‫פנימית ‪ -‬פולומונולוגיה‬ ‫סימנים וסימפטומים במחלות פולמונריות ‪ /‬ד"ר נ‪ .‬ברקמן‬ ‫לא צריך לדעת את כל מה שבמצגות‪ ,‬רק את מה שעוברים עליו‪ .‬השיעור הזה יהווה הקדמה לאבחנה ובדיקה‬ ‫פיזיקאלית של מחלות ריאה ומערכת הנשימה‪.‬‬ ‫האנמנזה‪:‬‬ ‫כאשר ניגשים לחולה עם בעיה במערכת הנשימתית חשוב לשאול אותו כמה שאלות‪:‬‬ ‫‪ .1‬האם הוא סובל מ‪ – Dyspnea-‬ההגדרה של ‪ Dyspnea‬היא תחושה סובייקטיבית של חוסר אוויר (או רעב לאוויר)‪.‬‬ ‫זה סימפטום שהחולה מספר עליו ולא ממצא בבדיקה פיסיקלית‪ .‬זה לא בהכרח אומר שיש מחלה ויכולים להיות‬ ‫אנשים שירגישו קושי בנשימה למרות שאין להם מחלה‪ .‬גם ההיפך נכון – יכול להיות שלחולה יש בעיה נשימתית‬ ‫אך שאין לו סימפטום‪ .‬זוהי התלונה השכיחה ביותר במערכת הנשימה‪.‬‬ ‫לגבי ה‪ Dyspnea-‬אנחנו נרצה לדעת עוד כמה פרטים‪:‬‬ ‫א‪ .‬מתי היא מופיעה? (בזמן מנוחה [נדיר יחסית]‪ ,‬במאמץ [הרבה יותר שכיח] וכו')‪ .‬לרוב‪ ,‬ה‪ Dyspnea-‬תופיע‬ ‫במאמץ‪ Dyspnea .‬במנוחה‪ ,‬במיוחד עם תחושה של קושי בלקיחת אוויר נובעת לרוב מחרדה או מודעות‪-‬יתר‬ ‫לנשימה‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬בדר"כ ‪ Dyspnea‬בלבד לא מעידה על מחלה‪ .‬לרוב מחלה שגורמת לקוצר נשימה תגרום‬ ‫לקוצר נשימה במאמץ‪ ,‬מחלה קשה תגרום לקוצר נשימה גם במנוחה וגם במאמץ‪ .‬נדיר למצוא דיספניאה‬ ‫שקיימת במנוחה ולא במאמץ‪ .‬זו לרוב תחושה שמקורה אינו במחלה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מה בא יחד עם ה‪ ?Dyspnea -‬למשל אם בנוסף ל‪ Dyspnea-‬החולה מתלונן על לחץ בחזה ‪ ‬זה מכוון יותר‬ ‫לבעיה קרדיאלית‪ .‬יכולים להיות גם צפצופים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אנחנו נרצה לכמת את קוצר הנשימה – כלומר כמה מטרים אדם מסוגל ללכת במישור‪/‬בעלייה‪/‬במדרגות (מה‬ ‫ה‪ effort tolerance -‬שלו) לפני שהוא נתקף ב‪ .Dyspnea-‬נרצה לבדוק את היכולת גם במישור וגם במדרגות‬ ‫כיוון שמדובר בסוגי מאמץ שונים‪ .‬יש הרבה מאוד חולים‪ ,‬בעיקר עם ‪ ,COPD‬שלא מוגבלים במישור‪ ,‬אבל כשיש‬ ‫קצת עליה יש להם בעיה‪ .‬פעם היו בוחרים מקום מוכר שהחולה עובר בו בכל פעם שאפשר לעקוב לאורך זמן‬ ‫אחר היכולת של החולה לעבור בו‪ .‬קל יותר להשתמש במדרגות‪ .‬כיום יש דרך למדוד את זה כמותית במעבדה‪,‬‬ ‫על ידי הליכה במשך שש דקות (‪ .6 minute walk test‬בכל מכון ריאה יש מסדרון מספיק ארוך שהחולה יכול‬ ‫ללכת בו) כאשר אנו מודדים את המרחק שהוא עושה (במידה והוא לא יכול להמשיך הוא יכול להפסיק) ‪ ‬זהו‬ ‫מדד מצוין בעיקר לגבי הערכה הטיפולית‪.‬‬ ‫ל‪ New York Heart Association-‬יש דירוג‪ ,‬שכעיקרון מדרג אי ספיקה של הלב‪ ,‬אבל משתמשים בו גם לדירוג‬ ‫של קושי בנשימה‪:‬‬ ‫‪ ‬בדרגה ‪ I‬אין הגבלה והאדם בריא‪.‬‬ ‫‪ ‬בדרגה ‪ II‬ההגבלה היא בפעולות יוצאות דופן‪.‬‬ ‫‪ ‬בדרגה ‪ III‬האדם מוגבל בפעולות היומיומיות הפשוטות‪.‬‬ ‫‪ ‬ובדרגה ‪ IV‬החולה מרותק למיטה‪.‬‬ ‫הסקאלה הזו מאוד גסה והרבה חולים נופלים בתפר בין דרגה ‪ II‬לדרגה ‪ III‬שההגדרה שלה מאוד רחבה‪ .‬החולה‬ ‫עשוי לנוע בין תת דרגות כאן ולכן קשה גם להשוות בין חולים שונים וגם לבחון את אותו חולה לאורך זמן‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חשוב לברר כמה זמן תופעת ה‪ Dyspnea-‬קיימת (אפיון ה‪ .)onset -‬אם זה הופיע באופן פתאומי ( ‪Sudden‬‬ ‫‪ )onset‬זה מתאים ל‪ ,Pneumothorax-‬תסחיף ריאתי‪ ,‬התקף אסתמה או חרדה‪ .‬במקרים האלה האדם יכול‬ ‫לומר בדיוק מתי התופעה התחילה‪ .‬לעומת זאת במחלות ריאה כרוניות ה‪ Dyspnea-‬בדרך כלל מופיעה‬ ‫בהדרגה‪.‬‬ ‫ה‪ .‬צריך לנסות ולתעד שינויים לאורך זמן של קוצר הנשימה‪ .‬לקוצר הנשימה יכולות להיות כמה צורות למשל‪:‬‬ ‫‪ ‬מצב של התגברות קוצר נשימה ‪ ‬חזרה ל‪  Base line-‬התגברות בקוצר הנשימה וחוזר חלילה (הדוגמא‬ ‫הקלאסית ‪ -‬מחלת אסתמה ודלקת ריאות)‪ .‬כלומר האדם רוב הזמן בסדר אך מדי פעם (גם כמה פעמים‬ ‫בשנה) יש לו תקופות של קוצר נשימה‪ .‬יש לזכור שבאסתמה פעמים רבות האדם בסדר רוב הזמן ומדי פעם‬ ‫יש לו התקפים‪ ,‬ואילו ב‪ COPD -‬שיכול להיות מלווה בברונכיט הגורמת להחמרות‪ ,‬לפעמים אחרי ההתקפים‬ ‫(שנובעים מדלקת או זיהום) יש חזרה ל‪ baseline -‬שקצת יותר נמוך מהמצב המקורי‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב של קוצר נשימה מונוטוני שנמשך לאורך זמן במשך שנים יכול להיגרם על ידי ‪ .Emphysema‬החולים‬ ‫הללו יכולים להיות עם דיספניאה קשה ורמה תפקודית נמוכה‪ ,‬אך שעדיין תהיה קבועה אפילו לאורך שנים‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ ‬תמונה של החמרה עם הזמן מתאימה למחלות ריאה כרונית כמו פיברוזיס של הריאה (מחלה פרוגרסיבית‬ ‫שמחמירה)‪ ,‬חלק מהחולים עם ‪ Emphysema‬או חולים עם ‪.Chronic bronchitis‬‬ ‫לדיספניאה יש ‪:DD‬‬ ‫‪ ‬מחלות נשימה‪:‬‬ ‫‪ ‬חסימות דרכי אוויר גדלות או קטנות‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלת פרנכימה‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלת כלי דם‪.‬‬ ‫‪ ‬פגיעות בקיר בית החזה‪.‬‬ ‫חשוב להכיר גם את הסיבות הלא‪-‬ריאתיות‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלות לב למיניהן‪ .‬למשל תעוקה שמתבטאת כקוצר נשימה ולא ככאב או לחץ (‪.)Angina equivalent‬‬ ‫‪ ‬אנמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬חרדה (חייבים תמיד לשלול)‪.‬‬ ‫באבחנה המבדלת ישנן כמה תת קבוצות של קוצר נשימה‪:‬‬ ‫‪ – Orthopnea ‬נשימה ישרה‪ ,‬החולה סובל מקוצר נשימה בשכיבה ויכול לנשום בעמידה או בישיבה‪ .‬מצב כזה‬ ‫קיים באי ספיקת לב בצורה טיפוסית‪ ,‬לפעמים ב‪ COPD-‬ובשיתוק של הסרעפות (בשכיבה הסרעפות עולות‬ ‫למעלה בגלל הלחץ של תוכן הבטן והחולה מרגיש קוצר בנשימה)‪.‬‬ ‫‪ – )Paroxysmal Nocturnal Dyspnea( PND ‬קוצר נשימה התקפי לילי‪ ,‬כאשר חולה הולך לישון ומתעורר‬ ‫פתאום עם קוצר נשימה‪ .‬מצב זה טיפוסי בעיקר לאי ספיקת לב (ה‪ PND-‬מכוון מאוד לכך שהבעיה העיקרית‬ ‫היא של הלב וזאת כיוון שבלילה יש נטייה לגודש)‪.‬‬ ‫‪ ‬על ‪( Platypena‬נשימה שטוחה – החולה יכול לנשום כשהוא שוכב וקשה לו כשהוא קם) ו‪( Tepopnea-‬קוצר‬ ‫נשימה בשכיבה על צד אחד ולא על הצד השני) אנו לא נדבר‪.‬‬ ‫‪ ‬על ‪( Sleep apnea‬דום נשימה בשינה) אנו נקבל הרצאה נפרדת‪ .‬יכול להיראות דומה ל‪.PND -‬‬ ‫‪ .2‬הסימפטום הבא שנדבר עליו הוא השיעול (‪ :)Cough‬לא מספיק לשאול את החולה אם יש או אין לו שיעול אלא‬ ‫אנחנו נרצה לדעת (ולשם כך נשאל באופן ספציפי)‪:‬‬ ‫‪ ‬לדעת אם השיעול חריף או כרוני ‪ -‬שיעול חריף יכול להצביע על דלקת ריאות ואילו שיעול כרוני יכול להצביע‬ ‫על ‪ .COPD‬למשל שיעול שנמשך כבר שנים רבות כנראה לא נובע מסרטן ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬האם השיעול יבש או יצרני ‪ -‬שיעול יבש יכול להיווצר מאסתמה (שלעתים תגרום לשיעול עם ליחה) מדלקות‬ ‫ריאה ויראליות או דלקות ריאה ‪ .Atypical‬לעומת זאת דלקות ריאה ‪( Typical‬חיידקית) גורמות לשיעול עם‬ ‫ליחה‪ .‬בחולים עם ברונכיט (דלקת של הסימפונות) אי אפשר לפי השיעול להבחין בין דלקת ויראלית לחיידקית‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק אם השיעול הוא מתמשך (כמו ב‪ )COPD-‬או בא והולך (כמו באסתמה בזמן התקפים)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק האם השיעול מחמיר בלילה ‪ -‬שיעול שמחמיר בלילה מאפיין שיעול שנגרם מ‪ reflux-‬של הקיבה‪,‬‬ ‫אי ספיקת לב (כמו שזה עושה ‪ sleep apnea ,)PND‬או אסתמה (מאוד טיפוסי שהסימפטומים קשים יותר‬ ‫בלילה)‪.‬‬ ‫‪ ‬מאוד חשוב לדעת אם השיעול השתנה או לא – שכיח במיוחד בחולה עם ‪ .COPD‬כשחולה כזה מתלונן על שינוי‬ ‫או הגברה של השיעול‪ ,‬שינוי במרקם הליחה או בכמותה‪ ,‬הופעת דם וכד' זה צריך להדליק אצלנו נורה אדומה‬ ‫ואנו צריכים לחפש מה קרה שהחמיר את המחלה‪ .‬שינוי באופי של שיעול יכול למשל להעיד על הופעת‬ ‫קרצינומה על גבי ה‪.COPD -‬‬ ‫‪ ‬האם יש סימפטומים נוספים‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב לדעת אם החולה לוקח תרופות‪ .‬תרופות חשובות במיוחד הן מעכבי ‪ ACE‬שגורמים באופן טיפוסי לשיעול‬ ‫אלרגי‪.‬‬ ‫‪ ‬אם השיעול יצרני צריך לתעד את מה שיוצא בליחה‪:‬‬ ‫‪ ‬צבע‪.‬‬ ‫‪ ‬כמות [חולים עם מחלות ‪ Bronchiectasis‬יכולים להוציא כוס ליחה ביום]‪.‬‬ ‫‪ ‬עדות לדם‪.‬‬ ‫‪ ‬ישנם שיעולים בהם החולה מוציא ליחה בעיקר בבוקר (בעיקר ‪ Chronic bronchitis‬אחרי שהחולה שכב כל‬ ‫הלילה והליחה הצטברה)‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫האבחנה המבדלת של שיעול כוללת‪:‬‬ ‫‪ ‬החמרה של אסתמה בגלל חוסמי ‪( β‬חוסמי ‪ β‬לא גורמים לשיעול בעצמם כמו ‪ ACE inhibitor‬אבל הם‬ ‫מחמירים אותו)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות חריפות שונות (שעלת‪ ,‬ברונכיטיס‪ Pneumonia ,‬וכו')‪.‬‬ ‫‪ ‬דלקות כרוניות )שחפת‪ Bronchiectasis ,Cystic fibrosis ,‬וכו')‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות של דרכי האוויר (אסתמה‪ Chronic bronchitis ,‬וכו')‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות פרנכימאליות (‪ Emphysema ,Sarcoidosis‬וכו')‪.‬‬ ‫‪ ‬גידולים‪.‬‬ ‫‪ ‬גופים זרים‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות‪.‬‬ ‫‪ ‬גירוי של האוזן התיכונה‪.‬‬ ‫ועוד‪ ...‬כמעט כל המחלות של דרכי הנשימה יכולות לגרום לשיעול‪.‬‬ ‫‪ .3‬הסימפטום הבא הוא כאבים בחזה‪:‬‬ ‫א‪ .‬הכאב הנשימתי האופייני הוא כאב פלאוריטי (‪ - )Pleuritic pain‬זהו כאב בעל אופי חד‪ ,‬דוקר‪ ,‬והוא מוחמר‬ ‫על ידי שיעול‪ ,‬נשימה עמוקה והתעטשויות (בגלל שהכאב נגרם מתנועה מוגברת הגורמת לחיכוך בין שתי‬ ‫שכבות הפלאורה)‪ .‬כאב פלאוריטי בדר"כ לא ממוקד בנקודה אחת‪ ,‬אלא באזור כללי בצד מסוים‪ .‬כאב‬ ‫פלאוריטי בדר"כ מעיד על דלקת או גידול שמערבים את הפלאורה‪ .‬לרקמת הריאה אין עצבוב לכאב‪ ,‬ולכן‬ ‫כאב הקשור לדרכי הנשימה נובע או מהסימפונות הראשיים או מהפלאורה‪ .‬לכן גידול המתפתח בדרכי‬ ‫הנשימה שלא נוגע באף אחד משני אלה לא יגרום לסימפטומים או כאב‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כאב מדיאסטינלי (‪ - )Mediastinal pain‬זהו כאב שטיפוסי לתעוקת חזה (‪ Angina pectoris‬או ‪,)ACS‬‬ ‫מדובר בכאבים עמומים יותר שלוחצים בקדמת החזה‪ .‬המקור האופייני הוא לבבי‪ ,‬ודברים נוספים שיכולים‬ ‫לגרום לכך הם התכווצות (‪ )spasm‬של הוושט ומפרצת של אבי העורקים‪ .‬ולכן בחולה שבא לחדר מיון עם‬ ‫כאבים טיפוסיים של קדמת בית החזה הדבר הראשון שצריך לחשוב עליו הוא בעיה קרדיוואסקולארית‪ ,‬אבל‬ ‫יש לזכור גם תסחיפים ריאתיים שיכולים לגרום לצורה דומה של כאב – תסחיף ריאה יתבטא לא רק בכאב‬ ‫פלאוריטי‪ .‬כלומר אם חולה הגיע לחדר מיון עם כאב בבית החזה וטכיקרדיה צריך לזכור שמלבד ‪ MI‬גם ‪,PE‬‬ ‫מפרצת של האאורטה או ‪ spasm‬של הוושט הם ב‪.DD -‬‬ ‫ג‪ .‬כאבים של שרירים ושלד (‪ - )Musculoskeletal pain‬הכאב מוגבר בתנועה של בית החזה (תזוזה‪ ,‬נשימה)‪,‬‬ ‫אבל לרוב הוא מתאפיין בכך שניתן לשים אצבע על המיקום המדויק כיוון שהכאב נובע מהמבנים השטחיים‬ ‫של בית החזה (לכן ניתן להפיק את הכאב באמצעות לחיצה)‪ .‬הדוגמא הקלאסית היא שבר של הצלע‪.‬‬ ‫ד‪ .‬כאב ממקור עצבי (‪ – )Neuralgia‬בעיקר כאשר יש גירוי של העצבים ה‪ .Intercostals -‬המאפיין של כאב‬ ‫נוירלגי הוא שהכאב שטחי מאוד‪ ,‬בגלל שהוא מגיע מעצבוב העור (כאב "שורף" בדר"כ‪ ,‬כמו הליכה של‬ ‫נמלים)‪ .‬רואים את זה הרבה בחולים עם ‪ ,Varicella zoster‬ואצלם הכאב יכול להימשך גם שנה לאחר‬ ‫שהמחלה עברה (ולפעמים הוא גם מופיע זמן מה לפני המחלה)‪ .‬זה אופייני לחולים שהם מדוכאי חיסון‬ ‫מסיבה כלשהי‪ .‬באופן פחות שכיח זה יכול להיות גידול באזור העור‪.‬‬ ‫‪ .4‬הסימפטום הבא הוא צפצופים (‪ :)Wheezing‬זה גם סימפטום וגם ממצא בבדיקה פיסיקלית‪.‬‬ ‫בצפצופים‪ ,‬הכוונה היא לשריקה מתמשכת בנשימה בטון גבוה (‪ )high pitched‬שיכולה להופיע בשאיפה או‬ ‫בנשיפה‪ ,‬וזה מעיד על חסימה של דרכי אוויר‪ ,‬אך לא חסימה מוחלטת‪ .‬זוהי בעצם זרימת אוויר דרך דרכי אוויר‬ ‫צרות (אם אין זרימת אוויר בכלל כמובן שלא נשמע כלום)‪ .‬בדר"כ צפצוף שמקורו בסימפונות הקטנות בתוך‬ ‫הריאה (כמו באסתמה‪ COPD ,‬או בגידול) מופיע בעיקר באקספיריום כי הלחץ בתוך בית החזה חיובי והקוטר של‬ ‫הסימפונות קטן‪ ,‬ולכן כל חסימה מוחמרת בנשיפה (ורק אם המצב מחמיר מאוד נשמע את זה ב‪.)Inspiration-‬‬ ‫זה שונה כאשר החסימה היא בדרכי האוויר הגדולות (כמו הקנה או הלארינקס) או ה‪Upper respiratory tract-‬‬ ‫שבהם יש סחוס‪ ,‬ולכן דרכי האוויר פחות מושפעות משינויים של לחץ בתוך בית החזה ‪ -‬במצבים אלו זה לא‬ ‫בהכרח יותר חמור באקספיריום ופעמים רבות הצפצוף יהיה קודם באינספיריום‪ 99% .‬מהצפצופים הם במקורם‬ ‫מבית החזה‪.‬‬ ‫‪ Stridor‬הוא קול דמוי צפצוף‪ ,‬גם כן ‪ high pitched‬ומתמשך‪ ,‬אבל הוא מתרחש בדר"כ ב‪ ,Inspiration-‬ושומעים‬ ‫אותו כאשר ישנה חסימה בדרכי הנשימה העליונות מחוץ לבית החזה ב‪ Larynx-‬או ב‪ ,Epiglottis-‬שחוסם את‬ ‫דרכי הנשימה‪ .‬ההבדל מצפצופים שמקורם מעל בית החזה הוא באופי של הצליל‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ .5‬הסימפטום הבא הוא שיעול דמי (‪ :)Hemoptysis‬תמיד חייבים להתייחס לזה‪ .‬גם אם החולה אומר שלפני ‪3‬‬ ‫שבועות היה לו שיעול עם דם אבל זה כבר עבר וכיום אין לו כלום והוא מרגיש מצוין‪ ,‬עדיין חייבים להתייחס לזה‪.‬‬ ‫מאוד חשוב לשלול מקור אחר לדימום – לשלול הקאה דמית או דימום מהאף שהחולה בולע ואח"כ משתעל‪ .‬לא‬ ‫כל חולה יודע להבדיל בין המצבים‪.‬‬ ‫המחלות העיקריות שגורמות לשיעול דמי‪:‬‬ ‫‪ – Bronchitis ‬זו הסיבה הנפוצה ביותר‪ .‬במקרה הזה זה לא דבר חמור‪.‬‬ ‫‪.Bronchiectasis ‬‬ ‫‪pneumonia ‬‬ ‫‪ ‬גידול של הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬שחפת שבניגוד למה שחושבים היא יחסית נדירה‪.‬‬ ‫‪ ‬תסחיפי ריאה – גם כן לא שכיח‪.‬‬ ‫‪.Vasculitis ‬‬ ‫חולה שמקבל ‪( Coumadin‬למשל בגלל מסתם תותב) והוא אומר שהוא מתחיל להשתעל עם דם‪ ,‬אסור לייחס לזה‬ ‫רק את הטיפול כי השאלה היא למה הוא מדמם דווקא מדרכי הנשימה‪ .‬ולכן אנטי קואגולציה אינה תירוץ לפתור‬ ‫דימום בשיעול וצריך לחפש את מקור הדימום‪.‬‬ ‫לאחר שעשינו אנמנזה נשימתית צריך לברר לגבי עישון כמה דברים‪:‬‬ ‫‪ ‬האם הוא מעשן פעיל‪.‬‬ ‫‪ ‬האם הוא מעשן פסיבי (אישה שגרה עם בעל מעשן)‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל אנשים שהפסיקו לעשן‪ ,‬צריך לברר את הזמן שעבר מאז הפסקת העישון‪ .‬הסיכון לכל מחלה הולך ופוחת‬ ‫ככל שהזמן אחרי ההפסקה עובר‪ ,‬אך הירידה אינה אחידה לכל מחלה‪ .‬שנת קופסה של מעשן מוגדרת כ‪02-‬‬ ‫סיגריות ליום למשך שנה (אדם שעישן ‪ 44‬סיגריות ליום במשך ‪ 14‬שנים יש לו ‪ 24‬שנות קופסה)‪ .‬הסיכון‬ ‫מבחינה נשימתית בעיקר של קרצינומה ו‪ COPD-‬הוא בקורלציה ישירה למספר שנות קופסה ( ‪dose‬‬ ‫‪.)response‬‬ ‫כמו בכל מחלה צריך לברר על היסטוריה של נסיעות בעולם‪ ,‬כי יש מחלות שאנדמיות ויותר שכיחות בחלקים‬ ‫מסוימים של העולם‪( .‬למשל לחדר מיון הגיע בחור מדרום אמריקה עם פטרייה מסוג ‪ Histoplasma‬בריאה‬ ‫שנמצאת רק בדרום אמריקה ואם לא היו יודעים שהוא הגיע מאותו אזור לא היה סיכוי לעלות על זה)‪.‬‬ ‫צריך לברר גם סיפור משפחתי‪ ,‬במיוחד במחלות כמו‪:‬‬ ‫‪ ‬אסתמה‪.‬‬ ‫‪.Cystic fibrosis ‬‬ ‫‪ ‬בסוגים מסוימים של ‪ Emphysema‬שהם תורשתיים (למשל חסר ב‪.)α1-antitripsin -‬‬ ‫‪ ‬בסרטן יש קשר גנטי מאוד לא מוגדר‪.‬‬ ‫צריך לברר לגבי תרופות שהחולה לוקח‪ .‬הזכרנו חוסמי ‪ ACE‬כגורמים לשיעול‪ .‬חוסמי ‪ β‬מסוכנים לחולים‬ ‫במחלות חסימתיות כי הם עלולים לגרום ל‪ .bronchospasm -‬צריך לברר על תחביבים שונים (כמו גידול תוכים‪,‬‬ ‫יונים)‪ .‬צריך לברר על הרגלים מיניים כדי לזהות חולים שנמצאים בסיכון ל‪ ,HIV-‬כי נוכחותו מגבירה את הסיכון‬ ‫לזיהומים מסוימים‪ .‬פעמים רבות ה‪ HIV -‬מתבטא בזיהומים בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫מאוד חשוב לברר באיזו עבודה הוא עובד – ישנן מחלות תעסוקתיות‪ ,‬שבהן ישנה חשיפה לחומרים מסוכנים‬ ‫(‪ pneumoconiosis‬מחשיפה לאסבסט‪ ,‬סיליקה‪ ,‬פחם וכו')‪ .‬מחלה מאוד שכיחה היא אסתמה תעסוקתית‪,‬‬ ‫ובמקרה כזה מה שמאוד עוזר לאבחנה הוא שהחולה מספר על הטבה במצב בסופי שבוע‪ .‬בנוסף‪ ,‬חשוב מאוד לברר‬ ‫אם לעובדים אחרים באותו מקום ישנם סימפטומים דומים‪ .‬עשויה להיות חשיפה גם לעובש או חשיפה לקמח‬ ‫(גורם לאסתמה תעסוקתית בעובדי מאפיות)‪.‬‬ ‫הבדיקה הפיזיקאלית‪:‬‬ ‫‪4‬‬ ‫צריך לזכור שכל מערכת נפרדת היא כמובן חלק מהמערכת הכלל גופית‪ ,‬ולכן לא ניתן להסתכל על פן אחד ללא‬ ‫קשר לחולה כולו‪ .‬הרבה פעמים מחלות נשימתיות מתבטאות עם ממצאים שלא במערכת הריאות‪ ,‬ולהיפך (מחלות‬ ‫חוץ ריאתיות מתבטאות עם סימפטומים נשימתיים)‪.‬‬ ‫כאשר רואים כל חולה שהוא‪ ,‬חייבים לבדוק סימנים חיוניים שכוללים‪( :‬נתייחס רק להיבטים נשימתיים)‬ ‫א‪ .‬דופק ‪ -‬דופק מהיר מעיד על מצוקה כלשהי‪ ,‬שיכולה להיות גם מצוקה נשימתית‪ .‬הדופק מעיד על המצב הכללי‬ ‫של החולה‪ .‬אם החולה אינו טכיקרדי הרי שהמצב אינו מאוד משמעותי (‪ PE‬משמעותי‪ ,‬התקף אסתמה קשה‪,‬‬ ‫דלקת ריאות קשה)‬ ‫ב‪ .‬לחץ דם – למשל לברר על מצב של ‪ – Pulsus paradoxus‬כשבודקים לחץ דם במכשיר הידני מנפחים את‬ ‫הבלון עד שהלחץ הוא יותר גבוה מהלחץ הסיסטולי ואז יש היעלמות של הדופק‪ .‬לאחר מכן מורידים לאט‬ ‫לאט את הלחץ תוך כדי האזנה על העורק הברכיאלי‪ .‬כאשר הלחץ מגיע ללחץ הסיסטולי אנו שומעים‬ ‫לראשונה את הדופק‪ .‬בשלב הראשון שומעים את הדופק רק באקספיריום כי באינספיריום יש נטייה ללחץ‬ ‫הדם להיות קצת יותר נמוך בגלל הלחץ השלילי בתוך בית החזה שמוריד קצת את ההחזר הוורידי‪ ,‬מה‬ ‫שמשפיע על ה‪ . CO -‬כלומר לחץ הדם הסיסטולי הוא קצת יותר גבוה באקספיריום מאשר באינספיריום ולכן‬ ‫בשלב הראשון נשמע את הדופק רק כשהחולה עושה אקספיריום לנשימות‪ .‬אם נמשיך להוריד את הלחץ אנו‬ ‫נשמע את הדופק גם באקספיריום וגם באינספיריום‪ .‬ההפרש בין התחלת השמיעה (רק באקספיריום)‬ ‫לשמיעה רגילה (גם באינספיריום וגם באקספיריום) נקרא ‪ Pulsus paradoxus‬שנמדד ביחידות של‬ ‫‪ mmHg‬והוא מהווה מדד עקיף ללחץ השלילי בבית החזה‪ .‬כל עוד ההפרש הוא כ‪ 5-10 mmHg-‬זה נורמלי‬ ‫אולם יש מצבים בהם ההפרש מוגבר כמו למשל ב‪ Tamponade-‬או במחלות חסימתיות (למשל התקף‬ ‫אסתמה או ‪ )COPD‬שמעלות את הלחץ בתוך בית החזה‪ .‬ה‪ Pulsus paradoxus -‬הוא בעצם גם מדד עקיף‬ ‫למילוי החדר השמאלי‪.‬‬ ‫ג‪ .‬מספר נשימות ‪ -‬מכל הסימנים החיוניים זה השלב שכולם מדלגים עליו אולם זה אחד המדדים החשובים‬ ‫ביותר מבחינת הערכה של חומרת המחלה וזה עוזר לנו להבדיל בין מצב בריא למצב חולה ‪ ‬ולכן חשוב‬ ‫לספור נשימות‪ .‬מספר הנשימות התקין הוא ‪ 14-24‬לדקה (מעל ‪ .Tachypnea  24‬מתחת ל‪ 14-‬‬ ‫‪ ].Bradypnea‬יש לספור לפחות ‪ 34‬שניות‪ ,‬רצוי לספור ‪ 04‬שניות‪ .‬חשוב לבדוק כך שהחולה לא ישים לב לכך‪,‬‬ ‫כיוון שאם האדם ישים לב הוא לרוב יגביר את קצב נשימתו‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חום‪.‬‬ ‫ה‪ .‬דרגת עירנות ‪ -‬חשוב לזכור (בכלל לחיים) היפרקפניה ‪ ‬גורם לישנוניות‪ ,‬היפוקסמיה ‪ ‬אי שקט‪ .‬לרוב‬ ‫תהיה היפוקסמיה בשלב הראשון ובהמשך ההיפרקפניה הופכת לדומיננטית יותר‪.‬‬ ‫*כשסופרים את מספר הנשימות‪ ,‬צריך לראות באותה הזדמנות גם את צורת הנשימה‪:‬‬ ‫‪ - Chyne-Stokes respiration ‬החולה נושם עמוק‪ ,‬שטחי‪ ,‬עמוק לחילופין‪ ,‬עם עליות וירידות מבחינת עוצמה‪.‬‬ ‫רואים את זה בעיקר באי ספיקת לב קשה‪ ,‬עם ‪ CO‬נמוך (בהמשך הקורס נבין מדוע)‪ .‬חלק מהמנגנון הוא‬ ‫שהשינוי מגיע למוח מעט בעיכוב ולכן ההתאמה של תבנית הנשימה לצרכים אינה טובה‪.‬‬ ‫‪ .Sigh breathing – Kussmaul's respiration ‬נשימה שהיא בעיקר עמוקה וגם איטית‪ ,‬רואים את זה בעיקר‬ ‫ב‪ Metabolic Acidosis -‬של סוכרת‪ ,‬והנשימה היא סוג של היפרוונטילציה שנועד לתקן את החמצת‪ .‬לרוב‬ ‫במקרים הקשורים לסוכרת אפשר להריח את הקטונים בנשימה‪.‬‬ ‫כשאנו בודקים חולים בבדיקה פיזיקאלית אנו למעשה עוברים דרך ארבעה שלבים‪:‬‬ ‫השלב הראשון הוא ההסתכלות (‪:)Inspection‬‬ ‫א‪ .‬הדבר הראשון שנסתכל הוא אם החולה משתעל ומוציא ליחה (נרצה להסתכל גם על הליחה עצמה – שקופה‪,‬‬ ‫מוגלתית‪ ,‬מה הצבע שלה וכו') כלומר שיעול הוא לא רק סימפטום באנמנזה אלא גם סימן בבדיקה‬ ‫הפיזיקאלית‪ .‬הרבה חולים לא מודים שהם משתעלים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬נרצה לראות אם לחולה יש כיחלון (צבע כחול של העור) ‪ -‬כיחלון מעיד על כך שיש יותר מ‪ 5-‬גרם‪ %‬של‬ ‫המוגלובין שלא מחובר לחמצן (‪ .)Deoxygenation‬יש שני סוגים של כיחלון‪:‬‬ ‫‪ ‬מרכזי – מעיד על היפוקסמיה‪ .‬לאבחון כיחלון מרכזי מסתכלים על הלשון‪.‬‬ ‫‪ ‬היקפי (פריפרי) מעיד על ירידה בפרפוזיה‪ .‬בכיחלון היקפי מסתכלים על השפתיים או על הציפורניים‪.‬‬ ‫בכל מקרה של כיחלון מרכזי יהיה גם כיחלון היקפי‪ ,‬אבל לא להיפך (במקרים של כיחלון היקפי בד"כ לא יהיה‬ ‫גם כיחלון מרכזי)‪.‬‬ ‫חשוב לציין שחולה שהוא אנמי (למשל עם ‪ 7‬גר' המוגלובין) גם אם לא יהיה לו חמצן בדם אז יהיה קשה לראות‬ ‫אצלו כיחלון (כי צריך לפחות ‪ 5‬גראם של ‪ )De-oxygenated hemoglobin‬ולכן אנמיה יכולה להפריע לנו‬ ‫‪5‬‬ ‫לראות כיחלון‪ ,‬כי אין מספיק המוגלובין (לא מדובר על אנמיה קלה)‪ .‬כלומר‪ ,‬נדיר שחולה חיוור יראה תופעת‬ ‫כיחלון (גם אם הוא מאוד היפוקסמי)‪.‬‬ ‫ג‪ .‬נרצה לראות אם יש ‪ :clubbing‬זווית בין הרקמה של האצבע לבין הציפורן שהיא יותר מ‪ 184-‬מעלות (בגלל‬ ‫עלייה של הרקמה מתחת לציפורן)‪ .‬זה קורה גם בידיים וגם ברגליים‪ .‬בשלבים המוקדמים של ה‪Clubbing-‬‬ ‫אפשר למשש את מיטת הציפורן שהופכת להיות כמו ספוג‪ ,‬ורק בשלב מאוחר רואים עליה של החלק‬ ‫הפרוקסימלי של הציפורן והזווית משתנה‪ .‬אם יש ספק לגבי האבחנה אפשר לשים את האצבעות של החולה‬ ‫אחת מול השנייה (גב אל גב)‪ ,‬כאשר בדרך כלל אפשר לראות שיש חלון קטן בין ‪ 2‬האצבעות (אם החלון נעלם‬ ‫‪ ‬סימן ל‪.)Clubbing-‬‬ ‫האבחנה המבדלת של ‪:clubbing‬‬ ‫‪ ‬גידולים‪.‬‬ ‫‪ ‬סרטן של הריאה (‪ Mesothelioma‬או ‪.)carcinoma of pleura‬‬ ‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות כרוניות זיהומיות סופורטיביות של הריאה (‪ ,Bronchiactasis‬או אבצס של‬ ‫הריאה‪ ,‬אמפיימה) [לא דלקת ריאות רגילה אלא צריך דלקת כרונית]‪.‬‬ ‫‪.Cyanotic congenital heart diseases ‬‬ ‫‪.Subacute bacterial endocarditis ‬‬ ‫‪ ‬שחמת של הכבד‪.‬‬ ‫‪.IBD ‬‬ ‫‪Hyperthyroidism ‬‬ ‫‪ ‬ועוד‪...‬‬ ‫יש לזכור ש‪ clubbing -‬מתפתח רק כעבור כ‪ 0 -‬שבועות של מחלה‪ clubbing .‬אינו מעיד על מחלה‪ ,‬יש אנשים‬ ‫שזה המצב אצלם כל החיים‪ .‬ברם‪ ,‬ברגע שמגלים את זה (גם באופן מקרי) צריך להתחיל לעשות בירורים כי זה‬ ‫עשוי להעיד על מחלה קשה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬נרצה לבדוק אם לחולה יש ‪ - tremor‬רעידה בלתי רצונית‪ ,‬בעיקר של הידיים (‪ .)flapping tremor‬יש כל מיני‬ ‫סוגי ‪ Tremor‬שלא נלמד עליהם אולם צריך לדעת שאפשר לקבל ‪ Tremor‬בין היתר באי ספיקה נשימתית (עם‬ ‫היפרקפניה זה ממצא נפוץ)‪ ,‬אי ספיקה כבדית ואי ספיקה כלייתית (אורמיה)‪.‬‬ ‫ה‪ .‬כעת נרצה להסתכל על בית החזה‪ ,‬ולשם כך מבקשים מהחולה להוריד את החולצה‬ ‫ובודקים‪:‬‬ ‫‪ ‬האם ישנם עיוותים (דפורמציות) של בית החזה – האם המבנה שונה‪.‬‬ ‫‪ ‬צלקות‪ .‬צלקות לרוב מעידות על ניתוחים קודמים או פצעי דקירה‪.‬‬ ‫‪ ‬סימטריה של שני הצדדים‪ .‬אם רואים שצד אחד עולה יותר בזמן הנשימה זה מעיד‬ ‫על בעיה‪.‬‬ ‫‪ ‬האם יש ‪( pectus carinatum‬הסטרנום בולט החוצה –משמאל)‪ ,‬או ‪Pectus‬‬ ‫‪ excavatum‬המצב ההפוך (הסטרנום שקוע – מימין)‪.‬‬ ‫‪ ‬נבדוק האם יש ‪( Scoliosis‬עקמת לצד) או ‪( Kyphoscoliosis‬עקמת קדימה‪-‬אחורה)‪.‬‬ ‫‪ ‬נבדוק אם יש חזה חביתי‪ ,‬מה שמתאים ל‪.Emphysema-‬‬ ‫‪ ‬כל אלה משפיעים על גודל ותנועת בית החזה‪.‬‬ ‫ו‪ .‬לאחר מכן נסתכל על תנועת בית החזה‪:‬‬ ‫‪ ‬אנחנו מצפים ששתי הריאות יתפשטו באינספיריום בצורה שווה‪ ,‬עם עלייה מתאימה של הצלעות‪.‬‬ ‫‪ ‬תנועת הבטן גם כן חשובה ‪ -‬בשכיבה בזמן האינספיריום הבטן עולה‪ ,‬עקב תנועת הסרעפת שיורדת ומקטינה‬ ‫את שטח הבטן שעולה‪ .‬ולכן כאשר יש שיתוק של הסרעפת ישנה תנועה פרדוקסלית של הבטן (במקום‬ ‫שהבטן תעלה באינספיריום‪ ,‬היא תרד)‪.‬‬ ‫‪ ‬חשוב מאוד לבדוק אם החולה משתמש בשרירי עזר נשימתיים בעיקר ב‪Sternoclaidomastoid-‬‬ ‫ואינטרקוסטלים [בחולי ‪ Emphysema‬הסרעפות לא כ"כ יעילות והם משתמשים בשרירי העזר]‪ .‬השימוש‬ ‫בשרירים מעיד על מצוקה נשימתית‪.‬‬ ‫השלב השני הוא השלב של המישוש (‪ :)Palpation‬במישוש נרצה‪:‬‬ ‫‪6‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫למקם את הטרכיאה ‪ -‬נכניס אצבע בכל צד‪ ,‬בין שרירי ה‪ ,SCM-‬כדי לברר שהטרכיאה היא אכן בקו האמצעי‬ ‫ובאמצע בין השרירים (בחולה עם פיברוזיס‪ ,‬תמט של ריאה‪ ,‬כריתה של ריאה‪ Pneumothorax ,‬גדול יהיה‬ ‫‪ Shift‬של הקנה לצד אחד)‪.‬‬ ‫למשש את חוד חלב ‪ -‬באופן נורמאלי חוד הלב נמצא ברווח הבין‪-‬צלעי החמישי בקו ה‪ .Mid-clavicular-‬אולם‬ ‫במצבים שונים הוא יכול לזוז‪ ,‬למשל אם הלב מוגדל‪ ,‬אם יש תמט של ריאה אחת וכו' (מצבים של דחיקה של‬ ‫המדיאסטינום‪ ,‬גם כשאין מחלה של הלב)‪ .‬כאשר יש חזה חביתי‪ ,‬כמו בנפחת‪ ,‬לא ניתן למשש את החוד‪.‬‬ ‫אנחנו לא רק מסתכלים על התנועה‪ ,‬אלא גם רוצים למשש אותה ‪ -‬באדם שנושם בצורה תקינה הצלעות‬ ‫שקודם עלו לכיוון המדיאלי מתרחקות ועולות כך שהן נעשות מאוזנות‪ .‬שמים את כפות הידיים על הגב בגובה‬ ‫בית החזה (כשהאגודלים נוגעים אחד בשני ושאר האצבעות מהוות נקודות אחיזה בצדדים שאותן לא מזיזים)‬ ‫וכאשר נבקש מהחולה לנשום האגודלים יורחקו ויקורבו‪ .‬במצב נורמאלי צריכה להיות פתיחה של לפחות ‪2‬‬ ‫ס"מ‪ .‬במחלות מסוימות‪ ,‬במיוחד ב‪ COPD-‬וב‪ ,Emphysema-‬יש תנועה מינימלית של בית החזה‪.‬‬ ‫בודקים הגדלה של בלוטות לימפה (לימפאדנופתיה)‪ ,‬בעיקר בלוטות ה‪ Axilla-‬בשני הצדדים‪ ,‬ובלוטות ה‪-‬‬ ‫‪( Supra-clavicular‬אלה המקומות אליהם גידולים של בית חזה נוטים להתפשט)‪.‬‬ ‫מחפשים סימנים של אי ספיקת לב (הלב הימני נחשב כחלק מהמערכת הנשימתית ויכול להיפגע מבעיות בה) –‬ ‫מדובר על לחץ מוגבר בוורידי הצוואר‪ ,‬בצקת ברגליים וכבד מוגדל‪ .‬יש לבדוק גם אי ספיקת לב שמאלית‬ ‫שיכולה לגרום לבעיות נשימה‪.‬‬ ‫השלב השלישי הוא שלב הניקוש (‪ :)Percussion‬כאן אנו רוצים להפיק לא רק צליל אלא גם תחושה ‪ -‬מהניקוש‬ ‫אפשר ללמוד גם בחדר רועש בו לא שומעים‪ .‬מטרת הניקוש היא הבדלה בין איבר המכיל אוויר לאיבר שלא – יש‬ ‫הבדל בין הקול המתקבל בריאה עם אוויר לבין ריאה עם קונסולידציה (מלאה בנוזל או הפרשות) או מצב בו יש‬ ‫נוזל בפלאורה (ואפשר להבדיל בין המצבים השונים)‪.‬‬ ‫שמים אצבע אחת במלואה על החזה של החולה‪ ,‬ועם אצבע אחת שתיים של היד השנייה נותנים כמה דפיקות ב‪-‬‬ ‫‪ 94‬מעלות לאצבע השנייה באזורים בין הפרקים‪ .‬וכך ניתן לבדוק או לשמוע צליל בהתאם להימצאות של אוויר‬ ‫מ תחת ליד‪ .‬כמובן שבריאות צריך להיות אוויר‪ ,‬ולכן זה נותן צליל רזוננטי (נשמע כמו תוף)‪ .‬אם אין שם אוויר‬ ‫הצליל נשמע עמום יותר‪.‬‬ ‫יש כמה דברים שאנו נרצה לנקוש‪:‬‬ ‫א‪ .‬נרצה לשמוע שיש עמימות באזור של הלב (באזורים בהם לא צריך להיות אוויר אנו רוצים לשמוע עמימות)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אותו דבר על פני הכבד ברווח הבין‪-‬צלעי החמישי הימני‪ .‬במצבים מסוימים הכבד יהיה יותר נמוך‪ ,‬וזה עוזר‬ ‫להעריך את גודל הכבד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אנחנו מבקשים לנקוש גם בגב כדי להעריך את תנועת הסרעפות ‪ -‬עושים ניקוש מלמעלה למטה ומזהים היכן‬ ‫העמימות מתחילה ומבקשים מהחולה שינשום עמוק וכך אפשר למשש אם הסרעפות יורדות‪.‬‬ ‫ד‪ .‬עמימות בריאה לעומת זאת מעידה על קונסולידציה של הריאה (למשל בדלקת ריאות כאשר הריאה מלאה‬ ‫במוגלה) או ‪[ Atelectasis‬יש ‪ Collapse‬והריאה לא מאווררת]‪.‬‬ ‫ה‪ .‬ישנו מצב שנקרא ‪ ,stony dull‬שהוא עמום אף יותר‪ ,‬ואז מדובר על מצב בו יש נוזל במקום אוויר (למשל‬ ‫תסנין פלאורלי)‪.‬‬ ‫ו‪ .‬ישנם מצבים הפוכים‪ ,‬בהם יש ‪ Hyper resonance‬ואלו מצבים בהם יש יותר אוויר מהרגיל‪ ,‬כמו ב‪-‬‬ ‫‪ Emphysema‬כשיש ‪( bullus‬בועה גדולה של אוויר) או ‪.Pneumothorax‬‬ ‫ז‪ .‬בודקים גם ‪ - Tactile\Vocal fremitus‬שמים את הידיים בצדי הצד העליון של בית החזה מקדימה‬ ‫ומבקשים מהחולה לומר "ארבעים וארבע"‪ .‬אז אפשר למשש בידיים את ההד של הקול‪ ,‬ועל פי אופי ההד‬ ‫אפשר להבדיל בין ריאה מאווררת לבין ריאה מלאת נוזל ו‪/‬או דברים אחרים‪ .‬ה‪ Vocal fremitus-‬מוגבר‬ ‫במצבים של קונסולידציה והוא מוחלש כאשר יש נוזל פלאורלי‪ ,‬עיבוי של הפלאורה או ‪ Pneumothorax‬או‬ ‫‪ .Atelectasis‬במצבים כאלה המעבר של הקולות לאוזן יותר חזק‪ ,‬וכאן מדובר במישוש של זה‪.‬‬ ‫השלב הרביעי והאחרון הוא שמיעת הקולות (‪ :)Auscultation‬את הפסקה הזו נלמד רק באבחנה פיסיקלית‪.‬‬ ‫כאשר בודקים את החולה בסטטוסקופ אנו רוצים לדעת מהו האופי של הקולות כאשר באופן כללי מחלקים את‬ ‫הקולות ל‪:‬‬ ‫‪ ‬קולות עם אופי ‪( Bronchial‬גס יותר)‪.‬‬ ‫‪ ‬קולות עם אופי ‪( Vesicular‬המצב התקין)‪.‬‬ ‫אנו רוצים לבדוק גם את עוצמת הקולות שמעידות גם על כניסת האוויר (האם ישנה כניסת אוויר טובה או לא)‪.‬‬ ‫אנחנו רוצים לבדוק גם את אורך קולות הנשימה‪ .‬במחלות חסימתיות ה‪ Expiration-‬מאורך‪ ,‬כי לוקח יותר זמן‬ ‫להוציא את האוויר‪.‬‬ ‫‪7‬‬ ‫בנשימה וזיקולארית תקינה ה‪ Expiration-‬פחות חזק ויותר ארוך מה‪ ,Inspiration-‬ויש קצת הפרדה בזמן‬ ‫ביניהם‪ .‬לעומת זאת נשימה ברונכיאלית היא יותר גסה (נשמעת כמו נשימה אם שמים את הסטטוסקופ על‬ ‫הטרכיאה)‪ .‬כאן השאיפה והנשיפה הן בעוצמות דומות‪.‬‬ ‫חשוב לציין שנשימה ברונכיאלית היא מצב נורמאלי בחלק העליון הקדמי של הריאה הימנית כי זה קרוב‬ ‫לטרכיאה‪ ,‬אך במקומות אחרים זה מעיד על‪:‬‬ ‫‪.Atelectasis ‬‬ ‫‪.Consolidation ‬‬ ‫‪ ‬תפליט פלאורלי‪.‬‬ ‫ישנם קולות נוספים שהם לא תקינים‪:‬‬ ‫‪( Wheeze ‬צפצופים‪ ,‬שדיברנו עליהם באנמנזה) ‪ -‬קולות בתדירות גבוהה שמקורם מהסימפונות ‪ ‬מעיד על‬ ‫חסימה‪.‬‬ ‫‪ - Rhoncus ‬קול בעל תדירות נמוכה שמגיע מדרכי האוויר הגדולות‪.‬‬ ‫‪ - Friction rub ‬קול חורק של חיכוך פלאורלי (מאפיין גם פריקרדיטיס)‪.‬‬ ‫‪ ‬חרחורים (‪ – )crackles‬קול ששומעים על פני הריאות‪ .‬קול בלתי רציף‪ ,‬שנגרם מהפרשות בתוך דרכי הנשימה‬ ‫או פתיחות וסגירות של דרכי אוויר הקטנות‪ .‬חשוב לדעת שמבחינת השפה המקצועית אנחנו משתמשים רק‬ ‫ב"חרחורים" או "‪ "crackles‬כדי לתאר את התופעה הנ"ל (יש המון שמות אחרים שהם מבלבלים ולא‬ ‫מקצועיים – קרפיטציות‪ .rales ,‬לא להשתמש בשמות האלה)‪.‬‬ ‫טבלה‪ :‬שילוב האבחנה לפי הבדיקות‪.‬‬ ‫דלקת ריאות‪ :‬ניקוש עמום‪ ,‬פרמיטוס גבוה וקולות ברונכיאלים‪.‬‬ ‫תפליט פלאורלי‪ :‬ניקוש עמום מאוד‪ ,‬פרמיטוס נמוך וקולות נשימה נמוכים‪.‬‬ ‫פנאומוטורקס‪ :‬ניקוש הדי‪ ,‬פרמיטוס נמוך‪ ,‬קולות נשימה נמוכים‪.‬‬ ‫העישון ‪ -‬תוצאותיו וגמילה ‪ /‬ד"ר אורי לקסר‬ ‫דבר ראשון – במצגת יש הרבה יותר שקופיות ממה שנעבור בכיתה ‪ -‬אין צורך לדעת אותן‪ – .‬לא נאמר השנה!‬ ‫סטטיסטיקה‪ :‬בארץ יש כמיליון מעשנים ‪ -‬כ‪ 28-34%-‬מהאוכלוסייה הבוגרת (בעיקר גילאי ‪ )24-04‬מעשנת‬ ‫(בארה"ב המספרים יותר נמוכים)‪ .‬יחסית לשנות ה‪ 44-54-‬יש ירידה‪ ,‬אבל עדיין מדובר בהרבה אנשים‪ .‬תחלואה‬ ‫מעישון בארה"ב – כ‪ 5-‬מיליון מקרי מוות הקשורים לעישון בשנה‪ .‬בעולם המתפתח שיעורי העישון גבוהים‬ ‫בהרבה‪ .‬בארץ רבים מתחילים לעשן בצבא‪ ,‬ורבים מתוכם מפסיקים לאחר הצבא‪.‬‬ ‫נהוג היה לומר שגברים מעשנים יותר מנשים‪ ,‬למרות שיש עליה במספר המעשנות ואולי כיום הנתונים כבר לא‬ ‫לגמרי נכונים‪ .‬העישון רב בגילאים צעירים ויורד עם הגיל‪ ,‬אך מעל גיל ‪ 05‬עדיין ‪ 15%‬מהאוכלוסייה מעשנים‪.‬‬ ‫העישון מקצר חיים (בממוצע של ‪ 3‬שנים)‪ ,‬מוריד איכות חיים וגורם לתסבוכות שנפרט בהמשך‪ .‬העישון הוא‬ ‫הגורם הנפוץ ביותר לתחלואה בת‪-‬מניעה‪ .‬עישון גורם להרבה מחלות‪ ,‬וניתן לשלוט בו בשונה מהרבה גורמים‬ ‫אחרים‪ .‬רוב המעשנים רוצים להפסיק לעשן אבל לא עושים שום דבר בקשר לזה (גם אם נותנים להם כלים) אבל‬ ‫לפחות כיום יש מודעות לכך שהעישון הוא רע‪.‬‬ ‫העישון פוגע פחות או יותר בכל איבר גוף‪ :‬החל בדרכי הנשימה‪ ,‬כלי דם‪ ,‬בלוטות הפרשה וכו'‪.‬‬ ‫יש לזכור שהחולה מרגיש פעמים כאילו הוא מואשם כאשר הוא אצל הרופא‪ ,‬ולכן פעמים רבות החולה יספר‬ ‫שהוא מעשן הרבה פחות ממה שהוא באמת מעשן‪ .‬יש לזכור גם שכיום יש משמעות לעישון בכל התחום של‬ ‫ביטוחי בריאות‪ .‬צריך לעשן לפחות ‪ 14‬שנים בחצי קופסה ליום כדי להיכנס באמת למעגל הסיכון‪ .‬בנוסף‪ ,‬כמעט‬ ‫כל המחלות שלהלן (כולל סרטן ריאות) מתחילות להופיע סביב גיל ‪ ,44-54‬אחרי ‪ 24-34‬שנה של חשיפה לעישון‪.‬‬ ‫המוות מהעישון נגרם בעקבות‪:‬‬ ‫‪ .1‬סרטן – בעיקר סרטן הריאות (שאר הגורמים לסרטן הריאות הם מאוד מינוריים)‪ .‬הקשר בין סרטן הריאות‬ ‫לסיגריות הוכח (אחרי מלחמות רבות עם חברות הטבק)‪ .‬שיעורי סרטן ריאה במעשנים הוא פי ‪ 24-34‬גבוה יותר‬ ‫יחסית לאוכלוסייה הרגילה(‪ )5%‬ורבים ממקרי סרטן הריאות קשורים לעישון (הכי ‪ ,small cell‬גם ‪ SCC‬שכיום‬ ‫שכיחותה פוחתת‪ .‬כיום יש עלייה באדנוקרצינומה גם בגלל עלייה בשיעור הנשים המעשנות שנוטות יותר לפתח‬ ‫את הסוג הזה וגם בגלל שינויים בהרכב הסיגריות הכוללים עלייה בכמות החלקיקים הקטנים שמגיעים בריאה‬ ‫יותר דיסטלית – אזור התפתחות האדנוקרצינומה)‪ .‬המנגנון העיקרי הוא פגיעה ב‪ DNA-‬בעיקר בתהליכי‬ ‫מתילציה ודה‪-‬מתילציה של ה‪ ,DNA-‬שפעול גנים מדוכאים ופגיעה ב‪ ,tumor suppressor genes-‬כמו ‪,p53‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪ RAS‬וכו'‪ .‬היארעות סרטן הריאה היא ‪ 20-30/10,000‬לשנה בארץ‪ ,‬מול ‪ 44,444‬בארה"ב – זה כנראה נובע‬ ‫מסיבות גנטיות‪.‬‬ ‫סרטנים נוספים שנמצאים בשכיחות גבוהה יותר אצל מעשנים‪:‬‬ ‫‪ ‬לארינקס – האסוציאציה לעישון היא ‪ ,34%‬ויש אסוציאציה של ‪ 34%‬גם בין סרטן בלארינקס לסרטן ריאות‬ ‫בהמשך‪.‬‬ ‫‪ – air/digestive system ‬סרטן בדרכי הנשימה ודרכי העיכול העליונות‪.‬‬ ‫‪ ‬סרטן שלפוחית השתן – סרטן קלאסי של מעשנים‪ .‬החומרים הפוגעים ב‪ DNA -‬מצטברים בשתן ופוגעים‬ ‫ברירית כיס השתן וכך גורמים לסרטן‪.‬‬ ‫‪ ‬סרטן ב‪ Pancreas-‬וב‪ – Cervix-‬לא ברור מדוע ולא מדובר על אחוזים משמעותיים‪.‬‬ ‫‪ – COPD .2‬מחלה חסימתית מתקדמת של דרכי הנשימה שתלויה בעישון בצורה חד חד ערכית אולם משום מה‬ ‫רק ‪ 15-24%‬מהאנשים המעשנים מפתחים אותה (כנראה יש הגנה גנטית ברוב האנשים)‪ .‬מבחינת‬ ‫הפתופיזיולוגיה – עשן הסיגריות פוגע בסיבי אלסטין בדרכי הנשימה ואז היכולת האלסטית של דרכי הנשימה‬ ‫לשמור על הצורה שלהם יורדת והם עוברים תמט‪ ,‬וכן פוגע באלוואולי וגורם לברונכיטיס‪.‬‬ ‫ברונכיטס‪+‬אמפיזמה‪.‬‬ ‫‪ .3‬מחלות לב וכלי דם – כנראה בגלל גורמים מחמצנים שמגרים את דופן כלי הדם‪.‬‬ ‫‪ .4‬פגיעה בשלייה ובהריון‪.‬‬ ‫‪ .5‬עישון לא גורם לאסתמה (האסתמה נובעת לרוב מרקע גנטי‪ ,‬תעסוקתי‪ ,‬אלרגי)‪ ,‬אבל הוא גורם לחולי אסתמה‬ ‫להחמיר ולא להגיב לטיפול בסטרואידים‪ ,‬כי עשן הסיגריות עובד ברמת ה‪ DNA-‬ומונע מהסטרואידים לפעול על‬ ‫ה‪ DNA-‬ולהוריד את התהליך הדלקתי (עמידות לסטרואידים)‪ .‬בנוסף‪ ,‬אסתמטים מעשנים סובלים מפרוגנוזה‬ ‫קשה יותר‪ ,‬תמותה רבה יותר‪ ,‬עלייה בנפחים בצורה משמעותית יותר וכו'‪ .‬התופעה הזאת של עמידות‬ ‫מתרחשת בעיקר במעשנים‪ ,‬וחולפת עם הפסקת עישון‪.‬‬ ‫מבחינת הפתופיזיולוגיה – במצב נורמאלי הסטרואידים עוברים את הקרום החיצוני ‪ ‬מתחברים לרצפטורים‬ ‫‪ ‬נודדים לגרעין ‪ ‬ושם הם פועלים ברמת ה‪  DNA-‬ומשפעלים ומדכאים גנים שקשורים לתהליכים‬ ‫דלקתיים‪ .‬עשן הסיגריות פוגע בכמה רמות (ברצפטור‪ ,‬ברמת החיבור ל‪ DNA-‬וכו' פירוט בשקף ‪ 13‬וצריך לדעת‬ ‫רק את הנקודה האחרונה – ירידה בדאצטילציה של היסטונים) ‪ ‬יש פגיעה ישירה של העישון בהתהליך של‬ ‫הסטרואידים‪ .‬השלבים הנוספים‪ :‬פרמקוקינטקיה – עלייה בפינוי או ירידה בזמינות‪ ,‬פנוטיפ נויטרופיליה –‬ ‫חסר תגובה ל‪ ,GCS -‬ירידה באפיניות הקשר ‪ ,R/GCS‬עיכוב קישור ל‪ DNA -‬של ‪ ,GR‬עישון מעלה ‪,IL-4 ,TNF‬‬ ‫שגורמים לעמידות ל‪.GCS -‬‬ ‫הסטרואידים אמורים להשפיע על דאציטליזיציה של ‪ ,DNA‬אך העישון פוגע באנזים האחראי לתהליך הזה‬ ‫(‪ .)HDAC2‬פתרון אחד לכך יהיה מחקר למציאת חלופות שיוכלו לפעול במנגנון אנטי דלקתי ולא ייחסמו‪.‬‬ ‫אפשרות אחת היא התרופות שחוסמות לויקוטריאנים‪.‬‬ ‫‪ .0‬אין אונות ופגיעה בספירת הזרע – שוב במנגנון של פגיעה בכלי דם‪.‬‬ ‫‪ .7‬פגיעה בעור – בעיקר בעור הפנים‪ ,‬התקמטות מוגברת‪ ,‬עיבוי של העור וקבלת גוון מיוחד (שאפשר לזהות עם‬ ‫הניסיון) וכו'‪ .‬ההשפעה היא האצת הזדקנות העור שלה משמעות אסתטית – אין עלייה בשכיחות סרטן העור‪.‬‬ ‫‪ .8‬מחלות של דרכי העיכול – כיב פפטי‪ ,‬מחלת קרון‪ .‬יש לציין כי ניקוטין עוזר להתמודדות עם ‪ulcerative‬‬ ‫‪.colitis‬‬ ‫אם לוקחים ביופסיה של מעשנים "בריאים" מדרכי הנשימה ניתן לראות שיש להם תמיד מטה‪-‬פלזיה קשקשית‬ ‫של תאים כתגובה לעישון (וזו תחילת הדרך לסרטן)‪.‬‬ ‫עישון פסיבי‪ :‬כיום בגלל מודעות אנשים פחות מעשנים ליד ילדיהם או בהריון‪ ,‬אך יש בעיות‪.‬‬ ‫‪ ‬הריון‪ :‬עלייה בשכיחות ‪ ,IUGR‬הפלות (בגלל פגיעה בכלי דם בשלייה) או לידה מוקדמת‪.‬‬ ‫‪ ‬ילדים‪ :‬בעיה קשה של אסתמה – בניגוד למבוגרים בהם אין קשר לאסתמה‪ ,‬יש הרבה עבודות שמראות על‬ ‫ריבוי אסתמה (במנגנון שלא ידוע‪ ,‬כנראה גירוי של דרכי הנשימה מגיל קטן)‪ ,‬שיעולים ואפילו גידולים‬ ‫וזיהומים חוזרים של דרכי הנשימה והאוזן התיכונה‪.‬‬ ‫‪ ‬מבוגרים‪ :‬לבת זוג של מעשן יש סיכוי גדול של פי ‪ 3‬לפתח סרטן‪ .‬יש גם עלייה בשכיחות ה‪.COPD -‬‬ ‫מבחינת התמותה‪:‬‬ ‫‪ ‬כ‪ 54%-‬מהאנשים שמתים בגלל עישון מתים בגלל נזק ללב ולכלי הדם‪ .‬התמותה הקרדיווסקולרית היא‬ ‫העיקרית‪.‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪ ‬כ‪ 15-24%-‬מתים מ‪.COPD-‬‬ ‫‪ ‬ועוד כ‪ 25%-‬מתים מסרטן הריאות (שאר הסרטנים מהווים נתח קטן)‪.‬‬ ‫חשוב להפריד בין מרכיב הניקוטין למרכיבי העשן‪ :‬הניקוטין עצמו לא גורם‬ ‫לשום נזק (הוא גורם להתמכרות‪ ,‬גירוי באזורים שונים במוח וכד') אבל כל מה‬ ‫שתיארנו לעיל מתרחש בגלל ‪ 4444‬חומרים אחרים שמיוצרים בעשן ועצם החום‬ ‫ולא הניקוטין עצמו‪ .‬ולכן סיגריות "דלות ניקוטין" וכו' זו עבודה בעיניים כי‬ ‫הבעיה הם תוצרי הבעירה‪ .‬החומרים בטבק ובעיקר בנזפירנים נמצאים בחומרי‬ ‫העישון השונים‪ .‬לסרטן גורמים חום (פגיעה ברירית) ובנזפירנים וכו'‪ .‬הגירוי יכול לגרום לברונכיט כרונית‬ ‫והבנזפירנים והחום יכולים להרוס את רקמת הריאה ולגרום לאמפיזמה‪.‬‬ ‫למה להפסיק לעשן? מבחינת התקף לב ‪ -‬אנשים שחטפו התקף לב והפסיקו לעשן הסיכון שלהם לחלות בהתקף‬ ‫נוסף כעבור שנה יורד לאותו סיכוי כמו של כל האוכלוסייה‪ .‬יש לזכור שעישון הוא הגורם הנמנע הנפוץ ביותר‬ ‫להתקף לב‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות יש מיעוט של אוטמים לעומת המצב שהיה לפני כעשור‪ .‬זה נובע בין היתר מהטיפול הטוב יותר‬ ‫– סטטינים‪ ,‬אספירין וחוסמי ‪ β‬וכו'‪.‬‬ ‫מבחינת סרטן – השיפור בסיכוי לחלות בסרטן מגיע לרמה של האוכלוסייה הנורמאלית רק לאחר ‪ 14-15‬שנים (כי‬ ‫מדובר בפגיעה ב‪.)DNA-‬‬ ‫מבחינת ‪ - COPD‬ההפסקה מאריכה את החיים באופן ברור‪ .‬בגרף אנו‬ ‫רואים אנשים נורמאליים לא מעשנים וניתן להבחין שעם השנים ישנה‬ ‫ירידה נורמאלית של ‪ 24-34 cc‬מנפחי הריאה‪ .‬אבל המעשנים מאבדים‬ ‫נפח בצורה הרבה יותר מהירה ‪ 50-60 cc‬כל שנה – אבל זה קורה רק ל‪-‬‬ ‫‪ 34%‬מהמעשנים‪ .‬והבעיות מתחילות שמגיעים לנפחים שמהווים בעיה‪.‬‬ ‫מקובל לומר שאם מישהו מתחיל לעשן בגיל ‪ 24‬אזי סביב גיל ‪54-04‬‬ ‫מתחילים להרגיש את זה (ולכן לא רואים הרבה חולי ‪ COPD‬בגיל ‪.)34‬‬ ‫ברגע שמפסיקים לעשן חוזרים לשיפוע של הגרף של האנשים‬ ‫הנורמאליים [אבל לא מרוויחים נפחים רטרואקטיבית (מה שהלך הלך)]‪.‬‬ ‫עוד גרפים המראים את הירידה‪ .‬החשיבות הגדולה ביותר היא בסרטן ריאות – עישון הוא גורם הסיכון‬ ‫המשמעותי ביותר לסרטן ריאות‪ ,‬וכל האחרים הם זניחים בהשוואה אליו‪[ .‬אסבסט גורם מלבד האסבסטוזיס גם‬ ‫לסרטן ריאות וגם למזותליומה כעבור כ‪ 34-44 -‬שנה מהחשיפה‪ .‬האפקט מאוד סינרגיסטי עם עישון]‪.‬‬ ‫האם יש קשר לכמות העישון? העוצמה של המחלה היא תלוית כמות אבל השאלה אם מלכתחילה יהיה ‪COPD‬‬ ‫תלויה בעיקר במרכיבים גנטיים‪.‬‬ ‫אז איך מפסיקים לעשן? החומר הממכר הוא הניקוטין (אך הוא לא החומר המזיק) ולמרות שאנו מכירים אותו‬ ‫היטב הרי שאחוזי ההצלחה בכל ניסיון גמילה הם מאוד נמוכים (גג ‪ )24-34%‬וזה בכל שיטות הגמילה‪ .‬רוב‬ ‫המעשנים רוצים להפסיק לעשן אבל לא עושים שום דבר בשביל זה‪ .‬התנאי הראשון הוא כמובן יצירת המודעות‬ ‫אצל החולה‪ .‬מאוד חשוב להגיד כמה מילים (בטח בתור רופאים) גם למי שלא רוצה להפסיק לעשן מדי פעם כי יש‬ ‫כאן תהליך שנבנה עם הזמן‪ .‬בנוסף‪ ,‬החולה פעמים רבות בגישה של "ממילא זה לא יעזור"‪ ,‬אך חשוב לומר לו‪ .‬יש‬ ‫לכך גם משמעות משפטית – כבר הייתה תביעה נגד רופא שלא אמר לחולה לא לעשן כי זה היה בעיניו ברור‪.‬‬ ‫בשקף השמאלי רואים את רמת הניקוטין‪ .‬מידת ההתמכרות נמדדת כמשך הזמן אותו יכול לבלות האדם מבלי‬ ‫לעשן (ברמות הריכוז הנמוכות)‪ .‬פרק הזמן הזה הולך ומתקצר עם החמרת ההתמכרות‪.‬‬ ‫הניקוטין מגיע למוח תוך ‪ 14‬שניות‪ ,‬ולכן זהו סם טוב ויעיל‪ .‬ההתמכרות לניקוטין במונחים פרמקולוגיים היא כמו‬ ‫לסמים המסוכנים ביותר (רק שזה חוקי)‪.‬‬ ‫הניקוטין נקשר לרצפטורים דופאמינרגיים באזור המזולימבי ובאזור ה‪ Locus coeruleus-‬והוא פועל במנגנון‬ ‫‪GABA‬ארגי‪ .‬כלומר הניקוטין באמת עובד במוח ובאמת גורם להתמכרות‪ .‬בדימות ‪ PET‬רואים שככל שרמות‬ ‫הניקוטין גבוהות יותר בדם יש קליטה נרחבת יותר בקורטקס ויש השפעה חזקה יותר על מרכזים‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 20‬רואים ב‪ PET -‬שככל שיש יותר ניקוטין כך יותר אזורים מזולימביים מופעלים‪ ,‬כלומר יש השפעה‬ ‫ישירה על המוח‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫האפקט בא לידי ביטוי בתחושת אופוריה (לא עד כדי אובדן שליטה)‪ ,‬שיפור בביצועים (מעשנים מתפקדים‬ ‫קוגניטיבית טוב יותר מכפי שהם מתפקדים שלא בעת עישון) ותחושת התמכרות‪ .‬ולכן אנו מתעסקים עם בעיה‬ ‫פרמקולוגית שדורשת פיתרון‪.‬‬ ‫אצל צעירים ההתמכרות היא לא גדולה (‪ )14-24%‬אבל זה עובר ל‪ 54%-‬בגיל מבוגר וברור שבראש ובראשונה‬ ‫התחלת העישון נובעת מסיבות חברתיות אבל לאחר מכן מדובר על התמכרות אמיתית‪ .‬אם לוקחים מהמעשנים‬ ‫את הסיגריות מופיעים כל הסימנים של האדם המכור (קריז)‪:‬‬ ‫‪ ‬חוסר שקט – המאפיין העיקרי‪.‬‬ ‫‪ ‬רצון עז לסיגריה כדי להחזיר את רמת החומר בדם‪.‬‬ ‫‪ ‬אי יכולת לישון‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה במשקל (של כ‪ 5-14% -‬מהמשקל)‪ .‬גם העלייה לאחר הפסקת עישון היא לרוב זמנית ואחרי כשנה האדם‬ ‫חוזר למשקל המקורי שלו‪.‬‬ ‫‪ ‬רעב‪.‬‬ ‫‪ ‬ברדיקרדיה‪.‬‬ ‫‪ ‬בלבול – (מופיע בשקף‪ ,‬אבל קצת מוגזם)‪.‬‬ ‫‪ ‬חרדה‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה בכושר ריכוז‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיה בתגובתיות‪.‬‬ ‫‪ ‬אימפוטנציה‪.‬‬ ‫‪ ‬דיכאון‪.‬‬ ‫ועוד‪...‬‬ ‫זה לא קריז קשה כמו של סמים אחרים‪ .‬בנוסף יש לזכור שקל מאוד להפסיק את הקריז הזה ע"י רכישת סיגריות‪,‬‬ ‫בשונה מהמצב בסמים קשים יותר‪.‬‬ ‫השיטות להפסקת עישון‪ :‬יש לא פרמקולוגיות ופרמקולוגיות‪ .‬רוב האמצעים זולים וזמינים‪ ,‬אך לא מאוד‬ ‫מוצלחים‪.‬‬ ‫‪ ‬כוח רצון – ‪ 3%‬מצליחים‪.‬‬ ‫‪ ‬כמה מילים מהדוקטור – ‪ 5%‬מצליחים‪.‬‬ ‫‪ ‬כמה מילים מהרופא עם ‪( NRT‬ניקוטין חלופי) מבית מרקחת – ‪.0%‬‬ ‫‪ ‬כניסה למרפאה להפסקת עישון – ‪ 14%‬מצליחים‪ .‬ובשילוב עם ניקוטין – ‪.24%‬‬ ‫‪ ‬גם בהיפנוזות ובדיקור הסיני אין אחוזים משמעותיים (יש הרבה שרלטנים בשוק)‪.‬‬ ‫‪ ‬מה שהוכח כטיפול הטוב ביותר עם אחוזי ההצלחה הגבוהים ביותר הוא שילוב של תרופות ( ‪Zyban‬‬ ‫‪ ),Champix‬ומחליפי ניקוטין (‪.]34-44%[ )NRT‬‬ ‫תחליפי ניקוטין‪ :‬ההתמכרות היא כאמור לניקוטין‪ .‬יש כמה דרכים לתת‬ ‫ניקוטין‪:‬‬ ‫‪ .1‬במשאף‪.‬‬ ‫‪ .2‬במסטיק‬ ‫‪ .3‬במדבקות‪.‬‬ ‫‪ .4‬ספריי (הכי מוצלח כי הוא מגיע לרמה הגבוהה בדם במהירות הכי‬ ‫גדולה)‪.‬‬ ‫ההבדל בין השיטות נראה בגרף משמאל ונובע מההבדל ברמות הניקוטין‬ ‫לאחר כל צורת מתן‪ .‬הניקוטין הוא התרופה מונעת העישון הוותיקה ביותר‪ .‬מול פלצבו (שהועיל ב‪)14% -‬‬ ‫הניקוטין מעלה אפילו עד כמעט ‪ .24%‬ה‪ NRT -‬מבוסס על דעיכת הניקוטין‪ .‬ה‪ NRT -‬מגדיל את סיכויי ההצלחה פי‬ ‫‪ .1.0-2.3‬מעשנים מנסים פורמולציות שונות‪ .‬לפורמולציות השונות יעילות דומה‪ .‬כדי להפסיק לעשן צריך בראש‬ ‫ובראשונה רצון ולצדו משהו להקל על הקריז‪.‬‬ ‫חשוב לציין שלמי שלא רוצה להפסיק לעשן אין טעם לתת את התרופות הללו‪.‬‬ ‫גבי ‪ :)Zyban( Burporpion‬זוהי תרופה שהיא כושלת כאנטי דיכאונית אך מסתבר שהיא מדכאת את הקריז‬ ‫(תסמונת הגמילה) [זה התגלה כי במחלקות סגורות אפשרו מאוד עישון לשם הרגעה‪ ,‬והתברר שהחולים שקיבלו‬ ‫את התרופה עישנו פחות]‪ .‬כמעט ואין סיבוכים לתרופה (קונטרה אינדיקציה יחידה היא לחולי אפילפסיה)‪ .‬אחרי‬ ‫‪11‬‬ ‫שלוקחים שבועיים את התרופה תוך כדי עישון‪ ,‬החולים צריכים להפסיק לעשן ולהמשיך לקחת את התרופה‪.‬‬ ‫התרופה משפיעה במקום בו הניקוטין משפיע‪ .‬בשקף הירידה בשיעורי העישון‪.‬‬ ‫אין ערך בהורדה של מינון הסיגריות כי בשלב זה או אחר האדם יחזור למינון הקודם‪.‬‬ ‫ה‪ Burporpion-‬עוזר גם בעניין של עלייה במשקל לאחר הפסקת העישון כי הוא מדכא תיאבון‪ .‬בנוסף יש פחות‬ ‫דחף לעשן ביחס לפלצבו וירידה גם בתסמיני הגמילה – חרדה‪ ,‬קשיי ריכוז‪ ,‬חוסר מנוחה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬תסכול וכעס‪.‬‬ ‫שילוב עם תחליף ניקוטין הוא הטיפול היעיל ביותר חוץ מ‪.)32-33%( champix-‬‬ ‫לגבי העתיד – יש שני דברים חדשים שיכנסו לשוק בקרוב‪:‬‬ ‫‪ .1‬חיסון לניקוטין – ייצרו נוגדנים כנגד הניקוטין ולכאורה זה יימנע את ההתמכרות (קשה להאמין שזה יצליח)‪.‬‬ ‫‪ .2‬אגוניסט לניקוטין שהוא כמו תחליף לניקוטין‪.‬‬ ‫‪ )Varenicline( Champix‬היא תרופה נוספת המשפיעה על הרצפטור לניקוטין‪ .‬זה מקטין את הדחף לעשן ואת‬ ‫תסמיני הגמילה‪ .‬בנוסף‪ ,‬התרופה מקטינה את הסיפוק המתקבל מעישון‪ .‬החברה מדברת על מעל ‪ 44%‬הצלחה‪.‬‬ ‫תוספות‪:‬‬ ‫‪ .1‬סרטן ריאות‪ :‬הסיכון לכל החיים לסרטן אצל מעשן הוא בערך ‪ .5%‬מעטים שבמעטים מחולי סרטן הריאות‬ ‫אינם מעשנים‪.‬‬ ‫‪ :COPD .2‬רק ‪ 15%-24%‬מהמעשנים לוקים במהלך חייהם ב‪ COPD -‬ועוברים בדיאגרמה של ההידרדרות‬ ‫המהירה‪ .‬הסיבה לסיכון המוגבר באותם אנשים כנראה נובע ממנגנון גנטי כלשהו‪.‬‬ ‫סדנא – גישה קלינית להדמיית החזה‪ -‬ד"ר צבי פרידלנדר‬ ‫בריאות יש הרבה מאוד הדמיה ובדיקות‪ .‬העיקרי הוא ה‪ X-ray film-‬שהוא צילום החזה‪ ,‬שיקוף‪High ( CT ,‬‬ ‫‪ resolution‬או ‪ angio‬שמדגים כלי דם)‪ PET ,‬מדגים פעילות‪ ,MRI ,‬מיפוי ריאות ואולטרסאונד בעיקר בהקשר של‬ ‫מחלות הפלאורה‪.‬‬ ‫בצילום חזה תקין רואים את תמונת הריאה‪ ,‬טרכיאה‪ ,‬קשת אאורטה‪ ,‬צל הלב‪ ,‬סרעפות‪ ,‬בועת הקיבה‪ .‬יש לבדוק‬ ‫ראשי ת כל שהצילום הוא של המטופל‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש לראות שהצילום הוא סימטרי (לפי הקלביקוולות)‪ .‬חשיפה‬ ‫(חדור או לא חדור – כמה קרינת רנטגן הוא מקבל‪ .