של מוקוס‬ ‫בצבע לבן עד צהבהב‪ .‬האף היה רגיש מאד‪ ,‬אדום ומגורה‪.‬‬ ‫לעיתים קרובות היה גם דימום מהאף‪ .‬ציבעה המשתנה של‬ ‫ההפרשה‪ .‬חוסר צמא‪ ,‬אופי נוח‪ ,‬אף סתום לעיתים קרובות‪,‬‬ ‫נטיה לחלות בשפעת‪ ,‬העדפת הפציינטית אוויר קר ומקום פתוח‬ ‫וקושי להיות בשמש‪ ,‬הנחו אותנו לתת לה ‪ .Pulsatilla 10M‬אחרי‬ ‫יומיים התלוננה הפציינטית על נדודי שינה‪ ,‬התעוררות ב‪4-‬‬ ‫בבוקר ועדיין אף סתום‪ .‬היא קיבלה ‪ .Kali Bich 10M‬ההפרשה‬ ‫מהאף נהיתה יותר דלילה והדימום מהאף לא הפסיק‪ .‬הפעם‬ ‫קיבלה ‪ Allium Cepa D6‬מה שהיטיב את המצב‪ .‬הפנים נשארו‬ ‫‪22‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫אדומות והיתה תחושה של חוסר נקיון ולכן קיבלה ‪.Sulphur‬‬ ‫שבוע לאחר מכן נראתה ברבה יותר טוב וההפרשה התמעטה‪.‬‬ ‫היא קיבלה שוב ‪ Kali Birch‬בפוטנץ נמוך מה שהביא להטבה‬ ‫מלאה אחרי ‪ 4‬שבועות‪.‬‬ ‫מקרה מספר ‪3‬‬ ‫אישה בת ‪ 40‬הגיעה עם הסטוריה ארוכה של בעיות עיכול‪.‬‬ ‫כאבים שורפים בקיבה‪ ,‬רגישות כללית בבטן ובטן עליונה רגישה‪.‬‬ ‫ב‪ 4-‬השבועות האחרונים היא איבדה משקל מאחר והיה לה‬ ‫קושי לאכול עד שעות אחרי הצהריים‪ .‬היא יכלה רק ללגום‬ ‫לגימות קטנות של מים וכאשר אכלה הרגישה מלאה אחרי מנה‬ ‫קטנה מאד‪ .‬המזון בקיבה הרגיש כמו עופרת‪ .‬הבטן היתה נפוחה‬ ‫ובולטת והפציינטית התלוננה על גיהוקים ועל הוצאת גזים‬ ‫מרובים‪ .‬האישה סבלה גם מפיסורה בפי הטבעת‪ ,‬חוסר נוחות‬ ‫כללית במעיים וכאבים‪ .‬בחרנו לתת לה ‪ Thuja‬בגלל התלונות‬ ‫המרובות על הבטן‪ .‬אחרי כמה ימים הוספנו ‪ Sepia‬בגלל חוסר‬ ‫השקט הכללי ותחושת הכבדות של הפציינטית‪ .‬לשבוע היה‬ ‫מעט שיפור ולכן נתנו ‪ Lachesis‬והמשכנו ב‪ .Sepia -‬התחושה‬ ‫הכללית של הפציינטית השתפרה אחרי שבועיים וכדי להשלים‬ ‫את הריפוי היא קיבלה ‪ Sulphur‬ו‪.Ornithogalum-‬‬ ‫מקרה מספר ‪4‬‬ ‫אישה בת ‪ 39‬הסובלת מעצירות כרונית במשך שנים רבות‪ .‬כנראה‬ ‫מאז היותה ילדה‪ .‬לעיתים קרובות עברו ‪ 5‬ימים עד שהצליחה‬ ‫לתת צואה ותמיד היה צורך להתאמץ מאד‪ .‬הצואה היתה קשה‪,‬‬ ‫יבשה‪ ,‬כדורית וכואבת‪ .‬הפציינטית הרגישה עייפה תמיד והבטן‬ ‫תמיד נפוחה‪ .‬היא סבלה מטחורים וורידים ברגליים והמעיים‬ ‫הרגישו מלאים בצואה‪ .‬שיערה התחיל לנשור‪ ,‬היא אהבה מתוק‪,‬‬ ‫לא הזיע הרבה ועורה היה יבש וקריר‪ .‬היתה לה נטיה לחרדות‬ ‫אך מזגה היה נוח‪ .‬כהתחלה בחרנו לתת לה ‪ Lycopodium‬מה‬ ‫שהיטיב את ההרגשה בבטן‪ .‬אחרי כמה ימים היא קיבלה ‪Bryonia‬‬ ‫‪ D6‬פעמיים ביום והרגישה הקלה גדולה בסימפטומים‪.‬‬ ‫בנוסף שינתה הפציינטית את תזונתה והוסיפה סיבים תזונתיים‬ ‫כדי לשמור על מצב תקין של פעולות המעיים‪.‬‬ ‫מקרה מספר ‪5‬‬ ‫גבר בן ‪ 33‬הגיע לקליניקה עם תלונות על דיכאון‪ ,‬מתח ונדודי שינה‪ .‬היה לו קושי להרדם ולאחר שנרדם שנתו היתה‬ ‫קלה ולא מספקת‪ .‬הפציינט חש עייפות רבה בשעה חמש‪-‬שש אחרי הצהריים וסבל מכאבי ראש מרובים בעיקר‬ ‫בצד הימני של הראש‪ .‬הוא הרגיש מאד לטרגי‪ ,‬התלונן רבות על כאבים וחש שהוא חולה מאד‪ .‬התברר שהוא אומץ‬ ‫בהיותו בן כמה שבועות‪ .‬לעיתים קרובות הוא התעצבן מאד ללא סיבה והרגיש תלוי מאד באנשים אחרים‪ ,‬רגיש‬ ‫לתגובות שלהם ונעלב בקלות‪ .‬הוא אהב אוכל מתוק ועשיר וסבל לעיתים קרובות משילשולים וגזים‪ .‬הוא העדיף מזג‬ ‫אוויר חם‪ ,‬סבל מקור‪ ,‬לא הזיע בקלות ועורו היה יבש‪ .‬לעיתים קרובות חש צמא גדול‪ .‬הפציינט קיבל ‪Lycopodium‬‬ ‫‪ 10M‬והיתה הטבה מיידית‪ .‬הפציינט נעשה רגוע יותר‪ ,‬ישן שעות רבות יותר כשהשינה עמוקה ומרעננת ומצב רוחו‬ ‫השתפר‪ .‬מאחר וההטבה המשיכה לא הוספנו רמדי נוספת ואחרי ‪ 4‬שבועות הפציינט החלים לחלוטין‪.‬‬ ‫מקרה מספר ‪6‬‬ ‫אישה בת ‪ 43‬סובלת מלחץ דם גבוה שנים רבות‪ .‬לחץ הדם מוחמר מהסטרס והלחץ שבניהול העסק שלה‪ .‬כאשר‬ ‫נמצאת בחופשה מרגישה הטבה גדולה‪ .‬סובלת מגלי חום‪ ,‬וסת לא סדירה ונוטה להתקפי אכילה לא נשלטים‪ .‬יש‬ ‫נפיחות קלה בקרסוליים‪ .‬האישה נוטה להדחיק רגשות ושומרת את כל התיסכולים והכעסים בפנים‪.‬‬ ‫כלפי חוץ היא תמיד נחמדה ונעימה‪ .‬היא אינה אוהבת חום‪ ,‬אינה אוהבת אוכל שומני‪.‬‬ ‫הפציינטית קיבלה ‪ Pulsatilla 10M‬מה שהיטיב מיד עם גלי החום והביא לתחושת רוגע כללית‪ .‬לחץ הדם לא התאזן‬ ‫מספיק ולכן נתנו אחרי כמה ימים ‪ Natrum Mur‬בפוטנץ גבוה‪ .‬לאחר יום היתה ירידה בלחץ הדם ובלחץ בראש‪.‬‬ ‫הנפיחות בקרסוליים לא ירדה ולכן הוספנו אחרי שבוע ‪ Crataegus 3‬פעמים ביום‪ .‬שבוע לאחר מכן נראה שלחץ‬ ‫הדם התאזן ואין אגירת נוזלים‪ .