1. No category

‫עבודת מדעי יסוד‬
‫היערכות לסוף החיים במוסדות סיעודיים במחוז ירושלים‬
‫מוגש על ידי‪ :‬ד"ר אדיר שאולוב‬
‫ת‪.‬ז‪000080002 .‬‬
‫מ‪.‬ר‪88448 .‬‬
‫מ‪ .‬פנקס התמחות ‪48403‬‬
‫מתמחה ברפואה פנימית‪ ,‬הדסה הר הצופים‬
‫מוגש כחלק מדרישות ההתמחות בפנימית לתת‪-‬הוועדה להערכת הצעות למדעי יסוד ברפואה‬
‫פנימית‪.‬‬
‫מנחים‪:‬‬
‫פרופ' מאיר ברזיס – מנהל המרכז לאיכות ובטיחות קלינית – המרכז הרפואי הדסה עין כרם‬
‫פרופ' אלן רובינוב – היחידה לריאומטולוגיה‪ ,‬האגף הפנימי – המרכז הרפואי הדסה עין כרם‬
‫ד"ר יורם מערבי ‪ -‬מנהל המערך לגריאטריה ושיקום – המרכז הרפואי הדסה הר הצופים‬
‫ד"ר מאיר פרנקל – המרכז לאיכות ובטיחות קלינית – המרכז הרפואי הדסה עין כרם‬
‫מקום ביצוע העבודה‪:‬‬
‫המרכז לאיכות ובטיחות קלינית – המרכז הרפואי הדסה‬
‫תודות עמוקות לד"ר איזבלה בראונשטיין ולגב' קריסטינה קוסמה מלשכת הבריאות‬
‫המחוזית בירושלים על כל העזרה‪ ,‬על האמון ועל שיתוף הפעולה‪.‬‬
‫רקע‪:‬‬
‫כל החיים עתידים למות ולכן טיפול מיטבי בסוף החיים חשוב ורלוונטי לכל אדם‪ .‬הרפואה‬
‫המודרנית מאפשרת הארכת חיים באמצעים טכנולוגיים שונים‪ .‬למטופלים בסוף החיים אמצעים‬
‫אלו יכולים להוביל להארכת סבל המלווה במחיר כלכלי גבוה למערכת הבריאות‪ .‬לרוב‬
‫המטופלים‪ ,‬תקשורת עם הרופא‪ ,‬טיפול בכאב והכנה לקראת סוף החיים הם יעדים חשובים בסוף‬
‫החיים‪ .1‬למרות כל זאת בסוף החיים קיימת תקשורת לקויה בין רופאים למטופלים‪ ,‬מטופלים‬
‫לעתים קרובות עוברים התערבויות פולשניות מרובות‪ ,‬והעדפות המטופלים לרוב אינן ידועות‬
‫ואינן מכובדות‪.2‬‬
‫עם הזדקנות האוכלוסייה בעולם‪ ,‬הולכת ועולה ההיארעות של דמנציה‪ .‬חולי דמנציה מתים‬
‫בשיעור גבוה מהאוכלוסייה הכללית‪ 3‬בהתאמה למידת הפגיעה הקוגניטיבית‪ .‬שיעור התמותה‬
‫של חולים עם דמנציה מתקדמת דומה לזו של חולים עם ממאירות מתקדמת‪ 4‬עם חציון הישרדות‬
‫של ‪ 1.3‬שנים‪ .‬חולי דמנציה מתקדמת מהווים כיום אוכלוסייה גדולה ומשמעותית של חולים בסוף‬
‫החיים הסובלים מכאב‪ ,5‬התערבויות רפואיות מיותרות והעברות מקשות ומיותרות בין מסגרות‬
‫טיפול‪.6‬‬
‫מחסומים ופתרונות‬
‫למרות תוחלת החיים הקצרה של חולי דמנציה והסבל שלהם‪ ,‬לעתים קרובות הם אינם מקבלים‬
‫טיפול פליאטיבי מיטבי לקראת סוף חייהם‪ .‬זאת בניגוד לחולים אונקולוגיים בשלבי סוף החיים‪,‬‬
‫אצלם הטיפול הפליאטיבי הוא חלק מהטיפול המקובל‪ .‬ישנם מחסומים רבים המונעים מחולי‬
‫דמנציה מתקדמת טיפול פליאטיבי בסוף החיים‪ .‬ראשית‪ ,‬צוותים רפואיים אינם מודעים‬
‫לפרוגנוזה האמתית של חולים אלו ולכן לא מתייחסים אליהם כחולים בסוף החיים‪ .‬קיים קושי‬
‫‪7‬‬
‫בהערכה המדויקת של הפרוגנוזה של חולי דמנציה‪ ,‬אם כי קיימים מספר כלים המסייעים לכך ‪.‬‬
‫שנית‪ ,‬קיים חוסר מודעות לסבל של חולים אלו הכולל כאב‪ ,‬הפרעות אכילה וקוצר נשימה‪.‬‬
‫הסימפטומים של חולים אלו דומים בהיקפם וחומרתם לסבל של חולים אונקולוגיים בסוף החיים‬
‫אך הטיפול בהם לוקה בחסר‪ .8‬הפתרון לבעיות אלו נעוץ בהעלאת המודעות לנושא‪ ,‬בתוך‬
‫המערכת הרפואית ובציבור כולו‪ ,‬יחד עם הכשרה טובה יותר של הצוותים המטפלים למתן טיפול‬
‫פליאטיבי הולם‪.‬‬
‫לעומת בתי החולים החסרים בצורה מובנית התמחות בטיפול בסוף החיים ובגריאטריה‪ ,‬קיימת‬
‫ציפייה כי במוסדות גריאטריים העוסקים מדי יום במטופלים בסוף החיים תהיה הצלחה רבה יותר‬
‫בהיערכות לקראת סוף החיים‪ .‬במציאות‪ ,‬במוסדות הגריאטריים בעולם הצוות המטפל לוקה‬
‫בהערכת הפרוגנוזה של המטופלים ובעקבות זאת יש לעתים קרובות שימוש יתר בטיפולים מצילי‬
‫ומאריכי חיים במקום בטיפולים פליאטיביים ‪.9‬‬
‫מטופלים רבים בסוף החיים אינם מסוגלים להביע את רצונם‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬קיימת פגיעה‬
‫באוטונומיה של המטופל להחליט מהו היקף וסוג הטיפול אותו יקבל בסוף חייו‪ .‬חולי דמנציה‬
‫מתקדמת‪ ,‬אשר מחלתם מונעת מהם להביע את דעתם לגבי החלטות סוף החיים‪ ,‬נפגעים מכך‬
‫באופן מיוחד‪ .‬מספר כלים נוצרו על מנת להתמודד עם הקושי לכבד את רצון המטופל בסוף‬
‫‪-2-‬‬
‫החיים‪ ,‬כאשר אינו מסוגל להביע את רצונו‪.‬‬
‫הכלי הראשון הוא אפוטרופסות משפטית )‪ ,(durable power of attorney‬כלי משפטי בו מעניק‬
‫החולה בעודו בר שיפוט את הזכות לאדם מסוים לקבל החלטות על גופו‪.‬‬
‫פתרון אחר נמצא בהנחיות מקדימות )‪ (advance directives‬הנכתבות על ידי המטופל בעודו‬
‫בר שיפוט‪ .10‬הנחיות מקדימות מתארות מספר תרחישים רפואיים כגון‪ :‬תרדמת ללא סיכוי‬
‫החלמה‪ ,‬תרדמת עם סיכוי הישרדות‪ ,‬מחלה ממארת סופנית ומחלה ממארת שאינה סופנית‪.‬‬
‫בכל תרחיש מתבקש המטופל לבחור בין טיפול‪ ,‬סירוב טיפול‪ ,‬חוסר החלטה או ניסיון טיפול זמני‪.‬‬
‫בתוך ההנחיות המקדימות מתבקש המטופל לציין בא כוח שיקבל החלטות בשמו במידה ויהיה‬
‫צורך בכך‪ .‬קביעת ההנחיות מקדימות מאפשרת דרכים שונות לביטוי רצון המטופל‪ .‬ראשית‪,‬‬
‫כתיבת ההנחיות מאפשרת לאדם בעל השיפוט והתובנה לדון עם הרופא המטפל ועם משפחתו‬
‫ולהחליט לגבי הגישה הטיפולית בה יטופל בשלבי סוף החיים והיקף האמצעים הרפואיים‬
‫שיינקטו )הנשמה מלאכותית‪ ,‬דיאליזה וכו'(‪ .‬מעבר לכך ההנחיות המקדימות מאפשרות מינוי‬
‫מיופה כוח שימלא את רצונותיו בשלבי סוף החיים במידה ולא יהיה מסוגל לכך‪ .‬בניגוד‬
‫לאפוטרופסות משפטית שמפקיעה את האוטונומיה של החולה ומעבירה אותו לידי אחר‪ ,‬ביצירת‬
‫הנחיות רפואיות מקדימות יש ניסיון להביא לידי ביטוי את האוטונומיה של החולה גם כאשר איננו‬
‫בר שיפוט באמצעות הנחיותיו הכתובות ומיופה הכוח שמינה‪.‬‬
‫בארצות הברית הנחיות מקדימות מעוגנות בחוק מ ‪(Patient Self Determination Act) 1991‬‬
‫המחייב יידוע של מטופלים על זכותם לקבוע את הטיפול שלהם ועל זכותם לכתוב הנחיות‬
‫מקדימות‪ .‬הניסיון שנצבר מראה כי יש התאמה בין בקשות המטופל כפי שבאות לידי ביטוי‬
‫בהנחיות המקדימות לבין המציאות הטיפולית בסוף חייו ‪ .11‬בני משפחה שיקירם חתם על הנחיות‬
‫מקדימות מדווחים על תקשורת טובה יותר ושימוש מוגבר בטיפולי הוספיס‪ 12‬בנוסף לשביעות‬
‫רצון רבה יותר והפגת חששות וחרדות סביב מוות של אדם קרוב‪ .13‬תועלת צדדית לכתיבת‬
‫הנחיות מקדימות היא חסכון כלכלי‪ .‬הוצאות הבריאות בשנה האחרונה לחיים מגיעים עד כדי‬
‫‪ 25%‬מכלל ההוצאות של מערכת הבריאות‪ .14‬יש לצפות לחסכון כלכלי בכתיבה של הנחיות‬
‫מקדימות‪ ,‬אם כי מחקרים שונים לא הדגימו עד כה חסכון כלכלי למערכת הבריאות עם העלייה‬
‫בשיעור כותבי הנחיות מקדימות‪.15‬‬
‫השימוש בהנחיות מקדימות חשף גם בעיות רבות‪ .17,16‬קיים קושי רב בשכנוע מטופלים‪ ,‬בני‬
‫משפחותיהם ובעיקר רופאים לנהל שיחות על סוף החיים‪ .‬שיחות אלו גוזלות זמן רב‪ ,‬דורשות‬
‫מיומנויות תקשורת ומעלות לדיון נושאים קשים לכל המשתתפים‪ .18‬רק כ ‪ 20%‬מאוכלוסיית‬
‫המוסדות לאשפוז כרוני בארצות הברית כותבים הוראות רפואיות מקדימות למרות העידוד‬
‫הקבוע בחוק‪ .2‬גורמים שונים משפיעים על נכונות לכתיבת הנחיות מקדימות‪ .‬שיעור גבוה של‬
‫כתיבת הנחיות מקדימות נמצא בנשים‪ ,‬לבנים‪ ,‬בעלי השכלה אוניברסיטאית ובעלי הכנסה‬
‫גבוהה‪ .‬חולי סרטן או מחלת ריאה כרוניים וחולים במצב תפקודי ירוד גם כן נוטים יותר לכתוב‬
‫הנחיות מקדימות‪ .19‬נראה כי כתיבת הנחיות מקדימות מוגבלת למעמד הסוציו אקונומי הגבוה‬
‫ולאלו שבסכנת חיים מיידית‪.‬‬
‫‪-3-‬‬
‫טענה המועלה לעתים קרובות היא כי הנחיות מקדימות אינן נותנות מקום לאפשרות של שינוי‬
‫הרצונות והערכים של החולה‪ .‬הנחיות מקדימות מקבעות את רצונו של החולה לפני המחלה‪,‬‬
‫למרות שבמהלך המחלה הוא עובר תהפוכות רבות‪.‬‬
‫מכשול נוסף בפני השימוש בהנחיות מקדימות הוא הקושי בזמינות ההנחיה הכתובה לצוותים‬
‫המטפלים בשעת הצורך‪ ,‬קרי ביצוע ההחייאה‪ .20‬אם הצוות הרפואי לא מודע לקיומן של ההנחיות‬
‫המקדימות‪ ,‬הוא לא יוכל לכבד אותן‪ .‬גם כאשר ההנחיה זמינה‪ ,‬לעיתים קרובות אין התאמה בין‬
‫פעולות הרופא לבין ההנחיות המקדימות בשל קושי של הצוותים הרפואיים לקבוע האם המציאות‬
‫הנוכחית מתאימה לזו המתוארת בהנחיות המקדימות‪.21‬‬
‫למרות הבעיות הרבות‪ ,‬הנחיות מקדימות נותנות את הביטוי המכסימלי לרצון המטופל‪ ,‬ואת‬
‫הסיכוי הגבוה ביותר לכבד את העדפותיו‪ .‬ההמלצות של איגוד הרופאים האמריקאי ) ‪American‬‬
‫‪ (College of Physicians‬לטיפול איכותי בסוף החיים כוללות הקלה על סבל וכאב ותכנון מוקדם‬
‫של סוף החיים כולל כתיבת הנחיות מקדימות‪.22‬‬
‫בשונה מארצות הברית‪ ,‬במדינת ישראל אין תרבות או תשתית של כתיבת הנחיות מקדימות‪.23‬‬
‫אבני הדרך בחוק הישראלי להעצמת המטופל הם חוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות‪.‬‬
‫ב'חוק זכויות החולה' )התשנ"ו‪ (1996-‬נקבע העיקרון של הסכמה מדעת לצורך ביצוע פעולות‬
‫רפואיות‪ .‬מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו על מנת להביע הסכמה לטיפולים רפואיים ומכאן‬
‫לראשונה ניתן תוקף משפטי למינוי מיופה כוח‪ .‬בהיעדר הסכמה מדעת של המטופל או מיופה‬
‫כוחו‪ ,‬יהיה צורך במינוי אפוטרופוס לגוף בבית משפט על מנת לאפשר ביצוע פעולות רפואיות‬
‫בחולה‪ .‬מינוי אפוטרופוס לגוף הינו הליך משפטי וביורוקראטי מורכב ומיגע ומעבר לכך אינו נותן‬
‫ביטוי לאוטונומיה של החולה‪.‬‬
‫'חוק החולה הנוטה למות' )התשס"ו‪ (2005-‬נועד 'להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה‬
‫למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים לבין ערך אוטונומית הרצון של האדם והחשיבות של‬
‫איכות החיים'‪ .‬החוק מבחין בין 'חולה הנוטה למות' שתוחלת חייו‪ ,‬אף אם יינתן לו טיפול רפואי‪,‬‬
‫אינה עולה על שישה חדשים לבין 'חולה בשלב סופי' שתוחלת חייו‪ ,‬אף אם יינתן לו טיפול רפואי‪,‬‬
‫אינה עולה על שבועיים‪ .‬ל'חולה הנוטה למות' ניתנת האפשרות להימנע מטיפול רפואי למחלתו‬
‫במידה וכך כתב בהנחיות מקדימות‪ ,‬או שכך הורה מיופה הכוח‪ ,‬או על פי החלטת הרופא‬
‫האחראי בהתחשב בדעת האפוטרופוס או הצהרה של אדם קרוב על רצונותיו של המטופל‪ .‬עם‬
‫זאת‪ ,‬ב'חולה הנוטה למות' אין להימנע מ'טיפול רפואי נלווה'‪ ,‬כלומר טיפול רפואי שגרתי כגון‬
‫הזנה ומתן נוזלים‪ .‬ב'חולה בשלב סופי' שאינו רוצה שחייו יוארכו ניתן להימנע גם מ'טיפול רפואי‬
‫נלווה'‪ .‬החוק גם מטיל על הרופא למנוע סבל בסוף החיים 'אף אם הדבר כרוך בסיכון סביר לחייו‬
‫של החולה'‪ ,‬וכן לתמוך בחולה ובמשפחתו‪ .‬בנספח לחוק מופיע טופס של הנחיות מקדימות‬
‫ונקבע כי יוקם מאגר מידע בו ירשמו הנחיות מקדימות ומיופי כוח‪ ,‬מה שיאפשר לצוותים רפואיים‬
‫נגישות למידע החשוב הזה‪.‬‬
‫במציאות‪ ,‬הנחיות מקדימות בישראל הם פרי יוזמה פרטית‪ ,‬ונדיר לראותם במטופל המאושפז‪.‬‬
‫באתר האינטרנט של האגף לגריאטריה במשרד הבריאות קשה למצוא מסמך כזה‪ .‬מאגר המידע‬
‫של הנחיות מקדימות שנקבע בחוק החולה הנוטה למות הוקם תחת חסות משרד הבריאות‪ ,‬אך‬
‫‪-4-‬‬
‫הוא עדיין אינו זמין לצוותים המטפלים ומכיל מידע על מספר מועט יחסית של מטופלים )‪2,500‬‬
‫נכון לאפריל ‪ .(2012‬קיימות יוזמות פרטיות ברוכות‪ ,‬כגון אתרי האינטרנט של עמותת יד לקשיש‬
‫ועמותת ליל"ך‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬למעשה‪ ,‬החלטות סוף החיים נקבעות על ידי הרופא המטפל‬
‫בשיתוף המשפחה ללא ביטוי מספק לאוטונומיה של החולה‪.‬‬
‫הזנה מלאכותית‬
‫דמנציה מתאפיינת בירידה תפקודית מתקדמת אשר בשלביה הסופיים מתבטאת גם באנורקסיה‬
‫מתקדמת והפרעות בליעה‪ .4‬במצבים אלו רופאים רבים מעדיפים להמשיך בהזנה אנטרלית‬
‫מלאכותית דרך צינור‪ .‬קיימות שתי גישות אפשריות להזנה דרך צינור‪ :‬הראשונה זונדה‬
‫המוחדרת לרוב דרך האף לאורך הושט לתוך הקיבה והשנייה ‪percutaneous ) PEG‬‬
‫‪ (endoscopic gastrostomy‬המוחדר דרך דופן הבטן לתוך הקיבה תוך הדרכה של מכשור‬
‫אנדוסקופי‪ .‬שתי הגישות שונות באופיין‪ ,‬באסתטיקה שלהן ובסיכונים הכרוכים בהחדרתם‬
‫ובשימוש בהן‪ .‬במטא‪-‬אנליזה של מחקרים שהשוו בין שתי צורות ההזנה‪ ,‬נראה כי הסיבוכים‬
‫בהזנה דרך זונדה לאורך זמן‪ ,‬ובפרט אירועי שליפה של הצינור‪ ,‬רבים יותר‪ .‬לכן‪ ,‬ההעדפה‬
‫הברורה היא התקנת ‪ PEG‬והמשך האכלה בצורה זו ‪.24‬‬
‫פרוצדורת התקנת ‪ PEG‬כרוכה בסיבוכים מקומיים כמו זיהום‪ ,‬דלף‪ ,‬דימום‪ ,‬והיווצרות פיסטולה‬
‫בנוסף לסיבוכים סיסטמיים דוגמת אספירציה‪ .25‬שיעור התמותה בעקבות הפרוצדורה מוערך ב‬
‫‪ 1-2%‬ושיעור התחלואה ‪ .263-12%‬שיעור הסיבוכים גבוה במיוחד כאשר ההחדרה מתבצעת‬
‫תוך כדי אשפוז‪ ,‬בזמן מחלה פעילה‪ .27‬מעבר לסיבוכים הרפואיים‪ ,‬אמצעים מלאכותיים להזנה‬
‫עלולים להגביר את אי השקט של החולה הדמנטי ובמאמץ למנוע שליפה של אמצעי ההזנה‪.‬‬
‫‪28‬‬
‫מוערך כי עד ‪ 71%‬מכלל המוזנים בצורה מלאכותית נזקקים לקשירה פיזית או פרמקולוגית ‪.‬‬
‫לא נערכו מחקרים רנדומאליים מבוקרים המשווים בין חולים המוזנים דרך צינור לאלו שאינם‬
‫מקבלים הזנה מלאכותית‪ ,‬אך במחקרי תצפית מרובים לא נמצאה תועלת כלשהי בהזנה‬
‫מלאכותית בחולים עם דמנציה מתקדמת‪ .29‬במחקר בארצות הברית‪ ,‬עקבו אחרי חולים עם‬
‫דמנציה מתקדמת השוהים במוסדות סיעודיים שלא קיבלו הזנה דרך צינור במועד תחילת‬
‫המחקר‪ .30‬במשך שנה אחת‪ 54 ,‬מתוך ‪ 1000‬מטופלים עברו הכנסה של צינור‪ ,‬בעיקר במהלך‬
‫אשפוז בשל אספירציה‪ ,‬התייבשות או הפרעת בליעה‪ 64% .‬מאלו נפטרו תוך שנה מהחדרת‬
‫הצינור כאשר ‪ 19%‬נזקקו למיקום מחדש של הצינור‪.‬מחקרים הראו תמותה גבוהה אחרי הכנסת‬
‫‪ 15% ,PEG‬במהלך האשפוז‪ 24% ,‬עד ‪ 30‬יום ו ‪ 63%‬עד שנה מהחדרת הצינור‪ . 31‬סיכום של‬
‫המחקרים שנערכו‪ 32‬ומטא‪-‬אנליזה של ‪ Cochrane33‬הגיעו למסקנה כי לחולים המוזנים דרך‬
‫צינור אין תוחלת חיים גבוהה יותר וכמו כן לא נמצא שיפור במצב התזונתי או בריפוי‪/‬מניעה של‬
‫פצעי לחץ בעקבות הזנה מלאכותית‪ .‬מעבר לכך לאחרונה פורסם כי חולי דמנציה מתקדמת‬
‫המוזנים בצורה מלאכותית נוטים לסבול יותר מפצעי לחץ‪ ,34‬ככל הנראה בגלל הצורך בקשירה‬
‫וריבוי יציאות והפרשות‪ ,‬בניגוד לחשיבה המקובלת‪.‬‬
‫קיימת שונות רבה בשיעור ההזנה המלאכותית של חולים דמנטיים בין מדינות שונות‪ .‬הדבר תלוי‬
‫בגורמים דתיים ותרבותיים ומניעים כלכליים מקומיים‪ ,35‬ולמרות היעדר ראיות לתועלת שבטיפול‬
‫זה‪ .‬מאפיינים אישיים משפיעים על הסיכוי להזנה דרך צינור‪ .‬אלו כוללים גיל צעיר‪ ,‬מין זכר‪ ,‬מוצא‬
‫‪-5-‬‬
‫שאינו לבן ועוד‪ .36‬מאפיינים של המוסד גם כן משפיעים על הסיכוי להזנה מלאכותית‪ .‬מוסדות עם‬
‫אוירה משפחתית‪ ,‬דגש על ארוחות משותפות‪ ,‬צוות גדול להאכלה עם מודעות גבוהה לחשיבות‬
‫של האכלה ידנית הדגימו אחוז נמוך יותר של מטופלים המוזנים דרך צינור‪.37‬‬
‫אין נתונים מדויקים על שיעור המוזנים דרך צינור במדינת ישראל אך במחקר שהשווה בין בתי‬
‫אבות שונים נמצא כי בשני בתי אבות סיעודיים יהודיים בקנדה שיעור השימוש בהזנה מלאכותית‬
‫גבוה מהשיעור בשני בתי אבות כלליים בקנדה‪ ,‬אם כי נמוך יותר משיעור השימוש בשני בתי‬
‫אבות סיעודיים בישראל‪ .38‬נראה כי בקרב יהודים‪ ,‬ויותר מכך בקרב ישראלים ישנה שכיחות‬
‫גבוהה של הזנה מלאכותית בחולי דמנציה‪.‬‬
‫‪-6-‬‬
‫מטרות המחקר‪:‬‬
‫במחקר זה בחרנו להתמקד באיכות הטיפול בסוף החיים במוסדות הגריאטריים הסיעודיים‬
‫במחוז ירושלים‪ .‬חלק גדול מהאוכלוסייה המבוגרת מסיימים את חייהם תוך אשפוז במוסדות‬
‫סיעודיים‪ .‬במוסדות אלו קיים צוות רפואי‪ ,‬סיעודי ואחר שנמצאים במגע מתמיד עם המטופלים‬
‫ונמצאים בעמדה המאפשרת להם לתת טיפול מיטבי בסוף החיים‪ .‬בקרב מוסדות אלו לא ידוע‬
‫איזו תשתית קיימת לטיפול פליאטיבי‪ .‬לא בוצע מעולם סקר על מידת השימוש ב'הוראות‬
‫מקדימות' באוכלוסייה המבוגרת‪ ,‬ואין פרטים על היקף השימוש בהזנה מלאכותית והקריטריונים‬
‫המובילים להחדרה של צינורות הזנה‪.‬‬
‫מטרת המחקר לערוך סקר של הטיפול בסוף החיים במוסדות הסיעודיים במדינת ישראל בדגש‬
‫על מספר היבטים‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫היקף ואיכות בירור העדפות המטופל הנערכות במוסדות הסיעודיים‪ .‬בפרט יבורר האם‬
‫יש עידוד למינוי מיופה כוח או כתיבה של הנחיות מקדימות‪ ,‬בהתאם למצב הקוגניטיבי‬
‫של החולה‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫היקף ואיכות ההיענות של הצוותים במוסדות הסיעודיים להעדפות של מטופלים בסוף‬
‫החיים‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫היקף ההזנה המלאכותית במוסדות הסיעודיים‪ ,‬והסיבות לשימוש באמצעים אלו‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫היקף המודעות והתשתית הקיימת לטיפולים הפליאטיביים בתוך המוסדות הסיעודיים‬
‫כולל הרשאה לטיפול באנטיביוטיקה נוזלים ומורפין והקפדה על עקרונות הטיפול‬
‫הפליאטיבי כגון מניעה של העברות מיותרות בין מוסדות‪.‬‬
‫המחקר שואף לתאר את מצב הטיפול בסוף החיים במוסדות הסיעודיים ובנוסף לנסות להבין את‬
‫הגורמים לתמונת המצב הקיימת ואף להתוות דרך לשיפור בעתיד‪ .‬תיאור הטיפול בסוף החיים‬
‫במוסדות הגריאטריים הסיעודיים והמחסומים העומדים בפני שיפור הטיפול בסוף החיים נועד‬
‫לסייע בתכנון מדיניות מערכתית של טיפול כוללני בסוף החיים ברמה המחוזית והארצית‪.‬‬
‫‪-7-‬‬
‫שיטות מחקר‪:‬‬
‫א‪ .‬מסגרת המחקר‬
‫במדינת ישראל האשפוז הגריאטרי מתחלק לשלוש זרועות מרכזיות‪ ,‬בהן האשפוז ממומן על ידי‬
‫גורמים שונים‪:‬‬
‫‪-‬‬
‫מחלקות תשושים – בהם מאושפזים מטופלים אשר מתקשים לתפקד עצמאית בבית‪ ,‬אך‬
‫מסוגלים לתפקד בכוחות עצמם ב ‪ .(activities of daily living) ADL‬מקור המימון‬
‫והפיקוח על אשפוז מטופלים אלו הוא משרד הרווחה ‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫מחלקות סיעודיות – בהם מאושפזים מטופלים עם קושי בתפקוד ב ‪ ADL‬ברמות שונות‪.‬‬
‫אלו ממומנים על ידי משרד הבריאות ומפוקחים על ידו‪ .‬חלק מהמחלקות הסיעודיות‬
‫סמוכות למוסדות לדיור מוגן‪ ,‬ומשרתות מספר קטן של מאושפזים‪ .‬חלק מהמוסדות‬
‫כוללים מחלקות סיעודיות ומחלקות של תשושים‪ .‬מוסדות אחרים מכילים מספר מחלקות‬
‫סיעודיות הבנויות בתוך מוסד גדול אחד‪.‬‬
‫‪-‬‬
‫מחלקות לסיעוד מורכב – בהם מאושפזים מטופלים סיעודיים עם בעיות רפואיות‬
‫מורכבות כגון‪ :‬פצעי לחץ דרגה ‪ III‬ומעלה‪ ,‬תלות בחמצן‪ ,‬שימוש קבוע ב ‪ BIPAP‬ועוד‪.‬‬
‫אלו מטופלים במסגרות עם יכולות רפואיות גבוהות יותר כולל נוכחות של רופא ‪ 24‬שעות‬
‫ביממה‪ ,‬אפשרות למתן טיפולים תוך ורידיים ועוד‪ .‬האשפוז במחלקות אלו ממומן על ידי‬
‫קופות החולים אך נמצא בפיקוח של משרד הבריאות‪ .‬חלק מהמחלקות לסיעוד מורכב‬
‫משולבות בתוך מרכזים גריאטריים גדולים עם מספר מחלקות במבנה הדומה לזה של‬
‫בית חולים כללי‪.‬‬
‫מחקר זה תוכנן בשיתוף הרופאה הגריאטרית המחוזית של לשכת הבריאות המחוזית בירושלים‪,‬‬
‫ד"ר איזבלה בראושטיין והמפקחת על הסיעוד הגריאטרי במחוז ירושלים‪ ,‬גברת קריסטינה‬
‫קוסמה‪ .‬המחקר כלל רק מוסדות הנמצאים תחת האחריות והרגולציה של משרד הבריאות ולכן‬
‫לא כלל מוסדות של דיור מוגן )למעט מחלקות סיעודיות בתוך מוסד לדיור מוגן( או מוסדות‬
‫המיועדים לתשושים בלבד‪.‬‬
‫במשרד הבריאות‪ ,‬מחוז ירושלים רשומים ‪ 30‬מוסדות גריאטריים במחוז ירושלים עם סך של‬
‫‪ 1846‬מיטות אשפוז‪ .‬המוסדות הסיעודיים בירושלים שונים בגדלם‪ ,‬באופי הדתי שלהם‪ ,‬ובסוג‬
‫השירותים שהם מספקים‪ .‬מתוכם ‪ 14‬מוסדות פרטיים‪ 13 ,‬ציבוריים‪ ,‬אחד בבעלות המיסיון‬
‫ושניים בבעלות קופת חולים מאוחדת‪ .‬מוסדות אלו מכילים הרכב שונה של חולים סיעודיים‪,‬‬
‫תשושים וחולים סיעודיים מורכבים ומטפלים במגוון גדול של חולים מבוגרים אשר בחלקם הגדול‬
‫זקוקים לטיפולים פליאטיביים‪.‬‬
‫ב‪ .‬מבנה המחקר‬
‫המחקר כלל שני חלקים‪:‬‬
‫‪-8-‬‬
‫‪.I‬‬
‫שאלון מובנה סגור )נספח ‪ - (1‬שאלון שהופנה לכלל עובדי המוסדות הסיעודיים –‬
‫מנהל המוסד‪ ,‬מנהל רפואי‪ ,‬אחות ראשית‪ ,‬עובדת סוציאלית וצוות מטפל‪ .‬השאלון בחן‬
‫מספר נושאים‪:‬‬
‫‪ o‬באיזה מידה צוות המוסד הסיעודי יודע מה העדפות המטופלים לטיפול בסוף‬
‫החיים‪ .‬באיזה מידה מבררים את רצונם של המטופלים‪ ,‬ובאיזה מידה קיימות‬
‫הנחיות מקדימות או מינוי של מיופה כוח להחלטות סוף החיים‪.‬‬
‫‪ o‬תיעוד של העדפות המטופלים במסגרת המוסד הסיעודי‪ ,‬והעברת המידע בין‬
‫הגורמים במוסד‪ ,‬ולמוסדות אחרים במידת הצורך‪.‬‬
‫‪ o‬באיזה מידה צוות המוסד הסיעודי מכבד את העדפות המטופלים כפי שבאים‬
‫לידי ביטוי ב'הנחיות המקדימות' או באמצעות מיופה הכוח‪.‬‬
‫‪ o‬מידת ההזנה האנטרלית המלאכותית במחלקות הסיעודיות והגורמים לכך‪.‬‬
‫‪ o‬המצאות תשתית מספקת ומודעות לטיפול פליאטיבי בסוף החיים במוסדות‬
‫הסיעודיים בדגש על טיפול לכאב ושימוש נאות בתרופות ממשפחת האופיאטים‪.‬‬
‫השאלון עבר תיקוף ראשוני בקבוצת מחקר של ‪ 10‬נבדקים ממוסד סיעודי בודד‪.‬‬
‫במסגרת התיקוף התקבלו הערות על סגנון‪ ,‬בהירות‪ ,‬מחסור במסיחים‪ ,‬ושאלות חסרות‪.‬‬
‫בשלב זה הוחלט לשלב בשאלון שאלות על מידת ההזנה האנטרלית‪ ,‬ולכן בשלב שני‬
‫הועבר השאלון המתוקן לשני מוסדות נוספים לצורך תיקוף נוסף‪ .‬הגרסה המעודכנת‬
‫והמתוקנת של השאלון הועברה לשאר המוסדות הסיעודיים‪.‬‬
‫השאלונים הועברו אישית על ידי החוקר הראשי למרואיינים או באמצעות האח‪/‬ות‬
‫הראשי‪/‬ת של המוסד לידי צוות המוסד‪.‬‬
‫‪.II‬‬
‫ראיונות חצי מובנים ‪ -‬במסגרת המחקר רואיינו בעלי תפקידים שונים במוסד הסיעודי‪:‬‬
‫מנהל המוסד‪ ,‬מנהל רפואי‪ ,‬אחות ראשית‪ ,‬רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬עובדים סוציאליים‪ ,‬מטפלים‬
‫וצוות פארא‪-‬רפואי‪ .‬כל הראיונות בוצעו על ידי החוקר הראשי ונותחו לאחר מכן בסיוע‬
‫המנחים‪ .‬הראיונות מבוססים על שאלון חצי מובנה‪ ,‬כאשר כל תחום תוכן פותח בשאלות‬
‫פתיחה וממשיך בשאלות פיתוח‪/‬שאלות חקרניות )טבלה מס ‪.(1‬‬
‫בראיונות אלו הופק מידע על המחסומים הקיימים לטיפול פליאטיבי מיטבי המכבד את‬
‫האוטונומיה של החולה‪ .‬כמו כן באמצעות הראיונות נערך ניסיון משותף למצוא דרכים‬
‫לשיפור הטיפול הפליאטיבי תוך מתן ביטוי לאוטונומיה של המטופלים‪.‬‬
‫‪-9-‬‬
‫טבלה ‪ : 1‬שאלון חצי מובנה‬
‫תחום תוכן‬
‫גישה לטיפול‬
‫סוף החיים‬
‫ובירור העדפות‬
‫של מטופלים‬
‫כיבוד העדפות‬
‫מטופלים‬
‫הזנה מלאכותית‬
‫טיפול לכאב‬
‫שאלות פיתוח‪/‬שאלות חקרניות‬
‫שאלות פותחות‬
‫‪ .1‬האם שואלים את דיירי‬
‫‪ .1‬מבוא‪ :‬לו היית במצב של רוב‬
‫המוסד להעדפותיהם בסוף‬
‫המטופלים שלך‪ :‬סיעודי‪,‬‬
‫החיים?‬
‫דמנטי‪ ,‬לא מתקשר‪ ,‬מוזן דרך‬
‫‪ .2‬מתי שואלים את הדיירים‬
‫‪ ,PEG‬פצעי לחץ – האם היית‬
‫על העדפותיהם?‬
‫רוצה לעבור החייאה?‬
‫‪ .3‬מי צריך לנהל את השיחה‬
‫‪ .2‬למה לדעתך ממעטים לשוחח‬
‫על סוף החיים?‬
‫עם מטופלים על סוף החיים?‬
‫‪ .1‬איפה מתועדים העדפות‬
‫‪ .1‬האם יש לכם את האמצעים‬
‫המטופלים בסוף החיים?‬
‫והאפשרות לטפל בחולים‬
‫‪ .2‬איך המידע מועבר לבית‬
‫בסוף החיים?‬
‫החולים?‬
‫‪ .2‬האם היו מטופלים במחלקתך‬
‫‪ .3‬כמה מטופלים מתים‬
‫שהושארו למות במוסד במקום‬
‫במוסד לעומת בית‬
‫להעביר אותם לבית החולים?‬
‫החולים?‬
‫‪ .3‬איך הרגשת‪ ,‬ואיך הרגיש‬
‫‪ .4‬מה לדעתך ניתן לעשות כדי‬
‫הצוות עם ההתמודדות עם‬
‫לאפשר למות בכבוד‬
‫המוות במוסד?‬
‫במוסד הסיעודי?‬
‫‪ .1‬האם מיעוט אנשי צוות‬
‫‪ .1‬לו היית דמנטי וסיעודי האם‬
‫היית מעוניין בהזנה‬
‫להאכלה מגביר את הצורך‬
‫בהזנה מלאכותית?‬
‫מלאכותית?‬
‫‪ .2‬בספרות יש הסכמה כי אין‬
‫‪ .2‬האם יש אפשרות לנצל בני‬
‫משפחה לעזרה עם האכלה‬
‫תועלת בהזנה מלאכותית –‬
‫מה דעתך על כך?‬
‫בכפית?‬
‫‪ .1‬איך אתם מזהים כאב אצל‬
‫‪ .1‬האם לדעתך המטופלים שלך‬
‫המטופל?‬
‫סובלים מכאב?‬
‫‪ .2‬האם יש אפשרות לטיפול‬
‫‪ .2‬האם יש צורך בהעברה של‬
‫בתרופות אופי אטיות?‬
‫מטופלים למוסד אחר‪ ,‬למשל‬
‫לצורך טיפול בפצעי לחץ?‬
‫ג‪ .‬עיבוד סטטיסטי‬
‫הנתונים הכמותיים מוצגים בעזרת כללי סטטיסטיקה תיאורית עם הצגת מספרים‪ ,‬ממוצעים‬
‫ואחוזים בהתפלגות תשובות העונים‪ .‬כפי שמצוין בגוף התוצאות‪ ,‬לעתים נבדק הבדל בין קבוצות‬
‫)כגון בין בעלי מקצוע או בין מוסדות( בעזרת מבחן ‪ χ2‬וצוינה מובהקות אם ‪ .p<0.05‬העיבוד‬
‫הסטטיסטי נעשה בעזרת תוכנת ‪.SPSS‬‬
‫‪-10-‬‬
‫ד‪ .‬עיבוד איכותני‬
‫הנתונים האיכותניים מהראיונות עם מטפלים סוכמו בשיקלוט לתוכנת ‪ Word‬לאחר המפגש לפי‬
‫רשימות בעת הראיון‪ .‬הסיכומים מצורפים בנספח מספר ‪ 2‬בקידוד המאפשר שמירת עילום שם‬
‫המוסד והמרואיין‪ .‬קטגוריות ותמות שעלו הגיעו לרוויה תיאורטית )‪(theoretical saturation‬‬
‫כבר לקראת ביצוע ‪ 2/3‬הראיונות והוחלט לבצע את הראיונות האחרונים למען שלימות בסיס‬
‫הנתונים‪ .‬לעיתים נעשהמִ שִּׁ לּוּשׁ )‪ (triangulation‬בין מידע שנמסר על ידי מטפלים שונים בין אם‬
‫בראיונות ובין אם בנתונים הכמותיים‪ .‬אישוש או הדגמה של ממצא מיוצג בעזרת ציטוט מתוך‬
‫ראיון בגוף התוצאות‪.‬‬
‫‪-11-‬‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫מתאריך ה ‪ 2.1.12‬ועד ה ‪ 16.7.12‬נאספו ‪ 207‬שאלונים ובוצעו ‪ 95‬ראיונות עם אנשי צוות‬
‫מגוונים‪ :‬מנהלים אדמיניסטרטיביים‪ ,‬אחיות ראשיות‪ ,‬מנהלים רפואיים‪ ,‬רופאים‪ ,‬אחיות‪ ,‬עובדים‬
‫סוציאליים‪ ,‬מטפלים ועוד )תרשים ‪.(1‬‬
‫המוסדות הסיעודיים בירושלים שונים בגדלם‪ ,‬באופי הדתי שלהם‪ ,‬ובסוג השירותים שהם‬
‫מספקים )ראה טבלה ‪ .(1‬מוסדות אלו מכילים הרכב שונה של חולים סיעודיים‪ ,‬תשושים וחולים‬
‫סיעודיים מורכבים ומטפלים במגוון גדול של חולים מבוגרים אשר בחלקם הגדול זקוקים‬
‫לטיפולים פליאטיביים‪.‬‬
‫הנשאלים והמרואיינים הגיעו מ ‪ 28‬מתוך ‪ 30‬המוסדות הסיעודיים הנמצאים תחת בקרה של‬
‫משרד הבריאות )מחוז ירושלים(‪ ,‬היענות של ‪ .93%‬בוצעו מספר ניסיונות ליצירת קשר עם שני‬
‫המוסדות הנוספים‪ ,‬האחד מוסד משולב והשני סיעודי מורכב‪ ,‬ללא הצלחה‪.‬‬
‫הפניה למוסדות נעשתה ע"י החוקר הראשי‪ ,‬לאחר שצוות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות‬
‫הכין את הצוותים לקראת פנייתו של החוקר‪ .‬המחקר הוצג כמחקר סקר מטעם משרד הבריאות‬
‫בשיתוף האוניברסיטה העברית והדסה‪.‬‬
‫השאלונים‪:‬‬
‫השאלונים חולקו לאנשי הצוות ע"י החוקר הראשי או ע"י המנהל הסיעודי של המוסד‪ .‬הנשאלים‬
‫ענו על השאלון עם קבלתו‪ ,‬והשאלונים המלאים נאספו על ידי המנהל הסיעודי ונשלחו לחוקר‬
‫הראשי‪ ,‬או נאספו ישירות על ידי החוקר הראשי‪.‬‬
‫הראיונות‪:‬‬
‫הראיונות בוצעו‪ ,‬בכל המקרים‪ ,‬בתוך המוסדות עצמם‪ ,‬בד"כ בחדר העבודה של המרואיין )חדר‬
‫מנהל‪ ,‬חדר רופאים‪ ,‬חדר אחיות וכד'(‪.‬‬
‫מועד הראיון תואם בכל מוסד עם אנשי הצוות במוסד עצמו‪ .‬אנשי הצוות ידעו מראש על הראיון‪,‬‬
‫על נושא הראיון ועל זהות המראיין‪.‬‬
‫התוצאות יוצגו לפי נושאים‪ ,‬כאשר בכל נושא יוצגו הנתונים הכמותיים כפי שעלו מהשאלונים‪,‬‬
‫ולאחר מכן יוצגו הנתונים האיכותניים באותו נושא‪ ,‬כפי שעלו בראיונות‪.‬‬
‫‪-12-‬‬
‫תרשים ‪ : 1‬פילוג מרואיינים ושאלונים על פי מקצוע‬
‫אחר‬
‫מטפל‬
‫עו"ס‬
‫אח‪/‬ות‬
‫ראיונות )‪(95‬‬
‫רופא‪/‬ה‬
‫שאלונים )‪(207‬‬
‫אח‪/‬ות ראשי‪/‬ת‬
‫מנהל‪/‬ת רפואי‪/‬ת‬
‫מנהל‪/‬ת אדמיניסטרטיבי‪/‬ת‬
‫‪100‬‬
‫‪80‬‬
‫‪60‬‬
‫‪40‬‬
‫‪20‬‬
‫‪0‬‬
‫טבלה ‪ : 2‬פילוג מוסדות על פי סוג המוסד ומידת דתיות‬
‫סוג המוסד‬
‫מוסד סיעודי‬
‫מוסד משולב‬
‫מוסד סיעודי‬
‫מורכב‬
‫מחלקה‬
‫סיעודית‬
‫בתוך דיור‬
‫מוגן‬
‫מרכז רפואי‬
‫גריאטרי‬
‫סה"כ‬
‫‪.I‬‬
‫מספר‬
‫שאלונים )‪(%‬‬
‫)‪58 (28%‬‬
‫)‪40 (19%‬‬
‫)‪17 (8%‬‬
‫מספר‬
‫מוסדות )‪(%‬‬
‫)‪10 (36%‬‬
‫)‪5 (17%‬‬
‫)‪2 (7%‬‬
‫)‪58 (28%‬‬
‫)‪9 (32%‬‬
‫)‪34 (16%‬‬
‫)‪2 (7%‬‬
‫)‪207 (100%‬‬
‫)‪28 (100%‬‬
‫מידת‬
‫הדתיות‬
‫חרדי‬
‫לא מוגדר‬
‫חילוני‬
‫מספר‬
‫שאלונים )‪(%‬‬
‫)‪25 (12%‬‬
‫)‪167 (80%‬‬
‫)‪15 (7%‬‬
‫סה"כ‬
‫)‪207 (100%‬‬
‫מספר‬
‫מוסדות )‪(%‬‬
‫)‪5 (18%‬‬
‫)‪20 (71%‬‬
‫)‪3 (11%‬‬
‫)‪28 (100%‬‬
‫בירור העדפות‬
‫א‪ .‬המצאות כלים להערכת העדפות המטופל‬
‫ברוב המוסדות‪ ,‬העדפות לטיפול בסוף החיים נותרו עלומות )תרשים ‪ 62% .(2‬מהנשאלים‬
‫השיבו כי ידוע להם על העדפותיהם של פחות מ ‪ 10%‬מהמטופלים או שכלל אינם יודעים על‬
‫‪-13-‬‬
‫העדפותיהם‪ 70% .‬מהנשאלים ענו כי מיופה כוח להחלטות בסוף החיים מונה על ידי פחות מ‪-‬‬
‫‪ 10%‬מהקשישים‪ ,‬או שאינם יודעים כלל על מינוי כזה )תרשים ‪ .(3‬לעומת זאת ‪ 67%‬מהנשאלים‬
‫השיבו כי מונה אפוטרופוס על ידי בית המשפט במעל ‪ 40%‬מהמטופלים שלהם‪.‬‬
‫רוב אנשי הצוות שרואיינו הכירו היטב את המושג אפוטרופוס הממונה על ידי בית המשפט‬
‫והצורך במינוי אפוטרופוס לכל מטופל שאינו יכול לקבל החלטה מודעת על גופו‪ .‬לעומת זאת‬
‫מעטים הכירו את המונח 'מיופה כוח' הממונה על ידי המטופל‪ .‬בין אנשי הצוות קיים בלבול רב‬
‫בין המושג אפוטרופוס למושג מיופה כוח‪ ,‬ומעטים הבינו כי יש מעמד חוקי למיופה כוח‪.‬‬
‫חלק מהמרואיינים ציינו כי צוותי הבקרה של משרד הבריאות שמים דגש על מינוי אפוטרופוס‬
‫למטופלים מוגבלי שיפוט‪ .‬לעומת זאת אין הנחיות מטעם משרד הבריאות לברר את העדפות‬
‫המטופלים‪ ,‬להנחות את המטופלים לכתיבת הנחיות מקדימות או למנות מיופה כוח להחלטות‬
‫סוף החיים‪ .‬מרואיינת אחת אף הסיקה מכך כי אין אישור של משרד הבריאות לשימוש בייפוי‬
‫כוח‪.‬‬
‫תרשים ‪ : 2‬אחוז המטופלים עם העדפות ידועות לטיפול בסוף החיים על פי אומדן הצוות‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪0%‬‬
‫לא יודע‬
‫‪<10%‬‬
‫‪10-40%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫אחוז המטופלים עם העדפות ידועות לטיפול בסוף החיים‬
‫‪-14-‬‬
‫‪>90%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪30%‬‬
‫תרשים ‪ : 3‬אחוז מהמטופלים שמינו אפוטרופוס או מיופה כוח על פי אומדן הצוות‬
‫‪40%‬‬
‫‪30%‬‬
‫‪10%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪20%‬‬
‫אפטרופוס‬
‫)ממונה על‬
‫ידי בית‬
‫המשפט(‬
‫מיופה כוח‬
‫)ממונה על‬
‫ידי החולה(‬
‫‪0%‬‬
‫‪<10%‬‬
‫‪10-40%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪>90%‬‬
‫אחוז המטופלים שמינו אפוטרופוס או מיופה כוח‬
‫ב‪ .‬המצאות שיחות על סוף החיים‬
‫‪ 78%‬מאנשי הצוות ציינו כי ניהלו שיחות מועטות )פחות מחמש בשנה האחרונה( על העדפות‬
‫בסוף החיים עם מטופלים )תרשים ‪ .(4‬גם עם קרובי המשפחה של המטופלים ממעטים לשוחח‬
‫על העדפות המטופל בסוף החיים‪ 56% .‬מהנשאלים דווחו כי שוחחו פחות מחמש פעמים בשנה‬
‫האחרונה עם בני משפחה על העדפות המטופל בסוף החיים‪.‬‬
‫‪-15-‬‬
‫תרשים ‪ : 4‬מספר שיחות עם מטופל או בן משפחה בשנה האחרונה על העדפות המטופל‬
‫בסוף החיים‪ ,‬אחוז העונים על פי דווח עצמי‬
‫‪50%‬‬
‫‪40%‬‬
‫שיחות עם‬
‫בן משפחה‬
‫‪20%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪0%‬‬
‫‪>20‬‬
‫‪5-10‬‬
‫‪10-20‬‬
‫‪<5‬‬
‫‪Never‬‬
‫מספר שיחות עם מטופל או בן משפחה בשנה האחרונה‬
‫בראיונות עלה כי לרבים בצוות דעה קדומה על רצון המטופל לפי דתו ועדתו‪ .‬אלו מבטלים‬
‫לכאורה את הצורך לשאול את המטופל לרצונותיו‪.‬‬
‫מנהל רפואי‪' :‬באוכלוסייה החרדית רובם תומכים בטיפול אינסופי'‬
‫בראיונות עלה גם חשש מההשפעה של שיחה כזו על מצבו הנפשי של המטופל‪ .‬היה חשש‬
‫מדיכאון וחרדה של המטופלים בתגובה להתמודדות עם סוף החיים המתקרב‪.‬‬
‫אח‪' :‬מי שמגיע לבית אבות צריך לחשוב שהוא חי לעולם‪ .‬לא צריך לדכא אותו‬
‫עם דיבורים על מוות‪ .‬צריך לתת תקווה‪ ,‬זה מחייה אותו‪ .‬אסור לדבר איתם אפילו‬
‫שנייה על זה )המוות(‪ ,‬זה עוול לבן אדם!'‬
‫הקושי הנפשי לנהל שיחות על סוף החיים אינו מוגבל למטופלים‪ .‬גם הצוות המטפל‪ ,‬אולי אפילו‬
‫יותר מהמטופלים‪ ,‬נתקלים בקושי לנהל שיחה על סוף החיים עם המטופלים שלהם‪ .‬רבים חשו‬
‫שאין להם את המיומנות לנהל שיחות כאלו‪ .‬חלקם העדיפו ששיחות על סוף החיים יתבצעו על‬
‫ידי פסיכולוג או פסיכיאטר‪.‬‬
‫‪-16-‬‬
‫שיעור העונים‬
‫שיחות עם‬
‫מטופל‬
‫‪30%‬‬
‫מנהל רפואי‪ ' :‬הרתיעה מלשאול מקבילה לרתיעה מלספר למישהו שיש לו סרטן'‬
‫אחות ראשית‪' :‬אנחנו צריכים איזה כלים כדי לנהל שיחות כאלה'‬
‫בפילוג העונים על פי סוג המוסד‪ ,‬ניתן לראות כי במוסדות עם רמת טיפול גבוהה יותר כמו‬
‫מוסדות לסיעוד מורכב ומרכזים רפואיים גריאטריים‪ ,‬קיים ידע רב יותר על העדפות המטופלים‬
‫)תרשים ‪ .(5‬במוסדות לסיעוד מורכב ‪ 38%‬מהמשיבים ענו כי העדפות המטופלים ידועות אצל‬
‫מעל ‪ 70%‬מהמטופלים‪ ,‬כאשר ‪ 23%‬נוספים השיבו שהעדפות ידועות אצל בין ‪40-70%‬‬
‫מהמטופלים‪ .‬לעומת זאת במוסדות סיעודיים אחוז המשיבים על העדפות ידועות במעל ‪70%‬‬
‫מהמטופלים לא עלה על ‪.19%‬‬
‫לעומת זאת‪ ,‬במחלקות סיעודיות בתוך דיור מוגן קיימו שיחות רבות יותר עם מטופלים ועם בני‬
‫משפחותיהם מאשר בשאר סוגי המוסדות )תרשים ‪ 6‬ו‪ 25% .(7‬דיווחו שקיימו מעל ‪ 10‬שיחות‬
‫עם מטופלים בשנה האחרונה ו ‪ 59%‬דיווחו על מעל ‪ 10‬שיחות עם בני משפחה באותו פרק זמן‪.‬‬
‫גם במוסדות לסיעוד מורכב דיווחו על שיעור גבוה של שיחות עם מטופלים ועם בני משפחה‪,‬‬
‫‪ 19%‬ו ‪ 36%‬בהתאמה דיווחו על קיום יותר מעשר שיחות בשנה האחרונה‪.‬‬
‫תרשים ‪ : 5‬אחוז מטופלים עם העדפות ידועות על פי אומדן הצוות‪ ,‬פילוג על פי סוג מוסד‬
‫‪100%‬‬
‫‪80%‬‬
‫‪40%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪60%‬‬
‫‪<40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪0%‬‬
‫סה"כ‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מורכב‬
‫מחלקה‬
‫מרכז‬
‫סיעודית‬
‫רפואי‬
‫גריאטרי בתוך דיור‬
‫מוגן‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫סוג המוסד‬
‫* הבדל בין מוסדות נבחן במבחן ‪ χ2‬ונמצא מובהק )‪(p=0.032‬‬
‫‪-17-‬‬
‫מוסד‬
‫משולב‬
‫‪>70%‬‬
‫תרשים ‪ : 6‬מספר שיחות עם המטופל בשנה האחרונה ‪ -‬אחוז העונים על פי דווח עצמי‪,‬‬
‫פילוג על פי סוג המוסד‬
‫‪100%‬‬
‫‪80%‬‬
‫‪40%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪60%‬‬
‫‪<5‬‬
‫‪5-10‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪0%‬‬
‫סה"כ‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מורכב‬
‫מרכז רפואי מחלקה‬
‫סיעודית‬
‫גריאטרי‬
‫בתוך דיור‬
‫מוגן‬
‫סוג המוסד‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מוסד‬
‫משולב‬
‫* הבדל בין מוסדות נבחן במבחן ‪ χ2‬ונמצא מובהק סטטיסטית )‪(p=0.001‬‬