‬הוא יהיה שחור או בהיר לפי עוצמת הקרינה)‪ .‬רוצים לראות‬ ‫אם הוא נעשה ב‪ inspirium-‬או ‪ – expirium‬רצוי ב‪ inspirium-‬מלא‪ .‬חשוב אם הקרן צולמה מקדימה אחורה או‬ ‫מאחורה קדימה‪ .‬בעיקר בגלל צל הלב‪ ,‬אם הוא ‪ anteroposterior‬נראה גדול יותר‪ .‬רוב הצילומים הם‬ ‫‪ ,posterior-anterior‬כמו כאן‪ .‬כשחולה מרותק למיטה הצילום הוא מקדימה אחורה‪ .‬בפירוש הצילום יש‬ ‫להתייחס לכך‪.‬‬ ‫יש לבחור את שיטת הדימות המתאימה – כשרוצים לראות‪:‬‬ ‫‪ ‬שיתוק של הסרעפת – שיקוף‪.‬‬ ‫‪ ‬פרנכימה ומדיאסטינום – ‪.CT‬‬ ‫‪ ‬לדופן בית‪-‬החזה – ‪.MRI‬‬ ‫‪ ‬לפלאורה גם ‪ CT‬וגם אולטרסאונד‪.‬‬ ‫‪ CT-PET ‬מאפשר דירוג גידולים‪.‬‬ ‫‪ split function ‬מעריכה לפי פרפוזיה איזה אחוז נותן כל אזור בריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬תסחיף ריאתי – גם ‪ CT-angio‬וגם מיפוי ריאות‪.‬‬ ‫‪ 4‬תבניות שחשוב להכיר בצילומי חזה‪:‬‬ ‫‪Air bronchogram .1‬‬ ‫‪ ‬צילום של דרכי אוויר שרואים בגלל שהמסביב ממולא‪ -‬הכוונה למצב שיש בצקת או הסננה כלשהי ברקמה‬ ‫שליד הברונכים וזה מדגיש את דרכי האוויר‪ .‬רואים מימין שהרקמה חולה אבל דרכי האוויר פתוחות ואפשר‬ ‫לראות אותן‪ .‬בצילום משמאל רואים את זה‪ ,‬קצת פחות טוב‪ .‬בהגדלה רואים את התמונה עם החיצים‪ .‬אפשר‬ ‫לראות את דרכי האוויר‪.‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪ ‬גם כאן‪ ,‬רואים את דרכי האוויר בממצא‪ .‬רואים ברונכוס גדול משמאל וממנו יוצאים דרכי אוויר קטנים‪ .‬בצד‬ ‫השני‪ ,‬הימני‪ ,‬לא רואים את דרכי האוויר כי יש שחור מסביב‪ .‬מצב זה אופייני לזיהום – תסנין ובתוכו ‪air‬‬ ‫‪ . bronchogram‬הזיהום לרוב תופס רק את הרקמה מסביב ומדגיש את דרכי האוויר‪ .‬הזיהום הוא משמאל‪.‬‬ ‫רואים צל‪ ,‬מה הוא? זיהום‪ ,‬כי רואים את דרכי האוויר‪.‬‬ ‫‪ ‬דוגמא קיצונית יותר – שחור בריאה זה בריא ולבן זה חולה מאוד‪ ,‬מימין‪ .‬אבל בתוכה רואים את דרכי האוויר‬ ‫הגדולות והקטנות‪ .‬זה מרמז על זיהום‪ .‬כל הלבנים שרואים בצד שמאל זה כלי‪-‬דם‪ .‬את דרכי האוויר לא רואים‬ ‫טוב בריאה תקינה‪ ,‬משמאל‪ .‬רק את הגדולים ביותר‪.‬‬ ‫‪ – Silhouette sign .2‬סימן הצללה‬ ‫‪ ‬בצילום חזה תקין רואים את הסרעפות באופן ברור‪ ,‬את צל הלב משמאל ומימין‪ ,‬את קשת האאורטה‪ .‬יש‬ ‫שורה של מבנים שאמורים לראות‪ .‬אם לא רואים אותם‪ ,‬סימן שיש תסנין‪.‬‬ ‫‪ ‬משמאל‪ ,‬ברור לגמרי שצל הלב נעלם‪ .‬במקום קו חד וברור‪ ,‬זה איננו ולכן יש תסנין שמכסה על צל הלב‪ .‬יש‬ ‫‪ silhouette sign‬ללב‪ ,‬וגם לסרעפת‪ .‬זה מדד שיש תסנין בריאה שמסתיר את תמונת הריאה‪ .‬צילום חזה הוא‬ ‫הטלה – לוקחים הרבה חתכים ושמים ביחד ולא אחד לפני השני‪ ,‬ולכן התסנין הוא לא דווקא לפני הלב‪ ,‬אבל‬ ‫גם שם‪.‬‬ ‫‪ – Pulmonary opacity .3‬עכירויות הריאה‬ ‫א‪ - Atelectasis .‬תמט‬ ‫‪ ‬תמט – כל האונה הימנית העליונה נמשכה כלפי מעלה‪ ,‬הכל נדחס ולמעלה יש רקמת ריאה בתמט‪ .‬שאר הריאה‬ ‫התמתחה‪ .‬רואים תמונה של רקמת ריאה בתמט‪ .‬אספירציה של גוף זר יכול לגרום לזה‪ ,‬גידול שחוסם את‬ ‫הברונכוס‪ ,‬פלאק של ליחה בדלקת ריאות‪ ,‬דימום שחוסם‪ .‬כשהוא לא מקבל יותר אוויר הוא כמו ספוג שנדחס‪,‬‬ ‫אבל זה מושך אחריה עוד שנדחס הכל לפינה‪ .‬בפינה זו היא דחוסה ולא מאווררת‪ .‬ריאה זה שחור כי היא‬ ‫מלאה באוויר‪ ,‬וככל שלבן ככה נוקשה יותר‪ ,‬כמו עצם‪ .‬ככל שדחוס ככה לבן‪ ,‬וגם ככל שיש יותר חומר‪ .‬הריאות‬ ‫הן מאווררות‪ ,‬כמו ספוג‪ ,‬ולכן שחור‪ .‬כשאין כלום – חלל – זה יהיה לגמרי שחור‪ .‬כשיש ריאה יש לכלוכים‬ ‫שמעידים על כלי‪-‬דם‪.‬‬ ‫‪ ‬בצילום ה‪ PA-‬קשה לראות‪ ,‬אבל בלטרלי רואים באופן ברור את הלבן – תמט של ה‪ .right middle lobe-‬יש‬ ‫צבע לבן נוסף שלא היה אמור להיות שם‪.‬‬ ‫‪ ‬כל הריאה התמוטטה‪ .‬הימין בשקף זה הלא תקין‪ .‬אין לב‪ .‬הלב נמצא באמצע עם נטיה שמאלה‪ .‬וכאן אין לב‪,‬‬ ‫כל‬ ‫כולו נמשך ימינה‪ ,‬וזה אופייני לתמט‪ .‬רואים גם את הקנה שכולו משוך לתמט‪ .‬הקנה‬ ‫המדיאסטינום ותוכנו עבר הטיה לצד ההוא כי הוא התמוטט ואז משך איתו את הכל אליו‪ .‬לא רואים אזור‬ ‫שחור בתמט הזה כי הריאה שהתמוטטה משכה את שאר האיברים איתה ולכן לא נראה מכווץ‪.‬‬ ‫‪ – CT ‬נוזל פלאורלי‪ .‬בין הוויסרלי לפלאורלי לא אמור להיות נוזל‪ .‬כאן רואים הרבה מאוד נוזל וזה גורם‬ ‫לתמט‪ .‬הכהה זה נוזל‪ ,‬הבהיר זה תמט והשחור זה ריאה תקינה‪ .‬כשזה תקין הכל ייראה שחור‪.‬‬ ‫‪ ‬צילום נדיר שרואים בו שני תמטים‪ ,‬אחד בכל צד (הפס הלבן)‪ .‬תמטים אינם חייבים להיות של כל הריאה‪.‬‬ ‫ב‪ – Pulmonary mass (nodule) .‬לרוב גידולים‪ ,‬אך לא בהכרח‪.‬‬ ‫‪ ‬הנודולה נראית בצד שמאל של השקף‪ .‬רואים בשחור שיש משהו כמו עיגול עמום‪ .‬גם בלטרלי רואים את זה‪,‬‬ ‫יחסית למעלה קרוב לאחורי הגוף‪ .‬הגוש באמצע הוא קשת האאורטה‪.‬‬ ‫‪ ‬רואים למטה יחסית משמאל גוש שהוא כנראה גידול‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CT-‬רואים את הגידול! רואים גוש שלא במקומו‪ .‬באמצע רואים את הלב‪.‬‬ ‫‪ ‬רואים המון גידולים – גרורות של האשך‪ .‬גידולים של האשך מתבטאים ומאובחנים פעמים רבות ראשונית‬ ‫בריאות‪ .‬במצב כזה זה עדיין בר‪-‬ריפוי!‬ ‫ג‪Ring shadows and cysts .‬‬ ‫‪ ‬חולה מהצד מסתכל ימינה – רואים ‪ – pneumatocele‬חלק מהריאה מוקף בקרום דק ובתוכו יש חלל אוויר‪.‬‬ ‫לרוב זה מולד‪ ,‬מום‪ .‬במקרה זה זה גדול מאוד‪.‬‬ ‫‪ ‬מצד שמאל באמצע רואים מעין עיגול עם דופן דקה‪ ,‬ציסטה‪ ,‬אבל יש גם תוכן‪ .‬זה ‪.echinococal cyst‬‬ ‫אכינוקוקוס הוא פרזיט שחופר לו בית‪ .‬זה עיגול דק ובתוכו תוכן‪.‬‬ ‫‪ ‬משמאל רואים בצד ימין של השקף עיגול שחור כזה ו פלס של אוויר‪-‬נוזל בין השחור ללבן‪ .‬זה טיפוסי מאוד‬ ‫לאבסס‪ .‬כלומר למטה יש מוגלה ולמעלה אוויר‪.‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪ ‬בתמונה מימין רואים ‪ – cavitating tumor‬גוש גדול עם דופן עבה (כל האפרורי משמאל למעלה) ובאמצע חלל‬ ‫אוויר (עיגול שחור) – זה גידול עם נמק בתוכו‪ .cavitation ,‬יש כאן הרבה רקמה ולכן כאן זה גידול ומשמאל‬ ‫זה אבסס כי זה הרבה ריק‪ .‬נודולה‪ ,‬מסה‪ ,‬גוש‪ ,‬זה משהו סגור ומלא‪ ,‬וכשיש חלל של אוויר בפנים זה ציסטה‪.‬‬ ‫‪ – CT ‬רואים שתי ציסטות אחת מעל השניה‪ .‬רואים קרום דק וחלל בלי כלום בפנים‪ .‬זה ‪cystic‬‬ ‫‪.bronchiectases‬‬ ‫ד‪ – Line Shadows .‬אלה קווים‪ .‬נתייחס בעיקר ל‪ -Kerley lines-‬ממצא טיפוסי לבצקת ריאות‪ .‬אלה קווים‬ ‫‪ interstitial‬קטנים ע"י נוזל הבצקת שממלא את האינטרסטיטיום‪ Kerley A .‬זה נדיר ולא נדבר על זה‪Kerley B .‬‬ ‫– קווים קטנים‪ ,‬ישרים‪ ,‬פריפריים‪ ,‬בזווית ישירה לפלאורה‪ ,‬מקבילים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשה מאוד לראות אותם‪ ,‬במיקום החיצים‪ .‬זה מאוד מחזק את האבחנה של בצקת ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬גם כאן‪ .‬זה הצטברות של בצקת בפסים אינטרסטיטיאליים‪.‬‬ ‫ה‪ – Air-space filling (alveolar pattern) .‬יש להבחין בין תבנית אלבאולרית לאינטרסטיטיאלית‪ .‬כלומר‪ ,‬האם‬ ‫התמונה היא מילוי אלבאולים או מילוי אינטרסטיטיום‪ .‬אבחנה מבדלת של מבנים אלבאולריים‪ :‬מים (בצקת‬ ‫ריאות)‪ ,‬מוגלה (דלקת ריאות)‪ ,‬דם (טראומה‪ ,‬ווסקוליטיס עם דימום)‪ ,‬תאים (קרצינומה אלבאולרית)‪ ,‬חלבון‬ ‫(‪ ,)alveolar proteinsosis‬שומן (‪ – )lipoid pneumonia‬משהו ממלא את האלבאולי‪.‬‬ ‫‪ ‬שחפת – כל האלבאולי מלאים במוגלה‪ ,‬כי היא מיליארית במקרה זה‪ .‬זה נראה ‪ ,fluffy‬כמו צמר גפן‪ .‬זה‬ ‫‪.acinar shadows‬‬ ‫‪ ‬תמונה של בצקת ריאות – רואים שהתמונה נראית דיפוזית‪ ,‬קשה להצביע על נקודות ספציפיות‪ .‬כמו עננים‪.‬‬ ‫ו‪ .‬תמונה נודולרית‪widespread nodular, reticulonodular and honeycomb shadowing – interstitial ,‬‬ ‫‪ ‬וון‪-‬גוך – המון נקודות דיסקרטיות יותר ולא תמונה דיפוזית‪ .‬כאן זה פיזור ‪ lymphangitis‬של סרטן של מעי‬ ‫הגס‪.‬‬ ‫‪ ‬תמונה נוספת אינטרסטיטיאלית – דלקת ריאות ויראלית נראית אינטרסטיטיאלית‪ .‬האלבאולרית היא‬ ‫חיידקית (ולכן קשה יותר)‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CT-‬רואים טוב יותר – כל ה‪ interstitium-‬מלא בנקודות הלבנות ויש אפילו קצת הרס של הרקמה‪.‬‬ ‫‪ ‬המקביל ב‪ CT-‬ל‪ interstitial-‬זה ‪ – ground glass‬זכוכית בצבע מט שיש בחדר שלי! רואים פיזור בכל הריאה‪.‬‬ ‫המקבילה בצילום זה ‪.interstitial‬‬ ‫‪ ‬עוד תמונה של זכוכית חול‪.‬‬ ‫‪ - Increased Transradiaancy (translucency) of the lung .4‬הכל שחור מדי‬ ‫‪ – Pneumothorax ‬כל הריאה דחוסה למעלה ושאר השחור זה אויר מחוץ לריאה‪ .‬משווים לצד הימני ששם יש‬ ‫כלי‪-‬דם וזה ריאה נורמלית יחסית‪.‬‬ ‫‪ ‬רואים את גבולות הריאה מימין‪ .‬כל הריאה בתמט ובצדדים אין כלום ולמטה ולמעלה‪ .‬זה באמת יותר לבן‬ ‫מהשניה בגלל שזה דחוס‪.‬‬ ‫‪ ‬אמפיזמה – גם כאן התמונה תיראה שחורה יותר מריאה רגילה‪ ,‬אבל כאן קשה לראות כי אין מדד להשוואה‪.‬‬ ‫רואים גם שבית‪-‬החזה ענק‪ ,‬לפי מספר הריאות‪ .‬בצילום מהצד רואים בועת אוויר קדמית ללב‪ ,‬כי הריאה‬ ‫מנסה להתפשט לכל מקום שיכולה‪.‬‬ ‫‪ – CT ‬רואים ריאה נורמלית ואמפיזמה‪ .‬באמפיזמה רואים הרבה חורים‪ .‬כל החורים נגרמו על‪-‬ידי העישון‪.‬‬ ‫‪ ‬אמפיזמה קיצונית – אזורית‪ .‬כל האזור השחור והדחוס יותר הוא עם יותר אמפיזמה מהסביבה‪.‬‬ ‫אחרים‬ ‫‪ – CT-angio ‬להדגמת כלי‪-‬הדם‪ - Pulmonary embolism .‬רואים את ה‪ right pulmonary artery-‬עם קריש‬ ‫שסוגר את העורק‪ .‬למעלה רואים כלי‪-‬דם שהוא אפור במקום לבן (משמאל באמצע) בגלל שיש בו קריש‪.‬‬ ‫‪ ‬תפליט פלאורלי – רואים נוזל פלאורלי למטה משמאל – הסרעפת נעלמה ובמקום זה יש נוזל‪ .‬זה ‪silouhette‬‬ ‫‪ .sign‬זה מחוץ לריאה‪ ,‬בקרום‪.‬‬ ‫‪ CT ‬שכבר ראינו – רואים את הנוזל שמצטבר‪ ,‬האפור כהה‪ .‬הוא חופשי ולכן ילך למקומות הנמוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬מסה מדיאסטינלית ענקית‪.‬‬ ‫‪ – Thymoma ‬רואים אאורטה ומימין גידול‪ .‬לרוב שפיר‪ ,‬אך ממליצים לנתח‪.‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CT-‬רואים אותו כגוש גדול – במדיאסטינום הקדמי‪.‬‬ ‫‪ ‬גידול של פסגת הריאה – נקרא ‪ – pancoast tumor‬בחץ הכחול‪ ,‬למעלה מעל הריאה‪.‬‬ ‫‪ – PET-CT ‬אותה בדיקה לבדיקת פעילות מטבולית – זה לצד זה ‪ CT‬ופעילות מטבולית‪ .‬בלב יש פעילות רבה‬ ‫ולכן חיובי‪ ,‬אבל יש גוש שרוצים לדעת אם גידול או צלקת ורואים שהוא כנראה גידול‪ ,‬כי פעיל מטבולית!‬ ‫סדנא – גישה קלינית לתפקודי ריאות‪ -‬פרופסור ר‪ .‬ברויאר‬ ‫הדרכים להגיע להערכה קלינית של מחלת ריאות – היסטוריה‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‪ ,‬דימות‪ ,‬תפקודי ריאה‬ ‫וברונכוסקופיה‪ .‬נדבר על ה‪ – pulmonary function tests-‬תפקודי הריאה‪.‬‬ ‫תפקודי הריאה העיקריים – ספירומטריה‪ ,‬בדיקת נפחי ריאה‪ ,‬יכולת דיפוזיה‪ ,‬ובדיקת גזים דם עורקי (על זה נדבר‬ ‫בסדנא נפרדת)‪.‬‬ ‫‪ total lung capacity – TLC‬זה מהמלא ביותר עד‬ ‫לתחתון ביותר ועוד ‪ )VC( Vital capacity .residual‬זה‬ ‫מההכי הרבה עד להכי קצת‪ ,‬לא כולל ה‪residual ( RV -‬‬ ‫‪ )volume‬שנשאר‪ .‬מצב שיווי המשקל הוא ה‪functional -‬‬ ‫‪ – residual capacity‬באיזון‪Expiratory reserve .‬‬ ‫‪ – volumbe‬ממצד טבעי להוצאה עד ל‪ FRC .RV-‬הוא ‪RV‬‬ ‫‪ .inspiratory reserve volume – IRbV .ERV +‬ויש גם‬ ‫‪ .tidal volume – TV‬ללמוד מהציור!!‬ ‫מחלות הריאה מתחלקות ל‪ obstructive-‬ו‪ – restrictive-‬חסימתי ומגבלתי‪.‬‬ ‫א‪ .‬מחלות ‪ – obstructive‬ספירומטריה עוזרת לאבחן בעיה ‪ .obstructive‬מודדים את נפחי הריאה בציר של זמן‪.‬‬ ‫מודדים את הנפח שיוצא מהנבדק על‪-‬ידי תנועה של מים‪.‬‬ ‫מספירומטריה מגלים את ה‪ vital capacity – forced vital capacity- FVC-‬בכח‪ .‬לדעת מה יצא בשניה אחת –‬ ‫‪ .forced expiratory volume in one second – FEV1‬פחות חשוב הוא ה‪Forced Mid expiratory flow – -‬‬ ‫‪ .FEF‬הכי חשוב זה ה‪ FEV1-‬ו‪-‬ה‪ .FVC-‬בתהליך חסימתי רואים עקמומיות‪ ,‬מעין בטן‪ .‬הקריטריון לאבחנת‬ ‫‪ -obstructive airway disease‬היחס של ‪ FEV1/FVC‬צריך להיות פחות מ‪ - 74%-‬פחות מ‪ 74%-‬מה‪ FVC-‬יצא‬ ‫בשניה אחת‪ .‬במצב זה מדובר על מצב חסימתי‪ .‬לא מדובר על גידול שעושה חסימה באיזה ברונכוס‪ .‬בחסימה‬ ‫יש אקטלטזיס אבל יש ריאה שניה שעושה פיצוי ולכן זה לא יגרום לבעית ריאה מסוג זה‪ ,‬להפרעה חסימתית‪.‬‬ ‫אין להתבלבל בין השניים‪ .‬הפרעה חסימתית לא ניתן לאבחן ללא ידיעה שלחולה יש פחות מ‪FVC 74%-‬‬ ‫שיוצאים בשניה אחת‪ .‬גידול שחוסם מתנהג אחרת‪ .‬היום מספיק הקריטריון השני (‪ FVC‬זה ממקסימום‬ ‫שאיפה ועד הסוף‪ ,‬כל מה שיצא‪ ,‬אבל בכוח!)‪ .‬פעם דיברו גם על הקריטריון הראשון ‪ FEV1<80%‬מהמצופה‪,‬‬ ‫לפי טבלאות‪ .‬לנו לא רלוונטי הראשון! בתשובה לשאלה‪ ,‬מה ההבדל בין ‪ FVC‬ל‪ ?VC-‬משתמשים ב‪ FVC-‬כי‬ ‫בחולה חסימתי יכול להיות הבדל בין ‪ FVC‬ל‪ ,VC-‬יוציא יותר במאמץ‪.‬‬ ‫המחלות החסימתיות הכי חשובות – ‪ ,COPD‬אסתמה‪,bronchiolitis obliterans ,CF ,bronchiectasis ,‬‬ ‫‪.alpha-1-antitrypsin deficiency‬‬ ‫ב‪ .‬מחלות ‪ – Restrictive‬יש שתי שיטות למדידת ‪– FRC‬‬ ‫‪ .functional residual capacity‬שתיהן מבוססות על‬ ‫‪ FEV1‬במחלות שונות‬ ‫חוק בויל אלא שאחד הוא עם ריכוז ואחד עם לחץ‪.‬‬ ‫מערבים שתי מערכות ויודעים מה נפח המערכת‬ ‫‪Obstructive dis.‬‬ ‫‪Restrictive dis.‬‬ ‫שרוצים למדוד‪ ,‬על‪-‬ידי דילול גז ובדיקת שינוי הגז‬ ‫‪Normal‬‬ ‫במערכת שנפחה ידוע‪ .‬אין צורך לדעת זאת‪.‬‬ ‫משתמשים גם בפלטיסמוגרפיה עם לחץ‪ .‬בשני‬ ‫המצבים יודעים את הנפח‪ ,‬ה‪ FRC-‬של החולה‪ ,‬על‪-‬ידי‬ ‫ערבוב עם מערכת אחרת‪.‬‬ ‫צריך למצוא את ‪ FRC‬כי לא ידוע ה‪ RV-‬אז מודדים ‪,FRC‬‬ ‫מפחיתים ממנו ‪ expiratory volume‬ואז מגיעים ל‪.RV-‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪t‬‬ ‫‪V‬‬ ‫פחות מ‪ 84%-‬מהמצופה של ‪ forced respiratory capacity ,FVC‬ו‪ TLC-‬יהיו פחות משמונים אחוז‪ .‬היחס של‬ ‫‪ FEV1/FVC‬ב‪ restrictive lung disease-‬יהיה מעל ‪ .84%‬צריך לוודא שאין חסימה (מתחת לשבעים) ואם יש‬ ‫נפחים קטנים הם לא בגלל חסימה אלא בגלל תהליך רסטרקטיבי‪.‬‬ ‫במחלות רסטרקיטיביות עם שיתוף פעולה חוץ‪-‬ריאתי כמו ‪ ,neuromuscular‬השמנת יתר – תהיה הפחתת ‪...‬‬ ‫נפח נמוך נחשב פחות משמונים אחוז מהמצופה‪.‬‬ ‫מחלות רסטרקטיביות – ‪idiopathic pulmonary pneumonia, collagen vascular disease, occupational‬‬ ‫‪ .lung disease (asbestosis), sarcoidosis, vasculitis‬חוץ ריאתי – בעיה במבנה החזה‪ ,‬מחלות נוירולוגיות כמו‬ ‫מיאסתניה גראביס‪ ,‬מחלות שרירים כמו ‪ ,myopathy‬לחץ מהבטן כמו ‪ ,ascites, obesity‬מחלה פלאורלית –‬ ‫נראה ירידה בלחצים שלא נובעת ממחלה ריאתית‪.‬‬ ‫‪:Diffusing Capacity of the Lung‬‬ ‫‪ -Restrictive‬משתמשים בגז של ‪ CO‬שמתחבר ל‪ RBC-‬באפיניות גבוהה ולא משתתף במטבוליזם‪ .‬ניתן למדוד את‬ ‫בריחת ה‪ .CO-‬אם אין הפרעה מגבלתית כמו פיברוזה‪ ,‬הגז יעבור את הממברנה הקפילרית ויישאר פחות ‪CO‬‬ ‫אצלנו‪ ,‬זה עבר טוב‪ ,‬יש דיפוזיה טובה‪ .‬אבל אם יש פיברוזה‪ ,‬לא יהיה מעבר טוב של ‪ CO‬ונשאר עם אותו גז שהיה‬ ‫קודם‪ .‬כך הוא מודד את ה‪ .diffusion capacity-‬על‪-‬ידי בדיקת המעבר שלו יודעים על הדיפוזיה שלו‪ .‬כשהמחלה‬ ‫היא ‪ ascites‬או ‪ neuromuscular disfunction‬ה‪ CO-‬יעבור לא טוב‪ .‬כשיש מחלה פיברוטית או ווסקוליטית‬ ‫שגורמת לתהליך אינפלמטורי פיברוטי כזה או אחר במעבר הקפילרי אז תהיה מחלה ריאתית‪ .‬זו צורה להבדיל‬ ‫בין מחלות רסטרקטיביות‪ :‬בין מחלה ריאתית בה תהיה הפרעה בדיפוזיה למחלה חוץ‪-‬ריאתית בה לא נראה‬ ‫הפרעה בדיפוזיה‪.‬‬ ‫‪ -Obstructive‬כשיש תהליך חסימתי‪ ,‬אסתמה היא מחלה של דרכי הנשימה בלבד בעוד שב‪ COPD-‬יכולה להיות‬ ‫הרבה אמפיזמה‪ ,‬הפרעה ב‪ .alveolar capillaries-‬משתמשים בדיפוזיה כדי להבדיל‪ .‬בשניהם יש חסימה‪ .‬לרוב‬ ‫באסתמה יש שינוי על‪-‬ידי ונטולין‪ ,‬לפעמים לא‪ .‬ב‪ COPD-‬לרוב אין‪ ,‬אבל לפעמים יש‪ .‬מבחן נוסף הוא דיפוזיה‪.‬‬ ‫באסתמה הדיפוזיה לא יורדת כי זו מחלה של דרכי הנשימה ולא של האלבאולי‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬בחלק מה‪ COPD-‬שיש בהם אמפיזמה הדיפוזיה תרד‪ .‬זאת מחלה של ה‪alveolar capillary -‬‬ ‫‪ .membrane‬לכן משתמשים בדיפוזיה גם להבדיל בין המחלות החסימתיות בתוך עצמן‪ .‬משתמשים בזה גם כדי‬ ‫לבדוק מחלה עם דמם ריאתי – אם יש דמם ריאתי תהיה עוד יותר דיפוזיה‪ ,‬כאילו שיפור בדיפוזיה‪.‬‬ ‫במחלה רסטרקטיבית הנפחים הם פחות מ‪ 84%-‬והיחס יותר מ‪ .84-‬ב‪ pulmonary-parenchymal-‬הדיפוזיה‬ ‫מתחת ל‪ 84%-‬וב‪ – extrapulmonary-‬מעל‪.‬‬ ‫דרך נוספת היא מדידה של ‪ maximal inspiratory pressure‬ושל ‪ MIP – maximal expiratory pressure‬ו‪-‬‬ ‫‪ .MEP‬במחלה חוץ‪-‬ריאתית ערכים אלה ירדו‪ .‬אם העצב‪-‬שריר חולה‪ ,‬או שריר עם מיופתיה‪ ,‬או אדם עם משקל‬ ‫יתר‪ ,‬אלה ירדו‪.‬‬ ‫לסיכום – ‪ TLC‬במחלה חסימתית עולה אם בכלל‪ ,‬בגלל לכידת אוויר‪ .‬במחלה רסטרקטיבית ‪ TLC‬יורד‪.‬‬ ‫‪ RV‬או ‪ FRC‬באובסטרקטיבי עולה או נורמלי בגלל לכידת אוויר (אסטמה או אמפיזמה)‪ .‬ברסטריקטיבי ריאתי ‪RV‬‬ ‫או ‪ FRC‬ירד כמו כל הנפחים‪ ,‬ובחוץ‪-‬ריאתי לפעמים ירד ולפעמים לא (נורמלי בתחילת הדרך)‪ ,‬כתלות במה הוא‪.‬‬ ‫‪ VC‬יורד ברסטרקטיבי בשניהם‪ .‬יכול להיות בחסימתי ‪ VC‬נמוך או נורמלי‪ ,‬לא תנאי לחסימה וירד רק אם‬ ‫החסימה נוראית‪ FEV1/FVC .‬חייב להיות נמוך בחסימתי‪ ,‬כי זה תנאי‪ ,‬ונורמלי או מוגבר ברסטרקטיבי‪.‬‬ ‫במבחן הדיפוזיה ירידה בחסימתי כתלות במחלה‪ ,‬כן ב‪ COPD-‬עם אמפיזמה אך לא באסתמה‪ .‬נורמלי בחוץ‪-‬‬ ‫ריאתי וחייב להיות מופרע ברסטרקטיבי ריאתי‪.‬‬ ‫מקרים לדוגמא‬ ‫מקרה ראשון‪ :‬בן ‪ , 19‬חייל‪ .‬שלושה חודשים קוצר נשימה שמופיע במיוחד אחרי מאמץ‪ ,‬צפצופים סוף‪-‬‬ ‫אקספירטורים‪ .‬חושדים באסתמה‪ .‬בתפקודי ריאות רואים קצת חסימה‪ ,‬קצת בטן בגרף שני מלמעלה ושינוי‬ ‫משמעותי עם ‪– bronchohdilators‬ראשון בגרף‪ 74% FEV1 ,FVC 86% .‬והיחס בינהם הוא ‪ .00%‬לכן יש‬ ‫‪ . obstruction‬רוב חולי האסטמה מראים שינוי עם ונטולין‪ .‬בהגדרתה אסתמה היא מחלה הפיכה‪ .‬עם וונטולין‬ ‫רואים שינוי של ‪ FEV1‬ל‪ .90%-‬היחס בינהם הוא ‪ .88%‬מעל ‪ 13%‬זה נחשב לשיפור‪ .‬הוא יגיד לנו מחר!‬ ‫‪16‬‬ ‫מקרה שני‪ :‬בת חמישים‪-‬וחמש‪ ,‬מעשנת כבדה‪ .‬תלונות של קוצר נשימה מתגבר‪ -‬לכן זה ‪ ,COPD‬כי מתגבר‪COPD .‬‬ ‫היא מחלה פרוגרסיבית שמוחמרת עם הזמן‪ .‬בבדיקה פיזיקלית בגלל חסימה קשה יש קולות נשימה באיכות‬ ‫מוחלשת‪ ,‬אקספיריום מוארך‪ .‬לא שומעים צפצופים‪ .‬רואים בצילום סרעפות שטוחות‪ ,‬אוויר רטרוסטרנלי‪,‬‬ ‫שחוריות יתר‪ -‬זה צילום חזה של מחלה חסימתית‪ ,‬לכידת אוויר של החולה‪ .‬בתפקוד ריאה רואים חסימה בלי‬ ‫שינוי על‪-‬ידי וונטולין‪ .‬זה לא רסטרקטיבי כי היחס בין ‪ FEV1/FVC‬הוא ‪ .50%‬ה‪ FVC-‬הוא נמוך בגלל החסימה‪.‬‬ ‫הוא ‪ severe‬כי ‪ FEV1‬פחות מחמישים אחוז‪ FRC .‬ענק – ‪ .154%‬יש לו לכידת אוויר‪ .‬לכן גם ‪ TLC‬גבוה – ‪.111%‬‬ ‫‪ RV/TLC‬הוא גבוה – ‪ .54%‬באופן נורמלי ‪ .34%‬במתן וונטולין רק שלושה אחוז שינוי‪ ,‬כי זה לא אסטמה!‬ ‫מקרה שלישי‪ :‬בן ‪ ,44‬עודף משקל‪ .‬קוצר נשימה במאמצים בינוניים בחודשים האחרונים‪ .‬בבדיקה נשימה בועית‪.‬‬ ‫מחלה רסטרקיטיבית חוץ‪-‬ריאתית‪ FVC .‬פחות משמונים אחוז‪ FEV1 .‬תקין‪ .‬היחס בינהם ‪ .74% TLC .94%‬זאת‬ ‫מחלה רסטרקטיבית חוץ‪-‬ריאתית‪ .‬מתבטאת בירידת נפחים‪ ,‬במיוחד ‪ FVC‬בשלב ראשון‪ MIP .‬ו‪ MEP-‬ירודים‬ ‫(מחלה חוץ‪-‬ריאתית)‪ .‬ובגרף אין עקמומיות‪.‬‬ ‫מקרה רביעי‪ :‬בת שישים‪ ,‬עקרת בית‪ ,‬מזה ארבעה חודשים שיעול טורדני יבש כל שעות היום‪ .‬קוצר נשימה‬ ‫במאמצים יומיומיים‪ .‬יש בבדיקה חירחורים עדינים אוף(אולי סוף)‪-‬אינספירטוריים‪ .‬בדלקת ריאות זה בכל‬ ‫האינספיריום‪ .‬בצילום רואים לכלוך כזה‪ .‬זה מחשיד למחלה ‪ .interstitial‬אי אפשר לאבחן בלי תפקודי ריאה או‬ ‫‪ .CT‬בתפקודי הריאה ‪ VC‬נמוך‪ FEV1 ,‬גם נמוך‪ .‬היחס הוא ‪ 84%‬והוא הרי החשוב‪ .‬לכן בספירומטריה זה לא‬ ‫מתאים למחלה חסימתית‪ .‬יודעים שזה רספירטיבי על‪-‬ידי בדיקת ‪ FRC‬ורואים שהוא נמוך‪ ,‬וגם ‪ TLC ,RV‬נמוכים‪.‬‬ ‫‪ DLCO‬הוא מופרע ולכן זה רסטרקטיבי ריאתי‪ .‬ב‪ CT-‬רואים ‪ .ground glass‬אי אפשר לשלול רסטרקטיבי ריאתית‬ ‫על‪-‬ידי צילום חזה או ניתוח‪ ,‬אבל לרוב זה מופיע עם הפרעה תפקודית‪ .‬הרגיש יותר זה ה‪ CT-‬ועוד יותר‬ ‫הפתולוגיה‪ .‬אחרי בדיקה תפקודית מאשרים עם ‪ .CT‬ירידה בנפחים ברסטרקטיבי ריאתי‪ ,‬יחסים תקינים וירידה‬ ‫בדיפוזיה‪ IPF .‬זה דוגמא לזה – ‪.idiopathic pulmonary fibrsosis‬‬ ‫אסתמה והטיפול בה ‪ /‬ד"ר נ‪ .‬ברקמן‬ ‫אסתמה מוגדרת כמחלה כרונית‪-‬דלקתית של דרכי האוויר שמתאפיינת‬ ‫בהפרעה‪/‬ירידה חריפה בזרימת אוויר (התקפים של היצרות או חסימה‬ ‫של דרכי האוויר) ובתגובתיות‪-‬יתר (או רגישות יתר) של דרכי אוויר‪.‬‬ ‫אפשר לחלק את ההגדרה הנ"ל לשלושה חלקים‪:‬‬ ‫‪ ‬המרכיב הפתולוגי – המרכיב החשוב ביותר‪ .‬כלומר דלקת כרונית של‬ ‫דרכי האוויר‪ .‬חולה אסתמה מתאפיין בדלקת כרונית של הסימפונות‬ ‫שהיא אאוזינופילית (ברונכיטיס אאוזינופילית כרונית)‪ .‬בנוסף יש‬ ‫שינויים במבנה הסימפונות‪ :‬נזק אפיתליאלי‪ ,‬התעבות ‪ ,BM‬תסנין תאי‬ ‫(הרבה תאי דלקת באיזור התת‪-‬ררי) והיפרטרופיה של השריר החלק‬ ‫ותאי גובלט‪ .‬המרכיב הזה של האסתמה הוא הגורם‪ ,‬ושני האחרים‬ ‫מופיעים בעקבותיו וכתוצאה מהדלקת‪.‬‬ ‫‪ ‬המרכיב הקליני ‪ -‬המחלה מתאפיינת בהתקפים של היצרות או חסימה חלקית של הסימפונות‪ ,‬שהיא הפיכה‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני הוא צפצופים‪ ,‬שיעול ולפעמים קוצר נשימה‪ .‬ההפיכות היא שמבדילה אסתמה מ‪( COPD -‬צריך‬ ‫הפיכות של ‪ 13%‬לפחות ב‪ .)FEV1/FVC -‬כיצד הדלקת גורמת לחסימה? היא גורמת ל‪:‬‬ ‫‪ ‬התכווצות של השריר החלק של הסימפונות‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרשת יתר של ריר בסימפונות‪.‬‬ ‫‪ ‬גודש בכלי הדם של הסימפונות‪.‬‬ ‫‪ ‬בצקות‪.‬‬ ‫‪ ‬קוטר הסימפונות יורד (היצרות של הסמפונות)‪ ,‬וזה מה שגורם לביטוי המחלה ולסימפטומים‪.‬‬ ‫‪ ‬המרכיב הפיסיולוגי – מה שניתן לבדוק בבדיקה פיסיולוגית – תפקודי ריאה‪ .‬יש תגובתיות יתר של‬ ‫הסימפונות לכל מיני גירויים‪ .‬הסימפונות של חולי אסתמה יותר רגישים‪ .‬תגובתיות היתר היא גם מגירוי ישיר‬ ‫וגם מגירוי בלתי ישיר‪ ,‬ואינה ספציפית לגירוי מסוים – אם החולה רגיש לחתולים למשל‪ ,‬תהיה לו תגובה‬ ‫מוגזמת גם לגירויים לא ספציפיים כמו חשיפה לאבק או עשן‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬מכיוון שזו מחלה חולפת‪ ,‬ניתן להגדיר גם שכיחות של אנשים שסבלו בעבר מאסתמה ( ‪Life time‬‬ ‫‪ )prevalence‬וגם של אנשים שסובלים כעת (‪ .)Point prevalence‬בארה"ב כ‪ 11%-12%-‬מהאוכלוסייה מדווחים‬ ‫‪17‬‬ ‫שהם סבלו פעם מאסתמה – מחלה שכיחה מאוד‪ .‬לעומת זאת כ‪ 8%-‬מהאוכלוסייה סובלים כיום‪ .‬בבנים בארץ‬ ‫(בזמן גיוס) כ‪ 14% -‬אמרו שהייתה להם פעם אסתמה‪ ,‬וכ‪ 0%-‬סובלים כיום‪ .‬בבנות ‪ 0%‬אמרו שהייתה להן‬ ‫אסתמה בעבר ו‪ 4.5%-‬סובלות כרגע‪ .‬אפשר ללמוד מזה וממחקרים אחרים ש‪:‬‬ ‫‪ ‬אסתמה יותר שכיחה אצל בנים עד גיל ‪ .17‬במבוגרים זה שכיח יותר אצל נשים‪.‬‬ ‫‪ ‬בגיל ‪ ,17‬בחלק מהאנשים (קרוב ל‪ )54% -‬המחלה חולפת‪ .‬בחלק מהמקרים היא תחזור בגיל מבוגר‪.‬‬ ‫‪ ‬אצל רוב האנשים (‪ )74%‬המחלה היא מחלה קלה [קוצר נשימה וצפצופים מדי פעם עם פגיעה לא מאוד‬ ‫משמעותית באיכות החיים]‪ ,‬לחלק בינונית (‪ ,)24%‬ועוד פחות (‪ )5-14%‬יסבלו ממחלה קשה‪ .‬אם המחלה היא‬ ‫קלה‪-‬בינונית ברוב החולים זו לא אמורה להיות בעיה קשה‪ ,‬אך ז"א שמתוך ‪ 7%‬מהאוכ' שחולה באסתמה כעת‪,‬‬ ‫אסתמה קשה נמצאת ב‪ 14% -‬קרי ב‪ 4.7%-‬מהאוכלוסייה‪.‬‬ ‫מחקר ‪ :ISAAC‬בדקו בשאלונים שכיחות אסתמה במדינות שונות‪ .‬נמצא שבמדינות מערביות כמו אנגליה וניו‬ ‫זילנד השיעור הוא של כמעט ‪ ,)!(25%‬ואילו במקומות כמו אינדונזיה‪ ,‬אלבניה ורומניה השיעור עמד על אחוזים‬ ‫בודדים‪ .‬אנחנו נמצאים לצד איראן באזור ה‪.14% -‬‬ ‫בשלושים השנים האחרונות השכיחות של מחלת האסתמה עולה בצורה משמעותית בעולם המערבי‪ .‬אנו רואים‬ ‫גרף שמייצג את מספר אשפוזים לאסתמה‪ ,‬וניתן לראות שמשנות ה‪ 04-‬עד שנות ה‪ 94 -‬יש עלייה ניכרת בחולי‬ ‫האסתמה (הנתונים מאנגליה) בכל הגילאים‪ .‬הנתונים האלה הם של אשפוזים‪ ,‬כלומר הם מייצגים את המקרים‬ ‫הקשים‪ .‬זה אומר שהעלייה בשכיחות שנצפית בעולם המערבי בעשורים האחרונים היא אמיתית ואינה נובעת‬ ‫משיפור באבחנה של מקרים קלים‪.‬‬ ‫התמותה (שקף ‪ - )23/1‬משנות ה‪ 04 -‬עד לאמצע שנות ה‪ ,94 -‬התמותה הלכה ועלתה‪ ,‬ורק בעשור האחרון יש נטייה‬ ‫חזרה לירידה‪ .‬בארץ יש ‪ 144-154‬מקרי מוות לשנה מאסתמה‪.‬‬ ‫כל זה כמובן מעלה את השאלה מה השתנה בדור האחרון ומה ההבדל בין העולם המפותח למתפתח‪.‬‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫גנטיקה‪ :‬אסתמה מאוד שכיחה בעולם המערבי והרבה פחות שכיחה בעולם הלא מפותח (אפריקה‪ ,‬מזרח אירופה‪,‬‬ ‫הודו‪ ,‬סין וכו')‪ .‬והשאלה היא למה? אין ספק שלאסתמה יש מרכיב גנטי מובהק‪ .‬אפשר להסביר אסתמה ב‪32%-‬‬ ‫כנטייה גנטית אבל כמובן שהגנים לא השתנו כל כך ב‪ 32-‬שנה האחרונות ולכן ברור שישנם פקטורים סביבתיים‬ ‫שתורמים‪.‬‬ ‫זוהו למעלה מ‪ 74 -‬גנים שיש להם קשר כלשהו עם אסתמה (זוהי מחלה פוליגנית)‪ .‬אולם אנחנו לא יודעים נכון‬ ‫להיום לומר מי מבחינה גנטית יפתח אסתמה‪ ,‬ומי לא‪ .‬בהתאם לפוליגניות ההורשה כמובן אינה מנדלית פשוטה‪.‬‬ ‫אנו כן יודעים שהתורשה חזקה יותר מהאם מאשר דרך האב‪.‬‬ ‫גורם סביבתי‪ :‬שכיחות המחלה גבוהה הרבה יותר במדינות עשירות (אנגליה‪ ,‬קנדה‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬אוסטרליה ועוד)‪,‬‬ ‫ונמוכה יותר באסיה ובמזרח אירופה‪ .‬השאלה המתבקשת היא מה הגורם הסביבתי שמסביר את זה – להלן מס'‬ ‫אפשרויות?‬ ‫‪ .1‬זיהום אוויר – זה היה החשד במשך זמן רב‪ ,‬אבל מסתבר שזיהום אוויר אינו מסביר את השכיחות המוגברת‬ ‫לאסתמה בעולם המערבי‪ ,‬ואנחנו יודעים את זה בעיקר משנות התשעים המוקדמות‪ ,‬כאשר נפלה חומת‬ ‫ברלין‪ ,‬ובמחקר שנעשה ראו שאסתמה יותר שכיחה בגרמניה המערבית מאשר המזרחית‪ ,‬למרות שבגרמניה‬ ‫המזרחית היה זיהום הרבה יותר קשה‪.‬‬ ‫‪ .2‬עישון של האם ‪ -‬גם עישון בזמן ההריון וגם עישון בשנה‪-‬שנתיים ראשונות לאחר הלידה‪ .‬זהו גורם סיכון‬ ‫מובהק‪ ,‬ידוע וחד משמעי‪.‬‬ ‫‪ .3‬חיסונים – האם יכול להיות שבעולם המערבי מתן חיסונים כשלעצמו יכול להגביר סיכון לאסתמה? התשובה‬ ‫היא שיכול להיות שכן (יש מחקרים אבל עוד אין תשובות חד משמעיות)‪.‬‬ ‫‪ .4‬הנקה ‪ -‬יש הטוענים שהנקה מגבירה את הסיכון לאסתמה ואחרים טוענים שהיא דווקא מגנה‪ .‬מדובר על‬ ‫תיאוריות לא ודאיות‪.‬‬ ‫‪ .5‬חשיפה לאלרגנים ‪ -‬בעולם המערבי אנשים גרים יותר בבתים סגורים ופחות נמצאים בחוץ‪ .‬ולכן החשיפה‬ ‫לקרדית האבק ולאלרגנים אחרים בעולם המערבי גדולה מאשר בעולם השלישי‪.‬‬ ‫ב‪ 15-‬השנים האחרונות זיהו דברים אפידמיולוגיים שמגבירים‪/‬מפחיתים את הסיכון לאסתמה‪:‬‬ ‫‪ .1‬ככל שיש מספר גדול יותר של ילדים במשפחה‪ ,‬יש פחות סיכון לאסתמה‪.‬‬ ‫‪ .2‬ככל שיש יותר חיות בבית‪ ,‬יש פחות סיכוי לפתח אסתמה‪.‬‬ ‫‪ .3‬ככל שיש פחות זיהומים פרזיטריים או ויראליים יש יותר‪/‬פחות סיכוי לפתח אסתמה‪.‬‬ ‫כל אלה מתחברים להיפותזת ההיגיינה (‪ 23/5 ,Hygiene hypotheses‬בחוברת) שבעצם אומרת שככל שהילד‬ ‫חשוף ליותר אנדוטוקסינים וזיהומים בילדות‪ ,‬הוא יותר מוגן מפיתוח של אסתמה ואלרגיות אחרות‪ .‬כלומר‪ ,‬עדיף‬ ‫לתת לילדים לאכול כמה שיותר לכלוך ולתת להם להיות יותר עם ילדים אחרים‪ ,‬עם חשיפה לחיות ‪ -‬זה מפחית‬ ‫את הסיכוי לפתח מחלות אלרגניות וביניהן אסתמה‪.‬‬ ‫‪18‬‬ ‫מה יכול להחמיר או לגרום להתקף של אסתמה (לא לגרום למחלה עצמה)?‬ ‫‪ ‬דלקת ויראלית של הסימפונות ‪ -‬השכיח ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬חשיפה לאלרגנים במיוחד בחולים אטופיים (קרי בחולים שיש להם יותר רגישות לאלרגנים‪ ,‬בד"כ ילדים)‪.‬‬ ‫בעבר הבחינו בין חולים אטופיים לחולים אקסטרינזים (שהם פחות רגישים) אבל כיום אנו יודעים שיש חפיפה‬ ‫בין הקבוצות ולכן אנו לא עושים את האבחנה הזו אולם צריך לדעת שאלרגנים‪ ,‬במיוחד במעברי עונות‪ ,‬יכולים‬ ‫להוות גורם גירוי מאוד משמעותי להחמרה של התקף אסתמה‪.‬‬ ‫‪ ‬פעילות גופנית ‪ -‬פעמים רבות קוצר הנשימה מופיע אחרי הפסקת הפעילות הגופנית‪ ,‬אף שיש חולים בהם זה‬ ‫מופיע בזמן המאמץ‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויים במזג האוויר‪.‬‬ ‫‪ ‬וחרדה‪/‬עצבנות וכד' ‪ -‬הפקטור הכי פחות חשוב‪.‬‬ ‫פתופיסיולוגיה‪ :‬אסתמה היא באופן ראשוני מחלה דלקתית של הסימפונות ‪ -‬מדובר על דלקת כרונית ‪ -‬כלומר אם‬ ‫ניקח ביופסיה מחולה אסתמטי שהוא לא סימפטומטי עדיין נמצא דלקת בסימפונות‪.‬‬ ‫השחקנים התאיים החשובים בדלקת שיופיעו בכמות גדולה הם‪:‬‬ ‫‪ .1‬אאוזינופילים (מפרישים חומרים שונים‪ ,‬בעיקר חלבונים‬ ‫שגורמים לנזק לאפיתל הסימפון)‪.‬‬ ‫‪ .2‬לימפוציטים‪ ,‬ובעיקר ‪ - TH2‬המחלה היא ‪TH2 mediated‬‬ ‫בעיקרה‪ .‬חושבים שחשיפה ללכלוך ולאנדוטוקסין חשובים כדי‬ ‫לאזן את מע' החיסון של הילד (ע"פ ה‪Hygiene -‬‬ ‫‪ )hypotheses‬וכשאין את החשיפה הזאת יש יותר תאי ‪,TH2‬‬ ‫שמפרישים ציטוקינים בעייתיים‪.‬‬ ‫‪ .3‬תאי ‪( Mast‬עם החיבור ל‪.)IgE-‬‬ ‫‪ .4‬מאקרופאגים ותאים דנדריטיים (‪.)APCs‬‬ ‫‪ .5‬יש גם מעורבות של תאים סטרוקטורליים – עיבוי של‬ ‫האפיתל‪ ,‬ריבוי שריר חלק ופיברובלסטים‪.‬‬ ‫הציטוקינים הבעייתיים העיקריים הם‪:‬‬ ‫‪ - IL-4 .1‬חשוב בעידוד יצירה של ‪ ,IgE‬גורם למיון לימפוציטים לכיוון של ‪ ,TH2‬מעלה את הביטוי של ‪ VCAM-1‬על‬ ‫האנדותל (מאפשר מעבר של תאי דלקת לסימפון)‪.‬‬ ‫‪ - IL-13 .2‬פועל בצורה דומה ל‪ IL-4-‬אבל חשוב גם בהתפתחות של שינויים מבניים בסימפונות‪.‬‬ ‫‪ - IL-5 .3‬חשוב בשפעול ושמירה על חיות האאוזינופילים‪.‬‬ ‫המחשבה היא שיש הפעלה של ‪  TH2‬שפעול אאוזינופילים ‪ ‬שמפרישים כל מיני דברים שגורמים נזק לדרכי‬ ‫האוויר‪.‬‬ ‫אחד מהנושאים החשובים ביותר באסתמה הוא שזו לא רק מחלה דלקתית‪ ,‬אלא היא מתאפיינת בשינויים של‬ ‫הסימפון‪ .‬יכול להיות שה‪( Remodeling -‬השינוי במבנה) קובע אם המחלה תישאר קלה או תהפוך לקשה ולא‬ ‫תגיב לטיפול‪ .‬אם נעשה ביופסיה של חולה אסתמטי‪ ,‬במיוחד חולה עם מחלה ממושכת קשה‪ ,‬נראה שינויים‬ ‫מבניים כגון‪:‬‬ ‫‪ ‬היפרטרופיה של שריר חלק‪.‬‬ ‫‪ ‬ריבוי של רקמת חיבור‪.‬‬ ‫‪ ‬יותר כלי דם‪.‬‬ ‫‪ ‬היפרטרופיה של בלוטות מפרישות ריר‪.‬‬ ‫‪ ‬עיבוי של ה‪.BM -‬‬ ‫‪ ‬ציטוקינים‪.PDGF ,IGF ,TGF-β :‬‬ ‫כל הנ"ל מפחיתים את התגובה לטיפול‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫אנמנזה ‪ -‬נדבר עם החולה ונחפש דברים אופייניים‪:‬‬ ‫א‪ .‬הפרעה חסימתית הפיכה בדרכי האוויר ‪ -‬למשל התקפי שיעול‪ ,‬קוצר נשימה וצפצופים שבאים והולכים‬ ‫[בניגוד ל‪ COPD-‬בה ההפרעה נמצאת תמיד]‪ .‬כלומר יש מרווחים בהם אין סימפטומים‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫ב‪ .‬הסימפטומים מגיבים לטיפול אנטי‪-‬אסתמטי‪ .‬מכיוון שזו מחלה מאוד שכיחה‪ ,‬עם מרכיבים משפחתיים‬ ‫מובהקים‪ ,‬הרבה חולים לוקחים תרופות של קרובי משפחה חולים (הרבה לפני שהם מגיעים לרופא)‪ .‬כלומר‬ ‫פעמים רבות החולה יגיע לביקור ראשון אחרי שכבר ניסה טיפול‪.‬‬ ‫ג‪ .‬חשוב לשאול על סימפטומים אופייניים כגון צפצופים‪ ,‬החמרה בלילה וכו'‪.‬‬ ‫בדיקה פיסיקלית ‪ -‬אם החולה הגיע בזמן התקף מקשיבים לריאות ושומעים צפצופים אקספירטוריים‪ .‬הצפצוף‬ ‫לפחות בהתחלה הוא אקספירטורי‪ ,‬ונובע ממעבר אוויר בדרכי אוויר מוצרות‪ .‬צפצופים כאלו מכוונים לאסתמה‬ ‫(אבל זה לא חייב להיות כי הצפצופים יהיו רק בהתקף ולכן חוסר בצפצופים לא שולל אסתמה)‪.‬‬ ‫‪ ‬מתחת לגיל ‪ 3‬נמנעים מלאבחן אסתמה כשיש צפצופים כי זה לרוב זיהומים ויראליים‪.‬‬ ‫‪ ‬בגילאים ‪ 3-0‬האבחנה תלויה בזמן בו מופיעים הצפצופים‪.‬‬ ‫‪ ‬מעל גיל ‪ 0‬מי שמצפצף בהתקפים אפשר לומר די בוודאות שסובל מאסתמה‪.‬‬ ‫מכיוון שהמחלה מתבטאת בהתקפים‪ ,‬כשם שבאנמנזה הסימנים באים והולכים‪ ,‬כך גם בבדיקה הפיסיקלית יהיו‬ ‫תקופות ללא ממצאים‪ .‬כשאין ממצאים האבחנה קשה‪.‬‬ ‫סיפור קלאסי‪ :‬בחור צעיר אחרי גיוס מתלונן על קוצר נשימה במאמץ ‪ /‬כשהוא בא במגע עם סביבה של אבק‪.‬‬ ‫הסיפור מתאים לאסתמה כי יש ימים שהוא כן מרגיש את זה ויש ימים שלא‪.‬‬ ‫אפשר לשלוח את הנבדק לבדיקת דם ולראות אם יש אאוזינופיליה‪ ,‬מה שיאפשר לאבחן נטייה אטופית (אך זה‬ ‫לא יאבחן אסתמה)‬ ‫הדבר החשוב הוא לשלוח את החולה לבדיקות תפקודי ריאה‪:‬‬ ‫מספיק לעשות ‪ - Spirometry‬כאשר התמונה הקלאסית היא‬ ‫של עקומה קעורה באקספיריום (עם בטן) בגרף של זרימת‬ ‫אוויר לעומת נפח‪ .‬מבחינה מספרית אנו רואים שה‪ FEV1 -‬הוא‬ ‫‪( 53%‬נמוך מ‪ )84% -‬וגם ‪ FEV1/FVC‬יהיה נמוך (פחות מ‪)74%‬‬ ‫[לא מופיע במצגת]‪ .‬אבל כל זה עדיין לא אבחנתי לאסתמה‬ ‫אלא זה אומר שישנה הפרעה חסימתית בדרכי אוויר‪.‬‬ ‫אז איך אפשר לדעת שזו אסתמה? נותנים לחולה משאף‬ ‫שמרחיב סימפונות ורואים שהחסימה הפיכה (בלפחות ‪,)13%‬‬ ‫וזה מגדיר אסתמה‪ .‬אם אחרי מתן ‪ Ventolin‬הגרף הופך לכמעט תקין (הגרף הצהוב) מדובר על אסתמה‪.‬‬ ‫הבעיה היא שכל זה קיים רק כאשר החולה מגיע בהתקף‪ .‬מה קורה אם החולה מגיע לא בהתקף‪ ,‬ותפקודי הריאה‬ ‫שלו תקינים? תפקודי ריאה תקינים אינם שוללים אסתמה‪ .‬כדי לאבחן אסתמה חייבים לאבחן מחלה חסימתית‬ ‫הפיכה‪ ,‬ולכן אם קודם ראינו שאפשר לתקן‪ ,‬הפעם נרצה לראות שאפשר לגרות התקף‪ .‬מנסים לגרום להתקף ע"י‬ ‫מבחני תיגר (מסוג תרופתי ‪ /‬מסוג מאמץ במשך ‪ 6‬דקות)‪.‬‬ ‫בדיקת מאמץ‪ :‬באסתמה באופן טיפוסי נראה ירידה ב‪ FEV1 -‬בבדיקת המאמץ‪ .‬בדיקת המאמץ קלה לביצוע‪ ,‬היא‬ ‫טבעית וספציפית (כלומר‪ ,‬אם הריצה גורמת להתקף זה אבחנתי לאסתמה)‪ ,‬אולם הבדיקה היא בעלת רגישות‬ ‫בינונית בלבד (כלומר רוב החולים עם אסתמה ירוצו שש דקות ללא בעיה או ירידה ב‪ .)FEV1 -‬חיסרון נוסף ‪-‬‬ ‫ילדים קטנים לא יכולים לעשות את הבדיקה‪.‬‬ ‫עוד חשוב לציין שהרבה פעמים באסתמה בבדיקת המאמץ ה‪ ,FEV1 -‬שהוא מדד של החסימה‪ ,‬יורד רק לאחר זמן‬ ‫מסוים (ירידה מעל ל‪ 14% -‬נחשבת ירידה משמעותית)‪ .‬כלומר ברוב האסתמטים הירידה היא לא בתחילת‬ ‫המאמץ אלא לאחר זמן מסוים והרבה פעמים זה קורה רק אחרי המאמץ (כלומר אם עברו ה‪ 0-‬דקות ועדיין אין‬ ‫התקף צריך לחכות עוד קצת לראות אם החולה יפתח התקף בהמשך)‪.‬‬ ‫‪ :Inhalation bronchial challenge‬אפשר לתת חומר (מתאכולין‪ ,‬אדנוזין או היסטמין) באינהלציה‪ ,‬שמגרה את‬ ‫דרכי הנשימה‪ ,‬בריכוזים הולכים ועולים – מתחילים עם ריכוז מאוד נמוך באינהלציה ואז בודקים לנבדק את ה‪-‬‬ ‫‪ FEV1‬ואם לא קורה כלום‪ ,‬מכפילים את הריכוז ועושים את הניסוי שוב עד שאנו מצליחים לגרום להתקף‪.‬‬ ‫מפסיקים את הבדיקה כשה‪ FEV1 -‬יורד ב‪ - 24% -‬הריכוז של החומר בשלב בו התקבלה ירידה של ‪ 24%‬ב‪FEV1-‬‬ ‫הוא ה‪ .)Provocative concentration( PC20 -‬ככל שהחולה יותר רגיש‪ ,‬ה‪ PC20 -‬יהיה יותר נמוך‪.‬‬ ‫מאוד חשוב לדעת שגם אם נעלה את הריכוזים לחולה שאינו אסתמטי בסופו של דבר יהיה התקף‪ .‬כלומר‪ ,‬ההבדל‬ ‫בין בריא לחולה באסתמה הוא סף הרגישות‪ .‬זה מתאים להגדרה שאמרנו שהמחלה מתאפיינת בתגובתיות‬ ‫ורגישות יתר בלתי ספציפית של הסימפונות‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫בדיקות התיגר התרופתיות מאוד רגישות ‪ ,‬והסיכוי שהחולה אסתמטי אם התוצאה שלילית אינו גדול‪ .‬עם זאת‪,‬‬ ‫הן לא כ"כ ספציפיות‪( ,‬כאשר אדנוזין יותר ספציפי ממתאכולין ומהיסטמין)‪ ,‬כלומר בבדיקה עם מתאכולין‬ ‫אנשים בריאים עלולים לקבל תוצאה חיובית‪ .‬הסף שלרוב קובעים לאבחנה הוא ‪.8mg/ml‬‬ ‫מדידת פרמטרים של דלקת בדרכי הנשימה ‪ -‬למשל מדידה של ‪ NO‬באוויר הננשף‪ .‬זו בדיקה פשוטה מאוד ‪-‬‬ ‫מבקשים מהנבדק לקחת נשימה עמוקה‪ ,‬והוא נושף למכשיר המודד ‪ .NO‬במחלות דלקתיות ובעיקר באסתמה יש‬ ‫עלייה של ‪ NO‬באוויר הננשף‪ .‬ניתן להשתמש בבדיקה זו גם לאבחנה וגם כמעקב [דרך אגב‪ ,‬במעשנים הערכים הם‬ ‫נמוכים]‪ .‬כנראה שריכוזי ה‪ NO -‬משקפים את התהליך הדלקתי בסימפונות‪ .‬הבדיקה פשוטה ואורכת ‪ 24‬שניות‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫טיפול באסתמה‪ :‬לפני שנדבר על התרופות השונות‪ ,‬נדבר קודם כל על צורות מתן תרופות אנטי אסתמטיות‪.‬‬ ‫למחלות של הסימפונות בכלל ולאסתמה בפרט‪ ,‬יש את היתרון שאפשר לתת נגדן טיפול מקומי‪ .‬היתרון של‬ ‫הטיפול המקומי הוא שיש מקסימום אפקט עם מינימום תופעות לוואי‪.‬‬ ‫הנחיות לטיפול באסתמה‪:‬‬ ‫‪ .1‬פיתוח מע' יחסים בין המטפל למטופל‪ :‬ככל שהמטופל יודע יותר על המחלה הוא יותר משתף פעולה‪ .‬חינוך‬ ‫מתמשך הוא לכן חלק בלתי נפרד מהטיפול‪ .‬בילדים חשוב לשתף את המשפחה‪ .‬חשוב לתת הדרכה על טיפול‬ ‫עצמי‪ ,‬ככל שהידע יותר טוב האיזון של המחלה יותר טוב‪ .‬חשוב להעביר את הרעיון‪ ,‬כמו בכל המחלות‬ ‫הכרוניות‪ ,‬שהמטופל יותר משפיע כאן מהרופא‪.‬‬ ‫‪ .2‬זיהוי והפחתה של חשיפה לגורמי סיכון‪ :‬גורמים אלו כוללים חשיפה לאלרגנים‪ ,‬זיהומים‪ ,‬זיהום אוויר‬ ‫ותרופות‪ .‬זה עניין מאוד מורכב‪ ,‬וברוב המקרים השלב הזה לא מאוד עוזר כי חולי האסתמה רגישים להמון‬ ‫דברים בסביבה‪ ,‬ולכן קשה להפחית את החשיפה הזו‪ .‬נעשו כל מיני נסיונות לעטוף מזרונים וכריות‪ ,‬להוציא‬ ‫שטיחים וכו' – זה עובד‪ ,‬אך במידה מתונה בלבד‪ .‬כמובן שאם יש לחולה בע"ח שהוא רגיש אליו בבית‪ ,‬כדאי‬ ‫שהוא לא יהיה בבית‪ .‬הזיהומים השכיחים שגורמים להתקפי אסתמה הם זיהומים ויראליים‪ ,‬וכמובן שאי‬ ‫אפשר כ"כ להימנע מחשיפה אליהם (כן משתדלים לתת חיסון לשפעת)‪ .‬אף שזיהום אוויר לא גורם למחלה‪,‬‬ ‫הוא כן מחמיר אותה וגורם להתקפים (לדוגמא אנשים שגרים במפרץ חיפה נוטים יותר להחמרות‬ ‫והתלקחויות); יש גם קורלציה בין דרגת זיהום האוויר ביום ספציפי לבין כמות הפניות לח"מ עקב התקפי‬ ‫אסתמה באותו יום‪ .‬לגבי תרופות – לפעמים יש בעיה עם חוסמי ‪ β‬ולפעמים לא‪.‬‬ ‫‪ .3‬הערכה טיפול ומעקב‪ :‬ברוב חולי האסתמה אפשר להגיע לאיזון טוב במחלה (שהוא היעד הטיפולי) ע"י טיפול‬ ‫תרופתי‪ .‬יחד עם זאת‪ ,‬אנו לא יודעים לרפא אסתמה (גם רופאים קונבנציונאליים וגם כל ענף "אחר" של‬ ‫רפואה)‪.‬‬ ‫‪ .4‬טיפול בהחמרות‪.‬‬ ‫‪ .3‬מצבים מיוחדים‪.‬‬ ‫אנו רואים כל מיני צורות של משאפים ובנוסף יש כמובן כדורים – לכל אחד חסרון ויתרון‪.‬‬ ‫‪ .1‬משאף במתן מנות קצובות (‪ - )MDI – Metered Dose Inhaler‬כל לחיצה על המשאף נותנת מינון מדוד וקבוע‬ ‫של תרופה‪.‬‬ ‫היתרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬מאוד פשוטים וקלים לשימוש‪.‬‬ ‫‪ ‬קלים לסחיבה‪.‬‬ ‫‪ ‬זולים יחסית‪.‬‬ ‫החסרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬יש צורך בטכניקת תאום בין הלחיצה לנשימה (לשאיפה)‪ ,‬ולכן זה לא מתאים לאנשים צעירים מאוד‪ ,‬זקנים‬ ‫מאוד או טיפשים מאוד‪ .‬יש אנשים שלא מצליחים בתיאום והחומר מתפזר‪ .‬יש אפשרות להתגבר על זה ע"י‬ ‫שימוש ב‪ spacer -‬להלן‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיה נוספת‪ ,‬שגרמה לפיתוח של תרופות אחרות‪ ,‬היא זיהום אוויר‪ .‬מסתבר שהמשאפים הכילו‬ ‫פלאורוקרבונים שמזיקים לאוזון‪ ,‬ולכן התחילו להשתמש בשיטות אחרות ובמקביל פיתחו משאפים דומים רק‬ ‫שאין בהם את הפלאורוקרבונים (‪.)FC-free‬‬ ‫‪ .2‬משאף שמחובר לבקבוק ריק (‪ – )Metered Dose Inhaler with Spacer‬ה‪-‬‬ ‫‪ Spacer‬הוא בעצם בקבוק ריק שמאפשר לחבר משאף בצד אחד ובצד השני הוא‬ ‫מתחבר לחולה‪.‬‬ ‫‪21‬‬ ‫היתרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬בזמן לחיצה החומר לא הולך לאיבוד‪ ,‬ולכן הקואורדינציה שדרושה מהחולה הרבה פחות גבוהה יחסית למשאף‬ ‫רגיל ולכן זה מתאים כמעט לכל גיל‪.‬‬ ‫‪ ‬זה עדיין זול‪.‬‬ ‫‪ ‬יחסית נוח לסחיבה‪.‬‬ ‫החסרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬הוא יותר מסורבל‪.‬‬ ‫‪ ‬עדיין לא מתאים לאנשים מאוד טיפשים‪.‬‬ ‫‪ ‬מזהם‪.‬‬ ‫‪ - Turbuhaler‬סוג של משאף שמכיל אבקה יבשה‪ .‬יש כמה סוגים של משאפים כאלה‪ .‬כאשר המנגנון הבסיסי של‬ ‫הטעינה דורש סיבוב של הבסיס‪.‬‬ ‫היתרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬יותר קל להשתמש בהם מהמשאפים הקודמים‪ ,‬כי כאשר מכניסים מנה אחת‪ ,‬עושים סיבוב בבסיס‪ ,‬החומר לא‬ ‫נעלם‪ ,‬וזה דורש הרבה פחות קואורדינציה‪.‬‬ ‫‪ ‬לכן הוא מתאים לגיל יותר גדול‪.‬‬ ‫‪ ‬קל לסחוב אותו‪.‬‬ ‫‪ ‬אין בעיות של זיהום אוויר‪.‬‬ ‫החסרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬עדיין יש סוג של קואורדינאציה בסיסית שצריך ליישם – צריך לעשות טעינה ע"י לחיצה אבל החומר לא בורח‬ ‫עד שהאדם שואף אותו פנימה (ולכן צריך פחות קואורדינציה מאשר בתרסיס)‪.‬‬ ‫‪ ‬הבעיה העיקרית שהם יקרים – ‪ $244‬לחודש ולכן הרבה חולים לא קונים בארה"ב; בארץ רוב המשאפים האלו‬ ‫הם בכיסוי של קופות החולים ולכן זו פחות בעיה‪.‬‬ ‫האופציה האחרונה מבחינת טיפול מקומי הוא מתן באינהלציה (‪.(Wet nebuliser‬‬ ‫היתרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬זהו טיפול מאוד יעיל ונוח‪.‬‬ ‫‪ ‬מתאים לכל החולים‪.‬‬ ‫החסרונות‪:‬‬ ‫‪ ‬הוא לא מתאים לכל מקום וזמן (צריך חשמל)‪.‬‬ ‫‪ ‬ובניגוד למשאף‪ ,‬לוקח כמה דקות עד שמקבלים את המנה – לוקח הרבה זמן‪.‬‬ ‫‪ ‬יש הרבה מאוד ילדים שלא נעים להם להשתמש באינהלציה‪.‬‬ ‫חשוב לדעת שכל הצורות של המתן יעילות במידה שווה בתנאי שהמינון הוא מקביל והטכניקה שמבצעים היא‬ ‫נכונה‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על התרופות עצמן‪ :‬אנו מחלקים את התרופות לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬ ‫א‪ .‬תרופות להקלה שהן תרופות ‪.Bronchodilators‬‬ ‫ב‪ .‬תרופות למניעה שהן תרופות אנטי‪-‬דלקתיות מניעתיות‪.‬‬ ‫יש תרופות שהן גם וגם אבל בדר"כ הסיווג הוא די ברור‪.‬‬ ‫מבחינת התרופות להקלה יש‪:‬‬ ‫‪ ‬תרופות ‪ Sympathomimetic‬שמחלוקות לטווח ארוך וטווח קצר‪ .‬אלו הם ‪ β2‬אגוניסטים‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות ‪ – Anticholinergic‬היפטרופיום‪-‬ברומיד‪.‬‬ ‫*התרופות ה‪ :Sympathomymetic-‬לגבי ‪ - Beta-agonists‬נדגיש את הנקודות העיקריות‪:‬‬ ‫‪ .1‬ישנם בטא‪-‬אגוניסטיים שסלקטיביים ל‪ β2 -‬וישנם לא‪-‬סלקטיביים (למשל אדרנלין)‪ .‬אנחנו רוצים להשתמש‬ ‫בתרופה סלקטיבית ל‪.β2 -‬‬ ‫‪ .2‬דרך הפעולה‪ :‬אקטיבציה של ‪  Adenyl-cyclase‬עלייה ב‪  cAMP-‬הרפיה של שריר חלק ‪‬‬ ‫‪.Bronchodilation‬‬ ‫‪ .3‬תופעות הלוואי העיקריות הן רעידות ואי שקט ‪ +‬טאכיקרדיה אי‪-‬שקט‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪ .4‬יש שני סוגים של ‪ β‬אגוניסטים סלקטיביים‪:‬‬ ‫‪ ‬אלה שפועלים לטווח הקצר ((‪  )terbutaline (Bricalyn) ,salbutamol )Ventolin‬ההשפעה היא תוך‬ ‫דקות‪ ,‬ונמשכת עד שעה‪-‬שעתיים‪ .‬ההמלצה היא שימוש לפי הצורך בלבד והיא טיפול הבחירה במצב של‬ ‫החמרה (כלומר חולה אסתמה מסתובב עם משאף עם ‪ β‬אגוניסט סלקטיבי קצר טווח וכל פעם שהוא נתקף‬ ‫בהתקף הוא לוקח שאיפה)‪.‬‬ ‫‪ ‬אלה שפועלים לטווח הארוך ()‪ .)salmeterol (Serevent), formoterol (foradil‬התרופות הללו פועלות עד‬ ‫‪ 12‬שעות והן משמשות גם לטיפול מונע (בעיקר כתוספת לתרופות אנטי דלקתיות)‪ .‬הפורמוטרול פועל תוך‬ ‫דקות ולכן הוא טוב גם לטווח קצר וגם לטווח ארוך‪.‬‬ ‫טיפול נוסף הוא על ידי תרופות אנטי‪-‬כולינרגיות‪:‬‬ ‫‪ ‬התרופה העיקרית היא )‪.Ipratropium bromide (aerovent‬‬ ‫‪ ‬דרך הפעולה‪ :‬זוהי תרופה אנטי כולינרגית שמעכבת רצפטורים מוסקריניים כולינרגיים וגורמת ל‪-‬‬ ‫‪ Bronchodilatation‬וירידה בהפרשת ריר‪.‬‬ ‫‪ ‬תופעת לוואי עיקרית היא יובש בפה‪.‬‬ ‫‪ ‬האינדיקציה העיקרית היא להקלה בלבד בעת התקף‪.‬‬ ‫[יש טיפול אנטי‪-‬כולינגרי שפועל ל‪ 24 -‬שעות ולכן הוא לשימוש מניעתי‪ ,‬אבל אושר בארץ רק ל‪( COPD -‬אולי‬ ‫בעתיד יוכל לעזור גם לאסתמה‪ ,‬אבל בינתיים הוא לא באינדיקציה כזו)]‪.‬‬ ‫תרופות למניעה ושליטה‪ :‬התרופות הבאות הן תרופות על בסיס של ‪:Theophyline‬‬ ‫‪ ‬כמעט ולא משתמשים בהן באסתמה (בעיקר בגלל תופעות הלוואי)‪.‬‬ ‫‪ ‬הן גם מרחיבות סמפונות והן גם אנטי דלקתיות‪.‬‬ ‫תרופות נוספות – ‪:Cromolyn sodium & nedocromil‬‬ ‫‪ ‬אלה תרופות אנטי דלקתיות‪ ,‬שמייצבות תאי מאסט‪.‬‬ ‫‪ ‬הן לא בשימוש‪.‬‬ ‫‪ ‬אמנם אין להם תופעות לוואי אך מצד שני הן לא כ"כ יעילות‪.‬‬ ‫‪ ‬בכל אופן למי שלא מוכן להשתמש בסטרואידים בשום אופן (אימהות היסטריות)‪ ,‬לפעמים נותנים את הטיפול‬ ‫הזה‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על התרופה האנטי‪-‬דלקתית העיקרית – הקורטיקוסטרואידים‪:‬‬ ‫‪ ‬היתרון של הטיפול הסטרואידי באסתמה הוא שאפשר לתת טיפול מקומי במשאף‪.‬‬ ‫‪ ‬יש שתי קבוצות עיקריות שנמצאות היום בשימוש בארץ –‪ )mifelonide ,budicort( Budesonide‬ו‪-‬‬ ‫‪. (flixotide) Fluticasone propionate‬‬ ‫‪ ‬את הסטרואידים אפשר לתת גם ‪ PO ,IV‬ו‪.IM-‬‬ ‫הפעילות של הסטרואידים היא אנטי דלקתית – לכן זה טיפול מונע‪.‬‬ ‫תופעות לוואי של שימוש בסטרואידים שניתן באופן מקומי הן‪:‬‬ ‫‪ ‬גירוי בגרון‪.‬‬ ‫‪ ‬שינוי בקול (צרידות‪ ,‬אובדן קול) – הצרידות היא בעיקר מיופתיה (חולשת שרירים שיכולה להיגרם ע"י‬ ‫סטרואידים) של מיתרי הקול‪.‬‬ ‫‪ ‬ופטרת בפה‪.‬‬ ‫לכן‪ ,‬אנחנו מבקשים מהחולים לשטוף את הפה טוב טוב לאחר שימוש‪ ,‬ולא לבלוע את המים‪.‬‬ ‫במינונים יותר גבוהים יש תופעות לוואי מוכרות של סטרואידים מערכתיים‪ .‬ולכן מי שלוקח סטרואידים במינון‬ ‫גבוה (אפילו במשאף) יכול לגרום לדיכוי של המערכת החיסונית‪ ,‬לאוסטאופרוזיס‪ ,‬לקטראקט וכו'‪.‬‬ ‫זה הטיפול העיקרי לטיפול מונע ולהשתלטות על המחלה‪ .‬זה לא עוזר במיוחד בהתקף‪.‬‬ ‫בסטרואידים מערכתיים (‪ ,)IV or PO‬למרות שזו תרופה אנטי דלקתית‪ ,‬משתמשים בעיקר בזמן החמרות‪ ,‬ולא‬ ‫לשימוש כרוני‪ ,‬אלא אם כן מדובר בחולים קשים ביותר (מיעוט החולים)‪.‬‬ ‫קבוצה אחרונה של תרופות הן אנטגוניסטים של רצפטורים ל‪:Leukotriene-‬‬ ‫‪ ‬התרופה המוכרת ביותר היא ה‪.)Singulair( Montelukast-‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪ ‬זוהי תרופה אנטי דלקתית כמעט ללא תופעות לוואי‪ ,‬אבל היא גם לא מאוד יעילה‪ .‬היא טובה בעיקר בילדים‪,‬‬ ‫וספציפית בילדים שיש להם אסתמה שהיא עקב פעילות גופנית‪.‬‬ ‫‪ ‬היא אופציה טובה לחולים שלא רוצים סטרואידים או שכבר מקבלים סטרואידים ורוצים תוספת לטיפול‪.‬‬ ‫צריכים להבדיל בין מצב של התקף לבין מצב של חולה שהוא יציב משום שהטיפול הוא שונה בין שני המצבים‪.‬‬ ‫‪-β‬אגוניסטים ‪ +‬סטרואידים‪ :‬הלהיט של השנים האחרונות הוא משאף עם שני אלו (כאשר ה‪-β -‬אגוניסטים הם‬ ‫פועלים לטווח ארוך ‪ .)LABA -‬יש כמה סוגים ‪-‬‬ ‫‪ ‬סרטייד (‪ – )Seretide‬שילוב של‪:‬‬ ‫‪ ‬פליקסוטייד (‪ - )Fluticasone propionate‬סטרואיד‬ ‫‪ ‬סרבנט (‪LABA – )serevent‬‬ ‫‪ ‬סימביקורט (‪ – )Symbicort‬שילוב של‪:‬‬ ‫‪ ‬בודיקורט (‪ - )Budicort=Budesonide‬סטרואיד‬ ‫‪ ‬אוקסיס (‪LABA – )Oxis=Formoterol‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ – Anti-IgE‬נוגדן שקושר ומנטרל ‪ .IgE‬התרופה הזו אושרה לטיפול בחולי אסתמה קשים יחסית‪ ,‬שיש להם‬ ‫מרכיב אטופי (ז"א שיש להם רמות ‪ IgE‬גבוהות בדם ‪ +‬סימני תגובה אטופית)‪ .‬נקרא ‪Omalizumab‬‬ ‫("‪.)"Xolair‬‬ ‫אימונותרפיה– דה‪-‬סנסיטיזציה ע"י זריקות‪ .‬זה עוזר לחולים שיש להם ביטויים אחרים של אלרגיה כמו‬ ‫רהיניטיס אלר גית‪ ,‬דלקת לחמית אלרגית וכו'‪ ,‬אך זה לא טיפול מאוד יעיל לאסתמה (זה אולי עוזר בהתחלה‪,‬‬ ‫אך בהמשך כנראה שלא)‪ .