‬הפציינטים קיבלה המשך טיפול ב‪ Crataegus D6-‬ו‪ Natrum Mur D6-‬למשך כמה‬ ‫חודשים כדי לחזק ולתמוך במערכת הקרדיווסקולרית‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪23‬‬ ‫אטופיק דרמטיטיס‬ ‫באדיבות‪ :‬דפנה זיו‪ ,‬מנהלת הדרכה ויחסים רפואיים חטיבת קוסמטיק אקטיב לוריאל ישראל‬ ‫עונת האטופיק דרמטיטיס בעיצומה‪...‬‬ ‫החורף הגיע‪ ,‬וכמו בכל שנה‪ ,‬תקופה זו מאופיינת בעלייה בהתפרצויות של מחלת‬ ‫האטופיק דרמטיטיס‪.‬‬ ‫כדי שנהיה מוכנים להעניק את הטיפול המיטבי לסובלים ממחלה זו‪ ,‬להלן סקירה‬ ‫קצרה על מאפייני המחלה ודרכים להפחתת תסמיניה‪:‬‬ ‫יש לרחוץ באמבטיה עם סבון המתאים לעור אטופי‪ ,‬המשמן את העור‪ ,‬למשך זמן‬ ‫קצר תוך שימוש במים חמימים‪ .‬לאחר הרחצה יש לנגב את העור ביסודיות אך‬ ‫בעדינות‪ ,‬על ידי טפיחות קלות‪ ,‬ולמרוח את כל הגוף בקרם המתאים להזנת עור‬ ‫הסובל מאטופיק דרמטיטיס‪.‬‬ ‫עצות מעשיות ליישום בבית‪:‬‬ ‫דלקת עור אטופית (אטופיק דרמטיטיס‪ ,‬או בכינויה המוכר יותר‪ :‬אסתמה של העור)‬ ‫הינה מצב של אלרגיה כרונית המתפתחת באזורים בעור‪ ,‬שהם בעלי נטייה גנטית‬ ‫לכך‪ .‬שכיחות המחלה בעולם גבוהה‪ ,‬ובשנים האחרונות היא הולכת וגדלה‪ ,‬כאשר‬ ‫ההערכה הינה ש‪ swg - wg -‬מכלל התינוקות והילדים סובלים מהמחלה‪ .‬בכמחצית‬ ‫מהמקרים‪ ,‬חולים חווים את תחילת המחלה עוד לפני הגיעם לגיל ‪ 6‬חודשים‪ ,‬ובדרך‬ ‫כלל‪ ,‬לפני הגיעם לגיל ‪ .5‬במקרים רבים‪ ,‬לאחר ‪ 5-7‬שנים קיים שיפור במצבם‪.‬‬ ‫תסמינים‪:‬‬ ‫עור אטופי הוא עור יבש מאוד הסובל מתחושת מתיחות וגרד (‪.)PRURITUS‬‬ ‫הגרד הינו מאפיין משמעותי של המחלה‪ ,‬ועל פי רוב‪ ,‬מוחמר בלילות ולעיתים גורם‬ ‫לאי שקט ניכר ולהפרעות בשינה ואף לגירוד עד זוב דם‪.‬‬ ‫התסמינים הנראים לעין כוללים קשקשת על העור‪ ,‬ולעתים‪ ,‬נגעים אדומים‬ ‫ומחוספסים על הפנים ועל הגוף‪ ,‬בקיפולי הצוואר‪ ,‬המרפקים והברכיים ועל הידיים‬ ‫והרגליים‪.‬‬ ‫נזק לשכבת המגן של העור‪:‬‬ ‫על אף שגירוד מספק הקלה זמנית לעור‪ ,‬הוא גורם לנזק לשכבת המגן של העור‬ ‫ועל ידי כך מאפשר חדירה של גירויים חיצוניים ואלרגנים‪ ,‬שבתורם‪ ,‬מעוררים את‬ ‫המשך הגירוד‪.‬‬ ‫גירוי‬ ‫חדירה של חומרים‬ ‫מגרים ואלרגנים‬ ‫גרד‬ ‫יישום צעדים הדומים לאלו הננקטים על‪-‬ידי אנשים הסובלים מאלרגיה‪ ,‬יעילים‬ ‫מאוד בהגבלה ואף במניעת התפרצות של סימפטומים הקשורים לאטופיק‬ ‫דרמטיטיס‪ ,‬וזאת באמצעות השגחה פשוטה על תנאי הסביבה הקרובה‪ .‬גישה זו‪,‬‬ ‫בראש ובראשונה‪ ,‬מתמקדת בהימנעות מייבוש העור וממגע של העור עם חומרים‬ ‫מגרים ואלרגנים‪.‬‬ ‫ביגוד‪:‬‬ ‫אין להשתמש במרכך כביסה או במוצרים המכילים פוספטים‪ .‬יש לשטוף את‬ ‫הבגדים ביסודיות‪.‬‬ ‫יש להעדיף בגדים העשויים מכותנה על פני בגדים העשויים מצמר או מחומרים‬ ‫סינתטיים‪.‬‬ ‫הסביבה הקרובה‪:‬‬ ‫יש לנקות ממוצרי טבק מקומות בהם מבקרים חולים בעלי עור אטופי‪.‬‬ ‫יש לשמור על סביבה נקייה מאבק‪.‬‬ ‫יש להילחם בקרדית אבק הבית באמצעות מוצרים המיועדים לכך על‪-‬ידי טיפול‬ ‫קבוע בכלי המיטה‪ ,‬שטיחים‪ ,‬כורסאות‪ ,‬בובות פרווה‪ ,‬וילונות וכדומה‪.‬‬ ‫יש להקטין את מספר בובות הפרווה ולשטוף אותן לעיתים קרובות‪.‬‬ ‫יש להימנע מקרבה לבעלי‪-‬חיים עם פרווה או נוצות‪.‬‬ ‫יש לאוורר באופן קבוע את החדרים (בחורף ובקיץ)‪.‬‬ ‫יש להימנע מחדרים לחים עם אזורי עובש‪.‬‬ ‫‪LIPIKAR‬‬ ‫‪BAUME AP‬‬ ‫מהמותג לה רוש‪-‬פוזה הינו קרם גוף מזין‬ ‫נגד‪-‬גירויים ונגד‪-‬גרד לעור יבש בצורה‬ ‫קיצונית או עור אטופי‪.‬‬ ‫פגיעה מתמשכת‬ ‫בשכבת המגן‬ ‫של העור‬ ‫כיצד לטפל במחלה?‬ ‫חשוב לדעת כי אין היום טיפול המרפא את המחלה‪.‬‬ ‫כל הטיפולים הקיימים נועדו לדכא את התופעות העוריות‪ ,‬להקל על הסבל‪ ,‬להפחית‬ ‫גרד ולמנוע‪ ,‬כמה שניתן‪ ,‬התלקחויות חוזרות‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫לגרד‪ :‬תרופות אנטי‪-‬היסטמיניות‪.‬‬ ‫תכשירים סטרואידלים‪ :‬למניעת תופעות הלוואי‪ .‬המלצה לטפל רק באזור הנגוע‬ ‫במשחות בעלות פוטנטיות נמוכה‪ .‬השימוש בסטרואידים ססטמיים אינה מומלצת‬ ‫בגלל תופעת ה"ריבאונד"‪ ,‬כלומר החרפה ניכרת במצב לאחר הפסקת השימוש‪.‬‬ ‫תכשירים שאינם על בסיס סטרואידלי‪ :‬אלו תרופות המדכאות את המערכת‬ ‫האימונית‪ .‬יש לשים לב כי קיים חשש לשימוש נרחב במשחות אלו שכן שימוש ממושך‬ ‫במריחת חלקים ניכרים של הגוף‪ ,‬עלול לגרום לעלייה בשכיחות של לימפומות‪ .‬כיום‬ ‫מצורפת אזהרה של ה‪ FDA-‬בנושא‪.‬‬ ‫שימוש בתכשירים דרמו‪-‬קוסמטיים‪:‬‬ ‫שמירה על לחות העור‪ :‬ה"אויב" של העור האטופי הם המים‪ .