‫עמדה‬ ‫מתאם‬ ‫שם הנציג‬ ‫שעה‬ ‫תאריך‬ ‫הצעה לביטוח חיים ‪ -‬פרט‬ ‫מגדלי בסר ‪ ,2‬בן‪-‬גוריון ‪ ,1‬בני‪-‬ברק ‪5110802‬‬ ‫טל' ‪www.dikla.co.il 03-6145555‬‬ ‫(ריסק בלבד)‬ ‫מספר פוליסה‪/‬הצעה‬ ‫סניף‬ ‫מספר סוכן‬ ‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה (המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח על‪-‬פי הפוליסה) פונים אליכם בהצעה לביטוח חיים כמפורט להלן‪ .‬טופס זה ישמש הצעה לביטוח חיים ‪ -‬פרט‪.‬‬ ‫למען הפשטות הטופס מנוסח בלשון זכר‪ ,‬אך תקף גם לנשים‪.‬‬ ‫א‪ .‬פרטי המועמדים לביטוח‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫פרטים‬ ‫מועמד ראשי‬ ‫שם משפחה‪ /‬שם פרטי‬ ‫מספר זהות ‪ /‬תאריך לידה‬ ‫מין ‪ /‬מצב אישי ‪ /‬מספר ילדים‬ ‫ נשוי‬ ‫ ז נ‬ ‫ רווק‬ ‫ גרוש‬ ‫ אלמן‬ ‫ילדים‬ ‫ נשוי‬ ‫ ז נ‬ ‫ רווק‬ ‫ גרוש‬ ‫ אלמן‬ ‫ילדים‬ ‫רחוב ומספר בית‬ ‫כתובת‬ ‫יישוב ומיקוד‬ ‫מספר טלפון‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫מקצוע‪ ,‬עיסוק ותפקיד‬ ‫נתונים נוספים‬ ‫פרט תחביבים מסוכנים (כגון צלילה‪ ,‬דאייה‪,‬‬ ‫גלישה‪ ,‬צניחה וכו'‪)...‬‬ ‫האם אתה בעל רשיון טיס ‪ /‬איש צוות אוויר ‪/‬‬ ‫בדעתך לטוס שלא בקו אוויר אזרחי‬ ‫האם יש לך מגע עם חומר נפץ ‪ /‬זרם חשמלי‬ ‫בעל מתח גבוה (מעל ‪?)380‬‬ ‫ לא‬ ‫ כן‪ ,‬מלא שאלון טיס‬ ‫ לא‬ ‫ כן‪ ,‬מלא שאלון טיס‬ ‫ לא‬ ‫ כן‬ ‫ לא‬ ‫ כן‬ ‫ב‪ .‬המוטבים במות המבוטח‬ ‫שם משפחה ופרטי‬ ‫מספר הזהות‬ ‫מין‬ ‫‪1‬‬ ‫ זכר‬ ‫ נקבה‬ ‫‪2‬‬ ‫ זכר‬ ‫ נקבה‬ ‫‪3‬‬ ‫ זכר‬ ‫ נקבה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫קרבה‬ ‫למבוטח‬ ‫כתובת‬ ‫‪ %‬מסכום‬ ‫הביטוח‬ ‫ג‪ .‬תוכנית הביטוח היסודית המבוקשת‬ ‫למועמד ראשי‬ ‫שם התוכנית‬ ‫סכום הביטוח בש"ח‬ ‫למועמד משני‬ ‫לכל היותר‬ ‫עד גיל‬ ‫סכום הביטוח בש"ח‬ ‫לכל היותר‬ ‫עד גיל‬ ‫ מגן ‪1‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫ מגן ‪5‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫ד‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח‬ ‫אני המועמד לביטוח החתום מטה מצהיר בזאת שכל התשובות שניתנו בטופס ההצעה והצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות ולא העלמתי דבר העשוי להשפיע על ההחלטה‬ ‫לקבלת ההצעה לביטוח‪ .‬ידוע לי כי שאלון זה מהווה חלק בלתי נפרד מההצעה לביטו‪ .‬אם תשובותי אינן נכונות ומלאות והעלמתי דבר‪ ,‬כאמור לעיל‪ ,‬לא יהיה ביטוח זה בתוקפו‬ ‫ודקלה תהיה פטורה מתשלום עבור הביטוח‪.‬‬ ‫אעמוד לרשותכם לבדיקה רפואית ומעבדתית כללית ומקיפה לצורך גילוי כל מחלה או סימן למחלה‪ ,‬ידוע לי שהביטוח נכנס לתוקפו לאחר שהמבוטח נתקבל בתנאי קבלה‬ ‫רגילים‪ ,‬או במקרה שנתקבל בתנאי קבלה מיוחדים‪ ,‬רק לאחר שהסכמתי להם ובתנאי נוסף שמיום הבדיקה או מיום החתימה על הצהרת הבריאות ועד ליום בו החליטה דקלה‬ ‫על קבלה לביטוח לא חל כל שינוי במצב בריאותי‪ ,‬באורח חיי ובעיסוקי‪ .‬תשובותינו ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוכסנו במאגר מידע לפי הוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‬ ‫‪ 1981‬וישמשו לצורכי הביטוח בלבד‪.‬‬ ‫אני המועמד לביטוח מצהיר בזה‪ ,‬כי הפיצויים החודשיים המבוקשים לפי ביטוח אי‪-‬כושר עבודה‪ ,‬יחד עם הפיצויים החודשיים המבוטחים על‪-‬ידי בפוליסות אחרות‪ ,‬אינם עולים על‬ ‫‪ 75%‬מהכנסתי החודשית הממוצעת בשנה האחרונה (צמודה למדד)‪ .