לגיליון המלא - ההסתדרות לרפואת שיניים
כרך כ"ט ,גיליון מס׳ ,2נ י ס ן ת ש ע " ב Vo lume 2 9, n o 2 , A p r il 2 0 12 בחוברת זו: על פניו מארח 5 מאמרים 6 מקצוע ופרופסיה: על חווית הלמידה ,הקניית ידע ועקרונות אתיים בהוראת רפואת שיניים פרופ׳ א .אלי פרוטוקולי העמסה בשיקום על גבי שתלים ד״ר ד .פיק ,ד״ר נ .הראל ,ד״ר ש .ליבנה ,ד״ר ז .אורמינר 13 אלחוש מקומי :האם עוד ניתן להשתפר? ד״ר א .קסלר-ברוך ,ד״ר ל .לוין 27 מבנים על גבי שתלים -חלק ב׳: מבנים זוויתיים ,יצוקים ומבני זירקוניה ד״ר נ .הראל ,ד״ר ד .פיק ,ד״ר ש .ליבנה ,ד״ר ש .מרקו-כהן ,ד״ר ז .אורמינר 35 שביעות רצון ודפוסי עבודה בקרב שינניות בישראל: תוקף ומהימנות של גרסה עברית לשאלון הערכה ד״ר נ .יבנאי ,ד״ר א .זיני 42 ספיגת שורשים דלקתית אורתודונטית: תהליך קבלת החלטות בעת הטיפול ד״ר נ .ברזניאק ,ד״ר ע .וסרשטיין 56 תרופות אימונוביולוגיות לטיפול בפסוריאזיס ובדלקת מפרקים פסוריאטית :סקירה קצרה ד״ר א .הלפרין תקצירים 59 Guest Editorial 64 Professional socialization in dentistry: on skills, knowledge and ethical norms in dental education Prof. I. Eli בשער“ :נר הלילה החופי” .צולם בחוף ים התיכון ליד שפך נחל אלכסנדר. צילום :ד״ר זאב רוטקף The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 3 מטרות עורך: פרופ' בני פרץ המחלקה לרפואת שיניים לילדים, ביה"ס לרפואת שיניים ,אוניברסיטת תל־אביב ,תל־אביב. E-mail: [email protected] Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim חברי המערכת: פרופ' א .אלי ד"ר ד .אפרמיאן ד"ר ד .בן אלעזר ד"ר ד .זיסקינד ד"ר ר .יהלום פרופ' ר .ליברמן פרופ' מ .ליטנר פרופ׳ י .מושונוב ד"ר א .מס פרופ' א .מרזל ד"ר ח .נוימן פרופ' ע .נחליאלי ד"ר י .ניסן פרופ' א .פוקס פרופ׳ מ .פלד פרופ' מ .פרידמן פרופ׳ מ .רדליך ד"ר ד .שוורץ-ארד פרופ' א .שטבהולץ העיתון ״רפואת הפה והשיניים״ הוא עיתונה של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל .העיתון נועד להביא בפני ציבור רופאי השיניים בישראל סקירות ומאמרים ברמה גבוהה בנושאים הקשורים קשר אמיץ לעבודתם היומיומית. העיתון יפרסם מאמרים הדנים בחידושים בתחום החומרים ושיטות הטיפול הדנטלי ,וכן סקירות עדכניות במגוון נושאים במחקר הקליני ובמחקר הבסיסי הרלוונטי לרפואת השיניים .בד בבד ישמש העיתון במה להחלפת דעות ומידע בין רופאי השיניים בישראל. תפוצה העיתון יופץ כרבעון בין כלל חברי ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. הוראות למחברים מאמרים יישלחו לכתובת הבאה: ״רפואת הפה והשיניים״ עיתון ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל פרופ׳ ב .פרץ -עורך המחלקה לרפואת שיניים לילדים ,ביה״ס לרפואת שיניים ,אוניברסיטת תל־אביב ,תל־אביב. המאמר כל מאמר יוגש בשלושה עותקים מודפסים ברווח כפול על גבי נייר .A4רצוי לשלוח את החומר מודפס על גבי דיסקטים .החומר המוגש אמור לכלול ממצאים או סקירות שלא התפרסמו או הוגשו לפרסום בעיתון אחר .החומר ייכתב בעברית נכונה ועדכנית ,בתוספת תקציר באנגלית .שמות של מחלות ומונחים רפואיים יופיעו בשמם השגור בפי הרופאים ,ולאו דווקא בשמם העברי .יש להשתמש באותו שם או מונח באופן עקבי לאורך כל המאמר .רצוי שעם הופעתו הראשונה של השם בגוף המאמר הוא יובא גם באנגלית ,בסוגריים .ניתן להשתמש בשמות מקוצרים. עמוד השער הוצאה לאור: ההסתדרות לרפואת שיניים - מרכז הפקות טל03-5288054 ,03-6202642 : פקס03-5287751 : www.ida.org.il מנהלת המערכת: עו״ד יפה זגדון עריכה לשונית: אסתי אשכול התקציר באנגלית בדף נפרד יופיע תקציר המאמר באנגלית .בדף התקציר יופיע שם המאמר ,שמות המחברים ושם המוסד שאליו הם קשורים .דגש מיוחד יש לתת בתקציר לתוצאות ולמסקנות המאמר .אורך התקציר כ 800-מילים. רשימת המקורות עיצוב ועריכה גרפית: ה.ר / .ניו יורק ניו יורק הפקה: ניו יורק ניו יורק (ישראל) בע"מ www.newyork-newyork.co.il 4 עמוד השער יכלול את שם המאמר (לא יותר מ50- אותיות) ,את שמות כותבי המאמר ,את שם המוסד שאליו הם קשורים ואת תפקידיהם .כמו כן יופיעו שם וכתובת של המחבר האחראי על המאמר. ההפניות לרשימת המקורות שמהם מצטט המאמר או שעליהם הוא מסתמך יופיעו בגוף המאמר במספרים בסוגריים על־פי סדר הופעתם .רשימת המקורות באנגלית תצורף בדף נפרד .כל מקור יכלול ,בסדר הבא :שמות המחברים (שם משפחה מלא ואחריו שמות פרטיים בראשי תיבות) ,שם המאמר ,שם כתב העת שבו הוא מופיע ,השנה ,מספר הכרך ומספרי רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 העמודים .אם מספר המחברים במאמר המצוטט עולה על שלושה ,יופיעו רק שלושת הראשונים ברשימה בתוספת המילים .et al .שם העיתון המצוטט יופיע בהתאם לקיצור שמות העיתונים כפי שהם מופיעים בכרך חודש ינואר של .Index Medicusספרים יופיעו ברשימה על־פי שם מחבר הפרק המצוטט ,שאחריו יבואו שם הפרק ,שם הספר ,שם העורך ,שנת ההוצאה ומספרי העמודים. דוגמה לרשימת מקורות 1.Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using ; Laser equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95 32-37. 2.Cohen A. Denistry in Israel, In: Levi B. Textbook in Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993, p. 95-98. טבלאות כל טבלה תודפס על דף נפרד ,עם כותרת. ציורים וצילומים ציורים וצילומים יש לצרף בשלושה העתקים מודפסים על נייר מבריק באיכות משובחת בגודל של 1 0 x 7.5 .c mעל גב התמונה יצוין בעיפרון שם המחבר וחץ המציין את כיוונה העליון .בדף מיוחד יירשמו כותרות הציורים והצילומים המצורפים .ניתן גם לשלוח שיקופיות מקוריות. הפניית הקורא בגוף המאמר לציור או לטבלה תיעשה תוך ציון מספרם בסוגריים. המערכת שומרת לעצמה את הזכות לערוך שינויים בעריכה ובסגנון כמו גם לדחות את המאמר ,חלקו או כולו .עם זאת ,אין המערכת אחראית לתוכן הכתוב ולדעות המובעות .לכותבים זרים תיתן המערכת שירות של תרגום המאמר לעברית. מדיניות פרסום אין המערכת אחראית לתוכן ולצורת החומר המופיע בחלק הפרסומי של העיתון .עם זאת ,חומר הפרסום חייב לעלות בקנה אחד עם מדיניות הפרסום של ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל. על פניו מארח מקצוע ופרופסיה: על חווית הלמידה ,הקניית ידע ועקרונות אתיים בהוראת רפואת שיניים במהלך לימודי רפואת השיניים עוברים התלמידים תהליך סוציאליזציה שבמהלכה הם רוכשים את המיומנויות ,הגישות, הנורמות ,דרכי ההתנהגות והידע המעצבים את תפקידם העתידי כרופאי שיניים .מדובר בסוציאליזציה מקצועית- פרופסיונלית של אנשים מבוגרים ,המאופיינת הן בלימוד דפוסי ההתנהגות של התפקיד המיועד והן בלימוד והפנמה של ערכים בסיסיים כגון אתיקה מקצועית. יש להבהיר כי המונחים ׳מקצוע׳ ו׳פרופסיה׳ אינם זהים. פרופסיה הינה סוג מסוים של מקצוע .בעוד שמקצוע מתייחס בעיקרו לצד הטכני של התחום הנלמד ,בדומה למקצוע הנגרות ,המקצוע הפרופסיונלי ,כגון רפואה ורפואת שיניים, מאופיין בנוסף לידע ולטכניקה גם בערכים בסיסיים ,נורמות ותרבות מקצועית .במהלך ההכשרה המקצועית (או בשפה מקצועית :תהליך הסוציאליזציה הפרופסיונלית) על תלמיד רפואת השיניים לעבור שתי פאזות עיקריות :הפאזה הטכנית והפאזה הנורמטיבית ,המבוססות שתיהן על מגע קרוב ובלתי אמצעי עם מוריו .הפאזה הטכנית מתקיימת בעיקר בשנים הקליניות של הלימודים ומבוססת ברובה על הוראה ישירה ,שבה המורה מדגים את הפרוצדורות הטכניות שעל התלמיד לבצע ,וזה האחרון מתאמן בביצוע פרוצדורות אלו תחת הפיקוח של מורהו עד שהוא מצליח להגיע למיומנות הנדרשת .זוהי גם תקופת הלימודים העיקרית בה מתרחשת הפאזה הנורמטיבית .לתלמיד מתחיל יש ידע מוגבל בנוגע לנורמות המקצועיות ,ולמרות שלעתים הוא מסוגל לתת תשובות תיאורטיות למצבים היפותטיים ,בדרך כלל אין הוא מודע במלוא המובן לצורה ולחשיבות האתיקה המקצועית. ידע והבנה אלה נרכשים ומופנמים תוך כדי הלימודים בבית הספר לרפואת שיניים ,בלמידה פורמלית ובלמידה חווייתית. לחוויה האישית מקום חשוב בכל תהליך למידה .פעמים רבות אנו נמשכים או בוחרים במקצוע או בלימודים כלשהם הודות למורה ששימש לנו מודל ,או חוויה חיובית שהייתה לנו בתחום זה .חוויית הלימוד הופכת לחשובה עוד יותר כאשר המגע בין התלמיד למורהו אישי והדוק ,כמו במערך ההוראתי- קליני ברפואת שיניים .אישיותו של המורה ,התייחסותו למתרפא כמו גם לתלמיד ,מהווים פעמים רבות גורם מרכזי בגיבוש אישיותו המקצועית של התלמיד ובבחירת התחום שבו יבקש להתמקצע .במובנים רבים דומה הסוציאליזציה הפרופסיונלית של תלמידי רפואה ורפואת שיניים בשנים הקליניות לסוציאליזציה בגיל הילדות ,שבו נרכשים העקרונות הנורמטיביים שיאפיינו את הילד בבגרותו .שתי התקופות מאופיינות בסטטוס נמוך של הלומד ובתלות גבוהה במחנך והמורה .למרות גילו הכרונולוגי ,על הסטודנט לרפואת שיניים ולרפואה לאמץ תפקידים קודמים ,כגון תפקוד במסגרות זמן מוגדרות תוך קבלת מרות וביקורת צמודים .במערך כזה למורה תפקיד מרכזי בגיבוש חוויית הלימוד של התלמיד ובגיבוש אישיותו המקצועית-פרופסיונלית .המורה משמש פעמים רבות מודל שאותו מאמץ התלמיד ,או חלילה אנטי- מודל שמדמותו הוא מנסה להתרחק .תפקידנו כמורים לנסות להפוך למודלים חיוביים לתלמידינו הן מהבחינה הטכנית- מקצועית והן מהבחינה ההתנהגותית-אתית .בל נשכח כי התלמידים עוקבים אחרי התנהגותנו המקצועית ובמקרים רבים מפנימים אותה ומאמצים אותה להמשך דרכם .הקפדה על התייחסות להיבטים האתיים של הפרופסיה שבה אנו עוסקים חשובה מאין כמותה לכך שרופאי השיניים יהיו לא רק ׳מקצוענים׳ ברמה הטכנית ,אלא גם ׳פרופסיונליים׳ במובן הרחב של המילה. פרופ׳ אילנה אלי ראש ביה”ס לרפואת שיניים ע”ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר, אוניברסיטת תל אביב The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 5 מאמרים פרוטוקולי העמסה בשיקום על גבי שתלים ד״ר ד .פיק*, ד״ר נ .הראל*, ד״ר ש .ליבנה* ד״ר ז .אורמינר* מבוא * המחלקה לשיקום הפה, בית הספר לרפואת שיניים על שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר ,אוניברסיטת תל אביב. 6 טיפול במתרפאים מחוסרי שיניים באמצעות שחזור על גבי שתלים הוא טיפול נפוץ בימינו .האפשרות לכלול שתלים בתוכנית הטיפול השיקומית מקלה עלינו לפתור בעיות של חסר שיניים נקודתי או נרחב ,אך גם מאלצת אותנו להתמודד עם המורכבות הטכנית שעלולה להתעורר בביצוע שחזור נתמך שתלים .כמו כן ,תוכנית טיפול הכוללת שתלים יכולה לארוך זמן רב יותר מתוכנית טיפול הנתמכת שיניים בלבד ,זאת עקב הזמן הנדרש ליצירת אוסאואינטגרציה ( ,)osseointegrationזמן המתארך אף יותר אם וכאשר יש צורך בפרוצדורות קודמות לביצוע השתלים ,דוגמת אוגמנטציה של חלל הסינוס ,ביצוע תוספת עצם ורטיקלית או מניפולציה של רכס צר. אוסאואינטגרציה הוגדרה על ידי Branemark כקשר מבני ופונקציונלי של עצם מאורגנת וחיה עם פני שטח של שתל הנושא עומס ( .)1קשר זה הינו תוצאה של תגובת העצם לשתל הטיטניום ,כך שנוצרת עצם של ממש על גבי פני שטח השתל מבלי שתיווצר בין השניים שכבה פיברוטית כלשהי (.)2 התנאי החשוב ביותר ליצירת אוסאואינטגרציה הוא הייצוב הראשוני בעת ההשתלה .יציבות זו מכנית בלבד ותלויה בעיצוב השתל ובאיכות העצם באתר ההשתלה. יציבות זו מוחלפת בהדרגה ביציבות שניונית ,ביולוגית, שהיא תולדה של ייצור והתבגרות העצם החדשה המקיפה את השתל .המעבר בין היציבות הראשונית לשניונית מאופיין בפעילות יתר של אוסטאוקלסטים ,המגיבים לטראומה שנוצרה בעצם עקב החדרת השתל .בשלב זה האוסטאוקלסטים יפגעו ביציבות הראשונית ,אך טרם נבנתה עצם חדשה שתספק את היציבות הביולוגית ועל רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 כן בתקופה זו השתל יהיה רגיש ביותר לכל תזוזה .תקופה קריטית זו נמשכת כחודש -משבועיים לאחר ההשתלה ועד שישה שבועות ( – )3ראה גרף. גרף :השינוי מהיציבות הראשונית המושגת בעת ההשתלה ליציבות שניונית המתקבלת על ידי יצירה של עצם חדשה (אוסאואינטגרציה) (.)3 התפנית הגדולה בשנת 1977פירסם Branemarkמאמר המתאר מעקב בן עשר שנים אחר שתלים דנטליים וגרם לתפנית בתזמון העמסת שתלים ( .)4עד לפרסומיו נהוג היה לשקם שתלים מיד לאחר ההשתלה ,וזאת על סמך ההנחה שגירוי העצם ימנע את ספיגת העצם הקרסטלית. החיבור הפיברוטי שתואר בין השתלים והעצם היה אף רצוי ,מתוך מחשבה ששכבה פיברוטית זו היא מעין ,PDLמה שהופך את השתל לחיקוי מושלם של שן. Branemarkהציג לעולם רפואת השיניים פרוטוקול נוקשה לביצוע שתלים .פרוטוקול זה כלל את הסעיפים הבאים: .1שימוש בשתל עשוי חומר ביוקמפטבילי דוגמת טיטניום; .2חלוקת השלב הכירורגי לשני שלבים; .3תקופת ריפוי נטולת מתח של שלושה עד שישה חודשים טרם העמסה; .4כירורגיה א-טראומטית באמצעות קידוח במהירות נמוכה; .5ביצוע חתך בוקלי והימנעות מחיתוך הרקמה בשיא הרכס; .6עבודה סטרילית; .7שימוש בחלקי שיקום עשויים טיטניום; .8הימנעות מצילומי רנטגן לפני תום תקופת הריפוי; .9בעת ההעמסה על המגעים להיות על משטח אקריל. הפרוטוקול של Branemarkכלל אמנם מעקב בן עשר שנים אחר שתלים שבוצעו במתרפאים ,אך השיטות והחומרים השתנו במהלך תקופה זו .במהלך שש השנים הראשונות של המחקר ( )1971-1965חלו שינויים בעיצוב השתלים וכן בנהלים הכירורגיים .רק מ 1972-עיצוב השתל היה סופי והפרוטוקול הכירורגי מגובש .המתרפאים בהם ביצע Branemarkאת השתלים היו רחוקים מלהיות בעלי עצם אידיאלית נהפוך הוא :מרבית המתרפאים הציגו לסתות ספוגות ועצם קורטיקלית דקיקה ,מה שגרר שיקום סופי שכלל שיניים ארוכות מאוד ביחס לאורך השתלים וקיום של מנופים וכוחות שנגזרו ממיקום שתלים שאינו אידיאלי ( .)5ניתן אם כך לסכם ולומר ,כי הפרוטוקול של Branemarkהתבסס על מתרפאים קשים יחסית ,שלא בהכרח מייצגים את המתרפאים המבקשים טיפול בימינו. בסוף שנות השבעים של המאה הקודמת ביצעו Attard & Zarbשתלים בקבוצה של 90מתרפאים מחוסרי שיניים ,בעיקר בלסת התחתונה ( .)7 ,6מחציתם שוקמו באמצעות תותבת על גבי שתלים ()implant overdenture והמחצית השנייה בשחזור קבוע נתמך שתלים (implant .)fixed prosthesesקלינאים אלה עקבו אחר הפרוטוקול של Branemarkוהשתמשו גם בשתלים של חב' Noble ,Biocareפרי עיצובו .המאמר האחרון שעקב אחר קבוצה זו פורסם ב 2004-והציג עבור שתלים אלה שעורי הישרדות גבוהים של 20שנה 93.09% :בקבוצת תותבות העל ו 86.76%-הצלחה לקבוצת השחזור הקבוע .שעורי הצלחה אלה טובים וראויים ,אך קיימים גם דיווחים לגבי פרוטוקולי העמסה מקוצרים יותר ,שמציגים שעורי הצלחה דומים. כיום הדרישה מצד מתרפאים היא לטיפול כמה שיותר מהיר .הפרסומים חדשות לבקרים אודות ״שיניים ביום אחד״ קוסמים למתרפא והוא מציב לרופא המטפל דרישות שלעתים קשה לעמוד בהן .ציבור הרופאים שנתקל בדרישות כאלו ביקש לצמצם את הזמן הנדרש בין ביצוע השתל לבין הזמן שיהיה ניתן להשתמש בו ,ועל כן נפוצו פרוטוקולים שונים להעמסת שתלים שהיו קצרים מהפרוטוקול של .Branemark במאמר סקירה זה נבחן את האבולוציה של פרוטוקולי ההעמסה המקוצרים אל מול ההצלחה המוכחת של .Branemark שלושה פרוטוקולים הספרות העדכנית בתחום זה מדברת על שלושה פרוטוקולים עיקריים (:)10-8 – Delayed occlusal loading .1הפרוטוקול הקונבנציונלי של ,Branemarkהמדבר על מינימום שלושה חודשים ללא עומס במנדיבולה ושישה חודשים במקסילה; – Immediate occlusal loading .2לפיו העמסת שתלים מומלצת עד 48שעות מביצוע ההשתלה; – Early occlusal loading .3ממליץ על העמסת שתלים מ 48-מעת ההשתלה ועד 12שבועות. נסייג ונאמר ,כי מאמרים שונים מציגים שוני בין ההגדרות של התקופות המצוינות לעיל ואין תמימות דעים בין המחברים והקלינאים. קיים פרוטוקול נוסף שראוי להביאו לכדי דיון, ה .Progressive loading-פרוטוקול זה הוצג על ידי ,Mischשפירט ( )11בצורה מדוקדקת את העברת העומס מכיפת ריפוי שטוחה לגבוהה ,למבנים ,לסגר על משטח אקריל ולסגר סופי על חרסינה .פרוטוקול זה אינו נחשב למקוצר כי הוא דורש מינימום ארבעה חודשי המתנה בין ביצוע השתל לתחילת התהליך ,אך חשוב לציינו .פרוטוקול זה נשמע לחוק וולף ,שגורס כי עצם טרבקולרית נוצרת בתגובה לכוחות המופעלים עליה. הסיבה לקיומם של פרוטוקולי ביניים בין הפרוטוקול הקונבנציונלי לבין ההעמסה המיידית הוא ,שנראה היה The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 7 שלאחר כחמש שנים של מעקב ניתן לראות אובדן עצם רב יותר בהעמסה מיידית לעומת העמסה קונבנציונלית .מטרת הפרוטוקול המוקדם ( )Early occlusal loadingהוא לגשר על הפער הביולוגי שבין הרס לבניית עצם בנוכחות השתל, ולהציע סיכויי הצלחה גבוהים בביצוע שתלים ,בעיקר בפן האסתטי; אובדן העצם ואיתו אובדן של רקמה רכה מטריד ובא לידי תלונה בעיקר באזורים הקדמיים (.)8 שיקום של לסת מחוסרת שיניים בהעמסה מיידית בתחילת הדרך אל הפרוטוקולים המקוצרים פנו אל האתר הגרמי האיכותי יותר ,שהוא האזור שבין ה mental foramina-בלסת התחתונה .אזור זה בעל עצם דחוסה ,חסר מבנים אנטומיים רגישים ולרוב העצם בו נשמרת ,כך שניתן לבצע שתלים גם ללא צורך בפרוצדורות מקדימות .ב 1986-פירסם Babbushמאמר לגבי השתלה והעמסה מיידית של שתלים בורגיים באזור הקדמי של המנדיבולה ( .)12המאמר כלל ביצוע של 1,739שתלים ב 484-מתרפאים .השתלים הונחו ושוקמו מיד או מספר ימים לאחר ההשתלה באמצעות תותבת שלמה .תקופת המעקב ארכה בממוצע 32 חודשים ושיעור ההצלחה לתקופה זו עמד על .87.96% ההגיון העומד מאחורי ההעמסה המיידית הוא ,שהשתל ביום ההשתלה יציב יותר מאשר בתקופה בה העצם עוברת .remodelingמניעה של מיקרו תנועות (מעל 150מיקרון) של השתלים באמצעות קיבועם זה לזה בתקופה הקריטית בה העצם עוברת ,remodeling תאפשר לשתל לשמור על היציבות הראויה ותשמר את אחוזי ההצלחה ( .)9מאמר סקירה עדכני יותר, מ ,)13( 2010-השווה בין שיעורי ההצלחה של תותבת על גבי שני שתלים לפי פרוטוקולי העמסה שונים. נמצא ,כי לטווח הקצר אין השפעה של סוג פרוטוקול ההעמסה (מיידי או מוקדם) על הצלחת השתלים. נראה היה כי הנחת שתלים באזור הSymphysis- מוצלחת ובת ביצוע ,אך לא כל המתרפאים מעוניינים בתותבת נשלפת ,ומעדיפים שיקום קבוע. האתר הבא מבחינת אחוזי ההצלחה בביצוע שתלים הינו המנדיבולה האחורית ,קרי ,דיסטלית לmental- .foraminaמאמר של Schnitmanמ 1997-הראה מעקב בן עשר שנים שכלל העמסה מיידית ,חיבור שיניים 8 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 ושתלים ושימוש בשתלים קצרים Schnitman .הציג עשרה מתרפאים שעמדו לאבד את המשנן התחתון (לאחד מהם כבר הייתה תותבת שלמה) ובחר בשיטה בה הונחו שתלים בלסת התחתונה ,חלקם הועמסו מיידית וחלקם נותרו קבורים .השתלים שהועמסו מיידית הראו הצלחה נמוכה ( )84.7%לעומת שתלים שהועמסו קונבנציונלית ( )93.4%לאחר עשר שנים ,אך רוב השתלים שנכשלו היו קצרים ,באורך 7מ״מ .ייתכן כי גורם נוסף שהיה אחראי לכישלון של חלק מהשתלים שהועמסו מיידית הוא חיבור בינם לבין השיניים הנותרות בפה לצורך קיום שחזור המעבר .חיבור זה עלול להגביר את תנועתיות השתלים ,בייחוד כשמדובר בשיניים מוביליות שהיו עתידות להיעקר .לגבי השתלים שהצליחו ,מעקב רנטגני הראה כי לא קיים הבדל מבחינת אובדן העצם סביב השתלים בין ההעמסה המיידית למאוחרת (.)14 הלסת העליונה מהווה אתגר בהנחת שתלים הן מבחינת איכות העצם והן מבחינת מבנים אנטומיים המקשים על השתלה ללא התערבות כירורגית מוקדמת :הסינוסים המקסילריים וחלל האף .האחים Salamaהראו ב1995- שני מקרים מורכבים של העמסה מיידית בלסת עליונה ותחתונה .בשני המקרים נרשמה ההצלחה של ,100%אך המדגם היה קטן והיווה רק את הנסיונות הראשונים של העמסה מיידית בלסת עליונה (.)15 שנתיים מאוחר יותר פירסם Tarnowמאמר מעט נרחב יותר 107 -שתלים שבוצעו בעשרה מתרפאים בלסת עליונה ותחתונה .הישרדות השתלים במאמר זה הייתה גבוהה 104 -מתוך 107שתלים עברו אוסאואינטגרציה, אך המעקב נמשך בין שנה לחמש שנים בלבד .בסיכום המאמר מציין Tarnowכי ניתן לבצע העמסה מיידית על גבי שתלים ,אך פרוטוקול הבחירה היה ונותר הפרוטוקול הקונבנציונלי .על פי מדגם קטן זה פירסם Tarnowקווים מנחים להצלחה של העמסה מיידית (:)16 .1יש לבצע העמסה מיידית רק במקרים של לסת שלמה מחוסרת שיניים ,זאת כדי להשיג קיבוע crossarchשל השתלים; .2על השתלים להיות באורך מינימלי של 10מ״מ; .3יש לבצע גילוף אבחנתי כדי לתכנן ולייצר את השיקום הזמני והקבוע; .4בשיקום הזמני יש לבצע חיזוק מתכתי יצוק; .5יש עדיפות לביצוע שחזור זמני מוברג; .6אם השחזור הזמני מודבק ,אין להסירו בתקופת הריפוי שנמשכת ארבעה עד שישה חודשים; .7לאחר החדרת השתלים יש לוודא יציבות ראשונית באמצעות ,periotestולהעמיס רק את אלה שמראים את היציבות הראשונית הגבוהה ביותר; .8יש למקם את השתלים בפיזור אנטרו-פוסטריורי הרחב ביותר ,כדי להתנגד לכוחות סיבוביים; .9יש להימנע מיצירת זרוע מנוף ( )cantileverבשחזור הזמני. מחקר עדכני ורחב יותר על שתלים בלסת עליונה כלל 302שתלים שהונחו במקסילה (מתוך 676שתלים במחקר כולו) .