‫עולם ביטוחי הבריאות‬
‫חבילת “קו כסף“‬
‫מהו הצורך הביטוחי המכוסה?‬
‫סל הבריאות הממלכתי אינו נותן מענה מלא ומקיף במקרה של מחלה וצורך‬
‫בשירותים מיוחדים ומורכבים‪ ,‬דוגמת ניתוח בארץ או בחו“ל‪ ,‬אשר מעבר‬
‫למורכבותם עולה הצורך במימון כספי גבוה‪ ,‬זמינות גבוהה ובחירה ממגוון‬
‫חלופות מקסימאלי‪.‬‬
‫מהם הפתרונות בביטוח זה?‬
‫ביטוח בריאות מאפשר למבוטח לבחון את כל החלופות העומדות בפניו על מנת‬
‫שיוכל לבחור את הטיפול האופטימאלי עבורו ואף לקבל מימון מהשקל הראשון‬
‫עבור ביצוע הטיפול באופן פרטי‪ .‬זוהי החבילה הרחבה והמקיפה מבין חבילות‬
‫ביטוח הבריאות‪ .‬חבילת “קו הכסף“ מציעה‪:‬‬
‫ניתוחים בבית חולים פרטי בישראל‪ ,‬תשלום עבור‪:‬‬
‫ •בחירת הרופא המנתח‪ ,‬בית החולים ומועד הניתוח ע“י המבוטח‪.‬‬
‫ •חוות דעת שניה לבדיקה פתולוגית עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •התייעצות אחת לפני הניתוח ואחת אחרי הניתוח עם מנתח ההסכם שביצע‬
‫בפועל את הניתוח‪.‬‬
‫ •שתלים ותותבות עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •כריתת שד‪ ,‬שחלה‪ ,‬מעי או חלקו לצורך מניעה‪.‬‬
‫בנוסף‪:‬‬
‫ •החזר עבור הוצאות ניתוח קוסמטי ואסטטי עד תקרת סכום הביטוח הנקובה‬
‫בפוליסה‪.‬‬
‫ •שירותי פיזיותרפיה ואחות פרטית במהלך האשפוז‪ ,‬ולאחר הניתוח עד תקרת‬
‫סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •כיסוי הוצאות נלוות לאשפוז בחדר פרטי בבית חולים פרטי עד תקרת סכום‬
‫הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •פיצוי במקרה מוות כתוצאה מניתוח כנקוב בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ •החזר הוצאות עבור ריפוי בעיסוק לאחר ניתוח עד תקרת סכום הביטוח‬
‫הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •מענק חד פעמי בגין הדבקה במחלת תסמונת הכשל החיסוני הנרכש – איידס‬
‫או צהבת מסוג הפטיטיס ‪.B‬‬
‫ •ימי החלמה לאחר ניתוח גדול עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •עקירת שן כירורגית‪ ,‬ניתוח חניכיים‪ ,‬שירותי חירום ועזרה ראשונה לשיכוך‬
‫כאב שיניים עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫הכיסוי לניתוח בארץ בבית חולים וע“י רופא שבהסכם עם הפניקס ‪ -‬מלא‪.‬‬
‫לניתוח בבית חולים וע“י רופא שאינו בהסכם עם הפניקס– ע“פ הסכום המרבי המקביל‬
‫לעלות ביצוע הניתוח בבית חולים ועל ידי רופא שבהסדר‪.‬‬
‫ניתוחים פרטיים בחו“ל‪ -‬כיסוי הוצאות עבור‪:‬‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫‬
‫מימון הוצאות עבור השתלה באחד משלושה מסלולים‪:‬‬
‫‪1 .1‬השתלות (ללא תקרה) וטיפולים מיוחדים בחו“ל‪ ,‬תשלום עבור‪:‬‬
‫ •השתלת האיברים כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬לב‪ ,‬ריאה‪ ,‬לב‪-‬ריאה‪ ,‬לבלב‪.‬‬
‫ •השתלת מח עצמות‪ ,‬תאי גזע ודם טבורי שמקורם מגורם זר ומהמבוטח‬
‫עצמו‪.‬‬
‫ •השתלת שחלה‪ ,‬מעי‪ ,‬ו‪/‬או קוצב סרעפתי לחולי ‪.ALS‬‬
‫ •איבר מבעל חיים ‪ -‬עד סכום ביטוח מרבי של ‪.₪ 3,100,000‬‬
‫ •הוצאות בגין הערכה רפואית לפני ביצוע השתלה או טיפול מיוחד בחו“ל‬
‫עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •גמלה חודשית לאחר השתלה בחו“ל ובארץ (לתקופה של ‪ 24‬חודשים)‪,‬‬
‫וטיפולי המשך עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •פיצוי לאחר ביצוע השתלה בחו“ל לאחר שובו של המבוטח לישראל כנקוב‬
‫בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ •כיסוי הוצאות לאיתור תרומת מח עצם‪ ,‬להבאת מומחה לישראל לביצוע‬
‫ההשתלה‪ ,‬להטסת גופה לישראל‪ ,‬הוצאות לשהייה בחו”ל עד תקרת סכום‬
‫הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫‪2 .2‬פיצוי חד פעמי ע“ס ‪ ₪ 365,000‬לאחר ביצוע ההשתלה בגין מימונה בחו“ל‪.‬‬
‫ •גמלה חודשית לאחר השתלה בחו“ל ובארץ (לתקופה של ‪ 24‬חודשים)‪.‬‬
‫‪3 .3‬פיצוי ע“ס ‪ ₪ 365,000‬בגין הצורך הרפואי בהשתלה‪.‬‬
‫כיסוי עלות טיפולים מיוחדים בחו“ל עד תקרת ביטוח של ‪( ₪ 800,000‬לכל‬
‫תקופת הביטוח)‪:‬‬
‫ •גמלה חודשית למשך שנה לאחר טיפול מיוחד או ניתוח מיוחד בחו“ל במידה‬
‫וקופת החולים השתתפה במימונה בשיעור ‪ 25%‬לפחות‪.‬‬
‫ •טיפולי המשך בחו“ל עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫ •פיצוי כספי במקרה של טיפול כימותראפי כנקוב בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ •שיפוי בגין שירות רפואי הכרוך במתן התרופות עד תקרת סכום הביטוח‬
‫הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫סל הזהב ‪ -‬תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות‪:‬‬
‫ •עד תקרת כיסוי של ‪ ₪ 12,000,000‬בכל תקופת הביטוח לכל מקרי הביטוח‬
‫יחד‪ ,‬ועד תקרה של ‪ ₪ 3,000,000‬המתחדש כל שנתיים‪.‬‬
‫ •ללא השתתפות עצמית בתרופות שעלותן מעל ‪ ₪ 450‬לחודש (למעט‬
‫ברכישת תרופות גנריות המכוסות בסל הבריאות)‪.‬‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח‪:‬‬
‫השיפוי המרבי בגין טיפול או סידרת טיפולים חלופיים יהיה עד עלות הניתוח‬
‫שנמנע‪ ,‬ללא הגבלה למספר הטיפולים להם יזדקק המבוטח בארץ או בחו“ל‬
‫ולכל היותר ‪.₪ 220,000 -‬‬
‫כתב שירות תזונה בהתאמה אישית (גיל כניסה ‪:)18‬‬
‫מוצר המשלים את תפיסת הגנטיקה והרפואה המותאמת אישית ‪ -‬התאמת‬
‫תוכנית תזונה לפי פרמטרים רפואיים ובהתאם לבדיקות הרפואיות‪ .‬לקבלת‬
‫השירות יש לחייג‪.1-700-50-39-83 :‬‬
‫מה חשוב לדעת?‬
‫גיל כניסה מקסימאלי‪( 70 -‬כתב שירות תזונה בהתאמה אישית – גיל כניסה ‪)18‬‬
‫ילד רביעי ואילך ללא תשלום ‪ -‬עד גיל ‪.21‬‬
‫פרמיה משתנה במהלך תקופת הביטוח לפי גיל‪.‬‬
‫תקופת אכשרה‪ 90 :‬יום‪ ,‬בניתוח מניעתי ‪ 18 -‬חודשים‪ ,‬קיסרי‪/‬הפלה‪ /‬גרידה‪/‬‬
‫הפסקת הריון מסיבה רפואית ‪ 12 -‬חודשים‪ ,‬ניתוח קוסמטי‪ /‬אסטטי ‪ 5 -‬שנים‪,‬‬
‫שיניים ‪ 6 -‬חודשים‪.‬‬
‫תקרת הכיסוי בפוליסות המופיעות בעלון זה צמודות למדד המחירים לצרכן‬
‫(‪ 12378‬נק‘) שפורסם ב ‪15.10.13‬‬
‫אילו כיסויים נוספים ניתן לרכוש בתוספת פרמיה?‬
‫גנטיקס‬
‫הפניקס‬
‫שירותים‬
‫אמבולטוריים אלטרנטיבה‬
‫קו‬
‫הספורט‬
‫משלים‬
‫למחלים‬
‫• המידע המופיע בידיעון זה הינו מידע כללי אודות הכיסויים בלבד‬
‫וכל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה וסייגה • ינואר ‪.2014‬‬
‫בריא‬
‫ושלם‬
‫כתב שירות כתב שירות כתב שירות כתב שירות כתב שירות כתב שירות כתב שירות‬
‫מקבץ שירותי רפואה בריאות‬
‫טיפולים‬
‫לא לבד‬
‫רופא אישי‬
‫אבחנה‬
‫כמו גדול‪+‬‬
‫פסיכולוגיים סל השירות משלימה‬
‫מהירה‬
‫‪www.mesh.co.il 01.14‬‬
‫‬
‫•הניתוח‪ ,‬שכר מנתח ומרדים והוצאות בית החולים בחו“ל‪.‬‬
‫•שירותי אחות פרטית בעת אשפוז‪.‬‬
‫•הבאת מנתח מחו“ל אם לא ניתן להטיס את המבוטח לחו“ל עד תקרת סכום‬
‫הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫•הטסה רפואית והעברה יבשתית משדה התעופה לבית החולים בחו“ל עד‬
‫תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫•שהייה לתקופה מרבית של ‪ 30‬יום ועד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה‪.‬‬
‫•הטסת גופה ופיצוי חד פעמי במקרה מוות עד תקרת סכום הביטוח הנקובה‬
‫בפוליסה‪.‬‬
‫•פיצוי חד פעמי בעת ניתוח גדול‪ ‬אם משך האשפוז בחו“ל לצורך הניתוח מעל‬
‫‪ 10‬ימים רצופים‪.‬‬
‫•המשך טיפולים בישראל אם משך האשפוז בחו“ל לצורך הניתוח מעל ‪10‬‬
‫ימים רצופים (עד תקרת סכום הביטוח הנקובה בפוליסה)‪.‬‬
‫•עד ‪ 3‬חודשים לאחר הניתוח‪ :‬שהייה במוסד החלמה‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬ריפוי‬
‫בעיסוק‪ ,‬ייעוץ דיאטטי‪ ,‬שיקום כושר הדיבור (עד תקרת סכום הביטוח‬
‫הנקובה בפוליסה)‪.‬‬
‫ •מידע וייעוץ בסידורי שהייה למלווה‪.‬‬
‫ •הנחה ברכישת ביטוח נסיעות לחו“ל למבוטח ולמלווה‪.‬‬
‫הכותרות בעיתון‬
‫מתריעות‪:‬‬
‫חופש הבחירה‬
‫בביטוחי הבריאות‬
‫עומד להשתנות‪.‬‬
‫צרף את ילדיך עוד היום לביטוח בריאות‬
‫פרטי ושמור לעצמך את אפשרות הבחירה‬
‫עבורם‪.‬‬
‫אין דבר חשוב יותר מבריאות ילדינו‪ .‬תפקידנו כהורים‪ ,‬הוא להבטיח את הטיפול הרפואי הטוב והמתקדם‬
‫ביותר עבורם‪ .‬חשוב לדאוג לביטוח בריאות מקיף עבורם‪ ,‬זמינות מרבית ונגישות בבחירת השירותים‬