‬ידוע לי שאני חייב להודיע לדקלה על כל שינוי במקצועי או בעיסוקי‪ ,‬במשך כל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫מספר הזהות‬ ‫שם המועמד‬ ‫תאריך‬ ‫מועמד ראשי לביטוח‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫ילד מעל גי ‪18‬‬ ‫ה‪ .‬הצהרה לעניין חוק הגנת הפרטיות‬ ‫אני‪/‬נו מצהיר‪/‬ים בזה כי המידע הכלול בהצהרה זו ניתן מרצוני‪/‬נו ובהסכמתי‪/‬נו המלאה‪ .‬ידוע לי‪/‬נו שמטרת מסירת המידע היא הפקת פוליסת הביטוח‪ ,‬טיפול בכל העניינים הנלווים‬ ‫הנובעים מהפקת הפוליסה והקשורים אליה‪ ,‬ניהול יעיל של דקלה חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬ולאפשר לה להביא לידיעת לקוחותיה מידע על מוצרים ושירותים שלדעת החברה עשויים‬ ‫לעניין אותם‪ ,‬למטרת עיבודים סטטיסטיים‪ .‬אני‪/‬אנו מסכים‪/‬ים כי המידע יימסר לצורך עיבודו ואחסונו לכל צד שעיסוקו בכך שהחברה תמצא לנכון‪ ,‬וזאת בכפוף להוראות חוק הגנת‬ ‫הפרטיות התשמ"א ‪.1981 -‬‬ ‫אני החתום מטה‪ ,‬המבוטח על‪-‬פי הצעת הביטוח הנ"ל ("הצעת הביטוח")‪ ,‬מייפה את כוחה של דקלה חברה לביטוח בע"מ ("החברה") למסור למי שמיניתי כסוכן הביטוח מטעמי‪,‬‬ ‫כמפורט בהצעת הביטוח‪ .‬פרטים על כיסויים ביטוחיים נוספים מאותו סוג ו‪/‬או סוג דומה‪ ,‬המתנהלים בחברה במועד חתימת הצעת הביטוח והרלוונטים להצעת הביטוח הנ"ל‪.‬‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫לבעלות על הפוליסה‬ ‫תאריך‬ ‫ו‪ .‬הצהרה על‪-‬פי צו איסור הלבנת הון‬ ‫חתימת‬ ‫בן‪/‬בת הזוג‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫(יש לחתום על הצהרה זו במקרה של תשלום שנתי העולה על ‪)₪ 20,000‬‬ ‫אני החתום מטה מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי ומתחייב להודיע למבטח אם אפעל בעבור אחר‪.‬‬ ‫*יש לצרף תצלום תעודת זהות‪ ,‬לתושבי חוץ ‪ -‬דרכון (יש לחתום על הצהרה זו במקרה של תשלום שנתי העולה על ‪)₪ 20,000‬‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫לבעלות על הפוליסה‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת‬ ‫בן‪/‬בת הזוג‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫ז‪ .‬מינוי הסוכן כשלוח המבוטח‬ ‫אני החתום מטה ממנה את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח ולעניין כריתת חוזה הביטוח עעצמו עם חברתכם‬ ‫בקשר לפרטים האלו‪ :‬תיקון פרטי הביטוח המבוקש‪ ,‬אישור תנאי הקבלה‪ ,‬השלמת הפרטים לביטוח מנהלים‪.‬‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫לבעלות על הפוליסה‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת‬ ‫בן‪/‬בת הזוג‬ ‫חתימת המועמד‬ ‫הראשי לביטוח‬ ‫ח‪ .‬הצהרת הסוכן‬ ‫אני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המועמד לביטוח את כל השאלות המופיעות לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על‪-‬ידם‪ .‬כן אני מאשר כי בדקתי‬ ‫אישית את נכונות פרטי המבוטח על‪-‬פי תעודת הזהות שלו‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫שם הסוכן‬ ‫ט‪ .‬הצהרת בריאות‬ ‫סוג המחלה‬ ‫‪.1‬‬ ‫האם אתה משתמש או השתמשת בשלוש השנים האחרונות במוצרי טבק?‬ ‫אם כן‪ ,‬סמן ורשום בטור פרטים ‪ -‬סוג וכמות‬ ‫האם אתה משתמש או השתמשת בעבר בסמים?‬ ‫‪.3‬‬ ‫האם אתה צורך או צרכת בעבר אלכוהול (יותר מ‪ 2-‬כוסות ליום?)