‫‪-18-‬‬
‫‪>10‬‬
‫תרשים ‪ : 7‬מספר שיחות עם בני משפחה בשנה האחרונה ‪ -‬אחוז העונים על פי דווח עצמי‪,‬‬
‫פילוג על פי סוג המוסד‬
‫‪100%‬‬
‫‪80%‬‬
‫‪40%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪60%‬‬
‫‪<5‬‬
‫‪5-10‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪0%‬‬
‫סה"כ‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מורכב‬
‫מחלקה‬
‫מרכז רפואי‬
‫סיעודית‬
‫גריאטרי‬
‫בתוך דיור‬
‫מוגן‬
‫סוג המוסד‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מוסד‬
‫משולב‬
‫* הבדל בין מוסדות נבחן במבחן ‪ χ2‬ונמצא מובהק )‪(p=0.0001‬‬
‫ג‪ .‬איך? מתי? ועם מי?‬
‫שיחות על סוף החיים‪ ,‬במידה ומתרחשות‪ ,‬הם פרי יוזמה של המשפחה )‪ 34%‬מהעונים( או‬
‫כשהידרדר מצב החולה )‪) (52%‬תרשים ‪ .(8‬לעתים‪ ,‬שיחות על סוף החיים מתנהלות ביזמת‬
‫צוות המוסד בקבלה )‪ (31%‬או כעבור מספר שבועות )‪.(12%‬‬
‫‪-19-‬‬
‫‪>10‬‬
‫תרשים ‪ :8‬מתי מתנהלת שיחה על העדפות בסוף החיים‪ ,‬אחוז העונים על פי אמדן הצוות‬
‫)ניתן לענות יותר מתשובה אחת(‬
‫‪60%‬‬
‫‪20%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪40%‬‬
‫‪0%‬‬
‫כעבור מס'‬
‫שבועות‬
‫בקבלה‬
‫ביזמת החולה בהידרדרות‬
‫או משפחתו מצב החולה‬
‫תזמון שיחה על העדפות בסוף החיים‬
‫בצוותי המוסדות חוששים כי שיחות כאלה תפגענה במצב רוח המטופלים ושכניהם ואף תרתענה‬
‫קשישים מלהגיע לבית אבות‪ .‬בפרט בקבלה למוסד‪ ,‬תהליך שבו הדייר מוותר על האוטונומיה‬
‫שלו ונאלץ להכיר במותו המתקרב בין כתלי המוסד‪ ,‬קיים קושי רב לשוחח על העדפות המטופל‬
‫בסוף החיים‪.‬‬
‫אחות ראשית‪' :‬הם יחשבו שאנחנו רוצים להרוג אותם!'‬
‫חלק מהמרואיינים הביעו עמדות ברורות בעד הארכת חיים על פני איכות חייהם של מטופלים‬
‫מסיבות אידיאולוגיות‪ ,‬דתיות ופסיכולוגיות‪ .‬כאשר עמדות אלו עומדות בסתירה להעדפות‬
‫המטופלים המגובות על ידי החוק‪ ,‬אנשי הצוות נמצאים בדילמה‪ .‬נוח לכן לא לברר את העדפות‬
‫החולים ולהימנע מהקושי הכרוך בכיבוד רצונם‪.‬‬
‫‪ 43%‬מאנשי הצוות מאמינים כי על הרופא לנהל את השיחה על העדפות בסוף החיים עם‬
‫המטופל )תרשים ‪ 36% .(9‬ענו שעו"ס צריכה לנהל דיון כזה‪ 34% ,‬צוות רב תחומי‪25% ,‬‬
‫המשפחה ו ‪ 17%‬בלבד ענו שאחות צריכה לנהל את השיחה על העדפות בסוף החיים‪.‬‬
‫למרות זאת המציאות היא ששעות הרופא במוסד הסיעודי מוגבלות‪ ,‬וכך גם הזמן שבידו לנהל‬
‫שיחות עם מטופלים ובני משפחה‪.‬‬
‫אחות ראשית‪' :‬הרופאים לא מעורבים כל כך בשיחות על סוף החיים כי הם עובדים על פי‬
‫שעות‪ ,‬וזה דורש זמן'‬
‫‪-20-‬‬
‫תרשים ‪ : 9‬מי צריך לנהל שיחה עם החולה על העדפותיו בסוף החיים‪ ,‬אחוז העונים על פי‬
‫דיווח עצמי )ניתן לענות יותר מתשובה אחת(‬
‫‪50%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪30%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪0%‬‬
‫רופא‬
‫עו"ס‬
‫צוות רב‬
‫מקצועי‬
‫משפחה‬
‫אחות‬
‫בעלי תפקידים שצריכים לנהל שיחות על סוף החיים‬
‫‪.II‬‬
‫תיעוד העדפות והעברת מידע‬
‫רק ‪ 8%‬מהנשאלים ענו שהעדפות המטופל‪ ,‬במידה וידועות‪ ,‬אינן מתועדות כלל‪ 54% .‬ציינו כי‬
‫העדפות המטופל מתועדות במעקב הרפואי‪ 10% ,‬ענו כי מתועד במעקב הסוציאלי ו ‪ 30%‬ענו כי‬
‫מתועד במעקב הסיעודי‪.‬‬
‫במקרים רבים העדפות החולה אינן מועברות יחד עם חולה המופנה לבית חולים כללי במסגרת‬
‫מכתב העברה‪ ,‬מה שמונע את האפשרות לכבד את רצונותיו במסגרת הטיפול בו בבית החולים‬
‫הכללי‪ 52% .‬מהנשאלים ענו כי העדפות החולה מועברות עמו לבית החולים ברוב המקרים‬
‫לעומת ‪ 27%‬שענו כי הם מועברים בחלק מהמקרים ו ‪ 22%‬שענו כי הם מועברים לעתים‬
‫רחוקות‪.‬‬
‫רוב הנשאלים לא ידעו לענות באיזה צורה מועברות העדפות החולה‪ .‬חלק ציינו כי הן מועברות‬
‫בעל פה טלפונית על ידי הרופא המטפל‪ ,‬במידה והוא נמצא‪ .‬חלק ציינו כי הן מועברות באמצעות‬
‫בני המשפחה המלווים את המטופל בדרכו לחדר המיון‪ .‬חלק מהצוות אף סבור שאסור לתעד‬
‫העדפות אלה וחוששים מתביעות משפטיות‪ .‬בתוך המוסד‪ ,‬מידע על העדפות החולה מועבר‬
‫מפה לאוזן וממשמרת למשמרת‪.‬‬
‫אחות‪' :‬אסור לכתוב כאלו דברים!'‬
‫‪-21-‬‬
‫‪.III‬‬
‫כיבוד העדפות‬
‫גם כאשר העדפות המטופל ידועות‪ ,‬נראה כי הן לעיתים קרובות אינן מכובדות‪.‬‬
‫עו"ס‪' :‬אני אומרת לכל מי שעושה אפוטרופסות ולא מעוניין בהחייאה שאני לא‬
‫יכולה להתחייב שזה מה שיקרה'‬
‫נדירים המקרים שבהם מטופל שמצבו מדרדר מקבל טיפול במוסד הסיעודי על פי בקשתו‬
‫)תרשים ‪ 68% .(10‬מהנשאלים דיווחו כי בשנה האחרונה פחות מ ‪ 5‬מטופלים הושארו במוסד‬
‫לאחר הידרדרות על פי בקשתם‪ .‬נדיר עוד יותר שמטופל מת במוסד הסיעודי ולא בבית החולים‬
‫לפי בקשתו‪ 76% .‬מהנשאלים דיווחו כי פחות מ ‪ 5‬מטופלים נפטרו במוסד בשנה האחרונה על פי‬
‫בקשתם‪.‬‬
‫תרשים ‪ :10‬מספר פעמים בשנה האחרונה בהם מטופל מידרדר לא הועבר לבית החולים‬
‫ו‪/‬או נפטר במוסד הסיעודי על פי בקשה מפורשת‪ ,‬אחוז העונים על פי אומדן הצוות‬
‫‪50%‬‬
‫מטופל לא‬
‫הועבר למיון‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫מטופל נפטר‬
‫במוסד‬
‫‪10%‬‬
‫‪0%‬‬
‫‪>20‬‬
‫‪5-10‬‬
‫‪10-20‬‬
‫‪<5‬‬
‫‪Never‬‬
‫מספר פעמים בהם מטופל לא הועבר למיון או נפטר במוסד‬
‫המוות במוסד הסיעודי מצטייר כאירוע חריג‪ ,‬ולעתים כישלון של המוסד הסיעודי שהיה צריך‬
‫לזהות את ההתדרדרות ולפנות אותו למיון בעוד מועד‪ .‬לעתים נדירות מתאפשר לקשיש למות‬
‫בשלווה במוסד סיעודי‪.‬‬
‫אחות‪' :‬הציפייה היא שהמטופל ימות בבית החולים'‬
‫‪-22-‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪30%‬‬
‫לעתים קרובות צוות המוסד מרגיש כי העברה לבית חולים עלולה לתרום למטופל‪ ,‬ומפנה אותו‬
‫למיון לצורך דימות‪ ,‬טיפול תוך ורידי או שימוש באמצעים טכנולוגיים אחרים למרות בקשתו‪.‬‬
‫רבים סבורים כי הנחיות מקדימות אינן מבטאות בצורה אמינה את רצון המטופל‪ .‬ההנחיות‬
‫נכתבות בזמן ובסיטואציה שאינה זהה למצבו של חולה על ערש דווי שנלחם על כל דקה של חייו‪.‬‬
‫מנהל רפואי‪' :‬מה שתגיד עכשיו חסר ערך‪ ,‬רוב האנשים משנים את דעתם'‬
‫המצב נעשה מורכב בהרבה כאשר מקור המידע היחיד על העדפות המטופל הוא מבני‬
‫המשפחה‪ .‬אנשי הצוות הביעו חשש כי שיקולים זרים הם אלה שמנחים את בני המשפחה לקצר‬
‫את חיי יקיריהם‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬טיפול בגוסס בבית אבות מטיל עומס נפשי ופיזי על הצוות שעומד חסר אונים ללא‬
‫הדרכה והכנה וללא תמיכה מול חולה גוסס ואין לאל ידו להושיע‪ .‬עומס מוטל גם על הרופא‬
‫שנאלץ להגיע מהבית בשעות מאוחרות על מנת לקבוע מוות‪.‬‬
‫מנהל רפואי‪' :‬איך תסתכל )אחות( על חולה מדרדר כשהיא לא יכולה אפילו לתת‬
‫לו נוזלים‪ ,‬לא יכולה לעזור לו בכלל!'‬
‫הטיפול בגוסס בבית האבות מעמיס גם על שאר הדיירים אשר בחלקם חולקים עמו את החדר‬
‫ונאלצים לצפות במותו מקרוב‪ .‬בראיונות תוארו שני מקרים של מוות מתוכנן בתוך המוסד‬
‫הסיעודי‪ .‬במקרה הראשון למרבה המזל לא היה מטופל נוסף בחדר והחולה גסס בחדר לבד‪.‬‬
‫במקרה השני תואר משבר נפשי קשה של דיירת נוספת בחדר שבו גסס חולה‪ .‬בעקבות השהות‬
‫עם החולה הגוסס המטופלת הפסיקה לאכול ולשתות ומצבה הרפואי מאד החמיר‪.‬‬
‫חלק מהמרואיינים‪ ,‬רופאים ואחיות כמו גם בעלי מקצועות נוספים‪ ,‬חשבו שאסור על פי חוק‬
‫לאפשר למטופל למות ללא מאמצי החייאה‪ .‬חלקם חשו אי נוחות עם מאמצי ההחייאה שהם‬
‫מבצעים לחולים אך ראו בעצמם שליחים של החוק‪.‬‬
‫אחות ראשית‪' :‬אנחנו מוגבלים לחוק ועושים הכול'‬
‫לעתים קרובות האחריות להעברת החולה למיון מגולגלת לפתחם של בני המשפחה‪ ,‬מחשד‬
‫לתביעות רפואיות בעתיד‪.‬‬
‫אחות ראשית‪' :‬אף משפחה לא מוכנה לחתום על ‪ .DNR‬הם לא מסוגלים לתת‬
‫תשובה חד משמעית‪ .‬אני מבינה את הרופאה שלא רוצה לקחת אחריות "מחר‬
‫תגידו שאני לא שלחתי )את המטופל לבית חולים("‪ .‬ממשרד הבריאות אין גיבוי‬
‫לזה וזה מה שמפחיד את כולם'‬
‫העדפות החולה אינן מכובדות גם בתחנות הבאות אחרי המוסד הסיעודי‪ :‬בהעברה על ידי מד"א‬
‫ובבית החולים‪ .‬פרמדיקים של מד"א פועלים ברובם על פי פרוטוקולים של החייאה‪ ,‬שאינם‬
‫מכירים ברצונות של המטופל‪ .‬בבית החולים מתבצעת הערכה מחודשת‪ ,‬על ידי צוות עם היכרות‬
‫מוגבלת עם המטופל ומשפחתו לעתים רבות ללא התחשבות במידע שבא מהמוסד הסיעודי‪.‬‬
‫‪-23-‬‬
‫‪.IV‬‬
‫הזנה מלאכותית‬
‫המשתתפים במחקר נשאלו מה אחוז המטופלים שלהם הסובלים מדמנציה שמקבלים הזנה‬
‫בצורה מלאכותית‪ .‬ניכר הבדל משמעותי באחוז המטופלים המוזנים דרך צינור בין סוגי המוסדות‬
‫השונים )תרשים ‪ .(11‬במוסדות לסיעוד מורכב נמצא האחוז גבוה ביותר של מטופלים מוזנים‬
‫דרך צינור כאשר ‪ 44%‬מהנשאלים אמדו כי בין ‪ 20-40%‬מוזנים דרך צינור‪ ,‬ו ‪ 38%‬אמדו כי מעל‬
‫‪ 50%‬מוזנים בצורה זו‪ .‬במחלקות הסיעודיות שבתוך מוסדות לדיור מוגן רוב הנשאלים ענו כי‬
‫פחות מ ‪ 10%‬מוזנים בצורה מלאכותית‪.‬‬
‫תרשים ‪ : 11‬אחוז המטופלים המוזנים דרך צינור ‪ -‬אחוז העונים על פי אומדן הצוות‪ ,‬פילוג‬
‫על פי סוג מוסד‬
‫‪100%‬‬
‫‪80%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪60%‬‬
‫‪<5%‬‬
‫‪5-10%‬‬
‫‪10-20%‬‬
‫‪20-50%‬‬
‫‪0%‬‬
‫סה"כ‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מורכב‬
‫מרכז‬
‫רפואי‬
‫גריאטרי‬
‫מוסד‬
‫סיעודי‬
‫מוסד‬
‫משולב‬
‫‪>50%‬‬
‫מחלקה‬
‫סיעודית‬
‫בתוך דיור‬
‫מוגן‬
‫סוג המוסד‬
‫* הבדל בין מוסדות נבחן במבחן ‪ χ2‬ונמצא מובהק )‪(p<0.001‬‬
‫בתהליך ההחלטה על הזנה בצינור חלק גדול מהנשאלים נתנו משקל גבוה לאספירציות )‪(87%‬‬
‫קושי בהאכלה )‪ (70%%‬ומדדים שונים של תת תזונה )ירידה במשקל – ‪ ,58%‬פצעי לחץ –‬
‫‪ ,49%‬רמות אלבומין – ‪ .(46%‬לעומת זאת מעטים נתנו משקל גבוה לרצון המשפחה )‪.(22%‬‬
‫נהפוך הוא‪ ,‬בראיונות רבים עלה כי החדרת צינור הזנה מתבצעת לעתים קרובות בניגוד לדעת‬
‫המשפחה ואף תוך עימות איתם‪ .‬עימותים אלו מגיעים עד כדי סילוק דייר ממחלקה סיעודית בשל‬
‫‪-24-‬‬
‫סירוב המשפחה להזנה מלאכותית‪ ,‬סירוב לקבל דייר חדש בשל התנגדות עקרונית של‬
‫המשפחה להזנה מלאכותית באם יצטרך זאת בהמשך‪ ,‬איום בהכנסת זונדה )המותרת ללא‬
‫אישור של אפוטרופוס( כאמצעי לחץ לשכנע אפוטרופוס לחתום על הסכמתו לביצוע ‪ PEG‬ועוד‪.‬‬
‫תרשים ‪ :12‬שיקולים מנחים בהחלטה על הזנה מלאכותית‪ ,‬אחוז העונים על פי דווח עצמי‬
‫‪100%‬‬
‫‪60%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪80%‬‬
‫במידה‬
‫רבה‬
‫במידה‬
‫בינונית‬
‫‪0%‬‬
‫במידה‬
‫מועטה‬
‫שיקולים בהחלטה על הזנה מלאכותית‬
‫בניגוד בולט ללחץ המופעל על המשפחות מצד הצוות להסכים להחדרה של צינורות הזנה‪,‬‬
‫הדעות חלוקות בקרב הצוות לגבי התועלת שבהזנה המלאכותית‪ 38% .‬ענו כי יש תועלת רבה או‬
‫רבה מאד בהזנה מלאכותית בסוף החיים‪ 38% ,‬ענו כי יש תועלת בינונית ו ‪ 24%‬ענו כי יש‬
‫תועלת מועטה או מועטה מאד )תרשים ‪.(13‬‬
‫בראיונות ביטאו אנשי צוות את אמונם כי הזנה מלאכותית מאריכה חיים‪ .‬חלקם הגדול האמינו כי‬
‫הזנה מלאכותית מסייעת בריפוי של פצעי לחץ ואף משפרת את המצב התפקודי ואת מצב הרוח‬
‫של המטופלים‪.‬‬
‫‪ 66%‬מהנשאלים ענו כי בעצמם היו מעוניינים במידה מועטה עד מועטה מאד בהזנה מלאכותית‬
‫לו היו חולים בדמנציה סופנית‪.‬‬
‫‪-25-‬‬
‫תרשים ‪ :13‬תועלת בהזנה מלאכותית ומידת הרצון בהזנה של אנשי הצוות לעצמם‪ ,‬אחוז‬
‫העונים על פי דווח עצמי‬
‫‪70%‬‬
‫‪60%‬‬
‫‪50%‬‬
‫‪30%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪40%‬‬
‫באיזה מידה‬
‫יש תועלת‬
‫בהזנה‬
‫מלאכותית‬
‫בסוף‬
‫החיים?‬
‫‪20%‬‬
‫‪10%‬‬
‫‪0%‬‬
‫במידה‬
‫מועטה עד‬
‫מועטה מאד‬
‫במידה‬
‫בינונית‬
‫במידה רבה‬
‫עד רבה מאד‬
‫באיזה מידה‬
‫היית מעוניין‬
‫בהזנה‬
‫מלאכותית‬
‫בסוף‬
‫החיים?‬
‫מידת התועלת בהזנה מלאכותית ומידת הרצון של אנשי צוות להזנה‬
‫לעצמם‬
‫בראיונות עלו מספר הסברים לשימוש המוגבר בהזנה מלאכותית‪ .‬נטען כי בתרבות הרפואית‬
‫הישראלית‪ ,‬הזנה נחשבת צורך בסיסי ולא טיפול רפואי ולכן אין כל אפשרות להימנע מהאכלה‪.‬‬
‫מנהל רפואי‪' :‬יש הרבה סיבות לגיטימיות לעזוב את העולם‪ ,‬לא רעב ולא צימאון‬
‫זה אחד מהם"‪.‬‬
‫אנשי צוות מודים שאילו היה מספיק כוח אדם היה אפשר להמשיך בהאכלה דרך הפה במקרים‬
‫רבים‪ 27% .‬מהנשאלים ענו כי ב ‪ 50%‬מהמקרים ומעלה ניתן היה למנוע הזנה מלאכותית לו‬
‫היה מספיק כוח אדם להזנה דרך הפה‪ 37% .‬ענו כי תוספת כוח עבודה היה מועיל למנוע רק את‬
‫מיעוט צינורות ההזנה ו ‪ 36%‬ענו כי אין כל קשר בין הצורך בהזנה מלאכותית לכוח עבודה‪.‬‬
‫עו"ס‪' :‬לצוות אין חצי שעה להאכלה!'‬
‫לרוב‪ ,‬קיימים ‪ 3-4‬מאכילים למחלקה של כ ‪ 30‬מטופלים אשר ברובם הגדול זקוקים להאכלה‪.‬‬
‫האכלה של חולה עם דמנציה מתקדמת דורשת זמן וסבלנות של המאכיל ושל המערכת המודדת‬
‫ומעריכה כמה אכל‪ ,‬כמה עלה במשקל ומה רמת החלבונים שלו בדם‪.‬‬
‫‪-26-‬‬
‫אחות ראשית‪' :‬אם )משרד הבריאות( ימצאו ירידה במשקל הם ישאלו‪ :‬את מי‬
‫שאלתם? עם מי דברתם? איפה תיעדתם?'‬
‫אחות‪ ' :‬ממעדן אחד‪ ,‬היא יכולה להיות שבעה? לקבל כל חלבונים והכל?!‬
‫לפעמים יש מצב שלא יודעים כמה אוכלים‪ ,‬הדייר יורק חלק ובולע חלק‪,‬‬
‫ובאמצעות ההזנה המלאכותית יודעים מה קיבלה'‬
‫‪.V‬‬
‫טיפול בכאב ובסבל‬
‫ככלל‪ ,‬הצוותים במוסדות הסיעודיים מעריכים כי קיים אחוז נמוך של מטופלים הסובלים מכאב‬
‫כרוני‪ .‬רק ‪ 25%‬העריכו כי מעל ‪ 40%‬מהמטופלים סובלים מכאב קבוע‪ .‬בפילוח המשיבים על פי‬
‫מקצוע‪ ,‬ניתן לראות )‪ (p=0.042‬כי מנהלים אדמיניסטרטיביים מעריכים אחוז נמוך של כאב‬
‫קבוע‪ ,‬לעומת רופאים אחיות ועובדות סוציאליות שבין ‪ 8-13%‬מהמשיבים אמדו כי מעל ‪70%‬‬
‫מהמטופלים שלהם סובלים מכאב קבוע‪ .‬לעומת זאת בקבוצה הכוללת מטפלים‪ ,‬מרפאים בעיסוק‬
‫ופיזיותרפיסטים ‪ 25%‬העריכו שיעור גבוה של כאב קבוע במטופלים שלהם‪ .‬קבוצה זו נמצאת‬
‫במגע פיזי עם המטופלים‪ .‬הם משנים תנוחה‪ ,‬רוחצים ומפעילים את המטופלים ולכן נתקלים יותר‬
‫בכאב של המטופלים‪.‬‬
‫‪-27-‬‬
‫תרשים ‪ :14‬אחוז המטופלים הסובלים מכאב כרוני – אחוז העונים על פי אומדן הצוות‪,‬‬
‫פילוח על פי מקצוע‬
‫‪100%‬‬
‫‪80%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪60%‬‬
‫‪<40%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪>70%‬‬
‫‪0%‬‬
‫תפקיד‬
‫* הבדל בין בעלי המקצוע השונים נבחן במבחן ‪ χ2‬ונמצא מובהק )‪(p=0.042‬‬
‫לעתים קרובות אנשי צוות המוסד מתקשים לאבחן כאב במטופלים עם דמנציה מתקדמת אשר‬
‫אינם מסוגלים לתקשר עם סביבתם‪ .‬ביטויים של כאב יכולים להיות מבולבלים עם סימפטומים‬
‫פסיכיאטריים‪ .‬גם כאשר המטופלים מסוגלים לתקשר עם סביבתם ומדווחים על כאב‪ ,‬הצוות אינו‬
‫תמיד מתייחס לאמירות האלו כאל בעיה הזקוקה לטיפול‪.‬‬
‫אח‪' :‬הם אומרים שכואב להם‪ ,‬אבל הנפש כואבת להם'‬
‫רופא‪ ' :‬לעתים חולים מתלוננים על כאב כדי להשיג תשומת לב'‬
‫אנשי הצוות אינם מעריכים כי קיים צורך לטיפול באופיאטים אצל רוב המטופלים הסובלים מכאב‪.‬‬
‫‪ 21%‬מהנשאלים העריכו כי מעל ‪ 70%‬מהמטופלים הסובלים מכאב זקוקים לטיפול באופיאטים‪.‬‬
‫‪ 24%‬חשבו שבין ‪ 40‬ל ‪ 70%‬זקוקים לטיפול כזה‪ ,‬ואילו ‪ 55%‬העריכו כי פחות מ ‪40%‬‬
‫מהסובלים מכאב זקוקים לטיפול אופיאטי‪.‬‬
‫‪-28-‬‬
‫השימוש באופיאטים הוא מוגבל בעיקר בשל חשש מתופעות לוואי של הטיפול ומגניבות‪ .‬שימוש‬
‫באופיאטים מצריך נעילה כפולה ושמירה קפדנית‪ .‬אחזקת אופיאטים במחלקה הסיעודית מצריך‬
‫דיווח יומי וספירת מלאי חוזרות‪ .‬כל אלו מעמיסים טרחה על הצוות העמוס גם כך‪.‬‬
‫עם זאת‪ 73% ,‬מאנשי הצוות חשבו כי הטיפול לכאב במוסד הוא מספק במידה רבה או רבה‬
‫מאד‪ ,‬בעוד ‪ 19%‬חשבו כי הטיפול מספק במידה בינונית ו ‪ 8%‬במידה מעטה או מעטה מאד‪.‬‬
‫בשאלה זו לא היה הבדל משמעותי בין סוגים שונים של מוסדות או בין עובדים במקצועות שונים‪.‬‬
‫הידע של הצוות על הטיפול בכאב נראה גם כן מוגבל‪ .‬רק ‪ 50%‬מהנשאלים ענו כי הטיפול הנכון‬
‫לכאב הוא טיפול בסיס קבוע עם תוספות לכאב מתפרץ )תרשים ‪ .(15‬מבין האחיות ‪ 54%‬בלבד‪,‬‬
‫ובין האחיות הראשיות ‪ 56%‬בלבד ענו נכון על שאלה זו )תרשים ‪ .(16‬בין הרופאים ‪ 74%‬ידעו‬
‫לענות על שאלה זו‪.‬‬
‫תרשים ‪ : 15‬מהו הטיפול הנכון לכאב כרוני – אחוז העונים על פי דיווח עצמי‬
‫‪60%‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪0%‬‬
‫טיפול קבוע‬
‫טיפול‬
‫טיפול לא‬
‫טיפול בסיס זמינות של‬
‫במינונים‬
‫‪:‬‬
‫תרופתי‬
‫לכאב‬
‫קבוע עם טיפול‬
‫במדבקות –‬
‫גבוהים‬
‫תוספות‬
‫לפי הצורך פיזיותרפיה‪ ,‬דרך העור‬
‫שינוי תנוחה‪,‬‬
‫לכאב מתפרץ‬
‫דיבור וכו'‬
‫הטיפול הנכון לכאב כרוני‬
‫‪-29-‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪40%‬‬
‫תרשים ‪ : 16‬אחוז המשיבים כי הטיפול הנכון לכאב הוא טיפול בסיס קבוע עם תוספות‬
‫לכאב מתפרץ‪ ,‬התפלגות על פי מקצוע‬
‫‪80%‬‬
‫‪40%‬‬
‫‪20%‬‬
‫‪0%‬‬
‫תפקיד‬
‫* הבדל בין בעלי המקצוע השונים נבחן במבחן ‪ χ2‬ונמצא מובהק )‪(p=0.005‬‬
‫‪-30-‬‬
‫שיעור העונים‬
‫‪60%‬‬
‫דיון‪:‬‬
‫במוסדות הסיעודיים במחוז ירושלים‪ ,‬למרות הטרוגניות גדולה‪ ,‬קיימים אתגרים דומים לטיפול‬
‫האיכותי בסוף החיים בכל התחומים שנבדקו במחקר‪.‬‬
‫‪.I‬‬
‫בירור תיעוד וכיבוד העדפות‬
‫שש שנים מאז נכנס לתוקפו 'חוק החולה הנוטה למות' )‪ ,(2005‬קיים עדיין חוסר בהירות רב‬
‫בנוגע למשמעות וליישום החוק במוסדות הסיעודיים‪ .‬החוק נותן בידי המטופל שני כלים דרכם‬
‫יוכל להשפיע על החלטות בסוף חייו במידה ולא יהיה בר שיפוט ‪ -‬מינוי מיופה כוח וכתיבתן של‬
‫הנחיות מקדימות‪.‬‬
‫המציאות העולה מסקר זה היא שבמוסדות הסיעודיים ידוע מעט מאד על העדפות המטופלים‪.‬‬
‫מעטים מהמרואיינים ידעו מהם מיופה כוח או הנחיות מקדימות ומעטים עוד יותר השתמשו‬
‫בכלים אלו‪ .‬לעתים רחוקות הצוות במוסדות הסיעודיים יוזם בירור של העדפות המטופלים‪78% .‬‬
‫מהנשאלים ענו כי קיימו שיחות על העדפות בסוף החיים עם מטופל פחות מ ‪ 5‬פעמים בשנה‬
‫האחרונה ו ‪ 56%‬קיימו פחות מ ‪ 5‬שיחות עם קרובי משפחה‪ .‬שיחות עם מטופלים ומשפחותיהם‬
‫מתרחשות בעיקר כאשר אין ברירה – כאשר המטופל מידרדר או כאשר המטופל או משפחתו‬
‫מעלים את הנושא לדיון‪ .‬אין יזמה של המוסד הסיעודי לברר את רצון המטופל‪.‬‬
‫בעולם‪ ,‬נראה כי המערכת הרפואית והציבור בכללו ניצבים מול בעיות דומות‪ .‬במאמר מ ‪,1994‬‬
‫שלוש שנים אחרי כניסתו לתוקף של החוק בארצות הברית המסדיר כתיבת הנחיות מקדימות‬
‫ומחייב מוסדות לספק מידע על הנחיות מקדימות עם הכניסה לאשפוז‪ ,‬נסקרו ‪ 8‬מוסדות סיעודיים‬
‫בהם פחות משליש מהמטופלים מילאו טפסים של הנחיות מקדימות ‪ .39‬בישראל‪ ,‬יש לציין‪ ,‬החוק‬
‫אינו מחייב מוסדות לספק מידע על מינוי מיופה כוח או כתיבת הנחיות מקדימות‪ .‬ניתן למצוא‬
‫בספרות תיאורים של המחסומים הרבים והסבוכים למתן טיפול מכבד ואיכותי בסוף החיים‬
‫במקומות כמו בריטניה‪ ,41,40‬סקנדינביה‪ ,42‬בלגיה‪ 43‬ועוד‪.‬‬
‫המחסומים לבירור וכיבוד העדפות המטופלים כפי שעלו בסקר זה הם רבים ומגוונים‪.‬‬
‫· אתגרים קוגניטיביים ופסיכולוגיים‪:‬‬
‫א‪' .‬אין כמו בבית'‬
‫במחלקות סיעודיות ומחלקות תשושים‪ ,‬בניגוד למחלקות לסיעוד מורכב‪ ,‬רואים במוסד הסיעודי‬
‫בית למטופלים‪ .‬גישה זו באה לידי ביטוי בשמות שניתנים למוסדות )כגון‪ :‬בית באייר‪ ,‬בית‬
‫אליסיה‪ ,‬בית סבאבא ועוד( ובדרך שבא משווקים את המוסד ללקוחות‪ .‬בתפיסה של ה"בית"‬
‫הסיעודי‪ ,‬מטרת הצוות היא להקל על הדייר‪ ,‬להפעיל אותו‪ ,‬להשכיח ממנו את הקשיים והצרות‬
‫ולהוות תחליף ראוי לבית שעליו הוא מוותר‪ .‬ה"בית" הסיעודי רואה את עצמו כמקום לחיות בו‬
‫ולא למות בו‪ .‬בהתאם‪ ,‬קיימת אי נוחות של הצוות לדבר על המוות כאשר הם מנסים ליצור‬
‫תחושה של אמון ובטחון בתוך ה'בית' החדש‪.‬‬
‫‪-31-‬‬
‫התפיסה של המוסד הסיעודי כ"בית" אינה מוגבלת לצוות של המוסד בלבד‪ .‬למרות הידיעה‬
‫הברורה כי המוסד הסיעודי מהווה תחנה אחרונה לרוב המוחלט של הדיירים בו‪ ,‬בציבור הרחב‬
‫יש לעתים קרובות התעלמות מהצורך בהכנה לקראת המוות הצפוי‪ .‬תפיסה זו מונעת טיפול‬
‫איכותי בסוף החיים בתוך המוסדות הסיעודיים ומחוץ להם‪ .‬אין הכנה לקראת המוות כי המוות‬
‫הוא לא משהו שמתכוננים אליו‪ ,‬הוא קורה‪' ,‬בטעות'‪ ,‬ועדיף בבית החולים‪.‬‬
‫מאידך‪ ,‬בתחום כיבוד העדפות המטופל בסוף החיים‪ ,‬הדמיון בין המוסד הסיעודי לבית הפרטי‬
‫מוגבל ביותר‪ .‬למטופל יש זכות למות בביתו בכבוד‪ ,‬ואילו במוסד הסיעודי הוא כבול לתנאים‬
‫ולמגבלות שמציבים במוסד הסיעודי‪ .‬אחדים מהמרואיינים הציעו כי אם המטופל רוצה שלא יפנו‬
‫אותו לבית החולים‪ ,‬עליו להישאר בביתו הפרטי ולא לפנות לאשפוז סיעודי‪.‬‬
‫רוב המוסדות הסיעודיים במחוז ירושלים הם פרטים‪ ,‬או שייכים לעמותות‪ .‬באווירה של קיצוץ‬
‫עלות יום אשפוז סיעודי על ידי משרד הבריאות‪ ,‬חשוב למנהלי המוסדות כי מיטות האשפוז‬
‫תהיינה מלאות וכך המוסד יהיה רווחי‪ .‬קיימת תפיסה כי מוסד ששואל לגבי מוות )או מוסד‬
‫שמתים בו( אינו מוסד טיפולי טוב וראוי להתרחק ממנו‪ .‬לתפיסה הזאת יש משמעות כלכלית‬
‫אדירה למוסד‪ .‬מצד שני‪ ,‬ראוי לציין כי מרואיינים אחרים הביעו חשש כי דווקא מתן האפשרות‬
‫לסיים את החיים בתוך בית האבות עלול להביא לעומס גדול של מטופלים המחפשים מקום למות‬
‫בו בכבוד‪.‬‬
‫בסקר עלה כי במוסדות לסיעוד מורכב שואלים יותר על העדפות המטופלים‪ ,‬ובמוסדות לסיעוד‬
‫מורכב ובמרכזים רפואיים גריאטריים יודעים יותר לגבי העדפות המטופלים‪ .‬למוסדות אלו יכולת‬
‫טיפול דמוי בית חולים‪ ,‬ושיטות הטיפול ותכנון הטיפול בהם דומות לבתי חולים‪ .‬אי לכך‪ ,‬הם‬
‫רואים חשיבות בתכנון מטרות הטיפול שנגזרות מהעדפות המטופל‪ .‬לעומת זאת מוסדות‬
‫סיעודיים רואים את עצמם כבית‪ ,‬ולכן מתקשים להציג בפני המטופל שאלות שלהרגשתם ימנעו‬
‫ממנו את תחושת הבית‪.‬‬
‫אלו וגם אלו שולחים את המטופל למיון בתדירות גבוהה‪ .‬לא נמצא הבדל משמעותי בין סוגי‬
‫המוסדות במספר המטופלים שמושארים לטיפול במוסד‪ ,‬או מתו במוסד על פי בקשתם‪.‬‬
‫ב‪' .‬גאווה ודעות קדומות'‬
‫בקרב אנשי הצוות ישנן דעות קדומות לגבי גישה של קבוצות אוכלוסייה שונות‪ .‬חרדים וערבים‬
‫לדוגמא‪ ,‬נתפסים בעיני אנשי צוות רבים כמטופלים שמעוניינים בהארכת חיים בכל מחיר‪.‬‬
‫בפועל‪ ,‬לא נמצא הבדל סטטיסטי במספר השיחות המתנהלות עם מטופל או בני משפחה על‬
‫העדפות בסוף החיים בין מוסדות חרדים למוסדות אחרים‪ .‬אחוז המטופלים שהעדפותיהם בסוף‬
‫החיים ידועות‪ ,‬גם כן דומה בין מוסדות חרדיים ומוסדות אחרים‪ .‬בראיונות עם אנשי צוות חרדים‬
‫עלה כי האוכלוסייה החרדית היא רב‪-‬גונית כמו הדתית והחילונית‪ ,‬וכי ניתן למצוא תפיסות שונות‬
‫לטיפול בסוף החיים‪ ,‬כמו גם פסקי הלכה שונים באותו נושא‪ ,‬אם אכן שואלים אותם‬
‫להעדפותיהם‪.‬‬
‫דעות קדומות היו לאנשי צוות גם לגבי מטופלים ספציפיים על סמך היכרות קודמת‪ .‬גם במידה‬
‫ויש צדק בדבר‪ ,‬אין בכך כדי לגרוע מזכותו של המטופל לקבוע את מהלך חייו בעצמו‪ ,‬לאחר‬
‫שנשאל על ידי צוות המוסד‪.‬‬
‫‪-32-‬‬
‫ג‪' .‬כשאת אומרת לא למה את מתכוונת?'‬
‫רבים מאנשי הצוות הביעו פקפוק בערך של הנחיות מקדימות ומינוי מיופה כוח‪ .‬מרואיינים חששו‬
‫כי אמצעים אלו אינם מבטאים בצורה אמיתית את רצון המטופל ברגע האמת‪ .‬במחקר‪ ,‬נראה כי‬
‫יש יציבות רבה בהעדפות המטופלים להתערבויות בסוף החיים‪ .44‬מטופלים שהעדיפו להמעיט‬
‫בהתערבויות רפואיות הפגינו יציבות רבה יותר בהחלטותיהם מאלו שהעדיפו לעבור פעולות‬
‫רפואיות מאריכות חיים‪.45‬‬
‫אנשי צוות הביעו פקפוק ביכולת של מטופלים להבין את המידע הרפואי‪ ,‬את הפרוגנוזה שלהם‬
‫ואת משמעות החלטותיהם‪ .‬מאמרים שונים מראים כי הסבר מתאים מצד הרופא המטפל יכול‬
‫לשנות את דעת המטופל ולסייע לו בקבלת ההחלטה‪ .46‬חשיבות מיוחדת ניתנת להערכת‬
‫הפרוגנוזה של המטופל‪ ,‬ושיתוף המטופל ומשפחתו בהערכה זו‪ .‬קיים חשש מלהעריך את‬
‫תוחלת החיים של מטופלים‪ ,‬אך בהיעדר הערכה לתוחלת חיים אין כל יכולת לקבל החלטה על‬
‫מידת ההתערבות הרצויה במידה והמצב הרפואי מדרדר‪.‬‬
‫ד‪ .‬מעמד המשפחה‬
‫אנשי צוות רבים רואים בבני המשפחה כתובת להחלטות על סוף החיים של יקיריהם‪ .‬בחוק‬
‫החולה הנוטה למות אין כל מעמד לבני המשפחה להחליט עבור המטופל מלבד יכולתם לתת‬
‫מידע על רצונותיו של המטופל כפי שהביעם כאשר היה צלול‪.‬‬
‫בני משפחה יודעים מעט על סוף החיים‪ ,‬על האוטונומיה של המטופל להחליט על גופו ועל‬
‫תפקידם בבירור ההעדפות שהיו למטופל ‪ .42‬עמדות צאצאים של חולים במצב סופני לרוב אינן‬
‫תואמות את עמדות הוריהם‪ ,47‬ומושפעות מתפיסת העולם התרבותית והדתית של הצאצאים‬
‫עצמם‪.48‬בני משפחה נוטים לרצות התערבויות מאריכות חיים אגרסיביות יותר לקרובים שלהם‬
‫ממה שהיו רוצים לעצמם‪ .49‬יתכן כי עצם העמדת בני משפחה מול דילמה שכזאת גוררת החלטה‬
‫לעשות "הכול" על מנת להאריך חיים‪.50‬‬
‫חוק החולה הנוטה למות כן מטיל על המטפל את החובה למנוע סבל גם מקרובי המשפחה‪ .‬חלק‬
‫מהאחריות של הרופא המטפל היא לסייע לבני המשפחה בהתמודדות עם המוות הצפוי‬
‫וההחלטות שבאות יחד איתה‪.‬‬
‫ה‪ .‬שאלות קשות‬
‫בשיחות רבות עם אנשי צוות הועלתה הטענה כי שיחות בנושא סוף החיים גורמות לנזק‬
‫פסיכולוגי לדיירים ולאינטראקציה שבין הדייר והמוסד הסיעודי‪.‬‬
‫אין לזלזל בקושי לשוחח על נושא כה רגיש‪ ,‬אך הספרות מוכיחה כי למטופלים רבים יש עניין רב‬
‫בשיחות אלו וכי יש ציפייה כי אנשי הצוות הרפואי‪ ,‬ולא המטופל‪ ,‬הם אלו שיזמו את השיחה ‪.51‬‬
‫רוב המרואיינים ציינו את הקושי להעלות שיחה על סוף החיים בקבלה למחלקה‪ .‬הקבלה‬
‫למחלקה מלווה בחרדה מהניתוק מהבית ומסירת העצמאות לידי המוסד הרפואי‪ ,‬וחרדה מכך‬
‫שזו 'התחנה האחרונה'‪ .‬בנסיבות כאלו אזכור סוף החיים עלול להגביר את הקושי‪ .‬מצד שני ציינו‬
‫חלק מהמרואיינים כי אם השיחה לא תתבצע בקבלה למחלקה‪ ,‬קיים סיכון גבוה כי לא תהיה‬
‫הזדמנות אחרת והנושא ישכח‪ .‬בעיה דומה קיימת עם דרישות של משרד הבריאות לביצוע מבחן‬
‫‪ Mini-mental‬לאבחון דמנציה והדרישה לברר האם יש בבעלות המטופל חלקת קבר בכניסה‬
‫למחלקה‪ .‬מרואיינים ציינו כי לעתים ביצוע מטלות אלו נדחה או לא מבוצע בשל הקושי הרגשי‬
‫בזמן הקבלה‪.‬‬
‫‪-33-‬‬
‫מחקרים בעולם מעלים כי בניגוד לדעה הרווחת‪ ,‬רוב המטופלים רואים בתהליך כתיבת ההנחיות‬
‫המקדימות תהליך חיובי‪ ,‬למרות הקושי הנפשי הכרוך בכך‪ .52‬הם מרגישים שבכך הם מקבלים‬
‫שליטה על הדרך שבא הם ימותו‪ ,‬והדרך שבא ישפיעו על בני המשפחה שלהם כאשר מצבם‬
‫ידרדר‪.‬‬
‫נראה כי הקושי בשיחה על סוף החיים מושלכת על המטופלים כאשר הקושי האמיתי הוא של‬
‫המטפלים‪ .54,53‬אכן דרושים כלים טובים יותר להכשרה של אנשי הצוות בכל הדרגים להתמודדות‬
‫עם המוות‪ ,‬עם שיחות על המוות ועם החיים לקראת המוות‪.55‬‬
‫· תוצאות בלתי רצויות של רגולציה‬
‫א‪' .‬בא לברך ונמצא מקלל'‬
‫הרגולציה של המוסדות הסיעודיים מתבצעת באמצעות לשכת הבריאות המחוזית על ידי צוות‬
‫הגריאטריה המחוזית‪ .‬כל מוסד נבחן באמצעות ביקורות תקופתיות וביקורות פתע‪ .‬טפסי הבקרה‬
‫של נציגי משרד הבריאות במוסדות הסיעודיים מפורטים ביותר וכוללים סטנדרטים בתחום‬
‫הרפואי‪ ,‬הסיעודי‪ ,‬הסוציאלי והפארא‪-‬רפואי‪ .‬מטבע הדברים‪ ,‬תפקיד הרגולטור לשמר סטנדרטים‬
‫טיפוליים ולמנוע פגיעה בקשיש חסר האונים‪ .‬בכל הראיונות עלה כחוט השני החשש מהביקורות‬
‫וההתארגנות הרבה של המוסדות לקראתם‪.‬‬
‫הביקורות של משרד הבריאות גם מהווים אמצעי להחדרת תפיסות עולם ונהלי עבודה‪ .‬אלו‬
‫יכולים להיות טובים ומיטיבים אך לעתים הם בעלי אפקט מנוגד לרצון המקורי של הרגולטור‪.‬‬
‫לדוגמא‪ ,‬בניגוד לדגש חזק בבקרה על מינוי אפוטרופוס לדיירים שאינם בעלי כושר שיפוט‪ ,‬אין‬
‫כלל אזכור לבירור העדפות של מטופלים בסוף החיים‪ .‬כך נוצרת תפיסה במוסדות שבירור‬
‫העדפות החולה אינו חשוב‪ ,‬וחמור מכך‪ ,‬שזה מנוגד לרגולציה‪.‬‬
‫משרד הבריאות רואה את תפקידו כמגן החולים החוסים במוסדות הסיעודיים‪ ,‬ולכן קובע נהלי‬
‫עבודה מסודרים לטיפול בחולים הכולל בדיקות תקופתיות‪ ,‬ייעוצים ומעקבים‪ .‬מושרשת בעקבות‬
‫כך תפיסה שהמטרה הבלעדית היא הארכת החיים של הדיירים‪ ,‬ואין צורך בהיערכות לקראת‬
‫המוות הצפוי תוך בירור העדפות החולה בסוף החיים‪ .‬אי הבהירות הזאת תורמת לתחושה כי‬
‫החלטות ‪ DNR‬אינם תקפות מבחינה חוקית‪ .‬כתוצאה אין תיעוד והעברה של המידע החשוב הזה‬
‫וכיבוד העדפות המטופל נפגע‪.‬‬
‫ב‪ .‬ביורוקרטיה‬
‫לחלק קטן מהמרואיינים היה ניסיון אישי עם טפסי הנחיות מקדימות הרשמיים של משרד‬
‫הבריאות כחלק מיישום חוק החולה הנוטה למות‪ .‬בעיקר היו אלו אחיות ראשיות של מוסדות דיור‬
‫מוגן עם מחלקה סיעודית צמודה וההיכרות נבעה מהניסיון בדיור המוגן ולא במחלקה הסיעודית‪.‬‬
‫היזמה למילוי הטפסים באה בעיקר מהדיירים ולא מיזמה של המוסד‪ .‬תלונות רבות נשמעו‬
‫במהלך הראיונות על הביורוקרטיה הרבה הכרוכה במילוי הטפסים‪ .‬הטופס ארוך ומסורבל והוא‬
‫דורש זמן רב למילוי ולאחר מכן יש צורך לשלוח אותו בדואר רשום‪ .‬לעתים קרובות הטופס‬
‫מוחזר לתיקון בגלל בעיות קטנות דוגמת צבע דיו משתנה וכתב יד לא ברור‪ .‬טרחה כזו בעלת‬
‫משמעות רבה לאוכלוסיית מטופלים קשישים המתקשים להתמודד עם הביורוקרטיה המועמסת‬
‫עליהם‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬בירור העדפות המטופל הוא בראש ובראשונה הזדמנות להתכונן למוות יחד‬
‫‪-34-‬‬
‫עם אנשים קרובים‪ ,‬ולא אמצעי משפטי ביורוקרטי‪ .56‬בטופס הקיים חסרה המשמעות החברתית‬
‫והצורך של המטופל בתקשורת על נושא חשוב וכואב‪.‬‬
‫אחרי כל זאת‪ ,‬ולמרות סעיף מפורש בחוק‪ ,‬לא הוקם מאגר אינטרנטי של הנחיות מקדימות‪.‬‬
‫במציאות זו‪ ,‬אין משמעות לכתיבת הנחיות מקדימות שכן הרופא בחדר המיון לא יוכל לראות‬
‫אותם ולהתנהג על פיהם‪.‬‬
‫· אתגרים בטיפול המיידי‬
‫ברגע האמת‪ ,‬כאשר המטופל מדרדר מול העיניים‪ ,‬הצוות של המוסד הסיעודי עומד בפני‬
‫החלטות קשות‪ .‬מה המטופל רוצה – לרוב אינו ידוע‪ .‬גם אם הרצון ידוע‪ ,‬האם הוא תקף במצב‬
‫הזה? האם בכל זאת יש אפשרות להאריך את חייו? בנקודת הזמן הזאת נוספים גם אתגרים‬
‫נוספים שלא התייחסנו אליהם עד כה‪.‬‬
‫א‪ .‬חשש מתביעות רפואיות‬
‫מרואיינים רבים הביעו חשש מתביעה של בני משפחה על הטיפול שהם נותנים או לא נותנים‬
‫למטופלים שלהם‪ .‬המרואיינים הביעו תחושה כי אין להם גיבוי במשרד הבריאות‪ ,‬וכי בעת צרה‬
‫אין להם על מי לסמוך‪.‬‬
‫ב‪ .‬גיבוי ותמיכה‬
‫ברוב שעות היממה המוסדות הסיעודיים מנוהלים בידי אחיות בודדות ובעיקר מטפלים‪ .‬כאשר‬
‫החולה מדרדר‪ ,‬האחות במשמרת עומדת לבדה מול השאלה הרת הגורל – האם להפנות למיון?‬
‫תמיד יותר קל לשלוח למיון להימנע מהתלבטויות‪ ,‬מעומס עבודה ומייסורי המצפון‪ .‬ברוב‬
‫המוסדות אין למי לפנות ועם מי להתייעץ ברגעים האלו וההפניה למיון נעשית אוטומטית‪ .‬גם‬
‫הרופא בבית שעלול לקבל טלפון בשעת לילה מאוחרת יודע שיהיה יותר קל להפנות למיון‪ .‬מחר‬
‫לא ישאלו אותו למה עשית כך ולא אחרת‪.‬‬
‫ג‪ .‬אחריות מתגלגלת‬
‫אי כיבוד רצון המטופל אינו מוגבל לצוות של המוסד הסיעודי‪ .‬העברת המידע על העדפות החולה‬
‫מוגבלת‪ .‬במציאות החדשה‪ ,‬אין רופאים על ניידות של מד"א אלא פאראמדיקים בלבד‪ .‬גם כאשר‬
‫רצונות המטופל ידועים‪ ,‬הזמנת אמבולנס מניעה שרשרת פעולות אוטומטיות של הפאראמדיק‪.‬‬
‫אלו כוללים החייאה מלאה והנשמה גם כאשר כוונת השולח הייתה להעביר את המטופל לצורך‬
‫תרביות דם וטיפול אנטיביוטי תוך ורידי‪.‬‬
‫באפריל ‪ 2012‬פרסם משרד הבריאות חוזר )"נוהל הכרזה על מוות על ידי פאראמדיק באט"ן של‬
‫אגודת מגן דוד אדום בישראל ללא נוכחות רופא והוצאת הודעת פטירה"( אשר לראשונה מאפשר‬
‫לפארמדיק להפסיק פעולות החייאה או להימנע מביצוע החייאה במידה והמטופל אינו בר הצלה‬
‫לפי דעתו ובכפוף לאישור רופא כונן במוקד של מד"א‪ .‬ההשפעה של מהלך זה מוגבלת בשל‬
‫היעדר הכשרה של פאראמדיקים לזהות מטופלים‪ ,‬בעיקר מבוגרים‪ ,‬שאינם ברי הצלה‪.‬‬
‫גם בחדר המיון רצונות המטופל אינם זוכים ליחס של כבוד‪ .‬לעיתים קרובות המידע אודות‬
‫העדפות המטופל אינו מועבר‪ .‬במחקר בארצות הברית עלה כי בין המטופלים עם העדפות‬
‫‪-35-‬‬
‫מקדימות‪ ,‬רק ב ‪ 26%‬מהמקרים הכירו בכך במהלך האשפוז‪ .20‬בנוסף‪ ,‬צוותי המוסד ציינו‬
‫בראיונות כי למרות היכרות ארוכה עם המטופל ותיעוד העדפותיו‪ ,‬בבית החולים יעדיפו לבצע‬
‫הערכה מחודשת שלהם ללא התייעצות עם צוות המוסד‪ .‬לעתים קרובות מטופלים מוחזרים‬
‫למוסד הסיעודי בלי שצוות בית החולים התייחס לסיבת ההפניה למיון‪ .‬ההמלצות בשחרור‬
‫לעתים קרובות אינן פרקטיות‪ ,‬ורק מוסיפות לטרחה של המטופל‪.‬‬
‫עבור צוות המוסד‪ ,‬המאמצים לברר ולכבד את העדפות המטופלים נראים מיותרים כאשר‬
‫המערכת בכללותה אינה נרתמת לכבד את רצון המטופלים ואת מלאכת הבירור וההיכרות עם‬
‫המטופל שנעשית במוסד הסיעודי‪.‬‬
‫· אתגרים תפעוליים וכלכליים‬
‫לעתים קרובות‪ ,‬בעיות 'טכניות' הנובעות ממיעוט תשתיות ומשאבים משפיעות על היכולת לכבד‬
‫את רצונותיו של המטופל‪.‬‬
‫א‪ .‬עומס טיפולי‬
‫עומס על צוותים המונע מחסכון כלכלי מונע זמן לבירור העדפות‪ ,‬וכיבוד העדפות המטופל לטיפול‬
‫במוסד‪ .‬בירור העדפות המטופל דורש זמן רב של שיחה עם המטופל ומשפחתו על מנת להסביר‬
‫את האפשרויות השונות ולתת ביטוי לרגשות ולרצונות של המטופל ומשפחתו‪ .‬טיפול בחולה‬
‫בסוף חייו דורש מעט רפואה אבל הרבה השקעה של זמן בסיעוד‪ ,‬על חשבון מטופלים אחרים‪.‬‬
‫רוב הנשאלים חשבו שחובה על הרופא להשתתף בשיחות על סוף החיים‪ .‬המחקר שלנו לא כוון‬
‫לאוכלוסיית המטופלים אך בספרות נראה כי גם הם היו רוצים כי הרופא יהיה מעורב בשיחות על‬
‫סוף החיים‪ .1‬במוסדות הסיעודיים קיים עומס על הרופאים שלעתים קרובות עובדים במספר‬
‫מוסדות במקביל לעבודות נוספות בבית חולים או בקופת החולים‪ .‬היעדר צוות קבוע במוסד‬
‫הסיעודי מקטין את האינטראקציה של הרופא עם המטופלים ופוגע בתחושת המחויבות של‬
‫הצוות הרפואי למטופלים‪ .‬הרופא הופך להיות 'מכבה שריפות'‪ ,‬שנועד לאבחן בעיות חדשות‬
‫ולהחליט על הפניה למיון במקום להיות גורם שמשתתף בהכנת המטופל לקראת סוף החיים‪.‬‬
‫במחלקה סיעודית מורכבת‪ ,‬בה הצוות הרפואי מובנה וקבוע‪ ,‬ניתן לראות כי הרופאים מעורבים‬