‫הרפואיים‪ .‬חשוב שיהיה להם ביטוח בריאות פרטי‪.‬‬
‫בימים אלו‪ ,‬כאשר מערכת הבריאות עוברת שינויים ומצויה בחוסר וודאות‪ ,‬לא ברור האם נוכל להמשיך‬
‫ולהעזר בביטוחי בריאות פרטיים כפי שהיינו רוצים והכרנו עד כה‪.‬‬
‫לכן במציאות כמו שלנו‪ ,‬חשוב למהר ולרכוש ביטוח בריאות פרטי עבור ילדינו‪.‬‬
‫חבילת "קו כסף" לילדים כוללת‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫כיסוי לניתוחים פרטיים בארץ‪.‬‬
‫כיסוי לניתוחים פרטיים בחו“ל והוצאות נלוות לניתוח‪.‬‬
‫כיסוי להשתלה בארץ או בחו"ל‪.‬‬
‫כיסוי לטיפולים מיוחדים בחו“ל‪.‬‬
‫כיסוי לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‪.‬‬
‫כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח‪.‬‬
‫פרמיה* חודשית עד גיל ‪( 21‬כולל) ‪ 30 -‬ש"ח לילד‬
‫"שירותים אמבולטוריים"‬
‫בדיקות אבחנתיות מתקדמות‪ ,‬ייעוץ אצל רופאים מומחים‪ ,‬טכנולוגיות מתקדמות‪ ,‬טיפולים פיזיוטרפים ועוד‪.‬‬
‫כתב שירות "בריאות כמו גדול פלוס"‬
‫אבחון וטיפול בבעיות בהתפתחות הילד כולל‪ :‬התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬אבחון וייעוץ דידקטי‪ ,‬הפרעות‬
‫קשב וריכוז‪ ,‬קלינאי תקשורת‪ ,‬ייעוץ פסיכולוגי‪ ,‬טיפול באומנות‪ ,‬רכיבה טיפולית ועוד‪...‬‬
‫לפרטים ולהצטרפות‪ ,‬פנה לסוכן הביטוח שלך או חייג ‪*3455‬‬
‫ תוקף המבצע‪ :‬מאי ‪ -‬יולי ‪ 2014‬בלבד‬
‫* הפרמיה צמודה למדד שפורסם ב‪ 15/4/14-‬מדד ‪ 12318‬נק'‪.‬‬
‫כל ילד משלם‪ .‬החל מגיל ‪ 22‬הפרמיה משתנה והינה על פי תעריף מבוגרים כמפורט בדף פרטי הביטוח‪ .‬ההצטרפות לביטוח תעשה בכפוף למילוי הצהרת בריאות‪ ,‬לחיתום רפואי וכללי הקבלה לביטוח‬
‫הנהוגים בחברה‪ .‬מועמדים לביטוח שיתקבלו לאחר חיתום רפואי יתכן שיקבעו לגביהם תוספות בדמי הביטוח‪ /‬החרגות לאור מצבם הרפואי‪ .‬החברה שומרת לעצמה את הזכות להתאים את התעריפים‬
‫והתנאים בהתאם ובמידה ויחולו שינויים במוצרי החברה‪ .‬המידע המופיע בידיעון זה הינו מידע כללי אודות הכיסויים בלבד‪ ,‬וכל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה‪ .‬לעיון בתנאי הפוליסה המלאים‪:‬‬
‫‪> www.fnx.co.il‬בריאות> ביטוח בריאות> "קו הכסף" > מסמכים‪.‬‬
‫במציאות כמו שלנו‪ ,‬תבדוק שיש לך הפניקס בריאות‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪www.mesh.co.il‬‬
‫הרחבות (בתשלום נוסף)‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ [email protected] 5345433‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫הצעה לביטוח בריאות (חדש)‬
‫קוד מסמך‪100:‬‬
‫תאריך מבוקש לתחילת הביטוח‬
‫חותמת תאריך קבלה בחברה‬
‫פרטי הסוכן‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫שם נציג מכירות הפניקס‬
‫שם המפקח‬
‫מס' הצעה‬
‫מס' צוות‬
‫פרטי המועמדים לביטוח והמוטבים‬
‫א‪ .‬פרטי המועמדים לביטוח‬
‫פרטי מועמד ראשון ‪ /‬בעל הפוליסה‬
‫פרטי מועמד שני‬
‫שם משפחה‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫מין‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫מין‬
‫שם פרטי‬
‫‪‬ר‪‬נ‪‬ג‪‬א‬
‫תאריך לידה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מס'‬
‫כתובת(רחוב)‬
‫‪‬ר‪‬נ‪‬ג‪‬א‬
‫מצב משפחתי‬
‫ישוב‬
‫טלפון‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מיקוד‬
‫כתובת(רחוב)‬
‫נייד‬
‫דוא"ל‬
‫קופת חולים‬
‫תאריך לידה‬
‫מיקוד‬
‫נייד‬
‫דוא"ל‬
‫שם התוכנית‬
‫תחביב מסוכן‬
‫ישוב‬
‫טלפון‬
‫פקס‬
‫משלים קופת חולים‬
‫מס'‬
‫מצב משפחתי‬
‫קופת חולים‬
‫מקצוע ‪ /‬עיסוק בפועל‬
‫פקס‬
‫שם התוכנית‬
‫משלים קופת חולים‬
‫מקצוע ‪ /‬עיסוק בפועל‬
‫תחביב מסוכן‬
‫אבקש לעדכן כתובת זו ככתובתי למשלוח כל דואר הנשלח אלי מהפניקס חברה לביטוח בע"מ ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫הריני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע לרבות מידע שהועבר אלי‬
‫עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב – ‪  1982‬כן ‪ ‬לא‬
‫ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪.‬‬
‫ב‪ .‬פרטי הילדים (עד גיל ‪)21‬‬
‫שם הילד (רשום שם משפחה אם שונה)‬
‫מס' ת‪.‬ז‬
‫קופ"ח‬
‫מין‬
‫תאריך לידה‬
‫ילד ‪1‬‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫ילד ‪2‬‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫ילד ‪3‬‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫ילד ‪4‬‬
‫ג‪ .‬פרטי המוטבים‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות – יש למלא בפוליסות סיעוד ותאונות אישיות‬
‫(חובה למלא ברכישת כיסוי הכולל מקרה מוות ‪ -‬סיעוד ותאונות אישיות)‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫ת‪ .‬לידה‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫‪‬ז‪‬נ‬
‫מועמד ראשון‬
‫מועמד שני‬
‫קרבה אחוז מסכום הביטוח‬
‫‪%‬‬
‫‪%‬‬
‫הביטוחים המוצעים ‪ -‬אנא סמן ‪ V‬בעיגול בתוכנית הנבחרת‬
‫ד‪ .‬ביטוח בריאות כללי‬
‫קו ראשון‬
‫השתלות וטיפולים‬
‫מיוחדים בחו"ל (‪)7723‬‬
‫תוכניות סל הזהב (‪)7744‬‬
‫ביטוח‬
‫בריאות‬
‫מועמד‬
‫ראשון‬
‫מועמד‬
‫שני‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ילד ‪4‬‬
‫קו ראשון פלוס‬
‫השתלות וטיפולים‬
‫מיוחדים בחו"ל (‪)7723‬‬
‫סל הזהב (‪)7744‬‬
‫ניתוחים בחו"ל (‪)5719‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫קו כסף מרחיב שב"ן‬
‫קו הכסף‬
‫קו פיצוי מהיר‬
‫קו פיצוי מהיר מצומצם‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ניתוחים משלים שב"ן ‪ +‬טיפולים ניתוחים מהשקל הראשון (‪  )7018‬פיצוי לניתוחים (‪)7725‬‬
‫מחליפי ניתוח (‪)7017‬‬
‫ניתוחים בחו"ל (‪)7324‬‬
‫השתלות וטיפולים מיוחדים‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח (‪)7980‬‬
‫בחו"ל (‪)7722‬‬
‫אופציונלי ‪ -‬להוספה סמן ‪V‬‬
‫סל הזהב (‪)7744‬‬
‫ניתוחים בחו"ל (‪)7324‬‬
‫‪ ‬השתלות וטיפולים מיוחדים ‪ ‬השתלות וטיפולים מיוחדים ‪ ‬השתלות וטיפולים מיוחדים‬
‫בחו"ל (‪)7722‬‬
‫בחו"ל (‪)7722‬‬
‫בחו"ל (‪)7722‬‬
‫‪ ‬סל הזהב (‪)7744‬‬
‫‪ ‬סל הזהב (‪)7744‬‬
‫‪ ‬סל הזהב (‪)7744‬‬
‫‪ ‬ניתוחים בחו"ל (‪)7732‬‬
‫‪ ‬ניתוחים בחו"ל (‪)7732‬‬
‫‪ ‬טיפולים מחליפי ניתוח (‪)7980‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫* קו מהיר עצמאי לילד ‪ -‬יסודי ‪ / 5725‬קו כסף עצמאי לילד ‪ -‬יסודי ‪ / 7021‬קו כסף מרחיב שב"ן עצמאי לילד‪ -‬יסודי ‪8017‬‬
‫כתב‬
‫כתב‬
‫כתב‬
‫גנטיקס‬
‫שירות‬
‫שירות‬
‫שירות תזונה‬
‫בריא‬
‫הפניקס‬
‫שירותים‬
‫כיסויים רפואה מותאמת אישית‬
‫נוספים‪-‬‬
‫אמבולטוריים אלטנרטיבה קו הספורט* ושלם * בהתאמה אישית** אבחנה מהירה רופא אישי‬
‫מבוססת גנטיקה‬
‫‪2987‬‬
‫‪2986‬‬
‫‪5210‬‬
‫‪1718‬‬
‫‪185‬‬
‫‪2332‬‬
‫‪7986‬‬
‫‪5209‬‬
‫אופציונלי‬
‫מועמד‬
‫ראשון‬
‫מועמד‬
‫שני‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ילד ‪4‬‬
‫כתב‬
‫שירות‬
‫לא לבד‬
‫‪2004‬‬
‫‪ ‬פיצוי מצומצם לניתוחים‬
‫(‪)6725‬‬
‫כתב שירות כתב שירות‪ -‬כתב שירות כתב שירות‬
‫בריאות כמו‬
‫רפואה‬
‫מקבץ סל‬
‫טיפולים‬
‫גדול פלוס‬
‫משלימה‬
‫השירות‬
‫פסיכולוגיים‬
‫‪7329‬‬
‫‪342‬‬
‫‪1008‬‬
‫‪331‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫✓‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫✓‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫* נמכר עם בריאות כסף ‪ /‬קו פיצוי מהיר ** ההצטרפות לכתב השירות "תזונה בהתאמה אישית" למועמדים מגיל ‪ 18‬ומעלה בלבד ‪ -‬הספרות המופיעות בטופס ההצעה הינם לשימוש משרדי בלבד‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300106239‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 1‬מתוך ‪5‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ [email protected] 5345433‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫חבילת משלים למחלים (מינימום ‪ 100‬ש"ח‪ ,‬מקסימום ‪ 1,000‬ש"ח)‬
‫פוליסה עצמאית ‪ -‬פיצוי אשפוז חירום יסודי (‪)1733‬‬
‫‪ ‬פיצוי אשפוז‬
‫פיצוי אשפוז חירום‬
‫(‪)1005‬‬
‫אלקטיבי (‪)1006‬‬
‫מועמד ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ראשון‬
‫מועמד‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫שני‬
‫ילדים‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ניתוחים כתוצאה מתאונות דרכים‬
‫פוליסה עצמאית בלבד (‪)6194+7218‬‬
‫לתשומת לב‪ :‬תגמולי הביטוח בעת קרות מקרה ביטוח האם יש לך‬
‫פיצוי ימי החלמה (‪)1007‬‬
‫בשימוש ברכב מנועי דו‪-‬גלגלי (רכיבה ו‪/‬או נהיגה) יהיו בגובה ביטוח בריאות‬
‫מחצית תגמולי הביטוח‬
‫בהפניקס ?‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫מועמד‬
‫ראשון‬
‫מועמד‬
‫שני‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ילדים‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫ה‪ .‬ביטוח סיעודי‬
‫התוכנית ‪ /‬המועמד‬
‫מועמד ראשון‬
‫‪ ‬סיעודי ‪ – 360‬פרמיה קבועה (‪)5009‬‬
‫‪ ‬עתיר כבוד ‪ -‬פרמיה קבועה (‪)5003‬‬
‫‪ ‬סיעודי ‪ - 360‬פרמיה משתנה (‪)5015‬‬
‫‪ ‬עתיר כבוד ‪ -‬פרמיה משתנה (‪)5012‬‬
‫תקופת המתנה ארוכה‬
‫תקופת המתנה קצרה סכום פיצוי‬
‫תקופת פיצוי בשנים‬
‫כתב שירות "לא לבד ‪ -‬סיעוד" (‪)5212‬‬
‫‪ 36‬חודשים ‪ 60‬חודשים‬
‫חודשי בש"ח‬
‫פיצוי חודשי פיצוי חודשי‬
‫בש"ח‬
‫בש"ח‬
‫‪  8  5 ‬כל החיים‬
‫‪‬‬
‫בן‪/‬בת זוג‬
‫‪  8  5 ‬כל החיים‬
‫‪‬‬
‫ילדים מגיל ‪3‬‬
‫‪  8  5 ‬כל החיים‬
‫‪‬‬
‫למידע אודות השתנות פרמיה בפוליסה עם פרמיה משתנה עד גיל ‪ 65‬ולטבלת ערכי סילוק לגבי כל אחת מפוליסות הסיעוד – אנא ראה באתר החברה ‪ www.fnx.co.il‬תחת תחום‬
‫בריאות – ביטוח סיעודי‬
‫* סכום הביטוח בסיעודי ‪ 360‬הינו סכום הפיצוי בבית‪ .‬במוסד ישולם סכום כפול פי ‪ - 2.2‬מקסימום סכום ביטוח לרכישה ‪ 22,000‬ש"ח במוסד‪.‬‬
‫* ניתן לרכוש פוליסת סיעוד עם תקופות המתנה ארוכות רק אם יש ברשות המועמד לביטוח כיסוי סיעודי לתקופת פיצוי של ‪ 36/60‬חודשים‪ .‬תקופת הפיצוי הינה לכל החיים‬
‫הצהרה בנוגע לרכישת פוליסה לביטוח סיעודי עם תקופת המתנה העולה על ‪ 180‬יום‬
‫אני מודע‪/‬ת לכך כי במהלך כל תקופת ההמתנה‬
‫אנא סמן את משך תקופת ההמתנה‪ 60  30  :‬יום ‪ ‬אחר_______ או ‪ 60  36 ‬חודש‪.‬‬
‫שתחילתה במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לא אהיה זכאי ‪/‬ת לקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה זו‪ .‬כלומר חברת הביטוח תתחיל לשלם לי תגמולי ביטוח רק‬
‫לאחר שאהיה במצב סיעודי במשך ‪ 60  30 ‬יום ‪ ‬אחר_______ או ‪ 60  36 ‬חודש‪.‬‬
‫החלטתי כי אני מעוניין‪/‬מעוניינת לרכוש כיסוי זה‪.‬‬
‫✗‬
‫שם מועמד‪/‬ת לביטוח‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫ו‪ .‬ביטוח מחלות קשות ‪ -‬מרפא ‪ -‬סכום ביטוח עד ‪ 500,000‬ש"ח‪ ,‬לילד ‪ 250,000‬ש"ח |‬
‫התוכנית‬
‫‪ ‬פלטינה (‪)542/606‬‬
‫‪ ‬מרפא ילדים (‪ )834‬לילדים עד גיל ‪20‬‬
‫חתימת מועמד‪/‬ת שני‪/‬ה‬
‫כפוליסה עצמאית ‪  -‬יסודי ‪6194‬‬
‫‪ ‬זהב (‪)541/605‬‬
‫‪ ‬כסף (‪)540/604‬‬
‫‪ ‬ארד (‪)539/603‬‬
‫‪ ‬סרטן (‪)1831/1832/2013‬‬
‫מועמד ראשון‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫מועמד שני‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ילד ‪1‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ילד ‪4‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ס‪.‬ב‪.‬‬
‫ז‪ .‬ביטוח תאונות אישיות‬
‫תאריך המבוקש על ידי המועמד לביטוח לתחילת הביטוח‪____ / ____ / ____ :‬‬
‫האם הינך משתמש‪/‬ת ברכב דו גלגלי ממונע ?‬
‫האם הינך מעוניין‪ /‬ת בביטול חריג רכב דו גלגלי ממונע ?‬
‫האם הינך עוסק‪/‬ת בספורט אתגרי ?‬
‫האם הינך מעוניין‪ /‬ת בביטול חריג ספורט אתגרי ?‬
‫מועמד‬
‫מועמד ילד ‪ 1‬ילד ‪ 2‬ילד ‪ 3‬ילד ‪4‬‬
‫ראשון שני‬
‫כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪ )1829( ‬כיסוי תאונות אישיות למועמד ראשון לביטוח בסכום ביטוח יסודי של‪( ______________ :‬מינימום ‪ 50,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח ועד מקסימום ‪ 400,000‬ש"ח)‬
‫‪ )1822( ‬כיסוי תאונות אישיות למועמד שני לביטוח בסכום ביטוח יסודי של‪( ______________ :‬מינימום ‪ 50,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח ועד מקסימום ‪ 400,000‬ש"ח)‬
‫‪ )1821( ‬כיסוי תאונות אישיות לילד בפוליסת ההורים בסכום ביטוח של‪( _____________________ :‬לא יותר מאשר ‪ 50%‬מסכום הביטוח של ההורה)‬
‫‪ )1823( ‬כיסוי תאונות אישיות לילד בפוליסה עצמאית (הורה בעל הפוליסה) בסכום ביטוח של‪( ___________ :‬מינימום ‪ ,50,000‬מקסימום ‪ 200,000‬ש"ח)‬
‫פיצוי שבועי ‪ -‬כתוצאה מתאונה אופציונאלי לגילאי ‪67-21‬‬
‫מועמד ראשון‬
‫מועמד שני‬
‫‪ - )1824( ‬מסלול ‪ 52‬שב'‪ ,‬גובה הפיצוי השבועי‪:‬‬
‫‪ - )1828( ‬מסלול ‪ 104‬שב'‪ ,‬גובה הפיצוי השבועי‪:‬‬
‫‪ - )1824( ‬מסלול ‪ 52‬שב'‪ ,‬גובה הפיצוי השבועי‪:‬‬
‫‪ - )1828( ‬מסלול ‪ 104‬שב'‪ ,‬גובה הפיצוי השבועי‪:‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300106239‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 2‬מתוך ‪5‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ [email protected] 5345433‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫פיצוי שבועי ‪ -‬משופר לנכות תעסוקתית ‪ -‬מתאונה ומחלה (מחייב מילוי הצהרת בריאות מלאה)‬
‫מועמד שני ס‪.‬ב‪____________________ .‬ש"ח‬
‫מועמד ראשון ס‪.‬ב‪____________________ .‬ש"ח‬
‫‪ 104 ‬שבועות‬
‫‪ 52 ‬שבועות‬
‫‪ 104 ‬שבועות‬
‫‪ 52 ‬שבועות‬
‫תקופות המתנה‬
‫פרמיה‬
‫תקופות המתנה‬
‫פרמיה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1884‬משתנה (‪)1885‬‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 7  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 14  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 7  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 14  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1884‬משתנה (‪)1885‬‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1884‬משתנה (‪)1885‬‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 7  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 14 ‬ימי מחלה‪ 14  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 7  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 14  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1884‬משתנה (‪)1885‬‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 28  ,‬ימי תאונה‬
‫‪ ‬קבועה (‪  )1848‬משתנה (‪)1849‬‬
‫יש לבחור מסלול פרמיה קבועה או משתנה ותקופת פיצוי * ניתן לרכוש עד ‪ 1,000‬ש"ח לשבוע בכל מוצרי הפיצוי בביטוח תאונות ביחד‬
‫‪ 28 ‬ימי מחלה‪ 28  ,‬ימי תאונה‬
‫שאלוני בריאות‪ /‬מחלות קשות ‪/‬סיעוד‪/‬תאונות אישיות‬
‫מועמד מועמד‬
‫שני‬
‫ראשון‬
‫כן לא כן לא‬
‫ח‪ .‬הצהרת בריאות ‪ -‬לפוליסת בריאות‬
‫ילד ‪1‬‬
‫כן לא‬
‫ילד ‪2‬‬
‫כן לא‬
‫ילד ‪3‬‬
‫כן לא‬
‫ילד ‪4‬‬
‫כן לא‬
‫שם המבוטח‬
‫גובה‬
‫משקל‬
‫לנשים‪ :‬האם את בהריון‪ :‬כן‪ /‬לא‬
‫האם חל שינוי לא רצוני של יותר מ ‪ 10%‬במשקלך במהלך ‪ 12‬ח' האחרונים?‬
‫‪ 1‬האם אושפזת בעבר ו‪/‬או עברת ניתוח או יעצו לך לעבור ניתוח בעתיד?‬
‫אם כן‪ -‬מתי _____________________ משך האשפוז _____________________ סיבת האשפוז _____________________‬
‫‪ 2‬האם הינך נמצא‪/‬ת בטיפול רפואי כלשהו ו‪/‬או תחת השגחה רפואית ו‪/‬או נוטל‪/‬ת תרופות?‬
‫אם כן‪ -‬אבחנה‪ _____________________ :‬תרופה‪ _____________________ :‬מינון‪_____________________ :‬‬
‫‪ 3‬האם יש או הייתה לך נכות קבועה או זמנית? מום מולד‪ ,‬פציעה או מוגבלות גופנית כל שהיא?‬
‫האם הגשת בקשה ‪ /‬קבלת ‪ /‬הנך מקבל גמלא או קצבת נכות ממוסד כלשהו? אם כן‪ ,‬נא פרט‪ :‬א‪ .‬אחוז הנכות ‪ _____ %‬ב‪ .‬סוג הנכות‪ :‬זמנית ‪ /‬קבועה ‪ /‬טרם נקבעה נכות‬
‫‪ 4‬האם הינך סובל‪/‬ת או סבלת בעבר מ‪ :‬שטף דם מוחי (‪ ,)CVA‬מחלות לב‪ ,‬הפרעות בקצב הלב‪ ,‬מחלות דם ו‪/‬או מחלות בכלי‬
‫הדם‪ ,‬מחלות בדרכי השתן והמין‪ ,‬אי ספיקת כליות או מחלות כליה אחרות‪ ,‬מחלות כבד‪ ,‬צהבת‪ ,‬עודף שומנים בדם‪ ,‬גאוט‬
‫(שיגדון)‪ ,‬יתר לחץ דם סוכרת ?‬
‫‪ 5‬האם הינך סובל‪/‬ת או סבלת בעבר מ‪ :‬מחלה ממארת‪ -‬גידול סרטני‪ ,‬מחלות ריאה (אסטמה)‪ ,‬עיוורון מלא או חלקי או מחלות‬