מחקר זה אמנם התמקד בהשוואה בין שתלים שהועמסו מיידית לאחר עקירה לבין כאלה שהושתלו במכתשיות שעברו ריפוי של הרקמה הרכה, אך כל השתלים הועמסו מיד לאחר ההשתלה באמצעות שחזור זמני ,וברוב המקרים היה זה שחזור מודבק .לאחר שלוש שנות מעקב נמצא ,כי במקסילה נכשלו שישה שתלים בלבד ( 98%הצלחה) ,ובמחקר כולו נמצא קשר בין שתל קצר וצר לבין עלייה בשיעור הכישלון .המחברים מסכמים ,כי העמסה מיידית של שתלים המחוברים זה לזה בצורת cross-archבלסת מחוסרת שיניים ,עשויה להיות יעילה באותה מידה כמו הפרוטוקול הדו שלבי של .)17( Branemark שחזור חסר שיניים חלקי בהעמסה מיידית היתרון הגדול של העמסה מיידית במצב של חסר שיניים חלקי הוא שהמתרפא לא נזקק לשימוש בתותבת זמנית נשלפת .כמו כן ,להימצאות של השחזור הזמני מרגע ההשתלה יש השפעה מיטיבה על עיצוב רקמת החניכיים בקונטור המתאים סביב השיקום ,והתוצאה האסתטית הסופית תהיה מוצלחת יותר .לגבי שיעורי הצלחה של שחזור שן בודדת ,או מספר מוגבל של שיניים חסרות בלסת עליונה או תחתונה ,אין מידע מפורט ומספק .חשוב לציין ,שמכיוון שיש למתרפאים שיניים אחרות הפעילות באותה לסת ,יש לרופאים נטייה לבצע את השחזור הזמני ללא מגעים אוקלוזליים ,מה שמוגדר בספרות כ ,nonfunctional early restoration-או שחזור מיידי (.)9 כיוון ששחזור מיידי נתמך שתלים זה אינו נמצא במגע סגרי ,הוא ייחשב שחזור אסתטי בלבד ,ולא סוג נוסף של העמסה .יש אמנם המציינים כי בולוס המזון והשרירים סביב מפעילים כוח על היחידות הזמניות ,אך כוח זה קטן לעומת כוח הלעיסה אל מול הלסת הנגדית .חוסר הפרדה בין שני המקרים המצוינים לעיל מקשה על הסקת המסקנות הנדרשת לגבי שיקום של חסר שיניים חלקי בהעמסה מיידית (.)10 מחקר שפורסם לאחרונה בנושא ועוסק בהשוואה בין העמסה מיידית לשחזור מיידי ,מראה כי אין הבדל בין הקבוצות לגבי הישרדות השתלים ,אובדן עצם וריפוי הרקמה הרכה .במעקב של שלוש שנים שעורי ההצלחה עמדו על .)18( 96% מאמר של Cannizzaroמ 2003-השווה בין העמסה מיידית עם מגעים סגריים מלאים להעמסה קונבנציונלית. במאמר זה שעורי ההצלחה של השתלים לתקופת מעקב של 42חודשים עמדו על ,98.9%זאת ללא שתל שנכשל שישה ימים לאחר ביצועו בקבוצת הביקורת, שלא הועמסה לאחר ההשתלה ,אך כן כלל שתל שנכשל בתקופה זו וגם הוא מאותה קבוצה .מבחינת אובדן העצם, לקבוצת הניסוי היה יתרון על פני קבוצת הביקורת :שעור גבוה יותר של מתרפאים נכלל באובדן עצם של 1-0מ״מ למשך שנתיים 95.7% -בקבוצת ניסוי לעומת 93.3% בביקורת (.)19 שיקום לסת מחוסרת שיניים בהעמסה מוקדמת כפי שצוין קודם ,העמסה מוקדמת מוגדרת כשיקום השתלים החל מ 48-שעות לאחר ההשתלה ועד ל12- שבועות ממנה .בפרק זמן זה נכללת התקופה בה רצוי שלא לגרום לתנועתיות בשתלים .הביולוגיה של העצם מראה כי בתקופה של שבועיים עד שישה שבועות שבועות מההשתלה העצם נמצאת במצבה הפחות יציב בשל תהליכי ,remodelingהגורמים לאובדן היציבות הראשונית שהושגה בהשתלה (.)3 מחקר שכלל מתרפאים מחוסרי שיניים בלסת התחתונה, שקיבלו שיקום קבוע מוברג שבועיים מביצוע ההשתלה, הראה שעורי הצלחה של 84.9%לאחר מעקב של ארבע וחצי שנים בממוצע .במחקר זה בוצעו חמישה שתלים באזור שבין ה mental foramina-והמתרפא קיבל The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 9 שיקום קבוע עם קנטילבר אחורי ( .)hybridשעורי הצלחה אלה נמוכים ביחס לשעורי ההצלחה הגבוהים המדווחים לאזור הקדמי של המנדיבולה .כותבי המאמר אף מציינים כי שיעור הסיבוכים היה גבוה ולכן אין הם ממליצים על פרוטוקול טיפול זה (.)20 במאמר הסקירה של Attard & Zarbמ 2005-אין המחברים מבדילים בין העמסה מיידית למוקדמת ובמאמר מצוין ,כי סיכויי ההצלחה של שתלים באזור הקדמי של המנדיבולה עולים על 90%לטווח קצר עד בינוני ,ללא אבחנה אם מדובר בשיקום קבוע מוברג או בתותבת על ( .)21נזכיר כי במעקב של 20שנה על אותה קבוצה הייתה הצלחת השתלים ,לפי הפרוטוקול של 93.09% ,Branemarkלתותבות העל ו86.76%- למטופלים שקיבלו שחזור קבוע ( .)7 ,6עובדה מעניינת נוספת שעולה מן המאמר היא ,שנקבע כי ארבעה שתלים הם המינימום המאפשר ביצוע שיקום קבוע מוצלח בלסת תחתונה מחוסרת שיניים (.)21 מאמר נוסף ,המתאר שיקום של לסת שלמה מחוסרת שיניים בשיטת ההעמסה המוקדמת ,עוסק בלסת העליונה .במאמר זה החלו השלבים השיקומיים שלושה שבועות מההשתלה והשיקום הקבוע נמסר שישה שבועות לאחריה 12 .המתרפאים קיבלו שישה-שמונה שתלים בלסת עליונה ושוקמו ללא ,cross-archכלומר, השלד המתכתי פוצל לשניים עד ארבעה חלקים ,כתלות במספר השתלים .למרבה ההפתעה ,על אף ההתעסקות הנרחבת בשלב בו העצם עוברת ,remodelingשכלל אף חיזוק של המבנים בכוח של N/cm35בשבוע החמישי וחוסר הקיבוע המקסימלי בין השתלים ,הראו החוקרים שיעור הצלחה גבוה של 98.9%למשך שנה ( .)22תקופת מעקב של שנה בלבד קצרה מכדי לגזור מסקנות ממאמר זה ,שהינו די חריג מבחינת זמני ההעמסה ותזמון ההליכים השיקומיים. שיקום חסר שיניים חלקי בהעמסה מוקדמת מעטים המאמרים המדברים על העמסה מוקדמת בלסת מחוסרת שיניים חלקית ,ואחד מהם הוא המאמר של Bornstein et al.משנת .2003במאמר זה מתוארת העמסה של 104שתלים שהועמסו באמצעות שחזור זמני שישה שבועות לאחר ההשתלה .מרבית השתלים 10 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 ( )85%בוצעו במנדיבולה .מחקר זה שם דגש על השינויים בגובה העצם הקרסטלית לאחר שלוש שנות מעקב, והתוצאות הראו עלייה ברמת העצם ב 40%-מהשתלים לאחר שלוש שנים עם רמת ההישרדות של .)23( 99.03% כפי שצוין עוד קודם ,מטרת העמסה מוקדמת ,בניגוד להעמסה מיידית ,היא שמירה על העצם ועל הרקמה הרכה .בשני מאמרים שפירסמה לאחרונה קבוצת מחקר איטלקית ,הושווה בין העמסה מיידית (אך ללא מגעים סגריים בחודשיים הראשונים) לבין העמסה מוקדמת חודשיים מרגע ההשתלה .השתלים בשתי קבוצות המחקר הועמסו עם מגעים סגריים חודשיים מההשתלה ,ולכן לא ברור אם יש הבדל של ממש בין הקבוצות ( .)25 ,24במאמר הראשון שפירסמה קבוצת המחקר ,במסגרתו נערך מעקב של 14חודשים אחר הקבוצה של 52המתרפאים ,לא נמצאו שינויים מוכחים סטטסיטית ברמת העצם והרקמה הרכה בין הקבוצות ( .)24במאמר ההמשך שפירסמה הקבוצה לאחר חמש שנות מעקב ממועד ההשתלה ,נמצא כי אמנם לא היו שינויים מוכחים סטטיסטית באובדן העצם בין הקבוצות ( 1.2מ״מ במשך חמש שנים) ,אולם היה הבדל באובדן הרקמה הרכה :בקבוצה של ההעמסה המיידית נצפתה רצסיה של 0.2מ״מ סביב השתל ,מה שלא נראה בקבוצת ההעמסה המוקדמת ( .)25יצוין ,כי למרות שלא נמצאה מובהקות סטטיסטית להבדל בין הקבוצות גם במאמר הראשון ,לאחר 14חודשי מעקב נראה היה שממוצע התוספת לאורך הכותרת הקלינית של השיקום היה גבוה יותר בקבוצת ההעמסה המיידית ( 0.13לעומת )0.01בהשוואה להעמסה המוקדמת (.)24 לסיכום ,ניתן לראות כי ציבור רופאי השיניים והמתרפאים היה מעוניין ליהנות מיתרונות ההעמסה המיידית ,אולם החשש מכישלון הטיפול עודנו ניכר. כפי שראינו ,ניתן להגיע לאחוזי הצלחה גבוהים גם במקרים של העמסה מיידית ,אך הדבר מחייב יציבות ראשונית גבוהה של השתל בהחדרתו ,דבר הנמדד על ידי ה .)26( insertion torque -אנו רואים חוסר אחידות בין המאמרים השונים לגבי זמנים ואופי צורות ההעמסה על גבי שתלים ,ומכאן שעל הרופא המשקם להתעדכן בספרות המקצועית ,לעקוב אחרי השינויים ולהתאימם למטופליו. References 01.Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. tissueintegrated prostheses: osseointegration in clinical dentistry. Chicago:quintessence 1985; 11. 02.A lbrektsson T, Johansson C. Osteoinduction, osteoconduction and osseointegration. Eur Spine J 2001 Oct; 10 Suppl 2: S96-101. 03.R aghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Early wound healing around endosseous implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2005 May-Jun; 20(3): 425-431. 04.B rånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1-132. 05.S zmukler-Moncler S, Piattelli A, Favero GA, Dubruille JH. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implantology. Clin Oral Implants Res 2000 Feb; 11(1): 12-25. 06.Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant overdentures: the Toronto study. Int J Prosthodont 2004 Jul-Aug; 17(4): 425-433. 07.Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with implant-fixed prostheses: the Toronto study. Int J Prosthodont 2004 Jul-Aug; 17(4): 417-424. 08.G rütter L, Belser UC. Implant loading protocols for the partially edentulous esthetic zone. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 Suppl: 169179. Review. 09.M isch CE, Wang HL, Misch CM, Sharawy M, et al. Rationale for the application of immediate load in implant dentistry: Part I. Implant Dent 2004 Sep; 13(3): 207-217. 10.C ochran DL, Morton D, Weber HP.Consensus statements and recommended clinical procedures 11 regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 Suppl: 109-113. 11.Misch C. Progressive bone loading. Dent Today 1995 Jan; 14(1): 80-83. 12.Babbush CA, Kent JN, Misiek DJ. Titanium plasma-sprayed (TPS) screw implants for the reconstruction of the edentulous mandible. J Oral Maxillofac Surg 1986 Apr; 44(4): 274-282. 13.M a S, Payne AG. Marginal bone loss with mandibular two-implant overdentures using different loading protocols: a systematic literature review. Int J Prosthodont 2010 MarApr; 23(2): 117-126. 14.S chnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed prostheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 Jul-Aug; 12(4): 495-503. 15.S alama H, Rose LF, Salama M, et al. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics--a technique reexamined: two case reports. Int J Periodontics Restorative Dent 1995 Aug; 15(4): 344-361. 16.Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches: ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 May-Jun; 12(3): 319-324. 17.Artzi Z, Kohen J, Carmeli G, et al. The efficacy of full-arch immediately restored implantsupported reconstructions in extraction and healed sites: a 36-month retrospective evaluation. Int J Oral Maxillofac Implants 2010 Mar-Apr; 25(2): 329-335. 18.D egidi M, Nardi D, Piattelli A. A comparison between immediate loading and immediate restoration in cases of partial posterior mandibular edentulism: a 3-year randomized The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. clinical trial. Clin Oral Implants Res 2010 Jul; 21(7): 682-687. 19.C annizzaro G, Leone M. Restoration of partially edentulous patients using dental implants with a microtextured surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2003 Jul-Aug; 18(4): 512-522. 20.S chwarz S, Gabbert O, Hassel AJ, et al. Early loading of implants with fixed dental prostheses in edentulous mandibles: 4.5-year clinical results from a prospective study. Clin Oral Implants Res 2010 Mar; 21(3): 284-289. 21.A ttard NJ, Zarb GA. Immediate and early implant loading protocols: a literature review of clinical studies. J Prosthet Dent 2005 Sep; 94(3): 242-258. 22.L ai HC, Zhang ZY, Zhuang LF, et al. Early loading of ITI implants supporting maxillary fixed fullarch prostheses. Clin Oral Implants Res 2008 Nov; 19(11): 1129-1134. 23.B ornstein MM, Lussi A, Schmid B, et al. Early loading of nonsubmerged titanium implants with a sandblasted and acid-etched (SLA) surface: 3-year results of a prospective study inpartially edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2003 Sep-Oct; 18(5): 659-666. 24.G alli F, Capelli M, Zuffetti F, et al. Immediate non-occlusal vs. early loading of dental implants in partially edentulous patients: a multicentre randomized clinical trial. Peri-implant bone and soft-tissue levels. Clin Oral Implants Res 2008 Jun; 19(6): 546-552. 25.C apelli M, Esposito M, Zuffetti F, et al. A 5-year report from a multicentre randomised clinical trial: immediate non-occlusal versus early oading of dental implants in partially edentulouspatients. Eur J Oral Implantol 2010 Autumn; 3(3): 209-219. 26.E sposito M, Grusovin MG, Willings M, et al. The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants 2007 Nov-Dec; 22(6): 893-904. ,רופאות ורופאים יקרים אחת לשלוש שנים נערך באחת מבירות אירופה הכנס המרכזי והגדול של הפדרציה האירופית . ביוני9- ל6- השנה יערך הכנס בווינה שבאוסטריה בין ה. וישראל חברה בו,לפריודונטיה . רופאים מרחבי העולם7,000-הכנס השנה יהיה גדול במיוחד וצפויים להשתתף בו כ נושאי הכנס מגוונים ביותר וישתתפו בו מיטב המרצים בתחומים השונים .של פריודונטיה ושתלים eurpero7.com : הרשמה וכו׳, נושאים,מצ״ב האתר בו ניתן לראות את פרטי הכנס [email protected] ,ניתן לפנות בכל שאלה בנוגע להרשמה אל ד״ר אלי פרידוולד .03-5235135 או בטלפון ,בברכה אלי פרידוולד .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 12 אלחוש מקומי: האם עוד ניתן להשתפר? מבוא כאב ,חרדה ופחד מהווים חלק בלתי נפרד מרפואת השיניים .במהלך 25השנים האחרונות ,מאז פרסום תיאוריית הכאב על ידי ,Melzack & Wallהשתנתה הגדרת המושג כאב .בעבר התמקדו בעיקר באנטומיה ובפיזיולוגיה ,כאשר כיום מובן כי הכאב מושפע משני מישורים :גופני ונפשי .התפיסה המודרנית גורסת שהתנסות קודמת ,ציפיות המטופל ,הסחות דעת ומצב רגשי וקוגניטיבי הם גורמים אינטראקטיביים בחוויית הכאב .כאב מוגדר לא רק כתחושה ,אלא גם כתפיסה. נמצא כי קיים יחס ישיר בין מידת החרדה מהרדמה מקומית ובין הכאב ( .)1אחת הסיבות העיקריות לפחד וחרדה דנטלית היא זריקת האלחוש עצמה ( .)2הרדמה מקומית הינה עמוד התווך בשליטה על כאב בפרוצדורות דנטליות ( .)3אלחוש מקומי גורם לאובדן תחושה באזור מוגבל של הגוף ,הנגרם באמצעות דיכוי הגירוי של קצות העצבים התחושתיים או דיכוי תהליך ההולכה בעצבים פריפריים תחושתיים .יותר מ 300-מיליון קרפולות של אלחוש מקומי נמכרות בארה״ב מדי שנה ( .)4חרדה מזריקת האלחוש המקומי מהווה בעיה קלינית שלעתים נפתרת רק באמצעות ייעוץ קוגניטיבי התנהגותי ,אך לעתים מובילה לצורך בביצוע טיפולים תחת טשטוש או הרדמה כללית (.)5 רפואת השיניים עסקה מאז ומתמיד בחיפוש אחר תכשירי האלחוש והציוד שיספקו את שעורי ההצלחה הגבוהים ביותר .קיים שפע של תכשירי אלחוש המאפשרים טיפול ללא כאב ,אך אחוזי הכישלון עדיין מהווים בעיה (.)6 לעתים נדמה כי הגענו למצב כמעט אופטימלי בנוגע לשליטה בכאב ,אולם מסתבר שישנן דרכים רבות להביא לשיפור נוסף וניכר בביצוע פרוצדורה זו .במאמר זה נעסוק בסקירת שלושה היבטים שונים החשובים לשיפור ההצלחה בביצוע אלחוש מקומי :שינוי אווירה, שיפור בתכשירי האלחוש וכן ציוד מתקדם לאלחוש מקומי. • אווירה ( :)Atmosphereמרבית התופעות הלא רצויות במהלך טיפול (כגון ,vaso-vagal syncopeהיפר-ונטילציה) אינן נובעות מהאינטראקציה עם חומר האלחוש ,אלא מעצם ביצוע הזריקה .מדובר בתגובות פסיכוגניות .כיום מובן כי חרדה ופחד הן חוויות המתרחשות במערכת עצבים המרכזית ומעצימות את חוויית הכאב ( .)1על כן קיימת חשיבות עליונה בהערכה ראשונית של המטופל באמצעות שיחה והסתכלות כמו גם הקשבה ותשומת לב לצרכיו, והיערכות בהתאם .אווירה נכונה של שקט וסבלנות תפחית את תחושת הפחד והחרדה ובמקומה תעודד תחושת ביטחון ,רגיעה ושלווה .ביצוע זריקת אלחוש תוך כדי תנועה רכה והסננה איטית תמזער את תחושת אי הנוחות והכאב .תשומת לב לתגובות המילוליות והבלתי מילוליות של המתרפא במהלך האלחוש יביאו לדו-שיח יעיל יותר ולהפחתה משמעותית ברמות החרדה וכתוצאה מכך גם ברמות הכאב. • תכשירי אלחוש ( )Agentsתכשיר אלחוש יעיל ובטוח צריך לכלול את המאפיינים הבאים: פרק זמן קצר עד תחושת האלחוש; פעולה ממושכת דיה להשלמת הפרוצדורה ,אך לאממושכת מדי ,כדי לאפשר התאוששות מהירה; רעילות סיסטמית נמוכה; -ביו-קומפטביליות; The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. ד״ר א .קסלר-ברוך* ד״ר ל .לוין***** , * חיל הרפואה ,צה״ל. ** המחלקה לפריודונטיה, בית הספר להתמחויות ברפואת שיניים ,הקריה הרפואית רמב״ם ,חיפה. *** הפקולטה לרפואה, הטכניון ,חיפה. 13 תופעות לוואי מופחתות. אלרגניות נמוכה.תכשירי אלחוש מרחיבים במידה מסוימת את כלי הדם, מה שמפחית מזמן ההרדמה ,ועל כן רוב תכשירי האלחוש מכילים גם חומרים ואזו-קונסטריקטורים המביאים להפחתה של דם המוזרם לאזור האלחוש ,ירידה בספיגת חומרי ההרדמה לדם ובכך ירידה בפוטנציאל לרעילות, ירידה בדימום באזור הטיפול ועלייה במשך ואיכות השליטה בכאב (.)7 התופעות הפיזיולוגיות שעלולות להתרחש בעקבות מתן תכשירי אלחוש המכילים ואזוקונסטריקטורים כוללות עלייה בקצב הלב ובלחץ הדם ,הפרעות קצב, שינויים איסכמיים ,שחרור קטכולאמינים והיפוקלמיה. שינויים אלה מווסתים באמצעות המערכת הסימפטטית והפרהסימפטטית. השימוש באלחוש מקומי החל בשנת ,1859כאשר Nieman פיתח את הקוקאין .ב 1905 -פיתח Einhornאת הפרוקאין והשימוש בחומר זה היה הנפוץ ביותר עד .1943בשנה זו פיתח Lofgrenאת הלידוקאין .לידוקאין מאפשר תחושת אלחוש מהירה ,זמן פעילות ממושך ,יעילות גבוהה ועד היום הוא אחד מחומרי האלחוש הנפוצים ביותר. עם הזמן פותחו תכשירי אלחוש נוספים :ב1957- פותח המפיוקאין ,ב 1960-הפרילוקאין וב1963- פותח הבופיוקאין .ב 1969-פותח על ידי Muschweck הארטיקאין ,שקיבל ב 1975-אישור כחומר אלחוש להרדמה מקומית .כיום הארטיקאין הוא אחד מתכשירי האלחוש הנפוצים ביותר במדינות כמו אוסטריה ,גרמניה, שווייץ ,פולין וצרפת ( .)7ארטיקאין הינו חומר חדש יחסית בארה״ב ורק ב 2002-אושר לשימוש על ידי ה.)8( FDA- השימוש בארטיקאין נמצא יעיל ובטוח הן במבוגרים והן בילדים מעל גיל .)10-8( 4 קיים שוני כימי בין ארטיקאין ללידוקאין :ארטיקאין כולל טבעת ,thiopheneבעוד שהלידוקאין כולל טבעת .benzeneלכן המולקולה של הארטיקאין מסיסה יותר בשומנים ומסוגלת לחדור ביתר קלות את ממברנת העצב. שינוי נוסף הוא בקשר האסתרי ( )ester linkageשנמצא בארטיקאין ,המאפשר הידרוליזה באמצעות אסתרזות בפלסמה .ארטיקאין מפורק בפלסמה ב ,90-95%-בעוד שהיתר מפורק בכבד ,בהשוואה ללידוקאין ,המפורק בכבד 14 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 בכ.)6( 90%- מחקר שבדק אלחוש מקומי במטופלים חולי לב באמצעות לידוקאין 2%המכיל אדרנלין ,1:100,000לעומת ארטיקאין 4%המכיל אדרנלין ,1:200,000הדגים כי אין שוני בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי ובריכוז החמצן בדם .סיסטמית אובחנה עלייה בקצב הלב לאחר אלחוש באמצעות לידוקאין לעומת ארטיקאין .בקבוצת השימוש בארטיקאין דווח על כאב מופחת בכל נקודות הזמן ,ועל כן סיכמו המחברים כי אלחוש מקומי במטופלים חולי לב באמצעות ארטיקאין בטוח באותה מידה כמו באמצעות לידוקאין (.)8 מטה-אנליזה שבוצעה בשנים האחרונות ( )11הראתה, כי ארטיקאין יעיל מלידוקאין בהצלחת האלחוש באזור טוחנת ראשונה בפרוצדורות דנטליות רוטיניות (עם הסתייגות לגבי השימוש בילדים מתחת לגיל .)4 הסיכוי להצלחה נמצא טוב יותר בכ 30%-לאחר שימוש בארטיקאין ולא נמצאו הבדלים מבחינת תופעות לוואי לאחר האלחוש. במטה-אנליזה נוספת ( )6הוכח כי ארטיקאין יעיל פי 2.44בהצלחה כוללת של אלחוש מקומי על פני לידוקאין. באלחוש מקומי על בסיס של הסננה הודגם כי ארטיקאין יעיל כמעט פי 4מלידוקאין .לאור זאת עושה רושם כי יש הגיון במעבר לשימוש רוטיני בתכשירי אלחוש על בסיס ארטיקאין בביצוע פרוצדורות בחלל הפה. • :switch-onתכשירי האלחוש מכילים חומר ללא מטען יוני (אקטיבי) המסיס בשומן ,וכן חומר בעל מטען יוני (לא אקטיבי) שאינו מסיס בשומן .האיזון בין החומרים תלוי ב pH-התמיסה .רק חומר המסיס בשומן וללא מטען חודר את ממברנת העצב .