‫‪-1‬‬‫שיתוק עצב קרניאלי (‪)Cranial Nerve Palsy‬‬ ‫(מכונה גם‪ :‬תנועת עין מוגבלת)‬ ‫אם עין איננה מסוגלת לנוע ולהביט בכל הכיוונים כנדרש‪ ,‬יתכן וקיים שיתוק עצבי‪ ,‬ובמיוחד‬ ‫אם המצב מופיע באופן ספונטאני בגיל מבוגר‪ .‬כל סוגי השיתוק של העצבים הקרניאליים‬ ‫(הגולגולתיים)‪ ,‬אשר עשויים לגרום להגבלה בתנועתיות העין מפורטים מטה‪.‬‬ ‫שיתוק העצב הקרניאלי הרביעי (‪)Fourth Cranial Nerve Palsy‬‬ ‫שיתוק העצב הקרניאלי הרביעי בדרך כלל מתבטא בראייה כפולה‪ ,‬אשר נעלמת כאשר‬ ‫עוצמים את אחת העיניים‪ .‬הראייה הכפולה היא אנכית‪ ,‬כלומר‪ -‬שתי התמונות מסודרות‬ ‫אנכית (זו מעל זו) ולעיתים בשיפוע‪.‬‬ ‫ישנן סיבות רבות אשר עלולות לגרום לשיתוק העצב הקרניאלי הרביעי‪ ,‬אולם השתיים‬ ‫הנפוצות ביותר הן חבלת ראש‪ ,‬ואוטם וסקולרי (ירידה בזרימת הדם)‪ ,‬אשר כמעט תמיד הוא‬ ‫משני ליתר לחץ דם‪ ,‬או לסוכרת‪ .‬ניתן לאשר את האבחנה על ידי הערכת תנועות העין של‬ ‫החולה בכל הכיוונים של שדה הראייה‪ .‬הממצאים הם לעיתים קרובות עדינים‪ ,‬אפילו בעבור‬ ‫האופטלמולוג‪ ,‬אולם ניכר כי עין אחת מתפקדת מעט טוב יותר מהשנייה‪ ,‬ותפקודה עולה או‬ ‫יורד בהתאם לתנוחות ראש מסוימות‪ .‬אם נראה כי חבלת ראש היא הסיבה לשיתוק העצבי‪,‬‬ ‫יש מקום לביצוע סריקת ‪ ,CT‬במידה וטרם הושלמה בדיקה כזו‪ .‬במצבים נרכשים בהם‬ ‫קיימים יתר לחץ דם או סוכרת‪ ,‬בדרך כלל אין צורך בסריקת ‪ CT‬אלא אם כן קיימות גם‬ ‫אבנורמליות (חריגות) נוירולוגיות‪ .‬בשיתוק תורשתי של העצב הקרניאלי הרביעי אפשר‬ ‫להזמין או שלא להזמין סריקת ‪ CT‬של המוח‪ ,‬בתלות בהיותו של הילד סימפטומטי (מראה‬ ‫סממני מחלה) או בקיומם של ממצאים נוירולוגיים אחרים‪ .‬בשיתוק נרכש של העצב הקרניאלי‬ ‫הרביעי בו קיימים סוכרת או יתר לחץ דם‪ ,‬הפרוגנוזה (תחזית) להשבת ראייה תקינה היא‬ ‫טובה‪ .‬עם זאת‪ ,‬תהליך ההחלמה עשוי לקחת שישה חודשים או יותר‪ .‬במהלך פרק הזמן‬ ‫הזה‪ ,‬מנסרות המוצמדות לזגוגיות המשקפיים עשויות להיות מועילות במיוחד בהשבת ראייה‬ ‫תקינה (ראייה שאינה כפולה)‪ ,‬לפחות למבט המופנה קדימה‪ .‬בדרך כלל מדובר במנסרות‬ ‫מהסוג הזמני‪ ,‬אותן מציבים על פני השטח של זגוגיות המשקפיים‪ ,‬ואולי דרוש להחליפן‬ ‫למספר אחר כל כמה שבועות ככל שמצב הראייה משתפר‪ .