‫יותר בהחלטות אלו‪.‬‬
‫חלק לא מבוטל מהנשאלים חשבו כי העובדת הסוציאלית היא דמות חשובה בשיחות על סוף‬
‫החיים‪ .‬עובדות סוציאליות במוסדות מרכזות את הטיפול במינוי אפוטרופוס וייפויי כוח לגוף‬
‫ולרכוש‪ .‬על רקע זה‪ ,‬העובדות הסוציאליות מהוות מוקד חשוב לשיחות על סוף החיים‪ .‬אבל‪ ,‬עו"ס‬
‫אינה בקיאה בפרוצדורות הרפואיות ומשמעויותיהם ואינה מסוגלת להעריך את הפרוגנוזה של‬
‫המטופל‪ .‬כל אלו חיוניים ליכולת לנהל שיחה על סוף החיים‪.‬‬
‫ב‪ .‬צפיפות‬
‫מרואיינים רבים ציינו את הקושי בטיפול בחולה הגוסס כאשר במיטה לידו שוכב מטופל נוסף‬
‫המושפע מההתרחשויות סביבו‪ .‬במוסד הסיעודי אין אפשרות למגורים פרטיים לצורך גסיסה‬
‫בחיק המשפחה‪ ,‬כמו שאין אפשרות להוסיף אנשי צוות על מנת להקל על התהליכים הללו‪.‬‬
‫‪-36-‬‬
‫יש צורך לתת את הדעת לתנאים שבהם נותנים למטופל למות במוסד הסיעודי ברמה‬
‫המערכתית והתוך מוסדית‪ .‬במוסד הרפואי אחד‪ ,‬הוסקו מסקנות וחולים גוססים מועברים לחדר‬
‫נפרד שנסגר למטופלים אחרים בזמן הגסיסה‪.‬‬
‫· חסרים בהכשרה‬
‫אנשי צוות רבים הביעו בראיונות תחושה כי אין להם את היכולת לנהל שיחה על סוף החיים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬רבים הפגינו בורות בנוגע לחוק זכויות החולה וחוק החולה הנוטה למות‪ ,‬מה שהביא‬
‫אותם למסקנות ודרכי פעולה הפוכות מכוונת המחוקק‪ .‬ההתמודדות עם המוות ועם הכנת‬
‫מטופלים לקראת המוות אינה מובנית בתכנית הלימודים בבתי הספר לרפואה או בתי הספר‬
‫לסיעוד‪ ,‬ובד"כ גם אינה חלק מהסילבוס בהתמחות הרופא‪.‬‬
‫משרד הרווחה‪ ,‬האחראי על מחלקות התשושים‪ ,‬עוסק בהכשרה של צוותי מוסדות אם כי בצורה‬
‫מוגבלת‪ .‬לעומת זאת‪ ,‬משרד הבריאות‪ ,‬האחראי על המחלקות הסיעודיות שמספרם גדול‬
‫בהרבה‪ ,‬אינו עוסק בכך בצורה סדירה‪ .‬הוא מעודד קריאה של החוק‪ ,‬והקים כלי לימוד אינטרנטי‬
‫לשימוש אנשי הצוות‪ .‬נראה כי אמצעי החינוך העיקרי של משרד הבריאות הוא ההוראות‪,‬‬
‫הנהלים והביקורות שיוצאים תחת ידו‪.‬‬
‫היעדר ההכשרה אינו מוגבל להפצת חוק החולה הנוטה למות ויישומו בשטח‪ ,‬גם הכשרה‬
‫בסיסית יותר חסרה לעיתים קרובות‪ .‬רוב הטיפול בחולים נעשה בידי 'מטפלים'‪ ,‬כוח עבודה ללא‬
‫הכשרה קודמת העוסקים בעבודה הפיזית הקשה של רחצה‪ ,‬האכלה ועוד‪ .‬בין המטפלים יש‬
‫תחלופה גבוהה מאד‪ ,‬תוצאה של שחיקה בעבודה ומשכורת נמוכה‪ .‬כל אלו תורמים לכך שכוח‬
‫עבודה לא מוכשר ולא מיומן עוסק ברב העבודה עם המטופלים‪.‬‬
‫בבריטניה מיושמת תכנית מקיפה להדרכה והכשרה של צוותי מוסדות סיעודיים לטיפול פליאטיבי‬
‫בסוף החיים‪ .‬התכנית כוללת הכשרה אינטנסיבית של רכזי התכנית בכל מוסד‪ ,‬והכשרה כללית‬
‫לכלל העובדים הכוללת הדמיית מצבים שונים ותרגול יישום הגישה הפליאטיבית‪ .‬יישום התכנית‬
‫בשבעה מוסדות סיעודיים הוביל לעליית דרמטית בשיעור ההנחיות המקדימות והוראות ה ‪,DNR‬‬
‫וירידה בהפניות למיון ובתמותה בבית החולים מ ‪ 15%‬לפני יישום התכנית ל ‪ .57 8%‬תכניות כאלו‬
‫המשלבות תוכן תיאורטי ותרגול מעשי כצוות עבודה אורגני יכולים לעשות שינוי עמוק באיכות‬
‫הטיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫‪.II‬‬
‫הזנה מלאכותית‬
‫אחוז חולי הדמנציה במוסדות סיעודיים המוזנים בצורה מלאכותית במחקר שלנו היה גבוה‬
‫והשתנה על פי סוג המוסד‪ .‬סביב ‪ 40%‬במוסדות לסיעוד מורכב מוזנים בצורה מלאכותית לעומת‬
‫כ ‪ 10%‬במחלקות בתוך דיור מוגן‪.‬‬
‫בהיעדר ספרות רפואית התומכת בהזנה מלאכותית בדמנציה מתקדמת‪ ,‬רבים מהמטופלים‬
‫במצב זה זוכים להזנה מלאכותית‪ .‬ההחלטה אם להזין באמצעים מלאכותיים מבוססת בעיקר על‬
‫אופי תרבותי‪-‬דתי‪ ,‬כמו גם חוסר היכרות עם המידע המצוי בספרות הרפואית‪ .‬מטפלים רבים‬
‫עדיין מאמינים בתועלת שבהזנה המלאכותית לצורך מניעת אספירציות ושיפור מדדים של הזנה‪.‬‬
‫‪-37-‬‬
‫ממצאים אלו עלו גם בראיונות‪ .‬אנשי צוות ראו תועלת בשיפור פסיכולוגי‪-‬התנהגותי‪ ,‬בריפוי‬
‫ומניעה של פצעי לחץ‪ ,‬בהחזרה של חולה לאכילה תקינה ובהארכת חיים‪ .‬מעטים היו מוכנים‬
‫להעלות את האפשרות שהזנה מלאכותית אולי לא מועילה למרות ספרות רחבה שאינה מראה‬
‫תועלת בהזנה מלאכותית‪.‬‬
‫קיים פער תהומי בין הממצאים בספרות בנוגע ליעילות של הזנה מלאכותית לאמונה של אנשי‬
‫הצוות בשטח‪ .‬רוב המרואיינים לא ידעו על ממצאי הספרות‪ .‬חלק מהמרואיינים האמינו כי קיימת‬
‫מגמתיות של הספרות הרפואית על מנת לתמוך בגישה אידיאולוגית התומכת באיכות חיים מול‬
‫הארכת חיים‪ .‬היו גם טענות כי החולים במחקרים היו כנראה קלים יותר‪ ,‬שניתן להאכיל אותם‬
‫במעט‪ ,‬ואילו החולים במוסדות אינם אוכלים בכלל ואינם יכולים לשרוד בלי הזנה מלאכותית‪.‬‬
‫טענות גם הושמעו על כך שהחולים במחקרים עברו ‪ PEG‬בשלב של מחלה אקוטית הידועה‬
‫כבעלת סיכון גבוה יותר ‪ ,27‬או מאוחר מדי בהתדרדרות מחלתם ולכן התמותה הייתה גבוה יותר‬
‫מזו המוכרת במוסדות הסיעודיים‪.‬‬
‫מעבר לתועלת הרפואית הנתלית בהזנה המלאכותית‪ ,‬הצוותים רואים בהזנה מלאכותית הכרח‬
‫מוסרי – לא לתת למטופל למות מרעב‪ .‬שמירה על רמת תזונה נאותה נתפסת כזכות טבעית‬
‫שיש חובה להעניק לכל אדם כמו טיפול סיעודי וטיפול בכאב‪ .‬התפיסה של הזנה כזכות טבעית‬
‫עומדת בסתירה לצורך בטכנולוגיה ומכשור בשביל הזנה מלאכותית ‪ .58‬במחקרים על חולים בסוף‬
‫החיים נמצא כי רוב המטופלים בסוף החיים אינם סובלים מרעב‪ ,‬וכי תחושת הרעב נפטרת על‬
‫ידי אכילת כמויות קטנות‪ ,‬הרטבת הפה ושימוש בקרח‪ .59‬נראה כי ההזנה דרך צינור מעלה את‬
‫תחושת הרעב וממעיטה את הקשר האנושי עם הסביבה ובכך מגבירה עוד יותר את הסבל של‬
‫המטופלים‪ .60‬מעבר לכך‪ ,‬ובניגוד לזכויות טבעיות אחרות‪ ,‬להזנה המלאכותית נלווים סיכונים‬
‫רבים העומדים מול התועלת למטופל‪ ,‬ומעמידים את התועלת הכוללת בספק‪.‬‬
‫הקביעה החד משמעית כי יש להכניס צינורות על מנת למנוע רעב עומדת בסתירה לרצונות‬
‫האישיים של אנשי הצוות שלא להיות מוזנים בצורה מלאכותית בסוף החיים‪ .‬סתירה דומה נמצא‬
‫במחקר שבו השוו דעות של מטפלים שבדים וישראלים‪ .61‬בניגוד לעמיתיהם משבדיה‪ ,‬אנשי צוות‬
‫ישראלים לא סבלו מנקיפות מצפון בשל ההזנה שהם כפו על המטופלים שלהם‪ ,‬למרות שהם‬
‫בעצמם לא היו רוצים טיפול כזה‪.‬‬
‫השימוש הרב בהזנה מלאכותית בתרבות היהודית הישראלית מוסברת על ידי מספר גורמים‪.‬‬
‫ראשית כל‪ ,‬המסר הדתי הדומיננטי הוא שהזנה מהווה צורך חיים בסיסי ולא טיפול רפואי‪ ,‬ובשל‬
‫כך אסור למנוע אותו‪ .62‬מסר זה מקבל ביטוי ב"חוק החולה הנוטה למות" הקובע כי גם בחולה‬
‫הנוטה למות אין להימנע ממתן טיפול נלווה‪ ,‬כולל הזנה באמצעים מלאכותיים‪ .‬ניתן למצוא קולות‬
‫עם מסר דתי שונה‪ ,‬ובפרט כאשר מדובר בטיפול שהתועלת שבו אינה ברורה דיה‪ ,‬והנזק שהוא‬
‫גורם ברור וחד משמעי‪.63‬‬
‫במחקרים קודמים הזיכרון ההיסטורי של השואה והרעב בשואה מילא תפקיד חשוב בתפיסות‬
‫אנשי הצוות לגבי חשיבות ההזנה המלאכותית‪ .61‬בראיונות שקיימתי לא עלה זיכרון השואה‬
‫אפילו פעם אחת‪ .‬מרחק הזמן ככל הנראה מיעט את זיכרון השואה‪ ,‬אבל לא את הצורך בהזנה‬
‫מלאכותית‪.‬‬
‫‪-38-‬‬
‫לא רק שיקולים אתיים‪ ,‬דתיים והיסטוריים מהווים גורמים מניעים להזנה מלאכותית‪ .‬אנשי הצוות‬
‫ראו צורך רפואי בהחדרה של צינורות הזנה‪ .‬המניעים העיקריים בסקר להחדרה של צינור הזנה‬
‫היו אירועים של אספירציה ומדדים של תזונה ירודה‪ .‬היעדר ידע על ממצאי הספרות על היעילות‬
‫של הזנה מלאכותית מופגנת גם בסקר בקרב רופאים בארצות הברית‪ .64‬אלו גם ציינו השפעות‬
‫של גורמים אחרים במערכת הרפואית כמו הרגולציה והמלצות של בעלי מקצוע כמו דיאטנים‬
‫ועוד‪ .‬על פי נהלי משרד הבריאות יש צורך במינוי דיאטנית לכל מוסד סיעודי על מנת להעריך את‬
‫מצבם התזונתי של הדיירים ולנקוט בצעדים לשיפור‪ .‬גם הדיאטנים נבדקים תקופתית בבקרות‬
‫של משרד הבריאות‪ .‬עצם המצאות דיאטנית בצוות הרב תחומי גורם ללחץ על כלל המערכת‬
‫להגיב למדדים התזונתיים המדווחים‪ .‬דיאטן אחד הודה בפני כי אינו יודע מה המשמעות של‬
‫מעקבי התזונה שהוא מבצע וההמלצות הטיפוליות שהוא מקבל‪ .‬ממצאים אלו מעלים את הצורך‬
‫בהכשרה מתאימה לא רק לצוות הרפואי אלא לכלל המערכת ולשינוי נהלי משרד הבריאות‪.‬‬
‫חלק משמעותי מהנשאלים חשבו שבהמצאות צוות מטפל רב יותר ניתן היה למנוע חלק מההזנה‬
‫המלאכותית‪ .‬האכלה של חולה עם דמנציה מתקדמת עשויה לדרוש עד ‪ 45‬דקות לארוחה‪ ,‬מה‬
‫שאינו אפשרי במצב של צוות מצומצם‪ .‬סיוע של משפחות או מתנדבים בהזנה מתאפשר בחלק‬
‫מהמקומות בעוד שבמקומות אחרים הביעו חשש מחוסר מיומנות של המשפחות בהאכלה של‬
‫חולה עם סכנה לאספירציה‪.‬‬
‫מחקרים קודמים בישראל ‪ 65‬ובעולם‪ 66‬מעלים בעיות דומות לאלו שהוצגו במחקר‪ .‬מתואר לחץ על‬
‫אפוטרופוס להסכים ל ‪ PEG‬למרות הבנה מעטה על התהליך הניתוחי והסיבוכים האפשריים‪.‬‬
‫כמו כן קיים פער תפיסתי גדול בין הרופאים המפנים לביצוע ‪ PEG‬לבין הרופאים המבצעים את‬
‫הפרוצדורה בהבנת האינדיקציות לפעולה והסיכוי לתועלת ממנה‪.‬‬
‫לאור היעדר הספרות התומכת בהזנה המלאכותית‪ ,‬והמאמץ הרב המושקע על ידי הצוות כולו‬
‫בשכנוע המשפחות לביצוע ‪ PEG‬ובתהליך הביורוקראטי הממושך של מינוי אפוטרופוס לצורך‬
‫הסכמה על ביצוע ‪ ,PEG‬נראה כי יש מקום לגמישות רבה יותר‪ ,‬והתחשבות רבה יותר בדעות‬
‫של המטופל ובני משפחתו‪.‬‬
‫‪.III‬‬
‫טיפול פליאטיבי‬
‫הטיפול לסבל ולכאב במוסד הסיעודי מדווח על ידי כלל אנשי הצוות כטוב עד טוב מאד ב ‪73%‬‬
‫מהנשאלים‪ .‬למרות זאת‪ ,‬ניתן לראות מספר נתונים המצביעים על טיפול תת מיטבי‪ .‬אנשי צוות‬
‫שנמצאים במגע פיזי עם החולים כולל מטפלים ופיזיותרפיסטים דיווחו על אחוז גבוה יותר של‬
‫כאב כרוני מאשר אחיות או רופאים‪ .‬שיעור החולים שבהם העריכו כי קיים צורך בטיפול‬
‫באופיאטים הוא נמוך‪.‬‬
‫המצאות הכאב גבוהה ביותר בגיל המבוגר‪ .‬דיירי מוסדות סיעודיים במיוחד סובלים מאחוז גבוה‬
‫של כאב כרוני‪ .‬עד ‪ 80%‬מדיירי מוסדות סיעודיים סובל מכאב כרוני ‪ .67‬למרות שכיחות גבוהה של‬
‫כאב במוסדות סיעודיים‪ ,‬אבחון הכאב מהווה אתגר כפי שגם בא לידי ביטוי במחקר שלנו‪.‬‬
‫אגיטציה בחולה הסיעודי יכולה להתפרש כהפרעה התנהגותית וכביטוי של מצוקה פסיכו‪-‬‬
‫‪-39-‬‬
‫סוציאלית אך בחלק גדול מהמקרים מהווה אינדיקציה מפוספסת לכאב וסבל‪ .68‬טיפול מדורג‬
‫לכאב במטופלים עם סימני אגיטציה יכול להוביל לשיפור בסימפטומים של אגיטציה ובהפרעות‬
‫הנוירו‪-‬פסיכולוגיות בכלל‪ .69‬הקושי באבחון כאב בחולי דמנציה נובע מבעיית התקשורת עם‬
‫אוכלוסייה זו ומהיעדר סימפטומים הספציפיים לאבחנה של כאב‪ .‬אי לכך פותחו מספר כלים‬
‫לאבחון של כאב בחולי דמנציה דוגמת ‪pain assessment in advanced dementia tool‬‬
‫)‪ .70( PAINAD‬כלים אלו הם בעלי רגישות גבוהה )אולם יתכן סגוליות נמוכה‪ (71‬ויכולים לתפקד‬
‫כבדיקת סקר לכאב באוכלוסייה של חולי דמנציה‪.‬‬
‫הכשרת הצוותים לזיהוי וטיפול נכון בכאב מוגבלת‪ .‬גם כאשר מזהים כאב‪ ,‬יש פחד מתופעות‬
‫הלוואי של הטיפול לכאב ובפרט פחד מטיפול באופיאטים‪ .‬אנשי צוות גם מביעים חשש מאחזקת‬
‫תרופות אופי אטיות וחוסר ביטחון ביכולת שלהם להשתמש בתרופות אלו בצורה נכונה‪.‬‬
‫אנשי הצוות ביטאו ידע מועט על הטיפול הנכון בכאב‪ 74% .‬מהרופאים ידעו לומר כי טיפול נאות‬
‫לכאב דורש טיפול קבוע עם תוספות לכאב מתפרץ‪ .‬בקרב הצוות הסיעודי אחוז הידע היה נמוך‬
‫עוד יותר ועמד על ‪ ,54%‬טוב במעט מבעלי מקצועות אחרים ללא כל הכשרה בתחום הטיפול‬
‫בכאב‪.‬‬
‫בפרט בתחום הכאב מורגש החסר בהכשרה של אנשי הצוות הן בתחום האקדמי – לדעת איזה‬
‫טיפול לתת‪ ,‬והן ביכולות התקשורת – להבין למי צריך לתת טיפול אנלגטי‪.‬‬
‫מגבלות‬
‫למחקר זה מספר מגבלות חשובות‪ .‬ראשית‪ ,‬מקור הנתונים במחקר הוא מדיווח עצמי‪ .‬לא היו‬
‫תצפיות ישירות ולא היה איסוף מידע מתיקים של חולים‪ .‬אי לכך אין נתונים כמותיים על‬
‫התערבויות מכבידות או העברות של מטופלים‪ .‬כמו כן נתונים על תוצאות של גישות טיפוליות‬
‫שונות חסרות‪.‬‬
‫המחקר האיכותני הקיף מרואיינים רבים במקצועות שונים אך לא היו ראיונות עם מטופלים או עם‬
‫בני משפחה‪ ,‬ולכן המחקר מוגבל לאוכלוסייה המטפלת ולא המטופלת‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬המחקר מוגבל למחוז ירושלים במשרד הבריאות על מאפייניו הייחודיים‪ .‬עם זאת‪ ,‬נראה‬
‫כי ההתמודדויות שעלו במחקר זה אינן שונות מאלו המתוארות בעולם‪.‬‬
‫‪-40-‬‬
‫הצעות לפתרון‪:‬‬
‫מחסומים רבים עומדים בפני הטיפול האיכותי בסוף החיים‪ ,‬כפי שתואר לעיל‪ .‬על מנת לשפר את‬
‫הטיפול בסוף החיים נדרשות פעולות במספר מישורים‪.‬‬
‫·‬
‫חסרים בהכשרה – במוקד הכשלים בטיפול בסוף החיים עומדת הכשרת הצוות במוסד‬
‫הסיעודי‪ .‬ההכשרה הדרושה כוללת ידע על חשיבות כיבוד רצון המטופל ובירור‬
‫העדפותיו‪ ,‬הימנעות מפעולות מכבידות והצעדים הנדרשים לטיפול נאות לכאב ולסבל‪.‬‬
‫הרובד השני של ההכשרה צריך לכלול שיפור של כלי התקשורת עם מטופלים ומשפחות‬
‫על מנת לברר העדפות ולכבד אותם‪ .‬ההכשרה צריכה לכלול את כל מרכיבי הצוות‬
‫הסיעודי‪ .‬בעלי המקצועות השונים צריכים גם ללמוד לעבוד כצוות אורגני להשגת היעד‬
‫של טיפול מיטבי בסוף החיים‪.‬‬
‫·‬
‫מחסומים קוגניטיביים ופסיכולוגיים – מחסומים אלו דורשים הכשרה מיוחדת המאפשרת‬
‫שינוי תפיסתי ותודעתי‪ .‬דוגמא לכך היא סדנא שנוסדה לפני כחצי שנה במס"ר )המרכז‬
‫הארצי לסימולציה רפואית בתל השומר( ‪ .‬במסגרת הסדנא תרגלו רופאי בתי חולים‬
‫התמודדות עם מגוון מצבים של טיפול בסוף החיים ויכלו לאחר מכן לנתח את התרגול‬
‫ולקבל משוב ממנחים ומעמיתים‪ .‬סדנא דומה מוקמת בימים אלו לצוותים של מוסדות‬
‫סיעודיים‪ .‬התאמת סדנה כזו לפעילות של צוות מוסד סיעודי יכול לשפר מיומנויות ולהסיר‬
‫חסמים לטיפול איכותי בסוף החיים‪.‬‬
‫·‬
‫רגולציה – על הרגולציה לנצל את כוחה הרב על מנת להעמיד את כיבוד רצון המטופל‬
‫במוקד הטיפול בסוף החיים‪ .‬בירור העדפות צריך להיות מובנה בקבלת המטופל החדש‪,‬‬
‫בזמן הקבלה או תוך כמה שבועות‪ .‬ניתן להכליל בביקורות של המוסדות הסיעודיים‬
‫פיקוח על בירור תיעוד וכיבוד העדפות‪.‬‬
‫בנוסף יש צורך להפחית את מידת הבקרה בנושאי תזונה בחולים בסוף החיים‪ .‬ניתן‬
‫במסגרת הפיקוח להגדיר מטופלים מסוימים כמטופלים פליאטיביים‪ .‬אלו לא יועברו‬
‫למוסדות אחרים שלא לצורך והפיקוח על המדדים התזונתיים שלהם תהיה ליברלית‬
‫יותר‪ .‬בד בבד הפיקוח על הטיפול בכאב ובסבל בחולים אלו יהיה הדוק ומשמעותי יותר‪.‬‬
‫על גורמי הרגולציה גם לשווק את כתיבת ההנחיות המקדימות ומינוי מיופה הכוח‪ ,‬ולהקל‬
‫על מילוי הטפסים ושליחתם‪ .‬בנוסף יש לקדם הקמת אתר אינטרנט שיאפשר לכל רופא‬
‫מטפל גישה לתיעוד העדפות המטופלים שלו‪.‬‬
‫·‬
‫אתגרים תפעוליים וכלכליים – יש לשאוף לצוות אורגני של כל מחלקה סיעודית‪ ,‬עם רופא‬
‫קבוע בעל היכרות אישית עם המטופלים‪ .‬כמו כן יש לאפשר חדר המיועד למטופלים‬
‫בסוף דרכם ואפשרות כלכלית להחזיק צוות נוסף לטיפול בחולים אלו‪.‬‬
‫המצאות מסגרות שונות המקבלות תשלום מגורמים שונים כמו משרד הבריאות וקופת‬
‫החולים יוצרת מצב שבו אין תאום של המערכת בכללותה לטובת המטופל והעלויות‬
‫למערכת גבוהות יותר‪ .‬יש מקום להכליל את כל הטיפול בחולה בתוך מסגרת משלמת‬
‫אחת על מנת למנוע מניפולציות והעברת אחריות על המטופל בין גורמים שונים‪.‬‬
‫‪-41-‬‬
‫על משרד הבריאות לאפשר תנאי מינימום של כוח אדם ואמצעים על מנת לשמור על‬
‫סטנדרטים טיפוליים‪ .‬כך למשל יש ליצור מצב שבו מספר מאכילים קבוע לכל ארוחה על‬
‫מנת למנוע מציאות של הזנה מלאכותית בשל היעדר כוח אדם מספק‪ .‬את המטרות‬
‫האלו יש להשיג הן באמצעות רגולציה‪ ,‬והן באמצעות מתן אפשרות כלכלית מספקת על‬
‫מנת לאפשר טיפול מכבד‪.‬‬
‫·‬
‫אתגרים בטיפול המיידי – הענקת סמכויות של קביעת מוות לפאראמדקים מגבירה את‬
‫הצורך לשפר את ההכשרה שלהם על מנת שידעו לכבד את העדפות המטופלים‪.‬‬
‫יש צורך לבנות מערכת תמיכה למוסדות הסיעודיים‪ ,‬בדומה להוספיס בית‪ ,‬אשר יאפשר‬
‫התייעצות עם גורמים נוספים‪ .‬מערכת כזו תהיה זמינה ‪ 24‬שעות ביממה לטובת הצוות‬
‫במוסד הסיעודי‪ .‬במסגרת זו ניתן יהיה לקבל סיוע בהגדרת חולים כחולים פליאטיביים‪,‬‬
‫בתמיכה מול בני המשפחה ומול הגורמים הרגולטוריים ובהמלצות טיפוליות‪ .‬מערכת‬
‫כזאת יכולה להבנות על ידי בעלי סמכות בבתי החולים ובאקדמיה וגם במסגרת מד"א‬
‫כשירות שמגיע למוסד הסיעודי בשעת הצורך‪.‬‬
‫בנוסף יש לפעול לשיפור הקשר עם בתי החולים‪ .‬קיים חוסר כבוד הדדי בין בתי החולים‬
‫למוסדות הסיעודיים אשר פוגעים במטופלים העוברים ביניהם‪ .‬שיפור הקשר יוביל‬
‫להחלטות מושכלות יותר על הצורך בהעברת חולים למיון‪ ,‬טיפול טוב והמשכי יותר‬
‫והעברת מידע חיוני בין המסגרות‪ .‬הטיפול ההמשכי בין מוסדות סיעודיים לבתי החולים‬
‫מוכר כחלק בלתי נפרד מהטיפול האיכותי בסוף החיים ונקבעו כללים בספרות לשיפור‬
‫איכות הקשר ומדידתו ‪ .73,72‬מומלץ שאיכות הקשר תהיה תחת בקרה של משרד‬
‫הבריאות‪.‬‬
‫‪-42-‬‬
‫מסקנות‪:‬‬
‫ברוב המוסדות‪ ,‬העדפות לטיפול בסוף החיים נותרו עלומות במעל ‪ 90%‬מהקשישים‪ ,‬ולא בוררו‬
‫בצורה שיטתית‪ .‬רוב אנשי הצוות ציינו כי ניהלו שיחות מועטות על העדפות בסוף החיים עם‬
‫מטופל או קרוביו )פחות מחמש בשנה האחרונה( – וזה קרה לרוב על פי בקשת המשפחה או‬
‫כשהידרדר מצב החולה‪ .‬בצוות חוששים כי שיחות כאלה תפגענה במצב רוח המטופלים ושכניהם‬
‫ואף תרתענה קשישים מלהגיע לבית אבות‪ .‬לרבים בצוות דעה קדומה על רצון המטופל לפי דתו‬
‫ועדתו‪ .‬ברוב המוסדות‪ ,‬מיופה כוח להחלטות בסוף החיים מונה על ידי פחות מ‪ 10%-‬מהקשישים‬
‫)לעומת אפוטרופוס‪ ,‬הממונה על ידי בית המשפט‪ ,‬ביותר מ‪ 40%-‬מהמקרים(‪.‬‬
‫גם כשההעדפות ידועות‪ ,‬לעתים קרובות הן אינן מכובדות ואינן מועברות יחד עם חולה המופנה‬
‫לבית חולים‪ .‬חלק מהצוות אף סבור שאסור לתעד העדפות אלה וחוששים מתביעות משפטיות‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬רבים סבורים כי הנחיות מקדימות אינן מבטאות את רצון המטופל בזמן אמת‪ .‬טיפול‬
‫בגוסס בבית אבות מטיל עומס נפשי ופיזי על הצוות‪ ,‬על הרופא שנאלץ להגיע מהבית ועל‬
‫השכנים העדים למוות‪ .‬לעתים נדירות מתאפשר לקשיש למות בשלווה במוסד סיעודי‪.‬‬
‫הזנה בצינור )זונדה או פג( נפוצה בקרב ‪ 5-20%‬מדיירי מחלקות סיעודיות ומעל ‪ 40%‬בסיעוד‬
‫מורכב‪ .‬הזנה בצינור נקבעת לרוב בגלל אספירציות או תת תזונה‪ ,‬על אף שהדעות חלוקות בקרב‬
‫הצוות לגבי התועלת שבדבר )כמו בספרות(‪ .‬אנשי צוות מודים שאילו היה מספיק כוח אדם היה‬
‫אפשר להמשיך בהאכלה טבעית במקרים רבים‪ .‬החדרת הצינור מתבצעת לעתים קרובות בניגוד‬
‫לדעת המשפחה ואף תוך עימות איתם המגיע לפעמים לאיום על הוצאת הקשיש מהמוסד או‬
‫פניה לבית משפט‪.‬‬
‫הטיפול בכאב במוסד הסיעודי נראה בלתי מספק והשימוש באופיאטים מוגבל‪ .‬פיזיותרפיסטים‬
‫ומטפלים הנמצאים במגע פיזי ישיר עם קשישים‪ ,‬מעריכים כאב קבוע בשיעור גבוה יותר ממה‬
‫שמעריכים אחיות או רופאים‪ ,‬להערכתם מעל ‪ .40%‬מאידך‪ ,‬אחיות נרתעות משימוש באופיאטים‬
‫בגלל סרבול מנהלי ופחד מתופעות הלוואי‪.‬‬
‫רוב הצוות לא היו רוצים לעצמם באמצעים להארכת חיים הניתנים למטופלים‪ .‬אנשי צוות רבים‬
‫מרגישים שאין בידיהם מספיק כוח אדם‪ ,‬כלים והכשרה לטיפול לקראת סוף החיים‪.‬‬
‫לסיכום‪ ,‬חסמים לאיכות הטיפול בסוף החיים בבתי אבות כוללים העדר בירור וכיבוד העדפות‬
‫הקשיש‪ ,‬הזנה בצינור בניגוד להעדפת המשפחה וכשאפשר להמשיך בלי‪ ,‬טיפול בלתי מספק‬
‫בכאב והעדר הכשרת הצוות לטיפול תומך ואתגרים שונים‪ ,‬פסיכולוגיים‪ ,‬ארגוניים ומערכתיים‬
‫)תרשים ‪ .(12‬בזיהוי החסמים נפתחת הדלת להסרתם ולשיפור איכות הטיפול בסוף החיים‪.‬‬
‫‪-43-‬‬
‫תרשים ‪ : 5‬אתגרים בהיערכות לטיפול בסוף החיים‬
‫מחסומים קוגניטיביים‬
‫ופסיכולוגיים‬
‫תוצאות בלתי‬
‫רצויות של רגולציה‬
‫חסרים בהכשרה‬
‫אתגרים‬
‫בהיערכות לטיפול‬
‫בסוף החיים‬
‫אתגרים תפעוליים‬
‫וכלכליים‬
‫אתגרים בטיפול‬
‫המיידי‬
‫‪-44-‬‬
:‫ביבליוגרפיה‬
1. Singer PA, Martin DK, Kelner M. Quality end-of-life care: patients’ perspectives. JAMA.
1999;281(2):163–168.
2. Anon. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to
understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). The
SUPPORT Principal Investigators. JAMA. 1995;274(20):1591–1598.
3. Sampson EL, Bulpitt CJ, Fletcher AE. Survival of community-dwelling older people: the effect
of cognitive impairment and social engagement. J Am Geriatr Soc. 2009;57(6):985–991.
4. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of advanced dementia. N. Engl. J.
Med. 2009;361(16):1529–1538.
5. Weissman DE, Matson S. Pain assessment and management in the long-term care setting.
Theor Med Bioeth. 1999;20(1):31–43.
6. Gozalo P, Teno JM, Mitchell SL, et al. End-of-life transitions among nursing home residents
with cognitive issues. N. Engl. J. Med. 2011;365(13):1212–1221.
7. Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB, et al. Estimating prognosis for nursing home residents with
advanced dementia. JAMA. 2004;291(22):2734–2740.
8. Shega JW, Hougham GW, Stocking CB, Cox-Hayley D, Sachs GA. Management of noncancer
pain in community-dwelling persons with dementia. J Am Geriatr Soc. 2006;54(12):1892–1897.
9. Mitchell SL, Kiely DK, Hamel MB. Dying with advanced dementia in the nursing home. Arch.
Intern. Med. 2004;164(3):321–326.
10. Emanuel LL, Emanuel EJ. The Medical Directive. A new comprehensive advance care
document. JAMA. 1989;261(22):3288–3293.
11. Silveira MJ, Kim SYH, Langa KM. Advance directives and outcomes of surrogate decision
making before death. N. Engl. J. Med. 2010;362(13):1211–1218.
12. Teno JM, Gruneir A, Schwartz Z, Nanda A, Wetle T. Association Between Advance Directives
and Quality of End‐of‐Life Care: A National Study. Journal of the American Geriatrics Society.
2007;55(2):189–194.
13. Detering KM, Hancock AD, Reade MC, Silvester W. The impact of advance care planning on
end of life care in elderly patients: randomised controlled trial. BMJ. 2010;340:c1345.
14. Riley GF, Lubitz JD. Long-term trends in Medicare payments in the last year of life. Health
Serv Res. 2010;45(2):565–576.
-45-
15. Nicholas LH, Langa KM, Iwashyna TJ, Weir DR. Regional variation in the association between
advance directives and end-of-life Medicare expenditures. JAMA. 2011;306(13):1447–1453.
16. Fagerlin A, Schneider CE. Enough. The failure of the living will. Hastings Cent Rep.
2004;34(2):30–42.
17. Tonelli MR. Pulling the Plug on Living Wills. Chest. 1996;110(3):816 –822.
18. La Puma J, Orentlicher D, Moss RJ. Advance directives on admission. Clinical implications and
analysis of the Patient Self-Determination Act of 1990. JAMA. 1991;266(3):402–405.
19. Hanson LC, Rodgman E. The use of living wills at the end of life. A national study. Arch.
Intern. Med. 1996;156(9):1018–1022.
20. Morrison RS, Olson E, Mertz KR, Meier DE. The inaccessibility of advance directives on
transfer from ambulatory to acute care settings. JAMA. 1995;274(6):478–482.
21. Teno JM, Licks S, Lynn J, et al. Do advance directives provide instructions that direct care?
SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks
of Treatment. J Am Geriatr Soc. 1997;45(4):508–512.
22. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, et al. Evidence-based interventions to improve the palliative
care of pain, dyspnea, and depression at the end of life: a clinical practice guideline from the
American College of Physicians. Ann. Intern. Med. 2008;148(2):141–146.
23. Sonnenblick M. [Advance medical directives]. Harefuah. 2002;141(2):181–188, 221.
24. Gomes CA Jr, Lustosa SAS, Matos D, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus
nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev.
2012;3:CD008096.
25. Chen H-L, Shih S-C, Bair M-J, Lin I-T, Wu C-H. Percutaneous Endoscopic Gastrostomy in the
Enteral Feeding of the Elderly. International Journal of Gerontology. 2011;5(3):135–138.
26. Hull MA, Rawlings J, Murray FE, et al. Audit of outcome of long-term enteral nutrition by
percutaneous endoscopic gastrostomy. Lancet. 1993;341(8849):869–872.
27. Abuksis G, Mor M, Segal N, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy: high mortality rates
in hospitalized patients. Am. J. Gastroenterol. 2000;95(1):128–132.
28. Peck A, Cohen CE, Mulvihill MN. Long-term enteral feeding of aged demented nursing home
patients. J Am Geriatr Soc. 1990;38(11):1195–1198.
29. Mitchell SL, Kiely DK, Lipsitz LA. The risk factors and impact on survival of feeding tube
placement in nursing home residents with severe cognitive impairment. Arch. Intern. Med.
1997;157(3):327–332.
-46-
30. Kuo S, Rhodes RL, Mitchell SL, Mor V, Teno JM. Natural history of feeding-tube use in nursing
home residents with advanced dementia. J Am Med Dir Assoc. 2009;10(4):264–270.
31. Grant MD, Rudberg MA, Brody JA. Gastrostomy placement and mortality among hospitalized
Medicare beneficiaries. JAMA. 1998;279(24):1973–1976.
32. Finucane TE, Christmas C, Travis K. Tube feeding in patients with advanced dementia: a
review of the evidence. JAMA. 1999;282(14):1365–1370.
33. Sampson EL, Candy B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced
dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007209.
34. Teno JM, Gozalo P, Mitchell SL, et al. Feeding tubes and the prevention or healing of
pressure ulcers. Arch. Intern. Med. 2012;172(9):697–701.
35. Teno JM, Mor V, DeSilva D, et al. Use of feeding tubes in nursing home residents with severe
cognitive impairment. JAMA. 2002;287(24):3211–3212.
36. Mitchell SL, Teno JM, Roy J, Kabumoto G, Mor V. Clinical and Organizational Factors
Associated With Feeding Tube Use Among Nursing Home Residents With Advanced Cognitive
Impairment. JAMA. 2003;290(1):73–80.
37. Lopez RP, Amella EJ, Strumpf NE, Teno JM, Mitchell SL. The influence of nursing home
culture on the use of feeding tubes. Arch. Intern. Med. 2010;170(1):83–88.
38. Clarfield AM, Monette J, Bergman H, et al. Enteral feeding in end-stage dementia: a
comparison of religious, ethnic, and national differences in Canada and Israel. J. Gerontol. A Biol.
Sci. Med. Sci. 2006;61(6):621–627.
39. Terry M, Zweig S. Prevalence of advance directives and do-not-resuscitate orders in
community nursing facilities. Arch Fam Med. 1994;3(2):141–145; discussion 145.
40. Dening KH, Greenish W, Jones L, Mandal U, Sampson EL. Barriers to Providing End-of-Life
Care for People with Dementia: A Whole-System Qualitative Study. BMJ Support Palliat Care.
2012. Available at: http://spcare.bmj.com/content/early/2012/02/29/bmjspcare-2011-000178.
Accessed April 17, 2012.
41. Sampson EL, Burns A, Richards M. Improving end-of-life care for people with dementia. Br J
Psychiatry. 2011;199(5):357–359.
42. Dreyer A, Forde R, Nortvedt P. Autonomy at the end of life: life-prolonging treatment in
nursing homes--relatives’ role in the decision-making process. J Med Ethics. 2009;35(11):672–
677.
-47-
43. De Gendt C, Bilsen J, Stichele RV, Deliens L. Advance Care Planning and Dying in Nursing
Homes in Flanders, Belgium: A Nationwide Survey. J Pain Symptom Manage. 2012. Available at:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22917717. Accessed September 8, 2012.
44. Danis M, Garrett J, Harris R, Patrick DL. Stability of choices about life-sustaining treatments.
Ann. Intern. Med. 1994;120(7):567–573.
45. Carmel S, Mutran EJ. Stability of elderly persons’ expressed preferences regarding the use of
life-sustaining treatments. Soc Sci Med. 1999;49(3):303–311.
46. Murphy DJ, Burrows D, Santilli S, et al. The influence of the probability of survival on
patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N. Engl. J. Med.
1994;330(8):545–549.
47. Sonnenblick M, Friedlander Y, Steinberg A. Dissociation between the wishes of terminally ill
parents and decisions by their offspring. J Am Geriatr Soc. 1993;41(6):599–604.
48. Bullock K. The influence of culture on end-of-life decision making. J Soc Work End Life Palliat
Care. 2011;7(1):83–98.
49. Sviri S, Garb Y, Stav I, et al. Contradictions in end-of-life decisions for self and other,
expressed by relatives of chronically ventilated patients. J Crit Care. 2009;24(2):293–301.
50. Blinderman CD, Krakauer EL, Solomon MZ. Time to revise the approach to determining
cardiopulmonary resuscitation status. JAMA. 2012;307(9):917–918.
51. Frank C, Heyland DK, Chen B, et al. Determining resuscitation preferences of elderly
inpatients: a review of the literature. Canadian Medical Association Journal. 2003;169(8):795 –
799.
52. Moore CD, Sherman SR. Factors That Influence Elders’ Decisions to Formulate Advance
Directives. Journal of Gerontological Social Work. 1999;31(1-2):21–39.
53. Quill TE. Perspectives on care at the close of life. Initiating end-of-life discussions with
seriously ill patients: addressing the “elephant in the room.” JAMA. 2000;284(19):2502–2507.
54. Pantilat SZ, Markowitz AJ. Perspectives on care at the close of life. Initiating end-of-life
discussions with seriously ill patients. JAMA. 2001;285(22):2906.
55. Smith, Alexander K, Williams, Brie A., Lo, Bernard. Discussing Overall Prognosis with the Very
Elderly. N. Engl. J. Med. 365(23):2149–51.
56. Shalev C. [Medical care proxy for an aging woman]. Harefuah. 2009;148(4):229–232, 278,
277.
-48-
57. Hockley J, Watson J, Oxenham D, Murray SA. The integrated implementation of two end-oflife care tools in nursing care homes in the UK: an in-depth evaluation. Palliat Med.
2010;24(8):828–838.
58. Casarett D, Kapo J, Caplan A. Appropriate use of artificial nutrition and hydration-fundamental principles and recommendations. N. Engl. J. Med. 2005;353(24):2607–2612.
59. McCann RM, Hall WJ, Groth-Juncker A. Comfort care for terminally ill patients. The
appropriate use of nutrition and hydration. JAMA. 1994;272(16):1263–1266.
60. Scott AG, Austin HE. Nasogastric feeding in the management of severe dysphagia in motor
neurone disease. Palliat Med. 1994;8(1):45–49.
61. Norberg A, Hirschfeld M. Feeding of severely demented patients in institutions: interviews
with caregivers in Israel. J Adv Nurs. 1987;12(5):551–557.
62. Rosin AJ, Sonnenblick M. Autonomy and paternalism in geriatric medicine. The Jewish ethical
approach to issues of feeding terminally ill patients, and to cardiopulmonary resuscitation. J
Med Ethics. 1998;24(1):44–48.
63. Jotkowitz AB, Clarfield AM, Glick S. The care of patients with dementia: a modern Jewish
ethical perspective. J Am Geriatr Soc. 2005;53(5):881–884.
64. Shega JW, Hougham GW, Stocking CB, Cox-Hayley D, Sachs GA. Barriers to Limiting the
Practice of Feeding Tube Placement in Advanced Dementia. Journal of Palliative Medicine.
2003;6(6):885–893.
65. Golan I, Ligumsky M, Brezis M. Percutaneous endoscopic gastrostomy in hospitalized
incompetent geriatric patients: poorly informed, constrained and paradoxical decisions. Isr.
Med. Assoc. J. 2007;9(12):839–842.
66. Brett AS, Rosenberg JC. The adequacy of informed consent for placement of gastrostomy
tubes. Arch. Intern. Med. 2001;161(5):745–748.
67. Gibson SJ, Lussier D. Prevalence and relevance of pain in older persons. Pain Med. 2012;13
Suppl 2:S23–26.
68. Meier DE. Pain as a cause of agitated delirium. Arch. Intern. Med. 2012;172(15):1130.
69. Husebo BS, Ballard C, Sandvik R, Nilsen OB, Aarsland D. Efficacy of treating pain to reduce
behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia: cluster randomised
clinical trial. BMJ. 2011;343:d4065.
70. Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain
Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4(1):9–15.
-49-
71. Jordan A, Hughes J, Pakresi M, Hepburn S, O’Brien JT. The utility of PAINAD in assessing pain
in a UK population with severe dementia. Int J Geriatr Psychiatry. 2011;26(2):118–126.
72. Herndon LVecchioni N, Bones C, S K. How-to Guide: Improving Transitions from the Hospital
to Skilled Nursing Facilities to Reduce Avoidable Rehospitalisations.
73. Sevin C. How-to Guide: Improving Transitions from the Hospital to Home Health Care to
Reduce Avoidable Rehospitalizations.
