‫דצמבר‬ ‫‪2012‬‬ ‫סקירת מחקר ‪ -‬שיקום מבוסס ראיות‪:‬‬ ‫תוצאות ארוכות טווח של שיקום נוירופסיכולוגי‬ ‫במכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש‬ ‫המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש פועל בהתמדה‬ ‫לטיוב ושיפור איכות הטיפול הניתן למטופליו‪ .‬פעולות‬ ‫אלו כוללות‪ ,‬מחד‪ ,‬פיתוח והתאמה של שיטות אבחון‪,‬‬ ‫טיפול נוירופסיכולוגי וטכנולוגיות למידה עדכניות‬ ‫ומבוססות מדעית‪ ,‬ומאידך בקרה מתמדת וארוכת‬ ‫טווח על תוצאות הטיפולים ושיפורם בהתאם‪ .‬לשם‬ ‫מטרה זו מופעלת במכון בשנים האחרונות 'מערכת‬ ‫בדיקת תוצאות טיפול' – מב"ט‪.‬‬ ‫מה היא מב"ט?‬ ‫כל מטופל המתקבל לטיפול במכון‪ ,‬ובני משפחתו‪,‬‬ ‫עוברים סידרה של ראיונות ושאלונים בתחילת הטיפול‪,‬‬ ‫בסיומו ובכל שנה ושנה לאחר מכן‪ .‬בדיקות אלו נעשות‬ ‫בשיטת מחקר מעקב‪ .‬לשם שמירה על אובייקטיביות‬ ‫הדיווח‪ ,‬בדיקות המב"ט נעשות על ידי צוות מחקר‬ ‫שאינו שייך לצוות הקליני‪ .‬כך‪ ,‬צוות המב"ט אינו שותף‬ ‫לקבלת ההחלטות הקליניות לגבי המטופל וצוות‬ ‫המטפלים אינו מודע לתוצאות המב"ט בעת קבלת‬ ‫ההחלטות‪ .‬יתר על כן‪ ,‬בדיקות אלו נעשות בנפרד‬ ‫וללא קשר לאיבחון נוירופסיכולוגי שחלק מהמטופלים‬ ‫עוברים בעת הפנייתם‪ .‬המב"ט מאפשרת מעקב אחר‬ ‫השתנות מצבם של המטופלים‪ ,‬ברמת הפרט וכקבוצה‪,‬‬ ‫מבחינה תעסוקתית (עבודה ויציבות תעסוקתית)‪ ,‬רמת‬ ‫התיפקוד העצמאי‪ ,‬תחושת איכות חיים ומצב הרוח‪.‬‬ ‫סקירת תוצאות תוכניות הטיפול במכון‬ ‫באמצעות מב"ט‪:‬‬ ‫הסקירה הנוכחית מתייחסת ל ‪ 162‬מטופלים (‪25%‬‬ ‫נשים) שנבדקו בתחילת הטיפול (‪ ,)T1‬בסיומו (‪)T2‬‬ ‫ובעוד שנה אחת לאחר מכן (‪ . )T3‬בסקירה מושוות‬ ‫תוצאות הטיפול לאורך שלושת זמני בדיקה אלו‪ ,‬תוך‬ ‫סיווג הנבדקים לפי תוכנית הטיפול בה טופלו במכון‪:‬‬ ‫א‪.‬תוכנית הטיפול המלא‪ :‬תוכנית בת ארבעה ימי טיפול‬ ‫נוירופסיכולוגי אינטנסיבי בשבוע‪ ,‬למשך עשרה‬ ‫חודשים‪ .‬מיועדת למשתקמים בעלי פוטנציאל‬ ‫תעסוקתי גבוה‪.‬‬ ‫ב‪.‬תוכנית סדנאות טרום תעסוקתיות‪ :‬שניים עד‬ ‫חמישה ימי עבודה בשבוע בסדנאות‪ ,‬תוך שילוב‬ ‫טיפולים על פי הצורך בתוך יום העבודה‪ .‬מיועדת‬ ‫למשתקמים המיועדים לתעסוקה בתחום הצוארון‬ ‫הכחול והפקידות‪.‬‬ ‫ג‪.