‫מספרתיק‬ ‫מספרפוליסה‬ ‫חותמתתאריךקבלהבחברה‬ ‫הצעהלביטוחתאונות‪TOP‬‬ ‫שםסוכן‬ ‫פוליסתתאונותאישיות‬ ‫מספרסוכן‬ ‫ישלענותעלכלהשאלותתשובותברורותומלאות‪.‬איןלהשתמשבקוויםאובסימניםבמקוםמלים‪.‬‬ ‫הטופסמנוסחבלשוןזכר‪,‬אךמיועדלנשיםולגבריםכאחד‪.‬השימושבלשוןזכרהואלמעןפשטותהדבריםבלבד‪.‬‬ ‫במקרהשלמכירהטלפוניתעםהקלטה‪,‬נאמלא‪/‬יאתהפרטיםהבאים‪:‬‬ ‫תאריך‬ ‫מס'טלפוןממנוהתקשרת‬ ‫שעה‬ ‫מס'טלפוןשלמקבלהשיחה‬ ‫שלוחה‬ ‫א פרטיהמועמדיםלביטוח‬ ‫שםפרטי‬ ‫מספרזהות‬ ‫שםמשפחה‬ ‫תאריךלידה‬ ‫מין‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫מועמד‬ ‫ראשי‪/‬בעל‬ ‫הפוליסה‬ ‫מועמד‬ ‫שני‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫זכר‬ ‫נקבה‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫ילד‪2‬‬ ‫ילד‪3‬‬ ‫ילד‪4‬‬ ‫כתובת‬ ‫מגורים‬ ‫מועמד‬ ‫ראשי‬ ‫רחובמס'ביתיישובמיקוד‬ ‫עיסוק‬ ‫מס'טלפון‬ ‫דוא"ל‬ ‫מס'פקס‬ ‫רווק‬ ‫נשוי‬ ‫רווק‬ ‫נשוי‬ ‫אלמן ילדים‬ ‫גרוש‬ ‫אלמן ילדים‬ ‫גרוש‬ ‫נייד‬ ‫דוא"ל‬ ‫מועמד עיסוק‬ ‫שני‬ ‫ב מינוימוטביםלמקרהמוות‬ ‫שםמלא‬ ‫תאריךלידה‬ ‫ת‪.‬ז‪./‬דרכון‬ ‫קרבה‬ ‫כתובתמלאה‬ ‫מין‬ ‫מועמד‬ ‫ראשי‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫מועמד‬ ‫שני‬ ‫ז‬ ‫נ‬ ‫ג פרטיהפוליסה‬ ‫אופןהתשלום‬ ‫‪ 1‬הוראתקבע)ישלמלאהוראתקבע(‬ ‫‪ 1‬באמצעותהוראתקבעהקיימתבפוליסהמס'‬ ‫תדירותהתשלום‬ ‫ד‬ ‫‪ 1‬חודשית‬ ‫‪ 1‬חצישנתית‬ ‫תאריךמוצעלהתחלתהביטוח‬ ‫‪ 1‬באמצעות"יהב")ישלמלאטופס"יהב"(‬ ‫‪ 1‬באמצעותכרטיסאשראי)מלאפרטיכרטיסהאשראי(‬ ‫‪ 1‬רבעשנתית ‪ 1‬שנתית‬ ‫תוכניתהביטוח ניתןלבחורחבילהאחתבלבדלכלמבוטח‪.‬‬ ‫אנאסמןאתהחבילההמבוקשתבב‬ ‫חבילה‪ 1‬חבילה חבילה חבילה חבילה חבילה‬ ‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫)למועמדשני ‪2‬‬ ‫בלבד(‬ ‫ה הצהרתבריאות‬ ‫סכוםהביטוח‬ ‫בש"ח‬ ‫הכיסוי‬ ‫מועמדראשי‬ ‫מוותמתאונה‬ ‫מועמדשני‬ ‫נכותמתאונה‬ ‫שבריםמתאונה‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫כוויותמתאונה‬ ‫ילד‪2‬‬ ‫פיצוייומיבגין‬ ‫אשפוזמתאונה‬ ‫ילד‪3‬‬ ‫ילד‪4‬‬ ‫ה מינויהסוכןכשולחושלהמועמדלביטוח‬ ‫חבילה‪1‬‬ ‫)למועמדשני חבילה‪ *2‬חבילה‪ *3‬חבילה‪ *4‬חבילה‪ 5‬חבילה‪6‬‬ ‫בלבד(‬ ‫האםאתהמוגבלבביצועאחתמהפעולותהבאות‪:‬לקום‬ ‫ולשכב‪,‬להתלבשולהתפשט‪,‬להתרחץ‪,‬לאכולולשתות‪,‬‬ ‫לשלוטעלהסוגרים‪,‬ניידות‪,‬נעזרבאמצעיעזרלהליכה‪,‬‬ ‫סובלמבריחתסידן)אוסטופורוזיס(‪,‬דמנציה‪,‬אלצהיימר‪,‬‬ ‫פרקינסון‪,‬טרשתנפוצה‪,‬ניווןשרירים?