לאחר החדירה מתחבר החומר לאטומי מימן ,החוסמים את תעלות הנתרן וגורמים לחסימת ההעברה העצבית .פעולת האלחוש מתחילה להשפיע רק לאחר שהגוף משנה את pHהתמיסה לpH- פיזיולוגי ( .)7.45-7.35פרק זמן זה נקרא זמן לטנטי. במצבים של זיהום ודלקת ה pH-הרקמתי נמוך ומקשה על חדירת החומר האקטיבי דרך ממברנת העצב ,דבר המביא להפחתה ביכולת השפעת האלחוש (.)3 תכשירי האלחוש המקומי הם בעלי .pH 4-6העלאת הpH- באזור האלחוש מ 3.5-ל 7.4-תאפשר עלייה של פי 6,000 בפעילות של תכשיר האלחוש האקטיבי ,ובכך החדירה לממברנת העצב תגבר באופן משמעותי ביותר .תהליך הבופריזציה מאפשר מספר יתרונות קליניים :עלייה בקצב ההרדמה ,העלאת הנוחות בזמן ההרדמה ופגיעה קלה יחסית ברקמה לאחר מכן (.)3 הוספת סודיום ביקרבונט ( )NaHCO3לחומר האלחוש תביא בסופו של דבר ליצירת מים ופחמן דו חמצני. Condouris & Shakalisהדגימו ( )12כי CO2בעל השפעת אלחוש עצמאית המעלה פי 7את פעילות ההרדמה Malamed .מצא ,כי מתן אלחוש תוך תוספת של סודיום ביקרבונט ( )NaHCO3לאזור המאולחש הפחיתה את רמת הכאב בעת מתן הזריקה וזירזה את תחילת פעילות ההרדמה מ 5.27-דקות בממוצע ל1.26- דקות בהשוואה לאלחוש ללא תוספת ביקרבונט (.)13 תוספת של סודיום ביקרבונט לאזור המאולחש יכולה לשמש כלי עזר בזירוז זמן פעולת האלחוש ,במיוחד באזורים בהם קיימת דלקת הגורמת להורדת הpH - ולהפחתת יעילות האלחוש המקומי. • :switch offתחושת ההרדמה דורגה במקום 41מתוך 67הגורם לפחד בקרב מטופלים 1.5% .מהציבור ייחסו את תחושת ההרדמה לפקטור המגרה חרדה ( .)5לאחר הטיפול חשים מטופלים תחושת נימול או הרדמה במשך שלוש עד חמש שעות .בעקבות תחושת ההרדמה יכולה להיווצר טראומה לרקמה הרכה ,בעיקר בילדים .מרבית המטופלים חשים תסכול ואי נוחות משרידי תחושת ההרדמה וכל רצונם הוא לחזור בהקדם האפשרי לסדר יום רגיל ולתפקוד מלא .נעשו ניסיונות רבים לקצר את משך ההרדמה של הרקמות הרכות לאחר הטיפול. לצורך כך פותח חומר בשם ,Phentolamine Mesylate המסייע בקיצור זמן האלחוש לאחר ביצוע הפרוצדורה הדנטלית (.)7 Phentolamine Mesylate (alpha- adrenergic blocking (agentנמצא בשוק בארה״ב משנת .1952החומר גורם להרחבת כלי דם פריפריים ובכך נוצרת ספיגה מהירה יותר של חומר ההרדמה מהאזור המאולחש למחזור הדם ( .)7הזרקת החומר לאחר סיום הפרוצדורה הדנטלית מובילה לקיצור משמעותי בזמן תחושת האלחוש. • ציוד ( :)Armamentariumאלחוש מקומי מבוקר מחשב CCLAD (computer controlled local anesthetic 5-26% : (delivery systemמהאוכלוסיה סובלים מפוביה וחרדה דנטלית ( .)17-14זוהה ,כי הפחד העיקרי הוא מזריקת האלחוש עצמה ובמיוחד מהמזרק הקלאסי של רופא השיניים ( .)2המטרה בבקרת האלחוש המקומי באמצעות מחשב הינה לגרום להסננה מבוקרת של חומר האלחוש הן מבחינת הכמות והן מבחינת אחידות הקצב ( ,)18ובכך לזרז את פעילות ההרדמה ( ,)19להקל בהזרקה ( ,)20להפחית כאב ( )21ולהוריד את רמת החרדה (.)22 נמצאה קורלציה בין הלחץ בהסננת החומר בתחילת ההזרקה לבין עוצמת הכאב ,וכן בין עוצמת הסננת החומר בתחילת ההזרקה לבין חרדה .על כן הומלץ להזריק את החומר תחת לחץ הנמוך מ306 mmHg - בתחילת ההזרקה (.)23 בעת השימוש במחשב נתונה תשומת לב הרופא רק להחדרת המחט ,מיקומה ותיכנות מוקדם של המכשיר. המנוע בתוך ה CCLAD-אחראי על קצב הזרמת החומר כנדרש .שליטה טובה יותר במזרק וקצב הסננה קבוע אחראים לשיפור חוויית האלחוש (Hochman .)27-24 ועמיתיו היו הראשונים להציג את הירידה בתפיסת הכאב בעבור המטופל בשימוש באלחוש מבוקר מחשב (.)28 הם מצאו ,כי תפיסת הכאב בהרדמה פלטינלית צומצמה פי 3-2לעומת הרדמה סטנדרטית ,וכי הייתה העדפה לשימוש ב CCLAD-על ידי 96%מהמתרפאים (.)4 קיימים מספר סוגי :CCLAD • Comfort control syringeו Anaeject-מווסתים את קצב האלחוש ,כאשר ההסננה ההתחלתית איטית ומתגברת באופן מבוקר .ל Comfort Control Syringe-יש חמש תוכניות מהירות שונות המתוכנתות לפני הטיפול על פי סוג ההרדמה .מכשיר ה Wand-שהוצג לראשונה ב 1997-הינו ידני ,המוחזק כאחיזת עט קלה המאפשרת תחושה טקטילית ( )tactileוקצב ההסננה מבוקר מחשב ולכן נשאר קבוע (.)4 • STA - single tooth anesthesiaהוא מכשיר בעל חיישני לחץ ( )dynamic pressure sensorהמאפשר הזרקה לתוך ה PDL-ברמת דיוק של .95%בעבר ,הזרקה לאזור ה PDL-נעשתה תוך הפעלת לחץ רב ,ללא יכולת זיהוי מיקום המחט ,דבר שגרם להחטאת המטרה :אי הירדמות השן ,כאבים תוך כדי ולאחר הטיפול ומתן כמות לא מבוקרת של חומר אלחוש .הטכנולוגיה כיום The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 15 מאפשרת את מדידת הלחץ הנבנה בקצה המחט ,ובכך משחררת כמות מדויקת ומבוקרת של חומר אלחוש באזור ה .PDL-כתוצאה מכך ניתן לאלחש שן בודדת ברמת דיוק מירבית ,בכמות חומר מדויקת ובמינימום כאב בזמן הטיפול ולאחריו. חשוב לציין כי המראה הנעים יותר של ידית ההזרקה במכשירים אלה ,שאינו מזכיר את המזרק הקלאסי של רופאי השיניים ,מאפשר גם הוא ירידה משמעותית ברמת החרדה ועלייה בתחושת הביטחון של המתרפא לפני ובמהלך מתן הזריקה. • אלחוש בתרסיס נזלי :אלחוש באמצעות תרסיס נזלי נמצא בשלבי פיתוח ומטרתו להרדים את השיניים הקדמיות במקסילה ללא ביצוע זריקה כלל .התרסיס דומה מאוד לחומר האלחוש הנמצא בשימוש ברפואת אף אוזן וגרון ( .)30 ,29בבדיקות מעבדה בחולדות נמצא ,כי מרכיבי ספריי שהותז לאף נמצאו בריכוז גבוה פי 20בחניכיים ובפה לעומת ריכוזם בדם ובמוח. לאור זאת ניתן להסיק שזאת יכולה להיות שיטה יעילה לאלחוש ,שתוכל להחליף בעתיד זריקות לאזור הקדמי המקסילרי וכפי הנראה אף לאזור המלתעות המקסילריות (.)31 • בלוק או הסננה? נמצא ,כי כישלון בביצוע בלוק מנדיבולרי נע בין 44ל .)34-32( 81%-נמצא ,כי הסננה Journal of the Academy of Dental Therapeutics and Stomatology 2009; 1-9. 5.Armfield JM, Milgrom P. A clinician guide to patients afraid of dental injections and numbness. SAAD Dig 2011; 27: 33-39. 6.Brandt RG, Anderson PF, McDonald NJ, Sohn W, Peters MC. The pulpal anesthetic efficacy of articaine versus lidocaine in dentistry: ;a meta-analysis. J Am Dent Assoc 2011 142( 5): 493-504. 7.Malamend SF. Phentolamine mesylate for the reversal of residual soft tissue anesthesia. 16 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 בוקלית עם ארטיקאין 4%לעומת לידוקאין 2%יעילה משמעותית בהרדמה פולפרית בלסת תחתונה (.)35 חשוב לזכור כי הסננה בוקלית נוחה יותר עבור המטופל (והמטפל) מאשר בלוק ( .)36בנוסף נמצא ,כי הסננה בוקלית בשילוב עם הסננה לינגואלית יעילה משמעותית בהשוואה להסננה בוקלית בלבד .יתרה מזאת ,הסננה בוקלית ולינגואלית עם ארטיקאין יעילה משמעותית מהשימוש בלידוקאין והביאה תוצאות של מעל 95% יעילות בלסת תחתונה ( .)35יעילות כזו מתעלה על שעורי ההצלחה של ביצוע בלוק מנדיבולרי ויכולה לשמש תחליף פשוט ,נעים ויעיל יותר לביצוע הבלוק (.)38 ,37 ,35 סיכום המגמה כיום ברפואת שיניים היא לשנות את חוויית ההרדמה בעבור המטופל ולשפר את יעילות האלחוש, וזאת כדי להפחית את רמת הכאב ,אי הנוחות ורמת הלחץ והחרדה .לאור העובדה כי קיים יחס ישיר בין חרדה ובין כאב חשוב לשמור על אווירה נכונה שתמזער את מידה החרדה .שימוש בתכשירי אלחוש יעילים יותר ובטכניקות פשוטות יותר כמו הסננה מקומית ,תוך ניצול הטכנולוגיה המתקדמת הקיימת כיום ,יכולים להוביל אותנו לביצוע טיפולי שיניים ללא כאב ולהפחתה משמעותית בחוויית הכאב והחרדה הכרוכה בטיפולי שיניים. Reference 1.Pawlicki RE. Psychological/Behavioral techniques ;in managing pain and anxiety. Anesth Prog 1991 38: 120-127. 2.Grace EG, Barnes DM, Reid BC, Flores M, George DL. Computerized local dental anesthetic systems: patient and dentist satisfaction. J Dent 2003; 31: 9-12. 3.Malamend SF. Buffering local anesthetics in dentistry. The Pulse 2011; 44(1): 7-9. 4.Malamed SF. Anesthetic Agents and Computer Controlled Local Anesthetic Delivery (CCLAD). Journal of the Academy of Dental Therapeutics and Stomatology 2009; 2-8. 8.Elad S, Admon D, Kedmi M, Naveh E, Benzki E, Ayalon S, Tuchband A, Lutan H, Kaufman E. The cardiovascular effect of local anesthesia with articaine plus 1:200,000 adrenalin versus lidocaine plus 1:100,000 adrenalin in medically compromised cardiac patients: a prospective, randomized, double blinded study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105(6): 725-730. 9.Ram D, Amir E. Comparison of articaine 4% and lidocaine 2% in paediatric dental patients. Int J Paediatr Dent 2006; 16(4): 252-256. 10.Levin L, Lin L. Local anesthetic efficacy and systemic influence of 4% articaine HCl vs. 2% lidocaine HCl with 1:100,000 epinephrine: A randomized controlled prospective study. International Journal of Clinical Dentistry ( In press). 11.Katyal V.J. Dent. The efficacy and safety of articaine versus lignocaine in dental treatments: a meta-analysis 2010; 38(4): 307-317. 12.Condouris GA, Shakalis A. Potentiation of the nerve-depressant effect of local anaesthetics by carbon dioxide. Nature 1964: 3;204: 57-58. 13.Whats New in L A. the Trans Tasman Endodontic Conference. The endo spot. 2011. http: //endospot.com /whats-new-in-la-thetrans-tasman-endodontic-conference 14.Humphris GM, Freeman R, Campbell J, Tuutti H, D’Souza V. Further evidence for the reliability and validity of the Modified Dental Anxiety Scale. Int Dent J 2000; 50(6): 367-370. 15.Skaret E, Raadal M, Berg E, Kvale G. Dental anxiety and dental avoidance among 12 to 18 year olds in Norway. Eur J Oral Sci 1999; 107(6): 422-428. 16.Locker D, Thomson WM, Poulton R. Onset of 17 and patterns of change in dental anxiety in adolescence and early adulthood: a birth cohort study. Community Dent Health 2001; 18(2): 99-104. 17.Milgrom P, Vignehsa H, Weinstein P. Adolescent dental fear and control: prevalence and theoretical implications. Behav Res and Ther 1992; 30(4): 367-373. 18.Grace EG, Barnes DM, Reid BC, Flores M, George DL. Computerized local dental anesthetic systems: patient and dentist satisfaction. J Dent 2003; 31(1): 9-12. 19.Friedman MJ, Hochman MN. A 21st century computerized injection system for local pain control. Compend Contin Educ Dent 1997; 18(10): 995-1004. 20.Friedman MJ, Hochman MN. The AMSA injection: a new concept for local anesthesia of maxillary teeth using a computer-controlled injection system. Quintessence Int 1998; 29(5): 297-303. 21.Hochman M, Chiarello D, Hochman CB, Lopatkin R, Pergola S. Computerized local anesthetic delivery vs. traditional syringe technique. Subjective pain response. N Y State Dent J 1997; 63(7): 24-29. 22.K rochak M, Friedman N. Using a precisionmetered injection system to minimize dental injection anxiety. Compend Contin Educ Dent 1998; 19(2): 137-150. 23.K udo M. Initial injection pressure for dental local anesthesia: effects on pain and anxiety. Anesth Prog 2005; 52(3): 95-101. 24.Gibson RS, Allen K, Hutfless S, Beiraghi S. The Wand vs. traditional injection: a comparison of pain related behaviors. Pediatr Dent 2000; 22?(6): 458-462. 25.N icholson JW, Berry TG, Summitt JB, Yuan CH, Witten TM. Pain perception and utility: a The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. comparison of the syringe and computerized local injection techniques. Gen Dent 2001; 49(2): 167-173. 26.Fukayama H, Yoshikawa F, Kohase H, Umino M, Suzuki N. Efficacy of anterior and middle superior alveolar (AMSA) anesthesia using a new injection system: the Wand. Quintessence Int 2003; 34(7): 537-541. 27.Perry DA, Loomer PM. Maximizing Pain Control. The AMSA Injection can provide anesthesia with few injections and less pain. Dimensions of Dental Hygiene 2003; 1: 28-33. 28.H ochman M, Chiarello D, Hochman CB, Lopatkin R, Pergola S. Computerized local anesthetic delivery vs. traditional syringe technique. Subjective pain response. N Y State Dent J 1997; 63(7): 24-29. 29.B ourolias C, Gkotsis A, Kontaxakis A, Tsoukarelis P. Lidocaine spray vs tetracaine solution for transnasal fiber-optic laryngoscopy. Am J Otolaryngol 2010; 31 (2): 114-116. 30.R andell T, Yli-Hankala A, Valli H, Lindgren L. Topical anaesthesia of the nasal mucosa for fibreoptic airway endoscopy. J Anaesth 1992; 68 (2): 164-167. 31.Sniff of Local Anesthetic in the Dentist’s Chair Could Replace the Needle. Science Daily, May 13, 2010: http://www.sciencedaily.com/ releases/2010/05/100513104818.htm 32.S chertzer ER Jr. Articaine vs. lidocaine. J Am Dent Assoc 2000; 131(9):1248, 1250. 33.C orbett IP, Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. Articaine infiltration for anesthesia of mandibular first molars. J Endod 2008; 34(5): 514-518. 34.Mikesell A, Drum M, Reader A, Beck M. Anesthetic efficacy of 1.8 mL and 3.6 mL of 2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine for maxillary infiltrations. J Endod 2008; 34(2): 121-125. 35.J aber A, Whitworth JM, Corbett IP, Al-Baqshi B, Kanaa MD, Meechan JG. The efficacy of infiltration anaesthesia for adult mandibular incisors: a randomised double-blind cross-over trial comparing articaine and lidocaine buccal and buccal plus lingual infiltrations. Br Dent J 2010; 209(9): E16. 36.K anaa MD, Whitworth JM, Corbett IP, Meechan JG. Articaine buccal infiltration enhances the effectiveness of lidocaine inferior alveolar nerve block. Int Endod J 2009; 42(3): 238-246. 37.Meechan JG, Jaber A A, Corbett IP, Whitworth JM. Buccal versus lingual articaine infiltration for mandibular tooth anaesthesia: a randomized controlled trial. Int Endod J 2011; 44(7): 676-681. 38.J ung IY, Kim JH, Kim ES, Lee CY, Lee SJ. An evaluation of buccal infiltrations and inferior alveolar nerve blocks in pulpal anesthesia for mandibular first molars. J Endod 2008; 34(1): 11-13. .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 18 R corporation. ® Copyright © PeriZone & PerioPatch are property of ® ,PERIOPATCHאגד חדשני המיועד להקלה על תסמיני דלקת מקומית בחניכיים ובריריות הפה. ® PERIOPATCHנצמד ישירות אל האיזור הפגוע ברקמה ,סופח את הנוזלים המופרשים ממנו ,מגן מפני גירויים נוספים ומעודד ריפוי טבעי ללא תופעות לוואי .המתרפא יחוש הקלה מהירה וניכרת ברמת הכאב. הגנה בטוחה. ® למידע נוסף אודות PERIOPATCHואינדיקציות לשימוש ומוצרים דנטליים התקשרו 1-800-244-666 :דיבידנט שיווק או בקרו באתר שלנוwww.perizoneonline.com : ® S I M P L E I T M A K E בדרך לחיוך המושלם משחת שיניים ושטיפת פה OrtoLacer להגנה מירבית בזמן הטיפול האורתודונטי 0 3-6534 0 0 0 /2 0 0. | [email protected] .טל’ להזמנות | דוא”ל 0 9-9511366. | פקס 0 9-97118 0 0. תרו תעשיה רוקחית בע”מ טל חג פסח שמח! לפרטים והצטרפות לביטוח[email protected] ,03-6380350 : קבוצת מדנס ,בית מדנס ,רח' השלושה 2ת"א .טל.www.madanes.com ,[email protected] ,03-6380000 : המידע והתנאים המפורטים בפרסום זה כוללים תמצית של תנאי פוליסות הביטוח התקפות במועד הפרסום ,כפופים לנוסח המלא של הפוליסה וניתנים לשינויים לפי שיקול דעת המבטחים. מבנים על גבי שתלים -חלק ב׳: מבנים זוויתיים ,יצוקים ומבני זירקוניה מבוא בחלקה הראשון של הסקירה ,שפורסם מעל במה זו בגיליון קודם ,הוצגו אפשרויות שחזור חסר שיניים על גבי שתלים באמצעות שחזור מודבק ומוברג ,ונעשתה השוואה בין שתי צורות שיקום אלו .בחלקה השני נסקור את סוגי המבנים המשמשים בסיס לשחזור מודבק ,החומרים מהם ניתן ליצרם ,ההתוויות לשימוש בהם וכן יתרונות וחסרונות. מבנים זוויתיים במקרים רבים יש הבדל בין ציר אורך השתל לבין ציר האורך של השן המתוכננת לשחזור ,בגלל מגבלות של זמינות עצם .תיקון אפשרי לכך הוא באמצעות שינוי זווית המבנה .זוויות ניתנות לתיקון באמצעות מבנים חרושתיים בזוויות מוכנות מראש ובאמצעות מבנים יצוקים .מחקרים in-vitroהראו שמבנה זוויתי מגדיל את המאמצים בעצם סביב השתלים ( )1ומירב המאמצים מתרכזים באזור הקורונרי של השתל ( .)8-2חסרונם של מחקרים אלה הוא שאין בהם התייחסות לתגובת העצם לכוחות פונקציונליים. מחקרים קליניים הראו ששחזור באמצעות מבנים זוויתיים הוא אפשרות טובה כאשר השתלים בעמדה אקסיאלית לא אידאלית ( Balshi :)11-9ועמיתיו ( )9עקבו במשך שלוש שנים אחר שתלי Noble Biocareששוחזרו באמצעות מבנים ישרים ,ואחר שתלים ששוחזרו באמצעות מבנים בעלי זווית של 30מעלות .לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות מבחינת מדדי רקמה רכה .בקבוצת השתלים ששוחזרו באמצעות מבנים זוויתיים נמצאו שיעורי הישרדות מעט טובים יותר. Sethiועמיתיו ( )11השתמשו במבנים בזוויות שנעו בין 0 ל 45-מעלות לתיקון סטיות מציר האורך ,וביצעו מעקב בן עשר שנים לפחות אחר השחזור .לא נמצאה השפעה על רמת ההישרדות של השתלים .לעומת זאת לא נמצא מידע לגבי סיבוכים שיקומיים. במחקר קליני אחר ( )12ביצעו KoutouzisוWennstrom- מעקב של חמש שנים אחר שתלים ששוחזרו באמצעות מבנים זוויתיים ושתלים ששוחזרו באמצעות מבנים ישרים .לא נמצא הבדל בשחלוף העצם בין שתי הקבוצות ולא נמצא סיכון מוגבר להיארעות סיבוכים. כאשר אל שתל מחובר מבנה זוויתי המאמצים מתרכזים בצוואר השתל .המאמץ משפיע על הבורג והוא עלול להשתחרר ביתר קלות .יש חשיבות לאיזון סגרי :פיזור כוחות נכון מונע מאמצי יתר (.)13 ד״ר נ .הראל, ד״ר ד .פיק, ד״ר ש .ליבנה, ד״ר ש .מרקו-כהן, ד״ר ז .אורמינר המחלקה לשיקום הפה ,בית הספר לרפואת שיניים על שם מוריס וגבריאלה גולדשלגר, אוניברסיטת תל אביב. מבנים יצוקים האפשרות לייצור מבנים יצוקים ניתנת באמצעות חלק מיוחד המורכב בדרך כלל מבסיס מתכתי שמתחבר לשתל, ושרוול שעשוי מחומר שניתן לגלף ולצקת אותו ממתכת תוך איחוד שני החלקים .אלה מבנים שעלותם גבוהה ודרך ייצורם מעלה מספר שאלות (:)14 האם בעת היציקה יש פגיעה בדיוק של המבנים ,לעומתמבנים חרושתיים; אם יש פגיעה בדיוק ,איך היא מתבטאת; האם לחומר ממנו עשויים המבנים יש השפעה על העצםוהרקמה הרכה. למבני טיטניום חרושתיים התאמה טובה בimplant- .abutment interfaceכאשר משחזרים חסר שיניים באמצעות שתלים ,יש צורך באפשרות לתקן זוויות ובעיות אסתטיות. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 27 עם הכנסת המבנים היצוקים לשימוש הועלה חשש: האם התאמתם לשתלים היא ברת השוואה לזו של המבנים החרושתיים ברמת ה .screw seat -התאמה לוקה בחסר עלולה לגרום להצטברות חידקים ולדלקת ושחרור ברגים (.)15 Byrneועמיתיו ( )14השוו בין מערכות שונות של מבנים ושתלים ,חלקם חרושתיים ( Cera-oneו,STR- המיועדים לשחזור מודבק) לבין מבנים יצוקים משני סוגים :מבנים משרוול פלסטיק ליציקה ומבנים Pre- .machinedתוצאות המחקר הראו כי היו יותר מקרים של חוסר התאמה ( )gapsבין המבנה לבין השתל ובין הבורג ל screw seat-במבנים שנוצקו משרוול פלסטיק, לעומת מבנים חרושתיים ,ולעומת מבנים יצוקים Pre- machinedשמגיעים כחלק עשוי מזהב ,שהוא machined ועליו הטכנאי יוצק מתכת אצילה לקבלת המבנה .קבוצת ניסוי נוספת הייתה מבנים Pre-machinedשלא עברו את תהליכי השריפה .נמצא הבדל באזורי המגע השונים ,אותו ייחסו המחברים לשינויים שנוצרים בעת תהליכי השריפה. ההתאמה בין השתל ליחידה השיקומית היא הגורם המשמעותי בהעברת כוחות הלעיסה אל השתל ובתגובה של הרקמות התומכות לשתל .היא גם האחראית לכשלונות מכניים של השחזור ( .)28-14חוסר התאמה אנכי או רוחבי גורם למאמצים על כל חלקי השחזור ,השתל והעצם ,ועלול לגרום לשחרור או שבר של ברגי השחזור ,למיקרו סדקים בעצם ,איסכמיה ואובדן עצם קרסטלית עד כדי איבוד אוסאואינטגרציה ( .)29מסיבות אלו רצוי שהרופא המשקם ישתמש בחלקים בהם יש מרכיב המתנגד לתנועת סיבוב (כגון משושה פנימי) ,בעיקר כאשר מדובר בחסר שיניים חלקי או שחזור שן בודדת .