‫איילון מציגה חבילות ייחודיות להגנה מפני‬ ‫מקרה מוות‪ ,‬מחלות קשות‪ ,‬נכות תאונתית וסיעוד‬ ‫בס”ד‪ ,‬תמוז תש”ע‪ ,‬יוני ‪2010‬‬ ‫איילון מציעה חבילות להגנה וכיסוי ביטוחי‪ ,‬חבילות המעניקות בטחון‬ ‫במקרה של מוות‪ ,‬מחלות קשות‪ ,‬נכות תאונתית או סיעוד‪,‬‬ ‫מצבים בהם ההוצאות גבוהות במיוחד וקיים צורך ממשי בסיוע כלכלי‪.‬‬ ‫הגנה למחר כסף‬ ‫*במקרה מוות‪ ‬‬ ‫במקרה של נכות תאונתית‪ ‬‬ ‫במקרה של מחלה קשה‪ ‬‬ ‫במקרה של סיעוד‪ ‬‬ ‫שחרור מתשלום הפרמיה במקרה‪ ‬‬ ‫של אובדן כושר עבודה‬ ‫הגנה למחר זהב‪ ‬‬ ‫‪500,000‬‬ ‫‪250,000‬‬ ‫‪50,000‬‬ ‫‪50,000‬‬ ‫כלול‪ ‬‬ ‫*במקרה מוות‪ ‬‬ ‫במקרה של נכות תאונתית‪ ‬‬ ‫במקרה של מחלה קשה‪ ‬‬ ‫במקרה של סיעוד‪ ‬‬ ‫שחרור מתשלום הפרמיה במקרה‪ ‬‬ ‫של אובדן כושר עבודה‬ ‫‪1,000,000‬‬ ‫‪500,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫‪100,000‬‬ ‫‪ ‬כלול‬ ‫מקרה מוות‪:‬‬ ‫ישולם הסכום המלא בהתאם לחבילה שנבחרה‪“ ,‬הגנה למחר זהב” או “הגנה למחר כסף”‪ ,‬בניכוי כל סכום‬ ‫ששולם‪ ,‬אם שולם‪ ,‬בגין מחלה קשה ו ‪ /‬או מצב סיעודי‪.‬‬ ‫מחלה קשה‪:‬‬ ‫במקרה גילוי מחלה קשה כמפורט בתנאי הפוליסה‪ ,‬ישולם למבוטח פיצוי חד פעמי בשיעור של ‪ 10%‬מסכום‬ ‫הביטוח למקרה מוות‪ ,‬יתרת סכום הביטוח תשמש להמשך הביטוח למקרה מוות‪.‬‬ ‫המחלות הכלולות בפוליסה‪ :‬התקף לב‪ ,‬ניתוח מעקפים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬סרטן‪ ,‬אי ספיקת כליות כרונית‪ ,‬השתלת‬ ‫איברים‪ ,‬תרדמת‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬עיוורון‪.‬‬ ‫נכות תאונתית‪:‬‬ ‫מכסה מקרה של נכות חלקית או מלאה כתוצאה מתאונה‪ .‬סכום הביטוח שישולם יקבע בהתאם לאחוזי הנכות‪,‬‬ ‫כמפורט בתנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫מקרה סיעודי‪:‬‬ ‫במקרה מצב סיעודי כמפורט בתנאי הפוליסה‪ ,‬ישולם למבוטח פיצוי חד פעמי מתום ‪ 3‬חודשי המתנה‪ ,‬בשיעור‬ ‫של ‪ 5%‬מסכום הביטוח למקרה מוות‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים נוספים‪ ,‬באם המבוטח עודנו במצב סיעודי‪ ,‬ישולם פיצוי‬ ‫נוסף בשיעור של ‪ 5%‬מסכום הביטוח למקרה מוות‪.‬‬ ‫הגדרת מקרה סיעודי בפוליסה‪:‬‬ ‫ אי יכולת לבצע ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות‪:‬‬ ‫ לקום ולשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על הסוגרים‪ ,‬ניידות‪.‬‬ ‫ תשישות נפש‪.‬‬ ‫* במקרה מוות ישולם סכום הביטוח בניכוי סכום ששולם‪ ,‬במידה ושולם‪ ,‬במקרה של מחלה קשה ו‪/‬או סיעוד‪ .‬הפרמיה מתעדכנת‬ ‫מדי שנה לפי גיל המבוטח‪.‬‬ ‫ התנאים הקובעים הינם תנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫פירוט הפרמיה החודשית‬ ‫הגנה למחר כסף‬ ‫גיל‬ ‫‪20‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪55‬‬ ‫גבר לא‬ ‫מעשן‬ ‫‪77‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪71‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪71‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪102‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪119‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪142‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪187‬‬ ‫‪206‬‬ ‫‪228‬‬ ‫‪251‬‬ ‫‪278‬‬ ‫‪308‬‬ ‫‪342‬‬ ‫‪380‬‬ ‫גבר‬ ‫מעשן‬ ‫‪83‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪88‬‬ ‫‪93‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪107‬‬ ‫‪116‬‬ ‫‪126‬‬ ‫‪137‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪166‬‬ ‫‪184‬‬ ‫‪204‬‬ ‫‪232‬‬ ‫‪253‬‬ ‫‪282‬‬ ‫‪315‬‬ ‫‪350‬‬ ‫‪391‬‬ ‫‪436‬‬ ‫‪486‬‬ ‫‪542‬‬ ‫‪603‬‬ ‫‪671‬‬ ‫אשה לא‬ ‫מעשנת‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪74‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪92‬‬ ‫‪97‬‬ ‫‪102‬‬ ‫‪108‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪122‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪141‬‬ ‫‪151‬‬ ‫‪162‬‬ ‫‪175‬‬ ‫‪189‬‬ ‫‪205‬‬ ‫‪223‬‬ ‫‪243‬‬ ‫הגנה למחר זהב‪ ‬‬ ‫אשה‬ ‫מעשנת‬ ‫‪59‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪107‬‬ ‫‪114‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪141‬‬ ‫‪152‬‬ ‫‪164‬‬ ‫‪177‬‬ ‫‪192‬‬ ‫‪208‬‬ ‫‪227‬‬ ‫‪246‬‬ ‫‪268‬‬ ‫‪292‬‬ ‫‪318‬‬ ‫‪349‬‬ ‫‪381‬‬ ‫‪417‬‬ ‫גיל‬ ‫‪20‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪55‬‬ ‫הפרמיה וסכומי הביטוח צמודים למדד ומתעדכנים מדי שנה בהתאם לגיל‪.‬‬ ‫גבר לא‬ ‫מעשן‬ ‫‪154‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪146‬‬ ‫‪143‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪137‬‬ ‫‪134‬‬ ‫‪133‬‬ ‫‪132‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪132‬‬ ‫‪133‬‬ ‫‪134‬‬ ‫‪138‬‬ ‫‪142‬‬ ‫‪146‬‬ ‫‪152‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪168‬‬ ‫‪178‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪204‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪238‬‬ ‫‪260‬‬ ‫‪283‬‬ ‫‪310‬‬ ‫‪340‬‬ ‫‪374‬‬ ‫‪412‬‬ ‫‪455‬‬ ‫‪503‬‬ ‫‪556‬‬ ‫‪616‬‬ ‫‪684‬‬ ‫‪760‬‬ ‫גבר‬ ‫מעשן‬ ‫‪166‬‬ ‫‪164‬‬ ‫‪161‬‬ ‫‪159‬‬ ‫‪157‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪154‬‬ ‫‪156‬‬ ‫‪157‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪177‬‬ ‫‪187‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪214‬‬ ‫‪232‬‬ ‫‪251‬‬ ‫‪274‬‬ ‫‪301‬‬ ‫‪332‬‬ ‫‪367‬‬ ‫‪409‬‬ ‫‪465‬‬ ‫‪506‬‬ ‫‪565‬‬ ‫‪629‬‬ ‫‪701‬‬ ‫‪782‬‬ ‫‪872‬‬ ‫‪971‬‬ ‫‪1083‬‬ ‫‪1205‬‬ ‫‪1341‬‬ ‫אשה לא‬ ‫מעשנת‬ ‫‪109‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪113‬‬ ‫‪116‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪124‬‬ ‫‪129‬‬ ‫‪132‬‬ ‫‪137‬‬ ‫‪143‬‬ ‫‪147‬‬ ‫‪153‬‬ ‫‪159‬‬ ‫‪167‬‬ ‫‪174‬‬ ‫‪184‬‬ ‫‪194‬‬ ‫‪204‬‬ ‫‪216‬‬ ‫‪230‬‬ ‫‪245‬‬ ‫‪262‬‬ ‫‪281‬‬ ‫‪301‬‬ ‫‪323‬‬ ‫‪349‬‬ ‫‪378‬‬ ‫‪410‬‬ ‫‪446‬‬ ‫‪487‬‬ ‫אשה‬ ‫מעשנת‬ ‫‪117‬‬ ‫‪118‬‬ ‫‪118‬‬ ‫‪119‬‬ ‫‪119‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪122‬‬ ‫‪126‬‬ ‫‪129‬‬ ‫‪134‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪146‬‬ ‫‪153‬‬ ‫‪162‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪179‬‬ ‫‪189‬‬ ‫‪202‬‬ ‫‪214‬‬ ‫‪229‬‬ ‫‪245‬‬ ‫‪262‬‬ ‫‪281‬‬ ‫‪303‬‬ ‫‪328‬‬ ‫‪355‬‬ ‫‪385‬‬ ‫‪416‬‬ ‫‪453‬‬ ‫‪492‬‬ ‫‪535‬‬ ‫‪584‬‬ ‫‪636‬‬ ‫‪697‬‬ ‫‪762‬‬ ‫‪835‬‬ ‫‬ ‫טופס הצטרפות לביטוח‬ ‫‬ ‫______________________________________________________________________________________________________________‬ ‫מס’ סוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫מחוז‪/‬סניף‬ ‫שם המפקח‬ ‫אני‪/‬ו החתום‪/‬ים מטה מבקש‪/‬ים להצטרף לתכנית הביטוח “הגנה למחר”‪.‬‬ ‫פרטי המועמד‪/‬ת לביטוח ____________________________________________________________________________________‬ ‫טלפון‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס‪ .‬זהות‬ ‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬ ‫ובעל הפוליסה‪:‬‬ ‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫טלפון נייד‬ ‫‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫פקס‬ ‫פרטי בן‪/‬ת הזוג‪:‬‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫_____________________________________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫‬ ‫שם פרטי ‪ +‬משפחה‬ ‫מס‪ .‬זהות‬ ‫טלפון נייד‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מין‬ ‫פקס‬ ‫טלפון‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫____________________________________________________________________________________‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫מס’‬ ‫שם קופ”ח בה חבר‪/‬ה המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת ________________ שב”ן קופ”ח כן לא‬ ‫רופא מטפל (שם וכתובת) _______________________________‬ ‫שם קופ”ח בה חבר‪/‬ה בן‪/‬ת הזוג _______________________ שב”ן קופ”ח כן לא‬ ‫רופא מטפל (שם וכתובת) _______________________________‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת ________________________________‬ ‫מקצוע‪/‬עיסוק בן‪/‬ת הזוג ________________________________‬ ‫אופן תשלום‪ :‬חודשי‪/‬אחר _____________________________________‬ ‫תאריך תחילת ביטוח‪_________________________________ :‬‬ ‫פרטי התכנית המבוקשת‪ :‬הגנה למחר כסף‬ ‫ הגנה למחר זהב‬ ‫במקרה של גילוי מחלה קשה ישולם פיצוי חד פעמי בשיעור של ‪ 10%‬מסכום הביטוח‪.‬‬ ‫במקרה של מצב סיעודי ישולם פיצוי חד פעמי מתום ‪ 3‬חודשי המתנה‪ ,‬בשיעור של ‪ 5%‬מסכום הביטוח המקורי‪ .‬לאחר ‪ 3‬חודשים נוספים אם‬ ‫המבוטח עדיין במצב סיעודי‪ ,‬ישולם פיצוי נוסף בשיעור של ‪ 5%‬מסכום הביטוח המקורי‪.‬‬ ‫במקרה מוות ישולם סכום הביטוח בניכוי כל סכום ששולם‪ ,‬אם שולם‪ ,‬בגין מחלה קשה ו‪/‬או מצב סיעודי‪.‬‬ ‫תקופת הביטוח עד גיל ‪( 70‬בנכות תאונתית עד גיל ‪ ,65‬שחרור מתשלום פרמיה עד גיל ‪.)67‬‬ ‫ביטוחים נוספים‪ :‬סמן ב‪ x-‬אם ברצונך להוסיף ביטוחים נוספים לתכנית שברשותך‪.