‬תוכנית פרטנית‪ 1-4 :‬שעות טיפול בשבוע כתמיכה‬ ‫בהשתלבות במסגרת תעסוקתית או טיפולית‪.‬‬ ‫נתוני המטופלים המדווחים בסקירה זו‪:‬‬ ‫גיל ממוצע = ‪ 33‬שנים‪ ,‬שנות השכלה = ‪ 12.4‬שנים‬ ‫בממוצע‪ ,‬זמן שעבר מאז הפגיעה = ‪ 4.7‬שנים בממוצע‪,‬‬ ‫גורם הפגיעה = ‪ 48%‬תאונות דרכים‪ 33% ,‬שטפי‬ ‫דם מוחיים ומחלות‪ 19% ,‬אחרים‪ ,‬משך חוסר הכרה‬ ‫ממוצע = ‪ 8.5‬ימים‪ ,‬נתון המעיד על חומרת פגיעה קשה‬ ‫בממוצע‪.‬‬ ‫בסקירה הנוכחית השתתפו ‪ 72‬מסיימי טיפול פרטני‪,‬‬ ‫‪ 56‬מסיימי תוכניות סדנאות ו ‪ 34‬מסיימי תוכניות טיפול‬ ‫מלא‬ ‫השוואת מצב תעסוקתי לפי זמני בדיקה‬ ‫ותוכניות טיפול‬ ‫תעסוקה לעומת אבטלה‪ :‬מבין ‪ 162‬המשתתפים‬ ‫בסקירה זו ‪ )28%( 45‬היו מועסקים בעת תחילת‬ ‫הטיפול ולפיכך מדידת הצלחת הטיפול על פי קריטריון‬ ‫זה אינה רלוונטית לגביהם והם הוצאו מהניתוח‪ .‬לפיכך‬ ‫הניתוח הבא נערך על ‪ 117‬משתקמים אשר לא היו‬ ‫מועסקים בתחילת הטיפול‪ .‬הגרף הבא מציג את‬ ‫שכיחות התעסוקה בקרב אותם משתקמים בתחילת‬ ‫וסיום הטיפול וכשנה מיום סיום הטיפול לפי תוכניות‬ ‫ובסה"כ‪ .‬תצורת הצגה זו של התוצאות נשמרת גם‬ ‫בהמשך הסקירה‪.‬‬ ‫ניתוח התוצאות מלמד על השפעה מובהקת של‬ ‫הטיפול‪ ,‬ללא הבדל בין התוכניות‪ .‬השיפור ביציבות‬ ‫התעסוקתית חל הן בין תחילת הטיפול לבין סיומו‪ ,‬והן‬ ‫בין סיום הטיפול לבדיקה שנה לאחר מכן‪.‬‬ ‫אחוז מועסקים לפי זמני בדיקה ותוכניות טיפול מבין המובטלים בתחילת הטיפול‬ ‫השוואת תיפקוד עצמאי ויום יומי לפי‬ ‫זמני בדיקה ותוכניות טיפול‬ ‫‪60‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫שנה לאחר מכן‬ ‫טיפול מלא‬ ‫סיום טיפול‬ ‫תוכנית סדנאות‬ ‫תחילת טיפול‬ ‫טיפול פרטני‬ ‫סה”כ‬ ‫תוצאות אלו מעידות על שיפור ניכר ומתמשך‪ ,‬בשיעור‬ ‫ממוצע של כ ‪ ,50%‬בשכיחות התעסוקה בקרב בוגרי‬ ‫שלושת תוכניות הטיפול אשר היו מובטלים טרם‬ ‫הטיפול‪ ,‬בד"כ משך שנים ארוכות (בממוצע ‪ 4.7‬שנים)‬ ‫לפניו‪ .‬ערכי שיפור אלו גבוהים באופן משמעותי מאלו‬ ‫הידועים בקרב נכים בדרגת מוגבלות קשה‪ ,‬והם דומים‬ ‫מאוד לנתונים ממכונים אחרים בארה"ב המטפלים‬ ‫בשיטות דומות בנפגעי ראש‪.‬‬ ‫יציבות בעבודה‪ :‬תעסוקה לכשעצמה אינה משקפת‬ ‫במלואו את מצבו של המטופל אם לא מצורפת אליה‬ ‫בחינה של מידת יציבותו בעבודה‪ .