‬המטרה היא להפוך נוגדני ‪ IgE‬ל‪.IgG -‬‬ ‫טיפול אנטי‪-‬היסטמיני לא עוזר באסתמה‪.‬‬ ‫יש חולים אסתמתיים קשים שמקבלים דיכוי חיסוני כמו מתוטרקסט‪ ,‬ציקלוספורין וכו'‪ .‬יש עדות שאולי‬ ‫טיפול אנטי‪ TNF-‬עוזר מעט (ניתן גם לחולים עם מחלות פרקים ופסוריאזיס)‪.‬‬ ‫טיפולים אלטרנטיביים – אנחנו כמובן לא בעדם‪...‬‬ ‫נתחיל עם החולה היציב‪:‬‬ ‫היעדים של הטיפול‪ :‬להגיע לאסימפטומטיות – יעד טיפולי סביר הוא להגיע למצב של ללא מגבלה בפעילולת‪ ,‬ללא‬ ‫סימפטומים ליליים (מדד מצויין לאיזון)‪ ,‬ללא צורך בתרופות הצלה‪ ,‬תפקודי ריאות תקינים וללא החמרות‪.‬‬ ‫הטיפול נקבע לפי רמת השליטה של המחלה‪ ,‬כאשר הפרטים בטבלה משקפים את היעדים‪ .‬ההחלטה היא לפי רמת‬ ‫השליטה – אם החולה הוא ‪ well controlled‬מורידים בכל פעם טיפול‪ ,‬ולהפך‪.‬‬ ‫חסר שליטה‬ ‫נשלטת (כל המאפיינים) נשלטת חלקית (כל מאפיין יכול‬ ‫מאפיין‬ ‫להתבטא בכל שבוע‬ ‫‪ 3‬מאפיינים או יותר‬ ‫יותר מפעמיים בשבוע‬ ‫אין (‪ 2‬או פחות לשבוע)‬ ‫סימפטום בשעת היום‬ ‫של אסתמה נשלטת‬ ‫כל אחד‬ ‫אין‬ ‫הגבלות לפעילות‬ ‫חלקית בכל שבוע‬ ‫כל אחד‬ ‫אין‬ ‫סימפטומים‬ ‫ליליים‪/‬התעוררות‬ ‫יותר מפעמיים בשבוע‬ ‫אין (‪ 2‬או פחות בשבוע)‬ ‫צורך בהצלה‪ /‬טיפול‬ ‫"מקל"‬ ‫‪ >84%‬מהצפוי או מהשיא‬ ‫תקין‬ ‫תפקוד ריאות (‪ PEF‬או‬ ‫האישי (אם ידוע) בכל יום שהוא‬ ‫‪)FEV1‬‬ ‫‪ 1‬בכל שבוע‬ ‫פעם או יותר בשנה‬ ‫אין‬ ‫החמרות‬ ‫שלבי הטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬בחולים הכי קלים מתחילים עם משאף של ‪-β‬אגוניסט לפי הצורך בלבד‪.‬‬ ‫‪ ‬לחולים שעם טיפול כזה האתסמה שלהם אינה נשלטת (לפי הטבלה בשקף ‪ )28-4‬מוסיפים משאף סטרואידים‬ ‫שהחולה לוקח כל יום‪ .‬אם עדיין יש צורך לוקחים בהתאם לצורך ‪-β‬אגוניסטים להתקף‪.‬‬ ‫‪ ‬אם עדיין אין איזון מספיק נותנים שילוב של סטרואידים במשאף ‪ LABA +‬כטיפול מונע כל יום‪.‬‬ ‫‪ ‬סינגוליר (‪ – )singulair‬מעכב לויקוטריאנים‪ .‬יש ילדים שנותנים להם את הטיפול הזה לפני מתן‬ ‫הסטרואידים‪ ,‬ולפעמים זה עוזר וכך נמנעים מהסטרואידים‪.‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪ ‬אם לא מספיק מוסיפים סטרואידים דרך הפה ‪ /‬נותנים את הקסולייר (‪.)anti-IgE‬‬ ‫כל שלב הוא ‪ – )step up( add on‬לא מורידים שלב קודם‪ ,‬תמיד מוסיפים‪ .‬ז"א שחולה שמקבל סטרואידים דרך‬ ‫הפה יקבל במקביל את כל השלבים הקודמים‪.‬‬ ‫לכל חולה שמשתפר עושים ‪ step down‬לפי השלבים האלו‪ ,‬עד שמגיעים לשליטה במינימום של טיפול‪.‬‬ ‫חשוב להדגיש‪ ,‬שכל הטיפולים שדיברנו עליהם הם לא טיפולים שמרפאים את המחלה (יכול להיות שבשימוש‬ ‫מספיק מוקדם בסטרואידים למספיק זמן אולי יהיה שינוי התפתחות של המחלה)‪.‬‬ ‫עד כה דיברנו על חולה אסתמה יציב‪ ,‬נעבור לדבר על ‪ :Status Asthmaticus‬לא דיברנו‪ .‬לפי ההגדרה זהו התקף‬ ‫של אסתמה שלא הגיב לטיפול במרחיבי סימפונות‪.‬‬ ‫נתאר את הטיפול דרך סיפור‪ :‬חולה מגיע לחדר מיון עם היסטוריה של אסתמה‪ ,‬וחוסר יכולת לנשום למרות‬ ‫המשאף‪ .‬דבר ראשון שנעשה ‪ -‬הוא להעריך את חומרת ההתקף ע"י‪:‬‬ ‫א‪ .‬לראות אם לחולה יש טאכיקרדיה או לא (טכיקארדיה היא סימן של מצוקה בחלק מהמקרים‪ ,‬אבל זוהי גם‬ ‫תופעת לוואי של תרופות [למשל ונטולין])‪.‬‬ ‫ב‪ .‬מספר הנשימות לדקה ‪ -‬מעל ל‪ 34-‬הוא סימן רע‪.‬‬ ‫ג‪ - Pulsus paradoxus .‬מעל ל‪ 12 mmHg-‬הוא סימן של התקף חמור‪.‬‬ ‫ד‪ .‬חוסר יכולת לדבר ולנשום באותו זמן (‪ )Talking dyspnea‬הוא סימן של מצוקה נשימתית משמעותית‪.‬‬ ‫ה‪ .‬שימוש בשרירי עזר הוא סימן של חומרת ההתקף‪.‬‬ ‫ו‪ .‬אם החולה סובל מכיחלון זהו סימן של התקף קשה‪.‬‬ ‫ז‪ .‬שינוי במצב הכרה זה בטח משהו שהוא לא טוב‪.‬‬ ‫ח‪ .‬סביר שבהתקף נשמע צפצופים ב‪( Expiration-‬ובמקרה חמור גם ב‪ .Inspiration-‬ובמקרה של התקף מאוד‬ ‫חמור או במקרה של רמיסיה לא נשמע צפצופים בכלל)‪.‬‬ ‫איך מטפלים בהתקף חריף?‬ ‫‪ ‬מתן חמצן‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן של מרחיבי סימפונות (בעיקר ‪ )beta-agonists‬למרות שלפי ההגדרה‪ ,‬ה‪ Status asthmaticus-‬הוא‬ ‫התקף עם חוסר תגובה למרחיבי סמפונות‪ ,‬בכל זאת נותנים את התרופות הללו (וזה עוזר)‪.‬‬ ‫‪ ‬בדר"כ משלבים את זה עם טיפול אנטי‪-‬כולינרגי‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן סטרואידים בצורה סיסטמית‪ ,‬ואף פעם לא באינהלציה‪ .‬לא משנה אם זה ‪ PO‬או ‪ ,IV‬כל עוד המינון הוא‬ ‫מקביל‪ .‬לרוב‪ ,‬לוקח לסטרואידים להשפיע כ‪ 4-0-‬שעות‪ .‬זה אומר שבזמן הזה הטיפול היחיד שהחולה מקבל‬ ‫הם מרחיבי סימפונות וחמצן‪ ,‬ולכן חשוב לתת סטרואידים כמה שיותר מהר‪ ,‬כי זה הטיפול הכי יעיל‪.‬‬ ‫‪ ‬השימוש באדרנלין לא מומלץ והוא ניתן רק כצעד אחרון‪ .‬אותו דבר לגבי ‪ Theophylline‬שמגביר בעיקר‬ ‫תופעות לוואי‪.‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה לא ניתנת להתקף אסתמה ‪ ,‬אלא אם כן ישנה עדות ברורה לדלקת (הרבה פעמים ההתקף‬ ‫מתחיל בגלל זיהום אלא שבדר"כ מדובר בזיהומים ויראליים)‪.‬‬ ‫‪ ‬פיסיותרפיה לא עוזרת‪.‬‬ ‫‪ ‬מוקוליטיקה לא עוזרת (תרופות שמרככות את הליחה)‪.‬‬ ‫הסיבוכים האפשריים של אסתמה הם‪:‬‬ ‫‪ ‬כשל נשימתי‪ ,‬כולל מוות בשכיחות נמוכה (בארץ מתים ‪ 154‬אנשים מהתקפי אסתמה בשנה)‪.‬‬ ‫‪.Pneumothorax ‬‬ ‫‪.Atelectasis ‬‬ ‫‪ ‬עם הזמן חולים עם אסתמה יכולים לפתח מחלה בלתי הפיכה‪ ,‬כמו ‪.COPD‬‬ ‫‪ ‬הרבה מאוד מהסיבוכים של אסתמה קשורים בעיקר לטיפול הממושך בסטרואידים (מדובר בעיקר על החולים‬ ‫הקשים)‪.‬‬ ‫מחלות חסימתיות ו‪ / COPD -‬פרופ' ברויר‬ ‫נזכיר את ה‪ DD -‬של מחלות שלא נקראות ‪ ,COPD‬אך הן מחלות בהן יש תפקוד חסימתי (כדי שלא נתבלבל)‪:‬‬ ‫‪ – COPD ‬מחלה חסימתית‬ ‫‪25‬‬ ‫‪ ‬אסתמה – גם‪...‬‬ ‫‪ ‬ברונכיאקטזיס‬ ‫‪CF ‬‬ ‫‪Bronchiolitis obliterans ‬‬ ‫‪ ‬מחסור ב‪α1-AT -‬‬ ‫כל אלו הן ה‪ DD -‬של מחלות חסימתיות‪.‬‬ ‫התמותה ממחלת ‪ COPD‬בשנים האחרונות עולה (בעוד המחלות הקרדיוואסקולאריות נמצאות בירידה)‪ ,‬והיא‬ ‫מהווה כיום את הסיבה הרביעית לתמותה בארצות הברית‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון הם‪:‬‬ ‫‪ ‬בעיקר עישון (אקטיבי ואולי גם פסיבי)‪.‬‬ ‫‪ ‬וירוסים‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום אוויר וחשיפה תעסוקתית – יש הבדל בהיארעות של ‪ COPD‬באזורי זיהום אוויר (במקומות עירוניים יש‬ ‫יותר ‪ .)COPD‬בחשיפות תעסוקתיות מדובר בעיקר על עשן ואבק‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיות גנטיות (למשל ‪ .)α1-antitrypsin deficiency‬אלו המקרים היותר נדירים‪ ,‬אך הם בהחלט קיימים‪.‬‬ ‫הגורם המרכזי הוא העישון עד כדי כך שאם אין עישון בסיפור‪ ,‬צריך בהחלט לחשוב על מחלה חסימתית אחרת‬ ‫(יכול להיות מצב של ‪ COPD‬ללא עישון אבל זה נדיר)‪.‬‬ ‫אם ניקח אוכלוסיה ורק נסתכל על מי מעשן ומי לא מעשן‪ ,‬הרי מי שמעשן ה‪ FEV1-‬שלו יורד גם בלי אבחנה (או‬ ‫קשר ישיר) של ‪ .COPD‬כלומר‪ ,‬העישון קשור לירידה בתפקוד הריאתי (גם בלי אבחנה של המחלה)‪ .‬ובנוסף‪,‬‬ ‫הסיכון למחלה (שכיחות המחלה) תלוי במינון העישון (שנמדד בשנות חפיסה)‪ .‬הקשר הוא אם כן ברור ובולט‬ ‫ביותר‪.‬‬ ‫רמזים קליניים מרכזיים לאבחנה של ‪ COPD‬הם‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל מעל ‪( 32‬לא עושים אבחנה של ‪ COPD‬באנשים בגילאי ‪ ,24-34‬אלא אם כן יש להם חוסר גנטי)‪.‬‬ ‫‪ ‬קליניקה יכולה להתקדם בשני כיוונים מרכזיים‪:‬‬ ‫‪ ‬בקוצר נשימה פרוגרסיבי (מצב שמתקדם בחומרתו עם הזמן כך שקוצר הנשימה הופך ליותר ויותר חמור‪:‬‬ ‫בהתחלה רק בהליכה ממושכת ‪ ‬אח"כ בהליכה קצרה ‪ ‬אח"כ בפעילות יומיומית וכו')‬ ‫‪ ‬או שהמצב כל כך חמור שקוצר הנשימה הוא קבוע‪.‬‬ ‫‪Airway Obstruction‬‬ ‫‪ ‬שיעול כרוני‪ ,‬במיוחד אם הוא פרודוקטיבי (עם ליחה)‪.‬‬ ‫‪Pathophysiology‬‬ ‫‪ ‬לרוב תהיה חשיפה לגורמי סיכון מתאימים (בעיקר עישון)‪.‬‬ ‫‪Destruction of‬‬ ‫בשילוב הקליניקה הזו קודם כל צריך לחשוד ב‪.COPD -‬‬ ‫‪peribronchial‬‬ ‫‪supporting tissue‬‬ ‫אי אפשר לדבר על ‪ COPD‬לפני שיש ‪ FEV1/FVC‬קטן מ‪ .74% -‬אין אם כן ‪COPD‬‬ ‫בלי הפרעה חסימתית ‪ .‬זהו אם כן תנאי הכרחי לאבחנה‪ ,‬אך הוא אינו מספיק‪.‬‬ ‫בנוסף צריך שזה לא יהיה הפיך – אם אחרי מתן ונטולין הערך עולה מעל ‪ ,74%‬זה‬ ‫לא ‪.COPD‬‬ ‫‪Plugging, inflammation‬‬ ‫‪& narrowing of airways‬‬ ‫אוהבים לסווג את חולי ה‪ COPD -‬ל‪-‬‬ ‫‪ ‬חולה ‪ ,A‬שמאופיין בעיקר ב‪.)pink puffer( Emphysema -‬‬ ‫‪ ‬חולה ‪ ,B‬שמאופיין בעיקר ב‪.)blue bloater( Chronic bronchitis -‬‬ ‫‪ ‬לפעמים יש מצב לא קיצוני לאחד הכיוונים (אולם חשוב לזכור‬ ‫שאלו פרוטוטיפים קיצוניים‪ ,‬ורוב החולים לא נמצאים בקצוות‬ ‫הספקטרום) אלא רק חסימה בדרכי האוויר שמפריעה‪ ,‬עם סיפור‬ ‫של עישון בד"כ‪ .‬אין כמובן אמפיזמה בלי חסימה כרונית‪.‬‬ ‫יכול להיות מצב של ‪ COPD‬בגלל ‪ Airflow obstruction‬אבל חשוב להדגיש שאי אפשר לדבר על ‪Emphysema‬‬ ‫בלי חסימה בדרכי אוויר‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬אפשר לדבר על ‪ Chronic bronchitis‬בגלל ההגדרה גם בהיעדר ‪Airflow‬‬ ‫‪.obstruction‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪ :Emphysema‬שינוי אנטומי של הריאה שמאופיין בהגדלת דרכי אוויר דיסטלית ל‪non-respiratory -‬‬ ‫‪ ,bronchioles‬המלווה בשינויים הרסניים של קיר האלוואולוי (חייב להיות הרס ולא מספיק רק ‪Hyper‬‬ ‫‪ .)Inflation‬מבחינה היסטולוגית אפשר לראות מראה אופייני בו האלוואולי נהרסים‪.‬‬ ‫‪ :Chronic bronchitis‬כאן ההגדרה היא קלינית (אם כי יש מלווים פתולוגיים) והיא לא דורשת שינוי בזרימה‪ .‬זו‬ ‫מחלה שמאופיינת ביצירת ליחה מוגברת‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי כרוני או חוזר‪ ,‬כשהתנאי הוא שמדובר על מחלה‬ ‫שמתבטאת במשך שלושה חודשים בשנה לפחות‪ ,‬בתקופה של שנתיים ברציפות‪ .‬ז"א שאם מישהו משתעל ועוד‬ ‫לא עברה התקופה הזו אפשר להגיד רק שהוא חשוד לברונכיטיס כרוני‪.‬‬ ‫כאן הפתופיסיולוגיה תהיה מורכבת משתי קומפוננטות‪ :‬גם דלקת וחסימה וגם הרס של הדפנות של הרקמה‬ ‫האלסטית‪ .‬הרס של התמיכה ה‪ ,Peri-bronchial-‬וכתוצאה מכך נוצרים פלאקים מוקוזים שיגרמו לחסימה (אבל‬ ‫יכול להיות גם בלי חסימה) ויצרו את הקליניקה‪.‬‬ ‫לרוב החולים יש גם אמפיזמה וגם ברונכיטיס כרוני‪ .‬חשוב לשים לב שבשקף יש גם חזרה מברונכיטיס כרונית‬ ‫אחורה (בהפסקת עישון)‪ ,‬אך את האמפיזמה אי אפשר להחזיר לנורמה (הפסקת עישון רק תמנע את המשך‬ ‫התפתחותה)‪ .‬מחלת ה‪ Emphysema -‬הולכת בכיוון אחד מבחינת ההתפתחות‪ .‬וכל מה שנעשה לא יחזיר את‬ ‫המצב לאחור‪ ,‬בעוד שב‪ ,Chronic bronchitis-‬הפסקה של המחלה או הפסקת עישון‪ ,‬תאפשר רגרסיה מסוימת‬ ‫במחלה‪.‬‬ ‫החולה ב‪:)The pink puffer( – )Type A( Emphysema-‬‬ ‫‪ ‬מתאמץ לנשום‪.‬‬ ‫‪ ‬הוא אינו כחלחל‪ ,‬אלא ורוד (בגלל ההתאמצות)‪.‬‬ ‫‪ ‬הוא קכקטי בשרירים (‪ – Cachexia‬תשישות)‪.‬‬ ‫‪ ‬ישיבה אופיינית (שכיבה או עמידה פחות נוחות לחילופי הגזים)‪.‬‬ ‫‪ ‬הסימפטומים יהיו‪:‬‬ ‫‪.Progressive dyspnea ‬‬ ‫‪ ‬שיעול (אבל פחות בולט מ‪.)Chronic bronchitis -‬‬ ‫‪ ‬מיעוט (יחסי) של זיהומים ריאתיים בהשוואה לחולה הברונכיט הכרונית‪ ,‬כן יותר זיהומים מאשר דם בריא‬ ‫(פחות פליטות ליחה אלא יותר קוצר נשימה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה הגופנית החולים יראו‪:‬‬ ‫‪ ‬רזים עם חולשת שרירים‪.‬‬ ‫‪ ‬יהיה להם חזה חביתי – מבחינת המדידות‪.‬‬ ‫‪( Tachypnea ‬קצב נשימה מהיר)‪.‬‬ ‫‪ ‬ללא כיחלון בולט (כי הוא מתאמץ) כלומר הוא לא יהיה היפוקסמי‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה פיזיקאלית של הריאה תהיה ירידה דיפוזית בקולות נשימה (בעוצמה שלהם – קולות נשימה‬ ‫מוחלשים)‪ ,‬האקספיריום מוארך‪.‬‬ ‫‪ ‬סרעפות שטוחות ונמוכות‪.‬‬ ‫‪ ‬קולות הלב יהיו מרוחקים בגלל האמפיזמה ולכידת האוויר‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ ECG-‬נוכל לראות ציר ימני וקומפלקסים קטנים (בגלל לכידת האוויר)‪.‬‬ ‫‪ ‬בצילום חזה ניתן לראות השטחה של סרעפות ואוויר רטרוסטרנלי בגלל לכידת האוויר (זה מתאים בעיקר ל‪-‬‬ ‫‪[ )Emphysema‬בצילום חזה א"א לדעת אם יש כאן תהליך הרסני או רק ‪.]Hyper inflation‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CT-‬לעומת זאת ניתן לראות חורים שחורים קטנים שמבטאים הרס‪ .‬זוהי אבחנה מאוד קלה ב‪ ,CT-‬אך לא‬ ‫תמיד עושים בדיקה זו לחולי ‪ .Emphysema‬התמונה היא ברורה לגמרי – החורים השחורים הללו‪ ,‬אין שום‬ ‫‪ DD‬לתמונה כזו‪.‬‬ ‫‪ ‬בתפקודי ריאה נראה‪:‬‬ ‫‪ FEV1 ‬נמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬יחס ‪ FEV1/FVC‬גם כן נמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬ברוב החולים אין שיפור משמעותי לטיפול במרחיבי סימפונות‬ ‫(רק ב‪ 25-33%-‬יהיה שיפור – ז"א שיש חלקים ב‪ COPD -‬שיש‬ ‫להם מרכיבים רוורזביליים‪ ,‬וזה לא אומר שזו אסתמה; אם‬ ‫תהיה חזרה לנורמה לגמרי זה לא ‪.)COPD‬‬ ‫‪ ‬בבדיקת נפחי הריאה (לא ב‪ )Spirometry-‬אנחנו נראה‬ ‫‪ Hyperinflation‬כלומר נפחים גדולים בגלל לכידת האוויר‪,‬‬ ‫כך ש‪ RV -‬ו‪ TLC-‬יהיו מוגדלים והיחס ‪( RV/TLC‬שבד"כ הוא‬ ‫עד ‪ )1/3‬גם כן יהיה מוגבר‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת ‪ DLco‬תהיה נמוכה וזה מצביע על התהליך ההרסני כי זה אומר שאין אינטראקציה בין הקפילרות‬ ‫לאלוואולי‪ .‬אם יהיה ‪ DLCO‬תקין זו לא אמפיזמה‪ .‬בשקף ‪ 22‬רואים מדוע – המעבר מהאלוואולי לקפילארות‬ ‫יהיה מופרע ולכן הערך בבדיקה יהיה מופחת‪ .‬המנגנונים בשקף‪ :‬ירידה בשטח הפנים של האלוויאולי‪+‬פחות‬ ‫החזר אלסטי‪+‬עלייה בנפח הגז האלוויאולרי‪+‬ירידה במספר הקפילרות ← עלייה בהיענות‪+‬דיפוזיה‬ ‫פגומה‪+‬עלייה בנפח הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם מודבר רק באמפיזמה נראה רק היפוקסמיה קלה עם ‪ Pco2‬תקין כי הבן אדם בכל זאת עובד ומתאמץ‬ ‫לנשום‪.‬‬ ‫החולה הקיצוני ב‪:)Blue bloaters( Type B- Chronic bronchitis -‬‬ ‫‪ ‬שמנמן יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬פולט ליחה ומשתעל הרבה יותר מ‪.Type A -‬‬ ‫‪ ‬כחלחל יותר כי הוא איננו מתאמץ כמו חולה ‪ A‬כלומר הוא יותר‬ ‫היפוקסמי‪.‬‬ ‫‪ ‬הסימפטומים שלו הם‪:‬‬ ‫‪ ‬שיעול יצרני כרוני של ליחה שהיא הרבה פעמים מוגלתית‪ ,‬בתקופה של‬ ‫שלושה חודשים בשנה במשך שנתיים רצופות‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לו התלקחויות תקופתיות של זיהומים ריאתיים‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר הנשימה שלו במקום להתגבר עם הזמן כמו ב‪ Emphysema-‬מתגבר באפיזודות בזמן שהוא גם פולט‬ ‫יותר ליחה (התגברות עם זיהומים נשימתיים)‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה גופנית נראה‪:‬‬ ‫‪ ‬עודף משקל‪.‬‬ ‫‪ ‬נטייה לכיחלון‪ .‬החולה הזה יותר אדיש מבחינה פזיולוגית למצב הזה‪ ,‬ולכן רמות ה‪ CO2 -‬שלו יותר גבוהות‪.‬‬ ‫‪ ‬נטייה לאקספיריום מוארך עם צפצופים (ופחות חולשה בקולות כמו ב‪.)Type A-‬‬ ‫‪ ‬כאן לא יהיו קולות לב מרוחקים‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים הרבה יותר תכופות ויותר מוקדם‪ ,‬הוא יראה אי ספיקה של לב ימני (‪ ,)Cor Pulmonale‬מכיוון‬ ‫שהחולה עובד פחות יחסית לחולה ‪( Type A‬ואז יש לו ירידה ברמת החמצן ועלייה ברמת ה‪CO2-‬‬ ‫[היפוקסמיה והיפרקפניאה] ‪ ‬שני אלו גורמים לכיווץ כלי דם ריאתיים (היפרקפניה גורמת לכיווץ כלי דם‬ ‫בעקבות האצידוזיס) ‪ ‬עלייה בלחץ דם ריאתי ‪ .)Cor pulmonale ‬במצב זה יש הגדלה של ורידי הצוואר‪,‬‬ ‫בצקת בגפיים‪ ,‬הגדלה של הכבד ועוד‪[ ...‬אם יופיע ‪ Cor pulmonale‬ב‪ Type A-‬זה ירמז ברוב המקרים על‬ ‫מצב מאוחר ומתקדם]‪.‬‬ ‫‪ ‬בצילום חזה ‪ -‬לא נראה ‪ Hyperinflation‬או השטחה של הסרעפות‪ ,‬אלא יותר את כלי הדם הריאתיים‬ ‫המודגשים‪ ,‬ולב מוגדל אם יש ‪.Cor pulmonale‬‬ ‫‪ ‬בתפקודי הריאה‪ ,‬לא צריך על פי הגדרה לראות הפרעות‪ ,‬אבל ברוב המקרים רואים‪:‬‬ ‫‪ FEV1 ‬נמוך‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪ ‬יחס ‪ FEV1/FVC‬נמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬ללא שיפור לאחר טיפול עם מרחיבי סמפונות (רק ב‪ 15%-‬יהיה שיפור משמעותי)‪.‬‬ ‫‪ ‬כאן (אם מדובר בברונכיטיס כרוני טהור בלי אמפיזמה) ה‪ DLco -‬יהיה תקין (ולכן אף פעם לא נשלול ‪COPD‬‬ ‫בגלל ‪ DLco‬תקין אלא רק נוכל לשלול ‪.)Emphysema‬‬ ‫‪ ‬מבחינת גזים בדם עורקי‪ ,‬תהיה היפוקסמיה קשה‪ ,‬עם היפרקפניה ולכן יכולה להתפתח חמצת נשימתית‬ ‫כרונית (בשלבים מאוחרים יחסית)‪.‬‬ ‫פתופיסיולוגיה‪ :‬אנחנו יודעים שבמעשנים בשטיפת ברונכים (‪ )BAL- Bronchous-alveolar Lavage‬של חולים‬ ‫מעשנים יש פי ‪ 4-5‬יותר נויטרופילים מאשר בחולים לא מעשנים‪ ,‬כאשר הנויטרופילים הם המקור העיקרי ל‪-‬‬ ‫‪ . Elastase‬אנו יודעים שגם עשן סיגריות וגם יתר נויטרופילים מעכבים את תהליך פירוק ה‪( Elastase -‬כלומר הם‬ ‫מעכבים ‪ )Anti-elastase‬וכך יש לנו גם כמות יותר גדולה וגם פעילות יותר גדולה של האלסטאזות‪ .‬זה מה‬ ‫שקורה גם באמפיזמה וגם בברונכיטיס כרונית‪.‬‬ ‫התמונה ההיסטולוגית שמלווה את ה‪ chronic bronchitis-‬היא של ‪ Goblet cells metaplasia‬ומסתבר‬ ‫שלאלסטאז יש תפקיד חשוב במטאפלזיה הזו‪ .‬כמו כן כשהחדירו לחיות מעבדה את האלסטאז הם פיתחו‬ ‫‪ .Emphysema‬שקפים ‪ 31-32‬להשוואה לפני ואחרי הזרקה לעכברים‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 34‬מלבד האלסטאז יש חשיבות בתהליך גם לציטוקינים המופרשים מתאי דלקת‪ .‬בשקף ציטוקינים‬ ‫שמשתתפים בתהליך יחד עם מעכבי האלסטז‪.‬‬ ‫מכל זה נובע שלאלסטאזות ולאנטי‪-‬אלסטאזות יש שיווי משקל שחשוב‬ ‫להתפתחות של ‪ .COPD‬הרעיון של האלסטאזה כחלק מהפתופיסיולוגיה‬ ‫הגיע ממחלת ה‪ Alpha-1-antitripsin deficiency-‬שגורמת ל‪-‬‬ ‫‪ .Emphysema‬בנוסף לאיזון בין אלסטאזה לאנטי‪-‬אלסטאזה‪ ,‬הרי‬ ‫שהמאקרופאגים‪ ,‬הציטוקינים ופירוק ה‪ ,ECM-‬גורמים גם כן להרס‬ ‫ולתהליך אמפיזמטוטי‪.‬‬ ‫תאי הדלקת ממלאים תפקיד חשוב במחלה משום שהם אחראים בין‬ ‫היתר להפרשה של ה‪ Elastase-‬ולשבירת שיווי המשקל ולכן חלק‬ ‫מהטיפול מכוון נגד אותם תאי דלקת‪.‬‬ ‫הפסקת עישון תועיל בכל מקרה מכיוון שהיא תפחית את הגיוס של תאי הדלקת והיא תגביר את הפעילות של ה‪-‬‬ ‫‪( Anti-elastase‬אבל כאמור שיפור משמעותי ניתן למצוא רק ב‪ Chronic bronchitis-‬ואילו ב‪ Emphysema-‬נראה‬ ‫את עצירת ההתדרדרות)‪.‬‬ ‫יש אם כן אותה פתופזיולוגיה לשני תת הסוגים של ה‪ ,COPD -‬ולכן זו בעצם אותה מחלה‪.‬‬ ‫הקלסיפיקציה נעשית לפי פקודי הריאה‪ .‬בכל ה‪ stages -‬התנאי ההכרחי הוא יחס ‪ FEV1/FVC‬של פחות מ‪,74% -‬‬ ‫כאשר ה‪ FEV1 -‬הוא שמשנה בין המצבים‪:‬‬ ‫‪ FEV1>80% – Mild ‬מהצפוי (שזה בעצם ערך שנחשב תקין)‪.‬‬ ‫‪ – Moderate ‬ה‪ FEV1 -‬הוא ‪ 50-80%‬מהצפוי‪.‬‬ ‫‪ – Severe ‬ה‪ FEV1 -‬הוא ‪ 30-50%‬מהצפוי‪.‬‬ ‫‪ FEV1 – Very Severe ‬מתחת ל‪ ,34% -‬אבל אם יש כשל נשימתי קשה אז גם ערך של מתחת ל‪ 54% -‬מספיק‪.‬‬ ‫הגורמים שקובעים את הפרוגנוזה ב‪ COPD-‬הם‪:‬‬ ‫מדד ‪.BODE‬‬ ‫‪ ‬הערך של ‪  FEV1‬ככל שהוא יותר גבוה הפרוגנוזה יותר טובה (וזו משמעות ה‪ .)staging -‬כש‪ FEV1 -‬הוא מעל‬ ‫ליטר יש פרוגנוזה טובה‪ ,‬ואילו פחות מ‪ 0.75L -‬ישנם אחוזי תמותה שהולכים ועולים (‪ 95%‬אחרי ‪ 14‬שנים)‪.‬‬ ‫‪ ‬השינוי או קצב הירידה של ‪ FEV1‬עם הזמן ‪ ‬ככל שהירידה יותר מהירה הפרוגנוזה יותר גרועה‪ .‬כלומר קצב‬ ‫הירידה של ‪ FEV1‬הוא פונקציה של התפתחות המחלה‪ .‬כאשר ה‪ FEV1 -‬יורד יותר מאשר ב‪ 30cc -‬לשנה (הערך‬ ‫התקין לירידה) זה אומר שהמחלה מחריפה וצריך לשקול עוד יותר ברצינות הפסקת עישון למשל‪.‬‬ ‫‪ ‬ככל שמרחיבי הסימפונות יותר משפיעים על ה‪  FEV1‬הסיכוי לפיתוח ‪ COPD‬נמוך יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש יל"ד ריאתי המגיב לחמצן ‪ ‬הפרוגנוזה יותר טובה מאשר במקרי יל"ד שלא מגיב לחמצן‪.‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪ ‬רמות האאוזינופילים בליחה גם קובעים את הפרוגנוזה ‪ ‬ככל שיש יותר אאוזינופילים הפרוגנוזה יותר‬ ‫גרועה‪.‬‬ ‫כאשר ה‪ FEV1 -‬הוא מעל ‪ 1L‬ההישרדות תקינה יחסית‪ ,‬בעוד שכאשר הערך קטן מ‪ 0.75L -‬ההישרדות יורדת –‬ ‫‪ 34%‬ימותו תוך שנה‪ ,‬ו‪ 95% -‬תוך ‪ 14‬שנים‪.‬‬ ‫מבחינת הטיפולים ב‪ :COPD-‬יש רק שני טיפולים שאנחנו יודעים שמשפיעים על שנות חייהם של חולי ‪,COPD‬‬ ‫והשאר משנים רק את איכות חייהם‪ .‬שני הדברים הללו הם‪:‬‬ ‫‪ ‬הפסקת עישון‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול בחמצן‪.‬‬ ‫הטיפולים הכרוניים – ה‪( maintenance -‬בהמשך לגבי ההתקפות החריפות) ב‪ COPD -‬כוללים‪:‬‬ ‫‪ .1‬הפסקת עישון – מי שמפסיק לעשן חוזר במהרה לירידה המתונה של ה‪ FEV1-‬כמו של אדם נורמאלי‪ .‬זהו הצעד‬ ‫הכי חשוב שצריך לעשות באדם עם ‪ ,COPD‬יותר מכל התערבות אחרת (גם היום כשיחסית יודעים להועיל‬ ‫לחולים)‪.‬‬ ‫רואים בגרף שגם באדם נורמאלי שלא מעשן יש ירידה פזיולוגית של‬ ‫ה‪ FEV1 -‬עם השנים‪ .‬כ‪ 75% -‬מאלו שמעשנים גם כן נמצאים על‬ ‫הגרף הזה (‪ .)not susceptible‬ז"א שלא לכל המעשנים יש ‪,COPD‬‬ ‫אלא רק לכ‪ 25-34% -‬מהם – והם אלו שנמצאים על עקומה שבה‬ ‫קצב ירידת ה‪ FEV1 -‬הוא מואץ‪ .‬אבל‪ ,‬אם הם מפסיקים לעשן הם‬ ‫ממשיכים לקצב ירידה נורמאלי – אף פעם לא מאוחר מדי להפסיק‬ ‫לעשן (אי אפשר לתקן את ההרס‪ ,‬אך מונעים את המשך התהליך‬ ‫הפתולוגי; למרות שאמרנו שבברונכיט כרוני כן אפשר לחזור למצב‬ ‫בריא)‪ .‬הפסקת עישון למעשה מפסיקה את התהליך הפתולוגי‪,‬‬ ‫ובמצב של ברונכיטיס כרוני יכולה להיות חזרה לאחור‪.‬‬ ‫את הטיפול בחמצן צריך לדעת למי לתת‪ ,‬ולמי שצריך לתת זה יכול‬ ‫להאריך שנות חיים (אבל מי שמלכתחילה לא הזדקק לחמצן הרי שהטיפול לא יאריך לו חיים)‪.‬‬ ‫‪ .2‬חיסונים – מכיוון שאנו יודעים שנויטרופילים חשובים בהתפתחות ה‪ ,COPD -‬אנו מעוניינים לנסות להקטין את ה‪-‬‬ ‫‪ Influx‬הדלקתי‪ .‬לכן ניתן חיסונים נגד גורמים שיש לנו רגישות יתר אליהם‪ .‬כך למשל מומלץ לתת לחולי ‪COPD‬‬ ‫חיסונים לשפעת (שניתנים כל שנה; אצלנו נאמר כל ‪ 5‬שנים) וגם חיסון לדלקת ריאות פנאומוקוקלי (פעם אחת‬ ‫מעל גיל ‪ .)04‬חולי ‪ COPD‬הם במקום ראשון מבחינה ציבורית לקבלת החיסונים האלו‪.‬‬ ‫‪ .3‬טיפול אנטיביוטי – כדי למנוע זיהומים ניתן טיפול אנטיביוטי מוקדם במצב של החמרה כלשהי (עוד לפני שיודעים‬ ‫מהי האטיולוגיה המדויקת)‪ .‬מסתבר שבדרכי הנשימה של מעשנים יש קולוניזציה של ‪H. ,S. pneumonia‬‬ ‫‪ influenza‬ו‪ Moraxella cathrralis-‬גם כשהם לא חולים‪ ,‬ולכן בכל חשש אנו מטפלים באנטיביוטיקות‬ ‫הרלוונטיות לחיידקים אלו‪ ,‬וכמה שיותר מוקדם‪ .‬למשל גם בברונכיטיס אקוטי (ז"א מצב בו החמיר השיעול‬ ‫ואיבחנו ברונכיט) שבו בד"כ לא מטפלים באנט' (אלא באקמול ובמנוחה)‪ ,‬כאן מטפלים מיד (ולא רק במצבים של‬ ‫פניאומוניה אקוטית)‪.‬‬ ‫‪ – Bronchous dilatators .4‬יש ‪ 2‬קבוצות של מרחיבי סימפונות‪-β :‬אגוניסטים ומעכבי ‪.Ach‬‬ ‫התפיסה של השימוש במרחיבי סמפונות ב‪ COPD-‬היא שונה מזו שבאסתמה‪ .‬קודם לכן אמרנו שרק ל‪ 15%-‬יש‬ ‫שינוי משמעותי ב‪ FEV1-‬אחרי טיפול עם מרחיבי סמפונות‪ .‬ודאי שלאלו ניתן מרחיבי סמפונות‪ ,‬אבל הוחלט שגם‬ ‫לאלו שלא מראים שיפור ניתן אותם (מבחינת הפעולה‪ :‬מרחיבי הסימפונות גורמים לאקטיבציה של אדניל‪-‬‬ ‫ציקלאז ‪ ‬מעלים רמת ‪  cAMP‬גורמים להרפייה של השריר החלק ‪ )Bronchdilatation ‬אולם אם נותנים‬ ‫אותם במינון גבוה מידי הם יכולים לגרום לטאכיקרדיה‪ ,‬רעד והיפוקלמיה (ולכן צריך לשים לב לא לתת מינון‬ ‫גבוה מידי)‪ .‬אנו מתחילים עם מתן של תרופות לטווח קצר (למשל ‪ Ventolin‬שמשפיע תוך מספר דקות ל‪4-0-‬‬ ‫שעות) לפי הצורך‪ .‬אולם אם החולה נזקק בשימוש רב לתרופות (מעל ‪ 4‬פעמים ביום)‪ ,‬צריך לעבור לתרופות לטווח‬ ‫ארוך (‪ Serevent‬או ‪ – Foradil‬שמשפיעים רק אחרי חצי שעה ולמשך ‪ 12‬שעות)‪.‬‬ ‫במקביל לאגוניסטים לטווח ארוך ניתן להשתמש גם ב‪( Anticholinergics -‬למשל ‪ ,Aerovant‬איפרא‪-‬טרופיום‬ ‫ברומיד‪ ,‬שמשפיעים תוך ‪ 24-34‬דק' למשך ‪ 0-8‬שעות (ויש כזה גם לטווח ארוך – טיוטרופיום ברומיד‪ -‬ספיריבה‬ ‫שהוכחה כמאריכת חיים ב‪ .)COPD-‬כאשר דרך הפעולה שלהם היא עיכוב הרצפטורים הכולינרגיים ‪‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪ + Bronchodilatation‬ירידה בהפרשות ריר‪ ,‬ובגלל המבנה הכימי שלהם הם אינם נספגים ולכן הם לא גורמים‬ ‫לרעד או לטאכיקרדיה)‪ .‬תופעת לוואי עיקרית‪ :‬יובש בפה‪ .‬הם למעשה תוספת של טיפול אלטרנטיבי למי שגם‬ ‫טיפול באגוניסטי‪ β-‬לטווח ארוך לא מספקים אותו‪.‬‬ ‫אפשרות אחרונה ל‪ Bronchodilatation -‬שנותנים ב‪ ,COPD-‬ולא באסתמה‪ ,‬היא מתן ‪Methylxanthines‬‬ ‫(‪ )Theophylline‬שהן תרופות שעובדות לטווח ארוך וניתנות פעמיים ביום‪ .‬דרך פעולה‪ :‬הם גורמים להרפייה של‬ ‫שריר חלק ע"י חסימה של ה‪ + Phosphodiesterase -‬אולי מחזקים את התכווצות שרירי הסרעפת ‪ +‬אולי גם‬ ‫מפחיתים תהליך דלקתי‪ .‬החיסרון שהיא ניתנת כתרופה סיסטמית (בטבליות)‪ ,‬ולכן יש לה הרבה יותר תופעות‬ ‫לוואי – טאכיקרדיה‪ ,‬הפרעות קצב לב‪ ,‬התכווצויות‪ ,‬בחילה והקאות (בהקשר למינון שבה היא ניתנת)‪ .‬ולכן חשוב‬ ‫לשמור על רמות תרפויטיות של ‪( 10-20mcg/ml‬לא צריך לזכור)‪.‬‬ ‫‪ .5‬מתן סטרואידים במשאף (‪ – )ICS‬בשלב הבא שבו לא מצליחים לטפל במרחיבי סימפונות עוברים לשילוב של‬ ‫סטרואידים עם מרחיבי סימפונות לטווח ארוך‪-‬ספיריבה (אלו מקרי ‪ COPD‬ה‪.)moderate-severe -‬‬ ‫הוכחה שהשילוב בשקף התחתון מימין מוריד את שכיחות ההחמרות‪ .‬ב‪ COPD -‬נותנים קורטיקוסטרואידים‬ ‫במשאפים‪ ,‬למי שיש לו ‪( FEV1<50%‬באסתמה אנו נותנים בשלב יותר מוקדם) ולמי שיש הרבה התפרצויות של‬ ‫המחלה‪ .‬באותם אנשים הסטרואידים הוכחו כמשנים איכות חיים אך לא מאריכי חיים‪ .‬מדובר אך ורק על‬ ‫סטרואידים שניתנים במשאף‪ ,‬ולא בצורת ‪( P.O‬שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים ‪ P.O.‬הוא לא מומלץ‬ ‫במקרי ‪ ,COPD‬בניגוד למקרי אסתמה קשים!!!)‪ .‬תופעות לוואי‪ :‬שיעול (עקב החלק של הסטרואידים)‪,‬‬ ‫‪( Dysphonia‬צרידות) ‪ ,‬וגם פה יכולים להיות זיהומי פטריות‪ ,‬אם לא שוטפים טוב את הפה לאחר מתן‬ ‫סטרואידים במשאף‪ .‬עוד לא יודעים מה תהיה ההשפעה למשך שנים רבות קדימה‪ ,‬ולכן לא נותנים למי שלא‬ ‫חייבים (אין עדות לנזק‪ ,‬אך לא ממש יודעים ולכן מעדיפים להימנע)‪.‬‬ ‫השילוב שבשקף התחתון משמאל עם מרחיב סימפונות אנטי‪-‬כולינרגי שהוא ‪( long-acting‬בניגוד‬ ‫לאיפראטרופיום ברומיד שהוא ‪ )short-acting‬גם מוריד החמרות‪ ,‬ותופעות הלוואי שלו יותר קלות‪ :‬איבוד טעם‬ ‫שחוזר כאשר מפסיקים את השימוש‪ .‬יכול להיות שהוא גם גורם לשיפור בהישרדות (מחקר שעוד לא ברור אם‬ ‫יתאים)‪.‬‬ ‫מה עושים מתי?‬ ‫‪ ‬כשמטפלים בחולה ‪ COPD‬שהוא סימפטומטי (לא ע"פ תפקודי ריאה שהם עוד יחסית תקינים – ‪,stage I‬‬ ‫ואולי חלק מ‪ ,stage II -‬אלא ע"פ תלונות של החולה שמתלונן על קוצר נשימה למשל) מתחילים בטיפול‬ ‫בטיפול במשאפים של תרופות ‪ ,short-acting‬ובד"כ ספציפית משאפי וונטולין (ואם חוששים מתופעות לוואי‬ ‫אז משאף אירוונט; באסתמה ברור שוונטולין יותר טוב מארוונט‪ ,‬אך ב‪ COPD -‬יש ויכוח מה עדיף)‪.‬‬ ‫‪ ‬בניגוד לאסתמה‪ ,‬כשרואים שהחולה זקוק ליותר מ‪ short acting -‬פה ושם (אין הגדרות ברורות לגמרי לעומת‬ ‫אסתמה‪ ,‬נניח שיותר משימוש פעם ביום נחשב להרבה) מתחילים לתת ‪ long acting‬של ‪-β‬אגוניסט ומעכבי‬ ‫אצטיל‪-‬כולין‪.‬‬ ‫‪ ‬כאשר גם זה לא מספיק‪ ,‬והתפקוד של תפקודי הנשימה הופך ל‪ moderate-severe -‬הולכים לאחד משלושה‬ ‫(או לשילובים שלהם)‪ :‬תיאופילינים ‪ /‬קומבינציה של סטרואידים בשאיפה ו‪-β -‬אגוניסטים ‪ /‬ספיריווה‬ ‫(השילוב עם ה‪ long-acting -‬האנטי‪-‬כולינרגי)‪ .‬לעיתים נותנים למשל שילוב של שני האחרונים‪.‬‬ ‫[אמרנו ש‪ FEV1 -‬לא משתנה ב‪ COPD -‬עם מרחיבי סימפונות‪ ,‬אז למה מטפלים ככה? ככה‪ ,‬כי רואים שיש שיפור‬ ‫בהחמרות במחקרים גדולים וטובים‪ ,‬ואולי יכול להיות שאנחנו פשוט לא מודדים את הפרמטר הנכון‪ .‬יש מחקרים‬ ‫שמראים היום שהטיפולים האלו אולי גם משפרים הישרדות ולא רק מקלים על סימפטומים]‪.‬‬ ‫‪ .0‬טיפול בחמצן – על כל הקודמים אין הוכחה על שיפור בתמותה‪ ,‬למעט הספיריווה שמחקרים מתחילים להראות‬ ‫שאולי מביא לשיפור בהישרדות‪ .‬לעומת זאת בחמצן המצב שונה (שקף ‪ - )55‬כאמור זה אחד הטיפולים‪ ,‬ומי‬ ‫שמגיע לו הטיפול הזה חייב לקבל אותו! – מי שמקבל טיפול ממושך (לא רק כשרע לו אלא חמצן במשך כמה‬ ‫שיותר שעות)‪ ,‬מאריך שנות חיים (ככל ששעות קבלת החמצן היו גבוהות יותר כך ההישרדות הייתה טובה יותר –‬ ‫"כל המרבה הרי זה משובח")‪ .‬למי מגיע טיפול בחמצן (צריך לזכור)?‬ ‫‪ ‬למי שיש ‪ / PaO2<55 mmHg‬סטורציה מתחת ל‪( 88% -‬המספרים במצגת הם אמריקאיים)‪ .‬לא נכון למדוד‬ ‫לחולה חמצן בזמן החמרה או בזמן דלקת ריאות כדי לקבוע אם לתת לו טיפול ממושך‪ ,‬אלא רק אם החולה‬ ‫נמצא מחוץ להחמרה ומראה קריטריונים מתאימים ‪ ‬אז נותנים לו חמצן באופן קבוע (ל‪ 24 -‬שעות ביממה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬חולה עם ‪ cor pulmonale‬או המטוקריט גבוה מ‪ 55% -‬שכנראה נובעים מכך שיש לו היפוקסמיה‬ ‫(והוא לא מוסבר מסיבה אחרת) ולכן גם צריך לקבל חמצן‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪‬‬ ‫נכון לתת חמצן גם אם אנו יודעים שהחולה מוריד בזמן מאמץ או בזמן שינה את ה‪(PaO2-‬במקרה הזה ניתן‬ ‫לו חמצן באותם זמנים שהוא מוריד את הערכים)‪.‬‬ ‫אפשר וניתן לתת את החמצן בכל הדרכים ויש לנסות ולהקל על החולה כמה שיותר (שיהיה לו בלון בבית‪ ,‬שתהיה‬ ‫לו ערכה לאוטו‪ ,‬שתהיה ערכה שהוא יכול להסתובב איתה בחוץ וכו')‪.‬‬ ‫כבר במינונים נמוכים (‪ 28%‬חמצן) אנו מגיעים לרמת סטורציה גבוהה (הרמה הרצוייה היא ‪ )60-70mmHg‬ולכן‬ ‫איננו זקוקים למתן חמצן במינון גבוה (מינוני ההנשמה הם ‪ .)24/28/35%‬אדרבא‪ ,‬צריך לחשוש ממתן חמצן‬ ‫במינון גבוה‪ ,‬במיוחד בחולים עם ברונכיטיס כרוני (‪ ,)Type B‬שמבקרים את הנשימה לפי רמת החמצן ולא לפי‬ ‫רמת הפחמן הדו חמצני‪ .‬בחולים אלו מרכזי הנשימה מתרגלים להיות מבוקרים לרמת החמצן‪ ,‬ולא לרמת ה‪-‬‬ ‫‪ ,CO2‬ולכן אם ניתן להם חמצן בריכוז גבוה מדי‪ ,‬הם יפסיקו לנשום‪.‬‬ ‫[במצבים אקוטים כמובן שנותנים חמצן‪ .‬מתן חמצן עלול להוריד את פעילות מרכז הנשימה‪ ,‬מה שגורם‬ ‫לאצידוזיס נ שימתי‪ .‬התופעה הזו אינה צריכה למנוע מתן חמצן ובמקרה הצורך יש להשתמש בהנשמה לא‬ ‫פולשנית או אפילו פולשנית]‪.‬‬ ‫‪ - Non invasive ventilation .7‬אם לא מצליחים להתגבר על החסר בחמצן באמצעות חמצן רגיל‪ ,‬ובמיוחד אם יש‬ ‫צבירת ‪ CO2‬חמורה‪ ,‬יש אינדיקציה לתת ונטילציה לא חודרנית בבית (קרי מתן חמצן בלחץ חיובי שגם מוציא את‬ ‫ה‪ .(CO2 -‬הצורה בה נותנים את החמצן בוונטילציה היא במסכה שדוחפת ‪ 1-2‬ליטרים לדקה‪ ,‬או במסכות ונטורי‬ ‫(פחות פרקטי)‪.‬‬ ‫במתן החמצן אנו מסתכלים על הסטורציה (לא צריך לעלות מעל ‪ )92-95%‬ואנו צריכים לעשות בדיקה אחת‬ ‫לביקורת של פחמן דו חמצני ו‪ pH-‬בדם כדי למנוע צבירה של פחמן דו חמצני‪.‬‬ ‫‪ .8‬שיקום ריאתי ‪ -‬המטרה היא להוריד סימפטומים‪ ,‬לשפר את איכות החיים ולהגדיל את שותפות האדם בחיי‬ ‫הקהילה והמשפחתיים‪ .‬השיקום כולל אימון‪ ,‬ייעוץ דיאטטי וחינוך להכרת המגבלות‪ ,‬התרופות והאפשרויות‬ ‫שניתן לו להתמודד איתן‪ .‬אין כאן שינוי בתפקוד הריאתי (אבל כאמור בכלל לא בטוח שערכי ה‪ FEV1-‬הם באמת‬ ‫הפרמטרים שצריך לעקוב אחריהם)‪ ,‬אלא שינוי בהשתתפות פעילה יותר בחיים והסתגלות למחלה‪ ,‬והם הוכחו‬ ‫כמשפרי איכות חיים‪.‬‬ ‫‪ .9‬כירורגיה – מדובר על הוצאת נפח‪ ,‬למשל הוצאת חלקי ריאה פגועים‪ .‬ידועה היום כיעילה רק לחולים קשים‬ ‫(‪ )severe‬שלא יכולים לחיות עם מחלתם‪ .‬אצל מי שה‪ FEV1-‬נמוך מ‪ 25%-‬אנו לא נוציא חלקי ריאה כי אז הוא‬ ‫בכלל לא יוכל לנשום (אצל אנשים קשים מדי אפשר לעשות השתלת ריאה; ולכן ‪ severe‬ולא הקשים ביותר)‪ .‬לא‬ ‫הוכח שטיפול כירורגי מאריך חיים‪ ,‬אבל הוא משפר את איכותם‪ .‬אותו דבר בנוגע להשתלות ריאה‪.‬‬ ‫רואים שהסימפטומים עולים ו‪ FEV1 -‬יורד עם התקדמות המחלה‪ .‬זה ברור‪ ,‬אך כאמור הטיפולים השונים לאו‬ ‫דווקא תמיד משפרים את ה‪ .FEV1 -‬הטיפול במרכיבים השונים הנ"ל נעשה לפי מדידת ה‪ :FEV1‬הקריטריונים‬ ‫האלו שונים ממה שהוא אמר אצלנו – ללכת עם מה שכתוב קודם ובשקף‪.‬‬ ‫‪ FEV1>80% ‬כדאי להפסיק עישון‪ ,‬לתת חיסונים‪ ,‬ולתת ‪ Bronchodilators‬לפי הצורך‪.‬‬ ‫‪ FEV1 ‬בין ‪ 32-82%‬מוסיפים את התכשירים ארוכי הטווח ואפשר להכניס גם את השיקום הריאתי (שאולי‬ ‫יכנס לסל הבריאות בעתיד הקרוב)‪.‬‬ ‫‪ FEV1 ‬פחות מ‪ 32%-‬מוסיפים גם את הקורטיקוסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ FEV1 ‬פחות מ‪ 32%-‬יתכן שהוא יצטרך מתן חמצן‪ .‬ולחשוב על הכיוון הכירורגי (למרות שזהו נושא שלא כל‬ ‫כך פופולארי כיום)‪.‬‬ ‫נעבור מהטיפול הכרוני‪ ,‬אל הטיפול בהחמרות‪ ,‬בעיקר ב‪ :Type B-‬בהחמרה אנו מתכוונים בעצם על שינוי חריף‬ ‫בתפקוד ובאיכות החיים (פתאום החולה לא מסוגל ללכת‪ ,‬משתעל יותר‪ ,‬עם יותר קוצר נשימה‪ ,‬עם יותר ליחה‪,‬‬ ‫והיא ירוקה יותר וכו')‪ .‬במקרים האלו יכולים להחליט על החמרה גם בלי שנראה שינויים בתפקודי ריאה כמו‬ ‫‪ .FEV1‬ידוע שככל שיש יותר החמרות יש הרעה לטווח ארוך בתפקודי הריאה‪ .‬אנחנו יודעים שאם נטפל בחולים‬ ‫אלה נשפר את התסמונת החריפה‪ ,‬ובנוסף‪ ,‬ככל שמטפלים יותר בהחמרות אנו מונעים את הפרוגרסיה של המחלה‬ ‫(ע"י טיפול בתהליך הדלקתי)‪.‬‬ ‫הטיפול בהחמרה כולל‪:‬‬ ‫‪ ‬קודם כל נותנים חמצן (כפי שראינו‪ ,‬בזהירות)‪ .‬לא לתת יותר מדי חמצן ולהגיע למצב שמדכאים את מרכז‬ ‫הנשימה‪ .‬עם זאת אם אין ברירה נותנים בכל מחיר‪ ,‬אפילו בהנשמה אם צריך‪.‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫מעלים את המינון של ה‪.Bronchodilators -‬‬ ‫נותנים אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫סטרואידים סיסטמיים ‪ -‬הוכח שמי שיש לו החמרה של ‪ COPD‬שלא הגיבה ל‪ Bronchodilatators-‬נטילה של‬ ‫‪ 5-7‬ימים של סטרואידים סיסטמיים תעזור לו (ותסיים את ההחמרה מהר יותר)‪ .‬לא במינונים הגבוהים של‬ ‫אסתמה (וגם השיפור עקב סטרואידים הוא לא דרמטי כמו באסתמה; ההשפעה של סטרואידים על ‪COPD‬‬ ‫הרבה יותר חלושה)‪ ,‬ולא לטווח ארוך (לכמה ימים בזמן האשפוז או בבית)‪.‬‬ ‫ונטילציה ‪ -‬במידה ולא הסתדרנו עם מתן החמצן הזהיר כי הוא מדכא את מרכז הנשימה (או בגלל שה‪CO2 -‬‬ ‫עלה)‪ .‬במקרים האלו נותנים ונטילציה לא חודרנית שהוזכרה‪ ,‬ובמקרה הצורך גם כן חודרנית (הנשמה)‪.‬‬ ‫לסיכום נשווה בכמה פרמטרים בין ‪( COPD‬שני הסוגים) לאסתמה‪ :‬לימוד עצמי (לא עברנו על זה)‪ .‬מבחינת‬ ‫הסיפור של החולה‪:‬‬ ‫‪ ‬עישון לא חייב להיות באסתמה אבל הוא שכיח מאוד ב‪.COPD-‬‬ ‫‪ ‬שיעול פרודוקטיבי היא תלונה מרכזית בברונכיטיס כרוני ובאסתמה לעומת זאת הוא לא חייב להיות ב‪-‬‬ ‫‪.Emphysema‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה באסתמה הוא אפיזודי‪ ,‬בברונכיטיס כרוני הוא לא צריך להיות לפי ההגדרה אבל הוא חייב‬ ‫להיות ב‪.Emphysema-‬‬ ‫‪ ‬החמרות מאוד שכיחות בברונכיטיס כרוני ובאסתמה‪ ,‬אך לא כל כך ב‪( Emphysema-‬מדובר על מהלך‬ ‫פרוגרסיבי עם פחות החמרות)‪.‬‬ ‫‪ ‬אלרגיה לא שייכת ל‪ COPD-‬והיא שייכת מאוד לאסתמה‪.‬‬ ‫מבחינה פיסיקלית‪:‬‬ ‫‪ ‬החזה החביתי נדיר באסתמה‪ ,‬לעומת ‪ Emphysema‬ששם הוא סימפטום מרכזי (ב‪ Chronic bronchitis-‬הוא‬ ‫יכול להיות)‪.‬‬ ‫‪ ‬האקספיריום המוארך יכול להיות בשלושתם‪ ,‬עקב החסימה‪.‬‬ ‫‪ ‬הפחתה בעוצמה של קולות הנשימה‪ ,‬מאוד מתאימה ל‪ ,Emphysema-‬ואילו באסתמה או בברונכיטיס כרוני‬ ‫ההפחתה בעוצמה תהיה רק בהחמרות קשות‪.‬‬ ‫‪ ‬צפצופים מאוד שכיחים באסתמה וברונכיטיס כרוני ונדיר ב‪.Emphysema-‬‬ ‫‪ ‬כיחלון שכיח מאוד בברונכיטיס כרוני ורק במצבים קשים מאוד של אסתמה (ב‪ Emphysema-‬עוד פחות‬ ‫שכיח)‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל משום מה מוכרת רק ב‪.Emphysema-‬‬ ‫מבחינת תפקודי ריאה‪:‬‬ ‫‪ ‬ה‪ FEV1-‬יורד ב‪ Emphysema-‬ובאסתמה‪ ,‬אך בברונכיטיס כרוני לפי ההגדרה הוא יכול להישאר נורמאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬תגובה ל‪ Bronchodilators-‬מקובל בעיקר באסתמה‪ ,‬ופחות ב‪.COPD-‬‬ ‫‪ ‬ה‪ RV-‬יהיה גבוה ב‪ ,Emphysema-‬אבל הוא יכול להיות תקין או גבוה בברונכיטיס כרוני או באסתמה‪.‬‬ ‫‪ DLCO ‬יהיה נמוך רק באמפיזמה‪.‬‬ ‫מבחינת סיבוכים‪:‬‬ ‫‪ ‬היפוקסמיה שכיחה ב‪ COPD-‬ואילו באסתמה רק בהחמרות‪.‬‬ ‫‪( Erythrocytosis ‬יצירת כדוריות אדומות עקב ההיפוקסמיה) לא שייכת לאסתמה‪ ,‬בברונכיטיס כרוני זה‬ ‫שכיח וב‪ Emphysema-‬רק במחלה מתקדמת‪.‬‬ ‫‪ Hypercarbia ‬יש בברונכיטיס כרוני‪ ,‬ב‪ Emphysema-‬רק בשלבים מאוחרים ובאסתמה רק אם היא חריפה‬ ‫מאוד (דורש כבר אינטובציה)‪.‬‬ ‫‪ Cor pulmonale ‬לא שייך לאסתמה‪ ,‬הרבה יותר שכיח בברונכיטיס כרוני ופחות ב‪.Emphysema-‬‬ ‫נקודה אחרונה וחשובה ‪ -‬משום מה רק ל‪ 53-02%-‬מהמעשנים יש ‪.COPD‬‬ ‫‪ :Bronchiectasis‬על פי ההגדרה זהו מצב בו זיהומים ודלקות חוזרות גורמים נזק לדרכי אוויר‪ ,‬עד ליצירת עיוות‬ ‫בצורתן‪ .‬בהמשך ריר מצטבר בדרכי האוויר ויש קושי לסלק אותו בגלל אותה פגיעה אנטומית‪ ,‬מה שגורר זיהומים‬ ‫‪33‬‬ ‫חוזרים וקשים (וזו הקליניקה)‪ .‬אי אפשר לעשות אבחנה של ‪ Bronchiectasis‬ללא התמונה הקלינית (שיעול‬ ‫ופליטת ליחה כרונית וזיהומים חוזרים) ‪ +‬הוכחה של השינוי הפתולוגי בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫האטיולוגיה של ‪ Bronchiactasis‬היא‪:‬‬ ‫‪ .1‬בראש ובראשונה זיהומים ברונכיאליים חוזרים ‪ -‬הזיהומים החוזרים‬ ‫נגרמו כנראה עקב חסימה כלשהי‪ .‬אם החסימה היא ממוקמת (בגלל‬ ‫גוף זר‪ ,‬גידול וכו') אז אפשר לקבל ‪ Bronchiectasis‬מקומי בגלל קושי‬ ‫בניקוז של הליחות באותו איזור‪.‬‬ ‫‪ .2‬חסר אימוני למשל אם יש לחולה ‪ Hypoglobulinemia‬או הפרעה‬ ‫בלויקוציטים – נדיר (וזה מה שגורם לזיהומים החוזרים בהתחלה)‪.‬‬ ‫‪ .3‬מחלת ‪.CF‬‬ ‫‪ .4‬ועוד אי אילו סינדרומים אחרים (למשל מחלות ציליה ואספרגילוזיס)‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני‪:‬‬ ‫‪ ‬שיעול פרודוקטיבי כרוני עם ליחה (תנאי הכרחי לאבחנה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בבדיקה פיזיקלית שומעים חרחורים גסים‪ ,‬עם תופעה של ‪.clubbing‬‬ ‫‪ ‬יכול להיות שיעול דמי – עקב פריצה של קפילארות‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות בעיה חסימתית בתפקוד הריאה (אבל זה לא תנאי הכרחי)‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיווצר אי ספיקה נשימתית‪.‬‬ ‫מבחינת האבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום החזה מאוד לא ספציפי – לכן האבחנה לא נעשית ע"י ‪ .CXR‬התמונה היא של ריאות מלוכלכות‪.‬‬ ‫‪ ‬ה‪ Bronchoscopy -‬ספציפי אבל חודרני‪.‬‬ ‫‪ ‬ה‪ High resolution CT -‬היא בדיקה מצוינת (מאפשרת הערכת קוטר דרכי האוויר יחסית לקוטר כלי הדם‬ ‫הנלווה) אך היא יכולה להיות רגיש מדי בזיהוי המצב‪ .‬אצלנו נאמר שזה כלי אבחנתי מעולה שמאוד קל‬ ‫לעשות את האבחנה בעזרתו – אך רק אם התמונה הקלאסית בו באה עם קליניקה מתאימה‪.‬‬ ‫האבחנה נעשתה בעבר על ידי ‪ Bronchscopy‬וחומר ניגוד‪ ,‬אולם היום עושים את זה באופן קל ביותר על ידי ‪High‬‬ ‫‪ ,Resolution CT‬במצב בו ישנו חשד קליני‪.‬‬ ‫הטיפול ב‪:Bronchoiectasis-‬‬ ‫‪ ‬אנטיביוטיקה ‪ -‬בניגוד לזיהומי ברונכיטיס רגילה שהיא בדרך כלל ויראלית ובניגוד לזיהומי ‪ COPD‬שהיא‬ ‫בדר"כ על ידי ‪ H. influenza ,Pneumococcus‬ו‪ - Moraxella catarrhlis-‬כאן הטיפול יהיה נגד גורמים כמו‬ ‫‪ Staphylococci ,Pseudomonas‬או ‪ Burkholderia‬גם כשהאדם לא מאושפז‪.‬‬ ‫‪ ‬את החולה הזה צריך לחסן (לשפעת ול‪.)Pneumococcus-‬‬ ‫‪ ‬יש פה גם המלצה לפיזיותרפיה (בניגוד ל‪ COPD-‬ופניאומוניה בהן זה לא עוזר) שבה יש ניסיון מכאני להוציא‬ ‫הפרשות מהריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬שימוש ב‪ Bronchodilators -‬הוא לפי הצורך (שוב‪ ,‬גם אם יש שיפור ב‪ FEV1 -‬וגם אם לא)‪.‬‬ ‫‪ ‬כירורגיה רק למי שיש מחלה ממוקמת והחולה מתקשה לחיות עם המחלה (כדי לשפר את המצב של השיעול‬ ‫והזיהומים)‪ .‬חשוב! בשום מצב אחר לא לתת טיפול כירורגי‪ ,‬גם אם הקליניקה צועקת (המופטוזיס‪ ,‬זיהומים‬ ‫קשים וכו')‪ ,‬אלא אם המצב מסכן חיים (למשל דימום מסכן חיים)‪.‬‬ ‫‪ – CF‬נשמה במסגרת ילדים‪.‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪ :broncholitis obliterans‬מחלה הרבה פחות חשובה‪ ,‬היא נדירה ואין הרבה מה לעשות איתה‪ .‬מדובר על תהליך‬ ‫הצטלקות כרוני של דרכי האוויר הקטנות של הריאה‪ ,‬ולכן ישנו הרס פרוגרסיבי ובלתי הפיך ויצירה של מחלה‬ ‫חסימתית‪.‬‬ ‫אם רואים מחלה חסימתית שאיננה ‪ ,COPD‬אסתמה‪ ,‬וכו'‪ ,‬נחשוב על מחלה זו‪ ,‬במיוחד אם יש סיפור מתאים‪:‬‬ ‫‪ ‬חשיפה לעשן (לא סיגריות אלא עשן עקב שריפה)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות של רקמת חיבור (כמו ‪.)Rheumatoid arthritis‬‬ ‫‪ ‬לאחר השתלת מח‪-‬עצם‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר השתלת ריאה‪-‬לב (כתגובה אימונולוגית)‪.‬‬ ‫‪ ‬בטיפול בתרופות שונות כמו זהב‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות ויראליות בילדות (למשל הרבה מיקופלזמות או אדנווירוסים)‪.‬‬ ‫‪ ‬ומצבים בלתי ידועים שונים – זה המצב הכי שכיח‪.‬‬ ‫זוהי מחלה שאין הרבה מה להציע בה והיא יכולה להתבטא כהפרעה חסימתית בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫המחלה יכולה להימשך חודשים ושנים (ה‪ onset -‬שלה לוקח שנים)‪.‬‬ ‫הביטוי הקליני‪:‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה ושיעול עם מינימום יצירת ליחה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה פיזיקאלית הרבה פעמים תקינה אבל ייתכן שנשמע חרחורים‪.‬‬ ‫‪ CT ‬עושה את האבחנה והוא יראה תמונת מוזאיקה (אזורים שחורים ולבנים שמעידים על אוויר כלוא מול‬ ‫‪ .)ground glass‬דוגמא בשקף ‪.89‬‬ ‫‪ ‬אין תגובה ל‪.Bronchodilators -‬‬ ‫זו אם כן חסימה שאין בה תגובה למרחיבי סימפונות‪ ,‬ולא נכנסת לשום הגדרה אחרת‪...‬‬ ‫‪:Alpha-1-antitrypsin deficiency‬‬ ‫‪ ‬מחלה גנטית נדירה ביותר‪ .‬חוסר בפירוק של אלסטאזות‪.‬‬ ‫‪ ‬נמצא ב‪ 5%‬מחולי ה‪ ,Emphysema-‬במיוחד בחולים מתחת לגיל ‪.54‬‬ ‫‪ ‬רמות האנזים בחולים הן קטנות במדידה באימונואלקטרופורזה (מתחת ל‪.)35%-‬‬ ‫‪ ‬הגנוטיפ המוטנטי נקרא ‪.PiZZ‬‬ ‫‪ ‬הביטויים הם של אמפיזמה עם שחמת ו‪.Hepatoma-‬‬ ‫‪ ‬הטיפול היום הוא על ידי מתן האנזים (‪[ )Zymera‬כבר נמצא בסל הבריאות]‪ .‬זה לא משפר את האמפיזמה‬ ‫שכבר התפתחה‪ ,‬אבל יכול למנוע את תהליך ההתדרדרות‪.‬‬ ‫הקונטקסט הקליני הוא כאשר רואים מחלה של אמפיזמה בגיל הרבה יותר צעיר (לא אחרי גיל ‪ – )54‬הגורם‬ ‫המחשיד ביותר למחלה הזו הוא הגיל‪ ,‬והיא מוחמרת ע"י עישון‪.‬‬ ‫מחלות ריאה רסטריקטיביות – ד"ר ס‪.‬נסייר‬ ‫אנו מדברים על מחלות שיש בהן הקטנה של נפחי הריאות הזמין לחילופי גזים‪ ,‬ובהמשך גם הקטנה של נפחי‬ ‫הזרימה‪ .‬זה יכול לנבוע ממחלה של הריאה עצמה או ממחלה של הרכיבים שמסביב לריאות‪:‬‬ ‫‪ ‬מחלות של הפרנכימה‪ Idiopathic interstitial pneumonias :‬ואב הטיפוס שלנו הוא ‪idiopathic pulmonary‬‬ ‫‪ ,fibrosis‬מחלות גרנולומטוטיות (סרקואידוזיס‪ ,‬היפרסנס‪ .‬פנוימוניטיס)‪ ,‬מחלות תעסוקתיות (‪,asbetosis‬‬ ‫‪ ,)silicosis‬מחלות אוטואימוניות (‪ RA - collagen vasc.dis. related‬או לופוס)‪ .‬מה שמשותף לכל המחלות‬ ‫הללו הוא שהמחלה היא בתוך הרקמה הפרנכימאלית של הריאה‪ .‬מטבעם של הדברים יכולה להיות פגיעה‬ ‫במחיצה המאפשרת את חילוף הגזים‪ ,‬פגיעה בכלי הדם‪ ,‬פגיעה בדרכי הנשימה או פגיעה משולבת בכמה‬ ‫מרכיבים‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות חוץ ריאתיות‪ :‬נובעות מגורמים שפוגעים בתפקוד הריאה ופשוט דוחסים את הריאה – ‪Extra‬‬ ‫‪ - pulmonary restriction‬עיוותים של בית החזה (למשל עקב ‪ ,)Kyphoscoliosis‬מחלות נוירומסקולריות (בין‬ ‫אם זו בעיה מרכזית או פריפרית‪ ,‬למשל ‪ ,)myasthenia gravis‬מחלות פלויראליות‪ ,‬מחלות של כלי דם (למשל‬ ‫‪ ,)Wegener's granulomatosis‬תהליך בבטן (מיימת‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬הריון שיכול להחמיר מחלה חסימתית)‪.‬‬ ‫‪35‬‬ ‫איפיון מחלות ע"י ספירומטר‪ :‬בבדיקת תפקודי הריאה המרכיב הראשון בו משתמשים באופן רוטיני היא בדיקת‬ ‫הספירומטר‪.‬‬ ‫‪ ‬כאשר ישנה מחלה חסימתית בסופו של התהליך‪ ,‬אם הבדיקה הייתה טובה‪ ,‬מקבלים את הנפח הצפוי‪ ,‬ורק‬ ‫במחלה קשה יותר מתחילים לקבל נפחים נמוכים (כמו שרואים בגרף)‪.‬‬ ‫‪ ‬לעומת זאת‪ ,‬במחלה ריסטריקטיבית הפגם הראשוני הוא הקטנה בנפח‪ ,‬ורק בהמשך ה‪ flow-‬הולך ויורד =>‬ ‫הבעיה העיקרית במחלה רסטרקטיבית היא בעיה של נפחים ולא של ‪.flow‬‬ ‫מאפיינים של המחלות הריאתיות הפרנכימליות‬ ‫‪ ‬בדר"כ יחס ‪( FEV1/FVC>80%‬יחס גבוה לעומת המחלות החסימתיות שבהן היחס נמוך) ‪ -‬זה אומר שבשנייה‬ ‫הראשונה מקבלים את מירב ה‪ flow-‬שהחולה מסוגל לתת (כל הנפח שהחולה מסוגל להוציא יוצא כבר‬ ‫בשנייה הראשונה ולכן מקבלים יחס גבוה)‪.‬‬ ‫‪ ‬נפחי ריאה נמוכים‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה ב‪( DLco‬מרכיב הדיפוזיה שמשקף את יכולת המחיצות בין הנאדיות לכלי הדם לאפשר את תהליך‬ ‫שחלוף הגזים)‪ .‬במקרה זה חשוב לעשות את החישוב של ‪ DLCO‬בהשוואה לנפח‪ ,‬כי כל מחלה רסטרקטיבית‬ ‫מקטינה את נפח הריאה‪ ,‬ולכן הערך האבסולוטי של ‪ DLco‬הוא תמיד נמוך (אפילו במחלה רסטרקטיבית חוץ‬ ‫ריאתית למרות שאין בעיה בדיפוזיה)ולכן חשוב לעשות תיקנון לפי נפח‪.‬‬ ‫‪ ‬החולים מעלים ראשית את קצב הנשימות במאמץ ולפעמים אפילו במנוחה‪ .‬במצב נורמאלי אם נותנים‬ ‫למישהו לעשות מאמץ הוא עושה היפרוונטילציה של מקסימום ‪ 44-54‬נשימות בדקה אולם אנשים עם מחלה‬ ‫רסטריקטיבית מסוגלים להגיע ל‪ 55-04-‬נשימות בדקה‪ ,‬כי נפח הריאות שלהם קטן וזו הדרך היחידה לפצות‬ ‫ולספק כמות חמצן מתאימה‪.‬‬ ‫‪ A-a difference ‬גדול‬ ‫‪ ‬היפוקסמיה עקב ‪.ventilation-perfusion mismatch‬‬ ‫‪ ‬באנשים עם מחלה ריאתית אינטרסטיציאלית הסטורציה יורדת (דה‪-‬סטורציה; יש מצבים שזה יופיע רק‬ ‫בזמן מאמץ)‪ .‬כאשר אנשים בריאים עושים מאמץ‪ ,‬לא צריכה להיות דה‪-‬סטורציה בגלל שהריאות צריכות‬ ‫לספק מספיק חמצן כדי לתת מספיק סטורציה‪ ,‬לא משנה מהו ה‪ .CO -‬באדם עם מחלה ריאתית שפוגעת‬ ‫ביכולת חילוף הגזים‪ ,‬העלייה במאמץ מלווה בדה‪-‬סטורציה ולכן לפעמים‪ ,‬החולים במבט ראשוני נראים‬ ‫בריאים אולם במבחן מאמץ אפשר לראות תופעה של דה‪-‬סטורציה‪ ,‬ואז צריך לחשוב על מחלה של‬ ‫האינטרסטיציום או מחלה של כלי הדם (למשל ‪.)Pulmonary hypertension‬‬ ‫‪ ‬מדידות לבדוק את תפקוד שריר הנשימה – ‪ .MVV/MIP/MEP‬מדובר על מדידות שנעשות במצב של‬ ‫היפרוונטילציה‪ ,‬אנו מודדים למשך ‪ 14‬שניות כמה ליטר לדקה הנבדק יכול לנשום‪ .‬כאשר עושים את הבדיקה‬ ‫ויש ירידה במספרים ‪ ‬זה מצביע על חולשת השרירים‪ .‬במחלה פרנכימאלית המדדים הללו יהיו תקינים‬ ‫לעומת מחלה שהיא חוץ‪-‬פרנכימאלית שבה הערכים ירדו‪ ,‬בעיקר אם מדובר במחלות של השריר‪ ,‬השלד‬ ‫והעצבים‪.‬‬ ‫מחלות אינטרסטיציאליות אידיופתיות (‪ :)Idiopathic interstutial pneumonia‬זוהי קבוצת מחלות‪ ,‬שבהם יש‬ ‫פגיעה באינטרסטיציום מסיבות לא ידועות‪ .‬הפרוטוטיפ של כל המחלות האלה היא מחלת ה‪- IPF (UIP)-‬‬ ‫‪ .Usual Interstitial Pneumonia \Idiopathic Pulmonary Fibrosis‬ב‪ interstitial pneumonitis-‬מדברים על‬ ‫הפרעה במבנה רקמת החיבור שעוטפת את האלוויאולי‪.