הצעה לביטוח למקרה מוות ספיר משתנה כל שנה
כלל חברה לביטוח בע"מ
הצעה לביטוח למקרה מוות ספיר משתנה כל שנה
שם הסוכן
מספרו
שם מנהל פיתוח עסקי
מספרו
מספר
ההצעה
הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד.
א .פרטי המועמד לביטוח ולבעלות על הפוליסה -לפי הרשום בתעודת הזהות*
שם המשפחה
מין
זכר
כתובת רחוב
מספר הזהות
השם הפרטי
נקבה
מצב משפחתי
רווק נשוי
גרוש
אלמן
תאריך הלידה**
דוא"ל
מס׳ ילדים
_____
יישוב
מס׳ או ת"ד
המקצוע /העיסוק
מיקוד
האם הנך מעשן/ת או לחילופין הפסקת לעשן במהלך השנתיים האחרונות?
(לעניין זה עישון יחשב גם :סיגריות ,מקטרת ,סיגריה אלקטרונית ,נרגילה)
האם יש סיכון מיוחד במקצועך או באורח חייך ו/או האם הנך איש צוות אוויר?
לא
כן ,פרט _____________________________________________
האם יש לך תחביב מסוכן ,לרבות ספורט אתגרי ,כהגדרתם באתר האינטרנט?
לא
כן ,פרט ________________________ אם רלוונטי מלא שאלון מתאים
האם הנך שוהה בחו"ל ,במהלך שנה ,לתקופה של 180יום ומעלה במצטבר?
לא
כן ,פרט היכן __________________________________________
האם נדחתה /נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר ?
לא
כן ,פרט_____________________________________________
כן ,פרט _______________________________________________
לא
* נא תשומת לבך ,כי בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי יעודכנו הפרטים הבאים :שם ,שם משפחה ,מס‘ ת"ז ,תאריך לידה ומין על פי הרשום במרשם האוכלוסין
במשרד הפנים .האמור יחול גם לגבי פוליסות ביטוח חיים אחרות ,ככל שקיימות בבעלותך.
* * קביעת הגיל לצורכי הפוליסה היא בהתאם להגדרות המופיעות בתנאי הפוליסה.
ב .פרטי המוטבים במות המבוטח (בחיי המבוטח ובתום תקופת הביטוח -המבוטח)
השם הפרטי
שם המשפחה
תאריך לידה
מספר זהות
יחס /קרבה חלק ב%-
ג .תאריך התחלת הביטוח
לפי צוואה
יורשים חוקיים
חברה_____________
רשום ח"פ _____________
תאריך התחלת הביטוח
__ __ 01/__ __ /20
ג .פרטי הכיסוי הביטוחי
לגיל
סוג הכיסויים
ספיר -פרמיה משתנה מדי שנה
סכום הביטוח בש"ח
70
סכום מירבי*
נכות מתאונה*
65
סכום מירבי 500,000ש"ח
מוות מתאונה
65
סכום מירבי 500,000ש"ח
ביטוח הכנסה ביטוח הכנסה -עיסוקי שחרור מתשלום פרמיות במקרה של אבדן עבודה בלבד ,בפרמיה משתנה.
6חודשים
חובה לפרט מורחב פרנצ‘יזה תקופת המתנה 3 :חודשים
* סכום הביטוח לנכות מתאונה לא יעלה על סכום הביטוח לכיסוי למקרה מוות "ספי ר"
ד .פרטי הכיסוי הביטוחי -ברקת למקרה מוות ופרטי המוטבים
סוג הכיסוי -ברקת בפרמיה משתנה
סוג כיסוי
.1ריידר
.3ריידר
סכום התשלום החודשי
תק׳ הביטוח בשנים
לגיל
67
יש למלא בכל שורה את פרטי המוטב אליו מתייחס סכום הביטוח והתקופה בשנים(:
שים לב,
סכום הריסק הכולל ,לרבות
כיסוי הברקת בחישוב
לכל התקופה/ות ,לא יעלה
על 2,000,000ש"ח
* סך כל סכומי הביטוח לכיסוי למקרה מוות (ספיר)
וברקת בכל פוליסה/ות המבוטח בכלל ביטוח לא יעלה
על 2,000,000ש"ח
תום תקופת הביטוח תקבע לא יאוחר מגיל 70של
המועמד הראשי לביטוח
פרטי המועמד ,פרטי המוטבים ,הכיסוי הביטוחי
60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016
.2ריידר
1
הערות
ה .הצהרת המועמד על מצבו הבריאותי
שם המועמד לביטוח ____________________________
לא
האם אובחנה אצלך מחלה ו/או הפרעה ו/או מום ,אחד או יותר הקשורים ל:
כן
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
לא
משקל ________ ק"ג
גובה ________ ס"מ
אות השאלון*
מערכת העצבים והמוח
נפש
דרכי הנשימה ,ריאות
עור
לחץ דם מערכת הלב וכלי הדם (לרבות יתר לחץ דם ב 10-השנים האחרונות)
מערכת העיכול
כבד ,במרה ,בלבלב
כליות בדרכי השתן וערמונית
מחלה מטבולית -חילוף חומרים (לרבות סכרת) ו/או במערכת האנדוקרינולוגית (בלוטות)
דם ,טחול ,מערכת החיסון
מחלות זיהומיות ,מחלות מין לרבות איידס
מחלות ממאירות ,גידולים ממאירים )לרבות גידול סרטני ו/או טרום סרטני).
