ספוט גצה - שירותי בריאות כללית

‫יש למלא את הפרטים בטופס להעבירו אלינו לפקס מס' ‪30-4963249‬‬
‫או לסרוק ולהעבירו לדואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬
‫בירורים נוספים בטל' מס'‪ *2700 :‬או ‪30-0363203‬‬
‫את תנאי הפוליסה ניתן לראות באתר האינטרט של שרותי בריאות כללית בכתובת‪WWW.CLALIT.CO.IL :‬‬
‫לכבוד‬
‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫תאריך יציאה מהארץ‬
‫הנדון‪ :‬עריכת ביטוח לכיסוי הריון‬
‫אני מבקשת לבטח אותי בביטוח נוסעים לחו"ל בהתאם להצהרות שלהלן ולתנאי הפוליסה כדי לכסות את הסיכונים הנקובים בתנאי‬
‫הפוליסה כפי שפורטו להלן במשך התקופה הרשומה מטה ולא מעבר לשבוע ‪ 03‬להריון‪.‬‬
‫א‪ .‬לא יכוסו שמירת הריון‪ ,‬לידה ובדיקות שגרתיות או יזומות‪.‬‬
‫ב‪ .‬עד השבוע ‪ 62‬אישור מראש על ידי רופא המטפל בארץ על מהלך הריון תקין‪.‬‬
‫החל משבוע ‪ 64‬אישור מראש בכתב ע"י רופא המטפל בארץ על מהלך הריון תקין‪.‬‬
‫ג ‪ .‬לא יכוסו הוצאות אשפוז והוצאות רפואיות בגין טיפול בוולד או עובר או פג‪.‬‬
‫שנת לידה‬
‫שם המבוטחת‬
‫בעברית‬
‫בלועזית‬
‫כתובת‬
‫תכנית משופרת‬
‫טלפון‬
‫הקף בעיגול‬
‫כולל מטען ללא מטען‬
‫שבוע ההריון במועד הנסיעה‬
‫תחילת ביטוח‪:‬‬
‫מס'‪.‬ת‪.‬זיהוי‬
‫כתובת דוא"ל‬
‫שם הרופא המאשר נסיעה זו‬
‫סיום הביטוח‪:‬‬
‫פקס‬
‫מס' מס' רשיון רופא‬
‫יעד נסיעה‬
‫הקף בעיגול‬
‫לקוח כללית מושלם‬
‫פלטינום‬
‫הצהרת המבוטח‬
‫ביודעי שהצעה זו מהווה את היסוד לביטוח‪ ,‬הריני מצהירה שלמיטב ידיעותי אין כעת שום סיבה שהמבוטחת תאושפז או תבדק או תקבל‬
‫טיפול רפואי כלשהוא אחר בחו"ל‪ .‬אני משחררת את בתי החולים והרופאים בישראל ובחו"ל מחובת השמירה על הסודיות הרפואית ואני‬
‫מיפה את כוחם להעמיד לרשות כלל חברה לביטוח בע"מ ו‪/‬או שירותי בריאות כללית את כל הפרטים ואני מתחייבת לגרום לכך שיפוי‪-‬כח‬
‫כזה יינתן על ידי כל האנשים הנקובים ברשימה‪ .‬יפוי כח זה יהא יפה גם אחרי מותי ויחייב גם את יורשי ו‪/‬או מנהלי עזבוני‪.‬‬
‫ידוע לי שלצורך עריכת ביטוח זה אין החברה מסתמכת על תיקי הרפואי בשירותי בריאות כללית ועצם רכישת הפוליסה אינו מקנה לי‬
‫כיסוי בקשר למחלות קיימות מעבר לאמור בפוליסה‪ .‬כמו כן ידוע לי שהכיסויים בפוליסה כפופים לתנאי החריגים המודגשים בכחול‬
‫בפוליסה‪.‬‬
‫ידוע לי כי שירותי בריאות כללית אינה משמשת כסוכן ביטוח או כנציג המבטח לכל דבר וענין וכי הפוליסה נערכה באמצעותה אך ורק כשירות‬
‫שהיא מקנה לחבריה‪ ,‬ואין היא צד לחוזה הביטוח‪ .‬אני מצהירה בזה שקראתי את תנאי הפוליסה ואני מסכימה לתכנם במלואם‪.‬‬
‫ידוע לי ואני מסכימה לכך שתקפה של פוליסה זו מותנה בנכונותן של ההצהרות המופיעות בה‪.‬‬
‫הריני מצהירה בזה כי תחילת הביטוח בפוליסה זו או פוליסה כללי ת חו"ל שפוליסה זו מאריכה אותה הינה לתקופה מיום צאת המבוטחים את הארץ‬
‫(אלא אם ביקשתי‪ ,‬ואושר במפורש‪ ,‬למטרה זאת‪ ,‬אחרת ע"י החברה) וכי הצהרתי זאת הינה תנאי מוקדם לאישור הביטוח ע"י החברה‪.‬‬
‫הריני מסכימה בזה כי שירותי ‪ FEMI‬ניתנים כשרותי עזר בלבד ולא יחייבו את כלל חברה לביטוח בע"מ מבחינת טיבם והקפם ואינם מהווים חלק‬
‫מהתחייבויותיה על פי פוליסה זו‪.‬‬
‫הובא לידיעתי ומוסכם עלי שפרטי חוזה הביטוח שיוצא על פי הצעה זו ע"י חברת הביטוח יוחזקו במאגר מידע ממוחשב שבו נוהגת החברה לרכז‬
‫נתונים בדבר חוזי ביטוח שכרתה עם מבוטחים‪ .‬פרטים בדב ר חוזה הביטוח כאמור עשויים להמסר למאגרי מידע של כלל עסקי הביטוח למטרות‬
‫עיבוד נתונים ומידע סטטיסטי‪.‬‬
‫חתימת המבוטח‬
‫תאריך חתימה‬