‬ ‫‪ 400,000 300,000 200,000 100,000 75,000 50,000‬מועמדראשי‬ ‫‪300,000 200,000 100,000 75,000 50,000‬‬ ‫‪60,000 40,000 20,000 15,000 10,000‬‬ ‫‪60,000 40,000 20,000 15,000 10,000‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪400‬‬ ‫‪600‬‬ ‫פיצויחדפעמי‬ ‫בגיןמצבסיעודי ‪60,000 40,000 20,000 15,000 10,000‬‬ ‫מתאונה‬ ‫*חבילה‪2‬ניתנתלרכישהלילדיםעדגיל‪20‬בפוליסתההורים‪.‬‬ ‫חבילה‪3,4‬ניתנתלרכישהלילדכמבוטחראשי‪.‬‬ ‫‪ 400,000‬מועמדשני‬ ‫‪80,000‬‬ ‫ילד‪1‬‬ ‫‪80,000‬‬ ‫ילד‪2‬‬ ‫‪800‬‬ ‫ילד‪3‬‬ ‫‪80,000‬‬ ‫ילד‪4‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אםהתשובההיא"כן"איןלקבלאתהמועמד‬ ‫לביטוחלתוכניתהביטוח‪.‬‬ ‫‪"03/06/0212/0011‬אפי"‬ ‫על–פיחוקחוזההביטוחהתשמ"א‪,1981‬נחשבהסוכןכשלוחושלהמבטח‪.‬אםאתהמעונייןבמינויסוכןהביטוחשלךכשלוחך‪,‬חתוםעלהנוסחשלהלן‪:‬‬ ‫נוסחהמינוילפיחוקחוזההביטוחהתשמ"א‪,1981‬אניממנהבזהאתסוכןהביטוחששמורשוםמטהלהיותשלוחילענייןהמשאומתןלקראתכריתתושלחוזההביטוחולענייןכריתתחוזההביטוחעםחברתכם‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חותמתוחתימת‬ ‫המועמדלבעלות‬ ‫עלהפוליסה‬ ‫חתימתהמועמד‬ ‫הראשילביטוח‬ ‫חתימתהמועמד‬ ‫השנילביטוח‬ ‫ו הצהרתהסוכן‬ ‫אנימאשרכישאלתיאתהמועמד‪/‬יםלביטוחאתכלהשאלותהמופיעותלעילוהתשובותהןכפישנמסרליאישיתע"יהמועמד‪/‬יםלביטוח‪.‬‬ ‫אנימצהירבזהכיהמבוטח‪1‬לאהצטרףבאמצעותהטלפון‪1‬הצטרףבאמצעותהטלפון‪,‬אנימצהירבזהכיהבאתילידיעתהמבוטחאתההצהרותהרשומותלהלן‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫שםהסוכן‬ ‫מספרהסוכן‬ ‫חתימתהסוכן‬ ‫הצעהלביטוח‬ ‫הצהרותהמועמדיםלביטוחוהוראהלחיובחשבון‬ ‫‪01.02.12‬‬ ‫מספרפוליסה‬ ‫מספרזהות‬ ‫חז ויתורעלסודיותרפואית‬ ‫הצהרתהמועמדלביטוחעלויתורסודיותרפואית‬ ‫אניהח"מ‪,‬נותןבזהרשותלקופתחוליםו‪/‬אולעובדיההרפואייםהאחריםו‪/‬אולמוסדותיההרפואייםאולסניפיה‪,‬וכןלכלהרופאים‪,‬המוסדותהרפואייםהמעבדותובתיחוליםאחרים‪,‬למוסד‬ ‫לביטוחלאומי‪,‬חברותהביטוח‪,‬לקרנותהפנסיה‪,‬לשלטונותצה"לומשרדהבטחון‪,‬למשטרה‪,‬למשרדהבריאות‪,‬ללשכתהבריאותהמחוזיתלמסורל"מנורהמבטחיםביטוחבע"מ"‪,‬להלן‬ ‫ה"מבקש"‪,‬אתכלהפרטיםללאיוצאמהכללובצורהשתידרשעל–ידיהמבקש‪,‬עלמצבבריאותיו‪/‬אועלכלמחלהשחליתיבהבעברו‪/‬אושאניחולהבהכעתו‪/‬אושאחלהבהבעתיד‪,‬וכןכל‬ ‫ממצאואבחנההמצוייםברשותכםוהקשוריםלמצביהרפואי‪.‬אנימשחררכלגוףאואדםשפורטולעילמחובתהשמירהעלסודיותרפואיתבכלהנוגעלמצבבריאותיו‪/‬אומחלותיכאמור‪,‬ולא‬ ‫תהיינהליאליכםכלטענהותביעהמסוגכלשהוכלפיכלהמוסרמידעכאמור‪.‬כןאנימיפהאתהמבקש"לאסוףכלמידעשיראהבעיניוחשובבכלהנוגעלבריאותי‪,‬ככלשהדברדרושלצורך‬ ‫בירורהזכויותוהחובותהמוקנותעלפיתוכניותהביטוח‪.‬‬ ‫כתבויתורזהמחייבאותי‪,‬אתעזבוניואתבאיכוחיהחוקייםוכלמישיבואבמקומי‪.‬בקשהזויפהגםכלפיחוקהגנתהפרטיות‪,‬התשמ"א‪1981‬והיאחלהעלכלמידערפואיאואחרהמצוי‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫מס'זהות‪:‬‬ ‫שםמועמדראשי‪:‬‬ ‫מס'זהות‪:‬‬ ‫שםמועמדשני‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫הננימצהיר‪/‬הכיהתשובותלשאלותיבטופסזההןכפישנמסרואישיתע"יהמועמדלביטוח‪:‬‬ ‫מספרזהותהעד‬ ‫שםהעד‬ ‫תאריך‬ ‫חתימתמועמדראשי‪:‬‬ ‫חתימתמועמדשני‪:‬‬ ‫חתימתהעד‪:‬‬ ‫ח הצהרתהמועמדלבעלותעלהפוליסהומועמד‪/‬יםלביטוח‬ ‫אנימצהיר‪,‬מסכיםומתחייבבזהכי‪:‬‬ ‫א‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬ ‫ג‪.‬‬ ‫ד‪.‬‬ ‫ה‪.‬‬ ‫ו‪.‬‬ ‫ז‪.‬‬ ‫ח‪.‬‬ ‫ט‪.‬‬ ‫י‪.‬‬ ‫כלהתשובותהמפורטותבהצעהו‪/‬אובהצהרתהבריאותהןנכונותומלאות‪.‬‬ ‫כלהתשובותהמפורטותבהצעהו‪/‬אובהצהרתהבריאותוכלמידעאחרשימסרלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ)להלןמנורהמבטחיםביטוח(בכתבוכןהתנאיםהמקובליםאצלמנורהמבטחים‬ ‫ביטוחלענייןזהישמשובסיסלחוזההביטוחביני‪/‬ביננולביןמנורהמבטחיםביטוחויהווחלקבלתינפרדממנו‪.‬‬ ‫אני‪/‬ומאשר‪/‬יםומסכים‪/‬יםבזהכיקיבולהאודחייתהשלהצעתי‪/‬נוזונתוןלשיקולדעתההבילעדישלמנורהמבטחיםביטוח‪,‬בכפוףלהוראותהדין‪.‬‬ ‫ידועלי‪/‬נושחוזההביטוחייכנסלתוקפורקלאחרשהחברהתאשרבכתבאתקבלתהמועמדלביטוחולאחרשהפרמיההראשונהמהווהתנאימפורשלכניסתהפוליסהלתוקףשולמהבמלואה‪,‬‬ ‫ובתנאישלאהשתנהמצבהבריאותשלהמבוטח‪,‬ממועדחתימתועלהצהרתהבריאותאובדיקהרפואיתשעברועדלמועדהאישורבכתבעלקבלתולביטוח‪.