‬לחילופין‪ ,‬במבוגרים ניתן להיעזר‬ ‫ברטייה על אחת העיניים עד אשר שבה הראייה התקינה‪ ,‬אם החולה רוצה בכך‪ .‬אם הראייה‬ ‫הכפולה נמשכת לאחר החודש השישי מהופעתה‪ ,‬לעיתים יש מקום לבצע ניתוח לתיקון‬ ‫פזילה מתוך ניסיון להשיב את הראייה התקינה‪ .‬חולים צעירים עם שיתוק תורשתי של העצב‬ ‫הקרניאלי הרביעי חייבים להימצא תחת מעקב לסימנים של עין עצלה (‪ ,)Amblyopia‬אם כי‬ ‫על פי רוב לא נדרש כל טיפול נוסף‪.‬‬ ‫‪-2-‬‬ ‫שיתוק העצב הקרניאלי השישי (‪)Sixth Cranial Nerve Palsy‬‬ ‫שיתוק העצב הקרניאלי השישי מתבטא בראייה כפולה אופקית‪ ,‬כלומר‪ -‬שתי התמונות‬ ‫מסודרות אופקית (זו לצד זו)‪ .‬שוב‪ ,‬הראייה הכפולה נעלמת כשעוצמים את אחת העיניים‪.‬‬ ‫במבוגרים‪ ,‬הסיבה היא בדרך כלל אוטם וסקולרי (ירידה בזרימת הדם) של העצב‪ ,‬משנית‬ ‫לסוכרת או יתר לחץ דם‪ .‬חבלת ראש גם היא עלולה לגרום לשיתוק העצב הקרניאלי השישי‪.‬‬ ‫בילדים‪ ,‬המצב בדרך כלל מתרחש בעקבות תסמונת ויראלית (נגיפית)‪ ,‬אם כי יש לשקול גם‬ ‫אפשרות של מצבים חמורים יותר כגון דלקות תוך‪-‬גולגולתיות וגידולים‪ .‬על פי רוב‬ ‫אופטלמולוג יכול לאשר את האבחנה בקלות לאחר התבוננות בתנועתיות העין בכל הכיוונים‬ ‫של שדה הראייה‪ .‬העין הנגועה לא תהיה מסוגלת לבצע תנועת אבדוקציה (להביט הצידה‬ ‫כלפי חוץ‪ ,‬מעבר לקו האמצע)‪ .‬במבוגרים עם סוכרת או יתר לחץ דם ושיתוק של העצב‬ ‫הקרניאלי השישי ללא ממצאים חריגים נוספים‪ ,‬בדרך כלל אין צורך בסריקת ‪ .CT‬עם זאת‪,‬‬ ‫אם ישנם ממצאים נוירולוגיים נלווים כלשהם‪ ,‬כאב או היסטוריה של סרטן‪ ,‬לרוב סריקת ‪CT‬‬ ‫כן תבוצע‪ .‬בילדים‪ ,‬סריקת ‪ CT‬בדרך כלל מבוצעת על מנת לשלול פתולוגיה תוך‪-‬גולגולתית‪.‬‬ ‫התחזית (פרוגנוזה) להחלמה מלאה בעבור מבוגרים עם סוכרת או יתר לחץ דם היא טובה‪.‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬ההחלמה לוקחת בד"כ בין שלושה לשישה חודשים‪ .‬מבוגרים עשויים לבחור לשים‬ ‫רטייה על העין על מנת להימנע מהראייה הכפולה‪ .‬אולם במקרים רבים‪ ,‬הצבת מנסרה זמנית‬ ‫על זגוגיות המשקפיים עשויה להועיל בהשבת ראייה תקינה‪ .‬יתכן ויהיה צורך בהחלפת‬ ‫מספר המנסרה (עוצמתה) מדי כמה שבועות ככל שהמצב משתפר‪ .