-50-
‫נספח ‪ – 1‬שאלון המחקר‬
‫שלום וברכה‪,‬‬
‫שמי ד"ר אדיר שאולוב‪ ,‬מתמחה מהמחלקה הפנימית בהדסה הר הצופים‪ .‬במסגרת עבודת‬
‫מדעי יסוד בחרתי לחקור את הטיפול בסוף החיים בהנחיית פר' מאיר ברזיס‪ ,‬פר' אלן רובינוב‪,‬‬
‫ד"ר יורם מערבי וד"ר מאיר פרנקל‪.‬‬
‫ידוע מהספרות כי חולים בסוף החיים סובלים מכאב קוצר נשימה ואי שקט‪ .‬כמו כן ידוע‬
‫מהספרות כי חולים רוצים כי בקשותיהם יכובדו בסוף החיים‪.‬‬
‫שאלון זה הוא אנונימי‪ ,‬נתונים אישיים ונתונים של המוסד הינם חסויים‪ .‬השאלון נועד לצלם‬
‫תמונת מצב של הטיפול בסוף החיים במוסדות הסיעודיים בירושלים‪ .‬אני תקווה כי תוצאות‬
‫המחקר יעזרו לנו להבין איך נוכל לטפל טוב יותר במטופלים שלנו‪.‬‬
‫ניתן לענות יותר מתשובה אחת וגם להעיר הערות‪.‬‬
‫אודה מאד על שיתוף הפעולה לתועלת כולנו‪.‬‬
‫אנא הגדר את תפקידך‪:‬‬
‫מנהל‪/‬ת מנהל‪/‬ת‬
‫רפואי‬
‫מוסד‬
‫אח‪/‬ות ראשית‬
‫‪ /‬אחראית‬
‫מחלקה‬
‫רופא‪/‬ה‬
‫עובד‪/‬ת‬
‫סוציאלי‪/‬ת‬
‫אח‪/‬ות‬
‫אחר‬
‫)פרט(‬
‫______‬
‫כמה מטופלים נמצאים באחריותך?‬
‫מעל ‪100‬‬
‫‪50-100‬‬
‫‪10-20‬‬
‫‪20-50‬‬
‫פחות מ ‪10‬‬
‫מה סוג המטופלים בהם את‪/‬ה מטפל?‬
‫תשושים‬
‫‪.I‬‬
‫תשושי נפש‬
‫סיעודיים‬
‫סיעודיים מורכבים‬
‫העדפות בסוף החיים‪:‬‬
‫‪ .1‬בין המטופלים שלכם – באיזה אחוז ידוע בפירוש מה ההעדפות שלו‪/‬ה בסוף‬
‫החיים )האם מעוניין בפעולות חודרניות בסוף החיים כגון‪ :‬הנשמה‪ ,‬החייאה‬
‫לבבית וכדומה(?‬
‫מעל ‪90%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪10-40%‬‬
‫פחות מ ‪10%‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫‪1‬‬
‫‪ .2‬בין המטופלים שלכם – באיזה אחוז ידוע כי מונה אפוטרופוס?‬
‫פחות מ ‪ 10%‬לא יודע‪/‬ת‬
‫‪10-40%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫מעל ‪90%‬‬
‫‪ .3‬בין החולים שלכם – באיזה אחוז ידוע כי מונה 'מיופה כוח' )אדם שמונה על ידי‬
‫המטופל לקבל החלטות בשבילו בסוף החיים‪ .‬אין מדובר באפוטרופוס על הגוף‬
‫שמונה על ידי בית המשפט(?‬
‫מעל ‪90%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪10-40%‬‬
‫פחות מ ‪10%‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫‪ .4‬כמה פעמים בשנה האחרונה ניהלת שיחה עם מטופל‪/‬ת לגבי העדפותיו בסוף‬
‫החיים?‬
‫מעל ‪20‬‬
‫‪10-20‬‬
‫פחות מ ‪5‬‬
‫‪5-10‬‬
‫בכלל לא‬
‫‪ .5‬כמה פעמים בשנה האחרונה ניהלת שיחה עם בן משפחה לגבי העדפותיו של‬
‫המטופל‪/‬ת לטיפול בסוף החיים?‬
‫מעל ‪20‬‬
‫‪10-20‬‬
‫פחות מ ‪5‬‬
‫‪5-10‬‬
‫בכלל לא‬
‫‪ .6‬באיזה שלב באשפוז של המטופל מתקיים דיון לגבי העדפות לסוף החיים? )ניתן‬
‫לענות יותר מתשובה אחת(‬
‫בראיון‬
‫הקבלה‬
‫לאחר מספר‬
‫שבועות‬
‫כאשר המטופל או בן‬
‫משפחה יוזם את הדיון‬
‫כאשר חלה‬
‫הידרדרות חריפה‬
‫לעולם לא‬
‫‪ .7‬איפה מתועדות ההעדפות של המטופל בסוף החיים? )ניתן לענות יותר מתשובה‬
‫אחת(‬
‫במעקב הרפואי‬
‫במעקב הסיעודי‬
‫לא מתועד בכתב‬
‫לא רלוונטי‬
‫אחר – פרט __________________________________________‬
‫‪ .8‬האם העדפות החולה בסוף החיים מועברות יחד עם המטופל במקרה של‬
‫העברה למסגרת אחרת )למשל העברה לאשפוז בבית חולים(?‬
‫לרוב כן‬
‫לפעמים‬
‫לרוב לא‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫לא רלוונטי‬
‫‪2‬‬
‫באיזה אופן? _____________________________________________‬
‫‪ .9‬כמה פעמים בשנה האחרונה מטופל שמצבו הדרדר לא נשלח לבית חולים‬
‫בהתאם להעדפה מפורשת שלא להתפנות לבית חולים?‬
‫מעל ‪20‬‬
‫‪10-20‬‬
‫‪5-10‬‬
‫פחות מ ‪5‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫בכלל לא‬
‫‪ .10‬כמה פעמים בשנה האחרונה נפטר‪/‬ה מטופל‪/‬ת במחלקה שלך בהתאם להעדפה‬
‫מפורשת שלא להתפנות לבית חולים?‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫פחות מ ‪ 5‬בכלל לא‬
‫‪5-10‬‬
‫מעל ‪10-20 20‬‬
‫‪ .11‬מי לדעתך צריך לנהל שיחה עם החולה לגבי העדפות בסוף החיים?‬
‫רופא‪/‬ה‬
‫אח‪/‬ות‬
‫עובד‪/‬ת סוציאלי‪/‬ת‬
‫בני משפחה‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫צוות רב מקצועי‬
‫אחר – פרט‪__________________________________________:‬‬
‫‪ .12‬מתוך חולי הדמנציה שבאחריותך‪ ,‬מה אחוז המטופלים שמוזנים דרך זונדה או‬
‫‪?PEG‬‬
‫מעל ‪50%‬‬
‫‪20-50%‬‬
‫‪10-20%‬‬
‫‪5-10%‬‬
‫פחות מ ‪5%‬‬
‫לא יודע‬
‫‪ .13‬איזה שיקולים מנחים אותך בקבלת החלטה על התקנת זונדה או ‪?PEG‬‬
‫במידה רבה‬
‫במידה בינונית‬
‫במידה מעטה‬
‫להעלות רמת האלבומין בדם‬
‫ירידה במשקל‬
‫אספירציות חוזרות‬
‫בקשה של בני משפחה‬
‫קשיים בהאכלה‬
‫פצעי לחץ‬
‫שיקול אחר‪ ,‬נא פרט‪:‬‬
‫________________‬
‫‪ .14‬באיזה מידה היית מעוניינ‪/‬ת בעצמך בהזנה מלאכותית )דרך זונדה או ‪ (PEG‬לו‬
‫חלילה היית במצב של דמנציה מתקדמת?‬
‫במידה רבה‬
‫מאד‬
‫במידה רבה‬
‫במידה‬
‫בינונית‬
‫במידה‬
‫מועטה‬
‫במידה‬
‫מועטה מאד‬
‫‪3‬‬
‫‪ .15‬האם לדעתך‪ ,‬בתנאים אחרים )כוח עבודה רב יותר‪ ,‬מטפלת צמודה( היה ניתן‬
‫להמשיך הזנה דרך הפה בחולים אלו?‬
‫במחצית‬
‫מהמקרים‬
‫ברוב‬
‫המקרים‬
‫במיעוט‬
‫המקרים‬
‫אין קשר בין כוח אדם לבין‬
‫התקנת זונדה או ‪PEG‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫‪ .16‬האם לדעתך יש תועלת בהזנה של חולה בשלב הסופי של מחלתם )מחלה‬
‫אונקולוגית‪ ,‬אלצהיימר או מחלה אחרת( דרך זונדה או ‪?PEG‬‬
‫במידה‬
‫רבה מאד‬
‫‪.II‬‬
‫במידה‬
‫בינונית‬
‫במידה‬
‫רבה‬
‫במידה‬
‫מועטה‬
‫במידה‬
‫מועטה מאד‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫טיפול תומך )פליאטיבי(‪:‬‬
‫‪ .17‬באיזה תדירות את‪/‬ה בודק‪/‬ת האם המטופל‪/‬ת סובל מכאב?‬
‫כל יום‬
‫אחת לשבוע‬
‫אחת לחודש‬
‫אחת לשנה‬
‫בכלל לא‬
‫לא רלוונטי‬
‫‪ .18‬באיזה תדירות את‪/‬ה בודק‪/‬ת האם המטופל‪/‬ת סובל מקוצר נשימה?‬
‫כל יום‬
‫אחת לשבוע‬
‫אחת לחודש‬
‫אחת לשנה‬
‫בכלל לא‬
‫לא רלוונטי‬
‫‪ .19‬לפי דעתך‪ ,‬איזה אחוז מהמטופלים שלך סובל מכאב קבוע?‬
‫מעל ‪90%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪20-40%‬‬
‫‪10-20%‬‬
‫פחות מ ‪10%‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫‪ .20‬מהי הצורה הנכונה לטיפול בכאב קבוע? )ניתן לענות יותר מתשובה אחת(‬
‫טיפול קבוע‬
‫במינונים‬
‫גבוהים‬
‫זמינות של‬
‫טיפול לכאב‬
‫לפי הצורך‬
‫טיפול בסיס קבוע‬
‫עם תוספות‬
‫לכאב מתפרץ‬
‫טיפול‬
‫במדבקות –‬
‫דרך העור‬
‫טיפול לא תרופתי‪:‬‬
‫פיזיותרפיה‪ ,‬שינוי‬
‫תנוחה‪ ,‬דיבור וכו'‬
‫‪ .21‬באיזו אחוז מהמטופלים הסובלים מכאב את‪/‬ה רואה צורך לתת טיפול‬
‫באופיאטים לכאב?‬
‫מעל ‪90%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪20-40%‬‬
‫‪10-20%‬‬
‫פחות מ ‪10%‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫‪ .22‬האם ניתן טיפול בנוזלים תת עורי במוסד שבו את‪/‬ה עובד‪/‬ת?‬
‫‪4‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫אינני יודע‪/‬ת‬
‫‪ .23‬מתוך המטופלים הסובלים מכאב‪ ,‬באיזה אחוז המטופלים יש צורך להעביר לבית‬
‫חולים או למוסד אחר )מוסד סיעוד מורכב וכדומה( לצורך טיפול מיטבי בכאב?‬
‫מעל ‪90%‬‬
‫‪70-90%‬‬
‫‪40-70%‬‬
‫‪10-40%‬‬
‫פחות מ ‪10%‬‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫‪ .24‬האם לדעתך הטיפול לסבל ולכאב במוסד הוא מספק?‬
‫במידה‬
‫רבה מאד‬
‫במידה‬
‫רבה‬
‫במידה‬
‫בינונית‬
‫במידה‬
‫מועטה‬
‫במידה‬
‫מועטה מאד‬
‫לא יודע‪/‬ת‬
‫אם ברצונכם להעלות הערות או הארות על הנושא או על הדרך לשפר את המצב‪ ,‬אנא השתמשו‬
‫בדף זה‪ ,‬שלחו לי מייל ב ‪ [email protected]‬או התקשרו אלי‪.050-4048982 :‬‬
‫תודה רבה!‬
‫‪5‬‬
‫נספח ‪ – 2‬סיכומי ראיונות‬
‫)לשמירת עילום שמות המרואיינים והמוסד‪ ,‬זהות המוסד מקודדת על ידי מספר המופיע לאחר‬
‫תיאור תפקידו(‬
‫אחות ‪1078‬‬
‫אין טיפולי ‪ IV‬כי אין רופא ‪ 24‬שעות‪ ,‬ויש רק ‪ 5‬אחיות מוסמכות‪ ,‬אין אחות מוסמכת ‪ 24‬שעות ביממה‬
‫‪ 50%‬מהמוות בתוך המוסד‪ 50% ,‬בבית החולים‬
‫יש שאלון מובנה בקבלה הרפואית על העדפות רפואיות‪ ,‬מבוצע על ידי הרופא בלבד‪ ,‬אין תשאול מובנה‬
‫מאוחר יותר‬
‫מעל ‪ 80%‬מהחולים ללא שיפוט יש להם אפוטרופוס )דרישות משרד הבריאות(‪ ,‬מעודדים לזה‪ .‬אין חולים‬
‫עם ייפוי כוח‪ ,‬ואין עידוד לכך‪ .‬אפוטרופוס יכול להית בן משפחה‪ ,‬קרן חסויים או אחר‪.‬‬
‫יש טיפול בחמצן‪.‬‬
‫יש טיפול אופיאטי ‪ PO‬בלבד‪ .‬רוב החולים מסתפקים באופטלגין וטרמדקס‪.‬‬
‫יש אמדן שבועי של כאב במבוצע על ידי הצוות הסיעודי‪ ,‬ומקפידים על כך‪.‬‬
‫"אני לא אוהבת נרקוטיקה" – יש פחד מגניבות‪ ,‬יש חשש מהבלבול שגורם לחולים‪.‬‬
‫יש מקום לדבר יותר עם החולים התשושים‪ ,‬אבל זו עבודה של פסיכולוג‪ .‬יש פסיכו‪-‬גריאטרית פעם‬
‫בשבועיים שרואה חולים אקוטיים ומתעסקת בטיפול תרופתי בעיקר‪.‬‬
‫יש עו"סית אחראית בכל מחלקה אבל לא מתעסקת עם החלטות סוף החיים‬
‫מעבר להדרכה של החולים להחלטות סוף החיים‪ ,‬יש צורך בהדרכה של צוותים בעיקר של המט"בים‬
‫יש רבנים של בתי כנסת סמוכים שנותנים שיעורים ומתעסקים בהלכה והשגחת כשרות‪ ,‬אינם קשורים‬
‫כלל להחלטות סוף החיים‪ .‬המשגיח כהן‪ ,‬מודאג בעיקר מהצורך לפנות כוהנים מהבניין‪.‬‬
‫שני חולים בשנה מועברים לסיעודי מורכב ולכן צריכים לצאת מהבית‪ .‬עושים מאמצים להמשכיות של‬
‫טיפול בתוך הבית‪.‬‬
‫עובדת סוציאלית ‪1078‬‬
‫מוות אצל תשושים הוא לרוב בלתי צפוי ולכן אין הזדמנות לדבר איתם על העדפות‪ .‬סיעודיים הם בעיקר‬
‫לא בעלי שיפוט ולכן יש להם אפוטרופוס‪.‬‬
‫לא יוצא לה לדבר עם חולים על סוף החיי ם‪ ,‬זה מרתיע אותה‪ .‬מגששת אם יש לה פתח‪ .‬בנוסף האמונה‬
‫הדתית מפריעה‪ ,‬אבא שלה היה אומר שצריך להאריך חיים לכל אחד אבל היא לא מסכימה עם זה‪.‬‬
‫‪6‬‬
‫לא יודעת לצפות את הפרוגנוזה של החולים ולכן לא מדברים איתם על סוף החיים‬
‫מרגישה שדיבור על סוף החיים נותן גושפנקא לחוסים לוותר על החיים‪ ,‬ולהישאר במיטה כל היום‬
‫מחכה שהנושא יעלה מהמטופל‪ ,‬לא יוזמת בעצמה‬
‫יש במחלקה חולה עצמאית שגילו לה כעת סרטן מעי גס ולא מעוניינת בטיפול‪ ,‬והיא מינתה מיופה כוח עם‬
‫הטופס של הדסה‪ .‬זה מקרה חריג ביותר‬
‫היא לא אוהבת למנות אפוטרופוס‪ /‬מיופה כוח לחולים עצמאיים בגלל שזה לוקח מהם את העצמאות‪.‬‬
‫ככלל יש בעיה עם טיפול במוסד כי קובעים לחוסים את הכול‪ ,‬סדר יום אוכל הכול‪ .‬מרגישה שיש "הארכה‬
‫מלאכותית של החיים" שכופים על החוסים – כלכלה בזונדה ו ‪ PEG‬ועוד‪ .‬יש טיפול טוב אך קשה לה עם‬
‫זה‪ .‬הכי טוב להיות בבית‪...‬‬
‫ממנים אפוטרופוס לגוף ל ‪ 80%‬כאשר אין שיפוט או שאינם מסוגלים לדאוג לצרכים שלהם‪.‬‬
‫אחות ‪1078‬‬
‫"כל אדם רוצה לחיות" "בסוף נלחמים על כל שנייה"‬
‫ביחידת המונשמים בהרצוג רואים סבל נוראי ‪ -‬למה להנשים אותם?‬
‫חולה שהספיק להיות בפנסיה שלושה שבועות ועבר ‪ CVA‬גדול‪ ,‬אשתו הייתה בדילמה גדולה‪ ,‬נסעה‬
‫במיוחד במונית כדי להסביר למשפחה לקראת מה הולכים במידה ויבחרו בהנשמה‪.‬‬
‫"קשישים כאן חיים את החיים שלהם" רוצים לחיות ואיכות חיים‪.‬‬
‫יש מעורבות משפחות עם אינטרסים‪ ,‬חשוב להם שיחיו בכל מחיר‪ .‬בודדים מהמשפחות באמת מסורים‪.‬‬
‫שואלים משפחה על הנשמה אנשים לא יודעים לענות‪ .‬צריך להסביר באריכות וצריך לכך מיומנות‪.‬‬
‫זה כואב לשאול‬
‫הנושא "כל הזמן מסתובב בראש"‬
‫צריך הכשרה איך לדבר עם אנשים‪.‬‬
‫חולה שהייתה ‪ 3‬שבועות במחלקה‪ ,‬והידרדרה‪ .‬המשפחה לא רצו שתמות‪ .‬תעשו משהו‪ .‬לקחתי על עצמי‬
‫לדבר איתם‪ .‬לקח הרבה זמן הכנתי אותם לפרידה‪ .‬קיבלתי מכתב תודה אחר כך‪.‬‬
‫יש כעס של משפחות על עצמם שאין להם איך לעזור‪ ,‬כעס על הצוות שלא יודע לעזור‪.‬‬
‫עו"סית לא מתערבת ולא יודעת על סוף החיים‪.‬‬
‫להקשיב זה כלי מאד חשוב‪.‬‬
‫מנסה לכוון את המשפחות למה שאני רוצה‬
‫‪7‬‬
‫אח ראשי ‪2167‬‬
‫משרד הבריאות פנה לדיור המוגן עם הטופס שלהם לייפוי כוח והחלטות סוף חיים‪ 80% ,‬מהדיור המוגן‬
‫חתום על זה‪.‬‬
‫הטופס ארוך ומסורבל‪ ,‬נשלח בדואר רשום למשרד הבריאות‪ .‬לעתים קרובות מחזירים את הטופס בגלל‬
‫בעיות שונות כמו כיבה בשני סוגים של דיו וכו'''‪ .‬מכבידים מאד על מילוי הטופס‪.‬‬
‫מעולם לא נתקבלו בצורך ליישם את זה‪ ,‬ולא ברור אם מד"א יתייחסו לטפסים האלה‪.‬‬
‫לפני טפסי משרד הבריאות אותו שיעור בערך היו חתומים על הטפסים של לילך‪ ,‬ביוזמה של אחת‬
‫הדיירות של הדיור המוגן‪.‬‬
‫במחלקה הסיעודית אין ייפוי כוח או כל דבר אחר פרט לאפוטרופסות‪ .‬היעד מילוי הטפסים במחלקה‬
‫הסיעודית בגלל חוסר זמן להכניס את זה‪ ,‬בנוסף במחלקה הסיעודית יש מעורבות רבה של המשפחות‪,‬‬
‫מה שגם מצרי דיון בשעות הערב‪ .‬כל זאת גם לחולים צלולים במחלקה הסיעודית‪.‬‬
‫טיפול לכאב במחלקה הסיעודית הוא מספק‪ ,‬יש אופיאטים אך לרוב אין בו צורך‪) .‬רצה להראות לי מעקב‬
‫כאב במחשב – אך האחרון שתועד לחולה היה ב ‪ 2007‬אז לא היו לו כאבים(‬
‫מטפל ‪2167‬‬
‫סבא שלו היה מאושפז לאחר ניתוח עם הנשמה זונדה וקטטר "עשרות פעמים היד שלי הייתה על‬
‫השקע"‪ ,‬מה שעצר אותו זה שהמשפחה תאשים אותו במות הסבא‪.‬‬
‫הייתה משפחה שהעסיקו אותו פרטי כדי להאכיל בלבד‪ ,‬וזה החזיק אותה עד יום מותה‪ .‬לדעתו זה מועיל‬
‫רק במיעוט המקרים‪.‬‬
‫יש סבל של "כל מיני דברים" ‪ -‬כאב‪ ,‬נפשי ועוד‪ .‬הרבה כאב הוא "פסיכולוגי" – כל יום מתלוננים על אותו‬
‫הדבר‪.‬‬
‫בלי דת – לא היה צורך בכל ההנשמות והזונדות‪ ,‬אבל הדת אומרת אחרת‪.‬‬
‫דיאטן ‪2167‬‬
‫לא ברור לי "עד כמה להיאבק על האוכל"‪ .‬מרגיש שחסר לי ידע קליני בנושא‪ .‬מי שלא רוצה העשרת‬
‫תזונה‪ ,‬לא מרגיש שצריך להתווכח אתו‪.‬‬
‫משפחות ככלל לא פונות אליו בשאלות על האוכל‪ .‬נדיר שהוא זה שממליץ על זונדה‪ ,‬לרוב זה מגיע‬
‫מהצוות בעקבות הידרדרות אקוטית‪ .‬תפקידו בעיקר לגלות את ההתדרדרות האיטית ומקדמת‪.‬‬
‫הכיר חולה שחייה על ‪ 500‬קלוריות ליום למשך שנה וחצי‪.‬‬
‫במקום קודם שבו עבד היה הרבה העשרת מזון פשוט "כי לא היה אוכל"‬
‫‪8‬‬
‫רופאה ‪2167‬‬
‫ב ‪ 13‬שנות עבודתה היו ‪ 10-12‬מקרים שהתעקשו שלא להתפנות לבית החולים‪ .‬יזמה של המטופלים‪,‬‬
‫בעיקר אינטליגנטים )רופאים פרופסורים( גם הם בסוף עברו לאשפוז בבית החולים – המנהל הרפואי‬
‫התעקש על כך כי "אולי אפשר לעשות ככה‪ ,‬ואולי ככה‪."...‬‬
‫בפני עצמה מנסה לטפל כמה שיותר בתוך המוסד‪ ,‬נותנים רוצפין‪ ,‬אבל מרגישה שבסוף כמעט תמיד צריך‬
‫לשלוח‪ .‬שולחים בשלב אנטיביוטיקה ‪ .IV‬אחוז קטן מתים פה‪.‬‬
‫משפחה הביאה מורפין וביקשה לתת למטופל שסבל מאד והיה בימיו האחרונים‪ .‬הרופאה השנייה במוסד‬
‫לא הסכימה – "אני לא רוצה שתמות ממני"‪" ,‬מחר היא תבוא ותגיד שהוא מת בגללי"‪ .‬היא נתנה את‬
‫המורפין והוא מת תוך זמן קצב‪.‬‬
‫נדיר מאד שצריך מורפין אבל "צריך לתת לנו רשות לכתוב מרשם אישי פרסונאלי" עבור מטופל מסוים‪.‬‬
‫מדברים עם המשפחות רק אם רואים שהמצב לא טוב‪ .‬הרוב רוצים טיפול "עד הסוף"‪ ,‬הם אנשים‬
‫פשוטים‪.‬‬
‫‪ PEG‬זה תמיד בעיה‪ ,‬רוב המשפחות לא רוצות‪ ,‬מנסים הסמכה או כל פתרון אחר עד שאין בררה‪.‬‬
‫משפחה אחת שסירבה בשום פנים לזונדה – המנהל הרפואי אמר "אם אתה רוצים שימות מרעב" אז לא‬
‫כאן‪ .‬המנהל הרפואי "לחץ עד כדי כך שלקחו אותו מכאן"‪.‬‬
‫יש מספיק צוות להאכלה‪ ,‬מטפלים מתנדבים משפחות‪ ,‬אך זה לא עוזר למנוע זונדה‪.‬‬
‫עו"סית ‪2167‬‬
‫נושא סוף החיים קל לדבר עליו אך "לא כולם יכולים לעמוד בזה"‪ .‬מרגישה שהרופאים מפחדים מתביעות‪.‬‬
‫רואה דמיון לאחוז הגבוה של ניתוחים קיסריים‪" .‬מי יודע אם הילד השני יבוא ויכעס ויגיד מה עשיתם"‪.‬‬
‫המנהל הרפואי מאד נזהר מדברים כאלו‪ .‬לי יש לוקסוס כי מה שאני אומרת לא מקצועי‪-‬רפואי‪.‬‬
‫‪ 4-5‬חולים נתנו להם להיות פה בטיפול פליאטיבי‪ .‬הרגישה שצריך לאסוף את המטפלים ולעזור להם‬
‫להתמודד עם זה שלא מטפלים בחולים אבל תמיד מתו לפני שהספיקה לעשות את זה‪ .‬המנהל הרפואי די‬
‫פוחד ממצבים כאלו‪.‬‬
‫יש משפחות שלא היו רוצים להיות במצב כזה בעצמם וגם לא היו רוצים שילדים שלהם יצטרכו להתמודד‬
‫עם מה שהם עוברים כעת עם ההורה‪ .‬מצד שני אנשים משנים את דעתם‪ .‬משפחה שהייתה נחרצת נגד‬
‫הנשמה והורה אחד נפטר הסכימו לאינטובציה של ההורה השני כי "לא יכולנו עכשיו שגם הוא ימות"‪.‬‬
‫מטופל אחר רצה לתרום את גופו למדע‪ ,‬ש "לי זה קשה " להתמודדות‪.‬‬
‫אימא שלה מתה בבית )גרה עם בת אחרת( עם טרכיאוסטומיה ו ‪ ,PEG‬אולי הייתה יכולה מעט לשמוע‪.‬‬
‫הייתה כך ‪ 6‬שנים אצל הבת החרדית‪ .‬גם אז ההתמודדויות היו קשות "?‪"we're going to let her choke‬‬
‫"?‪ ."We're going to starve her‬הרגישה שאין זה מקומה להתווכח עם אחותה החרדית למרות שלא‬
‫הסכימה אתה‪ .‬בסוף מתה בבית חולים מונשמת‪.‬‬
‫‪9‬‬
‫מטופל אחת חתום על טופס של הדסה‪ ,‬שהילדים הביאו‪ .‬יש אצלה טפסים כאלו אך לא יוזמים שיחות עם‬
‫המטופלים למעט סביב אפוטרופסות‪.‬‬
‫משפחה שלא הסכימה ל ‪ PEG‬אמר להם המנהל הרפואי "שתמות בית לא אצלי"‪ .‬גם בשביל המטפלים‬
‫חשוב לראות שהמטופל בכל זאת קצת אוכל‪ .‬צריכים הרבה אומץ‪ .‬לא כל אחד יכול "‪."to go slow‬‬
‫פעם התלוננה על כך שהזמינו מד"א לחולה על ערש דווי והאח הראשי אמר לה "מי נתן לך את הזכות"‪.‬‬
‫בסוף עבדו עליו חצי שעה של החייאה ולקחו לבית חולים‪.‬‬
‫אומרת לכל מי שעושה אפוטרופסות ולא מעוניין בהחייאה כי "אני לא יכולה להתחייב" שזה מה שיקרה‪.‬‬
‫זה תלוי בהרבה אנשים אחרים‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪2167‬‬
‫היום אין רוטינה כזאת אבל ברור שהציבור יותר פתוח לכך‪ .‬פעם היה כעס כשהיו מעלים את השאלה‪ ,‬מה‬
‫שאין כן היום‪.‬‬
‫אבל‪ ,‬אין רוטינה של לשאול על רצונות בסוף החיים‪ ,‬בעיקר אם החולה נראה טוב בקבלה ואין סיבה‬
‫לחשוב שיהיו סיבוכים‪ .‬בחולים הדמנטיים זה כלל לא עומד על הפרק‪ ,‬ובחולים ללא מחלה מסכנת אין‬
‫עילה לשאול‪.‬‬
‫ברור שיש רתיעה של הרופאים מלשאול על רצונות בסוף החיים‪ ,‬אבל ברור שזה יכנס עם הזמן‪ .‬בעבר גם‬
‫הייתה רתיעה מלדבר עם משפחות בכלל‪ ,‬וזה השתנה‪ .‬זה הפך לשגרתי נדון ומקובל "לא טריפה"‪.‬‬
‫הרתיעה מלשאול מקבילה לרתיעה מלספר למישהו שיש לו סרטן‪.‬‬
‫לא נראה שמשרד הבריאות מקיים את חלקו בחוק החולה הנוטה למות‪ .‬הוא לא מכיר מאגר של הנחיות‬
‫מקדימות‪ ,‬ואם זה היה קיים הוא היה יודע על כך‪ .‬נוח למישהו שהכול יישאר מעורפל‪ .‬גם אם ימלאו את‬
‫ההוראות יגידו להם אחר כך שפג תוקפם כי עברו ‪ 5‬שנים מהמילוי‪.‬‬
‫במוסד אותו מנהל יש ‪ 3-4‬חולים שמוגדרים ‪ DNR‬מתוך כ ‪ .30‬לפעמים הרישום הוא בעייתי ולכן זה לא‬
‫מתקיים במציאות‪.‬‬
‫הבעיות הגדולות עם ‪ DNR‬הם "רק בגלל מד"א" שלא מכבדים את ההוראות‪.‬‬
‫משתדל לטפל בחולי ‪ DNR‬בתוך המוסד אבל משרד הבריאות כובל את ידיו‪ ,‬ואוסר עליו לטפל ‪ IV‬ועוד‪.‬‬
‫"יש מספיק עצימת עיניים" מצידו כדי לאפשר המשך טיפול בתוך המוסד‪.‬‬
‫מעבר לכך‪ ,‬גם חולים שהם ‪ DNR‬אם מדובר בזיהום פשוט יש מה לתרום להם והם צריכים לקבל טיפול‪.‬‬
‫משתדלים לשכנע משפחות בנחיצות של ‪ PEG‬או זונדה‪ ,‬ולרוב מצליחים בכך‪.‬‬
‫יש טיפול באופיאטים על פי מרשם ספציפי לחולה במידת הצורך‪.‬‬
‫‪10‬‬
‫רופא ‪3256‬‬
‫דיירים לא מדברים על המוות‪ ,‬משפחות לעתים מעלות דרישה לא לבצע פעולות חודרניות בעיקר בחולי ם‬
‫אונקולוגיים‪ .‬האפוטרופוס אז כותב מכתב בצורה לא רשמית על כך שאינו מעוניין בביצוע פעולות‬
‫חודרניות ומסתפקים בזה‪ .‬הוא בדק פעם עם עורך דין ויש לכך תוקף משפטי‪.‬‬
‫גם בחולים אלו מבצעים פעולות החייאה מינימאליות במוסד למרות שלא שולחים לבית החולים‪.‬‬
‫אין שיחות יזומות מצד הצוות‪ ,‬הרוב דמנטיים‪ ,‬וכמעט כולם דתיים‪ .‬כל מי שמדרדר מופנה מידית לבית‬
‫החולים‪.‬‬
‫רוב החולים שנזקקים ל ‪ PEG‬הם כאלו שהידרדרו באשפוז וחזרו למוסד עם זונדה בשל "זלזול בבית‬
‫החולים"‪ .‬גם מי שמדרדר במוסד מבחינת משקל‪ ,‬אספירציות חוזרות ירידה תפקודית זיהומים חוזרים או‬
‫פצעי לחץ‪ ,‬מקבל הזנה מלאכותית‪.‬‬
‫יש התנגדות רבה של המשפחות להכנסת הזונדה‪ ,‬ולוקח הרבה זמן לשכנע אותם‪.‬‬
‫אפוטרופוס ממונה כמט לכולם כדי לאפשר פרוצדורות בהמשך‪.‬‬
‫אין אופיאטים במוסד‪ ,‬רק לאנשים פרטיים‪.‬‬
‫נוזלים ‪ SC‬יש וזה מאד עוזר‬
‫‪ 99%‬מהצוות לא היו רוצים להגיע לא לאינטובציה לא לזונדה ולא לבית אבות בכלל‪.‬‬
‫אחות ‪3256‬‬
‫לעצמה הייתה רצה מסגרת בבית וטיפול תומך בלבד‪.‬‬
‫לא שואלים את המטופלים לגבי העדפותיהם כי דרוש איש מקצוע עם הכשרה מקצועית "שלא יברחו‬
‫מכאן"‪ .‬בני משפחה צריכים להיות נוכחים בשיחה כזאת‪ .‬לדעתה ההכנה לסוף החיים צריכה להיות לפני‬
‫שמגיעים למוסד הסיעודי‪ .‬בנוסף העדפות סוף החיים לא נכנס דרך הפיקוח ואין אישור לכך‪ .‬בניגוד לכך‬
‫אפוטרופסות "אתה יכול לקבל מידי"‪.‬‬
‫גם חרדים ודתיים מביאים עניין בהחלטות סוף החיים "בהחלט אפשר לשאול אותם"‪ ,‬בניגוד אולי לעבר‪.‬‬
‫מכירה ייפוי כוח כסוג של אפוטרופסות לגוף אבל לא ייפוי כוח להחלטות סוף החיים‪.‬‬
‫חולים שמדרדרים מועברים מיד לבית חולים מכיוון שאי אפשר לסייע להם בתרופות ‪ IV‬ובניטור‪.‬‬
‫זונדה ו ‪" PEG‬סגר פצע לחץ" לחולה במוסד‪ ,‬כך שיש בזה תועלת‪ .‬יש קושי גדול לשכנע את המשפחות‬
‫ולעיתים הם צודקות‪ ,‬והיה אפשר להסתדר עם יותר תשומת לב והאכלה סבלנית )בטופס רצתה לסמן‬
‫אחוז גבוה מאד שהיו יכולים להיות מואכלים דרך הפה במידה והיה יותר צוות וזמן‪ ,‬אבל לאחר דיון עם‬
‫הרופא האחוז ירד(‪.‬‬
‫‪11‬‬
‫"אי אפשר להגיד שאין להם כאבים"‪ ,‬ולו רק בשינוי תנוחה‪ .‬כ ‪ 90%‬סובלים מכאב‪ .‬אין אפשרות לטיפול‬
‫פרופילקטי לפני שינוי תנוחה מכיוון שזה קורה הרבה פעמים‪ .‬בניגוד לרופא אומרת שיש אופיאטים ‪PO‬‬
‫במוסד‪ ,‬בבית המרקחת‪ .‬הערכת כאב נעשית על ידי שפת גוף‪.‬‬
‫עו"סית ‪3256‬‬
‫לא מכירה או מבינה את המושג ייפוי כוח בסוף החיים‪.‬‬
‫זונדה למרות חוסר הנוחות הייתה מוכנה לקבל מכיוון שיודעת על השיפור שזה גורם – משפר מצב הרוח‪,‬‬
‫יכולת לשבת זקוף‪ ,‬לחיים‪ ,‬להתעורר‪.‬‬
‫דיונים על סוף החיים מתרחשים עם הדרישה מהמשפחה למינוי אפוטרופוס‪ .‬יש שיחה של צוות רב‬
‫מקצועי‪ ,‬המשפחות מתעקשות שלא להזין בצורה זו‪.‬‬
‫משפחה אחת התעקשה שלא להזין בזונדה ובאמת החולה מתה בסוף‪ .‬לה היה "קשה לשמוע את זה"‬
‫שלא מסכימים לטיפול‪ .‬מצד שני מבינה שאלה "שוויצרים שמעדיפים איכות חיים" ולא חרדים אמתיים‬
‫שיודעים שכל רגע של הארכת חיים חשובה‪ .‬לפי האמונה שלה זה צעד לא נכון‪ ,‬ומנסים לשכנע את‬
‫המשפחות אם כי בסופו של דבר זו "בחירה שלהם"‪.‬‬
‫יש מטופלת אחת צלולה עם טופס חתום על ידי נוטריון שאינה מעוניינת בצעדי החייאה‪ ,‬אך הטופס עוד‬
‫מלפני שהיא עובדת במוסד הזה‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪3256‬‬
‫דיון על החלטות סוף חיים מועלה על ידי הצוות הרפואי בהידרדרות במצב‪ ,‬צורך באשפוז או פינוי על ידי‬
‫מד"א‪ .‬האוכלוסייה חרדית "רובם תומכים בטיפול אינסופי"‪ .‬ככלל הימנעות מטיפול רפואי היא "לא נורמה‬
‫שמקובלת בישראל"‪ ,‬אם אתה מטפל אף אחד לא מתלונן עליך‪.‬‬
‫הנחיות מקדימות מאד נדירות ולדעתו יש בכך תועלת רבה‪ .‬רפואה היא "מערכת שירותית"‪ ,‬זכות החולים‬
‫לבחור את הטיפול שלהם‪ .‬אם אתה בבית – אל תביא לבית חולים ובזה נפטרה הבעיה‪ ,‬אבל בבית‬
‫האבות "הוא שבוי שלי" ומכאן נובעת הבעיה‪ .‬הנחיות מקדימות היו עוזרות במצב זה‪.‬‬
‫יש שלב שהאכלה איטית הייתה עוזרת אבל בדרך כלל החולים ממשיכים להידרדר מכיוון שמדובר‬
‫במחלה מתקדמת‪ ,‬ובסוף יש צורך בזונדה או ‪ .PEG‬קשה להאמין שתוספת צוות להאכלה היה פותר את‬
‫הבעיה‪.‬‬
‫לגבי כאב‪ ,‬הבעיה העיקרית היא דיאגנוסטית‪ ,‬לאבחן שיש כאבים‪ .‬רוצים שנאבחן על פי חוסר שקט אבל‬
‫גם "מגרד לי בישבן" יגרום לחוסר שקט ולא רק כאבים‪ .‬יש מקרים של טיפולי יתר‪ 90% .‬מהזקנים יגידו‬
‫'כואב לי'‪ ,‬זה לא אומר שיש כאבים אמיתיים שדורשים טיפול‪ .‬להשיג את התרופות אין בעיה‪ ,‬צריך רק‬
‫לרשום רצפט‪ .‬מדברים בביטחון רב על אבחון וטיפול בכאב בקשישים‪ ,‬אבל אין ודאות באבחנה של כאב‬
‫ולכן לא ברור אם להתחיל‪ ,‬ובמידה ומתחילים לא ברור מתי להפסיק‪ .‬אחרי שבר סביר שיש כמה ימים של‬
‫כאבים‪ ,‬אבל מה אחר כך‪ ,‬מתי מפסיקים לתת טיפול לכאב?‬
‫‪12‬‬
‫ברפואה לומדים שאם יש כאב זה ביטוי למחלה‪ ,‬אז צריך לחפש אותה‪ .‬אם יש ארטריטיס – צריך לטפל‬
‫בה אבל טיפול לכאב‪ ,‬כאשר לא ברור שיש כאב ואם כן מאיפה הוא זה בעייתי‪ .‬חולה דמנטי צועק‪ ,‬זה‬
‫נפשי או גופני? יש הרבה הנחות לטיפול גורף לכאב בחולים כאלו‪.‬‬
‫מעשית זקנים שאומרים שהם לא רוצים לחיות אחר כך באים בדאגה לרופא עם פצע ביד ושואלים אם זה‬
‫מסוכן‪ .‬יש דואליות‪ ,‬רוצים למות ורוצים לחיות‪ .‬לגבי עצמו – לא יודע איזה מנגנון ישלוט עליו כאשר יגיע‬
‫למצב הזה‪ .‬תיאורטית פחות מעוניין בהארכת חיים מלאכותית‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪4345‬‬
‫"אין תקנים‪ ,‬אין כסף‪ ,‬אין משכורת – מה הם רוצים?"‪" ,‬כל חולה עם חום ‪ 38‬ילך למיון!" "אני בשתיים‬
‫בלילה אגיע למלאת מכתב פטירה? שיקפצו לי!"‬
‫"החולים שלנו כולם סופניים"‪ ,‬כולם חולים דמנטיים קשים‪ ,‬אין עם מי לדבר על החלטות סוף החיים‪.‬‬
‫בקבלה מדברים עם המשפחות ויש טופס מסודר‪ .‬הרוב הם דתיים שרוצים "עד הסוף"‪ ,‬או משפחות שלא‬
‫רוצות לקחת אחריות‪ .‬המשפחות מתייחסות כאילו החולים יחיו לנצח‪" ,‬אין אפשרות לדבר על סוף החיים‪,‬‬
‫אין סוף החיים בכלל!"‪ .‬הרוב לא רוצים הארכת סבל אבל לא מסוגלים לתת הוראה לא לפנות לבית חולים‪.‬‬
‫הם אומרים "תשלחו לבית חולים ושם אנחנו נחליט"‪ .‬רוב המשפחות עם ‪ IQ‬נמוך‪ .‬קשה להסביר להם‪ .‬כל‬
‫חצי שנה יש ישיבה חדשה עם המשפחות להסביר את המצב של החולה‪.‬‬
‫בנוסף יכול להיות שיהיה רווח מפנוי לבית חולים – "יש דלקת ריאות שאפשר לטפל"‪ .‬כמו המשפחות "גם‬
‫אני לא לוקחת אחריות"‪.‬‬
‫עצם זה שיש מעבדה רק שלוש פעמים בשבוע מקשה עליה לטפל בתוך המוסד בעיקר בגלל בעיות‬
‫אלקטרוליטריות‪ .‬יש טיפול בתוך המוסד דרך ‪ PEG‬או ‪.IM‬‬
‫"מנהל לא מסכים לכל דבר – זה כסף!" צריך לשלוח למרחקים‪ ,‬לשלם לאמבולנס‪...‬‬
‫נותנים נוזלים ‪SC‬‬
‫"חולה לעולם לא יעבור בגלל כאבים‪ .‬כואב לו ‪ /‬לא כואב לו‪ ,‬הוא נשאר כאן!"‪ .‬יש טיפול בפרקוסט‪ ,‬אבל‬
‫לא מעבר לכך‪ .‬אין חולים אונקולוגיים ולכן "אין לי כאב כזה"‪ .‬יש טיפול בחמצן ויש הרגעה עם פנרגן‬
‫וכדומה‪.‬‬
‫כ ‪ 10%‬מקבלים הזנה מלאכותית‪ ,‬לרוב בגלל קשיים בהאכלה וכתוצאה מכך ירידה במשקל‪" .‬אני בעד‬
‫‪PEG‬אבל לעשות אותו בזמן" הווי אומר לפני שירד אלבומין ואז יש שיעור סיבוכים גבוה‪ .‬בדרך כלל‬
‫משפחת מסכימות‪.‬‬
‫‪ 1-2‬בשנה עובר לסיעודי מורכב‪ .‬בדרך כלל מדובר בחולים שחוזרים מבית חולים עם פצעי לחץ קשים‬
‫מדרדרים שם מאד‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪4345‬‬
‫בחצי השנה האחרונה התחלנו לחשוב על )היערכות לסוף החיים( באמת‪.‬‬
‫‪13‬‬
‫אף משפחה לא מוכנה לחתום על ‪ .DNR‬הם לא מסוגלים לתת תשובה חד משמעית‪ .‬מבינה את הרופאה‬
‫שלא רוצה לקחת אחריות "מחר תגידו שאני לא שלחתי )לבית חולים("‪ .‬ממשרד הבריאות אין גיבוי לזה‪.‬‬
‫אין גיבוי חוקי ו "זה מה שמפחיד את כולם"‪.‬‬
‫לא צריך אישור לזונדה והרופאה אומרת למשפחות שאם הם לא רוצים שייקחו הביתה‪ .‬יש דרישות‬
‫ממשרד הבריאות – אם ימצאו ירידה במשקל ישאלו "את מי שאלתם? עם מי דברתם? איפה תיעדתם?"‪.‬‬
‫כתוצאה מכך שולחים חולים להרבה בירורים שהם לא היו עושים בבית כי זה עולה כסף זמן וטרטור‪.‬‬
‫הרופאה אומרת שאם צריך בדיקת עיניים שנתית לחולי סכרת היא תמשיך לשלוח לבדיקה עד שיהיה‬
‫גיבוי לכך שמפסיקה לשלוח לבדיקה‪.‬‬
‫לדוגמא חולה עם ‪ BCC‬בפנים שהמשפחה לא רצו ניתוח – הרופאה דרשה שיחתמו על כך שהיא רצתה‬
‫לשלוח את החולה והם לא מסכימים‪.‬‬
‫‪ 1-2‬חולים נשלחים בשבוע למיון‪.‬‬
‫משפחות בודדות שחתמו על ‪ ,DNR‬לרוב אינטליגנטית ומגובשת יותר‪ .‬גם הם נשלחו לבית חולים כאשר‬
‫עלה החום‪ .‬ולרוב ה ‪ DNR‬לא מתקבל בבית החולים‪ .‬הם שוקלים מחדש כשהחולה מגיע אליהם‪.‬‬
‫"מספר החולים שמתים פה הוא אפסי"‪ .‬אם מוצאים מישהו מת במשמרת מחויבים לבצע החייאה מלאה‬
‫עד שיגיע הרופא‪.‬‬
‫כ ‪ 40‬מהמטופלים האפוטרופוס הרשמי שלהם הוא "קרן החוסים" וההנחיות שלהם לאחר יעוץ משפטי חד‬
‫משמעית לעשות כל פעולה רפואית עד הסוף‪ .‬חולה בת ‪ 93‬עם סרטן שד – מבחינתם צריכה לעבור ניתוח‬
‫אלא אם כן הרופא במפורש ממליץ שלו‪.‬‬
‫יש מעט מטופלים צלולים‪ ,‬ולא מדברים איתם על רצונותיהם לקראת המוות‪ .‬אין נוהל מסודר כזה‪ ,‬לא‬
‫יודעים איך לגשת לזה‪.‬‬
‫ללא ספק אם היה יותר צוות היה אפשר לדחות את הצורך בזונדה‪ .‬בעצם אחד אמור להאכיל ‪ ,10‬ברור‬
‫שאם היה אחד על אחד היה יותר טוב‪" .‬למשרד הבריאות אני אגיד אחרת"‬
‫לאחרונה נותנים יותר טיפול לכאב "היד יותר קלה על ההדק"‪ .‬אבל "עדיין לא מספיק"‪ .‬חולה עם פצע לחץ‬
‫גדול ברור שסובלת מכאבים‪ .‬המחסום לטיפול הוא לרוב הרופא – "אבל היא לא צועקת" אז אין צורך‬
‫בטיפול‪ .‬לא רואה סיבה לפחד מהתמכרות לאופיאטים‪ ,‬בצעירים שמאושפזים אצלה היא רואה את זה‬
‫אבל מעולם לא במבוגרים ובאלה שבאמת סובלים מכאב‪ .‬טרמדקס מניסיונה לא עושה טוב למבוגרים‪.‬‬
‫לדעתה חסר מגוון רחב יותר של תכשירים לטיפול בכאב‪ .‬במקור הייתה באונקולוגיה שם השתמשו במגוון‬
‫גדול מאד‪.‬‬
‫אחות ‪5434‬‬
‫"כמעט ולא נפטרים פה"‪" ,‬לא עטפנו אף אחד"‪ .‬במיוחד בשבתות‪ ,‬גם חולים שלא רוצים להפנות לבית‬
‫חולים כי יודעים שהולכים למות‪ ,‬נשלחים לבית החולים‪ .‬האחות שולחת "כדי שלא תצטרך להתמודד עם‬
‫המוות שבטוח עכשיו קורה"‪ .‬המשפחות מקוננות ולמרות שיש חדר קירור‪ ,‬זה מעמסה על המחלקה‬
‫שיקוננו עד מוצאי שבת‪ .‬בנוסף יש מטופלים כוהנים שזה בעיתי בשבילם שיהיה מת במוסד‪ .‬זה גם‬
‫מטריח את הרופא לבוא לקבוע מוות אבל זו לא הסיבה המרכזית‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫רואה יתרון ב ‪ PEG‬לאלו שמצבם הולך להיות כך למשך זמן ארוך‪ .‬לכן לחולים אונקולוגיים אין טעם אבל‬
‫דמנטיים יכולים לחיות ככה הרבה זמן‪.‬‬
‫מפנים הרבה למרפאות כאב וטיפול בגלי רדיו את החולים העצמאיים‪.‬‬
‫"תמיד חושבים מה ייתן הבית חולים"‪ ,‬אם יש יתרון כמו במחלה זיהומית שולחים‪ .‬חולים אונקולוגיים‬
‫בהסכמת המשפחה לא שולחים החוצה כי לא יוכלו לקבל יותר בבית החולים מאשר במוסד‪ .‬מבחינת‬
‫משרד הבריאות יש בעיה עם זה – הם יבואו וישאלו למה החולה לא בהוספיס‪ ,‬מה הוא עושה אצלך?‬
‫יש במוסד חולים סופניים‪ ,‬לא מסרטן‪ .‬לדוגמא בת ‪ 100‬שהפסיקה לאכול החליטו לא להכניס ‪.PEG‬‬
‫ההחלטה על ‪ PEG‬פשוטה באלו שעושים אספירציות גדולות בזמן שמנסים לבלוע‪ .‬אלה שמפסיקים לאכול‬
‫זה יותר קשה‪ .‬מתחילים עם להכין קפה מ ‪ JEVITY‬וניסיונות אחרים‪ .‬אם זה לא עובד והחלבון ממשיך‬
‫לרדת אין ברירה‪ .‬יש סבלנות בהאכלה‪" .‬כל יום לנסות מחדש"‪ ,‬יש ראש פתוח לנסות‪.‬‬
‫לפני כחודש הייתה בכנס על טיפול בסוף החיים והחליטה אחר כך לנסות לדבר עם מטופלים על העדפות‬
‫בסוף החיים‪ .‬התחילה לשאול בקבלה והיה לה ניסיון גרוע עם זה "לא נכון פוליטיקלי קורקט" הרגישה‬
‫שהמטופלים נעלבו‪ .‬יש הרבה אמון בעין הרע‪" .‬כל דבר בעתו"‪ .‬אולי התזמון בזמן הקבלה לא היה טוב‪.‬‬
‫החולים "הם לא מפחדים מהמוות‪ ,‬הם מכירים את זה" מקרובים וחברים‪ .‬לעומת זאת הם מפחדים‬
‫מבדידות וכאב‪ .‬למרות זאת הניסיון שלה היה לא מוצלח‪.‬‬
‫אחות ‪5434‬‬
‫גם חולים שהם ‪ DNR‬יקבלו אצלה הכול – "על המצפון שלי כלום לא יהיה!"‪ ,‬שיחליטו בבית חולים‪ .‬תמיד‬
‫יש לחץ של הצוות ולכן תמיד מטפלים‪ .‬לכן בדיון כזה אחות לא צריכה להיות מעורבת אלא רופא ועו"סית‬
‫"עו"סית יכולה לכתוב מה מעניין את הסבתא שלה" היא לא צריכה להסתכל על החולה מדרדר אחר כך‪.‬‬
‫סירוב לאכול זה שלב לפני הסוף ואם רוצים להאריך במשהו את החיים נותנים אוכל בזונדה או ‪.PEG‬‬
‫"תמיד שמתחילים עם אופיאטים‪ ,‬יום או יומיים אחרי החולה מת"‪ .‬כדורים אחרים גם עוזרים‪ .‬לדעתה‬
‫מספיק אופטלגין ואקמול לכל דבר‪ .‬גם תרופות פלצבו כמו קלטרט הרבה פעמים עוזר לכאב‪.‬‬
‫לגבי עצמה לא רוצה להחליט‪ ,‬שאחרים יחליטו בשבילה – משפחה אלוהים‪ .‬ברגע האמת כולם רוצים את‬
‫הטובוס‪ .‬בהתחלה אמרו לא לכל התערבות אבל ברגע האמת משגעים אותך שהם נחנקים‪" .‬גם אנחנו בני‬
‫אדם!" ולא צריכים לעמוד בהחלטות האלה‪.‬‬
‫ראתה ‪ PEG‬וזונדה פעמים רבות מחזירים אדם לאכול‪.‬‬
‫אחות )שותפה לשיחה לעיל( ‪5434‬‬
‫בגלל שאין מספיק כוח אדם מכניסים זונדות‪.‬‬
‫יש הרבה כאב ולא מטפלים בו מספיק טוב בגלל שהרופא לא מספיק פתוח לאחיות או למטופלים עצמם‪.‬‬
‫‪15‬‬
‫לא הייתה רוצה לעצמה אינטובציה או פעולה חודרנית אחרת‪ .‬כשעבדה בבית חולים היו מקרים שפשוט‬
‫יצאו מהחדר ונתנו לחולה למות‪ ,‬אבל לא בבית אבות‪.‬‬
‫רופאה ‪5434‬‬
‫"אנחנו מדברים על החיים" ולא על המוות‪ .‬מנסים לגרות את המטופלים ולא לדכא אותם‪ .‬גם הם מפחדים‬
‫לדבר על זה‪ .‬כולם אומרים שמעדיפים למות‪.‬‬
‫עושים לכולם החייאה עד הסוף – "זה חוק"‪ .‬החייאה "מכל הלב לכולם" גם סכיזופרנים במוסד אחר שהיא‬
‫עובדת בו‪ .‬לעצמה היא לא הייתה רוצה החייאה – "בכל זאת יעשו"‪ .‬לא ידעה שאפשר לחתום על כך שלא‬
‫רוצים החייאה‪" ,‬אם יהיה דף אני אחתום"‪.‬‬
‫‪ PEG‬בעיקר לחולים עם בעיות ב ליעה "לפי מצב בריאות שלהם"‪ .‬הפרוצדורה מסובכת טכנית אך מרגישה‬
‫שזה עוזר לחולים‪.‬‬