מערכת השלד והשרירים
מערכת הראיה
אף ,אוזן ,גרון
מערכת המין והרביה
מחלות ראומטיות
האם הינך שותה באופן קבוע יותר מ 2-כוסות אלכוהול ליום
האם הנך צורך/צרכת סמים כעת או בעבר?
מועמד 1
כן
ג
ד
ה
ו
ז
ח
י
יא
יב
יג
יד
טו
טז
יז
יח
יט
כ
שאלות נוספות
פרט:
1
האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע ו/או מצוי במעקב רפואי.
פרט:
2
אם כן ,נא מלא שאלון כא-כב
3
אם כן ,נא מלא שאלון כג
4
האם אתה מועמד לעבור או קיימת המלצה לעבור ניתוח ו/או בדיקה פולשנית ו/או
בדיקת הדמיה?
האם ב 5-השנים האחרונות אושפזת ו/או נותחת ו/או עברת בדיקה פולשנית ו/או
הדמיה עם ממצאים חריגים?
האם קיימת נכות כלשהי ו/או האם הנך נמצא בתהליך לקבלת נכות.
א
* על כל תשובה חיובית יש למלא ,גם ,את השאלון המתאים.
חתימות המועמד על הצהרת הבריאות
תאריך
שם המועמד לביטוח ___________________
חתימת המועמד לביטוח ________________________
60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016
2
הצהרת בריאות
ו .הצהרת המועמד לביטוח על ויתור על סודיות רפואית
א .אני נותן בזה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או
למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה כולל :קופת חולים מכבי ,קופת חולים כללית,
קופת חולים לאומית ,קופת חולים מאוחדת ,לשלטונות צה”ל ו/או למשרד
הביטחון ,למוסד לביטוח לאומי ,לקרנות הפנסיה ,למשרד הבריאות ,ללשכת
הבריאות המחוזית ,לרופא המטפל בי בקביעות וכל רופא אחר ,שנמצאתי או
שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים,
וכן לכל חברות הביטוח ולכל גוף או מוסד אחר ששמו לא נזכר בכתב זה,
למסור לכלל חברה לביטוח ו/או כל חברה בקבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח
בע”מ ,להלן “המבקש” ,את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש
על-ידי “המבקש ו/או הבאים בשמו” ,על מצב בריאותי ,כל מחלה שחליתי
בה בעבר ,או שאני חולה בה כיום ,וכן כל ממצא ואבחנה המצויים ברשותם
והקשורים למצב בריאותי.
ב .אני משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית
בכל הנוגע למצב בריאותי ומחלותיי כאמור ,ולא תהיינה לי כל טענה או תביעה
ג.
ד.
ה.
ו.
מסוג כלשהו כלפי כל המוסר מידע כאמור.
כן ,אני מייפה את “המבקש” לאסוף מידע שייראה לו חשוב בקשר לבריאותי,
ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הזכויות והחובות המוקנות על-פי פוליסה זו.
כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עיזבוני ובאי-כוחי החוקיים וכל מי שיבוא
במקומי.
בקשתי זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות ,התשמ”א – 1981והיא חלה על
כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות ,לרבות קופות
חולים ו/או רופאיהן ו/או עובדיהן ו/או מי מטעמן ו/או נותני השירותים הנ”ל.
כתב ויתור זה יחול על ילדיי הקטינים ששמותיהם פורטו ,אם פורטו בהצעה.
ולראיה באתי על החתום:
תאריך _________________ חתימת המועמד לביטוח_______________________
הצהרת הסוכן
בחתימתי זו אני מאשר כי
תעודה מזהה ,חתם על ויתור סודיות רפואי זה בפני.
תאריך
,המוכר לי אישית אשר זוהה על ידי על פי
,ת.ז.
חתימה וחותמת הסוכן
שם הסוכן
ז .אישור תנאי קבלה מיוחדים
אני מאשר את רכישת הביטוחים המבוקשים עם תוספת רפואית בתנאי שאחוז התוספת לא יעלה על 50%
חתימת המועמד לבעלות ולביטוח על הפוליסה _______________________
תאריך ____________
ח .הצהרת המועמד לביטוח ולבעלות על הפוליסה
אני החתום מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח ,מבקש
בזה מכלל חברה לביטוח בע"מ (להלן "המבטח") לבטח את חיי המועמד לפי
הרשום בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות.