מחקרים הראו כי יש יחס ישר בין מידת חוסר ההתאמה לבין שחרור הבורג ,ונמצא כי חיבור בו חוסר ההתאמה הוא עד 2מעלות יציב דיו (.)18 ,17 ההליך של השלמת חסר שיניים בודדות באמצעות שחזור מודבק הפך לטיפול נפוץ .לשחזור זה מיוחסת יכולת הסרה ( .)retrievabilityיש לזכור שלעתים ,מתוך הצורך להסיר את השחזור כדי להגיע למבנה ולבורג משוחרר ,יש פגיעה בשחזור עד כדי הרס של כולו (.)30 אפשר להשתמש בחלקים הניתנים ליציקה להכנת שחזור מוברג ישירות לשתל לשן בודדת או לשחזור מורכב יותר ( .)33-31השחזור מיוצר בצורה כזו שכולו עשוי יחידה אחת 28 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 (ללא מבנה) ,והוא מוברג ישירות אל השתל .לרוב המבנה עשוי סגסוגת זהב ( .)34בעת תהליך היציקה ושריפת החרסינה נחשפים חלקי המבנה והשחזור לטמפרטורות גבוהות ( ,)36 ,35שעלולות לשנות את תכונות המתכת ולגרום לעיוות .תהליך שריפת החרסינה אף הוא עלול לשנות את פני שטח השחזור באזור החיבור אל השתל, ובכך לפגוע בהתאמה. Vigoloועמיתיו ( )34בדקו את השינויים בחיבור מסוג External-hexלשתל של מבנה ליציקה gold-machined (חברת .)3iהם הראו כי לתהליכי יציקת המתכת ושריפת חרסינה אין השפעה על מימדי המבנה .במחקר זה כל ערכי חופש הסיבוב היו מתחת ל 2-מעלות. במחקר אחר ( )37נערכה השוואה בין מבנים יצוקים מזהב לבין מבנים העשויים טיטניום ומיוצרים בחריטה ,מבחינת חופש הסיבוב בין המבנה לשתל .בקבוצת המבנים היצוקים לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בחופש הסיבוב לפני ואחרי תהליכי היציקה .כאשר השוו בין מבנים יצוקים וחרוטים המיועדים לשיקום שתלים עם חיבור משושה חיצוני לעומת פנימי ,נמצא כי חופש הסיבוב היה קטן במעט בקבוצות בהן צורת החיבור הייתה משושה פנימי. למתכת ממנה עשויים המבנים יכולה להיות השפעה על הרקמה הרכה והעצם .מחקר שבוצע על ידי Abrahamsson בבעלי חיים ( )38הראה ,כי לסוג חומר המבנה יש השפעה על ה mucosal barrier-סביב לשתלים :סביב מבנים מטיטניום טהור או מבנים קרמיים היה mucosal barrier של 2מ״מ בקירוב ,וסביב מבנים העשויים סגסוגות זהב לא נוצרה תאחיזה ברמת המבנה וחלה נסיגה של הרקמה הרכה והעצם. במספר מחקרים קליניים ( )42-39לא נמצא הבדל במדדי הרקמה הרכה והעצם סביב השתל בין מבני טיטניום למבנים קרמיים. במחקר פרוספקטיבי בן ארבע שנים ( )43נבדקה ההשפעה של מבנים מטיטניום ומבנים יצוקים מזהב המיועדים להשלמת חסר שן בודדת ,על רכס העצם והרקמה הרכה סביב לשתלים .לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית בין החומר ממנו עשוי המבנה לבין גובה רכס העצם ,איכות הרקמה הרכה סביב השתל וסיבוכי שיקום. כאשר משתמשים בחלקים המיועדים ליציקה על הרופא המטפל להקפיד על מספר דברים :להשתמש בשילוב של שתלים ומבנים שהודגמו במעבדה כבעלי התאמה טובה, וכן להשתמש בשיטות מעבדה בהן אין פגיעה בהתאמה בין המבנה לשתל .יש חשיבות לבחירת השילוב מבנה-שתל, לבחירת המתכת המיועדת ליציקה וכן לשימוש בשיטות מרפאה ומעבדה מדויקות ,כדי להבטיח התאמה טובה בין המבנה לשתל ובכך להגביר את יציבות החיבור הבורגי לאורך זמן. מתוצאות המחקרים ניתן לראות ,שתהליכי השריפה והיציקה אינם משפיעים על צורת חיבור שתל-מבנה, שהינה :Pre-machinedאזור החיבור לשתל עשוי ממתכת (טיטניום או זהב) ויוצר חרושתית. מבנים קרמיים האסתטיקה מהווה כיוון מאפיין חשוב להצלחת השחזור. כאשר משחזרים מבנים העשויים מתכת יש חיסרון בתחום האסתטיקה .מספר מחקרים הראו שקיימת צביעה אפרפרה של החניכיים בסמוך למבנים מתכתיים (.)45 ,44 בתחילת שנות ה 90-פותחו מבנים מאלומינה וזירקוניה ( .)46מבנים אלה בעלי מספר יתרונות קליניים לעומת מבנים מתכתיים: אסתטיקה; צביעת החניכיים פחותה בסמוך למבניםאלה (;)47 נמצאה היצמדות פחותה של חידקים למבנים העשוייםמזירקוניה לעומת מבנים העשויים טיטניום (;)48 היצמדות הרקמה הרכה למבנים מאלומינה או זירקוניהדומה להיצמדות למבנים מטיטניום (.)51-49 חסרונם של מבנים קרמיים הוא בתכונות המכניות שלהם. חומרים אלה שבירים ,ועל כן עמידים פחות לכוחות מתיחה .פגמים מזעריים ( )micro-structuralבחומר בנוסף לכוחות מתיחה עלולים להתפתח לסדקים (.)52 ל high strength ceramics-כגון אלומינה וזירקוניה יש fracture toughnessגבוה ,כאשר מבין החרסינות המתאימות ליצירת מבנים זירקוניה היא החזקה ביותר (.)54 ,53 Mitsiasועמיתיו ( )55בדקו את אופי השבר המתפתח במבני טיטניום וזירקוניה לאחר העמסה .המבנים הקרמיים היו עשויים כולם מזירקוניה ,כולל אזור ה.hex- התוצאות הראו ,שמבנים העשויים זירקוניה נשברו לרוב בחיבור בין ה hex-לגוף המבנה .רוב הסיבוכים הטכניים המדווחים בספרות עבור מבני זירקוניה היו שחרור ברגים, בדומה למבנים מתכתיים ( .)56נראה כי החוזק המבני של זירקוניה מתאים לשימש כחומר למבנים ,אך יש צורך להראות שתפקודם זהה לתפקוד מבנים מבנים מתכתיים לאחר חמש שנים (.)57 בכנס השני של האיגוד האירופי לאוסאואינטגרציה ()EOA הוצגה סקירה ,בה נערכה השוואה בין מבנים קרמיים למתכתיים :נבדקה רמת ההישרדות לאחר חמש שנים כמו גם שיעור הסיבוכים הביולוגיים והטכניים ( .)58נסקרו 29 מחקרים קליניים שבוצעו ב 13-השנים האחרונות ,ו22- מחקרי מעבדה שבוצעו ב 15-השנים האחרונות .המאמרים שנבחרו הציגו מקרים של השלמת חסר שיניים באמצעות כתרים בודדים .לא נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית בשיעור שחרור ברגים בין מבנים מתכתיים למבנים קרמיים ,אך נמצא הבדל בין שתי צורות חיבור מבנה- שתל :משושה פנימי ומשושה חיצוני .נצפו יותר מקרים של שחרור ברגים בצורת חיבור של משושה חיצוני .המגע בין מבנה הזירקוניה לשתל העשוי טיטניום לא תמיד הדוק ולכך יש השפעה על ה.Pre-load- במבנים קרמיים נצפתה נטייה גבוהה יותר לשברים .לא נמצא הבדל בין כתרי כל חרסינה לבין כתרי ,PFMאך נמצאו יותר שברים בכתרי כל חרסינה שהודבקו על גבי מבני טיטניום .לא היו שברים בכתרי כל חרסינה שהודבקו על מבנים קרמיים .שיעור נסיגת החניכיים סביב מבנים קרמיים היה כפול מזה של מבני טיטניום .נסיגת עצם מעל ל 2-מ״מ נראתה יותר סביב מבנים קרמיים. קיים חוסר אחידות בשיטות המעבדה כאשר נבדקו מבנים קרמיים ,ולכן המסקנות בעלות החשיבות הקלינית שניתן להסיק ממחקרים אלה הן מועטות. בזמן עומס סגרי ריכוז המאמצים וה Torque-הגבוהים ביותר נמצאו באזור שסביב הבורג .במבנים קרמיים כוחות המתיחה שמתרכזים באזור זה יהיו המקור להתפתחות שברים .לעומתם ,במבנים מתכתיים כוחות מתיחה שמתרכזים באזור שסביב הבורג יגרמו תחילה לעיוות המבנה ,ורק לאחר מכן לשבר הבורג. קיים מידע וניסיון רב לגבי מבנים העשויים טיטניום .לגבי מבנים העשויים זירקוניה המידע הקיים עדיין אינו מספק. ניתן לסכם ,כי ההתוויות האסתטיות הן הסיבה העיקרית לשימוש במבני זירקוניה. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 29 סיכום בתחילת הדרך ,כאשר החלו להשלים חסר שיניים באמצעות שיקום על גבי שתלים ,האמצעים שעמדו לרשות הרופאים היו מצומצמים .כיום ההיצע גדול ומאפשר פתרונות למקרים מורכבים .על הרופא להכיר את מגוון המבנים העומד לרשותו ,את יתרונותיהם ומגבלותיהם ואת שלבי העבודה השונים ,כדי לתת למטופליו פתרון נכון וארוך טווח. במבנים המיועדים לשחזור מוברג מהווה הבורג חיבור יציב של השיקום אל ה Implant abutment-או אל השתל עצמו .לצורת שחזור זו יתרון כאשר המרווח הבין לסתי מוגבל .במבנים המיועדים לשחזור מודבק אין שימוש ב.restorative screw- הגורמים המשפיעים על הרטנציה של שחזור מודבק על גבי שתלים זהים לאלה של שחזור המודבק על שיניים ,והם התכנסות קירות אקסיאליים ,שטח פנים וגובה ,חספוס פני השטח וסוג הצמנט .הדבקת השחזור דורשת תשומת לב להסרת עודפי הדבק ,על מנת להקטין נזק אפשרי לרקמה ,וכך גם ההליכים המעבדתיים ,למניעת זיהום נוסף של פני שטח צוואר השתל. כאשר חסר שיניים משוחזר באמצעות כתרים בודדים המחוברים לשתלים ,שחרור בורג הוא הסיבוך הנפוץ ביותר ונע סביב 5%לאחר חמש שנים .גורמים אנטי רוטציוניים במרכיבי השתל והידוק הברגים בטורק מתאים ()Preload יכולים להפחית את שכיחות שחרור ברגים .כך גם סוג החיבור מבנה-שתל :פנימי או חיצוני. implant stress and strain under oblique loading. Clin Oral Implants Res 2001; 12(6): 648-657. 03.G eramy A, Morgano SM. Finite element analysis of three designs of an implantsupported molar crown. J Prosthet Dent 2004; 92( 5): 434-440. Souza KS, DeTolla D,׳04.Patra AK, DePaolo JM, D Meenaghan MA. Guidelines for analysis and ;redesign of dental implants. Implant Dent 1998 7(4): 355-368. 30 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 בשחזור מוברג הרטנציה מושגת באמצעות הבורג .יש חשיבות לסגירת הבורג ב ,torque-המומלץ על ידי היצרן. כך נוצר הכוח המתאים לשמירה על אחידות החלקים (השחזור נשאר מחובר לשתל). מבנים זוויתיים נמצאים בשימוש נרחב במטרה להשיג פונקציה ואסתטיקה בשתלים בעמדה זוויתית .יש להתחשב במאמצים בצוואר השתל כאשר מחובר אליו מבנה זוויתי (לעומת מבנה ישר) .המאמץ משפיע על הבורג והוא עלול להשתחרר בקלות יותר. מידת ההתאמה בין השתל לשחזור היא גורם משמעותי בהעברת כוחות הלעיסה אל השתל ,בתגובה של הרקמות התומכות לשתל ובאחריות לכשלונות מכניים של השחזור. חוסר התאמה ורטיקלי או הוריזונטלי גורם למאמצים על כל חלקי השחזור ,השתל והעצם ועלול לגרום לשחרור או שבר של ברגים ,למיקרו סדקים בעצם ,איסכמיה ואובדן רכס העצם עד כדי איבוד אוסאואינטגרציה .מסיבות אלו רצוי שהרופא יבחר במחבר תבריגי יציב ,בעיקר כאשר מדובר בחסר שיניים חלקי או השלמת שן בודדת. כיום נוספה דרישה אסתטית להגדרה של הצלחת שחזור על גבי שתלים .פתרון העומד לרשות הרופא הוא שימוש במבנים קרמיים ,כאשר לזירקוניה fracture toughness מתאים. קיים מידע רב על מבנים העשויים טיטניום והצלחתם מתועדת היטב .המידע הקיים על מבני זירקוניה עדיין אינו מספיק ,ולכן ניתן להמליץ על שימוש בהם לצרכים אסתטיים בלבד. Reference 01.Papavasiliou G, Kamposiora P, Bayne SC, Felton DA. Three-dimensional finite element analysis of stress-distribution around single tooth implants as a function of bony support, prosthesis type, and loading during function. J Prosthet Dent 1996; 76(6): 633-640. Mahony A M, Williams JL, Spencer P.׳ 02.O Anisotropic elasticity of cortical and cancellous bone in the posterior mandible increases peri- 05.Van Oosterwyck H, Duyck J, Vander Sloten J, Van der Perre G, De Cooman M, Lievens S, et al. The influence of bone mechanical properties and implant fixation upon bone loading around oral implants. Clin Oral Implants Res 1998; 9(6): 407-418. 06.S tegaroiu R, Sato T, Kusakari H, Miyakawa O. Influence of restoration type on stress distribution in bone around implants: a threedimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13(1): 82-90. 07.Benzing UR, Gall H, Weber H. Biomechanical aspects of two different implant-prosthetic concepts for edentulous maxillae. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10(2): 188-198. 08.B orchers L, Reichart P. Three-dimensional stress distribution around a dental implant at different stages of interface development. J Dent Res 1983; 62(2): 155-159. 09.B alshi TJ, Ekfeldt A, Stenberg T, Vrielinck L. Three-year evaluation of Branemark implants connected to angulated abutments. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 12(1): 52-58. 10.Eger DE, Gunsolley JC, Feldman S. Comparison of angled and standard abutments and their effect on clinical outcomes: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(6): 819-823. 11.Sethi A, Kaus T, Sochor P. The use of angulated abutments in implant dentistry: five-year clinical results of an ongoing prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(6): 801-810. 12.Koutouzis T, Wennstrom JL. Bone level changes at axial- and non-axial-positioned implants supporting fixed partial dentures. A 5-year retrospective longitudinal study. Clin Oral Implants Res 2007; 18(5): 585-590. 13.Hebel KS, Gajjar RC. Cement-retained versus screw-retained implant restorations: achieving 31 optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent 1997; 77(1): 28-35. 14.Byrne D, Houston F, Cleary R, Claffey N. The fit of cast and premachined implant abutments. J Prosthet Dent 1998; 80(2): 184-192. 15.Jorneus L, Jemt T, Carlsson L. Loads and designs of screw joints for single crowns supported by osseointegrated implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7(3): 353-359. 16.Binon PP. Evaluation of machining accuracy and consistency of selected implants, standard abutments, and laboratory analogs. Int J Prosthodont 1995; 8(2): 162-178. 17.Binon PP. The effect of implant/abutment hexagonal misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont 1996; 9(2): 149-160. 18. ֿB inon PP, McHugh MJ. The effect of eliminating implant/abutment rotational misfit on screw joint stability. Int J Prosthodont 1996; 9(6): 511-519. 19.Jemt T, Book K. Prosthesis misfit and marginal bone loss in edentulous implant patients. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 11( 5): 620-625. 20.J emt T, Lekholm U. Measurements of bone and frame-work deformations induced by misfit of implant superstructures. A pilot study in rabbits. Clin Oral Implants Res 1998; 9(4): 272-280. 21.Smedberg JI, Nilner K, Rangert B, Svensson SA, Glantz SA. On the influence of superstructure connection on implant preload: a methodological and clinical study. Clin Oral Implants Res 1996; 7(1): 55-63. 22.K allus T, Bessing C. Loose gold screws frequently occur in full-arch fixed prostheses supported by osseointegrated implants after 5 years. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9(2): 169-178. 23.M illington ND, Leung T. Inaccurate fit of implant The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. superstructures. Part 1: Stresses generated on the superstructure relative to the size of fit discrepancy. Int J Prosthodont 1995; 8(6): 511-516. 24.Kan JY, Rungcharassaeng K, Bohsali K, Goodacre CJ, Lang BR. Clinical methods for evaluating implant framework fit. J Prosthet Dent 1999; 81(1): 7-13. 25.M ay KB, Edge MJ, Lang BR, Wang RF. The Periotest method: implant-supported framework precision of fit evaluation. J Prosthodont 1996; 5(3): 206-213. 26.M ay KB, Edge MJ, Russell MM, Razzoog ME, Lang BR. The precision of fit at the implant prosthodontic interface. J Prosthet Dent 1997; 77(5): 497-502. 27.May KB, Lang BR, Lang BE, Wang RF. Periotest method: implant-supported framework fit evaluation in vivo. J Prosthet Dent 1998; 79(6): 648-657. 28.Wee AG, Aquilino SA, Schneider RL. Strategies to achieve fit in implant prosthodontics: a review of the literature. Int J Prosthodont 1999; 12(2): 167-178. 29.S kalak R. Biomechanical considerations in osseointegrated prostheses. J Prosthet Dent 1983; 49(6): 843-848. 30.V igolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. Cemented versus screw-retained implantsupported single-tooth crowns: a 4-year prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19(2): 260-265. 31.Lewis SG, Llamas D, Avera S. The UCLA abutment: a four-year review. J Prosthet Dent 1992; 67(4): 509-515. 32.L ewis S. Anterior single-tooth implant restorations. Int J Periodontics Restorative Dent 1995; 15(1): 30-41. 33.L ewis S, Beumer J, 3rd, Hornburg W, Moy P. The ״UCLA ״abutment. Int J Oral Maxillofac Implants 1988; 3(3): 183-189. 34.V igolo P, Majzoub Z, Cordioli G. Measurement of the dimensions and abutment rotational freedom of gold-machined 3i UCLA-type abutments in the as-received condition, after casting with a noble metal alloy and porcelain firing. J Prosthet Dent 2000; 84(5): 548-553. 35.C arr AB, Brantley WA. Titanium alloy cylinders in implant framework fabrication: a study of the cylinder-alloy interface. J Prosthet Dent 1993; 69(4): 391-397. 36.C arr AB, Brantley WA. Characterization of noble metal implant cylinders: as-received cylinders and cast interfaces with noble metal alloys. J Prosthet Dent 1996; 75(1): 77-85. 37.Vigolo P, Fonzi F, Majzoub Z, Cordioli G. Evaluation of gold-machined UCLA-type abutments and CAD/CAM titanium abutments with hexagonal external connection and with internal connection. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23(2): 247-252. 38.A brahamsson I, Berglundh T, Lindhe J. The mucosal barrier following abutment dis/ reconnection. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1997; 24(8): 568-572. 39.A ndersson B, Taylor A, Lang BR, Scheller H, Scharer P, Sorensen JA, et al. Alumina ceramic implant abutments used for singletooth replacement: a prospective 1- to 3-year multicenter study. Int J Prosthodont 2001; 14(5): 432-438. 40.A ndersson B, Glauser R, Maglione M, Taylor A. Ceramic implant abutments for short-span FPDs: a prospective 5-year multicenter study. Int J Prosthodont 2003; 16(6): 640-646. 41.Barclay CW, Last KS, Williams R. The clinical assessment of a ceramic-coated transmucosal dental implant collar. Int J Prosthodont 1996; .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 32 9(5): 466-472. 42.Bollen CM, Papaioanno W, Van Eldere J, Schepers E, Quirynen M, van Steenberghe D. The influence of abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implant mucositis. Clin Oral Implants Res 1996; 7(3): 201-211. 43.Vigolo P, Givani A, Majzoub Z, Cordioli G. A 4-year prospective study to assess peri-implant hard and soft tissues adjacent to titanium versus gold-alloy abutments in cemented single implant crowns. J Prosthodont 2006; 15(4): 250-256. 44.Park SE, Da Silva JD, Weber HP, Ishikawa-Nagai S. Optical phenomenon of peri-implant soft tissue. Part I. Spectrophotometric assessment of natural tooth gingiva and peri-implant mucosa. Clin Oral Implants Res 2007; 18(5): 569-574. 45.J ung RE, Sailer I, Hammerle CH, Attin T, Schmidlin P. In vitro color changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics Restorative Dent 2007; 27(3): 251-257. 46.Prestipino V, Ingber A. Esthetic high-strength implant abutments. Part I. J Esthet Dent 1993; 5(1): 29-36. 47.Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, Zembic A, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implants Res 2008; 19(2): 119-130. 48.S carano A, Piattelli M, Caputi S, Favero GA, Piattelli A. Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: an in vivo human study. J Periodontol 2004; 75(2): 292-296. 49.H ashimoto M, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. Single-crystal sapphire endosseous dental implant loaded with functional stress--clinical and histological evaluation of peri-implant tissues. J Oral Rehabil 1988; 15(1): 65-76. 33 50.A brahamsson I, Berglundh T, Glantz PO, Lindhe J. The mucosal attachment at different abutments. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 1998; 25(9): 721-727. 51.Kohal RJ, Weng D, Bachle M, Strub JR. Loaded custom-made zirconia and titanium implants show similar osseointegration: an animal experiment. J Periodontol 2004; 75(9): 1262-1268. 52.B elser UC, Schmid B, Higginbottom F, Buser D. Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. Int J Oral Maxillofac Implants 2004; 19 Suppl: 30-42. 53.S eghi RR, Denry IL, Rosenstiel SF. Relative fracture toughness and hardness of new dental ceramics. J Prosthet Dent 1995; 74(2): 145-150. 54.C onrad HJ, Seong WJ, Pesun IJ. Current ceramic materials and systems with clinical recommendations: a systematic review. J Prosthet Dent 2007; 98(5): 389-404. 55.M itsias ME, Silva NR, Pines M, Stappert C, Thompson VP. Reliability and fatigue damage modes of zirconia and titanium abutments. Int J Prosthodont 2010; 23(1): 56-59. 56.G lauser R, Sailer I, Wohlwend A, Studer S, Schibli M, Scharer P. Experimental zirconia abutments for implant-supported single-tooth restorations in esthetically demanding regions: 4-year results of a prospective clinical study. Int J Prosthodont 2004; 17(3): 285-290. 57.Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Bragger U, Egger M, Zwahlen M. A systematic review of the survival and complication rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2004; 15(6): 625-642. 58.S ailer I, Philipp A, Zembic A, Pjetursson BE, Hammerle CH, Zwahlen M. A systematic review The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. ;reconstructions. Clin Oral Implants Res 2009 20 Suppl 4: 4-31. of the performance of ceramic and metal implant abutments supporting fixed implant בית הספר לרפואת שיניים ע״ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר מיסודה של אחוות אלפא אומגה הבינלאומית מודיע על משרה פנויה לתפקיד ראש מחלקה לשיקום הפה כשיר להתמנות לראש מחלקה רופא שיניים או מי שראוי להיות בעל תואר מומחה בשיקום הפה בישראל ובלבד שיהא ראוי לקבל מינוי בדרגת מרצה בכיר לפחות במחלקה המיועדת. פניות בצירוף קורות חיים ,רשימת פרסומים ושלושה כתבי המלצה יש לשלוח בשישה העתקים עד יום ג' 1 ,במאי 2012 למיכל ארבל ,מזכירת בית הספר, בית הספר לרפואת שיניים ,אוניברסיטת תל-אביב ,רמת אביב מיקוד 69978 על מכתבי ההמלצה להישלח ישירות על ידי הממליצים לפרופ' אילנה אלי בכתובת [email protected] התקנון המפורט של נוהל מינוי ראשי מחלקות בבית הספר לרפואת שיניים מופיע באתר בית הספר www.dental.tau.ac.il 34 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 שביעות רצון ודפוסי עבודה בקרב שינניות בישראל :תוקף ומהימנות של גרסה עברית לשאלון הערכה תקציר דפוסי עבודה של שינניות ,שביעות רצון מעבודתן ומצב התעסוקה שלהן מהווים נושאי מחקר חשובים המושכים לאחרונה יתר תשומת לב מחקרית .מטרת העבודה הנוכחית לבדוק תוקף ומהימנות של גרסה עברית לשאלון הערכה בנושא .השאלון הורכב ממספר שאלות שמקורן בשאלונים שונים מעבודות בינלאומיות דומות .השאלות תורגמו בשיטת ,Back translation עברו חוות דעת מומחים ונבדקו בקבוצת פיילוט של 12שינניות בתהליך של .Test – retestבנוסף חושב קבוע ספירמן לקורלציה ( )Spearman's coefficient לכל השאלונים המלאים שהוחזרו .מקדם Kappaחושב ונמצא בטווח שבין 0.76ל.1.00- קבוע ספירמן הראה על קורלציה בינונית עד גבוהה. השאלון בגרסתו הסופית יכול לשמש כלי להערכת דפוסי עבודה ושביעות רצון בקרב שינניות בישראל. מומלץ לתרגמו לשפות נוספות ולבודקו במקומות נוספים בעולם ,כדי להגדיל את מהימנותו ותוקפו. הקדמה דפוסי עבודה של שינניות ,שביעות רצון מעבודתן ומצב התעסוקה שלהן הם נושאי מחקר חשובים ומושכים לאחרונה יותר תשומת לב מחקרית ( .)2 ,1אחת הסיבות לכך היא הצורך לשקול את השפעת דפוסי עבודה המשתנים על תכנון כוח האדם ( .)1לאחרונה חלו שינויים מהותיים בשירותי רפואת השיניים בישראל ,ועיקרם הכנסת טיפולי שיניים משמרים לילדים עד גיל 10למימון ציבורי והגדלת התקציב עבור השירות הדנטלי לתלמיד ולמניעה ראשונית .לשינניות תפקיד רחב במתן שירותים אלה ,אך עדיין לא ידוע כיצד ישפיעו השינויים המתוארים על זמינות המשרות לשינניות .איסוף נתונים מעודכנים לגבי תעסוקת שינניות קריטי להכשרתן ,לתכנון כוח אדם ולהיערכות לשינויים אלה .בספרות נמצא מידע מועט ביותר על דפוסי עבודה ,נסיבות העבודה ושביעות הרצון בקרב השינניות בישראל (.)5-3 כאמור ,מטרת העבודה הנוכחית לבדוק מהימנות ותוקף של גרסה עברית לשאלון הערכה של שביעות רצון ודפוסי עבודה בקרב שינניות בישראל. ד״ר נ .יבנאי, ד״ר א .זיני המחלקה לרפואת שיניים קהילתית ,הפקולטה לרפואת שיניים, האוניברסיטה העברית והדסה ,ירושלים. שיטות • בניית השאלון ותרגום הפוך :השאלון נבנה בהתאם למטרות המחקר כפי שהוגדרו על ידי החוקרים ,לצורך תיאור שביעות רצון מהעבודה ומהמקצוע ,דפוסי עבודה ומצב התעסוקה של השינניות בישראל .אותרו בספרות מספר עבודות בנושא הזה ( ,)7 ,6 ,2 ,1ועל פי פירוט התוצאות ודוגמאות של שאלות שהופיעו נבנה שאלון חדש בעברית .השאלות שנלקחו מהשאלונים הללו תורגמו לעברית על ידי דובר עברית כשפת אם. שאלות אלו תורגמו חזרה לאנגלית ( )Back translation על ידי דובר עברית ואנגלית כשפות אם .המתרגם לא ראה את השאלות המקוריות באנגלית .השאלות הושוו בין הגרסה העברית והאנגלית ונעשו התאמות בניסוח העברי בהתאם ,כדי להגיע לנוסח המדויק ביותר בעברית ,התואם את שפת המקור (אנגלית) של אותן שאלות. • תיקוף מומחים :בשלב הבא עבר השאלון תהליך של תיקוף מומחים על ידי מספר רופאי שיניים מומחים The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 35 לרפואת שיניים ציבורית מהמחלקה לרפואת שיניים קהילתית בהדסה .תהליך זה בחן את השאלון בגרסתו החדשה בעברית ,המומחים העירו הערות ובוצעו שינויים בהתאם .כן הייתה התייחסות להערות קבוצת השינניות שמילאה את השאלון בתהליך ,Test – retest כפי שמפורט בהמשך. • :Test - retest reliabilityאת השאלון מילאו פעמיים 12שינניות בהפרש של שלושה שבועות בין מילוי למילוי ,וזאת לצורך בדיקת מהימנות השאלון. בפעם הראשונה נתבקשו המשתתפות לפרט הערותיהן לגבי מובנות השאלות והניסוח .בהתאם להערותיהן ולשאלות שהיה קושי להשיב עליהן מסיבות שונות, שוכתב השאלון וגרסתו הסופית ניתנה לאותה קבוצת שינניות לצורך בדיקת המהימנות .המהימנות ( Inter- )reliabilityהוערכה באמצעות מקדם .Kappaמקדם Kappaמעל 0.70נחשב מקובל למהימנות מסוג Inter- .reliability • תוקף :לצורך הערכת התוקף ( )Validityנבחרו מהשאלון שלושה פריטים שיכולים להעיד על שביעות רצון מהמקצוע :השאלה שעסקה בתחושת הערך של השיננית בקרב הקהילה הדנטלית ,שאלה בנוגע לשביעות רצון כללית והשאלה האם היו בוחרות מחדש במקצוע השיננות .חושב מדד הקורלציה ( Spearman’s )correlationל 180-השאלונים שהוחזרו .קורלציה גבוהה נחשבה כאשר ערך המקדם היה מעל ,0.50 קורלציה בינונית נחשבה בערכים של 0.50-0.30ונמוכה מתחת ל.0.30- תוצאות השאלון בגרסתו הראשונית כלל 23שאלות .לאחר תהליך תיקוף ראשוני וקבלת משוב בקרב 12שינניות הוא שונה לגרסתו הסופית .הגירסה הסופית הכילה גם היא 23שאלות 12 :שאלות בנושאים אוניברסליים (פרטים דמוגרפיים ופרטי ההשכלה המקצועית) (תמונה ,)1שבע שאלות בנושאי דפוסי עבודה (סקטורים, מספר מקומות עבודה ומספר שעות שבועיות) וארבע שאלות עסקו בנושאי שביעות רצון מהעבודה (תמונות 2א’ ו2-ב’). • זמן מילוי השאלון :הזמן שהוקצב למילוי השאלון 36 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 היה 3דקות .השאלון הכיל שאלות סגורות או חצי סגורות .לא ניתן מקום למלל חופשי מעבר לשמות של מקומות עבודה או מספרים .התשובות התקבלו באמצעות סימון התשובה המתאימה ביותר מבין מבחר של תשובות אפשריות ,או רישום מספר. • מהימנות :טווח תוצאות ה Kappa -בין הגירסה הראשונית לגירסה הסופית בקרב 12השינניות שמילאו את השאלון פעמיים ,בהפרש זמן של שלושה שבועות בין מילוי למילוי ,היה 1.00-0.76ונמצא בתחום המקובל למהימנות טובה .פירוט תוצאות ה Kappa -לפי סעיפי השאלון מופיע בטבלה .1 • תוקף :חישוב מדד ספירמן נערך בין שלושה סעיפים מהשאלון בגירסתו הסופית בקרב 180שינניות. התוצאות עבור מדד זה מוצגות בטבלה .2טבלה זו מדגימה כי בשאלות שונות ,בהן ניתן לאמוד את רמת שביעות הרצון וההערכה אותן חשות השינניות, הקורלציה הייתה מובהקת סטטיסטית .שינניות שחשו מוערכות בקרב הקהילה הדנטלית הביעו שביעות רצון גבוהה מעבודתן (Spearman’s coefficient= 0.542, ,)p<0.001והיו בוחרות במקצוע השיננות מחדש ( .)Spearman’s coefficient= 0.298, p<0.001קורלציה חיובית נמצאה גם בקרב שינניות שהביעו שביעות רצון גבוהה ובין הרצון לבחור את המקצוע מחדש (.)Spearman’s coefficient= 0.576, p<0.001 דיון שאלון שביעות הרצון שהוצג במאמר זה נועד לשימוש בקרב שינניות העוסקות במקצוע במשרה מלאה או חלקית .השאלון חובר על ידי המחבר הראשי ,ד״ר נ. יבנאי ,בהסתמך על שאלונים מתוקפים מהספרות הבינלאומית ובהסתמך על חוות דעת מומחים מקומיים ( .)7 ,6התוצאות שהוצגו לעיל מלמדות כי השאלון בגרסתו הסופית יכול לשמש כלי להערכת דפוסי עבודה ושביעות רצון בקרב שינניות בישראל. כלי זה ראוי שייבדק בקרב שינניות ברחבי העולם ובשפות אחרות ,על מנת לחזק את תוקפו ומהימנותו. מודיפיקציה של השאלון עשויה לשמש גם כלי להערכה במקצועות פרא-רפואיים ורפואיים אחרים ,תוך התאמות ייחודיות לכל מקצוע ותרבות. . לפי סעיפים שונים בשאלוןKappa- תוצאות ערך ה:1 טבלה Items Details of all working sectors as dental hygienists Number of working places as dental hygienist Number of weekly working hours as dental hygienist Working in another occupation Willing to add working hours as dental hygienist Satisfaction from remuneration by working sectors Post graduate program Perceived value among dental community Overall job satisfaction Range of Kappa values 0.80-1.00 0.87 0.98 0.82 1.00 0.87-1.00 1.00 0.76 0.89 .) לפי שלושה סעיפים בשאלוןSpearman’s coefficient( קבוע ספירמן:2 טבלה Spearman’s correlation Feel valued* Job satisfaction Feel valued Correlation coefficient 1.000 0.542 P value --- <0.001 N 173 173 Job satisfaction Correlation coefficient --- 1.000 P value --- --- N --- 174 Choose to be dental Correlation coefficient --- --- Hygienist again* P value --- --- N --- --- * = כן1 , = לא0 37 The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. Choose to be dental Hygienist again 0.298 <0.001 166 0.576 <0.001 167 1.000 --170 תמונה :1הגירסה האחרונה של השאלון :שאלות בנושאים דמוגרפיים ופרטי ההשכלה המקצועית 38 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 תמונה 2א :הגירסה האחרונה של השאלון :שאלות בנושאי דפוסי עבודה ושביעות רצון The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 39 תמונה 2ב :הגירסה האחרונה של השאלון :שאלות בנושאי דפוסי עבודה ושביעות רצון 40 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 Reference 1.Gibbons DE, Corrigan M, Newton T. A national survey of dental hygienists: working patterns and job satisfaction. Br Dent J 2001; 190: 207-210. 2.Naidu R, Newton JT, Ayers K. A comparison of career satisfaction amongst dental healthcare professionals across three health care systems: Comparison of data from the United Kingdom, New Zealand and Trinidad & Tobago. BMC Health Services Research 2006; 6: 32-36. 3.Mann J, Stabholz A, Achinoam T. Employment of dental hygienists in Israel. Isr J Dent Med 1994; 11: 59-64. 4.Sgan-Cohen HD, Mann J, Greene J. Expected functions of dental hygienists in Jerusalem. Perceptions of dentists and dental hygiene students. Dent Hyg (Chic) 1987; 59 (12): 558-562. 5.Mann J, Call RL, Greene J, Sgan-Cohen H. The future of dental hygiene in Israel. Dent Hyg (Chic) 1987; 61(3): 123-125. 6.Hopcraft M, McNally C, Ng C et al. Working practices and job satisfaction of Victorian dental hygienists. Aust Dent J 2008; 53: 61-66. 7.Ayers KMS, Meldrum AM, Thompson WM, Newton JT. The working practices and job satisfaction of dental hygienists in New Zealand. J Public Health Dent 2006; 66: 186-191. בית הספר לרפואת שיניים ע״ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר מיסודה של אחוות אלפא אומגה הבינלאומית :מודיע על משרות פנויות • ראש המחלקה לאנדודונטיה • ראש המחלקה לכירורגייה של הפה והלסתות כשיר להתמנות לראש מחלקה מועמד רופא שיניים בעל רשיון ישראלי תקף או כירורגיה של הפה והלסתות,או ראוי להיות בעל תואר מומחה באנדודונטיה .בישראל ובלבד שיהא ראוי לקבל מינוי בדרגת מרצה בכיר לפחות במחלקה המיועדת רשימת פרסומים ושלושה מכתבי המלצה,פניות בצירוף קורות חיים , מזכירת בית הספר,יש לשלוח בשישה העתקים אל מיכל ארבל : לפי הכתובת,2012 ביוני1 עד 69978 רמת אביב מיקוד,אביב- אוניברסיטת תל,בית הספר לרפואת שיניים על מכתבי ההמלצה להישלח ישירות על ידי הממליצים לפרופ' אילנה אלי [email protected] בכתובת התקנון המפורט של נוהל מינוי ראשי מחלקות בבית הספר לרפואת שיניים www.dental.tau.ac.il - מופיע באתר בית הספר 41 The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. ספיגת שורשים דלקתית אורתודונטית: תהליך קבלת החלטות בעת הטיפול ד״ר נ .ברזניאק*, ד״ר ע .וסרשטיין** מבוא * המחלקה לאורתודונטיה, תל השומר ,צה״ל. ** המחלקה לאורתודונטיה, בית הספר לרפואת שיניים ע״ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר ,אוניברסיטת תל-אביב. תופעת הלוואי הנפוצה ביותר לאחר טיפול אורתודונטי הינה ספיגת שורשים (תמונה .)1ספיגה זו שונה במהותה ובתבנית שלה מספיגת שורשים הנגרמת כתוצאה מתהליכים תופסי מקום בלסתות ,מגע בין כותרות שיניים בוקעות לשורשים סמוכים ,תהליכים זיהומיים, ספיגת שורשים אידיופטית ועוד .ספיגת שורשים דלקתית אורתודונטית (סשד״א) ( ,)1הנקראת בלע״ז Orthodontically induced inflammatory root resorption ,- OIIRRהינה תופעה ייחודית הנצפית לאחר הפעלת כוח על השיניים .שמה מעיד על התהליך הגורם להיווצרותה. תהליך דלקתי לא זיהומי ( )aseptic inflammationנמצא במהות התנועה האורתודונטית .הפעלת כוח אורתודונטי גורמת לשינויים רקמתיים ,הגורמים לגיוס תאי דלקת וחומרים הקשורים לדלקת למקום עד לקבלת נמק מקומי. מטרתם העיקרית של תאי הדלקת והדלקת ,המתרחשת באזור הנמק ,היא לסלק את החומר הנמקי .תאי הדלקת הפועלים באזור ובין היתר נוגסים ובולעים חומר נמקי זה ,עלולים לנגוס גם בחומר השן הסמוך לאזור הנמק, בצמנטום ולעתים גם בדנטין ,ובכך גורמים לספיגה של השורש .בסיום התהליך הדלקתי מתרחש תהליך ריפוי. במרבית המקרים התהליך הדלקתי המקומי ותהליך הריפוי אינם משאירים צלקת .כלומר ,כתוצאה מהפעלת הכוח חלה רגנרציה מלאה של הרקמות שנפגעו מהנמק ומהתהליך הדלקתי לאחר שהשן התמקמה בעמדתה החדשה .תופעת הרגנרציה יכולה להתרחש כאשר הרקמות הנפגעות הן הליגמנט הפריודונטלי והצמנטום בלבד. כאשר גם הדנטין נפגע ,האפשרות לרגנרציה מלאה של כל הרקמות אינה קיימת ,פני השורש שניזוקו מהתהליך 42 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 הדלקתי לא שבים לצורה המורפולוגית המקורית שלהם ומשנים את מתארם .הצורה הרנטגנית האופיינית ביותר לנזק שכזה היא קיצור קצות השורש ,צורה מאוד פתוגנומונית לתהליך .כבר שנים רבות ידוע שתופעת קיצור השורשים עקב סשד״א ,ברוב המכריע של המקרים ,חסרת משמעות קלינית עתידית ,כלומר אין לה השפעה על אורך חיי השן ,תפקודה ,צבעה וחיותה .ברמה מיקרוסקופית, תהליך הסשד״א של ספיגת צמנטום ובנייתו מחדש מתרחש ב 100%-מהמקרים בהם הוזזו שיניים .אולם במקרים מועטים בהם יש נזק לדנטין ואין בנייה מחדש, הספיגה מתגלה רק בשיניים שנעקרו ועובדו לצפייה במעבדה .הקלינאי מזהה סשד״א שפגעה בדנטין שאינו יכול לעבור רגנרציה (הדנטובלסטים נמצאים במוך ,ולא על פני השורש) רק כאשר רמתה עוברת את סף הרזולוציה האבחנתית של אמצעי ההדמיה בו הוא משתמש. מרבית ספיגות השורשים האורתודונטיות הנצפות גורמות לקיצור שורשים ברמה משתנה .מבחינה מורפולוגית קיים בספרות קונצנזוס המחלק את הספיגה של שיניים שעברו טיפול אורתודונטי ,הנצפית בצילומים הפריאפיקליים, לחמש רמות (( )2תמונה .1 :)2ללא ספיגה; .2שינויים אי רגולריים על פני השורש; .3קיצור השורש עד 1מ״מ מאורכו המקורי; .4קיצור השורש מ 1-מ״מ עד שליש מאורכו המקורי; .5קיצור מעבר לשליש מאורכו המקורי. הספרות הדנה בסשד״א ,גורמיה ותוצאותיה נרחבת ביותר .במשך השנים ניסו ועדיין מנסים חוקרים וקלינאים רבים למצוא את הגורמים לסשד״א הנצפית בהדמיה ,על מנת לזהות את מאפייני המועמדים להיפגע מהתופעה בטרם החל הטיפול ,לצמצם את מימדיה אם היא מתרחשת ולהציע אלטרנטיבות טיפוליות אם וכאשר זוהתה תוך כדי או לאחר טיפול .מספר המחקרים שדן בגורל השיניים לאחר שעברו סשד״א קטן ,אך יש בו די כדי לשפוך אור גם על תחום זה. מטרת המאמר לתאר תהליך קבלת החלטות ברמה הקלינית כאשר באים להתמודד עם סשד״א הנצפית בהדמיה לפני ,במהלך ולאחר טיפול אורתודונטי. על מנת לתאר את תהליך קבלת ההחלטות ברמה הקלינית ניתן לחלק את הגורמים המשויכים לסשד״א לשתי קבוצות עיקריות :הגורמים שלגביהם קיימת מחלוקת, והגורמים שלגביהם אין מחלוקת .הגורמים בספרות שלגביהם קיימת מחלוקת הם אותם גורמים שנבדקו על ידי מספר חוקרים והתוצאות לגביהם אינן חד משמעיות ולעתים אף סותרות .בין הגורמים העיקריים עליהם יש בספרות מחלוקת ניתן למנות את מגדר המטופלים והגיל הכרונולוגי ( ,)4 ,3סיווג הפרעת הסגר ( ,)5אנומליות דנטליות ( ,)6מורפולוגיית השורשים ( ,)9-7צפיפות העצם האלוואולרית ( )10ושחלוף ( ,)Turover) (11שיניים שעברו טיפולי שורש ( ,)14-12משך הטיפול ( ,)18-15סוג המכשור האורתודונטי ( ,)22-19הכיוון אליו מופעל הכוח ( )23וגודל הכוח המופעל על השיניים (.)25 ,24 ניקח לדוגמה השפעת טיפולי שורש על העמידות לספיגה: בעבר דווח כי שיניים שעברו טיפולי שורש עוברות סשד״א חמורה יותר משיניים בעלות חיות ( .)12מספר שנים לאחר מכן דווח על תוצאות הפוכות ,כלומר ששיניים אלו עוברות סשד״א חמורה פחות ( .)13המאמר האחרון שפורסם בנושא מדווח על היעדר הבדל ברגישות לספיגה בין שיניים שעברו טיפולי שורש לבין שיניים ויטליות (.)14 לאור הסתירות בתוצאות המחקרים באשר לגורמים שהוזכרו לעיל ,שעשויים להשפיע על סשד״א ,הסקת המסקנה לפיה דווקא גורמים אלה הם האחראים לסשד״א שהתרחשה בטיפול עדיין דורשת הוכחה. רשימת הגורמים בספרות שלגביהם לא קיימת לכאורה מחלוקת תובא במאמר זה כהסכמות ,ואלו הן: הסכמה מס׳ :1אלרגיה ואסטמה .למרות שהספרות בנושא אינה נרחבת ,לא נמצא בה שום מאמר שיערער על הסכמה זו .אלרגיה ואסטמה ( )27 ,26נחשבות כגורמי סיכון לסשד״א בשל מצב העוררות בו נמצא הגוף וריבוי תאי הדלקת ברקמות השונות .בעבר פורסמו מספר מאמרים שחקרו את תופעת הסשד״א והקשר שלה לתופעות חיסוניות שונות. הסכמה מס׳ :2גנטיקה .כיום ,בעידן פיענוח הגנום ,בו הרפואה מנסה להעביר את השיח והמשקל לנושא הגנטי, גם אלה הדנים בסשד״א לא פסחו על התפוח הלוהט הזה .לא ייפלא איפוא שמספר המאמרים המתפרסמים ודנים בקשר הגנטי לסשד״א הולך וגדל .התוצאות עד היום מראות כי נמצא דמיון בין אחים שעברו טיפול אורתודונטי בנטייה שלהם לסשד״א ,שנמצאה עדות למרכיב פוליגני שמשפיע על סשד״א בעכברים ולאחרונה נמצא המרכיב הזה גם בבני אדם ,וכן שנמצא הבדל גנטי בין מטופלים שעברו טיפול וסשד״א לבין אלה שעברו טיפול ולא נמצאה בהם עדות רנטגנית לסשד״א (.)31-28 הסכמה מס׳ :3ספיגת שורשים .נוכחות ספיגת שורשים התחלתית ברמה כלשהי לפני טיפול ,מסיבה ידועה או לא, מצביעה על סיכון מוגבר לספיגה במהלך הטיפול (,32 ,3 .)33 הסכמה מס׳ :4סשד״א .הופעה של סשד״א ברמה כלשהי לאחר שישה עד תשעה חודשי טיפול נמצאה בקורלציה משמעותית לספיגה חמורה יותר שנמצאה בסוף הטיפול (.)17 ,2 הסכמה מס׳ :5סוף לסשד״א .סדש״א חדלה עם סיום הטיפול הפעיל ,כאשר הפעלת הכוחות על השיניים מסתיימת (.)34 הסכמה מס׳ :6החמרת סדש״א .