‫מתייחסים לכאב‪ ,‬שולחים למרפאת כאב אם יש צורך‪ .‬יש אופיאטים אבל יש בעיות עם זה‪ ,‬זה מרדים את‬
‫החולים ויש תופעות לוואי‪ .‬החולים מעדיפים את הכאבים על תופעות הלוואי‪ .‬האופיאטים עוזרים אבל‬
‫הטיפול קשה "כל הזמן לישון"‪.‬‬
‫"כולם אומרים שלא טוב‪ ,‬אז למה אנחנו עושים הכול?"‬
‫אחות ‪5434‬‬
‫לא הייתה רוצה שיעשו לה החייאה‪" ,‬מגיעים למצב כזה של בזיון"‪ .‬בטוחה שאם היו שואלים את החולים‬
‫הם גם לא היו רוצים‪ .‬זה סבל למשפחה ולמטופל‪" .‬נכון שיש קדושת חיים אבל איך אפשר ככה?"‬
‫לכשעצמה היא "לא נכנסת לדיבור על כזה נושא" עם המטופלים‪ ,‬כדי לא להכניס אותם למצב רוח רע‪ .‬אם‬
‫זה בא מהם מעבירה את זה הלאה‪ .‬כשמטופלים רואים מישהו שמת בבית האבות‪ ,‬הכוונה מת‬
‫בפתאומיות בלי שנשלח למיון קודם לכן הם אומרים "כזה מוות אני רוצה"‪.‬‬
‫המטופלים "הם יודעים שזה תחנה אחרונה" והצוות מנסה להנעים להם את השהות בתחנה האחרונה‪.‬‬
‫"מי אמר שצריך להיות גרוע‪ ,‬התחנה האחרונה?"‪ .‬מעודדים אותם‪ ,‬מחמיאים להם‪ .‬באופן אישי היא לא‬
‫הייתה רוצה לדבר עם החולים על המוות‪ ,‬זה נוגד את רצונה לעשות להם טוב‪.‬‬
‫היו ‪ 3‬מטופלים שחתמו על סירוב להחייאה‪ ,‬אבל היא לא יודעת מאיפה הטפסים הגיעו אליהם‪.‬‬
‫אולי צריך שידברו עם המטופלים בצורה יותר מסודרת‪ ,‬אחרת ההחלטה נופלת בידי אנשים אחרים‪.‬‬
‫לא הייתה רוצה זונדה או ‪ PEG‬אבל זה כן שומר עליהם‪ .‬הייתה בהרצאה עם שאר הצוות הסיעודי והיה‬
‫‪ 50%‬שחשבו שעוזר ו ‪ 50%‬שלא‪ .‬למרות שזה עוזר היא לא הייתה רוצה לחיות בכזה מצב‪.‬‬
‫יש מעקב כאב והטיפול הוא טוב‪ ,‬כאב משמעותי הולך למרפאת כאב‪.‬‬
‫‪16‬‬
‫אח ‪5434‬‬
‫מי שמגיע לבית אבות "הוא צריך לחשוב שהוא חי לעולם"‪ .‬לא צריך לדכא אותו עם דיבורים על מוות‪.‬‬
‫כשמפנים באמבולנס "אסור להדליק סירנה" זה מכניס את החולה ללחץ‪ .‬צריך לתת תקווה‪ ,‬זה מחייה‬
‫אותו‪" .‬אסור לדבר איתם אפילו שנייה על זה" "זה עוול לבן אדם"‬
‫ודאי שלא היה רוצה החייאה לעצמו‪ ,‬חשיש וזהו‪.‬‬
‫המנהל הקודם "מרכז הרצון שלו בטיפול הוא טובת החולה" ולכן פינה מעט מאד לבית חולים‪ .‬ההעברה‬
‫והשהות בבית חולים מזיקים לחולים‪ .‬הוא היה נותן טיפולי ‪ IV‬כולל פוסיד לגודש‪ ,‬ואפילו מנות דם נתנו‬
‫במוסד‪ .‬לדעתו אנושית זה היה טוב יותר‪ .‬כעת המצב הפוך‪ ,‬בעיקר בגלל הוראות של משרד הבריאות‪.‬‬
‫אם "אני רואה דום נשימה‪ ,‬אני לא מתערב – אולי זה נגד החוק‪ .‬אין לי בעיה אם זה"‪.‬‬
‫אין לו התנגדות ל ‪ PEG‬לעצמו‪" ,‬מה אכפת לי שאוכל לעשות שתי פעולות בבת אחת"‪ ,‬לאכול ולעשות עוד‬
‫משהו‪.‬‬
‫"הם אומרים שכואב להם‪ ,‬אבל הנפש כואבת להם" ולא כאב פיזי אמיתי‪ .‬אולי כדאי שיהיה קנביס רפואי‬
‫לטיפול בכאב של החולים‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪5434‬‬
‫מדברים עם המשפחות "כשאנחנו מכירים כבר אנשים"‪ .‬במפגש הראשון בדרך כלל לא מעלים את‬
‫השאלה‪ .‬לגבי כיבוד ההעדפות "אנחנו מוגבלים"‪ ,‬חולה מדמם לא ניתן לא למות כאן כי אי אפשר לטפל בו‬
‫"אין לנו גם אומץ" "אנחנו גם לא ערוכים כאן"‪ .‬חולים אונקולוגיים המוגדרים ‪ ,DNR‬מרגישה שאפשר לעזור‬
‫להם כאן ולתת להם טיפול עד הסוף‪ .‬מטפלים במוסד עד שמרגישים שלא יכולים לטפל יותר כאן‪ .‬טיפול‬
‫‪ IV‬אפשר לתת רק בשעות שרופא נמצא‪ 12-8 ,‬שעות ביממה‪ .‬לא מחזיקים חולים שמקומם בסיעודי‬
‫מורכב‪.‬‬
‫לוקח זמן עד שמגיעים לזונדה או ‪ ,PEG‬אפשר להכין את המשפחה‪ .‬משתדלים כמה שיותר להאכיל דרך‬
‫הפה‪ .‬אם החולה בתת תזונה ומסכן את עצמו‪ ,‬מגיעים להזנה מלאכותית‪ .‬אם שוב אפשר לתת ‪PO‬‬
‫חוזרים לזה‪" .‬מי שקובע זה המשפחה" "אני לא יכולה להכריח" במיוחד שאין שום הוכחה שזה יותר טוב‬
‫מלשבת ‪ 3‬שעות ולהאכיל‪ .‬אם המשפחה לא מוכנה להזנה מלאכותית מסבירה להם שהם צריכים‬
‫להאכיל‪ ,‬כי אין מספיק צוות לזה‪ .‬הייתה משפחה אחת שעשתה את זה‪ .‬אבל "חייבים להחליט"‪ ,‬ובדרך‬
‫כלל מגיעים ל ‪ .PEG‬לא נתקלה אף פעם במצב שמשפחה סירבה להזנה מלאכותית וסירבה גם להאכיל‬
‫בעצמה‪.‬‬
‫רוב המשפחות לא בעד הנשמה אבל רוצים את כל הטיפול עד להנשמה‪ .‬מנסים טיפול אנטיביוטי ‪PO‬‬
‫במוסד‪ ,‬ואלה שממשיכים להסתבך שולחים למיון‪.‬‬
‫קיבלה עכשיו חולה עם מכתב שחרור שבו כתוב שהמשפחה לא מעוניינת בהחייאה או זונדה‪ ,‬אבל‬
‫המשפחה לא מוכנה לחתום על זה‪ ,‬האם יש לזה כיסוי חוקי? ואם יבוא בן משפחה אחר ויגיד אחרת?‬
‫"כשאין רופא אחות לא יכולה להתמודד" "ככוננית אני לא מאפשרת להחזיק אותו כאן" כי לא יכולים לטפל‬
‫בחולה מדרדר‪.‬‬
‫‪17‬‬
‫אחות ראשית ‪6523‬‬
‫אף אחד מהחולים לא ברמת שיפוט שמאפשר לדון בהחלטות סוף החיים‪ .‬את המשפחות והאפוטרופוס‬
‫לעומת זאת שואלים בקבלה תמיד על העדפות‪ .‬הרבה מתלבטים עד לרגע האחרון‪ .‬בבית החולים הם‬
‫מתעוררים ומטלפנים "תחזירי אותו לפה"‪ .‬כשחוזרים יש דיון מחדש‪ ,‬ואם הם לא רוצים בהחייאה חותמים‬
‫בצורה מסודרת על כך‪ .‬אין טופס מסודר‪.‬‬
‫כשחולה מדרדר במחלקה‪ ,‬גם אם המשפחה חתמה שהם לא רוצים להעביר לבית חולים או כל התערבות‬
‫אחרת מעדכנים אותם כשמצבו מדרדר‪ .‬הרופאים תמיד רוצים לשלוח למיון בעוד "אני צריכה לשמור על‬
‫זכותו של החולה" ולמנוע את השליחה למיון‪ .‬בסופו של דבר "זורקת את זה על המשפחה" שדנה מול‬
‫הרופא‪ .‬יש משא ומתן‪ ,‬בדרך כלל מנסים לתת טיפול ‪ IM‬לזמן קצוב )‪ 24‬שעות( ואם אין שיפור הסיכום‬
‫הוא ששולחים למיון‪ .‬ברוב המקרים הרופאים מצליחים לשכנע את המשפחה לשלוח למיון‪.‬‬
‫משפחות מתחננות שנקבל את המטופלים בחזרה‪ ,‬פה הם יודעים שיקבלו אוכל‪ ,‬טיפול – מה שאין כן‬
‫בבית חולים‪ .‬עבדה בבית חולים בעבר‪ ,‬ויודעת איזה טיפול מקבלים שם‪.‬‬
‫הפתיחות להימנע מטיפולים אגרסיביים בסוף החיים תלוי בהשכלה‪ .‬בעלי מקצועות חופשיים להם יש‬
‫מודעות גבוהה יותר‪ .‬היא לא מנסה אף פעם להשפיע על המשפחות מה שאין כן על אנשי הצוות שלה‪,‬‬
‫שהיא מנסה לשכנע אותם לא להעביר את ההורים שלהם אינטובציה‪.‬‬
‫מרגישה שהיא לעומת הרופאים עומדת מול המשפחה ולכן פתוחה יותר לבקשות שלהם שלא להפנות‬
‫לבית חולים ולא לבצע פעולות חודרניות‪ .‬מאד ‪ minded‬לנושא‪ .‬מרגישה שיש גם שיפור עצום בבתי‬
‫החולים בפתיחות של הרופאים להקשיב לבקשות המשפחה שלא לבצע פעולות חודרניות‪.‬‬
‫קשה חוקית לבצע את מה שהיא עושה‪ .‬לדוגמא‪ ,‬משרד הבריאות רואה פצע לחץ גדול ודורש להעביר‬
‫לסיעודי מורכב‪ .‬לעיתים באים לקראתה‪ ,‬חולה עם פצע לחץ גדול שקיבלה אישור להשאיר אצלה לבקשת‬
‫המשפחה בתנאי שיהיה דווח כל שבוע‪ .‬אחרי ‪ 8‬חדשים הפצע נסגר‪.‬‬
‫בכל מצב עושים "החייאה" נותנים חמצן‪ ,‬פותחים וריד‪.‬‬
‫מראש לא מוכנה לקבל משפחות שמראש מתנגדים ל ‪ PEG‬וזונדה‪ .‬היא לא מוכנה שימותו מרעב אצלה‪.‬‬
‫מרגישה שמאריכים חיים לפעמים בכמה שנים באמצעות ‪ .PEG‬יש משפחות שמאד מאוכזבות מזה‬
‫שההורה עדיין בחיים‪.‬‬
‫יש חולים עם ‪ PEG‬שיקבלו גם דרך הפה‪ ,‬כמו שיש חולים שנגמלו מזונדה באשפוז‪.‬‬
‫אין צורך באופיאטים‪ ,‬אין לה חולים עם כאלה כאבים‪ .‬מעולם לא היה צורך לשלוח למרפאת כאב‪.‬‬
‫היא בעצמה דיברה עם הילדים על כך שלא רוצה פעולות החייאה‪ ,‬אם כי לא חתמה על שום דבר כדי‬
‫"שיהיה להם יותר קל"‪.‬‬
‫רופאה ‪7612‬‬
‫‪18‬‬
‫לו הייתה בדמנציה מתקדמת לא הייתה קובעת עמדה מראש לגבי הנשמה "אני הייתי סומכת על‬
‫הרופאים שמטפלים בי"‪.‬‬
‫בקבלה למחלקה לא שואלים לגבי העדפות סוף החיים זה עולה בהמשך‪ .‬החולים בעיקרם דמנטיים ולכן‬
‫השאלה מופנית למשפחה‪ .‬לא כל אחד מוכן לדבר‪ .‬המטופלים לכשעצמם מעדיפים לא לדבר על המוות‪,‬‬
‫המשפחות לעומת זאת יותר פתוחות‪.‬‬
‫אין סיבה לא לשלוח חולה בדמנציה מתקדמת למיון אם מדובר במשהו הפיך "למה לא לשלוח?" "גם‬
‫תינוק לא מדבר‪ ,‬אבל מטפלים בו!"‪.‬‬
‫ככלל אין הגדרה ברורה של חולה דמנטי סופני‪ .‬מעבר לזה "לאדם אין חיים אחרים"‪ ,‬והוא חפץ לחיות בכל‬
‫מחיר ובכל מצב‪ .‬במידה ומאזנים לו את הכאב והדיכאון הוא רוצה לחיות‪.‬‬
‫‪ PEG‬גם אם מזמינים תור להכנסה‪ ,‬תמיד ממשיכים מאמצים להאכיל והרבה פעמים ביטלו את ההכנסה‬
‫ברגע האחרון כי לא היה כבר צורך‪ .‬גם אם יש ‪ PEG‬מאכילים גם פומית‪ .‬אבל‪ PEG ,‬יכול לשפר את איכות‬
‫החיים של המטופל‪ ,‬עדיף מאשר להכריח לאכול‪ .‬בניגוד להנשמה רואה איכות חיים טובה עם ‪,PEG‬‬
‫החולם מתאוששים ולעתים גם נגמלים מה ‪ PEG‬בהמשך‪.‬‬
‫לגבי הנשמה של חולים דמנטיים – כל מקרה לגופו‪ .‬הייתה מטופלת אצלה בת כמאה שנחנקה עם אוכל‬
‫בתוך הפה‪ ,‬והיא טיפלה בה והנשימה אותה‪" ,‬אין מוות גרוע מחנק"‪ ,‬אולי חוץ מהתחשמלות‪ .‬מאד כעסו‬
‫עליה בבית החולים שלא נתנה לה 'למות בכבוד'‪ ,‬אבל לדעתה במקרה כזה חייבים לטפל‪ .‬לעומת זאת יש‬
‫חולים שמתאימים לטיפול תומך‪.‬‬
‫עושה את מה שאומר החוק‪ ,‬ולא מעבר לכך‪.‬‬
‫צריך להבין גם את התסכול של המשפחות‪ .‬לעיתים הם קוראים באינטרנט שאסור להם להסכים להכנסה‬
‫של צינורות‪ .‬הייתה משפחה של חולה עם סרטן פרוסטטה גרורתי שהיה באצירת שתן קשה עם כאבים‬
‫קשים והם לא הסכימו לקטטר מכיוון שזה עלול להאריך את חייו‪ ,‬וכך שוחרר מבית חולים‪" .‬משפחה‬
‫משתינה‪ ,‬מותר לה‪ ,‬למה לו אסור?!"‪ ,‬הכול בגלל שלא הסבירו נכון – זה טיפול פליאטיבי בעצם‪ .‬היא‬
‫הכניסה קטטר וכך טיפלה בכאבים שלו‪.‬‬
‫אוכלוסייה נוספת שלא מתחשבים בה כשמדברים על לתת לחולה למות בבית אבות הוא הצוות הסיעודי‪.‬‬
‫אין רופא ‪ 24‬שעות‪ ,‬אחות ל ‪ 30‬חולים בלילה‪ .‬כדי לתת טיפול תוך בסוף החיים צריך סקשן‪ ,‬סקופולאמין‬
‫– אין תעשה את זה? איך תסתכל על חולה מדרדר כשהיא לא יכולה אפילו לתת לו נוזלים‪ ,‬לא יכולה‬
‫לעזור לו בכלל‪ .‬אם יש מספיק צוות – כמו בסיעודי מורכב‪ ,‬או הוספיס עם רופא שיכול לתמוך באחות‪ ,‬אז‬
‫זה אפשרי‪.‬‬
‫גם המטופלים האחרים לא צריכים לסבול מזה‪" .‬זה הבית לא רק של החולה שהולך למות" "זה בית‬
‫משותף!"‪ ,‬חולים מתלוננים על רעש של מכונת חמצן של השכן‪ ,‬על אחת כמה וכמה על חולה גוסס לידם‪.‬‬
‫מעבר לזה היא רואה גבול עדין בהחלטה למי מגיע לחיות ולמי לא‪" .‬אני יודעת שהנאצים ניסו" לקבוע מי‬
‫יחיה ומי ימות והם עברו את הגבול‪ .‬אפילו אם חולה אחד שמחליטים לגביו שלא יקבל עוד טיפול היה יכול‬
‫לחיות בעזרת הטיפול הזה‪ ,‬עברו את הגבול‪" .‬לא אני נתתי את החיים ולא אני אקח"‪" .‬אני לא נכנסת‬
‫לפוליטיקה" אם יש לי אפשרות בידיים לטפל בחולה‪ ,‬אני אטפל בו‪.‬‬
‫‪19‬‬
‫אחות ראשית ‪7612‬‬
‫רוב החולים באים לכאן "להישאר כאן עד סוף חייהם"‪ ,‬חלק קטן מגיעים לתקופות אשפוז קצרות יותר עד‬
‫שיתארגנו בבית‪.‬‬
‫לגבי בירור העדפות בסוף החיים "יש קבלה כזאתי מפורטת אבל זה אין"‪" .‬יחשבו שאנחנו רוצים להרוג‬
‫אותם!"‪ .‬לרוב עולה בישיבת צוות רב מקצועית תקופתית‪ .‬בדרך כלל בא מהמשפחה‪.‬‬
‫בדיור המוגן כ ‪ 15-20%‬חתומים על הנחיות מקדימות‪ ,‬בעיקר של ליל"ך אבל חלק גם על טפסים של‬
‫משרד הבריאות‪ .‬היזמה פרטית‪ ,‬לרוב יש גלים של התעניינות סביב מקרים שמגיעים לתקשורת והם‬
‫פונים להתעניין‪ .‬היא זו שיושבת איתם על הטפסים‪ ,‬לא רופא ולא עובדת סוציאלית‪ .‬דורש כשעה וחצי‬
‫לשבת עם כל אחד כדי שידעו על מה הם חותמים‪ .‬הטופס של משרד הבריאות "זה ספר למלא בערך"‬
‫ולעתים קרובות מחזירים את הטופס אפילו ארבע פעמים כי הוא לא ממולא כמו שצריך‪.‬‬
‫חושבת שהנחיות מקדימות זה רעיון מעולה‪ ,‬כך לא צריך להתלבט – יודעים מה בדיוק החולה היה רוצה‪.‬‬
‫אבל‪ ,‬לא רואה מקום לזה במחלקה הסיעודית בו חלק גדול מהחולים דמנטיים‪ ,‬וככלל מרגישים שהם באו‬
‫למות ולא רוצים לחזק את ההרגשה הזאת‪.‬‬
‫בחולים הסיעודיים היה פעם אסיפה של משפחות דיירים לגבי אפוטרופסות וייפוי כוח‪ ,‬הייתה הרבה‬
‫התעניינות אבל בסוף המשפחות לא עשו כלום‪.‬‬
‫היא לא רואה מקום להציע הנחיות מקדימות בתור יזמה של הדיור המוגן‪ ,‬צריך שזה יהיה אישי‪ .‬לא‬
‫לכולם יש את אותה ההשכלה‪ .‬חוץ מזה זה גוזל ממנה זמן רב‪ .‬במחלקה הסיעודית מעולם לא ניסתה‬
‫לדבר‪ ,‬תמיד יזמה של משפחות‪.‬‬
‫אישית היא לא הייתה רוצה שינשימו אותה‪ ,‬דווקא ‪ PEG‬לא נראה לה כל כך נורא‪ .‬לא מילאה בעצמה‬
‫הנחיות מקדימות ומעולם לא דיברה על זה עם המשפחה‪ ,‬היא מנסה להפריד בין העבודה לבית‪.‬‬
‫היא רואה תועלת ב ‪ ,PEG‬עוזר לשמר את החולים‪ .‬לא ממהרים לזה ומשתדלים לתת די זמן להאכלה‪,‬‬
‫"בכל מקום אחר היו מכפילים את מספר ה ‪PEG‬ים" מאכילים חולים גם ‪ 45‬דקות‪.‬‬
‫לא רואים אצלם כאבים קשים‪ ,‬כן משתדלים לתת אופטלגין סביב השעון לחולים עם פצעי לחץ כדי שלא‬
‫יכאב בטיפול‪ .‬מדגישה מאד את הצורך באומדן כאב אצל החולים עם כאבים קבועים‪ .‬אלו ללא כאב ידוע‪,‬‬
‫אין חיפוש של כאב‪.‬‬
‫יש משפחות שלא רוצים לשלוח את המטופל למיון‪" ,‬לא משתפים פעולה בכל מקרה"‪ .‬אם לדעתם‬
‫המטופל יוכל להתאושש עם אנטיביוטיקה דרך הוריד‪ ,‬או טיפול אחר ישלחו אותו למיון‪ .‬הייתה חולה‬
‫שסירבה להתפנות לבית חולים‪ ,‬ולמרות זאת נשלחה למיון מספר פעמים וכך התאוששה וחזרה לעצמה‪.‬‬
‫אחות אחראית ‪8701‬‬
‫מחלקה סיעודית של ‪ 30‬מיטות בתוך דיור מוגן‪ .‬רוב המטופלים לא מגיעים מהדיור המוגן והוא מנותק‬
‫לחלוטין מהמוסד הסיעודי‪ .‬רוב של דמנטיים‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫בקבלה של חולה חדש מדברים עם המשפחות האם להתקשר בשבת להודיע על הידרדרות ומוות‪ .‬לא‬
‫שואלים לגבי העדפות סוף חיים עד שמתחילים לראות הידרדרות ואז אחות ועו"סית יושבות עם‬
‫המשפחה‪ .‬אין הרבה מטופלים שיכולים לתקשר בעצמם‪ .‬רוב המשפחות מקבלים את השיחה הזאת ברוח‬
‫טובה‪ ,‬חלק לא מעוניינים בהחייאה וחלק לא רוצים בכלל להפנות למיון‪.‬‬
‫למשפחות יש העדפה להישאר במחלקה הסיעודית אז הם יודעים שהמטופלת נקייה ומסודרת עם‬
‫תעסוקה כל היום‪ .‬טוב להם‪ .‬ברגע ששולחים לבית חולים שן משפחה "צריך להיות שם ‪ 24‬שעות!" ולכן‬
‫הם מעדיפים שלא לשלוח‪ .‬גם צוות המוסד מעדיף שלא לשלוח למיון‪ ,‬המטופלים חוזרים מוזנחים עם‬
‫פצעי לחץ‪ .‬בנוסף משרד הבריאות מפסיק לשלם כאשר שולחים למיון‪.‬‬
‫במידה ולא מסוגלים לתת טיפול במוסד שולחים למיון‪ ,‬כולל חום ממושך על טיפול אנטיביוטי‪ ,‬הידרדרות‬
‫אלקטרוליטרית ועוד‪.‬‬
‫‪ PEG‬מוכנס בעיקר בחולים עם אספירציות חוזרות או ירידה דרסטית במשקל או באלבומין‪.‬‬
‫לא רואים אצלם כאב משמעותי ולכן לא רואה כל צורך באופיאטים ‪.‬‬
‫לעצמה לא הייתה רוצה החייאה‪ ,‬אך לא דיברה על זה עם המשפחה‪ .‬אמה שלה גם לא רוצה החייאה‪,‬‬
‫אבל מה יעזור לתעד את זה – בכל מקרה זה לא מכובד על ידי הרופאים בחדר המיון‪.‬‬
‫פיזיותרפיסטיות ‪8701‬‬
‫ח' לא הייתה רוצה החייאה‪ ,‬ש' לא חושבת על זה‪ .‬היא דתייה ומאמינה שיש תפקיד לנשמה בגוף‪.‬‬
‫החלטות סוף חיים עולים לעתים בטיפול ומשתדלות להמשיך לדבר‪ .‬לוקח זמן להחלטות כאלו להתבשל‪.‬‬
‫ח' רכשה ביטוח סיעודי כשהתחילה לעבוד כאן‪" ,‬אולי כדאי רובה ולא ביטוח סיעודי"‪.‬‬
‫משפחות רבות מאמינות בהמשך החיים של המטופלים‪ .‬בנוסף אתה "לא יכול לתת להם למות‪ ,‬להרעיב‬
‫אותם"‪.‬‬
‫שניהם באות מהשיקום וזו הגישה שלהם גם במוסד‪ ,‬להחזיר כמה שיותר תפקוד‪" .‬נורא קל לחפף ויש‬
‫מקומות שעושים את זה"‪ .‬מפסיקים בניסיונות לשקם רק כשיש פקודה מרופא‪ .‬לעתים אפשר לראות‬
‫ניצוצות מהמטופלים הדמנטיים‪.‬‬
‫כאב מאד מגביל להם את הטיפול‪ .‬תמיד מדווחים על כאב בעיקר מבוטא ללא מילים‪ ,‬שהם מאבחנים‪.‬‬
‫לפעמים הם שמים לב לכאב מוקדם יותר בגלל שהם מפעילים את החולים‪.‬‬
‫ההתמודדות הנפשית פה קשה‪.‬‬
‫מטפלת ‪8701‬‬
‫לא הייתה רוצה החייאה‪.‬‬
‫אשפוז סיעודי‪ ,‬אם מישהו היה מוכן לממן לה את זה הייתה מוכנה בשמחה‪.‬‬
‫‪21‬‬
‫אסור לה לדבר עם המשפחות ולכן לא יודעת דבר על החלטות סוף החיים‪ .‬עם החולים לפעמים עולה‬
‫שהם רוצים למות אבל "אני לא רוצה לשמוע"‪.‬‬
‫לרוב החולים יש כאבים‪ ,‬אבל היא לא יודעת על הטיפול בזה ואם מקבלים טי פול מספק‪.‬‬
‫עו"סית ‪8701‬‬
‫במידה והיא תגיע למצב הזה "תיקחו אותי לגינה ותירו בי"‪ ,‬לא רוצה ללכלך את השטיח בבית‪.‬‬
‫מדברת עם המשפחות על החייאה‪ ,‬לא כל דבר אחר‪ .‬מכיוון שמדובר במקום דתי חרדי – הרוב אומרים‬
‫שהם צריכים לשאול רב‪ .‬תמיד יש צורך לעכל את זה‪ .‬מיעוט לא רוצים בהחייאה‪ .‬היא לא רודפת אחריהם‬
‫לקבל תשובה ולא לוחצת‪.‬‬
‫בן משפחה בדרך כלל מוזמן כדי ללוות חולה למיון‪ ,‬ולכן דרך העברת רצון החולה והמשפחה הוא על ידי‬
‫המלווה‪ ,‬אין טופס שמצורף לחולה בהעברה‪.‬‬
‫בתהליך מינוי האפוטרופוס אין דיון מחודש בהחלטות סוף החיים‪.‬‬
‫בעצם כמעט כל החולים דמנטיים‪ ,‬יש שלושה שאפשר לדבר איתם‪ .‬האחת "תהיה יותר בדיכאון יותר‬
‫ממה שהיא עכשיו" אז למה לדבר איתה‪ .‬השנייה תגיד "שהמשפחה שלי תחליט" כך שאין טעם לדבר‬
‫איתה‪ .‬השלישית תגיד "הכול בידי שמיים" כך שגם איתה אין סיבה לדבר‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪8701‬‬
‫במחלקה הסיעודית החולים דמנ טיים ואי אפשר לדבר איתם‪.‬‬
‫היו ‪ 2‬מקרים של מוות במחלקה מאז שהגיעה‪ ,‬והם לא היו צפויים‪ .‬לרוב החולים מופנים קודם לכן‪.‬‬
‫טוב שדיירים יוכלו למות במחלקה אבל צריך לכך כמה דברים‪ .‬צרי חדר בנפרד‪ .‬צריך תרופות – בעיקר‬
‫מורפין‪ ,‬ואין‪ .‬צריך יותר מאחות אחת בלילה‪ .‬בנוסף יש לכך השפעה קשה על דיירים אחרים ובעיקר על‬
‫הקרובים שלהם שבאים ורואים איך לא מטפלים בדייר‪ .‬זה עובר מהר מפה לאוזן ויחשבו שזה מוסד שלא‬
‫מטפלים בו בחולים‪ .‬בסופו של דבר זה מוסד פרטי‪ .‬מבחינה רפואית הייתה עושה אחרת‪.‬‬
‫מוות במחלקה זה גם טראומה לצוות‪.‬‬
‫יש לחץ מהמשפחות להפנות לחדר המיון‪.‬‬
‫בחולה אלצהיימר אם אין אינדיקציה ברורה ל ‪ PEG‬וזה נגד החוק להכניס!‬
‫היא אמרה כבר לבת שלה שהיא לא מעוניינת בהחייאה‪ ,‬הפרמדיקים זו הבעיה‪ .‬האם הם יקבלו את זה?‬
‫לא שואלים דיירים בקבלה על החלטות סוף חיים‪ ,‬אבל זה עולה בשיחת תאום ציפיות בהמשך‪ .‬הרבה‬
‫מתחמקים מהשאלה‪ ,‬הרוב דתיים‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫רופא ‪9890‬‬
‫"אין ערך להודעות מראש" מה שתגיד עכשיו חסר ערך‪ ,‬רוב האנשים משנים את דעתם‪ .‬כמו קו האופק‬
‫ככל שמתקרבים‪ ,‬הוא רק מתרחק יותר‪ " .‬זה לא כל כך פוליטיקלי קורקט‪ ,‬אבל זה המציאות בשטח" "אני‬
‫לא רוצה להרוס לך את המחקר"‪" .‬טוב שאנשים יחשבו על זה" אבל להנחיה עצמה אין ערך רב‪.‬‬
‫יעילות של ‪ PEG‬מאד שונה בין מחלות‪ .‬כעקרון יש יעילות בחולה עם פצע לחץ שמסכן אותו ללא מחלות‬
‫אחרות או בבעיות בליעה קשות‪.‬‬
‫מי שדמנטי יש לו אפוטרופוס שאמור להכיר את הבן אדם ולהחליט בשבילו‪ .‬חשוב מאד שיהיה‬
‫אפוטרופוס ויחליט וצריך לכבד את זה‪.‬ככלל חולים דמנטיים יכולים ליהנות ברמה שלהם‪.‬‬
‫זה לא אומר ששולחים כל אחד לחדר מיון "אני האחרון שמפנה לבית חולים" אלא אם כן יש טיפול שיכול‬
‫לעזור‪" .‬לא שולחים אנשים כדי למות בבית חולים"‪.‬‬
‫הצוות הסיעודי מתחלק לבעלי רקע גריאטרי – שמרגישים בנוח עם סיוע בסוף החיים‪ ,‬לבעלי רקע של‬
‫נוירולוגיה וטיפול נמרץ‪ ,‬שלעתים קרובות חושבים שאפשר לעזור וכדאי לשלוח לבית חולים‪ .‬זו בעיה של‬
‫חינוך‪.‬‬
‫לגבי עצמו‪ ,‬לא יכול לומר מה ירצה בעתיד‪ ,‬חסר משמעות להגיד עכשיו מה הוא ירצה‪ .‬מניח שהיה רוצה‬
‫החייאה‪ ,‬אבל תלוי‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪9890‬‬
‫לא מדברים עם תשושים על סוף החיים – הם לא הגיעו לזה עדיין‪ .‬בחולים הקשים יותר – יש שיחה‬
‫ראשונה בקבלה‪ ,‬ושוב כאשר יש התדרדרות במצב של החולה‪ .‬השיחה בדרך כלל נערכת על ידי הרופא‬
‫ומתועדת במעקב שלו‪ .‬היו כמה מקרים שלא רצו החייאה‪ ,‬או פינוי לבית חולים‪ .‬בדרך כלל המשפחה לא‬
‫יודעת מה הם רוצים‪.‬‬
‫כאשר החולה מועבר לבית חולים‪ ,‬ההנחיות במתועדות במחשב לרוב לא מועברות ביחד איתו‪.‬‬
‫לא חשבה על זה לעצמה‪ ,‬אבל היא מעדיפה שלא לעבור החייאה‪ .‬מצד שני גם לא רוצה להיחנק בלי‬
‫חמצן‪.‬‬
‫רואה תועלת ב ‪ PEG‬בחולים שלא יכולים אחרת‪ .‬יש חולה אחת שהמשפחה מסרבת להכנסה של ‪PEG‬‬
‫והיא חיה כבר מספר חדשים על אכילה מעטה מאד‪.‬‬
‫עו"סית ‪9890‬‬
‫אין ככל הידוע לה שאלה מסודרת על החלטות סוף חיים‪ .‬חשוב שיהיה‪.‬‬
‫בזמן מינוי אפוטרופוס לא עולה האפשרות שיצטרך להחליט על סוף החיים‪ .‬מינוי לא דחוף של אפוטרופוס‬
‫יכול לקחת כ ‪ 3‬חדשים בממוצע‪.‬‬
‫‪23‬‬
‫הרופא מתעצבן כשמשפחה לא רוצה ‪ PEG‬או זונדה‪ .‬מסבירים למשפחות שזונדה של החלטה של הצוות‬
‫הרפואי בלבד‪ ,‬ורק ל ‪ PEG‬זקוקים לאישור של אפוטרופוס‪.‬‬
‫לעתים תוך שיחה עולה רצון של חולה שלא לעבור החייאה‪ ,‬היא מעבירה את הנושא לרופאים ולא‬
‫ממשיכה הלאה‪ .‬זוכרת פעם אחת שהיה דיון של צוות רב מקצועי עם משפחה שלא רצתה החייאה‪ ,‬אבל‬
‫זה היה מקרה בודד‪.‬‬
‫מנהלת אדמיניסטרטיבית ‪10222‬‬
‫אף אחד מאיתנו לא היה רוצה להגיע למצב הזה אבל "אתם )הרופאים( מתפתחים כל הזמן" ומאריכים‬
‫חיים‪" ,‬זה די סיוט"‪.‬‬
‫רוב החולים דמנטיים אבל רוב המשפחות טוענות שהם יודעים מה ההעדפות של החולים‪ .‬לא שואלים‬
‫בקבלה‪" ,‬זה קשה להם הקבלה"‪ ,‬יש משפחות שהשאלה מחרידה אותם‪ .‬משפחות דתיות ההנחה היא‬
‫שהם רוצים הכול‪ .‬אולי באוטופיה היה אפשר לשאול את כולם מראש‪.‬‬
‫למרות שלא שואלים את כולם מראש‪ ,‬יודעים מה הרצון של החולים והמשפחות משיחות במהלך‬
‫האישפוז‪ .‬בנוסף לא שולחים לבית חולים בלי לידע את המשפחה ולשאול את דעתם‪ .‬חולים שרצונם שלא‬
‫לעבור התערבויות "בכלל אנחנו לא מעבירים"‪ .‬מכבדים בקשות שלא לפנות לבית חולים גם כשלוקח כמה‬
‫חודשים עד הפטירה‪ .‬מפסיקים גם טיפול אנטיביוטי לפי בקשה של המשפחות‪.‬‬
‫האחיות מפחדות לקחת על עצמם אחריות ולכן הבקשות של החולים מתועדות בתיק‪ .‬הרישום מרגיע את‬
‫הצוות‪ .‬היה מקרה אחד ששלחו חולה למיון למרות בקשה של המשפחה‪ ,‬בגלל שלא היה מתועד‬
‫והמשפחה מאד כעסה‪ .‬זה היה אירוע נדיר מאד‪.‬‬
‫חולים שמדרדרים עם פצעי לחץ דרגה ‪ ,4‬זה דורש הודעה למשרד הבריאות‪ .‬יש דרישה של משרד‬
‫הבריאות להעביר לסיעודי מורכב‪ ,‬כי כך הקופה משלמת במקום משרד הבריאות‪ .‬יש להם ניסיון טוב מול‬
‫משרד הבריאות‪ ,‬פעמים שביקשו גם המוסד וגם בני המשפחה שחולה עם פצע לחץ יישאר שם‪ ,‬והבקשה‬
‫התקבלה‪ .‬במוסד הזה מקבלים עכשיו רק חולים פרטיים‪ ,‬ולכן אולי יותר קל למשרד הבריאות לאשר‬
‫בקשות כאלה‪.‬‬
‫בדרך כלל הזנה מלאכותית מתחילים אחרי שרואים שצריך לשבת שעות להאכיל‪ ,‬יש ירידה במשקל‪,‬‬
‫שילוב של דברים‪ .‬בדרך כלל האחות והדיאטנית רוצים את ההזנה לפני הרופא‪" .‬הוא לא כל כך האמין‬
‫בזה" עד שהיה מקרה שהוכיח לו ההיפך )שיש תועלת בזונדה(‪.‬‬
‫היו גם מקרים שהמשפחה לא היו מוכנים להזנה מלאכותית ומכבדים את זה‪.‬‬
‫יש מורפין במידת הצורך‪ ,‬ומרגישה שמצליחים לטפל טוב בחולים שמתים במחלקה שלהם‪.‬‬
‫אחות ‪10222‬‬
‫החולים "בדרך כלל רוצים לגמור את החיים פה"‪ .‬בלי אישור של המשפחה לא שולחים חולה למיון‪ .‬זו‬
‫תחושה "נפשית קשה" להפסיק לטפל בחולה גוסס‪" .‬חום ‪ 40‬כל יום ולא מקבלת כלום‪ "...‬לא יודעת אם‬
‫‪24‬‬
‫זה צעד נכון‪ .‬מצד אחד בן אדם סובל ולא עושים שום דבר לעזור לו‪ .‬משתדלים לעזור בשינויי תנוחה‪,‬‬
‫להשאיר את החולה נקי‪ ,‬נותנים למשפחות להיות עם החולה הגוסס כל הזמן‪ .‬נותנים מדבקות פנטניל‪,‬‬
‫אבל קשה לדעת כמה זה עוזר‪ .‬לעתים כשאין מי שיהיה עם החולה‪ ,‬משפחות משלמות למטפל שיהיה‬
‫איתו כל הזמן‪ .‬כשאין אף אחד הצוות משתדל להיות איתו‪.‬‬
‫מרגישה שזה מוות עם כבוד‪ ,‬התרגלה למצב הזה שלא מטפלים במחלה‪ ,‬מאד משתדלת לא להשאיר את‬
‫החולה לבד‪ .‬מכיוון שהם עם הדיירים כל כך הרבה זמן‪ ,‬זה כמו משפחה‪ .‬כשהחולה נפטר מרגישה "מצפון‬
‫נקי שעשינו את הכול עד הסוף"‪.‬‬
‫למטפלים מאד קשה‪ ,‬בעיקר כשמפסיקים את הטיפול‪ .‬לא עברה הדרכה מסודרת להתמודדות עם‬
‫המצבים האלה‪ ,‬פעם אחת עלה לדיון בישיבת צוות‪ .‬באוסטריה עבדה בהוספיס‪ ,‬שם החולים היו מחזקים‬
‫את הצוות‪.‬‬
‫יש ‪ 3-4‬מאכילים למחלקה של ‪ 29‬איש‪" .‬מה חושבים במשרד הבריאות?"‪ ,‬אי אפשר להאכיל בצורה‬
‫כזאת‪ .‬היא בטוחה שזונדות היו נמנעות עם יותר צוות‪.‬‬
‫גם כשהצוות חושב שבבית חולים יוכלו לעזור לדייר יש משפחות שלא מסכימות להעביר את החולה‪ .‬אולי‬
‫הם צודקים‪ ,‬יש השפעה למעברים האלה עם הבריאות‪ .‬במצבים האלה מנסים לתת את מה שצריך בתוך‬
‫המוסד‪ ,‬להביא אחות פצעים‪ ,‬רופאים מיוחדים‪ .‬משפחות גם מוכנות לשלם על זה העיקר לא לשלוח לבית‬
‫חולים‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪10222‬‬
‫לאבא שלו היה פרקינסון קשה ובגיל ‪ 98‬נפל והיה לו שבר בגולגולת‪ .‬הוא לא הסכים שיכניסו לו ‪" .PEG‬אם‬
‫אני נותן לאבא שלי לא לסבול" אז אני צריך לתת את אותו טיפול לאחרים גם כן‪ .‬ולכן לדיירים אצלו אם זה‬
‫רצונם הוא לא נותן שום טיפול‪.‬‬
‫זה "מאד קשה לעשות" שיחה על החלטות סוף חיים במיוחד ביום הקבלה למוסד אז "עוד יש תקווה"‪.‬‬
‫מנהלים את השיחה כאשר יש הדרדרות‪ .‬קשה לדבר על המוות‪ ,‬כצוות טיפולי עדיין מקבלים את זה‬
‫ככישלון מסוים‪ .‬הרבה פעמים עוקפים את הדייר‪ ,‬ומדברים עם המשפחה למרות שאולי הדייר יכול‬
‫להשתתף בשיחה‪.‬‬
‫היה "אסון" במחלקה – דיירת שהייתה שותפה לחדר של דיירת שנפטרה בתוך המחלקה‪ ,‬בחדר‪ .‬היא‬
‫הייתה צלולה עד אז‪ .‬לאחר מכן הפסיקה לאכול‪ ,‬בירור גסטרו לא העלה דבר‪ ,‬פסיכיאטר לא מצא בעיה‪.‬‬
‫המשפחה לא הייתה מעוניינת בהזנה מלאכותית‪ .‬כאשר הילדים לא היו בארץ‪ ,‬הבעל לא יכול היה לראות‬
‫יותר את הסבל וביקש לאשפז אותה‪ .‬בשלב הזה כבר היה מאוחר מדי לעזור‪.‬‬
‫יש השפעה של המוות במחלקה על הדיירים האחרים אבל "פשוט לא מתייחסים לזה"‪ .‬מנסים לתת את‬
‫הטיפול שהדייר מבקש‪ .‬מהמקרה שהוזכר למדו להעביר חולים גוססים לחדר פיזיותרפיה )בכל מקרה‬
‫רוב הפיזיותרפיה מתבצע בחדר האוכל(‪ .‬הפיזיותרפיסטית לא מאושרת מזה‪ .‬ככה שאר הדיירים לא חיים‬
‫את הגסיסה דקה דקה‪ ,‬למרות שכולם יודעים שהוא שם‪.‬‬
‫בהחלט יש הבדל בין דתיים וחילוניים בהחלטות סוף החיים‪ ,‬ובעיקר חרדים‪ .‬בעבודתו הקודמת עבד‬
‫במוסד עם אופי דתי‪ ,‬שם לא שאלו בכלל על הפנייה לבית חולים כי היה ברור מאליו שרוצים בכך אלא אם‬
‫כן נאמר אחרת‪ .‬היו בהחלט קשובים אם נאמר אחרת‪.‬‬
‫‪25‬‬
‫מכיוון שכמעט כל הדיירים פרטיים משרד הבריאות לא יכול לאלץ להעביר לסיעודי מורכב‪ .‬ברור שהיה‬
‫אחרת אם הם היו מממנים את האישפוז‪.‬‬
‫היו כמה דיירים שלא רצו כל טיפול והצוות התקומם‪ ,‬בעיקר המטפלים‪ .‬כל פעם שהייתי מגיע היו שואלים‬
‫למה לא מכניסים זונדה‪ .‬זה עומס נפשי‪ .‬אחיות יש מכל הסוגים‪ .‬בעיקר אנגלו‪-‬סקסיים מקבלים יותר את‬
‫הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫לא חסר שום דבר כדי לתת טיפול בסוף החיים‪ .‬יש מורפין תת עורי במחלקה‪ ,‬נוזלים חמצן‪ .‬הבעיה היא‬
‫כאשר רוצים 'קצת טיפול' כמו אנטיביוטיקה דרך הוריד‪.‬‬
‫כאשר דייר מפסיק לאכול מציע לפני המשפחות את האפשרות של ‪ .PEG‬לא מעניין אותו רמות אלבומין‬
‫אבל ירידה במשקל של שלושה חדשים גורם לו להעלות את הנושא‪ .‬מדגיש בפניהם כי "מה שאתם‬
‫תחליטו זו החלטה נכונה"‪ .‬לכולם מספר שלאבא שלו לא הכניס ‪ ,PEG‬אבל גם מספר על דיירים שה ‪PEG‬‬
‫שיפר אותם‪ ,‬היו מעט ערניים יותר‪ ,‬אולי בגלל שהמאמץ לאכול התיש אותם‪ .‬אולי זה רק מבלבל את‬
‫המשפחות אבל נותן גיבוי לכל החלטה‪.‬‬
‫היו מקרים מאד חיוביים של פטירות במחלקה – משפחות שנשארו למשמרות של ‪ 24‬שעות עד הפטירה‪,‬‬
‫והייתה חוויה מאחדת‪.‬‬
‫הוא נגד אפוטרופסות כמעט בכל מקרה‪ .‬זה סתם מסבך אותם‪ ,‬ובכל מקרה המשפחה יכולה להחליט מה‬
‫שהם רוצים‪ .‬מי שלא מבין את זה בכלל זה משרד הבריאות ש "כמעט דורשים את זה" אולי בגלל ש‬
‫"מפחדים שאף אחד לא ישלח את הכסף" על האשפוז אם לא יהיה אפוטרופוס רשמי‪.‬‬
‫יש קושי גדול לדעת מה מהאנחות של הדייר זה כאב ומה לא‪ .‬מנסים לטפל כמה שיותר טוב‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪11234‬‬
‫כאן "לכל פציינט מגיע מקסימום שיכול ומתאים לקבל"‪ .‬כל הארסנל להקל ולתת איכות חיים נשתמש בו‪.‬‬
‫"יש הרבה סיבות לגיטימיות לעזוב את העולם‪ ,‬לא רעב ולא צימאון זה אחד מהם"‪ .‬גם אם אין מה לעזור‬
‫לחולה – שלא ימות מרעב‪ .‬לדוגמא‪ ,‬חולה גליובלסטומה מפתח דיספגיה כחצי שנה לפני שמת‪ .‬ולכן יקבל‬
‫זונדה בינתיים‪ .‬גם אם ביקש בחייו שלא לקבל זונדה‪ ,‬הצוות שומר את הזכות לא להסכים איתו‪ .‬ומכיוון‬
‫שבשלב הזה בכל מקרה הוא לא מרגיש בדבר‪ ,‬יכניסו זונדה‪ .‬אומרים למטופלים את זה מראש‪.‬‬
‫אם היה אפשר להצמיד מאכיל לכל חולה דמנטי היה יכול לדחות את ה ‪ PEG‬לפחות בחצי שנה אבל זה‬
‫לא ריאלי‪ PEG .‬אמנם לא מאריך חיים אבל מונע רעב ומונע פצעי לחץ‪.‬‬
‫הסיפור של טרי שיאבו מארצות הברית שמתה חודש אחרי שהפסיקו לה כלכלה‪ ,‬בעיניו זה אכזריות כלפי‬
‫מישהו שלא יכול להתנגד‪ .‬אם כבר להרוג אז בצורה הומאנית ! לא מרעב‪.‬‬
‫לא מסכים שהשמיים הם הגבול בטיפול באופיאטים‪ .‬לדעתו‪ ,‬אם צריך מינון גבוה של אופיאטים כנראה‬
‫שלא השתמשו די הצורך בשיטות אחרות להקל על הכאב‪ .‬אולי צריך הקרנות מקומיות או ‪.nerve block‬‬
‫מעולם לא היו זקוק ליותר מ ‪ 200‬מק"ג פנטניל‪ .‬בחולים הדמנטיים לא מתרשם מכאב חזק עד כדי כך‪.‬‬
‫הצוות מאד רגיש לכאב של המטופלים ויש דיווח טוב וטיפול טוב‪.‬‬
‫‪26‬‬
‫בראיון הקבלה סטנדרטי ומתחייב לשאול על סוף החיים ולהגיע לתאום ציפיות‪ .‬הרוב מעדיפים שלא‬
‫לעבור התערביוית פולשניות‪" .‬איך אפשר להתקדם בלי זה?"‪ .‬באים מטופלים עם קונצפטים לא נכונים‬
‫שנתנו להם בבית החולים – לדוגמא חולה שהוא רק פצע לחץ ולב פועם ששולחים אותם באמירה שכאן‬
‫הוא ישתקם‪ .‬מצדנו הטיפול פליאטיבי בלבד‪ ,‬אבל אם המשפחה הודרכה בצורה לא נכונה‪ ,‬נצטרך‬
‫בהתאם לזה לפעול‪.‬‬
‫לא מבצעים החייאות "פרינציפ"‪ .‬אם משפחה מעוניינת בהחייאה הם צריכים לדעת שהחולה ישלח לבית‬
‫החולים הרבה לפני שזה יקרה‪ .‬הרופאים בלילה לא יצליחו לבצע אינטובציה גם אם ירצו בכך‪.‬‬
‫חולים מועברים בדרך כלל עם בן משפחה‪ ,‬אבל במידה ואין מלווה האינפורמציה לגבי רצונותיו של החולה‬
‫בסוף החיים לא מועברת איתו‪.‬‬
‫כן יעבירו חולים שלא מעוניינים בהחייאה לבית החולים במידה ויוכלו לקבל שם עזרה שאין במוסד‪ .‬מי‬
‫שצריך הדמיה ישלח‪ ,‬חולה עם חשד לאפנדיציט ישלח כי אין חדר ניתוח כאן‪ .‬חולה עם חיידק עמיד‬
‫שצריך טיפול אנטיביוטי רחב טווח ישלח גם כן‪ .‬חולים עם חיידקי ‪ MDR‬משתדלים לא לקבל מלכתחילה‬
‫בגלל העומס של הבידוד על הצוות ובגלל שאין בידוד אמיתי בגלל המצאות צוות לא מקצועי רב )הרבה‬
‫מתנדבים(‪.‬‬
‫מי שדמנטי וכבר אין לו ראש‪ ,‬לא צריך למנוע ממנו אוכל‪ ,‬וטיפול לפצע לחץ וסבל מיותר‪ .‬חולה כזה עם‬
‫רגל סוכרתית מזוהמת מאד צריך לעבור קטיעה כדי להקל על הסבל שלו‪ .‬ואם ימות על שולחן הניתוחים‪,‬‬
‫אז לפחות לא סובל‪.‬‬
‫לעצמו היה מזמין את ד"ר קבורקיאן שיעזור לו למות‪.‬‬
‫רופא ‪11234‬‬
‫מדבר עם כל החולים והמשפחות על החלטות סוף החיים‪ .‬השיחה בקבלה וגם לאחר מכן כשבעיות‬
‫מתעוררות‪ .‬השאלה סטנדרטית "מה אתם מצפים מהאשפוז?"‪ .‬קבלתו מתוכננות מראש‪ ,‬מקבלים חומר‬
‫על החולה ודורשים שהמשפחות יבואו לבקר קודם‪ .‬השיחה לכן מתבצעת עוד לפני ההעברה‪.‬‬
‫השאלה עקרונית‪ ,‬האם החולה ‪ ?DNR‬כשאין תשובה ברורה זה מקור לבעיות קשות וקונפליקט‪ .‬חשוב‬
‫לדעת גם מה הדעה של הגורם השולח‪.‬‬
‫בסיעודי המורכב‪ ,‬בעצם כאן זה תחנת ביניים‪ .‬כשנסגר פצע הלחץ חוזרים לבית או למוסד ממנו באו ולכן‬
‫כל הטיפול רגיל‪ ,‬ולא טיפול הוספיס‪ .‬נדיר להתייחס לחולים האלה כחולי הוספי ס‪ ,‬זה אופייני לחברים בכל‬
‫מיני ארגונים ומשפחות של פרופסורים‪.‬‬
‫המשפחות לרוב לא מתנגדות לטיפול בחולים אלא בעיקר להעברות‪.‬‬
‫אין כל כך כלים לטפל בחולים האלה‪ ,‬אין מעבדה זמינה‪ .‬לרוב מצליח לשכנע להעביר חולה כשיש ביד‬
‫תשובה של תרבית עם חיידק עמיד‪ .‬רנטגן יש שלוש פעמים בשבוע בלבד‪ .‬המערכת לא בנויה לטיפול‬
‫מאד אקטיבי‪ .‬זה מאד קשה כשמתנגדים להעברה לבית חולים‪.‬‬
‫חולים סופניים לרוב לא רוצים לשלוח‪ ,‬אבל לפעמים דווקא בהם המשפחות מתעקשות לשלוח לבית חולים‬
‫ואז מקבלים תגובות כועסות מבית החולים‪.‬‬
‫‪27‬‬
‫"גם לרופא יש מצפון משלו" ולא לכל בקשה יסכימו‪ .‬לא יסכימו לדוגמא להפסיק הזנה של חולה‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪11234‬‬
‫"לכל החולים השאלה )סוף החיים( עולה" בשלב כזה או אחר‪.‬‬
‫מתחילים בשאלה של "העברה לבית חולים כללי לצורך הנשמה"‪ .‬מסבירים למשפחה שיש תועלת לשלוח‬
‫אבל לא בגלל שאולי הולך למות אלא לתועלת ספציפית כמו ניתוח לשבר שהוא טיפול בעצם לכאבים‪.‬‬
‫אין רישום של העדפות החולה‪ ,‬הצוות הרפואי מתואם בנושא‪ ,‬והצוות הסיעודי מעברים בהעברת‬
‫משמרת‪ .‬במידה וזה נאמר בקבלה זה יופיע גם בקבלה של האחיות‪ .‬אם יש ספק שואלים את אחד‬
‫הרופאים‪ .‬היא תמיד מקפידה עם הרופאים שיהיה תיעוד‪ ,‬תמיד שואלת "כתבת בתיק?"‪.‬‬
‫שואלים כאשר רואים שזה מתקרב‪" .‬צרי לתת כבוד להחלטה של המשפחה"‪ .‬רוב הצוות לא חושבים‬
‫שצריך לבצע החייאה בחולים כאלה‪ ,‬בדרך כלל לא שומעת צד שני‪.‬‬
‫לא מעבירים את המידע על רצונות בסוף החיים‪ ,‬האפוטרופוס אמור להעביר את המידה הזה‪ ,‬אבל זה‬
‫נדיר ששולחים חולה כזה‪.‬‬
‫בחולים האונקולוגיים "עושים לחץ על המחלקה" השולחת לכתוב את זה במכתב השחרור כדי שיהיה‬
‫תיאום עם כל הצדדים‪.‬‬