‬‬ ‫ דרור ‪ 1‬ע”ס __________________________________ מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‬ ‫ כפל תאונה ע”ס _______________________________ מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‬ ‫ אבדן כושר עבודה‪ 1/3 ,‬חודשי המתנה _______________ מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‬ ‫ אחר ____________________________________________________________‬ ‫ לבן‪/‬ת הזוג‬ ‫ לבן‪/‬ת הזוג‬ ‫ לבן‪/‬ת הזוג‬ ‫מוטבים במקרה מוות של‪:‬‬ ‫מועמד‪/‬ת ראשי‪/‬ת‪______________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫בן‪/‬ת הזוג‪____________________________________________________________________________________________ :‬‬ ‫מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬ ‫אני‪/‬ו החתומ‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים בזה את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לענין המשא ומתן לקראת כריתת‬ ‫חוזה הביטוח עם חברתכם (באם הינך מעוניין אנא חתום‪ ,‬באם לאו נבקשך לא לחתום)‪.‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫_______________________________‬ ‫_______________________________‬ ‫חתימת בן‪/‬ת הזוג‬ ‫חתימת המועמד‪/‬ת לביטוח ובעל הפוליסה‬ ‫‬ ‫אישור הבנק‬ ‫הרשאה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד ____________________________________‬ ‫בנק _____________________________________‬ ‫סניף _____________________________________‬ ‫כתובת סניף ________________________________‬ ‫‪.1‬אני‪/‬ו הח”מ‬ ‫‬ ‫כתובת‬ ‫‬ ‫מס’ חשבון‬ ‫| | | |‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪6 | 3 | 9‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| |‬ ‫| | | | |‬ ‫אסמכתא‪/‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫איילון חברה לביטוח בע”מ‪.‬‬ ‫ת‪.‬ד‪ 10957 .‬רמת גן‬ ‫מיקוד ‪52008‬‬ ‫מס’ חשבון‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫|‬ ‫| | |‬ ‫קוד מוסד‬ ‫‪6 | 3 | 9‬‬ ‫מס’ זהות‪/‬ח‪.‬פ‬ ‫________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫מס’‬ ‫רחוב‬ ‫עיר‬ ‫מיקוד‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזאת הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ”ל בסניפים‪ ,‬בגין פרמיה‪/‬פרמיות לביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם‬ ‫באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ כמפורט מטה ב”פרטי ההרשאה”‪.‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬נו כי‪ :‬א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטוח ע”י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולאיילון חברה לביטוח בע”מ שתכנס לתוקף‪ ,‬יום עסקים אחד‬ ‫לאחר ההודעה בבנק וכן‪ ,‬ניתנת לביטול עפ”י הוראת כל דין‪ .‬ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים בלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר‬ ‫על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪ .‬ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם‬ ‫אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם המוטב‪.