‫האחות כמובילת‬ ‫שינוי בניהול מחלת‬ ‫‪ COPD‬בקהילה‬ ‫תחיה מולכו‪ ,‬רכזת תוכנית ‪ ,COPD‬אגף הסיעוד‪ ,‬חטיבת הקהילה‪,‬‬ ‫ההנהלה הראשית של הכללית‬ ‫תחיה מולכו‪ ,‬רכזת תוכנית ‪ ,COPD‬אגף הסיעוד‪ ,‬חטיבת הקהילה‪,‬‬ ‫ההנהלה הראשית של הכללית‬ ‫רקע‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הזדקנות האוכלוסייה והעלייה‬ ‫ק‬ ‫קיימת מגמה מתמשכת של‬ ‫ק‬ ‫בשכיחות מחלות כרוניות ומורכבותן בפרט מחלת ‪.COPD‬‬ ‫פירוש הדבר הנו שימוש מוגבר בשירותי הרפואה השונים‪.‬‬ ‫מגבלות תקציביות מעמידים אותנו בפני אתגרים במציאת‬ ‫פתרונות הולמים‬ ‫עומס על הרפואה הראשונית אינו מאפשר מענה וזמינות‬ ‫אופטימאליים‬ ‫הקושי צפוי להחמיר‬ ‫גישה של‬ ‫התוכנית עומדת למבחן ג שה‬ ‫ליבה של התוכנ ת‬ ‫בלב ל בה‬ ‫ניהול טיפול מובנה ב‪ COPD‬שהוכיחה עצמה בטיפול‬ ‫במחלות מורכבות אחרות‬ ‫?‪COPD‬‬ ‫סוכרת‬ ‫י‪.‬ל‪.‬ד‬ ‫פצעים‬ ‫ריפוי‬ ‫קשיי פ‬ ‫קש‬ ‫‪4‬‬ ‫מודל טיפולי‬ ‫למחלות כרוניות‬ ‫ל‬ ‫ל‬ ‫בכללית‪:‬‬ ‫‪C.H.F‬‬ ‫מרותקי בית‪/‬‬ ‫מונשמים‬ ‫אסטמה‬ ‫אונקולוגיה‬ ‫ניהול מחלה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫נועד לייצר תוצאי בריאות מיטביים על ידי שיפור איכות‬ ‫‪(Coons 1996 Endicott et al‬‬ ‫‪(Coons,‬‬ ‫)‪al. 2003‬‬ ‫במשאבים‬ ‫ם‬ ‫ושימוש מושכל במשאב‬ ‫פול וש מוש‬ ‫הטיפול‬ ‫הט‬ ‫התערבות יזומה‪ ,‬ישימה‪ ,‬מובנית‪ ,‬רב מקצועית ומבוססת‬ ‫ראיות שמטרתה העיקרית תמיכה שוטפת והעצמת‬ ‫המטופל ע"י הקניית ידע ומיומנויות שיסייעו להשגת‬ ‫ומיומנות‬ ‫ומנות‬ ‫ה ומ‬ ‫מוטיבציה‬ ‫יותר במחלה‪ ,‬העלאת מוט בצ‬ ‫שליטה טובה ותר‬ ‫של טה‬ ‫המטופל )‪(Schrijvers, 2009‬‬ ‫לווי לאורך זמן‪ ,‬מבוסס קשר אישי‪ ,‬זמינות ונגישות‬ ‫המתחשב בהמלצות הרפואיות יחד עם רצונותיו ומסוגלותו‬ ‫של המטופל‪.‬‬ ‫ניהול מחלה כרונית בשלושה רבדים‬ ‫רובד ‪3‬‬ ‫חולה כרוני מורכב‬ ‫נידרש מנהל טיפול‬ ‫בית‬ ‫ת‬ ‫טיפולי ב‬ ‫ות ט פול‬ ‫תכניות‬ ‫תכנ‬ ‫רובד ‪2‬‬ ‫מרכז ‪COPD‬מחלה כרונית‬ ‫ספציפית נדרש מנהל מחלה‬ ‫רובד ‪1‬‬ ‫ראשונית‬ ‫ת‬ ‫מרפאה ראשונ‬ ‫‪ 80%-70%‬מהאוכלוסייה הסובלת ממחלה‬ ‫כרונית‬ ‫כיצד נחלק את המשאבים המוגבלים?‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫היעילות‬ ‫ל‬ ‫כלכלית‪ -‬במירב‬ ‫ל ל‬ ‫מוסרית‪ -‬במירב הצדק וההגינות‬ ‫המודלים לניהול מחלה כרונית מציעים שוויוניות‬ ‫מסוימת יחד עם יישום מעשי לאור האילוצים‪ ,‬על‬ ‫יסוד עקרונות הצדק של "אהבת לרעך כמוך‪ ,‬צדק‬ ‫צדק תרדוף ועשית הישר והטוב"‬ ‫מי מתאים להיות מנהל מחלת ‪COPD‬‬ ‫האחיות הן המתאימות ביותר‬ ‫המחלה מאחר‬ ‫ל‬ ‫מנהל‬ ‫ל‬ ‫לתפקיד‬ ‫ל‬ ‫ועקרונות ניהול הטיפול כגוןן‬ ‫ק‬ ‫עצמאות המטופל‪ ,‬מעקב‪ ,‬הגנה‬ ‫ביטוי‬ ‫ם ב טו‬ ‫מקבלים‬ ‫אום‪ .‬מקבל‬ ‫ותיאום‬ ‫זכויותיו ות‬ ‫על זכו ות ו‬ ‫במודלים ופילוסופיית הסיעוד‬ ‫משימותיו של מנהל המחלה‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫ם מותאמת למטופל‬ ‫מנחים‬ ‫ם מנח‬ ‫קווים‬ ‫פי קוו‬ ‫עבודה על פ‬ ‫העצמת המטופל ע"י הדרכה‪ ,‬ייעוץ‪ ,‬הכוונה לניהול‬ ‫עצמי‬ ‫פול עצמ‬ ‫טיפול‬ ‫ט‬ ‫מעקב שיגרתי וניטור מרחוק‬ ‫העיקרי‬ ‫כה והעצמת המטפל הע קר‬ ‫תמיכה‬ ‫תמ‬ ‫זמינות ונגישות‬ ‫שימוש מושכל במשאבי מערכת הבריאות‬ ‫מנהל מחלה‬ ‫‪‬‬ ‫מאפשרים יכולת שיקול דעת ועשייה‬ ‫קלינית עצמאית תוך שמירה על‬ ‫סטנדרטים של טיפול איכותי‬ ‫‪‬‬ ‫מאפשרים שפה אחידה ומתואמת של‬ ‫צוות רב מקצועי מבוססת ראיות וניסיון‬ ‫מומחים‬ ‫‪‬‬ ‫תהליך מתמשך‪ -‬הערכה ועדכון בהתאם‬ ‫לחידושים בספרות והערות הצוות‪.‬‬ ‫ל‬ ‫שיקום נשימתי‬ ‫ק‬ ‫שיקום נשימתי‬ ‫פעילות רב תחומית הנסמכת על אימון גופני נמרץ ועל‬ ‫תמיכה קבוצתית‪ ,‬במטרה לשפר את הכושר הגופני‪,‬‬ ‫את מצב הבריאות‪ ,‬את רמת התפקוד הפיסית‪,‬‬ ‫הנפשית והחברתית‪ ,‬להקטין סבל ותחלואה‪ ,‬לשפר‬ ‫את איכות החיים ולהאריך‪ ,‬אם ניתן‪ ,‬את ההישרדות‪.‬‬ ‫מבחינה פיזיולוגית ניתן להביא לידי שיפור של‬ ‫כ‪ 15 -‬אחוז ביכולת המאמץ המרבי ובסף האנאירובי‪.‬‬ ‫תכנית השיקום כוללת‪:‬‬ ‫החולה‬ ‫ל‬ ‫‪ ‬הערכת‬ ‫‪ ‬חינוך לטיפול עצמי‬ ‫‪ ‬מניעה וטיפול בהתלקחויות‬ ‫סוציאלית‬ ‫ת‬ ‫כו‪-‬סוצ אל‬ ‫פסיכו‬ ‫כה פס‬ ‫תמיכה‬ ‫‪ ‬תמ‬ ‫‪ ‬גמילה מעישון‪ ,‬למעשנים‬ ‫‪ ‬התערבות תזונתית‬ ‫‪ ‬אימון גופני לחיזוק שרירים‬ ‫התלקחות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫התלקחות‪ -‬החמרה חריפה של התסמינים הכרוניים‬ ‫חולי ‪ COPD‬צפויים לסבול מ‪ 1-3‬התלקחויות בשנה‪ ,‬כל‬ ‫התלקחות נמשכת שבועות עד חודשים‬ ‫ל‬ ‫רוב ההתלקחויות קשורות בזיהומים בדרכי הנשימה‬ ‫ומתפתחות במשך ימים )מיעוטם במשך שעות(‬ ‫ק יותר‬ ‫בקשר הדוק‬ ‫קשורה ק‬ ‫ההשפעה על איכות חיים ק‬ ‫להתלקחויות מאשר לרמת החסימה של זרימת האוויר‬ ‫‪Soler-Cataluña, Martinez-Garcia, Román Sánchez et al. 2005;60:925–31‬‬ ‫ההתלקחות‬ ‫ק‬ ‫ניהול‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫זיהוי מוקדם ותגובה מה רה‬ ‫מהירה‬ ‫המטרה ז הו‬ ‫מציידים את החולה בערכת חרום‪ABC -‬‬ ‫עם החמרה בתסמינים יצירת קשר עם מנהלת‬ ‫המחלה )זמינות ‪+15/7‬גיבוי רופא(‬ ‫טיפול ומעקב בבית‪ /‬במרכז עד איזון‬ COPD ‫תכנית פעולה לחולי‬ http://www.sdfmc.org/ClassLibrary/Page/Information/DataInstances/ 293/Files/1948/ASHHC_Patient_Action_Plan_fpr_COPD_signs_an d_symptoms.pdf. Accessed September 2010. ‫מניעת אשפוזים‬ ‫‪ ‬קיים יחס ישיר בין התלקחויות‪ ,‬אשפוזים‬ ‫וסיכון לתמותה‪.‬‬ ‫‪ ‬באשפוז קצר סיכון לזיהומים גדל פי ‪3‬‬ ‫מטיפול ק‬ ‫בקהילה‬ ‫‪2012 Canadian Medical Association Journal‬‬ ‫חולים שבירים‬ ‫לזהות ל‬ ‫שלנו ל‬ ‫‪ ‬המטרה ל‬ ‫הדורשים התערבות מיוחדת‬ ‫החולים השבירים‬ ‫גורמים מנבאי פרוגנוזה‬ (75 ‫ גגילל )מעל‬ (50%‫ )מתחת ל‬FEV1 ‫ נמוך‬BMI BODE MRC=‫סטטוס נשימתי‬ (‫הליכה‬ ‫ דקות ל‬6) ‫פעילות פיזית‬ ‫ל‬ ‫מחלות נלוות‬ ‫היסטוריה של אשפוזים בעקבות התלקחויות‬ Esteban, Arostegui, Moraza, Aburto, Quintana, Perez, Aizpiri, Capelasregui 2011 Jenkins, Celli, Anderson, Ferguson, Jones, Vestbo, Yates, Calverley 2012       ‫מבנה התכנית‬ ‫גיוס החולים‪:‬‬ ‫ממוחשבים‬ ‫ם‬ ‫דוחות ממוחשב‬ ‫רופאי הקהילה‬ ‫רופאי ריאות‬ ‫מטופל‬ ‫מרכז ‪COPD‬‬ ‫מעקב‪ ,‬מרכז שיקום וניהול‬ ‫מחלה בקב' ההתערבות‬ ‫‪15/7‬בגיבוי רופא כונן‬ ‫ייעוץ ועדכון‬ ‫רופא משפחה‬ ‫‪Case manager‬‬ ‫היכולת‬ ‫כולת‬ ‫ורדת ה‬ ‫ראיות לכך שככל שהעומס גדל כך יורדת‬ ‫מות רא ות‬ ‫קיימות‬ ‫‪ ‬ק‬ ‫לבצע מעקב‪ ,‬ניטור והערכות מחודשות )‪ .(Challis 2003‬מכאן‬ ‫הרציונל לבניית כלי הפורש תמונה רחבה על כלל החולים‬ ‫עומסים‬ ‫ם‬ ‫בקבוצת ההתערבות של כל אחות‪ .‬מאפשר חלוקת עומס‬ ‫מבלי לפגוע באיכות הטיפול האישית‬ ‫‪ ‬עם מי לדבר‪ ,‬באיזה תדירות ועל מה‪.