‫טופס בקשה להצטרפות לתוכנית פטור מויזה לארה"ב‬ ‫לפני מילוי הטופס שימו לב להנחיות הבאות‪:‬‬ ‫מיועד ל בעלי אזרחות אירופאית המחזיקים בדרכון אירופאי בתוקף‪.‬‬ ‫אישור עבור בקשה להצטרפות לתוכנית פטור מויזה יתקבל בין ‪ 3 – 1‬ימים והוא ישלח אליכם באמצעות אימייל‪.‬‬ ‫במהלך מילוי הטופס יש להתבסס על הנתונים הכתובים בדרכון אירופאי שברשותכם‪ ,‬איות של שמכם הפרטי ושם המשפחה‬ ‫צריך להיות זהה לאיות בדרכון האירופאי )יש לכתוב את השמות באנגלית(‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫פרטים אישיים ופרטי‬ ‫שם‬ ‫משפחה )באנגלית ‪ -‬כפי שמופיע בדרכון האירופאי(‬ ‫ארץ לידה‬ ‫יום‬ ‫בעל‬ ‫תאריך לידה‬ ‫חודש‬ ‫שם‬ ‫באיזו מדינה אתם חיים כיום‬ ‫מין )יש לסמן ‪(X‬‬ ‫זכר‬ ‫שנה‬ ‫דואר‬ ‫נקבה‬ ‫אלקטרוני )חובה‪ ,‬אם אין ברשותכם‪ ,‬נא לציין אימייל של בן‬ ‫משפחה(‬ ‫דרכון )יש לציין מספר דרכון אירופאי הכולל אותיות ומספרים(‬ ‫מדינה שהנפיקה את הדרכון‬ ‫תאריך הנפקת הדרכון‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫פרטי )באנגלית ‪ -‬כפי שמופיע בדרכון האירופאי(‬ ‫אזרחות )באזרחות של איזה מדינה‬ ‫אירופאית אתם מחזיקים(‬ ‫טלפון נייד‬ ‫מס'‬ ‫הדרכון )חובה(‬ ‫תאריך פקיעת תוקף דרכון‬ ‫יום‬ ‫חודש‬ ‫שנה‬ ‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬ ‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬ ‫עמוד ‪1‬‬ ‫פרטי‬ ‫נסיעה )לא חובה(‬ ‫)יש לציין פרטים משוערים‪ ,‬אם אינכם יודעים את התשובה נא לסמן ‪ X‬בשדה הרלוונטי(‬ ‫מהיכן תצא טיסתם‬ ‫שם חברת‬ ‫לארה"ב? )לא חובה(‬ ‫מספר‬ ‫כתובת בא הינכם עומדים לשהות‬ ‫בארה "ב )לא חובה(‬ ‫התעופה )לא חובה(‬ ‫טיסה )לא חובה(‬ ‫עיר )לא חובה(‬ ‫מדינה בארה"ב‬ ‫שאלות‬ ‫)לא חובה(‬ ‫כלליות )נא לסמן כן‪/‬לא(‬ ‫‪ .1‬האם הינכם סובלים מאחת מהמחלות המסוכנות הבאות ‪ /‬מחלות נפשיות או האם אתם מכורים‬ ‫או משתמשים בסמים? רשימת המחלות‪ :‬זיבה‪ ,‬גרנולומה‪ ,‬צרעת‪ ,‬עגבת – שלב מדבק‪ ,‬שחפת פעילה‪ .‬כל מחלה המסכנת אתכם‬ ‫אות את סביבתכם תיחשב למסוכנת‪.‬‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ .2‬האם אי פעם נעצרת או הורשע בעבירה או פשע יש עימה קלון או פגיעה הקשורים לאחזקת‬ ‫חומרים האסורים בחוק; או שנעצרת או הורשעת בשתי עבירות או יותר שעבורם העונש המצטבר‬ ‫המצוין בחוק הינו מאסר בן חמש שנים או יותר; או שסחר בחומר האסור בחוק; או שאתה‬ ‫מעוניין להגיע לארה"ב על מנת לעסוק בפעילות פלילית או בלתי מוסרית?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ .3‬האם היית אי פעם או שאתה כעת מעורב בריגול או חבלה; או בפעילות טרור; או רצח עם; או בין‬ ‫‪ 1945- 1933‬היית מעורב‪ ,‬בכל דרך שהיא‪ ,‬ברדיפות מטעם גרמניה הנאצית או בעלות בריתה?