‬הזנה והענקת לחות‬ ‫לעור היבש הינם הגורמים החשובים ביותר המסייעים בהפחתת הגרד ובהופעת‬ ‫הפצעים ומפחיתים את הצורך בשימוש בתכשירים רפואיים‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫בעל ריכוז גבוה של רכיבים פעילים‪:‬‬ ‫‪ vg‬ניאצינמיד (לסיוע בהפחתת הגרד)‬ ‫ו‪ trg-‬חמאת שיאה (לסיוע בתיקון שכבת המגן‬ ‫הלקויה של העור האטופי)‪.‬‬ ‫למוצר פולימר ייחודי שמאפשר ריכוז גבוה של‬ ‫חומרים המשיבים ליפידים‪ ,‬בספיגה מהירה‪.‬‬ ‫יעילות המוצר מוכחת במחקרים קליניים והוא‬ ‫מתאים לעור רגיש ולתינוקות‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪25‬‬ ‫הכנס המדעי לרוקחות ע”ש מגיסטר אבי רז‬ ‫מאת‪ :‬ד”ר אסף הופיין‪ ,‬ד”ר מגר’ הני מחול‪,‬‬ ‫ד”ר אסתר אורלנסקי וד”ר מרדכי מושקט‬ ‫פולימורפיזם גנטי ברצפטור אדרנרגי ביטא‪1-‬‬ ‫והתגובה לחסמי ביטא בנבדקים בריאים‬ ‫אנטגוניסטים לרצפטור האדרנרגי ביטא (חסמי ביטא) נמצאים‬ ‫בשימוש נרחב ברפואה קרדיווסקולרית‪ .‬לחסמי ביטא ‪)β1-AR( 1‬‬ ‫מקום מרכזי במניעה משנית של מחלת לב איסכמית וטיפול‬ ‫באי ספיקת לב‪ ,‬וכן משמשים בטיפול ביתר לחץ דם‪ .‬בנוסף‬ ‫משתמשים בחסמי ביטא לטיפול בטכיאריתמיות‪ ,‬ובחסמי ביטא‬ ‫במתן דרך הוריד להאטה מידית בדופק הלב ולהפחתה בלחץ‬ ‫הדם‪ .‬קיימים הבדלים בין חסמי ביטא שונים בתכונות שונות‪,‬‬ ‫כגון בסלקטיביות לרצפטורים האדרנרגים השונים‪ ,‬במסיסות‬ ‫שלהם‪ ,‬במטבוליזם ובפינוי מהגוף‪ ,‬ובתכונות נוספות‪ .‬כל אלו‬ ‫משפיעים על האפקט הפרמקולוגי‪ ,‬כמו גם דרך המתן ועל זמן‬ ‫מחצית החיים של חסמי ביטא‪.‬‬ ‫בנוסף לשונות בין תכשירים שונים מאותה הקבוצה‪ ,‬קיימת שונות‬ ‫בין פרטים שונים בתגובה לאותו חסם ביטא‪ .‬שונות זו עשויה‬ ‫להתבטא בהבדלים בלתי צפויים בין חולים בירידת לחץ הדם‬ ‫והדופק בתגובה לחסמי ביטא‪ ,‬ויתכן אף לתרום להבדלים בין‬ ‫חולים שונים באפקט ארוך הטווח של חסמי ביטא‪ .‬לדוגמא‪ ,‬כ‪30-‬‬ ‫‪ 60%‬מהחולים שטופלו בחסמי בטא כטיפול יחיד (מונותרפיה)‬ ‫אינם מצליחים להשיג שליטה מספקת על רמות לחץ הדם ‪.1‬‬ ‫הגורמים לתופעה זו‪ ,‬כוללים פקטורים נרכשים וסביבתיים‪ ,‬כגון‬ ‫מין‪ ,‬מחלות רקע נוספות‪ ,‬אינטראקציות עם תרופות אחרות‪,‬‬ ‫‪ ,BMI‬גזע וגורמים גנטיים‪ ,‬כגון פולימורפיזם גנטי בגן המקודד‬ ‫לרצפטור האדרנרגי )‪ .β-1 (ADRB1‬במספר אתרים בגן המקודד‬ ‫לרצפטור האדרנרגי )‪ β-1 (ADRB1‬קיים פולימורפיזם גנטי‪ .‬הקשר‬ ‫בין פולימורפיזם זה לבין פעילות הרצפטור נבדק במחקרים שונים‬ ‫‪ .2‬מחקרים פרמקוגנטיים‪ ,‬החוקרים את ההשפעה הפיסיולוגית‪-‬‬ ‫קלינית של פולימורפיזם גנטי עשויים להבהיר את השפעתם‬ ‫של גורמים גנטיים‪ ,‬ובהמשך לתרום להתאמת טיפול תרופתי‬ ‫למטופלים על פי הגנוטיפ האינדיבידואלי‪.‬‬ ‫רצפטור אדרנרגי ‪ :β-1‬מבנה‪ ,‬תפקיד ופולימורפיזם גנטי‬ ‫הרצפטור האדרנרגי )‪ β-1 (β1-AR‬בבני‪-‬אדם הינו אתר המטרה‬ ‫העיקרי לתרופות מקבוצת חסמי בטא‪ .‬הרצפטור מבוטא ברקמות‬ ‫הלב‪ ,‬הכליות והשומן‪ .‬מבחינה ביוכימית‪ ,‬ה‪ β1–AR-‬שייך למשפחת‬ ‫ה‪ G-protein coupled receptor-‬ומקושר לחלבון ‪ .Gs‬קישור‬ ‫של אגוניסט אנדוגני לרצפטור (אפינפרין או נוראפינפרין) גורם‬ ‫לשפעול אדנילאט ציקלאז (‪ ,)adenylate cyclase‬אשר בתורו‬ ‫מעלה את ריכוז ה‪ cAMP-‬בתא המטרה‪ ,‬המתפקד כ‪secondary-‬‬ ‫‪ messenger‬לתהליכים תוך‪-‬תאיים שונים‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫פיסיולוגית‪ ,‬הפעלת הרצפטור גורמת למספר מגוון של אפקטים‬ ‫ברקמות שונות‪ .‬בלב תפקידו לתווך אפקטים כרונוטרופיים‬ ‫ויונוטרופיים חיוביים‪ ,‬עליה בכיווציות (‪ )contractility‬הלב וכן‬ ‫עליה בהולכה הלבבית באזור ה‪ ;AV node‬בכליה הוא מתווך‬ ‫הפרשת רנין; ברקמות שומן הוא מתווך ליפוליזה‪.4‬‬ ‫הגן לרצפטור ‪ β-1‬נמצא על כרומוזום ‪ .10q24-26‬הגן ידוע כמכיל‬ ‫שני אתרי ‪ )SNPs( single nucleotide polymorphism‬נפוצים‬ ‫‪ .6 ,5 ,4 ,2‬בחומצת האמינו בעמדה ‪ ,49‬סרין (‪ )Serine‬מוחלף על‬ ‫ידי גליצין (‪ ,)Glycine‬ובעמדה ‪ 389‬מוחלף ארגנין (‪)Arginine‬‬ ‫על ידי גליצין‪ .‬בשני האתרים ה‪ Gly-‬הינו האלל המינורי‪.‬‬ ‫מחקרים מעבדתיים (‪ )in vitro‬הדגימו כי פולימורפיזם באתר‬ ‫‪ 2 389‬משפיע על שפעול אדנילט ציקלאז‪ .