‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫הצעה לביטוח למקרה מוות ספיר משתנה כל שנה‬
‫שם הסוכן‬
‫מספרו‬
‫שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי המועמד לביטוח ולבעלות על הפוליסה ‪ -‬לפי הרשום בתעודת הזהות*‬
‫שם המשפחה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫כתובת רחוב‬
‫מספר הזהות‬
‫השם הפרטי‬
‫נקבה‬
‫מצב משפחתי‬
‫רווק נשוי‬
‫גרוש‬
‫אלמן‬
‫תאריך הלידה**‬
‫דוא"ל‬
‫מס׳ ילדים‬
‫_____‬
‫יישוב‬
‫מס׳ או ת"ד‬
‫המקצוע ‪ /‬העיסוק‬
‫מיקוד‬
‫האם הנך מעשן‪/‬ת או לחילופין הפסקת לעשן במהלך השנתיים האחרונות?‬
‫(לעניין זה עישון יחשב גם‪ :‬סיגריות‪ ,‬מקטרת‪ ,‬סיגריה אלקטרונית‪ ,‬נרגילה) ‬
‫האם יש סיכון מיוחד במקצועך או באורח חייך ו‪/‬או האם הנך איש צוות אוויר?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט _______________________________________________‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט _________________________________________________‬
‫האם יש לך תחביב מסוכן‪ ,‬לרבות ספורט אתגרי‪ ,‬כהגדרתם באתר האינטרנט?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט _____________________________ אם רלוונטי מלא שאלון מתאים‬
‫האם הנך שוהה בחו"ל‪ ,‬במהלך שנה‪ ,‬לתקופה של ‪ 180‬יום ומעלה במצטבר?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט היכן ______________________________________________‬
‫האם נדחתה ‪ /‬נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר ?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט________________________________________________‬
‫* נא תשומת לבך‪ ,‬כי בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי יעודכנו הפרטים הבאים‪ :‬שם‪ ,‬שם משפחה‪ ,‬מס‘ ת"ז‪ ,‬תאריך לידה ומין על פי הרשום במרשם האוכלוסין במשרד הפנים‪.‬‬
‫האמור יחול גם לגבי פוליסות ביטוח חיים אחרות‪ ,‬ככל שקיימות בבעלותך‪.‬‬
‫** קביעת הגיל לצורכי הפוליסה היא בהתאם להגדרות המופיעות בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ב‪ .‬פרטי המוטבים במות המבוטח (בחיי המבוטח ובתום תקופת הביטוח ‪ -‬המבוטח)‬
‫השם הפרטי‬
‫שם המשפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר זהות‬
‫יחס ‪ /‬קרבה חלק ב‪%-‬‬
‫ג‪ .‬תאריך התחלת הביטוח‬
‫לפי צוואה‬
‫יורשים חוקיים‬
‫חברה_____________‬
‫רשום ח"פ _____________‬
‫תאריך התחלת הביטוח‬
‫__ __ ‪01/__ __ /20‬‬
‫ג‪ .‬פרטי הכיסוי הביטוחי‬
‫סוג הכיסויים‬
‫ספיר ‪ -‬פרמיה משתנה מדי שנה‬
‫לגיל‬
‫הערות‬
‫סכום הביטוח בש"ח‬
‫‪70‬‬
‫סכום מירבי*‬
‫נכות מתאונה‬
‫‪65‬‬
‫סכום מירבי ‪ 500,000‬ש"ח‬
‫מוות מתאונה‬
‫‪65‬‬
‫סכום מירבי ‪ 500,000‬ש"ח‬
‫ביטוח הכנסה ביטוח הכנסה ‪ -‬עיסוקי שחרור מתשלום פרמיות במקרה של אבדן עבודה בלבד‪ ,‬בפרמיה משתנה‪.‬‬
‫‪ 6‬חודשים‬
‫חובה לפרט מורחב פרנצ‘יזה תקופת המתנה‪ 3 :‬חודשים‬
‫לגיל‬
‫‪67‬‬
‫ד‪ .‬פרטי הכיסוי הביטוחי ‪ -‬ברקת למקרה מוות ופרטי המוטבים יש למלא בכל שורה את פרטי המוטב אליו מתייחס סכום הביטוח והתקופה בשנים(‪:‬‬
‫סוג הכיסוי ‪ -‬ברקת בפרמיה משתנה‬
‫סוג כיסוי‬
‫‪ .1‬ריידר‬
‫‪ .3‬ריידר‬
‫תום תקופת הביטוח תקבע לא יאוחר מגיל ‪ 70‬של‬
‫המועמד הראשי לביטוח‬
‫‪01_16‬‬
‫‪ .2‬ריידר‬
‫סכום התשלום החודשי תק׳ הביטוח בשנים *‬
‫שים לב‪,‬‬
‫סכום הריסק הכולל‪ ,‬לרבות‬
‫כיסוי הברקת בחישוב *‬
‫לכל התקופה‪/‬ות‪ ,‬לא יעלה‬
‫על ‪ 2,000,000‬ש"ח‬