‫"אפשר לדבר עם כולם"‪ ,‬מכל סוגי האוכלוסייה על החלטות סוף חיים‪" .‬יש כאלה שלא רוצים לקבל‬
‫החלטה"‪ .‬מנסה לקשר לדוגמאות שהיו בסביבה של החולה וכך לנסות להבין את הדעה של זה שלא יכול‬
‫עכשיו לדבר‪" .‬מפחדים להיות אשמים"‪ .‬זה נכון יותר אצל דתיים ומוסלמים שאומרים "מה שאלוהים‬
‫קבע"‪ .‬מנסה למקד אותם במה שטוב לחולה‪ .‬למרות זאת אפשר לדבר עם אוכלם‪.‬‬
‫"אוכל זה אחד מהצרכים הממש בסיסיים של בן אדם"‪" .‬נותנים אוכל‪ ,‬מנקים אותו‪ ,‬נותנים לו אהבה‬
‫ונותנים לו אויר"‪ .‬הנשמה זה מאד אגרסיבי‪ ,‬זונדה זה פחות אגרסיבי‪ .‬כל זאת "לא אם הוא שבועיים‬
‫מהמוות שלו"‪ .‬בגלל זה מסכימה גם לעצמה לקבל זונדה‪.‬‬
‫פצעי לחץ גדולים וירידה באלבומין הם סיבות להזנה מלאכותית‪ .‬רואים שזה עוזר להחלמת הפצע‪ .‬גם אם‬
‫אוכל מעט‪ ,‬זה לא מספיק‪ .‬הייתה משפחה שלא הסכימה להזנה‪ ,‬והם סידרו שבכל הארוחות הם נמצאים‬
‫ומאכילים והחולה אוכלת מידי המשפחה אבל לא ממישהו אחר‪ ,‬אולי כי היא יודעת שכך יבואו להיות‬
‫איתה‪.‬‬
‫בשונה ממוסדות אחרים‪ ,‬יש פה מתנדבים רבים ואין בעיה של זמן הדרוש להאכלה‪.‬‬
‫מבחינתה הבעיה האמיתית היא בפצעים‪ .‬אין רעב ככל הנראה‪ ,‬אבל הפצעים דורשים את ההאכלה‪,‬‬
‫והדבר בסיסי ולא יותר מדי אגרסיבי‪ .‬היה חולה עם ‪ MS‬אצלם שניסה להתאבד עם הזרקה של אינסולין‬
‫ונשאר בקומה‪ ,‬ערני‪ .‬המשפחה ביקשה כל הזמן לתת לו למות‪ .‬היינו מוכנים להפסיק הכול חוץ מאוכל‬
‫ואינסולין‪ ,‬על זה לא התפשרנו‪ .‬בסוף יצא מכאן ומת אחרי שלושה ימים‪ .‬כרגע זה הקו שלנו‪.‬‬
‫מבקשים ממנה היות מיופה כוח‪ ,‬ובתור מיופה כוח "אני לא רוצה" להכניס להם ‪ PEG‬או זונדה‪ ,‬ולכן אם‬
‫אלבומין והמוגלובין בסדר‪ ,‬מעדיפה לחכות קצת‪" ,‬עד עכשיו יצאתי מזה" ולא הייתה צריכה להכריע‬
‫‪28‬‬
‫להכניס ‪ .PEG‬אם אלבומין או המוגלובין היו יורדים הייתה מכניסה‪ .‬היא מודיעה למי שמבקש שהיא תהיה‬
‫מיופה כוח שכך היא תנהג‪.‬‬
‫רבנים‪ ,‬לפחות אורתודוקסים‪ ,‬לא מתקרבים לחולים בסוף החיים‪ .‬אלה שכן‪ ,‬עוזרים במידע מה לעשות‬
‫אחר כך‪ .‬הייתה חולה אצלה שרצתה לדבר עם הרב של המוסד לגבי תכנון ההלוויה ‪ ,‬והוא אמר לה "לא‪,‬‬
‫את הולכת להיות בריאה‪ .‬אל תדברי על זה"‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪12453‬‬
‫יש ישיבה רב מקצועית על כל דייר מהעצמאים והסיעודיים‪ ,‬עוברים על כל דייר אחת לחודש‪ .‬בישיבה‬
‫מחליטים מה טוב לדייר "מבחינתנו"‪ .‬לאחר מכן הדייר עצמו‪ ,‬או המשפחה אם הוא לא מסוגל לכך‪ ,‬מוזמן‬
‫לישיבה כדי לדבר על החלטות בשבילו‪ .‬במסגרת זו גם דנים בהחלטות סוף חיים‪.‬‬
‫רוב הדיירים לא מעוניינים בשום טיפול בסוף החיים‪ .‬פנתה למשרד הבריאות כדי להשיג טפסים של‬
‫הנחיות מקדימות ולא קיבלה מענה מספר חדשים‪ .‬בסוף הלכה לשם לבד כדי לקחת טפסים‪ .‬יודעת‬
‫מעבודתה הקודמת שיש הקפדה גדולה על הטפסים מחזירים לעתים קרובות בשל בעיות במילוי הטופס‪.‬‬
‫במחלקה הסיעודית חותמים יותר מאשר בדיור המוגן‪ .‬חותמים גם אפוטרופוסים וגם דיירים‪.‬‬
‫ההנחיות מתועדות במעקב הרפואי )ממוחשב( ובמעקב הסוציאלי‪ .‬בנוסף‪ ,‬מכניסה עכשיו למערכת‬
‫הממוחשבת שיצא טופס של הנחיות מקדימות יחד עם הפניה לבית חולים במידה והחולה מועבר‪.‬‬
‫זה לא אומר שדייר שחתם על סירוב להנשמה והחייאה לא ישלח לבית חולים‪ ,‬כי לא חתם על כך‪ .‬הבעיה‬
‫עם מד"א שעובדים לפי פרוטוקולים ולא מתחשבים בהנחיות המקדימות‪.‬‬
‫יש פטירות במחלקות‪ ,‬אבל גם שולחים חולים לחדר מיון במידת הצורך‪.‬‬
‫"מטומטם מאד" שנותנים טיפול ‪ SC‬ולא ‪ .IV‬ראתה מספר רב של סיבוכים מ ‪ SC‬כולל ספסיס‪.‬‬
‫לצורך בזונדה אין קשר לכוח אדם‪ ,‬זה פשוט לא עוזר‪ PEG .‬אולי לא יאריך חיים אבל "לא ימות מרעב"‪ .‬היו‬
‫דיירים ששבתו רעב‪ ,‬במודע על מנת למות וסירבו לאכול‪ .‬לא תמיד הספיקו להכניס זונדה‪.‬‬
‫לרוב המשפחות "לא עם הצוות" בנושא הזה‪ ,‬וכך גם בהעברה מדיור מוגן לסיעודי ועוד‪ .‬אם היו עם הצוות‬
‫הייתה נמנעת הידרדרות תפקודית קשה‪.‬‬
‫כשחולים גוססים במחלקה נוצר "קונפליקט מאד חזק" בתוך הצוות בין עו"סיות שבעד התערבות‬
‫מינימילית לאחיות ששואלות "למה מרעב? למה מכאב?" למות‪ .‬משפחות לא מוכנות לכל טיפול בסוף‬
‫החיים גם לא לכאב וגם לא כלכלה‪ ,‬וכך נוצרים עימותים‪ .‬דיור מוגן מאד לא מוגדר‪ ,‬האחריות על הצוות‬
‫אבל זה בעצם הבית של החולה וזכותו למות בבית‪.‬‬
‫היא דווקא בעד שיוכלו למות כאן‪ ,‬זה הבית שלהם‪ .‬בעצמה הייתה רוצה למות בבית‪ .‬מרגישה שהצוות‬
‫הסיעודי מפחד מעומס עבודה‪ .‬אין להם את הכלים ואפילו את התמיכה הרגשית הנכונה כדי להתמודד עם‬
‫זה‪ .‬ככלל אנשים מאד מפחדים מזה "אנשים מפחדים למות" ולכן מתקשים להתמודד עם זה‪ .‬זה מאד‬
‫בעייתי‪.‬‬
‫‪29‬‬
‫יש סרגל כאב‪ ,‬ומעקב טוב לכאב‪ .‬מרגישה שמתמודדים עם זה היטב‪ .‬משרד הבריאות מחייב מדידת כאב‬
‫פעם בשבוע גם אם אין לחולה כאבים‪ ,‬מה שמוזר בעיניה‪.‬‬
‫אחות ‪12453‬‬
‫יש עימותים עם המשפחות סביב ה ‪ .PEG‬אולי אם הייתה קלינאית תקשורת זמינה שהייתה יכולה להוכיח‬
‫למשפחות את הצורך בהזנה מלאכותית‪ ,‬היה יותר קל לשנע אותם‪.‬‬
‫רואה משפחות ש "פשוט רוצים שימותו" הקרובים שלהם‪ ,‬לא כמו שהיה פעם שנלחמו על כל רגע‪ .‬אולי‬
‫בכלל ירושה או טרחה‪.‬‬
‫"לא יכולים לדרוש מאיתנו לעשות הוספיס בית פה‪ ,‬וזה קורה!"‪ .‬הייתה מטופלת בהוספיס בית שקיבלה‬
‫פה טיפול בדורמיקום ועוד‪ .‬היא התנגדה לזה מאד‪ .‬הצוות לא יכול להתמקד בחולה אחד בלבד‪ .‬לא‬
‫מעוניינת גם בהכשרה לטיפולי סוף חיים‪ ,‬לא רוצה את האחריות הזאת‪" .‬שלא יהיה פה"‪ .‬אם יסכימו לזה‬
‫"יהיה רשימת המתנה מפה ועד שער הגיא" כי כולם רוצים שיתנו להם למות בבית‪.‬‬
‫צריך מאד להיזהר שלא יעזו בזה שימוש לרעה‪ ,‬משפחות עם אג'נדה משלהם‪.‬‬
‫רופאה ‪12453‬‬
‫לא מדברים עם החולים על המוות בקבלה‪ ,‬כי זה עתה התקבלו וגם לא כשיש הדרדרות‪ ,‬כי אז יחשבו‬
‫שהולכים למות‪ .‬אין )‪ DNT (do not treat‬יש ‪" ,DNR‬אנחנו עם חוק"‪.‬‬
‫לעיתים רחוקות שולחת לבית חולים‪ .‬בעבר היו שולחים חולים עם ‪" ,fecal impaction‬לדעתי זה בושה‬
‫וחרפה!" היום הסף יותר גבוה אבל משתדלים לא לגרום לסבל‪" .‬לשבת בחיבוק ידיים אף אחות שלי לא‬
‫יכולה‪ ,‬וגם אני"‪.‬‬
‫לא צריך להנשים חולה אלצהיימר מתקדם אם יש קשר טוב עם המשפחה‪ ,‬אבל יש תהליכים‪.‬‬
‫לעתים חולים מתלוננים על כאב כדי להשיג תשומת לב‪ ,‬יודעת כבר להבחין ביניהם‪.‬‬
‫חולה שמתלונן על כאבי בטן – מאיפה אני יודעת שזה לא פרפורציה במיוחד שאצל זקנים יש עוד פחות‬
‫סימנים מאשר במבוגרים‪ .‬לא אוהבת לשלוח לטרם‪ ,‬שולחת למיון ואם הכול בסדר‪ ,‬מחזירים‪ .‬כמו לשלוח‬
‫תרבית שתן כדי שיהיה בסוף זיהוי של חיידק‪ ,‬שולחת למיון כדי לקבל אבחנה ודאית‪.‬‬
‫לבדוק כאב פעם בשבוע לפי הוראות משרד הבריאות זה "לזלזל"‪ .‬מי שכואב לו צריך בדיקה לעתים‬
‫קרובות‪.‬‬
‫אם משפחה אומרת שהחולה רצה למות‪ ,‬אז לא להאכיל? לא לתת נוזלים? אני לא יודעת מתי הוא ימות‪.‬‬
‫"פה זה מקום מגורים‪ ,‬עם עזרה שלנו )צוות רפואי("‪ ,‬ולא בית חולים שבו צריכים לטפל‪.‬‬
‫לא כדאי גם לערבב חולים אונקולוגיים סופניים עם סיעודיים‪ ,‬איך אחות תדע מי סופני ומי לא‪ .‬יש טעויות‬
‫בגלל שחולים שונים נמצאים ב 'מסלולים שונים'‪.‬‬
‫‪30‬‬
‫גם אלו שרוצים למות שואלים למה העין שלי אדומה‪.‬‬
‫אחות אחראית מחלקה ‪12453‬‬
‫דיירים שמגיעים למחלקה הסיעודית מהדיור המוגן‪ ,‬לרוב מגיעים כאשר הרצונות שלהם כתובים‬
‫ומתועדים מראש‪ .‬אלה שבאים מבחוץ לרוב דמנטיים‪ .‬היא לא מדברת עם החולים עם פרטים של‬
‫הרצונות שלהם אבל שומעת הרבה מהם "אני רוצה למות"‪.‬‬
‫רוב הדיירים רוצים למות פה‪ ,‬בבית שלהם‪ .‬המשפחות אפילו יותר מהדיירים רוצים בכך‪" .‬זה הבית שלי"‪,‬‬
‫לפחות למות עם אנשים שמכירים במטפלים בהם במסירות‪.‬‬
‫לדעתה הטיפול בחולים גוססים במחלקה הסיעודית לא מהווה עומס רגשי על הצוות כי "יש הרגשה‬
‫טובה" בזה שטיפלו בחולה עד הסוף‪ ,‬וסבל "הכי פחות שאפשר"‪ .‬גם לא שומעת מהצוות שלה טענות על‬
‫עומס בטיפול‪ ,‬אולי זה בגלל שהיא משדרת להם שזה יעשה לצוות טוב בסוף‪ .‬בעצם בסוף החיים כל מה‬
‫שצריכים זה נוזלים חמצן‪ ,‬שינוי תנוחה ‪ .basic nursing care‬אין בזה עומס‪ .‬אם זה מסובך יותר כמו ‪deep‬‬
‫‪ suction‬אולי אפשר לדבר על עומס‪.‬‬
‫יש מקום לעוד הכשרה לטיפול בסוף החיים‪ ,‬אבל במצב הנוכחי זה יוצא דופן שמתים במחלקה‪ .‬הציפייה‬
‫היא שהמטופל ימות בבית החולים‪" .‬נכנס לראש של כל אחד"‪ ,‬בעיקר של האחיות‪ ,‬שצריך לשלוח לבית‬
‫חולים‪ .‬אולי בגלל שזו עבודה רבה יותר‪ .‬אולי כי מתים לעיתים ב "זמן לא כל כך נוח" ואין מי שיכתוב‬
‫מכתב פטירה‪ .‬אם המערכת הייתה יותר נוחה‪ ,‬היה יותר אפשרי למות במחלקה‪ .‬חושבת שהכול מתחיל‬
‫ממשרד הבריאות שאחראי לחינוך של הצוותים‪.‬‬
‫לכשעצמה מעדיפה לא לשלוח לבית חולים‪ .‬מה יש להם להציע שם שאין כאן? מה החולים צריכים‬
‫"צריכים משהו יותר משוכלל או )טיפול שבא( מאהבה?"‪ .‬באופן אישי אין לה בעיה לתת טיפולים מורכבים‬
‫יותר במחלקה הסיעודית כדי שלא יצטרכו לפנות לבית חולים‪ .‬אחיות שאומרות שהעומס הטיפולי גדול‬
‫מדי לא היו אומרות דבר כזה על אבא שלהם‪ .‬מה שחשוב שיהיה לדיירים טוב עד הסוף‪.‬‬
‫אין בעיה אמיתית של היעדר ציוד או תרופות כדי לטפל בסוף החיים‪ ,‬אפשר לקבל כל מה שרוצים‪ .‬ותמיד‬
‫אפשר להתייעץ עם טיפול בית שיש היום בכל קופת חולים והם מאד עוזרים‪" .‬מה צריך בעצם?" "אפשר‬
‫לקבל יעוץ"‪.‬‬
‫לדעתה ‪ PEG‬זה לא טיפול קשה בניגוד לזונדה והוא מונע פצעי לחץ והסבל הכרוך עם זה ולכן רואה בזה‬
‫חשיבות‪.‬‬
‫בחוץ לארץ ‪ ,chaplain‬איש דת‪ ,‬הוא בעל תפקיד חשוב בלווי המטופלים אל סוף החיים‪ .‬היה לה מטופל‬
‫ששאל בקול רם "?‪ ,"have I been good enough‬והיא הציעה לפנות לרב‪ ,‬ואף אחד לא הבין מה רב יוכל‬
‫לעזור כאן‪ .‬בארץ זה לא מקובל שהם שותפים לתהליך הזה וחבל‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪13654‬‬
‫לא בטוחה אם הייתה מעוניינת בהחייאה לו הייתה דמנטית "זה תלוי"‪" .‬יש חוץ מזה חוקים"‪ ,‬אם‬
‫אפו טרופוס אומר לעשות החייאה‪ ,‬עושים‪.‬‬
‫‪31‬‬
‫לא מדברים עם זה על החולים אלא אם כן מעלים את זה לבד‪" .‬לא חושבת שצריך"‪ ,‬אולי אני זקנה אבל‬
‫לדעתה זה "לא כל כך אתי"‪.‬‬
‫מטופלים מארצות הברית זה אחרת "באים עם החלטה מה הם רוצים"‪ .‬מעטים יודעים מה הם רוצים‪.‬‬
‫בדרך כלל עושים החייאה ואז מזמינים מד"א‪ .‬קבוצה קטנה מאד של חולים אונקולוגיים נותנים להם למות‬
‫בשקט‪ .‬דום לב לדוגמא – בודאי עושים החייאה‪.‬‬
‫אם מרגישים שלא מסתדרים עם הטיפול של חולים בסוף החיים מעבירים מיד להוספיס‪ ,‬בלי לעשות‬
‫חשבון שישאירו מיטה ריקה וכך יפסידו כסף‪.‬‬
‫אין מורפין במחלקה‪ ,‬רק פנטניל במדבקות‬
‫כאשר יש ירידה באלבומין ופצע לחץ "קדימה" מכניסים גסטרוסטומיה‪ .‬כמעט ואין פצעי לחץ אצלם הודות‬
‫לטיפול המונע‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪13654‬‬
‫לדבר עם אנשים על סוף החיים מכניס אותם לחרדות על כך ש "קובעים בשבילם"‪ .‬גם ככה הם בבית‬
‫אבות‪ ,‬הם כבר איבדו את הכול‪ ,‬לא שואלים אותם בכלל על שום דבר‪ .‬צריך לתת להם להרגיש שהם‬
‫במקום בטוח שיוכלו לתת אמון בנו שנעזור להם עד הרגע האחרון‪ .‬לא פשוט לרכוש את האמון שלהם‪.‬‬
‫מידת הפתיחות של המטופלים לשיחה הזו היא שונה‪ .‬יש הרבה רוסים במחלקה שהמנטאליות שלהם‬
‫שונה והפתיחות לשיחה הזו קטנה‪.‬‬
‫היא לא הייתה רוצה החייאה‪ ,‬במצב כזה הם חסרי אונים "מה זה ייתן?"‪ .‬בגלל שהיא מכירה את הנושא‬
‫מקרוב היא מרגישה ככה‪ ,‬אבל רוב הדיירים לא יחשבו ככה‪.‬‬
‫מי שבא ביזמ תו "מכבדים את הרצון"‪ .‬בכל זאת במקרה אקוטי ישלחו לבית חולים כי אולי אפשר לטפל‬
‫בזה‪" .‬ניתן לו להיחנק?!"‪.‬‬
‫קודם כל חשוב שדייר ישכב במקום שמתאים לו‪ ,‬ואם צריך הוספיס שיהיה בהוספיס‪.‬‬
‫יש קריטריונים להכנסת ‪ ,PEG‬וכשעומדים בהם מכניסים‪ .‬עובדים מאד קשה על מניעה‪ ,‬שיאכל איך שהוא‬
‫רוצה העיקר שיאכל‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪14927‬‬
‫היא הייתה רוצה למות עוד לפני שתגיע לבית אבות‪ .‬לפני שעלתה מרוסיה פחדה מאד מהמוות‪ ,‬חששה‬
‫מי ידאג לילדים שלה‪ .‬בארץ מרגישה שהחברה תדאג להם‪ ,‬והיא כבר לא מפחדת מהמוות‪ ,‬אבל מפחדת‬
‫מהזקנה‪ .‬חושת שהפחד מהמוות עובר לאנשים עם הגיל‪.‬‬
‫מנסה לתת לצוות להבין את מצב הדייר‪ ,‬איש שהיה לו עולם ומלואו ועכשיו נפל‪ .‬חוסר אונים‪.‬‬
‫כרגע אין תכנית מסודרת של בירור הרצונות של הדיירים בסוף החיים‪ .‬יש לה את הטפסים של הדסה‬
‫אצלה‪ ,‬וזה פרויקט שהיא רוצה להתחיל איתו‪ .‬אולי זה לא נושא לשיחה ראשונה עם דייר חדש‪ .‬צריכה גם‬
‫‪32‬‬
‫עובדת סוציאלית חזקה כדי לבצע פרויקט כזה‪ ,‬יש אחת כזו השנייה לא מספיק חזקה לפרויקט כזה‪ .‬אליה‬
‫לא פונים דיירים עם בקשות כאלו‪.‬‬
‫הנושא מעניין אותה וחשוב לה‪ .‬צריך ללמוד איך לדבר עם דיירים ומשפחה על נושא כזה‪ .‬יודעת שיש‬
‫קורס בשערי צדק על סוף החיים אבל טרם השתתפה בו‪.‬‬
‫מקרים של מוות במחלקה קשים‪ ,‬במיוחד שהם צעירים יחסית‪ .‬התחילו סדנאות לטיפול תומך‪ ,‬אבל טיפול‬
‫תומך מקול לחולי אונקולוגיה‪ .‬אין גבולות לטיפול בחולים הגריאטריים‪.‬‬
‫יש לה הרבה דילמות בטיפול‪ .‬חולה דמנטי שמפסיק לאכול בעצם אומר שהוא רוצה למות‪ ,‬וצריך לכבד‬
‫את ההחלטה שלו‪ .‬או אולי צרי להאכיל אותו‪ ,‬כמו שעושים ברוב המקרים‪ .‬אפוטרופוס לפעמים מתנגד‬
‫לזונדה – כי זה לא אסטטי ו"חודרני כזה"‪ .‬אין לנו בעצם כלים לדעת מה "רוצה בן אדם"‪ .‬לרוב מחליטים‬
‫במקומות וזה "ממש לא בסדר"‪ .‬מאכילים עם מזרק‪ ,‬זונדה ‪ .PEG‬יכולים לחיות במחלקה סיעודית ‪10-12‬‬
‫שנה הודות ל "אוכל בכוח"‪ .‬השאלות האלו קשות ו "אף אחד לא יכול לתת תשובה לזה"‪.‬‬
‫במפגשים עם צוותים של בתי אבות אחרים העלתה את הסוגיה הזו והציעו לה לתת לחולה דמנטי‬
‫שמפסיק לאכול ‪ MIRO‬כדי לשפר לו את הדיכאון‪" ,‬גם יש כאלו תשובות‪ "...‬זה לא נראה לה רציני‪.‬‬
‫היה לה מקרה של חולה צלול שהתגלתה לו מחלה אונקולוגית במחלקת תשושים‪ .‬הוא ביקש למות כאן‪,‬‬
‫בבית שלו אחרי שגר כאן מספר שנים‪ .‬לחולה כזה פי ‪ 10‬קשה ההעברה למקום אחר‪ .‬הייתה להם‬
‫מלחמה עם משרד הבריאות שלא הסכימו שיעבור מתשושים )משולם על ידי משרד הרווחה( לסיעודי‬
‫)משרד הבריאות(‪ ,‬הם דרשו שיעבור לסיעודי מורכב )משולם על ידי קופות החולים(‪.‬‬
‫בנוסף היו תלונות מהצוות על קושי בהתמודדות עם המוות המתקרב שלו‪ .‬ככלל כשהצוות שומע על‬
‫פטירה הם אומרים "טוב שזה לא אצלנו"‪.‬‬
‫צריך פסיכולוג שיעזור בהתמודדות של הצוות‪" ,‬צריך איזה כלים"‪ .‬הצוות מרגיש כמו אימא ואבא של‬
‫המטופלים‪ .‬לצוות המטפלים יש עבודה קשה פיזית‪ ,‬להתעסק עם הפרשות וגם יש להם שגרה משעממת‪.‬‬
‫קשה להשיג הצלחות במטופלים שלנו‪ .‬האם הישרדות ל ‪ 12‬שנה במוסד סיעודי זה הצלחה?‬
‫לצוות לא היו תלונת על עומס טיפולי עם הגסיסה‪ ,‬הוא היה איש נעים שלא הטריח אף אחד‪ .‬בימיו‬
‫האחרונים אפילו לא הוציאו אותו מהמיטה‪ ,‬פעולה מאד חריגה במוסד‪.‬‬
‫לפני שמפנים לבית חולים חייבים להודיע למשפחה‪ .‬חלקם דורשים להמתין לבואם עד שילוו את‬
‫האמבולנס‪ ,‬ורק כך אפשר לשלוט על ההנשמה האוטומטית של מד"א‪.‬‬
‫הרופאים לא מעורבים כל כך בשיחות על סוף החיים כי הם עובדים על פי שעות‪ ,‬וזה דורש זמן‪ .‬הנושא‬
‫נזרק לעו"סית שלרוב אין לה הכשרה מספקת להסביר על הטיפולים השונים‪.‬‬
‫למרות חשיבות הנושא בעיניה‪ ,‬לא יודעת אם היא מוכנה‪/‬מסוגלת לנהל שיחות כאלו עם מטופלים‬
‫ומשפחות‪ .‬אולי כדאי שיהיה חומר שאפשר לשלוח איתם הביתה לקרוא‪.‬‬
‫עו"סית ‪14927‬‬
‫בעצמה לא מעוניינת בהחייאה‪ ,‬וגם אימא שלה לא מעוניינות‪.‬‬
‫‪33‬‬
‫עובדת במחלקת תשושים‪ ,‬בו הרוב צלולים‪ .‬משתדלת לשכנע כל אחד לעשות ייפוי כוח לגוף‪ ,‬ובמסגרת‬
‫זה מסבירה שמיופה הכוח צריך לדעת מה רצונותיו של הדייר לטיפול בסוף החיים‪ .‬הרוב לא רוצים‬
‫להתמודד עם הנושא ולא כותבים ייפוי כוח לגוף‪ ,‬מחכים שיהיו בעיות‪.‬‬
‫אלו שעושים ייפוי כוח‪ ,‬כ ‪ ,15%‬הם בעלי השכלה גבוהה‪ ,‬שרוצים שליטה על החיים שלהם‪ .‬הביאה פעם‬
‫עו"ד להרצות על ייפוי כוח‪ ,‬אבל לא הייתה היענות רבה‪.‬‬
‫אלה שלא מעוניינים בהחייאה‪ ,‬היא מסבירה למיופה הכוח שצריך להגיע למיון כדי לדאוג שזה ימומש‪.‬‬
‫בבית חולים אף פעם אי אפשר לדעת מה הדעה של הצוות המטפל‪ .‬היה מקרה של בת שמנעה החייאה‬
‫על אמה המבוגרת מאד‪ ,‬והיו תגובות מאד קשות של הצוות בבית החולים על כך שהיא מזיקה לאימא‬
‫שלה‪ .‬עד היום היא מתאוששת לא מהמוות של האימא אלא מתגובות הצוות בבית חולים‪.‬‬
‫"לתת לאנשים למת פה זה קשה כי זה עם עוד מישהו בחדר"‪ ,‬ויש מצבים סוערים במהלך הגסיסה‪,‬‬
‫משפחה נמצאת‪ .‬בנוסף יש אחות אחת עד ‪ 38‬דיירים‪ ,‬המצב בגסיסה נעשה סוער עם דליריום קשה‪ ,‬וזה‬
‫מקשה על הדיירים האחרים‪.‬‬
‫שיחה כזו על סוף החיים‪ ,‬מתאים שתבצע עובדת סוציאלית במידה והחולה יציב‪ ,‬אין צורך שיהיה רופא‪.‬‬
‫במידה ויש מחלה אקוטית השיחה מנוהלת ביחד כאשר הרופא נותן תמונת מצב ומסביר את ההשלכות‬
‫של החלטות שונות‪.‬‬
‫ייפוי כוח מתועד במספר עותקים‪ ,‬אחד מהם נמצא בידי המשפחה כדי למסור לצוות במיון‪ ,‬אך לא תמיד‬
‫זה יגיע‪.‬‬
‫היה מטופל אחד במחלקת תשושים שהתגלתה אצלו מחלה אונקולוגית שמשרד הבריאות לא היה מוכן‬
‫שיטפלו בו כאן למרות בקשה מפורשת שלו ושל המשפחה‪ .‬בסוף העבירו אתו למחלקה הסיעודית כי היה‬
‫ברור שנותרו לו עוד ימים בודדים‪ .‬למזלנו היה לו חדר נפרד‪ .‬את הפרש העלויות )כ ‪ ₪ 6000‬ממשרד‬
‫הרווחה ששולם על אשפוז במחלקת תשושים לעומת כ ‪ ₪ 12000‬שהיה אמור משרד הבריאות לשלם על‬
‫אשפוז בסיעודי( המוסד ספג בעצמו מכיוון שידעו שזה לזמן קצר‪ .‬ניסו להסביר לפיקוח שבבית היו נותנים‬
‫לו למות‪ ,‬והתגובה הייתה "בבית בן אדם יכול לעשות מה שהוא רוצה" אבל לא כאן‪.‬‬
‫היה גם קושי רב לצוות‪ ,‬יש צורך להכשיר את הצוותים הסיעודיים‪.‬‬
‫היא עברה קורס פליאטיבי דרך קופת חולים בשערי צדק מטעם אוניברסיטת בן גוריון‪ ,‬לצורך עבודה‬
‫אחרת שלה דרך קופת חולים‪.‬‬
‫לדעתה כדי לקדם את הנושא צריך הכשרה של צוותים‪ ,‬ובנוסף שיהיה חדר מיועד לגסיסה במקום לדחוף‬
‫חולים ל"כל סנטימטר" במחלקה‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪14927‬‬
‫המטופלים במחלקת תשושים "מאד רגישים‪ ,‬לדיבורים על מוות‪ .‬אם "חס וחלילה" מישהו מת במחלקה‬
‫משתדלים שהשאר לא ידעו מזה‪" ,‬מגיבים לא כל כך טוב" "נכנסים לדיכאון"‪ .‬לפעמים אפילו מספרים להם‬
‫שהוא הלך לבית חולים‪ .‬לא שואלים את המטופלים לרצונותיהם "לא נעים לשאול" והם מאד רגישים "מה‬
‫ד"ר אני הולכת למות?"‪ .‬מיד אחר כך יש תור של ‪ 5‬אנשים מחוץ למרפאה עם תלונות שונות‪ .‬חולה‬
‫‪34‬‬
‫שנשלח לבית חולים כולם מסתכלים עליו ולא רוצים לשבת לידו‪ .‬כשמדברים עם החולים "צריך לחשוב על‬
‫כל מילה"‪ .‬אם כבר מדברים עם המשפחה ולא עם החולה‪.‬‬
‫"מאד נדיר שמישהו פה נפטר" "כולם אנחנו שולחים"‪ .‬בעבר היה מקרה בודד שמשפחה לא רצתה לשלוח‬
‫לבית חולים‪ .‬כשלא יכולים לעזור לחולה שולחים לבית חולים‪ .‬משפחות מבקשות לנסות להמשיך ולטפל‬
‫במוסד‪.‬‬
‫"לא שמים זונדה סתם ככה"‪ ,‬התמיכה האנטרלית "זה עוזר להמשיך קצת את החיים"‪.‬‬
‫לגבי טיפול לכאב יש מעקב מסודר "משרד הבריאות עומדת על זה מאד חזק"‪.‬‬
‫לעצמו לא היה רוצה החייאה "זה רק סבל" "אין טעם"‪ .‬יש משפחות שרוצים עד הסוף למרות שאין טעם‪.‬‬
‫יותר משפחות רוצות עד הסוף מאשר לא‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪15289‬‬
‫לכל החולים החדשים יש ישיבה רב מקצועית בו דנים גם על הציפיות לעתיד‪ .‬עדיף שהחלטה כזו תקבע‬
‫עם אפוטרופוס‪ .‬מעטים לא רוצים העברה לבית חולים‪ .‬אלו שלא מעוניינים להעברה כותבים בכתב וזה‬
‫מתויק‪ .‬צריך להכיר את המשפחות‪ ,‬שלא יהיה מצב שבו אומרים אחר כך "לא ידענו"‪ .‬גם החולים‬
‫שמקבלים החלטה שלא להפנות‪ ,‬לעתים יש מצב חירום וחייבים לשלוח לבית חולים‪.‬‬
‫השיחות מתנהלות עם המשפחות‪ ,‬גם חולים שלא דמנטיים לא מדברים איתם "חושבת שאני אפחיד‬
‫אותם"‪ .‬במרפאה אולי הדיון יותר קל אבל בקבלה למחלקה הם מאד פגיעים וחרדים ונפגעים עם נשאל‪.‬‬
‫היא בעד לשאול את החולים על רצונותיהם אבל אם יש איכות חיים לחולה לעתים אפשר בכל זאת להציל‬
‫וכדאי להפנות לבית חולים‪ .‬אולי המחלקה הסיעודית אפשר לדבר עם החולים על רצונותיהם‪.‬‬
‫אין הסכמה על הנושא הזה בארץ‪ ,‬ולכן לכתוב על הפניה למיון שחולה הוא ‪ DNR‬יזכה לתגובה "אז למה‬
‫שלחו אותו"‪.‬‬
‫רופאה ‪15289‬‬
‫מאד תלוי בחולה‪ .‬יש חולים בני ‪" 90‬רוצים עוד לחיות" והם לא צריכים לדעת מה יהיה‪ .‬לגבי עצמה לא‬
‫רוצה לענות על השאלה‪.‬‬
‫שואלים חולה אינדיבידואלית‪ .‬כל אחד מגיב אחרת "לא הולכים נגד המשפחה"‪.‬‬
‫שולחים למיון גם אם משפחה לא כל כך רוצה אם יש מה לתת כמו דם‪ .‬זה החלטה של רופא‪ .‬משפחה‬
‫מחליטה רק אם תהיה החייאה‪.‬‬
‫כששולחים לאשפוז יום למנת דם לא יכתבו על ההפניה שהחולה ‪ DNR‬אבל אם שולחים למיון יכתבו את‬
‫זה‪.‬‬
‫הזנה מלאכותית עוזרת לרוב החולים‪ .‬חולים סופניים יקבלו זונדה רק אם יש צורך במתן תרופות חיוניות‬
‫כמו סטרואידים‪.‬‬
‫‪35‬‬
‫יש כאבים בשינוי תנוחה לא מפצעי לחץ‪ ,‬והם נשלטים היטב‪.‬‬
‫רופאה ‪15289‬‬
‫לא מעוניינת בהחייאה‪ .‬יש תאום ציפיות עם משפחות‪ ,‬בעיקר אפוטרופוס‪ ,‬והם כותבים מכתב על רצונם‪.‬‬
‫יש כלים רבים לטיפול בסוף החיים שיכוך כאבים חמצן ואנטיביוטיקה‪ ,‬מפנים רק כשלא מסתדרים עם‬
‫החולה למרות טיפול‪ ,‬אפילו כשבוחרים לא להגיע להחייאה‪.‬‬
‫‪ PEG‬עוזר להמשך חיים אבל לא "חיים שלמים כמו שצריך"‪ .‬אם אפוטרופוס לא מעוניין ב ‪ PEG‬בשום פנים‬
‫ואופן "לא הולכים נגד"‪ .‬בחולים אונקולוגיים לא מציעים ‪ PEG‬מכיוון ש"אין טעם"‪ .‬למרות שהפרוגנוזה של‬
‫חולים דמנטיים לעתים קשה משל חולים אונקולוגיים‪ ,‬כאן השאלה יותר קשה‪ .‬בחולים אונקולוגיים ברור‬
‫לכולם שהולך לקבל טיפול תומך בלבד‪ .‬זה ברור לחולה ולמשפחה למרות שתמיד יש תקווה‪ .‬בדמנציה‬
‫רוב המשפחות רוצים שהחולים "יהיו קיימים" והמשפחות רוצות ודורשות הזנה מלאכותית‪.‬‬
‫אח ראשי ‪15289‬‬
‫"זונדה זה ב פַ נים"‪ PEG ,‬לעומת זאת לא רואים "לא מפחיד את הנכדים"‪ .‬לכן הורים לוקחים הביתה ילדים‬
‫עם ‪ tetrology of fallot‬אבל לא תינוקות עם שפה שסועה‪" .‬עם כל הכבוד לסיבוכים של ‪ ,PEG‬זונדה‬
‫נשלפת יותר"‪ .‬זה אולי לא סטטיסטי‪ ,‬אבל ברור לכל מי שעובד עם סיעודיים שהזנה מלאכותית עוזרת‪.‬‬
‫האם מאריכה חיים? אני לא יודע‪ ,‬אבל הרושם שכן‪ .‬חולה עם ‪ cachexia‬קשה אלבומין ‪ 1.6‬ופצע לחץ –‬
‫ברור שהיא תמות מרעב אם היא לא תאכל‪ .‬הבן שהוא אפוטרופוס לא רוצה טיפול‪ .‬זו דילמה קשה‪.‬‬
‫ככלל אנחנו היום מאד "בקטע" של איכות חיים‪ ,‬אחרת לא שווה לחיות‪ .‬העיתונות נותנת כיסוי חיובי לזוג‬
‫קשישים שמנסה להתאבד בגלל שהם לא יכולים לכסות את החשבונות שלהם‪ ,‬והם נקראים "גיבורים"‪.‬‬
‫"בעולם הערכים שלי‪ ,‬התאבדות שווה רצח" כי אתה לא בעל הבית על עצמך‪" .‬אני לא אומר להאריך חיים‬
‫בכל מחיר"‪ ,‬אבל הרושם שיש סחף של הרחוב ושל האקדמיה שיש לה אג'נדה ברורה מאד של איכות‬
‫חיים מול קדושת החיים‪ .‬השטח מתמודד עם המציאות‪.‬‬
‫לעצמו – "לא יודע" מה היה רוצה‪ ,‬לא רוצה לקבל את ההחלטה הזאת‪ .‬יש חולה ‪ ALS‬שהקדיש את הספר‬
‫האחרון שכתב לפרמדיק שאמר לאשתו שלא שווה להלחם עליו‪ .‬ברור שזה לא מקרה זהה‪ ,‬אבל עדיין‪.‬‬
‫"אני לא רוצה לסבול‪ ,‬זה ברור‪ ,‬אבל זה לא אומר שאני לא אסבול"‪.‬‬
‫למעשה‪ ,‬חולה שנחנק על פלאק יקבל טיפול‪ ,‬חולה עם חום יקבל אנטיביוטיקה‪ ,‬כי זה לא קשור למחלה‬
‫שלו‪ .‬יש פה תחום אפור שהוא רחב‪ .‬לדוגמא‪ ,‬אספירציה בחולה דמנציה‪ ,‬אני לא יודע אם זה המחלה שלו‬
‫או מחלה אקוטית שצריך לטפל בה‪ .‬אם אין אפוטרופוס‪ ,‬לא ברור מה לעשות‪ ,‬כי לא ברור איפה נכנסים‬
‫האינטרסים של המשפחה‪ .‬ההבדל אם זה אקוטי‪ ,‬או נגרם מהמחלה‪.‬‬
‫עם כל זה "‪ 65%‬מהחולים שלי מתים פה‪ ,‬ואני גאה בזה"‪ .‬יש לי תורן אחד ששולח כל הזמן למיון‪.‬‬
‫לפעמים שולחים למיון בגלל בעיה בתאום ציפיות עם המשפחה שלא מבינים למה לא עושים שום דבר‪,‬‬
‫ובגלל זה שולחים‪.‬‬
‫‪36‬‬
‫אחות אחראית מחלקה ‪15289‬‬
‫סיעודי מורכב מתפקד כבית חולים ולא כבית של הדייר כמו מחלקה סיעודית‪ .‬השהייה היא זמנית עד‬
‫לחזרה הביתה או למחלקה הסיעודית כשהבעיה האקוטית נפטרת‪ .‬ולכן מקומות נתפסים מידית כשחולה‬
‫עובר לאשפוז‪.‬‬
‫הזנה מלאכותית לחולה אונקולוגי היא לא ממליצה‪ ,‬לאחרים כן‪ .‬לפעמים אחרי זמן חוזרים לאכול‪ .‬לרוב‬
‫כשמסבירים למשפחות הם מסכימים לזה‪.‬‬
‫יש את כל הטיפולים כאן‪ ,‬אבל אין צילומים או תרביות דם ולכן כשיש צורך בזה שולחים למיון‪ .‬לא‬
‫ממהרים לשלוח‪ .‬במידה ומשפחה אינה מעוניינת לשלוח למיון מחתימים אותם ומשאירים במוסד‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪16735‬‬
‫לא הייתה רוצה החייאה או הנשמה במצב של החולים שלה‪.‬‬
‫כשיש הידרדרות אצל המטופלים יש ישיבת צוות רב מקצועית אז דנים גם בציפיות של המשפחה ומה היו‬
‫רוצים במידה וידרדר יותר‪ .‬חלק מהמשפחות פונים כבר מראש ואומרים שהם לא רוצים החייאה או‬
‫הפנייה לבית חולים‪ ,‬ומכבדים את זה‪ .‬בעיקרון רק האפוטרופוס מחליט אבל לעתים חורגים‪.‬‬
‫משרד הבריאות מונע מהמוסד לטפל בחולים שמדרדרים עם פצעי לחץ וכדומה מסיבות כלכליות‪ .‬יש‬
‫"קושי נפשי" של המשפחות שמשרד הבריאות דורש מהם להעביר דייר שנמצא מספרר שנים למוסד‬
‫סיעודי מורכב‪ .‬הם יודעים שבכל מוסד סיעודי מורכב הוא "לא יקבל מה שמקבל כאן"‪ .‬רוצה מאד להדגיש‬
‫שצריך לתת לדיירים למות בכבוד בבית שלהם עם אנשים שהם אוהבים ומכירים‪ .‬השינוי במיקום קשה‬
‫מאד גם לחולים וגם למשפחות‪ .‬חולים כאלו שמצליחים להשאיר במוסד‪ ,‬ברור שלא עושים להם החייאה‪.‬‬
‫הרבה פעמים משרד הבריאות "עוצם עיניים" כאשר מדובר בחולה פרטי שהוא מרוויח ממנו אבל לא‬
‫כשזה יוצא מהכיס שלו‪.‬‬
‫בשנה האחרונה מתו ‪ 4‬דיירים‪ ,‬אחד מהם הופנה לבית חולים‪ .‬היה אירוע של חולה גוססת שבלב כבד‬
‫שלחה לבית חולים מכיוון שהגיע סופשבוע והחולה הייתה זקוקה לסיקשון לעתים קרובות וחששה שלא‬
‫תוכל לקבל את הטיפול הטוב במהלך סוף השבוע‪ .‬היא מתה תוך יומיים‪.‬‬
‫מאד משתדלת לשמור על הדיירים במוסד "גם אם זה דורש ממני מאמץ וסבל"‪ ,‬והצוות זורם איתה‪.‬‬
‫מבקשת מהצוות שיתקשרו אליה לפני ששולחים חולה למיון‪ ,‬שזה לא יהיה אוטומטי‪.‬‬
‫היא "די ריאלית" לגבי הפרוגנוזה שלהם והיכולת לתת להם טיפול בבית חולים עם כל הקושי שבהעברה‬
‫של החול‪-‬ים‪" .‬אם אני יכולה לתת להם למות כאן בכבוד‪ ,‬אני אאפשר"‪" .‬הכי פשוט להזמין אמבולנס" אבל‬
‫"קשה לי רגשית ומוסרית" כשהיא יודעת איזה סבל יש במעבר ובשהות במיון ובמחלקה‪ .‬יודעת שאין‬
‫יכולת לתת טיפול סיעודי טוב בבית חולים‪.‬‬
‫לא מרגישה שיש בעיה של ציוד לטיפול בסוף החיים‪ ,‬לא חייבים אוקסיקונטין או מורפין‪ ,‬יש מדבקות‬
‫פנטניל וזה מספק‪.‬‬
‫לא רצים ל ‪ ,PEG‬וגם אם יש ‪ PEG‬זה לא מונע המשך האכלה בפה‪ .‬לא נתקלת בהתנגדות מצד‬
‫המשפחות מכיוון שמשתפים אותם בהחלטה מראש‪.‬‬
‫‪37‬‬
‫מנהלת רפואית ‪17574‬‬
‫לגבי החלטות סוף חיים "לא שואלים את זה בשום מקום" "לא שאני חושבת שלא צריך זה פשוט לא‬
‫מובנה"‪" .‬קשה לשאול בהתחלה" ובאותו מידה גם לא מבצעת ‪ mini mental‬מיד עם הקבלה הראשונית‬
‫"זה קצת התקפה"‪ .‬מצד שני מכיוון שזה לא מובנה בקבלה זה גם לא מבוצע בהמשך‪ .‬אבל לדעתה "מאד‬
‫תורם לדעת" את רצונות החולה‪ .‬אולי כמו ה ‪ mini mental‬זה יכול להיות בטופס של הקבלה אבל מבוצע‬
‫מאוחר יותר‪.‬‬
‫כשמדרדרים שואלים את המשפחות‪ ,‬לפעמים זה מאוחר מדי‪.‬‬
‫אמרה למשפחה שלה "אם אני לא מזהה אתכם‪ ,‬מבחינתכם אתם יכולים להרוג אותי"‪.‬‬
‫מחסום עיקרי הוא שהמשפחות צריכות לאפשר למות‪ .‬הצוות מפחדים מתביעה‪ ,‬רוצים להגיד "עשינו את‬
‫מה שאפשר"‪ .‬משפחות שבשום פנים ואופן לא רוצים לפנות לבית חולים זה קל‪ ,‬למרות שהצוות הסיעודי‬
‫"קבלת הדין של הצוות היא מאד קשה"‪.‬‬
‫לפעמים ההחלטה על טיפול תומך בלבד מאד קשה‪ ,‬בעיקר לרופאים מבוגרי ם‪ .‬הם מאד חוששים‪ .‬צריך‬
‫שינוי מחשבה לא להציל חיים עד הרגע האחרון‪ .‬זה גם חוסר קבלה‪ ,‬חיים כאילו יחיו לנצח‪" .‬חיים זה דבר‬
‫ממית"‪ .‬יש כאן בעיה חברתית‪ ,‬מרגישה שאנשים שהשלימו עם העובדה שיום אחד ימותו יוכלו ביתר‬
‫קלות להשלים עם כך שהמטופלים שלהם ימותו‪.‬‬
‫יש מחסומים טכניים רבים – אי אפשר לתת דורמיקום‪ ,‬אולי הכי חשוב בעיקר לחולי כליה סופניים שלא‬
‫יקבלו דיאליזה‪ .‬צריך לצורך זה ‪29‬ג בבית מרקחת אחד בלבד שמוכן לספק את זה‪ .‬לקבל מורפין זה‬
‫קריעת ים סוף‪ .‬מדבקות פנטניל דווקא קל לקבל‪ .‬ואחרי שמקבלים את התרופות‪ ,‬צריך רישום כפול נעילה‬
‫כפו לה‪ ,‬זו טרחה גדולה לצוות הסיעודי‪ .‬סקופולאמין ואטרופין בכלל לא ניתן להשיג‪ .‬הבעיה לא באישורים‬
‫של משרד הבריאות כי נותנים ‪ ,SC‬הבעיה להשיג את התרופה עצמה‪.‬‬
‫מעבר לזה "כל דבר שגוסס" משרד הבריאות דורש להעביר לסיעודי מורכב בגלל 'עומס טיפולי'‪ .‬לא‬
‫חושבת שיש עומס עבודה בחולים גוססים במחלקה‪ ,‬פשוט יש המון פרוצדורות "וזה לא שאתה מקבל‬
‫עליהם יותר כסף"‪ .‬בעיקר הצוות הסיעודי פחות רגיל לטפל בחולים כאלו‪ ,‬אולי ההכשרה הוא הפער‬
‫המרכזי‪.‬‬
‫גם לא רואה את ההשפעה על חולים אחרים במחלקה‪.‬‬
‫באשפוז בית הרבה יותר קל לטפל‪ .‬שם יש משפחה של החלה שתשגיח עליו לעומת מחלקה סיעודית‬
‫שבה יש אחות ל ‪ 20-30‬חולים‪ .‬באשפוז בית נותנת ‪ ,IVIG‬ונופר דורמיקום מורפין ועוד‪.‬‬
‫להאכיל חולה דמנטי לוקח שעה‪ .‬מסבירים למשפחות על הקושי וחלק שולחים מישהו להאכיל‪ .‬חלק לא‬
‫אוכלים וזהו ובמקרים כאלו צריך הזנה מלאכותית‪ .‬תוספת כוח אדם לא יוריד הרבה מעומס ה ‪PEG‬ים‪,‬‬
‫אולי ‪.20%‬‬
‫משפחות חושבות שעושים רע לחולה בהכנסת ‪ ,PEG‬היא מסבירה להם שזה כמו ש "מסרבים לתרופה"‪,‬‬
‫שידעו שזה מוות אם לא יסכימו‪.‬‬
‫‪38‬‬
‫אח ראשי ‪17574‬‬
‫לא היה רוצה החייאה‪.‬‬
‫יש שיחת תאום ציפיות עם המשפחה שמתרחש אפילו לפני הקבלה במעמד חתימת החוזה‪ .‬יש ועדת‬
‫קבלה המורכבת מרופא אח ועובדת סוציאלית‪ .‬הרה עונים שהם לא רוצים החייאה‪ ,‬אבל זה "לא כל כך‬
‫עוזר לנו" מכיוון ש"מוגבלים לחוק ועושים הכול"‪ .‬למרות שאין משמעות לתשובה‪ ,‬שואלים את המשפחה‬
‫כי זו "סוגיה שצריכה לעלות" מכיוון שחלק הולכים עם זה עד הסוף‪ ,‬לעורך דין שמנסח מסמך רשמי על‬
‫סירוב להחייאה‪ .‬להם עוד לא היה קרה כזה‪.‬‬
‫אם היה תלוי בו אז "אי דבר כזה חוק כללי"‪ ,‬לא צריך לקבוע מדיניות אחידה אלה "קריטריונים להחלטה"‪.‬‬
‫בגידול עם גרורות למשל אין טעם‪.‬‬
‫מ כיר שיש דבר כזה הנחיות מקדימות אבל לא נתקל בדייר עם הנחיות מקדימות‪ .‬לדעתו הרוב לא מכירים‬
‫את זה בכלל‪.‬‬
‫מעבר לכך "לך תדע אם זה באמת" מה שהחולה רצה‪ .‬למשפחות יש מריבות על כסף ועל ירושה והדעה‬
‫שהם מביעים לאו דווקא משקפת את זה של הדייר‪.‬‬
‫חולה סיעודי שפתאום הפסיק לאכול‪ ,‬מביאים קלינאית תקשורת שאומרת שבולע ועושה אספירציות‪ .‬לא‬
‫ישירות הולכים ל ‪ PEG‬כי יכול להיות שזה יחלוף ולכן יש זונדה זמני‪ .‬אם זה מצב קבוע מדברים עם‬
‫המשפחה‪ 90% .‬מהמשפחות מתנגדות בהתחלה ו "לפעמים זה פוגע בדייר עצמו" מכיוון ש"הטיפול‬
‫עוכב"‪ .‬מנסים לשתף את המשפחה בהחלטה למרות ש "לא חייבים"‪ .‬לפעמים הכניסו זונדה למרות סירוב‬
‫של המשפחה‪.‬‬
‫מאמין שהזנה מלאכותית עוזרת לדיירים "אנשים כמעט הגיעו למצב של קריסת מערכות" וכעת חיים כבר‬
‫שנתיים ושלוש בזכות ההזנה המלאכותית‪.‬‬
‫אחות ‪17574‬‬
‫החייאה לעצמה "לא! לא! לא!"‪ ,‬אפילו מוכנה למות לפני כן‪ .‬לבעלה כבר אמרה שהיא לא מעוניינת‬
‫בהחייאה‪.‬‬
‫משפחות במוסד רוצות "הכול עד הסוף"‪ .‬לגבי הדיירים לא יודעים מה הם רוצים‪ .‬חוץ מחולי סרטן שם יש‬
‫חוק שמאפשר‪ ,‬מטפלים בכולם עד הסוף‪ .‬המשפחות מדברות ככה "בשביל נשמה שלהם‪ ,‬שהם יעשו את‬
‫הכול" "לא חושבים על הבן אדם עצמו"‪.‬‬
‫מנסים מאד למנוע ‪ ,PEG‬לרוב אין מניעה מכך כשיש הפרעה בבליעה או סירוב לאכול‪.‬‬
‫יש דייר אחד שמקבל דורוג'סיק‪ ,‬אבל לא נראה שאחרים סובלים מכאב וצריכים נרקוטיקה‪.‬‬
‫מטפלת ‪17574‬‬
‫‪39‬‬
‫לא הייתה רוצה לעבור החייאה במצב של דמנציה מתקדמת "עליהם )הדיירים( אני לא יכולה להחליט‪.‬‬
‫כואב לי עליהם"‪ .‬אם הייתה צריכה לקבל החלטה על בן משפחה שלה עם דמנציה "לא יודעת‪ .‬רוצה‬
‫להחליט רק על עצמי"‪.‬‬
‫הייתה שמחה לגור במוסד סיעודי לו נצרכה לכך "בשביל לא להיות נטל על המשפחה"‪ .‬יש לה אימא בת‬
‫‪ 78‬שגרה לבד "מסכנה"‪ .‬היא הייתה רוצה שלאימא שלה תהייה חברה‪ ,‬אפילו מועדון אבל האימא‬
‫מסרבת‪ ,‬זה מדכא אותה לראות את הדיירים‪ .‬פה "זה בית" "מקבלים את הטיפול המסור‪.‬‬
‫"כל נגיעה קטנה כן כואב להם"‪ .‬לפעמים במקלחות מתלבטת אם צועקים בגלל הקור או כאב‪ ,‬אבל גם‬
‫כשהמים מתחממים הם צועקים‪ ,‬אז כנראה כואב‪ .‬לא לכולם‪ .‬מדווחת כשנתקלת בכאבים‪.‬‬
‫מטפל ‪17574‬‬
‫לא היה רוצה החייאה לעצמו או למישהו מהמשפחה אם היה במצב של המטופלים שלו‪ .‬גם כאן‬
‫המשפחות לא רוצות החייאה ליקיריהם‪ .‬קשה להם כש "זוכר איך אבא היה"‪" .‬בעיניים תדע מה הולך"‪,‬‬
‫רואים "שהם סובלים מכל זה"‪ .‬יש לו סבתא בת ‪ 85‬עצמאית וצלולה לחלוטין‪ ,‬היא לא מדברת על המוות‬
‫"זה הגורל של בן אדם"‪.‬‬
