"ב פטור מויזה לארה הצטרפות לתוכנית ל טופס בקשה דרכון ה

‫טופס בקשה להצטרפות לתוכנית פטור מויזה לארה"ב‬
‫לפני מילוי הטופס שימו לב להנחיות הבאות‪:‬‬
‫מיועד ל בעלי אזרחות אירופאית המחזיקים בדרכון אירופאי בתוקף‪.‬‬
‫אישור עבור בקשה להצטרפות לתוכנית פטור מויזה יתקבל בין ‪ 3 – 1‬ימים והוא ישלח אליכם באמצעות אימייל‪.‬‬
‫במהלך מילוי הטופס יש להתבסס על הנתונים הכתובים בדרכון אירופאי שברשותכם‪ ,‬איות של שמכם הפרטי ושם המשפחה‬
‫צריך להיות זהה לאיות בדרכון האירופאי )יש לכתוב את השמות באנגלית(‪.‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫פרטים אישיים ופרטי‬
‫שם‬
‫משפחה )באנגלית ‪ -‬כפי שמופיע בדרכון האירופאי(‬
‫ארץ לידה‬
‫יום‬
‫בעל‬
‫תאריך לידה‬
‫חודש‬
‫שם‬
‫באיזו מדינה אתם חיים כיום‬
‫מין )יש לסמן ‪(X‬‬
‫זכר‬
‫שנה‬
‫דואר‬
‫נקבה‬
‫אלקטרוני )חובה‪ ,‬אם אין ברשותכם‪ ,‬נא לציין אימייל של בן‬
‫משפחה(‬
‫דרכון )יש לציין מספר דרכון אירופאי הכולל אותיות ומספרים(‬
‫מדינה שהנפיקה את הדרכון‬
‫תאריך הנפקת הדרכון‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫פרטי )באנגלית ‪ -‬כפי שמופיע בדרכון האירופאי(‬
‫אזרחות )באזרחות של איזה מדינה‬
‫אירופאית אתם מחזיקים(‬
‫טלפון נייד‬
‫מס'‬
‫הדרכון )חובה(‬
‫תאריך פקיעת תוקף דרכון‬
‫יום‬
‫חודש‬
‫שנה‬
‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬
‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬
‫עמוד ‪1‬‬
‫פרטי‬
‫נסיעה )לא חובה(‬
‫)יש לציין פרטים משוערים‪ ,‬אם אינכם יודעים את התשובה נא לסמן ‪ X‬בשדה הרלוונטי(‬
‫מהיכן תצא טיסתם‬
‫שם חברת‬
‫לארה"ב? )לא חובה(‬
‫מספר‬
‫כתובת בא הינכם עומדים לשהות‬
‫בארה "ב )לא חובה(‬
‫התעופה )לא חובה(‬
‫טיסה )לא חובה(‬
‫עיר )לא חובה(‬
‫מדינה בארה"ב‬
‫שאלות‬
‫)לא חובה(‬
‫כלליות )נא לסמן כן‪/‬לא(‬
‫‪ .1‬האם הינכם סובלים מאחת מהמחלות המסוכנות הבאות ‪ /‬מחלות נפשיות או האם אתם מכורים‬
‫או משתמשים בסמים? רשימת המחלות‪ :‬זיבה‪ ,‬גרנולומה‪ ,‬צרעת‪ ,‬עגבת – שלב מדבק‪ ,‬שחפת פעילה‪ .‬כל מחלה המסכנת אתכם‬
‫אות את סביבתכם תיחשב למסוכנת‪.‬‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .2‬האם אי פעם נעצרת או הורשע בעבירה או פשע יש עימה קלון או פגיעה הקשורים לאחזקת‬
‫חומרים האסורים בחוק; או שנעצרת או הורשעת בשתי עבירות או יותר שעבורם העונש המצטבר‬
‫המצוין בחוק הינו מאסר בן חמש שנים או יותר; או שסחר בחומר האסור בחוק; או שאתה‬
‫מעוניין להגיע לארה"ב על מנת לעסוק בפעילות פלילית או בלתי מוסרית?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .3‬האם היית אי פעם או שאתה כעת מעורב בריגול או חבלה; או בפעילות טרור; או רצח עם; או בין‬