‬אינדקס היציבות‬ ‫התעסוקתית הוא היחס בין משך הזמן שהיה אפשרי‬ ‫לתעסוקה (במונחים של חודשים) לבין משך הזמן‬ ‫מתוך כך בו המשתקם היה אכן מועסק‪ .‬טווח המדד‬ ‫הוא ‪. 0-1.0‬‬ ‫השתנות רמת היציבות בתעסוקה‬ ‫רמת התיפקוד העצמאי נבדקה ומדווחת כאן באמצעות‬ ‫ממוצעי ציוני הנבדקים בשאלון דיווח עצמי (‪,)CIQ‬‬ ‫הבודק את מידת השילוב העצמאי של הנבדק בפעילות‬ ‫יום יומית ומידת הפרודוקטיביות שלו‪ .‬השאלון נמצא‬ ‫בשימוש נרחב במערכות דומות בארה"ב ובאירופה‪.‬‬ ‫עצמאות יום יומית מדווחת בשאלון בהתיחס לעצמאות‬ ‫בבית‪ ,‬בחברה ובתעסוקה‪ .‬פרודוקטיביות מוגדרת לענין‬ ‫זה כמידה בה המשיב‪/‬ה פעיל‪/‬ה משך כל היום והערב‬ ‫הן בעבודה והן בפעילויות פנאי ורווחה‪ .‬הציורים הבאים‬ ‫מציגים את השתנות רמת התיפקוד העצמאי היום יומי‬ ‫והפרודוקטיביות לפי זמני בדיקה ותוכניות‪.‬‬ ‫השתנות רמת התפקוד העצמאי‬ ‫‪16‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫שנה לאחר מכן‬ ‫טיפול מלא‬ ‫סיום טיפול‬ ‫תוכנית סדנאות‬ ‫תחילת טיפול‬ ‫טיפול פרטני‬ ‫סה”כ‬ ‫ניתוח התוצאות הראה כי הן רמת העצמאות היום‬ ‫יומית והן רמת הפרודוקטיביות הישתפרו באופן מובהק‬ ‫לאורך שלושת זמני הבדיקה‪ .‬בוגרי תוכנית הטיפול‬ ‫המלא מראים שיפור רב יותר‪ ,‬במובהק‪ ,‬מבוגרי שתי‬ ‫התוכניות האחרות בשני מדדים אלו‪.‬‬ ‫השתנות רמת הפרודוקטיביות‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫שנה לאחר מכן‬ ‫טיפול מלא‬ ‫סיום טיפול‬ ‫תוכנית סדנאות‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫תחילת טיפול‬ ‫טיפול פרטני‬ ‫סה”כ‬ ‫שנה לאחר מכן‬ ‫טיפול מלא‬ ‫סיום טיפול‬ ‫תוכנית סדנאות‬ ‫תחילת טיפול‬ ‫טיפול פרטני‬ ‫סה”כ‬ ‫השוואת תיפקוד רגשי ונפשי לפי זמני‬ ‫בדיקה ותוכניות טיפול‬ ‫תיפקודם הרגשי והנפשי של המשתתפים בשלושת‬ ‫תוכניות הטיפול נמדד באמצעות ממוצעי ציוני‬ ‫הנבדקים בשאלון איכות חיים (‪ )PQOL‬ובשאלון מצב‬ ‫רוח (‪ ,)WSRS‬שניהם שאלונים אשר הותאמו במיוחד‬ ‫לבדיקת אנשים לאחר פגיעת ראש והם בשימוש נירחב‬ ‫במחקר בתחום זה בעולם‪.