‬במחקרים אלה נצפה‬ ‫כי הרצפטור המבטא ‪ Arg389‬קשור בעליה של עד פי ‪ 2‬בשפעול‬ ‫אדנילאט ציקלאז (‪ )adenylate cyclase‬במצב בזאלי‪ ,‬ופי ‪ 3‬לאחר‬ ‫עירור אגוניסטי‪ ,‬לעומת הרצפטור המבטא ‪ .Gly389‬בנוסף‪,‬‬ ‫הוריאנט ‪ Ser49‬הדגים דה‪-‬סנסיטיזציה קצרת טווח המתווכת‬ ‫על ידי אגוניסט גדולה יותר מהוריאנט של ‪.Gly497‬‬ ‫על פי עבודות קודמות‪ ,‬שכיחות האלל המינורי ‪ Gly49‬הינה‪0.12-‬‬ ‫‪ ,0.16‬ושכיחות האלל המינורי ‪ 389Gly‬הינו ‪ .0.24-0.34‬מחקרים‬ ‫נוספים הראו כי באוכלוסיה לבנה (‪ )Caucasian‬שכיחות האלל‬ ‫‪ Gly49‬הינה ‪ 0.15‬ושכיחות האלל ‪ Gly389‬הינה ‪8 .0.27‬‬ ‫פולימורפיזם גנטי ברצפטור האדרנרגי ‪ β-1‬ומדדים המודינמיים‬ ‫במנוחה בנבדקים בריאים וצעירים‬ ‫עבודות שונות ניסו לבחון את הקשר בין פולימורפיזם ברצפטור‬ ‫‪ β-1‬ומדדים המודינמיים (דופק‪ ,‬לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי)‬ ‫במנוחה‪ ,‬אך התוצאות לא היו חד משמעיות‪.‬‬ ‫מחקר אחד ‪ 12‬חקר אוכלוסיות אחאים שונים מבחינה גנוטיפ‬ ‫ה‪ ,β1–AR-‬ומצא כי נבדקים הומוזיגוטים לאלל ‪ Arg389‬היו בעלי‬ ‫דופק ולחץ דם דיאסטולי גבוהים יותר לעומת נבדקים הומוזיגוטים‬ ‫או הטרוזיגוטים לאלל ‪ .Gly389‬יש לציין כי במחקר זה לא נמצא‬ ‫קשר בין מדדים המודינמיים לפולימורפיזם בעמדה ‪.49‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬מחקר נוסף ‪ ,13‬מצא כי נבדקים הומוזיגוטים‬ ‫או הטרוזיגוטים לאלל ‪ Gly389‬הדגימו לחצי דם סיסטוליים‬ ‫ודיאסטוליים גבוהים יותר במנוחה יחסית להומוזיגוטים ‪.Arg389‬‬ ‫במחקר זה לא נמצא שוני משמעותי בדופק בין הקבוצות‪ .‬מספר‬ ‫מחקרים נוספים לא מצאו השפעה משמעותית לפולימורפיזם‬ ‫ברצפטור ‪ β-1‬על מדדים המודינמיים במנוחה ‪.15 ,14 ,17 ,16‬‬ ‫מחקרי מאמץ ושימוש באגוניסטים ‪ β1 –AR‬סלקטיביים‬ ‫מספר עבודות חקרו את הקשר בין הפולימורפיזם ‪Arg389Gly‬‬ ‫לבין שינויים בדופק לאחר מאמץ גופני בנבדקים צעירים ובריאים‪.‬‬ ‫במחקרים אלו לא נמצא הבדל תלוי‪-‬גנוטיפ ‪ .17 ,16 ,15 ,14‬במחקר‬ ‫ה‪ ,)Finnish Cardiovascular Study (FINCAVAS-‬אשר חקר‬ ‫אוכלוסיה מבוגרת בגיל ממוצע ‪ 58‬שנים לא הודגמו הבדלים‬ ‫בטאכיקרדיה לאחר מאמץ בין אוכלוסיות הומוזיגוטיות ל‪Arg389‬‬ ‫ו‪ .Gly3899‬לעומת מחקרי מאמץ‪ ,‬מחקרים אשר השתמשו בהזרקה‬ ‫של אגוניסט סלקטיבי ל‪ ,AR-β1-‬דובוטמין (‪,)Dobutamine‬‬ ‫הראו עליה גדולה יותר משמעותית בדופק בקרב אוכלוסיית‬ ‫ההומוזיגוטים ‪ Arg38910‬לעומת נבדקים הנושאים אלל אחד‬ ‫או שניים של ‪.Gly389 10, 11‬‬ ‫היפותזות להסבר השוני בממצאים בין מחקרים בהם נבדקה‬ ‫ההשפעה של מאמץ גופני לבין מחקרים בהם נבדקה ההשפעה‬ ‫של הזרקת אגוניסט סלקטיבי כוללים שונות בכושר הגופני של‬ ‫הנבדקים ושינויים פיסיולוגיים והפעלת מנגנוני משוב בזמן‬ ‫מאמץ גופני‪ ,‬העשויים למסך הבדלים בין גנוטיפים ולמלא‬ ‫תפקיד פחות חשוב בעת הזרקת דובוטאמין‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לציין‬ ‫כי במחקרים אשר השתמשו במאמץ גופני‪ ,‬לא נבדק הגנוטיפ‬ ‫ל‪ SNP-‬בעמדה ‪.49‬‬ ‫השפעת הפולימורפיזם הגנטי ברצפטור אדרנגי ‪ -β-1‬על תגובת‬ ‫הדופק ולחץ הדם ‪ -‬מחקרים באנטגוניסטים‬ ‫מחקרים על השפעת פולימורפיזם בעמדה ‪ 389‬בזמן שימוש‬ ‫באנטגנוסיטים סלקטיבים לרצפטור האדרנרגי ‪ β-1‬הראו כי‬ ‫‪2 12‬‬ ‫בהומוזיגוטים ל‪ Gly389-‬היתה תגובה מופחתת מבחינת לחץ‬ ‫דם סיסטולי במנוחה ו‪ mean arterial pressure‬בעת מתן חסם‬ ‫ביטא אטנולול ‪ .18‬במחקר נוסף נמצא כי נשאים לאלל ‪Gly389‬‬ ‫(הומוזיגוטים והטרוזיגוטים)‪ ,‬הדגימו תגובה מופחתת משמעותית‬ ‫בלחץ הדם בעת מתן מטופרולול‪ ,‬יחסית להומוזיגוטים לאלל‬ ‫‪ .Arg38915‬במחקר אחר‪ ,‬תגובת הדופק למנות עולות של‬ ‫מטופרולול היתה מוגברת בצורה משמעותית בקבוצת הומוזיגוטים‬ ‫לאלל ‪ ,Arg389‬יחסית להומוזיגוטים לאלל ‪ .Gly389‬יש לציין כי‬ ‫האפקט בקבוצת ההטרוזיגוטים ‪ Arg389Gly‬לא נבדק באותו‬ ‫מחקר‪ .19‬יש להדגיש כי המחקרים בחי (‪ )in vivo‬השתמשו‬ ‫באנטגוניסטים לרצפטור אדרנרגי ‪ β-1‬במתן פומי‪ ,‬בעלי זמן‬ ‫לשיא הריכוז (‪ )tmax‬בן כשעתיים‪ ,‬ולכן יתכן כי האפקט של‬ ‫הגנוטיפ על התגובה המידית של הדופק לתרופה מוסך על ידי‬ ‫רפלקסים המודינמיים משניים‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מחקרים בנבדקים בריאים תומכים בכך שהתגובה‬ ‫ההמודינמית לחסמי ביטא קשורה לגנוטיפ ‪ .β1–AR‬מחקרים‬ ‫נוספים‪ ,‬בבריאים ובחולים דרושים על מנת לקבוע האם ניתן‬ ‫יהיה להשתמש בגנוטיפ של ‪ β1–AR‬לחיזוי התגובה לטיפול‬ ‫בחסמי ביטא במחלות כאי ספיקת לב‪ ,‬מחלת לב איסכמית ויתר‬ ‫לחץ דם‪ .‬בנוסף‪ ,‬הבנת התרומה של גורמים גנטיים נוספים‪ ,‬כגון‬ ‫פולימורפיזם ברצפטורים אדרנרגים ביטא ‪ ,2‬וכן אלפא ‪ 1‬ואלפא‬ ‫‪ ,2‬וכן פולימורפיזם בחלבונים נוספים המתווכים את הסיגנל‬ ‫התוך תאי‪ ,‬עשויה לתרום ליכולת לחזות את התגובה הקלינית‬ ‫לחסמי ביטא‪.