‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬
‫הצעה לביטוח למקרה מוות ספיר משתנה כל שנה‬
‫שם הסוכן‬
‫מספרו‬
‫שם מנהל פיתוח עסקי‬
‫מספרו‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫הטופס מנוסח בלשון זכר אך פונה לנשים וגברים כאחד‪.‬‬
‫א‪ .‬פרטי המועמד לביטוח ולבעלות על הפוליסה ‪ -‬לפי הרשום בתעודת הזהות*‬
‫שם המשפחה‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫כתובת רחוב‬
‫מספר הזהות‬
‫השם הפרטי‬
‫נקבה‬
‫מצב משפחתי‬
‫רווק נשוי‬
‫גרוש‬
‫אלמן‬
‫תאריך הלידה**‬
‫דוא"ל‬
‫מס׳ ילדים‬
‫_____‬
‫יישוב‬
‫מס׳ או ת"ד‬
‫המקצוע ‪ /‬העיסוק‬
‫מיקוד‬
‫האם הנך מעשן‪/‬ת או לחילופין הפסקת לעשן במהלך השנתיים האחרונות?‬
‫(לעניין זה עישון יחשב גם‪ :‬סיגריות‪ ,‬מקטרת‪ ,‬סיגריה אלקטרונית‪ ,‬נרגילה) ‬
‫האם יש סיכון מיוחד במקצועך או באורח חייך ו‪/‬או האם הנך איש צוות אוויר?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט _____________________________________________‬
‫האם יש לך תחביב מסוכן‪ ,‬לרבות ספורט אתגרי‪ ,‬כהגדרתם באתר האינטרנט?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט ________________________ אם רלוונטי מלא שאלון מתאים‬
‫האם הנך שוהה בחו"ל‪ ,‬במהלך שנה‪ ,‬לתקופה של ‪ 180‬יום ומעלה במצטבר?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט היכן __________________________________________‬
‫האם נדחתה ‪ /‬נתקבלה בתנאים חריגים הצעתך לביטוח חיים או ביטוח רפואי בעבר ?‬
‫לא‬
‫כן‪ ,‬פרט_____________________________________________‬
‫כן‪ ,‬פרט _______________________________________________‬
‫לא‬
‫* נא תשומת לבך‪ ,‬כי בהתאם להוראות ההסדר התחיקתי יעודכנו הפרטים הבאים‪ :‬שם‪ ,‬שם משפחה‪ ,‬מס‘ ת"ז‪ ,‬תאריך לידה ומין על פי הרשום במרשם האוכלוסין‬
‫במשרד הפנים‪ .‬האמור יחול גם לגבי פוליסות ביטוח חיים אחרות‪ ,‬ככל שקיימות בבעלותך‪.‬‬
‫* * קביעת הגיל לצורכי הפוליסה היא בהתאם להגדרות המופיעות בתנאי הפוליסה‪.‬‬
‫ב‪ .‬פרטי המוטבים במות המבוטח (בחיי המבוטח ובתום תקופת הביטוח ‪ -‬המבוטח)‬
‫השם הפרטי‬
‫שם המשפחה‬
‫תאריך לידה‬
‫מספר זהות‬
‫יחס ‪ /‬קרבה חלק ב‪%-‬‬
‫ג‪ .‬תאריך התחלת הביטוח‬
‫לפי צוואה‬
‫יורשים חוקיים‬
‫חברה_____________‬
‫רשום ח"פ _____________‬
‫תאריך התחלת הביטוח‬