‫‪ 1945- 1933‬היית מעורב‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬ברדיפות מטעם גרמניה הנאצית או בעלות בריתה?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .4‬האם הינך מתכוון לעבוד בארה"ב; או האם אי פעם נשללה ממך ויזה או גורשת מארה"ב; האם אי‬
‫פעם נתפסת או ניסת להשיג ויזה או להיכנס לארה"ב באמצעות הונאה או מצג שווא?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬
‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬
‫עמוד ‪2‬‬
‫‪ .5‬האם אי פעם החזקת או מנעת משמורת על ילד של אזרח אמריקאי אשר לו המשמורת על הילד?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫‪ .6‬האם אי פעם קיבלת סירוב לבקשתך לויזה לארה"ב או כניסה לארה"ב או האם הויזה שלך‬
‫בוטלה?‬
‫כן‬
‫לא‬
‫אם התשובה היא "כן" אז פרט‪:‬‬
‫מתי?‬
‫היכן?‬
‫‪ .7‬האם אי פעם טענת לחסינות מפני העמדה לדין בארה"ב?‬
‫כן‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לא‬
‫בסיום מילוי הטופס יש לשלוח את הטופס כולו לפקס ‪ 077-5558627‬או לאימייל ‪[email protected]‬‬
‫בנוסף לשליחת הטופס המלא יש לצלם או לסרוק את הדרכון האירופאי שברשותכם )לצלם את העמוד הראשי בו מופיע‬
‫תמונתכם וכל הפרטים האישיים( גם אותו חובה להעביר בפקס או באימייל‪.‬‬
‫אני מבין ומסכים כי במידה וינתן לי אישור להגיע לארה"ב במסגרת תוכנית פטור מויזה‪ ,‬אינו מקנה לי אישור כניסה‬
‫לארה"ב אלא יהיה מותנה באישור נוסף של קצין הגירה והמכס של בקרת גבולות של ארה"ב‪) .‬במידה ואין לכם עבר בעייתי‬
‫מבחינת רשויות אמריקאיות או שאין חשד סביר מבחינתם כי הינכם מתכוונים לבצע פעילות שאינה חוקית בגבולות ארה"ב‪,‬‬
‫אין סיבה כי תקבלו תשובה שלילית בכניסה לארה"ב(‪.‬‬
‫אני מאשר בזאת כי קראתי והבנתי על מה אני מצהיר ועל מה אני חותם וכי כל מה שהצהרתי עליו‬
‫במסגרת טופס זה נכון ואמיתי למיטב ידיעתי‪.‬‬
‫חתימה‬
‫תאריך‬
‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬
‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬
‫עמוד ‪3‬‬
‫טופס תשלום‬
‫הריני מאשר לחייב את כרטיס האשראי שלי בהתאם לחיובים הבאים‪:‬‬
‫‪ $14‬אגרת תוכנית פטור מויזה‬
‫‪ ₪120‬אגרת הגשת הבקשה‬
‫משרד החוץ האמריקאי מאפשר תשלום אגרה בכרטיסי אשראי מסוג‪:‬‬
‫פרטי בעל כרטיס האשראי‬
‫שם פרטי‬
‫מס' ת‪.‬ז‪ .‬כולל ספרת ביקורת‬
‫שם משפחה‬
‫_________‬
‫מספר כרטיס אשראי‬
‫____‪____-____-____-‬‬
‫תוקף הכרטיס‬
‫__‪_ _/‬‬
‫‪CCV‬‬
‫___‬
‫מהו ‪? CCV‬‬
‫חיובי האגרות נעשים באמצעות מסופים מאובטחים‬
‫העומדים בכל תקני בטיחות התקשורת ואבטחת מידע של חברות‬
‫אשראי בינלאומיות‪.‬‬
‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬
‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬
‫עמוד ‪4‬‬