‫סך כל סכומי הביטוח לכיסוי למקרה מוות (ספיר) וברקת‬
‫בכל פוליסה‪/‬ות המבוטח בכלל ביטוח לא יעלה על‬
‫‪ 2,000,000‬ש"ח‬
‫‪Clal_Design_Life_ 080‬‬
‫‪1‬‬
‫פרטי המועמד‪ ,‬פרטי המוטבים‪ ,‬הכיסוי הביטוחי‬
‫ה‪ .‬הצהרת המועמד על מצבו הבריאותי‬
‫שם המועמד‬
‫מועמד ‪1‬‬
‫לא‬
‫כן‬
‫משקל _______ ק"ג‬
‫‪ .1‬שאלון כללי ומחלות ו‪/‬או בעיות ו‪/‬או מומים ו‪/‬או הפרעות‬
‫במקרים שנדרש יש למלא את השאלון המתאים‬
‫במידה ואין שאלון יש לפרט תאריכים‪ ,‬סוג מחלה‪ ,‬סיבוכים טיפולים‪ ,‬תרופות‪ ,‬מצב נוכחי‪ ,‬סיכומי מחלה וכו‬
‫‪ .1‬במערכת העצבים והמוח‬
‫ בנפש ומצב הרוח‬
‫‪.2‬‬
‫ בדרכי הנשימה והריאות ו‪/‬או עור‬
‫‪.3‬‬
‫ בלחץ הדם‪ ,‬מערכת הלב וכלי הדם‬
‫‪.4‬‬
‫ במערכת העיכול ו‪/‬או בכבד ו‪/‬או בלבלב ו‪/‬או בטחול‬
‫‪.5‬‬
‫ כליות ודרכי השתן‬
‫‪.6‬‬
‫ חילוף חומרים (לרבות סכרת) ו‪/‬או במערכת ההורמונלית (בלוטות)‬
‫‪.7‬‬
‫ סרטן‪ ,‬מחלות ממאירות וגידולים‬
‫‪.8‬‬
‫ במערכת השלד ו‪/‬או השרירים כולל גב ועמוד שידרה‬
‫‪.9‬‬
‫‪ .10‬עיניים ראיה‪ ,‬אזניים ושמיעה‬
‫‪ .11‬מחלה ריאומטית‪ ,‬מפרקים ו‪/‬או מחלה רב מערכתית‬
‫‪ .12‬איידס‪ ,‬נשאות או מחלה‬
‫לשימוש בסמים מלא שאלון‬
‫‪ .13‬האם צרכת אלכוהול ו‪/‬או השתמשת בסמים כעת ו‪/‬או בעבר‪ .‬לאלכוהול פרט____בשבוע‬
‫אות השאלון‬
‫מועמד ‪1‬‬
‫לא‬
‫גובה _______ ס״מ‬
‫ב‬
‫ג‬
‫ד‪-‬ה‬
‫ו‬
‫ז‪-‬ח‬
‫ט‬
‫י‬
‫יג‬
‫יד‬
‫טו‬
‫יז‬
‫יח‬
‫‪ .2‬שאלות נוספות‬
‫כן‬
‫‪ .1‬האם הנך מטופל בטיפול תרופתי ו‪/‬או במעקב רפואי ו‪/‬או בברור רפואי כלשהו אם כן פרט ___________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .2‬האם אושפזת בבי"ח ב‪ 5 -‬שנים אחרונות (למעט לידה) ו‪/‬או מועמד לניתוח ו‪/‬או עברת ניתוח‪ ,‬אם כן נא פרט כולל ציון תאריך הניתוח‬
‫ ______________________________________________________________________________________‬
‫ _______________________________________________________________________________________‬
‫‪ .3‬האם נקבעו לך אחוזי נכות ו‪/‬או אתה מצוי בהליך הגשת תביעה אם כן פרט ____________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫‪ .3‬האם אתה מגדיר את עצמך כ"אדם עם מוגבלות" בהתאם לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות‪ ,‬תשנ"ח ‪ ,1998 -‬דהיינו ‪ -‬אדם עם לקות פיסית‪,‬‬
‫נפשית או שכלית לרבות קוגנטיבית‪ ,‬קבועה או זמנית‪ ,‬אשר בשלה מוגבל תפקודך באופן מהותי בתחום אחד או יותר מתחומי החיים העיקריים?‬
‫לא‪,‬‬
‫כן‪ ,‬שם המועמד ______________________________ נא פרט‪__________________________________________________ ,‬‬
‫חתימות המועמד על סעיפים ‪ 1-3‬הכוללים את הצהרת הבריאות‬
‫תאריך‬
‫שם המועמד לביטוח ___________________‬
‫חתימת המועמד לביטוח ________________________‬
‫‪01_16‬‬
‫‪Clal_Design_Life_ 080‬‬
‫‪2‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫ו‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על ויתור על סודיות רפואית‬
‫א‪ .‬אני נותן בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או‬
‫למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה כולל‪ :‬קופת חולים מכבי‪ ,‬קופת חולים כללית‪,‬‬
‫קופת חולים לאומית‪ ,‬קופת חולים מאוחדת‪ ,‬לשלטונות צה”ל ו‪/‬או למשרד‬
‫הביטחון‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לקרנות הפנסיה‪ ,‬למשרד הבריאות‪ ,‬ללשכת‬
‫הבריאות המחוזית‪ ,‬לרופא המטפל בי בקביעות וכל רופא אחר‪ ,‬שנמצאתי או‬