‬כאשר המצב אינו חולף‪-‬‬ ‫בין אם במבוגרים או בילדים‪ -‬יש לשקול ניתוח לתיקון פזילה‪.‬‬ ‫שיתוק העצב הקרניאלי השלישי (‪)Third Cranial Nerve Palsy‬‬ ‫שיתוק העצב הקרניאלי השלישי בדרך כלל מתבטא בהופעה פתאומית של ראייה כפולה‪,‬‬ ‫אשר עשויה להיות אופקית או אנכית באופייה‪ ,‬אולם נעלמת כאשר עוצמים עין אחת‪ .‬העפעף‬ ‫על פי רוב נוטה לצנוח ויתכן כאב משמעותי‪ .‬הגורם למצב זה בדרך כלל נקשר גם כן לסוכרת‬ ‫או ליתר לחץ דם‪ ,‬אם כי ייתכנו גם מצבים חמורים הרבה יותר‪ -‬ואף מסכני‪-‬חיים‪ -‬כמו‬ ‫מפרצות תוך‪-‬גולגולתיות‪ .‬האופטלמולוג יבצע את האבחנה בהתבסס על ממצאים של עין‬ ‫אשר מסוגלת לנוע הצידה (כלפי חוץ) אולם מעבר לכך מוגבלת ביותר בתנועותיה‪ .‬בתהליך‬ ‫פתרון הבעיה של האופטלמולוג‪ ,‬אשר מכוון את המעקב שיבצע‪ ,‬הוא יסתמך רבות על‬ ‫השאלה האם האישון מעורב או לא (האם קיים פגם אַפרנטי של האישון)‪ .‬כל החולים אשר‬ ‫בהם אכן ישנה מעורבות של האישון יזדקקו לדימות נוירולוגי (בדיקת ‪ CT‬או ‪ ,)MRI‬בעוד אלו‬ ‫בהם האישון איננו מעורב (האישון תקין) יכולים לעבור או לא לעבור דימות שכזה‪ ,‬בתלות‬ ‫בגורמים רבים אחרים אשר עליהם לא נוכל לפרט‪ .‬בחולים עם שיתוק עצבי של העצב‬ ‫הקרניאלי השלישי ללא מעורבות אישון אשר קיימים אצלם גורמי סיכון קרדיו‪-‬וסקולריים‪ ,‬כגון‬ ‫‪-3‬‬‫סוכרת ויתר לחץ דם‪ ,‬ככל הנראה תהיה היעלמות של הסימפטומים תוך שלושה עד שישה‬ ‫חודשים‪ .‬אם הסימפטומים אינם נעלמים‪ ,‬יתכן ותבוצע בדיקת דימות נוירולוגית ראשונית או‬ ‫חוזרת‪ .‬בשל ההגבלות החמורות של תנועות העין‪ ,‬הצבת מנסרות על גבי המשקפיים עשויה‬ ‫שלא להועיל בהשבת ראייה תקינה (בודדת)‪ .‬עם זאת‪ ,‬העפעף הנוטה לצנוח המלווה פעמים‬ ‫רבות את המצב הזה עשוי להוות חסם‪ ,‬וכך למנוע את הראייה הכפולה‪ .‬חולים עם שיתוק‬ ‫עצבי של העצב הקרניאלי השלישי בהם יש מעורבות של האישון פעמים רבות יאושפזו בעוד‬ ‫מתקיימת הערכה מקיפה‪ .‬החולים יישלחו לבדיקות ‪ CT‬או ‪ ,MRI‬בדיקות דם‪ ,‬ואולי גם‬ ‫תבוצע אנגיוגרפיה מוחית (הדמיית כלי הדם של המוח בעזרת חומר ניגוד) בחולים צעירים‪.‬‬ ‫הטיפול בחולים אלו תלוי במגוון הגורמים האפשריים לשיתוק עצבי של העצב הקרניאלי‬ ‫השלישי‪.‬‬