‬‬ ‫רוקחות‬ ‫הארוע המרכזי של ענף הרוקחות בישראל‬ ‫הכנס והתערוכה השנתית‬ ‫‪21.1.2012‬‬ ‫בחסות‪:‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪27‬‬ ‫וצמחים‬ ‫תרופותוצמחים‬ ‫תרופות‬ ‫מאת‪ :‬ד”ר אבלין ירמן‬ ‫הסינרגתיות שבין ויטמנים‪ ,‬מינרלים ותוספי מזון אחרים – מאמר ‪16‬‬ ‫תפקיד חומצות האמינו‬ ‫‪ - L‬גליצין‬ ‫מעכבת דגנרציה של שרירים בכך שהיא מספקת‬ ‫קראטין‪ .‬היא חיונית לפעילות מערכת העצבים‬ ‫המרכזית ולפעילות הפרוסטטה‪ .‬היא עוזרת‬ ‫במניעת אפילפסיה‪ .‬בעבר השתמשו ב–‪-L‬גליצין‬ ‫בטיפול בדיכאון בי‪-‬פולרי‪ .‬חומצת אמינו זו דרושה‬ ‫למערכת החיסון כדי לייצר את חומצות האמינו‬ ‫הלא חיוניות אך כמות גדולה מדי שלה יכולה‬ ‫לפגוע בשרשרת המטבולית של גלוקוז ולגרום‬ ‫לעייפות‪.‬‬ ‫‪ - L‬היסטידין‬ ‫חשובה בתהליכי הגדילה‪ ,‬בתיקון רקמות פגועות‪,‬‬ ‫באולקוס‪ ,‬בחמיצות יתר‪ ,‬בעיכול ובמיצי קיבה‪ .‬היא‬ ‫דרושה בטיפול בראומטואיד ארטריטיס‪ ,‬באלרגיות‪,‬‬ ‫באנמיה ובייצור תאי דם אדומים ולבנים‪ .‬היסטמין‬ ‫נוצר מהיסטידין והוא משתחרר מהתאים כתגובה‬ ‫חיסונית‪.‬‬ ‫‪ - L‬איזולאוצין‬ ‫נדרשת ליצירת המוגלובין ומאזנת רמות סוכר‬ ‫בדם‪ .‬המטבוליזם שלה הוא בשרירים‪ .‬יש להקפיד‬ ‫לקחת יחד עם לאוצין וולין‪ .‬חוסר בחומצה אמינית‬ ‫זו יוצר סימפטומים הדומים להיפוגליצמיה‪.‬‬ ‫‪ - L‬לאוצין‬ ‫מורידה רמות גבוהות של סוכר בדם‪ .‬יש לקחת‬ ‫ביחד עם איזולאוצין וולין‪ .‬חומצה אמינית חשובה‬ ‫זו מועילה ברפוי עצמות‪ ,‬עור ורקמת שריר‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪ - L‬ליזין‬ ‫חומצת אמינו זו היא אבן בניה יסודית לכל חלבון‪.‬‬ ‫היא דרושה לגדילה טובה והתפתחות תקינה של‬ ‫עצמות בילדים‪ .‬היא עוזרת בספיגת סידן ושומרת‬ ‫על איזון רמת הנתרן במבוגרים‪ .‬יש לה תפקיד‬ ‫חשוב במאבק בכל וירוסי ההרפס‪ ,‬עוזרת בייצור‬ ‫האנטיבודי‪ ,‬הורמונים‪ ,‬אנזימים ועוזרת ביצירת‬ ‫קולגן ברפוי רקמות‪ .‬עוזרת בהורדת רמות גבוהות‬ ‫של טריגליצרידים בדם‪ .‬חוסר ב–‪-L‬ליזין מתבטא‬ ‫באיבוד אנרגיה‪ ,‬חוסר ריכוז‪ ,‬חוסר שקט‪ ,‬עצבנות‪,‬‬ ‫עיניים אדומות‪ ,‬איבוד שיער‪ ,‬אנמיה‪ ,‬עיכוב בגדילה‬ ‫ובעיות פוריות‪.‬‬ ‫‪ - L‬מטיונין‬ ‫חומצה אמינית זו אינה מיוצרת בגוף ועל כן יש‬ ‫לקבלה מהמזון או כתוסף‪ .‬היא משמשת כמקור‬ ‫לגפרית ומיטיבה במחלות ראומטיות וברעלת‬ ‫הריון‪ .‬עוזרת בשריפת שומנים ומונעת שקיעת‬ ‫שומנים בכלי הדם ובכבד‪ .‬היא מיטיבה במצבי‬ ‫אוסטאופורוזיס‪ ,‬ברגישויות כימיות ובאיבוד שיער‪.‬‬ ‫הגוף משתמש ב–‪-L‬מטיונין לייצור כולין שהוא‬ ‫מזון למוח‪.‬‬ ‫‪ - L‬אורניטין‬ ‫חומצה אמינית זו עוזרת להפרשת הורמון הגדילה‪.‬‬ ‫ביחד עם ‪-L‬ארגינין ו –‪-L‬קרניטין הן שורפות שומן‬ ‫עודף בגוף‪ .‬חומצה זו חיונית למערכת החיסון‬ ‫ולתיפקוד תקין של הכבד‪ .‬היא מסלקת אמוניה‬ ‫ומשפרת ריפוי‪ .‬אין לתת‪ ,‬כתוסף‪ ,‬לילדים‪.‬‬ ‫‪ - L‬פנילאלנין‬ ‫לעיתים קרבות משתמשים בחומצת אמינו זו‬ ‫לטיפול בדיכאון‪ .‬היא מייצרת נאורוטרנסמיטורים‬ ‫והמוח מייצר ממנה נוראפינפרין‪ ,‬עוזרת לזיכרון‬ ‫ונוגדת עודף משקל‪ .‬אין לתת ‪-L‬פנילאלנין לנשים‬ ‫בהריון; לסובלים מהתקפי חרדה; לבעלי לחץ דם‬ ‫גבוה; לחולי ‪ ;PKU‬לחולים במנלומה‪.‬‬ ‫‪ - DL‬פנילאלנין‬ ‫מאד אפקטיבי בטיפול בכאב‪ ,‬בעיקר כאבים‬ ‫ארטריטיים‪ .‬משמש אבן יסוד בכל החלבונים‬ ‫ומגביר ערנות מנטלית‪ ,‬מונע תאבון ועוזר במחלת‬ ‫פרקינסון‪ .‬אין לתת לסובלים מהתקפי חרדה ולנשים‬ ‫בהריון‪.‬‬ ‫‪ - L‬פרולין‬ ‫משפרת את טקסטורת העור בגלל שעוזרת‬ ‫בייצור קולגן‪ .‬מהווה גורם בריפוי סחוסים ומחזקת‬ ‫מפרקים‪ ,‬גידים ואת שריר הלב‪.‬‬ ‫‪ - L‬סרין‬ ‫דרושה למטבוליזם תקין של שומנים וחומצות‬ ‫שומן‪ ,‬לשרירים ולמערכת חיסון תקינה‪ .‬עוזרת‬ ‫בייצור אימונוגלובולינים ואנטיבודים‪.‬‬ ‫כמו אפילפסיה‪ ,‬סטרס‪ ,‬היפראקטיביות ודמנציה‪.‬‬ ‫‪-L‬טאורין נמצאת ברוב החלבונים מן החי וחיוני‬ ‫לצרוך אותה‪.‬‬ ‫‪ - L‬טראונין‬ ‫עוזרת לשמור על איזון החלבונים בגוף‪ ,‬וחשובה‬ ‫לייצור קולגן ואלסטין‪ .‬ביחד עם חומצה ‪-L‬אספרטית‬ ‫ו–‪-L‬מטיונין עוזרת לפעילות הליפוטרופית בגוף‪.‬‬ ‫החומצה נמצאת בלב‪ ,‬במערכת העצבים המרכזית‬ ‫ובשרירי השלד‪ .‬עוזרת בבקרה על התקפים‬ ‫אפילפטיים‪.‬‬ ‫‪ - L‬טריפטופן‬ ‫חומצה אמינית זו חיונית לייצור ניאצין‪ .‬היא מטפלת‬ ‫באינסומניה‪ ,‬עוזרת באיזון מצב הרוח ומשמשת‬ ‫למוח לייצור סרוטונין‪ .‬עוזרת בהיפראקטיביות‬ ‫בילדים‪ ,‬משככת סטרס‪ ,‬טובה ללב‪ ,‬עוזרת בשחרור‬ ‫הורמון גדילה ובשמירה על משקל תקין‪ .‬לפעולה‬ ‫תקינה של ‪-L‬טריפטופן דרושה כמות מספקת‬ ‫של ויטמין ‪.6B‬‬ ‫‪ - L‬טירוזין‬ ‫חשובה בטיפול בחרדות‪ ,‬בדיכאון‪ ,‬באלרגיות‬ ‫ובכאבי ראש‪ .