במקרים בהם נצפתה תוך כדי טיפול סשד״א בהדמיה רנטגנית ,הפסקות של שניים-שלושה חודשים בטיפול הפעיל מפחיתות במרבית המקרים את האפשרות להחמרת הספיגה בהמשך הטיפול ( .)35 ,9ההנחה היא ,שבתקופת ההמתנה נוצר באזור פני השטח שעברו ספיגה צמנטואיד – חומר לא מסויד שהוכח כעמיד לספיגה יותר מהצמנטום ,והוא שמגן במידת מה מפני ספיגה נוספת. עיון מעמיק יותר בהסכמות אלו מצביע על כך שייתכן מאוד שהמשתנים עליהם קיימת מחלוקת משפיעים על אותה אוכלוסיה לה יש מלכתחילה נטייה לסשד״א .אם כן ,עבודה זו יכולה לקבל משנה חשיבות אם היא תנחה אותנו כיצד לנסות ולזהות מועמדים לסשד״א לפני טיפול, וכיצד לטפל במקרים בהם נתגלתה זו תוך כדי טיפול. תהליך קבלת ההחלטות הקשורות לספיגת שורשים בשלבים שונים של הטיפול האורתודונטי ,שיוצג להלן, The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 43 מבוסס בעיקר על גורמים שלגביהם ,נכון להיום ,אין בספרות מחלוקת .בנוסף ,המושג ניטור רנטגני מקבל בהליך קבלת החלטות זה תוקף רב דווקא במקרים בהם יש חשד שהמתרפא פגיע או בעל נטייה לספיגת שורשים .כאשר אנו מציינים ניטור הכוונה היא לצילום פריאפיקלי של השיניים היותר פגיעות ,במרבית המקרים החותכות העליונות. בניטור שגרתי מומלץ בספרות לבצע צילום פריאפיקלי של חותכות עליונות לאחר תקופה שבין שישה ל 12-חודשי טיפול ראשונים ,ולאחר מכן ,אם הטיפול מתמשך מעבר לשנתיים ,לבצע צילום כזה כל שנה ,עד תום הטיפול. לפני הטיפול לבדיקה הקלינית לפני הטיפול ,כמו גם לאנמנזה הרפואית האישית והמשפחתית ,חשיבות רבה. השאלה האנמנסטית ,האם למתרפא בעיה רפואית הקשורה לאלרגיה או לאסטמה ,חייבת להופיע בין שאר השאלות .במקרה של תשובה חיובית יש לשקול לבצע במתרפא זה ניטור תכוף מהרגיל ,כל שישה חודשים .אם מתברר שקרוב משפחה מדרגה ראשונה של המתרפא טופל אורתודונטית ,רצוי מאוד להשיג את צילומי הרנטגן שבוצעו בסיום הטיפול בו .אם בצילומי הרנטגן נצפית עדות לספיגה ,גם אז יש לשקול לבצע ניטור תכוף מהרגיל. אין להתחיל טיפול אורתודונטי ללא רישומים בסיסיים, בהם הצילום הפנורמי .אם בצילום זה מתאר החותכות העליונות ברור ולא נמצא חשד לספיגת שורשים ,אין צורך בצילום פריאפיקלי שלהן .אולם אם המתאר של החותכות העליונות אינו ברור ,או שהן מקוצרות עקב בעיות הקשורות למנח שלהן (שיניים הנמצאות במנח פרוטרוזיבי נראות קצרות בצילום פנורמי ,לעתים אפילו כמו השיניים שעברו ספיגת שורשים) ,או לביצוע הצילום עצמו ,מומלץ להוסיף לרישומים גם את הצילום הפריאפיקלי .בצילומים אלה יש לבדוק את מתאר השורשים .אם מזהים שורשים בעלי מתאר לא רגולרי ,או שהאזור האפיקלי שלהם קהה או קטום – מצבים שיכולים להעיד על ספיגה ,מועבר המתרפא לקטגוריה של מתרפאים בהם קיימת סכנה לספיגת שורשים תוך כדי טיפול אורתודונטי. בכל מקרה בו הוחלט לפני טיפול להעביר את המתרפא לקטגוריית הניטור התכוף ,יש ליידע אותו או את בני משפחתו על הסכנות הכרוכות בטיפול .וכמובן ,בטרם 44 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 מתחילים בטיפול חובה עלינו להחתים את המתרפאים או בני משפחותיהם על ‘הסכמה מדעת׳ ,בה יפורטו גם הסכנות מסשד״א. במקרים בהם נצפתה לפני תחילת הטיפול ספיגת שורשים ברמות ,3-2או נמצאה ספיגה מעל דרגה 2אצל קרוב משפחה מדרגה ראשונה ,רצוי להתחיל בטיפול לתקופה של שישה חודשים ,במקרים גבוליים לעקירות או במקרים בהם יש אינדיקציה לעקירות ,ללא עקירות שיניים ,כדי לבדוק בצילום רנטגן את תגובת השורשים להפעלת הכוחות. אם הספיגה הקיימת לפני הטיפול נמצאת ברמה 4ומעלה, קיימות שלוש אפשרויות :לא לטפל; לבצע טיפול קצר ככל האפשר תחת תובנת הנזק הפוטנציאלי מסשד״א; לבצע טיפול מיוחד ,כמו למשל לדלג על שיניים המראות ספיגה. מצב בו הוחלט שלא לטפל מודגם בתמונה .3מדובר באדם בשנות העשרים לחייו שעבר טיפול אורתודונטי, כולל חשיפה והבאת ניבים מקסילריים כלואים למקומם. לדברי המתרפא ,הטיפול לא הושלם בשל גילוי ספיגת שורשים קשה .כיום הוא מבקש להמשיך את הטיפול ,על מנת לשפר את המופע שלו .מאחר שהצילום הפריאפיקלי של החותכות המרכזיות העליונות הראה סשד״א חמורה, ולמרות שהשיניים הספוגות לא היו ניידות ,הוסבר שהפתרון האורתודונטי אינו זה הרצוי. מטופל אחר (תמונה ,)4שעבר לאחר סיום טיפול אורתודונטי שינויים במנח השיניים עקב אי שימוש במכשיר הרטנציה שניתן לו ,הדגים ספיגת שורשים חמורה למדי של החותכות המקסילריות .המטופל הביע רצון עז לעבור טיפול חוזר ,למרות שהובא לידיעתו שיש לו נטייה לסשד״א ,שעלולה לפגוע לא רק בשיניים הפגועות ,אלא גם באחרות .לאחר הסבר מקיף על הסכנות לשורשי שיניו הכרוכות בטיפול וחתימתו על ‘הסכמה מדעת׳ ,הוחלט על טיפול ליישור השיניים, כולל הסרת חומר שן אינטרפרוקסימלית ( .)stripping הטיפול ארך ארבעה חודשים .כשמשווים את הצילומים לפני הטיפול החוזר ,לאחריו ושישה חודשים מאוחר יותר לא ניתן להבחין בשינוי בצורת השורשים .ראוי להדגיש שקלינית אין אנו יכולים להעריך שינויים קלים באורך השורש ,אלא שינויים בצורתו .שינוי הצורה הוא האינדיקציה הרנטגנית לספיגה. טיפול מיוחד ,הכולל מעורבות מינימלית של שיניים בעלות שורשים ספוגים ,מודגם בתמונות 5ו.6- החותכת הצדית השמאלית ,שהשורש שלה היה ספוג מסיבה שאינה ידועה ,לא הייתה מעורבת בטיפול ,אך על החותכת הצדית הימנית ,שהייתה מיועדת לעקירה, כן הופעלו כוחות אורתודונטיים .חותכת זו ,שלמעשה איבדה לחלוטין את השורש שלה ,נעשתה ניידת מאוד לפני עקירתה. תמונות 7ו 8-מדגימות סיום טיפול לאור ספיגת שורשים עם תוצאות סבירות .בצילומים פריאפיקליים שנערכו כשנתיים לאחר תחילת הטיפול ניתן לראות קיצור שורשים פתוגנומוני לסשד״א ,דבר שלא היה לפני הטיפול. מצב קשתות השיניים היה טוב ,אך לא מושלם .ניתן היה להמשיך בטיפול מספר חודשים נוסף ,אולם לאור ספיגת השורשים וסכנותיה ,שהוצגו למתרפא ,ובהסכמתו, הוחלט לסיים את הטיפול. מקרה של המשך טיפול פעיל לאחר תקופת מנוחה מובא בתמונות 9ו .10-מדובר במטופלת בגיל העשרה שחסרו לה מלידה מלתעות שניות ,והטיפול בעיקרו היה לסגירת הרווחים לאחר עקירת הטוחנות הנשירות השניות. במהלך הטיפול אובחן שינוי בצורת השורשים ,שהעיד על סשד״א .כיוון שהרווחים שנותרו בין השיניים היו עדיין משמעותיים ,הוחלט להפסיק את הטיפול למשך שלושה חודשים .כשישה חודשים לאחר חידוש הטיפול גילה הצילום הפריאפיקלי מה שנראה כהמשך הספיגה .לפיכך הוחלט ,בשיתוף ההורים ,לסיים את הטיפול ,למרות שהתוצאה לא הייתה מושלמת ,אך מספקת מבחינת הרופא המטפל ,המטופלת והוריה .צילומים שבוצעו כשנה לאחר הסרת המכשירים ותשעה חודשים לאחר מכן הראו היעדר שינוי במתאר השורשים ,כלומר הספיגה חדלה. תמונה :1צילום פריאפיקלי של שיניים לפני טיפול ולאחר טיפול .מתאר השיניים לפני טיפול תקין ואילו לאחר טיפול נראית התמונה הפתוגנומונית של ספיגת שורשים דלקתית אורתודונטית. תמונה :2חמש דרגות ספיגה .1 :ללא ספיגה; .2שינויים אי רגולריים על פני השורש; .2קיצור השורש עד 1מ״מ מאורכו המקורי; .4קיצור השורש מ 1-מ״מ עד שליש מאורכו המקורי; .5קיצור מעבר לשליש מאורכו המקורי. במהלך הטיפול בכל שלב טיפולי ,בניטור שגרתי או מכוון ,כאשר מוצאים עדות לספיגת שורשים מעבר לזו שהייתה קיימת בשלב קודם ,אנו ממליצים להפסיק את הטיפול הפעיל לחודשיים-שלושה .אם המתרפא נמצא בשלב בו ניתן לסיים את הטיפול מאחר שהתוצאה מספקת ,ניתן להמליץ בפניו על סיום טיפול .ואולם ,אם המצב אינו מתאים לסיום טיפול ,או המתרפא מתעקש להמשיך בו למרות שהוא מכיר בסכנות ,ניתן לאחר ההמתנה המתאימה להמשיך בטיפול ,וגם הפעם לנטר את שיניי המתרפא כעבור שלושה עד שישה חודשים .קיימת גם האפשרות להציע למתרפא אלטרנטיבות כמו שיקום או אפילו כירורגיה אורתוגנטית. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 45 לפני הטיפול תמונה :3ספיגה חמורה (דרגה )5אצל מטופל שדרש טיפול חוזר. דוגמה לטיפול מיוחד עוקף שיניים תמונה :5לפני טיפול -תמונת חזית אינטרה-אוראלית של המתרפאה .הניב השמאלי העליון נמצא מעל הלטרלית השמאלית .בצילום הפנורמי ניתן לראות ספיגת שורשים חמורה של מספר שיניים קדמיות בשתי הלסתות .ב CT-ניתן לראות בברור את ספיגת השורשים של השיניים הסמוכות לניבים הכלואים. 46 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 לאחר הטיפול שנה וחצי לאחר סיום הטיפול תמונה :4לאחר סיום טיפול אורתודונטי נראים שינויים במנח השיניים עקב אי שימוש במכשיר הרטנציה שניתן למתרפא. הצילום מדגים ספיגת שורשים חמורה למדי של החותכות המקסילריות. דוגמה לטיפול מיוחד עוקף שיניים תמונה :6לאחר הטיפול -ניתן לראות בתמונת החזית את הסידור של השיניים כאשר הניב הימני החליף את הלטרלית, ובשני צילומי הרנטגן ניתן לראות שכמעט ולא היה שינוי באורך השורשים לאחר הטיפול. תמונה :7הצילום הפריאפיקלי של החותכות ומצב קשתות השיניים לפני טיפול. תמונה :8הצילום הפריאפיקלי ומצב קשתות השיניים ביום ההחלטה לסיים את הטיפול במצב סביר .לא כל הרווחים בין השיניים באזורי העקירות נסגרו. לפני הטיפול כשנה וחצי בטיפול לאחר כשנתיים סיום הטיפול שנה לאחר סיום הטיפול תמונות :10 ,9המשך טיפול פעיל לאחר תקופת מנוחה .כשישה חודשים לאחר חידוש הטיפול גילה הצילום הפריאפיקלי מה שנראה כהמשך הספיגה. תמונה :11בצד ימין נראית החותכת המרכזית שהשורש שלה עבר השחזה באזור פלטינלי .במרכז צילום פריאפיקלי של השן שהושתלה’בגולגולת .בצד שמאל ניתן לראות את אותה השן בצילום .CT The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 47 לאחר הטיפול בתום הטיפול אנו ממליצים לתעד את מצב שיניי המתרפא ,ובין היתר לצלם לפחות את ארבע החותכות העליונות .עדיף לבצע צילום פנורמי בו מתועדות השיניים והרקמות התומכות .סיום הטיפול האורתודונטי הוא תחילת תקופה חדשה ומן הראוי שהיא תתועד ,כדי שניתן יהיה להעריך אם חלו שינויים הדורשים המשך מעקב או התערבות טיפולית אחרת .עלינו לזכור כי שיניים שעברו סשד״א ,אפילו בדרגות ,5-3שעקבו אחריהן ,מראות יציבות ותפקוד תקין לאורך שנים רבות מאוד (,)38-36 ואין אנו ממליצים לעקרן ללא בדיקה מדוקדקת וללא סיבה מוצדקת. לסיכום במשך השנים פורסמו עבודות רבות הקשורות לסשד״א המנסות למצוא את גורמיה המדויקים .למרות זאת, הנטייה האישית לתופעת ספיגת השורשים הקשורה לטיפול האורתודונטי עדיין לא פוענחה .תהליך קבלת ההחלטות הקשורות לסשד״א ,שמטרתו לצמצם תופעה זו ,מבוסס על אותם גורמים לגביהם לא קיימת מחלוקת בספרות .תיאור כל גורם אחר הקשור לסשד״א ,כמו עוצמת הכוח ,משכו, כיוון התנועה ,המיכשור ואחרים ,הופך כנראה משמעותי בהשפעתו על תהליך זה בקרב אותה קבוצה קטנה מאוד של אלה הפגיעים לתופעה ,ולא בכלל האוכלוסיה .כידוע, אורתודונטיה משתמשת בתהליך הדלקתי להזזת שיניים. לפיכך ,הנטייה האישית לסשד״א ,שנקבעת כנראה גנטית clinical study of contributory factors. Eur J Orthod 2010; 32: 693-697. 04.Cheng LL, Türk T, Elekda-Türk S, et al. Physical properties of root cementum: Part 13. Repair of root resorption 4 and 8 weeks after the application of continuous light and heavy forces for 4 weeks: a microcomputed-tomography ;study Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009 136: 320.e1-320e10. 05.Taner T, Ciger S, Sencift Y. Evaluation of apical root resorption following extraction therapy in 48 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 ועדיין לא ידועה ,קשורה לעוצמת הדלקת המקומית הנוצרת כתגובה להפעלת כוחות ,לווירולנטיות התאים והחומרים המשתתפים בה ולמידת הפגיעות של המתרפא בכלל ותוך כדי הטיפול הממושך בפרט .ניטור מתאים ,על פי תהליך קבלת ההחלטות המוצע ,יכול לצמצם במקרים רבים או אף למנוע את תופעת הלוואי הבלתי רצויה הזו של הטיפול האורתודונטי. לכן ,לאחר סיום טיפול אורתודונטי ,כאשר עומדים בפני החלטות משמעותיות כמו עקירת שיניים שעברו סשד״א ,למרות יציבותן ,רצוי שלא לסמוך רק על הצילום הפריאפיקלי ,אלא להשתמש באמצעי הדמיה מדויק יותר העומד לרשותנו .מדובר ב ,Cone Beam CT-שבאמצעותו ניתן לבצע חתכים בשלושה מימדים ובמרחקים שונים ,על מנת לראות אם אמנם כל השורש נספג ,כמו בתמונה ,5 או כפי שהדבר בא לידי ביטוי בתמונה ,11בה ניתן לראות הדמיה רנטגנית של שן שהושחזה מצדה הפלטינלי. בצילום הפריאפיקלי של השן שהוכנסה לגולגולת לטובת הצילומים אפשר לחשוב שאין בכלל שורש וכי השן עברה ספיגה לאורך כל השורש שלה ,אולם בצילום הCone- ,Beam CTבחתך של 0.5מ״מ ,ניתן לראות בברור את שאריות השורש ,הגורמות כנראה לאותה שן להיות יציבה לשנים רבות. תודות אנו מבקשים להודות לד״ר ורד ברזילי ,לד״ר נעמי בכור ולד״ר גלית בלאו בירנבוים ,על תרומתן למאמר. Reference 01Brezniak N, Wasserstein A. Orthodontically induced inflammatory root resorption. Part I: The basic science aspects. Angle Orthod 2002; 72: 175-179. 02.Levander E, Malmgren O. Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: ;a study of upper incisors. Eur J Orthod 1988 10: 30-38. 03.Jiang RP, McDonald JP, Fu MK. Root resorption before and after orthodontic treatment: a subjects with Class I and Class II malocclusions. Eur J Orthod 1999; 21: 491-496. 06.Thongudomporn U, Freer TJ. Anomalous dental morphology and root resorption during orthodontic treatment: A pilot study. Aust Orthod J 1998; 15: 162-167. 07.Mavargani M, Apisariyakul J, Brudvik P, et al. Is mild dental invagination a risk factor for apical root resorption in orthodontic patients? Eur J Orthod 2006; 28: 307-312. 08.Marques LS, Ramos-Jorge ML, Rey AC, et al. Severe root resorption in orthodontic patients treated with the edgewise method: prevalence and predictive factors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 384-388. 09.Weltman B, Vig KW, Fields HW, et al. Root resorption associated with orthodontic tooth movement: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 137: 462-476. 10.Otis LL, Hong JS, Tucany OC. Bone structure and root resorption. Orthod Craniofac Res 2004; 7: 165-177. 11.Verna C, Dalstra M, Melsen B Bone turnover rate in rats does not influence root resorption by orthodontic treatment. Eur J Orthod 2006; 25: 359-363 12.Wickwire NA, McNeil MH, Norton LA, et al. The effects of tooth movement upon endodontically treated teeth. Angle Orthod 1974; 44: 235-242. 13.Mirabella AD, Artun J. Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995; 108: 48-55. 14.Llamas-Carreras JM, Amarilla A, Solano E, Velasco-Ortega E, et al. Study of external root resorption during orthodontic treatment in root filled teeth compared with their contralateral teeth with vital pulps. Int Endod J 2010; 43: 654-662. 49 15.Apajalahti S, Peltola JS. Apical root resorption after orthodontic treatment - a retrospective study. Eur J Orthod 2007; 29: 408-412. 16.Mohandesan H, Ravanmehr H, Valaei N. A radiographic analysis of external apical root resorption of maxillary incisors during active orthodontic treatment. EurJ Orthod 2007; 29: 134-139. 17.Artun J, Van ‘t Hullenaar R, Doppel D, et al. Identification of orthodontic patients at risk of severe apical rootresorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 135: 448-455. 18.Kocadereli I, Yesil TN, Veske PS, et al. Apical root resorption: a prospective radiographic study of maxillary incisors. Eur J Dent 2011 ;5: 318-323. 19.Janson G, Nakamura A, de Freitas MR, et al. Apical root resorption comparison between Fränkel and eruption guidance appliances. Am J Orthod Dentofac Orthop 2007; 131: 6 729-735. 20.Noda K, Nakamura Y, Oikawa T, et al. A new idea and method of tooth movement using a ratchet bracket. Eur J Orthod 2007; 29: 225-231. 21.Tomizuka R, Kanetaka H, Shomozu Y, et al. Effects of gradually increased force generated by permanent rare earth magnets for orthodontic tooth movement. Angle Orthod 2006; 76: 1004-1009. 22.Barbagallo LJ, Jones AS, Petich P, et al. Physical properties of root cementum: Part 10. Comparison of the effects of invisible removable thermoplastic appliances with light and heavy orthodontic forces on premolar cementum. A microcomputed-tomography study. Am J Orthod Dentofac Orthop 2008; 133: 218-227. 23.Bartley N, Türk T, Colak C, et al. Physical properties of root cementum: Part 17. Root resorption after the application of 2.5° and 15° of buccal root torque for 4 weeks: a The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. microcomputed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011 Apr; 139: e353-360. 24.Wu AT, Turk T, Colak C, et al. Physical properties of root cementum: Part 18. The extent of root resorption after the application of light and heavy controlled rotational orthodontic forces for 4 weeks: a microcomputed tomography study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: e495-503. 25.Ramirez-Echave JI, Buschang PH, Carrillo R, et al. Histologic evaluation of root response to intrusion in mandibular teeth in beagle dogs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139: 60-69. 26.Owman-Moll P, Kurol J. Root resorption after orthodontic treatment in high- and low-risk patients: analysis of allergy as a possible predisposing factor. Eur J Orthod 2000; 22: 657-663. 27.McNab S, Battistutta D, Taverne A, et al. External apical root resorption of posterior teeth in asthmatics after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999; 116: 545551.28. 28.Al-Qawasmi RA, Hartsfield JK Jr, Everett ET, et al. Genetic predisposition to external apical root resorption. Am J Orthod Dentofac Orthop 2003; 123: 242-252. 29.Ngan DC, Kharbanda OP, Byloff FK, et al. The genetic contribution to orthodontic root resorption: a retrospective twin study. Aust Orthod J 2004; 20: 1-9. 30.Al- Qawasmi RA, Hartsfield JK Jr, Everett ET, et al. Root resorption associated with orthodontic force in inbred mice: Genetic contribution. EurJ Orthod 2006; 28: 13-19. 31.Bastos Lages EM, Drummond AF, Pretti H, et al. Association of functional gene polymorphism IL-1beta in patients with external apical root resorption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 136: 542-546. 32.Goldson L, Henrikson CO. Root resorption during Begg treatment; a longitudinal roentgenologic study. Am J Orthod 1975; 68: 55-66. 33.Massler M, Malone AJ. Root resorption in human permanent teeth : A roentgenographic study. original research article. Am J Orthod 1954; 40: 619-633. 34.Cheng LL, Türk T, Elekda-Türk S, et al. Repair of root resorption 4 and 8 weeks after application of continuous light and heavy forces on premolars for 4 weeks: a histology study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2010; 138: 727-734. 35.Levander E, Malmgren O, Eliasson S. Evaluation of root resorption in relation to two orthodontic treatment regimes. A clinical experimental study. Eur J Orthod 1994; 16: 223-228. 36.Lee KS, Straja SR, Tucany OC. Percieved longterm prognosis of teeth with orthodontically resorbed roots. Orthod Craniofac Res 2003; 6: 177-191. 37.Becker A, Chausha S. Long – term followup of severely resorbed maxillary incisors after resolution of an etiologically associated impacted canine. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005; 127: 650-654. 38.Marques LS, Chaves KC, Rey AC, et al. Severe root resorption and orthodontic treatment: clinical implications after 25 years of follow-up. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 139(4 Suppl): S166-169. .