‬‬ ‫בדרגה הכי קלה תהיה הפרעה בחילוף הגזים בין האוויר לכלי הדם‪ ,‬וככל שהתופעה מחמירה נקבל היצרות‬ ‫(‪ )constriction‬ורסטריקציה של הריאה‪ ,‬היא לא יכולה להתרחב וכך מאבדת את הנפח שלה‪ .‬רוב החולים‬ ‫במחלות אלה הם מסוג חולי ‪.UIP‬‬ ‫‪36‬‬ ‫הפתולוגיות השונות‬ ‫‪ ‬כל תהליך של פנוימוניטיס (דלקת) אינטרסטיציאלי – מתרופות‪ ,‬מחלות שונות‪ ,‬מחלות קולגן יכול לגרום‬ ‫לבצקת באינטרסטיציום‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ UIP -‬יש יצירה לא מבוקרת של קולגן ע"י פיברובלסטים שיצאו מכלל בקרה‪ .‬כך רקמת החיבור גם תופסת‬ ‫את האינטרסטיציום וגם יכולה לפלוש לתוך האלוויאולי ולשנות את המבנה שלהם‪ .‬ב‪ UIP -‬בשונה משאר‬ ‫המחלות התהליך הזה אינו אחיד ולא סימטרי – לצד פיברוזיס באזור מסוים בחלקים אחרים רקמת הריאה‬ ‫תהיה תקינה או עם מעט שינויים אינטרסטיציאליים‪ .‬בנוסף יש ב‪ UIP -‬שינויים בכלי דם הכוללים עיבוי של‬ ‫הדופן הגורם ליל"ד ריאתי‪ .‬סיבה אפשרית אחת לכך היא תגובה פיסיולוגית להיפוקסיה‪ ,‬אך ייתכן שיש גם‬ ‫בעיה בכלי הדם עצמם‪.‬בעיקר אינטרסטיציום וכלי דם‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ NSIP -‬מדובר בתהליך אחיד‪ .‬בכל אזורי הריאה נראה את תהליך הדלקת‪/‬פיברוזיס בצורה הומוגנית‪ .‬ב‪-‬‬ ‫‪ NSIP‬יש תת סוג שיש בו גם דלקת ואחד עם פיברוזיס (‪.)fibrotic type & cellular‬‬ ‫‪ ‬ב‪ NSIP -‬יש חולים עם יותר פיברוזיס ופחות דלקת‪ ,‬אך עדיין התופעה תהיה אחידה‪ .‬הרס האלוו' פחות שכיח‬ ‫מאשר ב‪ ,UIP -‬וקורה יותר בסוג הפיברוטי של המחלה‪ .‬בעיקר אינטרסטיציום‪.‬‬ ‫‪ ,)Cryptogenic Organizing Pneumonia( COP ‬פעם נקרא ‪ .BOOP‬כאן מלבד התהליך הפיבורטי‬ ‫האינטרסטיציאלי יש גם תהליך דלקתי שיכול לערב גם את האלוויאולי את הסימפונות עצמם‪ ,‬כלומר יש גם‬ ‫מרכיב של ‪ .bronchiolitis obliterans‬גם סימפונות וגם אלוואולי‪.‬‬ ‫‪ .)Respiratory bronchiolitis with Interstitial Lung Disease( RB-ILD ‬כאן התהליך הוא דלקת בסימפונות‬ ‫הקטנים ‪ .‬ייתכן גם שיהיה תהליך של התארגנות ורקמת גרנולוציה בתוך דרכי האוויר בפיסיולוגיה חסימתית‪.‬‬ ‫עם הזמן התהליך גולש אל מחוץ לסימפונות הקטנים ומערב את האינטרסטיציום שבסמוך לדרכי האוויר‪.‬‬ ‫בעיקר סימפונות‪.‬‬ ‫‪ – )Desquamative Interstitial Pneumonia( DIP ‬כאן מקבלים גם תהליך אינטרסטיציאלי בו יש ריבוי תאי‬ ‫דלקת בתוך האלוויאולי‪ ,‬אך כמעט שללא פיברוזיס‪ .‬המחלה הזו מגיבה לטיפול אנטי דלקתי‪ .‬בעיקר אלוואלי‪.‬‬ ‫‪ - )Acute interstitial pneumonia( AIP ‬מדובר בדלקת ריאות אינטרסטיציאלית חריפה‪ ,‬שהיא מחלה‬ ‫שמתאפיינת במהלך מהיר וסוער (בסדר גודל של ימים‪ ,‬זאת בניגוד לכל המחלות הנ"ל שנמשכות בפרק זמן של‬ ‫חודשים‪-‬שנים)‪ .‬הם נראים כמו כל חולה עם דלקת ריאות אבל תוך כמה שעות‪/‬ימים הם מונשמים והתמותה‬ ‫היא די גבוהה‪ .‬בעלת התנהגות היסטולוגית דומה ל‪ UIP-‬אך מהלך שונה ‪ -‬אם יש חולה שיש לו קוצר נשימה‬ ‫במשך כמה חודשים הרי שמצב כזה ישלול לרוב ‪ .AIP‬ל‪ AIP -‬יש תמונה המתאימה לחדר מיון ולא של חולה‬ ‫שמגיע למרפאה כעבור זמן‪.‬‬ ‫‪ :UIP\ IPF‬זוהי מחלה שבה הפתולוגיה העיקרית היא פיברוזיס ויצירת קולגן (תהליך פעיל)‪ .‬במקרו‪-‬פתולוגיה‬ ‫רואים ריאה שאינה ורודה ויפה אלא כולה צלקתית‪ ,‬וכתוצאה מכך נמשכת הרקמה לצדדים ונוצרים חורים‬ ‫שמשווים לריאה מראה "חלת דבש" – ‪.Honeycomb lung‬‬ ‫‪37‬‬ ‫מבחינה היסטולוגית ‪ -‬רואים רקמ ת ריאה עם חורים רחבים ללא רקמה‪ ,‬רקמת צלקת וכלי דם מעובים (עם‬ ‫תרומבוזיס במקרה הזה) מכיוון שהתהליך מעורב עם היפוקסמיה‪ ,‬שכשתגובה לכך יש עיבוי של כלי דם ועלייה‬ ‫בלחץ הדם הריאתי‪ .‬מה שמאפיין מחלה הזו לעומת שאר המחלות הוא ה‪ ,temporal heterogeneity -‬כלומר‬ ‫בזמן נתון רואים מראה שונה של ריאה באזורים שונים (שנובע ממספר תהליכים שמתרחשים במקביל)‪ .‬בשאר‬ ‫המחלות כל הריאה נראית פחות או יותר אותו דבר‪ .‬בשקף רואים מימין רקמת גרנולוציה ופיברוזיס‪ ,‬ואילו‬ ‫משמאל יש חלקים תקינים וחלקים הרוסים‪ .‬בצביעה לקולגן אפשר לראות הרבה פיברוזיס‪.‬‬ ‫יצירה פתולוגית של קולגן ‪ -‬מסיבה כלשהי הפיברובלסטים בתוך הריאה‪ ,‬שנמצאים בדרך כלל במצב שקט‪,‬‬ ‫עוברים פרוליפרציה ונכנסים לפעולה חסרת בקרה ומתחילים לייצר קולגן בכמויות גדולות מסביבם‬ ‫(‪ .)Fibroblastic foci‬זה מתרחש מתחת לאפיתל של הנאדיות כאשר האפיתל עצמו נראה ריאקטיבי‪ .‬לפעמים‬ ‫רואים גם תהליכי דלקת בתוך האינטרסטיציום לצד הפיברוזיס‪.‬‬ ‫אבחנה‬ ‫‪ ‬המראה ההיסטולוגי של ‪ UIP‬הכרחי לאבחנה ‪ -‬יש המלצה לעשות ביופסיה כירורגית‪ ,‬כי רוצים רקמה יחסית‬ ‫גדולה כדי לקבל את כל המרכיבים ההיסטולוגיים הדרושים לאבחנה‪ ,‬אותם לא ניתן בדר"כ להשיג על ידי‬ ‫ביופסיה שנלקחת ע"י ה‪ .Bronchoscope-‬כשמוצאים את המראה הזה כמעט אין ‪ ,DD‬אף שיש מעט חולים‬ ‫עם ‪ NSIP‬שיש להם ‪( fibroblastic foci‬אך המראה הקליני הכולל עושה את האבחנה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בצילום חזה בחולה מתקדם אפשר לראות מחלה פיברוטית לא סימטרית שבולטת בבסיסים ובאזורים התת‪-‬‬ ‫פלאורליים‪ .‬אפשר לראות צביעה מוגבלת על כל הריאות‪ ,‬גם בשדות העליונים ובעיקר בפריפריה‪ .‬לפעמים‬ ‫(בעיקר בנשים) קשה להעריך בצילום חזיתי בגלל השדיים‪ .‬בצילום לטראלי אפשרי להתרשם יותר ורואים‬ ‫הרבה פיברוזיס‪ .‬צילום נוסף – כאן רואים שהשדות המרכזיים של הריאה פחות מעורבים‪.‬‬ ‫‪ ‬בצילומי ‪ - CT‬אפשר לראות את התופעה של ‪ ,honeycombing‬בתת‪-‬פלאורה ובעיקר בבסיס הריאה‪ .‬יש‬ ‫חללים‪-‬חללים של רקמה‪ .‬ישנם גם פיזורים של ‪( ground glass opacities‬אזורים של צביעה יותר אחידה‪ .‬זה‬ ‫אומר שיש תאים בתוך הנאדיות)‪ CT.‬חסר – אפשר לפי פיצול הברונכי לזהות את הגובה‪ .‬באופן תקין‬ ‫הפריפריה חופשית ואין בה שום דבר‪ .‬עוד ‪ CT‬חסר ‪ -‬שמאל‪ :‬רמת ה‪ .carina -‬רואים שהמחלה היא יותר‬ ‫בפריפריה‪ .‬כאן אין הרבה מחלה‪ .‬באמצע‪ ,‬חתך נמוך יותר‪ ,‬רואים שיש יותר שינויים ברקמת הריאה עצמה‬ ‫באזור התת‪-‬פלאורלי‪ .‬ב‪ UIP -‬בניגוד למחלות קולגן (כמו ‪ RA‬או לופוס) אין כמעט מעורבות של הפלאורה‪.‬‬ ‫בתמונה הימנית יש מראה של ‪.honeycombing‬‬ ‫אפידמיולוגיה של ‪ :UIP‬שכיחות המחלה ‪ -‬מדובר על כ‪ 14-42-‬מקרים לכל ‪ 144,444‬באוכלוסיה‪ .‬זוהי מחלה נדירה‪,‬‬ ‫אך בכל זאת נתקלים בה מדי פעם אפילו בארץ (כ‪ 54-‬מקרים חדשים כל שנה)‪ .‬יותר מ‪ 4444 -‬מקרים של ‪ IPF‬ו‪-‬‬ ‫‪ 3444‬מקרים של סרקוידוזיס ב ‪ UK‬כל שנה‪ .‬יש לזכור ש‪ UIP -‬נמצא באסוציאציה עם עישון (אף שלא חזקה כמו‬ ‫זו של ‪ .)COPD‬מדובר על מחלה שמופיעה בדר"כ בגילאי ‪.32-02‬‬ ‫הפרזנטציה הקלינית‪:‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה שמופיע באופן הדרגתי במאמץ‪.‬‬ ‫‪ ‬לפעמים עם שיעול יבש‪.‬‬ ‫‪ ‬חרחורים סוף רספירטוריים (חרחורים אינספירטוריים יבשים ביבאזילריים)‪.‬‬ ‫‪ ‬ל‪ 54-74% -‬מחולי ה‪ UIP -‬יש ‪ .clubbing‬לפעמים זה מלווה במחלה של העצמות הארוכות – ‪hypertrophic‬‬ ‫‪ .osteoartropothy‬זה נדיר במחלות פיברוטיות אחרות‪.‬‬ ‫הרבה פעמים חולים באים עם תמונה בה יש קוצר נשימה‪ clubbing ,‬והממצאים הפיזיולוגיים‪.‬‬ ‫באופן עקרוני‪ ,‬הנטייה היום היא לעשות אבחנה של ‪ UIP‬במבוגרים על פי קריטריונים קליניים ורדיולוגיים ללא‬ ‫פתולוגיה (הרבה חשודים במחלה הם חולים מאוד מבוגרים וכד' ולכן פעמים רבות לא שולחים אותם לניתוח‬ ‫שלמעשה יוכל להועיל רק למחקר)‪ .‬בחולה שמגיע עם תמונה מתאימה והממצאים על הריאות שלהם מצפים‪,‬‬ ‫וכשיש תמונה מתאימה ב‪ ,HRCT-‬ללא רמז למחלת קולגן ברקע‪ ,‬יש אפשרות סבירה לעשות אבחנה מבלי לעשות‬ ‫בדיקה פתולוגית כירורגית‪ ,‬וזאת רק כאשר יש קונצנזוס לגבי המראה ב‪ ,CT-‬ורנטגנולוג מנוסה רואה את זה ומוכן‬ ‫להתחייב על אבחנה של ‪ .UIP‬שכשיש חוסר הסכמה‪ ,‬בביופסיה מוצאים שהאבחנה אינה מדויקת ב‪44% -‬‬ ‫מהמקרים‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬כאשר ישנם אנשים צעירים (מתחת ל‪ )05 -‬ו‪/‬או סימן שאלה לגבי האבחנה ו‪/‬או שוקלים להציע טיפול‬ ‫בהשתלת ריאה (הטיפול היחיד שיכול לשנות את ההישרדות)‪ ,‬כן חייבים ביופסיה לאבחנה היסטולוגית כדי‬ ‫להיות בטוחים ולדעת אם אפשר לשלוח להשתלה‪.‬‬ ‫‪38‬‬ ‫קריטריונים לאבחנה‪ :‬כדי לאבחן ‪ IPF‬ללא ביופסיה כירורגית דרושים כל הקריטריונים המייג'ור ולפחות ‪3‬‬ ‫מיינור‪:‬‬ ‫‪Major ‬‬ ‫‪ ‬שלילת גורמים אחרים ל ‪.ILD‬‬ ‫‪ ‬תפקודי ריאה לא תקינים‪.‬‬ ‫‪ ‬אבנורמאליות בי‪-‬בזילארית ריטקולארית ב‪.HRCT -‬‬ ‫‪ ‬ללא ממצאים ציטולוגים‪/‬היסטולוגיים בביופסיה טרנס‪-‬ברונכ'\‪ BAL‬שתומכים באבחנה אחרת‪.‬‬ ‫‪Minor ‬‬ ‫‪ ‬גיל מעל ‪.54‬‬ ‫‪ ‬הופעה חשאית של דיספנאה במאמץ ללא הסבר אחר‪.‬‬ ‫‪ ‬משך המחלה מעל ‪ 3‬חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬חרחורים אינספירטורים בי‪-‬בזילארים יבשים ("‪.)"velcro‬‬ ‫הפתופיזיולוגיה‪ :‬לא יודעים מה סיבת המחלה‪ ,‬אולם כנראה שהטריגר הוא‬ ‫נזק כלשהו לרקמת הריאה ובפרט לאפיתל של הנאדיות ‪ ‬מה שגורם לתהליך‬ ‫כלשהו של דלקת (לא ברור אם הדלקת היא שגורמת לנזק של האפיתל או‬ ‫שהיא באה כדי לתקן ולהרחיק אנטיגן מסוים שפגע באפיתל) ‪ ‬כתוצאה‬ ‫מהנזק מתעורר תהליך פיברוטי‪ ,‬שמטרתו להשתתף בתהליך של ריפוי‪ ,‬אבל‬ ‫תהליך זה בעצם יוצא משליטה ובקרה (תיקון יתר) מסיבה לא ידועה‪ .‬כנראה שהיצירה של הקולגן היא זו שבעצם‬ ‫פוגעת שוב באפיתל (שמנסה להתאושש) ‪ ‬נכנסים למעגל שקשה מאוד לצאת ממנו‪ ,‬וגורמים באופן הדרגתי‬ ‫לאיבוד של יחידות ריאה מתפקדות‪ ,‬עד מצב של מוות‪.‬‬ ‫אותו דבר מתרחש כנראה במקביל לכלי הדם – אותו גורם המזיק לאפיתל הריאות גורם לפגיעה בתאי הדופן של‬ ‫כלי הדם ← יצירה מוגברת של שריר חלק בכלי הדם ← בחלק מהחולים כלי הדם הופכים עבים יותר ויש ביטוי‬ ‫של יל"ד ריאתי‪ .‬לכן יש תקווה שטיפולים שמועילים נגד יל"ד ריאתי יעצרו גם את תהליך הפיברוזיס הריאתי‪.‬‬ ‫הטיפול‪ :‬כיום אין טיפול מוכח ומוצלח למחלה‪ .‬היום הדבר היחיד שעושים על פי ‪ guidelines‬שאולי יועיל הוא‬ ‫סטרואידים (פרדניזון) עם או בלי ציטוטוקסיקה‪ .‬אפשרות מועדפת היא אימוראן (אזאתיופרין) שהיא יחסית עם‬ ‫מעט תופעות לוואי‪ .‬פעם הייתה אופציה לציקלופוספמיד אך ויתרו עליה בגלל תופעות לוואי‪ .‬בנוסף‪ ,‬אפשר גם לא‬ ‫לתת טיפול‪ ,‬שכן לא ניתן לשפר את ההישרדות ולכל היותר אפשר רק להקל מעט על הסימפטומים במחיר של‬ ‫תופעות לוואי‪ .‬ראו עם השנים שזה לא עובד‪ ,‬והיום יש נטייה לחפש טיפולים עם ‪( Anti-fibrotic agents‬קולכיצין‪,‬‬ ‫‪ D‬פניצילאמין‪ ,IFN ,IFN ,‬פירפנידון) ‪( Anti-oxidant +‬גלואטתיון‪ -N ,‬אצטיל ציסטאין ואחרים)‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה של מחלת ‪ :IPF‬כאשר עושים את האבחנה של ‪ IPF‬בנקודת זמן מסוימת מסתבר שתוך כשלוש שנים‬ ‫מאבדים ‪ 54%‬מהחולים (ההישרדות הממוצעת היא ‪ 2.8‬שנים)‪ .‬ברור שאם מדובר על בן ‪ ,54‬יכולים להתחיל‬ ‫בטיפול ולהכין אותו לתוכנית של השתלות‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬אם מדברים על איש בן ‪ ,04‬כבר נכנסים לקטגוריה של‬ ‫גבול הסף העליון להשתלה (שהוא ‪ )05‬ולכן מצד אחד יודעים שהסיכוי לשרידות של שלוש שנים הוא ‪ ,54%‬ומצד‬ ‫שני כאשר תעבור שנה והאדם יצטרך השתלה הוא כבר לא יהיה מתאים להשתלה‪ .‬ולכן צריכים כמה שיותר‬ ‫מוקדם להפנות את החולים הללו להשתלת ריאה‪ .‬הטיפולים התרופתיים לא משנים את ההישרדות‪ ,‬אלא הם‬ ‫בקושי משנים את התפקוד של החולים‪ ,‬ולכן חייבים לשקול השתלה‪.‬‬ ‫הסיבות לתמותה בחולי ‪ IPF :IPF‬מת‪ – IPF .‬אינפקשיין‪ ,‬פולמונרי אמבוליזם‪ ,‬ופיילור של הנשימה‪ .‬מת –מחלה‬ ‫איסכמית וטומור‪.‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקה נשימתית וסיבוכים של הנשמה (‪.)44%‬‬ ‫‪ ‬אירועים לבביים איסכמיים (התקפי לב ושבצים והפרעות קצב ‪ -)27% -‬חשוב לזכור שאלה חולים מבוגרים‬ ‫היפוקסמיים‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהומים ריאתיים משניים (‪.)3%‬‬ ‫‪ ‬סרטן ריאה (‪ - )52%‬נוכחות של ‪ UIP‬עם גידול ריאתי מגבילה מאוד את יכולת הטיפול‪ ,‬כי מתקשים להציע‬ ‫לחולה הקרנות‪ ,‬כירורגיה או כימותרפיה עם אפקט טוקסי על הריאות וכו'‪.‬‬ ‫‪.)3%( Pulmonary embolism ‬‬ ‫‪39‬‬ ‫בשנים האחרונות מזהים יותר ויותר מהלך של התגברות פתאומית של המחלה (‪.)acute Exacerbation of IPF‬‬ ‫יכול להיות מישהו עם אבחנה של ‪ UIP‬ובין אם נותנים או לא נותנים לו טיפול‪ ,‬יום אחד הוא פתאום מקבל דלקת‬ ‫ריאות ‪ ‬מגיע לטיפול נמרץ עם ריאות לבנות ‪ ‬לא מוצאים מזהמים ‪ ‬החולה יכול למות באירוע כזה או‬ ‫שהוא יוצא מטיפול נמרץ במצב הרבה יותר גרוע ממה שהוא נכנס אליו‪ .‬כלומר לפעמים ישנה התעוררות‬ ‫והתבטאות שמאוד דומה ל‪ .)Acute respiratory distress syndrome( ARDS-‬בתופעה הזו מעבר לפיברוזיס‬ ‫מוצאים בריאות הרבה רקמת גרנולציה והתארגנות‪ .‬כאן למשל מופיע ‪ ground glass‬שלא מופיע באופן טיפוסי ב‪-‬‬ ‫‪( UIP‬מקודם אמרנו שזה כן מופיע ב ‪ ,CT‬וגם במחלות האחרות האינטרסטיציליות אמרנו שרואים ‪ground‬‬ ‫‪ .)...glass‬זה משהו שלא יודעים לצפות מראש‪ ,‬אבל מסתבר שאולי יש עדות לכך שהחולים שמקבלים אינטרפרון‬ ‫עוברים פחות אירועים של החמרה פתאומית‪.‬‬ ‫מחלות נוספות תחת הכותרת של ‪:Idiopathic Interstitial Pneumonia‬‬ ‫‪ - )Desquamative interstitial pneumonia( DIP .1‬מדובר במחלה יחסית‬ ‫נדירה שמתאפיינת בעיקר בתהליך דלקתי ופגיעה הומוגנית‪ .‬בשקופית ניתן‬ ‫לראות ספטת ריאה שמעובות בצורה עדינה (לעומת ה‪ ,)UIP-‬וכולן מלאות‬ ‫בתאי דלקת‪ ,‬שהם למעשה מאקרופאגים משופעלים (גם בנאדיות אפשר לראות‬ ‫תאי דלקת)‪ .‬חשוב לציין שלא רואים פיברוזיס‪ .‬ברנטגן\‪ CT‬ניתן לראות אזורים‬ ‫של ‪ DIP .ground glass opacity‬היא מחלה שקשורה לעישון‪ ,‬והרבה פעמים‬ ‫עצם ההפסקה יכולה לגרום לנסיגה של המחלה ואף להעלים את‬ ‫הסימפטומים‪ ,‬אך לפעמים צריך להוסיף גם קורס של סטרואידים במינונים‬ ‫נמוכים‪.‬‬ ‫‪ – )Non specific interstitial pneumonia( NSIP .2‬בביופסית ‪ NSIP‬אפשר‬ ‫לראות תערובת של פיברוזיס ודלקת אבל כל התמונה היא הומוגנית ללא‬ ‫‪ .Temporal heterogeneity‬מחלקים את ה‪ NSIP‬לסוגים שונים ‪ -‬יש חולים‬ ‫עם יותר דלקת (‪ )cellular NSIP‬וכאלו עם יותר פיברוזיס (‪-)fibrotic NSIP‬‬ ‫פרוגנוזה פחות טובה‪ .‬בחולה שמגדירים כ‪ ,NSIP-‬תמיד לכל אורך הריאה‪,‬‬ ‫נשמרת אותה פרופורציה של דלקת ופיברוזיס (בשונה מ‪ .(UIP-‬ככל שהחלק‬ ‫הדלקתי יותר גדול‪ ,‬אזי הסיכוי שהמחלה תגיב לטיפול אימנוסופרסיבי הוא‬ ‫יותר גדול‪ ,‬ומן הצד השני ככל שהחלק שבולט יותר הוא הפיברוזיס מקבלים מחלה יותר עקשנית לטיפול‬ ‫שמתחילה להתנהג כ‪ UIP-‬מבחינת היעדר תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫בבדיקות ‪ CT‬התמונה דומה מאוד ל‪ ,UIP-‬וקשה מאוד להבדיל ביניהם (דרך טובה להבדיל ‪ -‬אם מסתכלים על‬ ‫הרבה חתכים ולא רואים ‪ ,honeycombing‬צריך לחשוד ב‪ .)NSIP-‬לעיתים רחוקות בהיסט' רואים ‪Fibroblastic‬‬ ‫‪ ,foci‬אבל כפי שאמרנו‪ ,‬מבדילים לפי ה‪ setting -‬הקליני‪.‬‬ ‫‪ :)Respiratory-bronchioloitis associated interstitial lung pneumonia( RBILD .3‬מחלה של הסימפונות‬ ‫הקטנים עם מעורבות אינטרסטיציאלית סביבם‪ .‬למחלה יש שני מרכיבים‪:‬‬ ‫‪ ‬ברונכיוליטיס עם נוכחות מאקרופאגים ותאי דלקת בדרכי הנשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬אקסטנציה של הדלקת לתוך האינטרסטיציום ‪ -‬בחלק גדול מהחולים‪.‬‬ ‫=> המחלה נכנסת לשתי הזרועות של האבחנה המבדלת – מחלות ברונכיאוליות ומחלות אינטרסטיציאליות‪ .‬זו‬ ‫מחלה שגם קשורה לעישון‪ ,‬ולעיתים קרובות הטיפול העיקרי הוא הפסקת עישון‪ .‬לפעמים צריך לתת גם טיפול‬ ‫בסטרואידים‪ .‬הרבה פעמים מדובר בממצא שמגלים באופן אקראי במהלך ניתוח או פרוצדורה דומה‪ .‬יש חולים‬ ‫שהם יותר סימפטומטיים ואז ברגע שמגיעים לאבחנה לפי הרדיולוגיה צריך לטפל כפי שתואר‪.‬‬ ‫ב‪ CT-‬מכיוון שישנה מחלה של דרכי הנשימה ושל האינטרסטיציום‪ ,‬רואים אזורים עם ‪ground glass opacity‬‬ ‫(שכנראה מסמלים תהליך באינטרסטיציום)‪ ,‬וישנם מקומות בהם ישנה כליאה של אוויר – ואז רואים אזורים של‬ ‫היפראינפלציה (עקב השפעה על הברונכיולות)‪ .‬המעבר בין שתי הצורות נקרא "שינויי מוזאיקה"‪ ,‬וזה מסמל שיש‬ ‫גם מחלה של דרכי האוויר הקטנות שכולאות אוויר וגם של האינטרסטיציום‪ .‬בדוגמה נוספת יש בעיקר שינויים‬ ‫מיקרונודולאריים‪.‬‬ ‫נקודות משותפות לכלל המחלות‪ :‬למחלות הללו יש מרכיב גדול של הטרוגניות ולכן כדי לאבחן אותן צריך לקחת‬ ‫ביופסיות כירורגיות‪ ,‬ולא ניתן להתפשר על ביופסית מחט של ברונכוסקופ‪.‬‬ ‫‪ – 55/1‬טבלה מסכמת שאפשר לראות עם אמצעי הגדלה – טבלה שצריך להעתיק מהדיסק‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫השינויים הפיסיולוגיים בחולים עם מחלות אינטרסטיציאליות‪:‬‬ ‫‪ ‬הקטנה בנפחי הזרימה‪.‬‬ ‫‪ ‬יחס ‪ FEV1/FVC‬גדול‪ ,‬כלומר הפוך מבמחלות חסימתיות‪ .‬הסיבה לכך היא שלחולה יש נפח מוגבל ולכן הרבה‬ ‫ממנו יכול לצאת כבר בשניית הנשיפה הראשונה‪ .‬נסתכל על לולאות זרימה‪-‬נפח‪ .‬במחלה חסימתית ככל‬ ‫שהחסימה חמורה יותר גם הנפח יורד וגם השינוי בזרימה הופך לפחות תלוי עם השינוי בנפח‪ .‬במחלה‬ ‫רסטריקטיבית לעומת זאת צורת העקומה נשמרת רק שהיא הופכת ליותר ויותר צרה בגלל ההגבלה בנפח‪.‬‬ ‫‪ ‬הקטנה של נפחי הריאות על כל מרכיביהם (‪ .)TGV ,FRC ,FVC‬שקף חסר‪-‬מתקבלים נפחים קטנים‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה ביכולת חילוף הגזים – זה רכיב משמעותי יותר‪ ,‬שמתבטא בירידה במרכיב הדיפוזיה בתפקודי הריאה‬ ‫וגם ב‪( A-a difference -‬ההבדל בין האוויר האלוויאולרי לדם)‪ .‬כיום חושבים שהירידה בדיפוזיה נובעת‬ ‫מחוסר התאמה בין אוורור לזרימה באזורי הריאות השונים (לזכרוני הוא אמר שזה המנגנון העיקרי)‪ .‬מנגנון‬ ‫נוסף ומשני הוא שככל שהאינטרסטיציום עבה יותר‪ ,‬כך הזמן הדרוש למעבר הגזים ארוך יותר ולכן אין מספיק‬ ‫זמן לכך שהתהליך יתרחש‪.‬‬ ‫‪ ‬עלייה בקצב הנשימה ‪ -‬המנגנון העיקרי להתגברות עם המגבלות‪ .‬הקצב עולה גם במנוחה וגם במאמץ‪.‬‬ ‫‪ ‬פעמים רבות חולים עם סטורציה שהיא תקינה במנוחה מגיעים לדסטורציה ברגע שהם מתחילים מאמץ‪.‬‬ ‫ממצא של דסטורציה במאמץ אינו תקין‪ ,‬ועשוי להצביע בין היתר על מחלה אינטרסטיציאלית‪.‬‬ ‫סיכום ההבדלים בין מחלות פרנכימאליות לאקסטרה‪-‬פרנכימליות‪:‬‬ ‫‪ – FVC ‬נמוך בשני סוגי המחלות‪.‬‬ ‫‪ – FEV1/FVC ‬תקין או מוגבר בפרנכימלי ומשתנה באקסטרה‪-‬פרנכימלי‪.‬‬ ‫‪ – RV ‬לא תלוי בשיתוף הפעולה‪ RV .‬מופחת במחלה פרנכימלית ונורמלי או מוגבר במחלה אקסטרה‪-‬‬ ‫פרנכימלית‪.‬‬ ‫‪ MIP ,MVV ‬ו‪ – MEP -‬לחצים אותם יוצר החולה – נורמלים במחלה פרנכימלית וירודים במחלה אקסטרה‪-‬‬ ‫פרנכימלית‪.‬‬ ‫‪ – DLCO ‬ירוד במחלה פרנכימלית ונורמלי במחלה אקסטרה‪-‬פרנכימלית‪.‬‬ ‫‪ – A-a O2 gradient ‬גדול במחלה פרנכימלית ונורמלי במחלה אקסטרה‪-‬פרנכימלית‪.‬‬ ‫הגורמים לפרוגנוזה רעה במחלות האידיופתיות‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל מעל ‪.54‬‬ ‫‪ ‬זכר‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה חמור‪.‬‬ ‫‪ ‬עישון‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה בתפקודי ריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬ככל שהתהליך מבוסס יותר על פיברוזיס‪ ,‬ופחות על דלקת הפרוגנוזה יותר גרועה‪.‬‬ ‫‪ ‬חוסר תגובה לטיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫כנראה שהדבר החשוב ביותר זה המצב התפקודי ההתחלתי של הריאה‪:‬‬ ‫‪ ‬יודעים שמבחינה היסטולוגית ‪ UIP‬זוהי מחלה קשה יותר‪ ,‬שהחולים בה נוטים למות יותר ולא להגיב לטיפול‬ ‫אולם בתוך ה‪ UIP-‬אם מחלקים את החולים לפי המצב הפיזיולוגי אזי ככל שהמדדים הפיסיולוגים גרועים‬ ‫יותר‪ ,‬ההישרדות פחותה יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬רואים שלאנשים עם ‪ NSIP‬צלולרי או ‪ DIP‬יש פרוגנוזה מצוינת ואנשים חיים שנים רבות‪ ,‬ואילו ב‪NSIP -‬‬ ‫פיברוטי הפרוגנוזה פחות טובה וב‪ UIP -‬הפרוגנוזה גרועה עוד יותר‪.‬‬ ‫חלוקה נוספת של החולים לפי חומרת המצב לפי השתקפותה ב‪ .DLCO -‬כאן דווקא רואים שיש קשר לקליניקה‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה של ‪ UIP‬היא לאין ערוך יותר גרועה מכל המחלות האחרות‪.‬‬ ‫השתלת ריאות‪ :‬מתי משתילים?‬ ‫‪ ‬חולה עם ‪ IPF‬שהוא סימפטומטי ומתאים להשתלה – ‪ FVC‬של ‪ 62-02%‬ו‪ DLCO -‬קטן מ‪ 32-62% -‬הוא מועמד‬ ‫להשתלה (אם אין התוויית נגד)‪.‬‬ ‫‪ ‬אם לא מצליחים למנוע הידרדרות (שזה מה שקורה בעצם בכל החולים)‪ ,‬או אם אדם שהתגלה בבדיקה‬ ‫רדיולוגית התחיל לפתח סימפטומים‪ ,‬מפנים להשתלה‪ .‬יתבצע מעקב של שלושה חודשים‪.‬‬ ‫‪ ‬ללא קשר לחומרת הסימפטומים‪ ,‬אם ‪ )pulmonary function test( PFT‬נהיים אבנורמלים‪ ,‬מפנים להשתלה‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪ ‬באנשים צעירים כשחושדים ב‪ UIP -‬מזדרזים יותר באבחנה ומפנים במהירות להשתלת ריאות‪.‬‬ ‫בריאה המושתלת לא תחזור המחלה‪.‬‬ ‫‪ – Sarcoidosis‬ד"ר ס‪.‬נסייר‬ ‫הסרקואיד היא מחלה נפוצה בארץ‪ .‬המחלה פעמים רבות מופיע בשנות ה‪ 24 -‬לחיים‪ .‬ההגדרה של ‪Sarcoidosis‬‬ ‫היא מחלה גרנולומטוטית סיסטמית שנגרמת מסיבה לא ידועה‪( .‬ישנם גורמים מזהמים אחרים שגורמים‬ ‫לגרנולומות‪ ,‬כמו שחפת וחומרים טוקסיים למיניהם‪ ,‬אבל ‪ Sarocidosis‬נוצרת מסיבה לא ידועה)‪ .‬אפשר‬ ‫להתבלבל באבחנה עם מחלות אחרות‪ ,‬ולכן האבחנה מסתמכת על ממצאים פתולוגיים‪.‬‬ ‫הדלקת הגרנולומטוטית מאופיינת ב‪:‬‬ ‫‪ ‬תאים אפיתליואידים‪.‬‬ ‫‪ ‬גרנולומות ללא נמק גבינתי (נמק בגרנולומה מורה על שחפת עד שיוכח אחרת – בכל מקרה אפשר לעשות‬ ‫צביעת ‪ ,Acid-fast‬זיל נילסן)‪.‬‬ ‫‪ ‬הופעה של תאי ענק רבי‪-‬גרעינים‪.‬‬ ‫‪ ‬זוהי מחלה של לימפוציטים מסוג ‪ ,T‬כאשר יש דומיננטיות של תאי ‪ CD4‬לעומת ‪( CD8‬יש מחלה דומה‬ ‫שנקראת ‪ Hypersensitivity pulmonitis‬אבל שם המחלה היא של תאי ‪.)CD8‬‬ ‫חשוב לציין שב‪ Sarcoidosis-‬אין למעשה הרס של רקמה‪ ,‬ומה שהתהליך הדלקתי עושה הוא בעצם לחיצה על‬ ‫בנים שונים מסביב ותפיסה של חללים‪ .‬לפעמים האזור נשאר צלקתי (פיברוזיס)‪ ,‬ולפעמים ישנה רזולוציה מלאה‪.‬‬ ‫היעדר ההרס הוא לפחות בשלב המוקדם של המחלה‪.‬‬ ‫גרנולומה ‪ .well compacted‬מתחת לאפיתל של ה‪ Airways-‬יש מעט תאי‬ ‫דלקת אינטרסטיציאלית‪ ,‬אין הרס של המבנה ואין נמק גבינתי בתוך‬ ‫הגרנולומה (מה שקורה הרבה פעמים במחלות גרנולמטוטיות אחרות כמו‬ ‫‪.)TB‬‬ ‫פתוגנזה‪ :‬ההשערה היא שמדובר ממחלה שנוצרת כתוצאה מחשיפה של‬ ‫אנשים עם נטייה גנטית להגיב ביתר לאנטיגן או גורם סביבתי כלשהו‪,‬‬ ‫שאותו אנו לא יודעים לזהות‪ .‬מגיעים למסקנה זו כי אנחנו יודעים שישנן‬ ‫אוכלוסיות שונות בעולם עם שכיחות גבוהה ל‪( Sarcoidosis-‬השכיחות‬ ‫עולה ככל שעולים צפונה יותר בכדור הארץ ‪ ‬אנגליה‪ ,‬סקנדינביה וכו'‪.‬‬ ‫כמו כן יש יותר ‪ Sarcoidosis‬בין השחורים בארה"ב לעומת הלבנים)‪.‬‬ ‫כאמור‪ ,‬אנחנו מדברים על נוכחות של לימפוציטים ‪ T‬משופעלים שהם תאי ‪ ,CD4‬ומעורבות של מאקרופאגים עם‬ ‫פרופיל ציטוקיני של ‪ .TH1‬כמו כן‪ ,‬תאי ה‪ T-‬עם הרצפטורים שלהם יודעים לזהות אפיטופים מסוימים (המחלה‬ ‫אינה ממש מונוקלונאלית‪ ,‬אך מדובר ב‪TCR -‬ים שמוגדרים לאנטיגן עם מבנה מסוים‪ .‬אולי זה איזה‬ ‫מיקובקטריום)‪ ,‬וכל אלה יחד גורמים ליצירה של אוכלוסיות מסוימות שחשופות להתפתחות המחלה‪.‬‬ ‫*למעשה כל איבר בגוף יכו להיות מעורב בפתולוגיה‪ ,‬אבל ישנם חולים שונים עם נטיות לאיברים מסוימים (יש‬ ‫חולים עם נטייה לריאות‪ ,‬חולים עם נטייה לכבד‪ ,‬לטחול‪ ,‬ללב וכו')‪ ,‬כלומר יש מידור‪ .‬העוצמה של הדלקת‬ ‫והנוכחות גם כן שונה בין האיברים השונים (יכולה להיות אי ספיקת לב קשה עם כמה גרנולומות בריאות וכו')‪.‬‬ ‫כלומר זוהי מחלה שמדגימה היטב את הנושא של ה‪ Compartment-‬של מערכת החיסון‪.‬‬ ‫במצבים מסוימים בעקבות הפעלה של מאקרופאגים שיתפקדו כ‪APC -‬ים המאזן בין ‪ TH1‬ל‪ TH2-‬מתהפך‪ ,‬ויש‬ ‫חולים שמתעורר אצלם דווקא הציטוקינים של ‪ TH2‬והם אלו שהולכים יותר לכיוון של יצירת פיברוזיס וצלקות‬ ‫ברקמת הריאה כתהליך דומיננטי במחלה‪ .‬לעומת זאת בחולים בהם אין הרבה ‪ Th2‬יש יותר הרגעה של המחלה‬ ‫ואולי גם רזולוציה‪.‬‬ ‫כ‪ 4%-‬מהחולים שעוברים השתלת ריאה הם חולים עם ‪.Sarcoidosis‬‬ ‫קליניקה‪ :‬הביטויים של המחלה יכולים להיות בתוך בית החזה‪ ,‬כאשר כל מרכיב יכול להיות מעורב‪:‬‬ ‫‪ ‬רקמת הריאה‪.‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בלוטות הלימפה (הרבה פעמים כל הבלוטות של בית החזה מעורבות יחד וזה מכוון ל‪.)Sarcoidosis-‬‬ ‫דרכי נשימה קטנות וגדולות (כלומר‪ ,‬המחלה לפעמים יכולה להופיע עם פרזנטציה של מחלה חסימתית)‪.‬‬ ‫פלאורה (נדיר)‪.‬‬ ‫כלי דם של הריאה (נדיר) – לעיתים עד כדי יתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬ ‫המעורבות של בלוטות הלימפה היא לרוב סימטרית וכוללת את כל התחנות יחדיו‪ .‬אנחנו מאוד לא אוהבים כאשר‬ ‫ישנה התפשטות אסימטרית של המחלה‪ .‬מה שנפוץ הוא מעורבות של בלוטות לימפה פארה‪-‬טרכיאליות‪ ,‬בניגוד‬ ‫לסרטן שבו לא תהיה מעורבות של בלוטות רק שם‪.‬‬ ‫כאשר יש מחלה שהיא ממוקדת מבחינת בלוטות הלימפה הסיכוי ל‪ Sarcoidosis-‬הולך ויורד‪.‬‬ ‫לגבי המחלה הפרנכימאלית‪-‬ריאתית‪:‬‬ ‫‪ ‬מדובר לרוב על מחלה דיפוזית סימטרית‪.‬‬ ‫‪ ‬בניגוד לרוב המחלות האינטרסטיציאליות‪ ,‬המחלה הזאת מאופיינת דווקא עם מעורבות יותר של אזורי‬ ‫הריאה העליונים והמרכזיים (ולא הבסיסים)‪ ,‬כמו שחפת‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים יותר נדירות ישנן לזיות יותר מוקדיות‪ ,‬מחלה חד צדדית‪.‬‬ ‫‪ ‬בעבר התבססו בעיקר על צילומי חזה‪ ,‬אך כיום בעידן ה‪ CT -‬יודעים שהכול יכול להופיע בסרקואיד‪ .‬לכן צריך‬ ‫להסתכל בהערכה על ‪ CT‬גם של בית החזה וגם ב‪.High resolution -‬‬ ‫‪ :Staging‬בעבר היה מקובל לעשות ‪ staging‬מבחינת הופעה של החולים עם ‪ Sarcoidosis‬בצילום חזה (ולא ב‪-‬‬ ‫‪ .)CT‬אבל חשוב להדגיש שאין חשיבות ל‪ staging-‬כמו בסרטן‪ ,‬אלא זו רק הערכה למצב החולה‪ ,‬ללא שינוי‬ ‫בפרוגנוזה או בטיפול‪ .‬יכול להיות סרקואיד גם באיברים אחרים ללא מעורבות של הריאות או בית החזה בלבד‬ ‫(למשל לפעמים המחלה מתחילה להתבטא כ‪ uveitis -‬בלבד)‪.‬‬ ‫רדיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ ‬בצילום חזה אפשר לראות בשער הריאה ובאזור ה‪ Paratrachial-‬בלוטות לימפה מוגדלות‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CT-‬עם חומר ניגוד אפשר לראות בלוטות לימפה מוגדלות (סרטן ייראה באופן דומה אולם בסרטן מדובר על‬ ‫תהליך יותר חודרני שייכנס לדרכי הנשימה ובנוסף סרטן לא יהיה סימטרי)‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ HRCT-‬אנו רואים לעיתים תופעה מיקרונודולארית (אפילו פחות מ‪ 1 -‬ס"מ) עם נטייה של הנודולות להסתדר‬ ‫לפי המסלול של הסמפונות – תופעה שנקראת "‪ ."beading‬השינויים פעמים רבות הולכים עם ה‪-‬‬ ‫‪ ,bronchovascular bundle‬כלומר לאורך המעבר של הברונכי עם כלי הדם‪ .‬כך פעמים רבות המחלה תתבטא‬ ‫יותר באזור הזה מאשר באינטרסטיציום‪.‬‬ ‫‪ ‬לפעמים ישנו פיזור של נקודות בכל הריאה‪ ,‬לא רק באזורים של דרכי האוויר – ‪( miliary pattern‬דומה ל‪-‬‬ ‫‪ Miliary TB‬אולם השחפת המיליארית מלווה בחום והחולים נראים מאוד קשה ואילו כאן החולים הרבה‬ ‫פעמים לא מבינים למה אתה בכלל בודק אותם)‪.‬‬ ‫‪ ‬לפעמים כל החלל של האלוואולות מלא בדלקת וזו דוגמא של מחלה קשה יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬בשלבים מתקדמים‪ ,‬הפיברוזיס גורם למשיכה של הרקמה לתוך האזורים הפיברוטיים‪ ,‬ונוצרים אזורי‬ ‫קביטציות‪ ,‬שהם מוקדי משיכה לזיהומים שונים בעיקר של פטריות ולאירועים של דמם קשה‪ .‬אלה קביטציות‬ ‫ששונות ממה שמתרחש בהרס של ריאה‪ .‬עם הזמן יווצרו יותר ויותר חללים בריאות‪ ,‬אך פחות מ‪ 14% -‬מגיעים‬ ‫לשינויים קשים מאוד‪ .‬רוב החולים מחזיקים הרבה שנים עם סימפטומים שונים‪.‬‬ ‫‪ ‬החולים ב‪ Sarcoidosis-‬יכולים לחיות לאורך שנים רבות עם המחלה‪ ,‬ובסופו של דבר למות מזיהום משני‬ ‫אלים‪ ,‬סיבוך של דמם וכו'‪ .‬אבל בדר"כ ההישרדות של החולים לא נופלת מהנורמאלי ורק כ‪ 14%-‬מגיעים‬ ‫לרמות קשות של המחלה או לסיבוכים שונים‪.‬‬ ‫חוץ מהמחלה של הפרנכימה תיתכן גם מעורבות של דרכי האוויר עצמם‪ ,‬ולכן יש חולים שמגיעים ללא מחלה‬ ‫רסטרקטיבית אלא עם מחלה חסימתית של דרכי האוויר‪.‬‬ ‫ביטויים ריאתיים נוספים‪ :‬הגרנולומות יכולות לערב את דרכי האוויר הגדולות והקטנות (מעורבות‬ ‫‪ )endobronchial‬ואז נקבל ביטוי של מחלה חסימתית ולא אינטרסטיציאלית‪.‬‬ ‫מחלה וסקולרית – פגיעה בכלי הדם יכולה לגרום ליל"ד ריאתי ראשוני או משני‪.‬‬ ‫מעורבות פלאורלית היא כאמור אפשרית‪ ,‬אך יחסית נדירה (פחות מ‪ .)14%-‬כלומר זה נמוך ב‪ DD -‬לתפליט‬ ‫פלאורלי‪.‬‬ ‫‪43‬‬ ‫יכולה להיות מעורבות של איברים אחרים‪ ,‬מחוץ לבית החזה‪:‬‬ ‫‪ ‬עיניים ‪ 75% ,Uveitis‬ב‪ Anterior chamber-‬ולכן כל חולה עם ‪ Sarcoidosis‬חייב להיבדק לפחות פעם אחת‬ ‫אצל רופא עיניים‪ .‬אם הדלקת היא ב‪ Posterior chamber-‬יש סיכון לרשתית ולעצב הריאה ולכן יש לטפל‬ ‫בדחיפות בסטרואידים‪ .‬יש אפשרות גם לפגיעה בקוניונקטיבה ויובש בגלל היעדר דמעות‪.‬‬ ‫‪ ‬עור (למשל ‪( Lupus permio‬מעין אודם ויובש‪ .‬יכול להופיע גם בחיך) או ‪[ Erythema nodosum‬לזיה אדומה‬ ‫מורמת המופיעה באופן טיפוסי בקדמת השוק הדיסטלי‪ ,‬מעל הטיביה‪ .‬אם זה מעורב עם הגדלה של בלוטות‬ ‫הלימפה זה כמעט פתוגנומוני ולפעמים מוותרים אפילו על אישור בביופסיה])‪.‬‬ ‫‪ ‬הגדלת טחול (יש מקרים נדירים בהם מגיעים להרס של תאים בתוך הטחול‪ ,‬ונאלצים לבצע ‪.)Splenectomy‬‬ ‫‪ ‬יכולות להיות הפרעות בתפקודי כבד‪ .‬לפעמים הפרעה קלה‪ ,‬במקרים קשים יכול להגיע עד לשחמת‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיות במעורבות של הכליה ‪ -‬בהקשר הזה נאמר שישנה הופעה שכיחה של היפרקלצמיה‪ ,‬עקב מנגנון שמבוסס‬ ‫על ייצור של ויטמין ‪ D‬ע"י הגרנולומות עצמן (מצב של "הרעלת ויטמין ‪  )"D‬ואז יש הפרשה מוגברת של סידן‬ ‫בשתן ‪[ Hypercalciuria -‬אנו מבדילים את המצב הזה ממצב של בעיות ב‪ Parathyroid-‬בהן גם כן יש‬ ‫היפרקלצמיה על יד כך שבעיות ב‪ Parathyroid-‬לא מלוות בעליה בסידן בשתן‪ ,‬אדרבא הן מלוות לרוב בירידה‬ ‫בהפרשת הסידן בשתן]‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות של מערכת העצבים (מרכזית‪ ,‬פריפרית)‪.‬‬ ‫‪ ‬הלב‪ .‬זו מעורבות נדירה‪ ,‬חשובה אבל קיימת‪.‬‬ ‫‪ ‬השריר והשלד‪.‬‬ ‫וכך הלאה‪.‬‬ ‫מבחינת התסמינים הקליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬ההופעה של החולים האלה יכולה להיות ללא סימפטומים‪ ,‬ויש לא מעט חולים שאנחנו שולחים לצילום חזה‬ ‫מסיבה אחרת ומגלים במקרה שיש להם ‪.Sarcoidosis‬‬ ‫‪ ‬שיעול‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה – ככל שהמחלה מתקדמת יותר‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלת חום סיסטמית (בהתחלה חושבים שמדובר במחלה ויראלית)‪ .‬זאת בשונה מהמחלות‬ ‫האינטרסטיציאליות האחרות‪ .‬זה יכול לבלבל עם שחמת‪ ,‬במיוחד באזורים אנדמיים‪.‬‬ ‫‪ ‬באופן יותר נדיר יש חולים שבאים לראשונה עם הפרעה בתפקודי כבד או עם אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫בדיקות העזר שמשתמשים בהם‪:‬‬ ‫‪ ‬תפקודי ריאה‪ .‬בודקים לאחר האבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬הדמיות חזה‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים תפקודי כבד‪ ,‬סידן‪ ,‬פינוי סידן בשתן‪.‬‬ ‫‪ ‬עושים לפעמים בדיקות של רמות אנזים ה‪ ,ACE-‬שיכול להיות מוגבר ולכן לבדוק את התקדמות המחלה‪ ,‬עקב‬ ‫הפרשת ‪ ACE‬ע"י הגרנולומות ‪ .‬זו בדיקה שיכולה לעזור בעיקר במעקב אחרי החולים אבל היא לא ספציפית ויש‬ ‫הרבה ‪ FP‬ו‪.FN -‬‬ ‫‪ ‬בסריקת ‪( Gallium67‬מיפוי שמראה היכן יש פעילות מאקרופאגים) אפשר להראות פעילות של מאקרופאגים‬ ‫[לפעמים יש מעורבות של בלוטות לימפה של הלסת והרוק וזה משווה לפנים בבדיקה מראה של פנדה – ‪Panda‬‬ ‫‪ .]face‬כיום כבר לא כ"כ משתמשים בזה‪.‬‬ ‫‪ FDG-PET ‬כיום רואים יותר ויותר חולים בהם רואים קליטה מוגברת בכל לבוטות הלימפה במדיאסטינום (לפי‬ ‫תמונה)‪ PET .‬משמש גם ל‪ staging -‬של סרטן ריאות או להתפתחות לימפומה‪ ,‬ולכן התוצאות יכולות לבלבל‪.‬‬ ‫‪ - BAL ‬שטיפה ברונכואל וואולרית שתכליתה למצוא את התאים הדלקתיים שיש בסימפונות‪ ,‬כאמור ב‪-‬‬ ‫‪ Sarcoidosis‬יש בדרך כלל ריבוי לימפוציטים מסוג ‪.CD4‬‬ ‫בביופסיות‪:‬‬ ‫‪ ‬מעור מקבלים גרנולומות ב‪ 34%-‬כשבודקים אזור לא‪-‬נגוע‪ ,‬אך אם לוקחים דגימות מתוך נגע הוא יכול לעלות‬ ‫על ‪.94%‬‬ ‫‪ ‬כבד נותן אבחנה של סרקואידוזיס ב‪ 75%-‬מהמקרים‪ .‬ממצא בודד של גרנולומה בכבד ללא מחלה אחרת צריך‬ ‫להעלות ‪ DD‬רחבה יותר של זיהומים שונים‪.‬‬ ‫‪ ‬קשרי לימפה מוגדלים‪ 94-95% ,‬אבחנה‪.‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪ ‬ביופסיה טרנס‪-‬ברונכיאלית (‪ ,TBB‬לוקחים ביופסיה מרקמת הריאה דרך הברונכי) ‪ -‬כאשר בצילום חזה ו‪CT-‬‬ ‫אין כל כך מעורבות של פרנכימת הריאה עצמה (‪ )stage I‬אלא רק אזורים אחרים – תיתן ‪( 74-94%‬ביופסיות‬ ‫אקראיות); כאשר יש מעורבות (‪.85-144% – )stage III‬‬ ‫טיפול‪ :‬אם אין סימפטומים – לא מטפלים‪ .‬כאשר יש מעורבות של איבר אחד מנסים להתערב מקומית‪.‬‬ ‫במעורבות יותר סיסטמים נשקול סטרואידים סיסטמיים‪.‬‬ ‫‪ 14%‬חולים שזקוקים לסטרואידים ומשתפרים בעת טיפול‪ ,‬אך המחלה מתלקחת אצלם עם הפסקת הטיפול‪.‬‬ ‫במקרה כזה מחשפים טיפול שיהיה ‪.steroid sparing‬‬ ‫שקף ימני‪ :‬כל הנ"ל היה לגבי המצב הריאתי‪ .‬יש אינדיקציות נוספות של איברים אחרים שמחייבות מתן‬ ‫סטרואידים סיסטמיים‪:‬‬ ‫‪ :Posterior uveitis ‬בגלל הסיכון לעצב הראייה‪.‬‬ ‫‪ ‬מעורבות ‪ :CNS‬פציאליס הוא מעורבות טיפוסית‪.‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב‪ :‬קרדיומיופתיה צריכה להחשיד‪.‬‬ ‫‪ ‬היפרקלצמיה והיפרקלציוריה‪ :‬חשוב לטפל לא רק בגלל משק הסידן אלא גם בגלל הסכנה לכליות‪.‬‬ ‫‪ ‬ספלנומגליה משמעותית‪.‬‬ ‫‪ ‬ארתריטיס שלא מגיבה ל‪.NSAIDs -‬‬ ‫‪ ‬לזיות עוריות שלא מגיבות לטיפול מקומי‪.‬‬ ‫טיפולים נוספים (לחולים שלא מגיבים לסטרואידים)‪:‬‬ ‫‪ NSAID's ‬או ‪ - Hydroxychloroquine‬אלו נוגדי דלקת והם ניתנים במיוחד באלו שיש להם רק תופעות עוריות‬ ‫או כאבי פרקים‬ ‫‪ ‬סטרואידים באינהלציה ‪ -‬כדי להתגבר על תופעות מטרידות ללא הפרעה משמעותית בתפקודי ריאה (למשל‬ ‫שיעול)‪ .‬אין ‪ guideline‬ברור כיצד יש לטפל‪ .‬יש חולים שאצלם הפגיעה היא דווקא חסימתית בכלל‪ .‬החולים‬ ‫האלה יהנו סימפטומטית (לא מצאו הוכחה שיש השפעה על התקדמות המחלה) מסטרואידים באינהלציה‪ ,‬ללא‬ ‫שיפור בתפקודי הריאה‪.‬‬ ‫‪ – Methotrxate ‬תרופה ציטוטוקסית שלרוב לא נוטים להשתמש בה‪.‬‬ ‫‪ - Anti-TNF ‬חולים בהם מתקיימים תנאים מסויימים (במצגת)‪.‬‬ ‫האבחנה אינה אומרת שבהכרח צריך לטפל‪ 44-74% .‬מהחולים לא זקוקים לטיפול‪ .‬סיבה אחת לכך היא שחלק‬ ‫מהחולים לא יסבלו בכלל מהמחלה עד יום מותם‪ .‬סיבה שנייה היא שנמצא ששום טיפול‪ ,‬כולל סטרואידים‬ ‫סיסטמיים‪ ,‬אינם משפרים את ההישרדות‪ .‬הטיפול לפעמים מועיל לסימפטומים‪ ,‬ולכן אפשר לתת אותם רק‬ ‫בהתלקחות ובהתאם למידת המעורבות המחלה וחומרתה (בריאות – ירידה בתפקודי ריאות) תוך מעקב‪.‬‬ ‫סרקואידוזיס היא אינדיקציה נדירה יחסית להשתלת ריאה‪ .‬פחות מ‪ 2% -‬יזדקקו לכך – צעירים יותר עם מחלה‬ ‫אגרסיבית יחסית (ולכן יגיעו להשתלה בגיל מאים)‪ .‬כאשר יש סיבוכים של קוויטציות ופטריות מדובר בקונטרה‪-‬‬ ‫אינדיקציה‪ .‬מיצטומה שהיא יחסית מוגבלת ואולי עם מעט דימום עלולה להפוך למחלה חודרנית בשילוב כל‬ ‫הטיפול המכין להשתלה‪ .‬גם מעורבות ‪ CNS‬היא התווית נגד‪.‬‬ ‫יש חולים הזקוקים להשתלת לב‪-‬ריאות בעקבות קרדיומיופתיות הנובעות מהמחלה‪.‬‬ ‫הסרקואיד עשוי לחזור לשתל‪ ,‬אך זה אינו נפוץ ולכן זו אינה סיבה לפסול חולים מהשתלה‪.‬‬ ‫סדנא – קוצר נשימה וברונכוסקופיה – למה ואיך?‪ -‬ד"ר סמיר נסייר‬ ‫דיספנאה זה תלונה של קוצר נשימה – מצב שבו יש מודעות לתהליך הנשימה‪ .‬מודעות לאי‪-‬נוחות בנשימה‪.‬‬ ‫הסיבות לדיספנאה הן או מחלה לבבית‪ ,‬או ריאתית או משהו שמתווך ביניהן או שמשנה את המצב המטבולי של‬ ‫אדם כמו אנמיה‪ ,‬או חמצת מטבולית (עודף חומצה‪ ,‬למשל באי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬זה גורם למאמץ נשימתי מוגבר‪,‬‬ ‫אי‪-‬נוחות‪ ,‬ו במצב כזה הלב והריאה מגיבים באופן פיזיולוגי למצב פתולוגי)‪ .‬בין הלב לריאה יש תווך של כלי‪-‬דם –‬ ‫כלי‪ -‬דם ריאתיים שמעבירים את הדם מהלב לריאות כדי לחמצן את הדם‪ .‬במערכת הפריפרית אם יש בעיות של‬ ‫יתר לחץ‪-‬דם או לחץ‪-‬דם נמוך זה יכול להשפיע על המערכות האלה‪.‬‬ ‫באדם עם קוצר נשימה יש לקחת מידע על האדם‪ ,‬תולדות המחלה‪ .‬יש הבדל בין אדם צעיר עם תלונה כזאת בפעם‬ ‫הראשונה לבין אדם מבוגר עם מצב כרוני שקיים זמן רב ושמחמיר בשעות האחרונות‪ .‬יחד עם האנמנזה והבדיקה‬ ‫הפיזיקלית ניתן לבנות סכימה לטיפול‪ :‬לקבוע אם מדובר במצב חריף‪ -‬קוצר נשימה בגלל מחלה לבבית או‬ ‫מסתמית‪ ,‬תעוקת לב; או משהו כרוני‪ -‬כמו אינטרסטיטיאלית‪ ,‬מחלה ריאתית חסימתית‪ ,‬אסטמה שזה התקפי‪.‬‬ ‫‪45‬‬ ‫על‪-‬ידי בניית האנמנזה ובדיקת האדם מכוונים את הבדיקה כדי לראות אם יש דברים שיכולים להדריך למחלה‬ ‫סיסטמית כמו מחלת קולגן עם מעורבות של הריאה (רואים פרקים‪ ,‬שינויי עור‪ ,‬שינויי עיניים‪ ,‬לשון)‪ .‬אפשר‬ ‫לבדוק אם יש בעיה לבבית לפי האוושות‪ .‬אפשר להסתכל על ספירת הדם לראות אם יש אנמיה או לא‪ ,‬אם יש‬ ‫בעיית אלקטרוליטים‪ ,‬כליה‪ .‬אפשר לעשות צילום חזה לבדיקת בעיה ריאתית‪ ,‬לבדוק באקג ובאקו את הלב‪ .‬כך‬ ‫מתכו וננים לבדיקה אם זו מחלה לבבית או ריאתית‪ .‬אם זו מחלה ריאתית אפשר לבצע בדיקת תפקודי ריאה‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬אפשר לבדוק את רמת חימצון הדם (‪ pulse oximetry‬עוברת קרן לייזר דרך הרקמות ולפי שינויי אורך‬ ‫הגל בודקים את רמת החמצון של הדם‪ .‬תלוי בפרפוזיה בפריפריה)‪ .‬בבדיקה זו בודקים סטורציה‪ .‬ב‪arterial -‬‬ ‫‪ blood gases‬עושים בדיקה ישירה של הלחץ החלקי של הגזים בדם‪ .‬זאת על‪-‬ידי זה שניגשים לעורק הרדיאלי עם‬ ‫מזרק עם הפרין‪ ,‬לוקחים דם עורקי ומכניסים למכונה ויוצא פלט לגבי לחץ החמצן וה‪ CO2-‬וגם ‪ pH‬הדם‪ ,‬רמת‬ ‫הביקרבונט בדם וגם ‪ – base-excess‬כמה חסר או יש עודף בסיס כדי להגיע ל‪ pH-‬הרצוי‪.‬‬ ‫ב‪ pulse oximetry-‬בודקים‪:‬‬ ‫א) רוויית החמצן בדם – איזה אחוז מההמוגלובין שיש בדם קשור לחמצן‪ .‬מצב בו יש רוויה של ‪ 97%‬ובכל זאת‬ ‫קוצר נשימה הוא אנמיה‪ .‬כשאחוז הקשירה של המוגלובין נמוך‪ ,‬רוויה נמוכה‪ ,‬יש בעיה להעביר את החמצן‬ ‫מאוויר האלבאולות לדם‪ ,‬מסיבה של האינטרסיטטיום או דופן כלי‪-‬הדם‪ .‬זהו אמצעי פשוט וזמין‪.‬‬ ‫ב) לחץ חלקי של חמצן – משקף את הדחף שגורם לחמצן להיכנס בהמשך לרקמות‪ .‬אפשר לבדוק את הלחץ‬ ‫החלקי של החמצן בין הגזים האחרים‪ ,‬על‪-‬ידי מדידה ישירה שמוציאים את הדם‪.‬‬ ‫כשמחברים את שני הגורמים א‪-‬ב יחד מקבלים מושג לגבי תכולת החמצן בדם – ‪ .oxygen content‬ביומיום לא‬ ‫מודדים ישירות את המושג הפיזיולוגי הזה של תכולת החמצן‪.‬‬ ‫היפוקסיה – מה רמת החמצן שיש באיבר הנתון‪ .‬היפוקסיה של הרקמות השונות נקבעת על‪-‬ידי דברים רבים – לא‬ ‫רק תכולת החמצן בדם ו‪ , PO2-‬אלא גם דרגה של חום‪ ,‬פרפוזיה באיבר וכן הלאה‪ .‬מטפלים בחולים כדי לשפר‬ ‫חמצון איברים ולמנוע היפוקסיה שלהם (מוח‪ ,‬שריר‪ ,‬כליה)‪.‬‬ ‫רוצים למנוע תופעה של היפוקסמיה – מצב שבו ה‪( PaO2-‬לחץ חלקי של חמצן בעורקים) הוא מתחת ל‪04-‬‬ ‫מילימטר כספית‪ ,‬והסטורציה בעורקים היא מתחת ל‪ .94%-‬בקליניקה אומרים שהחולה הוא היפוקסמי ולא‬ ‫שהוא "היפוקסי"‪ ,‬כי לזה צריך לבדוק בכל איבר‪.‬‬ ‫בעקומת הסטורציה של המוגלובין רואים שבלחצים גבוהים של חמצן מגיבים לקרוב למאה אחוז רוויה‪ ,‬ורק החל‬ ‫משישים ‪ pO2‬וסטורציה של מתחת לתשעים מתחילה ירידה חדה בעקומת הסטורציה של המוגלובין‪ .‬ככל שהלחץ‬ ‫יורד הירידה בסטורציה תלולה‪ .‬זה לא יחס קווי‪ .‬ברוויות גבוהות מבחינה קלינית בחולים זה לא משנה‪ .‬ממליצים‬ ‫לתת ב‪ COPD-‬חמצן בבית לחולים בתנאים אלה (של מתחת לתשעים ושישם‪ ,‬בנוכחות מרכיבים של אי‪-‬ספיקת לב‬ ‫ימנית‪ ,‬וכשאין הערכים מעט נמוכים יותר)‪ .‬כשיורדים מתחת לערכים אלה יש תופעות של יתר לחץ‪-‬דם ריאתי‬ ‫ואי‪-‬ספיקת לב‪ .‬מעוניינים שלחץ החמצן יהיה גבוה מספיק כדי שרווית החמצן תהיה מעל תשעים אחוז‪ .‬אחרת‬ ‫הרקמות חוות היפוקסיה משמעותית‪.‬‬ ‫גורמים להיפוקסמיה‪:‬‬ ‫א‪ .‬אחוז חמצן נמוך – מישהו שמחובר למכונת הנשמה שנותנים לו ריכוז חמצן נמוך יותר ממה שהוא צריך‪ ,‬או‬ ‫במצב פיזיולוגי באנשים שחיים בגובה רב – יש להם המוגלובין גבוה‪ ,‬פוליציטמיה‪.‬‬ ‫ב‪ .‬היפוונטיליציה – עלייה של ‪ CO2‬לרוב מופיעה הרבה לפני היפוקסמיה במצבים אלה‪ .‬זה למשל במינון יתר של‬ ‫אופיאטים‪.‬‬ ‫ג‪ .‬כאשר יש פתולוגיה בתוך הריאה שגורמת לחוסר התאמה בין אוורור לזרימה – או שיש אוורור של אזורים‬ ‫ללא זרימה או להפך‪.‬‬ ‫‪ – Shunt .a‬פיסטולה‪ ,‬אנוריזמה ‪ .A-V‬זה מאפשר מעבר מהיר של הדם בתוך הריאות שלא מאפשר חילוף‬ ‫גזים טוב‪ .‬אם יש אנוריזמה של דם במחלה תורשתית‪ ,‬או בשחמת של הכבד כשלפעמים יש מצב בו יש‬ ‫הרחבת כלי‪-‬דם בריאה ומעבר הדם בריאה מהר ללא התאמה עם האוורור וחילוף הגזים במקום‪ .‬יותר‬ ‫זרימה מאוורור‪.‬‬ ‫‪ .b‬הפרעה בדיפוזיה – כשיש מחלה של כלי‪-‬דם‪ ,‬כמו תסחיף קריש דם בריאות‪ ,‬באזור זה יהיה אוורור אך‬ ‫לא זרימת דם ולכן אין מגע בין האוויר לבין כלי‪-‬הדם‪.‬‬ ‫ניתן לחלק את המנגנונים לחוץ‪-‬ריאתיים וריאתיים‪ .‬הערכים התקינים הם בטווח רחב יחסית כי זה תלוי בגיל‪,‬‬ ‫בסוג הנשימה ומהירותה‪ .‬יש יחס הופכי בין לחץ החמצן ללחץ ה‪ ,CO2-‬אך הוא לא יחס ישר‪.‬‬ ‫‪ PaO2‬תקין – ‪ ,75-144 mmHg‬ו‪ PaCO2-‬תקין – ‪ .35-45 mmHg‬הלחצים יכולים להיות מושפעים על‪-‬ידי הגובה‬ ‫והתנאים וכן על‪-‬ידי צורך לנשום מהר יותר‪.‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪ .PAO2 – PaO2 = A-a Gradient‬גורם בו משתמשים להעריך אם יש התאמה בין האוורור לזרימה‪ ,‬האם יש‬ ‫שאנט‪ ,‬הפרעה בחילוף גזים בריאות‪ .‬הגרדיאנט תלוי בלחץ החלקי באלבאוליי (‪ )PAO2‬פחות הלחץ החלקי‬ ‫בעורקים ‪ .PaO2‬צריך שיהיה הבדל בינהם כדי שיהיה מעבר חמצן‪ .‬ההפרש מוכתב על‪-‬ידי גיל ומצב פיזיולוגי של‬ ‫האדם‪ .‬הנורמלי הוא לרוב ‪+4‬רבע גיל לחלק ל‪.4-‬‬ ‫בבדיקת גזים בדם ניתן למדוד את ה‪( PaO2-‬דמי)‪ ,‬אך לא ניתן למדוד את ‪( PAO2‬אלוואולרי) באופן ישיר ולכן‬ ‫מחשבים‪ .‬סך הלחץ באלבאוליי שווה ללחץ האטמוספרי‪ ,‬אך יש לתקן כי יש גם מים באלבאוליי שמורידים מעט‬ ‫את הלחץ הכללי‪ .‬לחץ הגזים הוא הלחץ הברומטרי פחות לחץ הלחות שיש באלבאוליי‪ .‬חלק המשוואה השני בו‬ ‫רוצים למדוד את ה‪ arterial O2-‬שנמדד‪ ,‬לבדוק איך הוא משתקף על‪-‬ידי האוורור‪ .‬ה‪ PCO2-‬משקף יותר את‬ ‫האוורור מאשר ה‪ .PO2-‬אדם בהיפרוונטילציה מוריד ‪ PCO2‬ומעלה את ‪ .PO2‬יש קשר בין הירידה הזאת לעלייה‬ ‫הזאת‪.‬‬ ‫‪ – FiO2‬ריכוז החמצן באוויר הננשם הוא בערך ‪ 21( 4.21‬אחוז)‪.‬‬ ‫לחץ החמצן בחדר הוא ‪ 0.21‬כפול לחץ ברומטרי (‪ )744‬פחות הלחץ החלקי של המים (‪.)47‬‬ ‫‪(700-47)X(21/100)=137mmHg‬‬ ‫‪ R‬הוא ‪ – metabolic equivalent‬יחס בין ‪ PCO2‬שפולטים לבין ‪ PO2‬שקולטים‪ ,‬והוא ‪ .0.8‬כל חלק שמאל של‬ ‫המשאבה הוא ‪ .137‬באדם שנכנס עם קוצר נשימה לחדר מיון אלה המספרים המתאימים‪.‬‬ ‫‪ PAO2‬שאנו רוצים לחשב הוא למעשה ‪ .137-PaCO2/0.8‬לכן ‪ A-a gradient‬הוא כל זה פחות ‪ PaO2‬שמודדים‬ ‫בפועל‪ .‬כשמודדים ‪ PaCO2‬מניחים שיש התאמה בין ה‪ PO2-‬לבין ה‪ PCO2-‬כמו שמצפים‪ ,‬אך מכניסים את הערך‬ ‫שמודדים בפועל‪ .‬כשהמעבר בין האלבאולות לכלי הדם הוא המושלם ביותר‪ ,‬לא צריך להיות הבדל בין‬ ‫האלבאולות לכלי הדם בלחץ‪ ,‬אך יש כלי‪-‬דם ותאים ותכונות אלסטיות של הרקמה‪ ,‬עובי אינטרסטיטיום‪ ,‬ולכן יש‬ ‫מפל לחץ מסוים – הפרש לחץ מסוים‪ .‬תקין זה ‪ 12-24‬ואם מעל זה זה פתולוגי‪.‬‬ ‫בנער בן עשרים ה‪ A-a gradienat-‬צריך להיות ‪+4( 9‬רבע הגיל)‪ ,‬זה הסף העליון‪.‬‬ ‫במבחן יש שאלה לחישוב!!!‬ ‫מקרה ראשון‪ :‬אדם בן ‪ ,28‬שוכב ברחוב‪ .‬בוא נחשב את ה‪ A-a gradient-‬שלו‪ .137-49/0.8-65=11 .‬זה תקין‪ .‬עשו‬ ‫אבחנה של ‪ .heroin overdose‬נתנו לו ‪.naloxone‬‬ ‫מקרה שני‪ :‬בן שישים‪ ,‬קוצר נשימה ‪ 48‬שעות אחרי החלפת ירך‪ .‬ה‪ A-a diff-‬הוא ‪ 27.5‬אבל צריך להיות עד ‪ .19‬לכן‬ ‫יש בעיה בכלי‪-‬דם – חוסר התאמת זרימה‪-‬אוורור‪ .‬יש לו ‪!pulmonary emboli‬‬ ‫האם יהיה תקין במחלות חסימתיות? אסתמה‪ COPD ,‬אם זה לא חסימה קשה ביותר – כן‪ .‬ה‪ A-a-‬נשמר קרוב‬ ‫לתקין‪ .‬אבל באמפיזמה לא! כי שם יש בעיה בחילוף הגזים‪ .‬משתמשים בבדיקה זו כדי לראות אם זו מחלה‬ ‫פרנכימלית או חוץ פרנכימלית‪ .‬וגם כאמצעי למעקב‪ .‬זאת בדיקה טובה רק אם היא ללא מתן חמצן‪.‬‬ ‫א‪ .‬לחץ חמצן ודו‪-‬תחמוצת פחמן תקין‪ A-a ,‬תקין‪ ,‬הכל תקין‪.‬‬ ‫ב‪ .‬לחצים תקינים אבל ‪ A-a gradient‬לא תקין – מחלות ריאתיות‪ .‬למשל בתחילת אמפיזמה‪.‬‬ ‫ג‪ .‬לחצים לא תקינים אבל ‪ A-a gradient‬תקין – בעיה חוץ‪-‬ריאתית‪.‬‬ ‫צריך לדעת את הלחץ החלקי של החמצן באוויר הננשם באופן מדוייק‪ .FiO2 ,‬יש לקחת בחשבון גם את ה‪– Pb‬‬ ‫לחץ אטמוספרי בו נמצאים‪ .‬לגבי ‪ – R‬היחס בין פליטת ‪ CO2‬לבין צריכת חמצן הוא ‪ 4.8‬בהנחה שאין חמצת‬ ‫מטבולית‪ ,‬שלא עושים בדיקה אחרי מאמץ ושאין ‪ lactic acidosis‬ושהבדיקה נעשית במנוחה ולא בעקה או אי‪-‬‬ ‫ספיקת כליות‪.‬‬ ‫ברונכוסקופיה‪ :‬מכניסים דרך האף‪ .‬נותנים סדציה בעזרת בנזודיאזפין לטווח קצר עם אפקט קצר של‬ ‫‪ retrograde amnesia‬וזה נחמד! עוברים את האף ומיתרי הקול‪ ,‬סורקים את הסימפונות‪ ,‬אם יש ממצאים‬ ‫לוקחים ביופסיות‪ .‬לבירור של מחלה דיפוזית או אינטרסטיטיאלית נכנסים לאחת האונות האמצעיות כמו ה‪-‬‬ ‫‪ right middle lobe‬או הלינגולה ומדגימים את התאים שבדופן האלבאוליי‪ .‬נכנסים לנקודה הכי דיסטלית‬ ‫שאפשר‪ ,‬מכניסים ‪ ,saline‬שואבים בחזרה ובודקים נוכחות תאים (מאקרופאגים‪ ,‬תאים דלקתיים כמו‬ ‫לימפוציטים‪ ,‬אאוזינופילים‪ ,‬בסרקואידוזיס לבדוק יחס של ‪ CD4‬ל‪ ,CD8-‬אפשר לבדוק נוכחות פרזיטים כמו‬ ‫פנאומוציסטיס קריני‪ ,‬וירוסים או פטריות)‪.‬‬ ‫‪47‬‬ ‫משתמשים בזה גם כדי לבדוק את דרכי האוויר וגם כדי לקחת בדיקות‪ .‬כשרוצים ביופסיה ממקום שלא רואים‬ ‫עושים שיקוף‪ .‬הולכים לאזור של המחלה ולוקחים דגימות‪ .‬משתדלים להתרחק ולא להתקרב ל‪visceral pleura-‬‬ ‫כדי שלא יהיה פנאומותורקס ‪ -‬סיבוך הבדיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬טרכיאה – סחוסי הטרכיאה נראה כמו פרסות של סוס‪.‬‬ ‫‪ ‬רואים הפרשות‪ ,‬כאן תהליך גידולי מאורך‪ .‬רואים את ה‪.carina-‬‬ ‫‪ ‬אזור עם חסימה‪ ,‬הברונכוס סגור‪ .‬יש היצרות בפתח הסימפון‪.‬‬ ‫‪ ‬כאן רואים פוליפ גידולי שצומח מהחלק הקדמי של הברונכוס הימני מסתכלים מלמעלה למטה ולכן זה נמצא‬ ‫בצד ימין קדימה‪.‬‬ ‫‪ ‬צורות שונות של ‪ forceps‬שיוצא מהתעלה‪ .‬יש מברשת מצד ימין שמשפשפים איתה את דופן הסימפון‪ .‬התאים‬ ‫הולכים לציטולוגיה כדי לראות אם הם ממאירים או לא‪.‬‬ ‫)‪ Bronchoalveolar lavage (BAL‬זה הלקיחה של התאים עליה הסביר המרצה‪ 85% .‬מהתאים מאקרופאגים‬ ‫בדרך‪-‬כלל‪ .‬כשיש פחות זה לרוב תאי דלקת‪ .