‬ ‫‪.2‬‬ ‫מבוטח ראשי‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫בן‪/‬ת זוג‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫פרטים‬ ‫יש לסמן האם קיימת אבחנה או סבלת מאחת המחלות הרשומות להלן‪ .‬אם כן‪-‬יש למלא הפרטים והשאלון המתאים‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫מחלות לב‪ ,‬מומי לב‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬לחץ דם מוגבר ומחלות כלי דם‬ ‫‪.2‬‬ ‫סוכרת‪ ,‬שומנים בדם‬ ‫‪.3‬‬ ‫מחלות ריאה ודרכי הנשימה‬ ‫‪.4‬‬ ‫מחלות עצבים‪ ,‬שיתוקים או הפרעות בתנועה‪ ,‬מחלות נפש‬ ‫‪.5‬‬ ‫מחלות דרכי עיכול‪ ,‬קיבה‪ ,‬מעיים‪ ,‬שלשול חוזר‪ ,‬צרבת‪ ,‬דם בצואה‬ ‫‪.6‬‬ ‫גידול שפיר‪/‬ממאיר‬ ‫‪.7‬‬ ‫מחלות כליות‪ ,‬דרכי השתן‪ ,‬מערכת המין‪ ,‬דם או חלבון בשתן‬ ‫‪.8‬‬ ‫נכות כלשהי כתוצאה מתאונה או מחלה‬ ‫‪.9‬‬ ‫מחלה או כאבים בגב‪ ,‬עמוד שדרה‪ ,‬פרקים ועצמות‬ ‫‪ .10‬איידס‪ ,‬הפטיטיס ומחלות כבד‬ ‫‪ .11‬האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע? האם אושפזת בבית חולים (לרבות בחדר מיון)‬ ‫‪ .12‬גובה בס"מ‬ ‫‪ .13‬משקל בק"ג‬ ‫שם קופת החולים‬ ‫שם הסניף וכתובתו‬ ‫שם הרופא המטפל וכתובתו‬ ‫אני‪/‬ו מסכים‪/‬ים מראש לתוספת עד ‪ _________%‬בגין ________________________________________‪.‬‬ ‫הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫• אני מסכים‪ ,‬מעבר למתחייב על פי דין או הסכם‪ ,‬כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע‬ ‫נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או שיהיה מצוי בידי חברות אחרות בקבוצת הראל (הראל השקעות‬ ‫בביטוח ושירותים פיננסים בע"מ וחברות בנות שלה) ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬‬ ‫או מי מטעמן‪ ,‬גם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל (בתחום‬ ‫הביטוח‪ ,‬החיסכון ארוך הטווח והפיננסים) ובשיווקם‪ ,‬לרבות כדי לאפשר לחברות כאמור‬ ‫להביא לידיעתי מידע על מוצרים ושירותים‪ ,‬וכן לצורך טיפול בתביעות‪ ,‬עיבודו ואחסונו של ‬ ‫המידע‪ ,‬וכן לשימושים נוספים הנלווים לשימושים האמורים לעיל ונדרשים לשם השלמתם‪,‬‬ ‫זאת אף באמצעות העברתו של המידע לצדדים שלישיים הפועלים בשמה ומטעמה של‬ ‫קבוצת הראל‪.‬‬ ‫תאריך __________ חתימת מבוטח ראשי ___________ חתימת בן‪/‬ת זוג _______‬ ‫• אני מסכים לקבל מאת דקלה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן יועברו פרטיי‪,‬‬ ‫על יסוד הסכמתי לעיל‪ ,‬הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי החברות‬ ‫בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר‬ ‫קצר (‪.(SMS‬‬ ‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על‬ ‫סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד לרשותך באתר‬ ‫האינטרנט של החברה בכתובת ‪ www.dikla.co.il‬או באמצעות פניה בכתב לכתובת‪:‬‬ ‫מגדלי בסר ‪ ,2‬אגף בריאות‪ ,‬בן גוריון ‪ ,1‬ת"ד ‪ ,888‬בני ברק ‪ ,5110802‬או באמצעות פנייה‬ ‫טלפונית למספר ‪.03-6145555‬‬ ‫* על מנת שתוכל להנות משירות מיטבי ולקבל הצעות לרכישת מוצרי חברת דקלה והחברות בקבוצת הראל‪ ,‬אנא אשר כי נוכל לפנות אליך בכל האמצעים שתמסור לנו ולהעביר פרטיך בקרב‬ ‫חברת דקלה והחברות בקבוצת הראל בלבד‪.‬‬ ‫מאשר (באמצעות סימון √ )‬ ‫י‪ .‬החלפה‪/‬שינוי‬ ‫לא כן אם כן‪ ,‬האם הפוליסות לביטוח בריאות‪/‬סיעודי לרבות ריידרים שבתוקף‪:‬‬ ‫האם יש בידיך פוליסת ביטוח בריאות‪ /‬סיעודי בתוקף?