‫__ __ ‪01/__ __ /20‬‬
‫ג‪ .‬פרטי הכיסוי הביטוחי‬
‫לגיל‬
‫סוג הכיסויים‬
‫ספיר ‪ -‬פרמיה משתנה מדי שנה‬
‫סכום הביטוח בש"ח‬
‫‪70‬‬
‫סכום מירבי*‬
‫נכות מתאונה*‬
‫‪65‬‬
‫סכום מירבי ‪ 500,000‬ש"ח‬
‫מוות מתאונה‬
‫‪65‬‬
‫סכום מירבי ‪ 500,000‬ש"ח‬
‫ביטוח הכנסה ביטוח הכנסה ‪ -‬עיסוקי שחרור מתשלום פרמיות במקרה של אבדן עבודה בלבד‪ ,‬בפרמיה משתנה‪.‬‬
‫‪ 6‬חודשים‬
‫חובה לפרט מורחב פרנצ‘יזה תקופת המתנה‪ 3 :‬חודשים‬
‫* סכום הביטוח לנכות מתאונה לא יעלה על סכום הביטוח לכיסוי למקרה מוות "ספי ‬ר"‪‪‬‬
‫ד‪ .‬פרטי הכיסוי הביטוחי ‪ -‬ברקת למקרה מוות ופרטי המוטבים‬
‫סוג הכיסוי ‪ -‬ברקת בפרמיה משתנה‬
‫סוג כיסוי‬
‫‪ .1‬ריידר‬
‫‪ .3‬ריידר‬
‫סכום התשלום החודשי‬
‫תק׳ הביטוח בשנים‬
‫לגיל‬
‫‪67‬‬
‫יש למלא בכל שורה את פרטי המוטב אליו מתייחס סכום הביטוח והתקופה בשנים(‪:‬‬
‫שים לב‪,‬‬
‫סכום הריסק הכולל‪ ,‬לרבות‬
‫כיסוי הברקת בחישוב‬
‫לכל התקופה‪/‬ות‪ ,‬לא יעלה‬
‫על ‪ 2,000,000‬ש"ח‬
‫* סך כל סכומי הביטוח לכיסוי למקרה מוות (ספיר)‬
‫וברקת בכל פוליסה‪/‬ות המבוטח בכלל ביטוח לא יעלה‬
‫על ‪ 2,000,000‬ש"ח‬
‫תום תקופת הביטוח תקבע לא יאוחר מגיל ‪ 70‬של‬
‫המועמד הראשי לביטוח‬
‫פרטי המועמד‪ ,‬פרטי המוטבים‪ ,‬הכיסוי הביטוחי‬
‫‪60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016‬‬
‫‪ .2‬ריידר‬
‫‪1‬‬
‫הערות‬
‫ה‪ .‬הצהרת המועמד על מצבו הבריאותי‬
‫שם המועמד לביטוח ____________________________‬
‫לא‬
‫האם אובחנה אצלך מחלה ו‪/‬או הפרעה ו‪/‬או מום‪ ,‬אחד או יותר הקשורים ל‪:‬‬
‫כן‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫‪13‬‬
‫‪14‬‬
‫‪15‬‬
‫‪16‬‬
‫‪17‬‬
‫‪18‬‬
‫‪19‬‬
‫לא‬
‫משקל ________ ק"ג‬
‫גובה ________ ס"מ‬
‫אות השאלון*‬
‫מערכת העצבים והמוח‬
‫נפש‬
‫דרכי הנשימה‪ ,‬ריאות‬
‫עור‬
‫לחץ דם מערכת הלב וכלי הדם (לרבות יתר לחץ דם ב‪ 10-‬השנים האחרונות)‬
‫מערכת העיכול‬
‫כבד‪ ,‬במרה‪ ,‬בלבלב‬
‫כליות בדרכי השתן וערמונית‬
‫מחלה מטבולית ‪ -‬חילוף חומרים (לרבות סכרת) ו‪/‬או במערכת האנדוקרינולוגית (בלוטות)‬
‫דם‪ ,‬טחול‪ ,‬מערכת החיסון‬
‫מחלות זיהומיות‪ ,‬מחלות מין לרבות איידס‬
‫מחלות ממאירות‪ ,‬גידולים ממאירים )לרבות גידול סרטני ו‪/‬או טרום סרטני)‪.‬‬
‫מערכת השלד והשרירים‬
‫מערכת הראיה‬
‫אף‪ ,‬אוזן‪ ,‬גרון‬
‫מערכת המין והרביה‬