‫שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים‪,‬‬
‫וכן לכל חברות הביטוח ולכל גוף או מוסד אחר ששמו לא נזכר בכתב זה‪,‬‬
‫למסור לכלל חברה לביטוח ו‪/‬או כל חברה בקבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח‬
‫בע”מ‪ ,‬להלן “המבקש”‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש‬
‫על‪-‬ידי “המבקש ו‪/‬או הבאים בשמו”‪ ,‬על מצב בריאותי‪ ,‬כל מחלה שחליתי‬
‫בה בעבר‪ ,‬או שאני חולה בה כיום‪ ,‬וכן כל ממצא ואבחנה המצויים ברשותם‬
‫והקשורים למצב בריאותי‪.‬‬
‫ב‪.‬‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫אני משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית‬
‫בכל הנוגע למצב בריאותי ומחלותיי כאמור‪ ,‬ולא תהיינה לי כל טענה או תביעה‬
‫מסוג כלשהו כלפי כל המוסר מידע כאמור‪.‬‬
‫כן‪ ,‬אני מייפה את “המבקש” לאסוף מידע שייראה לו חשוב בקשר לבריאותי‪,‬‬
‫ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הזכויות והחובות המוקנות על‪-‬פי פוליסה זו‪.‬‬
‫כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עיזבוני ובאי‪-‬כוחי החוקיים וכל מי שיבוא‬
‫במקומי‪.‬‬
‫בקשתי זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ”א – ‪ 1981‬והיא חלה על‬
‫כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות‪ ,‬לרבות קופות‬
‫חולים ו‪/‬או רופאיהן ו‪/‬או עובדיהן ו‪/‬או מי מטעמן ו‪/‬או נותני השירותים הנ”ל‪.‬‬
‫כתב ויתור זה יחול על ילדיי הקטינים ששמותיהם פורטו‪ ,‬אם פורטו בהצעה‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫תאריך _________________ חתימת המועמד לביטוח_______________________‬
‫ז‪ .‬אישור תנאי קבלה מיוחדים‬
‫אני מאשר את רכישת הביטוחים המבוקשים עם תוספת רפואית בתנאי שאחוז התוספת לא יעלה על ‪50%‬‬
‫חתימת המועמד לבעלות ולביטוח על הפוליסה _______________________‬
‫תאריך ____________‬
‫ח‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח ולבעלות על הפוליסה‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח‪ ,‬ו‪ .‬נמסר לי מידע מהותי לגבי הביטוח‪ ,‬לרבות תיאור עיקרי הכיסוי‬
‫מבקש בזה מכלל חברה לביטוח בע"מ (להלן"המבטח") לבטח את חיי‬
‫הביטוחי‪ ,‬סכום הביטוח‪ ,‬הפרמיה ותקופת הביטוח‪.‬‬
‫המועמד לפי הרשום בהצעה‬
‫ו‪ .1.‬במסגרת תהליך המכירה נעשה בירור של צרכיי והוצע לי ביטוח‬
‫ו‪/‬או בהצהרת הבריאות‪.‬‬
‫התואם את צרכיי‪.‬‬
‫‬
‫א‪ .‬אני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב בזה כי כל התשובות המפורטות בהצעה‬
‫ו‪/‬או בהצהרת הבריאות שמולאה על‪-‬ידי הן נכונות ומלאות‪ ,‬ולא העלמתי ויתור על סודיות וקשר עם הלקוח‬
‫מן המבטח דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח‪ .‬אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי ואני מסכים לכך‪ ,‬שהפרטים שמסרתי לכל‬
‫ידוע לי כי במקרה של העלמת מידע או תשובה כוזבת יהיה חוזה הביטוח חברה מחברות קבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח בע”מ (להלן “קבוצת‬
‫בטל מעיקרו בכפוף להוראות חוק חוזה הביטוח‪.‬‬
‫כלל”) ו‪/‬או כל מידע בקשר אליי שיגיע לידיעת מי מחברות קבוצת כלל‪,‬‬
‫התשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות וכן כל מידע יוחזק במאגרי מידע ממוחשבים בהם נוהגת קבוצת כלל לרכז נתונים בדבר‬
‫אחר בכתב שיימסר למבטח על ידי וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לקוחותיה‪ ,‬וכן ידוע לי ואני מסכים כי פרטים אלה עשויים להימסר לחברות‬