.אאני מצהיר ,מסכים ומתחייב בזה כי כל התשובות המפורטות בהצעה
ו/או בהצהרת הבריאות שמולאה על-ידי הן נכונות ומלאות ,ולא העלמתי
מן המבטח דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח.
.בידוע לי כי במקרה של העלמת מידע או תשובה כוזבת יהיה חוזה הביטוח
בטל מעיקרו בכפוף להוראות חוק חוזה הביטוח.
.גהתשובות המפורטות בהצעה ו/או בהצהרת הבריאות וכן כל מידע אחר
בכתב שיימסר למבטח על ידי וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין
זה ישמשו תנאי יסודי לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח ויהוו חלק בלתי
נפרד ממנו .לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול
מטעם המבטח לדחיית קבלת ההצעה.
.דאני מאשר ומסכים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול
דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט על קבלת ההצעה או
דחייתה ובכפוף להוראות הדין.
.הידוע לי שההודעות וכל המסמכים הנלווים לשינוי מוטבים ולתביעות צריכים
להימסר במשרדי החברה בלבד.
.וכל הפרטים שמסרתי ו/או אמסור לחברה יישמרו על-פי צורכי החברה
במאגרי מידע של החברה או מי מטעמה או של מי שיספק לה מפעם לפעם
שירותי מחשב ועיבוד נתונים או כל שירות אחר החיוני למתן השירות עפ"י
שיקול דעתה של החברה.
.זאני מאשר שהכתובת שמסרתי תעודכן ככתובת למשלוח דואר בגין כל
המוצרים שיש לי בקבוצת כלל.
.ח נמסר לי מידע מהותי לגבי הביטוח ,לרבות תיאור עיקרי הכיסוי הביטוחי,
סכום הביטוח ,הפרמיה ותקופת הביטוח.
כמו כן ,במסגרת תהליך המכירה נעשה בירור של צרכיי והוצע לי ביטוח
התואם את צרכיי.
.טבמקרה בו במסגרת בירור הצרכים עולה שיש למועמד פוליסה רלוונטית
(השוואה וביטול של פוליסה מקורית):
טט1ט נמסרו לי תוצאות הליך ההתאמה
טט2ט ברצוני לבטל את הפוליסה המקורית
ט2.ט2ט אני מעוניין כי בקשת הביטול תישלח באמצעות סוכן הביטוח
ויתור על סודיות וקשר עם הלקוח
אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי ואני מסכים לכך ,שהפרטים שמסרתי לכל
חברה מחברות קבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח בע״מ (להלן ״קבוצת כלל״)
ו/או כל מידע בקשר אליי שיגיע לידיעת מי מחברות קבוצת כלל ,יוחזק במאגרי
מידע ממוחשבים בהם נוהגת קבוצת כלל לרכז נתונים בדבר לקוחותיה ,וכן
ידוע לי ואני מסכים כי פרטים אלה עשויים להימסר לחברות מקבוצת כלל
ולהיכלל במאגרי המידע שלהן (וכן לגורמים נוספים הפועלים בעבור כלל
ומטעמה) ,והכול לצורך ניהול ומתן שירותים ללקוחות הקבוצה ,לצורך קיום
חובות על-פי דין ולצורך פניות שיווקיות ללקוחות הקבוצה לרכישת מוצרים ו/או
שירותים של מי מחברות הקבוצה ,באמצעים שונים ,לרבות בדואר ובאמצעים
אלקטרוניים שונים ומגוונים ,ובין היתר ,באמצעות הודעות פקסמיליה ,מערכת
חיוג אוטומטי ,הודעות אלקטרוניות והודעות מסר קצר ובכל דרך אחרת.
ולראיה באתי על החתום:
חתימת המועמד לביטוח
ולבעלות על הפוליסה
תאריך
ט .הצהרת הסוכן
.1
.3
.4
תאריך
3
חתימת
הסוכנות
חתימת
הסוכן
הצהרות
60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016
.2
אני החתום מטה ,סוכן הביטוח ,המתווך בין המועמד לבעלות על הפוליסה והמועמד לביטוח לבין המבטח ,מצהיר בזה כי שאלתי את המועמד לביטוח ואת
המועמד לבעלות על הפוליסה ,את כל השאלות המופיעות בהצעה זו ,והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית ,וכי המסמך נחתם בפניי.
אני מצהיר בזה כי הבאתי לידיעת המועמד לביטוח את ההצהרות הרשומות לעיל ,והמועמד אישר לי מפורשות כי הבין את משמעות ההצהרות וכי הוא
מסכים לאמור בהן.