‬‬ ‫בקרת‬ ‫בקרה למנהלת הטיפול ומשמש לצרכי ק‬ ‫‪ ‬מהווה כלי ק‬ ‫התוכנית ומדדי איכות‬ ‫מעקב וטיפול כוללני ויעיל על פי התהליך‬ ‫כשהחולה בביתו‬ ‫ל‬ ‫הסיעודי מתאפשר גם‬ ‫אומדן‬ ‫הערכה‬ ‫ל‬ ‫מטופל‬ ‫אבחנה‬ ‫התערבות‬ ‫תכנון‬ ‫‪Hudson‬‬ ‫‪ud o 1993‬‬ ‫‪993‬‬ ‫השינוי!‬ ‫ידי האחות‪ ,‬מתבסס על קשר‬ ‫זום על ד‬ ‫פול ברובו יזום‬ ‫הטיפול‬ ‫‪ ‬הט‬ ‫אישי והדוק בין מטופל למטפלים מיומנים‬ ‫‪ ‬תשתית מותאמת לתוכנית הטיפול המיטבית‬ ‫‪‬‬ ‫שיפור נגישות השירותים מאפשר התערבות מידית‬ ‫ההולמת את חומרת המצב הרפואי‬ ‫‪ ‬עבודת צוות רב מקצועית מתואמת בנקודת מפגש‬ ‫אחת ‪ONE STOP SHOP‬‬ ‫‪ ‬עבודה מבוססת ראיות‬ ‫בניהול‬ ‫הול‬ ‫פעיל של המטופל בנ‬ ‫שיתוף פע ל‬ ‫ם‪ -‬ש תוף‬ ‫אתגרים‬ ‫אתגר‬ ‫התיק האישי שלו בערוץ הרפואה המקוונת‬ ‫אתגרים‪ -‬העשרת ידע של הצוותים‬ ‫ע"י למידה מקוונת‬ ‫‪ ‬ההוראה מרחוק באה לפתור את בעיית‬ ‫הריחוק הפיזי ובעיית לחץ הזמן בו מצוי‬ ‫האדם המודרני בחברה עתירת‬ ‫מקוונת=‪ 3‬שעות‬ ‫טכנולוגיה )שעה למידה ק‬ ‫למידה פרונטלית(‬ ‫‪ ‬הלמידה הנה עצמית ומבוססת על‬ ‫מחויבותו ואחריותו האישית של הלומד‬ ‫תלמידים‬ ‫ל ל‬ ‫ל של‬ ‫בלתי מוגבל‬ ‫למספר ל‬ ‫‪ ‬זמינה ל‬ ‫אתגרים‪ -‬שיקום ריאות‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫בצוות השיקום – על פי חוזר חוזר משה''ב לנוהל שיקום‬ ‫ריאתי ‪ :37/2011‬נדרשות אחיות שעברו הכשרה ייעודית‬ ‫הנשימתי‬ ‫השיקום הנש מת‬ ‫בתחום הש קום‬ ‫ק בהדרכה פסיכולוגית וחברתית‪ ,‬הדרכה‬ ‫ייקחו חלק‬ ‫ק‬ ‫תזונתית‪ ,‬גמילה מעישון‪ ,‬הדרכה לגבי המחלה‪ ,‬הטיפולים‪,‬‬ ‫התרופות ואופן נטילתן‪ .‬תוך כך שקבוצת השיקום מהווה‬ ‫קבוצת תמיכה‪.‬‬ ‫להיות מיומן בהחייאה‬ ‫הצוות הרפואי והסיעודי חייב ל‬ ‫‪Advanced Life Support‬‬ ‫קב'‬ ‫אינטראקטיבי לניהול ק‬ ‫ק‬ ‫אתגרים‪ -‬כלי‬ ‫חולים המאפשר שיפור איכות הטיפול והמעקב‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫כלי לניהול קבוצת חולים המצויד במנגנוני התראה‬ ‫בלחיצת כפתור‬ ‫רלוונטיים נבחרים ל‬ ‫הנגשת נתונים ל‬ ‫יצירת מרחב טיפולי משותף לצוות המרפאה‬ ‫הראשונית והיועצת המייעל את עבודת הצוות‬ ‫אינטגרציה של גיליונות רפואיים לגיליון אחוד‬ Breathless hl not Helpless l l