‬עוזרת לייצור מלנין ולתיפקוד בלוטת‬ ‫האדרנל‪ ,‬בלוטת התירואיד ובלוטת ההיפופיזה‪.‬‬ ‫משתמשים ב–‪-L‬טירוזין בטיפול גמילה מסמים‪.‬‬ ‫‪ - L‬טאורין‬ ‫ריכוז גדוך של חומצה זו נמצא בשריר הלב‪ ,‬בתאי‬ ‫דם לבנים‪ ,‬בשרירי השלד ובמערכת העצבים‬ ‫המרכזית‪ .‬היא עוזרת בעיכול שומנים‪ ,‬בעיות‬ ‫לבביות‪ ,‬היפוגליקמיה‪ ,‬טרשת עורקים‪ ,‬לחץ דם‬ ‫גבוה ובצקת‪ .‬חומצת אמינו זו היא מרכיב מפתח‬ ‫בחומצת מרה‪ .‬חוסר ב–‪-L‬טאורין קשור למחלות‬ ‫‪ - L‬ולין‬ ‫לחומצה אמינית זו אפקט מעורר‪ .‬חוסר בה גורם‬ ‫לחוסר איזון במימן בגוף‪ .‬היא עוזרת לתיפקוד‬ ‫נכון של השרירים ושל כל רקמות הגוף‪ .‬פועלת‬ ‫יחד עם לאוצין ואיזולאוצין‪.‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪29‬‬ ‫לימודי המשך ברוקחות‬ ‫מאת‪ :‬עומר פורת‪ ,‬רוקח ‪B.Pharm M.Sci‬‬ ‫ידע בעולם הרוקחות ‪ -‬כלי העבודה של הרוקח!‬ ‫סוקרטס‪ ,‬פרנקלין בייקון ורבים נוספים ראו ברכישת ידע כמקור‬ ‫לכוח ולהשקעה מניבת פרי וזאת כבר מלפני מאות שנים‪.‬‬ ‫עולם הרוקחות והרפואה משתנה מידי יום‪ ,‬עם מציאת תרופות‬ ‫חדשות ופרוצדורות טיפול חדשניות אשר מחייבות את העוסקים‬ ‫בהם לרכוש את הידע הנדרש טרם הטיפול בחולה‪ .‬אנו נתקלים‬ ‫בתרופות ביולוגיות‪ ,‬ותרופות אחרות חדשות אשר באות לטפל‬ ‫במחלה מזווית טיפול שונה מזו שהכרנו עד היום‪ ,‬כל יום אנו‬ ‫עדים לגילויים חדשים אודות תהליכי מחלה‪ ,‬ומציאת גורמים‪/‬‬ ‫מסלולים חדשים שעד היום לא היו ידועים לנו‪.‬‬ ‫רוקח ללא ידע = “מכונת ניפוק אוטומטית”‬ ‫השלב הראשון הוא רכישת הידע‪ ,‬השלב השני שיש לצפות‬ ‫מהרוקח הוא “לעיסת הידע” ועיבודו על מנת לתת את התוצר‬ ‫ניפוק התרופה לחולה לאחר הבנת מצבו הרפואי של החולה‪,‬‬ ‫הכרת פרוטוקול הטיפול הרפואי וממנו המינונים הנדרשים‪,‬‬ ‫תופעות הלוואי העלולות להופיע והנחיות הטיפול‬ ‫לחולה לשיפורהיענות החולה ולהצלחת הטיפול הרפואי ‪.‬‬ ‫תקופת לימודי הרוקחות ולאחריה הסטא’ז מוציאות אל‬ ‫השוק רוקח אשר מכיר חלק מהתרופות הנמכרות ומנגנוני‬ ‫מחלה ופרוטוקולים לטיפול הנכונים לתקופת לימודיו כרוקח‪.‬‬ ‫רוקחים העובדים בבתי החולים‪ ,‬ורוקחים קליניים חשופים‬ ‫יותר לפרוטוקולים חדשים לטיפול במחלה‪ ,‬ולתרופות במגוון‬ ‫רחב יותר אולם רוקחי הקהילה נחשפים למגוון תרופות‬ ‫מצומצם יותר ולא חשופים לשינויים בצורות טיפול חדשות‪.‬‬ ‫העשרת הידע הרוקחי באופן קבוע ומסודר לאחר קבלת רישיון‬ ‫הרוקח‪ ,‬הוא פועל נדרש מכל רוקח על מנת לאפשר מתן טיפול‬ ‫רוקחי נכון‪ ,‬מדויק ועדכני‪( ,‬במדינות רבות בעולם בהן ניתן תגמול‬ ‫הולם וראוי לרוקח קיים מנגנון השתלמויות מקצועיות אחת‬ ‫לשנה על מנת לשמור על רישיון הרוקח ובמקרים מסויימים‬ ‫אף לעדכון התגמול)‪ .‬לא פעם מגיע לקוח עם מרשם לתרופה‬ ‫חדשה ולרוקח אין מושג‪ ,‬לאיזה מטרה היא ניתנה ולכן לא יוכל‬ ‫‪30‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫לתת שרות רוקחי יעיל אלא ניפוק אוטומטי בלבד ובכך הרוקח‬ ‫חטא לחולה ולעצמו‪ .‬לא פעם מגיע חולה עם מרשם לתרופה‬ ‫קיימת במינון שונה מהמוכר לנו‪ ,‬ולהתוויה שאנו לא מכירים‬ ‫– אם לא נרכש את הידע על מינונים חדשים והתווית נוספות‬ ‫לעולם לא נוכל לתת את השרות הרוקחי הנכון לחולה‪.‬‬ ‫הרוקחות המודרנית מחייבת אותנו כרוקחים להתעדכן‬ ‫באופן קבוע ובצורה מסודרת על תרופות חדשות‬ ‫ופרוטוקולים לטיפול חדשים בשילוב של חברות התרופות‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות ניתנת ע”י ארגוני הרוקחים תשומת לב ללימוד‬ ‫המשך להתעדכנות ברוקחות ואף ניבנו או נרכשו על ידם ערכות‬ ‫לימוד להעשרת הידע של הרוקחים‪ .‬אולם נדרש שינוי נוסף‬ ‫להצעדת מקצוע הרוקחות בגין התמורות שחלות ויחולו בעולם‬ ‫הרפואי ובתחום התרופות‪.‬‬ ‫הדרך הנכונה היא לבנות מערכת מדרבנת שתיצור קשר בין‬ ‫רכישת והעשרת הישע של הרוקח לבין הגדלת תגמולו הכספי‪,‬‬ ‫בדומה למנגנוני גמולי ההשתלמות הקיימים במקצועות אחרים‬ ‫בהם נדרשים העוסקים במקצוע ללימודי המשך והתעדכנות‬ ‫תמידיים‪ .‬אין כל ספק לכך שכפי שאירע לגבי מקצועות האחרים‬ ‫הללו‪ ,‬כל הצדדים יצאו נשכרים‪ ,‬שכן בריאות הציבור תשתפר‬ ‫וקופת המדינה תהיה נשכרת המטופלים יהנו משרות רוקחי‬ ‫וטיפול רפואי טובים יותר והרוקחים יתוגמלו בצורה הוגנת שהך‬ ‫תדרבן אותם להמשיך בלימודי המשך והתעדכנות מקצועית‬ ‫מתמדת‪.‬‬ ‫אין ראוי שתתבייש לשאול כאשר אינך יודע‬ ‫ כדי שתדע‪ ,‬ואל תתבייש כששואלים אותך‬‫במה שאינך יודע‪ ,‬שתאמר איני יודע‬ ‫רבי שלמה אבן גבירול‬ ‫מאת‪ :‬דוד פפו‪-‬רוקח‪ ,‬יו”ר הסתדרות הרוקחים‬ ‫האקדמיה לרוקחים‬ ‫ההשתלמות האקדמית לרוקחים‬ ‫ההתפתחויות הדינמיות בעולם הרפואי מורות על כך כי אנו‬ ‫עומדים בפני תמורות מהותיות‪ ,‬במיוחד לאור הדגש הרב הניתן‬ ‫יותר ויותר לתחום הרפואה האישית‪ ,‬קרי התאמה אישית של‬ ‫הטיפול התרופתי למטופל בהתאם לתוצאת הטיפול ותוך‬ ‫התחשבות מירבית בנוחות המטופל וברצונותיו‪ .