במסגרת תהליך המכירה ביררתי את צרכי המועמד לביטוח והצעתי לו ביטוח התואם את צרכיו ,שאלתי את המבוטח האם יש לו פוליסה רלוונטית קיימת
והצגתי בפניו עותק מתוצאות הליך ההתאמה במידה ונדרש.
מסרתי למועמד מידע מהותי לגבי הביטוח ,לרבות תיאור עיקרי הכיסוי הביטוחי ,סכום הביטוח ,הפרמיה ותקופת הביטוח.
שם המועמד לביטוח /מבוטח
אמצעי תשלום
פרטי כרטיס האשראי
סוג הכרטיס
ויזה
ישראכרט
אמריקן אקספרס
רחוב
כתובת
בתוקף עד
דיינרס
מס׳ ת.ז.
מספר
ההצעה
הצעה /פוליסה
מס׳
מספר כרטיס אשראי
מספר זהות
שם בעל כרטיס האשראי
יישוב
מיקוד
מספר
שובר זה נחתם על-ידי ,בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם ,הואיל וניתנה על-ידי הרשאה תאריך
לכלל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרטו למנפיקה.
הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר ,כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה .חתימת בעל כרטיס האשראי
בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון
תאריך ________________
לכבוד
מספר חשבון
בנק____________________________________
סניף הבנק__________________________________
סוג חשבון סניף
בנק
קוד המוסד אסמכתא/מספר מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)
(המוטב)
כתובת הסניף _____________________________
628
שם המוסד (המוטב) כלל חברה לביטוח בע״מ
הרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות.
או -
הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות:
תקרת סכום החיוב.₪ ______________ -
.
/
/
מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום-
לתשומת לבכם :אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל ,משמעה בחירה בהרשאה כללית ,שאינה כוללת הגבלות.
אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם
עומדים בהגבלות שקבע הלקוח ,הם יוחזרו על
ידי הבנק ,על כל המשמעויות הכרוכות בכך.
.1אנו הח"מ ___________________________________________ מס׳ זהות /ח״פ_________________________ (״הלקוחות״(
שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק
כתובת __________________________________________________________________________________________
(רחוב)
(עיר)
(מספר)
(מיקוד)
מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו ,בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד,
בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו) ,וזאת בגין חיובים על-פי חוזה ביטוח /חיובים על-פי הסכם הלוואות2
מהות /סוג התשלום
.5אימות זיהוי לקוח ע"י הסוכן
הנני מאשר/ת בזה כי ביום____________________________ הופיע בפני הלקוח _______________________________
כי זיהיתי את הלקוח באמצעות ת.ז /רשיון נהיגה ,כי וידאתי שהלקוח הינו בעל חשבון הבנק המפורט לעיל וכי הלקוח חתם על מסך זה בפני.
________________ ____________________ ______________________ ________________________
חתימה +חותמת סוכנות
מס' הסוכן /הסוכנת
שם הסוכן /הסוכנת
תאריך
* ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכן/ת יש לצרף לטופס צילום צילום תעודת זהות או רישיון נהיגה של הלקוח
חתימת הלקוחות _________________________________
4
תשלום
אמצעי
תשלום
אמצעי
תשלום
אמצעי
60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016
.2כמו כן יחולו ההוראות הבאות:
א .עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון.
ב .הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק ולכלל חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק,
וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין.
ג .נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים ,ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק ,לא יאוחר מ 3 -ימי עסקים לאחר מועד החיוב .ככל שהודעת
הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב ,הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול.
ד .נהיה רשאים לדרוש מהבנק ,בהודעה בכתב ,לבטל חיוב ,אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה ,או את הסכומים
שנקבעו בהרשאה ,אם נקבעו.
ה .הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב.
ו .הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של 24חודשים ממועד החיוב האחרון ,בטלה.
ז .אם תענו לבקשתנו ,הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו ,בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק.
ח .הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו ,אם תהיה לו סיבה סבירה לכך ,ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון
הסיבה.
.3אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב.
.4ידוע לי כי קביעת הגבלות כלשהן בהרשאה זו לחיוב חשבון ,הינה הוראה כלפי הבנק ולפיכך מחייבת ביחסי הבנק ולקוחותיו בלבד .יובהר כי אין
באמור לעיל כדי לחיייב את המוטב לקבל הרשאה לחיוב חשבון הכוללת הגבלות כאמור והדבר נתון לשיקול דעתו.
פרטי ההרשאה סכום החיוב ומועדו יקבע מעת לעת ע"י כלל חברה לביטוח בע"מ
© Copyright 2024