‫בקשת הצטרפות‬ ‫"הראל מגוון השקעות אישי"‬ ‫לא מאושרת כקופת גמל‬ ‫הטופס מנוסח בלשון זכר ומיועד לנשים וגברים‬ ‫חותמת תאריך‬ ‫קבלת ההצעה‪:‬‬ ‫לשימוש פנימי ‪ -‬סוג מסמך‪3019 :‬‬ ‫מס' הצעה‪/‬פוליסה‪:‬‬ ‫שם סוכן‪:‬‬ ‫תאריך תחילת התוכנית‪:‬‬ ‫שם מפקח‪:‬‬ ‫מס' סוכן‪:‬‬ ‫שם‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב‬ ‫נייד‬ ‫ב פרטי המועמד לביטוח (יש לצרף ת‪.‬ז‪).‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫פקס‪.‬‬ ‫מס' ת‪.‬זהות‬ ‫כתובת‪ :‬רחוב‬ ‫מין‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מס' ישוב‬ ‫נייד‬ ‫טלפון‬ ‫המקצוע‬ ‫✔ הראל מגוון השקעות אישי‬ ‫דמי ניהול מהפקדה שוטפת‪0% :‬‬ ‫דמי ניהול מחיסכון מצטבר‪2% :‬‬ ‫נ‬ ‫מצב אישי‬ ‫נ‬ ‫ר‬ ‫א‪+‬‬ ‫ג‬ ‫ילדים‬ ‫מיקוד‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫פקס‪.‬‬ ‫העיסוק בפועל‬ ‫ג פרטי התוכנית המבוקשת‬ ‫ז‬ ‫‪b1429/1430‬‬ ‫טלפון‬ ‫ישוב‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫מס'‬ ‫מיקוד‬ ‫תחביבים מסוכנים (כגון‪ :‬צלילה‪ ,‬צניחה)‬ ‫ד מסלולי השקעה (ציין את המסלולים הנבחרים ‪ -‬עד ‪ 5‬מסלולים)‬ ‫‪ %‬הפקדה‬ ‫‪ %‬הפקדה שם מסלול‬ ‫‪ %‬הפקדה שם מסלול‬ ‫שם מסלול‬ ‫כללי ‪1‬‬ ‫אג"ח מדינה ‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫שקלי‬ ‫‪%‬‬ ‫כללי ללא מניות‬ ‫אג"ח חברות ‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מדד‬ ‫‪%‬‬ ‫כללי ‪( 2‬עד ‪ 20%‬מניות)‬ ‫‪%‬‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מט"ח‬ ‫‪%‬‬ ‫כללי ‪( 3‬עד ‪ 40%‬מניות)‬ ‫סה"כ ‪100%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מק"מ‬ ‫‪%‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫אופק חיים‬ ‫‪%‬‬ ‫חו"ל‬ ‫מניות (לפחות ‪ 70%‬מניות) ‪%‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬בהיעדר סימון בחירה תושקע ההפקדה השוטפת ‪ /‬החד פעמית במסלול השקעה ברירת מחדל‪.‬‬ ‫ה אופן התשלום ‪ -‬הפקדה חד פעמית ‪ /‬הפקדה שוטפת (סמן ✔ באפשרות הנבחרת)‬ ‫חד פעמי‬ ‫המחאה אישית‪:‬‬ ‫‬ ‫ק‬ ‫שם בנ ‬ ‫מס' בנק‬ ‫מס' חשבון‬ ‫מס' המחאה‬ ‫על סך‬ ‫סך הפקדה חד פעמית‬ ‫‪₪‬‬ ‫העברה בנקאית‪ :‬בנק לאומי‪ ,‬מס' בנק‪ ,10 :‬מס' סניף‪ ,800 :‬מס' חשבון‪( 50388476 :‬יש לצרף אישור הבנק)‬ ‫שוטפת‬ ‫ו המוטבים‬ ‫בחיי המבוטח‬ ‫הוראת קבע (יש למלא ולצרף טופס הוראת קבע)‬ ‫שם משפחה ופרטי‬ ‫מספר זהות‬ ‫כרטיס אשראי (יש למלא ולצרף פרטי כרטיס אשראי)‬ ‫קרבה למבוטח‬ ‫סך הפקדה שוטפת‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪ %‬מסכום הביטוח‬ ‫במות המבוטח‬ ‫ז גילוי נאות‬ ‫בהגיעך לגיל‬ ‫יפוג תוקף התוכנית ותמשוך את הכספים שנצברו לזכותך בדרך של סכום חד פעמי או בהתאם לאפשרויות כמפורט בתוכנית‪.‬‬ ‫סכום חד פעמי הצפוי לתום תקופה בריבית ברוטו שנתית ‪ 4%‬ובניכוי דמי ניהול מחיסכון מצטבר של ‪%‬‬ ‫הינו בסך‪:‬‬ ‫פרמיה לכיסויים נוספים (עבור כל כיסוי) לפי ההפקדה השוטפת הראשונה הינם בסך‪:‬‬ ‫לידיעתך! נתונים אלו הינם להמחשה‬ ‫בלבד‪ .