‬אפשר לחפש גם תאים ממאירים ב‪ .lavage-‬אפשר לראות נוכחות של‬ ‫גופים זרים כמו באסבסטוזיס או סיליקוזיס‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלה ‪ – interstitial‬ה‪ lavage-‬מקדם את האבחון של מחלות זיהומיות ב‪.immunocompromised-‬‬ ‫‪ PCP ‬ב‪ – silver stain-‬חיובי ולכן יש לו פנאומוציסטס קריני‪.‬‬ ‫‪ Inclusion bodies ‬ב‪ CMV-‬למטה מימין‪.‬‬ ‫‪ ‬מוקמוקוזיס – פטריה בחולה עם מחלה ריאתית משמאל‪.‬‬ ‫מטרות טיפוליות – בטיפול נמרץ מנקות ועושים ‪ .sucktion‬יש דוגמאות של טיפולים‪ ,‬בעיקר במחלות ממאירות‬ ‫של דרכי האוויר – זה טיפול שכן כרוך בסבל‪ .‬מטרתו לעשות ‪ – palliation‬להקל ולא להאריך חיים‪ .‬יש לייזרים‪,‬‬ ‫הכנסת סטנטים‪ ,brachy-radiotherapy ,‬הסרת גוף זר‪ .electro-cautery ,‬טיפולים אלה מתאימים לחסימות‬ ‫מרכזיות‪ .‬אפשר באמצעותם להביא לשיפור מצב החולה‪ ,‬אבל אם הגידול הוא עד לפלאורה מאזור החסימה‪ ,‬אז‬ ‫אין טעם לפתוח את החסימה‪.‬‬ ‫‪ – Endobronchial brachytherapy‬מכניסים ‪ probe‬עם קצה פולט קרינה‪ .‬הוא נשאר שם כמה דקות ומקרינים‬ ‫ומקבלים פתיחה של פתח הסימפון לפחות באזור שעובר הקרנה‪.‬‬ ‫‪ ‬לפני לייזר משמאל ואחרי לייזר מימין‪.‬‬ ‫‪ ‬סרט של טיפול עם סכין חשמלי – ‪ – electrocautery‬עם חשמל וחום ממיסים את הגידול ומאפשרים פתיחה‬ ‫של פתח הסימפון‪ .‬צריך להיזהר שלא תהיה להבה אם מנשימים אותו עם יותר מדי חמצן! אם התהליך הוא‬ ‫עד סוף הסימפון זה לא פותר את הבעיה של החולה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש סטנטים – מתכתיים שקשה יותר להוציא וזה מתאים לאנשים עם מחלה ממארת שאולי עוד כמה חודשים‬ ‫ימות‪ ,‬אז לפחות שיעבור את התקופה הזאת עם איזו יכולת לנשום בסימפון מרכזי – טרכיאה‪right main or ,‬‬ ‫‪ – left main bronchus‬לא בדיסטליים‪ .‬זה עובר גרעון וליחה ודברים במקומות דיסטליים שלא עוברים הרבה‬ ‫אוורור‪ .‬יש ‪ Y stent‬שנכנס בקרינה!‬ ‫‪ – Pleurocentesis ‬גם את הפלאורה צריך להדגים לפעמים‪ .‬בפלאורוצנטזיס מחדירים מחט בין שתי צלעות‪,‬‬ ‫באופן אופקי‪ .‬נזהרים על ה‪ VAN-‬כדי לא לגרום לדימום או בעיה בעצב‪ .‬מגיעים לאזור בין הריאה לסרעפת‬ ‫ושואבים נוזל – נזהרים לא לגעת בריאה ולגרום לפנאומותורקס ולא בסרעפת‪ .‬אפשר גם להדגים את נוזל‬ ‫הפלאורה וגם לעשות ביופסיה פלאורלית‪.‬‬ ‫‪ – Abram's biopsy ‬ביופסיה פלאורלית‪ .‬יש שני חלקים שנכנסים וקצה הצינור הוא חד וכשמסובבים עושים‬ ‫גיליוטינה‪ .‬זה פתוח בקצה ומשחילים אחד לשני ואפשר לשלוף חלק מהפלאורה‪ .‬נכנסים לנוזל פלאורלי‪,‬‬ ‫חוזרים ובדרך החוצה גם סוגרים את המקום וכך לוקחים דגימה שכוללת גם פלאורה וגם קצת שריר‪ .‬עושים‬ ‫את זה אחרי הרדמה מקומית‪ .‬הביופסיות לרוב טובות לאיתור קרצינומה‪ ,‬שחפת‪ ,‬ופחות כדי לאתר‬ ‫מזותליומה שזה גידול שקשה לאבחן וצריך הרבה רקמה לשם אבחנה‪ ,‬וכאן לא מקבלים מספיק‪.‬‬ ‫דלקות ריאה ‪ /‬ד"ר אורי לקסר‬ ‫דלקות ריאה הן עדיין מחלה קשה שגם גורמת למוות‪.‬‬ ‫נתחיל בהגדרות‪ :‬יש לכאורה שני מושגים המדברים על תהליך דלקתי בריאות‪.‬‬ ‫‪ - Pneumonitis ‬דלקת של הריאה מסיבה כלשהי‪ .‬לרוב מדובר בתהליך שאינו זיהומי – כימי‪ ,‬תהליך בגלל‬ ‫מחלות קולגן (וסקוליטיס)‪ .‬פעמים רבות אם כבר מדובר במשהו זיהומי הרי שייכנס להגדרה כאן גם תהליך‬ ‫‪48‬‬ ‫ויראלי (למשל ‪ .)CMV pneumonitis‬לרוב מעורבים כל שדות הריאה – התהליך מפושט ודו‪-‬צדדי‪ .‬לעתים‬ ‫רחוקות נגדיר זיהום חיידקי או פטרייתי כ‪ Pneumonitis -‬ולא כ‪.pneumonia -‬‬ ‫‪ - Pneumonia ‬מונח שמשתמשים בו לתאר דלקת של הריאות שבה יש קונסולידציה ומחולל זיהומי‪ .‬כאן לרוב‬ ‫מדובר במשהו ממוקם בריאה‪.‬‬ ‫אולם ההקפדה על המינוחים האלה באופן כללי היא לא מושלמת‪.‬‬ ‫דלקת הריאות היא ה‪:"Old man's best friend"-‬‬ ‫‪ ‬היא גורם התמותה השישי בארה"ב‪.‬‬ ‫‪ ‬והיא גורם המוות הזיהומי הראשון‪.‬‬ ‫‪ ‬ועוד לא דיברנו על תחלואה וסיבוכים‪.‬‬ ‫הרבה פעמים דלקת הריאות היא ‪ final common pathway‬גם בהרבה מחלות אחרות כמו סרטן למשל (לעתים‬ ‫רחוקות מתים ממש מהסרטן עצמו) או סוכרת‪.‬‬ ‫סיפור מקרה‪ :‬זה מר ‪ ,T‬עבור ‪ ,typical‬הסיפור הקלאסי של דלקת ריאות‪ :‬התחלה פתאומית של חום גבוה‬ ‫וצמרמורות עם שיעול מלא ליחה‪ .‬הגורם הקלאסי הוא הפנוימוקוק‪ ,‬שעדיין גורם להרבה תחלואה ומוות למרות‬ ‫החיסונים והאנטיביוטיקה וכו'‪ .‬המחקרים מצאו רק ירידה במוות מספסיס ולא מדלקת ריאות‪ .‬זה כנראה נובע‬ ‫שיש הרבה קבוצות עם מערכת חיסון מוחלשת‪.‬‬ ‫המחלה מתאפיינת בהתחלה פתאומית שאפשר למקם בדיוק‪ .‬המחלה לרוב מתחילה עם סיפור מאוד ברור של‬ ‫צמרמורת עזה הנמשכת ‪ 34-44‬דקות ולא יותר‪ .‬זה לא אורך יותר מזה כי הבקטרמיה קצרה ונמשכת דקות‪.‬‬ ‫פעמים רבות יהיה כאב פלאוריטי הנובע מגירוי של הפלאורה בעקבות הקונסולידציה‪.‬‬ ‫גבר בן ‪ 45‬סובל מחום וצמרמורות שהתחילו באופן פתאומי ‪ 12‬שעות טרם פנייתו‪ .‬הוא משתעל עם ליחה‬ ‫מוגלתית‪ .‬נראה רע‪ ,‬חיוור‪ ,‬דופק מהיר‪ 24 ,‬נשימות לדקה ובבדיקה גופנית רואים סימנים של קונסולידציה מעל‬ ‫שדה הריאה הימני התחתון‪.‬‬ ‫סימנים של קונסולידציה כוללים‪:‬‬ ‫‪ ‬עמימות בניקוש‪.‬‬ ‫‪ vocal fremitus ‬מוגבר או ‪ Agophonia‬או נשימה ברונכיאלית‪.‬‬ ‫‪ ‬חרחורים‪.‬‬ ‫בצילום חזה כשמסתכלים על צילום ‪ PA‬רואים ריאה ימנית תחתונה לבנה‪ .‬כדי‬ ‫לדעת היכן בדיוק ההסננה כדאי להסתכל על הצילום הלטרלי ואנו רואים תסנין‬ ‫אחורי ימני‪ .‬נשים לב שהתסנין ממוקם‪.‬‬ ‫פעמים רבות צילום החזה עדיף על ה‪ ,CT -‬כי ב‪ CT -‬קשה יותר למקם‪ .‬האונה‬ ‫האמצעית והלינגולה מושלכים על הלב כמעין יתד‪ .‬הפיזורה עוברת באלכסון ומה‬ ‫שמעליה הוא אונה עליונה ומה שמתחתיה אחורי‪ .‬הסגמנט האפיקלי של ה‪right -‬‬ ‫‪ lower lobe‬נמצא מאחור ויחסית למעלה‪ .‬לכן קשה למקם רק לפי הצילום ה‪-‬‬ ‫‪ PA‬וצריך גם צילום לטראלי‪.‬‬ ‫התהליך תופס לפעמים סגמנט ולרוב אונה שלמה‪ .‬המחלה פחות מערב ברונכי‪ ,‬אך אם עושים ברונכוסקופיה (דבר‬ ‫שאין לו הצדקה) פעמים רבות מוצאים שיש מחלה בברונכוס – יש בו בצקת והוא מעובה‪ .‬פעמים רבות הברונכוס‬ ‫הזה ימשיך לחלות גם במשך זמן ויתפקד קצת כמו בברונכיאקטזיה (לא יפנה ריר היטב וכד')‪.‬‬ ‫מקרה שני‪ :‬אדון ‪ A‬אפור ‪ .Atypical‬כאן ההתחלה איטית יותר והדרגתית ובעקבות מחלה ויראלית וקשה יותר‬ ‫למקם אותה‪ .‬החום לרוב לא יהיה גבוה ולא תהיה צמרמורת והשיעור לא יהיה יצרני ולרוב יבש‪ ,‬אולי תהיה מעט‬ ‫ליחה‪ .‬המזהמים הטיפוסיים הם מיקופלזמה וכלמידיה הגורמים למחלה קלה יותר‪ .‬הליגיונלה יכולה לגרום‬ ‫למחלה נורא קלה (פונטיאק) או קשה מאוד‪.‬‬ ‫בן ‪ ,45‬עם קצת חום (‪ ) 380‬שהתחיל לפני שבוע‪ ,‬שיעול יבש עם קצת ליחה שקופה‪ .‬לא נראה טוב אבל בלי סימני‬ ‫מצוקה בולטים‪ .‬בבדיקה גופנית מוצאים חרחורים מעל שדה הריאה השמאלי העליון‪.‬‬ ‫בצילום חזה הריאה הימנית בסדר‪ .‬בריאה השמאלית רואים יותר לבן ממה שצריך‬ ‫להיות אבל קשה לשים את האצבע מה זה בדיוק‪ .‬כאן יש יותר ברונכופנוימוניה‬ ‫ופחות תפיסה של אונה ממש‪ .‬הגבולות של התהליך הרבה יותר מעורפלים‪ .‬כאן יש‬ ‫הרבה יותר מעורבות של הברונכי‪.‬‬ ‫‪49‬‬ ‫כשאנו מדברים על דלקת ריאות חשוב להתייחס לשלב הערכה (‪ )Assessment‬שבה‪:‬‬ ‫‪ ‬צריך להגיע לאבחנה‪.‬‬ ‫‪ ‬להעריך את חומרת הדלקת‪.‬‬ ‫‪ ‬לקבוע את המחוללים אפשריים‪,‬‬ ‫‪ ‬לדון בטיפול המתאים כאשר הטיפול יכול להיות אנטיביוטי או תומך‪.‬‬ ‫במסגרת הטיפול האנטיביוטי אנחנו לרוב לא יודעים מראש מה המחולל‪ ,‬ולכן מתחילים בטיפול אמפירי ויותר‬ ‫מאוחר מצמצמים את הטיפול לפי התרביות במידת האפשר‪.‬‬ ‫נתחיל עם האבחנה‪ :‬הפרזנטציה הקלינית (כפי שראינו בשני המקרים הנ"ל) יכולה להיות‪ :‬אלה סימנים קליניים‬ ‫שאף אחד מהם אינו ספציפי‪ ,‬אך הסיפור הכולל‪ ,‬האקוטיות והעובדה שהאדם לרוב בריא מכוונת אותנו לדלקת‬ ‫ריאות‪ .‬יש ‪ DD‬נדיר יחסית – גם ‪ PE‬וגידולים יכולים להתבטא כדלקת ריאות (בהמשך)‪.‬‬ ‫‪ ‬חום עם או בלי צמרמורות אמיתיות (נקישת שיניים היא סימן לצמרמורת אמיתית)‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעול יצרני או יבש ‪ .‬בתהליך אקוטי הליחה ירוקה ועם דם‪ .‬הסיפור הקלאסי של דלקת ריאות‬ ‫פנוימוקוקאלית הוא צבע ‪ ,maroon‬מעין חום של דם יבש וותיק‪.‬‬ ‫‪ ‬כאב בחזה (בדר"כ פלאוריטי – מאוד אופייני לדלקת ריאות חיידקית)‪ .‬כאמור הריאות אינן חשות בכאב‪ ,‬וכאב‬ ‫יש רק בפלאורה הפריאטלית‪ .‬לכן קיום הכאב מעיד על גירוי של אותה הפלאורה‪ .‬אם יש כאב‪ ,‬הרי שהוא יהיה‬ ‫עז‪ .‬התחלת הכאב היא לרוב מאוד חדה ופתאומית‪ .‬לרוב אנו יודעים שאם יש כאב פלאוריטי‪ ,‬כעבור כמה ימים‬ ‫יהיה נוזל פלאורלי בעקבות הגירוי‪ .‬גם במקרים שיש נוזל לא תמיד נראה אותו – לפעמים הכמות מעטה מכדי‬ ‫להופיע רק ברנטגן ותופיע רק ב‪ CT -‬שלרוב לא עושים‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה ומצוקה נשימתית (שיכולה להתבטא ב‪ ,Tachypnea-‬שימוש בשרירי עזר וכו')‪ .‬זאת בגלל‬ ‫המתיחה של הריאה המונעת נשימה‪ .‬בנוסף אם הרבה רקמת ריאה מעורבת זה ייצור חוסר התאמה בין אוורור‬ ‫לזרימה‪.‬‬ ‫‪ ‬בטן חריפה (לא סימן קלאסי)‪.‬‬ ‫‪ ‬שומעים חרחורים עם או בלי סימני קונסולידציה‪ .‬קונסולידציה מתאפיינת בנשימה ברונכיאלית (העברה‬ ‫מסיבית של קולות הנשימה לדופן בית החזה בגלל נוכחות נוזל במקום אוויר)‪ .‬אפשר לשמוע חרחורים או‬ ‫קרפיטציות רטובות‪ .‬החרחור לרוב נובע מהפרשות בתוך הברונכוס‪ ,‬והקרפיטציות מהפרשות בתוך‬ ‫האלוויאולי‪.‬‬ ‫מדוע קונסולידציה מתבטאת כך בהאזנה‪ :‬הריאה היא כעיקרון איבר מלא אוויר שהפרנכימה בו היא מעטה‪,‬‬ ‫והאוויר הוא מבודד מצוין‪ .‬כשיש הפטזיציה של אזור בריאה והוא מתמלא בנוזלים ותהליך דלקתי‪ ,‬אין כבר‬ ‫בידוד בין מעבר האוויר לברונכוס והקולות מועברים היטב לבית החזה‪ .‬אפשר לשמוע טוב את כל הכניסה‬ ‫והיציאה של האוויר דרך הברונכי – נשימה ברונכיאלית (ולא רק את הסוף או ההתחלה)‪ .‬בנוסף יש הבדלים‬ ‫בנקישה – אזור חלול יהדהד‪ ,‬ואזור עם הפרשות יישמע עמום‪ .‬בנוסף יש הבדל בבדיקת ה‪.fremitus -‬‬ ‫‪ ‬צילום חזה לא תקין ‪ -‬בלי הדמיה כלשהי שמראה הסננה לא ניתן לומר שיש דלקת ריאות‪ .‬בעבר זו הייתה‬ ‫ההבדלה בין דלקת ריאות לברונכיטיס‪ .‬כיום יש כבר שחולקים על כך ובמקומות מסוימים בעולם רוצים‬ ‫לחסוך צילומים ומוותרים על זה עם שאר הנתונים‪ .‬כיום בגיל צעיר לפעמים מוותרים על צילום‪ ,‬אבל כעיקרון‬ ‫ברגע שיש חשד צריך לצלם‪ ,‬ואם יש ממצא לא תקין חוזרים על כך כעבור ‪ 3‬שבועות [צילום חזה זול יחסית‪ ,‬גם‬ ‫למערכת וגם מבחינת החשיפה לקרינה]‬ ‫בדלקת ריאות אטיפיקלית פעמים רבות לא תהיה שום קונסולידציה ולא יהיה שום ממצא‪.‬‬ ‫מאוד חשוב לבצע צילום חזה כאשר חושדים בדלקת ריאות ולפני שמתחילים טיפול מפני ש‪:‬‬ ‫‪ ‬צריך להבחין בין דלקת ריאות לדלקת חריפה של הסימפונות [שאין בה תסנין בצילום חזה] (למשל במקרה של‬ ‫‪ Acute bronchitis‬הטיפול האנטיביוטי הוא אומנם יעיל אך מוריד את מהלך המחלה רק בחצי יום‪ ,‬ולכן‬ ‫ההמלצה החד משמעית היא לא לטפל באנטיביוטיקה)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לזהות סיבוכים‪ ,‬כמו אבצסים (הסתבכות של תהליך אנאירובי) וקאביטציות‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לזהות אם יש נוזל פלאורלי ‪( Parapneumonic‬חשוב לדעת לפני התחלת טיפול אם יש נוזל שדורש‬ ‫ניקור)‪ .‬יש לזכור שהנוזל מופיע רק זמן מה לאחר תחילת הכאבים ובנוסף יכול להישאר גם אחרי שיש שיפור‬ ‫קליני‪ .‬אם החולה מרגיש טוב ואין לו סיבוכים אפשר לוותר על צילום נוסף‪ .‬אם מצבו של חולה משום מה לא‬ ‫משתפר כדאי לבצע צילום (וחולה בבית חולים כבר יעבור ‪ CT‬כדי לזהות היטב סיבוכים)‪.‬‬ ‫‪ ‬זה עוזר לנו במעקב אחרי החולים הקשים – בעיקרון‪ ,‬אנחנו לא עוקבים באופן רוטיני אחרי כל חולה עם‬ ‫דלקת ריאות לאורך המחלה ומי שמבריא קלינית משחררים אותו מטיפול‪ .‬אבל לגבי אנשים שלא מחלימים‬ ‫אנו עוקבים אחריהם בצילום רנטגן‪.‬‬ ‫‪51‬‬ ‫האטיולוגיה הנפוצה‪ :‬נדגיש רק שאנחנו מדברים על דלקת במאכסן ללא דיכוי חיסוני או עם דיכוי מינימאלי (חולי‬ ‫סוכרת‪ ,‬גיל מבוגר וכו')‪ .‬הפתוגנים השכיחים ביותר הם‪ 2( :‬הראשונים טיפיקליים‪ ,‬האחרים )‬ ‫‪ - Strep. Pneumonia (pneumococcus) ‬הפתוגן השכיח ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה (‪)CAP‬‬ ‫שגורם למרב הבעיות‪ ,‬ואליו בעיקר מתייחסים בתכנון הטיפול האמפירי‪ .‬אחראי לכ‪ 54% -‬מדלקות הריאה‪.‬‬ ‫‪.H. influenza ‬‬ ‫‪.Mycoplasma pneumonia ‬‬ ‫‪.Chlamydia pneumonia ‬‬ ‫‪ RSV – Respiratory viruses ‬בעיקר בילדים‪ ,‬שפעת‪.‬‬ ‫בצילום חזה של ‪ Pneumococcal pneumonia‬אפשר לראות הסננה ו‪air -‬‬ ‫‪( bronchogram‬אוויר בדרכי הנשימה על רקע התסנין ‪ -‬צריך לדמיין כמה‬ ‫קווים כהים בתמונה שהם הסימפונות)‪ Air bronchogram .‬הוא קלאסי‬ ‫לפנוימוניה טיפיקלית‪ .‬המשמעות היא הפטיזציה של הפרנכימה הגורמת‬ ‫להבלטת הברונכי עם האוויר שסביבה – ‪ .silhouette sign‬לעומת זאת בדלקת‬ ‫ליד הלב לא נראה גבול ברור‪.‬‬ ‫בצילום חזה אחר של ‪ Pneumococcal pneumonia‬אפשר לראות‬ ‫קונסולידציה לא דרמטית‪ .‬אולם אנו רואים שלמרות שברוב המקרים‬ ‫הקונסולידציה היא חד‪-‬מוקדית הרי שייתכנו מקרים שהיא תהיה רב מוקדית‪.‬‬ ‫בצילום חזה של ‪ Mycoplasmic pneumonia‬המאפיינים הם‪:‬‬ ‫‪ ‬קונסולידציה הומוגנית בבסיס הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬אזור מיקרונודולארי מפוזר בשאר החלקים‪.‬‬ ‫‪ ‬אובדן נפח מסוים בריאה שנפגעה‪.‬‬ ‫‪ ‬אין ‪.air bronchogram‬‬ ‫זו אינה ‪ bronchopneumonia‬שלרוב מערבת אזור קטן סביב וסימפון ואינה‬ ‫מפושטת‪ ,‬אלא זה תהליך מפושט‪ .‬התמונה שכאן הייתה יכולה להיות אפילו‬ ‫של פנוימוקוק‪ .‬דלקת ריאות כזו פשוט נגדיר כפנוימוניה‪.‬‬ ‫דלקת ריאות ויראלית יכולה להיות‪:‬‬ ‫‪ ‬מגפתית (למשל שפעת שהכי נפוצה ובמיוחד בהקשר הזה‪ ,‬או ‪.)SARS‬‬ ‫‪ ‬ספורדית (למשל ‪( Varicella ,Parainfluenza ,Adenovirus ,RSV‬באופן נדיר‪ ,‬בתור סיבוך קשה) וחצבת)‪.‬‬ ‫‪ RSV‬או ‪ VZV‬יכולים להיות במדוכאי חיסון‪ ,‬אך גם בבריאים‪.‬‬ ‫לרוב מ‪ Varicella pneumonia -‬מחלימים עם הסתיידויות‪ ,‬ולכן ממצא‬ ‫כזה יכול להעיד על המחלה בעבר‪.‬‬ ‫הווירוסים יכולים לגרום לפעמים לתהליך דלקתי קשה‪ ,‬ובאופן נדיר אפילו‬ ‫למוות‪.‬‬ ‫כאן נראה פנוימוניטיס – תהליך לא ממוקם דו‪-‬צדדי‪ ,‬אינטרסטיציאלי‬ ‫ומפוזר על כל הריאות‪ .‬במידה רבה הנזק של הדלקת נובע מהתגובה‬ ‫החיסונית ולא מהמחולל עצמו‪.‬‬ ‫כל זיהום עלול להסתבך עם זיהום חיידקי‪ ,‬במיוחד בחולים מונשמים‬ ‫(‪.)ventilator associated pneumonia‬‬ ‫פיזור מיליארי‪ :‬קשריות של פחות מ‪ 3 -‬מ"מ‪ .‬אופייני לשחפת‪ .‬במחלה ויראלית לרוב הקשריות יהיו גדולות יותר‪,‬‬ ‫דבר שלא מאפיין פנוימוקוק‪.‬‬ ‫*חשוב לזכור שברוב המחלות הללו אין טיפול (בשפעת דווקא יש תרופות אנטי ויראליות) אולם בכל מקרה גם אם‬ ‫אנו חושבים על דלקת ריאות ויראלית צריך תמיד לחשוב על האפשרות של זיהום משני חיידקי‪ .‬הסיפור‬ ‫הטיפוסי במקרה זה יהיה של עליית מדרגה די פתאומית (חולה עם חום של ‪ 38.5‬ופתאום עולה החום ל‪440-‬‬ ‫ומתחילה הפרשה של ליחה מוגלתית ‪ ‬מחשיד לזיהום משני חיידקי)‪.‬‬ ‫‪ Measles pneumonia‬יכול לגרום לדלקת מפושטת‪ ,‬דו צדדית ומאוד קשה‪.‬‬ ‫‪51‬‬ ‫פתוגנים אחרים (פחות שכיחים) כוללים‪:‬‬ ‫‪ ‬גרם שליליים (בעיקר ‪ Pseudomonas ,E. Coli‬ו‪ .)Klebsiella-‬בעיקר דלקות נוזוקומיאליות‪.‬‬ ‫‪ .Staph. Aureus ‬מחלה שאינה נפוצה ומאפיינת בעיקר שני מצבים – מלווה שפעת במבוגרים ונוזוקומיאלית‪.‬‬ ‫‪ ‬חיידקים אנאירובים‪.‬‬ ‫‪ ‬ליגיונלה‪.‬‬ ‫‪ ‬שחפת [בארץ צריך לקחת בחשבון את גורם השחפת (אבל לא בתור מקום ראשון)]‪.‬‬ ‫‪ ‬פטריות אנדמיות לא נמצאות בארץ‪ .‬אנו רואים לפעמים ‪ Histoplasmosis‬אבל רק באנשים שהגיעו מאזורים‬ ‫מתאימים‪ ,‬בדר"כ הם גם חיוביים ל‪.HIV-‬‬ ‫ה‪( Pseudomonas aeruginosa-‬המייצג של גרם‪ )-‬נמצא בעיקר‪:‬‬ ‫‪ ‬בחולים עם ‪.Bronchiectasis‬‬ ‫‪ ‬אנשים שמטופלים במדוכאי חיסון (בסטרואידים)‪.‬‬ ‫‪ ‬אנשים שטופלו לאחרונה באנטיביוטיקה רחבת‪-‬טווח שמגדלת בצורה יפה את הפסאודומונאס (בגלל הנטייה‬ ‫שלהם לפתח עמידות)‪.‬‬ ‫‪ ‬אנשים עם תת‪-‬תזונה‪.‬‬ ‫פסיודומונאס אוהב מים‪ ,‬ולכן זו טעות לשים אגרטל מלא מים לצד חולה בסיכון‪.‬‬ ‫ה‪ Legionella pneumonia-‬נמצאת בעיקר‪:‬‬ ‫‪ ‬בקשישים‪.‬‬ ‫‪ ‬בבית חולים‪:‬‬ ‫‪ ‬אנשים עם מחלות כרוניות‪ ,‬כמו אי ספיקת כליות או סוכרת‪.‬‬ ‫‪ ‬אנשים מדוכאי חיסון‪.‬‬ ‫יש לזכור שבליגיונלה נדבקים ממים‪ .‬כדי לזהות ליגיונלה צריך לחשוב על כך ולחפש במיוחד (כולל תרביות‬ ‫מיוחדות וכד')‪ .‬למשל בהדסה בודקים רק בשתן אנטיגן מסוים שהוא רק של ‪ L. pneumoniae‬וגם זה רגיש רק ב‪-‬‬ ‫‪.74%‬‬ ‫ליגיונלה יכולה לגרום לכמות קטנה של נוזל פלאורלי ובאופן נדיר נוזל פריקרדיאלי‪ .‬עשויים להיות גם שלשולים‪.‬‬ ‫אחד הדברים הטיפוסיים לדלקת ריאות מליגיונלה הן תופעות חוץ ריאתיות למשל‪:‬‬ ‫‪ ‬תופעות נוירולוגיות‪.‬‬ ‫‪ ‬תופעות של מערכת העיכול‪.‬‬ ‫‪ ‬בעיות פרקים‪.‬‬ ‫הטיפול המומלץ בליגיונלה הוא‪:‬‬ ‫‪.Macrolides ‬‬ ‫‪.Fluroquinolones ‬‬ ‫פעם הטיפול היה באריתרומיצין במינון גבוה (בגלל שבסיפור המקורי של מגפת הליגיונלה מי שמתו פחות היו אלו‬ ‫שקיבלו את הטיפול הזה)‪ ,‬אבל זה היה בעייתי בחולים זקנים‪.‬‬ ‫לזיהום באנאירוביים יש הסתמנות ספציפית‪:‬‬ ‫‪ ‬מועדות – אדם בריא לרוב לא יחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬נטייה ליצירת אבצסים וקוויטציות בגלל הדלקת הממושכת והרס הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬ליחה מסריחה להפליא‪ .‬בפנוימוקוק למשל לעומת זאת הליחה אינה מסריחה (גם אנאירוביים בפצעי לחץ בעור‬ ‫יוצרים סירחון)‪.‬‬ ‫המחלה לרוב מאוד ממושכת ומפספסים אותה (בין היתר בגלל האוכלוסייה מועדת‪ ,‬וגם זה גורם לכך שהמחלה‬ ‫ממושכת) ולכן מגיעים לסיבוכים‪:‬‬ ‫‪.Empyema ‬‬ ‫‪ ‬יצירת ‪.Abscess‬‬ ‫לפעמים יש אפילו שילוב ואפילו חיבור בין השניים‪.‬‬ ‫הטיפול המומלץ הוא‪:‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪.Clindamycin ‬‬ ‫‪( Augmantin ‬שזה בעצם ‪ + Amoxicillin‬חומצה קלבולנית)‪.‬‬ ‫בעבר היו מדברים באופן נחרץ על דלקת ריאות טיפוסית (‪)Typical‬‬ ‫ודלקת ריאות לא טיפוסית (‪.)Atypical‬‬ ‫*ההבדל בין השתיים הוא‪:‬‬ ‫‪ ‬בדלקת טיפוסית ההסתמנות הייתה מאוד חדה (בא מישהו‬ ‫למיון שלפני ‪ 3‬שעות עלה לו החום והוא התחיל להצטמרר)‬ ‫ואילו ההסתמנות של הדלקת הלא טיפוסית הייתה יותר‬ ‫ממשוכת ופחות דרמטית‪.‬‬ ‫‪ ‬בדלקת טיפוסית יש כאבים‪ ,‬ליחה מוגלתית‪ ,‬חום גבוה (‪ )39-44‬לעומת הלא‪-‬טיפוסית‪ ,‬שם הסימנים הרבה‬ ‫פחות דרמטיים (ליחה רירית‪ ,‬חום לא גבוה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בדלקת טיפוסית יש קונסולידציה ואילו בלא טיפוסית יש חרחורים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדלקת טיפוסית הספירה הלבנה גבוהה הרבה יותר מאשר בלא טיפוסית‪.‬‬ ‫‪ ‬בדלקת טיפוסית נראה בצילום חזה קונסולידציה לוברית או סגמנטלית‪ ,‬לעומת אינטרסטיציאלית בדלקת‬ ‫אטיפית‪.‬‬ ‫‪ ‬העיקרון היה שהדלקת הטיפוסית נגרמת על ידי ‪ ,Pneumococcus‬ואילו הדלקת הלא טיפוסית נגרמת ע"י‬ ‫‪ Chlamydia‬או ‪.Mycoplasma‬‬ ‫אבל מסתבר ש‪:‬‬ ‫‪ ‬זה לא ממש מדויק (זה נכון רק סטטיסטית)‪.‬‬ ‫‪ ‬לחלק ניכר מהחולים מוצאים שיש כמה מזהמים במקביל‪.‬‬ ‫‪ ‬יש מחקרים שמראים שבמבט לאחור באנשים שהייתה להם דלקת לא טיפוסית‪ ,‬והם טופלו בתרופות נגד‬ ‫חיידקים טיפוסיים (למשל ב‪ ,)Amoxicillin-‬האנשים הבריאו בצורה טובה‪.‬‬ ‫בקיצור‪ ,‬אנחנו לא בדיוק מבינים מה קורה‪ ,‬אבל אנחנו מתחשבים בכל זאת בהסתמנות ובחלוקה הזו כאשר‬ ‫בוחרים טיפול אמפירי‪ ,‬אבל לא בצורה קובעת חד משמעית (זה פשוט עוד נדבך בשיקולים שאנו לוקחים)‪.‬‬ ‫כדי להחליט מה המחולל הסביר‪ ,‬מאוד חשוב לקחת בחשבון את ההקשר הקליני‪ ,‬למשל‪:‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק אם מדובר בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה‪ ,‬בבית החולים או במתקן של טיפול כרוני‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק האם החולה סבל מטיפול אנטיביוטי בשלושת החודשים האחרונים‪ ,‬כי זה מחשיד לשינוי של‬ ‫הפלורה הטבעית ומעלה את הסיכון לחיידקים עמידים (במיוחד ל‪ Pneumococcus-‬עמיד)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך לבדוק את הגיל כי ישנה אפידמיולוגיה שונה ליילודים‪ ,‬צעירים וקשישים‪ .‬למשל ביילוד ממש ‪E.Coli‬‬ ‫הרבה יותר שכיח מאשר באוכלוסיה הכללית (הוא מקבל את זה מאמא שלו)‪.‬‬ ‫‪ ‬תמיד צריך לראות אם יש חשד לאספירציה ‪ ‬כיוון אנאירובי‪.‬‬ ‫‪ ‬לקחת היסטוריה של נסיעות לאחרונה (בעיקר בשביל פטריות)‪.‬‬ ‫‪ ‬צריך כמובן לשאול על דיכוי חיסוני כלשהו אצל החולה‪.‬‬ ‫‪ ‬עונת השנה כמעט לא משנה כלום‪ ,‬אלא אם כן מדובר על גורמים ויראליים (בחיידקים אין כ"כ עניין של‬ ‫עונתיות)‪.‬‬ ‫כמו שאמרנו‪ ,‬בדלקות ריאה בקהילה ישנם ‪ 5‬גורמים עיקריים לדלקת (מופיעים במצגת)‪ ,‬כאשר ה‪-‬‬ ‫‪ Pneumoccous‬הוא המחולל השכיח ביותר‪ ,‬ללא תלות בהקשר הקליני כלומר גם בקשישים‪ ,‬ביילודים‪ ,‬באנשים‬ ‫עם סוכרת‪ ,‬באנשים שהיו מחוסרי הכרה‪ ,‬באנשים שבאו מתאילנד‪ ,‬בכולם השכיח ביותר הוא הפנאומוקוק (רק‬ ‫לאחר מכן הסדר משתנה)‪.‬‬ ‫================‬ ‫מכאן לא למדנו‪:‬‬ ‫דלקות ריאה בבתי חולים (או במרכז לטיפול כרוני) מחלקים לשתי קבוצות‪:‬‬ ‫‪ ‬מוקדם (‪ - )Early onset‬פחות מחמישה ימים מאז האשפוז [למעשה‪ ,‬אנחנו אומרים שב‪ 48-‬שעות הראשונות‬ ‫המחלה באה מבחוץ‪ ,‬ורק לאחר מכן המחלה הגיעה מבית החולים]‪.‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪ ‬מאוחר (‪ - )Late onset‬חמישה ימים והלאה לאחר התחלת האשפוז‪.‬‬ ‫מדברים כהגדרה על דלקת שהחלה מ‪ 3 -‬ימים מתחילת אשפוז ועד שבועיים אחרי האשפוז‪ .‬זה הזמן הדרוש‬ ‫להחלפת הפלורה‪.‬‬ ‫המחוללים הנפוצים ב‪ Early onset-‬הם‪:‬‬ ‫‪ ‬גראם שליליים‪.‬‬ ‫‪.Staph. Aureus ‬‬ ‫‪ Pneumococcus ‬עמיד‪.‬‬ ‫‪.Legionella ‬‬ ‫המחוללים הנפוצים ב‪ Late onset-‬הם בעיקר חיידקים עמידים כמו‪:‬‬ ‫‪.MRSA ‬‬ ‫‪.Pseudomonas ‬‬ ‫‪.Acinetobacter ‬‬ ‫במחוללים הללו האפידמיולוגיה המקומית נורא חשובה (ולכן חשוב לדעת אילו זיהומים מסתובבים בבית‬ ‫החולים)‪.‬‬ ‫כל חולה עם דלקת ריאות חייב לעשות‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום חזה‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת רמת החמצן (ע"י ‪ Pulse oximetry‬או בדיקת גזים בדם)‪ .‬חשוב כדי לדעת כמה פרנכימה מעורבת‪ .‬זה‬ ‫משמעותי לסיכון ולפרוגנוזה‪.‬‬ ‫אם החולה לא מאושפז נותנים פשוט אנטיביוטיקה ואין באמת צורך בבדיקת דם‪.‬‬ ‫ולמי שמתאשפז‪ ,‬עושים גם‪ :‬חולה מתאשפז הוא קשה יותר‪ ,‬ולכן מעבירים אותו את סוללת הבדיקות כדי לקבל‬ ‫תמונה טובה יותר מה קורה‪.‬‬ ‫‪ ‬ספירת דם‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת אלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקת תפקודי כבד ותפקודי כליה‪.‬‬ ‫‪ ‬תרביות שונות‪ :‬ליחה‪ ,‬צביעת גראם‪ ,‬דם ונוזל פלאורלי (אם יש נוזל פלאורלי חייבים לקחת בהקשר זיהומי‪.‬‬ ‫אפשר לחכות מעט אם חושבים שצריך‪ .‬זה חשוב כי אם מפספסים אמפיימה המחלה תהיה בהמשך הרבה יותר‬ ‫קשה)‪ .‬דרך אגב‪ ,‬מתרבית הנוזל הפלאורלי אפשר לקחת דגימה בצורה אנאירובית בעזרת מחטים מיוחדות‪,‬‬ ‫ושווה לנסות ולהוציא משם חיידקים ולשלוח לתרבית אנאירובית‪.‬‬ ‫תרבית ליחה מתקבלת תוך שעה ונותנת כיוון בסיסי‪ .‬אם יש דיפלוקוקים זה מכוון לפנוימוקוק‪ .‬אם רואים‬ ‫חייייקם גרם‪ -‬מגבירים טיפול בכיוון הזה‪ .‬פעמים רבות לא יהיה ממצא מועיל‪ ,‬אך לפעמים זה עוזר‪.‬‬ ‫‪ ‬אם יש חולה עם צמרמורות לוקחים תרביות דם שב‪ 34% -‬יהיו חיוביות לפנוימוקוק‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על החומרה‪ :‬החומרה של הדלקת קובעת‪:‬‬ ‫‪ ‬את מקום הטיפול (האם מטפלים בו בבית‪ /‬בבית חולים (האם בטיפול נמרץ)‪.‬‬ ‫‪ ‬את רמת הסיבולת לכישלון טיפולי – אם יש למישהו מחלה קלה ואנו ניכשל בטיפול אז לא נורא ונטפל בו עוד‬ ‫יומיים בטיפול אחר אולם מי שנמצא בהלם ספטי אין לנו אפשרות לכישלון כי אחרת הוא ימות‪.‬‬ ‫‪ ‬את הטיפול התומך‪.‬‬ ‫‪ ‬כמובן שגם את הפרוגנוזה‪.‬‬ ‫==============‬ ‫מכאן חזרנו ללמוד‪:‬‬ ‫בפועל אף אחד לא עובר את מסלול הסיווג הזה‪ .‬אם החולה במצב קל הוא ישוחרר מחדר המיון‪ ,‬אם הוא קשה‬ ‫יותר הוא ישוחרר ואם מוצאים בעיות בחמצון וכד' הוא יועבר לטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫נעשה מחקר מאוד גדול (‪ ,) PORT‬שבו לקחו הרבה דברים מנבאי פרוגנוזה ובדקו האם הם באמת מסוגלים‬ ‫לנבא תמותה ולפי זה חילקו את החולים ל‪ 5-‬קבוצות‪.‬‬ ‫לשם הקיטלוג של החולה בקבוצה מסוימת ישנם‪:‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ 3‬פרמטרים דמוגראפיים‪.‬‬ ‫‪ 5‬פרמטרים של מחלות נלוות‪.‬‬ ‫‪ 5‬ממצאים בבדיקה פיזיקלית‪.‬‬ ‫‪ 7‬ממצאים רנטגנים ו‪/‬או בבדיקות מעבדה‪.‬‬ ‫לכל פרמטר ניתן ניקוד מסוים ובסופו של דבר כל חולה מקבל ‪ Score‬שמקטלג אותו באחת הקבוצות למשל‪:‬‬ ‫‪ ‬אם קיבלת ‪ Score‬בין ‪ 71-94‬הרי שאתה מקוטלג בקבוצה ‪ III‬והסיכוי של ך למות הוא ‪.2.8%‬‬ ‫‪ ‬לעומת זאת אם קיבלת ‪ Score‬מעל ל‪ 134-‬הרי שאתה מקוטלג בקבוצה ‪ V‬והסיכוי שלך למות הוא ‪.29.2%‬‬ ‫ככל שהניקוד גבוה יותר‪ ,‬נתייחס לחולה בצורה אגרסיבית יותר‪.‬‬ ‫לפי ההמלצה‪:‬‬ ‫‪ ‬קבוצות סיכון ‪ 1‬ו‪ 2-‬יכולות להיות מטופלות באופן אמבולטורי‪.‬‬ ‫‪ ‬קבוצת סיכון ‪ - 3‬לרוב מטופלות באשפוז (עם אפשרות אמבולטורית)‪.‬‬ ‫‪ ‬קבוצות סיכון ‪ 4‬ו‪ 5-‬בטיפול נמרץ‪.‬‬ ‫בנוסף לכך‪ ,‬על מנת לבחור את מקום הטיפול צריך גם‪:‬‬ ‫‪ ‬להתחשב בנסיבות הפסיכוסוציאליות (הומלס עם דלקת ריאות קלה צריך להתאשפז)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות נלוות (שלא תמיד באים לביטוי מלא ב‪ Score-‬הנ"ל)‪.‬‬ ‫אבל יש לזכור שכל החוקים האלה נועדו לעזור לקלינאי ולא להנחות אותו‪.‬‬ ‫נעבור לטיפול האנטיביוטי‪ :‬בשעות הראשונות אין סיכוי לדעת מה המחולל‪ .‬ולכן נתחיל טיפול אמפירי לפי‬ ‫המחולל הצפוי‪:‬‬ ‫‪ ‬גרם‪ ,-‬סטאפ‪ .‬ליגיונלה אולי (היום לרוב כן)‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ CAP -‬נכסה פנוימוקוק‪ ,‬כלמידיה‪ ,‬מיקופלזמה‪.‬‬ ‫אם החולה ישוחרר ניתן גם ‪-β‬לקטם וגם מאקרוליד‪ ,‬שמכסים את כל המגוון של ‪ .CAP‬לא ניכנס לשמות מעבר‬ ‫לזה‪ .‬כיום יש קווינולונים (מוקסיפלוקסצין‪ )MYC ,‬שמכסים את הכול‪ ,‬אך הם תרופות יקרות (שלא מכוסות ע"י‬ ‫קופות החולים)‪.‬‬ ‫============‬ ‫מכאן ועד סוף השיעור לא למדנו‪:‬‬ ‫ה‪:Macrolides-‬‬ ‫‪ Erythromycin ‬היא תרופה עם היענות מאוד נמוכה בגלל תופעות לוואי (בעיקר תופעות ‪.)GI‬‬ ‫‪ ‬לשם כך המציאו את ה‪ - Advanced macrolides (A-macs)-‬שהן תרופות מאקרולידיות יותר טובות מבחינת‬ ‫הספקטרום וגם לוקחים אותם רק פעם‪-‬פעמיים ביום (יש כאלו שניתן לתת ‪ P.O‬ויש כאלו שגם ‪.)I.V‬‬ ‫‪ ‬ה‪ A-macs-‬פעילים נגד ה‪.)Mycoplasma, Chlamydia( Atypical-‬‬ ‫‪ ‬יש להם ‪ 20-30%‬עמידות ‪ in vitro‬לפנאומוקוקים‪ .‬אולם מסתבר שבמבט לאחור‪ ,‬החולים עם פנאומוקוק‬ ‫עמיד שקיבלו את התרופה הגיבו יפה (ייתכן שבגלל אפקט פלצבו או בגלל שהעמידות ‪ In vitro‬לא משקפת את‬ ‫המצב ‪( In vivo‬לא יודעים למה‪ ,‬אך זוהי עובדה)‪.‬‬ ‫ה‪( Doxycyclin-‬ממשפחת ה‪:)Tetracyclin-‬‬ ‫‪ ‬גם פעיל נגד ה‪ Mycoplasma, Chlamydia( Atypical-‬וכו')‪.‬‬ ‫‪ ‬עובד נגד ‪ 94-95%‬מהפנאומוקוקים‪.‬‬ ‫‪ ‬זול‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן ‪.PO‬‬ ‫‪ ‬לוקחים פעם ביום‪.‬‬ ‫‪ ‬הבעיה שלא נעשו עליו מחקרים קליניים לאחרונה‪ ,‬ואפידמיולוגיה זה דבר שמשתנה‪ ,‬כך שלא כל כך ידוע היכן‬ ‫אנחנו נמצאים מבחינת התרופה הזאת אבל זוהי בהחלט בחירה לא רעה‪.‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪ ‬לא ניתן לתת את התרופה בנשים מניקות או בהריון (בגלל פגיעות בשיניים)‪.‬‬ ‫ה‪( Amoxicillin-‬מוקסיפן) [נגזרת סמי‪-‬סינטטית של פניצילין ממשפחת הבטא לקטאם]‪:‬‬ ‫‪ ‬עובד נגד ‪ 94-95%‬מהפנאומוקוקים במינון גבוה (של ‪ 3-4‬גרם ליום) [המינון הסטנדרטי שנותנים‬ ‫לסטרפטוקוקוס בגרון הוא ‪ 1.5‬גרם ליום]‪.‬‬ ‫‪ ‬לא יעיל כנגד ה‪.Atypical-‬‬ ‫‪ ‬הוא מכסה באופן חלקי ‪.H. influenza‬‬ ‫‪ ‬ניתן רק ‪.PO‬‬ ‫ה‪:)Clavulanic acid + Amoxicillin( Augmantin-‬‬ ‫‪ ‬פעיל כמעט כנגד כל ה‪.H. influenza-‬‬ ‫‪ ‬פעיל כנגד ‪.MSSA‬‬ ‫‪ ‬פעיל כנגד אנאירוביים‪,‬‬ ‫‪ ‬הוא עובד על דופן התא ולכן הוא לא נגד ה‪( Atypical-‬שאין להם דופן)‪.‬‬ ‫‪ ‬אפשר לתת אותו ‪ IV‬או ‪PO‬‬ ‫‪ ‬יש לו די הרבה תופעות לוואי (בעיקר של ה‪.)GI tract-‬‬ ‫‪ ‬זוהי תרופה די יקרה‪.‬‬ ‫‪ Cephalosporines‬דור שלישי (‪:)Cefotaxime & Ceftriaxone‬‬ ‫‪ ‬יעילים כנגד ‪.H. influenza‬‬ ‫‪ ‬יעילים כנגד ‪ 94-95%‬מהפנאומוקוקים‪.‬‬ ‫‪ ‬יעילים כנגד ‪.MSSA‬‬ ‫‪ ‬ניתנים רק ‪.IV‬‬ ‫‪ ‬לא כנגד ‪.Atypical‬‬ ‫ה‪:)Levofloxacin & Moxifloxacin( Respiratory fluoroquinolones-‬‬ ‫‪ ‬לקחו את ה‪ Quinolones-‬המקוריים ועשו להם מודיפיקציה כדי שיוכלו לטפל בפנאומוקוק‪ .‬ואכן כמעט כל‬ ‫הפנאומוקוקים רגישים אליהם (‪ )98%‬כולל אלו שעמידים לפניצילין‪.‬‬ ‫‪ ‬הם יעילים כנגד ‪.H. influenza‬‬ ‫‪ ‬הם יעילים כנגד ‪.MSSA‬‬ ‫‪ ‬הם יעילים כנגד ה‪.Atypical-‬‬ ‫‪ ‬ניתנים גם ‪ PO‬וגם ‪.IV‬‬ ‫‪ ‬הבעיה שאנחנו מפחדים שנראה את תופעת העמידות המתפתחת עם הזמן בגלל שזו תרופה כל כך טובה‪.‬‬ ‫‪ ‬אסור לתת אותם בהריון‪.‬‬ ‫‪ ‬הם יקרים‪.‬‬ ‫מה זה אומר פנאומוקוק עמיד לפניצילין? יש הגדרות מדויקות מבחינת ה‪ MIC-‬של החיידק‪:‬‬ ‫‪ MIC ‬של ‪  0.1-1 mg/mL‬עמידות בינונית‪.‬‬ ‫‪ MIC ‬של מעל ‪  2 mg/mL‬עמידות גבוהה‪.‬‬ ‫פנאומוקוק הוא המחולל השכיח ביותר לדלקת ריאות‪ ,‬והנגזרות של פניצילין הן התרופות השכיחות ביותר‬ ‫המשומשות כנגדו אלא שזה גרם להיווצרות של עמידויות (הרבה פעמים עמידות לפניצילין [או נגזרותיו] באה עם‬ ‫עמידות לאנטיביוטיקה אחרת לגמרי)‪ .‬עם זאת‪ ,‬עמידות ‪ in vitro‬לא תמיד מנבאת שיהיה כישלון טיפולי (כמו‬ ‫שראינו בטיפול ב‪ Macrolides-‬אצל ה‪ Pneumococcus-‬העמיד)‪.‬‬ ‫מי הם אותם אנשים בסיכון להזדהם בפנאומוקוק העמיד?‬ ‫א‪ .‬אנשים באזורים גיאוגרפים מסוימים‪.‬‬ ‫ב‪ .‬קשישים מעל גיל ‪.05‬‬ ‫‪56‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫אנשים שלקחו בטא‪-‬לקטמים בשלושת החודשים האחרונים‪.‬‬ ‫ילדים במעונות יום‪.‬‬ ‫אנשים עם מחלות נלוות‪.‬‬ ‫מדוכאי חיסון‪.‬‬ ‫אנו רואים טבלה ובה על ציר ה‪ Y-‬נמצאות אנטיביוטקות שונות ועל ציר ה‪ X-‬נמצאים סוגים שונים של‬ ‫פנאומקוקים לפי הרגישות שלהם לפניצילין (‪ ,Intermediate ,Susceptible‬ו‪ )Resistance-‬מבחינתנו חשוב לדעת‬ ‫שני דברים‪:‬‬ ‫‪ Amoxicillin ‬היא תרופה הרבה יותר טובה לפנאומוקוק מאשר ‪( Cefuroxime‬כ‪ 54%-‬מהפנומוקוקים‬ ‫שעמידים לפניצילין עדיין רגישים ל‪ Amoxicillin-‬לעומת ‪ 144%‬שעמידים ל‪.)Cefruoxime-‬‬ ‫‪ ‬בפנומוקוק עם עמידות חלקית לפניצילין התרופות הטובות הן – ‪Levofloxacin ,Cefotaxime ,Amoxicillin‬‬ ‫אבל ‪ Vancomycin‬היא התרופה הטובה ביותר (‪ 4%‬עמידות) [גם לגבי הפנומוקוקים שעמידים באופן מלא –‬ ‫ולכן ניתן אותה בדלקת ריאות שהתרחשה בבית חולים עם חיידקים עמידים]‪.‬‬ ‫מבחינת הטיפול האמפירי‪ ,‬אנו נבחר בטיפול שיכסה את המחוללים הסבירים ביותר בפציינט האינדיבידואלי‪,‬‬ ‫תוך התחשבות בדרגת חומרת המחלה שלו‪ ,‬שקובעת מה הסבילות לכישלון טיפולי‪ .‬אנו לוקחים בחשבון את‪:‬‬ ‫‪ ‬ההסתמנות הקלינית‪.‬‬ ‫‪ ‬המחלות הנלוות‪.‬‬ ‫‪ ‬הסיכוי שיש לו זנים עמידים‪.‬‬ ‫‪ ‬הגיל ‪ -‬האם הוא קשיש או חוסה בבית אבות‪.‬‬ ‫‪ ‬והאם יש סיכון לאספירציה‪.‬‬ ‫מאוד חשוב לעקוב אחרי התגובה הקלינית ולתקן את הטיפול לפי תשובות‬ ‫שמקבלים מתרביות‪.‬‬ ‫ניתן מספר דוגמאות לטיפול אמפירי ונראה איך הפרמטרים השונים‬ ‫משפיעים על הטיפול‪:‬‬ ‫‪ .1‬הפרמטר של חומרת המחלה קובע את מיקום החולה וכך‪:‬‬ ‫‪ ‬חולה אמבולטורי יקבל ‪ A-mac :PO‬או ‪.Doxycyclin‬‬ ‫‪ ‬חולה מאושפז יקבל ‪ Respiratory quinolones :IV‬או ‪ Beta-lactam‬יחד עם ‪( Azithromycin‬מקרוליד)‪.‬‬ ‫‪ ‬מאושפז בטיפול נמרץ יקבל ‪ :IV‬את השילוב הנ"ל או ‪.Respiratory quinolones + Beta lactam‬‬ ‫כשהמטרה היא לחסל את הפנאומוקוקים‪.‬‬ ‫‪ .2‬הפרמטר של ההקשר הקליני‪:‬‬ ‫‪ o‬חולה אמבולטורי שקיבל לאחרונה טיפול אנטיביוטי אנו חוששים‬ ‫לחיידקים עמידים ולכן הוא יקבל‪ Respiratory quinolones :‬או ‪A-mac +‬‬ ‫)‪.amoxicillin (or augmantin‬‬ ‫‪ o‬זקנים בבתי אבות – אותו‬ ‫‪ o‬דבר‪ .‬חולים שחלו בדלקת ריאות לאחר שהות ארוכה בבית חולים אנו‬ ‫נותנים להם שלושה תותחים‪Ceftazidime + amikacin + vancomycin :‬‬ ‫(כי אנחנו מפחדים בחיידקים עמידים) כמו כן בהקשר הזה תמיד צריך לברר‬ ‫את האפידמיולוגיה העדכנית של אותה מחלקה באותו בית חולים‪.‬‬ ‫הטיפול התומך כולל‪:‬‬ ‫‪ ‬חמצן במידת הצורך‪.‬‬ ‫‪ ‬ניטור למצבו של החולה‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן נוזלים‪.‬‬ ‫‪ ‬מעקב אחרי התזונה והאלקטרוליטים‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים צריך לתת גם מרחיבי דרכי נשימה בחולים עם מחלה קודמת‬ ‫(אסתמה) או ששומעים צפצופים‪.‬‬ ‫‪ ‬לבצע פיזיותרפיה‪.‬‬ ‫‪57‬‬ ‫כאשר החולה לא מגיב לטיפול‪ ,‬יש כמה דברים שצריך לחשוב עליהם‪:‬‬ ‫‪ ‬אולי הוא לא לוקח את הטיפול הנכון (הוא זורק את הטיפול לפח‪ ,‬האחות נותנת לו טיפול לא נכון‪ ,‬בכלל לא‬ ‫רשמנו לו את המרשם הנכון)‪.‬‬ ‫‪ ‬מדובר בחיידק עמיד‪ .‬בירור ידרוש תרביות‪ .‬לרוב אי אפשר לחכות ולכן מתחילים כבר לעשות שינויים כמו‬ ‫העלאת דרגה באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬מדובר בסיבוך כלשהו (‪ ,Empyema‬אבצס וכו')‪ .‬במצבים כאלה אדם לא יבריא‪ .‬אבצס מחייב טיפול של‬ ‫חודשיים‪-‬שלושה‪ .‬לאמפיימה הטיפול מחייב הוצאה‪ ,‬כיום לרוב עושים ניתוח בו שואבים את הנוזל ועושים‬ ‫דקורטיקציה של הרקמה מסביב (לרוב יש החלמה למחרת)‪ .‬בעבר היו נותנים סטרפטוקינאז ו‪ t-PA -‬כדי‬ ‫מועיל‪.‬‬ ‫לא‬ ‫שזה‬ ‫מצאו‬ ‫אך‬ ‫הדלקתי‪,‬‬ ‫מהתהליך‬ ‫שנוצרו‬ ‫הספטה‬ ‫את‬ ‫להרוס‬ ‫לא לשכוח גידול שאולי חוסם סימפון ולכן מונע ניקוז ומונע ריפוי‪ .‬דלקות ריאות חוזרות באותו מקום‬ ‫מחייבות בדיקה שמא יש חסימה של הברונכוס‪.‬‬ ‫‪ ‬האבחנה שגויה (יש הרבה דברים שנראים כמו דלקת ריאות והם לא‪ ,‬לדוגמא גידול)‪ .‬הרבה פעמים מחלה‬ ‫אחרת תיראה כמו פנוימוניה‪ .‬זה יכול לקרות בגידולים – גידולים יכולים גם להתחזות לפנוימוניה וגם לגרום‬ ‫לה בעקבות חסימה ודיכוי חיסוני‪ .‬למשל ‪ ,bronchoalveolar ca.‬לימפומה נראים כמו ‪ .‬כאב של אוטם או ‪PE‬‬ ‫יכול להיראות כמו תהליך פלאורלי‪ .‬במחלות קולגן יש לפעמים הסננות ריאתיות‪ .‬גם ‪ BOOP‬הוא סיפור קלאסי‬ ‫של תופעה המתחזה לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬התרופה גורמת למחלת חום כתוצאה מתגובה אלרגית לתרופה (בדר"כ החום יירד בגלל הטיפול אבל הוא‬ ‫ייתקע על חום גבוה בגלל התגובה האלרגית‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬הרבה פעמים נראה פריחה או אאוזנופילה בדם‪ ,‬אבל‬ ‫לא בהכרח)‪ .‬זה יהיה כאשר החולה מרגיש טוב ורק נותר לו חום‪ .‬זה אופייני ב‪-β-‬לקטמים ואנטיביוטיקות‬ ‫נוספות‪ .‬לזכור שלא אמורים להיות אאוזינופילים בדלקת ריאות‪.‬‬ ‫בכל מצב בו רואים פלס אוויר נוזל צריך לדעת שיש לחץ אטמוספירי‪ .‬אם זה בריאה הרי שיש אבצס‪ ,‬אם זה‬ ‫בפלאורה זה אומר שיש גם פנוימותרקס‪ ,‬גם אם לא רואים אותו‪.‬‬ ‫מבחינת מניעה‪:‬‬ ‫‪ ‬מניעת עישון (זה תמיד טוב)‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסונים נגד שפעת‪.‬‬ ‫‪ ‬חיסון נגד פנאומוקוק (בעיקר בקבוצות הסיכון‪ ,‬אבל גם באנשים בריאים)‬ ‫‪ ‬מניעה של אספירציות‪.‬‬ ‫דלקות ריאה במדוכאי חיסון ‪ /‬ד"ר א‪ .‬לקסר‬ ‫נושא ההרצאה הוא זיהומים שהם בהכרח זיהומים אופורטוניסטיים במדוכאי חיסון‪ .‬אם לפני ‪ 14-24‬שנה היו‬ ‫כמה חולים בודדים מדוכאי חיסון היום בכל מחלקה פנימית רגילה מעל ‪ 24%‬מאושפזים בגלל דיכוי חיסוני‪.‬‬ ‫הגדרה ‪ :‬אנחנו מדברים על זיהומים שהם בדר"כ "שקופים" למאכסן הנורמאלי (שלא ייפגע מהמחוללים הללו‬ ‫שרמת האלימות שלהם נמוכה) אבל הם יכולים לפגוע במישהו שמערכת החיסונית שלו מדוכאת‪.‬‬ ‫קבוצת מדוכאי החיסון גדלה במהירות בשנים האחרונות מכמה סיבות – הרבה מחלות מטופלות בתרופות‬ ‫מדוכאי חיסון‪ ,‬הרבה חולי סרטן חולים יותר שנים (והם מדוכאי חיסון בגלל המחלה ו‪/‬או הטיפול)‪ ,‬ריבוי חולים‬ ‫מושתלים‪ ,‬לויקמיות וכו'‪.‬‬ ‫החולים מחולקים לפי הפגיעה במערכת החיסון שלהם‪:‬‬ ‫‪ ‬חולים נויטרופנים (פחות מ‪ 544-‬נויטרופילים לממ"ק)‪.‬‬ ‫‪ ‬מושתלים שמקבלים טיפול מדכא חיסון כדי למנוע דחייה של השתל יש להם פגיעה בלימפוציטים מסוג ‪T‬‬ ‫(מאוד אופייני להם זיהומים ויראליים [ובכלל מחוללים תוך תאיים])‪.‬‬ ‫‪ ‬היפוגמאגלובולינמיה למשל כתהליך משני לממאירויות של תאי פלזמה ו‪/‬או תאי ‪( B‬הזהומים האופייניים הם‬ ‫חיידקים בעלי קפסולה כמו ‪ H. influenza‬או פנאומוקוק)‪ .‬לפעמים כשיש חשד מבקשים אפילו אלקטרופורזה‬ ‫לא רק לגלובולינים או לאימונוגלובולינים אלא אפילו ל‪ subclasses -‬של ‪.IgG‬‬ ‫‪ ‬חולי איידס (די דומים למושתלים אבל הטווח הוא גדול יותר והפגיעה יותר חמורה‪ .‬אצל מושתלים אפשר‬ ‫לפעמים להפסיק את הטיפול ולשלוט בדיכוי החיסוני ואילו ב‪ HIV-‬זה יותר קשה)‪ .‬כיום בארץ התפשטות‬ ‫המחלה יחסית נשלטת‪.‬‬ ‫‪ ‬תרופות (הנפוץ ביותר הוא סטרואידים אבל מדובר על כל התרופות הציטוטוקסיות)‪.‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪ ‬ממאירויות המטולוגיות כמו לימפומות ולוקמיות שבהן יש פגיעה במערכת החיסון עצמה‪.‬‬ ‫ההתייחסות לחולים הללו היא שונה מאשר לחולה רגיל‪ ,‬שיש לו רזרבות טבעיות חיסוניות וגם אם פיספסנו את‬ ‫הזיהום אצלו בדר"כ לא קרה שום דבר‪ .‬למדוכאי חיסון אין רזרבות כמו כן ההתבטאות יכולה להיות מאוד שונה‬ ‫ומינימאלית (תסנין קל בצילום חזה‪ ,‬קצת שיעול וכו' [דברים שאצל חולה רגיל היינו שולחים אותו הביתה])‪ ,‬ולכן‬ ‫ההתייחסות לכל תלונה או ממצא חייבת להיות מאוד רצינית‪ ,‬וצריכה להיות רמת חשד גבוהה‪ .‬וצריך להיזהר ולא‬ ‫לזלזל בשום סימפטום (פצעון קטן‪ ,‬בלוטה מאוד מוגדלת) לפני ששולחים אותו הביתה‪ .‬אין לשלוח הביתה‬ ‫במהירות כי החולה יכול להידרדר מאוד ובמהירות רבה‪ .‬מלבד החשד גם רמת הבירור המינימלי צריכה להיות‬ ‫רחבה מאוד‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬החולים מדוכאי החיסון מתאפיינים בריבוי מזהמים‪ ,‬בחולים אלה יכולים לצמוח פנאומוקוק‪,CMV ,‬‬ ‫פטריות ועוד ועוד כלומר אם מגלים מזהם אחד אסור להפסיק לחפש וצריך להמשיך לחפש מה יש עוד‪ ,‬במיוחד‬ ‫אם יש חשד שהתמונה אינה לחלוטין מתאימה‪.‬‬ ‫החולים כאן מאוד חולים‪ .‬יש רזרוות מעטות ולרוב מדובר באנשים מדולדלים שמצבם הכללי לא טוב; פעמים‬ ‫רבות גם מצב הכליות פגום וכו'‪.‬‬ ‫לרוב גם ההתבטאות הקלינית והרנטגנית אינה אופיינית‪ .‬חולה מדוכא חיסון לא יבוא עם קונסולידציה נרחבת‬ ‫וחום גבוה‪ ,‬אלא עם סימנים מועטים ברנטגן וחום קטן‪ .‬חולים נויטרופנים בכלל לא יפתחו מוגלה‪ ,‬ולכן הם‬ ‫עלולים אפילו למות עם צילום חוזה תקין‪.‬‬ ‫מספר המזהמים וההתבטאויות האפשרי עצום‪ ,‬ולכן נעבור על ‪ 3‬מקרים‬ ‫נפוצים‪.‬‬ ‫מקרה ‪ HIV – I‬עם ‪ :PCP‬סיפור מקרה לקרוא מהשקופית (הוא קצת אנמי‪,‬‬ ‫היפוקסמי‪ LDH ,‬גבוה)‪ .‬בתחלה טיפלו באנטיביוטיקה‪ ,‬אך לא היה עישון‬ ‫ולכן הוזמן פולמונולוג לבירור‪.‬‬ ‫לא היה לויקוציטוזיס‪ .‬ריווי חמצן של ‪ 94%‬באוויר חדר הוא גרוע; אפילו‬ ‫בזקנה נשארים על ‪ .95%‬לחץ הפד"ח אומר שהאדם בהיפרוונטילציה‪ ,‬מה‬ ‫שמעיד שיש ‪ A-a difference‬גדול‪.‬‬ ‫באנמנזה מעמיקה התברר שלפני שהוא התחתן הוא היה פעיל מינית (מין לא בטוח‪,‬‬ ‫אך שלל יחסים הומוסקסואליים)‪ .‬הוא ירד במשקל בשנה האחרונה‪ ,‬תיאבון ירוד‬ ‫וכו'‪ .‬סה"כ למרות גילו הצעיר הוא נראה ירוד‪.‬‬ ‫בצילום חזה רואים מעין ערפל בריאות‪ .‬זו תמונה של פנוימוניטיס‪ .‬באופן תקין‬ ‫ליגיונלה פנוימוניה הייתה עשוייה להתחיל כך‪ ,‬אך זה כבר שלב מתקדם‪ .‬המצב‬ ‫הזה לא מתאים לאדם צעיר‪.‬‬ ‫הוא עבר ברונכוסקופיה‪ .‬ורואים בצביעת כסף את ה‪Pneumocistis carinii )PC)-‬‬ ‫ובמקביל הוא קיבל את תשובת ה‪.HIV positive-‬‬ ‫ה‪ PCP -‬היה מאוד אופייני ובשנות ה‪ '94 -‬כמעט כל חולה ‪ HIV‬היה מזדהם כך‪.‬‬ ‫ב‪ CT-‬רואים הופעה של ציסטות (בגלל זה קוראים לזה ‪ .)Pneumocystis‬הציסטות‬ ‫האלה יתפתחו לפנוימותורקס‪ .‬אפשר לראות כאן ‪ – ground glass‬הסננה שדרכה‬ ‫אפשר לראות את כלי הדם (אם היא סמיכה יותר לא יראו את כלי הדם)‪.‬‬ ‫את ה‪( PC-‬שלא ברור אם זה פטרייה או פרזיט) אפשר למצוא גם באנשים‬ ‫נורמאליים‪ ,‬אבל בצורה לא מזיקה‪ .‬אולם כשיש דיכוי חיסוני‪ ,‬בעיקר של תאי ‪T‬‬ ‫(‪ ,)CD4<200‬היא מתעוררת ומתחיל תהליך דלקתי פרוגרסיבי (בעבר זוהי היתה‬ ‫הסיבה הנפוצה לתמותה של חולי איידס)‪ .‬כל מי שחלה ב‪ PCP -‬יקבל טיפול מונע‬ ‫לשארית חייו‪ .‬ירידה ב‪ CD4 -‬מתרחשת מלבד באיידס גם בהכנה להשתלה‪ ,‬ולכן כל‬ ‫חולה מושתל מקבל טיפול מונע בספטרין‪ .‬כל מי שמקבל את הטיפול המונע אינו‬ ‫חולה ב‪.PCP -‬‬ ‫בכלל אצל אנשים עם מחלות‪/‬תרופות שפוגעות בתאי ‪ T‬יש חשש ל‪( PC-‬ודרך אגב גם ל‪ )CMV-‬למשל‪:‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חולים המטולוגיים (למשל לימפומות)‪.‬‬ ‫שימוש בסטרואידים‪.‬‬ ‫חולים מושתלים‪.‬‬ ‫‪.HIV‬‬ ‫הטיפול ב‪ PC-‬הוא טיפול ממושך בשילוב של ספטרין ותוספת של סטרואידים‪ .‬למה לתת סטרואידים לחולה שגם‬ ‫ככה מדוכא חיסון? מסתבר שזה משפר את הפרוגנוזה‪ ,‬כאשר ההיגיון הוא שעיקר הסבל נובע מתהליך דלקתי‬ ‫שקיים בריאות (ולכן חשוב לעצור אותו אפילו במחיר של דיכוי חיסוני גדול יותר)‪.‬‬ ‫כמו כן מי שחלה פעם אחת ב‪ PC-‬יקבל טיפול מונע כל חייו‪ .‬גם חולים שהגיעו לסף של ‪ CD4<200‬מקבלים טיפול‬ ‫מונע (הטיפול המונע הוא ספטרין במינון נמוך)‬ ‫שקופית מסכמת של ה‪ .PC-‬כיום מוגדר כפרוטוזואה‪ .‬לפעמים זה ‪ commonsal‬שמופיע באדם בריא ולא גורם‬ ‫למחלה לאחר זיהום בילדות‪ .‬ברם‪ ,‬חולים ברגע שרמת ה‪ CD4 -‬יורדת האדם יחלה‪.‬‬ ‫הדבקה מאדם לאדם היא אפשרית אך נדירה מאוד – הפטרייה יכולה לעבור מאדם לאדם אך באופן‬ ‫אסימפטומטי‪ ,‬ולכן היא נפוצה באוכלוסייה‪ .‬גם המטופלים כאן נמצאים במחלקה ולא מבודדים כמו חולי שחפת‪.‬‬ ‫הסימנים שמשמאל מאפיינים מדוכאי חיסון שאינם חולי ‪ .HIV‬במדוכאי חיסון מסיבות אחרות לרוב הדיכוי אינו‬ ‫כה חמור ולכן ה‪ yield -‬לגילוי נמוך יותר מאשר ב‪( HIV -‬שם הוא עומד על ‪.)95%‬‬ ‫ה‪ A-a gradient -‬קשה כי הפטרייה מכסה את האלוויאולי ומונעת דיפוזיה‪.‬‬ ‫‪ LDH‬גבוה אופייני לכל דלקת ריאות ולכן זה לא עוזר‪.‬‬ ‫כאמור מתפתחות ציסטות שאפשר לראות רק ב‪ ,CT -‬והן עוברות החלמה לאחר הטיפול בזיהום‪.‬‬ ‫האבחנה היא כמעט תמיד בשטיפה ברונכואלוויאולרית כי המתנה לליחה תדרוש זמן רב מדי בחולים כאלה‪ ,‬בהם‬ ‫דרוש טיפול מהיר‪ .‬הבדיקה כאן היא בצביעה ישירה ואין צורך לחכות לתרבית‪,‬כך מטפלים מהר‪ .‬הטיפול הוא‬ ‫ספטרין (רספרים – סולפאמתאזול וטרימטופרים) ויחד עם זה סטרואידים ל‪ 5 -‬ימים עד שבוע כדי להקטין את‬ ‫הטיפול הדלקתי במקרה של היפוקסמיה‪ .‬הסטרואידים אולי מסכנים את החולה‪ ,‬אך נמצא שזה חשוב מאוד‬ ‫כיוון שללא טיפול יעיל ה‪ PCP -‬קטלני‪.‬‬ ‫מקרה ‪ - II‬חולה שסובל מלוקמיה‪,‬ויש לו נויטרופניה‪ .‬הכאבים בחזה –‬ ‫פלאוריטיים‪.‬‬ ‫ב‪ CT-‬ניתן לראות תהליכים נודולאריים (המחלה היא ‪ patchy‬ואין‬ ‫קונסולידציה‪ .‬זה לא מראה של ‪ ground glass‬או ברונכופנוימוניה‪ .‬זה‬ ‫אופייני לזיהומים אופורטוניסטיים)‪ .‬בתמונה השמאלית בצד הדורסלי‬ ‫השמאלי רואים אבצס עם דופן עבה‪ .‬מימין רואים החמרה‪ – .‬מאוד‬ ‫אופייני לאספרגילוזיס פומיגאטוס‪ .‬רואים תהליך קביטארי עם דופן‬ ‫מעובה‪ .‬יש התקדמות של התהליך עם ‪ – Fungus ball‬הקורים‬ ‫מסתבכים זה בזה ויוצרים כדור של פטרייה‪ .‬הכדור עצמו אינו מאוד‬ ‫פתוגני‪ ,‬אך הוא מצביע על עוצמת המחלה‪.‬‬ ‫בממצא משטיפה ביופסיה אפשר לראות את המבנה האופייני‬ ‫והאבחנתי של האספרגילוס (ספטה ארוכות וכו')‪.‬‬ ‫הבעיה עם אספרגילוזיס הוא שיש כאן אחוזי תמותה עצומים (מעל‬ ‫‪ 84%‬תמותה אם אין התאוששות של הנויטרופילים)‪ .‬האבחנה נעשית‬ ‫בביופסיה וצריך לראות את הקורים בתוך כלי הדם (אפשר לראות ממש‬ ‫חור)‪ .‬הבעיה שהסיכוי לקבל ביופסיה מהחולים הללו שנמצאים במצב רע (עם תרומבוציטים נמוכים) הוא‬ ‫מינימאלי ולכן אנו מסתפקים ב‪ BAL-‬או בליחה‪.‬‬ ‫שקופית סיכום ל‪ .Aspergilosis-‬לאספרילוגס יש ‪ 5-0‬תסריטים זיהומיים בריאות ובסינוסים‪Asprgillus .‬‬ ‫‪ bronchitis‬הוא תהליך נדיר נמצא לרוב במושתלי ריאה‪ .‬גורם סיכון לחדירה של הפטרייה הוא נויטרופניה (פחות‬ ‫מ‪ 544 -‬תאים)‪ .‬המנגנון הוא חדירה של כלי דם‪ ,‬ובביופסיה מוצאים חדירה של הגידול לכלי דם‪ .‬פעמים רבות‬ ‫החולים נמצאים כאמור במצב רע‪ ,‬ולכן אי אפשר להגיע לאבחנה הסופית של אספרגילוס פולשני ולכן מסתפקים‬ ‫‪61‬‬ ‫בהערכה שזה כנראה המצב‪ .‬יש אפשרות לחדירה לכלי דם בריאות או בסינוסים ומשם יש חדירה למוח‪ .‬המנגנון‬ ‫הוא דלקת בכלי הדם ← אוטמים ← מוות‪.‬‬ ‫טיפול ב‪ . ampB-‬זו תרופה עם המון סיבוכים ולכן מנסים וריאציות שונות שלה שמגיעות לאיברים ספציפיים כדי‬ ‫להפחית תופעות לוואי‪ .‬כיום מסתפקים הרבה פעמים בווריקונאזול שלה הרבה פחות תופעות לוואי‪.‬‬ ‫מקרה ‪ - III‬יש לה קוצר נשימה והיפוקסיה‪ .‬הטיפול מדכא החיסון כאן‬ ‫הוא מה שהיה מקובל לפני כמה שנים למושתלים‪ .‬בד"כ ‪ CMV‬יופיע‬ ‫באופן אופייני בשנה הראשונה לאחר השתלה‪ .‬בצילום חזה רואים‬ ‫תסנינים רשתיים מפושטים (לא ספציפי לכלום)‪ .‬אבל בגלל שמדובר‬ ‫במדוכאת חיסון כמובן שלא נשחרר אותה הביתה‪.‬‬ ‫החולה עברה ברונכוסקופיה‪ .‬בצביעת גימזה רואים את פני הינשוף של‬ ‫התא הדו‪-‬גרעיני שאופייניים לקבוצת ההרפס ופה מדובר על זיהום ב‪-‬‬ ‫‪ CMV‬שהוא מאוד אופייני לחולים מושתלים (בגלל דיכוי של תאי ה‪)T-‬‬ ‫בדר"כ זה או רה‪-‬אקטיבציה של המאכסן או שמקבלים את זה דרך האיבר המושתל‪ .‬את המראה הזה אפשר‬ ‫לקבל תוך שעה‪-‬שעתיים משטיפה ובאופן מהיר‪ ,‬בעוד שבדיקות ה‪ PCR -‬דורשות הרבה יותר זמן‪ ,‬וטיפול חייב‬ ‫להיות מאוד מהיר‪.‬‬ ‫הסיכוי שיהיה זיהום ב‪ CMV-‬בחולה שהוא שלילי והתורם הוא שלילי הוא כמעט ‪ .4%‬הסיכוי לחלות ששניהם‬ ‫חיוביים הוא מעל ‪ 74%‬ואם אחד מהם חולה אז האחוזים הם באמצע‪.‬‬ ‫חולי ‪ HIV‬רבים מפרישים ‪ CMV‬בלי להיות חולים‪ ,‬ולכן גם אם מוצאים אותו יש להמשיך ולחפש ורם נוסף‪.‬‬ ‫כל חולה מושתל מקבל טיפול מונע‪ .‬הרוב מקבלים טיפול באציקלוויר כי הוא זול וכמעט נטול תופעות לוואי‪.‬‬ ‫התרופה הספציפית היא גאנציקלוויר שהיא יקרה ובמיוחד בגרסתה הפומית‪ .‬עוקבים אחרי החולים מדי כמה‬ ‫שבועות עם ‪ PCR‬לנגיף בדם כדי לוודא שלא תהיה ריאקטיבציה‪.‬‬ ‫המחלה יכולה להופיע בכל השנה הראשונה עם שיא ב‪ 4 -‬החודשים הראשונים‪.‬‬ ‫כאמור החולים לרוב עוברים ‪ ,BAL‬ואת הדגימה מעבירים לכל הבדיקות כדי לבחון אפשרות לכל מזהם – לא‬ ‫מסתפקים בהשערה‪.‬‬ ‫למדוכא חיסון עם מעורבות ריאתית יש אבחנה מבדלת גדולה מאוד‪ .‬מזיהומים ‪ ‬דרך תהליכים איאטרוגניים‬ ‫(מאוד חשוב ה‪  )Irradiation pneumonia-‬דרך גידולים ‪ ‬תופעות אוטואימוניות‪ ,‬תסחיפים ריאתיים‪ ,‬בצקות‬ ‫בגלל פגיעה ריאתית‪ GVHD ,‬במושתלי מוח עצם וכו'‪.‬‬ ‫סדנא – הגישה לחולה עם דלקת ריאות מתמשכת‬ ‫דלקות ריאה הן עניין יומיומי עבור הרופא‪.‬‬ ‫מקרה ‪ :1‬גבר בן ‪ ,44‬מעשן ‪ 34‬שנות קופסא (קופסא ליום מגיל ‪ 14‬או ‪ 3‬קופסאות מגיל ‪ .)34‬בד"כ בריא ומאתמול‬ ‫חום עד ‪ 39.0‬וצמרמורת אמיתית‪ .‬שיעול יצרני עם פליטת ליחה צהובה‬ ‫ומעט דם‪ .