‬‬ ‫הרינימצהיר‪/‬הבזהכיהמידעהכלולבהצהרהזוניתןמרצוניובהסכמתי‪.‬ידועלישמטרתמסירתהמידעהיאלהפקתפוליסתהביטוח‪.‬וטיפולבכלהעינייניםהנובעיםמהפוליסהוהקשוריםאליה‪ֶ.‬‬ ‫אני‪/‬נומסכים‪/‬מהכיהמידעיימסרלצורךעיונו‪,‬עיבודוואחסונולכלאדםאוגוףשהחברהתמצאלנכוןוזאתבכפוףלהוראותחוקהגנתהפרטיותהתשמ"א‪.1981‬‬ ‫בכפוףלתקנותהפיקוחעלעסקיביטוח)הוראותלענייןמצברפואיקודם(‪,‬התשמ"ד‪,2004‬הביטוחאינומכסהתביעותהנובעותבמישריןאובעקיפיןממקרהביטוח‪,‬אשרגורםממשילוהיה‬ ‫מהלכוהרגילשלמצברפואיקודם)דהיינו‪:‬מערכתנסיבותרפואיות‪,‬לרבותבשלמחלהאותאונה(‪,‬שאובחנובמועמדלביטוחלפנימועדהצטרפותולביטוח‪,‬ואשראירעלמועמדלביטוחבתקופה‬ ‫שבהחלהסייג‪.‬‬ ‫הרינימצהירכיעיינתיבמדריךהמוצריםבפרקהרלוונטי‪.‬‬ ‫כלההצהרותהנוגעותלילדי‪/‬נוהקטניםנמסרותעלידי‪/‬נוכאפוטרופוס‪/‬יםטבעייםשלהם‪.‬‬ ‫אנימצהירבזהכיהובאלידיעתי‪,‬ואנימסכיםלכך‪,‬שהפרטיםשמסרתילמנורהמבטחיםביטוחוכלמידענוסףהנוגעלישיגיעלידיעתהשלמנורהמבטחיםביטוח‪,‬יוחזקבמאגרמידעממוחשבבו‬ ‫נוהגתמנורהמבטחיםביטוחלרכזנתוניםבדברלקוחותיה‪,‬ביןאםהואמופעלעלידימנורהמבטחיםביטוחעצמהוביןבידימימטעמה‪,‬וכיפרטיםאלהעשוייםלהימסרלמאגרימידענוספיםשל‬ ‫חברותשבשליטת"מנורהמבטחיםהחזקותבע"מ")"קבוצתמנורהמבטחים"(אולגורמיםהפועליםמטעמןשלאותןחברות‪,‬לצורךמתןשירותיםנוספים‪,‬לצורךניהולנכסיהלקוחות‪,‬לצורך‬ ‫הפעילותהשוטפתוכןלצורךקיוםחובותיהעלפידין‪.‬‬ ‫אנימסכיםכיהנתוניםאשריישמרובמאגריהמידעישמשולצורךיצירתקשרעימיעלידימנורהמבטחיםביטוחאועלידיחברהאחרתמ"קבוצתמנורהמבטחים"‪,‬לרבותלצורךדיוורישיר‬ ‫לרכישתמוצרי"קבוצתמנורהמבטחים"ולצורךכלפעילותשיווקיתאחרת‪.‬‬ ‫‪1‬איננימסכיםשיעשהשימושבמידעכמפורטלעיל‪.‬‬ ‫אנימבקשכימנורהמבטחיםביטוחתעניקלישירותימתןמידעבאמצעותהאינטרנטאובאמצעותאמצעיתקשורתאחרים‪,‬תוךשאנימודעלכךכיחרףהעובדהשמנורהמבטחיםביטוחמפעילה‬ ‫אמצעיאבטחתמידעבמתןשירותיהמידעכאמור‪,‬עשויהמידעהאמור‪,‬הכוללפרטיםאישייםשלי‪,‬להחשףלאחרים‪.