‫עיניים אחרות (למרכיבי משקפיים לציין דיאופטריות)‪ ,‬מחלות אוזניים או חירשות‪ ,‬מחלות מערכת העצבים‪ ,‬שיתוקים‪,‬‬
‫כאבי ראש כרוניים‪ ,‬טרשת נפוצה ‪ ,‬הפרעות נפשיות ‪ ,‬מחלות בדרכי העיכול ‪ ,‬מחלות‪/‬כאבי גב‪ ,‬פגיעה בעמוד השדרה‪,‬‬
‫אוסטיאופורוזיס ‪ ,‬מחלות פרקים (ארטריטיס) ‪ ,‬מחלות עור‪ ,‬בעיות שרירים?‬
‫אם הינך מרכיב משקפיים‪ ,‬נא ציין מספר דיאופטריות‪ :‬ימין ______ שמאל ______‬
‫‪ 6‬האם הינך סובל‪/‬ת ממחלות איידס ו‪/‬או נשאות האיידס ?‬
‫‪ 7‬האם עברת בדיקות או הנך ממתין לביצוע בדיקות (פרט לבדיקות שבשגרה) לגילוי סרטן או מחלה ממארת‪ ,‬ביופסיה‪ ,‬מיפוי‬
‫לב‪ ,‬צינטור‪ ,MRI ,CT ,‬אולטרסאונד‪ ,‬אקו‪ ,‬או כל בדיקה אחרת בשל תלונה או ממצאים חריגים‬
‫אם כן ציין‪ :‬סוג הבדיקה______________________ תאריך ______________ אבחנה ______________________________ האם הבדיקה תקינה? _______‬
‫‪ 8‬האם יש לך או היו לך הפרעות רפואיות אחרות שלא פורטו לעיל? פרט‬
‫האם הינך מעשן‪/‬ת או עישנת בעבר?‬
‫אם כן כמה סיגריות ליום?__________ משך עישון בשנים __________ מועד הפסקת עישון (אם עישנת בעבר) _______‬
‫האם הינך משתמש או השתמשת בסמים?‬
‫האם הינך צורך משקאות חריפים? אם כן ‪ -‬ליום‪/‬שבוע ___________ כוסיות‬
‫שאלות אלה מיועדות רק לרוכשי פוליסת "גנטיקס"‬
‫‪ 9‬האם היו במשפחתך קרובים מדרגה ראשונה ( הורים‪ ,‬אחים‪/‬ות‪ ,‬ילדים) שחלו באחת המחלות הבאות‪ :‬סרטן‪/‬מחלה ממארת‪ ,‬מחלות‬
‫כליה‪ ,‬מחלות מעי הגס‪ ,FMF ,‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬דום לב‪ ,‬גושה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬עודף משקל קיצוני‪ ,‬בעיות בקרישת הדם?‬
‫‪ 10‬האם היו במשפחתך קרובים בדרגה שנייה (סבא‪ ,‬סבתא‪ ,‬דודים דודות‪ ,‬בני דודים‪/‬ות) שחלו בסרטן‪ ,‬מחלה ממארת?‬
‫בכל מקרה של תשובה חיובית "כן" לאחת השאלות ‪ , 1-10‬אנא פרט כאן (כולל דרגת קרבה וסוג המחלה או הסרטן בשאלה ‪)9‬‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫___________________________________________________________________________________________________‬
‫הצהרת בריאות לרוכשי פוליסת "ניתוחים מתאונות דרכים"‬
‫‪1‬‬
‫האם הינך נמצא ו‪/‬או היית בטיפול רפואי ב‪ 5 -‬שנים האחרונות כתוצאה מתאונת דרכים?‬
‫הצהרת בריאות לילדים‬
‫עד גיל ‪ - 15‬יש למלא הצהרה זו בנוסף להצהרת בריאות המלאה‪.‬‬
‫‪ 1‬האם התגלו או נוצר חשש לאחר הלידה או במהלך התקופה עד היום‪ ,‬למומים מולדים‪ ,‬כתמי לידה בולטים או נכות ?‬
‫‪ 2‬בעיות בהתפתחות הילד ?‬
‫עד גיל חצי שנה ‪ -‬יש למלא הצהרת בריאות זו בלבד המחליפה את הצהרת הבריאות המלאה ‪:‬‬
‫‪ 3‬יש לצרף דו"ח שחרור הילוד מבית החולים הכולל דו"ח על הלידה וממצאיה (דו"ח אפגר)‪.‬‬
‫אם הדו"ח אינו בידי ההורים‪ ,‬או במקרה והמכירה נעשית טלפונית ‪ -‬יש לענות על השאלות הבאות‪:‬‬
‫‪ 3.1‬באיזה שבוע הייתה הלידה ?‬
‫‪ 3.2‬אחרי כמה ימים שוחרר הילד מבית החולים ?‬
‫‪ 3.3‬האם הומלץ בשחרור על מעקב רפואי מיוחד ?‬
‫‪ 3.4‬מה הייתה דרגת אפגר אחרי ‪ 5‬דקות מהלידה? _______‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300106239‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 3‬מתוך ‪5‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ [email protected] 5345433‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫שאלוני המשך‬
‫בכל מקרה בו התשובה היא "כן" לאחת מהשאלות‪ ,‬חובה למלא שאלון מחלות מפורט‪ ,‬בהתאם לבעיה הרפואית‪.‬‬
‫‪ .7‬גידולים‬
‫‪ .5‬נכויות‪/‬פציעות‬
‫‪ .3‬פרקים ‪ /‬ארטריטיס ‪ /‬ראומטיזם‬
‫‪ .1‬סוכרת‬
‫‪ .8‬בעיות נפשיו ‬
‫ת‬
‫‪ .6‬דרכי העיכול‬
‫‪ .4‬דרכי הנשימה‬
‫‪ .2‬גב ועמוד השדרה‬
‫ט‪ .‬הצהרת בריאות ‪ -‬פוליסת סיעוד (כתוספת להצהרת הבריאות לפוליסת בריאות)‬
‫האם הינך מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות הבאות‪ ,‬ללא עזרה מאדם אחר? קימה מהמיטה וכניסה אליה‪ ,‬לבישת בגדים‬
‫‪1‬‬
‫והתפשטות‪ ,‬אכילה ושתייה‪ ,‬הליכה‪ ,‬רחיצה‪ ,‬שימוש בתחבורה ציבורית‪ ,‬קניית מצרכים יומיומיים?‬
‫‪ 2‬האם קבלת ייעוץ לדאוג לסידור סיעודי ו‪/‬או נאמר לך שהנך צפוי להיות נזקק לסיעוד תוך ‪ 12‬חודש?‬
‫‪ .9‬שאלון יתר לחץ דם‬
‫‪ .10‬שאלון מחלות כללי‬
‫מועמד מועמד‬
‫ילד ‪ 1‬ילד ‪ 2‬ילד ‪ 3‬ילד ‪4‬‬
‫שני‬
‫ראשון‬
‫כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא‬
‫‪ 3‬האם קיימת אצלך בעיה של שליטה על הסוגרים?‬
‫‪ 4‬האם הינך נעזר במכשור רפואי כלשהו (כגון‪ :‬מקל הליכה‪ ,‬הליכון‪ ,‬כסא גלגלים‪,‬קטטר‪ ,‬חגורות רפואיות‪ ,‬מכשור נשימתי)?‬
‫י‪ .‬הצהרת בריאות – תאונות אישיות‬
‫על הרוכשים נספח פיצוי שבועי מתאונה ומחלה למלא הצהרת בריאות מלאה (בלבד)‬
‫מועמד מועמד‬
‫ילד ‪ 1‬ילד ‪ 2‬ילד ‪ 3‬ילד ‪4‬‬
‫שני‬
‫ראשון‬
‫כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא‬
‫הצהרת בריאות ‪ -‬לביטוח תאונות אישיות משפחתי‬
‫‪ 1‬האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מבריחת סידן (אוסטיאופרוזיס)?‬
‫‪ 2‬האם הינך מוגבל בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום ולשכב‪,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪,‬לאכול ולשתות‪ ,‬לשלוט על‬
‫הסוגרים‪ ,‬ניידות? האם הינך נעזר באמצעי עזר להליכה?‬
‫‪ 3‬האם יש לך נכות קיימת‪ ,‬קבועה או זמנית כלשהי מעל ‪ 20%‬ו‪/‬או האם הינך בהליכי תביעה כיום?‬
‫הצהרה נוספת של הרוכשים פיצוי שבועי לאובדן כושר עבודה‪:‬‬
‫‪ 4‬האם נעדרת מעבודתך עקב מצב בריאות למעלה מחודש ימים במהלך ‪ 12‬החודשים האחרונים?‬
‫עקרת בית ‪ -‬האם רותקת לביתך כאמור? אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י‪:‬‬
‫הצהרות‬
‫יא‪ .‬הצהרת המבקש‪/‬ים המועמד‪/‬ים לביטוח‬
‫הצהרת המבוטח למשלים שב"ן‬
‫במידה ולא מעוניין בקו כסף משלים שב"ן‪:‬‬
‫‪ ‬אני מצהיר כי הוצע לי לרכוש כיסוי משלים שב"ן ‪ +‬ברות הביטוח‪.‬‬
‫במידה וכן מעוניין בקו כסף משלים שב"ן‪:‬‬
‫‪ ‬אני מצהיר בזאת כי הנני חבר במסגרת השב"ן של קופ"ח בה אני חבר וכי ידוע לי שחברותי זו הינה תנאי הכרחי ומהותי לרכישת הכיסוי "משלים שב"ן"‪ .‬הצהרה זו חלה גם על‬
‫ילדים הכלולים בפוליסה ואני חותם‪/‬ת על ההצהרה בשמם כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‪.‬‬
‫גילוי נאות למועמד לביטוח – משלים שב"ן‬
‫‪ .1‬הכיסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהווה ביטוח משלים‪ ,‬אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה‪ ,‬שהם מעל ומעבר להשתתפות השב"ן (שירותי בריאות‬
‫נוספים בקופות החולים‪( .‬כלומר‪ ,‬המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה‬
‫בפוליסה‪.‬‬
‫‪ .2‬למימוש כיסוי בגין ניתוח‪ ,‬על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה‪.‬‬
‫‪ .3‬דמי הביטוח בגין תכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון'(תכנית אשר תגמולי הביטוח משולמים בה ללא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן)‪.‬‬
‫‪ .4‬ברות ביטוח‪ -‬בעת סיום החברות בתכנית השב"ן זכאי המבוטח לפנות למבטח ולבקש לעבור לכיסוי ביטוחי 'מהשקל הראשון' תוך ‪ 60‬ימים ממועד הודעת קופת חולים על ביטול‬
‫תכנית השב"ן (כולל במצב בו המבוטח עזב את חברותו בשב"ן) או מהמועד בו יכנס הביטול לתוקף‪ ,‬המאוחר מבין שני המועדים האמורים‪.‬‬
‫הצהרה לביטוח סיעודי‬
‫פוליסת עתיר כבוד וסיעודי ‪ 360‬עם תקופת המתנה ‪ 36‬ח' ו‪/‬או ‪ 60‬ח' משלימה את הכיסוי הביטוחי הניתן בפוליסת הסיעוד המצורפת לקופ"ח ו‪/‬או לקבוצות ו‪/‬או לקולקטיבים‬
‫ו‪/‬או פוליסות סיעוד פרטיות ונותנת מענה לצורך של המבוטח בביטוח יעוד לתקופה ארוכה יותר מתקופת התשלום בפוליסת הסיעוד בצמידות לפוליסות הנ"ל‪ .‬הפוליסה מאפשרת‬
‫למבוטח הנמצא במצב סיעודי להמשיך ולקבל את גמלת הסיעוד לאחר תום תקופת הכיסוי בפוליסת הסיעוד של המבוטח בקופ"ח ו‪/‬או בקבוצה או בקולקטיב ו‪/‬או בפוליסה פרטית‬
‫( ‪ 3‬או ‪ 5‬שנים) וכל עוד הוא נמצא במצב סיעודי‪ .‬על מנת למנוע ספק‪ ,‬תגמולי הביטוח שעל פי הפוליסה זו ישולמו למבוטח לאחר ‪ 3‬או ‪ 5‬שנים בהם היה בעל צורך סיעודי ועל עוד הוא‬
