‫מועצה אזורית ברנר‬ ‫דואר גבעת ברנר ‪60948‬‬ ‫טלפון‪ 08-9399999 :‬פקס‪08-9413346 :‬‬ ‫אתר‪www.brener.org.il :‬‬ ‫‪--------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫אישור הורים פעילות נוער‬ ‫החזרת טופס זה מלא וחתום הינו תנאי להרשמה לפעילות‪.‬‬ ‫אישור הורים לפעילות ___________________‬ ‫בתאריך_____________________‬ ‫הורים יקרים‪:‬‬ ‫אנו מבקשים את אישורכם להשתתפות ילדכם בפעילות ‪ .‬אישור זה יסייע לנו לשפר את‬ ‫הביטחון‪ ,‬הבריאות והבטיחות‪ .‬החזרת טופס זה מלא וחתום הוא תנאי להרשמה לפעילות‪.‬‬ ‫נא למלא את כל הסעיפים!‬ ‫** חניכים שיצטרכו להתפנות הביתה עקב מחלה ‪/‬פציעה יפונו בתיאום עם ההורים ובאחריות‬ ‫ההורים! כמו כן לא נסבול תופעות שתייה עישון ואלימות בפעילות‪ .‬חניך שיפר את הסדר‬ ‫יוזמנו ההורים לקחתו )כספו לא יוחזר(‬ ‫נוהל ביטול הרשמה‪ :‬עד ‪ 3‬ימי עבודה לפני הפעילות בשעה ‪) 15:00‬למייל‪-‬‬ ‫‪ [email protected] ) = 100%‬החזר‪ .‬מתאריך זה ועד תחילת המפעל יש לצרף‬ ‫לביטול את שם החניך‪ ,‬סיבת הביטול ואישור רפואי‪ -‬לא מובטח החזר מלא‪.‬‬ ‫פרטי המשתתף‪/‬ת‪:‬‬ ‫ז נ‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫מין‬ ‫ת‪ .‬לידה‬ ‫כיתה‬ ‫אני מצהיר בזאת כי‪) :‬נא לסמן(‪.‬‬ ‫‪ .1‬מגבלות רפואיות של החניך הרלוונטיות לפעילות מסוג זה )בטבע‪ ,‬ביער‪ ,‬במסלול‬ ‫הליכה‪ (.‬יש‪ /‬אין פירוט‪___________________________ -‬‬ ‫‪ .2‬בני ‪ /‬בתי צמחוני ‪ /‬אינו צמחוני‬ ‫‪ .3‬האם יש חלק מהפעילות אותו אני לא מאשר לחניך? )נניח שחיה בקיץ‪ ,‬אופניים‪,‬‬ ‫עבודה בטבע וכו'‪ ...‬לפי אופי הפעילות( ______________ מאשר לחניך‪ /‬לא מאשר‬ ‫בחתימתי אני מאשר ש‪-‬‬ ‫** אני מאשר כי אני מעודכן בפרטי הפעילות והגיע אלי חומר הסבר על המסלול והטיול‪.‬‬ ‫) ניתן להסתכל גם באתר של המועצה בלוח האירועים ‪(. www.brener.org.il‬‬ ‫• אני מבין כהורה‪ ,‬שהתנועה לא תוכל לאשר השתתפות של החניך במפעל ללא‬ ‫אישור זה וללא סידור התשלום לפי המועד שנקבע מראש‪.‬‬ ‫• הריני לאשר כי אעדכן אתכם על כל שינוי במצב הבריאותי של בני ‪ /‬בתי‬ ‫• הריני לאשר צלום ופרסום תמונות של בני‪/‬בתי על ידי מדור נוער‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫שם ההורים‬ ‫נייד הורים למקרה חירום‬ ‫טלפון בבית‬ ‫חתימה‬ ‫‪---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬ ‫מ‪.‬א‪ .‬ברנר‪ -‬למען התושב‪ ,‬למען הסביבה!‬ ‫ישובי המועצה‪:‬‬ ‫בית אלעזרי‪ ,‬בניה‪,‬כפר גבתון‪,‬קדרון‪ ,‬קיבוץ גבעת ברנר‪ ,‬קבוצת שילר ‪ ,‬שיכון תל נוף‬ ‫ישוב‬