‬רווחי ההשקעה והתמורה אינם‬ ‫מובטחים וקיימת אפשרות לתשואה‬ ‫שלילית‪ .‬יתכן והתוצאות בפועל יהיו‬ ‫טובות או גרועות יותר מהמוצג בהמחשה‪ .‬חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫ח הצהרה על פי צו איסור הלבנת הון (יש לצרף צילום ת‪.‬ז‪ .‬בפרמיה שנתית מעל ‪)₪20,000‬‬ ‫מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי‪ ,‬אני מתחייב להודיע למבטח אם אפעל בעבור אחר‪.‬‬ ‫בעל ת‪.‬ז‪ .‬מס'‬ ‫אני‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‬ ‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫פרטים להצעה |‬ ‫א פרטי המועמד לבעלות על הפוליסה‬ ‫מס' ת‪.‬זהות‬ ‫‪E-mail‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ט הצהרות המועמד לבעלות על הפוליסה ‪ /‬הביטוח‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬מבקש מהראל חברה לביטוח בע"מ (להלן "הראל") להצטרף‬ ‫לתוכנית כמפורט בהצעה זו‪.‬‬ ‫אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב כי‪:‬‬ ‫א‪ .‬כל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בצהרת הבריאות הן נכונות ומלאות‪.‬‬ ‫ב‪ .‬כל התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בצהרת הבריאות וכן כל מידע אחר‬ ‫שימסר ל"הראל"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים אצל הראל לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי‬ ‫‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫לחוזה הביטוח ביני לבין "הראל" ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪.‬‬ ‫ג‪ .‬אני מאשר כי קבלתה או דחייתה של הצעת הביטוח נתונים לשיקול דעתה‬ ‫של "הראל"‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ידוע לי כי חוזה הביטוח יכנס לתוקפו רק בכפוף לקבלת ההפקדה השוטפת‬ ‫הראשונה ובכפוף לאמור בעניין זה בתנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫‬ ‫י הסכמה על שימוש במידע וקבלת דבר פרסומת‬ ‫אם אינך מסכים שייעשה שימוש במידע אודותיך כמפורט לעיל ע"י חברות אחרות בקבוצת הראל‪ ,‬נא הודע לנו על כך באמצעות "טופס סירוב שימוש במידע"‬ ‫העומד לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת‪.www.harel-group.co.il :‬‬ ‫אם אינך מסכים לקבל הצעות שיווקיות ודברי פרסומת כאמור‪ ,‬באפשרותך להודיע על סירובך בכל עת באמצעות "טופס סירוב קבלת דבר פרסומת" העומד‬ ‫לרשותך באתר האינטרנט של החברה בכתובת‪.www.harel-group.co.il :‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‬ ‫יא הודעות והצהרות על פי פוליסת ביטוח‬ ‫ההודעות וההצהרות הנמסרות לחברה על ידי המעביד‪ ,‬המבוטח‪ ,‬המוטב או כל אדם אחר צריכות להימסר בכתב באמצעות הטפסים שיהיו מקובלים בחברה‬ ‫באותו מועד‪ ,‬במשרדי החברה או במשרדי סוכן הביטוח הרלוונטי‪ .‬ואולם‪ ,‬לפי הוראות סעיף ‪ 53‬לחוק חוזה הביטוח‪ ,‬מובהר כי את ההודעות והבקשות המפורטות‬ ‫להלן‪ ,‬בצירוף כל המסמכים הנילווים להודעות‪/‬בקשות אלה‪ ,‬חובה למסור במשרדי החברה בלבד (ולא במשרד סוכן הביטוח הרלוונטי)‪ .