‫במצב סיעודי‪.‬‬
‫לתשומת ליבך! רכישת פוליסת עתיר כבוד ו‪/‬או סיעודי ‪ 360‬עם ‪ 36‬ו‪/‬או ‪ 60‬חודשי המתנה מותנית בהיותך מבוטח בביטוח הסיעוד שבמסגרת קופת חולים ו‪/‬או קבוצה ו‪/‬או קולקטיב‬
‫ו‪/‬או פוליסת סיעוד פרטית‪.‬‬
‫השלמת פרטי ביטוח סיעודי אחר‪:‬‬
‫לתשומת לבך! לא כל חבר אשר הצטרף לשב"ן ( ביטוח משלים של קופות החולים) מבוטח‬
‫בביטוח סיעודי‪ ,‬היות והכיסוי הסיעודי לחברי השב"ן הוא נפרד מהשב"ן‪.‬‬
‫האם אתה מבוטח בביטוח הסיעוד של חברי קופ"ח?‬
‫האם אתה בעל פוליסה קולקטיבית ו‪/‬או פוליסת סיעוד פרטית?‬
‫‪ ‬כן‬
‫‪ ‬לא‬
‫קופת חולים‪:‬‬
‫‪ ‬כללית ‪ ‬מכבי ‪ ‬מאוחדת ‪ ‬לאומית‬
‫הגוף המבטח‪:‬‬
‫הקולקטיב המבטח*‬
‫שם הקולקטיב‪:‬‬
‫הגוף המבטח‪:‬‬
‫פוליסת סיעוד פרטית*‬
‫הגוף המבטח‪:‬‬
‫*נא לצרף העתק מתנאי הפוליסה בקולקטיב ו‪/‬או הפוליסה הפרטית לטופס ההצעה ( למעט גוף מבטח – הפניקס)‬
‫אני מצהיר כי אני מבוטח בביטוח סיעודי במסגרת ‪ ‬קופת החולים ‪ ‬קבוצה ו‪/‬או קולקטיב ‪ ‬פוליסת סיעוד פרטית‪ ,‬בה תקופת התשלום היא _____ חוד'‪ .‬ידוע לי כי תקופת‬
‫ההמתנה עד לקבלת התשלום הסיעודי מפוליסה זו היא ‪ 36‬ו‪/‬או ‪ 60‬חודשים ובתקופה זו לא אהיה זכאי לתגמול הסיעודי על פי תנאי פוליסה זו‪.‬‬
‫הצהרת המבוטח‪ :‬אני מצהיר בזאת כי קיבלתי לידי את מדריך לקונה ביטוח סיעודי ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300106239‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 4‬מתוך ‪5‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ [email protected] 5345433‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫הצהרות חוק הגנת הפרטיות ומאגרי מידע‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד‬
‫כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב‪ .1982-‬ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי‬
‫מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן ‪ ‬לא ‪ ‬כן‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני הח"מ המבוטח‪,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ"ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות‬
‫הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" ו‪/‬או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים‬
‫בע"מ‪ ,‬את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתידרש ע"י "הפניקס"‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על‬
‫כל מחלה שחלתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף‬
‫מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "הפניקס" ולא תהינה לי אליכם‪ ,‬כל טענה או תביעה מסוג כלשהו‬
‫בקשר לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן‬
‫הביטוח המטפל‪.‬‬
‫הצהרות‬
‫אני‪/‬אנו המועמד‪/‬ים לביטוח‪ ,‬מבקש‪/‬ים בזה מ"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן‪ :‬החברה) לבטח אותנו בהסתמך על כל האמור בהצעה זו‪ .‬אנו מצהירים‪ ,‬מסכימים ומתחייבים בזה כי‪:‬‬
‫‪ .1‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪ .2 .‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שיימסר ו‪/‬או נמצא בחברה‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לעניין‬
‫זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .3.‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪ .4 .‬הרשות בידיכם להחליט‬
‫על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד‬
‫לביטוח ולאחר שניתנו אמצעי תשלום שניתן לגבות ממנו דמי ביטוח‪ .5 .‬הצהרה זו‪ ,‬תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני חותם‪/‬חותמת גם בשמם כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת‬
‫‪ .6‬כי עצם ההצעה ו‪/‬או הביטוח איננו מהווה בקשה מצד החברה ממבוטחיה לעבור בדיקות גנטיות ו‪/‬או בקשה לקבל תוצאות של בדיקות גנטיות בהתאם למגבלות הקבועות בחוק‬
‫מידע גנטי‪ ,‬התשס"א – ‪ 2000‬וכי השימוש בכיסוי ביטוחי זה‪ ,‬לרבות ביצוע הבדיקות הגנטיות‪ ,‬הנו עניין הנתון לבחירתו ורצונו של המבוטח בלבד‪ .7 .‬תשובתי ו‪/‬או המידע שיימסר‬
‫לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – ‪ 1981‬וישמשו לצרכי הביטוח והשירות בחברה‪ .‬הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי‬
‫האישיים החברה לא תעשה שימוש במידע גנטי מזוהה שהתקבל במסגרת הביטוח כדי לסרב‪ ,‬לדחות או להתנות את הכיסוי הביטוחי של מבוטחיה‪ ,‬להגדיל או להקטין את שיעור דמי‬
‫הביטוח או להשפיע על תנאי הביטוח בדרך כלשהי‪ ,‬והכל בהתאם להוראות חוק מידע גנטי‪ .8 .‬אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות‬
‫האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת חליפי ("קווי תקשורת") וכן אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת‪ .‬אני מודע לכך שקבלת ו‪/‬או מתן שירותים ו‪/‬או מידע בקווי תקשורת עלול‬
‫להיות כרוך בתקלות ו‪/‬או טעויות והחברה לא תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי התקשורת‪ .9 .‬אני מצהיר כי הוצע לי לרכוש כיסוי משלים שב"ן ‪ +‬ברות הביטוח‬
‫יב‪ .‬שאלון החלפה ושינוי בפוליסות לביטוח בריאות למילוי בהצעה חדשה או בכיסויים לבריאות (סעיף ‪ 4‬א' בחוזר המפקח)‬
‫החלפה‪/‬שינוי‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף?‬
‫אם כן‪ :‬האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף‪:‬‬
‫(א) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫(ב) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬‬
‫האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫אם התשובה לסעיף (א) ו‪/‬או (ב) חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך‪,‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‪ /‬המצהיר‬
‫✗‬
‫חתימת ילד מעל ‪18‬‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫מינוי הסוכן כשלוח בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫על פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ ,1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬רק אם הינך מעוניין למנותו‪ ,‬נבקשך לחתום‬
‫על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ .1981-‬אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לעניין המשא ומתן‬
‫לקראת כריתתו של חוזה הביטוח‪ ,‬ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‪ /‬המצהיר‬
‫✗‬
‫חתימת ילד מעל ‪18‬‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫אישור הסוכן‬
‫הנני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫חתימת הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫תשלום באמצעות כרטיס אשראי‬
‫‪ ‬ויזה כ‪.‬א‪.‬ל ‪ ‬ישראכארט ‪ ‬לאומי קארד ‪ ‬דיינרס ‪ ‬אמריקן אקספרס ‪ ‬אחר‬
‫תוקף‬
‫מס' כרטיס האשראי‬
‫✗‬
‫שם בעל הכרטיס‬
‫חתימת בעל הכרטיס‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫אישור תנאי קבלה מיוחדים‬
‫אני מאשר‪/‬ת בזה הוצאת הביטוחים עם תוספת רפואית בתנאי שהפרמיה החודשית הכוללת בפוליסה לא תעלה על ‪ 50%‬מהפרמיה ללא התוספות ו‪/‬או מגבלה ו‪/‬או ‪ 6‬חודשי המתנה‬
‫באובדן כושר עבודה (במקום ‪ 3‬חודשי המתנה)‪ .‬אין באישור זה כדי לגרוע מחובתי לגילוי ומידע ומתן תשובות מלאות וכנות‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד הראשון לביטוח‪ /‬המצהיר‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד השני לביטוח‬
‫חתימת ילד מעל ‪18‬‬
‫‪ | 300106239‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 5‬מתוך ‪5‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ [email protected] 5345433‬׀ ‪ www.fnx.co.il‬׀ קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫לשימוש פנימי‬
‫מס' קולקטיב‬
‫מס' פוליסה ‪/‬הצעה‬
‫הוראה לחיוב חשבון‬
‫לכבוד‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫‪611‬‬
‫כתובת הסניף‬
‫‪1‬‬
‫אני‪/‬ו‬
‫החתומ‪/‬ים‬
‫מטה‬
‫כתובת‬
‫מס' החשבון בבנק‬