‬‬ ‫השתנות הערכת איכות החיים‬ ‫‪5.9‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪4.7‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪3.9‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫שנה לאחר מכן‬ ‫טיפול מלא‬ ‫סיום טיפול‬ ‫תוכנית סדנאות‬ ‫תחילת טיפול‬ ‫טיפול פרטני‬ ‫סה”כ‬ ‫ניתוח תוצאות מדד איכות החיים מלמד כי המשתקמים‬ ‫מדווחים על שיפור מובהק בתחושתם לאורך זמן‬ ‫לאחר הטיפול‪ ,‬ללא הבדלים מובהקים בין התוכניות‬ ‫בהם טופלו‪ .‬בנוסף התוצאות מרמזות על כך שבקרב‬ ‫בוגרי תוכנית הסדנאות השיפור בתחושת איכות החיים‬ ‫ממשיך גם בשנה שלאחר הטיפול אולם מגמה זו אינה‬ ‫מובהקת סטטיסטית‪.‬‬ ‫השתנות מצב הרוח‬ ‫‪55‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪35‬‬ ‫שנה לאחר מכן‬ ‫טיפול מלא‬ ‫סיום טיפול‬ ‫תוכנית סדנאות‬ ‫סיכום ומסקנות‪:‬‬ ‫ששת מדדי תוצאות הטיפול שנותחו בסקירה זו‪:‬‬ ‫שכיחות תעסוקה‪ ,‬יציבות בעבודה‪ ,‬תיפקוד עצמאי‪,‬‬ ‫פרודוקטיביות‪ ,‬איכות חיים ומצב רוח‪ ,‬מעידים על‬ ‫שיפור מובהק בתום הטיפול במכון בכל תחומי החיים‪.‬‬ ‫שיפור זה מתקיים במהלך הטיפול ובד"כ נשמר ואף‬ ‫ממשיך להשתפר גם במהלך התקופה שלאחר תום‬ ‫הטיפול‪ .‬בודאות רבה ניתן להניח ששיפור זה הינו‬ ‫תוצאה ישירה של הטיפול במכון ולא של הזמן שחלף‪.‬‬ ‫כל המשתקמים שבסקירה זו החלו בטיפול זמן רב‬ ‫לאחר שתמה תקופת ההחלמה הספונטנית ומצבם‬ ‫התיפקודי‪ ,‬לטוב או לרע‪ ,‬היה כבר יציב לאורך שנים‬ ‫ארוכות‪ .‬יתר על כן‪ ,‬בניתוח התוצאות הוצאנו מהמידגם‬ ‫נבדקים אשר עבדו עוד טרם הטיפול וכאלו שכבר אז‬ ‫תיפקודם היה טוב יחסית במדדים האחרים‪ .‬תוצאות‬ ‫אלו מעידות כי טיפול נוירופסיכולוגי‪ ,‬המבוסס על אבחון‬ ‫מקיף ומדויק והפניה לתוכנית טיפול מותאמת ספציפית‬ ‫למטופל מביא לתוצאות חיוביות גם בקרב משתקמים‬ ‫בדרגת נכות קשה וזמן לא מועט לאחר הפגיעה‪ .‬ממצא‬ ‫חשוב ביותר בסקירה זו הוא שבשום מדד לא חלה‬ ‫נסיגה חזרה לנקודת המוצא‪ ,‬גם לאחר שהמטופל כבר‬ ‫לא היה כלל בטיפול‪ .‬הדבר מעיד על חוזק השפעת‬ ‫הטיפול לאורך זמן ועל הכללתו מעבר לסיטואציה‬ ‫הטיפולית‪.‬‬ ‫ככלל לא נמצא הבדל מובהק בין תוצאות הטיפול‬ ‫בתוכניות השונות‪ .‬עובדה זו מלמדת ככל הנראה על‬ ‫כך שהמשתקמים סווגו נכון לטיפולים השונים בהתאם‬ ‫לצרכיהם‪ .‬אם בכלל‪ ,‬אזי יתרון מסוים נמצא לתוכניות‬ ‫היותר אינטנסיביות (טיפול מלא וסדנאות הכשרה‬ ‫טרום תעסוקתית) מאשר לתוכנית הפרטנית הנמדדת‬ ‫במספר שעות מועט בשבוע‪ .