‫לעניין זה ישמשו תנאי יסודי לחוזה הביטוח ביני‬
‫מקבוצת כלל ולהיכלל במאגרי המידע שלהן (וכן לגורמים נוספים הפועלים‬
‫לבין המבטח ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי בעבור כלל ומטעמה)‪ ,‬והכול לצורך ניהול ומתן שירותים ללקוחות הקבוצה‪,‬‬
‫נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעם המבטח לדחיית קבלת ההצעה‪ .‬לצורך קיום חובות על‪-‬פי דין ולצורך פניות שיווקיות ללקוחות הקבוצה‬
‫ב‪ .‬אני מאשר ומסכים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול לרכישת מוצרים ו‪/‬או שירותים של מי מחברות הקבוצה‪ ,‬באמצעים שונים‪,‬‬
‫דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט על קבלת ההצעה או לרבות בדואר ובאמצעים אלקטרוניים שונים ומגוונים‪ ,‬ובין היתר‪ ,‬באמצעות‬
‫דחייתה ובכפוף להוראות הדין‪.‬‬
‫הודעות פקסמיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטי‪ ,‬הודעות אלקטרוניות והודעות‬
‫ג‪ .‬ידוע לי כי הודעות וכן כל המסמכים הנלווים לשינוי מוטבים‪ ,‬משיכות מסר קצר ובכל דרך אחרת‪.‬‬
‫והעברות בין מסלולי השקעה‪ ,‬תביעות ומשיכות בתום תקופת‬
‫הביטוח צריכות להימסר במשרדי החברה בלבד‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫ד‪ .‬כל הפרטים שמסרתי ו‪/‬או אמסור לחברה יישמרו על‪-‬פי צורכי החברה‬
‫במאגרי מידע של החברה או מי מטעמה או של מי שיספק לה מפעם‬
‫לפעם שירותי מחשב ועיבוד נתונים או כל שירות אחר החיוני למתן‬
‫השירות עפ"י שיקול דעתה של החברה‪.‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫כל‬
‫בגין‬
‫דואר‬
‫למשלוח‬
‫ככתובת‬
‫ה‪.‬אני מאשר שהכתובת שמסרתי תעודכן‬
‫ולבעלות על הפוליסה‬
‫תאריך‬
‫המוצרים שיש לי בקבוצת כלל‪.‬‬
‫‬
‫ט‪ .‬הצהרת הסוכן‬
‫‪3‬‬
‫חתימת‬
‫הסוכן‬
‫הצהרות‬
‫‪01_16‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת‬
‫הסוכנות‬
‫‪Clal_Design_Life_ 080‬‬
‫‪ .1‬אני החתום מטה‪ ,‬סוכן הביטוח‪ ,‬המתווך בין המועמד לבעלות על הפוליסה והמועמד‪/‬ים לביטוח לבין המבטח‪ ,‬מצהיר בזה כי שאלתי את המועמדי‪/‬ים‬
‫לביטוח ואת המועמד לבעלות על הפוליסה‪ ,‬את כל השאלות המופיעות בהצעה זו‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית‪ ,‬וכי המסמך נחתם בפניי‪.‬‬
‫‪ .2‬אני מצהיר בזה כי הבאתי לידיעת המועמד‪/‬ים לביטוח את ההצהרות הרשומות לעיל‪ ,‬והמועמד‪/‬ים אישר‪/‬ו לי מפורשות כי הבין‪/‬ו את משמעות‬
‫ההצהרות וכי הוא‪/‬הם מסכים‪/‬ים לאמור בהם‪.‬‬
‫‪ .3‬במסגרת תהליך המכירה ביררתי את צרכי המועמד‪/‬ים לביטוח והצעתי לו‪/‬להם ביטוח התואם את צרכיו‪/‬הם‪.‬‬
‫‪ .4‬מסרתי למועמד‪/‬ים מידע מהותי לגבי הביטוח‪ ,‬לרבות תיאור עיקרי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬סכום הביטוח‪ ,‬הפרמיה ותקופת הביטוח‪.‬‬
‫אמצעי תשלום‬
‫י‪ .‬פרטי כרטיס האשראי‬
‫בתוקף עד‬
‫סוג הכרטיס‬
‫ויזה‬
‫ישראכרט‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫רחוב‬
‫כתובת‬
‫מספר כרטיס אשראי‬
‫דיינרס‬
‫מספר זהות‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫יישוב‬
‫מיקוד‬
‫מספר‬
‫שובר זה נחתם על‪-‬ידי‪ ,‬בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על‪-‬ידי הרשאה תאריך‬
‫לכלל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרטו למנפיקה‪.‬‬
‫הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪ .‬חתימת בעל כרטיס האשראי‬
‫יא‪ .‬בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון‬