‬מכאן החזון‬ ‫שעל פיו לפעול הוא מיצוב בית המרקחת כמרכז בריאות ראשוני‬ ‫בקהילה ומיצוב הרוקח הקהילתי כמנהל תרופתי אישי בקהילה‪.‬‬ ‫הדרך לממש את החזון שלנו היא בראש ובראשונה התעדכנות‬ ‫מקצועית והכשרה מקצועית מתאימה של הרוקחות והרוקחים‪.‬‬ ‫לצורך זה גיבשנו תוכנית הכשרה מקצועית מיוחדת ב‪ 22-‬נושאים‬ ‫נפוצים בהם נתקלים באורך קבע הרוקחות והרוקחים הקהילתיים‪.‬‬ ‫החומר הלימודי והמרצים שיעבירו את ההשתלמויות הללו הם‬ ‫ממיטב אנשי הרפואה במוסדות הרפואיים ובאקדמיה בישראל‪.‬‬ ‫ההשתלמות תרוכז ע”י חברה המתמחה בנושא‪ ,‬חברת “מדי‬ ‫ידע”‪ ,‬מנהלי התוכנית מטעם הסתדרות הרוקחים בישראל חברי‬ ‫הועדה המרכזית הרוקח הקליני מגר’ רפי עזרא והרוקח מגר’‬ ‫ישראל חלד‪ ,‬לנוחות הרוקחות והרוקחים‪ ,‬הלימודים יתפרשו‬ ‫על פני כשנתיים במפגשים מרוכזים אחת לחודש‪ ,‬כ‪ 6-‬שעות‬ ‫לימוד בכל מפגש‪ ,‬משעות הצהריים‪ .‬מקום הלימודים יהיה‬ ‫במרכז הארץ‪ .‬העלויות תמומנה בחלקן ע”י הסתדרות הרוקחים‬ ‫בישראל וחלקן ע”י הרוקחות והרוקחים שיצטרפו לתוכנית‬ ‫זו‪ .‬אני מאמין כי בדרך זו נוכל לממש את החזון שלנו שמעבר‬ ‫להיבט המקצועי שלו‪ ,‬יביא הדבר גם לתועלות כלכליות לבתי‬ ‫המרקחת הקהילתיים ובכך נוכל ליצור עתיד בטוח יותר ומבטיח‬ ‫לרוקחות הקהילתית הפרטית בנושא‪.‬‬ ‫תוכנית ההשתלמות‬ ‫כנס מספר ‪12‬‬ ‫אורטופדיה‬ ‫כנס מספר ‪18‬‬ ‫סוכרת סוג ‪I‬‬ ‫כנס מספר ‪1‬‬ ‫תפקוד מיני לקוי‬ ‫וסקסולוגיה‬ ‫כנס מספר ‪6‬‬ ‫תזונת תינוקות ותזונה‬ ‫נכונה בקהילה‬ ‫כנס מספר ‪13‬‬ ‫כף‪-‬הרגל‬ ‫כנס מספר ‪19‬‬ ‫סוכרת סוג ‪II‬‬ ‫כנס מספר ‪2‬‬ ‫הפרעות שינה‬ ‫כנס מספר ‪7‬‬ ‫הרזיה וצלוליט‬ ‫כנס מספר ‪20‬‬ ‫היפרליפידמיה‬ ‫וכולסטרול מיה‬ ‫כנס מספר ‪3‬‬ ‫אנמיה‬ ‫כנס מספר ‪8‬‬ ‫דרמו‪-‬קוסמטיקה‬ ‫כנס מספר ‪14‬‬ ‫טיפולים חדשניים בכאב‬ ‫ונוירופאטיות‬ ‫כנס מספר ‪4‬‬ ‫קשב וריכוז‬ ‫כנס מספר ‪92‬‬ ‫עיניים וראיה‬ ‫כנס מספר ‪15‬‬ ‫בריאות הפה שיניים וחניכיים‬ ‫כנס מספר ‪21‬‬ ‫מערכת העיכול‬ ‫כנס מספר ‪5‬‬ ‫דיכאון וחרדה‬ ‫כנס מספר ‪10‬‬ ‫סגנון חיים ספורטיבי‬ ‫כנס מספר ‪16‬‬ ‫פענוח בדיקות מעבדה‬ ‫כנס מספר ‪22‬‬ ‫מחלות ילדים‬ ‫כנס מספר ‪11‬‬ ‫רפואת ספורט‬ ‫כנס מספר ‪17‬‬ ‫יתר‪-‬לחץ‪-‬דם‬ ‫ההרשמה במשרדי הסתדרות הרוקחים (בביתן ההסתדרות הרוקחים במסגרת רוקחות ‪)2012‬‬ ‫ההשתלמות באדיבות ובחסות החברות‪:‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪31‬‬ ‫זרקור על העבר‬ ‫מאת‪ :‬מגר’ אורי אליהו‬ ‫על שאלת סידור האוניברסיטה בארץ ישראל‬ ‫בעת ביקור באחד ממוסדות הרפואה הותיקים ביותר בארץ‪,‬‬ ‫יצא לי להציץ במספר עיתונים מצהיבים שעל כותרתם‬ ‫התנוססה הכותרת “הרפואה”‪ .‬העיתונים תוארכו לשנים‬ ‫תרפ”ד – תרפ”ט‪ ,‬היות וזיכרוני עדיין אינו מתעתע בי‬ ‫נזכרתי כי תרפ”ט היא שנת הפרעות‪ ,‬הלא היא שנת ‪.1929‬‬ ‫בכך נוכחתי לדעת כי נחשפתי לאוצר אמיתי!‬ ‫ביקשתי רשות לצלם וצילמתי וצילמתי‪......‬‬ ‫עם פטירתו של הרוקח וההיסטוריון אמנון מיכלין ז”ל‪ ,‬נפער‬ ‫חלל‪ ,‬לא פעם קראתי ברבעון את מאמריו‪ ,‬והבנתי כמה‬ ‫הייתה אהבתו למקצוע הרוקחות ולתיעודו ההיסטורי‪.‬‬ ‫בכוונתי בסדרת המאמרים הבאים לנסות ולמלא במעט‬ ‫אחר החלל הגדול שנוצר‪ ,‬ומי ייתן ותהיה בכך משום נחמה‬ ‫פורתא‪ .‬במאמר הנוכחי‪ ,‬ובהמשך ישיר למאמרו האחרון של‬ ‫אמנון מיכלין ז”ל (פורסם בכתב העת הקודם ודן ביסודה של‬ ‫אקדמיה ללימודי הרוקחות בא”י)‪ ,‬אתאר את הלכי הרוח‬ ‫הדנים באפשרות העתידית של הקמת בית ספר לרפואה בא”י‪.‬‬ ‫הכותב הוא פרופ’ י‪ .‬דולז’יסקי ז”ל‪ ,‬ראשון העורכים של‬ ‫עיתון הרפואה‪ ,‬המאמר מתוארך לשנת תרפ”ד (‪)1924‬‬ ‫חודש סיוון‪ .‬המאמר נושא בחובו מסר מתקדם ביותר‬ ‫שרק בימינו ניתן להבינו ולהתייחס אליו ברצינות הראויה‪.‬‬ ‫וכך נפתח המאמר‪“ :‬טבעי הוא הדבר‪ ,‬שעם תחילת סידורם‬ ‫של חיי עם ישראל על יסודות חדשים בארצו‪ ,‬עלתה שוב‬ ‫השאלה על דבר סידור אוניברסיטה עברית בארץ ישראל‪ .‬שום‬ ‫אדם בן תרבות אינו יכול להעלות על דעתו בניין מושכל של‬ ‫החברה‪ ,‬אם לא קדמו לו לבנין זה מקורות החיים‪ ,‬שמהם יוכל‬ ‫לינוק די צמיחתו ופריחתו‪ .‬הסכמה פנימית והקבלה טבעית‬ ‫צריכות להיות בין מצבו המשוכלל של עם ותרבותו‪ ,‬ובין סידור‬ ‫החינוך העליון שלו‪ .‬גרמניה יכולה לשמש לנו כמופת לכך‪ :‬בה‬ ‫קדם סידור האוניברסיטאות להתפתחותה המופלאה”‪ .