‫קוד מוסד‬
‫סוג החשבון‬
‫אסמכתא (מספר מזהה של הלקוח בחברה)‬
‫מס' ת‪.‬ז‪.‬‬
‫שם בעל‪/‬י החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫רחוב‬
‫קוד סניף‬
‫קוד בנק‬
‫מס' ח‪.‬פ‪.‬‬
‫מספר‬
‫מיקוד‬
‫עיר‬
‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם‪ ,‬בגין פרמיות ביטוח חיים ו‪/‬או תשלומים לקרנות הפנסיה ו‪/‬או קופות הגמל ו‪/‬או קרן השתלמות‬
‫המנוהלות על ידי "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם באמצעי מגנטי או רשימות על ידי "הפניקס חברה לביטוח‬
‫בע"מ" (להלן‪ :‬הפניקס)‪ ,‬כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‬
‫‪ 2‬ידוע לי‪/‬לנו כי‪:‬‬
‫א‪ .‬הוראה זו ניתנת לביטול על‪-‬ידי הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ול"הפניקס" ו‪/‬או "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪ ,‬שתיכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר‬
‫מתן ההודעה בבנק‪ ,‬וכן ניתנת לביטול על‪-‬פי הוראת כל דין‪.‬‬
‫ב‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד שהודעה על כך תימסר על‪-‬ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני מועד החיוב‪.‬‬
‫ג‪ .‬אהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב‪ ,‬לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק‪ ,‬כי החיוב אינו תואם את המועדים או הסכומים שנקבעו בכתב‬
‫ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫‪ 3‬ידוע לי‪/‬נו כי הפרטים שצויינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם "הפניקס" ו‪/‬או "הפניקס פנסיה וגמל בע"מ"‪.‬‬
‫‪ 4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב על‪-‬פי הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון‪ ,‬וכי לא תשלח לי‪/‬לנו על‪-‬ידי הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלה‪.‬‬
‫‪ 5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה‪ ,‬זה כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬
‫‪ 6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬ו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ 7‬נא לאשר ל"הפניקס" בספח להלן קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאיתנו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה‬
‫סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י "ההפניקס" חברה לביטוח בע"מ עפ"י תנאי הפוליסות‪ ,‬תוספותיהן ותנאי הצמדתן‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת בעל‪/‬י החשבון‬
‫תאריך‬
‫אישור הבנק‬
‫לכבוד‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫ת‪.‬ד‪25333 .‬‬
‫תל‪-‬אביב ‪61253‬‬
‫סוג החשבון‬
‫מס' החשבון בבנק‬
‫קוד סניף‬
‫קוד בנק‬
‫‪611‬‬
‫קוד מוסד‬
‫אסמכתא (מספר מזהה של הלקוח בחברה)‬
‫קבלנו הוראות מ‪ __________________________-‬לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות שתציגו לנו מדי פעם בפעם‪ ,‬ואשר‬
‫מספר חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‪ ,‬ונפעל בהתאם כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל‬
‫עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול בכתב על‪-‬ידי בעל‪/‬י החשבון‪ ,‬או כל עוד לא הוצא בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪.‬‬
‫אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו לפי כתב השיפוי שנחתם על‪-‬ידכם‪.‬‬
‫בכבוד רב‪,‬‬
‫‪.‬‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫שם הבנק‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫מספר הסניף‬
‫חתימה וחותמת הבנק‬
‫‪ | 300301323‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪6‬‬
‫ארוך‬
‫חיסכוןבריאות‬
‫ביטוח‬
‫מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫קוד מסמך‬
‫‪100‬‬
‫טופס הצעה לחבילות ביטוח בריאות לילדים (קוד מבצע ‪)5000‬‬
‫אני‪/‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח פונים אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן‪" :‬הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית‬
‫ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫שם הסוכן‬
‫שם המפקח‬
‫מס' הסוכן‬
‫מס' ההצעה‬
‫מס' המפקח‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫קופת חולים‬
‫מין‬
‫בעל הפוליסה‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ז‬
‫ילד‪/‬ה ‪1‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪2‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪3‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪4‬‬
‫ישוב‬
‫רחוב‬
‫מיקוד‬
‫מס' טלפון‬
‫בית‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫תאריך לידה‬
‫מצב‬
‫משפחתי‬
‫עיסוק‪/‬תחביבים מסוכנים‬
‫נ‬
‫נ‬
‫נ‬
‫נ‬
‫נ‬
‫דואר אלקטרוני‬
‫מס' טלפון נייד‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪ ,‬כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי‬
‫עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשורת (בזק ושירותים)‪ ,‬התשמ"ב ‪.-1982‬‬
‫ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן‪  :‬כן ‪ ‬לא‬
‫תאריך המבוקש לתחילת הביטוח‪01 / ____ / ____ :‬‬
‫תוכניות בריאות‬
‫תוכניות ביטוח בריאות‬
‫‪ ‬חבילת קו הכסף לילדים (קוד הנחה ‪)50038 -‬‬
‫ניתוחים מהשקל הראשון (‪)7021‬‬
‫השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל (‪)7722‬‬
‫סל הזהב (‪)7744‬‬
‫ניתוחים בחו"ל (‪)7324‬‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח (‪)7980‬‬
‫‪ ‬חבילת קו פיצוי מהיר לילדים (קוד הנחה ‪)50039 -‬‬
‫פיצוי לניתוחים (‪)5725‬‬
‫השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל (‪)7722‬‬
‫סל הזהב (‪)7744‬‬
‫ניתוחים בחו"ל (‪)7732‬‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח (‪)7980‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪1‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪2‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪3‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪4‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫בכל הנוגע לכיסוי ניתוחים בארץ "מהשקל הראשון" קיימת אפשרות חלופית לחברי תוכניות השב"ן (שירותי בריאות נוספים) בקופות החולים להצטרף לתוכנית‬
‫ביטוח משלים שב"ן‪ -‬כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים פרטיים בישראל (‪ )2017‬עם ברות ביטוח‪ ,‬לפיה ישולמו תגמולי הביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה‪ ,‬בגין‬
‫הסכומים שהינם מעבר להשתתפות השב"ן‪ .‬כלומר‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח את ההפרש בין ההוצאות בפועל לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד‬
‫לתקרת תגמולי הביטוח הקבועה בפוליסה‪.‬‬
‫‪ ‬אני מצהיר כי הוצע לי לרכוש כיסוי משלים שב"ן ‪ +‬ברות הביטוח‬
‫(יש לסמן אם מעוניין ולהשלים) ‪ ‬אני חבר‪/‬ה בתוכנית השב"ן בקופ"ח ______ ומעוניינ‪/‬ת להצטרף לתכנית ביטוח משלים שב"ן ‪ -‬כיסוי ביטוחי משלים‬
‫לניתוחים פרטיים בישראל עם ברות ביטוח (‪.)2017‬‬
‫פרטי המועמדים לביטוח‬
‫כתב שירות‬
‫בריאות‬
‫כמו‬
‫שירותים‬
‫אמבולטוריים גדול ‪+‬‬
‫‪7329‬‬
‫‪7986‬‬
‫גנטיקס‬
‫ רפואה‬‫מותאמת‬
‫אישית‬
‫מבוססת‬
‫גנטיקה‬
‫‪5209‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪1‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪2‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪3‬‬
‫ילד‪/‬ה ‪4‬‬
‫מרפא‪ :‬מקסימום סכום ביטוח לילד ‪ 250,000‬ש"ח‬
‫כתב‬
‫כתב‬
‫כתב‬
‫כתב‬
‫שירות‬
‫שירות ‪-‬‬
‫שירות‬
‫שירות‬
‫אבחנה‬
‫הפניקס מקבץ סל‬
‫קו‬
‫מהירה רופא אישי "לא לבד" הספורט אלטרנטיבה השירות‬
‫‪2987‬‬
‫‪2986‬‬
‫‪1008‬‬
‫‪2332‬‬
‫‪185‬‬
‫‪2004‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כתב‬
‫שירות‬
‫רפואה‬
‫משלימה‬
‫‪342‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫כתב שירות ‪ ‬מרפא ילדים ‪834‬‬
‫טיפולים ‪ ‬מרפא סרטן‬
‫פסיכולוגיים ‪2013‬‬