‬משלוח הצעות לביטוח‪,‬‬ ‫שינוי הרכב ההשקעות‪ ,‬משיכת החיסכון המצטבר‪ ,‬שינוי מוטבים‪ ,‬בקשות לתשלום ערך פידיון‪.‬‬ ‫יב שאלון החלפה ‪ /‬שינוי בפוליסת ביטוח חיים‬ ‫‪1.1‬האם בידיך פוליסות ביטוח חיים בתוקף?‬ ‫כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬ ‫לא‪ ,‬עבור לשאלה ‪2‬‬ ‫כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה‪ ,‬האם פוליסות ביטוח חיים שבתוקף יבוטלו‪ ,‬יפדו או יסולקו באופן חלקי או מלא‪ ,‬ישונו באופן שיקטין את ערכי הפידיון‬ ‫הקיימים באותה שעה‪ ,‬סכומי הביטוח שהיו קבועים בהן‪ ,‬הגימלה או חלקה‪ ,‬או בכל הטבה אחרת הקבועה בהן‪ ,‬ישונו או יוגבלו באופן שיגרום להפחתה בסכום‬ ‫הביטוח או לקיצור תקופת הביטוח הקבועה בהן?‬ ‫כן‬ ‫לא‬ ‫‪2.2‬האם בידיך נספחים (ריידרים) בתוקף לפוליסות הביטוח?‬ ‫כן‪ ,‬נא פרט‪:‬‬ ‫לא‪ ,‬חתום כנדרש בסוף סעיף זה‬ ‫כחלק מרכישתך פוליסת ביטוח חדשה ו‪/‬או נספחים לפוליסה כזו‪,‬האם יחולו שינויים מהותיים בתנאי התוכנית‪ ,‬כגון בכיסויים ביטוחיים להם אתה זכאי‪,‬‬ ‫בפרמיה‪/‬עלות כיסוי ביטוחי ו‪/‬או בסכומי הביטוח?‬ ‫כן‬ ‫ל ‬ ‫א‬ ‫תשובה חיובית לאחת או יותר מן השאלות ‪ 1‬ו‪ 2-‬בסעיפים לעיל‪ ,‬מחייבת את הסוכן להמציא לך מסמך השוואה כתנאי להמשך הטיפול בעריכת פוליסת‬ ‫ביטוח חדשה‪.‬‬ ‫‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫הצהרת הסוכן‪:‬‬ ‫‬ ‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫למיטב הבנתי‪ ,‬כרוכה עסקה זו בהחלפת פוליסות ביטוח חיים שבתוקף‪:‬‬ ‫א‬ ‫ל ‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫כן‬ ‫‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫‬ ‫חתימת הסוכנות‪:‬‬ ‫המשך‬ ‫‬ ‫חתימת המועמד לבעלות על הפוליסה‪:‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫פרטים להצעה |‬ ‫‪.‬דאני מסכים כי בכל מקום בו מכוח החוק ו‪/‬או הפוליסות שיש לי בחברתכם‪ ,‬נדרשת החברה‪ ,‬או מי מטעמה‪ ,‬להעביר למבוטח מידע ו‪/‬או מסמך בכתב‪ ,‬תהיה‬ ‫לחברה או למי מטעמה אפשרות להעביר אלי את המידע ו‪/‬או המסמך בדואר אלקטרוני לכתובת האי‪-‬מייל האחרונה שנמסרה לכם‪ ,‬במקום בכתב‪ .‬ידוע לי כי‬ ‫יתכן וישלח אלי חומר הנוגע לענייני הפרטיים כמוגדר בחוק הגנת הפרטיות‪ ,‬ולפיכך אפשרות פתיחת הדואר האלקטרוני תהיה על ידי בלבד וזאת באמצעות‬ ‫סיסמה אישית שלי‪.‬‬ ‫‪b1429/1430‬‬ ‫‪.‬גאני מסכים לקבל מאת החברה או מאת חברות אחרות בקבוצת הראל אליהן הועברו פרטיי הצעות שיווקיות ודברי פרסומת על מוצרי ושירותי החברות‬ ‫בקבוצת הראל באמצעות פקס‪ ,‬דואר אלקטרוני‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי או הודעת מסר קצר (‪.)SMS‬‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫‪.‬אאני מצהיר כי המידע הכלול במסמך זה ניתן מרצוני ובהסכמתי המלאה‪.‬‬ ‫‪.