‬יש לו כאב בצד שמאל של בית החזה‪.‬‬ ‫הסיפור הוא מאוד קצר ולכן לא סביר שמדובר בשחפת שמתבטאת על פני‬ ‫פרק זמן ארוך יותר‪ .‬על פי הסיפור ככל הנראה מדובר בדלקת ריאות‬ ‫שנרכשה בקהילה‪ .‬החיידק השכיח ביותר הוא הפנאומוקוק‪.‬‬ ‫בצילום חזה רואים קונסולידציה בריאה השמאלית (לא צמוד לסרעפת)‪.‬‬ ‫בצילום הלטרלי רואים שהקונסולידציה נמצאת מעל ה‪ fissure-‬ולכן ניתן‬ ‫להגיע למסקנה שזוהי האונה השמאלית העליונה‪ ,‬ה‪ .lingula-‬הדלקת היא‬ ‫לובארית (ממוקמת וצפופה)‪.‬‬ ‫ספירת הדם‪ 15,444 :‬לויקוציטים (לויקוציטוזיס) עם ‪ 94%‬נויטרופילים‪ .‬מתאים לדלקת חיידקית חריפה‪.‬‬ ‫הסטורציה היא ‪( 88%‬היפוקסמיה)‪ .‬ה‪ CO2-‬הוא ‪ 28‬מ"מ כספית (תקין ‪ .)44‬הוא היפוקפני כי הוא עושה היפו‪-‬‬ ‫ונטילציה‪.‬‬ ‫‪61‬‬ ‫חולה עם היפוקסמיה הוא חולה קשה יחסית ולכן כדאי לאשפז אותו‪ .‬שולחים תרביות דם וליחה‪.‬‬ ‫מתחילים טיפול בשילוב של ‪ 2‬תרופות‪ :‬צפורוקסים (צפלוספורין) ואזיתרומיצין (מקרוליד) וכן חמצן ונוזלים‪ .‬זהו‬ ‫הטיפול המקובל לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה‪ .‬היא מכסה את רוב החיידקים הנפוצים בקהילה‪.‬‬ ‫כעבור ‪ 3‬ימים יש לו עדיין חום מעל ‪ .39‬ייתכן שהאנטיביוטיקה לא מתאימה‪ .‬אולי יש דלקת במקום אחר‬ ‫(פלביטיס בוריד)‪ ,‬תגובה לאנטיביוטיקה (חולים בבית חולים שמפתחים חום ייתכן שמדובר ב‪ ,drug fever-‬יש‬ ‫חום ואין טכיקרדיה)‪ ,‬ייתכן שטעינו באבחנה והתהליך הוא לא זיהומי‪ ,‬ייתכן שהטיפול מתאים אך התגובה היא‬ ‫איטית‪.‬‬ ‫בתרביות דם וליחה נראתה צמיחה של פנאומוקוק הרגיש לפניצילין‪ .‬הטיפול הוחלף לפניצילין‪ .‬אחרי ‪ 3‬ימים עדיין‬ ‫יש לו חום ולויקוציטוזיס של ‪.24,444‬‬ ‫הצעד הבא יהיה צילום חוזר‪ .‬רואים שהתסנין התבהר קצת אבל הסרעפת נעלמה‪.‬‬ ‫היא נעלמה בעקבות תפליט ולכן לחולה יש תפליט פלאורלי = תפליט ‪para-‬‬ ‫‪ .pneumonic‬זוהי תופעה שכיחה מאוד (‪ )44%‬בדלקת ריאות הנגרמת מפנאומוקוק‪.‬‬ ‫לרוב התפליטים אינם מורכבים אך חלקם )‪.complicated pleural effusion (CPE‬‬ ‫מצב זה קורה כאשר יש חדירה מתמדת של חיידקים לחלל הפלאורה‪ .‬בתוך הנוזל‬ ‫רואים מאפיינים של דלקת‪ :‬ירידה בגלוקוז‪ ,‬עלייה בכמות הנויטרופילים‪ ,‬עלייה ב‪-‬‬ ‫‪ ,LDH‬חמצת‪ .‬לרוב התפליט הוא סטרילי כי החיידקים מפונים מחלל הפלאורה מהר‪.‬‬ ‫בתפליט הלא מורכב אין זיהום פעיל אך במורכב יכול להיות זיהום בתפליט עצמי‬ ‫שמעיד על תהליך פעיל‪.‬‬ ‫כל חולה עם תפליט פלאורלי צריך לעבור ניקור מפני שב‪ CPE-‬מטפלים בעזרת נקז‪ .‬בתפליט הלא מורכב אין צורך‬ ‫בנקז‪ .‬זה נספג לבד‪.‬‬ ‫ההפרדה בין שני הסוגים היא קשה‪ .‬ב‪ CPE-‬ה‪ pH-‬נמוך יותר מאשר בתפליט פשוט וכך גם הגלוקוז‪.‬‬ ‫מדרגים לפי סבירות מתי הנוזל הוא מורכב (האם הנוזל חופשי או שיש הדבקויות‪ ,‬גודל התפליט‪ ,‬רמת ה‪,pH-‬‬ ‫נוכחות חיידקים)‪.‬‬ ‫אמפיימה היא ‪( CPE‬הקצה הקיצוני של הספקטרום) ורואים סימנים חד משמעיים לזיהום בתוך הנוזל‪ .‬אמפיימה‬ ‫מאובחנת כשיש חיידק מוכח בפלאורה או שבניקור מוציאים מוגלה (ואז לא צריכים מעבדה)‪ .‬החיידקים‬ ‫השכיחים הם פנאומוקוק‪ ,‬אנאירוביים ועוד‪.‬‬ ‫לא תמיד הנקז מ צליח להוציא את כל הנוזל בגלל ספטות שנוצרות בפלאורה ואז ניתן להזריק חומר שמפרק את‬ ‫הספטות אך לפעמים צריך ניתוח‪.‬‬ ‫אצל חולה בדלקת ריאות שלא מגיב לאנטיביוטיקה צריך לחשוד ב‪.pleural effusion-‬‬ ‫אבצס ריאתי (פלס אוויר‪-‬נוזל) גם יכול להיות סיבוך של דלקת ריאות‪.‬‬ ‫ביטויים קליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬חום ושיעול מתמשכים‬ ‫‪ ‬ליחה מסריחה‬ ‫‪ ‬אנשים עם נטייה לאספירציות‬ ‫‪ ‬הטיפול באבצס הוא בלי נקז (האבצס הוא המשכי עם הסימפון ולכן מנוקז לשם)‬ ‫‪ ‬האנטיביוטיקה מתקשה להיכנס פנימה ולכן יש צורך בטיפול ממושך‬ ‫‪ ‬אין צורך בטיפול כירורגי כי יש ניקוז טבעי‬ ‫‪ ‬חשוב לתת טיפול שטוב גם לאנאירוביים‬ ‫מקרה ‪ :2‬גבר בן ‪ ,54‬שיעול וקוצר נשימה במשך חודשיים‪ ,‬ליחה מרובה‪ ,‬היפוקסמיה‪ ,‬חום נמוך ‪ ,38‬עישון‪ ,‬טופל‬ ‫ע"י רופא במספר קורסים אנטיביוטיים ללא הצלחה‪ .‬מצבו מחמיר!‬ ‫‪62‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ :‬חום גבוה‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬חרחורים דו צדדי‪ .‬שקיעת דם מוחשת‪ ,‬לויקוציטזיס‪ ,‬עדות ברורה ל‪A-a -‬‬ ‫‪.mismatch‬‬ ‫בצילום ריאות רואים תסנין‪ .‬ב‪ CT -‬רואים תסנין די עגול באונה העליונה של‬ ‫ריאה ימין‪ .‬רואים ‪ air bronchogram‬בגלל הקונסולידציה‪.‬‬ ‫לוקחים בדיקת ביופסיה מהריאה ומוצאים ‪BOOP (Broncholitis obliterans‬‬ ‫‪ .organizing pneumonia‬זוהי סוג של דלקת שבד"כ היא אידיופאתית‬ ‫ומתבטאת בפיברוזיס של דרכי האוויר והאלבאולי‪.‬‬ ‫פנאומוניה שלא מגיבה לטיפול יכולה בהחלט להיות ‪ .BOOP‬למחלה יש סיבות‬ ‫נוספות (אך לרוב היא אידיאופתית) כמו זיהום‪,‬השתלה‪,‬הקרנות‪ ,‬תרופות ועוד‪ .‬הטיפול הוא בסטרואידים ורוב‬ ‫החולים מחלימים‪ .‬לרוב צריך להתמיד לאורך זמן כי המחלה חוזרת כשמפסיקים‪.‬‬ ‫אפשרות נוספת לאבחנה כאשר דלקת ריאות לא מגיבה לטיפול היא סרטן של הריאה ‪ bronchoalveolar‬שנראה‬ ‫כמו תסנין עגול וממוקם‪ .‬גם לימפומה יכולה להיראות כך‪ .‬במקרים כאלה יש צורך בביופסיה כדי לשפוט על פי‬ ‫ההיסטולוגיה‪.‬‬ ‫מקרה ‪ :3‬סטודנטית בת ‪ 24‬עם צינון וכאב גרון שבוע‪ .‬יש לה חום ‪ ,37.8‬שיעול ארבעה ימים עם ליחה צהובה‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקלית שומעים ‪ .rhonchi‬כנראה יש לה ברונכיט כחלק ממחלה ויראלית‪ .‬רוב החולים עם שיעול של‬ ‫שבוע‪-‬שבועיים לרוב מדובר בברונכיטיס בלבד וברובם אין צורך באנטיביוטיקה‪ .‬גם בדלקת ויראלית יכולה להיות‬ ‫ליחה מוגלתית‪ .‬מטפלים רק בחולים מורכבים או אם זה נמשך המון זמן‪ .‬לפעמים עושים צילום ריאות אך גם זה‬ ‫לרוב אין צורך‪.‬‬ ‫סיבות לכך שחולה עם דלקת ריאות לא מגיב לטיפול‪:‬‬ ‫‪ ‬אולי הוא לא לוקח את הטיפול הנכון (הוא זורק את הטיפול לפח‪ ,‬האחות נותנת לו טיפול לא נכון‪ ,‬בכלל‬ ‫לא רשמנו לו את המרשם הנכון)‪.‬‬ ‫‪ ‬מדובר בחיידק עמיד‪ .‬בירור ידרוש תרביות‪ .‬לרוב אי אפשר לחכות ולכן מתחילים כבר לעשות שינויים כמו‬ ‫העלאת דרגה באנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫‪ ‬מדובר בסיבוך כלשהו (‪ , Empyema‬אבצס וכו')‪ .‬במצבים כאלה אדם לא יבריא‪ .‬אבצס מחייב טיפול של‬ ‫חודשיים‪ -‬שלושה‪ .‬לאמפיימה הטיפול מחייב הוצאה (פרוצדורה כירורגית לניקוז וסילוק האמפיימה)‪ ,‬כיום‬ ‫לרוב עושים ניתוח בו שואבים את הנוזל ועושים דקורטיקציה של הרקמה מסביב (לרוב יש החלמה‬ ‫למחרת)‪ .‬בעבר היו נותנים סטרפטוקינאז ו‪ t-PA -‬כדי להרוס את הספטה שנוצרו מהתהליך הדלקתי‪ ,‬אך‬ ‫מועיל‪.‬‬ ‫לא‬ ‫שזה‬ ‫מצאו‬ ‫לא לשכוח גידול שאולי חוסם סימפון ולכן מונע ניקוז ומונע ריפוי‪ .‬דלקות ריאות חוזרות באותו מקום‬ ‫מחייבות בדיקה שמא יש חסימה של הברונכוס‪.‬‬ ‫‪ ‬האבחנה שגויה (יש הרבה ד ברים שנראים כמו דלקת ריאות והם לא‪ ,‬לדוגמא גידול)‪ .‬הרבה פעמים מחלה‬ ‫אחרת תיראה כמו פנוימוניה‪ .‬זה יכול לקרות בגידולים – גידולים יכולים גם להתחזות לפנוימוניה וגם‬ ‫לגרום לה בעקבות חסימה ודיכוי חיסוני‪ .‬למשל ‪ , bronchoalveolar ca.‬לימפומה נראים כמו ‪ .‬כאב של‬ ‫אוטם או ‪ PE‬יכול להיראות כמו תהליך פלאורלי‪ .‬במחלות קולגן יש לפעמים הסננות ריאתיות‪ .‬גם ‪BOOP‬‬ ‫הוא סיפור קלאסי של תופעה המתחזה לדלקת ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬התרופה גורמת למחלת חום כתוצאה מתגובה אלרגית לתרופה (בדר"כ החום יירד בגלל הטיפול אבל הוא‬ ‫'ייתקע' על חום גבוה בגלל התגובה האלרגית‪ .‬בנוסף לכך‪ ,‬הרבה פעמים נראה פריחה או אאוזנופילה בדם‪,‬‬ ‫אבל לא בהכרח)‪ .‬זה יהיה כאשר החולה מרגיש טוב ורק נותר לו חום‪ .‬זה אופייני ב‪-‬ביתא‪-‬לקטמים‬ ‫ואנטיביוטיקות נוספות‪ .‬לזכור שלא אמורים להיות אאוזינופילים בדלקת ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהום במקום אחר (פלביטיס‪ ,‬דלקת בדרכי השתן וכו')‪.‬‬ ‫שחפת ‪ /‬ד"ר נ‪ .‬ברקמן‬ ‫שחפת היא מחלה זיהומית חיידקית שנגרמת ע"י ‪.Mycobacterium tuberculosis‬‬ ‫‪63‬‬ ‫השחפת היא מחלה גרנולומטוטית כרונית‪ ,‬כלומר מהלך המחלה הוא שבועות עד חודשים‪ ,‬ולא ימים‪ .‬אנחנו‬ ‫יודעים ששחפת היא לא מחלה שמיוחדת לריאות‪ ,‬אבל הריאה היא האיבר שנפגע בצורה השכיחה ביותר‪.‬‬ ‫איך החיידק עובר בין אנשים? החיידק עובר בטיפות של רוק באוויר (‪ .)droplet spread‬מי שבסיכון הכי גבוה‬ ‫לפיתוח שחפת הם רופאי ריאות שמתעסקים כל הזמן עם חולי שחפת; נניח שרופא הריאות הוא עכשיו מרצה‪ ,‬מה‬ ‫הסיכוי של הסטודנטים השונים להידבק? זה תלוי ב‪:‬‬ ‫א‪ .‬כמות החיידקים הנפלטת בנשימה מהחולה (אם יש קאביטציה גדולה אז הסיכון להידבק הוא יותר גבוה;‬ ‫אם החולה לא פולט חיידקים בנשימה הוא לא יהיה כ"כ מדבק‪ ,‬למשל אדם שיש לו שחפת בכליה ולא‬ ‫בריאה)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬זמן החשיפה לחולה‪.‬‬ ‫ג‪ - host susceptibility .‬הפרמטר החשוב ביותר‪ .‬האם יש למקבל מע' חיסון תקינה או לא‪.‬‬ ‫ד‪ .‬וירולנטיות של החיידק – הפרמטר הכי פחות חשוב‪ .‬ישנן דרגות שונות של אלימות בחיידקי שחפת (היה‬ ‫סיפור מפורסם של חולה שחפת שעלה על טיסה ארוכה וכל מי שישב סביבו חלה בשחפת וגילו שמדובר‬ ‫בחיידק אלים‪ ,‬אבל רוב הזנים של שחפת הם לא כ"כ אגרסיביים)‪.‬‬ ‫קבוצות הסיכון בארץ לחלות בשחפת‪:‬‬ ‫‪ ‬אנשים מבוגרים‪.‬‬ ‫‪ ‬אנשים עם ‪.HIV‬‬ ‫‪ ‬אתיופים שנולדו באתיופיה (לא אלה שנולדו בארץ שנמצאים בסיכון דומה לשאר תושבי הארץ‪ ,‬אלא אלו‬ ‫שהביאו איתם את השחפת)‪.‬‬ ‫‪ ‬עולים ממזרח אירופה‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬במזרח אסיה‪ ,‬בהודו ואפריקה‪ ,‬זוהי מחלה מאוד שכיחה‪ ,‬עם ‪ 8‬מיליון מקרים חדשים כל שנה‪,‬‬ ‫ויותר מ‪ 3 -‬מיליון מקרי מוות כל שנה‪ .‬רוב המקרים (מעל ‪ )95%‬הם בארצות מתפתחות‪ ,‬ובערך ‪51-33%‬‬ ‫מאוכלוסיית העולם חולים או יחלו בשחפת בשלב כלשהו‪.‬‬ ‫שחפת היא אם כן מחלה מאוד שכיחה‪ ,‬והיא מהווה בעיה עולמית קשה מאוד‪ .‬זו הייתה אחת מהדוגמאות‬ ‫הבוטות ביותר של הזנחה ואי‪-‬שוויון מבחינת מערכת הבריאות ברמה העולמית‪ ,‬כי כל כך הרבה אנשים חולים‬ ‫במחלה הזו‪ ,‬אבל כמות המחקר בתחום היא מינימאלית ביותר‪ .‬המקומות עם הכסף לא משקיעים במחלה הזו כי‬ ‫זו לא מחלה של העולם המערבי‪.‬‬ ‫שכיחות השחפת מתחילת המאה ה‪ 24 -‬ועד היום – רואים שהשכיחות יורדת מאוד בצורה מתמדת עד אזור שנות‬ ‫ה‪ 84 -‬שבה מגמת הירידה נעצרה לזמן מה‪ ,‬ואז הגיע המשך הירידה; הסיבה היא כמובן מגפת האיידס‪ .‬איידס‬ ‫היא המחלה שגרמה לכך שבעולם המערבי יש פתאום טעם להשקיע בפיתוח של תרופות חדשות לשחפת‪.‬‬ ‫פתוגנזה וסימפטומים‪ :‬מבחינת הפתוגנזה‪ ,‬מאוד חשוב להבדיל בין שני מצבים‪:‬‬ ‫‪ - Primary infection‬זיהום ראשוני של האדם (פעם ראשונה שהאדם בא במגע עם החיידק) ‪ ‬החיידקים‬ ‫נכנסים ע”י ‪ Droplets‬של רוק לאונות האמצעיות‪/‬התחתונות של הריאות ‪ ‬שם החיידק מתרבה ‪ ‬עובר דרך‬ ‫מע' הלימפה לבלוטות לימפה בשער הריאה (הילאריות) באותו צד ‪ ‬ומשם יש פיזור סיסטמי‪ 95% .‬מהחולים‬ ‫יעברו ריפוי בשלב הזה – רוב החיידקים מתים‪ ,‬אך לא כולם‪ .‬תהליך הריפוי של המוקד הראשוני בהיקף הריאה‬ ‫גורם ליצירה של ה‪ - Ghon focus -‬אזור הצטלקות שבו היה הזיהום הראשוני ולכן נמצא אותו בדר"כ באונות‬ ‫האמצעיות או התחתונות‪ .‬לעיתים רואים גם הסתידויות באזורים אלה ואז תהיה גרנולומה מסוידת‪ .‬לפעמים גם‬ ‫בבלוטות הלימפה יש הסתידות דומה‪ ,‬ואז זה מצב שנקרא– ‪( Ranke's complex‬שילוב של ‪+ Ghon focus‬‬ ‫בלוטות מסוידות)‪.‬‬ ‫לרוב (המוחלט) המחלה הראשונית היא אסימפטומטית או קלה ביותר (הרבה פעמים היא יכולה להתבטא כסתם‬ ‫שפעת – מעט חום ואולי מעט מיאלגיות)‪ ,‬ולכן רוב החולים לא יודעים בכלל שהם חלו בשחפת‪ .‬רק לעיתים‬ ‫רחוקות היא יכולה להתבטא כשחפת הקלאסית שאנו מכירים (שזו השפעת של הרה‪-‬אקטיבציה)‪ ,‬וזה יהיה בעיקר‬ ‫במדוכאי חיסון‪.‬‬ ‫חשוב מאוד לדעת שלרוב האנשים עם זיהום ראשוני אין עדויות רנטגניות בשלב מאוחר יותר‪ .‬ולכן אם רואים‬ ‫צילום תקין ו‪ CT-‬תקין זה לא אומר שהוא לא עבר הדבקה ראשונית בעבר‪.‬‬ ‫כ‪ 52% -‬מהחולים ב‪ Primary infection -‬יפתחו שחפת ברה‪-‬אקטיבציה במהלך חייהם‪ ,‬ומכאן החשיבות של‬ ‫טיפול פרופילקטי (שנלמד עליו בהמשך)‪.‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪ - Reactivation‬רוב החיידקים מהזיהום הראשוני מתים‪ ,‬ורק חיידקים מועטים נשארים בריאה או באיברים‬ ‫אחרים ‪ ‬החיידקים הללו נשארים רדומים ‪ ‬עד אשר ישנה ירידה בפעילות מע' החיסון (בעיקר של תאי ‪,)T‬‬ ‫מכל סיבה שהיא (גיל מבוגר‪ ,‬תרופות‪ ,‬מחלה נלוות) [לעיתים נדירות זה נובע משינויים בחיידק עצמו] ‪ ‬אז‬ ‫החיידק מתחיל שוב להתרבות והוא עובר לאונות העליונות של הריאה‪ .‬שם‪ ,‬עם הזמן מופיע תסנין (הלבנה של‬ ‫הריאה בצילום חזה)‪ ,‬ואחר כך ישנה תמונה טיפוסית של קאביטציות בפסגות הריאה (וזו השחפת הקלאסית‬ ‫שאנו מכירים) ‪ ‬משם החיידק יכול להתפשט לכל מקום אחר או בתוך הריאה (בעזרת העץ הברונכיאלי)‪,‬‬ ‫לפלאורה או בפיזור המטוגני לכל איבר בגוף‪.‬‬ ‫מה שקובע רה‪-‬אקטיבציה הוא בעיקר תפקוד המע' החיסונית של האדם – אדם שנחשף בילדותו יכול לחלות‬ ‫בשחפת פעילה עשרות שנים מאוחר יותר כאשר הוא יהיה זקן ועם מע' חיסון חלשה‪ .‬מע' החיסון החשובה כאן‬ ‫היא המע' התאית‪.T-cell mediated ,‬‬ ‫התמונה הקלינית של רה‪-‬אקטיבציה (ז"א של שחפת פעילה)‪ :‬התמונה הקלינית היא של מחלה אינדולנטית‪,‬‬ ‫שמתפתחת בהדרגה ובאיטיות על פני שבועות‪-‬חודשים‪ .‬הרבה פעמים הביטוי הקליני הוא לא בהכרח בריאות אלא‬ ‫בביטויים סיסטמיים‪:‬‬ ‫‪ ‬הזעות לילה‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‪.‬‬ ‫הביטויים הריאתיים כולליים‪:‬‬ ‫‪ ‬עירוב גם של כל שאר מע' הנשימה ‪ -‬סינוסים‪ ,‬לארינקס‪ ,‬שקדים‪ ,‬קנה‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעול‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעול דמי (המופטזיס)‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבי חזה‪ ,‬בעיקר אם הקאביטציה חודרת לפלאורה‪.‬‬ ‫השילוב של הסימפטומים הסיסטמיים והריאתיים הוא הנפוץ‪ ,‬ומכאן יש אפשרויות יותר נדירות לקבל ביטויים‬ ‫אחרים‪ ,‬מכל סוג‪ ,‬בהתאם לאיבר שנפגע‪:‬‬ ‫‪ ‬ביטוי נוירולוגי יכול להיות ‪ ,Meningitis‬אבצסים במוח (‪.)Tuberculoma‬‬ ‫‪ ‬ביטוי ‪ – Musculoskeletal‬בעיקר עמוד השדרה הלומבארי אהוב על החיידק‪ ,‬ומעמוד השדרה החיידק יכול‬ ‫להסתנן הרבה פעמים לשריר ה‪ Psoas -‬ולגרום שם לאבצס קר (‪ .)cold‬כאשר יש הרס של החוליות ע"י שחפת‬ ‫זה נקרא ‪.Pott’s dis.‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות שחפת בפרקים‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה לערב את מערכת העיכול‪ ,‬בעיקר את ה‪( terminal ileum -‬בדומה למחלת קרון)‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולה לערב את מערכת איברי המין – אשכים ואפידידמיס‪.‬‬ ‫‪ ‬כליות‪ ,‬שתן‪.‬‬ ‫‪ ‬לב‪ ,‬פריקרד (לגרום לפריקרדיטיס)‪.‬‬ ‫‪ ‬בעין ל‪( uveitis -‬שזה לא כ"כ זיהום במקרה הזה אלא תגובה אימונית)‪.‬‬ ‫‪ ‬עור – פיזור המטוגני עם נגעים בכל הגוף‪.‬‬ ‫ז"א שזו אחת המחלות שיכולות לגרום לכל דבר‪.‬‬ ‫אנחנו נתמקד במחלה שמתבטאת בריאה‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫בבדיקת דם יכולים להיות סימנים של מחלה כרונית דלקתית לא ספציפית – אנמיה‬ ‫של מחלה כרונית‪  Monocytosis ,Leukopenia ,‬מרמז לשחפת אך לא אבחנתי (אלו דברים לא ספציפיים)‪.‬‬ ‫בצילום חזה אפשר לראות תמונה ספציפית יותר – תמונה טיפוסית של ה‪ – Reactivation -‬ריאות עם תסנינים‬ ‫לבנים וחללים בתוכם (קאביטציות)‪ ,‬בד"כ בפסגות הריאה‪ .‬זה מאוד סוגסטיבי לשחפת‪ ,‬אך לא אבחנתי‪ .‬חולה‬ ‫שמגיע לחדר מיון עם ירידה חדה במשקל‪ ,‬חום במשך חודש וחצי‪ ,‬והוא משתעל ‪ ‬עושים לו צילום חזה‪ .‬במידה‬ ‫ורואים את הקאביטציות בפסגות הריאה‪ ,‬זה עדיין לא מספיק לאבחנה‪ ,‬אך יש לשים אותו בבידוד‪ ,‬ולהעלות את‬ ‫החשד לשחפת‪.‬‬ ‫עם זאת אנחנו רוצים את החיידק ביד או לקבל פתולוגיה מתאימה‪ :‬הדרך הפשוטה לקבל חיידק היא דרך בדיקת‬ ‫ליחה וצביעתה בצביעת ‪ .Ziehl-Neelsen‬החיידק הוא יציב לחומצה (‪ ,)acid fast‬וניתן לראות בליחה את‬ ‫‪65‬‬ ‫החיידקים הורודים יחד עם הרבה מאוד מאקרופאגים מסביב‪ .‬מקור השם‬ ‫הוא בעובדה שהחיידקים שומרים על הצביעה גם בתנאי חומציות בניגוד‬ ‫לחיי דקים אחרים‪ .‬כאשר רואים צביעה כזו חיובית זה שוב מאוד סוגסטיבי‬ ‫לשחפת‪ ,‬אבל עדיין לא אבחנתי‪ .‬מה עוד יכול לעשות חיידקים יציבי חומצה?‬ ‫יש סוגים אחרים של מיקובקטריום (מיקובקטריום אטיפיקאליים כמו‬ ‫אוויום‪ ,‬זנוליי וכו') שהמשמעות שלהם שונה לחלוטין מזו של מיקובקטריום‬ ‫טוברקולוזיס; נוקרדיה; אקטינומיקוזיס‪.‬‬ ‫כדי לתת תשובה חיובית בליחה צריך כמות גדולה מאוד של חיידקים‪ ,‬ולרוב לא רואים את החיידקים בליחה‬ ‫בשלב הזה‪ ,‬ולכן צריך לשלוח את הליחה לתרבית ל‪ 4-8 -‬שבועות‪ .‬כמובן שאי אפשר לחכות לתרביות כ"כ הרבה‬ ‫זמן‪ ,‬ולכן בזמן שהליחה בתרבית אולם החשד מאוד ברור (ואנו לא רוצים להשאיר את החולה בבידוד ‪4-8‬‬ ‫שבועות) הרי שאפשר‪:‬‬ ‫‪ ‬לטפל במחלה באופן אמפירי‪.‬‬ ‫‪ ‬לעשות ברונכוסקופיה ואז לעשות משטח ע"י צביעה‪ ,‬לגדל תרבית או לעשות ביופסיות שמאפשרות לקבל‬ ‫היסטולוגיה‪ .‬היתרון של ברונכוסקופיה הוא שאפשר גם לקחת ביופסיות מהריאה‪.‬‬ ‫ההיסטולוגיה של שחפת כוללת גרנולומות עם נמק גבינתי שמסביבן יש שכבות של תאי דלקת (בעיקר‬ ‫היסטיוציטים‪ ,‬תאי פלזמה ולימפוציטים)‪ .‬זהו שוב דבר מאוד סוגסטיבי‪ ,‬אך לא אבחנתי‪ .‬בסופו של דבר‪ ,‬תמונה‬ ‫של גרנולומות אופייניות ‪ +‬צילום חזה אופייני ‪ +‬קליניקה מתאימה מאפשרת אבחנה של שחפת גם אם אין את‬ ‫החיידק ביד‪.‬‬ ‫גם מהפלאורה אפשר לעשות משטחים‪ ,‬תרבית או היסטולוגיה‪ .‬אם המחלה מערבת את הפלאורה ויוצרת תפליט‪,‬‬ ‫אפשר לקחת תרבית מהתפליט‪ .‬הנוזל של התפליט הפלאורלי השחפתי הוא ‪ ,Exudates‬עם ריבוי של לימפוציטים‬ ‫(בדומה ל‪[ .)RA -‬כזכור‪ ,‬כשאנחנו נתקלים בבעיה של נוזל ‪ Exudate‬עם הרבה לימפוציטים‪ ,‬האבחנות המבדלות‬ ‫הן שחפת‪ ,‬גידולים ומחלות קולגן]‪.‬‬ ‫יש גם סממנים יותר ספציפיים לשחפת בתוך הנוזל (כמו ‪ ADA‬ו‪ ,)INF-gamma-‬אבל לרוב קשה לעשות אבחנה רק‬ ‫מהנוזל‪ ,‬ולכן אנו לוקחים ביופסיה מהפלאורה ואם יש מזל נראה שם גרנולומה‪.‬‬ ‫אם אין נוזל פלוראלי ועשינו ברונכוסקופיה ולא קיבלנו היסטולגיה מה האופציות שלנו?‬ ‫‪ ‬לטפל כאילו מדובר בשחפת ולחכות לתרבית‪.‬‬ ‫‪ ‬אחד הפיתוחים החדשים בשחפת הוא טכניקת אבחנה חדשה שמאפשרת קבלת תשובה מהירה יותר (‪)BACTEC‬‬ ‫ שיטה של גדילה בתרבית מהירה יחסית המאפשרת זיהוי חיידקים תוך שבועיים‪-‬שלושה‪.‬‬‫‪ ‬שיטות מולקולריות שונות כגון ‪( PCR‬הבעיה היא שהרגישות והסגוליות אינן כ"כ טובות)‪.‬‬ ‫השיטות האלו לא מספיק טובות ולכן עוד לא מחליפות את השיטות המסורתיות‪.‬‬ ‫מבחן ‪ :)Tubeculin test – PPD( Manteux‬בדיקה חיובית אומרת שהייתה חשיפה בעבר ותאי ‪ T‬של האדם‬ ‫מזהים את האנטיגן‪ .‬חשוב לדעת שלבדיקה זו אין כ"כ ערך במחלה חריפה‪ .‬כי אם התשובה היא שלילית יכול‬ ‫להיות שמדובר ב‪( FN -‬פעמים רבות שחפת רעילה גורמת לדיכוי חיסוני‪ ,‬וכך החולה עלול להיות אנרגי ולא‬ ‫להגיב)‪ ,‬ואם התשובה חיובית זה יכול להיות חיובי מהיום או מלפני שלושים שנה ובנוסף לפעמים דלקת ריאות‬ ‫מסיבה אחרת תגרום ל‪ PPD -‬חיובי‪.‬‬ ‫‪ PPD‬חיובי בחולה עם התסמינים מחזק את ההשערה שיש שחפת‪ ,‬אך אינו מאוד מועיל‪ .‬החשיבות של מבחן ‪PPD‬‬ ‫היא ככלי אפידמיולוגי שמטרתו לזהות אנשים עם שחפת לטנטית או כדי להחליט על טיפול באנשים שבאו במגע‬ ‫עם חולה שחפת‪.‬‬ ‫רק לפעמים יש בכל זאת טעם לעשות את זה בחולה חריף אם למשל אנו לא מצליחים למצוא שום סימן לשחפת‬ ‫וגם ה‪ PPD-‬יהיה שלילי הרי שזה מוריד עוד יותר את הסיכוי לשחפת (אבל בדר"כ לא עושים את זה)‪.‬‬ ‫חשוב – לא מייחסים ‪ PPD‬חיובי לחיסון ‪ BPG‬בעבר‪.‬‬ ‫הבדיקה כוללת הזרקה תוך עורית (‪[ )Intradermal‬ולא תת עורית] של ‪ 5‬יחידות טוברקולין (חלבון מהחיידק ‪-‬‬ ‫‪ .)PPD‬עושים את ההזרקה באזור בקדמת האמה בו אין שערות‪ .‬קוראים את התגובה תוך ‪ 48-72‬שעות‪ .‬בתשובה‬ ‫חיובית אנו מצפים לראות קישיון (אינדורציה) של העור‪ ,‬כאשר חשוב לדעת שהאודם מסביב לקישיון הוא לא‬ ‫רלוונטי מבחינתנו (האודם יותר רחב מהאינדורציה ולכן הבדיקה נעשית בהעברת עט על היד עד שהעט נתקע כי‬ ‫העור נוקשה באותו מקום) ואז מודדים את רוחב האינדורציה במ"מ‪ .‬ושוב ‪ -‬גודל האודם עצמו הוא חסר משמעות‬ ‫ולא קובע כלום אלא רק האינדורציה‪.‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪ conversion‬היא תופעה של מישהו שעבר מלהיות שלילי לחיובי (עליה לפחות ב‪ 6-10 mm -‬לערך שהוא מעל ‪14‬‬ ‫מ"מ)‪.‬‬ ‫שוב ‪ -‬במבחן ה‪ PPD-‬בדיקה חיו בית לא מעידה על מחלה פעילה‪ .‬המטרה היא לזהות חשיפה בעבר לשחפת כדי‬ ‫לזהות אנשים שנמצאים בסיכון להדבקה בשחפת בעתיד (כדי לזהות מצבי ‪ conversion‬בעתיד)‪ .‬מהו ‪ PPD‬חיובי?‬ ‫בדיקה חיובית תלויה באוכלוסיה בה מדובר כלומר‪ ,‬ככל שה‪ pre-test probability -‬יותר גבוה‪ ,‬הסף ל‪PPD -‬‬ ‫חיובי יותר נמוך (לוקחים תגובה חיובית בערכים יותר נמוכים)‪ ,‬ולהפך‪:‬‬ ‫‪ ‬באוכלוסיות בסיכון הגבוה ביותר‪ :‬עם צילום חזה שמתאים לשחפת (מחלה בפסגות ולא ‪ / )Ghon focus‬מישהו‬ ‫שהיה במגע עם חולה שחפתי (משטח חיובי) ‪ /‬חולי ‪ HIV‬וחולים עם מע' חיסון תאית פגומה ‪ ‬כל תגובה מעל‬ ‫ל‪ 5-‬מ"מ תיחשב חיובית‪.‬‬ ‫‪ ‬באוכלוסיות מאזורים אנדמיים‪ ,‬משתמשים בסמים‪ ,‬חסרי בית‪ ,‬זקנים בבית אבות או אסירים בבתי כלא ‪‬‬ ‫כל תגובה מעל ‪ 14‬מ"מ תחשב חיובית‪.‬‬ ‫‪ ‬לכל אחד אחר ‪ 15 ‬מ"מ נחשב חיובי‪.‬‬ ‫‪ ‬עובדי מערכת הבריאות הם גבוליים בין ‪ 14-15‬מ"מ כתלות במקצוע הספציפי שלהם (לפסיכיאטר ניתן ‪ 15‬מ"מ‬ ‫אבל לאחות במחלקת ריאות ניתן ‪ 14‬מ"מ)‪.‬‬ ‫אפשר לקבל ‪ PPD‬שהוא ‪ FN‬עקב כל מחלה שמורידה את תפקוד תאי ה‪( T-‬למשל מחלות ויראליות מסוימות‪,‬‬ ‫‪ Sarcoidosis ,Uremia‬ועוד‪ .)...‬סיבות נוספות בשקף השמאלי‪.‬‬ ‫שקף ‪( 24‬נטול פירוט) – הבדיקה הזו לא כ"כ טובה ויש הרבה נסיונות למצוא בדרך אחרת האם לאדם יש שחפת‬ ‫לטנטית‪ ,‬ואחת השיטות היום היא בדיקה של ‪ .IFNγ‬זו כנראה בדיקה יותר טובה מה‪ ,PPD -‬אך היא נמצא‬ ‫בשלבים של כניסה לשימוש; כנראה שבעתיד היא תהפוך לחלק המשמעותי‪.‬‬ ‫הטיפול בשחפת‪ :‬התרופות העיקריות שבהם משתמשים הן‬ ‫(‪:)first line‬‬ ‫‪.Isoniazid ‬‬ ‫‪.Rifampicin ‬‬ ‫‪.Pyrazinamide ‬‬ ‫‪.Ethambutol ‬‬ ‫‪ ‬סטרפטומיצין‪.‬‬ ‫כל התרופות גורמות להפטוטוקיסיסטי‪ ,‬אך בעיקר ‪ 3‬התרופות‬ ‫הראשונות גורמות לדלקת של הכבד (תופעת הלוואי החשובה‬ ‫והשכיחה ביותר) [ה‪ Pyrazinamide-‬גורם גם לעליה של חומצה‬ ‫אורית בדם]‪ .‬ואילו ה‪ Ethambutol -‬גורמת ל‪.Optic neuritis-‬‬ ‫[סטרפטומיצין היא תרופה שלא כ"כ נמצאת בשימוש‪ ,‬היא סוג של ‪ ,Aminoglycoside‬ותופעת הלוואי העיקרית‬ ‫היא פגיעה בכליות ובאוזניים]‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬יש הרבה מאוד תרופות בשורה שניה בטיפול בשחפת‪ .‬אלה משמשות כשהחיידק עמיד או כשהחולה אינו‬ ‫סובל את הטיפול‪ .‬בהקשר הזה מעניין לציין שהטיפול בסוגים האחרים של ‪M. ,M. bovis( Mycobacterium‬‬ ‫‪ M. marinum ,leprae‬וכו') שגורמים למחלות הרבה פחות שכיחות דווקא התרופות מהשורה השניה הן יותר‬ ‫בשימוש‪.‬‬ ‫עקרונות הטיפול בשחפת הם‪:‬‬ ‫‪ .1‬תמיד משתמשים בטיפול מרובה תרופות (‪ ,)multi drug‬אף פעם לא בתרופה אחת (כדי למנוע יצירת‬ ‫עמידות‪ ,‬שהיא דבר שכיח)‪ .‬זו רשלנות רפואית לטפל בטיפול יחיד‪.‬‬ ‫‪ .2‬הטיפול הוא ממושך‪ ,‬מאחר שהחיידק גדל לאט ומת לאט (מספר חודשים‪ ,‬לפחות ‪ 4‬חודשים‪ ,‬ואפילו עד שנה‬ ‫וחצי)‪.‬‬ ‫‪ – DOT (directly observed therapy) .3‬הטיפול ניתן במערכת הבריאות‪ ,‬במרכזים ייעודיים לכך‪ ,‬ורק להם‬ ‫מותר לטפל בשחפת ולכן אם בא מישהו להדסה עם שחפת אנו יכולים רק לאבחן אותו אבל אסור לנו מבחינה‬ ‫חוקית לתת את הטיפול לחולה (מעבירים אותו למלש"ח – מרכז לטיפול בשחפת)‪ .‬המטרה היא להמעיט את‬ ‫החולים עם עמידות לשחפת‪ .‬במלש"ח‪ ,‬כל חולה שמסיים טיפול מלא מקבל תשלום‪ .‬צריך לוודא שהחולים‬ ‫לוקחים את הטיפול במלואו כי הסיכון של טיפול חלקי הוא לא רק לאותו חולה‪ ,‬שיפתח עמידות‪ ,‬אלא‬ ‫שהחיידק העמיד יעבור לאחרים‪ .‬היום יש גם צוותים שהולכים להומלסים ומוודאים שהם מקבלים כדורים‬ ‫‪67‬‬ ‫ובולעים אותם מולם‪ ,‬אחרת הם לא מקבלים תשלום ממשרד הבריאות עבור הטיפול באותו חולה‪ .‬המטרה‬ ‫היא למנוע שחפת‪ ,MDR-‬כי זו בעייה סביבתית ולא פרטנית (שנגרמת עקב טיפול חלקי)‪.‬‬ ‫לגבי הטיפולים ישנן שלוש אופציות מרכזיות‪:‬‬ ‫‪ ‬חולים שמע' החיסון שלהם תקינה‪ ,‬ואנחנו חושבים בסבירות גבוהה שהחיידק רגיש לטיפול ‪ ‬ניתן טיפול‬ ‫ב‪ 3 -‬תרופות – ‪ 3 Pyrazinamide + Rifampicin + Isonizide‬התרופות שמצטיינות בפגיעה בכבד (כל יום‬ ‫במשך חודשיים) ואח"כ עוד ‪ 4‬חודשים של ‪( Rimfapicin + Isoniazide‬כאן אפשר כבר לתת במינונים יותר‬ ‫גבוהים פעמיים בשבוע)‪.‬‬ ‫‪ ‬חולים שמע' החיסון שלהם פגומה אבל עדיין החיידקים רגישים ‪ ‬הטיפול הוא אותו טיפול אבל במשך‬ ‫תשעה חודשיים (חודשיים ‪ +‬שבעה חודשים)‪.‬‬ ‫‪ ‬חיידקים עמידים ‪ ‬הטיפול הוא ‪ 3 + Ethambutol‬תרופות הנ"ל (במשך חודשיים)‪ ,‬והטיפול גם יותר ממושך‬ ‫ בהמשך מטפלים ב‪ 2-‬תרופות למשך שנה או שנתיים (התרופות בהן משתמשים בהמשך הטיפול תלוי ברגישות‬‫של החיידק)‪.‬‬ ‫היום בארץ יש החלטה להתייחס לכל חולה עם שחפת כאל חולה עם מחלה עמידה‪ ,‬בגלל אחוזי עמידות גבוהים‬ ‫בארץ‪ ,‬ולכן מקובל לתת ‪ 3‬תרופות לכולם‪.‬‬ ‫טיפול מניעתי‪ :‬לחולים שנמצאים בסיכון לפתח שחפת פעולה‪ .‬בעבר היו נותנים חיסון נגד שחפת (‪ ,)BCG‬שהוא‬ ‫חיסון עם חיידק חי‪-‬מוחלש‪ .‬החיסון לא עבד במיוחד‪ ,‬ולא מנע את המחלה אולם בכל זאת הוא מנע מחלה קשה‪.‬‬ ‫אבל היום בעולם המערבי בעיית המוות היא פחות בעייתית ולכן‪ ,‬הפסיקו ברוב המקומות לתת ‪ ,BCG‬והטיפול‬ ‫המונע המועדף מבוסס על טיפול ב‪( Isoniazid -‬אחרת לא נותנים מונותרפיה)‪ .‬מי צריך לקבל טיפול מונע? אדם‬ ‫שבריא עכשיו אך נמצא חיובי במנטו‪ ,‬בין ‪ 6-1‬חודש (לפי השקף ‪.)0-12‬‬ ‫הטיפול הפרופילאקטי אכן עובד והוא מוריד את הסיכון לשחפת ב‪.0/3-‬‬ ‫הבעיה עם ‪ Isoniazid‬היא דלקת בכבד‪ .‬ב‪ 1%-‬מהחולים שלוקחים ‪ Isoniazid‬יש פיתוח של הפרעה בתפקודי כבד‬ ‫(דלקת כבד לפי השקף‪ 14-24% ,‬עלייה באנזימי כבד)‪ ,‬ומתוכם כ‪ 14%-‬מפתחים מחלה קשה‪.‬‬ ‫למי ניתן טיפול מונע? פה ישנה חשיבות גדולה ל‪ .PPD-‬אנחנו נשתמש ב‪ PPD-‬כדי לזהות אנשים בסיכון גבוה‬ ‫לפיתוח של שחפת בעתיד‪:‬‬ ‫‪ ‬חולים במגע קרוב עם חולה עם בדיקת ליחה חיובית‪.‬‬ ‫‪ ‬חולה שהיה לו ‪ PPD‬שלילי אבל עשה ‪.Conversion‬‬ ‫‪ ‬אנשים שהם ‪( PPD positive‬כיום נוטים לתת טיפול מניעתי ללא קשר לגיל ולא צריך סיבות נוספות)‪.‬‬ ‫‪ ‬חולה ‪ HIV‬עם ‪PPD positive‬‬ ‫‪ ‬חולים עם ממצאים בצילום חזה שמתאימים לשחפת‪.‬‬ ‫‪ ‬וחולים עם ‪ + PPD positive‬סיבה אחרת שמגבירה את הסיכון לפתח שחפת פעילה בעתיד (סטרואידים‪,‬‬ ‫סיליקוזיס‪ ,‬לימפומות וכו')‬ ‫[למעשה כיום‪ ,‬מספיק רק ‪ PPD‬חיובי כדי להתחיל טיפול מניעתי]‪.‬‬ ‫‪BOOP – Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia & Wegener's Granulomatosis‬‬ ‫לא למדנו את השיעור הזה!!!!‬ ‫‪ :BOOP – Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia‬נתחיל בסיפור מקרה‪ :‬גבר בן ‪ ,44‬מעשן כבד‬ ‫וסובל מ‪ .Chronic bronchitis -‬הוא בא עם סיפור של חום (‪ 38.5‬מעלות) במשך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬קוצר‬ ‫נשימה שהולך וגובר‪ ,‬הוא קיבל ‪ Courses 2‬של טיפול אנטיביוטי במשך ‪ 4‬השבועות ללא הטבה‪.‬‬ ‫כל זה מאוד אופייני ל‪ :BOOP -‬תמונה של "דלקת ריאות מתמשכת"‪ ,‬חום ממושך וקוצר נשימה שלא מגיב‬ ‫לטיפול‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקלית מגלים‪:‬‬ ‫‪ ‬חום‪.‬‬ ‫‪ 34( Tachypnea ‬נשימות לדקה)‪.‬‬ ‫‪ ‬חרחורים על פני שתי הריאות‪.‬‬ ‫בבדיקת המעבדה מגלים‪:‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫קצת אנמיה‪.‬‬ ‫לויקוציטוזיס‪.‬‬ ‫שקיעת דם מוחשת‪.‬‬ ‫היפוקסמיה (‪.)pO2=56mmHg‬‬ ‫פחמן דו חמצני נמוך (‪.)pCO2 = 28mmHg‬‬ ‫וגרדיאנט בין חמצן אלוואולרי לחמצן בדם מוגבר (=>בעיית דיפוזיה)‪.‬‬ ‫‪ BOOP‬היא מחלה בהגדרה קליניקו‪-‬פתולוגית‪ ,‬כלומר לאבחנה חייבים גם את הקליניקה הטיפוסית וגם את‬ ‫הפתולוגיה הטיפוסית‪ .‬אין אבחנה עם אחד מהמרכיבים בלבד‪ .‬יש גם תמונה רדיולוגית שהיא מאוד טיפוסית אך‬ ‫לא הכרחית‪.‬‬ ‫בצילום חזה ‪ -‬תסנינים בשתי הריאות בצורה של קשריות (‪ .)Nodules‬משמאל‬ ‫רואים את הגושים‪ ,‬בריאה שמאל הממצא דיפוזי יותר‪.‬‬ ‫ב‪ CT-‬אפשר לראות שוב תסנינים בצורה של קשריות בתוך הריאה‪ .‬לרוב הקשריות הן‬ ‫בהיקף הריאה (יותר קרובות לפלאורה מאשר לשערי הריאות)‪ .‬לרוב הריאות אמורות‬ ‫להיות שחורות לגמרי כי הן מלאות אוויר‪ ,‬ואילו כאן יש כתמים לבנים שהם‬ ‫האלוויאולי המלאים בנוזל‪.‬‬ ‫את מחלת ה‪ BOOP-‬אפשר לחלק לשני מרכיבים מבחינה פתולוגית‪:‬‬ ‫‪ .1‬הצד של ‪ – )Bronchiolitis Obliterans( BO‬תהליך דלקתי שגורם להרס וחסימה של הברונכיולות‪.‬‬ ‫‪ .2‬הצד של ‪ – )Organizing pneumonia( OP‬בכל דלקת ריאות עם הזמן הלויקוציטים נאכלים על ידי‬ ‫מאקרופאגים ויש נטייה ליצירת רקמה פיברוטית סביב ובתוך האלבאוליים – אלא שלפעמים ההחלמה הזו‬ ‫מתרחשת ביתר ואז התהליך נקרא "דלקת ריאות מתארגנת"‪.‬‬ ‫אם מוצאים את שני הנ"ל יש לנו ‪ .BOOP‬זה שונה לחלוטין מ‪ Bronchiolitis Obliterans -‬חסר ה‪organizing -‬‬ ‫‪ pneumonia‬שהיא מחלה של הברונכיולות הקטנות בלבד שאינה שייכת בכלל לכאן‪.‬‬ ‫את חולי ה‪ BOOP -‬אפשר לחלק לפי האטיולוגיה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אם זו מחלה שנגרמת ברוב החולים בצורה אידיופתית‪ ,‬אז היא נקראת גם ‪Cryptogenic organizing‬‬ ‫‪.pneumonia - COP‬‬ ‫‪ .2‬לעיתים היא מופיעה באופן משני למחלה אחרת כגון‪:‬‬ ‫‪ ‬דלקת ריאות זיהומית (ובמקום שהיא תעבור רזולוציה היא עוברת עם הזמן ל‪.)BOOP-‬‬ ‫‪ ‬לאחר השתלה (בעיקר ריאה אבל גם מוח עצם)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות קולגן וסקולריות‪.‬‬ ‫‪ ‬קרינה‪.‬‬ ‫‪ ‬סמים (תרופות)‪.‬‬ ‫ועוד‪...‬‬ ‫זוהי מחלה בעיקר של אנשים מבוגרים‪ .‬הקליניקה האופיינית של המחלה היא של מעין דלקת ריאות שאינה‬ ‫עוברת ואינה מגיבה לטיפול‪ .‬המחלה מתבטאת בדר"כ בהופעה חריפה או תת‪-‬חריפה עם סימנים סיסטמיים‬ ‫כלליים‪:‬‬ ‫‪ ‬שיעול‪.‬‬ ‫‪ ‬חום‪.‬‬ ‫‪ ‬עייפות‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה במשקל‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‪.‬‬ ‫הממצאים האופייניים הם (כפי שראינו בסיפור המקרה) ‪ -‬חרחורים בשתי הריאות‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬שקיעת דם‬ ‫מוחשת‪ .‬בהדמיה (צילום או ‪ ) CT‬יש כאמור ממצאים אופיניים‪ .‬רואים תסנינים אלוויאולריים בהיקף הריאה‬ ‫בצורת קשריות (נודולות‪ ,‬גושים עגולים)‪ ,‬בעיקר באונות התחתונות‪ ,‬ובאופן נדיר ישנם תפליטים פלאורליים‪.‬‬ ‫ולכן בתפקודי ריאה נראה את שני מרכיבים‪:‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪ ‬המרכיב של ‪ - BO‬יתבטא במחלה חסימתית ב‪24% -‬‬ ‫‪ ‬המרכיב של ‪ - OP‬יתבטא במחלה רסטרקטיבית‪.‬‬ ‫כלומר‪ ,‬מקבלים הפרעה בעלת שני מרכיבים בתפקודי הריאות שמלווה בהיפוקסמיה‪ .‬במילים אחרות זו מחלה‬ ‫רסטרקטיבית שלעתים יש לה גם מרכיב חסימתי‪ .‬יש גם ירידה בדיפוזיה‪.‬‬ ‫כדי לעשות אבחנה צריך פתולוגיה שמראה על ‪ BO‬יחד עם ‪( OP‬מפורט בשקף)‪ ,‬וכאמור יחד עם הקליניקה‬ ‫המתאימה‪.‬‬ ‫הטיפול הוא ע"י סטרואידים ‪ ±‬ציקלופוספאמיד‪ .‬המחלה מגיבה טובה לסטרואידים‪ ,‬ב‪ 95%-‬מספיק רק‬ ‫סטרואידים‪ .‬במקרים שאינם מגיבים טוב לסטרואידים אפשר להוסיף מדכא חיסוני נוסף‪ ,‬לרוב ציקלופוספמיד‪.‬‬ ‫מה שחשוב לדעת הוא שלמחלה‪ ,‬יש נטייה לעשות ‪ relapse‬ולהתלקח מחדש לאחר סיום הטיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫מהלך העניינים האופייני‪ :‬לרוב בהתחלה החולה מגיע לרופא המשפחה עם תסמינים של דלקת ריאות וסימנים‬ ‫מתאימים בצילום‪ .‬החולה מקבל אנטיביוטיקה‪ ,‬אך במשך שבוע זה לא עוזר‪ .‬נותנים אנטיביוטיקה אחרת ואחרי‬ ‫שגם היא נכשלת הוא כבר מגיע לבית חולים‪ .‬שם מנסים שוב אנטיביוטיקה (מחשש שאולי למשל הייתה היענות‬ ‫נמוכה של החולה) ואחרי שגם זה לא עוזר עושים ברונכוסקופיה ובמהלכה לוקחים ביופסיה‪.‬‬ ‫‪ :Pulmonary Vasculitis‬מדובר על מגוון רחב של מחלות שפוגעות בכלי הדם‪ .‬רובן ככולן הן מחלות סיסטמיות‪,‬‬ ‫ואנו נתמקד בשתי מחלות שבהן הפגיעה העיקרית היא בכלי הדם בריאות (אך עדיין תהיה פגיעה מערכתית)‪.‬‬ ‫הקטגוריות השונות בשקף שלעיל‪ .‬מכיוון שהאטיולוגיה אינה ידועה‪ ,‬פעמים רבות קשה להבדיל בין המחלות‪.‬‬ ‫‪ :)WG( Wegener's Granulomatosis‬זוהי מחלה רב‪-‬איברית שמתאפיינת מבחינה היסטולוגית ב‪Vasculitis -‬‬ ‫עם נמק שמערב את כלי הדם הקטנים‪ ,‬ובהיווצרות של גרנולומות – ‪granulomatous necrotizing‬‬ ‫‪ .inflammation‬הדלקת מתחילה סביב כלי הדם ומתפשטת מסביב‪ .‬בנוסף הנזק לכלי הדם גורם לנמק באזור‪ .‬לפי‬ ‫פתולוגיה הסימפטום הנפוץ של המחלה הוא ‪.hemoptysis‬‬ ‫אילו איברים מעורבים ב‪ WG -‬באופן שכיח?‬ ‫‪ ‬השכיחה ביותר היא מעורבות של מערכת הנשימה העליונה (סינוסים)‪.‬‬ ‫‪ ‬אוזן תיכונה‪.‬‬ ‫‪ ‬ריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬כליה‪ .‬לפי הנתונים בטבלה‪ :‬לא שכיח שהמעורבות תתחיל עם פרוץ המחלה‪ ,‬אך זה האיבר השני בשכיחותו‪.‬‬ ‫‪ ‬איברים פחות שכיחים הם עיניים‪ ,‬פרקים‪ ,‬מערכת העצבים ההיקפית‪.‬‬ ‫כלומר הפגיעה היא בעיקר במערכת הנשימה (עליונה←התחתונה)‪ ,‬עיניים‪ ,‬פרקים ו‪ .CNS -‬לפי הטבלה המעורבות‬ ‫הרבה ביותר בשלב כלשהו היא של סינוסים‪ ,‬ריאה (תסנינים‪+‬נודולות)‪ ,‬כליה ופרקים‪.‬‬ ‫ב‪ WG-‬נראה בהדמיות השונות בריאה קשריות או תסנינים אלוויאולריים (שקשה‬ ‫להבדיל בינם לדלקת ריאות רגילה)‪ .‬כמו כן ניתן לראות אבצסים (קאביטציות) במקרים‬ ‫מסוימים‪ ,‬מכיוון של‪ WG-‬יש נטייה לעשות נמק הרבה פעמים זה מסתמן בתסנינים שיש‬ ‫בתוכם קאביטציות‪.‬‬ ‫‪ CT‬עם חללים בתוך התסנינים‪ .‬תמונה כזו מכוונת לווסקוליטיס ובעיקר ל‪.WG -‬‬ ‫מבחינה רנטגנית זה לא נראה שונה מאוד מ‪ ,BOOP-‬אבל כאן ישנה נטייה לקביטציות‪.‬‬ ‫מבחינה סרולוגית‪ ,‬ישנו ממצא אופייני‪ :‬נוכחות של נוגדני ‪ c-ANCA‬ו‪ - p-ANCA‬אלה נוגדנים נגד אנטיגנים של‬ ‫ציטופלסמת הנויטרופיל‪:‬‬ ‫‪ ‬ה‪ c-ANCA-‬הוא ‪ Cytoplasmic‬והאנטיגן הוא ‪ Cytoplasmic proteinase 3‬והוא ספציפי ורגיש יחסית‬ ‫למחלת וגנר (שאלה למבחן)‪ .‬יש גם קשר בין מסוים לרמת פעילות המחלה ורמת ה‪ ,c-ANCA -‬ולכן ניתן‬ ‫להשתמש במארקר למעקב אחר תגובה לטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬ה‪ p-ANCA-‬הוא ‪ Perinuclear‬והאנטיגן הוא ‪ Myeloperoxidase‬שהוא איננו ספציפי משום שהוא מופיע גם‬ ‫ב‪ Vasculitis -‬אחרות‪ .‬הזכרנו אותו בגסטרו ב‪.UC -‬‬ ‫‪71‬‬ ‫ישנם שלושה ביטויים מרכזיים של הפתולוגיה ב‪:WG-‬‬ ‫‪ ‬דלקת של כלי הדם (‪ )Vasculitis‬עם נמק שמערבת את העורקיקים‪ ,‬הוורידונים והנימים‪.‬‬ ‫‪ ‬גרנולומות‪.‬‬ ‫‪ ‬נמק גיאוגרפי של הפרנכימה‪.‬‬ ‫‪ ‬אוטמים המורגיים‪.‬‬ ‫בהמשך ישנו פיברוזיס‪ ,‬אבל זה כבר חלק מתהליך הריפוי‪.‬‬ ‫רואים ‪ Vasculitis‬עם הסננה של לויקוציטים לדופן כלי הדם‪ .‬רואים שכבות קונצנטריות של תאי דלקת סביב כלי‬ ‫דם‪ .‬הדלקת מרוכזת סביב כלי הדם באופן טיפוסי‪.‬‬ ‫כעיקרון האבחנה היא הממצאים הפתולוגיים הנ"ל בריאה (ההיסטולוגיה בכליה אינה מספיק ספציפית)‪ .‬יש‬ ‫מקרים בהם הקליניקה מספיק סוגסטיבית בשילוב עם הרנטגן ו‪ c-ANCA -‬עד כדי כך שמוותרים על הביופסיה‬ ‫באבחנה‪.‬‬ ‫איך מטפלים ב‪ ?WG-‬זו מחלה מאוד דרמטית וקשה‪ ,‬עם תמותה של מעל ל‪ 82%-‬תוך שלוש שנים ללא טיפול‪.‬‬ ‫אבל למזלנו הטיפול היעיל הוא בסטרואידים וציקלופוספאמיד ("‪ ,)"Endoxan‬ואז הפרוגנוזה טובה בהרבה‪.‬‬ ‫בניגוד ל‪ BOOP -‬בו מתחיל רק עם סטרואיד ומוסיפים מדכא חיסון במקרה הצורך‪ ,‬כאן מתחילים מיד עם שתי‬ ‫התרופות‪.‬‬ ‫רוב החולים נכנסים לרמיסיה‪ ,‬ולאחר כמה חודשים מפסיקים את הציקלופוספאמיד (לא נוהגים לתת יותר מ‪0 -‬‬ ‫חודשים) ונותנים דברים אחרים (מתוטרקסט ואפילו רספרים לפעמים מספיק לשמירה על רמיסיה)‪.‬‬ ‫חולים עם ‪ WG‬מתים מזיהום בגלל הדיכוי החיסוני או בגלל אי ספיקת כליות‪ .‬באופן פחות שכיח יהיה המופטזיס‬ ‫מאסיבי בגלל הדימום מהריאות‪.‬‬ ‫מהלך הסיפור‪ :‬לרוב האבחנה תהיה בחולה שמגיע עם אי ספיקה נשימתית או אי ספיקת כליות‪ .‬לפעמים יהיה‬ ‫סיפור דומה ל‪ BOOP -‬של חולה היפוקסמי עם הממצאים הרדיולוגיים וחום‪.‬‬ ‫‪ :Churg Strauss Syndrome‬השם האמיתי של המחלה הוא ‪ .Allergic angiitis and granulomatosis‬זהו סוג‬ ‫של ‪ Vasculitis‬שפוגע בעיקר בריאה (אם כי לא רק)‪ .‬המחלה אינה מאוד נדירה‪.‬‬ ‫אבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬ברוב החולים יש סיפור של אסתמה בעבר‪.‬‬ ‫‪ ‬כמעט בכולם יש אאוזינופיליה מאוד גבוהה (עד ‪ ,10,000/ul‬התקין הוא פחות מ‪ )544 -‬והסננה של‬ ‫האאוזינופילים ברקמה‪.‬‬ ‫אילו איברים מושפעים? סינוסים (=דרכי נשימה עליונות)‪ ,‬עור (‪ ,74%‬עם נודולות‪ ,‬פורפורה ואורטיקריה)‪ ,‬מערכת‬ ‫העצבים (בצורה של ‪ ,Mononeuritis multiplex‬כלומר ‪ ,)PNS‬מערכת העיכול (כאב בטן‪ ,‬שלשול‪ ,‬דימום)‪ ,‬מערכת‬ ‫הלב (יכול לגרום לאי ספיקת לב או פריקרדיטיס או יל"ד)‪ ,‬הכליה (פחות שכיח מאשר ב‪ ,)WG -‬וכמובן הריאה‬ ‫(השכיח והחשוב ביותר)‪ .‬בנוסף חום ולימפאדנופתיה‪.‬‬ ‫אנחנו רואים ברנטגן תמונה של תסנינים אלוויאולריים דו‪-‬צדדים לפעמים עם קביטציה שנראים כמו קשריות‪.‬‬ ‫התמונה לא מאוד שונה מ‪.WG -‬‬ ‫הביטויים של המחלה הם בעיקר תסנינים בריאה שהרבה פעמים באים והולכים‪ .‬ההסננה יכולה להגיע לרקמת‬ ‫הריאה עצמה (‪ )Interstitial infiltrates‬ולפעמים יכולה להיות מעורבות של הנוזל הפלאורלי‪ .‬כאמור‪ ,‬הביטוי‬ ‫הריאתי דומה לזה של ‪ .WG‬ההבדל הוא אאזוינופיליה ואסתמה ב‪ ,CS -‬וגלומרולונפריטיס ב‪.WG -‬‬ ‫תפקודי ריאות יכולים להיות חסימתיים או רסטריקטיביים‪ .‬בדרך כלל יש עלייה של ‪.IgE‬‬ ‫יש מדדים כלליים של דלקת סיסטמית‪ :‬שקיעת דם גבוהה‪ ,‬אאוזינופיליה‪.‬‬ ‫זוהי מחלה לא שכיחה‪.‬‬ ‫בביופסיה נראה ‪ + Vasculitis‬אאוזינופיליה ‪ +‬גרנולומות (עם ‪.)Giant cells‬‬ ‫הטיפול הוא בסטרואידים וציקלופוספאמיד (כמו במחלות האחרות)‪.‬‬ ‫‪71‬‬ ‫דלקת פרקים ראומטית (‪ :)Rheumatoid Arthritis‬מחלות קולגן לעתים קרובות פוגעות בריאות‪ .‬המחלה‬ ‫הראומטית השכיחה ביותר היא ‪ .RA‬זוהי מחלה הרבה יותר שכיחה‪ .‬אמנם הביטוי העיקרי הוא לא בריאה אלא‬ ‫בפרקים‪ ,‬אבל יש שכיחות גבוהה של מעורבות ריאתית‪ ,‬ולכן חשוב לדעת מהם אותם הביטויים‪.‬‬ ‫ה‪ RA-‬יכול להיות מלווה בכמה פתולוגיות ריאתיות‪:‬‬ ‫‪( Pleural disease ‬במקרה כזה אם נבדוק את המרכיבים הביוכימיים של הנוזל הפלאורלי נמצא ‪ LDH‬גבוה‪,‬‬ ‫‪ pH‬נמוך‪ ,‬גלוקוז נמוך וריבוי של לימפוציטים ‪ .)Exudate ‬יותר נפוץ בקרב הגברים החולים‪.‬‬ ‫‪ – Interstitial pneumonitis ‬יכול להיות גם ה‪ NSIP-‬וגם ה‪ – UIP-‬מכל מה שכתוב בשקופית צריך לדעת‬ ‫שמצב כזה יכול להיות גם עקב תרופות כנגד ‪ RA‬שיכולות לגרום ל‪( Fibrosis-‬למשל ‪ – MTX‬כיום התרופה ל‪-‬‬ ‫‪ ,RA‬זהב או ‪ .)Penicillamine‬לכן כאשר חולה ‪ RA‬מגיע עם מחלה אינטרסטיציאלית אנו לא יודעים האם זה‬ ‫בגלל הטיפול או שאין מספיק טיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬קשריות ריאתיות (‪ – )Nodules‬בודדות או מרובות‪.‬‬ ‫‪ ‬תסמונת נדירה היא ‪ - Caplan's syndrome‬קשריות ריאתיות יחד עם ‪.Pneumoconiosis‬‬ ‫‪ – Bronchiolitis Obliterans ‬חשוב להדגיש שה‪ BO-‬היא מחלה של הסימפונות הקטנים‪ ,‬והיא לא ‪BOOP‬‬ ‫(אלו שתי מחלות שונות)‪ .‬זה נכון שב‪ BOOP-‬יש ‪ BO‬אבל ב‪ BO-‬אין מעורבות של רקמת הריאה ולכן הביטוי‬ ‫יהיה רק של מחלה חסימתית‪ .‬מופיע לפעמים גם ב‪.RA -‬‬ ‫‪.Pulmonary hypertension ‬‬ ‫‪.BOOP ‬‬ ‫סיכום ‪ – RA‬פלאורה‪ ,‬מחלה אינטרסטיציאלית ולפעמים דברים אחרים‪.‬‬ ‫‪ :systemic lupus erythematosus - SLE‬זו מחלה של נשים צעירות עם קריטריונים ברורים‪ .‬יש לה גם ביטויים‬ ‫ריאתיים בשכיחות גבוהה למשל‪:‬‬ ‫‪.Pleural disease ‬‬ ‫‪( Interstitial pneumonitis ‬חריפה או כרונית)‪.‬‬ ‫‪ - Pulmonary thromboembolic disease ‬חלק מהחולים עם ‪ Lupus‬הם בעלי נטייה לקרישיות יתר (בעיקר‬ ‫חולים עם ‪ .)Lupus anticoagulant‬זה מאפיין שלא מופיע ב‪.RA -‬‬ ‫הבאים פחות חשובים‪:‬‬ ‫‪ ‬לפעמים הסרעפות לא פועלות כמו שצריך (לא ברור מדוע)‪.‬‬ ‫‪ ‬לפעמים יש נטייה ל‪ Atelectasis-‬בבסיסי הריאות‪.‬‬ ‫‪ ‬דבר שכיח נוסף בלופוס הוא דלקת ריאות זיהומית‪.‬‬ ‫‪ :Goodpasture's Syndrome‬זוהי מחלה עם דמם אלוואולרי ‪ + Glomerulonephritis +‬נוגדנים נגד הממברנה‬ ‫הבאזלית של הגלומרולי בכליה (‪ .)Anti-glomerular BM‬מפתחים את המחלה הזאת בעיקר גברים צעירים עם‬ ‫מחלה אוטואימונית‪.‬‬ ‫הביטויים הקליניים של המחלה הם‪:‬‬ ‫מבחינת הכליה ‪-‬‬ ‫‪ ‬גלומרולונפריטיס שמתקדם במהירות (‪.)RPGN‬‬ ‫‪.Hematuria ‬‬ ‫‪.Proteinuria ‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקה כלייתית‪.‬‬ ‫מבחינת הריאות ‪-‬‬ ‫‪.Hemoptysis ‬‬ ‫‪.Dyspnea ‬‬ ‫‪ ‬שיעול‪.‬‬ ‫מעבר לכך נמצא לפעמים אנמיה של חוסר ברזל (בגלל הדימום לתוך הריאה) ולעיתים אפשר לקבל גם מעורבות‬ ‫של הפרקים‪.‬‬ ‫‪72‬‬ ‫דמם בריאה נראה דומה מאוד לעננים בצילום‪ ,‬ומזכיר דלקת ריאות בכך שהוא ‪( patchy‬כי שניהם ממלאים את‬ ‫האלוויאולי)‪ .‬בהדמיות של דימום אלבאולרי ולא משנה מה הסיבה לדימום‪ ,‬הדבר המאפיין הוא תסנינים‬ ‫שחולפים מהר ועוברים למקום אחר‪ .‬כלומר אדם שמדמם באונה ימנית עליונה ‪ ‬הדם נספג מאוד מהר ‪ ‬ואז‬ ‫רואים דימומים חדשים שנוצרים במקומות חדשים‪ .‬מאוד טיפוסי לדימום בריאה‪ .‬ההשתנות המהירה הזו‬ ‫מבדילה דימום בריאות מדלקת ריאות‪ .‬הדבר שנותר ב‪ DD -‬לתמונה הרדיולוגית הוא בצקת‪.‬‬ ‫ההפרעה בתפקודי הריאה היא מעניינת‪ :‬הדימום יכול לגרום להפרעות מגבלתיות (הריאות קטנות בגלל הדם)‪,‬‬ ‫אבל לפעמים‪ ,‬בזמן הדימום החריף‪ ,‬יש דווקא עליה ביכולת הדיפוזית בגלל שיש דם בתוך הריאה ולגז יותר קל‬ ‫לעבור‪ .‬זה יכול לעזור לנו באבחנה לדמם ריאתי ‪ -‬אם החולה במצב מספיק טוב בשביל לעשות ‪ DLCO‬אפשר לראות‬ ‫אם הערכים הם גבוהים וזה יכול לעזור באבחנה‪.‬‬ ‫את האבחנה עושים על ידי‪:‬‬ ‫‪ ‬הימצאות של מאקרופאגים מלאים בהמוסידרין בריאה (כי הם אוכלים את ה‪.)RBCs-‬‬ ‫‪ ‬הימצאות של ‪.anti-GBM‬‬ ‫‪ ‬ביופסיה של הכליה‪.‬‬ ‫הטיפול הוא בסטרואידים ‪ Cyclophosphamide +‬בדרך כלל יחד עם ‪.Plasmaphoresis‬‬ ‫שינה והפרעות נשימתיות ‪ /‬ד"ר א‪ .‬לקסר‪.‬‬ ‫רפואת שינה הופכת להיות בשנים האחרונות למקצוע רפואי שעומד בפני עצמו‪ .‬זו מעין תת התמחות שנושקת‬ ‫להתמחויות של ריאות‪ ,‬אא"ג ונוירולוגיה‪ .‬עד לפני ‪ 34‬שנה כל העניין של השינה והחלום היה בגדר קוריוז אבל עם‬ ‫השנים המקצוע תפס תאוצה והמחקר בו גדל‪ .‬המקצוע התחיל כמקצוע של נוירולוגים והיום הוא עובר יותר ויותר‬ ‫לתחום של רפואת ריאות‪ .‬אין עדיין התמחות בארץ ברפואת שינה‪.‬‬ ‫אנו נתמקד במחלה השכיחה ביותר – ‪ .(OSA) Obstructive Sleep Apnea‬חשוב לציין שלמרות שננסה להעמיד‬ ‫קריטריונים ברורים למחלה הרי שבסופו של דבר ההתבטאות יכולה להיות מגוונת‪ ,‬ולעיתים חבויה‪.‬‬ ‫זה בד"כ בגברים (אבל לזכור שקיים בהחלט גם בנשים)‪ ,‬הרבה פעמים עם יל"ד‪ ,‬השמנה‪ ,‬תלונות על ישנוניות‬ ‫במהלך היום עם נטייה להירדם (אפילו בזמן נהיגה ושיחה‪ ,‬פעולות משעממות וכו')‪ .‬בסה"כ שאר הבדיקות‬ ‫תקינות‪.‬‬ ‫לפני שנתחיל צריך להגדיר כמה מושגים‪:‬‬ ‫‪ ‬עייפות ‪ -‬היא הגדרה מאוד מעורפלת וערטילאית‪ ,‬שהרבה פעמים קשורה לבעיות ותנאים נפשיים (לאו דווקא‬ ‫מחלות)‪ .‬זה יכול להתלוות לדיכאון‪ ,‬חוסר מוטיבציה וכו'‪ .‬ולכן אנו מעדיפים להשתמש במונח הזה כמה שפחות‬ ‫– ומנסים לכמת את זה יותר במונחים אחרים‪:‬‬ ‫‪ ‬חולשה ‪ -‬ההגדרה היא נוירולוגית של חולשת שרירים (ירידה בכוח הגס של השרירים) וזהו דבר אובייקטיבי‬ ‫שניתן לדרג באופן מספרי (בין ‪.)4-5‬‬ ‫‪ ‬ישנוניות ‪ -‬נטייה להירדם בזמן שלא צריך להירדם‪.‬‬ ‫לישנוניות (שזו התלונה העיקרית אצל אנשים עם ‪ )OSA‬יש ‪ DD‬רחב ולכן צריך לשלול אותן לפני שחושבים על‬ ‫‪( OSA‬בעיקר את אלו שקל לשלול)‪:‬‬ ‫‪ ‬מאוד חשוב לבדוק היסטוריה של נטילת סמים‪ ,‬תרופות‪ ,‬אלכוהול‪ .‬אנחנו לא מגדירים בעיה פתולוגית לפני‬ ‫ששללנו שהאדם הוא שתיין‪ ,‬או לוקח תרופות מרדימות או תרופות עם תופעות לוואי של הרדמה‪.‬‬ ‫‪.hypothyroidism ‬‬ ‫‪.gastro-esophageal reflux ‬‬ ‫‪ ‬מחלות ריאה (חסימתיות ו‪/‬או רסטרקטיביות)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות נוירולוגיות שונות‪.‬‬ ‫‪ ‬ואפילו סיבות פסיכולוגיות כמו דאגה‪ ,‬ילד קטן וכו'‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬אנשים לא ישנים בעולם המודרני מספיק‪ ,‬ואנו‬ ‫נמצאים בעייפות כרונית‪.‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ :‬כאמור‪ OSA ,‬הופכת למגפה בינלאומית‪ ,‬וצריך להיות מודע לכך ולחפש את זה (למרות התלונות‬ ‫הדי שגרתיות של ישנוניות וחוסר כוח)‪.‬‬ ‫‪73‬‬ ‫המספרים הם די גבוהים‪ ,‬ומדברים על כ‪ 5-14%-‬מהגברים בגיל העמידה (‪ 45‬ומעלה) ו‪ 2-4%-‬מהנשים‪ .‬בגילאים‬ ‫צעירים הסיכוי למצוא את זה הוא יותר קטן‪ ,‬בעיקר עקב פחות תלונות (קצב החיים והשחרור האדרנרגי מצליח‬ ‫להתגבר על הבעיה)‪ ,‬אך הגיל הממוצע הולך ויורד‪ .‬רוב האנשים עם ‪ OSA‬הם עם עודף משקל (זה לא אומר שלכל‬ ‫הסובלים מעודף משקל יש ‪.)...OSA‬‬ ‫בסך הכול המחלה הזאת תוארה לראשונה בשנות ה‪ 74-‬אולם מאז המספרים הולכים וגדלים‪.‬‬ ‫את המחלה עצמה אפשר להגדיר בצורה פשוטה – שינה מקוטעת‪ ,‬שלא נותנת את המנוחה המתאימה‪ ,‬בגלל שלא‬ ‫מגיעים לכל שלבי השינה (השינה מחולקת לארבעה שלבים שאנו לא אמורים לדעת בשלב הזה)‪ .‬כל עוד אתה לא‬ ‫עובר את כל השלבים אתה בעצם לא יישן כמו שצריך‪.‬‬ ‫נגדיר עוד כמה מהמושגים בהם נשתמש בהמשך‪:‬‬ ‫‪ - Apnea‬הפסקת נשימה לכ‪ 14 -‬שניות לפחות‪ ,‬שמלווה לפעמים‬ ‫בדה‪-‬סטורציה (ירידה בחמצן)‪ ,‬אך זה אינו תנאי הכרחי (בניגוד‬ ‫להיפופניאה)‪ .‬ברוב המקרים מגיעים גם ל‪ 34-44 -‬שניות‪ .‬בד"כ‬ ‫התלונה תגיע מבן הזוג ששומע פתאום נחירה גדולה שהיא‬ ‫פתיחת דרכי האוויר אחרי האפניה‪ .‬אנחנו מגדירים שני סוגי‬ ‫‪:Apneas‬‬ ‫‪ ‬מרכזיות ‪ -‬זה אומר שבזמן הפסקת הנשימה אין מאמץ‬ ‫נשימתי והאדם פשוט לא נושם ‪ 14‬שניות‪ .‬במצב הזה פשוט‬ ‫אין פקודה לנשימה מהמוח‪.‬‬ ‫‪ ‬חסימתיות – כאשר יש מאמץ נשימתי‪ ,‬אבל עקב חסימת דרכי האוויר אין זרימה (ואם נסתכל על האדם הישן‬ ‫נראה שהוא מתאמץ לנשום)‪ .‬כאשר מחברים אלקטרודה לסרעפת רואים שיש מאמץ שרירים ב‪ ,EEG -‬אבל זה‬ ‫לא עוזר‪.‬‬ ‫[באותו אדם יכולים להיות שני הסוגים (פעם חסימתי ופעם מרכזי)]‪.‬‬ ‫‪ – Hypopnea‬ירידה בזרימת האוויר יחסית למאמץ הנשימתי שמושקע‪ ,‬ומלווה בירידה בחמצון (בדסטורציה של‬ ‫לפחות ‪ .)4%‬מבחינת החומרה והפ רוגנוזה החומרה זהה לזו של אפנאה‪ .