‫בהערכה שלו ‪ 40%‬סובלים מכאבים‪ .‬לחלק קשה לשבת לחלק קשה לשכב וחלק "לא יודע מה הוא רוצה‬
‫מהכאב"‪ .‬הוא מדווח הלאה על הכאבים‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪18935‬‬
‫בעצמה מסרבת הנשמה וחתומה על כרטיס אדי‪ .‬ניסתה להיכנס לאתר של לילך כדי לחתום על כך ולא‬
‫הסתדרה עם האתר‪ .‬למרות שהיא דתייה‪ ,‬הדעות שלה כאלו‪ .‬למטופלים נותנת "עד הסוף" אבל לעצמה‬
‫לא רוצה‪.‬‬
‫לרוב יש אפוטרופוס‪ ,‬גם אם אינם דמנטיים השיפוט שלהם לרוב פגוע אחרי ‪ .CVA‬אם אפוטרופוס יחתום‬
‫שהוא מסרב לפנות לבית חולים הם יכבדו את זה‪.‬‬
‫הייתה דיירת דיכאונית שנשתה להתאבד עם כדורים‪ .‬כשהגיעה למחלקה הצהירה שהיא לא רוצה לחיות‪.‬‬
‫אחרי איזון תרופתי וניסיונות של הצוות ל "הסחת דעת"‪ ,‬היא כבר בלי זונדה ומרגישה טוב‪.‬‬
‫מאמינה שגם החולים הדמנטיים מרגישים עד הסוף גם אם הם לא מדברים בכלל‪" .‬כואב להם"‪.‬‬
‫המטפלים לא עוברים הכשרה וזה משפיע‪ .‬לכן צריך מעורבת של הצוות הסיעודי‪ ,‬שמכיר את החולים יותר‬
‫טוב מהרופאים‪" .‬זה המקצוע שלנו" המגע עם החולים‪ .‬מעידה שהיא "אוהבת טיפול פליאטיבי" שהוא‬
‫"תחום מעניין ונותן לחברה"‪ .‬על פי רוב מרגישה שנותנים טיפול טוב לכאב‪ .‬אין טוקסיקה במוסד‪ ,‬אבל גם‬
‫לא רואה בזה צורך‪.‬‬
‫יש רק חולה אחד עם הזנה מלאכותית במחלקה‪ ,‬היו כמה שהצליחו לגמול‪ .‬החולה היחיד עם ה ‪ PEG‬הוא‬
‫אחרי שבץ מוחי ללא הפרעות בליעה‪ ,‬אבל אינו רוצה לאכול מאז‪ .‬עכשיו התחיל גם קצת לאכול‪ .‬בבית‬
‫חולים אין זמן להאכיל ואין מאיפה להביא אוכל שהדייר אוהב‪ .‬כאן לאחות יש זמן וגם מספיקה להכיר את‬
‫הדייר‪ .‬כמובן שהכול תלוי באופי של האחות‪.‬‬
‫‪40‬‬
‫אחות ‪18935‬‬
‫החייאה לעצמה "חס וחלילה!"‬
‫יש דף מסודר ששואלים את המשפחות על רצונם בהחייאה כשרואים הידרדרות אצל הדייר‪ .‬הרופא מדבר‬
‫עם המשפחה‪ .‬מנסים "לתת מנוחה במקום שכבר התרגל"‪ .‬היא חדשה במוסד‪ ,‬מאז שהיא פה נפטרה‬
‫חולה אחת במחלקה ו"אחות החזיקה לה יד"‪.‬‬
‫לגבי כאב – "למי )ש( כואב הוא אומר" ומקבלים טיפול טוב‪.‬‬
‫יש דיירת אחת עם ‪ PEG‬שלפעמים גם אוכלת‪ .‬היום "לא פתחה לי פה" למרות שסגרה את ההזנה כמה‬
‫שעות קודם כדי שיהיה לה תאבון‪ .‬במשמרת קודמת אכלה מעדן אחד אבל "מאחד מעדן היא יכולה להיות‬
‫שבעה? לקבל כל חלבונים והכול?!"‪ .‬לפעמים יש מצב שלא יודעים כמה אוכלים‪ ,‬הדייר יורק חלק ובולע‬
‫חלק‪ ,‬ובאמצעות ההזנה המלאכותית "יודעים מה קיבלה"‪ .‬צריך תשומת לב‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪19638‬‬
‫לא הייתה רוצה החייאה לעצמה‪.‬‬
‫עובדת סוציאלית מדברת עם המשפחות על רצונותיהם בסוף החיים‪ ,‬בדרך כלל אחרי פניה של‬
‫המשפחה‪ .‬אין פניה יזומה לשאול שאלות כאלו‪ .‬מתייעצים הרבה‪.‬‬
‫"פעם על כל דבר היו שולחים" הצוות הרפואי‪ ,‬כי הם "מפחדים מכל מיני תביעות"‪ .‬היום "יותר פנויים‬
‫לזה"‬
‫"יש סטיגמה שאנשים מתים שם"‪ ,‬למרות שיודעים שפה הולכים למות המשפחות בטוחות שהייתה‬
‫רשלנות של הצוות ושוכחים מכל הבעיות של המטופל לפני שהגיע לשם‪.‬‬
‫לגבי הזנה "לא רוצים שימות מרעב"‪ .‬פעם הייתה מלחמה עם משפחה שהלכה עד בית המשפט‪ .‬זה קשה‬
‫להחליט‪.‬‬
‫יש טיפול טוב לכאב‪ .‬מחלקים מספר גדול של כדורים לכאב ויש מגוון של אפשרויות טיפול‪.‬‬
‫רופאה ‪19638‬‬
‫לא מעוניינת לעבור החייאה‪" .‬רק צריך לתפוס את הזמן" ולמות קודם‪" .‬חושבים שזה רחוק" אבל זה לא‬
‫כך‪.‬‬
‫שואלים את המשפחות על החלטות סוף החיים בתלות במצב של החולה‪ .‬חולה אונקולוגי או פצע לחץ‬
‫דרגה ‪ 4‬ומצב רק הולך ומדרדר השאלה תעלה‪ .‬חלק מהמשפחות רוצות הכול‪ ,‬חלק יותר קטן אומרים "די‬
‫כבר‪ ,‬סבלו מספיק"‪.‬‬
‫‪41‬‬
‫השיחות מתנהלות יחד עם העובדת הסוציאלית ומתועד אצלה ובמעקב הרפואי‪ .‬המידע מועבר ממשמרת‬
‫למשמרת של אחיות בעל פה אבל לא מתועד מכיוון שיש הנחיה של משרד הבריאות שאסור לרשום ‪DNR‬‬
‫לחולה‪ .‬לכן גם לא מתועד בהעברת החולה‪ .‬היה לה חולה שהיה רשום אפילו באבחנות שהוא ‪ DNR‬וכך‬
‫הגיע מבית החולים‪ .‬האפוטרופוס שלו הוא קרן החוסים והם הודיעו שהם לא מסכימים לזה‪ .‬מוזר לה איך‬
‫קבעו ‪ DNR‬בלי לתאם עם האפוטרופוס הרשמי‪.‬‬
‫"פה נוח לעבוד" כי לא צריך להחליט לבד החלטות כאלה‪ .‬יש רופאים שמייעצים ויש ועדה לקביעת ‪.DNR‬‬
‫חשוב שנוכל להגדיר ‪ ,DNR‬לנו ולמשפחות‪.‬‬
‫"להגיד אמת – אנחנו שולחים" גם חולים שהם ‪ DNR‬לחדר המיון‪.‬‬
‫מנסים להימנע מ ‪ PEG‬ומחכים עד שהמצב האקוטי יחלוף והחולה משתף פעולה‪ ,‬מנים להאכיל עם ג'לי‬
‫גם כן‪ .‬יש משפחות שבאות להאכיל את יקיריהם אבל זה המיעוט‪.‬‬
‫יש טיפול הוספיס טוב‪ ,‬יכולים להתייעץ ‪.‬‬
‫לפעמים מכניסים זונדה גם לחולים אונקולוגיים‪ ,‬למרות ש"זה לא החוק"‪ ,‬כאשר רואים שסובל מהרעב‪.‬‬
‫היא לא יכולה לראות את הסבל הזה‪ .‬בנוסף לפעמים צריך זונדה כדי לתת להם תרופות‪.‬‬
‫אחות אחראית מחלקה ‪19638‬‬
‫לא רוצה החייאה‪.‬‬
‫שואלים בקבלה וגם כשמדרדר מה רוצים בסוף החיים אבל "לא כולם יודעים את התשובה באותו רגע"‪.‬‬
‫ההחלטה בסוף מה לעשות תלוי בשיקול הדעת "האמת שעקרון תלוי"‪" ,‬אם זה צעיר" שולחים אותו למיון‬
‫ושם יחליטו אם לבצע החייאה‪ .‬בכל מקרה לא רושמים בתיק ‪ DNR‬כי "אסור לרשום כאלה דברים"‪.‬‬
‫מעבירים את המידע מאחד לשני‪.‬‬
‫לחולים אונקולוגיים משתדלים להכניס זונדה רק לתרופות‪ ,‬ולאחרים שמים זונדה אלא אם כן "ממש‬
‫לקראת הסוף"‪" .‬ברור" שאילו היה יותר צוות היה צריך פחות זונדות‪ .‬נורא משתדלת למנוע זונדות‬
‫ולהאכיל אם אין בעיות בליעה‪ ,‬אבל אם יש סיכון היא לא מנסה‪.‬‬
‫כאב – "משתדלים כמה שיותר" למרות שבסוף זה פקודה של הרופא‪.‬‬
‫רופאה ‪19638‬‬
‫לגבי רצון להחייאה "לא מבינה את השאלה"‪" .‬עוד לא ראיתי שמישהו רוצה למות"‪.‬‬
‫בדרך כלל שואלים את המשפחה על החלטות סוף חיים‪ ,‬לפעמים האפוטרופוס מחליט נגד החייאה כותב‬
‫מכתב ומכבדים את זה‪ .‬זה רלוונטי רק להחייאה‪" ,‬מיון לשלוח‪ ,‬נוזלים ואנטיביוטיקה‪ ,‬זה לא קשור"‪.‬‬
‫בדרך כלל ממוסד שלנו שיש בו טיפול ‪ ,IV‬אם שולחים חולה הוא מתאים להחייאה והנשמה‪ ,‬אחרת לא היו‬
‫שולחים למיון‪ .‬אם שולחים למיון ברור שצריך להנשים אותו‪.‬‬
‫‪42‬‬
‫זמן וצוות לא קשור להזנה מלאכותית‪ .‬ההחלטה מתקבלת אחרי שעות של ניסיונות אכילה‪ ,‬והיא אישית‬
‫מנסה גם כן להאכיל את החולה‪ .‬הקריטריונים הם אחרים‪ ,‬אספירציות חוזרות‪ ,‬משק אלבומין‪ .‬מרגישה‬
‫שזה משפר את איכות החיים אלא אם כן יש מחלה סופנית‪ .‬לחולי סרטן יש מחקרים שזה לא מועיל כלום‪.‬‬
‫אחות ‪19638‬‬
‫"כבר בגיל שלי לא רוצה" החייאה‪" .‬אין עתיד" "חס וחלילה"‪ .‬אבל המטופלים שלה "כמה שיותר מבוגר –‬
‫יותר הם רוצים לחיות‪ ,‬לא משנה איזה צורה – בלי רגל‪ ,‬בלי אוזן‪ ,‬בלי שכל‪ .‬רצון חיים יש להם יותר"‪.‬‬
‫"רואים את הפחד בעיניים" מכך שהם ימותו‪.‬‬
‫"אף אפוטרופוס לא יגיד" להימנע מהחייאה‪ .‬הם רוצים הצלת חיים‪ .‬אנשים חושבים על המוות כאן כל‬
‫הזמן אבל לא מוכנים לזה כשזה מגיע‪.‬‬
‫"אני בטוחה בזה" שאילו היה יותר צוות לא היה צריך כל כך הרבה זונדות‪ .‬כשהייתה במחלקה אחרת‬
‫במוסד‪ ,‬היו לה ‪ 4‬דיירים עם זונדות שרצו לאכול בלי בעיות בליעה והיא ניסתה להאכיל אותם ולגמול‬
‫"קיבלתי על הראש על זה" שהיא נותנת להם לאכול "אסור וזהו"‪ .‬במחלקה שבא נמצאת כעת יש אחות‬
‫אחראית עם רצון לגמול מזונדות יותר ממחלקות אחרות‪.‬‬
‫לא מסוגלת להציע למשפחות להאכיל בגלל אירוע שהיה לה בעבר שבו דייר שלא היה ‪ DNR‬הואכל על ידי‬
‫בן משפחה והוא נחנק ונפטר‪ .‬למשפחה אין אחריות על החולה‪ ,‬האחריות של הצוות ושל בית החולים‪.‬‬
‫משפחות לא יודעות איך לזהות בעיות בהאכלה‪ ,‬ואיך להימנע מהם‪.‬‬
‫אחות אחראית ‪19638‬‬
‫לא הייתה רוצה החייאה‪ ,‬מרגישה של ההקלה של החולה כשהוא מת‪.‬‬
‫לא שואלים את החולים על החלטות סוף חיים‪ ,‬למרות שהיא מרגישה שהם לא היו רוצים החייאה‪ .‬לעתים‬
‫יש יוזמה של המשפחה ואז זה כתוב בגדול על התיק‪.‬‬
‫אין קשר בין הזמן שפנוי להאכלה להכנסת זונדה‪ ,‬מנסים לעזור לכולם לחזור לאכילה דרך הפה‪.‬‬
‫עו"סית ‪19638‬‬
‫עשתה הסכם עם אימא שלה שחיים עד גיל ‪ .60-70‬לא רוצים להגיע למצב כזה‪.‬‬
‫לא שואלים לגבי החייאה בקבלה‪ ,‬אם המצב קשה או סופני מתנהלת שיחה בדרך כלל בהחלטה של‬
‫רופאה או מנהל רפואי‪ .‬האשפוזים פה קצרים בזמן ולכן כל ההתעסקות עם ייפוי כוח או החלטות ‪DNR‬‬
‫לרוב לא רלבנטי פה‪.‬‬
‫אפוטרופסות עושה בעיקר לדברים דחופים‪ ,‬כמו ‪ PEG‬או סידור מוסדי‪ .‬האפוטרופסות מוגבלת בזמן‪ .‬כדי‬
‫להתקבל למוסד צריך למלאת משבצת של 'עמדת המועמד' על מנת להבטיח שהוא לא מובל למחלקה‬
‫בעל כורחו‪ .‬כדי למלאות את המשבצת הזאת דרוש אפוטרופוס שיענה במקומו שהוא רוצה אשפוז‪ .‬מכאן‬
‫‪43‬‬
‫נובע הלחץ של משרד הבריאות למינוי אפוטרופוס למי שמוגדר דמנטי‪" .‬אין לצאת מזה"‪ .‬כנראה שזה גם‬
‫כדי לכסות את עצמם‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪19638‬‬
‫"לא מכיר אף אדם‪ ...‬שמסוגל לתת תשובה על השאלה הזו )החל טות סוף חיים( מתוך הבנה"‪" .‬מעולם‬
‫לא ראיתי אדם שרוצה למות"‪ .‬כשהוא אומר שהוא רוצה למות הוא "מתכוון תשחרר אותי מהסבל!"‪ .‬ולכן‬
‫"זו לא שאלה לגיטימית בכלל!"‪.‬‬
‫"אני לא יודע איך מחליטים מי יחיה ומי ימות"‪" .‬אנחנו באמת כל כך טובים בפרוגנוזה? בדיאגנוזה?"‪ .‬ולכן‬
‫הוא מציע "אל תחפש איך לעזור לאנשים למות"‪ ,‬תעזור להם לחיות‪.‬‬
‫לכן כל חולה צריך להנשים‪ ,‬מקסימום אם לא הצלחת "התאמנת בהכנסת טובוס"‪.‬‬
‫מובן מאליו שאתה מכניס ‪ PEG‬לכל אחד‪" ,‬מותר לך להרעיב חולה דמנטי?!"‪ ,‬אתה יודע אם הוא מרגיש‬
‫רעב? גם לשוטה מגיע לחיות!‬
‫יש דברים שחייבים לתת לכל אדם‪ :‬מים – "זה רצח לא לתת נוזלים" מכל סוג שהוא‪ ,‬דם‪ ,‬אוכל – תשקול‬
‫איזה דיאטה הכי טוב לתת לא משנה אם יעזור או לא יעזור‪ ,‬חמצן ומוצריו בכל ריכוז שצריך עד ל ‪BPAP‬‬
‫‪ CPAP‬והנשמה‪ ,‬וטיפול לכאב "כי ידעתי את מכאוביו"‪ .‬את אלו לא לשלול משום בן אדם‪" .‬אין לנו זכות‬
‫לעסוק בדברים האלה"‪ ,‬אלא אם כן הוא גוסס לדוגמא‪ :‬חולה עם קרצינומה מפושטת‪) .‬לשאלתי – גם‬
‫אנטיביוטיקה אין למנוע מאף אדם(‪.‬‬
‫היו מאמרים בניו אינגלנד שדברו על דמנציה כאילו היא מחלה סופנית‪ ,‬זה לא נכון אלא אם כן מדובר‬
‫בחולה עם דצרברציה עם פצע לחץ עד העצם‪ ,‬מקרה קיצוני מאד‪.‬‬
‫"אין לי ספק שכל אדם דמנטי צריך לשים לו ‪" ."PEG‬אתה יודע להבחין מה חומרתה )של הדמנציה(?" יש‬
‫סיבוכים ל ‪ ,PEG‬יכול גם לגרום לאספירציה‪ ,‬אז ימות מאספירציה! אני "עשיתי כמיטב יכולתי"‪ .‬גם אם‬
‫הסיכון בפרוצדורה דומה לתועלת‪" ,‬לפחות שיהיה שבע"‪ ,‬שירגיש טוב‪.‬‬
‫זו דעתי "הרבה לא מקבלים אותה"‪ ,‬אבל "לא רואה מקום" להתלבט פה‪.‬‬
‫"משפחות חלקם באמת חושבים שסבל מספיק" ולכן לא רוצים בהארכת חייו‪" ,‬וחלק רוצים לרשת אותו"‪.‬‬
‫"לא אלה ולא אלה יגידו לי מה לעשות!" "אם כל הכבוד אני לא שואל אותך!"‪ ,‬אלא אם כן מונה‬
‫לאפוטרופוס ואז אי אפשר להגיד להם לא‪ .‬גם אם יש אפוטרופוס‪ ,‬אם הוא אומר דברים לא סבירים‪ ,‬פונים‬
‫לבית משפט לבקש להחליף אפוטרופוס‪" .‬אני לא יכול להרוג אנשים"‪ .‬אם יש מישהו שלא מוכן לאזן סכרת‬
‫ונכנס ל ‪" ,DKA‬אני אתן לו?!"‪ .‬אם הדברים שאומר האפוטרופוס הם שכל ישר‪ ,‬גם אם אני לא מסכים אתו‬
‫כל עוד זה לא קיצוני אני אשמע לו‪.‬‬
‫לחוק החולה הנוטה למות אין אימפלמנטציה במציאות‪ .‬זה אלף בית של להיות רופא להציל חיים ולא‬
‫לסיים אותם‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪20483‬‬
‫‪44‬‬
‫דרושה "שיחת אמת בכל רגע" "לא להתחמק מהדברים"‪ .‬יש בכך התמודדות אישית עם המוות ועם‬
‫הירידה הקוגניטיבית והמנטאלית שהם "חלק אינטגרלי מהחיים"‪" .‬אצלי אדם חי עד שאלוהים לוקח את‬
‫נשמתו‪ .‬ותפקידו ממשיך עד הדקה האחרונה"‪ ,‬רק שהתפקיד שלו משתנה‪ .‬יש קרובים בקצוות הסקאלה‪,‬‬
‫אלה עם "פנטזיה שאהוב עדיין מתפקד" ובקצה השני אלה שחושבים שהוא "לא בן אדם "הוא צמח"‪ .‬גם‬
‫בצוות לפעמים מתייחסים ככה למטופל‪ .‬שני הקצוות לא מקובלות עליו‪" .‬הבן אדם השתנה – תפקידו‬
‫השתנה"‪ .‬צריך לחשוב איזה קשר יכול להיות לנו איתו עכשיו – קשר של חום של אנושיות‪" .‬אולי הקשר‬
‫ה כי אינטימי‪ ,‬הכי פשוט והכי אישי שאפשר לעשות עם בן אדם‪ .‬מעבר למילים"‪.‬‬
‫הגישה להחלטות סוף חיים "מצטמצם למילה אחת – כבוד"‪ .‬כל אחד לפי מה שמרגיש איזה פעולות‬
‫לנקוט‪ ,‬אבל לנהוג בכבוד‪" .‬גם לתת למות זה כבוד לאדם"‪ .‬זה תלוי באישיות של הרופא ושל הצוות‪ .‬צריך‬
‫ידע וערנות לנושא כדי שמשפחות יהיו יותר מוכנות לשתף פעולה‪ .‬אינטראקציה עם משפחות מורכבת –‬
‫יש פחד אישי של המשפחות‪ ,‬קושי להתמודד עם הצער של הזולת‪ .‬לא כל אחד מוכן לזה‪.‬‬
‫לא שואלים מיד‪ .‬אם הדייר יציב בהתחלה יש "ציפייה לשפר מצב של בן אדם" ולא מוכנים לשיחה עם‬
‫המוות‪ .‬מנהלים שיחה כשמתחילים להידרדר‪ ,‬אבל חשוב "לא לפספס"‪ .‬השיחה מתנהלת עם אמת כבוד‬
‫ורגש‪.‬‬
‫הולכים עם המשפחות ונותנים למות פה אם רוצים בכך‪ .‬יש משפחות שדורשות כל טיפול‪ ,‬למרות שמנסה‬
‫להכניס גם את התובנה שלו‪" .‬יש המון רגשי אשמה" מצד המשפחות‪ .‬לפעמים כשאומרים למשפחות‬
‫שלדעתנו הרפואית אין מקום לטיפול נוסף זה קל על שמפחות‪ .‬המשפחות "רוצים להות בסדר עד הסוף"‬
‫וכאשר הרופא לוקח את האחריות מהם מרגישים "סוף סוף מישהו מאפשר להם להרגיש בסדר – ככה"‬
‫בלי לעשות כלום‪" .‬להוריד מהרגשי אשמה"‪.‬‬
‫ממות במוסד מקובל ונעשה "באווירה משפחתית"‪ .‬אין מורפין אבל לרוב אין צורך בזה‪ .‬אם היה צורך היה‬
‫שולח לבית חולים‪ .‬לא ייתן לסבול בלי סיבה‪.‬אם היה אפשר לתת מורפין במוסד היה מעדיף "פחות‬
‫לטרטר אותם"‪ .‬זה "צער בעלי חיים!"‪.‬‬
‫היה מקרה ששלחו חולה עם מאקרו‪-‬המטוריה אחרי שניסו לטפל בו ‪ 10‬ימים עם שטיפות והחלפות‬
‫קטטר‪ .‬הוא הגיע למיון‪ ,‬ונשאר שם שלושה ימים בלי שבוצעה שום הדמיה‪ .‬ב ‪ 22:00‬בלילה רצו להחזיר‬
‫אותו בלי שקיבל שום טיפול‪" .‬זה אנושי זה?!"‪ .‬הוא סירב לקבל את החולה‪ ,‬אבל מנהל המיון הסביר לו‬
‫שמכיוון שהחולה משוחרר הוא יישאר במיון בלי תרופות או טיפול וגם בלי אוכל ולכן נאות לקבל אותו‬
‫חזרה‪ .‬יומיים אחר כך נשלח למיון אחר לקבל טיפול‪.‬‬
‫"איך יכול להיות שבבתי אבות לא נותנים לשים ‪ ."?IV‬איזה בזבוז זמן ובזבוז כסף וכוח של הקשיש‪ .‬אני‬
‫"עשיתי את זה"‪ ,‬טיפל תך ורידית במוסד ומאמין שגם אחרים עשו כך‪ .‬גם כלכלית לא מבין את זה‪.‬‬
‫זונדה עוזרת‪ ,‬חבל שמשרד הבריאות מגביל את ההתוויות שיוכל להכניס זונדה לאינדיקציות מסוימות‬
‫בלבד‪" .‬זה מציל"‪ .‬גם את הפרוצדורה ל ‪ PEG‬צריך להקל‪ .‬הפרוצדורה "מאד ביורוקרטית"‪.‬‬
‫אח ראשי ‪20483‬‬
‫לגבי החייאה בשבילו "לא יודע אישית"‪ .‬כרגע נראה לו שאין טעם בחיים כאלו אבל יש רבים שחשבו ככה‬
‫וכשמגיעים למצב הזה "בכל זאת תופסים את כל האפשרויות שיש" כדי להמשיך לחיות‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫"לא שואלים מראש‪ ,‬אבל כשמגיעים לזה – אז כן"‪ .‬יש שמביעים את ד עתם שלא לפנות לבית חולים או‬
‫לעבור החייאה‪ ,‬ומסבירים להם ש"לא תמיד יכולים להתחשב בזה"‪ .‬כאשר ההידרדרות הדרגתית‬
‫מתחשבים בהם אבל כשמתרחש אירוע אקוטי‪ ,‬אז פחות‪.‬‬
‫לגבי העברות למוסד סיעודי מורכב "כמו הרבה דברים בארץ – אין מדיניות"‪" ,‬תמצא לך רב או פקיד"‬
‫שיעזור לך‪ .‬היו מספר מקרים כאלו אצלם שהמשפחה שיקירם נמצא גם יותר מ ‪ 10‬שנים במוסד לא‬
‫הסכימו לכך‪ .‬בחלק גדול מהמקרים "פתרו את הבעיה לבד" על ידי כך שהדייר מת‪ .‬לרוב מדובר בדיירים‬
‫שמפתחים פצעי לחץ‪.‬‬
‫הרבה שמקבלים הזנה מלאכותית "בלי זה מזמן היו נפטרים"‪ .‬לרוב המשפחות מסכימות בסוף‪.‬‬
‫ברור ש ‪ IV‬היה עוזר‪ ,‬במיוחד לצפלוספורינים שאין להם הרבה תופעות לוואי‪ .‬במיוחד צפטריאקסון שהוא‬
‫מתן חד פעמי‪ ,‬ואפשר לתת כשהרופא נמצא בבוקר כך שיש השגחה מספקת‪ .‬למה לא לתת יומיים‬
‫שלושה טיפול טוב ‪ IV‬פה ולמנוע צפיפות בבתי חולים? הדרישה של מומחה בגריאטריה ‪ 24‬שעות כדי‬
‫לתת ‪ IV‬עם "כל התוספת הכספית כבר כדאי לשלוח לבית חולים"‪ .‬בדרך כלל טיפול ‪ IV‬של מספר ימים‬
‫עוזר‪ ,‬ואין צורך אחר כך לשלוח לבית חולים‪.‬‬
‫עובד סוציאלי ‪20483‬‬
‫לו היה חולה סיעודי‪ ,‬היה מעדיף לקבל טיפול במוסד ולא לעבור לבית חולים‪ .‬בבית חולים יש טיפול רפואי‬
‫טוב אבל "טיפול סיעודי אין פה" והחולים חוזרים במצב יותר גרוע‪" .‬אסור לקצר חיים אבל לא צריך‬
‫להאריך סבל"‪ .‬שני הוריו נפטרו בבית חולים וקיבלו טיפול מעולה‪ ,‬אבל החלק הסיעודי‪-‬אנושי בעייתי‪.‬‬
‫מחליפים טיטול כל ‪ 4‬שעות‪ ,‬בין לבין אין צוות שיוכל להחליף טיטול אם יש צורך בזה‪ .‬אם אין משפחה‬
‫שתאכיל‪ ,‬גם לכך אין פתרון‪ .‬בבית האבות יש מתנדבים ועזרה של יד שרה שבאים להאכיל‪.‬‬
‫בדרך כלל לא שואלים את הדיירים מה היו רוצים בסוף החיים – "אולי צריכים לשאול"‪ .‬אולי צריך סדנה‬
‫לזה‪ .‬לא יודע מה הנהלים – האם צריך לשאול? "ייפוי כוח אני לא עושה"‪ ,‬היה לו ניסיון גרוע עם זה בגלל‬
‫בעיה בשיתוף פעולה עם משפחות‪" .‬משפחות שהצעתי להם לא הייתה התעניינות מצדם"‪ .‬לרוב הדיירים‬
‫עצמם לא מגיעים עם יכולת להחליט‪ .‬בכניסה לבית האבות הם במשבר‪ ,‬מבולבלים‪ ,‬לפעמים חוזרים‬
‫לעצמם לאחר מכן‪.‬‬
‫"אפוטרופוס עושה למי שצריך"‪ .‬יש נוהל חדש במשרד הבריאות לעשות אפוטרופוס לכל מי שמוגבל‬
‫שיפוט‪ .‬בעקבות זאת זוכים לקבל אפוטרופוס למרות שלא צריך‪ .‬משרד הבריאות בודקים כל פעם‬
‫בביקורות לכמה יש אפוטרופוס‪ ,‬ואחרי כל מינוי אפוטרופוס צריך לדווח למשרד הבריאות ישירות‪ .‬יש‬
‫משפחות שמסרבות למנות אפוטרופוס – זו טרחה גדולה ועולה מעל ‪ ₪ 500‬אגרה להוציא מינוי‪.‬‬
‫יש במוסד חולה שהשתחרר מאשפוז והזמין אמבולנס פרטי לבית האבות כי סירב לעבור לסיעודי מורכב‪.‬‬
‫הוא נמצא פה כבר ‪ 8‬שנים‪.‬‬
‫יש חברות השמה‪ ,‬שעוזרים למצוא מקום לדיירים בבתי בתמורה לתשלום של בתי האבות‪ ,‬לרוב מחיר‬
‫של חודש אשפוז‪ .‬לוקח מספר חדשים עד שמקבלים "קוד" )אישור של משרד הבריאות למימון האשפוז(‬
‫ובתקופה הזו הדיירים צריכים לשלם הרבה כסף‪ ,‬לעתים עושים להם הנחות‪ ,‬אבל במוסד הזה לא מוכנים‪.‬‬
‫‪46‬‬
‫אין הכשרה מספקת לצוותים להתמודדות בבתי האבות‪ .‬יש קורסים על סוף החיים בשערי צדק‪ ,‬אבל‬
‫מנהל המוסד לא מוכן לממן את זה‪ .‬לרוב הדיירים זו התחנה האחרונה‪ ,‬וחבל שאין הכשרה שיחות‬
‫וסדנאות לעזור לדעת איך לטפל בהם‪ .‬אם משרד הבריאות ימליץ על קורסים או סדנאות יהיה יותר קל‬
‫לשכנע מנהל מוסד‪" .‬מצד אחד )משרד הבריאות( דורש המון דברים‪ ,‬מצד שני הוא לא נותן כלום"‪ .‬זה‬
‫המקום היחיד בקריירה שלו שלא נתן כל הכשרה‪ .‬משרד הרווחה‪ ,‬שאחראי על התשושים שמספרם נמוך‬
‫בהרבה מהסיעודיים‪ ,‬נותן משהו לפעמים‪" .‬זה עסק כספי פה" ולא משתלם לתת הכשרה‪" .‬אם היה בא‬
‫מלמעלה" זה היה אחרת‪ .‬העובדים "נזרקים לשטח" ומרגישים חוסר גיבוי "מכל הבחינות – משכורות‪,‬‬
‫השתלמויות"‪ .‬גם הכנה נפשית למשפחות אין‪" .‬משרד הבריאות צריך לספק לנו קורסים"‪ .‬המצב עם‬
‫המטפלים גרוע בהרבה כי "אין קורסים של מטפלים"‪ ,‬מכשירים אותם תוך כדי עבודה‪.‬‬
‫הייתה משפחה שסירבה ל ‪ PEG‬והמוסד קבע תנאי שהמשפחה יבואו להאכיל‪ ,‬והם באו וזה עזר‪ .‬לצוות‬
‫אין חצי שעה להאכיל‪" .‬אין ספק שאיפה שיש משפחה‪ ,‬יותר סיכוי לא להכניס ‪ "PEG‬או לפחות "לדחות את‬
‫הקץ"‪ .‬בכל מקרה "לא רצים על ‪ PEG" "PEG‬זה תחנה אחרונה" כששום דבר אחר לא עוזר‪.‬‬
‫מבין שתי המחלקות הסיעודיות‪ ,‬יש אחת עם יותר ירידה במשקל בצורה משמעותית‪ .‬אין הבנה של הצוות‬
‫שם שזה יגרום ליותר פצעים‪ ,‬שזה יותר עבודה לצוות וגם ככה מאבדים חולים לסיעודי מורכב‪ ,‬ומפסידים‬
‫כסף למוסד‪ .‬לא מפנימים את זה‪.‬‬
‫מנהל אדמיניסטרטיבי ‪20483‬‬
‫לעצמו "בודאי שלא הייתי רוצה שום פעולה להארכת חיי"‪ ,‬מוכן להרחיק לכת יותר ולהגיד שהיה מוכן‬
‫לקצר חיים או לפחות "להיות מאד פסיבי"‪" ,‬המתת חסד היא לא מילה גסה"‪ .‬מה התועלת?‬
‫"אפוטרופסות זה לא בדיוק התשובה"‪" ,‬יש הרבה ניגודי עניינים"‪ ,‬אם פרסמו בתקשורת לאחרונה על בן‬
‫שרצח את שתי הוריו בשביל כסף‪ ,‬אז מה אפשר להגיד על החלטות של אפוטרופוס?‬
‫במוסד "אנחנו לא נוהגים לשאול שאלה כזאת"‪ ,‬אולי זו צריכה להיות הנחיה של משרד הבריאות‪ .‬אלו‬
‫שאלות של מדיניות שאלות אתיות מוסריות‪ ,‬שלא כל מוסד יכול להתנהל בו על פי השקפת עולמו של‬
‫המנהל שלו‪.‬‬
‫"משרד הבריאות לא הפנים שבגיל ‪ ,90‬חולה סיעודי‪ ,‬הוא לא יבריא"‪ .‬מצפים שיטפלו בו כמו בן ‪40‬‬
‫במחלקה פנימית‪ .‬דורשים בדיקות תקופתיות של שמיעה‪ ,‬ראייה‪ .‬אתה יודע איזה לוגיסטיקה זה? איזה‬
‫טרחה למשפחות? דורשים טיפולים ובדיקות שאם היה גר ‪ 100‬מטר מפה‪ ,‬בבית שלו – האם היה עושה‬
‫את זה? "אדם צריך למות‪ ,‬לא צריך להתבייש בזה"‪.‬‬
‫"עזוב אותי מהאנזימים והאלקטרוליטים"‪ .‬משרד הבריאות "משגעים אותך"‪) .‬בבקרות של משרד‬
‫הבריאות( לוקחים את התיק והרופא צריך לעמוד ולהסביר‪ .‬כל הזמן דורשים יותר ניירת וטופסולוגיה כמו‬
‫"איזה מין טיפול נמרץ"‪ .‬פשוט "דפוקים בשכל"‪ .‬דורשים יועץ גריאטרי יועץ פסיכיאטרי‪ ,‬לא ראיתי שחל‬
‫אצל אף אחד איזה שינוי פה‪ .‬לבדוק דיירים כשיש צורך‪ ,‬לא בדיקות שגרתיות יזומות‪.‬‬
‫המדיניות צריכה להיות של הוספיס‪" ,‬תחיה פחות אבל תחיה טוב"‪" .‬דרוש יותר מטפלים ופחות רפואה"‪.‬‬
‫שיוכל הדייר לנסוע לשוק ולכותל‪ ,‬לעשות פדיקור‪" .‬עזוב סכרת‪ ,‬תן לו כוס מיץ לשתות"‪ .‬אני לא אומר לא‬
‫לתת שום טיפול רפואי‪ ,‬אבל במידה‪.‬‬
‫‪47‬‬
‫להרבה משפחות יש התנגדות טוטאלית לשלוח לבית חולים‪ ,‬וצריך אחר כך להסביר למשרד הבריאות‬
‫למה לא שולחים‪.‬‬
‫יש להם רישיון של בית חולים כמו כל מוסד סיעודי‪ ,‬אבל הגישה לא צריכה להיות של בית חולים‪.‬‬
‫המשאבים האלה מבוזבזים‪ .‬הגיוני שגריאטריה לא יהיה בראש סדר העדיפויות‪ .‬צריך טיפול יותר זול‬
‫ויותר שמרני‪ .‬שולחים לחדר מיון ושם מבלים יום וחצי וחוזרים מותשים‪ .‬כל אחד דואג לכיסוי תחת שלו אז‬
‫הוא שולח לבית חולים‪ .‬הכול מיותר ומופרז‪.‬‬
‫צריך אומץ להגיד את הדברים האלה‪ ,‬יאשימו אותך ב"פשעים נגד האנושות"‪.‬‬
‫עכשיו מתעסקים בהיערכות לשעת חירום‪ ,‬עורכים אימונים לפינוי של הדיירים ולשים עליהם מסכות אב"כ‪,‬‬
‫"אתם משוגעים?!"‪ .‬זה לא יקרה כי זה לא אפשרי‪" .‬למה אתם מתעסקים בשטויות?"‪ .‬יש דרישות‬
‫לבדיקות מים בגלל פחד מלגיונלה‪ ,‬כל יום יש משהו חדש‪.‬‬
‫מגיעים לכאן אנשים עם ‪ 15‬תרופות‪" .‬אפשר להיות בריא ככה?"‪.‬‬
‫הדברים שאני אומר הם לא לטובת המוסדות‪ ,‬הם מעדיפים שיחיו יותר זמן‪ ,‬שימלאו את המיטות אחת‬
‫מפסידים כסף‪.‬‬
‫את המשפחות שה "לרוב לא מעניין אותם"‪ .‬ניסו לארגן ישיבה של משפחות דיירים להגיד איך הם רואים‬
‫את הדברים‪ ,‬אבל זה לא מעניין אנשים‪ .‬יש קושי אפילו לקבל מלווה מהמשפחה לשלוח עם הדיירים‬
‫לבדיקות מחוץ לבית החולים‪.‬‬
‫‪" –PEG‬זו פעולה סיטונאית" כמו בדיקת דם‪ .‬כשיש חסר בכוח אדם "זה הכי פשוט"‪" .‬לא צריך טעם של‬
‫האוכל‪ ,‬הוא צריך לחיות!"‪ .‬דיאטנית עושה כל היום סיפורים‪ ,‬בשביל מה?‬
‫אחות ראשית ‪21725‬‬
‫ככל שחולף הזמן נעשית יותר רגישה ומעורבת בעבודה שלה עם קשישים‪ .‬הזקן מבחינתי הוא בראש‬
‫הפירמידה ואחריו המשפחה ואחריו הצוות ואחריו כל השאר‪ .‬דיירת שהועברה מתשושים לסיעודי‬
‫ונעשתה מבולבלת‪ ,‬דאגו לכל פרט עד שמצאו פתרונות למה שהפריע לה‪" .‬הרגשות שלנו צריכים להית‬
‫מאד מחודדים" וזה דורש מאמצים נפשיים וכספיים‪ .‬יש במוסד סיפורים קשים של אלימות פיזית‪ ,‬ניצול‬
‫כספי ועוד‪.‬‬
‫נקודת המוצא שלה הוא ש"לכל זקן זה בוקר טוב אחר"‪ ,‬כל אחד צריך לשמוע משהו אחר "זה לא כולם‬
‫אותו דבר"‪ .‬צריך "לתת להם הרגשה שהם חשובים‪ ,‬שאוהבים אותם"‪.‬‬
‫העברות לסיעודי מורכב בחולים עם פצעי לחץ מתקדמים "יש בזה משהו"‪ .‬לפעמים זה "אינטרס של בית‬
‫אבות" שהחולה יישאר אצלו וזה לאו דווקא לטובת הדייר‪ .‬אם יודעת שהדייר סופני‪ ,‬היא תיאבק לא‬
‫להעביר אותו לסיעודי מורכב‪ .‬אבל אם יש פרוגנוזה‪ ,‬וידרוש לפעמים שנה עד שנתיים לסגירה של הפצע‬
‫"זה לא הוגן כלפי דיירים אחרים" שהאחיות יצטרכו להתעסק כל הזמן בחולה עם הפצע‪ .‬הטיפול בא על‬
‫חשבון אחרים‪ .‬אם הטיפול יותר טוב מקצועי בסיעודי מורכב‪ ,‬אולי לא רגשית‪ ,‬כדאי שיעבור‪.‬‬
‫לא הייתה רוצה לעצמה החייאה "אם אני אצליח – ל פני זה לעשות לעצמי משהו"‪" .‬בסיעודית שואלים כל‬
‫משפחה מה תפיסת העולם שלה"‪ ,‬האם רוצים החייאה או העברה לבית חולים‪ .‬צריך להכיר כל משפחה‪,‬‬
‫‪48‬‬
‫יש כאלה שלא רוצים להתמודד עם זה‪ .‬ההחלטה ידועה לאחיות במשמרת בל כשמגיע רגע האמת‬
‫מתקשרים למשפחה מכיוון שזה "מאד רגיש ומאד בעייתי"‪ .‬חשוב לשמוע ברגע האמת מה המשפחה‬
‫חושבת‪ ,‬לפעמים משנים את דעתם‪ .‬גם כשמחליטים "זקוקים לתמיכה אחר כך"‪" .‬צריך לעזור להם –‬
‫לפתוח את האפשרויות" ולקבל החלטה מחדש מה עושים עכשיו‪ .‬זה דורש המון משאבים רגשיים‪.‬‬
‫ההחלטות לא נכתבות כשהחולה מועבר "לא יכולים לכתוב כזה דבר"‪ .‬אבל "הרופאה יודעת שצריכה‬
‫להתקשר" לחדר מיון ולידע‪ ,‬אבל זה תקף רק בשעות הבוקר כשהיא נמצאת‪.‬‬
‫זה לא נשאל בקבלה כי רוצים להכיר את המשפחה קודם‪ .‬השיחה מתנהלת לאחר זמן או לאחר‬
‫הידרדרות‪ .‬בתשושים לא שואלים את השאלות האלה אלא אם כן יש הידרדרות‪ .‬קשה לדבר איתם על זה‪.‬‬
‫מעורבת מאד במינוי אפוטרופסות‪ ,‬לא מוכנה לתת למשפחה להיות אפוטרופוס אם לדעתה זה ייתן טיפול‬
‫לא טוב לדייר‪ .‬יש לאפוטרופוסים אינטרסים אחרים לפעמים‪.‬‬
‫יש דיירת שהבת לא מסוגלת לבקר אותה‪ ,‬היא לא מסוגלת לראות אותה עד כדי כך ששולחת חברה‬
‫לבקר אצלה‪ .‬ומצד שני היא רוצה שיעשו לאימא שלה את הכול‪.‬‬
‫אין בעיה לטפל בחולה גוסס במחלקה למרות עומס העבודה "אני יודעת שזה לטווח קצר וצריך לתת לו‬
‫את הכבוד שלו"‪ .‬עובדת סוציאלית יושבת איתם אחרי המוות לעזור להתמודד עם הדברים‪ .‬לדעתה "מאד‬
‫מכבד לתת כבוד לדייר גם כשהוא גוסס" "לא להפטר" ממנו‪" .‬זה חלק מההתמודדות"‪ .‬הרופאה משקיעה‬
‫מאמצים רבים ונותנת הכול לחולים‪ ,‬ולפעמים פחות מסוגלת להפסיק ואז יש דיונים‪.‬‬
‫יש אנשים שהזנה מלאכותית מאד עוזר להם מסבירה למשפחות שמתנגדות שהיא "לא יכולה לתת לבן‬
‫אדם למות מרעב"‪ .‬מרגישה שזה "בשליטה שלי ואני מונעת" ושזה מצב של "שחור ולבן"‪ .‬נמצאים עם‬
‫המשפחה בתהליך‪ ,‬ואומרים להם "תביאו אתם את האוכל שלכם" וכך "מטילים עליהם את האחריות" כדי‬
‫שיבינו את המצב‪ .‬עושים רישום כלכלה ומראים אחר כך למשפחה‪.‬‬
‫חולי סרטן מתקדם שהגוף שלהם "לא סובל אוכל" זה בסדר שלא יקבלו כלכלה‪ ,‬אבל כאן מדברים על‬
‫חולים שיהיו עוד חדשים ושנים ויישארו באותו מצב‪ .‬לא קרה שום מקרה שלא הצליחו לשכנע בסוף לקבל‬
‫הזנה מלאכותית‪ .‬חולים סופניים – גם סרטן וגם אי ספיקת לב קשה‪ ,‬נותנים להם נוזלים ‪ SC‬וזהו‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪22745‬‬
‫"ברור שלא הייתי רוצה סבל מיותר" אבל "אם זה התיקון שלי‪ ,‬אין לי דרך לברוח מזה"‪ .‬זאת הגישה‬
‫בציבור שלה‪ .‬יש חולים סופניים גם פה‪ ,‬חלק מסיימים את חייהם כאן וחלק בהוספיס‪" .‬יכולים להיות‬
‫מצבים יוצאי דופן שאפילו ההלכה מתירה" אבל "זו נקודת ההנחה" ולכן לא שואלים את הדיירים‪" .‬זו‬
‫נקודה מאד רגישה" לשאול שאלה כזו בקבלה "זה מביך ומפחיד"‪ ,‬מצד שני אם לא שואלים אז מה עושים‬
‫אחר כך‪" .‬ליישם את זה מאד קשה"‪.‬‬
‫"תמיד מערבים את הרב"‪ .‬לכל אחד יש את מורה הדרך שלו שאיתו בא מהבית‪ .‬יש גם רב שמעביר‬
‫שיעורים במוסד‪ ,‬אבל הוא לא מעורב בנושאים האלה‪.‬‬
‫לא ערוכים לטיפול תומך כמו בהוספיס‪ ,‬בעיקר בגלל מחסור בצוות‪ .‬בדרך כלל המשפחות לוחצות‬
‫להישאר‪ ,‬ולא לעבור לא להוספיס ולא לסיעודי מורכב‪ .‬זה דורש מאמץ גדול מהצוות‪ ,‬ויש בהחלט עומס‬
‫טיפולי‪ .‬משרד הבריאות מסכים להשאיר חולים ולא להעביר לסיעודי מורכב כאשר הם במימון פרטי וגם‬
‫‪49‬‬
‫זה לאחר מאמצים מרובים‪ .‬מי שנמצא 'על קוד' של משרד הבריאות‪ ,‬הקוד מיד מבוטל‪" .‬יש מאחורי זה‬
‫איזה הגיון" "אין לנו מענה כמו בסיעודי מורכב"‪ ,‬אין רופא ‪ 24‬שעות ואין טיפול ‪ .IV‬מנסה להסביר‬
‫למשפחות שגם יש הרבה מה להפסיד בכך שנשארים במוסד סיעודי רגיל‪.‬‬
‫יש במוסד נרקוטיקה‪ ,‬אוקסיקונטין פרקוסט וגם בהזרקה‪ ,‬אבל יש דברים שאי אפשר לקבל כאן‪.‬‬
‫"‪ PEG‬זה לא סוף פסוק"‪ ,‬עדיין יש ניסיונות האכלה‪ .‬לרוב עוברים לפג כאשר יש ירידה במשקל ואלבומין‪,‬‬
‫אלו שני המדדים העיקריים‪ .‬יש דיירת שמסרבת לפג ואוכלת מעט מאד‪ ,‬ומצליחה לשמור על משקל‬
‫ואלבומין‪ .‬אם היא תרד‪ ,‬לא תהיה ברירה‪ .‬בהחלט רואה שיפור בהזנה מלאכותית במצב של החולים‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪22745‬‬
‫לו היה דמנטי סיעודי היה מבקש "תנו לי ללכת"‪.‬‬
‫"יש חולים שאנחנו מנבאים שזה בדרך" ואז עולה השאלה על הפניה לאשפוז‪" ,‬למרות שבדרך כלל‬
‫התשובה היא חד משמעית"‪ .‬חלק מהמשפחות שהם "שותפים מאד פעילים בכל הקשור לטיפול"‬
‫משותפים בהחלטה "להילחם קצת למען החולה"‪.‬‬
‫ככלל המשפחות שם פחות רוצים בית חולים‪ ,‬עושים כל מאמץ למנוע אשפוז‪.‬‬
‫למחלקות סיעודיות יותר קל לשלוח לבית חולים "דורש פחות מאמץ"‪" ,‬מישהו אחר יתמודד עם זה"‪ .‬לא‬
‫שואלים הרבה בגלל שהאוכלוסייה חרדית‪ .‬לרוב שואלים כשהשאלה על הפרק היא אם להשאיר או‬
‫להעביר לבית חולים‪ ,‬לא שואלים ישירות על החייאה‪.‬‬
‫בנוסף הגורם המפקח לא מאפשר להחזיק חולה קשה בסיעודי גם אם המשפחה משתפת פעולה‪.‬‬
‫יש בעיה גם מבחינת הצוות‪ ,‬יש התנגדות קשה‪ .‬יש פה ושם חולים שמתים בצורה מכוונת במחלקה‪.‬‬
‫הצוות לא מקבל מספיק הדרכה וגם אין מספיק צוות‪.‬‬
‫יש גם חשש ש "יעשה דמורליזציה לחולים אחרים"‪.‬‬
‫לא רואה הרבה צורך לשלוח לבית חולים‪ ,‬אבל שעות כוח העבודה של רופא במוסד סיעודי מוגבל‪ .‬ולכן‬
‫חולה לא יציב‪ ,‬זה בעייתי‪ .‬לא נותן טיפול ‪ IV‬מכיוון שאין אישור‪ ,‬ובנוסף זה מפתח "אגף פנימי" בתוך‬
‫מחלקה סיעודית‪ .‬אין חסרים של תרופות או ציוד‪ .‬יש בעיה "להשיג מורפיום ושיהיה מוכן"‪ ,‬לצוות אין ניסיון‬
‫עם הטיפול הזה‪.‬‬
‫במעבר לסיעודי מורכב צריך להתבסס על אינטרס של טיפול רפואי ולא כסף‪.‬‬
‫הזנה זו החלטה קשה כל פעם מחדש‪ .‬יש מעקב אחרי משקל ואכילה‪ ,‬מצב כללי ורצון המשפחה‪ .‬בחולה‬
‫אונקולוגי‪ ,‬לא יגעו‪ .‬בחולה דמנציה ב ‪ ,end stage‬אחרי העשרת אוכל‪ ,‬טיפול לדיכאון ועצירות וניסיון‬
‫טיפולי בניסטטין‪ ,‬מציגים את המקרה למשפחה‪ .‬אין מצב שלא מספרים למשפחה כי "זה התרבות‬
‫הרפואית כאן בארץ"‪" .‬הניסיון שלי שהוא כן מאריך חיים למרות ש)ה(ספרות לא תומכת לזה"‪ ,‬אם כי‬
‫באיכות חיים אפס‪ .‬צריך להכניס ‪ PEG‬מוקדם יותר‪" .‬הספרות קצת מגמתית אני חושב"‪ ,‬וזה בלי לדון‬
‫באיכות החיים‪ .‬אם מתעכבים בהכנסת ה ‪ ,PEG‬זה כבר לא יעזור‪.‬‬
‫‪50‬‬
‫משפחות בדרך כלל רוצות לעשות הכול כדי לא להכניס‪" .‬אני לא משכנע ל ‪ ,"PEG‬זה יותר בעייתי‬
‫מהחייאה‪.‬‬
‫אחות ‪22745‬‬
‫לא הייתה רוצה לעבור החייאה‪.‬‬
‫בקרב הדיירים "כשעולה סיטואציה כזאת" מדברים איתם‪.‬‬
‫יש במוסד דיירת צלולה במחלקת עצמאים שמסרבת לעבור ‪) PEG‬לאחר שבעבר עברה ‪ PEG‬ונגמלה(‪.‬‬
‫אולי בגלל שהיא מפחדת שבגלל זה יוציאו אותה מהחדר ותצטרך לעבור לסיעודי‪ .‬היא אוכלת מעט מאד‪,‬‬
‫רק שותה חלב אבל בינתיים הבדיקות שלה טובות‪ ,‬ומחכים שתהיה סיבה מוצדקת כדי להתעקש על הזנה‬
‫מלאכותית‪ .‬כנראה "זה מה שהגוף שלה דורש" מכיוון שהבדיקות שלה טובות‪.‬‬
‫היו חולים שביקשו לא לבצע החייאה ומתו פה "אני מכבדת את הדבר הזה"‪ .‬בעיקר מדובר בחולים עם‬
‫מחלות אונקולוגיות‪.‬‬
‫‪" PEG‬נותן להם להמשיך לחיות" אם כי "אף אחד לא היה רוצה לחיות במצב כזה"‪" .‬אם זה אדם‬
‫שמתפקד‪ ,‬זה משהו אחר"‪" .‬בתור אנשים דתיים אסור להגיד כזה דבר"‪ ,‬אבל "בעיניים שלנו זה מה‬
‫שאנחנו רואים"‪ .‬לרוב מדובר בדיירים שאוכלים מעט אבל לא מספיק‪ .‬הדיאטנית עושה חישוב שזה "לא‬
‫כל מה שצריך להיות"‪.‬‬
‫יחסית אין פה הרבה ‪.PEG‬‬
‫לא מכירה כאב במחלקה בלי מענה של תרופה‪.‬‬
‫עו"סית ‪22745‬‬
‫"אמורים ללכת לפי ההלכה" ולכן אם הייתה צריכה להחליט על החייאה‪" ,‬הייתי בודקת מה הנכון"‪" .‬אף‬
‫אחד לא רוצה לעזוב את העולם בצורה לא יפה"‪.‬‬
‫עם הדיירים זה כלל לא עולה לדיון‪ .‬על פי הטפסים של משרד הרווחה‪ ,‬כל דייר של מחלקת תשושים צריך‬
‫לשאול אותו אם יש חלקת קבר וצוואה‪ .‬היא לא עונה על השאלה הזאת‪ ,‬זה "סטירת לחי"‪ .‬בקבלה מנסים‬
‫לפתוח דף חדש‪ ,‬תוך קושי אדיר של דייר שעוזב את הבית שלו‪" ,‬מאד לא מתאים לשאול" גם על החלטות‬
‫סוף החיים‪.‬‬
‫ככלל "אנשים ממש לא מדברים על זה )המוות("‪ ,‬אלא אם כן הם עריריים ומציאותיים והם מודיעים‬
‫מראש‪ ,‬ושומרים את המידע למידת הצורך בתיק האישי‪.‬‬
‫אם הייתה שואלת בקבלה על סוף החיים "אני יכולה לסגור פה את הבית אבות"‪.‬‬
‫יש שיחת תיאום ציפיות במידה ומרגישים הצוות שיש צורך בכך כמו – משפחות באופוריה על הפרוגנוזה‬
‫או הידרדרות במצב‪ .‬יש נוהל טוב שמשרד הבריאות דורש ישיבות רב מקצועיות על כל חולה‪ .‬במגזר הזה‬
‫מקובל ללכת על פי הפוסקים ההלכתיים‪.‬‬
‫‪51‬‬
‫בסופו של דבר לרוב מפנים לבית החולים והקושי הזה מועבר אליהם‪ .‬את הדיון שבוצע עם המשפחה‬
‫קודם לכן לא מעבירים לבית החולים‪.‬‬
‫הרופא אצלנו לא ממהר להוציא אפוטרופסות אלא אם כן באמת אין שיקול דעת לדייר ולא רוצים לעכב‬