‬‬ ‫‪ .4‬ידוע לי‪/‬לנו כי הסכומים לחיוב ע”י הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי ע”י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫‪ .5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪ .6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי על כל מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫‪ .7‬נא אשר לאיילון חברה לביטוח בע”מ נספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫פרטי ההרשאה‪ :‬סכום החיוב ומועדו יקבעו‬ ‫מעת לעת ע”י איילון חברה לביטוח בע”מ‪ ,‬על‬ ‫פי תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי הצמדתן‪.‬‬ ‫‬ ‫ _________________‬ ‫‬ ‫תאריך‬ ‫‪x‬‬ ‫__________________________________‬ ‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫בנק‬ ‫סניף‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| |‬ ‫| | | | |‬ ‫אסמכתא‪/‬מס’ מזהה של הלקוח בחברה‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫קבלנו הוראות מ _________________________ לכבד חיובים‬ ‫בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו‬ ‫לנו ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד‬ ‫לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ :‬וכל עוד לא התקבלה‬ ‫אצלנו הוראת ביטול בכתב ע”י בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא‬ ‫הוצא בעל החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבותכם‬ ‫כלפינו לפי כתב השיפוי שנמסר לנו על ידכם‪.‬‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו ימסר למשלם‪.‬‬ ‫‬ ‫ _________________‬ ‫‬ ‫תאריך‬ ‫_________________________‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫‬ ‫הצהרת בריאות‬ ‫גובה‪:‬‬ ‫מועמד ראשי‪/‬ת‬ ‫משקל‪:‬‬ ‫בן‪/‬ת זוג‬ ‫גובה‪:‬‬ ‫משקל‪:‬‬ ‫הנני‪/‬ו מצהיר‪/‬ים בזאת כי‪:‬‬ ‫מועמד‪/‬ת‬ ‫ראשי‪/‬ת‬ ‫לא כן‬ ‫במידה והתשובה לאחת מהשאלות היא חיובית‪ ,‬נא לפרט ולצרף מסמכים רפואיים ו‪/‬או שאלוני חיתום מתאימים‬ ‫בן‪/‬ת זוג‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫‪ .1‬האם הינך נכה או נקבעו לך בעבר אחוזי נכות? נא פרט אחוזים וסיבה והשפעה על יכולתך לעבוד?‬ ‫‪ .2‬האם אושפזת בבית חולים‪ ,‬כולל במיון‪ ,‬ו‪/‬או עברת טיפול כירורגי אמבולטורי ו‪/‬או ניתוח כלשהו ב‪ 5-‬שנים האחרונות? פרט‬ ‫‪ .3‬האם אתה נמצא במעקב רפואי ו‪/‬או טיפול רפואי ו‪/‬או נוטל תרופות באופן קבוע?‬ ‫האם ידוע לך על הצורך בבדיקות פולשניות‪ ,‬באישפוז ו‪/‬או בניתוח ו‪/‬או בטיפול כלשהו?‬ ‫האם עברת או הומלץ לך לעבור בדיקות לגילוי סרטן‪ ,‬מחלה ממארת‪ ,‬מחלות מערכת העיכול‪ ,‬מיפוי לב‪ ,‬אקו‪ ,‬צינתור‪? .C.T. ,M.R.I. ,‬‬ ‫‪ .4‬האם נעדרת מהעבודה בשלוש השנים האחרונות‪ ,‬עקב מחלה‪ 7 ,‬ימים רצופים או יותר?‬ ‫‪ .5‬האם הנך סובל‪/‬סבלת בעבר מהמחלות או סימני המחלות הבאות‪:‬‬ ‫מחלת לב‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות כלי דם‪ ,‬סכרת‪ ,‬מחלות ממאירות (סרטן)‪ ,‬גידולים אחרים?‬ ‫צהבת ‪ B/C HEPATITIS‬מחלת כליות‪ ,‬דם ‪ /‬סוכר ‪ /‬חלבון בשתן‪ ,‬כבד‪ ,‬דרכי עיכול ו‪/‬או דרכי נשימה?