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ .4‬האם הינך מתכוון לעבוד בארה"ב; או האם אי פעם נשללה ממך ויזה או גורשת מארה"ב; האם אי‬ ‫פעם נתפסת או ניסת להשיג ויזה או להיכנס לארה"ב באמצעות הונאה או מצג שווא?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬ ‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬ ‫עמוד ‪2‬‬ ‫‪ .5‬האם אי פעם החזקת או מנעת משמורת על ילד של אזרח אמריקאי אשר לו המשמורת על הילד?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪ .6‬האם אי פעם קיבלת סירוב לבקשתך לויזה לארה"ב או כניסה לארה"ב או האם הויזה שלך‬ ‫בוטלה?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫אם התשובה היא "כן" אז פרט‪:‬‬ ‫מתי?‬ ‫היכן?‬ ‫‪ .7‬האם אי פעם טענת לחסינות מפני העמדה לדין בארה"ב?‬ ‫כן‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫לא‬ ‫בסיום מילוי הטופס יש לשלוח את הטופס כולו לפקס ‪ 077-5558627‬או לאימייל ‪[email protected]‬‬ ‫בנוסף לשליחת הטופס המלא יש לצלם או לסרוק את הדרכון האירופאי שברשותכם )לצלם את העמוד הראשי בו מופיע‬ ‫תמונתכם וכל הפרטים האישיים( גם אותו חובה להעביר בפקס או באימייל‪.‬‬ ‫אני מבין ומסכים כי במידה וינתן לי אישור להגיע לארה"ב במסגרת תוכנית פטור מויזה‪ ,‬אינו מקנה לי אישור כניסה‬ ‫לארה"ב אלא יהיה מותנה באישור נוסף של קצין הגירה והמכס של בקרת גבולות של ארה"ב‪) .‬במידה ואין לכם עבר בעייתי‬ ‫מבחינת רשויות אמריקאיות או שאין חשד סביר מבחינתם כי הינכם מתכוונים לבצע פעילות שאינה חוקית בגבולות ארה"ב‪,‬‬ ‫אין סיבה כי תקבלו תשובה שלילית בכניסה לארה"ב(‪.‬‬ ‫אני מאשר בזאת כי קראתי והבנתי על מה אני מצהיר ועל מה אני חותם וכי כל מה שהצהרתי עליו‬ ‫במסגרת טופס זה נכון ואמיתי למיטב ידיעתי‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬ ‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬ ‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬ ‫עמוד ‪3‬‬ ‫טופס תשלום‬ ‫הריני מאשר לחייב את כרטיס האשראי שלי בהתאם לחיובים הבאים‪:‬‬ ‫‪ $14‬אגרת תוכנית פטור מויזה‬ ‫‪ ₪120‬אגרת הגשת הבקשה‬ ‫משרד החוץ האמריקאי מאפשר תשלום אגרה בכרטיסי אשראי מסוג‪:‬‬ ‫פרטי בעל כרטיס האשראי‬ ‫שם פרטי‬ ‫מס' ת‪.‬ז‪ .‬כולל ספרת ביקורת‬ ‫שם משפחה‬ ‫_________‬ ‫מספר כרטיס אשראי‬ ‫____‪____-____-____-‬‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫__‪_ _/‬‬ ‫‪CCV‬‬ ‫___‬ ‫מהו ‪? CCV‬‬ ‫חיובי האגרות נעשים באמצעות מסופים מאובטחים‬ ‫העומדים בכל תקני בטיחות התקשורת ואבטחת מידע של חברות‬ ‫אשראי בינלאומיות‪.‬‬ ‫תוכנית פטור מויזה לארה"ב עבור בעלי אזרחות של המדינות המשתתפות‬ ‫‪VWP Visa Waiver Program‬‬ ‫עמוד ‪4‬‬