‬למשל אנו רואים בשקופית הימנית קטע‬ ‫מתרשים של בדיקת שינה ב‪ .EGG -‬אנו רואים הפסקה של זרימת האוויר בזמן מסוים ואנו רואים שבמקביל יש‬ ‫תנועה חזקה של השרירים שמובילה בסופו של דבר לחזרה לנשימה ‪ ‬אם כן אנו מדברים על ‪obstructive‬‬ ‫‪ .apnea‬במידה והיינו רואים עבודת שרירים מאומצת ובמקביל גלי נשימה קטנים ‪ ‬היינו אומרים שמדובר ב‪-‬‬ ‫‪.hypopnea‬‬ ‫סך כל ה‪ Apneas-‬וה‪ Hypopneas-‬במשך שעה נקראת )‪ ,Respiratory Distress Index (RDI‬והוא מדד שמשמש‬ ‫לכמת את מספר הפרעות הנשימה בשעה (מקביל לחומרת הבעיה)‪ .‬מגדירים ‪ RDI‬של ‪ 5-8‬כתקין באדם מבוגר‪.‬‬ ‫בילדים ‪ RDI‬תקין הוא ‪( 4‬ואז ההתייחסות אפילו ל‪ RDI -‬של ‪ 1‬או ‪ 2‬היא משמעותית ביותר‪ ,‬שיכולות לגרום‬ ‫לבעיות קוגנטיביות ולימודיות‪ ,‬ונובעות הרבה פעמים מסיבות שונות מאשר במבוגרים כמו אדנואידים‪ ,‬שקדים‬ ‫וכו'‪ ,‬והפתרון הוא בד"כ ניתוחי)‪.‬‬ ‫הגרף – האם החולה ער או ישן אפשר להסיק מה‪ .EEG -‬באמצע בודקים את זרימת האוויר‪ ,‬ולמטה את המאמץ‬ ‫השרירי בדופן הבטן או בית החזה‪ .‬רואים שכאשר האדם נרדם אין זרימת אוויר לכמה זמן‪ ,‬אך האדם כן מתאמץ‬ ‫=> אפניאה חסימתית‪ .‬במקביל בודקים כמובן חמצן‪ ,‬דופק‪ ,‬תנועת עיניים וכו'‪.‬‬ ‫מאפייני ה‪:OSA-‬‬ ‫‪ ‬אדם שבמקום לישון בצורה רגועה עם כל שלבי השינה כמקובל‪ ,‬סובל מאירועים חוזרים תכופים של הפסקת‬ ‫נשימה‪ ,‬שגורמות להתעוררויות קצרצרות ומרובות (שמוציאות אותו משלבי השינה) ואז השינה לא שווה ואין‬ ‫רעננות בבוקר‪ .‬ההתעוררויות האלו הן לא ממש מודעות‪ ,‬אלא רק לכמה שניות מועטות‪ .‬האדם לכן לא מגיע‬ ‫לשלבים העמוקים של השינה‪ ,‬ואף פעם לא מגיע ל‪ .REM -‬הסיבה להתעוררויות היא שהדבר הזה גורם‬ ‫לסטרס‪ ,‬ובסופו של דבר יש נחירה גדולה שמלווה ברעש גדול‪ ,‬שלעיתים מעירה אותו (בד"כ בן‪-‬הזוג סובל‬ ‫מהנחירה הזו ומתעורר ממנה ממש)‪.‬‬ ‫‪ ‬בנוסף‪ ,‬יכולה להיות היפוקסיה לסירוגין בגלל החסימה‪ ,‬כתלות במשך ובכמות הפרעות הנשימה (וכתלות גם‬ ‫במחלות נלוות)‪ .‬כתוצאה מכך אפשר לקבל סיבוכים של היפוקסמיה כמו יל"ד ריאתי‪ ,‬הפרעות קצב‪ ,‬בצקות‬ ‫וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬האדם מתלונן על ישנוניות במשך היום וירידה מנטלית בתקופות הערנות‪ .‬גם אם האדם ישן ‪ 14‬שעות הוא לא‬ ‫יגיע לשינה מרעננת כי הוא כל הזמן מתעורר‪.‬‬ ‫‪74‬‬ ‫‪‬‬ ‫האבחנה של ‪ OSA‬לא נעשית בבדיקות הדמיה כי הן סטטיות והבדיקה במקרה הזה צריכה להיות דינאמית‬ ‫כפי שנראה בהמשך‪ .‬אבל בכל זאת ב‪ MRI-‬רואים את דרכי האוויר העליונות ואנו רואים שאצל אדם שמועד‬ ‫ל‪ OSA-‬האזור הרטרופרינגיאלי הוא כמעט חסום‪ .‬עד לפני כמה שנים חשבו שהאזור הרטרוגלוסאל הוא‬ ‫הבעייתי‪ .‬בשינה יש ירידה כללית בטונוס של הגוף‪ ,‬ולכן גם כל אזור הלרינקס והפרינקס רפויים‪ .‬בשנים‬ ‫האחרונות הגיעו לבעיה שהאזור הבעייתי הוא הרטרופרינגיאלי שמאחורי החיך‪ .‬זה גם האזור שיוצר את‬ ‫הנחירות; לא לכל הנוחרים יש בעיה של דום שינה כי במעבר האוויר יש רטט והדיות של החיך הרך וזה יוצר‬ ‫את הנחירה (לנחירה הפשוטה אין טיפול למרות שיש הרבה נסיונות‪ ,‬ירידה במשקל כן עוזרת כנראה)‪.‬‬ ‫מבחינת הפתופיזיולוגיה‪ :‬בזמן ערות האנשים האלה הם בסדר גמור‪ ,‬מבחינת סטורציה‪ ,‬חמצן וכו'‪ .‬אולם בזמן‬ ‫השינה‪ ,‬יש ירידה נורמאלית בטונוס של השרירים וברפלקסים שמכוונים למניעה של אספירציה‪ ,‬ולכן יש נטייה‬ ‫לתמט‪ .‬אם התמט הוא מינימאלי וקטן‪ ,‬אז אין בעיה‪ .‬אולם באנשים מסוימים יש תמט קשה יותר שלפעמים‬ ‫מלווה בלחץ מרקמות בסביבה (למשל בצקת באיזורים פרינגיאלים שונים) ‪ ‬ובסופו של דבר יש תמט של הצינור‬ ‫(של דפנות ה‪ )Pharynx-‬ומקבלים חסימה‪.‬‬ ‫ברגע שיש חסימה‪ ,‬החולה נכנס ל‪ Distress-‬ומפתח ‪ Apnea‬והיפוקסיה ‪ ‬יש שחרור אדרנרגי ולוקח ‪ 14-15‬שניות‬ ‫עד שהוא משחרר את החסימה על ידי נשימה חזקה ועמוקה מאוד‪ ,‬שמלווה כמעט תמיד בנחירה חזקה במיוחד‪.‬‬ ‫השילוב של נחירות עצומות הוא ה‪ Hallmark-‬ל‪( OSA-‬אבל זה לא אומר שכל הנחרנים הם ‪.)OSA‬‬ ‫מהם גורמי הסיכון לכך?‬ ‫‪ ‬השמנה (ב‪ 84%-‬מהמקרים)‪.‬‬ ‫‪ ‬גודש באף – כל הדברים כמו אלרגיות‪ ,‬היפותירואידיזם‪ ,‬הריון וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬שינויים אנטומיים כמו ‪( micrognathia‬לסת קטנה מהנורמה) ו‪( Retrognathia-‬לסת תחתונה שנמצאת מעט‬ ‫אחורה מהרגיל)‪ .‬כל אלו גורמים ללחץ על הפרינקס‪.‬‬ ‫‪ ‬היפרטרופיה של השקדים (במיוחד בילדים‪ ,‬שם חשוב לטפל כי יש עדויות לכך שזה יכול לגרום לירידה‬ ‫בתפקוד הקוגניטיבי והאינטלקטואלי‪ ,‬והפיתרון הוא פשוט ניתוח)‪.‬‬ ‫‪( Hypothyroidism ‬יכול לגרום לישנוניות בעצמו אבל גם בגלל הגדלת הלשון שיכולה להוות טריגר לחסימה)‪.‬‬ ‫‪[ Macroglossia ‬לשון מוגדלת] (למשל אנשים עם ‪ Down syndrome‬או עם יתר הפרשה של הורמון גדילה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בצקת ו‪/‬או פיברוזיס של דרכי הנשימה העליונות‪.‬‬ ‫המאפיינים הקליניים‪:‬‬ ‫‪ ‬כאמור‪ ,‬מדובר על טווח הסתמנויות מאוד גדול ומגוון ולכן צריך להיות ערני לבעיות מחשידות‪ ,‬כמו ישנוניות‪,‬‬ ‫הרגשת בלבול בזמן הערנות וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬המאפיינים קשורים בחומרת המחלה ובגיל (לרוב התלונות יגיעו בגילאים מבוגרים יחסית)‪ .‬בד"כ המחלה לא‬ ‫מאובחנת לפני גיל ‪ , 44‬אבל זה לא כי אין לאנשים צעירים את המצב‪ ,‬אלא שהם אסימפטומטים (החיים שלהם‬ ‫איכשהו ממסכים את הסימפטומים)‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות נוספות‪ ,‬תרופות ואלכוהול יכולות להחמיר או לגרום למצב הזה‪.‬‬ ‫את המאפיינים הקליניים מחלקים בדר"כ לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬ ‫א‪ .‬הסתמנויות שנובעות מהשינה הלא יעילה כגון‪:‬‬ ‫‪ ‬ישנוניות‪ ,‬עייפות בוקר‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות קוגנטיביות וירידה במצב הרוח‪.‬‬ ‫‪ ‬אין אונות‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה כללית במוטיבציה‪ ,‬דבר שנראה דומה לדכאון אבל זה ממש לא דכאון אלא פשוט עייפות רבה ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬אי שקט בלילה (חשוב מאוד)‪ .‬בן הזוג מתלונן שאי אפשר לישון ליד האדם‪ ,‬כי כל התעוררות רגעית כזו‬ ‫מאופיינת בשינוי תנוחה (ולא רק בגלל הרעש)‪.‬‬ ‫ועוד‪...‬‬ ‫ב‪ .‬הסתמנויות שנובעות מההיפוקסמיה (שלא תמיד קיימת כי רמת הסטורציה נשארת בערכים נורמאליים)‪:‬‬ ‫ההיפוקסמיות האלו הן בזמן הלילה‪ ,‬ביום הסטורציה תקינה ב‪ 95% -‬מהאנשים (בניגוד ליל"ד שהוא גבוה גם‬ ‫ביום) היפוקסמיה היא סטרס‪ ,‬ומכך נובעים הדבריםה הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬יתר לחץ דם (שהולך יד ביד עם ‪ .) OSA‬במצב הזה תרופות נגד ל"ד לא עוזרות (מוסיפים עוד ועוד וזה לא‬ ‫עוזר)‪ .‬למרות שיל"ד הולך גם עם השמנה‪ ,‬הוכיחו את הקשר הספציפי הזה‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרעות קצב‪.‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪ – Polycythemia ‬אנשים שלא מעשנים שיש להם פוליציטמיה צריך לחפש אצלם את הבעיה הזו כי היא‬ ‫יכולה לנבוע מההיפוקסמיה בלילה‪.‬‬ ‫‪ ‬יתר לחץ דם ריאתי (עד רמה של ‪[ cor pulmonale‬מהווה חלק מהאבחנה המבדלת ל‪.)]Cor pulmonale-‬‬ ‫‪ ‬גורם סיכון למחלות קרדיווסקולאריות – זה גורם עצמאי‪ ,‬בלי קשר ליל"ד וכו'‪.‬‬ ‫כל אלו הם לא דברים קטלניים‪ ,‬לא מתים מ‪.OSA -‬‬ ‫התלונות מהשינה הלא רציפה כוללות‪:‬‬ ‫‪ ‬כאב ראש בבוקר שנובע מההיפוונטילציה בזמן השינה‪.‬‬ ‫‪ ‬יובש קיצוני בפה בבוקר (בגלל שהאדם מנסה לנשום דרך פה פתוח במקום דרך האף)‪ .‬אם אין לאדם סוכרת‬ ‫והוא כל הלילה השתין‪ ,‬יובש בפה זה לא דבר תקין‪.‬‬ ‫‪ ‬ירידה בכושר הגופני‪.‬‬ ‫‪ ‬נחירות (בדר"כ תלונה של בן הזוג)‪.‬‬ ‫‪ ‬צרבת‪.‬‬ ‫‪ ‬מיעוט חלומות וסיוטים – הסיוטים נובעים גם מהשינה המופרעת‪.‬‬ ‫מבחינת אפיון האוכלוסיה שחולה ב‪:OSA-‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 82%‬מהחולים ישנה השמנה‪ ,‬אך חשוב לזכור שישנם גם ‪ 24%‬לא שמנים עם המחלה‪.‬‬ ‫‪ ‬יתר לחץ דם ב‪ 32%-‬מהמקרים‪.‬‬ ‫‪ ‬במרבית המקרים היקף צוואר מעל ‪ 17( 43 cm‬אינץ')‪.‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב ימנית לא יהיה בחלק גדול מהאוכלוסיה החולה‪ ,‬אבל יופיע במקרים קיצוניים בעיקר‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 3%-‬מהמקרים תתפתח התבטאות במשך היום של היפוונטילציה כרונית – גם ביום וגם בלילה ( ‪Obesity‬‬ ‫‪ )hypoventilation syndrome‬ואז ערכי ‪ CO2‬יהיו גבוהים במשך כל היום (אצל אדם עם ‪" OSA‬נורמאלי"‬ ‫במשך היום רמת ה‪ CO2-‬בדם היא נורמאלית)‪ .‬אלו אותם ‪ 5%‬שבהם יש היפוקסמיה גם בזמן היום‪.‬‬ ‫האבחנה‪ :‬האבחנה נעשית על ידי צוות מעבדת השינה‪ ,‬שיכולה להיות גם בבית החולה‪ .‬בודקים מס' דברים‪:‬‬ ‫‪ ‬בודקים סטורציה במהלך כל הלילה‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים מאמץ שרירי נשימה לראות אם היא חסימתית או מרכזית‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים את כניסת האוויר לפה ולאף כדי לראות אם יש באמת ‪.Apnea/hypopnea‬‬ ‫‪ ‬בודקים ‪ EEG‬כדי לראות אם באמת האדם ישן או לא‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים ‪ ECG‬כדי לגלות אם יש הפרעות קצב‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים חיישן תזוזה שנמצא על הרגל‪ ,‬כדי לכמת את ההתעוררות ואת אי השקט שמהווה את שורש הבעיה‬ ‫של העייפות‪.‬‬ ‫‪ ‬בודקים רמת פחמן דו חמצני באוויר הננשף‪ ,‬כדי לראות אם מתלווה לזה היפוונטילציה אמיתית בזמן השינה‪.‬‬ ‫בדר"כ ה‪ CO2-‬לא מצטבר (כי מדובר על התקפים של ‪ OSA‬ולא משהו תמידי במשך כל הלילה) אבל אם ‪CO2‬‬ ‫יהיה נמוך באופן תמידי זה ילמד אותנו על בעיה יותר חמורה‪ .‬את הבדיקה הזו עושים רק אם חושדים‬ ‫בהיפרקפניאה (עושים את הבדיקה הזו גם ב‪.)COPD -‬‬ ‫לפני הבדיקה הזאת‪ ,‬צריך להיות מודעים לבעיה ולחשוד בה‪ ,‬וניתן לבצע בדיקת סריקה פשוטה‪:‬‬ ‫נותנים מעין הולטר של חמצן שמודד סטורציה לילית‪ .‬אם המצב חמור‪ ,‬נראה את הדה‪-‬סטורציות‪ ,‬וזה יספיק‬ ‫לכוון אותנו ל‪ .OSA-‬אבל לפעמים אין דה סטורציה גם אצל אנשים עם ‪ OSA‬ולכן בדיקה תקינה לא שוללת‪ .‬אבל‬ ‫אם הבדיקה פתולוגית‪ ,‬קרוב לוודאי שישנה בעיה‪ ,‬ואז צריך להחליט אם ללכת לבדיקות שינה‪.‬‬ ‫הטיפול הוא בעייתי‪ :‬צריך לזכור שהאנשים לא ממש מודעים למקור הבעיה‪ ,‬ומבחינתם בלי העייפות הם אנשים‬ ‫בריאים‪.‬‬ ‫‪ ‬קודם כל צריך לחשוב האם באמת צריך טיפול כי בדר"כ זה לא מהווה בעיה (בדר"כ מתחת ל‪ 14 RDI-‬אנו לא‬ ‫נט פל)‪ .‬במה רוצים לטפל? בעייפות‪ ,‬ובסיבוכים המשניים של ההיפוקסמיה‪ .‬אם אין עייפות (ולא צריך לסמוך‬ ‫על האדם‪ ,‬יש כל מני פרמטרים שאפשר למדוד כמו הזמן שלוקח להירדם בחדר חשוך) למשל לא נטפל‪ .‬יש‬ ‫להפעיל שיקול דעת – לא נטפל באדם בן ‪ 74‬בטיפול מסובך שלא מתלונן על סימפטומים רבים רק כי יש לו מעט‬ ‫כולסטרול גבוה‪ .‬כן נרצה לטפל בגברים צעירים יותר כדי למנוע מחלות לב ותחלואה – הוכח שטיפול ב‪OSA -‬‬ ‫משפר ל"ד ומוריד תמותה מאירועים קרדיווסקולארים‪.‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הפחתה של משקל בחולים שמנים‪ .‬זה חשוב‪ ,‬אך בד"כ זה לא קורה באמת‪ ,‬וגם אם כן זה לא מספיק‪.‬‬ ‫הימנעות מתרופות מרדימות ואלכוהול‪.‬‬ ‫לוודא שהאדם לא היפותירואידי‪.‬‬ ‫בדיקה של אא"ג כדי לדעת אם יש הפרעות חסימתיות אחרות‪ ,‬בדיקה לריפלוקס וכו'‪.‬‬ ‫שמירה על תנוחות שינה מועדפות (רוב הפסקות השינה מתבצעות כשהחולה שוכב על הגב בגלל צניחת הלשון‬ ‫שלוחצת עוד יותר על דרכי הנשימה)‪.‬‬ ‫מכל הקשקושים שמוכרים בבתי המרקחת שאמורים לפתוח את דרכי הנשימה העליונות שום דבר לא שווה כי‬ ‫אם הבעיה הייתה רק גודש באף אז לא היה דום נשימה אלא פשוט היה קשה לנשום וזוהי תלונה אחרת לגמרי‪.‬‬ ‫תוספת חמצן לא תפתור את הבעיה כי הבעיה היא חסימתית‪.‬‬ ‫במקרים קיצוניים שוקלים טיפול כירורגי להרחבת דרכי הנשימה העליונות הבעיה שזה אזור רגיש וזה יכול‬ ‫לגרום לבעיות אחרות (בעיות בדיבור‪ ,‬באכילה וכו') ‪ ‬לא מומלץ‪ .‬הניתוחים האלו‪ ,‬למרות שהם נערכים‬ ‫באזור קטן‪ ,‬הם מאוד מוטילטיבים – פוגעים באנטומיה והאנשים לא חוזרים להיות מה שהם היו – סובלים‬ ‫למשל מאספירציות‪ ,‬חוסר יכולת לאכול וכו'; הסיבוכים גדולים ואחוזי ההצלחה לא גבוהים‪ .‬הניתוח היחיד‬ ‫שבאמת עוזר הוא טרכיאוסטומיה – פתיחת נתיב נשימה שעושים במצבי חירום‪ ,‬אבל כמובן שזה לא ריאלי (זה‬ ‫לא סטרילי‪ ,‬אי אפשר לדבר וכו')‪.‬‬ ‫מה שמקובל היום בטיפול הוא ב‪ - )Continous positive airway pressure( CPAP -‬משאבה שיוצרת לחץ‬ ‫מסוים שמספיק לפתוח את דרכי האוויר ואת החסימות‪ .‬היעילות היא ‪[ 144%‬פותר את בעיית הנחירות‪,‬‬ ‫הישנוניות וכו'] הבעיה היא היענות של אנשים שלא רוצים לישון עם מכשיר ומסכה‪ .‬מי שכן לומד לישון עם זה‬ ‫– זה מביא לו הרבה טוב לחיים‪.‬‬ ‫יש כל מיני התקנים סדיסטים אחרים שנועדו לקבע את הלסת התחתונה קדימה ואז מקטינים את החסימה‬ ‫הבעיה שההיענות היא עוד יותר נמוכה וגם היעילות לא הוכחה ב‪ .144%-‬בקיצור‪ ,‬זה טיפול לא מקובל כ"כ‪.‬‬ ‫ישנו טיפול ב‪ BiPAP-‬שזוהי מכונה שיש בה במקום שיהיה לחץ קבוע יש לחץ בסיסי מינימאלי ורק ברגע‬ ‫שהאדם שואף אוויר‪ ,‬הלחץ עולה‪ .‬היתרון הוא שכאשר האדם נושף החוצה הלחץ יורד (למכונה יש חיישן‬ ‫שמרגיש את התנועה המעטה באוויר שהאדם מתחיל לעשות בתחילת הנשיפה שלו)‪ ,‬ואז יותר קל לאדם‬ ‫להוציא אוויר ולכן נותנים את המכשיר בעיקר לאדם עם בעיות בוונטילציה שלא מצליחים לנשום כנגד הלחץ‬ ‫הקבוע ב‪[ CPAP-‬ואז נוצר בעצם צבירה של ‪( [CO2‬עקב מחלות חסימתיות‪ ,‬עקב מחלות רסטרקטיביות או‬ ‫סתם מישהו שלא מצליח עם ‪ CPAP‬ורוצה לנסות מכשיר אחר)‪ .‬ב‪ CPAP -‬הלחצים הם ‪ ,8-14cmH2O‬ואדם‬ ‫רגיל יכול להתמודד עם זה‪ ,‬אך באנשים עם מחלות כמו ‪ COPD‬וכו' זה מאפשר נשיפה יותר קלה‪.‬‬ ‫תוספת בשם ‪ – ST‬מומלץ ב‪ OSA -‬כאשר מכניסים למכונה מנגנון של ‪ alarm‬שבו אם כל כמה שניות האדם לא‬ ‫נושם המכונה נותנת לו הנשמה‪.‬‬ ‫‪ – Pickwickian syndrome‬השם המעודכן הוא ‪ .obesity hypoventilation syndrome‬אלו אנשים נורא‬ ‫שמנים שפשוט לא נושמים‪ ,‬והתרגלו לכך‪ .‬הם מסתדרים עם מעט חמצן והרבה ‪ ,CO2‬ומבחינה פיזית הם לא‬ ‫עושים הרבה‪ .‬תנאי ראשון לפי השם הוא השמנה‪ ,‬כי זה נובע בין השאר מדופן חזה מאוד כבדה‪ .‬מאמץ הנשימה‬ ‫במצב הזה כ"כ גדול וצורך המון אנרגיה עד שמפחיתים אותו‪ .‬במצב הזה יש היפוונטילציה אלוואולרית ← ‪CO2‬‬ ‫עולה‪ .‬בגלל שמדובר באנשים שמנים אז בד"כ (ברוב המוחלט‪ )95% ,‬יהיה גם ‪( OSA‬כי גורם הסיכון משותף)‪ .‬תמיד‬ ‫צריך לשלול היפותירואידיזם כי זה קל מאוד לטיפול‪ .‬גם כאן אפשר להשתמש ב‪.Bipap -‬‬ ‫סרטן ריאות ‪ /‬פרופ' ברויאר‬ ‫סרטן הריאה הוא גורם המוות השכיח ביותר בגברים (אבל הוא הגיע לאיזשהו ‪ .)plateau‬יש איזושהי ירידה‬ ‫בשנים האחרונות בגברים שנובעת מירידה בעישון‪ .‬אצל נשים השכיחות יותר נמוכה אך היא נמצאת בעלייה‬ ‫מתמדת כנראה עקב עליית העישון והיא מגיעה היום אפילו מעבר לזו של סרטן השד‪.‬‬ ‫מה עלול להיות קשור לסיכון לסרטן ריאות?‬ ‫‪ ‬מדובר בעיקר על עישון סיגריות וחשיפה לאסבסט‪.‬‬ ‫‪ ‬אנחנו יודעים הרבה פחות על הגורמים הגנטיים או המשפחתיים לסרטן הריאה ולהשפעות דיאטניות‪.‬‬ ‫אנחנו יודעים על קשר ברור בין סרטן ריאה לעישון ‪ -‬מתוך ‪ 144‬מסורטני ריאה‪ 85 ,‬יהיו מעשנים‪ .‬זאת אומרת‪,‬‬ ‫הרבה פחות שכיח לקבל סרטן ריאה אצל מי שלא מעשן‪.‬‬ ‫אומנם מבחינת עישון ישנה הקטנה כלשהי בגברים‪ ,‬אבל יש עליה של מעשנים בגילאי תיכון (ואצלנו גם בצבא)‪.‬‬ ‫העישון יורד מעט בגברים‪ ,‬אך עולה בנשים ובילדים (למרות שבארץ כמות המעשנים הצעירים נמוכה יותר‬ ‫מבשאר העולם)‪.‬‬ ‫‪77‬‬ ‫יש קשר מאוד חזק גם בין סרטן ריאה לאסבסט‪ .‬ומי שמעשן ‪ +‬נחשף לאסבסט הסכנה שלו היא יותר גדולה (פי‬ ‫‪.)24‬‬ ‫ישנם דיווחים גם על סכנה עקב חשיפה לגז רדון‪ .‬יש גם קשר משפחתי כלשהו ויש משפחות עם שכיחות גבוהה‬ ‫יותר‪ .‬ישנו קשר ישיר בין כמות העישון ("שנות קופסה") לסיכון‪.‬‬ ‫אם נפסיק לעשן אזי מבחינת מחלות לב איסכמיות נחזור לסיכון הנורמאלי כעבור ‪ 1-3‬שנים‪ .‬ואילו בסרטן הריאה‬ ‫הפסקת עישון מחזירה את האדם למצב נורמאלי רק לאחר ‪ 15‬שנה ללא עישון‪.‬‬ ‫אנחנו מדברים על ארבע קבוצות היסטולוגיות שונות עם הסתמנות קלינית ואבחנתית שונה‪:‬‬ ‫‪ 34%( Squamous cell carcinoma ‬ממקרי ה‪ .)NSC -‬פעם חשבו שהוא‬ ‫הכי שכיח‪ ,‬להלן נראה שלא‪.‬‬ ‫‪.Small cell carcinoma ‬‬ ‫‪ 44%( Adenocarcinoma ‬ממקרי ה‪ .)NSC -‬הגידול הזה הפך להיות‬ ‫הרבה יותר שכיח כנראה בגלל שה‪ CT -‬הפך להיות מאוד נפוץ ומוצאים‬ ‫הרבה יותר גידולים כאלו בפריפריה של הריאות (שפעם לא היו מגלים‬ ‫את חלקם עקב חסר בסימפטומים מרכזיים)‪.‬‬ ‫‪ 15%( Large cell carcinoma ‬ממקרי ה‪.)NSC -‬‬ ‫‪ ‬אחרים (‪ 15%‬ממקרי ה‪.)NSC -‬‬ ‫אולם למעשה אנו נוהגים לחלק את הגידולים ל‪:‬‬ ‫א‪( Small cell carcinoma .‬שמטופלים ברדיותרפיה וכימותרפיה‪ ,‬כאן אין כירורגיה בכלל)‪ .‬אלו ‪ 13%‬מכלל‬ ‫סרטני הריאה‪ ,‬וכמה שפחות כאלו יותר טוב‪.‬‬ ‫ב‪ .‬שאר הקבוצות שנכללות תחת הכותרת ‪( Non-small cell carcinoma‬שהם מטופלים בכירורגיה כל עוד‬ ‫אפשר) [האבחנה בתוך הקבוצה הזו חשובה בכל זאת לפרוגנוזה]‪ .‬כאן הפרוגנוזה יותר טובה מאשר ב‪small -‬‬ ‫‪ .cell‬אלו ‪ 87%‬מכלל סרטני הריאה‪.‬‬ ‫פרזנטציה הקלינית‪:‬‬ ‫‪ ‬כ‪ 14%-‬מהחולים יאובחנו כבר בשלב האסימפטומטי אלא רק ברנטגן במקרה‪ .‬אלו החולים שתהיה להם‬ ‫פרוגנוזה הכי טובה‪.‬‬ ‫‪ ‬כ‪ 34%-‬יופיעו בנוסף לסימפטומים הריאתיים גם סימנים כלליים‪ ,‬כמו ירידה במשקל‪ ,‬ירידה בתיאבון‪,‬‬ ‫‪ ,Cachexia‬חום‪ .‬כאשר יש תלונות לא ספציפיות כאלו‪ ,‬במיוחד במעשן‪ ,‬צריך לחשוד‪.‬‬ ‫לא צריך לזכור אחוזים‪ .‬חשוב לציין שאם מוקד הגידול בריאה יהיה במקום פריפרי אזי כמעט ולא יהיו‬ ‫סימפטומים ריאתיים כלומר ככל שמתרחקים פריפרית כך הסיכוי שהגידול יגרום לסימפטומים הוא קטן יותר‪.‬‬ ‫למשל קוצר נשימה ו‪ Hemoptysis-‬לא נגרמים על ידי גידול שממוקם פריפרית אלא רק ע"י גידול מרכזי‪.‬‬ ‫באופן עקרוני הסימנים הריאתיים כוללים‪:‬‬ ‫‪ ‬שיעול‪.‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעול דמי‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‪ .‬דלקת ריאות לא עושה כאבים בחזה אלא אם יש עירוב של הפלאורה‪.‬‬ ‫‪ ‬צפצופים חד צדדיים (שמחשידים על תהליך תופס מקום‪ ,‬בניגוד למחלות חסימתיות שהן דו צדדיות‪,‬‬ ‫דיפוזיות)‪ .‬לא צפצופים כמו של אסתמה או ‪ COPD‬שהם דיפוזיים‪.‬‬ ‫‪ ‬סיבוכים של חסימת דרכי אוויר (תמט‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,‬ואבצסים)‪.‬‬ ‫ישנם סימנים שמעידים על חדירה מקומית של המחלה ושליחת גרורות‪:‬‬ ‫‪ Lymphadenopathy ‬באזור שער הריאה (מייצר‪-‬הילום) או במדיאסטינום‪.‬‬ ‫‪ ‬אפשר לקבל תפליט פריקרדיאלי או פלאורלי‪.‬‬ ‫‪ ‬התפתחות של צרידות (בגלל עירוב ה‪.)Left Recurrent laryngeal-‬‬ ‫‪ ‬שיתוק של הסרעפת (בגלל עירוב ה‪.)Phrenic n.-‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪ Horner's syndrome ‬שגורם ל‪[ Ptosis, Myosis & anhydrosis-‬כלומר צניחת עפעף‪ ,‬התכווצות האישון‬ ‫ובעיה במערכת ההזעה] עקב עירוב של ה‪.Sympathetic chain -‬‬ ‫‪ - SVC syndrome ‬סינדרום שנגרם עקב חסימה של ההחזר הורידי‪ ,‬ואז רואים נפיחות ואודם בפנים ובצוואר‬ ‫‪ +‬וורידי גפיים מורחבים (נחשב למצב חירום)‪.‬‬ ‫שני האחרונים מאוד מכוונים לסרטן‪.‬‬ ‫הגרורות מגיעות בדר"כ לאדרנל‪ ,‬מוח‪ ,‬עור‪ ,‬בלוטות לימפה‪ ,‬עצם וכבד‪ .‬ה‪ small cell -‬למשל שולח בשכיחות כה‬ ‫גבוהה גרורות למוח שתמיד מקרינים גם אם לא מוצאים עדות לגרורה‪.‬‬ ‫בכ‪ 12%-‬מהחולים סרטן ריאה יתלווה בסינדרומים אנדוקריניים שונים‪ ,‬כאשר הרבה פעמים מדובר בביטוי‬ ‫הראשוני כך שאם רואים ‪( Cushing's syndrome‬בעיקר ב‪ ,)small cell -‬היפונתרמיה (בעיקר ‪)small cell‬‬ ‫היפרקלצמיה (בעיקר ב‪ )SCC -‬וכד' צריך לברר האם לא מדובר בגידול‪.‬‬ ‫התסמונות האנדוקריניות העיקריות הן‪:‬‬ ‫‪ Cushing's syndrome ‬שמופיע יחד עם ‪.Small cell carcinoma‬‬ ‫‪ SIADH ‬שמופיע יחד עם ‪.Small cell carcinoma‬‬ ‫‪ Hypercalcemia ‬שמופיע יחד עם ‪.Squamous cell carcinoma‬‬ ‫התסמונות נובעות מהפרשה של חומרים דמויי הורמון מהגידולים הללו‪.‬‬ ‫ישנן תסמונות נוירומסקולריות אופייניות‪:‬‬ ‫‪( Eaton-Lambert syndrome ‬בעיה ב‪)Neuromuscular junction-‬‬ ‫[מזכיר ‪.]myasthenia gravis‬‬ ‫‪.Peripheral neuropathy ‬‬ ‫‪.Cortical cerebellar degeneration ‬‬ ‫תסמונות אלו גם כן מבטאות סינדרום פרהנאופלסטי של סרטן הריאה‪.‬‬ ‫ייתכנו ביטויים של רקמת חיבור‪:‬‬ ‫‪ ‬יכולה להיות הופעה של ‪( clubbing‬שמופיעה גם בזיהומי ריאה‬ ‫כרוניים‪ ,‬אך לא ב‪ .)COPD -‬חולה מעשן עם קלאבינג כדאי לעשות ‪CT‬‬ ‫כי זה יכול להיות הסימן הראשון לגידול‪.‬‬ ‫‪ ‬ניתן לפעמים לראות נפיחות ובצקת בגפיים‪.‬‬ ‫‪ ‬הופעה של ‪( Hypertrophic osteoarthopathy‬שמאבחנים ע"י התעבות של העצם במיפוי עצמות)‪ .‬כאבי‬ ‫שרירים‪.‬‬ ‫כלומר אם יש חולה שמתלונן על נפיחות וכאבים ברגליים‪ ,‬במיוחד אם זה מלווה בעיה בעליית מדרגות והוא גם‬ ‫מעשן ואין לו ‪ ,Osteoarthritis‬אפשר לחשוד בשלבים מקדימים של סרטן ריאות‪.‬‬ ‫הדגש שאנו שמים על פירוט התסמונות הנ"ל הוא בגלל העובדה שהרבה פעמים התסמונות הללו מופיעות בשלב‬ ‫מוקדם וזה מאפשר לנו זיהוי מוקדם יותר של סרטן הריאה (שיפור בפרוגנוזה)‪.‬‬ ‫נעבור על מאפיינים הציטולוגיים של הסרטנים השונים‪:‬‬ ‫‪Squamous cell carcinoma‬‬ ‫‪ ‬נקרא גם ‪.Epidermoid‬‬ ‫‪ ‬ממוקם בדרך כלל כגידול מרכזי‪ ,‬אנדוברונכיאלי‪ ,‬פרוקסימלית יחסית להתפצלות של כלי הנשימה הגדולים‪.‬‬ ‫הוא מצר ברונכוס מרכזי‪ .‬החשיבות של המיקום של גידול מרכזי היא שהוא עושה סימפטומים מרכזיים‪:‬‬ ‫צפצופים‪ ,‬המופטוזיס‪ ,‬קוצר נשימה וכו'‪ .‬לכן יותר קל לגלות קלינית ‪ SCC‬ביחס לאדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫‪ ‬יש לסרטן קשר מצוין עם עישון‪ ,‬ובדר"כ לא רואים את זה בלא מעשנים‪ .‬זה הגורם החשוב ביותר‪.‬‬ ‫‪ ‬ישנה הופעה שכיחה של היפרקלצמיה‪.‬‬ ‫‪ ‬בפרזנטציה הוא בדר"כ מופיע ללא גרורות – הגידול הזה פחות שולח גרורות מאדנוקרצינומה‪.‬‬ ‫‪:Adenocarcinoma‬‬ ‫‪ ‬גידול פריפרי ולכן פחות סביר שיגרום לשיעול דמי וסימפטומים מרכזיים ריאתיים אחרים‪.‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪ ‬הוא הסרטן שיופיע גם בלא מעשנים ובנשים (ולכן אם למישהו יש סימנים קלאסיים של סרטן ריאות והוא לא‬ ‫מעשן אנו צריכים לחשוד דבר ראשון ב‪.)Adenocarcinoma-‬‬ ‫‪ ‬הוא שולח גרורות (בדר"כ למוח)‪.‬‬ ‫‪Small cell carcinoma‬‬ ‫‪ ‬מקורו מתאים נוירואנדוקריניים‪.‬‬ ‫‪ ‬מתבטא כמעט תמיד כגידול מרכזי ‪ +‬הגדלת בלוטות לימפה במדיאסטינום (‪ .)Lymphadenopathy‬מהסיבה‬ ‫הזו ניתוח לא יעזור לו‪ ,‬לא מגלים אותו בשלבים מוקדמים‪ ,‬אפילו אין מה לנסות כירורגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬התופעות הפארהאנדופלסטיות שלו שכיחות עקב הפרשות אנדוקריניות‪ .‬השכיחים כאן הם ‪ + SADH‬קושניג‪.‬‬ ‫‪ ‬וכאמור מבחינת החלוקה זהו הסרטן היוצא דופן מבחינת ה‪ Staging-‬והטיפול (אסור לטפל בו בכירורגיה)‪.‬‬ ‫אבחנה של ברונכוגניק‪-‬קרצינומה (שם לכל הגידולים הראשוניים של הריאה)‪ :‬כאשר יש חשד לסרטן הריאה‬ ‫(למשל בגלל התסמונות הנ"ל)‪ :‬הדבר הראשון שעושים‪ ,‬אם יש לחולה שיעול והוא פולט ליחה‪ ,‬שולחים את‬ ‫דגימת הליחה לבדיקה ציטולוגית (רצוי לשלוח שלוש דגימות שונות)‪ .‬חשוב לדעת שאם לא מוצאים תשובה‬ ‫חיובית ב‪ 3 -‬בדיקות זה לא יהיה חיובי בפעם הרביעית‪ .‬אם בכל זאת יש משהו ברנטגן אז מתקדמים ל‪...‬‬ ‫שאר השיטות הן יותר חודרניות‪ ,‬וכוללות‪:‬‬ ‫‪ – Bronchoscopy .1‬בבדיקה זו אפשר לבצע‪:‬‬ ‫‪ ‬ביופסיה אנדוברונכיאלית (שנותנת דגימה לפתולוגיה)‪.‬‬ ‫‪ ‬הברשה (שנותנת דגימה לציטולוגיה)‪.‬‬ ‫‪ ‬שטיפה (‪ – BAL‬שגם כן נותנת דגימה ציטולוגית)‪.‬‬ ‫‪ .2‬כאשר אנו מדברים על לזיה פריפרית‪ ,‬הברונכוסקופ יכול (בביופסיה טרנס‪-‬ברונכיאלית) להועיל אבל צריך‬ ‫הרבה מזל כי אנו מנווטים את הברונכוסקופ בתוך דרכי הנשימה ולא תמיד אפשר להגיע לכל מקום פריפרי‬ ‫ולכן כשיש ממצא פריפרי ברנטגן ניתן לעשות ‪( Trans-thoracic fine needle aspiration‬ביופסיה דרך קיר‬ ‫החזה בעזרת מחט‪ ,‬תחת הדמיה ב‪.)CT-‬‬ ‫‪ .3‬כאשר יש נוזל פלאורלי צריך לעשות ניקור של הנוזל‪ ,‬כך שמקבלים תאים שניתן לבדוק את ממאירותם‪ .‬אם‬ ‫לא מקבלים תאים ממאירים אבל עדיין יש חשד גדול אפשר לעשות גם ביופסיה פלאוראלית (מעלה את הסיכוי‬ ‫לאבחנה ב‪.)15%-‬‬ ‫דירוג סרטן הריאה‪ :‬הדירוג חשוב משום שכל הטיפול מבוסס עליו‪ .‬יש הרבה פרטים קטנים‪ ,‬אבל אנו צריכים‬ ‫להתמקד בעקרונות‪ .‬בכל הגידולים מדברים על ‪ – TNM‬דירוג לפי גודל הגידול (‪ )Tumor‬מעורבות של בלוטות‬ ‫לימפה (‪ )lymph Node‬והימצאות של גרורות (‪ :)Metastasis‬לא צריך לדעת את כל הטבלה בע"פ (רק על מה‬ ‫שנדגיש)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪ T1‬הוא גידול שגודלו קטן מ‪ 3-‬ס"מ‪.‬‬ ‫‪ T2‬הוא גידול שהוא מעל ל‪ 3-‬ס"מ‪ ,‬או שיש לו מיקום מרכזי ב‪ main bronchous-‬או ב‪ ,Visceral pleura-‬או‬ ‫שהוא מלווה ב‪.Pneumonia-‬‬ ‫‪ T3‬הוא גידול שהוא בדופן בית החזה או קרוב לקרינה אבל לא נוגע בה ‪ -‬גידול שמערב את דופן בית החזה ‪/‬‬ ‫את הסרעפת ‪ /‬שהוא יושב פחות מ‪ 2-‬ס"מ מה‪( Carina-‬הפיצול של ה‪[ )Trachea-‬כלומר יותר מרכזי מ‪.]T2-‬‬ ‫‪ T4‬גידול שחודר לאיברים ‪ -‬הוא גידול שהגיע לכלי הדם הגדולים‪ ,‬לקנה ולוושט ולעמוד השדרה‪ ,‬או שיש לו‬ ‫נוזל פלאורלי או פריקרדיאלי ממאיר‪.‬‬ ‫מבחינת בלוטות הלימפה‪:‬‬ ‫‪ - N1 ‬כאשר ישנה בלוטת לימפה בתוך הריאה או בשער הריאה‪.‬‬ ‫‪ – N2 ‬כאשר ישנה בלוטה במדיאסטינום האיפסי‪-‬לטראלי‪.‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪ - N3 ‬כאשר ישנה בלוטה בצד הנגדי במדיאסטינום הקונטרא‪-‬לטראלי‪.‬‬ ‫לגבי הגרורות ‪ -‬הן לרוב בעצם‪ ,‬באדרנל‪ ,‬במוח‪ ,‬בכבד ובלימפה‪.‬‬ ‫מבחינת הדירוג – יש לנו ‪ 4‬שלבים כאשר‪:‬‬ ‫‪ ‬בשלבים ‪ 5‬ו‪ 0-‬עושים רק כירורגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬שלב ‪ 3‬מחולק ל‪ A-‬ו‪ B-‬כאשר‪:‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 3A -‬עושים כימותרפיה לפני הכירורגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 3B-‬לא עושים כירורגיה אלא רק כימותראפיה‪.‬‬ ‫‪ ‬בשלב ‪ 3‬גם כן עושים רק כימותראפיה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫שלב ‪ – 5‬מדובר על ‪ T1‬או ‪ T2‬ללא בלוטות לימפה או גרורות ‪‬‬ ‫טיפול כירורגי‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 0‬מותר שיהיו בלוטות לימפה עד שער הריאה (‪ ,)N1‬לא משנה באיזה ‪( T‬בין ‪ ,)T1-T2‬אבל אסור שיהיו‬ ‫בלוטות מדיאסטינליות (לא ‪ Ipsi-mediastinal‬ולא ‪  )Contra-mediastinal‬טיפול כירורגי‪ .‬או ‪ T3‬בלי‬ ‫בלוטות בהילום‪.‬‬ ‫שלב ‪ - 3A‬יש בלוטת לימפה ‪ (N2) Ipsimediastinum‬או שיש כבר ‪ T3‬ו‪  N1-‬קודם עושים כימותראפיה‬ ‫ואח"כ כירורגיה (טיפול ‪ .)Neo-adjuvant‬מדיאסטינום מעורב איפסילטראלי או שיש ‪ T3‬בלי מדיאסטינום‬ ‫מעורב‪.‬‬ ‫שלב ‪– 3B‬או שיש בלוטות לימפה ‪( ]N3[ Contralateral‬ולא משנה מה ה‪ )T-‬או שיש ‪( T4‬ולא משנה מה ה‪ )N-‬‬ ‫טיפול כימותראפי בלבד‪ .‬ב‪ T4 -‬או כאשר יש לימפאדנופתיה קונטרה‪-‬לטראלית‪.‬‬ ‫שלב ‪ – 3‬אם יש גרורות‪ ,‬לא משנה מה ה‪ N-‬או ה‪  T-‬טיפול כימותראפי בלבד‪ .‬או ‪ 0‬גידולים בשתי אונות‪.‬‬ ‫החל משלב ‪ 3B‬אין מה לדבר על כירורגיה – רק כימותרפיה והקרנות‪ .‬בשלבי ‪ I‬יש רק כירורגיה‪ .‬בשלבי ‪ II‬עושים‬ ‫כימותרפיה קודם או אחרי הכירורגיה‪ .‬בשלב ‪ 3A‬חייבים קודם לעשות כימותרפיה ורק אח"כ לעשות כירורגיה‬ ‫(אחרי שהייתה הקטנה של המדיאסטינום)‪.‬‬ ‫לזכור טבלה‪:‬‬ ‫*לגבי ההישרדות‪:‬‬ ‫‪ ‬בשלב ‪ – 1‬ההישרדות לחמש שנים היא ‪.58%‬‬ ‫‪ ‬בשלב ‪ – 2‬ההישרדות לחמש שנים היא ‪.30%‬‬ ‫‪ ‬בשלב ‪ – 3A‬ההישרדות לחמש שנים היא ‪.17%‬‬ ‫‪ ‬בשלב ‪ – 3B‬ההישרדות לחמש שנים היא ‪.5%‬‬ ‫‪ ‬בשלב ‪ – 4‬ההישרדות לחמש שנים היא ‪. 1%‬‬ ‫‪ ‬ב‪.5-14% – SC-‬‬ ‫את הדירוג קובעים על ידי בדיקות שונות‪:‬‬ ‫‪ .1‬כל חולה חייב לעבור אנמנזה ובדיקה פיזיקאלית [בסרטן הריאה‪ ,‬האנמנזה כוללת התייחסות לשנות עישון‪,‬‬ ‫ירידה במשקל‪ ,‬גורמים אנדוקריניים שונים‪ ,‬סימפטומים ריאתיים וכו'‪ .‬ואילו הבדיקה הפיזיקאלית מחפשת‬ ‫גרורות‪ ,‬צפצופים או עדות לנוזל פלאורלי]‪.‬‬ ‫‪ .2‬במעבדה אנחנו מוכרחים לבצע בדיקת תפקודי כבד‪ ,‬כי זו בדיקה קלה (לא חודרנית) שיכולה להחשיד‬ ‫לגרורה‪.‬‬ ‫‪ .3‬כל הערכה או שלילה של גידול כוללת גם בדיקת ‪ ,CT‬עם חומר ניגוד (אם אפשר) שבעזרתו רואים טוב יותר‬ ‫את בלוטות הלימפה‪.‬‬ ‫‪ .4‬אנחנו רוצים גם לעשות ‪ CT‬של כבד ואדרנלים‪ ,‬כי שם הרגישות של הבדיקה גבוהה וכך נוכל לגלות גרורות‬ ‫רחוקות‪.‬‬ ‫‪ .5‬על פי הממצאים בבדיקה הפיזיקלית‪ ,‬נעשה במידת הצורך ‪ CT‬ראש‪ ,‬מיפוי עצמות ו‪ US -‬או ‪ CT‬של הבטן ‪-‬‬ ‫לא עושים את הבדיקות הללו לכולם משום שבאותה מידה שאנו לא רוצים לעשות ניתוח למי שיש לו גרורות‪,‬‬ ‫אנו גם לא רוצים למנוע ניתוח ממי שאין לו גרורות‪ .‬אם נעשה את כל הבדיקות לכולם אזי יש סיכון רב‬ ‫שנמצא הרבה "גרורות דמיוניות" (‪ .)false positive‬לכן נעשה בדיקות כאלה רק כאשר ישנם סימנים‬ ‫מחשידים‪ ,‬כדי להימנע מתוצאות מטעות שיניעו את הטיפול לכיוון הלא רצוי‪.‬‬ ‫‪81‬‬ ‫‪ .0‬לשם הדירוג‪ ,‬השיקול לעשייה של ברונכוסקופיה הוא בעיקר כאשר רוצים לראות מה קורה בצד השני של‬ ‫הריאה‪ ,‬או כאשר רוצים להעריך את המרחק מה‪( Carina-‬אנו לא מדברים כאן על אבחנה שברור שצריך‬ ‫לעשות ברונכוסקופיה אלא על ה‪.)Staging-‬‬ ‫‪ .7‬בדיקת ‪ PET‬היא בדיקה שהיא חלק רוטיני מהעיבוד הטרום‪-‬ניתוחי‪ .‬זו שיטת הדמיה חדשה שמודדת‬ ‫פעילות מטבולית של רקמות‪ ,‬אבל היא לא מבדילה בין גידולים לבין תהליכים זיהומיים ודלקתיים (גם‬ ‫פניאומוניה תדלק)‪ .‬לחילופין יש גם גידולים שלא נותנים האדרה‪ .‬אולם אם אין קליטה על ידי ה‪ ,PET-‬אפשר‬ ‫להניח שאם אנו רואים ממצא חשוד בבדיקות הדמיה אחרות הרי שהוא אינו גידולי‪ .‬ולכן‪ ,‬בדיקת ‪ PET‬עוזרת‬ ‫לנו ב‪ Staging-‬לראות אם יש פיזור גרורתי או עירוב של המדיאסטינום שפספסנו ב‪ CT-‬והאם מה שראינו‬ ‫בהדמיות אחרות הוא אכן גידולי‪.‬‬ ‫‪ .8‬בדיקה אחרונה מבחינת הקביעה של הדירוג היא המדיאסטינוסקופיה‪ ,‬שנעשית רק וכאשר יש שאלה לגבי‬ ‫בלוטות הלימפה המדיאסטינליות‪ ,‬ולא בכל חולה (כדי לברר אם מדובר בגידול או תהליך דלקתי)‪ .‬ז"א‬ ‫שעושים אותה בהתאם ל‪ PET -‬ול‪.CT -‬‬ ‫כל מה שדיברנו עד כה היה נכון בגידולים ‪ ,Non-small cell carcinoma‬בהם רוצים להגיע לכירורגיה אם אפשר‪.‬‬ ‫הסיפור שונה ב‪ ,small cell carcinoma -‬משום שאז מראש עושים רק טיפול הקרנתי וכימותרפיה‪ .‬ומבחינת‬ ‫הדירוג מקטלגים את הגידולים רק לממוקמים רק בהמיטורקס (‪ )34%‬או מפושטים – מחוץ להמיטורקס (‪.)74%‬‬ ‫השלב הבא הוא ההערכה הטרום‪-‬ניתוחית‪ :‬לא צריך לדעת איך עושים את זה‪ ,‬אבל צריך לדעת שכשמנתחים‬ ‫חולה ומוציאים לו חלק מהריאה או ריאה שלמה‪ ,‬מוכרחים לוודא שהוא יישאר עם מספיק ריאה ויאבילית כי אנו‬ ‫מוצאים לו גם רקמה פיזיולוגית (חייבים שישאר לפחות ‪ .)FEV1>0.8L‬כלומר‪ ,‬הבעיה היא שאנו מורידים בדר"כ‬ ‫אונה שלמה‪ ,‬ולעיתים ריאה שלמה‪ ,‬כדי לשמור על גבולות גידול בריאים ואז אנו מורידים לחולה גם הרבה רקמה‬ ‫ויאבילית‪ .‬לשם כך עושים בדיקת תפקודי ריאה‪ .‬בהתאם לתפקודי הריאה נחליט כמה ריאה להוציא‪.‬‬ ‫מבחינת הטיפולים‪ :‬אנחנו מחלקים את הטיפולים ל‪:‬‬ ‫‪ ‬כירורגיה‪.‬‬ ‫‪ ‬כימותרפיה‪.‬‬ ‫‪ ‬הקרנות‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפולים אנדוברונכיילים שונים‪.‬‬ ‫‪. Targeted therapy ‬‬ ‫טיפול אנדוברונכיאלי הוא טיפול פליאטיבי (מקל על הסבל ומורידים תחלואה)‪ ,‬והוא איננו מאריך חיים‪ .‬כאשר‬ ‫האינדיקציות לטיפולים אנדוברונכיאלים הם למשל חסימות של דרכי נשימה גדולים שגורמים לסימפטומים כמו‬ ‫דלקות ריאה חוזרות‪/‬שלא משתפרות בטיפול אנט' ‪ /‬ל‪ Atelectasis -‬גדולה (עקב החסימה הניכרת) ‪ /‬אם יש‬ ‫‪ Hemoptysis‬ניכר (בקיצור‪ ,‬אם יש סיבוכים גדולים)‪ .‬ז"א שחסימה בפני עצמה לא מספיקה‪.‬‬ ‫מהם הטיפולים ה‪?Endobrachial-‬‬ ‫‪ - Brachytherapy ‬החדרת ברונכוסקופ עם צינור המחובר למכשיר הקרנה‪ ,‬ודרך העץ הברונכיאלי ההקרנה‬ ‫מתפשטת ופותחת את החסימה‪.‬‬ ‫‪ ‬המסת מקומית של הגידול ע"י לייזר‪ ,‬או על ידי צריבה חשמלית‪.‬‬ ‫‪ ‬החדרה של סטנט‪ ,‬שהוא אביזר שמאפשר מעבר של אוויר בתוך האזור החסום (כדי למנוע למשל דלקת‬ ‫ריאות ולהקל על הנשימה)‪ .‬כמובן שאם יש החדרה של גוף זר יש גם סיכונים של תגובת הגוף לגורם הזר‪ ,‬ולכן‬ ‫עושים את זה רק במקרים בהם יש תלונות מז'וריות ואין ברירה אחרת‪.‬‬ ‫בסופו של דבר‪ ,‬הדרך הכי טובה לשפר את אחוזי התחלואה היא‪:‬‬ ‫א‪ .‬על ידי הפסקת עישון ‪ .‬בצעירים בנים בארץ מעשנים הרבה פחות מאשר בעבר‪ .‬בבנות צעירות יש דווקא עלייה‪.‬‬ ‫במבוגרים יש עלייה בגברים וירידה קטנה בנשים (למרות שבשאר העולם יש כאמור מגמות בדיוק הפוכות)‪.‬‬ ‫ב‪ .‬על ידי גילוי של הגידולים בשלבים מוקדמים (לפחות בשתי ה‪ Stages-‬הראשונים שבהם אחוזי ההישרדות הם‬ ‫‪ )34-54%‬ולשם כך יש כמה שיטות שאין עליהן היום הסכמה (לא צריך לדעת)‪:‬‬ ‫‪ screening ‬של אנשים מעשנים על ידי ‪ low dose HRCT‬פעם אחת בשנה כדי לגלות את הסרטן מוקדם‪.‬‬ ‫‪ – Autofluorosence bronchscopy ‬לא כ"כ פופולארי‪.‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪ ‬לחפש בבדיקות ציטולוגיות מולקולאריות בליחה של מעשנים שינויים ציטולוגיים שיכולים להצביע על‬ ‫התפתחות סרטן‪.‬‬ ‫[נכון להיום‪ ,‬לצערנו את מרבית החולים (‪ )35%‬מגלים ב‪ 54% .]Stage IV-‬מה‪ non-small cell -‬מגיעים כאשר‬ ‫באבחנה הם אחרי ‪( Stage1+2‬רק ‪ 25%‬הם ממוקמים)‪ .‬ב‪ non-small cell -‬מגיעים ‪ 05%‬במחלה לא ממוקמת‪.‬‬ ‫מחקר שפורסם ב‪ 2411-‬הראה שעם צילומי ‪ CT‬לצרכי ‪( screening‬לעומת צילומי ‪ )x-ray‬בקרב מעשנים‪ ,‬הייתה‬ ‫עלייה במקרי הסרטן שהתגלו אך ירידה בדרגתם‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על נודולה ריאתית בודדת (‪( :)Solitary pulmonary Nodule‬נלמד בסדנא אך לא בשיעור) ‪ -‬מדובר‬ ‫על ממצא אסימפטומטי בצילום של נודולה ריאתית פחות מ‪ 3 -‬ס"מ שהתגלתה בצורה מקרית אצל חולים‬ ‫שנבדקו מסיבות אחרות‪ .‬דבר ראשון שעושים הוא גם ‪ .CT‬השאלה היא מה לעשות עם ממצא שכזה? האבחנה‬ ‫המבדלת ‪ -‬זה יכול להיות ממאיר או שפיר‪:‬‬ ‫‪ ‬אם זה שפיר‪ ,‬אזי בעיקרון לא נרצה לגעת בזה‪.‬‬ ‫‪ ‬אם זה ממאיר ‪ -‬כשהוא כל כך קטן אנחנו נרצה להוציא אותו‪ ,‬אפילו אם מדובר בגרורה של גידול‪ .‬אם מדובר‬ ‫במשהו ממאיר הרי שנודולה ריאתית יכולה להיות ‪ bronchogenic carcinoma‬או גרורה בודדת של גידול‬ ‫אחר (בעיקר מה‪ ,Colon-‬ראש צוואר‪ ,‬מהשד או מהכליה)‪ ,‬ובכל מקרה נוציא את הנודולה בהקדם האפשרי‬ ‫(גם אם זו גרורה בודדת שווה להוציא – ז"א שמוציאים גם גידול ראשוני וגם שניוני)‪.‬‬ ‫ממצאים שפירים יכולים להיות‪ :‬חשוב לזכור‬ ‫א‪ .‬גרנולומות שמתחלקות ל‪:‬‬ ‫‪ ‬גרונולומות זיהומית – בעיקר משחפת ישנה‪ ,‬מזיהום של היסטופלזמה‪,‬‬ ‫מ‪ Echinococcal cyst -‬וכו'‪.‬‬ ‫‪ ‬גרנולומות לא זיהומיות ‪,Wegener’s syndrome ,Sarcoidosis -‬‬ ‫ממחלת פרקים ראומטית וכו'‪.‬‬ ‫ב‪ .‬גידול שפיר‪ ,‬כמו ‪.Lipoma ,Fibroma ,Hamartoma‬‬ ‫ג‪ .‬דברים אחרים כגון ‪.Bronchogenic cyst‬‬ ‫כאמור‪ ,‬את הממצאים השפירים לרוב עוזבים ללא טיפול בתנאי שמתמלא אחד מהתנאים הבאים‪:‬‬ ‫‪ ‬יש עדות לכך שהנודולה הזו לא השתנה במשך למעלה משנתיים (רואים בצילומים ישנים‪ ,‬גם אם צריך להביא‬ ‫צילומים מחו"ל ועם הרבה מאמץ)‪.‬‬ ‫‪ ‬אם ישנו סוג מסוים של הסתיידויות שמעיד על שפירות‪ .‬לא כל קלסיפיקציה היא שפירה‪ ,‬יש דרכים ב‪CT -‬‬ ‫להבחין בין מצב שפיר ללא‪.‬‬ ‫‪ ‬אם הגיל פחות מ‪ 33-‬שבו הסיכון ל‪ Bronchogenic carcinoma -‬נמוך‪.‬‬ ‫אחרת צריך להוציא בכירורגיה‪[ .‬זה לא יהיה נכון לקחת ביופסיה – אם עושים ביופסיה ומקבלים גידול אז עושים‬ ‫ניתוח‪ .‬אם עושים ביופסיה ולא התקבל גידול אז אי אפשר להגיד שזה בטוח תקין‪ .‬ז"א שלביופסיה אין ערך‬ ‫במקרה הזה; נסייג בכך שביופסיה כן יכולה לשלול אם נמצא בה גורם אחר]‪.‬‬ ‫נעבור לדבר על ‪:Pleural mesothelioma‬‬ ‫‪ ‬זהו גידול איום ונורא‪ ,‬גרוע יותר מסרטן הריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬אין הרבה מה להציע‪ ,‬אלא אם כן הוא מאוד ממוקם‪.‬‬ ‫‪ ‬הוא תופס את הפלאורה בצורה חד או דו צדדית‪.‬‬ ‫‪ ‬זהו גידול ממקור תאי המזותל‪.‬‬ ‫‪ ‬באנמנזה יש קשר הדוק לחשיפה לאסבסט‪ ,‬כ‪ 25-‬שנה לאחר החשיפה‪.‬‬ ‫‪ ‬הסימפטומים הם של כאבים בחזה כיוון שהתהליך הוא פלאורלי (בריאה אין עצבים אלא רק בפלאורה)‬ ‫וקוצר נשימה כיוון שיש הקטנה של הריאה בגלל הצטברות של נוזל ובגלל ההצטלקויות הפלאוראליות‪.‬‬ ‫‪ ‬בצילום חזה אפשר לראות תפליט פלאורלי והתעבות‪.‬‬ ‫‪ ‬האבחנה הפתולוגית לא נעשית על ידי ניקור‪/‬ביופסיה פלאורלית‪ ,‬כי קשה לאבחן את התאים הללו בצורה כזו‪,‬‬ ‫וצריך לקבל דגימה בביופסית ‪.thorascopy‬‬ ‫‪ ‬הטיפול הוא ע"י כימותרפיה (שהיא רק פליאטיבית)‪ .‬טיפול אגרסיבי נעשה על ידי ניתוח רדיקלי ורדיותרפיה‬ ‫אבל זה לא ממש עוזר‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרוגנוזה גרועה ביותר‪.‬‬ ‫‪83‬‬ ‫מחלות של הפליאורה – תפליטים פליאורלים – ד"ר צבי פרידלנדר‬ ‫לפלאורה שתי שכבות‪:‬‬ ‫‪ ‬השכבה הויסרלית‪.‬‬ ‫‪ ‬והשכבה הפריאטלית‪.‬‬ ‫ברוב המקרים בהם יש הפרשה של נוזל לחלל הפלאורה‪ ,‬רוב הנוזל גם מופרש מהשכבה הפריאטלית וגם נספג‬ ‫מהשכבה הזו‪ .‬כלומר השכבה הפריטאלית היא למעשה השכבה החשובה‪.‬‬ ‫כמות נוזל הפלאורה התקין בחלל החזה כ‪ 7-30 mL-‬נוזל‪ .‬הנוזל התקין מכיל בדר"כ מעט חלבון (‪ )15 g/L‬ומעט‬ ‫תאים (‪ .)1500/uL‬מטרת הנוזל היא למנוע את החיכוך בזמן הנשימה‪ .‬כמות הנוזל נקבעת על פי המאזן בין‬ ‫הלחצים האונקוטיים‪ ,‬הלחצים ההידרוסטטיים והניקוז הלימפתי בתוך חלל הפלאורה (זה נכון לגבי הצטברות‬ ‫של נוזל בכל מקום)‪.‬‬ ‫חשוב לדעת להבדיל בין ‪ Transudate‬ו‪:Exudate -‬‬ ‫ב‪ Transudate-‬כלי הדם וכלי הלימפה מתפקדים בצורה תקינה‪ ,‬אולם הנוזל דולף החוצה בגלל הפרש בלחצים‪.‬‬ ‫מצב כזה יכול להתרחש עקב שינוי במפל הלחצים‪:‬‬ ‫‪ ‬עקב עליה בלחץ ההידרוסטאטי הקפילארי (למשל באי ספיקת לב)‪.‬‬ ‫‪ ‬עקב ירידה בלחץ האונקוטי (כמו למשל ב‪.)Hypoalbuminemia -‬‬ ‫ז"א שנוזל טרנסודטיבי מעיד על מחלה שאינה מקומית לפליאורה אלא על מחלה סיסטמית שבה הנוזל במקרה‬ ‫מתאסף בחלל הפליאורה‪.‬‬ ‫ה‪ Exudate-‬יכול להתרחש בכמה מצבים‪:‬‬ ‫‪ ‬עליה בחדירות כלי הדם עקב מצבי דלקתי (קפילארות ‪ /‬לימפה למשל בגידול סרטני)‪.‬‬ ‫‪ ‬עקב מעבר של נוזלים מאזורים מחוץ לבית החזה (כמו שקורה לפעמים כשיש ‪ Pancreatitis‬או מיימת)‪.‬‬ ‫כאן ברור שהמחלה נמצאת בפליאורה‪.‬‬ ‫אולם השינוי המשמעותי הוא במאפייני הנוזל‪:‬‬ ‫‪ ‬ב‪ Transudtae-‬מאפייני הנוזל דומים לנוזל הנורמאלי‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ Exudate-‬יש שינוי בהרכב הנוזל‪.‬‬ ‫מבחינה אפידמיולוגית‪ :‬השכיחות של תפליט פלאורלי הוא ‪ - 324:144,444‬זוהי בהחלט תופעה שכיחה‪ ,‬ובכל‬ ‫מחלקה פנימית וכירורגית יש לפחות מקרה או שניים בכל זמן נתון‪.‬‬ ‫הסימפטומים של נוזל פלאורלי תלויים בגודל וכמות הנוזל‪:‬‬ ‫א‪ .‬אם יש מעט נוזלים הרבה פעמים האדם יהיה אסימפטומטי – זה בד"כ‪.‬‬ ‫ב‪ .‬אם מדובר על הרבה נוזלים אזי‪:‬‬ ‫‪ ‬הביטוי הראשון הוא קוצר נשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬לפעמים הנוזל גורם לכאב פלאוריטי (מה שמעיד על דלקת או גידול במקום קרי ‪ .)Exudate‬הכאב הפליאוריטי‬ ‫הוא מאוד חד בד"כ‪ ,‬אך כאן הוא דווקא כאב עמום‪ .‬הכאב בד"כ נוצר בפליאורה בגלל חיכוך‪ ,‬ואילו כאן הנוזל‬ ‫דווקא ב ד"כ מפריד בין שכבות הפליאורה המודלקות ולכן מונע את הכאב‪ .‬לכן במצב הזה כאשר יש כאב זה‬ ‫בד"כ נוזל מועט יחסית‪ .‬כאשר נוצר נוזל הרבה פעמים דווקא מפסיק הכאב‪ ,‬ולהפך – ולכן לעיתים נוצר כאב‬ ‫דווקא בסוף הפניאומוניה כאשר הנוזל נספג‪ .‬כאשר יש נוזל ‪( Transudate‬לא תהליך דלקתי) אזי יכולה להיות‬ ‫כבדות עמומה מסוימת באותו צד בגלל עודף נוזל‪ ,‬אבל זה לא גורם ממש לכאב [הכאב בדר"כ מהווה סימן של‬ ‫דלקת]‪ .‬יתרה מזאת‪ ,‬אצל אנשים עם דלקת של הפלאורה‪ ,‬מה שגורם לכאב הוא החיכוך בין שתי שכבות‬ ‫הפלאורה אולם כאשר יש נוזל בין השכבות יכולה להיות דווקא הקלה על הכאב בגלל הסיכוך‪.‬‬ ‫‪ ‬שיעול ‪ -‬אנחנו יודעים שיש רצפטורים שמחוברים למרכז השיעול מהפלאורה‪.‬‬ ‫הממצאים בבדיקה פיזיקלית גם כן תלויים בכמות הנוזל‪:‬‬ ‫‪ ‬כמעט אי אפשר לזהות נוזל בכמויות קטנות‪ .‬למרות שהכמות התקינה היא ‪ 7-10 cc‬אולם יכולים להצטבר‬ ‫יותר מ‪ 344 cc-‬ולא נדע מזה‪.‬‬ ‫‪ ‬בסטטוסקופ שומעים ירידה בכניסת אוויר בבסיס הריאה אם החולה יושב או עומד‪ .‬אולם אם החולה שוכב‪,‬‬ ‫הנוזל מתפזר‪ ,‬כך שכמעט ולא נשמע ירידה בקולות הנשימה‪.‬‬ ‫‪ ‬ישנה עמימות משמעותית בניקוש (‪.)stony dull‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪ ‬ירידה ב‪ Vocal fremitus-‬ו‪( Agophonia -‬בדיקות פיזיקאליות שנלמד עליהם בהמשך)‪.‬‬ ‫‪ ‬ישנו שפשוף פלאורלי בגלל חיכוך בין שתי השכבות (דווקא במצב בו אין הרבה נוזל‪ ,‬כי כאשר יש נוזל בד"כ‬ ‫לא שומעים נוזל)‪.‬‬ ‫‪ ‬אם כמות הנוזל היא מעל ליטר ישנה הרבה פעמים הסטה של המדיאסטינום ‪ +‬הקנה לכיוון הנגדי‪.‬‬ ‫צילום חזה‪ :‬פיזור הנוזל תלוי בכבידה‪ ,‬ולכן בשלב הראשון הנוזל מצטבר בפינות הכי נמוכות כאשר בדר"כ מדובר‬ ‫על הזווית שבין הסרעפת לדופן בית החזה )‪ .)Costophrenic angle‬וככל שיש יותר נוזל הוא הולך וממלא את‬ ‫החלל‪ .‬ולכן העלמות של הזוית ה‪ costophrenic -‬הלטרלית היא הסימן הראשון‪ ,‬אולם כדי לראות את זה בצילום‬ ‫צריך לפחות ‪ 175 cc‬של נוזל‪ .‬מה שמאפיין את הנוזל בצילום הוא‪ ,‬שהנוזל יותר גבוה בצד הלטרלי‪ ,‬ונוצר מעין‬ ‫"סהרון" בצילום הלטרלי ‪ -‬כאשר יש יותר נוזל מאשר רק בזווית הקוסטופרנית (אז מאבדים את הזווית החדה)‬ ‫הנוזל מתחיל לעלות ונוצר מניסקוס – מעין סימן ‪ U‬שבו הנוזל מטפס על קירות הריאה משני הצדדים‪.‬‬ ‫במצב הזה הרבה פעמים בצילום לטראלי לא רואים את אחת הסרעפות‪.‬‬ ‫במקרים מיוחדים הנוזל יכול להתנהג אחרת‪:‬‬ ‫‪ ‬לעיתים ניתן לזהות נוזל "מנותק" (‪ - )Loculated‬כלומר נוזל שלא יושב במקומות הטיפוסיים‪ ,‬אלא נמצא‬ ‫בתוך כיס (מעין ציסטה) שיושב גבוה מהרגיל (ואז זה מאוד מבלבל)‪.‬‬ ‫‪ ‬לעיתים הנוזל יכול להצטבר מתחת לריאה (‪ )sub-pulmonary‬ולדחוף אותה כלפי מעלה‪ ,‬ואז זה עושה רושם‬ ‫כאילו הסרעפת מורמת‪ .‬במצב הזה הנוזל לא עולה בצורה טיפוסית‪ ,‬אלא פשוט יושב מתחת לריאה ודוחף‬ ‫אותה כלפי מעלה (כאילו הסרעפת נמצאת גבוה מדי)‪.‬‬ ‫‪.Pseudotumor ‬‬ ‫ישנם עוד אמצעים בהם ניתן להשתמש כדי לעשות אבחנה של תפליט פלאורלי‪:‬‬ ‫‪ ‬צילום בשכיבה על הצד שבו נמצא הנוזל (‪ - )X-Ray Decubitus‬במצב כזה הנוזל נמרח לאורך בית החזה ולכן‬ ‫אם יש ספק לגבי הימצאות נוזל‪ ,‬זה יכול לעזור לנו לפתור את הבעיה‪ .‬השימוש בצילום על הצד הוא בעיקר‬ ‫כאשר יש מעט נוזל שמסתתר‪ .‬צילום דקוביטוס עושים כאשר יש שאלה אם הנוזל מנותק או חופשי ואז‬ ‫משכיבים את החולה על הצד‪ ,‬זה עוזר גם לאבחנה של תסנין פליאורלי‪.‬‬ ‫‪ ‬אולטרה‪-‬סאונד הוא אמצעי מצוין לזיהוי נוזל‪ ,‬בעיקר אם יש מעט נוזל ובמיוחד אם רוצים לסמן את מיקום‬ ‫הנוזל בשביל ניקור‪ .‬זה המצב היחיד שבו יש שימוש ל‪ US -‬בריאות (בריאה תקינה ‪ US‬לא עוזר כי הגלים שלו‬ ‫לא עוברים דרך האוויר‪ ,‬אך כאן הוא מצוין לזיהוי אם יש נוזל או לא)‪.‬‬ ‫‪ ‬אמצעים נוספים הם ‪ CT‬ו‪ .MRI-‬ב‪ CT -‬החולה שוכב ולכן הנוזל נופל למעלה‪ .‬בשקף ‪ 15‬רואים נוזל מנותק ולכן‬ ‫הוא לא נופל למטה במצב הזה‪.‬‬ ‫בכל מקרה של נוזל פלאורלי‪ ,‬אם הוא לא בכמות מאוד קטנה‪ ,‬הרי שהשלב הבא באבחנה הוא ניקור של הנוזל –‬ ‫מרדימים את העור עם מעט לידוקאין‪ ,‬מכניסים מחט עירוי בין הצלעות‪ ,‬מעל לאזור הנוזל‪ ,‬ומוציאים נוזל‪.‬‬ ‫המטרה של הניקור היא כפולה‪ :‬לאבחן את הנוזל ו‪/‬או להקל על הלחץ‪ .‬החוכמה בניקור היא לדקור מעל לצלע‪,‬‬ ‫ולא מתחתיה‪ ,‬כדי לא לפגוע בכלי הדם ובעצבים שנמצאים שם‪.‬‬ ‫אם לא מקבלים תשובה מספקת מהנוזל‪ ,‬אפשר לעשות ביופסיה של הפלאורה [רק לעיתים רחוקות צריך ביופסיה‬ ‫כי לרוב מגיעים לאבחנה על יד אפיון הנוזל]‪.‬‬ ‫יש כמה צורות של ביופסיה מהפלאורה‪:‬‬ ‫‪ .1‬אפשר לעשות ביופסיה סגורה‪ ,‬מבלי לראות מה שמוציאים ‪ -‬משתמשים במחט עבה ונכנסים דרך הגב (כדי‬ ‫שהחולה לא יראה את גודל המחט)‪ ,‬שבקצה שלה ישנו וו שנכנס עד לפלאורה‪ .‬כאשר עושים ביופסיה סגורה‪,‬‬ ‫לא רואים מאיפה לוקחים את הדגימה‪ ,‬ולכן אם יש גידול בתוך הפלאורה יכול להיות שיש גושי גידולים בכל‬ ‫מיני מקומות ואנו ניקח בטעות פלאורה תקינה‪.‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪ .2‬ביופסיה תוך כדי הסתכלות ב‪ – VAT( Thoracoscopy-‬שקף ‪ – )18‬מכניסים מכשיר דרך חתך בין הצלעות‬ ‫(עושים את זה בחדר ניתוח עם הרדמה כללית) ואז אפשר להסתכל על הפלאורה ולקחת ביופסיות תחת‬ ‫הסתכלות במכשיר‪ .‬החיסרון העיקרי הוא שמדובר בהרדמה כללית בחדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪ .3‬לפעמים גם זה לא מספיק ולכן עושים ניתוח ממש שבו לוקחים חתיכה גדולה של הפלאורה‪ .‬את זה עושים‬ ‫כאופציה אחרונה בעיקר במחלות בהם אפשר לעשות אבחנה רק עם הרבה פלאורה‪ .‬המחלה הטיפוסית לכך‬ ‫היא ‪.Mesothelioma‬‬ ‫ההבדלים בין ‪ Exudate‬לבין ‪( Transudate‬החלק העיקרי של ההרצאה)‪:‬‬ ‫כדי שהנוזל יהיה ‪ Exudate‬צריך לפחות קריטריון אחד (קריטריוני ‪:)light‬‬ ‫‪ ‬יחס חלבון בנוזל לעומת החלבון בדם מעל ‪( 2.3‬למשל אם לאדם יש בדם חלבון ברמה של ‪ ,74‬ובנוזל ‪  44‬זה‬ ‫‪.)Exudate‬‬ ‫‪ ‬יחס ‪ LDH‬בנוזל לעומת ה‪ LDH -‬בדם מעל ‪( 2.6‬למשל אם יש לאדם בדם ‪ ,1444 LDH‬ו‪ 744 LDH-‬בנוזל ‪ ‬זה‬ ‫‪.(Exudate‬‬ ‫‪ ‬רמת ‪ LDH‬בנוזל יותר מ‪ 0/3 -‬מהגבול העליון של הנורמה בדם (למשל אם יש לאדם בנוזל ‪ 454 LDH‬ובדם‬ ‫‪  1000 LDH‬זה ‪( Exudate‬כי הנורמה היא כ‪ 600 -‬בדם ו‪ 450-‬הוא מעל ל‪ 2/3-‬מ‪ .)044-‬הטווח התקין של‬ ‫‪ LDH‬בדם משתנה במעבדות שונות כתלות בקיט בו משתמשים‪ .‬הקריטריון הזה לא קשור ישירות לקודם‪ ,‬יכול‬ ‫להיות מצב שבו אחד יתמלא והשני לא‪ ,‬ולכן שניהם חשובים‪.‬‬ ‫ישנם עוד קריטריונים להבדלה בין ‪ Transudate‬ל‪ ,Exudate-‬אבל הם פחות בשימוש‪ :‬המרצה לא עבר עליהם‪.‬‬ ‫‪ ‬הפרש אלבומין בנוזל יחסית לאלבומין בדם קטן מ‪ 12 g/L-‬מעיד על ‪( Exudate‬משתמשים בזה בעיקר לנוזל‬ ‫בבטן)‪.‬‬ ‫‪ ‬כולסטרול בנוזל מעל ‪ 60 mg/dL‬מעיד על ‪.Exudate‬‬ ‫‪ ‬יחס בין רמת הבילירובין בנוזל לבין הרמה הדם גדולה מ‪.4.0-‬‬ ‫ככל שיש יותר חלבון‪ ,‬יותר ‪ ,LDH‬יותר אלבומין‪ ,‬זה מעיד על כך שהיווצרות הנוזל היא עקב דלקת ושזה‬ ‫אקסודאט‪.‬‬ ‫‪ DD‬של ‪ Exudate‬ו‪ Transudate :Transudate -‬נוצר עקב הפרש בלחצים‪ ,‬כלומר כלי הדם תקינים‪ ,‬ואין בעיה‬ ‫בחדירותם ולכן כל דבר שישנה את הלחץ האונקוטי ו‪/‬או ההידרוסטטי יגרום לנוזל ‪ ,Transudate‬ולכן המחלות‬ ‫אינן בריאה או בפלאורה‪ ,‬אלא הן מחלות סיסטמיות‪:‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב‪.‬‬ ‫‪ ‬שחמת של הכבד (שיכולה לגרום ל‪.)Hypoalbuminemia-‬‬ ‫‪.Nephrotic syndrome ‬‬ ‫‪ – Peritoneal dialysis ‬לפעמים יש חור בתוך הסרעפת ונוזל דולף לחלל הפליאורה‪.‬‬ ‫‪ ‬שתן בבית החזה [‪( ]Urinothorax‬קורה לעיתים רחוקות למשל כשיש אבן‪/‬גידול ב‪ ,Ureter -‬האורולוגים‬ ‫מכניסים נקז דרך הגב כדי לנקז את הכליה‪ ,‬והרבה פעמים יש דלף לתוך בית החזה)‪.