‬ ‫הפרעות במערכת העצבים‪ ,‬טרשת נפוצה‪ ,‬שיתוקים‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬אלצהיימר‪ ,‬דמנסיה?‬ ‫מום מלידה‪ ,‬מחלה כרונית‪ ,‬מחלת עיניים‪ ,‬אוזניים‪ ,‬בעיות גב ועמוד שדרה‪ ,‬שליטה על הסוגרים?‬ ‫‪ .6‬האם הינך נשא ‪ HIV‬ו‪/‬או חולה במחלת האיידס?‬ ‫‪ .7‬האם הינך מוגבל או נעזר במכשור רפואי‪/‬אדם אחר‪ ,‬בביצוע פעולות היומיום? כגון‪ :‬הליכה‪ ,‬אכילה‪ ,‬רחיצה וכו’?‬ ‫‪ .8‬האם הינך בריא ובכושר עבודה מלא?‬ ‫‪ .9‬האם הינך מעשן? אם כן פרט כמות וזמן‪ .‬האם עישנת בעבר? פרט כמות וזמן ____________________________‬ ‫‪ .10‬האם צרכת או הינך צורך סמים?‬ ‫‪ .11‬האם יש לך תחביבים מסוכנים? פרט _________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________________________________________________________‬ ‫הצהרה‪:‬‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬מבקש בזה מ”איילון חברה לביטוח בע”מ”‪( ,‬להלן‪:‬החברה)‪ ,‬לבטח את חיי‪ .‬אני מצהיר מסכים ומתחייב בזה כי‪:‬‬ ‫(‪ )1‬כל התשובות כמפורט בהצהרת הבריאות הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪.‬‬ ‫(‪ )2‬התשובות הנ”ל וכל מידע אחר שיימסר לחברה בכתב וכן התנאים המקובלים אצל החברה לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסוד בחוזה ביטוח ביני לבין החברה ויהוו חלק‬ ‫בלתי נפרד ממנו‪.‬‬ ‫(‪ )3‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪.‬‬ ‫(‪ )4‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את החלטתה‪.‬‬ ‫(‪ )5‬ידוע לי שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬ ‫(‪ )6‬תשובתי ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ”א ‪ 1981‬וישמשו לצרכי החברה בלבד‪.‬‬ ‫_______________‬ ‫תאריך‬ ‫‬ ‫____________________________‬ ‫חתימת המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת‬ ‫____________________________‬ ‫חתימת בן‪/‬ת זוג‬ ‫ויתור סודיות רפואית‬ ‫אני הח”מ נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ”ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה”ל וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים‬ ‫ובתי – החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל – איילון חברה לביטוח בע”מ להלן “המבקש” את כל הפרטים ללא‬ ‫יוצא מן הכלל ובצורה שתדרש ע”י המבקש‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או אחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם‬ ‫וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית וכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותי כנ”ל ומוותר על‬ ‫סודיות זו כלפי “המבקש” ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ”ל‪ .‬ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי‪.‬‬ ‫ _______________‬ ‫תאריך‬ ‫‬ ‫____________________________‬ ‫חתימת המועמד‪/‬ת הראשי‪/‬ת‬ ‫____________________________‬ ‫חתימת בן‪/‬ת זוג‬ ‫‬ ‫האגף לחיסכון ארוך טווח‪ ,‬מוקד שירות לקוחות‪-‬‬ ‫‪03-7569872 ,03-7569640‬‬ ‫‪www.ayalon-ins.co.il‬‬