‬באני מצהיר על הסכמתי לכך כי המידע הכלול במסמך זה‪ ,‬כמו גם מידע נוסף אודותיי‪ ,‬המצוי או יהיה מצוי בידי החברה או בידי חברות אחרות בקבוצת הראל‬ ‫(הראל השקעות בביטוח ושירותים פיננסיים בע"מ וחברות בנות ו‪/‬או חברות קשורות שלה) ישמש את החברות בקבוצת הראל ו‪/‬או מי מטעמן‪ ,‬מלבד לכל‬ ‫עניין הקשור ו‪/‬או הנלווה להצטרפותי לפוליסה וגם לכל עניין הקשור ביתר מוצרי ושירותי החברות בקבוצת הראל ובשיווקם‪ ,‬לרבות לצורך עיבודו‪ ,‬אחסונו‪,‬‬ ‫טיפול בתביעות‪ ,‬לשם השלמת השימושים כאמור‪.‬‬ ‫‪1‬‬ ‫יג הצהרת בריאות (למילוי במקרה של רכישת הכיסוי הביטוחי)‬ ‫פרטי המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מס‪ .‬פוליסה‬ ‫מספר זהות‬ ‫תאריך לידה‬ ‫מין‬ ‫גובה הכיסוי בש"ח‬ ‫גיל תום הביטוח‬ ‫ז‬ ‫שם הכיסוי‬ ‫נ‬ ‫שחרור* מתשלום הפקדות שוטפות (עד לסכום ‪)₪2,000‬‬ ‫מגן ‪( 5‬עד לסכום ‪)₪500,000‬‬ ‫מגן ‪( 1‬עד לסכום ‪)₪500,000‬‬ ‫בטוח (עד לסכום ‪)₪500,000‬‬ ‫מוות מתאונה** (עד לסכום ‪)₪500,000‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫נכות מתאונה** (עד לסכום ‪)₪500,000‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫* גיל תום ביטוח‪ 67 :‬שנים‪ ,‬ולא יותר מתום כיסוי המגן‪.‬‬ ‫‪ .1‬גובה‪:‬‬ ‫משקל‪:‬‬ ‫ס"מ‬ ‫** תום תקופת הכיסוי לא יאוחר מגיל ‪.65‬‬ ‫כן‬ ‫ק"ג‬ ‫שם מועמד לביטוח‪:‬‬ ‫האם במקצועך ‪ /‬עיסוקך ‪ /‬תחביבך או אורח חייך סיכון מיוחד?‬ ‫מס‪ .‬זהות‪:‬‬ ‫אם כן‪ ,‬נא פרט‪/‬י‪:‬‬ ‫חתימת‬ ‫המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫‪b1429/1430‬‬ ‫‪.‬אהאם יש לך נכות כלשהי?‬ ‫‪. .3‬אהאם אושפזת בבית חולים כתוצאה מתאונה או מחלה?‬ ‫‪.‬אהאם את‪/‬ה מקבל‪/‬ת ו‪/‬או קיבלת תרופות כלשהן באופן קבוע?‬ ‫האם סבלת בעבר או הינך סובל‪/‬ת היום מחלות לב‪ ,‬סרטן‪ ,‬סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬מחלות במערכת‬ ‫‪.4‬‬ ‫הכליות והשתן‪ ,‬במערכת העיכול‪ ,‬ריאות‪ ,‬שלד‪ ,‬פרקים‪ ,‬שרירים וכאבי גב‪ ,‬איידס‪ ,‬הפטיטיס?‬ ‫לא אני‪/‬אנו מצהיר‪/‬ים בזאת כי כל התשובות הן‬ ‫נכונות ומלאות וכי התשובות בהצהרת הבריאות‬ ‫ישמשו תנאי יסוד לחוזה הביטוח ביני‪/‬נו לבין‬ ‫החברה ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬הרשות בידי‬ ‫החברה להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה‬ ‫מבלי שתהיה חייבת להצדיק או להסביר את‬ ‫החלטתה‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫‪.‬אהאם את‪/‬ה צורך‪/‬ת או צרכת בעבר סמים כלשהם?‬ ‫כן‬ ‫‪. .2‬בהאם את‪/‬ה מעשן?‬ ‫לא ‪ -‬אם לא‪ :‬לא עישנתי ב‪ 3-‬השנים האחרונות‬ ‫‪.‬גהאם את‪/‬ה צורך‪/‬ת משקאות חריפים?‬ ‫‪.5‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫אני בריא‪/‬ה ומסוגל‪/‬ת לעבוד בעבודתי במשרה מלאה ולא נעדרתי מעבודתי ב‪ 5-‬השנים האחרונות מעל לשבוע ימים‪ ,‬עקב מחלה או תאונה‪.