‫פרוצדורות רפואיות עתידיות‪ .‬לדוגמא הייתה דיירת עם שבר צוואר ירך שהניתוח עוכב ‪ 3‬ימים בשל‬
‫היעדר אפוטרופוס‪ .‬עכשיו יש נוהל טוב ששלושה רופאים יכולים לחתום‪ .‬מאז קיבלה על עצמה ליזום יותר‬
‫אפוטרופסות‪ .‬אף פעם אי אפשר לדעת למה יהיה צורך‪ ,‬לדוגמא ביצוע ‪ .PEG‬אמנם זה לא דחוף‪,‬‬
‫ופרוצדורות באמת דחופות אפשר לקבל תוך יום אישור‪ ,‬בניגוד למספר חדשים לפרוצדורות לא דחופות‪.‬‬
‫משרד הבריאות מאד שם על זה דגש‪ .‬עם מינוי זמני פג תוקפו‪ ,‬כבר אחרי יום יש תלונה למה אין‬
‫אפוטרופסות קבועה בתיק‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪23836‬‬
‫לא היה רוצה החייאה‪.‬‬
‫בקבלה כבר יש תאום ציפיות "פה הנקודה הקריטית"‪ ,‬כי אחר כך קשה לשנות ציפיות‪ .‬צריך לתת הנחיות‬
‫הלאה המתבססות על תאום הציפיות‪ .‬לכן כבר בקבלה שואלים על החלטות סוף חיים‪ .‬התשובה תלויה‬
‫במשפחות‪ ,‬תרבות והתייחסות‪.‬‬
‫לעיתים רוצים להפנות למיון למרות שלדעתו אין בכך טעם‪ ,‬כי אין מה לתרום‪.‬‬
‫יש מורפין במוסד ואפשר להקל על החולים‪ .‬יותר קל לטפל בחולים אונקולוגיים שמקבלים את העובדה‬
‫שהם סופניים מאשר בחולי דמנציה סופנית‪ ,‬שהמשפחות והצוות לא יכולים ל קבל את זה שהם סופניים‪.‬‬
‫"חושבים שיש יכולת לטיפול דפיניטיבי"‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה לא תורמת לחולה עם חום‪ .‬זה מוביל לעמידות‪ ,‬ולא מטפל בחום או בסבל של החולה וגם‬
‫מוביל בסוף לשלשולים‪ .‬כבר עדיף לתת אקמול‪ .‬אבל למשפחות זה נראה "כאילו לא נותן טיפול"‪.‬‬
‫הצוות הסיעודי גם לא ערוך לזה‪ ,‬הם לא מקבלים הדרכה‪ .‬תמיד שואלים "למה לא מקבל רוצפין" כי הם‬
‫יודעים שאפשר לתת ‪ .IM‬יש חולים ש"לא ימותו בלי אימיפנם"‪.‬‬
‫"אין מדיניות ואין ‪" "guidelines‬אין מודעות" "אין חינוך" למשפחות ולצוותים‪" .‬אתה לא יכול להיות‬
‫מחסום"‪ ,‬אחר כך בערב שולחים למיון לפי בקשת המשפחה ועל חשבונם‪ .‬אלה דילמת של יום יום‪.‬‬
‫ההנחיות של משרד הבריאות מיושנות‪ ,‬אם יש צוות עם הכשרה צריך לתת אישור ספציפי למוסד הזה‬
‫לטיפול ב ‪ .IV‬אולי זה יחסוך אשפוזים ועומס על חדרי המיון‪.‬‬
‫היה לו חולה עם חום מרכזי אחרי פגיעה מוחית ולסירוגין היפותרמיה‪ .‬כל פעם היו דורשים להפנות למיון‬
‫והיה מתאשפז לזמן ממושך עם טיפולים אנטיביוטיים שונים‪ .‬התחיל לתת נקסין ומאז "כולם רגועים"‪ ,‬אין‬
‫פניות למיון ואין טיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫יש רפואה מתגוננת בנושא זה‪ .‬עד לאחרונה גריאטריה היה תחום חסין מתביעות‪ .‬רופא גריאטרי במוסד‬
‫נמצא ללא תמיכה "אין מי שיגן עליך"‪ .‬טיפול לכאב נותן בעיקר במדבקות‪ ,‬זה פחות פולשני ויותר קל‪ .‬יש‬
‫גם אופיאטים ומתרשם שהטיפול לכאב הוא טוב‪ .‬הוא היה מספר שנים בהוספיס ובהוספיס בית‪.‬‬
‫‪52‬‬
‫לא רואה יתרון בהזנה מלאכותית – אספירציות נשארות יש סיבוכים של סינוסיטיס ו ‪ ,malposition‬יש אי‬
‫שקט שמוביל לקשירה פיזית או תרופתית‪ ,‬אין שיפור במצב המטבולי ואיכות החיים יורדת‪ .‬ככלל לא בטוח‬
‫שחולה יבש יותר‪ ,‬שגם יש לו פחות הפרשות זה לא יותר טוב לסבל‪ .‬זה מפחית צורך בסקשן שלכשעצמו‬
‫הוא פולשני וגורם לסבל‪ .‬הכול איאטרוגני‪ .‬אם הוא לא סובל מרעב‪ ,‬לפי דעתו צריך לעזוב אותם‪ .‬מאד‬
‫קשה לשנות תפיסות בנושא הזה‪ ,‬צריך להיות מדיניות‪ .‬בבית האבות שלו‪ ,‬משתדל לא להכניס זונדה‪ ,‬יש‬
‫מספר מטופלים שהגיעו כבר עם ההזנה המלאכותית‪.‬‬
‫לא יכול להיות שונה מהצוות שאתו הוא עובד‪ ,‬אבל משתדל כמה שפחות‪.‬‬
‫אחר ראשי ‪23836‬‬
‫לעצמו היה רוצה למות בשלום‪ .‬אבל במציאות אנחנו מבצעים החייאה עד שמגיע האמבולנס‪ .‬המשפחה‬
‫שלי לא מסכימה איתי‪.‬‬
‫אנחנו לא שואלים משפחות‪ .‬על פי הערכים שלנו – מעדיפים החייאה‪ .‬על פי הרקע התרבותי והחוק הדתי‬
‫– כך אנחנו פועלים‪ .‬אם המשפחות ידעו – הם עלולים לעשות בעיות‪ .‬כל הסביבה רוצים שהמטופל ימשיך‬
‫לחיות‪ ,‬הם לא רואים את הסבל‪.‬‬
‫לפעמים המטופלים מסרבים לאכול‪ ,‬מתייבשים ומכניסים להם זונדה‪ .‬הזנה מלאכותית עוזרת‪ ,‬כמה פצעי‬
‫לחץ הבריאו בצורה כזאת‪ .‬כאשר החולה מתייצב‪ ,‬מוציאים את הצינור‪.‬‬
‫אנחנו שואלים את המשפחה לגבי הזנה‪ ,‬אבל רוב המשפחות לא יודעות לענות‪ .‬משפחות מאד נגד זונדה‬
‫מכיוון שהם לא יודעים את התועלת שבזה‪ .‬הם מתחילים לבכות‪ .‬הם חושבים שזה מסוכן‪.‬‬
‫מנהל אדמיניסטיבי ‪23836‬‬
‫אסור לעזוב חולה במנוחה למות בשלום‪ .‬אולי זה מה שהאח הראשי רוצה אבל זה לא מה שיקרה‪ ,‬גם אם‬
‫יחתום על מסמכים‪.‬‬
‫אין להם בעיה לשלוח חולים לסיעוד מורכב‪ ,‬אבל לעתים לא מחזירים להם את החולה לאחר הטיפול‪.‬‬
‫אנחנו שולחים לבית החולים בהקדם האפשרי‪ .‬לעתים מחזירים את החולים בחזרה מוקדם מדי‪ .‬למה הם‬
‫עושים את זה? לאחר מכן שולחים לבית חולים אחר שם מאושפזים לשבועיים והם חוזרים עם פצעי לחץ‬
‫נוראיים‪ .‬אני יודע שקשה לתת טיפול טוב בבית חולים‪.‬‬
‫מנהל רפואי ‪24159‬‬
‫"הכלל הגדול שלי – אני עושה מה שהמשפחה רוצה" כך אני "מכוסה הלכתית‪ ,‬מכוסה משפטית וגם‬
‫מבחינת יחסי עבודה"‪" .‬אני לא בעל הבית"‪ .‬מעדיף כמובן שתהיה אפוטרופסות‪ .‬המגמה לא להגיע‬
‫לחיכוכים‪" ,‬לא לכפות את הדעות שלי"‪ .‬אם לא רוצים לשלוח לבית חולים‪ ,‬שיחתמו‪ ,‬אין כל בעיה‪ .‬הבעיה‬
‫עם מקרים שלא רוצים לחתום ולא רוצים לקחת לבית חולים‪ ,‬אבל אלו מקרים שוליים‪" .‬השיטה מוכיחה‬
‫את עצמה"‪ ,‬זה מונע עימותים שלוקחים כוחות נפשיים‪" .‬תן להם את הרושם שהם מנווטים"‪.‬‬
‫‪53‬‬
‫לגבי ‪ ,PEG‬יסביר להם את העקרונות‪ ,‬שהספרות אומרת שזה לא עוזר כל כך‪ .‬תמיד נשלחים לקבל עוד‬
‫דעה‪" ,‬זה כל כך נתון לשיקול דעת" שדעה נוספת במיוחד אם זה ביזמתך‪ ,‬תמיד עוזרת‪.‬‬
‫"אני לא צריך להכריע בשום דבר"‪" ,‬שואף להיות כלי שמסייע להם"‪" .‬כשהייתי צעיר" מאד האמין ב ‪,PEG‬‬
‫אחרי זמן ראה שזה לא נכון‪ ,‬אנשים שלא מסכימים ל ‪" PEG‬חיים די טוב"‪.‬‬
‫יש מימד נוסף של 'מה הצוות רוצה'‪" .‬אם אחות רוצה פג‪ ,‬יהיה פג אין מה לעשות"‪ .‬היה קשה לה להאכיל‪,‬‬
‫"בשבילה זה היה נוח"‪ .‬היא רוצה לשלוח אותם הביתה מהר "והוא משתעל לה"‪" .‬אתה הולך בין‬
‫הטיפות"‪.‬‬
‫אפשר מול המשפחות דעה אבל לא להציג ש'אתה חייב לעשות ככה'‪ .‬היה דייר שהשתעל כל פעם שאכל‪,‬‬
‫שלדעתו לכל הדעות ‪ PEG‬הוא הפתרון הנכון בשבילו‪ ,‬אבל המשפחה לא רצתה וחתמה‪ .‬עכשיו הוא‬
‫מאושפז עם אספירציה‪" .‬אם היה בבית – גם )המשפחה( הייתה עושה מה שהיא רוצה"‪ .‬בסך הכול‬
‫המשפחה פה כ "מקבל שירות"‪" .‬זה לא עושה אותי בעל הבית על הקשיש"‪.‬‬
‫לא שואלים בצורה יזומה על החלטות סוף החיים בקבלה של הדייר‪ .‬כל הדיירים לא צלולים‪ ,‬ועם‬
‫המשפחות עדיף שלא "לגרות את הדוב"‪ .‬הרי הדעות של המשפחה משתנות בין הקבלה לבין הרגע שזה‬
‫קורה‪ .‬יש כאלה שמגיעים עם הכרזה כזאת שאינם רוצים הארכת חיים‪ ,‬ויש יותר ויותר‪ .‬היה דייר‬
‫שהמשפחה "עשו משמרות שלא יטפלו בו"‪ .‬לעומת זאת "הרבה מהססים" לא יודעים "בעצמם מה‬
‫לעשות"‪.‬‬
‫"מעולם לא מונעים מאדם ללכת למיון" אפילו אם אין אינדיקציה‪ .‬אי אפשר לדעת מה יהיה לו אחרת‪,‬‬
‫"יאשימו אותך" שלא שלחת אותו‪.‬‬
‫"יכול להיות שזה מן ההכנה לשאול" על רצון המשפחה מראש‪ ,‬אבל ברגע שאתה קובע עמדה אתה חייב‬
‫לעמוד בה‪ .‬כשלא שואלים אתה יכול לעשות מה שנראה לך נכון‪ .‬זה "מונע ממך חופש פעולה"‪.‬‬
‫את רוב הנפילות עם פגיעות הראש לא הייתי שולח למיון‪ .‬הם סתם סובלים במיון‪ .‬אפילו באחוז שכן‬
‫מוצאים דימום לא עושים להם כלום‪ ,‬סתם שולחים לביקורות אחר כך‪ .‬החשיבות היחידה לדעת שיש‬
‫דימום הוא להפסיק אספירין‪ .‬זו דילמה‪ ,‬שלא רוצים לשלוח סתם ומצד שני "יבואו אליך – למה לא‬
‫שלחת?"‪ .‬החכמה לנווט את המשפחות שלא יסכימו לשלוח ויחתמו על כך‪ .‬מסביר להם שלשלוח למיון זה‬
‫עניין פרוצדוראלי בלבד ואין בכך תועלת רפואית‪.‬‬
‫"על הנייר יש יותר כוח אדם בסיעוד מורכב" וזה עוזר לעשות שינויי תנוחה לעיתים יותר קרובות ולתת‬
‫טיפול יותר טוב לכולם‪ .‬ברור שלהישאר בסיעודי עם פצע לחץ עמוק "זה על חשבון אחרים"‪ .‬משרד‬
‫הבריאות ממש כופה "הר כגיגית" בנושא הזה‪ ,‬מאד מקפידים על זה‪ .‬אבל‪ ,‬יש אלמנט של משפחות‬
‫ש"בשום אופן לא רוצו"‪ .‬אז אתה מאריך את הדרגה ‪) 2‬של פצע הלחץ( עוד קצת‪ ,‬וכשאי אפשר אתה‬
‫שולח את המשפחות לריב עם משרד הבריאות‪.‬‬
‫אם היה יותר כוח אדם במחלקה הסיעודית‪ ,‬היה יותר פשוט להשאיר אותם‪" .‬מטבע הדברים אני מעדיף‬
‫חולים קלים"‪ ,‬זה מיטיב לכולם את הטיפול‪ .‬גם לא כדאי כלכלית להחזיק אותו‪ ,‬חולה כזה יצטרך להישלח‬
‫פעמים רבות לאשפוז‪ ,‬ואז המוסד לא מתוגמל על ימי האשפוז בבית חולים‪ .‬לא רוצה גם להיתקל במצב‬
‫של "להערים על משרד הבריאות"‪.‬‬
‫‪54‬‬
‫גם בציבור החרדי "לא חד גוניים"‪ .‬זה שהוא חרדי "זה לא אומר שהדעה שלו ברורה"‪ .‬גם הדעות בין‬
‫הפוסקים לא חד משמעיות‪" .‬יכול בהחלט למצוא לו צד בהלכה"‪ .‬הרופא לא צריך להיכנס לזה‪ ,‬רק לשאול‬
‫את המשפחות‪ .‬לכל אחד יש את הפוסק שלו‪ " .‬כל אחד לפי השיגעון שלו" "אתה לא צד בזה"‪.‬‬
‫"מידת הניצחון"‪ ,‬הצורך לנצח‪ ,‬צריך מאד להיזהר מזה בחיים‪" .‬תן להם לעשות מה שהם רוצים"‪.‬‬
‫אח ראשי ‪25926‬‬
‫לא היה רוצה לעבור החייאה בסוף החיים‪ .‬מדברים עם החולים על זה "כל הזמן"‪ .‬גם כשמתקבלת‬
‫החלטה לא להעביר לבית חולים‪ ,‬מתייעצים שוב עם האפוטרופוס לפני העברה‪.‬‬
‫כשמעבירים חולה למיון מפנים עם דף אינפורמציה‪ ,‬אבל שם לא כתובים העדפות בסוף החיים וזה מוטל‬
‫על בן המשפחה שמלווה את החולה‪" .‬לא יודע אם מותר לנו לעשות את זה"‪ .‬כל אחד ממלאה טופס‬
‫במידה וסרב להחייאה‪ ,‬ואת הטופס עצמו מעבירים למיון‪.‬‬
‫"בדרך כלל זה מתאפשר לנו" לכבד את רצון החולה למות במחלקה למרות שכשיש סיכוי "לצאת מזה"‬
‫מתייעצים עם המשפחה ומפנים למיון לטיפול‪ .‬ככלל מעדיפים להשאיר פה‪" .‬עד לא מזמן לא הכרנו‬
‫קלבסיאלה"‪ ,‬מביאים זיהומים מבחוץ‪" .‬אנחנו לא זורקים פה אף אחד"‪ ,‬משתדלים להשאיר פה גם אם‬
‫המצב מדרדר‪.‬‬
‫הזנה מלאכותית "זה מאמלל מאד"‪ .‬זה מאריך חיים אמנם אבל לא משפר איכות חיים‪ .‬יש כעת במחלקה‬
‫‪' 2‬קנדידטים' שמחזיקים בכוח עם האכלה דרך הפה כדי למנוע צורך ב ‪" .PEG‬יש את האפשרות הזאת"‬
‫מכיוון שיש מספיק מטפלים‪ ,‬ויכולים להאכיל גם ‪ 40‬דקות אם יש צורך בכך‪.‬‬
‫עו"ס ‪25926‬‬
‫"בוודאי" ששואלים עם רצונות בסוף החיים‪ .‬לפני כמה שנים זה לא היה כל כך נושא פתוח‪ .‬עכשיו ברור‬
‫שרוב האנשים לא היו רוצים לחיות בצורה כזאת‪ .‬יש עדיין כאלה שרוצים לעשות כל מה שאפשר‪ .‬חלק‬
‫מגיעים כבר מראש עם ידיעה שהם לא רוצים הארכת חיים‪ ,‬ולחלק זה עולה בשיחה בקבלה‪.‬‬
‫לצלולים היא עושה ייפוי כוח לגוף‪ ,‬ובתוך זה כלולים החלטות סוף חיים‪ ,‬זה אחד המרכיבים החשובים‪.‬‬
‫הטופס של משרד הבריאות לייפוי כוח זה חוברת ורופא צריך למלאות‪ ,‬הטופס של ייפוי כוח לגוף פשוט‬
‫יותר‪ .‬יש שם הרבה מושגים רפואיים ו "צריך חצי יום בשביל זה"‪ .‬ייפוי כוח לגוף טוב ל ‪ 10‬שנים ואפשר‬
‫תמיד לבטל או לחדש‪ .‬בדיור המוגן חתומים על זה די הרבה‪ .‬יש לה ניסיון טוב שזה עובד‪ ,‬גם מול מד"א‬
‫כשמציגים את הטופס וגם בבית חולים‪ .‬מפקססים לבית החולים את הטופס במידת הצורך‪ .‬היה פספוס‬
‫אחד שלא הספיקו המשפחה להביא את הטופס בזמן והנשימו בבית החולים‪ ,‬ואת זה "אנחנו לא‬
‫שוכחים"‪.‬‬
‫בדיור המוגן – בדרך כלל שואלים במפגש הראשון‪ ,‬אלא אם כן מרגישים שזה לא מתאים ואז מחכים‪.‬‬
‫במחלקה הסיעודית שואלים כשמגיע רגע האמת שוב‪.‬‬
‫בנוהל של משרד הבריאות יש צורך במינוי אפוטרופוס‪ .‬תמיד יש ויכוח על הצורך "לקחת מהבן אדם את‬
‫הזכות הבסיסית" ומשפחות מסרבות‪ .‬בית המשפט דורש גם אפוטרופסות לא רק על גוף אלא גם על‬
‫‪55‬‬
‫רכוש‪ .‬אם יש בת זוג אפשר להסביר לבית המשפט למה לא לתת אפוטרופסות לרכוש כדי לא לפגוע בבת‬
‫הזוג‪ ,‬אבל אם הוא בודד בית המשפט מחשש לניצול שלו דורשים אפוטרופסות לרכוש‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪25926‬‬
‫רצון החולה מתועד במסמכים וגם אם אפוטרופוס יחשוב אחר כך שצריך לעשות החייאה‪ ,‬אנחנו לא‬
‫עושים‪ .‬אישית – בדמנציה מתקדמת לא חושבת שצריך לעשות החייאה בתנאי שזה מוסכם על‬
‫המשפחה‪ .‬הייתה משפחה אחת שרצתה שיעשו הכול – ועשינו‪ .‬רוב המשפחות כן "בצד שלנו"‪" .‬עושים‬
‫בסיס"‪ ,‬נותנים נוזלים ‪.SC‬‬
‫‪ PEG‬עשו לחולה שהמשפחה מאד רצתה‪ ,‬משפחה דתייה ותוך חודש הוא נפטר‪ .‬יש עוד אחד שהיא ‪12‬‬
‫שנה עם ‪ PEG‬אחרי שעברה ‪ CVA‬בגיל ‪ 60‬פלוס‪ ,‬לא הייתה כשההחלטה התקבלה‪ .‬יש עוד חולה עם‬
‫זונדה‪ ,‬גם ממשפחה דתייה שהיה לה ‪ PEG‬ובגלל סיבוכים הוצא‪ .‬מחכים שהחור ייסגר לפני ביצוע חדש‬
‫אבל זה עדיין לא נסגר כבר ‪ 4‬שנים‪ .‬אם שואלים המשפחה ממליצה שלא לבצע‪ .‬יש שני מקרים כרגע‬
‫במחלקה שמאכילים אפילו שעה כדי למנוע הזנה מלאכותית‪ .‬משפחה אחת הביאה מטפלת פרטית‬
‫שמאכילה‪ ,‬עם סיוע של הצוות‪ .‬יש קצת ירידה במשקל‪ ,‬והדיאטנית מסייעת בהתאמה של הכלכלה‪ .‬בנוסף‬
‫לזה נותנים נוזלים תת עורי‪" .‬אני נגד ‪ PEG‬וזונדה"‪.‬‬
‫אם אני רואה שהחולה יכול להתאושש ולחזור למחלקה לאותו מצב‪ ,‬לוחצים על המשפחה לשלוח לחדר‬
‫המיון‪ .‬יכלה לקבל אישור לטיפול תוך ורידי אבל זה דורש המצאות של רופא ‪ 24‬שעות‪ ,‬וזה ידרוש ממנה‬
‫לבוא שוב בערב‪ ,‬וזה מסובך קצת‪.‬‬
‫יש נרקוטיקה‪ ,‬לפעמים מקבלים לטיפול סופני בלבד‪ .‬המחלקה פרטית ולכן אין בעיות מול משרד הבריאות‬
‫על העברה לסיעודי מורכב‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪26874‬‬
‫בן אדם שעדיין הולך‪ ,‬יש עדיין אינטראקציה איתו‪ ,‬אם יש אספירציה בזמן שהוא שותה‪ ,‬הייתי עושה לו‬
‫החייאה‪ .‬אם לא מתקשר לא הייתי רוצה שיעשו החייאה‪" .‬אני לא זאת שרוצה להחליט" לא על עצמי ולא‬
‫על אחרים‪" .‬מתפללת שאני אמות במיטה"‪ .‬בפגיות עדיין משקיעים הרבה מאד כסף למרות שהפרוגנוזה‬
‫קשה‪.‬‬
‫"אף אחד לא רוצה את זה" "מאד קשה לעשות החלטה כזאת" "אתה לא יכול לעשות את זה לבד"‪" .‬אנחנו‬
‫כן שואלים" את הדיירים והמשפחות מה הם רוצים‪ .‬זה לא מובנה בקבלה כי מדובר במוסד חרדי‪ ,‬אבל‬
‫בעל פה מדברים עם כולם‪ .‬גם אצל חרדים יש מגוון של דעות וגם בהלכה "אין מצווה להאריך ייסורים"‪.‬‬
‫"יש בעיה שקוראים לו מד"א" שה"נערים" שם "להוטים להכניס טיוב"‪" .‬אני חייבת להזמין נט"ן" אחרת‬
‫ידברו בעיתונות על זה שלא הזמינו צוות רפואי‪ .‬לפעמים מזמינה אותם כדי לקבוע מוות‪ ,‬אבל אוטומטית‬
‫הם מנשימים ובגלל זה יש התפוצצות של מונשמים עכשיו‪" .‬תנו לטבע לעשות את שלו"‪ .‬בארץ אסור‬
‫להפסיק החייאה גם אם יש מסמך חתום‪ ,‬רק אפוטרופוס‪ ,‬אפילו בצורה טלפונית‪ ,‬יכול להפסיק את‬
‫ההחייאה של מד"א‪ .‬לכן נאלצת להעיר אותם באמצע הלילה‪ .‬מד"א מאד אגרסיביים‪" ,‬באים נערים‬
‫‪56‬‬
‫ומפמפמים אותם"‪ .‬לפעמים מזמינה אותם כדי לתת קצת מורפיום כדי שאדם לא יסבול ולא ימות "כמו‬
‫חיה"‪.‬‬
‫"יש כאלה שרוצים עד הירח‪ ,‬אז אני הולכת עד הירח" אבל "אני בהחלט אומרת להם מה העתיד" ומה‬
‫המשמעות של ההחלטה‪.‬‬
‫"כל כמה זמן צריך לחדש את השיחה" עוד פעם ועוד פעם שואלים את אותה השאלה‪ .‬מתעדים בצורה‬
‫מאד עדינה‪ ,‬כי הציבור החרדי מפחד שזה ייפול לידיים הלא נכונות ויעשה בזה שימוש לרעה‪.‬‬
‫המדיניות של משרד הבריאות הוא להקים בתי חולים גריאטריים וזה משאיר לי "הרבה אחריות בלי‬
‫סמכות"‪ .‬צריך לתת אפשרות בידי הצוות לטפל בחולם האלה‪ .‬אם היה לי את הפרוטוקול לטיפול לא הייתי‬
‫צריכה להזמין את מד"א‪.‬‬
‫בעזרת הזנה מלאכותית אנחנו מאריכים להם את החיים השאלה מתי זה קורה‪ ,‬והיא מסתכלת בעיקר על‬
‫החיוניות של המטופל‪" .‬לתת למישהו לגווע ברעב" היא לא מסוגלת‪ .‬אז השאלה היא כמה זמן אתה‬
‫מושך? יש לה סיכום עם משפחה אחת שבאים להאכיל פעם ביום‪.‬‬
‫עו"ס יודעת רק לסדר דברים‪ ,‬אין מספיק הכשרה להסביר את המשמעות של הזונדה או ה ‪ .PEG‬היא לא‬
‫נגד בצורה טוטאלית‪ ,‬והיו לה מקרים של חולים שהתאוששו בזכות ההזנה המלאכותית‪ .‬כמה שיותר דרך‬
‫הפה‪ ,‬ותמיד לשקול ולראות מה קורה‪ .‬צריך לשבת עם המשפחה ולהבין את הניואנסים שלהם‪ .‬יש הרבה‬
‫בדיקות עזר שמסתכלים עליהם‪ ,‬זה הכול כסת"חים‪ .‬משרד הבריאות בודקים שהכול רשום ומתועד‪ ,‬אבל‬
‫הם פעם שאלו אותי – איך את מתמודדת?‬
‫אין לי עודף צוות בשביל האכלה‪ .‬נותנת קורס בנושא של תזונה לצוות שלה כי זה חשוב לה‪ .‬מלמדת שאם‬
‫ההאכלה לא נעשית בצורה תרבותית‪ ,‬זה פוגע מאד בדייר‪ .‬פתחה פה גם תספי מזון‪ .‬התקצוב של משרד‬
‫הבריאות הוא ‪ 8‬דקות לבן אדם להאכלה‪ .‬אני לא מוכנה לשתות כוס תה ב ‪ 8‬דקות! האכלה זה גם פעילות‬
‫חברתית‪.‬‬
‫יש דרישה להזנה מהצוות בעיקר המטפלים‪ .‬תזונאית רואה ירידה במשקל אלבומין ומדדים אחרים והיא‬
‫אומרת לה "לכי תסתכלי על מי מדובר!"‬
‫היה לה רופא שעשה ביקור על התיקים בלי לראות את החולים‪ .‬אם היה חום היה הולך להאזין‪ .‬זה מאד‬
‫חשוב לראות את החולים במיוחד בתשושי נפש‪ .‬בסוף גם לא נהנים מהעבודה‪ 3-4 .‬שעות רופא על ‪100‬‬
‫מטופלים‪ ,‬מה שקיים במקומות רבים זה לא יתכן‪.‬‬
‫העברה לסיעודי מורכב "זה דילמה"‪ .‬אם אני יכולה לעמוד בכל הדרישות שצריך לחולה הזה מה טוב‪ ,‬אם‬
‫לא אני מעבירה‪ .‬חולי ‪ CHF‬סופניים לדוגמא‪ ,‬יש סידור טוב עם אשפוז יום‪ ,‬ולכן משאירה אצלה‪ .‬אבל חולה‬
‫אונקולוגי שסובל מכאבים‪ ,‬לא מוכנה שמישהו לא יקבל את המענה לבעיות שלו אצלה‪ .‬הרופאים מפחדים‬
‫לתת מספיק מורפיום ולא יודעים לטפל בחולים האלה‪ .‬אשפוז בית והוספיס בית לא מוכנים לבוא לבית‬
‫אבות אלא לדיור מוגן בלבד‪ .‬לחולים כאלה ממליצה ללכת למקום שיודעים לטפל בכאב אונקולוגי‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪26874‬‬
‫כששולחת דייר למיון‪ ,‬זה רק אחרי שטיפלו בו וחושבים שהוא צריך להיות מאושפז‪ .‬לא מבינה איך‬
‫מחזירים חולה בלי לדבר עם הרופא ששלח אותו קודם לכן‪ .‬הייתה מעדיפה ל טיפול בזינצף וכך לפתח‬
‫‪57‬‬
‫פחות עמידויות‪ ,‬אבל זה דורש מתן שלוש פעמים ביום ולכן מעדיפים לתת צפטריאקסון‪ .‬אם לא נותנת‬
‫מעירים על כך מהבקרה‪ .‬כדי לתת ‪ IV‬צריך אחות מוסמכת בכל משמרת‪.‬‬
‫נוצר מצב שמעבירים חולים שנשלחים למיון להוד אדומים‪ ,‬וזה לא תמיד יותר טוב‪ .‬לרוב אפשר היה לטפל‬
‫בהם בתוך המוסד באותה המידה‪.‬‬
‫בהרבה מוסדות אומרים הצוות הסיעודי שהם "לא מכירים את הרופאים"‪ ,‬כי הם מתחלפים כל הזמן‬
‫ובאים לשעות מעטות‪ .‬אצלנו זה לא המצב‪" ,‬אנחנו כן מכירים את החולים" ומעברים מידע בצורה טובה‬
‫בין הרופאים‪" .‬משתמשים הרבה יותר בחושים הקליניים" במוסד סיעודי מאשר בבית חולים שם יש‬
‫טכנולוגיה זמינה‪.‬‬
‫המדיניות שלה לשלוח כמה שפחות‪ 90% .‬ממי ששולחים מתאשפזים בסוף‪ .‬יש חולים מאד קשים אצלנו‬
‫שהרבה מקומו אחרים לא רוצים לקבל אותם‪ .‬הרבה מגיעים כבר בקבלתם עם חום‪ .‬יש גם הרבה חולים‬
‫פסיכיאטרים שכאשר עוברים את גיל ‪ 65‬מועברים מיד לאשפוז במוסד סיעודי‪.‬‬
‫לרוב אנחנו לא יודעים מה העדפות החולה‪ .‬רוב החולם לא מתקשרים עם הסביבה ויש רק מקרים בודדים‬
‫שאומרים מראש מה הם רוצים‪ .‬לא שואלים משפחות בכניסה למחלקה על רצונותיהם‪ .‬שוחחה על זה עם‬
‫העובדת הסוציאלית "הרגשתי שהיא פשוט מעולם אחר"‪" .‬צריכים כן לעשות משהו יותר מסודר" ו "צריך‬
‫לחנך הצוות"‪.‬‬
‫התשובות שאנחנו מקבלים "הם די מפתיעות"‪ ,‬לדוגמא חולה ממשפחה חרדית אחרי ‪ CVA‬גדול‬
‫שהמשפחה אמרה שהם שאלו רב "שאלתי – אתם לא נוגעים בה"‪.‬‬
‫האופציה של טיפול פליאטיבי לא קשור למציאות‪ .‬אין אחות שתבוא אפילו פעם בכמה שעות כדי לענות על‬
‫הצרכים הפליאטיביים‪ .‬בנוסף "יש לי בעיות עם הרופאים" שחושבים שצריך לשלוח למיון לטיפול‪ .‬לדוגמא‬
‫חולה עם גרורות לריאות ו ‪ PE‬שאינו יכול לקבל אנטיקואגולציה בגלל דמם ריאתי‪ .‬קיבלה אישור מיוחד‬
‫להשאיר אותו במוסד ולא להעביר להוספיס‪ .‬כאשר נכנס לקוצר נשימה רופאה רצתה לשלוח למיון‪ ,‬עד‬
‫שהמשפחה התנגדה‪ .‬גם האחיות מאד מפחדות "רואים את התפקיד שלהם לטפל באנשים" ובנוסף‬
‫"מפחדים מהמשפחות גם כן"‪.‬‬
‫חולים שמוגדרים סיעודי מורכב חובה לדווח למשרד הבריאות ולהעביר אותם‪ .‬הסיבה היא סיבה של כסף‪.‬‬
‫יש עם זה מספר בעיות‪ :‬גם בסיעודי מורכב שולחים למיון‪ ,‬אין ‪ BPAP‬זמין‪ ,‬צריך להביא אותו מהבית‪.‬‬
‫התועלת היחידה זה שיש רופא ‪ 24‬שעות ביממה‪ ,‬אבל אם בכל מקרה שולחים למיון לא ברור מה הצורך‬
‫בזה‪ .‬יש בעיה קשה של המתנה למקום בסיעודי מורכב‪" ,‬אז מה עושים – שולחים לבית חולים"‪" .‬כשאני‬
‫מפנה פצע לחץ דרגה ‪ 4‬למיון היד שלו רועדת"‪ ,‬כי אני יודעת שאין הרבה מה לעשות אתם במיון‪ .‬אבל‬
‫כשיש המתנה ארוכה לסיעודי מורכב ויש בעיה מול המשפחות מעבירים‪ .‬לדעתי לא צריך להעביר חולים‬
‫אונקולוגיים‪ ,‬אבל צריך שיהיה מספיק כוח אדם לטפל בהם כאן‪.‬‬
‫יש בעיה להחזיק נרקוטיקה בבתי אבות‪ .‬יש אוקסיקונטין אבל אין מורפין‪ .‬בעיית כוח האדם רלוונטית גם‬
‫להאכלה "אין מי שיאכיל את החולה"‪.‬‬
‫אצלנו משפחות פחות מתנגדות להזנה מלאכותית‪ .‬לא שמים אף פעם ‪ PEG‬בזמן החריף‪ ,‬מחכים לפחות‬
‫‪ 6‬שבועות ובינתיים שמים זונדה‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫יש הרבה פחות סיבוכים ממה שמציגים‪ .‬היוזמה להכנסה היא של הצוות כשהחולה לא אוכל‪ .‬אין לי דרך‬
‫לקבע פרוגנוזה של שישה חדשים בדמנציה‪ .‬יש בודדים שהם ממש במצב ירוד‪ ,‬ואז הם מקבלים זונדה‬
‫בלי ‪ .PEG‬אפשר להראות שחולים מחזי קים מעמד שנים ופצעים גם כן מתרפאים‪.‬‬
‫מנהלת רפואית ‪27514‬‬
‫מניסיונה – בדרך כלל כשצעירים וחזקים לא רוצים שום התערבות "שום החייאות ושום החדרה של‬
‫צינורות"‪ .‬אבל עד שמגיעים לפה "הרצון שלהם נגמר" ולא יכולים להביע דעה‪ .‬הדעה הקודמת של זה "לא‬
‫חוקי" ואף אחד לא קורא את זה‪ .‬כמו הכדורגלן שחתם על טופס אד"י והמשפחה בחרה לא לכבד את זה‪.‬‬
‫אם המשפחה אומרת שהם לא רוצים‪ ,‬ויש כאלה "תמיד מקשיבים"‪ .‬אף פעם לא עושים נגד הרצון‪ ,‬חוץ‬
‫ממד"א "תמיד מחדירה"‪.‬‬
‫‪ 90%‬מהדיירים דמנטיים ואי אפשר להכניס אותם ללחץ בשאלות של סוף החיים‪ .‬כל מי שבא לפה יש לו‬
‫אפוטרופסות‪ .‬הצלולים יותר "אחר כך אי אפשר לצאת מזה" "ההורה שלי כבר עומד למות?"‪ .‬לרוב‬
‫כשנפטר בן זוג של דייר‪ ,‬לא מספרים לו כדי שלא יכנס לאי שקט לדיכאון ‪.‬‬
‫"מי שמחליט – משפחה!"‪ .‬בדרך כלל שואלים מראש‪ .‬אם מבין ‪ 10‬ילדים יש אחד שמתנגד – מנשימים כי‬
‫"אף אחד מאיתנו לא רוצה ללכת לבית משפט"‪" .‬מי שכותב תלונה הוא תמיד צודק" כמו ברוסיה‬
‫הקומוניסטית‪ .‬התלונות גוזלות זמן וכוחות נפשיים ופיזיים‪" .‬אף אחד לא רוצה להסתבך"‪" .‬אתם יודעים‬
‫איך מנכ"ל מסתכל אם יש תלונות"‪" .‬מערכת לא מגינה עליך אם אתה לא עושה משהו"‪ .‬כתוצאה עושים‬
‫הנשמה לגופות בלי "שום הגיון ושום תועלת"‪.‬‬
‫כל מיני רופאים בכירים מסיבות אישיות‪ ,‬דתיות אומרים למשפחות שיש לחולה ‪ 50%‬סיכוי לשרוד דלקת‬
‫ריאות עם הנשמה‪ .‬אבל הם לא מסבירים על הסיבוכים הזיהומיים‪ ,‬הסבל הצינורות‪ ,‬גם אם שורד את‬
‫דלקת הריאות‪ .‬משפחות שו מעות ‪ 50%‬ומבקשות להנשים‪.‬‬
‫מצד אחד מלמדים לבקר את הרופא‪ ,‬לבקש חוות דעת שנייה ולתבוע רופאים ומצד שני המדינה בצרות‬
‫בתשלום על כל זה‪ .‬בגריאטריה רואים גופות שעולות למדינה ‪ 1600‬שקל ביום במקום לטפל במי שאפשר‬
‫להציל את החיים שלו‪" .‬אין סוף לזה" בעיקר בירושלים ואצל חרדים שקדושת החיים זה דבר עליון‪ .‬אמרו‬
‫לה שלהנשים אפילו לשעתיים זה גם טוב "להורה שלך למה אתה עושה סבל?"‪.‬‬
‫"בין ישראלים יש כאלה שהם לא ‪ 100%‬נורמאליים"‪ ,‬ניצולי שואה דור שני ושלישי שלא לגמרי מקבלים‬
‫את המציאות‪ .‬חושבים שההורה ישרוד עכשיו כמו ששרד שם בשואה‪ .‬יש "העברת רגשי אשמה"‪ ,‬לרוב‬
‫משפחות שלא עשו כלום כשההורה היה בריא עכשיו מפצים על זה‪ .‬משפחות שואלות "למה אתם לא‬
‫עושים שום דבר"‪ ,‬גם אם דובר מראש שהחולה סופני‪ .‬אולי יש רגשות אשמה שאמרו לא להנשים‪.‬‬
‫"קל לדבר פרופסור עם מאמר"‪ ,‬אבל מי שמחליט זה רופא בשעת חרום‪.‬‬
‫אנשים חושבים ש "רופא הוא יכול הכול"‪ ,‬ככה מחנכים את האוכלוסייה‪" .‬יכול אבל לא רוצה" או שהוא‬
‫"חוסך כסף" ולכן לא מטפל‪.‬‬
‫אם רואים שלא מסוגל לאכול‪ ,‬יש ירידה במשקל ובערנות‪ ,‬ירידה בחלבונים והתפתחות פצעי לחץ בחולה‬
‫שכל הגוף פועל עדיין – מכניסים ‪ PEG‬עכשיו‪ ,‬בזמן שעדיין גבולי‪ ,‬לא לחכות‪ .‬במצב בתי האבות הנוכחי‪,‬‬
‫צריך להיות רווח איכשהו "אין כוח אדם לתת אוכל שעות" כשבאותו זמן ‪ 3-4‬אחרים לא יקבלו אוכל‪ .‬גם‬
‫‪59‬‬
‫הרופאים וגם האחיות תלויים ב ‪ 100%‬במטפלים‪ .‬אם הם לא טובים‪ ,‬אתה תרוץ אחרי סיבוכים כל הזמן‪.‬‬
‫במצב שמשרד הבריאות הוריד את התשלום על קוד ב ‪ 50%‬אי אפשר לתת את כל השירותים‪ .‬יש‬
‫מקומות שהיא יודעת שאין אחות בלילה או עושים דברים אחרים כדי לקבל רווח‪ .‬מצד אחד משרד‬
‫הבריאות דורשים המון דברים‪ ,‬ומצד שני לא נותנים תמורה‪ .‬ברור שמשתדלים להאכיל‪ ,‬לפעמים אפילו‬
‫העובדת הסוציאלית עוזרת אבל עדיין "‪ PEG‬בזמן זה מצוין"‪ .‬היו חולים שבזכות ה ‪ PEG‬המוקדם התחזקו‬
‫וחזרו לאכול לבד‪" .‬אין מה להשוות – יום ולילה" אחרי ההזנה המלאכותית‪ .‬יש ניסיון מאד טוב‪ ,‬בתנאי‬
‫שנותנים בקנגורו ולא בבולוסים‪.‬‬
‫צוות הבקרה רואה חולה אצלה שהמשפחה סירבה לצינורות ושואלת למה יש ירידה במשקל? למה יש‬
‫פצעים? למה אתם מחזיקים אותו פה בכלל? "את לא שמה לב? את רופאה לא טובה!"‪ .‬יש אמביוולנטיות‬
‫מצד הבקרה‪.‬‬
‫"איך להגיד למשפחה" שלא להכניס צינורות "עוד לא למדתי את זה"‪ .‬במיוחד אם זה לא סרטן או ‪,CHF‬‬
‫איך אפשר?‬
‫קשה גם לצוות לראות את האדם שלא אוכל ומדרדר שואלים אותה "מה קורה?" "את שמת לב?"‪ .‬זה‬
‫מתחיל עם המטפלים‪" .‬איך לעמוד בזה?"‪" .‬אולי מישהו מאד סמכותי" יכול לעמוד מול המשפחות ומול‬
‫הצוות ולשכנע אותם שהחולה צריך למות מרעב‪ .‬חולי דמנציה סופנית לרוב בלי מחלות פנימיות‪ ,‬אלו לא‬
‫מגיעים לשלבי הדמנציה הסופיים‪ ,‬הם מתים קודם לכן‪ .‬חוץ מהמוח חולי דמנציה סופנית בריאים יחסית‪.‬‬
‫ברור שאם יש סרטן אפשר לדבר עם המשפחה‪" .‬פשוט לא מבינים מה שבשטח"‪.‬‬
‫אסור גם לרופא בית החולים להגיד שהרופא במוסד טעה‪.‬‬
‫רופא ‪28111‬‬
‫"אין סיבה לשלוח" לבית חולים כללי אלא אם כן יש דימום מסיבי או צורך בביצוע ‪ .CT‬אחד השאלות‬
‫הראשונות בקבלה של חולים חדשים הוא אם רוצים העברה לבית חולים כללי במידה ויש פרוצדורה שלא‬
‫יכולים לעשות במוסד‪ .‬הרוב לא רוצים‪ ,‬הם סומכים על הטיפול במוסד‪ ,‬ורוצים להימנע מהטרחה של‬
‫ההעברה‪ ,‬השהייה במיון והתשלום על אמבולנסים‪ .‬אם היו יכולים לעבור ישר למחלקה בלי לעבור דרך‬
‫המיון היו מוכנים לזה יותר‪ .‬מונשמים מתים בדרך כלל מזיהומים ואי ספיקת כליות‪ ,‬כך שהשאלה שעולה‬
‫היא לגבי התחלה של דיאליזה‪ .‬בדרך כלל מצליחים לשכנע משפחות שמעלים את האופציה שלא כדאי‪.‬‬
‫לגבי הזנה "התפיסה שלי באר ץ לפחות" שצריך לתת לכולם‪ .‬הגישה היא שהזנה זה טיפול בסיסי‪ .‬יכולה‬
‫לספור על כף יד אחת משפחות שביקשו להפסיק הזנה מלאכותית‪ .‬המשפחות מאד מסורות וגם אחרי‬
‫שנים אם יש חום של ‪ 38‬המשפחות דואגות‪" .‬באופן אבסורדי מתרגלים למצב"‪ ,‬ומשפחות נמצאות יום יום‬
‫ליד חולה מחוסר הכרה‪ .‬זה חוצה דתות‪ ,‬רמת השכלה ודרגות דתיות‪ .‬יש משפחות שאומרות "אני יודע‬
‫שהחולה לא היה רוצה ככה"‪ ,‬אבל בכל זאת הם רוצים להמשיך את חייו‪.‬‬
‫גם הצוות מבחינה רגשית מתקשה לראות חולה יורד במשקל‪ .‬גם מעקב של משרד הבריאות מקפיד על‬
‫מעקב משקל ואלבומין‪ .‬המחקרים בנושא לא היו ‪ RCTS‬ולא בוצע תקנון מספק למשתנים אחרים‪.‬‬
‫בסוף החיים ממש‪ ,‬מפחיתים כלכלה למנוע גודש וסבל אבל דיספגיה מופיעה גם בדמנציה בינונית ולא רק‬
‫"בסוף בסוף"‪.‬‬
‫‪60‬‬
‫רופא ‪28111‬‬
‫יש מנגנון הגנה אצל החרדים – אל תנבא לי מה הולך לקרות לחולה‪ ,‬תטפל בו‪ ,‬ואם יקרה משהו נתמודד‬
‫עם זה‪.‬‬
‫יושבים עם כל משפחה כעבור כמה ימים כשהצוות מכיר את החולה‪ .‬השאלה העיקרית היא על העברה‬
‫לבית חולים כללי שם יכולים לתת את ההנשמה‪ ,‬החייאה זה פחות חשוב‪ .‬הוא אומר לצוות שלו – 'תסגור‬
‫את הדלת ותעשה קפה בפנים'‪.‬‬
‫ברגש שהצוות חושב שהחולה הוא ‪ ,DNR‬לא שולחים אותו לבית חולים‪ .‬יש מספר בעיות עם כיבוד‬
‫העדפות – "הצוות לא עומד בזה"‪ .‬לפעמים הצוות הרפואי גם חושב ש "זה שהם לא רצו )הנשמה( זה לא‬
‫מתוך שיפוט"‪ .‬הייתה במחלקה אישה צלולה וערנית עם ‪ COPD‬שלא רצתה הנשמה "ניסינו לכבד את‬
‫רצונה" אבל בזמן אמת שמו ‪ CPAP‬ושלחו לבית חולים לצורך הנשמה‪" ,‬לא יכול להתמודד עם חולה‬
‫שהולכת למות" כשיש אפשרות לעזור לה‪.‬‬
‫כמה ימים אחרי שמתקבל חולה חדש מתקיים ישיבת צוות בו דנים על החולה החדש‪ .‬אין להם "דעה"‬
‫עדיין ביום הקבלה‪ ,‬צריך זמן להכיר אותו‪ .‬מי שנקבע לו ‪ DNR‬שמים מדבקה עגולה בתיק שלו‪.‬‬
‫יש למוסדות סיעודיים הרבה אינטרסים לשמור חולים אצלם במקום להעביר לסיעודי מורכב‪ .‬את רוב‬
‫החולים הם מקבלים אחרי אשפוז למרות שגם לפני האשפוז התאימו לסיעודי מורכב‪ .‬היו מקרים שלקח‬
‫אחריות על חולה עם פצע לחץ מתקדם במוסד סיעודי על מנת שיוכל להמשיך ולקבל טיפול שם‪ ,‬ומשרד‬
‫הבריאות קיבל את זה‪ .‬יש בכך לפעמים יתרון למשפחה ולחולה שיכולים להישאר במקום שלהם‪ ,‬ולא‬
‫מרגיש צורך להעביר את כל החולים אליו‪.‬‬
‫אין ‪ RCTS‬בהזנה מלאכותית אבל יש לו ‪ case control‬בתוך חולים‪ .‬חולים שסירבו ל ‪ PEG‬והידרדרו‬
‫ובהמשך שוכנעו לעבור ל ‪ PEG‬והם השתפרו‪ .‬המחקרים שנעשו בארצות הברית נעשו בחולים חריפים‬
‫שהסיכון שלהם גדול‪ ,‬ואין להם אופציה של האכלה זמנית בזונדה‪ .‬האינדיקציות להזנה היום כן בעייתיות‪.‬‬
‫זונדה לתפיסתו זה לא "מלאכותיות"‪.‬‬
‫רופאה ‪28111‬‬
‫לפעמים הרופאים התורנים שולחים למיון כי לא יודעים את רצונם של החולים‪ ,‬ולפעמים ה"תורן לא‬
‫הרגיש טוב עם זה" למרות שרצון החולה היה ידוע‪.‬‬
‫אחות ראשית ‪28111‬‬
‫לא הייתה רוצה לעבור החייאה‪.‬‬
‫אין הנחיות מסודרות לשאול מתאשפזים אם הם מעוניינים בהחייאה‪ ,‬הנחיה כזאת צריכה לבוא מהצוות‬
‫הרפואי‪ .‬מי שצריך לעשות את זה‪ ,‬הוא הרופא בקבלה‪ .‬אולי בגלל שמרבית הצוות הרפואי דתיים‪ ,‬לא‬
‫מתייחסים להיבט הזה‪.‬‬
‫‪61‬‬
‫אחוז קטן מהמשפחות פונות עצמאית בנושא הזה זה "מאד אינדיווידואלי"‪ ,‬ובתפקידה לא מתעסקת עם‬
‫זה‪.‬‬
‫לגבי הזנה מלאכותית – "אין לנו זכות להחליט אם זה טוב או לא טוב" "זאת לא שאלה אתית שאני צריכה‬
‫לדון עליה" – ברור שלא נותנים לאנשים למות מרעב‪" .‬אין זכות בחירה"‪ .‬יש סוגיות אתיות רבות כמו‬
‫הנשמת חולים דמנ טיים‪ ,‬אבל על הזנה אין שאלה‪" .‬מי יכול לחשוב להרעיב מישהו"‪" .‬אנחנו מדינת הלכה‬
‫– זה לא יעזור"‪.‬‬
‫לדעתה הטיפול לכאב לא מספיק טוב‪ .‬אין מודעות מספקת לא לרופאים ולא לאחיות‪ .‬אנשים צריכים‬
‫להיות משוחררים מכאב לגמרי‪ .‬יש תרבות ש 'ממילא מתלונן על כאב כל הזמן‪ ,‬ממילא לא יודע מה הוא‬
‫אומר'‪ .‬זה נושא שלקחה על עצמה השנה להעלות אליו את המודעות והטיפול‪.‬‬
‫אחות אחראית מחלקה ‪28111‬‬
‫הגיעה למסקנה עם בעלה שאם הנשמה לא תשפר פרוגנוזה כמו בפגיעת ראש‪ ,‬לא הייתה רוצה בזה‪ .‬לא‬
‫תיעדה את זה בשום מקום‪ .‬אבל‪ ,‬מכיוון שאנחנו לא במקום הזה עכשיו‪ ,‬אי אפשר לדעת אם לא תשנה‬
‫את דעתה‪ .‬בינתיים בארץ הנחיות מקדימות לא כל כך מאורגנות‪ ,‬ומגיע מד"א ו "עושים מה שהם עושים"‪.‬‬
‫בפגישה הראשונה עם כל משפחה עולה לדיון החלטות לסוף החיים‪ .‬יש משפחות שמוכנות לשאלה ומיד‬
‫עונות‪ .‬חלק גדול רוצים לדבר על זה‪ ,‬רוצים להתייעץ‪ .‬יש מקרים נדי רים של חולה אונקולוגי מתקדם‬
‫ולמרות שהחולה והמשפחה מודעים למצב מדובר במשפחה חרדית והם רוצים הנשמה‪.‬‬
‫לא כותבים ‪ DNR‬בשום מקום‪ .‬יש מדבקה כחולה שמדביקים לדף האבחנות וכך יודעים לא להנשים את‬
‫החולה‪ .‬כשמגיע הרגע – מתקשרים לידע את המשפחה ולפעמים הם פתאום רוצים החייאה ‪.‬‬
‫בשיחה הראשונית‪ ,‬נותנים חומר למחשבה ואחר כך יש שיחה יזומה עם מנהל המחלקה וצוות רב מקצועי‬
‫ומקבלים החלטה‪ .‬עם חולים צלולים "אני לא רוצה לקחת אחריות"‪ .‬אם הוא יעלה את הנושא "אני אקשיב"‬
‫אבל לא תיזום שיחה כזאת‪.‬‬
‫צריך לתת קורס בפסיכולוגיה לחולים שעתידים למות‪.‬‬
‫הדעות של משפחות חרדיות לא צפויות‪" ,‬אף פעם לא עושה הכללות"‪.‬‬
‫זונדה מאריך חיים משפר פצעי לחץ אבל לא משפר איכות חיים‪ .‬בדרך כלל כשחולה לא אוכל מגיעים‬
‫למסקנה שצריך זונדה‪ .‬אם אפוטרופוס אומר לא אז לא‪ .‬אם החולה לקראת המוות אז זה פחות רלוונטי‪.‬‬
‫"על מצפון של הצוות" לא לתת למות מרעב‪.‬‬
‫משקיעים הרבה בהכנה והדרכה של המשפחות כך שלמרות שהתגובה הראשונית לעתים נגד‪ ,‬בסוף‬
‫משתפים פעולה‪ .‬מציעם להביא אוכל מהבית ואז משתפים את המשפחה ברישום האוכל שהחולה אוכל‪.‬‬
‫מעטים לא מבינים את הצורך בהזנה מלאכותית‪.‬‬
‫כאב לדעתה הוא "הנושא"‪ .‬אדם שמרוכז בכאב שלו אי אפשר לעזור לו בשום דבר‪ .‬מדריכה את הצוות‬
‫שכבר בכניסה על אלונקה למחלקה לזהות אם הוא כאוב ולהתחיל מייד טיפול‪ .‬לדעתה כל החולים שלה‬
‫אמורים לסבול מכאבים‪.‬‬
‫לזהות כאב מאד קשה‪ ,‬הסימנים לכאב בחולה הדמנטי יכולים להתאים לדוגמא גם לביצוע פעולת מעיים‪.‬‬
‫‪62‬‬
‫אופיאטים לרוב לא צריכים‪ .‬צריך לזכור שנוצר מעגל של כאב – טיפול אופיאטי – עצירות ובלבול – דורש‬
‫זונדה – עוד כאב ובלבול וכו'‪.‬‬
‫‪63‬‬