‫‪331‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫_________‬
‫_________‬
‫_________‬
‫_________‬
‫ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני הח"מ המבוטח‪ ,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופ"ח ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪ ,‬וכן‬
‫לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי חולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס חברה לביטוח‬
‫בע"מ" ו‪/‬או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ‪ ,‬את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי‬
‫פוליסה זו ובצורה שתידרש ע"י "הפניקס"‪ ,‬על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחלתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר‬
‫אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪,‬‬
‫מחלותיי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "הפניקס" ולא תהינה לי אליכם‪ ,‬כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי את עזבוני ובאי‬
‫כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300306063‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 1‬מתוך ‪3‬‬
‫ארוך‬
‫חיסכוןבריאות‬
‫ביטוח‬
‫מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫קוד מסמך‬
‫‪100‬‬
‫הצהרות‬
‫אני‪/‬אנו המועמד‪/‬ים לביטוח‪ ,‬מבקש‪/‬ים בזה מ"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" )להלן‪ :‬החברה( לבטח אותנו בהסתמך על כל האמור בהצעה זו‪ .‬אנו מצהירים‪ ,‬מסכימים‬
‫ומתחייבים בזה כי‪ .1 :‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪ .2 .‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שיימסר ו‪/‬או‬
‫נמצא בחברה‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .3 .‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש‬
‫כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪ .4 .‬הרשות בידיכם להחליטעל קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪ .‬ידוע לי‪/‬לנו‬
‫שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר שהחברה תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שניתנו אמצעי תשלום שניתן לגבות ממנו דמי ביטוח‪ .5 .‬הצהרה‬
‫זו‪ ,‬תחול גם על הילדים ששמותיהם נקובים בבקשה והנני חותם‪/‬חותמת גם בשמם כאפוטרופוס‪/‬ית טבעי‪/‬ת ‪ .6‬כי עצם ההצעה ו‪/‬או הביטוח איננו מהווה בקשה מצד‬
‫החברה ממבוטחיה לעבור בדיקות גנטיות ו‪/‬או בקשה לקבל תוצאות של בדיקות גנטיות בהתאם למגבלות הקבועות בחוק מידע גנטי‪ ,‬התשס"א – ‪ 2000‬וכי השימוש‬
‫בכיסוי ביטוחי זה‪ ,‬לרבות ביצוע הבדיקות הגנטיות‪ ,‬הנו עניין הנתון לבחירתו ורצונו של המבוטח בלבד‪ .7 .‬תשובתי ו‪/‬או המידע שיימסר לכם יאוחסנו במאגר מידע בהתאם‬
‫להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א – ‪ 1981‬וישמשו לצרכי הביטוח והשירות בחברה‪ .‬הנני מתחייב להודיעכם על כל שינוי שיחול בפרטי האישיים החברה לא תעשה‬
‫שימוש במידע גנטי מזוהה שהתקבל במסגרת הביטוח כדי לסרב‪ ,‬לדחות או להתנות את הכיסוי הביטוחי של מבוטחיה‪ ,‬להגדיל או להקטין את שיעור דמי הביטוח או‬
‫להשפיע על תנאי הביטוח בדרך כלשהי‪ ,‬והכל בהתאם להוראות חוק מידע גנטי‪ .8 .‬אני הח"מ מסכים כי על פי בקשותי בעתיד תיתן לי החברה מידע ושירותים באמצעות‬
‫האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת חליפי )"קווי תקשורת"( וכן אוכל לבצע פעולות באמצעות קווי תקשורת‪ .‬אני מודע לכך שקבלת ו‪/‬או מתן שירותים ו‪/‬או מידע בקווי‬
‫תקשורת עלול להיות כרוך בתקלות ו‪/‬או טעויות והחברה לא תהא אחראית בקשר עם השימוש בקווי התקשורת‪ .9 .‬אני מצהיר כי הוצע לי לרכוש כיסוי משלים שב"ן‬
‫‪ +‬ברות הביטוח‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‬
‫שאלון הצהרת בריאות‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫מועמד לביטוח‬
‫ילד ‪4‬‬
‫ילד ‪3‬‬
‫ילד ‪2‬‬
‫ילד ‪1‬‬
‫שני‬
‫ראשון‬
‫כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא כן לא‬
‫שם המבוטח‬
‫מועמד‪/‬ת ראשון‪/‬נה גובה _____ משקל ______ מועמד‪/‬ת שני‪/‬ה גובה _____ משקל ______‬
‫ילד ‪ 1‬גובה‪/‬משקל _____ ילד ‪ 2‬גובה‪/‬משקל ______ ילד ‪ 3‬גובה‪/‬משקל ______ ילד ‪ 4‬גובה‪/‬משקל _____‬
‫‪ .1‬האם הינך נמצא‪/‬ת בטיפול רפואי כלשהו ו‪/‬או תחת השגחה רפואית ו‪/‬או נוטל‪/‬ת תרופות?‬
‫‪ .2‬האם אושפזת ב ‪ 5‬השנים האחרונות? האם עברת ניתוח או הומלץ על ניתוח בעתיד?‬
‫‪ .3‬האם היית בתהליך של איבחון מחלה‪ ,‬בעייה רפואית או ליקוי רפואי בשלוש השנים האחרונות? עברת או‬
‫הומלץ לך לעבור בדיקות פולשניות כלשהן? ‪ ?CT? MRI‬רנטגן?‬
‫‪ .4‬האם חלית או סבלת מאחת מהמחלות הבאות או האירועים הבאים‪:‬‬
‫‪ 4.1‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬לחץ דם גבוה‪ ,‬מחלות נוירולוגיות‪ ,‬אירוע מוחי (כגון‪ ,)CVA,TIA :‬אפילפסיה‪ .‬סכרת‪,‬‬
‫הפרעות במערכת העיכול‪ ,‬בעיות כבד ולבלב‪ ,‬הפרעה בחילוף חומרים‪ ,‬עודף שומנים בדם‪ ,‬צהבת‪ ,‬גאוט‪.‬‬
‫‪ 4.2‬מחלות ריאה‪ ,‬אסטמה‪ ,‬מחלות דרכי הנשימה‪ ,‬מחלות בדרכי השתן‪ ,‬אי ספיקת כליות ו‪/‬או מחלות‬
‫כליה‪ ,‬גידולים שפירים‪ ,‬גידול ממאיר‪ ,‬מחלה ממארת‪ ,‬מחלות עור‪ ,‬גידולים על העור‪.‬‬
‫‪ 4.3‬מחלות עיניים‪ ,‬הפרעות ראייה‪ ,‬ניוון רשתית‪ ,‬מחלות אוזניים‪ ,‬הפרעות שמיעה‪ ,‬הפרעה באיברי החושים‪.‬‬
‫כאבי ראש כרוניים‪ ,‬ניוון שרירים‪ ,‬ניוון במערכת העצבים‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬טרשת נפוצה‪.‬‬
‫‪ 4.3‬מחלות השלד והמפרקים‪ ,‬ליקויים בעמוד השדרה‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫שאלות אלה מיועדות רק לרוכשי פוליסת "גנטיקס"‬
‫‪ .5‬האם היו במשפחתך קרובים מדרגה ראשונה ( הורים‪ ,‬אחים‪/‬ות‪ ,‬ילדים) שחלו באחת המחלות הבאות‪:‬‬
‫סרטן‪/‬מחלה ממארת‪ ,‬מחלות כליה‪ ,‬מחלות מעי הגס‪ ,FMF ,‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬דום לב‪ ,‬גושה‪,‬‬
‫סוכרת‪ ,‬עודף משקל קיצוני‪ ,‬בעיות בקרישת הדם?‬
‫‪ .6‬האם היו במשפחתך קרובים בדרגה שנייה (סבא‪ ,‬סבתא‪ ,‬דודים דודות‪ ,‬בני דודים‪/‬ות) שחלו בסרטן‪ ,‬מחלה‬
‫ממארת?‬
‫הצהרת בריאות לילדים‬
‫עד גיל ‪ - 15‬יש למלא הצהרה זו בנוסף להצהרת בריאות המלאה‪.‬‬
‫‪1‬‬
‫האם התגלו או נוצר חשש לאחר הלידה או במהלך התקופה עד היום‪ ,‬למומים מולדים‪ ,‬כתמי לידה בולטים או נכות ?‬
‫‪ 2‬בעיות בהתפתחות הילד ?‬
‫עד גיל חצי שנה ‪ -‬יש למלא הצהרת בריאות זו בלבד המחליפה את הצהרת הבריאות המלאה ‪:‬‬
‫‪ 3‬יש לצרף דו"ח שחרור הילוד מבית החולים הכולל דו"ח על הלידה וממצאיה (דו"ח אפגר)‪.‬‬
‫אם הדו"ח אינו בידי ההורים‪ ,‬או במקרה והמכירה נעשית טלפונית ‪ -‬יש לענות על השאלות הבאות‪:‬‬
‫‪ 3.1‬באיזה שבוע הייתה הלידה ?‬
‫‪ 3.2‬אחרי כמה ימים שוחרר הילד מבית החולים ?‬
‫‪ 3.3‬האם הומלץ בשחרור על מעקב רפואי מיוחד ?‬
‫‪ 3.4‬מה הייתה דרגת אפגר אחרי ‪ 5‬דקות מהלידה? _______‬
‫במידה ואחת התשובות היא "כן" נא לפרט‪__________________________________________________________________________________:‬‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________‬
‫_______________________________________________________________________________________________________________‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300306063‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 2‬מתוך ‪3‬‬
‫ארוך‬
‫חיסכוןבריאות‬
‫ביטוח‬
‫מוקד קשרי לקוחות הפניקס‪ *3455 :‬׀ ‪03-7332222‬‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪ 5345433‬׀ ‪ [email protected]‬׀ ‪www.fnx.co.il‬‬
‫קוד מסמך‬
‫‪100‬‬
‫אישור תנאי קבלה מיוחדים‬
‫הנני מאשר‪/‬ת בזה הוצאת הביטוח עם תוספת רפואית בגין מצב בריאותי הלקוי המתואר בהצהרת הבריאות לעיל‪ ,‬ובתנאי שתוספת הפרמיה לא תעלה על ‪50%‬‬
‫משיעור הפרמיה ו‪/‬או תקבע מגבלה לכיסוי ביטוחי בגין מחלות ו‪/‬או ניתוחים‪ .‬ידוע לי כי הוצאת הביטוח עם תוספת רפואית ו‪/‬או מגבלה לכיסוי ביטוחי כאמור כפופה‬