‬‬ ‫אם אחת התשובות חיובית‪ ,‬נא פרט‪/‬י‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫‬ ‫חבר קופת חולים‪:‬‬ ‫‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ‪ ,‬נותן בזה רשות לקופת חולים או לכל גוף אחר ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות‬ ‫הרפואיים ובתי החולים האחרים‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לשלטונות צה"ל ולמשרד הביטחון‪ ,‬למסור ל"הראל חברה לביטוח בע"מ" (להלן "חברת הביטוח")‪ ,‬את כל‬ ‫הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתדרש ע"י חברת הביטוח על מצב בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה‬ ‫בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם הרפואיים ו‪/‬או כל סניף מסניפכם‪ ,‬מחובת שמירה על סודיות‬ ‫רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ו‪/‬או מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי חברת הביטוח ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כל שהוא בקשר‬ ‫לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ ,‬וכן הנני מייפה את חברת הביטוח לאסוף כל מידע שייראה בעיניה חשוב‬ ‫בכל הנוגע לבריאותי‪.‬‬ ‫‬ ‫‬ ‫הצהרות |‬ ‫שם ומשפחה‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫חתימת המועמד לביטוח‪:‬‬ ‫יד תשלום בכרטיס אשראי (עד ‪)₪500‬‬ ‫סוג הכרטיס‪:‬‬ ‫לאומי ויזה‬ ‫ישראכרט‬ ‫מס' כרטיס האשראי‬ ‫ויזה כאל‬ ‫אמריקן אקספרס‬ ‫תוקף הכרטיס‬ ‫מס' זהות‬ ‫דיינרס‬ ‫אחר‪:‬‬ ‫שם בעל כרטיס האשראי‬ ‫כתובת‬ ‫שובר זה נחתם על ידי בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על ידי הרשאה להראל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים‬ ‫מעת לעת כפי שתפרטו למנפיקה‪ .‬הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫טו‬ ‫חתימת בעלי הכרטיס‪:‬‬ ‫‬ ‫הצהרת הסוכן‪/‬המשווק הפנסיוני‬ ‫אני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המועמד לביטוח את כל השאלות המופיעות לעיל‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידם‪.‬‬ ‫כן אני מאשר כי בדקתי אישית את נכונות פרטי המבוטח על פי תעודת הזהות שלו‪.‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫‬ ‫שם הסוכן‪:‬‬ ‫‬ ‫חתימת הסוכן‪:‬‬ ‫‪2‬‬ ‫הוראה לחיוב חשבון ‪-‬‬ ‫ביטוח חיים‬ ‫כל האמור בלשון זכר משמעו גם בלשון נקבה ולהיפך‬ ‫לכבוד‪,‬‬ ‫מס' הסוכן בהראל‬ ‫שם הסוכן‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫תאריך‪:‬‬ ‫כתובת הסניף‪:‬‬ ‫סוג חשבון‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫‬ ‫בנק‬ ‫‬ ‫‬ ‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬ ‫‪6 0 8‬‬ ‫סטודיוהראל‬ ‫‪1.1‬אני‪/‬ו הח"מ‪:‬‬ ‫קוד המוסד‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח‬ ‫מס' ת‪.‬זהות ‪ /‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫נותן‪/‬ים לכם בזה הוראה לחייב את חשבוני‪/‬נו הנ"ל בסניפכם בגין תשלום דמי ביטוח בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מידי פעם בפעם‬ ‫באמצעי מגנטי או רשימות ע"י הראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬כמפורט מטה ב"פרטי ההרשאה"‪.