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 50 סדרת המוצרים המובילים מצרפת לטיפול ומניעת בעיות חניכיים מבית PIERRE FABRE ≠ Eludrilשטיפת פה טיפולית הכוללת חומר מאלחש שטיפת פה טיפולית המכילה כלורהקסידין • ∞Ʊוכלורובוטנול •© ∞Æμמאלחש ומשכך כאב® הפועלים בסינרגיה לפעילות מקסימלית של שמירה על היגיינת הפה ובריאות החניכייםÆ יעילות זהה ל≠גולד סטנדרט כלורוהקסדין •≤.∞Æ שיכוך כאבים הנגרמים מדלקות חניכייםÆ סיכון נמוך להכתמת השיניים ≠ בשל דילול השטיפה לכלורהקסידין •≥≥∞ ∞Æו≠כלורובוטנול •∂∂Æ∞Ʊ אופן השימוש∫ ±μמ¢ל שטיפה נמהל עם ∞≥ מ¢ל מיםÆ ≠ Elugelגßל לטיפול בחניכיים מודלקות גßל טיפולי המכיל כלורהקסידין •≤ ∞Æבשילוב עם גליצרול •∞≤ נצמד היטב לחניכיים¨ אינו נוזל ולא נשטף במהרהÆ לטיפול על החניכיים לאחר פרוצדורות כירורגיותÆ להגנה וריפוי החניכייםÆ ≠ SENSIGELג‘ל לטיפול נקודתי להפחתת רגישות בשיניים חדש° גßל טיפולי המסייע בהפחתת רגישות בשיניים רגישות בעקבות שחיקת האמייל של השן או נסיגת חניכייםÆ מכיל פלורינול הנקשר פי ≤ ±מהר יותר מאמין פלואוריד למשטח השן ¨ מחזק את משטח האמייל ויוצר שכבת הגנה לאורך זמןÆ מכיל פוטסיום ניטרט מאלחש כאב מיידיתÆ ≠ ELGYDIUM Sensitiveמשחת שיניים לשיניים רגישות משחת שיניים המיועדת לאנשים הסובלים משיניים רגישות ומגינה מפני שחיקת האמיילÆ מכילה כלורהקסידין בריכוז נמוך של • ∞Æ∞∞¥שאינו מכתים את השיניים ונותן מענה אנטי בקטריאליÆ מכילה פלורינול הנקשר פי ≤ ±מהר יותר מאמין פלואוריד למשטח השן ¨ מחזק את משטח האמייל ויוצר שכבת הגנה לאורך זמןÆ ≠ ELGYDIUM Anti-plaqueמשחת שיניים טיפולית נוסחה בלעדית של כלורהקסידין • ∞Æ∞∞¥וקלציום קרבונט •≤μ ©המנטרל את החומציות בפה®Æ מונעת היווצרות פלאקÆ מקלה על תסמיני דלקת החניכייםÆ אינה שוחקת ואינה מכתימה את השינייםÆ ELGYDIUM Whitening משחת שיניים להלבנה ללא שחיקה נוסחה בלעדית של כלורהקסידין • ∞Æ∞∞¥וסודיום ביקרבונט הגרוס לחלקיקים קטנים¨ פטנט ייחודי¨ לניקוי והברקה של השיניים ללא פגיעה באמיילÆ מונעת היווצרות פלאקÆ מסייעת בהסרת כתמי עישון¨ קפה¨ תה וייןÆ להזמנת מוצרים אנא פנהØי לטל ∞π≠πμ±≤∑∏¥ ßאו במייל∫ riki@medi≠lineÆcoÆil ª liat@medi≠lineÆcoÆil מיובא ומשווק ע"י מדיליין בע"מ ,רח' בן גוריון ,22שער העיר ,1הרצליה 46785טלפונים1�800�373740 ,09�9512784 : חדש° קולגייט טוטאל שעות12 בקטריאלית למשך-הגנה אנטי 2,3 .קולגייט טוטאל המשחה היחידה המכילה שילוב ייחודי של החומרים טריקלוזן וקופולימר 2,3,5,6 Triclosan קולגייט טוטאל מפחיתה את רובד חיידקי הפלאק + Copolymer = Colgate Total % -ב שעות לאחר הצחצוח12 12 קולגייט טוטל מעניקה הגנה מתמשכת ועמידה לאורך זמן הקופולימר מאריך את שהות הטריקלוזן על השיניים והחניכיים טריקלוזן הוא חומר המעכב היווצרות פלאק ()רובד חיידקי שעות כנגד היצמדות החיידקים12 טריקלוזן וקופלימר מגינים ופועלים למשך 1,2,3,5 .ואף משמידים אותם גם לאחר אכילה ושתייה מחקרים קליניים רבים מראים כי קולגייט טוטאל מסייעת בשמירה .בקטריאלית ארוכת טווח- ע"י פעילות אנטי,על בריאות הפה Reduced gingival bleeding* 7,8 IN 2 SEPARATE CLINICAL TRIALS Reduced plaque* IN 2 SEPARATE CLINICAL TRIALS Colgate Total® Regular fluoride toothpaste 0.40 Colgate Total® Regular fluoride toothpaste 2.5 Plaque Index Scores 0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 2.0 1.5 1.0 0.5 0.05 0.0 7,8 3.0 0.35 Gingival Bleeding Index References: 1. Loesche WJ. Dental Caries: A Treatable Infection. Springfield, Illinois: Charles Thomas; 1982:64-66. 2. Amornchat C, Kraivaphan P, Triratana T. Mahidol Dent J. 2004;24:103-111. 3. Kruger IJ, Murphy CM, Sullivan RJ. Demonstration of the sustained effect of Colgate Total Poster presented at: American Association for Dental Research; March 7-10, 2001; Chicago, IL. Abstract 1031. 4. Panagakos FS, Volpe AR, Petrone ME, et al. J Clin Dent. 2005;16(suppl):S1-S19. 5. Xu T, Deshmukh M, Barnes VM, et al. Compend Contin Educ Dent. 2004;25(7, suppl 1):46-53. º6. Fine DH, Furgang D, Markowitz K, et al. JADA. 2006;137:1407-1413. 7. Bolden TE, Zambon JJ, Sowinski J, et al. J Clin Dent. 1992;3(4):125-131. 8. Cubells AB, Dalmau LB, Petrone ME, et al. J Clin Dent. 1991;2(3):63-69. 9. Yang Y, et al. Oral Microbiol Immunol. 2005;20:180-185. 10. Mann J, et al. J Clin Dent. 1997:90-95. , בעל אפקטיביות גדולה שמפחית ומעכב הצטברות פלאק,הטריקלוזן הינו חומר אנטי בקטריאלי .הגורם לבעיות חניכיים ללחיים, לחניכיים,קופולימר מתפקד כמו נייר דבק אשר מצמיד את הטריקלוזן לשיניים 2,3,5,6 . שעות גם לאחר אכילה ושתייה12 קטילת החיידקיים נמשכת לאורך,ובכך 4,9,10 . משפר עמידות אמייל השן ומגן עליה מפני עששת,סודיום פלואוריד מסייע במניעת ריקבון השן Study 17 0.0 Study 28 Above chart illustrates the results of 2 independent, double-blind, parallel, and stratified trials, 6 months in length (n=414), in accordance with ADA Guidelines, that compare the efficacy of a dentifrice containing 0.3% triclosan and 2.0% of a copolymer in a 0.243% sodium fluoride/silica base (Colgate Total®) to a 0.243% sodium fluoride/silica placebo dentifrice on gingivitis, with results representative of overall average. Study 17 Study 28 Above chart illustrates the results of 2 independent, double-blind, parallel, and stratified trials, 6 months in length (n=414), in accordance with ADA Guidelines, that compare the efficacy of a dentifrice containing 0.3% triclosan and 2.0% of a copolymer in a 0.243% sodium fluoride/silica base (Colgate Total®) to a 0.243% sodium fluoride/silica placebo dentifrice on supragingival plaque formation, with results representative of overall average. *Versus regular fluoride toothpaste. והאקדמיה הבינלאומית לפריודונטיהFDA -באישור ה בקטריאלית ארוכת טווח-המלץ על קולגייט טוטאל לפציינטים שלך להגנה אנטי YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH © MIS Corporation. All rights reserved. LEARN. COLLABORATE. INTERACT. MAKE IT SIMPLE DENTAL IMPLANTOLOGY 2012 July 30th - August 2nd, NYU College of Dentistry ® MAKE IT SIMPLE MISמזמינה אתכם ל .Dental Implantology 2012-הקורס יתקיים בבית הספר לרפואת שיניים של אוניברסיטת ניו-יורק בהשתתפות מרצים בינלאומיים מהשורה הראשונה ,ויתמקד בחידושים ובמגמות עכשוויות בתחום הניתוחי והשיקומי .תכנית הקורס משלבת הרצאות ,פאנל מומחים ודיונים אינטראקטיביים המבוססים על מגוון רחב של מקרים .לבוגרי הקורס יוענקו תעודות השתתפות מטעם MISו .NYUלהרשמה ולפרטים נוספים ,צרו קשר עם דיבידנט שיווק MISטל' 1800-244-666או הכנסו לwww.mis-events.com/nyu - תרופות אימונוביולוגיות לטיפול בפסוריאזיס ובדלקת מפרקים פסוריאטית: סקירה קצרה ד״ר א .הלפרין מבוא רופאת שיניים בכללית סמייל ובקיבוץ ארז. 56 פסוריאזיס ודלקת פרקים פסוריאטית הן מחלות כרוניות שהגורם המדויק להן טרם נקבע .החוקרים סבורים כי שינויים במערכת החיסונית הם הבסיס למחלה וגורמים ליצירת דלקת שאינה בתגובה לזיהום .למחלות אלו מרכיב גנטי תורשתי ,אך גם גורמים סביבתיים שאינם מוגדרים היטב ,כך שלא כל נשא של מטען תורשתי בהכרח יחלה .פסוריאזיס היא מחלת עור נפוצה הפוגעת ב 2%-מהאוכלוסיה ומאופיינת בנגעים קשקשיים היכולים לפגוע בכל אזור אך בעיקר בקרקפת ,במרפקים, בגב ובכפות הידיים .המחלה אינה נפוצה בחלל הפה ,אך קיימת בצורות פאצ’ים אדומים-לבנים. דלקת מפרקים פסוריאטית מתבטאת בנזק במפרקים בחולים הסובלים מפסוריאזיס .זוהי מחלה מקבוצת המחלות הספונדילו-ארטרופאתיות ,היא פוגעת בכ30%- מחולי הפסוריאזיס ויכולה להופיע בכל גיל .דלקת מפרקים פסוריאטית פוגעת בגברים ונשים במידה שווה. בכ 80%-מהמקרים של דלקת מפרקים פסוריאטית הנגעים העוריים מקדימים את הנזק המפרקי והכאבים במפרקים יכולים להופיע אפילו שנים לאחר הופעת הנגעים הפסוריאטיים .המחלה עלולה לפגוע בכל מפרק. אחת מצורות הפגיעה האופייניות היא נפיחות אצבעות הידיים או הרגליים ומראה דמוי נקניקיות .ברוב החולים הפגיעה במפרקים אינה סימטרית .אין בדיקות מעבדה העוזרות לאבחן דלקת מפרקים על רקע פסוריאזיס. מפרק ה TMJ-עטוף בממברנה סינוביאלית ,שיכולה להזדהם אצל חולים בדלקת פרקים פסוריאטית. הסימפטומים שיכולים לעורר חשד אצל רופא השיניים הם כאבי ראש ,כאבים באזור הפנים ,האוזניים וה,TMJ- רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 נוקשות מפרקית ,קושי בפתיחת פה ,שרירי לסת רגישים למגע ,נעילת לסתות ,כאבים בפתיחה ובלעיסה ,קליק בפתיחה או בסגירה. בסקירת ספרות של התרופות עבור דלקת פרקים פסוריאטית ,שיכולה לפגוע גם במפרק הטמפורו מנדיבולרי ,כפי שנזכר לעיל ,קיימת משפחת תרופות חדשות יחסית הנקראות תרופות ביולוגיות .אלו הן תרופות של העשור האחרון והן מיוצרות בטכנולוגיה מיוחדת ,ממוקדות מטרה ,מעין חץ מונחה כלפי הגורמים למחלה .תרופות בקבוצה זו הן אנברל ,הומירה ורמיקייד והן מעכבות את חלבון TNFאלפא ,הנמצא ברמות גבוהות במפרקים וגורם בהם לנזק .בחסימתן הן מונעות את קשירתו ל TNF-רצפטור ,ובכך מונעות את התהליך הדלקתי במחלה. מטרת הסקירה להציג את משפחת התרופות הללו. משפחת התרופות הביולוגיות לתרופות אלו (ראה פירוט בהמשך) תפקיד מרכזי בתהליך הדלקת .מדובר בציטוקין פרו-אינפלמטורי המיוצר על ידי תאים רבים בגוף ,כולל תאי ,Tקרטינוציטים ותאי לנגהנס. רמות גבוהות של אנטי TNFנמצאו בעור נגוע ובסרום של חולי פסוריאזיס .לרמות מוגברות אלו קורלציה עם חומרת פסוריאזיס ,כפי שנמצא על ידי .Pasiלאחר טיפול מוצלח בפסוריאזיס יורד ה TNF-לרמות רגילות .קבוצת תרופות זאת נותנת מענה לחולים עם מעורבות עורית ופרקית. • ( :Enbrel (Etanerceptהתרופה אושרה על ידי הFDA- ב 1998-לארתריטיס ראומטואידית ומאז למגוון מחלות נוספות .ב 2004-היא אושרה לפסוריאזיס מסוג פלאק. זהו חלבון הומאני רקומביננטי המבוסס על הרצפטור של ( TNFמרכיב חוץ תאי של הקולטן ל )TNF-a-וחלק קבוע של נוגדן .IgGהחלבון מתקשר למולקולות הTNFa- בסרום וכך מונע קישור לקולטנים על תאים .יעילות הטיפול בתכשיר זה גבוהה והתגובה יחסית מהירה. • ( :Remicade (Inflixmabהתרופה אושרה על ידי ה FDA-ב 1998-למחלת קרוהן פעילה ובהמשך למחלות נוספות .ב 2006-אושרה על ידי ה FDA-לפסוריאזיס קשה .זהו נוגדן מונוקלונלי כימרי ()Human-Mouse הפועל נגד הציטוקין TNF-aבאמצעות קשירה למולקולות ה ,TNF-גם למולקולה בפלסמה וגם בקשירה טרנסממברנלית על פני התא .תגובה מהירה נצפית כבר לאחר כארבעה שבועות של טיפול .לתכשיר יעילות טיפולית גבוהה ,כאשר התגובה טובה במיוחד בטיפול המשכי ולא בהפסקות .עקב אפשרות של איבוד יעילות קלינית לאורך זמן ניתן להוסיף מתותרקסט במינון נמוך, כדי להוריד יצירת נוגדנים לתרופה ,העלאת מינון או צמצום הטווח בין טיפולים. • ( :Humira (Adalimuabהתרופה אושרה על ידי ה FDA-ב 2005-לארתריטיס על רקע פסוריאזיס ,ב2007- למחלת קרוהן וב 2010-לפסוריאזיס .זהו נוגדן מונוקלונלי ממקור הומני כנגד .TNFהנוגדן נקשר ל TNF-באפיניות גבוהה ,בכך מנטרל את הפעילות הביולוגית של הציטוקין. במחקרים שונים נמצאה יעילות לטיפול בפסוריאזיס בעור עם זמן תגובה מהיר ואחוזי תגובה גבוהים .הטיפול ניתן בצורה רציפה .אם יש הפסקה בטיפול תיתכן ירידה ביעילות התרופה עם חידוש הטיפול .ריבאונד אינו אופייני לתרופה זו .טיפול זה חדש יחסית בתוך קבוצה זו ולפיכך נתוני בטיחות יחסית מוגבלים בה בהשוואה לטיפולים אחרים. באנשים מוחלשי מערכת חיסונית יכולה להיות ריאקטיבציה של חידק השחפת .דווח על מקרה אצל אישה שנטלה במשך חמש שנים נוגדי TNFושנמצאו and psoriatic arthritis: case-based presentations and evidence-based conclusions. J Am Acad Dermatol 2011 Jul; 65(1): 137-174. Epub 2011 Feb 8. 2.Ernst D, Bange FC, Rana A, Baerlecken N, Puls F, בפיה אולצרציות ונפיחות עיקשת של הרקמה הרכה במקסילה. באזכור נושא זה חשוב לי לציין שקבוצת התרופות נוגדות ה TNF-דורשות שורת בדיקות מעבדה מקדימות וכן מבחן לשחפת ( PPDוצילום חזה) טרם התחלת הטיפול .כמו כן ,פורסם על ידי המחלקה לכירורגיית פה ולסתות ,בשיתוף המחלקה לרפואת הפה באוניברסיטת דבלין באירלנד ,כי במסגרת חקר הקשר האפשרי שבין Squamous Cell Carcinomaונוגדי TNFיש צורך ב screening-נוסף בחלל הפה. דווח על מקרה בו הייתה תגובה ליכנואידית בעקבות שימוש ב Humira-עבור פסוריאזיס ודלקת פרקים פסוריאטית :לאחר טיפולים שלא הצליחו והצלחה טיפולית ב Humira-דווח לאחר זמן קצר על כאב מוגבר בפה שהקשה על הלעיסה .הנגע נבדק ,חלף לאחר הפסקת הטיפול וחזר עם החזרה לטיפול ב.Humira- ב pilot study-שבוצע באוניברסיטת ברגן בנורווגיה, נבדקה ההשפעה ארוכת הטווח של הטיפול בנוגדי TNF עבור דלקת פרקים ראומטית וההשפעה על מפרקי ה ,TMJ-על הרירית האוראלית וההפרשה מבלוטות הרוק. נבדקו 17אנשים בטווחי זמן שונים ,כולל בדיקת ביקורת. נבדקו מדדי המחלה הפעילה ,זרימת רוק ,חוסר תפקוד של מערכת ה TMJ-ועוד .המסקנות היו ,שלטיפול בנוגדי TNFהשפעות מועילות על חלל הפה וכן על מדדי ה.RA- עלינו אם כן ,כרופאי שיניים ,להיות ערים לרקמות הרכות בבואנו לבצע בדיקה קלינית .אל לנו לחשוש מעריכת אנמנזה אישית מלאה ומדויקת ככל הניתן ולנהל רשומה רפואית מסודרת .אם וכאשר עולה הצורך יש לדרוש מכתב מהרופא המטפל ,על מנת לחדד את ידיעותינו לגבי מצבו הרפואי של המטופל שלפנינו .מדובר בתרופות חדשות ועדיין חסרים נתונים לטווח ארוך אודות השפעתן על החולה ,כגון ממאירויות ,זיהומים ועוד. Reference 1.Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 6. Guidelines of care for the treatment of psoriasis The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. 57 126-133. 6.Sugerman PB, Savane NW, Walsh LJ, et al . The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 2002; 13: 350-365 7.Vigna-Perez M, Abud-Mendoza C, PortilloSalazar H, et al. Immune effects of therapy with adalimumab in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol 2006; 141: 372-380. 8.Moen K, Kvalvik AG, Hellem S, Jonsson R, Brun JG. The long-term effect of anti TNF-alpha treatment on temporomandibular joints, oral mucosa, and salivary flow in patients with active rheumatoid arthritis: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005 Oct; 100(4): 433440. Schmidt RE, Stoll M. [Reactivation of tuberculosis with Mycobacterium bovis infection of the oral mucosa during immunosuppression]. Dtsch Med Wochenschr. 2010 Jun; 135(23): 1179-1181. 3.Rahman N, Healy C, Flint SR, Stassen LF. Cautionary note: a possible association between oral squamous cell carcinoma and tumor necrosis factor antagonists; need for oral screening. J Clin Rheumatol 2010 Jun; 16(4): 197-199. 4.De Simone C, Caldarola G, D’Agostino M, Rotoli M, Capizzi R, Amerio P. Lichenoid reaction induced by adalimumab. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008 May; 22(5): 626-627. Epub 2007 Nov 14. 5.Magro CM, Crowson AN. Lichenoid and granulomatous dermatitis. Int J Dermat 2000; 39: תואר ״חבר כבוד של הר״ש״ הוענק לד״ר רובין קופלוביץ בוועידה הארצית שהתקיימה ב 17.2.12-הוענק תואר "חבר כבוד של הר"ש" לד"ר רובין קופלוביץ. ד"ר קופלוביץ החל את פעילותו ההתנדבותית בהר"ש לפני כ 40-שנה .את עיקר עיסוקו הקדיש לארגון כנסים ולימודי המשך .היה בין היוזמים לשיתוף פעולה בתחום לימודי ההמשך בין הר"ש לבין הפקולטה לרפואת שיניים בהדסה ירושלים ובית הספר לרפואת שיניים באוניברסיטת תל-אביב. ד"ר קופלוביץ נולד ב 1928-בעיר דורוחוי שברומניה .בגיל צעיר נלקח למחנה ריכוז, ממנו השתחרר עם תום מלחמת העולם השניה .הוא שב לספסל הלימודים וסיים את בית הספר התיכון שבעיר הולדתו ברומניה. ב 1949-סיים קורס למרפאי שיניים בבוקרשט .את עבודתו כרופא שיניים החל ב 1949-בפוליקליניקה ממשלתית ברומניה וב 1960-עלה לישראל. ב 1965-השתתף בקורס לרופאי שיניים בבון שבגרמניה ,בסיומו קיבל תואר רופא שיניים. ב 1979-הוענק לו תואר DMDבאוניברסיטת בוקרשט ובין השנים 1989-1986עשה דוקטורט במדעי הרפואה. ד"ר קופלוביץ הצטרף לפעילות בהר"ש ב .1974-הוא השתתף באופן פעיל בהשתלמויות שנערכו במסגרת בתי הספר לרפואת שיניים בהר"ש וזוכה להוקרה רבה על פעילותו רבת השנים לקידום מעמדו של רופא השיניים. בשנת 2001הוענק לד״ר קופלוביץ התואר ״יקיר הר״ש״. ד"ר קופלוביץ מכהן באופן קבוע במסגרת ההסתדרות לרפואת שיניים ,הן בסניף תל-אביב והן בוועד המרכזי ,בתפקידים שונים ,בהם חברות במועצה הארצית ,חברות בוועד המרכזי ,חברות בוועדת השתלמויות ועוד. התואר "חבר כבוד בהר"ש" הוענק לד"ר קופלוביץ על תרומתו לרווחת חברי הר"ש במסגרת ארגון כנסים ,ימי עיון והשתלמויות ועל תרומתו לקידום האיגוד המקצועי. 58 רפואת הפה והשיניים ,ניסן תשע״ב ,כרך כ"ט ,גיליון .2 תקצירים באנגלית- Abstracts Implant loading protocols Piek D., Harel N., Livne S., Ormianer Z. Dept. of Oral Rehabilitation, The Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel. 59 osseointegrated dental implants traditionally have involving poor bone quality and quantity with non been placed in accordance with 2-stage protocol. optimized implant and prosthesis design. Gradually This approach dictated that the implant be submerged clinicians thought it might be possible to shorten and left to heal for a period of 3 to 4 month in healing period in more standard situations, mainly mandibles and 6 month in maxillae, according to using methods that limit implant micromotion under Branemark’s protocol published on 1977. Removable the critical threshold (about 150 µm). The protocols prosthesis in frequently used during the implant often mentioned are the immediate and early loading; healing period, though uncomfortable and requires These protocols exhibit survival rates similar to the maintenance and alterations. Both patient and dentist conventional loading in the short term, but it seems will benefit if healing period could be shortened that the difference might be revealed when a longer without jeopardizing implant success. Branemark’s follow-up periods will be available. Both protocols demand for this long healing period was based on require careful patient selection aimed to achieve the his trials with challenging patients, simultaneously best primary stability. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. Local anesthesia – can we improve? Kesler-Baruch O.*, Levin L.**, *** * Medical Corps, IDF, ** Dept. of Periodontics, Rambam Health Care Campus Haifa, Israel, *** Faculty of Medicine, Technion IIT, Haifa, Israel. Local anesthesia is one of the most important issues Articaine; the use of Sodium Bicarbonate for easier in dental practice and one of the most bothering and and faster “switch-on” especially in cases of inflamed concerning issues for the patients. Though it seems areas which are more challenging in achieving good that we have arrived to some optimal situation with anesthesia; and the utilization of Phentolamine the available methods for local anesthesia, there are Mesylate for faster “switch-off” following treatment still many means that could be improved. This paper completion. Armamentarium – the use of less will discuss the means for improvement in the area of stress related and more friendly and sophisticated local anesthesia with regards to three different topics: equipment for local anesthesia delivery such as Atmosphere – the induction of quiet and peaceful computer controlled local anesthetic delivery system. environment for the patient during injection as well Improving our local anesthesia delivery using the as listening to the patients’ spoken and unspoken above three levels will provide our patients with a reactions during local anesthetic delivery. Agents – more comfortable, less stressed and pain free dental the use of more effective local anesthetics such as treatment. .