‫תאריך ________________‬
‫לכבוד‬
‫מספר חשבון‬
‫בנק____________________________________‬
‫סניף הבנק__________________________________‬
‫סוג חשבון‬
‫סניף‬
‫בנק‬
‫קוד המוסד אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬
‫(המוטב)‬
‫כתובת הסניף _____________________________‬
‫‪628‬‬
‫שם המוסד (המוטב) כלל חברה לביטוח בע״מ‬
‫הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או ‪-‬‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות‪:‬‬
‫תקרת סכום החיוב‪.₪ ______________ -‬‬
‫‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום‪-‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם‬
‫עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על‬
‫ידי הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫‪ .1‬אנו הח"מ ___________________________________________ מס׳ זהות ‪ /‬ח״פ_________________________ (״הלקוחות״)‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫כתובת __________________________________________________________________________________________‬
‫(מספר)‬
‫(רחוב)‬
‫(עיר)‬
‫(מיקוד)‬
‫מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד‪ ,‬בכפוף‬
‫למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪ ,‬וזאת בגין חיובים על‪-‬פי חוזה ביטוח ‪ /‬חיובים על‪-‬פי הסכם הלוואות‪.‬‬
‫____________________________________‬
‫מהות ‪ /‬סוג התשלום‬
‫‪ .2‬כמו כן יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק ולכלל חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪ ,‬וכן ניתנת‬
‫לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל שהודעת הביטול‬
‫ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬נהיה רשאים לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים שנקבעו‬
‫בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪ .‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתנו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪ .‬הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון הסיבה‪.‬‬
‫‪ .3‬אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי קביעת הגבלות כלשהן בהרשאה זו לחיוב חשבון‪ ,‬הינה הוראה כלפי הבנק ולפיכך מחייבת ביחסי הבנק ולקוחותיו בלבד‪ .‬יובהר כי אין באמור לעיל‬
‫כדי לחיייב את המוטב לקבל הרשאה לחיוב חשבון הכוללת הגבלות כאמור והדבר נתון לשיקול דעתו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה סכום החיוב ומועדו יקבע מעת לעת ע"י כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫‪.5‬אימות זיהוי לקוח ע"י הסוכן‬
‫הנני מאשר‪/‬ת בזה כי ביום____________________________ הופיע בפני הלקוח _______________________________‬
‫כי זיהיתי את הלקוח באמצעות ת‪.‬ז ‪ /‬רשיון נהיגה ‪ ,‬כי וידאתי שהלקוח הינו בעל חשבון הבנק המפורט לעיל וכי הלקוח חתם על מסך זה בפני‪.‬‬
‫________________ ____________________‬
‫שם הסוכן ‪ /‬הסוכנת‬
‫תאריך‬
‫______________________ ________________________‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת סוכנות‬
‫מס' הסוכן ‪ /‬הסוכנת‬
‫* ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכן‪/‬ת יש לצרף לטופס צילום צילום תעודת זהות או רישיון נהיגה של הלקוח‬
‫חתימת הלקוחות_________________________________‬
‫‪4‬‬
‫אמצעי תשלום‬