‬‬ ‫אנימבקשכימנורהמבטחיםביטוחתשלחלכתובתיאתקודהגישהוסיסמתהגישהלמידעבאמצעותהאינטרנט‪,‬ידועליכימתןהמידעכאמורנועדלצורךבירורראשוניבלבדולשםהנוחות‪,‬וכי‬ ‫בכלסתירהביןהמידעשימסרכאמורלביןהמידעהמלאשברשותמנורהמבטחיםביטוחיגברהמידעשברשותמנורהמבטחיםביטוח‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חותמתוחתימת‬ ‫המועמדלבעלות‬ ‫עלהפוליסה‬ ‫חתימתהמועמד‬ ‫השנילביטוח‬ ‫חתימתהמועמד‬ ‫הראשילביטוח‬ ‫ט הצהרתהסוכןבעתמילויהצעהלמכירהטלפונית‬ ‫אניהסוכן_____________________________________________________________________מספרזהות___________________________________________‬ ‫מצהירבזהכישוחחתיעםהמועמדלביטוחששמו_____________________________________________מספרזהות__________________________________________‬ ‫)להלן"המועמדלביטוח"(בשיחהטלפוניתשנערכהבתאריך_______________‪,‬ומילאתיבעבורוובשמואתההצעהלביטוח‪,‬הקראתילואתכלהשאלות‪,‬ההצהרותוהפרטיםהמפורטיםבהצעה‬ ‫לביטוחזו‪,‬וכיכלהתשובותוהפרטיםהמפורטיםבהצעתביטוחזונמסרוליבאופןאישיעלידיהמועמדלביטוחובהסכמתוהמלאה‪.‬‬ ‫מספר‬ ‫שם‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫הסוכן‬ ‫הסוכן‬ ‫י שאלוןהחלפהבעתהחלפה‪/‬שינויבפוליסה‬ ‫מועמדראשון‬ ‫לכלשאלהסמןבבמקוםהמתאים‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫מועמדשני‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫האםישבידךפוליסותבריאותבתוקף?אםכן‪,‬אנאצייןאתשםהחברה‪:‬‬ ‫אםהתשובההיא"כן"‪,‬כחלקמרכישתפוליסהזו‪,‬האםפוליסה‪/‬ותלביטוחבריאותלרבותנספחיםשברשותך‪:‬‬ ‫א‪ .‬עשויותלהתבטלאויבוטלובאופןחלקיאומלא‪,‬יסולקובאופןחלקיאומלא‪,‬יסתיימובכלדרךאחרת?‬ ‫ב‪ .‬כחלקמרכישתךפוליסתביטוחחדשהו‪/‬אונספחיםלפוליסהזו‪,‬האםיחולושינוייםמהותייםבתנאיהתוכנית‪.‬בסכומיהביטוחאובפרמיה?‬ ‫תשובהחיוביתלסעיףא'ו‪/‬אוב'מחייבתאתהסוכןלהמציאלךמסמךהשוואהכתנאילהמשךהטיפולבעריכתפוליסתביטוחחדשה‪.‬‬ ‫חתימתמועמדראשילביטוח‪/‬בעלהפוליסה‪x :‬‬ ‫חתימתמועמדשנילביטוח‪:‬‬ ‫‪x‬‬ ‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬ ‫‪"03/06/0212/0011‬אפי"‬ ‫שוברזהנחתםעלידיבלילנקובבמספרתשלומיםובסכומיהם‪,‬הואילוניתנהעלידיהרשאהלמנורהמבטחיםביטוחבע"מ‪,‬להעבירלמנפיקתהכרטיסחיוביםמעתלעתכפישתפרטולמנפיקה‪,‬הרשאה‬ ‫זותהיהבתוקףגםלכרטיסשיונפקוישאמספראחר‪,‬כחלופהלכרטיסשמספרונקובבשוברזה‪.‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הצהרותהמועמדיםלביטוחוהוראהלחיובחשבון‬