‬בדיקות המב"ט נמשכות‬ ‫גם אל מעבר לטווח הזמן שדווח בסקירה זו (עד‬ ‫שנה לאחר תום הטיפול)‪ .‬מגמת התוצאות בטווחים‬ ‫הארוכים יותר זהה לאלו שדווחו כאן ותדווח בסקירות‬ ‫הבאות‪ ,‬לכשתיצטבר כמות נתונים מספקת לבדיקת‬ ‫מובהקות השינויים גם בטווחים של שנתיים עד חמש‬ ‫שנים לאחר תום הטיפול‪.‬‬ ‫תחילת טיפול‬ ‫טיפול פרטני‬ ‫סה”כ‬ ‫במדד מצב הרוח נמצא כי המשתקמים דיווחו על‬ ‫מצב רוח גבוה יותר במובהק בסיום הטיפול בהשוואה‬ ‫לתחילת הטיפול‪ .‬מגמה זו נמשכה וכשנה מיום סיום‬ ‫הטיפול המשתקמים המשיכו לדווח על מצב רוח גבוה‬ ‫יותר בהשוואה לתחילת הטיפול‪ .‬נמצא כי המשתקמים‬ ‫שהיו בתוכנית הטיפול המלא מדווחים על מצב רוח‬ ‫טוב יותר מאלו שהיו בתוכנית סדנאות‪.‬‬ ‫הסקירה נערכה על ידי פרופ' דני הופיין‪ ,‬מנהל המכון‬ ‫וטלי שושן סלומון מנהלת יחידת מב"ט‪.‬‬ ‫דצמבר ‪2012‬‬ ‫צוות המכון‪ ,‬הועד המנהל ומתנדבים ‪2012 -‬‬ ‫חדש במכון‬ ‫במרכז שפיצר לשיקום בחיפה נפתחו שתי תוכניות חדשות‪ :‬תוכנית‬ ‫לימוד מיוחדת לנערים ונערות עם לקות למידה ותוכנית לשיפור‬ ‫ליקויי זיכרון בקרב בני גיל הזהב‪.‬‬ ‫במרכז רקנאטי לשיקום בתל אביב פועלת תוכנית לטיפול בליקויי‬ ‫קשב וריכוז בקרב בני גיל הזהב בשיתוף פעולה עם ‘מרפאות מרחב’‬ ‫מרכז גשר גליל של המכון עבר למשכנו החדש בא‪.‬ת‪ .‬מגדל תפן‪.‬‬ ‫המרכז קולט מטופלים מכל אזור הגליל לטיפול פסיכולוגי פרטני‬ ‫ולסדנאות הכשרה טרום תעסוקתית‪.‬‬ ‫ביחידת האבחון של המכון הסתיימה התאמה לעברית של מבחן זיכרון‬ ‫חדש‪ ,‬המקובל ביותר לבדיקת תחום זה בעולם‪ .‬המכון הוא הראשון‬ ‫בארץ המכניס לשימוש קליני מבחן זה במהדורתו המעודכנת‪.‬‬ ‫המכון הלאומי לשיקום נפגעי ראש‬ ‫איבחון מדויק‪ ,‬טיפול נכון‪ ,‬שיקום מוצלח‪.‬‬ ‫‪www.neuropsy.co.il‬‬ ‫מרכז רקנאטי לשיקום‬ ‫מרכז שפיצר לשיקום‬ ‫רח’ יצחק שדה ‪ ,89‬תל‪-‬אביב ‪67228‬‬ ‫טל‪ | 03-5650888 .‬פקס‪03-5624779 .‬‬ ‫רח’ יהודה הנשיא ‪ ,3‬נוה דוד חיפה ‪35425‬‬ ‫טל‪ | 04-8301334 .‬פקס‪04-8301352 .‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫מרכז גשר ‪ -‬גליל‬ ‫רח’ ברוש‪ ,‬ת‪.‬ד‪ ,60 .‬מגדל תפן ‪2495900‬‬ ‫טל‪ | 04-991567 .‬פקס‪04-991567 .‬‬ ‫‪[email protected]‬‬