‬פרופ’‬ ‫י‪ .‬דולז’נסקי נפטר מס’ שנים לאחר כתיבת המאמר‪ ,‬ולא זכה‬ ‫לראות כיצד האומה הגרמנית התדרדרה לאן שהתדרדרה‪...‬‬ ‫בהמשך‪ ,‬דן הכותב בהיותה של האוניברסיטה מעין מסננת דרכה‬ ‫עוברים דורות של צעירים העתידים להיות מנהיגי חיי החברה‬ ‫והרוח ולא רק בא”י‪ ,‬אלא גם ממבשרי הקדמה לכלל האנושות‪.‬‬ ‫לדבריו יש לכך גם השלכה על מעמדו של היהודי בעולם ‪“ :‬אפשרי‬ ‫ועל ידי כך נוציא גם מידי אנטישמיים אחדים מחוגי הממשלה את‬ ‫הנשק הקהה שבו הם משתמשים כנגדנו באומרם שאין אנו עדיין‬ ‫מבוגרים להיות מפיצי התרבות העליונה ואנו קרובים יותר למדרגת‬ ‫“טפילים” ו”אוכלי תרבות”‪ ,‬מאשר ליוצרי התרבות ומרחביה”‪.‬‬ ‫מעניין במאמר הוא הצד החדשני‪ ,‬בסיכום פשוט הוא טוען‬ ‫שב‪ 5-‬שנות לימודים ובכ‪ 50-‬בחינות לפחות נגרמת “התייגעות‬ ‫‪32‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫המוח לכל בעלי‬ ‫זיכרון בינוני‪ ,‬ולכמה‬ ‫מתקלקלת במצב‬ ‫מעין זה של בחינות‬ ‫בלתי פוסקות‪,‬‬ ‫מערכת העצבים‪.‬‬ ‫כדי לתת לארץ‬ ‫המתהווה רופאים‬ ‫עבריים מועילים‪,‬‬ ‫בעלי עצבים חזקים‬ ‫ורעננים‪ ,‬בעלי‬ ‫מחשבה יוצרת‬ ‫בעלת בחירה‪ ,‬עלינו‬ ‫לשנות שינוי יסודי‬ ‫את השיטה האירופית הנושנה של הבחינות”‪ .‬לשיטתו‪ ,‬ההוראה‬ ‫צריכה להתבסס על שנתיים ראשונות המוקדשות ללימודי‬ ‫דיסציפלינות מכינות‪ :‬אנטומיה‪ ,‬היסטולוגיה‪ ,‬פיזיולוגיה‪ ,‬כימיה‪,‬‬ ‫ביולוגיה ופרמקולוגיה‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬בפרמקולוגיה שנלמדה‬ ‫בתקופה זו נלמדו כפרקים מרכזיים יסודות הבוטניקה‪ ,‬זואולוגיה‬ ‫ומנירולוגיה‪ .‬בהמשך‪ ,‬יש לכלול לימודי ליבה המחלקים לנושאים‪:‬‬ ‫מחלות פנימיות‪ ,‬כירורגיה‪ ,‬מחלות נשים‪ ,‬תורת המיילדות‪ ,‬מחלות‬ ‫עצבים ועיניים‪ ,‬כ‪ 15-‬שבועות לכל מקצוע ללא הפסקה‪ .‬זהו אם‬ ‫כן המתכון ללימודים הקליניים המוקדם ביותר המתועד בא”י‪.‬‬ ‫אכן שולבה פה חשיבה עתידית שאיננה מבוססת רק על לימוד‬ ‫עיוני מספרים‪ ,‬אלא מבוססת על עבודה מעשית בקליניקה‬ ‫ששמה לה למטרה לגרום לגירוי אינטלקטואלי‪ .‬לטענתו‪“ :‬עבודה‬ ‫מעשית ואחראית מעוררת עניין טבעי ללמוד ומכריחה להכיר את‬ ‫ספרי הלימוד והספרות הנוגעים לה”‪ .‬לכל סטודנט יוקצה מטופל‬ ‫אחד‪ ,‬ובהשגחה של המורים המפקחים יתאפשר לעקוב אחר‬ ‫התקדמותו המקצועית של הסטודנט‪ .‬בסיום תקופה קלינית של‬ ‫כשנתיים‪ ,‬יתאפשר לסטודנט להיחשף לכ‪ 100-‬מטופלים‪ .‬בדרך זה‬ ‫מסתיימת ההשכלה הרפואית הכללית של הסטודנט המסתכמת‬ ‫בכ‪ 4-‬שנים‪ .‬בהמשך‪ ,‬יש להתמחות כ‪ 3-‬שנים במקצועות מיוחדים‬ ‫שנזכרו לעיל‪ ,‬אך בצורה יותר דידקטית וסמוכה לספרי הלימוד‪.‬‬ ‫לטענתו‪ ,‬בדרך זו יצאו לא רק רופאים בעלי ידיעות‪ ,‬אלא גם אנשי‬ ‫מקצוע המבינים את הפן הקליני‪-‬מעשי בעבודה עם בני אדם‪.‬‬ ‫חשיבה מתקדמת מעין זו היא מנת חלקם של יחידי סגולה‪,‬‬ ‫בימינו הדבר מיושם הלכה למעשה באוניברסיטת בן‬ ‫גוריון‪ ,‬המשלבת סטודנטים לרוקחות ורפואה בקליניקה‬ ‫מעשית עוד במהלך שלבי הלימוד וההכשרה‪ .‬כזו הייתה‬ ‫דרכו של פרופ’ דולז’ינסקי המנוח‪ ,‬נביא טרם זמנו‪.‬‬ ‫רוקחות ‪2012‬‬ ‫רוקחות ‪ - 2012‬הכנס והתערוכה השנתית‬ ‫‪2 12‬‬ ‫רוקחות‬ ‫הארוע המרכזי של ענף הרוקחות בישראל‬ ‫נובולוג‬ ‫בחסות‪:‬‬ ‫מתחם טבע ‪ -‬סלא‬ ‫ובהשתתפות החברות‪:‬‬ ‫קאליר‬ ‫הנדסה בע”מ‬ ‫אופיר‬ ‫ד”ר סמואלוב‬ ‫ירפא‬ ‫לפידות‬ ‫דין‬ ‫דיאגנוסטיקה‬ ‫רקיט‬ ‫פארמה‬ ‫נובל‬ ‫קריאיישן‬ ‫דרורת‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות‬ ‫‪ĥđĚĕĥĐ ĕĜĠĘ ěėĤĢĘ ěđĘĞč‬‬ ‫מס' ‪ěĕĕĞĘ31‬‬ ‫גליון‪ĥĕ‬‬ ‫דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪www.zoom-teva.co.il‬‬ ‫‪www.vayacog.co.il‬‬ ‫הרבעון הישראלי לרוקחות גליון מס' ‪ 31‬דצמבר ‪2011‬‬ ‫‪35‬‬ ‫טבעי להוריד כולסטרול‬ ‫פיטו‪-‬גארד‪ ,‬שילוב ייחודי של פיטוסטרולים ואומגה ‪ 3‬המסייע‬ ‫כחלק ממערך טיפולי כולל להורדת הכולסטרול "הרע" (‪ )LDL‬בדם‬ ‫ חומצות שומן מסוג אומגה ‪ 3‬מסייעות בהורדת רמת הטריגליצרידים‪ 1‬בדם‪.‬‬ ‫ פיטוסטרולים מסייעים בהפחתת רמת הכולסטרול ‪ 2LDL‬בדם‪.‬‬ ‫ פעילות השילוב הייחודי בסיוע להורדת כולסטרול נבדקה במחקרים‬ ‫קליניים בישראל ובעולם באוכלוסיה בוגרת (‪ )+18‬עם רמת כולסטרול גבוהה‪.‬‬ ‫הודגם שפיטו‪-‬גארד המכיל פיטוסטרולים ואומגה ‪ 3‬יעיל יותר בשיפור‬ ‫פרופיל השומנים בדם‪ ,‬בהשוואה לכל אחד מהתוספים בנפרד‪.3‬‬ ‫פיטו‪-‬גארד טבעי להוריד כולסטרול‬ ‫‪36‬‬ ‫‪w w w . p h y 2011‬‬ ‫דצמבר ‪t‬‬ ‫מס' ‪o - g31‬‬ ‫גליון ‪u‬‬ ‫לרוקחות‪a r‬‬ ‫הישראלי ‪d .‬‬ ‫הרבעון ‪c o‬‬ ‫‪. i l‬‬ ‫עכשיו באריזה חדשה!‬