‫לאישור מפורש בכתב של המבטח‪.‬‬
‫פרטי גביה‬
‫פרטי התשלום כפי שמופיעים בפוליסה מספר‪:‬‬
‫מס' כרטיס האשראי‬
‫אופן התשלום‪  :‬חודשי‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫‪ ‬רבע שנתי‬
‫‪ ‬חצי שנתי‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫‪ ‬שנתי‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫✗‬
‫חתימת בן‪/‬בת הזוג‬
‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‬
‫החלפה‪/‬שינוי‬
‫האם יש בידיך פוליסות ביטוח בריאות בתוקף? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫אם כן‪ :‬האם הפוליסות לביטוח בריאות לרבות ריידרים שבתוקף‪:‬‬
‫(א) עשויות להתבטל או יבוטלו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬יסתיימו בכל דרך אחרת? ‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫(ב) כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪ ,‬האם יחולו‬
‫‪ ‬כן ‪ ‬לא‬
‫שינויים מהותיים בתנאי התכנית‪ ,‬כגון בכיסויים הביטוחיים‪ ,‬בסכומי הביטוח או בפרמיה?‬
‫אם התשובה לסעיף (א) ו‪/‬או (ב) חיובית‪ ,‬על הסוכן להמציא לך מסמך השוואה ולהחתימך‬
‫✗‬
‫חתימת בעל הפוליסה‬
‫✗‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה ‪ /‬המבוטח‬
‫על‪-‬פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ ,1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬רק אם הינך מעוניין‬
‫למנותו‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א‪.1981-‬‬
‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה הביטוח‪ ,‬ולעניין‬
‫כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪.‬‬
‫אישור הסוכן או נציג מכירות הפניקס‬
‫אני הח"מ _____________________ ת‪.‬ז ___________________ סוכן‪/‬ת הביטוח של המבוטח הנ"ל מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה‬
‫ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם‬
‫✗‬
‫תאריך‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ ׀‬
‫חתימת הסוכן‪ /‬נציג המכירות‬
‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‬
‫‪ | 300306063‬מהדורת מאי ‪ | 2014‬דף ‪ 3‬מתוך ‪3‬‬
‫השוואת מוצרים‬
‫רובד ניתוחים גנרי חדש‪:‬‬
‫פרק ניתוחים הקיים היום‬
‫בביטוח פרטי ‪:‬‬
‫• רשימת רופאים מוגבלת‬
‫• השתתפות עצמית‬
‫גבוהה‬
‫• תוכנית סגורה‬
‫• התאמת פרמיה‬
‫תקופתית‬
‫• מגבלת זמן‬
‫• רשימת רופאים מורחבת‬
‫• ללא השתתפות עצמית‬
‫• ניסוח מיטבי ‪" -‬כל‬
‫פרוצדורה"‬
‫• פרמיה ידועה מראש‬
‫• מוצר לכל החיים‬
‫זוכרים את סוף ‪,2013‬‬
‫סוף עידן מקדמים מובטחים ?‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫השוואת מוצרים‬
‫רובד ניתוחים גנרי חדש‪:‬‬
‫פרק ניתוחים הקיים היום‬
‫בביטוח פרטי ‪:‬‬
‫• רשימת רופאים מוגבלת‬
‫• השתתפות עצמית‬
‫גבוהה‬
‫• תוכנית סגורה‬
‫• התאמת פרמיה‬
‫תקופתית‬
‫• מגבלת זמן‬
‫• רשימת רופאים מורחבת‬
‫• ללא השתתפות עצמית‬
‫• ניסוח מיטבי ‪" -‬כל‬
‫פרוצדורה"‬
‫• פרמיה ידועה מראש‬
‫• מוצר לכל החיים‬
‫שירותי ‪VIP‬‬
‫מכונת סנדויצים‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫מצב בריאותי‬
‫גיל‬
‫מבוגרים חולים‬
‫צעירים חולים‬
‫מבוגרים בריאים‬
‫צעירים בריאים‬
‫חבילת קו הכסף לילדים במחיר מיוחד‪:‬‬
‫• פוליסת ילדים עצמאית‪.‬‬
‫• כיסויים ביטוחיים‪:‬‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫–‬
‫ניתוחים בישראל מהשקל הראשון‪.‬‬
‫ניתוחים בחו"ל‪.‬‬
‫השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל‪.‬‬
‫תרופות שלא בסל‪.‬‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח‪.‬‬
‫עלות החבילה‪:‬‬
‫‪ ₪ 30‬עד גיל ‪21‬‬
‫*מותנה בפוליסה עצמאית‬
‫*כל ילד בתשלום‬
‫*לא יינתנו הנחות נוספות על הריידרים‬
‫*תוקף מבצע למכירות חדשות בלבד עד ליום ‪31.07.2014‬‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫חבילת בריאות לניתוחים בפוליסה עצמאית‪:‬‬
‫‪ .1‬ניתוחים בישראל מהשקל הראשון‬
‫‪ .2‬ניתוחים בחו"ל‬
‫‪ .3‬טיפולים מחליפי ניתוח‬
‫*לא יינתנו הנחות נוספות על הריידרים‬
‫*תוקף מבצע למכירות חדשות בלבד עד ליום ‪31.07.2014‬‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫חלופה ייחודית לגיוס לקוחות חדשים‬
‫• הנחה מיוחדת של ‪ 50%‬לשנה א' בלבד (ללקוחות מגיל ‪)22-39‬‬
‫לחבילת הבריאות בלבד(ניתוחים פרטיים בארץ‪ ,‬ניתוחים בחו"ל‬
‫וטיפולים מחליפי ניתוח)‪.‬‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫דוחות יעודים וטפסים ממוזגים‬
‫‪ ‬ילדים המבוטחים בתאונות אישיות ללא בריאות‬
‫‪ ‬ילדים המבוטחים בפוליסת השתלות ותרופות ללא ניתוחים‬
‫‪ ‬ילדים המבוטחים בפוליסת מחלות קשות ללא בריאות‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫רוח גבית שיווקית‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫אז מה עושים?‬
‫• מוכרים !‬
‫• מכירת מוצרי בריאות פרט ‪ -‬כאן ועכשיו!‬
‫• מכירה מוגברת לצעירים‪...‬‬
‫תודה רבה‬
‫בהצלחה‬
‫המידע במצגת זו הינו מידע כללי בלבד אודות הכיסויים וכל האמור בה כפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬תקופות האכשרה וסייגיה‪.‬‬
‫הכותרות בעיתון‬
‫מתריעות‪:‬‬
‫חופש הבחירה‬
‫בביטוחי הבריאות‬
‫עומד להשתנות‪.‬‬
‫הצטרף עוד היום לביטוח בריאות פרטי‬
‫ושמור לעצמך את חופש הבחירה‪.‬‬
‫בימים אלו‪ ,‬כאשר מערכת הבריאות עוברת שינויים ומצויה בחוסר וודאות‪ ,‬לא ברור האם‬
‫נוכל להמשיך ולהעזר בביטוחי בריאות פרטיים כפי שהיינו רוצים והכרנו עד כה‪.‬‬
‫ולכן במציאות כמו שלנו‪ ,‬חשוב למהר ולרכוש ביטוח בריאות פרטי‪.‬‬
‫חבילת קו הכסף כוללת‪:‬‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל‬
‫טיפולים מחליפי ניתוח‬
‫השתלות בארץ ובחו"ל‬
‫תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות‬
‫גיל המבוטח‬
‫‪22-29‬‬
‫‪30-34‬‬
‫‪35-39‬‬
‫‪40-44‬‬
‫‪45-49‬‬
‫‪50-54‬‬
‫‪55-59‬‬
‫‪60-65‬‬
‫‪66-70‬‬
‫‪71+‬‬
‫פרמיה חודשית*‬
‫לחבילת קו הכסף‬
‫‪104.9‬‬
‫‪118.1‬‬
‫‪146.9‬‬
‫‪177.9‬‬
‫‪214.1‬‬
‫‪262.1‬‬
‫‪343.3‬‬
‫‪472.2‬‬
‫‪622.1‬‬
‫‪622.1‬‬
‫חבילת הבריאות כוללת‪:‬‬
‫ניתוחים פרטיים בארץ ובחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח‪.‬‬
‫פרמיה חודשית*‬
‫‪77.6‬‬
‫‪90.9‬‬
‫‪119.7‬‬
‫‪150.6‬‬
‫‪186.8‬‬
‫‪234.8‬‬
‫‪292.2‬‬
‫‪421.1‬‬
‫‪570.9‬‬
‫‪570.9‬‬
‫הרחבות (בתשלום נוסף)‬
‫"שירותים אמבולטוריים"‬
‫בדיקות אבחנתיות מתקדמות‪ ,‬ייעוץ אצל רופאים מומחים‪ ,‬טכנולוגיות מתקדמות‪ ,‬טיפולים פיזיוטרפים ועוד‪.‬‬
‫לפרטים ולהצטרפות‪ ,‬פנה לסוכן הביטוח שלך או חייג ‪*3455‬‬
‫תוקף המבצע‪ :‬מאי ‪ -‬יולי ‪ 2014‬בלבד‬
‫*פרמיה משתנה‪ ,‬במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬בהתאם לגיל המבוטח‪ .‬גיל כניסה מירבי ‪ .70 -‬הפרמיה צמודה למדד שפורסם ב‪ 15/4/14-‬מדד ‪ 12318‬נק'‪.‬‬
‫ההצטרפות לביטוח תעשה בכפוף למילוי הצהרת בריאות‪ ,‬לחיתום רפואי וכללי הקבלה לביטוח הנהוגים בחברה‪ .‬מועמדים לביטוח שיתקבלו לאחר חיתום רפואי יתכן שיקבעו לגביהם תוספות בדמי‬
‫הביטוח‪ /‬החרגות לאור מצבם הרפואי‪ .‬החברה שומרת לעצמה את הזכות להתאים את התעריפים והתנאים בהתאם ובמידה ויחולו שינויים במוצרי החברה‪ .‬המידע המופיע בידיעון זה הינו מידע כללי‬
‫אודות הכיסויים בלבד‪ ,‬וכל האמור לעיל כפוף לתנאי הפוליסה וסייגיה‪ .‬לעיון בתנאי הפוליסה המלאים‪> www.fnx.co.il :‬בריאות> ביטוח בריאות> "קו הכסף" > מסמכים‪.‬‬
‫במציאות כמו שלנו‪ ,‬תבדוק שיש לך הפניקס בריאות‪.‬‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪www.mesh.co.il‬‬
‫גיל המבוטח‬
‫‪22-29‬‬
‫‪30-34‬‬
‫‪35-39‬‬
‫‪40-44‬‬
‫‪45-49‬‬
‫‪50-54‬‬
‫‪55-59‬‬
‫‪60-65‬‬
‫‪66-70‬‬
‫‪71+‬‬
‫השוואת מוצרים‬
‫רובד ניתוחים גנרי חדש‪:‬‬
‫פרק ניתוחים הקיים היום‬
‫בביטוח פרטי ‪:‬‬
‫• רשימת רופאים מוגבלת‬
‫• השתתפות עצמית‬
‫גבוהה‬
‫• תוכנית סגורה‬
‫• התאמת פרמיה‬
‫תקופתית‬
‫• מגבלת זמן‬
‫• רשימת רופאים מורחבת‬
‫• ללא השתתפות עצמית‬
‫• ניסוח מיטבי ‪" -‬כל‬
‫פרוצדורה"‬
‫• פרמיה ידועה מראש‬
‫• מוצר לכל החיים‬