‬ ‫כן‬ ‫א‪ .‬עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא; יסולקו באופן חלקי או מלא; יסתימו בכל דרך אחרת?‬ ‫לא‬ ‫ב‪ .‬כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫ האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית שבידך‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה?‬ ‫אם התשובה לסעיף (א) ו‪/‬או (ב) חיובית‪ ,‬על הסוכן‪/‬איש המכירות להמציא לך מסמך השוואה‪ ,‬לאישורך ולחתימתך‪.‬‬ ‫חתימת‬ ‫מבוטח ראשי____________________________‬ ‫חתימת‬ ‫בן‪/‬בתזוג____________________________‬ ‫יא‪ .‬הצהרות המועמדים לביטוח‬ ‫אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזאת כי כל התשובות הן נכונות ומלאות וניתנות מרצוני‪/‬נו החופשי‪ ,‬וכי התשובות בהצהרת הבריאות ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו לבין החברה‬ ‫ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬הרשות בידי החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את החלטתה‪ .‬הצהרה זו תחול גם על הילדיפ הרשומים‬ ‫לעיל ואני‪/‬נו חותם‪/‬ים על ההצהרה בשמם כאפוטרופוס‪.‬‬ ‫ויתור על סודיות רפואית ‪ -‬אני‪ ,‬חתום מטה‪ ,‬נותן בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לצה"ל‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי‪ -‬חולים אחרים‪,‬‬ ‫למל"ל ו‪/‬או למשרד הביטחון ו‪/‬או לכל חברת ביטוח ו‪/‬או לכל מוסד וגורם אחר למסור לדקלה חברה לביטוח בע"מ להלן "המבקש"‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש‬ ‫על‪-‬ידי המבקש על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שאני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד ואני משחרר אתכם מחובת שמירה על סודיות רפואית ומוותר‬ ‫על סודיות זו כלפי "המבקש"‪ .‬כתב ויתור זה מחייב‪ ,‬את עזבוני ובאי‪-‬כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪.‬‬ ‫סוג המבוטח‬ ‫שם מלא‬ ‫תאריך‬ ‫מספר זהות‬ ‫מבוטח ראשי‪/‬המצהיר‬ ‫בן‪/‬בת זוג‬ ‫הצהרת הסוכן (החלפה‪/‬שינוי פוליסה)‬ ‫למיטב הבנתי‪ ,‬כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח חיים שבתוקף‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם הסוכן‬ ‫ לא‬ ‫ כן‬ ‫חתימת הסוכן‬ ‫חתימה‬ ‫יב‪ .‬הוראת תשלום סמן ב‪ √ -‬להלן והשלם‪:‬‬ ‫ לגבייה (מלקוח קיים) מפוליסה מספר ‪ 4‬ספרות אחרונות‬ ‫של כרטיס האשראי‬ ‫מספר חשבון הבנק‬ ‫ שם המשלם אם‬ ‫אינו המבוטח‬ ‫מספר הטלפון‬ ‫‬ ‫‬ ‫מס בית יישוב‬ ‫רחוב‬ ‫חתימת המשלם‬ ‫אם אינו המבוטח‬ ‫מיקוד‬ ‫‬ ‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫ויזה‬ ‫סוג הכרטיס‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫דיינרס‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫ישראכרט‬ ‫מספר זהות ס"ב‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫מספר כרטיס האשראי‬ ‫שנה‬ ‫תאריך_________________________‬ ‫‬ ‫חודש‬ ‫חתימת בעל הכרטיס________________________________‬ ‫תשלום בהוראה לחיוב חשבון הבנק‬ ‫הוראה לחיוב חשבון‬ ‫לכבוד‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫בנק______________ סניף_________________________________‬ ‫קוד מוסד‬ ‫כתובת הסניף____________________________________________‬ ‫‪7350‬‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ_______________________________________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫‬ ‫מספר זהות‬ ‫‬ ‫שם בעל‪/‬י החשבון המופיע בספרי הבנק‬ ‫כתובת_________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫‬ ‫‬ ‫רחוב‬ ‫‬ ‫מספר‬ ‫ נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין תשלום דמי ביטוח ‪.3‬‬ ‫בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי‪ ,‬או רשימות על‬ ‫ידי דקלה חברה לביטוח בע"מ כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ .2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול בהודעה ממני‪/‬מאתנו בכתב לבנק ולדקלה חברה ‪.5‬‬ ‫לביטוח בע"מ‪ ,‬שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן הודעה בבנק‪ ,‬וכן‬ ‫ניתנת לביטול על פי הוראת כל דין‪.‬‬ ‫‪.6‬‬ ‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסויים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תימסר על‬ ‫ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬ ‫‪.7‬‬ ‫פרטי ההרשאה‬ ‫לקוח נכבד‪,‬‬ ‫סכום החיוב ומועדו ייקבעו מעת לעת על ידי דקלה חברה לביטוח בע"מ‪,‬‬ ‫על פי תנאי הפוליסות וכפי שיהיו על פי השינויים שיוכנסו מעת לעת‬ ‫‬ ‫יישוב‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב הרשאה ומילוים‪ ,‬הם נושאים שעלי‪/‬לנו להסדיר‬ ‫עם דקלה חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב על פי הרשאה זו‪ ,‬יופיעו בדפי החשבון וכי לא תישלח לי‪/‬‬ ‫לנו על ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬ ‫הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪,‬‬ ‫וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה‬ ‫סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר לדקלה חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬בספח המחובר לזה‪ ,‬קבלת הוראות אלו‬ ‫ממני מאתנו‪.‬‬ ‫חתימת‬ ‫תאריך__________________ בעל‪/‬י החשבון__________________________________‬ ‫אישור הבנק‬ ‫לכבוד‬ ‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬ ‫מגדלי בסר ‪ 2‬בן גוריון ‪1‬‬ ‫‪51108‬‬ ‫ת"ד ‪ 888‬בני ברק‬ ‫___________________‬ ‫מיקוד‬ ‫מספר חשבון בנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫קוד מוסד‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח‬ ‫‪7350‬‬ ‫קיבלנו הוראות מ‪ ,___________________________________________________-‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתיציגו‬ ‫לנו מדי פעם בפעם ואשר מספר חשבוננו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל על פי המפורט בכתב ההרשאה‪.‬‬ ‫רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל על פיהן כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת; כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען; כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול‬ ‫בכתב על ידי בעלי החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעלי השבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי שנחתם על ידכם‪.‬‬ ‫‬ ‫מקור טופס זה‪ ,‬על שני חלקיו‪ ,‬יישלח‬ ‫לסניף הבנק‪ ,‬העתק ממנו יימסר למשלם‪.‬‬ ‫אישור הבנק‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫תאריך _______________‬ ‫בנק _____________________ סניף _____________________________‬