‬‬ ‫‪2.2‬ידוע לנו כי‪:‬‬ ‫‪.‬אהוראה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה ממני‪/‬מאיתנו בכתב לבנק ולהראל חברה לביטוח בע"מ‪ ,‬שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר‬ ‫מתן ההודעה בבנק וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬ ‫‪.‬באהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל מראש חיוב מסוים ובלבד‪ ,‬שהודעה על כך תמסר על ידי‪/‬נו לבנק בכתב‪ ,‬לפחות יום עסקים אחד לפני‬ ‫מועד החיוב ו‪/‬או הזיכוי‪.‬‬ ‫‪.‬גאהיה‪/‬נהיה רשאי‪/‬ם לבטל חיוב לא יותר מתשעים ימים ממועד החיוב‪ ,‬אם אוכיח‪/‬נוכיח לבנק כי החיוב אינו תואם את המועדים או‬ ‫הסכומים שנקבעו בכתב ההרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬ ‫‪3.3‬ידוע לי‪/‬לנו כי הפרטים שצוינו בכתב ההרשאה ומילויים הם נושאים שעלי‪/‬נו להסדיר עם הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪4.4‬ידוע לי‪/‬לנו כי סכומי החיוב עפ"י הרשאה זו יופיעו בדפי החשבון וכי לא תשלח לי‪/‬לנו ע"י הבנק הודעה מיוחדת בגין חיובים אלו‪.‬‬ ‫‪5.5‬הבנק יפעל בהתאם להוראות בכתב הרשאה זה‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת וכל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪.‬‬ ‫‪6.6‬הבנק רשאי להוציאני‪/‬נו מן ההסדר המפורט בכתב הרשאה זה‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ויודיע לי‪/‬לנו על כך מיד לאחר קבלת‬ ‫החלטתו‪ ,‬תוך ציון הסיבה‪.‬‬ ‫נא לאשר ל‪-‬הראל חברה לביטוח בע"מ בספח המחובר לזה קבלת הוראות אלו ממני‪/‬מאתנו‪.‬‬ ‫‪b1429/1430‬‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫‬ ‫עיר‬ ‫‬ ‫מס'‬ ‫‬ ‫רחוב‬ ‫‬ ‫מיקוד‬ ‫‬ ‫פרטי הרשאה‬ ‫לקוח נכבד‪ ,‬סכום החיוב ומועדו יקבעו מעת לעת ע"י הראל חברה לביטוח בע"מ עפ"י סכום דמי הביטוח‪ ,‬ההצמדה והריבית ו‪/‬או עפ"י‬ ‫יתרות החוב כפי שנקבעו בפוליסה‪/‬ות ובתוספותיה‪/‬ן‪.‬‬ ‫חתימת בעלי החשבון‬ ‫לכבוד‪:‬‬ ‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬ ‫אגף ביטוח חיים‪/‬בריאות‬ ‫ת‪.‬ד‪ 1951 .‬רמת‪-‬גן ‪52118‬‬ ‫מס' חשבון בנק‬ ‫סוג חשבון‬ ‫קוד מסלקה‬ ‫סניף‬ ‫קוד המוסד‬ ‫בנק‬ ‫אסמכתא‪/‬מס' מזהה של הלקוח‬ ‫‪6 0 8‬‬ ‫תאריך‬ ‫סניף‪:‬‬ ‫‬ ‫בנק‪:‬‬ ‫חתימה וחותמת הסניף‬ ‫הוראה לחיוב חשבון |‬ ‫קבלנו הוראות מ‪-‬‬ ‫לכבד חיובים בסכומים ובמועדים שיופיעו באמצעי מגנטי או ברשימות‬ ‫שתציגו לנו מידי פעם בפעם ואשר מס' חשבונו‪/‬נם בבנק יהיה נקוב בהם‪ ,‬והכל בהתאם למפורט בכתב ההרשאה‪ .‬רשמנו לפנינו את ההוראות‬ ‫ונפעל בהתאם‪ ,‬כל עוד מצב החשבון יאפשר זאת‪ ,‬כל עוד לא תהיה מניעה חוקית או אחרת לביצוען‪ ,‬כל עוד לא התקבלה אצלנו הוראת ביטול‬ ‫בכתב על ידי בעל‪/‬י החשבון או כל עוד לא הוצא‪/‬ו בעל‪/‬י החשבון מן ההסדר‪ .‬אישור זה לא יפגע בהתחייבויותיכם כלפינו‪ ,‬לפי כתב השיפוי‪,‬‬ ‫שנחתם על ידיכם‪.‬‬ ‫בכבוד רב‪,‬‬ ‫‪3‬‬