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 60 Current status of implant - abutments - part 2: angulated abutments, gold-cast abutments and zirconia abutments Harel N., S. Livne, D. Piek, Marku-Cohen S., Ormianer Z. Dept. of Oral rehabilitation, the Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israel. 61 Teeth replacement with implant supported crowns Currently, the esthetic outcome has become an has become a routine in many dental offices. In some additional criterion for the clinical success of an clinical cases angulated or gold-cast abutments are implant-borne reconstruction. As an alternative, needed, to overcome compromised esthetics and ceramic abutments made out of the high-strength functional results especially in the Maxilla. In a recent ceramics alumina and zirconia were developed. The published systematic review, few complications clinical implementation of ceramic abutments as an were associated with metal abutments supporting alternative to metal abutments, need to be evaluate fixed implant reconstructions. The most frequently after at least 5 years follow-up. occurring retrievable technical problem was loosening This article reviews the indications for use of these of the abutment screw. abutments, follow-up results and complications. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. Validity and reliability of a Hebrew version of a questionnaire for evaluation of job satisfaction and working patterns among dental hygienists in Israel Yavnai N., Zini A. Dept. of Community Dentistry, the Hebrew University-Hadassah School of Dental Medicine, Jerusalem, Israel. Dental hygienists’ working practices, job satisfaction dental hygienists. Spearman’s correlation coefficient and employment status are important research issues was calculated for all completed questionnaires. and have attracted increasing attention in the recent Kappa coefficient was calculated and had been in a literature. The aim of this study was to assess validity range of 0.76 to 1.00. Spearman’s coefficient resulted and reliability of a Hebrew version of job satisfaction in moderate to high correlation. The final version of and employment evaluation questionnaire for dental the questionnaire can be used as an evaluation tool hygienists in Israel. The questionnaire was composed of of working patterns and job satisfaction among dental questions from former similar international studies. The hygienists in Israel. It is recommended to translate it and questions were back translated, had an experts’ opinion check its use in other different places around the world, and was tested-retested by a pilot group of twelve in order to enlarge its validity and reliability. .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 62 Orthodontically induced inflammatory root resorption: decision-making process during treatment Brezniak N.*, Wasserstein A.** * Dept. of Orthodontics, Tel Hashomer, IDF, Israel, ** Dept. of Orthodontics, The Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. 63 O r thodontic ally Induce d Inf lammator y Root literature regarding their effect on the process and Resorption (OIIRR) is the most common side effect, the other one gathers factors that are in agreement following orthodontic treatment. This phenomenon in the literature regarding their effect. is clinically detected by imaging. The cause of OIIRR, The purpose of this article is to describe a decision- actually rarely devastating phenomenon, is an aseptic making process in the clinical level aiming to cope inflammation, the direct result of force application with OIIRR observed on X-rays before, during and that usually stands behind tooth movement. The after orthodontic treatment. roentgenographic expression of OIIRR is diagnosed Radiographic monitoring is of utmost importance by characteristic pathognomonic shortening of the especially when the patient is suspected to be roots. It is known that in the majority of the cases vulnerable to the resorption process. It may be this root shortening is clinically insignificant. Over that the factors that are in dispute in the literature the years, many researchers and clinicians have concerning their effect on OIIRR like treatment attempted to find the factors that affect the severity duration, root morphology or the force level, of OIIRR in order to identify it before initiating are significant only in those who are genetically orthodontic treatment and to reduce its occurrence. predisposed to this phenomenon. Appropriate The factors associated with OIIRR are divided in this monitoring, as suggested by the decision-making work into two main groups, one includes the majority process described, can reduce or even prevent this of the factors, where there is disagreement in the undesired side effect of the orthodontic treatment. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. Guest Editorial Professional socialization in dentistry: on skills, knowledge and ethical norms in dental education The long process of studying toward becoming a dentist is by no means smooth and one-directional. It is part of a wider process of socialization whereby an individual acquires the knowledge, skills, attitudes and patterns of behavior that combine to shape his/her social personality and enable him to become a functional part of society. Studying dentistry is a special form of adult socialization which involves not only the acquiring of specific technical skills but also the late-development of values and norms relevant to the profession. Dentistry and medicine are professions with distinct characteristics. While many other trades (e.g. carpentry) rely merely on knowledge and technical skills, the medical professions include also distinct culture and basic norms. During the process of his professional socialization the dental student undergoes two major stages: the technical stage and the normative one, both characterized by a close and personal contact with his tutors. The technical phase occurs mainly during the clinical years. The tutor (usually a senior dentist), presents various technical procedures which the student has to practice until he reaches the requested skill of performance. This is also the main period during which professional norms are acquired. The young student holds only limited knowledge of professional norms and although he can sometimes present the right answers to hypothetical situations, he often lacks the deep knowledge and understanding of professional ethics. These are acquired and internalized during the clinical years through both formal and experiential learning. Personal experience plays a major role in any process of learning. It is not rare that one is attracted to a specific profession thanks to a teacher who served as model or a positive experience in that specific area. Experiential learning is enhanced when a close and personal contact exists between the teacher and his student, like the one occurring during the clinical phase of dental education. The tutor's personality and interpersonal skills have often a major impact on the final development of the student's professional persona. In many ways professional socialization of medical personnel resembles childhood socialization. Both are characterized by a low status of those socialized (students) and their high dependence on socializing agents (tutors, instructors). The prolonged period of professional training leaves the dental student in a low social position in spite his chronologic age and forces certain childlike roles, such as acceptance of discipline and criticism from tutors. Under such conditions the tutor plays a major role in shaping the student's experience of learning. The student may adopt his tutor as a model for future behavior or, unfortunately, perceive him as an anti-model whose behavior should rather be rejected. Let's keep in mind that students are closely following our professional conduct and often internalize it as part of their own. Giving extra attention to the ethical aspects of the dental profession is important for our students to become not only good technicians but real professionals. Ilana Eli, DMD Professor and Head, The Maurice and Gabriela Goldschleger School of Dental Medicine, Tel Aviv University .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 64 The Journal of the Israel Dental Association Objectives Editor: Prof. Benny Peretz Department of Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv. E-mail: [email protected] Medline: Refuat Hapeh Vehashinayim Editorial Board: Dr. Dj. Aframian Dr. D. Ben Elazar Prof. I. Eli Prof. M. Friedmann Prof. A. Fuks Prof. R. Liberman Prof. M. Littner Dr. E. Mass Prof. A. Mersel Prof. J. Moshonov Prof. O. Nahlieli Dr. H. Neuman Dr. J. Nissan Prof. M. Peled Prof. M. Redlich Dr. D. Schwartz-Arad Prof. A. Stabholts Dr. R. Yahalom Dr. D. Ziskind The Journal is designed to bring to the community of dentists in Israel high level reviews and articles concerning issues encountered by oral practitioners in their daily work. The journal will present to its readers with a variety of articles discussing novel materials and methods in the field of dental treatment, as well as up-to-date reviews of clinical research and basic science studies relevant to dental medicine. The journal will also serve as a stage for exchanging views and information among dentists in Israel. Circulation The journal is quarterly, and its target readers are all members of the Israel Dental Association. Instructions to Authors Articles are to be sent to: The journal of the Israel adental association Prof. Benny Peretz - Editor, Department of Pediatric Dentistry, School of Dental Medicine, Tel Aviv University, Tel aviv. Articles each article will be submitted in three copies, typed double space on 29x21 cm pages. If possible, please enclose diskettes. The material ought to include findings or reviews that were not published, or submitted for publication, in other journals. Articles are to be written in clear, up-to-date Hebrew, and an English version of the summary is to be enclosed. For names of diseases and medical terms please use the terms that are customary among dentists in Israel, rather than the Hebrew translation. Names and other professional terms are to be used consistently throughout the article. After the first occurrence of the term in the article, it is advisable to add in brackets its English translation. Abbreviations may be used. Cover Page The cover page will include the title of the article (not exceeding 50 letters), names of authors, their organizations and their positions. English Summary Publisher: The israel Dental Association Production Dept. Editorial Coordinator: Adv. Yaffa Zagdon Linguistic Editing: Esti Eshkol Graphic Layout: R.H. / New York New York Production: New York New York (Israel) Ltd. www.newyork-newyork.co.il 65 An English version of the summary is to be enclosed on a separate page. The English summary page will include the title of the article, names of authors and names of their organization. The summary, 800 words in length, has to emphasize the conclusions of the article. Bibliography References to the list of sources from which the article quotes or on which it is based will be in numbers enclosed by brackets, and the list of bibliography will be presented according to their order of appearance in the article. Each entry in the bibliographic list will include the following items: names of authors (full surname followed by initials of first name), title of the article, name or journal in which it appears, the year, no. of volume and page numbers, in this order. If there are more than three authors in the cited article, only the first three will be named, followed by the words et al. Names of the cited journals are to be identical to the abbreviated journal names as specified in the January edition of Index Medicus. Books are to be included in the list according to the name of the author of the cited chapter. The authour׳s name will be followed by the chapter׳s title, the book in which it appears, place of publication, name of publisher, year of publication and page numbers. Examples of Bibliographic Entries: 1. Ploni A, Almoni B. Filling and Drilling Using Laser 1. Equipment. J Isr Dent Assoc 1993; 95: 32-37. 2. Choen A. Dentistry in Israel, in: Levi B, Textbook in 2. Public Dentistry, Jerusalem, Steimatzki 1993; p. 95-98. Tables Each table will be presented on a separate page, and will carry a title. Figures and Photographs Figures and photographs are to be submitted in three copies, printed on high quality shining A4 paper. Please add in pencil at the back of the picture your name and an arrow indicating its upper direction. A list of figures and photographs is to be enclosed on a separate page. Original Slides may also be submitted. References in the article to particular figures or tables should include their numbers in brackets. The editorial reserves all rights to make stylistic or editing changes in articles or parts of articles or to reject articles altogether. However, the editorial is not responsible fo opinions expressed in them. The editorial offers translation services for foreign writers. Advertising policy The editorial is not responsible for the contents and/ or form of the advertising material published in the journal. However, advertising material should comply with the advertising policy of the Israel Dental Association. The Journal of the Israel Dental Association, vol. 29, No. 2, April 2012. In this issue: Articles 6 Implant loading protocols D. Piek, N. Harel., S. Livne, Z. Ormianer Z. 13 Local anesthesia – can we improve? O. Kesler-Baruch, L. Levin 27 Current status of implant - abutments - part 2: angulated abutments, gold-cast abutments and Zirconia abutments N. Harel, S. Livne, D. Piek, S. Marku-Cohen, Z. Ormianer 35 Validity and reliability of a Hebrew version of a questionnaire for evaluation of job satisfaction and working patterns among dental hygienists in Israel N. Yavnai, A. Zini 42 Orthodontically induced inflammatory root resorption: decision-making process during treatment N. Brezniak , A. Wasserstein 56 Immunobiological drugs for psoriasis and psoriatic arthritis treatment: a short review. A. Halperin Abstracts of articles 59 Guest Editorial 64 Professional socialization in dentistry: on skills, knowledge and ethical norms in dental education Prof. I. Eli The cover: ”Evening Primrose”. Mediterranean shore near Alexander river. Photo: Dr. Zev Rothkoff .2 גיליון, כרך כ"ט, ניסן תשע״ב,רפואת הפה והשיניים 66 תכנית טיפול טכנולוגיה בלעדית ופורצת דרך להקלה מיידית* ומתמשכת על רגישות שיניים לשימוש מרפאתי ולשימוש ביתי יומיומי פריצת דרך עם טכנולוגיית Pro-ArginTM אחרי לפני 2 1 תמונת מיקרוסקופ של פני שטח דנטין חשוף שלא עבר טיפול תמונת מיקרוסקופ של פני שטח דנטין אחרי הטיפול צינוריות דנטין פתוחות הגורמות לרגישות צינוריות דנטין אטומות להקלה מיידית* ומתמשכת ברגישות שיניים טכנולוגיית ™ ,Pro-Arginמבוססת על תהליך טבעי של אטימת צינוריות הדנטין בעזרת ארג'ינין וסידן קרבונט ,הנמשכים אל פני שטח הדנטין ,ליצירת שכבת איטום המגנה ומספקת הקלה מיידית.2 *הקלה מיידית מושגת על ידי מריחה ישירה של משחת השיניים ועיסוי השן הרגישה למשך דקה אחת. בשימוש ישיר על שן רגישה על ידי מריחה בקצה האצבע ועיסוי עדין למשך דקה אחת, משחת השיניים ®Colgate Sensitive Pro-Relief TM מספקת הקלת רגישות מיידית לעומת קבוצות הביקורת .ההקלה נותרה בעינה לאחר 3 ימי צחצוח פעמיים ביום 70 % 60 % improvement 2 1 3-day Negative control: Toothpaste with 1450 ppm fluoride only 3 Sensitivity relief • משחה להקלה ברגישות לשימוש מרפאתי • משחה לטיפול משלים ברגישות לשימוש יום יומי בבית משחת Colgate® Sensitive Pro-ReliefTMמיועדת למתרפאים הסובלים מרגישות יתר של הדנטין .המשחה לטיפול מרפאתי ,ניתנת לשימוש לפני ואחרי הליכים דנטליים במרפאה ,כגון ניקוי או הסרת אבן שן .לאחר טיפול אחד בלבד ,יחוש המתרפא הקלה מיידית אשר נמשכת ארבעה שבועות4-5. להמשך טיפול ביתי ,המלץ למתרפאיך להשתמש במשחת השיניים Colgate® Sensitive Pro-ReliefTMע"י מריחה ישירה של משחת השיניים ועיסוי השן הרגישה למשך דקה אחת .לאחר מכן ,לתחושת הקלה מתמשכת ,יש לצחצח פעמיים ביום מדי יום.3 Immediate Baselin e Sensitive Pro-Relief™ Toothpaste ® 0 Colgate Positive control: Toothpaste with 2 % potassium ion ניתן לבקר באתר www.colgateprofessional.com כדי ללמוד עוד כיצד הקלה מידיית* על רגישות יתר של הדנטין יכולה להשפיע על עבודתכם. מקורותScientific works sited: 1. Petrou I et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss): 23-31. 2. Cummins D.J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss):1-9. 3. Nathoo S et al. J Clin Dent. 2009;20 (Spec Iss): 123-130. : 4. Schiff T et al Am J Dent 2009; 22 (Spec Iss A): 8A-15A. 5. Hamlin D et al Am J Dent 2009; 22 (Spec Iss A): 16A-20A YOUR PARTNER IN ORAL HEALTH www.colgate.co.il Air blast sensitivity score מהיום ,בעזרת טכנולוגיית ™ Pro-Arginהמהפכנית, ניתן לספק הקלה מיידית* וממושכת לרגישות יתר של הדנטין, באמצעות שימוש בתכנית הטיפול ™:Colgate® Sensitive Pro-Relief תוצאות מהפכניות -במרפאה ובבית
© Copyright 2024