‬‬ ‫‪.)myxedema( Hypothyroidism ‬‬ ‫‪ ‬תסחיף ריאתי‪.‬‬ ‫‪.Sarcoidosis ‬‬ ‫שלושת המקרים הראשונים הן הסיבות העיקריות ל‪ .Transudate-‬שלושת המקרים האחרונים יכולים לגרום גם‬ ‫ל‪ Transudate-‬וגם ל‪.Exudate-‬‬ ‫האבחנה המבדלת החשובה ביותר ל‪:Exudates-‬‬ ‫‪ ‬נוזל ‪ – Parapneumonic‬נוזל שמופיע כתוצאה מדלקת ריאות‪ .‬זה המקרה הכי הכי שכיח‪ .‬חשוב להבדיל בין‬ ‫נוזל פארה‪-‬פניאומוני לבין אמפימה – נוזל מסובך או לא מסובך‪.‬‬ ‫‪ ‬ממאירות (ראשונית או בעיקר מגרורה משד‪ ,‬ריאה‪ ,‬לימפומה ומזותליומה)‪.‬‬ ‫‪ ‬שחפת‪.‬‬ ‫‪ ‬תסחיף ריאתי‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות בטניות (למשל ‪.)Pancreatitis‬‬ ‫‪ ‬קרע של הוושט‪.‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪ ‬מחלות קולגן (למשל ‪.)Lupus‬‬ ‫‪ ‬תרופות – למשל ‪( Amiodarone ,Methotrexate‬פרוקור) ועוד‪...‬‬ ‫‪.Asbestosis ‬‬ ‫‪ ‬תסמונת דרסלר (‪ Pericarditis‬שמתפתח לאחר ניתוח לב פתוח או ‪.)Acute MI‬‬ ‫‪.)myxedema( Hypothyroidism ‬‬ ‫‪.Sarcoidosis ‬‬ ‫גם כאן ארבעת הראשונים הם השכיחים ביותר‪.‬‬ ‫מה הדברים שנרצה לבדוק בתוך הנוזל? מעבר ל‪ Transudate / Exudates-‬חשוב לדעת‪:‬‬ ‫א‪ .‬את צבע הנוזל (שקף ‪ - )24‬יש כמה אופציות‪:‬‬ ‫‪ ‬נוזל דמי ‪ -‬נוצר עקב גידולים‪ ,‬טראומה‪ ,‬לעיתים מאי ספיקת לב‪ ,‬מתמחה שעשה את הניקור ופגע בכלי דם‬ ‫[כדי להבדיל בין דם טרי שנוצר בזמן הניקור לבין דם ישן אפשר לסרקז את הנוזל‪ .‬אם זה דם טרי‬ ‫הכדוריות יורדות למטה והנוזל נשאר צלול‪ ,‬ואילו בדם ישן הנוזל נשאר עכור‪ .‬כמו כן‪ ,‬אפשר להוציא עוד‬ ‫נוזל ולראות אם הנוזל מתבהר וזה אומר שהדם הוא טרי אחרת כל נוזל שנוציא יהיה עכור באותה מידה]‪.‬‬ ‫‪ ‬נוזל לבן ‪ -‬מעיד על ‪ Cholythorax‬קרי נוזל לימפתי בבית החזה‪.‬‬ ‫‪ ‬נוזל בצבע רגיל ‪ -‬בצבע קש‪.‬‬ ‫ב‪ .‬את הריח‪:‬‬ ‫‪ ‬ריח של שתן – ‪.Urithorax‬‬ ‫‪ ‬לזיהומים אנאירוביים יש ריח מיוחד‪.‬‬ ‫ג‪ .‬את רמת גלוקוז ‪ -‬גלוקוז נמוך (מתחת ל‪ )60mg% -‬מעיד על הרבה תאים‪:‬‬ ‫‪ ‬שחפת‪.‬‬ ‫‪ ‬ממאירות‪.‬‬ ‫‪ ‬נוזל ‪.parapneumonic‬‬ ‫‪.RA ‬‬ ‫ד‪ .‬רמת ה‪ pH – pH-‬נמוך (מתחת ל‪ )7.2 -‬מעיד על‪:‬‬ ‫‪ ‬כל הדברים תחת גלוקוז נמוך גורמים גם ל‪ pH -‬נמוך‪.‬‬ ‫‪ ‬קרע של הוושט בגלל דלף של תוכן מהקיבה‪.‬‬ ‫‪.Hemothorax ‬‬ ‫‪.Lupus ‬‬ ‫‪ ‬חמצת סיסטמית‪.‬‬ ‫‪( Empyema ‬נוזל ‪ Parapneumonic‬מזוהם)‪.‬‬ ‫ה‪ .‬רמה גבוהה של דיאסטאז‪/‬עמילאז בנוזל מעידה על‪:‬‬ ‫‪.Pancreatitis ‬‬ ‫‪ ‬גידולים (בעיקר אדנוקרצינומות)‪.‬‬ ‫‪ ‬קרע של הוושט‪.‬‬ ‫ה‪ .‬טריגליצרידים גבוהים מעל ‪ 110mg%‬מעידים על ‪( chylothorax‬נוזל לימפטי)‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בשגרה בודקים בנוזל את הרמות של ‪ LDH‬וחלבון (כדי לדעת אם זה ‪ Transudate‬ו‪ )Exudate-‬ואח"כ‬ ‫צבע‪ ,‬ריח‪ ,‬גלוקוז‪ ,Amylase ,pH ,‬ואם חושדים בכילוטוראקס נבדוק גם טריגליצרידים‪.‬‬ ‫דברים נוספים שנרצה לבדוק בנוזל הם‪:‬‬ ‫‪ ‬סמנים סרטניים‪ ,‬כמו ‪ CEA‬ו‪ ,Ca15-3-‬במידה ויש חשד‪.‬‬ ‫‪ ‬סמנים של שחפת‪ ,‬כמו ‪.INF-γ ,Adenosine deaminase‬‬ ‫‪ ‬סמנים אימונולוגיים כאשר חושדים במחלות קולגן‪.‬‬ ‫‪ ‬בכל מקרה נבדוק גם תרביות חיידקיות רגילות וגם לשחפת‪.‬‬ ‫אנחנו נשלח את הנוזל גם לספירת תאים‪:‬‬ ‫‪ ‬אם יש הרבה ‪ - RBCs‬זה יכול להעיד על טראומה‪ ,‬ממאירות ותסחיף (לעיתים נדירות)‪.‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪ ‬נויטרופילים רבים מעידים על דלקת ריאה‪.‬‬ ‫‪ ‬אאוזינופילים רבים מעידים מסיבה לא ידועה על ‪ Pneumothorax‬או על אדם שעבר ניקור קודם‪ .‬אבל גם על‬ ‫‪ ,Asbestosis ,Hemothorax‬פרזיטים ותרופות‪.‬‬ ‫‪ ‬הממצא השכיח ביותר בנוזל ‪ Exudates‬הוא ריבוי של לימפוציטים‪ .‬חשוב לדעת שהאבחנה המבדלת של נוזל‬ ‫‪ Exudates‬עם הרבה לימפוציטים יכול להיות‪:‬‬ ‫‪ ‬ממאירות‪.‬‬ ‫‪ ‬שחפת‪.‬‬ ‫‪ ‬מחלות קולגן‪.‬‬ ‫כמעט תמיד אנו נשלח את הנוזל גם לציטולוגיה בחיפוש אחרי תאים ממאירים‪.‬‬ ‫‪ :Para-pneumonic effusion‬הדבר הכי נפוץ שנראה‪ ,‬הרבה פעמים עקב דלקת ריאות חולים מפתחים אותו‪.‬‬ ‫• רוב הנוזלים הם נוזל פשוט ("‪ ,)"Simple‬אקסודט בדרך כלל‪ .‬זהו נוזל תגובתי לא מזוהם‪ ,‬כאשר הזיהום‬ ‫מוגבל לרקמת הריאה‪ ,‬והנוזל נוצרת כתגובה לדלקת‪ .‬השלב הבא הוא עליית מדרגה‪:‬‬ ‫• ‪ – Complicated pleural effusion‬ההבדל הוא בפתופ זיולוגיה של התפתחות הנוזל ובדרך שבו מטפלים בו‪.‬‬ ‫כאן הזיהום כבר התפתח לחלל הפליאורה‪ .‬יש קריטריונים לפיהם מגדירים (אחד מ)‪:‬‬ ‫– ‪ pH < 7‬ו‪/‬או ‪( Glucose < 40mg/dl‬שני המדדים העיקריים)‪.‬‬ ‫– נוכחות חיידקים (בצביעת גרם או תרבית)‪.‬‬ ‫– ‪ pH < 7.2‬וגם ‪.LDH > 1000 units‬‬ ‫כאשר הנוזל מוגדר כמסובך זה אומר שיש סבירות גדולה מאוד שיש זיהום בפליאורה‪.‬‬ ‫• המדרגה השלישית‪ – Empyema :‬מוגלה בחלל הפלאורה‪ .‬כאן ההגדרה היא לפי העין – אם הנוזל נראה עכור‬ ‫זה אומר שיש אמפיאמה‪ .‬אמפיאמה נחשבת כתת קבוצה של ‪ .complicated pleural effusion‬גם כאן זה‬ ‫אומר לכן שקיים חשש לזיהום‪.‬‬ ‫נוזל "מסובך" או אמפיימה – מעידים על סכנה של זיהום‪ ,‬ולכן מחייבים הכנסת נקז כדי להוציא את הנוזל (זה‬ ‫דומה לכל אבצס בגוף חוץ מבריאה שאין לו איך להתנקז ולכן חייבים לנקז אותו החוצה ‪ -‬הטיפול בכל דלקת‬ ‫ריאות הוא אנט' לווריד‪ ,‬וכאשר יש נוזל מסובך יש צורך בנוסף גם לנקז אותו)‪ .‬זו התשובה למבחנים‪ ,‬היום זה‬ ‫כבר לא לגמרי תקף לגבי נוזל מסובך‪.‬‬ ‫משמעות הדבר היא שלכל חולה שיש לו דלקת ריאות ויש לו נוזל פליאורלי חייבים לעשות ניקור‪ ,‬אחרת לא נוכל‬ ‫לדעת אם זה נוזל פשוט או מסובך‪.‬‬ ‫טיפולים בתפליט פליאורלי‪:‬‬ ‫• הכי חשוב ‪ -‬טיפול בגורם להיווצרות הנוזל (אם אפשר)‪.‬‬ ‫• ניקוז מלא של הנוזל (בניקור ו‪/‬או בנקז)‪ .‬וניקוז חוזר בהתאם לצורך‪.‬‬ ‫• פיברינוליזה – למניעת הידבקויות (סיבוך בעיקר בנוזל פרה‪-‬פנאומוני)‪ ,‬על ידי החדרת ‪.Streptokinase‬‬ ‫• הדבקת הפלאורה – ‪( Pleurodesis‬טלק‪ ,‬אחר)‪ :‬פשוט לא מאפשרים לנוזל להצטבר שם‪.‬‬ ‫• ‪ Pleuro-Abdominal Shunt‬קבוע‪ .‬זה משהו שמעביר את הנוזל מחלל הפליאורה לחלל הבטן‪ ,‬זה טיפול‬ ‫פליאטיבי מקומי במצבים בהם אי אפשר לטפל באופן יותר דפניטיבי בנוזל כמו בגידול‪.‬‬ ‫• ניתוח – במקרים קיצוניים מאוד‪ ,‬נדיר‪.‬‬ ‫פנאומוטורקס‪ :‬חזה אוויר‪ .‬זהו מצב שבו יש פגיעה בפלאורה ודליפה של אוויר‪ .‬הוא גורם לכאב פלוריטי‪,‬‬ ‫קוצר נשימה ולעתים שיעול‪ .‬יכול להיות ראשוני או שניוני‪:‬‬ ‫ראשוני‪:‬‬ ‫‪ ‬ספונטני‪ -‬גברים צעירים‪ ,‬רזים‪ ,‬מעשנים‪.‬‬ ‫‪ ‬יאטרוגני‬ ‫‪ ‬טראומטי‬ ‫שניוני‪:‬‬ ‫‪ ‬אמפיזמה‬ ‫‪ ‬פיברוזיס ריאתי‬ ‫‪ ‬מחלות ציסטיות‬ ‫‪Necrotizing pneumonia ‬‬ ‫‪88‬‬ ‫הטיפול הוא בעזרת הכנסת נקז‪.‬‬ ‫מחלות תרומבואמבוליות ‪ /‬ד"ר ברקמן‪.‬‬ ‫הדגש של ההרצאה יהיה על תסחיף ריאה‪ ,‬אבל חשוב לדעת ש‪ Deep Vein Thrombosis-‬ותסחיף ריאתי‬ ‫(‪ )Pulmonary embolism‬הן למעשה אותה מחלה‪ ,‬או יותר נכון שני ביטויים של אותה מחלה‪ .‬גם הטיפול כמעט‬ ‫זהה‪ .‬נדון ב‪ ,PE -‬אך רוב הדברים תקפים גם ל‪.DVT -‬‬ ‫איך מגדירים תסחיף ריאה? מעבר קרישים ממערכת הוורידים לתוך הריאות‪ .‬ולכן קרישי דם שנוצרים בתוך‬ ‫הריאה עצמה (‪ )In situ‬לא נקראים תסחיפים‪.‬‬ ‫איזה חומרים יכולים לגרום לתסחיף ריאה?‬ ‫‪ ‬השכיח ביותר הם קרישי דם (ב‪ 94%-‬מהמקרים)‪.‬‬ ‫‪ ‬נוזל אמניוטי (בזמן לידה‪ ,‬בעיקר טראומטית כשיש קרע של הרחם‪ ,‬מה שקורה בשכיחות גבוהה יותר בלידה‬ ‫עם מלקחיים)‪.‬‬ ‫‪ ‬חומר שומני (שברים בעיקר בעצמות גדולות בעצמות ארוכות כמו הפמור או בעצם האגן [הרבה פעמים‬ ‫בתאונות של אופנועים])‪ .‬מופיע עם פטכיות ובלבול‪.‬‬ ‫‪ ‬אוויר (למשל בזמן הכנסת צנתר מרכזי ואז אם המערכת פתוחה לאוויר ולא מחברים מיד לאינפוזיה ‪ ‬בגלל‬ ‫הלחץ השלילי בבית החזה כשהאדם נושם זה גורם לתסחיף של אוויר)‪ .‬לצורך תסחיף עם משמעות קלינית‬ ‫צריך לפחות ‪ 24CC‬אוויר‪ .‬מנגנון נוסף ופחות שכיח הוא בזמן התקנת עירוי‪ .‬כמות האוויר באופן רגיל‬ ‫כשמחברים עירוי היא קטנה מכדי לגרום לתסחיף (אף שעדיין חשוב לשטוף את המערכת)‪.‬‬ ‫‪ ‬גידולים שחודרים לתוך המערכת הווסקולארית (הוורידית) וגורמים ל"קרישי גידול" שנכנסים לריאות‪.‬‬ ‫באופן מעשי אנו מדברים בעיקר על קרישי דם‪ .‬קרישים אלו נוצרים‪:‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 02%-‬ממערכת הוורידים העמוקים בירך‪.‬‬ ‫‪ ‬ב‪ 03%-‬ממערכת הוורידים העמוקה של האגן‪.‬‬ ‫‪ ‬וכמה אחוזים בודדים (‪ )3-52%‬ממקומות אחרים כגון‪:‬‬ ‫‪ ‬מערכת הוורידים של הגפיים העליונות‪.‬‬ ‫‪ ‬מערכת הוורידים העמוקה מתחת לברך – נדיר‪.‬‬ ‫‪ ‬מהעלייה הימנית – נדיר‪.‬‬ ‫‪ ‬ובאופן נדיר ביותר ממערכת הוורידים השטחיים של הרגליים (כל הנשים לאחר לידה ובמהלך ההריון‬ ‫מפתחות דליות של המערכת השטחית‪ ,‬אבל דליות שטחיות אלו לא מהוות גורם סיכון של ממש לתסחיף‪,‬‬ ‫בגלל שזו מערכת שטחית‪ .‬אם יש בעיה במערכת העמוקה‪ ,‬זה כבר סיפור אחר)‪.‬‬ ‫גורמי סיכון לתסחיף בפרט ולמחלה ‪ Thromboembolic‬בכלל הם שלושה (‪:)Virchow’s triad‬‬ ‫‪( Stasis .1‬בעיה של זרימת הדם מכל סיבה שהיא כגון – מצבים של אימוביליזציה כמו שבר או נסיעה ארוכה‪ ,‬אי‬ ‫ספיקת לב‪ ,‬הריון [עקב לחץ על ה‪ ,]IVC-‬דליות (במערכת הוורידים העמוקים) וכו')‪.‬‬ ‫‪ .2‬נזק לקירות כלי הדם (בעיקר טראומה או ‪.)Vasculiltis‬‬ ‫‪ .3‬היפר‪-‬קרישיות (היפרקואגולביליות) ‪ -‬זוהי הסיבה השכיחה ביותר כאשר יכולים להיות לכך גורמים שונים‪:‬‬ ‫‪ ‬גידולים שמפרישים חומרים פרוקואגולבילי‪.‬‬ ‫‪ ‬אחרי ניתוח‪ ,‬אחרי אוטם או בהריון בגלל הפרשת יתר של פקטורי קרישה מהכבד במצבי ‪.stress‬‬ ‫‪ ‬פרוגסטרון גורם לקרישיות יתר ולכן צריך לזכור שגלולות למניעת הריון מהוות סיכון לקרישיות‪-‬יתר‪.‬‬ ‫‪.Polycythemia ‬‬ ‫‪ .Hypergammaglobulinemia ‬למשל במיילומה‪.‬‬ ‫‪ ‬לאחר לידה יש עדיין סיכון מוגבר לקרישיות יתר במשך כשישה שבועות‪ .‬לכן אם הייתה מישהי עם בעיה‬ ‫בהריון קודם‪ ,‬בלידה הבאה נמשיך טיפול מונע לפרק הזמן הזה‪.‬‬ ‫יש גם סינדרומים שונים שגורמים לקרישיות יתר כאשר ברובם מדובר על פגם גנטי‪:‬‬ ‫‪( anticardiolipin ,Lupus anticoagulant ‬נרכש‪ ,‬לא גנטי)‪.‬‬ ‫‪ ‬חסר של ‪.Protein C or Protein S‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪ ‬חסר של ‪.Antithrombin III‬‬ ‫‪( Homocysteinemia ‬שהסיבה השכיחה ביותר לה היא פגם‪/‬חסר ב‪.)MTHFR-‬‬ ‫‪APCR ‬‬ ‫‪ ‬מוטציה בפרותרומבין‪.‬‬ ‫ועוד‪...‬‬ ‫נוכחות של המוטציות האלו יוצרות שונות בסיכון למחלה תרומבואמבולית‪ .‬למשל מוטציה בפרוטאינים ‪ C‬ו‪S -‬‬ ‫מגדילה את הסיכוי הרבה יותר מאשר ‪.APCR‬‬ ‫מהי הקליניקה של תסחיף?‬ ‫‪ .1‬הסיפור הקלאסי הוא של ‪ Dyspnea‬שמופיעה באופן פתאומי (החולה מרגיש טוב ולפתע הוא נתקף בקוצר‬ ‫הנשימה (הוא יכול להגיד באיזה שעה בדיוק הקוצר נשימה התחיל))‪ .‬מופיע ב‪ ,95% -‬ולכן בחולה ללא‬ ‫דיספניאה יש סיכון נמוך יחסית ל‪.PE -‬‬ ‫‪ .2‬הרבה פעמים זה מלווה באי שקט או בחרדה (‪ ,)Anxiety‬וצריך לדעת שחרדה יכולה בהחלט להיות תופעה‬ ‫שנלווית למחלה אמיתית‪.‬‬ ‫‪ .3‬יכולים להיות כאבים בחזה בעלי אופי פלאוריטי (חד ודוקר‪ ,‬שבדר"כ קשור לנשימה)‪ ,‬ולגבי התסחיף זה אומר‬ ‫שבדר"כ מדובר כבר במצב של אוטם ברקמת הריאה ‪ ‬כי אז יש דלקת משנית של הפלאורה ‪ ‬וזה מה‬ ‫שגורם לכאבים‪ .‬לעיתים‪ ,‬הכאב של התסחיף הוא לא פלאוריטי אלא מופיע ככאב "מכביד" ועמום בקדמת‬ ‫החזה‪.‬‬ ‫‪ .4‬סינקופה והזעת יתר (‪ )Diaphoresis‬הם פחות שכיחים‪ ,‬אבל זה מעיד על גירוי וזו‪-‬וגאלי מוגזם‪ ,‬שמופיעים‬ ‫בחולים עם תסחיף גדול יותר (מי שאיבד את ההכרה בגלל תסחיף‪ ,‬זה אומר שהתסחיף משמעותי וגדול)‪.‬‬ ‫‪ Hemoptysis .5‬ושיעול הם מאוד נדירים‪.‬‬ ‫מבחינת הבדיקה הפיזיקאלית‪:‬‬ ‫‪ - Tachypnea .1‬נשימות מהירות (מעל ‪ 24‬נשימות בדקה) ‪ -‬סימן לא ספציפי אבל אם אין טכיפניאה אז יש‬ ‫סבירות נמוכה מאוד שזה תסחיף‪.‬‬ ‫‪ – Tachycardia .2‬גם כן לא ספציפי אבל רוב החולים עם תסחיף סובלים מ‪( Tachycardia-‬ולכן אם לחולה יש‬ ‫דופק ‪ 04‬אז כנראה שאין לו תסחיף)‪.‬‬ ‫‪ .3‬כשאנחנו בודקים את הלב ואת מערכת כלי הדם ‪ ,‬ניתן לראות שהממצאים תלויים מאוד בגודל התסחיף‪ :‬נמצא‬ ‫סימנים של עומס על הצד הימני של הלב‪.‬‬ ‫‪ ‬אם התסחיף גדול זה יכול לגרום לקול שני מודגש (‪ – P2‬שמהווה את הקול בסגירת המסתם הפולמונלי) ‪‬‬ ‫זה מעיד על עלייה בלחץ הדם הריאתי ‪ ‬ועל תסחיף יותר גדול)‪.‬‬ ‫‪ ‬ישנה תופעה של ‪ ,gallop‬שילוב של קול נוסף (‪ S3‬או ‪ ,S4‬כך שיש ‪ 3‬קולות) יחד עם ‪( Tachycardia‬דופק מעל‬ ‫‪  )144‬מעיד על תסחיף גדול‪.‬‬ ‫‪ ‬יכולים להיות סימנים של אי ספיקת לב ימנית (תלוי בגודל התסחיף‪ ,‬ככל שהוא יותר גדול הסימנים יהיו‬ ‫יותר ברורים)‪.‬‬ ‫‪ ‬לחץ דם נמוך או שוק מעידים על תסחיף גדול יותר ועל מצב חמור יותר‪.‬‬ ‫‪ .4‬במערכת הריאות‪ ,‬לפעמים לא מוצאים כלום על פני הריאות ולפעמים מוצאים כל מיני ממצאים כגון חרחורים‪,‬‬ ‫צפצופים וכו'‪ .‬אבל לרוב הריאות נקיות וזאת משום שכניסת האוויר אינה מופרעת על ידי תסחיף‪ ,‬כי זו מחלה‬ ‫של כלי הדם ולא של מערכת האוורור‪ .‬כלומר הממצאים על פני הריאות הם לרוב דלים ואינם ספציפיים‪.‬‬ ‫‪ .5‬סימנים של ‪ - Deep Vein Thrombosis‬אמרנו שב‪ 02%-‬מהמקרים המקור של התסחיף הוא מהוורידים‬ ‫העמוקים של הרגליים‪ ,‬ולכן כל חולה עם חשד‪ ,‬צריך לחפש סימנים בורידים העמוקים ברגליים (אודם‪,‬‬ ‫נפיחות‪ ,‬כאב ברגל)‪ .‬אבל באופן מפתיע ברוב המקרים של ‪ PE‬אין סימנים של מחלה בוורידים העמוקים‪.‬‬ ‫‪ .0‬בדר"כ אין חום‪ ,‬ואם יש חום כדאי לחשוב על אבחנה אחרת‪ ,‬ובעיקר מעל ל‪ 38.5 -‬מעלות (כי אז צריך לחשוב‬ ‫יותר על כיוון זיהומי ‪ -‬פנוימוניה)‪ ,‬למרות שתמיד יש יוצאי דופן (למשל כשיש תסחיף שעובר זיהום מאוחר‬ ‫יותר)‪.‬‬ ‫‪ .7‬כיחלון מעיד על היפוקסמיה ואירוע תסחיפי חמור יותר‪.‬‬ ‫אבל בסופו של דבר הבדיקה הפיסיקאלית והאנמנזה הם מאוד לא ספציפיים‪ .‬מה שכן‪ ,‬הסימנים חשובים גם‬ ‫לאבחנה וגם להערכת החומרה‪ .‬חשוב לגבש דרגת חשד קליני לפני הבדיקות‪.‬‬ ‫האנמנזה יכולה ליצור תמונה של גורמי הסיכון‪ ,‬אך גם הבדיקה הפיסיקלית וגם הסימפטומים יכולים רק לתת‬ ‫חשד‪ .‬לכן נעזרים בבדיקת מעבדה‪:‬‬ ‫‪91‬‬ ‫‪ .1‬אם מוצאים ‪  Leukocytosis‬נחשוד יותר בזיהום מאשר תסחיף‪ .‬למרות שה‪ Leukocytosis-‬יכול להיגרם‬ ‫מכל אירוע סטרס‪ ,‬ולכן לפעמים זה יכול להתאים גם לתסחיף‪.‬‬ ‫‪ .2‬בבדיקת הגזים בדם יש את התמונה הקלאסית של‪:‬‬ ‫‪ ‬היפוקסמיה – אומרת שיש בעיה אך לא עוזרת להבדיל ‪ PE‬מדלקת ריאות אבל אומרת שיש בעיה שאינה‬ ‫חרדה‪.‬‬ ‫‪ ‬היפוקפניה‪.‬‬ ‫‪ ‬בססת נשימתית (שני האחרונים נוצרים בגלל ההיפרוונטילציה)‪.‬‬ ‫‪ ‬וגרדיאנט ‪ A-a‬מוגבר‪ .‬גם אומר שיש בעיה‪ ,‬אך לאו דווקא ‪.PE‬‬ ‫אבל זוהי כמובן לא תמונה ספציפית לתסחיפים‪ .‬ולכן גם בדיקות המעבדה מצביעות על בעיה כלשהי אך הן לא‬ ‫מובילות אותנו לבעיה עצמה‪.‬‬ ‫צילום חזה עוזר לאבחון אם הוא תקין‪ .‬צילום חזה תקין אצל חולה ששמענו ממנו סיפור מתאים מחשיד לתסחיף‪.‬‬ ‫יותר שכיח למצוא ממצאים לא ספציפיים – קצת נוזל‪ ,‬קצת תסנין‪ ,‬מעט אובדן נפח או מעט אטלקטזיס‪ .‬אלה לא‬ ‫עוזרים לנו‪.‬‬ ‫ברוב החולים הצילום שעוזר לנו הוא תקין‪ ,‬אולם בכל זאת יש ממצא אחד די ספציפי וזה תסנין בצורה של יתד‬ ‫(משולש בהיקף הריאה שהחוד שלו פונה לשער הריאה והבסיס לפלאורה)‪ .‬זה נובע מאספקת הדם הירודה לאזור‬ ‫החסום (רואים את זה יפה ב‪.)CT-‬‬ ‫ושוב‪ ,‬כל הדברים האלה אינם אבחנתיים אלא רק מעלים חשדות (יש עוד רשימה של דברים שיכולים להיות‬ ‫בצילום חזה אבל הם ממש לא ספציפיים)‪.‬‬ ‫ב‪ ECG-‬אפשר לראות ברוב החולים מגוון סימנים לא ספציפיים (ולכן זה גם לא עוזר)‪ ,‬וב‪ 13%-‬מהמקרים ה‪ECG-‬‬ ‫הוא נורמאלי‪ .‬הדברים השכיחים ביותר הם‪:‬‬ ‫שינויים בלתי ספציפיים ב‪ QRS-‬כגון‪:‬‬ ‫שינוי של הציר לציר ימני ‪ ‬מה שמעיד על סטרס ועומס על חדר ימין‪.‬‬ ‫לפעמים מקבלים חסם בצרור ההולכה הימני‪ ,‬שיכול להיות חלקי או שלם‪.‬‬ ‫ישנה תמונה שנקראת ‪ ,S1Q3T3‬שאמורה להיות טיפוסית אבל היא לא‪ .‬הכוונה היא שיש גל ‪ S‬ב‪ ,L1-‬גל ‪ Q‬ב‪L3-‬‬ ‫וגל ‪ T‬הפוך ב‪( L3-‬בעבר חשבו שזה ספציפי אבל מסתבר שזה ממש לא ספציפי)‪.‬‬ ‫שינויים בלתי ספציפיים של ‪( ST‬ירידה או עליה)‪.‬‬ ‫גלי ‪ T‬הפוכים‪.‬‬ ‫כלומר גם האק"ג עוזר לנו לדעת שיש בעיה‪ .‬ב‪ DD -‬יש לזכור שתעוקת חזה טיפוסית עם שינויים אופייניים ל‪MI -‬‬ ‫יכולים לנבוע גם מ‪.PE -‬‬ ‫אז מה לעזאזל כן ספציפי?! דבר ראשון צריך לדעת שהאבחנות תלויות בחשד הקליני המתבסס על גורמי הסיכון‪,‬‬ ‫הסיפור הקליני והבדיקות השונות הנ"ל‪ .‬ולכן כאשר ניגשים לבדיקות יותר ספציפיות‪ ,‬סדר הדברים תלוי בחשד‬ ‫הקליני‪ .‬הרבה מחקרים מצאו שהמנבא הכי טוב לאבחנה מוצלחת הוא תחושת הבטן של הרופא ולא למשל‬ ‫קביעת ציונים לממצאים השונים‪.‬‬ ‫אם הרופא קובע שיש סבירות בינונית לפחות ל‪ PE -‬הרי שיש לבצע את הבדיקות בסדר מסוים‪.‬‬ ‫למשל חולה בת ‪ 22‬שילדה לפני שבועיים ולאביה היו שני אירועים של ‪ DVT‬בעבר ויש לה כאבים פלוריטיים‬ ‫פתאומיים בצד שמאל ‪ +‬צילום חזה עם יתד ‪ ‬החשד הקליני גבוה‪.‬‬ ‫לעומת גבר בן ‪ 34‬שנכשל במבחן והוא לא טכיקארדי או טכיפנאה ‪ ‬חשד קליני נמוך‪.‬‬ ‫אפשרויות האבחנה‪:‬‬ ‫‪ .1‬על ידי ‪( – Spiral CT‬הגדמה בשקף ‪ CT )10‬עם חומר ניגוד המוזרק בבולוס לווריד שמאפשר הדמיה טובה של‬ ‫העורקים בריאות (הוא נקרא ספירלי בגלל שהמידע שמקבלים היא בצורה המשכית ולא בצורת חתכים)‪ .‬זוהי‬ ‫הבדיקה הראשונית הטובה ביותר שיכולה להדגים פגמים וקרישים בכלי הדם של הריאה‪ .‬זו בדיקה זמינה‬ ‫וקלה לביצוע עם רגישות וסגוליות מאוד גבוהות ל‪( PE -‬בתנאי שהמפענח מיומן)‪.‬‬ ‫‪ .2‬מיפוי ריאות של ונטילציה ופרפוזיה (‪ - )Ventilation Perfusion Scan‬את המיפוי שהוא רפואה גרעינית‬ ‫עושים בשני שלבים‪:‬‬ ‫‪ ‬בשלב הראשון מזריקים חומר רדיואקטיבי לווריד פריפרי‪ ,‬והחומר הולך לכל מקום בו יש פרפוזיה בריאה‪.‬‬ ‫סורקים מעל הריאות‪ ,‬ואם ישנה פרפוזיה תקינה‪ ,‬זה אומר שכל כלי דם תקינים‪ .‬שקף ‪ – 17‬בדיקה תקינה‪.‬‬ ‫‪91‬‬ ‫‪ ‬בשלב השני נותנים לנבדק חומר לנשום וכך בודקים את האזורים שעוברים ונטילציה‪ .‬שקף ‪ – 18‬בדיקה‬ ‫תקינה‪.‬‬ ‫בתסחיף אנו מצפים לראות הפרעה בפרפוזיה‪ ,‬אולם הוונטילציה תהיה שמורה – "פגם לא תואם בין‬ ‫ונטילציה לפרפוזיה" (כאשר הפרפוזיה מופרעת והוונטילציה תקינה) ‪ ‬זה אבחנתי לתסחיף‪[ .‬חייבים לבדוק‬ ‫גם את הפרפוזיה וגם את הוונטילציה]‪.‬‬ ‫כיום הבדיקה פחות נפוצה כי ה‪ CT -‬זמין יותר ונוח יותר‪ ,‬אך יש אזורים בעולם בהם הבדיקה עדיין נהוגה‪.‬‬ ‫שקף ‪ – 19‬בריאה הימנית רואים רק את החלק העליון‪ .‬תסחיף חסם את העורק שמזין את האונות האמצעית‬ ‫והתחתונה שלה‪ .‬יש לשים לב שגם אם יש דלקת ריאות ארוכה או כריתה של הריאה נקבל אותה תמונה‬ ‫בפרפוזיה‪ ,‬ו לכן חשובה ההשוואה לוונטילציה‪ .‬מתחילים מהפרפוזיה; אם היא תקינה ברור שאין תסחיף ואין‬ ‫מה להמשיך‪ .‬אם יש פגם בפרפוזיה‪ ,‬ממשיכים לוונטילציה ואם היא תקינה הרי שאפשר להסיק שיש ‪.PE‬‬ ‫שקף ‪ – 24‬כאן רואים את היעדר הפרפוזיה בצורת יתד‪.‬‬ ‫הבדיקה מאוד עוזרת בשני מצבים – אם הפרפוזיה מאוד לא תקינה או אם יש הסתברות גבוהה וזאת בעקבות‬ ‫אי התאמה מאוד גדולה‪ .‬ברם‪ ,‬כאמור פעמים רבות החולים נופלים באמצע‪ .‬זה תרם לירידת השימוש בבדיקה‪.‬‬ ‫‪ - D-dimers .3‬זוהי בדיקת דם שמגלה תוצרי פירוק של פיברינוגן‪ ,‬ולכן מגלה תהליכים של קרישה ופיברינוזליה‪.‬‬ ‫הבדיקה היא בעלת רגישות גבוהה‪ ,‬אבל ספציפיות נמוכה מאוד – יש ‪ FP‬מאוד גבוה‪ .‬כלומר הרבה מאוד אנשים‬ ‫שיש להם ‪ D-dimer‬גבוה‪ ,‬אין להם בכלל תסחיף (מחקרים מצאו תשובות חיוביות במעל ‪ 74%‬מהמאושפזים‬ ‫בפנימית)‪ .‬לכן‪ ,‬יש טעם לעשות את הבדיקה הזאת רק כאשר רוצים לשלול תסחיף כי יש סבירות נמוכה‬ ‫לתסחיף‪ .‬הסבירות שלחולה יהיה תסחיף עם ‪ D-dimer‬תקין היא אפסית‪ ,‬יש ‪ NPV‬מצוין‪ .‬אם יש סבירות‬ ‫גבוהה יותר של תסחיף‪ ,‬אין טעם לעשות ‪ D-dimer‬בכלל‪ ,‬כי נצטרך במילא לעשות אחרי זה ‪ CT‬כדי לאשר‬ ‫אבחנה‪.‬‬ ‫‪ .4‬בדיקת אולטרהסאונד (‪ )Duplex‬לחיפוש ‪ DVT‬ברגל ‪ -‬ברוב החולים עם תסחיף הבדיקה הזו תהיה תקינה‪,‬‬ ‫בדומה לבדיקה הפיסיקלית לממצאי ‪ .DVT‬גם כאן תשובה שלילית לא תאפשר לנו לשלול‪ ,‬אבל יש טעם לעשות‬ ‫את זה בחולים שלא ניתן לעשות להם בדיקות אחרות‪ ,‬כמו אישה בהריון (שלא רוצים לחשוף להקרנות או‬ ‫להכניס חומרים רדיואקטיביים)‪.‬‬ ‫‪ - Echocardiography .5‬לפעמים יש טעם לעשות אותה‪ ,‬ובמיוחד בחולים שאי אפשר להזיז‪ ,‬כי היא מראה‬ ‫סימנים עקיפים של תסחיף גדול ‪ ‬עומס על חדר ימין‪ .‬לפעמים אפשר גם לראות את התסחיף אם הוא נמצא‬ ‫בעורקי הריאה הגדולים‪ .‬למשל חולה ששוכב בטיפול נמרץ אחרי ניתוח‪ ,‬ולפתע הוא מוריד לחץ דם‪ ,‬חמצן וכו'‬ ‫ומעלים אצלו חשד לתסחיף‪ ,‬אפשר לעשות לו ‪ Echo‬על יד המיטה (זה נוח ומהיר)‪.‬‬ ‫‪ Angiography .0‬של כלי דם בריאה‪ .‬בשביל זה צריך להכניס צנתר לתוך העורק הריאתי‪ ,‬וזוהי בדיקה חודרנית‬ ‫למדי‪ .‬בבדיקה רואים אזורים שלא מקבלים פרפוזיה‪ .‬זו הבדיקה הכי טובה‪ ,‬אך לרוב לא עושים אותה‪.‬‬ ‫בתמונה שמעל רואים כיצד אין המשך של כלי הדם‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬בראש ובראשונה מתחילים מהערכת הסבירות הקלינית‪ .‬הבדיקה הכי טובה היא ‪ CT‬ספירלי וברוב‬ ‫המקרים זוהי בדיקת הבחירה‪ .‬במקרים מסויימים נעשה מיפוי‪ .‬כאשר יש סבירות נמוכה ונרצה לשלול נעשה ‪D-‬‬ ‫‪ dimer‬אולם אם כל הבדיקות הנ"ל לא עוזרות אזי במקרים הקיצוניים‪ ,‬נעשה ‪( Angiography‬כי היא בדיקה‬ ‫פולשנית)‪.‬‬ ‫אם ה‪ CT -‬לא אבחנתי והחשד הקליני גבוה‪ ,‬נמשיך בכל זאת לבדיקה נוספת – אולטראסאונד או ‪ ...‬ואולי‬ ‫אנגיוגרפיה‪.‬‬ ‫מבחינת טיפול‪ :‬דבר ראשון הוא הטיפול הפרופילקטי ‪ -‬יותר ויותר אנחנו מבינים שיש חולים בסיכון גבוה‬ ‫לפיתוח של תסחיפים ב‪ DVT-‬ולכן לפני הרבה ניתוחים נותנים טיפול מונע בנוגדי קרישה ( ‪Clexan – Low‬‬ ‫‪ .)molecular weight heparin‬ניתוחים לדוגמה הם החלפות פרקים גדולים או ניתוחים אורולוגיים‪.‬‬ ‫מבחינת טיפול בתסחיף מוכח ‪ -‬הטיפול המועדף הוא ב‪( Subcutaneous Clexan-‬מינון של ‪ ,1 mg/kg‬פעמיים‬ ‫ביום)‪ .‬הטיפול המונע הוא אותו מינון פעם ביום‪ .‬כאן כמעט אף פעם לא צריך לעקוב (ואם כן‪ ,‬צריך לבדוק ‪.)Xa‬‬ ‫אפשרות נוספת היא הפרין ‪( IV‬ניתן רק במקרים יוצאי דופן)‪ .‬החיסרון הוא שחייבים לעקוב אחרי ה‪ .PPT -‬בשלב‬ ‫מאוחר יותר עושים חפיפה לטיפול בנוגדי קרישה דרך הפה (‪ :)Coumadin‬את ההפרין ממשיכים עד שמגיעים ל‪-‬‬ ‫‪ INR‬הרצוי של ‪( 2-3‬לרוב תוך שבועיים בערך‪ ,‬יכול להיות גם קצר או ארוך יותר)‪.‬‬ ‫‪92‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אם חולה הגיע לאשפוז וקיבל טיפול ב‪ Clexan-‬אנו נתחיל בטיפול האוראלי רק לאחר יומיים‪-‬שלושה‪ ,‬בגלל‬ ‫שטיפול אוראלי‪ ,‬דווקא ביומיים הראשונים‪ ,‬מגביר פעילות קרישתית (בגלל דיכוי של ‪ Protein C‬ו‪Protein S-‬‬ ‫[שהם תלויי ‪.)]Vitamin K‬‬ ‫אנו שומרים על ‪ INR‬בין ‪.0-3‬‬ ‫אורך הטיפול נע בין ‪ 3-6‬חודשים ‪ -‬ל‪ PE -‬לרוב מטפלים ‪ 0‬חודשים‪ ,‬ול‪ DVT -‬אפשר להסתפק ב‪ .3 -‬זה מאוד‬ ‫משתנה בין חולים שונים – חולה שנפל מאופנוע ויש לו גבס ולכן הוא עשה ‪ DVT‬נעדיף לתת לו טיפול קצר כי‬ ‫גורם הסיכון חלף‪ .‬לעומת זאת איש חולה עם שני אירועי ‪ DVT‬בעבר ואנו יודעים שיש לו בעיה פרוקואגולנטית‬ ‫אנו ניתן לו את הטיפול הארוך‪.‬‬ ‫מבחינת טיפול פיברינוליטי – כידוע‪ ,‬בכל חולה שמגיע עם אוטם בשריר הלב‪ ,‬ניתן לטפל בטיפול פיברינוליטי (עם‬ ‫סטרפטוקינאז או ‪ )t-PA‬אלא אם כן יש סיבה שלא‪ .‬פה המצב הוא בדיוק הפוך ‪ -‬לגבי תסחיף ריאה מתן טיפול‬ ‫פיברינוליטי אמנם גורם לפירוק יותר מהיר של התסחיף‪ ,‬אבל הוא לא משנה את ההישרדות‪ .‬ולכן בתסחיף אנו‬ ‫נותנים את זה רק לאינדיקציה אחת שהיא חולים עם תסחיף מסיבי שיש להם אי יציבות המודינמית (היפוקסמיה‬ ‫קשה או שוק)‪ .‬כל חולה אחר יקבל את ה‪ Clexan-‬ונחכה עד שהקריש יתפרק לבד (ההפרין לא מפרק את הקריש‬ ‫הקיים אלא מונע את הקריש הבא בתור)‪.‬‬ ‫ישנן אופציות כירורגיות להוצאה של התרומבוס‪.‬‬ ‫הכנסה של פילטר ל‪ – IVC -‬מכשיר מתכתי‪ ,‬שמונע מעבר של קרישי דם מהאגן או הרגליים לריאה‪ .‬עושים את‬ ‫זה‪:‬‬ ‫‪ ‬בחולה שלא ניתן לו טיפול ‪( Anti-coagulant‬כמו למשל חולה עם כיב גדול בקיבה שהטיפול גורם לו לדימום)‪.‬‬ ‫‪ ‬חולה שמקבל טיפול ‪ Anti-coagulant‬כמו שצריך אך למרות זאת ממשיך לסבול מתסחיפים‪.‬‬ ‫*החשיבות של טיפול בתסחיף ריאה היא במניעת היווצרות קרישים נוספים‪ .‬ללא טיפול‪ 34% ,‬מהאנשים יפתחו‬ ‫אירוע נוסף עם תמותה מאד משמעותית‪ .‬שיעורי התמותה בשקף‪.‬‬ ‫חשוב לאבחן‪ ,‬כי המחלה סובלת מ‪ underdiagnosis -‬קשה‪ ,‬אף שלצד זה יש גם ‪.overdiagnosis‬‬ ‫‪ Pulmonary hypertension‬ו‪ - Cor Pulmonale-‬ד"ר נוויל ברקמן‬ ‫‪ Cor pulmonale‬לפי ההגדרה זוהי היפרטרופיה ו‪/‬או הרחבה של החדר הימני עקב מחלה רספירטורית‪ .‬ולכן‪,‬‬ ‫אם יש רק מחלה רספירטורית או אי ספיקת לב ימנית בגלל היצרות מיטראלית‪ ,‬זה לא ‪.Cor Pulmonale‬‬ ‫‪ ≠ Cor pulmonale‬אי ספיקת לב ימנית (אלא היפרטרופיה‪/‬הרחבה שייתכן שתוביל בשלב הבא לאי ספיקת לב‬ ‫ימנית‪ ,‬אך זה לא דרוש להגדרה)‪.‬‬ ‫כמעט תמיד ‪ Cor pulmonale‬הולך יחד עם יל"ד ריאתי‪ ,‬כאשר התהליך הוא כדלקמן‪ :‬יל"ד ריאתי ‪ ‬עומס על‬ ‫חדר ימין ‪ ‬היפרטרופיה או הרחבה של החדר הימני (‪  )Cor pulmonale‬ובשלב האחרון ישנה אי ספיקת לב‬ ‫ימנית‪.‬‬ ‫יל"ד ריאתי‪ :‬ברור שהמערכת הוסקולרית של הריאות שונה לחלוטין מהמערכת הסיסטמית‪ .‬המערכת הריאתית‬ ‫פועלת על נפח גדול‪ ,‬זרימה גדולה‪ ,‬אבל על לחצים נמוכים תודות להתנגדות נמוכה‪ .‬שטח הפנים של המערכת‬ ‫העורקית בריאה שווה לזה של כל הגוף כי אותה תפוקת לב הולכת לריאות כמו שהיא הולכת לכל הגוף (כמות‬ ‫הדם בריאות זהה בכל רגע לכמות הדם בכל שאר הגוף)‪ .‬הריאות מקבלות ‪ 5‬ליטר של דם בדקה‪ .‬זוהי מערכת‬ ‫שעובדת על תנגודת נמוכה ולחץ נמוך‪.‬‬ ‫ביל”ד ריאתי יש בעיקר ירידה בשטח הפנים של כלי הדם‪ ,‬ואז יש פשוט פחות כלי דם ‪ ‬עליה בתנגודת ‪‬‬ ‫עליה בלחץ‪.‬‬ ‫הערכים התקינים של המערכת הוסקולרית הריאתית‪:‬‬ ‫‪ ‬בסיסטולה כ‪ 22mmHg-‬בממוצע (בין ‪[ )15-34‬לעומת המע' הסיסטמית שבה לחץ הסיסטולי הוא ‪120‬‬ ‫‪]mmHg‬‬ ‫‪ ‬בדיאסטולה כ‪ 8mmHg-‬בממוצע (בין ‪.)4-12‬‬ ‫אפשר לכן להגיד שהלחץ בריאות הוא ‪.22/8‬‬ ‫‪ ‬ולכן לחץ הדם הריאתי הממוצע לפי חישוב של ‪ 1/3-2/3‬הוא ‪( 14 mmHg‬בין ‪.)9-18‬‬ ‫‪93‬‬ ‫יל"ד ריאתי = לחץ ממוצע מעל ‪ 25 mmHg‬במנוחה‪.‬‬ ‫חשוב לזכור שלחץ שווה לתפוקת הלב כפול תנגודת (‪ .)P=COxR‬ברוב המקרים בהם יש יל"ד ריאתי הוא נובע‬ ‫מעלייה בתנגודת‪ ,‬אבל לא רק ולא תמיד‪ .‬יכולה להיות עליה ב‪ ,CO -‬למשל חולה עם ‪ Hyperthyroidism‬או במצב‬ ‫של הריון‪ ,‬וגם אם התנגודת לא משתנה יכולה להיות עליה בלחץ הריאתי‪ .‬חולים שעברו קור פולמונלה ולאחר מכן‬ ‫כשל לב ימני‪ ,‬תהיה להם ירידה בלחצים הריאתיים לא בגלל ירידה בתנגודת אלא בגלל ירידה ב‪ .CO -‬לסיכום‪,‬‬ ‫הלחצים משקפים את התנגודת רק כל עוד ה‪ CO -‬נשמר‪.‬‬ ‫מה הגורמים ליל"ד ריאתי (‪ ?)DD‬ישנן כמה קבוצות של מחלות‪:‬‬ ‫‪ .1‬קבוצה ראשונה – ‪ :)PAH( Pulmonary arterial hypertension‬הכוונה למצב שבו המחלה נמצאת בתוך‬ ‫הארטריולות בתוך הריאה (כלי הדם הדקיקים הם המקור העיקרי לתנגודת בכל מע' ווסקולארית)‪.‬‬ ‫‪ ‬אידיופטי‪.‬‬ ‫‪ ‬משפחתי‪/‬תורשתי‪.‬‬ ‫‪ ‬כתוצאה ממחלות קולגן (למשל סקלרודרמה זה המצב הקלאסי‪ ,‬ובנוסף לופוס ו‪.)RA-‬‬ ‫‪ - CHD ‬מומים מולדים בלב (כמו ‪.)VSD ,PDA‬‬ ‫‪( PoH ‬יל”ד בכבד) ‪ -‬יכול לגרום ליל"ד ריאתי (לא כ"כ יודעים למה‪ ,‬אבל כנראה שישנם ‪ Shunts‬של דם‬ ‫שמעבירים חומרים לריאה שהיו אמורים לעבור מטבוליזם בכבד והם פוגעים בכלי הדם בריאות)‪.‬‬ ‫‪.HIV ‬‬ ‫‪ ‬תרופות כמו פן‪-‬פלוראמין (‪ - Fen-phen‬תרופה מרזה שהיא סוג של אמפיתמין – ירדה מהשוק בגלל שהיא‬ ‫גרמה ל‪.)PAH-‬‬ ‫‪ ‬טוקסינים שונים – לא נרחיב‪.‬‬ ‫‪ PAH ‬עם מעורבות וונוזית ו‪/‬או קפילארית משמעותית – לא נרחיב‪.‬‬ ‫‪ ‬יל"ד ריאתי פרסיסטנטי של היילוד – מייד אחרי הלידה יש הרחבה של המע' הווסקולארית הריאתית אבל‬ ‫לפעמים זה לא קורה – לא נרחיב‪.‬‬ ‫‪ .2‬קבוצה שנייה – ‪( Pulmonary hypertension with Left heart disease‬מבחינה מספרית זו הקבוצה‬ ‫השכיחה ביותר)‪.‬‬ ‫במק רה זה הבעיה היא בעליה השמאלית או בחדר השמאלי או במסתמים (אי ספיקה ‪ /‬הצירות מיטראלית או‬ ‫בעיה בהתכווצות של החדר ‪ ‬הלב לא מוציא תפוקה תקינה ‪ ‬הדם הורידי מצטבר בורידים הריאתיים‬ ‫‪‬יתר לחץ דם ריאתי)‪ .‬מתוך כל החולים שיש להם יל"ד ריאתי‪ ,‬ב‪ 84% -‬מהמקרים בבדיקת אקו נמצא‬ ‫בעייה שגרמה למצב הזה‪ .‬בעלי לחץ יתד מוגבר‪.‬‬ ‫‪ .3‬קבוצה שלישית – ‪ :Pulmonary hypertension with lung disease and/or hypoxemia‬זה בעצם נובע‬ ‫מכל המחלות שדיברנו עליהם במסגרת ריאות‪ ,‬אך גם כתוצאה ממצב של היפוונטילציה; בכל המקרים האלו‬ ‫היל"ד הריאתי נגרם כתוצאה מהיפ וקסמיה‪ ,‬ולכן הטיפול יהיה בחמצן שיפתור את הבעיה (אין טעם לתרופות‬ ‫אחרות)‪ .‬לחולים שסובלים מפיברוזיס אינטרסיטיטאלי או ‪ COPD‬בד"כ לא מפתחים יל"ד קשה במנגנון הזה‪.‬‬ ‫מדובר על יל" ד ריאתי בגלל מחלה ריאתית פרנכימאלית‪ ,‬או בגלל היפוקסמיה‪ .‬הרבה מהמחלות עליהם למדנו‬ ‫(מחלת ‪ , COPD‬מחלה אינטרסטיציאלית וכו')‪ ,‬יכולים לגרום לכך‪ ,‬בעיקר בגלל ההיפוקסמיה‪ .‬ההיפוקסמיה‬ ‫גורמת להתכווצות כלי הדם בריאות ‪ ‬וזה יגרום ליל”ד ריאתי‪.‬‬ ‫‪ .4‬קבוצה רביעית ‪( .Pulmonary hypertension due to thromboembolic disease -‬על זה כבר דיברנו‬ ‫בשיעור הקודם‪ ,‬כתוצאה מחסימה מכאנית של כלי הדם)‪.‬‬ ‫‪ .5‬וכמו בכל אבחנה מבדלת טובה‪ ,‬יש גם את הקבוצה של השונות‪.‬‬ ‫אנו נדבר רק על הקבוצה הראשונה ה‪ PAH -‬ובעיקר על שתי הסיבות העיקריות‪ :‬האידיופטית והמשפחתית‪,‬‬ ‫שמבחינה קלינית מדובר כמעט אותו מחלה (האמת היא שגם האחרים‪ ,‬בעיקר מחלות כלי הדם הקולגניות‪,‬‬ ‫מבחינה קלינית נראות אותו דבר)‪.‬‬ ‫בשני המקרים המנגנון של יתר לחץ הדם הוא‪ :‬הרס כלי הדם‪ ,‬בעיקר‬ ‫העורקיקים‪ ,‬עם שילוב של ‪ thrombosis‬וכיווץ כלי הדם ‪ ‬גורם ל‪-‬‬ ‫‪ Obliteration‬של כלי הדם (גם עקב פרוליפרציה של אנדותל ושריר חלק) ‪‬‬ ‫הלומן נעלם לגמרי‪.‬‬ ‫יש ממצא פתולוגי טיפוסי שרואים בכלי הדם האלה – ‪.Plexiform lesions‬‬ ‫רואים עיבוי‪/‬היפרטרופיה של השריר (בד"כ כלי הדם העורקיים בריאה מכילים‬ ‫‪94‬‬ ‫מעט שריר חלק בדופן כי הם עובדים על התנגנות נמוכה)‪ ,‬ואולי גם של האנדותל – שגורמות לאיבוד החלל לגמרי‪.‬‬ ‫למה זה קורה? ת'כלס לא ממש יודעים‪ .‬ישנם גורמים שאנחנו יודעים שגורמים לכיווץ של כלי דם‪ ,‬ויש גורמים‬ ‫שגורמים להרחבתם‪ ,‬ואנו מוצאים שבמחלה יש מצד אחד עודף בגורמים מכווצים רבים למשל‪:‬‬ ‫‪.Throboxane A2 ‬‬ ‫‪.Endothelin ‬‬ ‫‪.Serotenin ‬‬ ‫ומצד שני יש ירידה חופפת בגורמים מרחיבים למשל‪:‬‬ ‫‪.Prostacyclin ‬‬ ‫‪.NO ‬‬ ‫‪ ‬בעייה כלשהי במשאבת אשלגן‪.‬‬ ‫הטיפול מכוון לתקן את העודף ‪ /‬החסר במדיאטורים האלו‪ .‬אולם יש מקרים שבהם יש בעיה אנטומית בגלל‬ ‫פרוליפרציה לא מבוקרת של תאי אנדותל ושריר חלק‪ .‬כאן אין טעם לתת מרחיבי כלי דם‪ ,‬אלא טיפול‬ ‫אנטיפרוליפרטיבי (אם אין לומן אין מה שיתרחב)‪.‬‬ ‫‪ PAH‬אדיופטי‪ :‬חשוב לדעת שזוהה הגן שגורם למחלה זו בחולים משפחתיים‪ .‬מדובר על קבוצה קטנה של חולים‪,‬‬ ‫עם מחלה אידיופטית עם סיפור משפחתי‪ .‬המחלה היא מוזרה‪ ,‬כי היא ‪ AD‬אבל עם חדירות נמוכה‪ .‬כלומר‪ ,‬אמנם‬ ‫מספיק שיהיה גן אחד פגום כדי לחלות במחלה‪ ,‬אבל גם אם למישהו יש את הפגם‪ ,‬הסיכוי שלו לפיתוח המחלה‬ ‫לא עולה על ‪.24%‬‬ ‫הגן שזוהה נקרא ‪ ,BMPRII‬וזה הגן היחיד עד כה שזוהה כגורם למחלה‪ .‬הפגם באותו גן נמצא ברוב המשפחות עם‬ ‫‪ ,PAH‬אבל גם בחלק מחולים (‪ )25%‬ללא סיפור משפחתי קודם‪ .‬אבל המחלה מבחינה קלינית דומה בשני‬ ‫המקרים‪.‬‬ ‫הגן חשוב לבקרה של פרוליפרציה של אנדותל ושריר חלק (אבל כנראה שצריך עוד גורמים סביבתיים וגנטיים‬ ‫כדי לפתח את המחלה)‪ .‬החלבון שייך למשפחת הרצפטורים של ‪.TGFβ‬‬ ‫מבחינת הקליניקה של המחלה‪ ,‬נדבר על המחלה האידיופטית והמשפחתית (שהם כאמור זהים מהבחינה‬ ‫הקלינית; הסוגים האחרים דומים מבחינת חלק מהדברים‪ ,‬אך באוכלוסיות שונות)‪:‬‬ ‫‪ ‬זו מחלה קטסטרופלית (קשה מאוד – הנשים הצעירות שנמצאות הרבה פעמים אחר לידה מגיעות למצב של‬ ‫נכות קשה ודרגת תפקוד ‪ ,IV/III‬עם תמותה גבוהה)‪ ,‬שהיא בעיקרה של נשים צעירות‪ ,‬כאשר רוב החולות הן‬ ‫בגיל הפוריות בגילאים ‪( 24-35‬הרבה פעמים המחלה מתגלה בשלבי הריון או אחרי לידה)‪ .‬התמותה היא ‪54%‬‬ ‫אחרי ‪ 3‬שנים‪.‬‬ ‫‪ ‬זוהי מחלה נדירה‪ 1-2 ,‬למיליון איש בשנה (ייתכן ויש יותר; יש בארץ כ‪ 144 -‬חולות)‪.‬‬ ‫‪ ‬זוהי מחלה תורשתית ב‪ 0-14%-‬מהמקרים‪ ,‬וברוב המקרים המשפחתיים יש את המוט' בגן הנ"ל‪.‬‬ ‫‪ ‬חלק קטן מהחולים מראים מרכיבים אימוניים‪ ,‬ויכול להיות שיש גם מרכיב כזה‪.‬‬ ‫‪ ‬מה שחשוב לדעת הוא שבממוצע לוקח שנתיים מאז התחלת הסימפטומים ועד האבחנה (בגלל‬ ‫שהסימפטומים לא ספציפיים)‪.‬‬ ‫הסימפטומים השכיחים ביותר של יל"ד ריאתי ראשוני (‪:)PHA‬‬ ‫‪ ‬קוצר נשימה במאמץ‪.‬‬ ‫‪ ‬כאבים בחזה‪.‬‬ ‫‪ ‬סינקופה – מאוד אופייני למחלה הזו‪.‬‬ ‫‪ ‬אי ספיקת לב ימנית – ביטוי מאוחר בשלבים המתקדמים יותר‪ .‬יש לא מעט חולים שמאובחנים רק בשלב הזה‬ ‫שבו התפתחה בצקת קשה (אנסרקה של הרגליים)‪ ,‬כי התסמינים האחרים של עייפות נפוצים בגילאים האלו‪.‬‬ ‫‪ ‬דפיקות לב והמופטזיס – ממצאים פחות שכיחים‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקלית הממצאים הם בעיקר‪:‬‬ ‫‪ ‬כמובן יל"ד ריאתי‪.‬‬ ‫‪ ‬קול שני חזק (‪ – )P2‬זה סימן חשוב ביותר לעלות חדש לכל סוג של יל"ד ריאתי‪ .‬לעיתים יש פיצול קבוע של‬ ‫הקול השני‪.‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫חדר ימין מוגדל‪.‬‬ ‫אי ספיקה של המסתם הטריקוספידלי‪.‬‬ ‫שומעים קול נוסף (שלישי או רביעי)‪.‬‬ ‫סימנים של אי ספיקת לב ימני‪.‬‬ ‫מה שעוד מאפיין את החולים האלה – הריאות הן נקיות ובד"כ אין קלאבינג‪ .‬חולה עם אי ספיקה ימנית בגלל‬ ‫אוטם בשריר הלב בחדר שמאל‪/‬בעיה מסתמית‪ ,‬יהיה לו גודש בריאות‪ .‬ואילו בחולים הללו‪ ,‬הריאות דווקא‬ ‫נקיות‪.‬‬ ‫רואים אצל החולה לב מוגדל אבל עם ריאות נקיות‪ .‬אוליגמיה של הריאות – לא רואים‬ ‫טוב את כלי הדם בריאות (עץ הדם הריאתי פחות בולט)‪ .‬העורקים הפרוקסימאלים‬ ‫בשערי הריאות לעיתים מורחבים‪.‬‬ ‫מבחינת בדיקות האבחנה‪:‬‬ ‫‪ ‬ב‪ ECG-‬רואים סימנים של עומס לב ימני‪ :‬היפרטורופיה ימנית‪ ,stain ,‬שינוי ציר‪.RBBB ,‬‬ ‫‪ ‬בצילום רואים לב מוגדל או עורקים מוגדלים (וריאות נקיות)‪.‬‬ ‫‪ ‬בתפקודי ריאה יש ירידה בדיפוזיה (‪ DD‬לירידה בדיפוזיה‪ / emphysema :‬מחלות אינטרסטיציאליות‬ ‫פיברוטיות ‪ /‬מחלות וסקולריות)‪ .‬אולם במחלה הזו שאר הדברים האחרים (הנפחים‪ ,‬הספירומטריה וכו')‬ ‫תקינים ורק הדיפוזיה נמוכה‪ .‬אם יש אמפיזמה אז יש ‪ FEV1‬נמוך‪ ,‬יחס ‪ FEV1/FVC‬נמוך‪ ,‬וניפוח יתר (‪TLC ,RV‬‬ ‫גדול)‪ .‬במחלה פיברוטית רסטרקטיבית נראה נפחים קטנים של הריאות‪ .‬במחלה ווסקולארית גם הנפחים‬ ‫תקינים וגם המדדים של הזרימות תקינות‪.‬‬ ‫‪ ‬הבדיקה הכמעט אבחנתית‪ ,‬והעיקרית מבחינת ‪ ,screening‬היא אקו‪ .‬זו בדיקה פשוטה מאוד שבגלל שהפכה‬ ‫נפוצה יותר העלתה את השכיחות של האבחנה של מחלת יל"ד ריאתי‪ .‬בבדיקת ה‪ Echo -‬רואים לחצים‬ ‫גבוהים‪ ,‬חדר הימני רחב יותר ולא עובד כמו שצריך‪ .‬הבעיה היא שזו מחלה לא שכיחה‪ ,‬ומחלות אחרות הרבה‬ ‫יותר שכיחות‪ ,‬ולכן רוב הקרדיולוגיים שעושים ‪ Echo‬מסתכלים רק על צד שמאל של הלב ומזניחים את צד‬ ‫ימין‪.‬‬ ‫‪ ‬ה‪ Echo-‬מראה לנו שישנם לחצים גבוהים‪ ,‬אבל זה לא מספיק‪ ,‬ולכן ע"מ לעשות אבחנה כל החולים צריכים‬ ‫לעבור צנתור של הצד הימני של הלב ‪ ‬מדידה ישירה של לחצי הריאה‪ .‬מכניסים צנתר לצד הימני של הלב‬ ‫← לעורק הפולמונארי ← מודדים לחצים סיסטולי\דיאסטולי\ממוצע‪ ,‬בלחץ היציב ומכאן חישוב ה‪CO-‬‬ ‫וההתנגדות הריאתית‪.‬‬ ‫בשביל לעשות אבחנה של יל"ד אדיופטי‪/‬משפחתי נרצה לשלול סיבות אחרות לפני שנקבע את האבחנה ל‪:PAH-‬‬ ‫‪ ‬מחלות ווסולטיביות ‪ -‬לופוס (ע"י סרולוגיה)‪.‬‬ ‫‪ ‬תסחיפים (ע"י ‪ CT‬ספיראלי או מיפוי ריאות)‪.‬‬ ‫‪ ‬שאנטים בלב (‪.)VSD/ASD‬‬ ‫‪ ‬מחלות פרנכימליות (ע"פ תפקודי ריאה)‪.‬‬ ‫‪ ‬בדיקה במעבדת שינה לראות שאין ‪.Sleep apnea‬‬ ‫אם שוללים כל גורם אחר ליל"ד ריאתי‪ ,‬אפשר להגיד בדרגה גבוהה של וודאות שיש ‪ PAH‬אדיופטי ‪ /‬משפחתי‬ ‫(בהתאם לסיפור המשפחתי‪.)...‬‬ ‫זוהי מחלה שבדר"כ מתים ממנה‪ ,‬גם כשזה קורה לצעירים (בדר"כ נשים)‪ .‬גם עם הטיפול הטוב ביותר‪ ,‬הרבה‬ ‫מהחולות נפטרות בגיל צעיר‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬החולות הן בדרגה תפקודית של ‪ NYHA‬של ‪ ,III/IV‬עם נכות קשה‪ ,‬ואי ספיקת לב ימנית משמעותית‪.‬‬ ‫‪ ‬מתן של חמצן – רק לחולים היפוקסמיים (שזה לא כולם)‪.‬‬ ‫‪ ‬נוגדי קרישה (בגלל שיש להם נטייה ל‪.)in-situ-thrombosis -‬‬ ‫‪ ‬משתנים (בגלל אי ספיקת לב ימין)‪.‬‬ ‫‪ ‬חסמי תעלות סידן להרחבת כלי דם (‪ .)Nifedipin, diltiazen‬התרופות האלו הן גם תרופות לטיפול ביל"ד‬ ‫סיסטמי‪ .‬האם זה יעבוד כאן? אם הבעיה העיקרית היא של ואזוקונסטירקציה אז יהיה אולי שיפור‪ ,‬אבל אם‬ ‫הבעיה היא של חסימה אנטומית לא יהיה כמעט שיפור‪ ,‬וזה מסביר מדוע פחות מ‪ 14% -‬מהחולות מגיבות‬ ‫לטיפול הזה (למרות שהיא נוחה כי היא ניתנת דרך הפה)‪.‬‬ ‫‪96‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרוסטציקלינים ‪ -‬כתרופות אנטי‪-‬פרוליפרטיביות שגם מרחיבות כלי דם (אולם הבעיה היא שצריך לתת‬ ‫אותם כ‪ IV -‬במתן מתמשך או סאב‪-‬קוטאן (טרהפרוסטיניל ניתן סאבקוטאן או ‪ ,IV‬אפופרוסטנול ניתן ‪,)IV‬‬ ‫ויש להם זמן מחצית חיים של דקה‪ ,‬ולכן צריך לתת אותם בצנתר מרכזי כך שהחולה מקבל את התרופה כל‬ ‫החיים דרך טפטוף מתמיד ממשאבה שמחוברת לחגורה)‪ .‬התרופות האלו יקרות בטירוף‪ ,‬אבל נמצאות בסל‪.‬‬ ‫ב‪ 5-‬השנים האחרונות יש כמה תרופות שאפשר לתת דרך הפה (אך פחות יעילות מהטיפול בהזלפה ‪ IV‬בנק'‬ ‫הקודמת)‪ ,‬משתי קבוצות‪:‬‬ ‫‪ – Endothelin receptor antagonists o‬אנדותלין גורם לואזוקונסטריקציה אבל כנראה גם לפרוליפרציה‬ ‫של תאים‪ .‬יש קב' של תרופות שמעכבות את הרצפטור לאנדותלין‪ ,‬למשל ‪.bosentan‬‬ ‫‪( Phosphodiesterase-5 inhibitors o‬למשל ויאגרה=‪ .)Sildenafil‬יש רצפטורים של ‪ PDE-5‬גם בכלי הדם‬ ‫הריאתי‪.‬‬ ‫‪ – NO‬טובה כי היא מרחיבה כלי דם‪ ,‬אך לא פרקטי לתת אותה (מבחינה טכנית – הזמ"ח הוא של שניות‪ ,‬ולכן‬ ‫צריך מתן קבוע)‪.‬‬ ‫השתלת ריאה (לפעמים צריך להחליף גם את הלב)‪.‬‬ ‫לעיתים צריך לעשות חור בין העליות (‪ )Septostomy‬כדי ליצר ‪ Shunt‬ולהוריד את הלחץ במע' הריאתית‬ ‫(הבעיה שזה מגביר היפוקסמיה כי דם לא מחומצן עובר למערכת הסיסטמית; ולכן אפשר לעשות את זה רק‬ ‫לחולים שלא היתה להם היפוקסמיה מההתחלה; עושים את זה רק כגשר לניתוח‪ ,‬ובעיקר במקומות שהן את‬ ‫התרופות שניתנות בהזלפה ‪.)IV‬‬ ‫מסתבר שישנם חולים עם ‪ - Vasoreactivity‬בזמן שמצנטרים אותם עם קטטר על שם ‪( Swan ganz‬בעזרתו‬ ‫מודדים לחצים בריאה)‪ ,‬נותנים להם תרופה מרחיבה כלי דם ואנו רואים ירידה ניכרת בלחץ הדם לאחר מתן‬ ‫תרופה‪ .‬בחולים אלה הסיבה ללחץ דם היא בעיקר ואזוקונסטריקציה‪ ,‬ולכן לחולים אלה ניתן חוסמי תעלות סידן‬ ‫פשוטים‪ .‬הפרוגנוזה של החולים האלה הרבה יותר טובה‪ .‬לחולים אלה אפשר כמעט לנרמל את הלחצים בריאה‬ ‫ע"י תרופות מרחיבות כלי דם‪.‬‬ ‫אבל לצערנו‪ 12% ,‬מהחולים לא מגיבים למרחיבי כלי דם‪ .‬בחולים האלה הבעיה היא פיברוטית ולהם נותנים את‬ ‫כל התרופות האחרות ואנחנו מקווים שעל ידי מתן ממושך נוכל לעשות ‪ remodeling‬של כלי הדם‪.‬‬ ‫לחולים יותר קלים ניתן טיפול ‪ ,PO‬ולחולים קשים יותר ניתן טיפול יותר אגרסיבי‪.‬‬ ‫חולים שלא מגיבים לשום דבר‪ ,‬ניקח להשתלה אבל גם ההשתלה לא מאוד מוצלחת בחולים האלה‪.‬‬ ‫בלי טיפול ההישרדות היא ‪ 32%‬לאחר שלוש שנים‪ .‬עם טיפול זה עולה ל‪ 62%-‬ועם השתלה זה עולה רק קצת‪.‬‬ ‫השתלת ריאה – ד"ר אורי לקסר‬ ‫ההשתלות של האיברים השונים קיימות כבר הרבה שנים והן הולכות ונעשות שכיחות יותר‪ .‬הליך ההשתלה עצמו‬ ‫פשוט יחסית‪ ,‬והבעיה היא בעיקר ההתאמה לפני הפרוצדורה ומניעת דחייה בעקבותיה‪.‬‬ ‫את השתלות הריאה כאשר מדובר ב‪ endstage -‬של מחלת ריאות עם היפוקסיה קשה ונכות משמעותית‪ ,‬כאשר‬ ‫אין תקווה אחרת לחייהם או שאיכות חייהם גרועה ביותר‪.‬‬ ‫יש ‪ 4-5‬אינדיקציות להשתלה מחלות ריאה‪ .CF,PPH,IPF,COPD :‬צריך שלא יהיו מחלות אחרות משמעותיות‪.‬‬ ‫הריאה היא איבר ההשתלה עם אחוזי ההצלחה הכי פחות מוצלחים‪.‬‬ ‫[ריאה יכולה להחזיק ‪ 4-0‬שעות (זמן איסכמיה קצר ביותר)‪ ,‬ומתחילים להסיר את הריאה של המושתל רק כאשר‬ ‫הריאה המושתלת מגיעה‪ ,‬וזה סיפור של שעה‪ .‬לכן כאשר הקציר נעשה במרחק של שעה בערך‪ ,‬מצב טוב מאוד‬ ‫שמתאים למדינה קטנה כמו ישראל‪ ,‬מדובר בערך ב‪ 3-4 -‬שעות מהקציר ועד ההשתלה‪ ,‬ומעל ל‪ 4 -‬שעות מתחילים‬ ‫סיבוכים)‪.‬‬ ‫בדרך כלל דורשים להשתלת ריאה התאמה בסוג דם ‪( ABO‬כמו בתרומות דם‪ ,‬ללא צורך התאמת רזוס) והתאמה‬ ‫פיסית של גודל הריאה לפי הגובה‪ ,‬אך לפעמים במצבים כאלה של ‪ LAS 70‬מוותרים על כך חלקית‪ .‬בנוסף עושים‬ ‫‪ )Panel Resistance Antigen( PRA‬כדי לוודא שאין נוגדנים מיוחדים‪ .‬בעבר היו בודקים גם ‪ ,HLA‬אך כיום‬ ‫יודעים שזה לא מאוד נחוץ ואין זמן לבדיקה כזו‪.‬‬ ‫עיתוי‪ :‬יש הרשמה להשתלה וביצוע שלה‪ .‬בארץ לא קיימת הבעיה הקיימת בארה"ב ובאירופה המחייבת כצעד‬ ‫ראשון התקרבות למרכז השתלות גדול‪ .‬בארץ המרחקים אינם כה משמעותיים‪.‬‬ ‫כיום יש שני מרכזים של השתלות ריאות בארץ – בילינסון ועין כרם‪.‬‬ ‫מפנים להשתלה כשהחולה מדרדר‪ ,‬כשתוחלת החיים או המגבלה חמורים מאוד‪ .‬בשלב הזה מפנים את החולה‬ ‫למרכז השתלה ‪ .‬יש לכן צעד ראשון בו החולה צריך לעזוב את המקום שלו ולהתחיל להיות במעקב של צוות‬ ‫‪97‬‬ ‫ההשתלות‪ .‬ההשתלה צריכה להיעשות כאשר תוחלת החיים תהיה ארוכה יותר איתה מאשר בלעדיה‪ .‬שיקול‬ ‫אפשרי נוסף הוא שיפור באיכות החיים (אם כי החולה ימות באותו זמן‪ ,‬רק מ‪ HVGD -‬במקום ‪.)COPD‬‬ ‫המועד האופטימלי להשתלה הוא הזמן בו החולה מתחיל להידרדר במהירות‪.‬‬ ‫מטרות‪:‬‬ ‫‪ ‬הישרדות‪ :‬הארכת משך החיים‪ .‬לגבי ‪ COPD‬לא בטוח שהשתלה אכן מאריכה חיים‪.‬‬ ‫‪ ‬איכות חיים‬ ‫‪ ‬הקלה על סבל‬ ‫התוויות נגד‪ :‬לא נשלח להשתלה את כל מי שיש לו מחלה פעילה משמעותית מלבד מחלת הריאה‪:‬‬ ‫‪ ‬ממאירות היא התווית נגד מוחלטת‪ ,‬פעם בטווח של ‪ 5‬שנים אחורה‪ ,‬וכיום בעקבות ריבוי הממאירויות ולחץ של‬ ‫חולים ורופאים הזמן קוצר לשנתיים חופשיות מכל חשד לחזרה של המחלה [מתייעצים עם אונקולוג האם‬ ‫עושה רושם שהמחלה עברה כבר]‪.‬‬ ‫‪ ‬כל חשד לפגיעה בלב או כליה (פחות כבד)‪ .‬ההתאוששות מהשתלה קשה‪ ,‬ולכן אם שאר האיברים לא עובדים‬ ‫מראש היטב ההשתלה רק תזיק‪.‬‬ ‫‪ ‬זיהומים ויראליים שלא ניתן לרפא‪ :‬כיום יש הרבה חולים ב‪ ,HIV -‬אז האם לא ישתילו להם? בארץ עדיין‬ ‫מקובל שלא‪ ,‬יש מקומות בעולם שמשתילים כי כיום יודעים להאריך מאוד חיים‪.‬‬ ‫‪ HBV‬ו‪ :HCV -‬בעבר זו היית התווית נגד מוחלטת‪ ,‬כיום אם המחלה נשלטת היטב ואין לה סיבוכים‪ ,‬לפעמים‬ ‫עוקפים את התוויה‪ .‬מכיוון שלאחר ההשתלה מקבלים סטרואידים‪ ,‬נותנים טיפול אנטי‪-‬ויראלי (‪.)lamivudin‬‬ ‫‪ ‬בעיות אנטומיות בבית החזה או עיוותים בעמוד השדרה‪ :‬ברגע שיש למשל הידבקויות (אפילו בגלל טיפול‬ ‫קוד ם בפנוימותורקס) הניתוח יסתבך ויתארך‪ ,‬בינתיים השתל עלול להיפגע וכו'‪ .‬כלומר מדובר כאן בסיבוכים‬ ‫אמיתיים שעלולים לפגוע‬ ‫‪ ‬מצב פסיכולוגי או פסיכיאטרי בלתי ניתן לטיפול‪.‬‬ ‫‪ ‬מערכת תמיכה טובה‪ :‬השתלה היא החלפה של מחלה אחת במחלה אחרת‪ .‬לכן תמיד צריך מערכת תמיכה‬ ‫טובה‪ ,‬וזה א ומר משפחה‪ .‬אם אין תמיכה טובה בסופו של דבר האדם לא יצליח להגיע לכל טיפולי המעקב וכו'‪,‬‬ ‫ותוך זמן לא רב מצבו יתחיל להידרדר‪.‬‬ ‫‪ ‬עישון‪ :‬פסילה מוחלטת‪.‬‬ ‫התוויות נגד יחסיות‪:‬‬ ‫‪ ‬גיל‪ :‬השתלות ריאה נעשות טכנית כבר כ‪ 34 -‬שנה (בהתחלה לא הייתה שום הצלחה בכך בגלל דחיות)‪ .‬בעבר‬ ‫השתילו רק מעל גיל ‪ ,44‬כיום אפילו עד גיל ‪ .05-74‬מה שמקובל הוא שאנשים מבוגרים נכנסים לרשימה משנית‪,‬‬ ‫כלומר בהתחלה כשיש ריאה בודקים את כל המועמדים שאין להם התוויית נגד‪ ,‬ורק אם היא לא מתאימה לאף‬ ‫אחד מהם עוברים לחולים כאלה‪.‬‬ ‫עד לפני שנים לא רבות שיטת קביעת התור להשתלה בארץ הייתה בשיטת כל הקודם זוכה‪ .‬כיום השיטה‬ ‫מתבססת על שיטת דירוג (‪ )LAS‬לפי חומרת המחלה (אף שמקבלים ‪ 4‬נקודות על כל שנת המתנה‪ ,‬כאשר כיום‬ ‫השתלה מתרחשת בערך ב‪ 44 -‬נקודות)‪ .‬יש לזכור גם שבמצב בו מגיע תורו של החולה ומצבו אינו כה רע‪,‬‬ ‫לפעמים הרופא יכול להחליט שלא להשתיל באותו מועד ולחכות לריאה אחרת כשמצבו של החולה יהיה גרוע‬ ‫מספיק (כדי שלא להביא להחמרה במצב הכרוכה בהשתלה ללא צורך)‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב לא יציב‪.‬‬ ‫‪ ‬מצב תפקודי מוגבל‪.‬‬ ‫‪ :30<BMI ,BMI<18 ‬אדם אחרי ניתוח חייו לעשות קצת פעולות שיקום וכד'‪ .‬אנשים חסרי כל יכולת תפקוד לא‬ ‫יצליחו להתאושש‪.‬‬ ‫‪ ‬קולוניזציה עם אורגניזם עמיד‪.‬‬ ‫‪ ‬הנשמה‪ :‬פעם חומרת מחלה כזו הייתה פוסלת מהשתלה‪ .‬כיום מקבלים על כך ‪ 74‬נקודות‪ ,‬כלומר זה מביא מיד‬ ‫לראש הרשימה‪ .‬לפעמים במצבים כאלה מוותרים על התאמת ה‪.ABO -‬‬ ‫‪ ‬אוסטאופורוזיס‪.‬‬ ‫‪.HTN ,D.M ,IHD ‬‬ ‫ההישרדות ל‪ 5 -‬שנים אחרי השתלה היא כ‪( 54% -‬לפחות בארה"ב‪ ,‬בארץ אולי נמוך יותר)‪ ,‬וזה פחות או יותר‬ ‫שיעור ההישרדות גם ללא השתלה‪ .‬זה אומר שכנראה לא מאריכים כ"כ חיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬יש שיפור עצום באיכות‬ ‫החיים – אנשים חוזרים להיות פעילים‪ ,‬פעמים רבות גם לעבודה ומסוגלים לצאת מהבית (קודם לא יכלו אפילו‬ ‫לצאת מהמיטה פעמים רבות)‪.‬‬ ‫‪98‬‬ ‫נגד דחייה אקוטית יש לנו כיום טיפול שהוא לרוב עובד באמצעות מינונים גבוהים של מדכאי חיסון‪ .‬לעומת זאת‬ ‫עם מצב של דחייה כרונית אין לנו כ"כ איך להתמודד היטב‪ .‬מצב של ‪ bronchiolitis obliterans‬פירושו באופן‬ ‫בלתי נמנע דחייה כרונית‪.‬‬ ‫יתר ל"ד יכול להיגרם מהתרופות ויכולה להיות גם פגיעה בכליה‪ ,‬וגם זה סיבוך משמעותי הגורם למוות‪.‬‬ ‫סיבוך משמעותי נוסף הוא ממאירויות במספר רב (הכי נפוצות ממאירויות עור) בגלל הדיכוי החיסוני‪.‬‬ ‫גישה למחלות ריאה אינטרסטיציאליות‬ ‫רנטגן‪ :‬תמונה רטיקולרית (כמו רשת) \ נדולרית‬ ‫‪ – NSIP‬יותר בנשים‪ ,‬פרוגנוזה טובה יותר‪ ,‬מגיב טוב לסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ – UIP‬יותר בגברים‪ ,‬קשר מסוים עם עישון‪ ,‬פרוגנוזה גרועה‪ ,‬לא מגיב לסטרואידים‪.‬‬ ‫לימפאנגיטיס גרורתי – תמונה נודולרית‪.‬‬ ‫בצקת ריאות – סיבה שכיחה מאוד לתמונה אינטרסטיציאלית‪.‬‬ ‫אזבסטוזיס‬ ‫גישה לממצאים נודולרים‬ ‫לקיחת אנמנזה‪+‬ביצוע צילום רנטגן (חשוב להשוות לצילומים מקדימים)‪.‬‬ ‫‪:DD‬‬ ‫ גרנולומה – זיהומית (שחפת‪ ,‬היסטופלזמה וכו')‪ ,‬או לא זיהומית (ראומטיד‪,‬ווגנר‪,‬סרקואידוזיס)‪.‬‬‫ גידולים שפירים‬‫ ‪ ,A-V malformation‬ציסטה‪.‬‬‫ ממאירות (גיל‪,‬סיפור משפחתי‪,‬עישון‪,‬גודל‪,‬גבולות‪,‬הסתיידות שולל ממאירות‪,‬קצב גדילה)‬‫בהינתן חשד לממאירות ניתן לבצע ביופסיה (מחט או ברונכוסקופיה)‪ PET-CT ,‬או אפילו לנתח ישר‪ .‬לפעמים ניתן‬ ‫לעקוב במיוחד לאחר מקרים של דלקת ריאות כדי לשלו גרנולומה זיהומית‪.‬‬ ‫‪99‬‬