‫מחלות ראומטיות‬
‫האם הינך שותה באופן קבוע יותר מ‪ 2-‬כוסות אלכוהול ליום‬
‫האם הנך צורך‪/‬צרכת סמים כעת או בעבר?‬
‫מועמד ‪1‬‬
‫כן‬
‫ג‬
‫ד‬
‫ה‬
‫ו‬
‫ז‬
‫ח‬
‫י‬
‫יא‬
‫יב‬
‫יג‬
‫יד‬
‫טו‬
‫טז‬
‫יז‬
‫יח‬
‫יט‬
‫כ‬
‫שאלות נוספות‬
‫פרט‪:‬‬
‫‪1‬‬
‫האם הנך נוטל תרופות באופן קבוע ו‪/‬או מצוי במעקב רפואי‪.‬‬
‫פרט‪:‬‬
‫‪2‬‬
‫אם כן‪ ,‬נא מלא שאלון כא‪-‬כב‬
‫‪3‬‬
‫אם כן‪ ,‬נא מלא שאלון כג‬
‫‪4‬‬
‫האם אתה מועמד לעבור או קיימת המלצה לעבור ניתוח ו‪/‬או בדיקה פולשנית ו‪/‬או‬
‫בדיקת הדמיה?‬
‫האם ב‪ 5-‬השנים האחרונות אושפזת ו‪/‬או נותחת ו‪/‬או עברת בדיקה פולשנית ו‪/‬או‬
‫הדמיה עם ממצאים חריגים?‬
‫האם קיימת נכות כלשהי ו‪/‬או האם הנך נמצא בתהליך לקבלת נכות‪.‬‬
‫א‬
‫* על כל תשובה חיובית יש למלא‪ ,‬גם‪ ,‬את השאלון המתאים‪.‬‬
‫חתימות המועמד על הצהרת הבריאות‬
‫תאריך‬
‫שם המועמד לביטוח ___________________‬
‫חתימת המועמד לביטוח ________________________‬
‫‪60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016‬‬
‫‪2‬‬
‫הצהרת בריאות‬
‫ו‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח על ויתור על סודיות רפואית‬
‫א‪ .‬אני נותן בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או‬
‫למוסדותיה הרפואיים או לסניפיה כולל‪ :‬קופת חולים מכבי‪ ,‬קופת חולים כללית‪,‬‬
‫קופת חולים לאומית‪ ,‬קופת חולים מאוחדת‪ ,‬לשלטונות צה”ל ו‪/‬או למשרד‬
‫הביטחון‪ ,‬למוסד לביטוח לאומי‪ ,‬לקרנות הפנסיה‪ ,‬למשרד הבריאות‪ ,‬ללשכת‬
‫הבריאות המחוזית‪ ,‬לרופא המטפל בי בקביעות וכל רופא אחר‪ ,‬שנמצאתי או‬
‫שאמצא בטיפולו וכן כל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים‪,‬‬
‫וכן לכל חברות הביטוח ולכל גוף או מוסד אחר ששמו לא נזכר בכתב זה‪,‬‬
‫למסור לכלל חברה לביטוח ו‪/‬או כל חברה בקבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח‬
‫בע”מ‪ ,‬להלן “המבקש”‪ ,‬את כל הפרטים ללא יוצא מן הכלל ובצורה שתידרש‬
‫על‪-‬ידי “המבקש ו‪/‬או הבאים בשמו”‪ ,‬על מצב בריאותי‪ ,‬כל מחלה שחליתי‬
‫בה בעבר‪ ,‬או שאני חולה בה כיום‪ ,‬וכן כל ממצא ואבחנה המצויים ברשותם‬
‫והקשורים למצב בריאותי‪.‬‬
‫ב‪ .‬אני משחרר כל גוף או אדם שפורטו לעיל מחובת השמירה על סודיות רפואית‬
‫בכל הנוגע למצב בריאותי ומחלותיי כאמור‪ ,‬ולא תהיינה לי כל טענה או תביעה‬
‫ג‪.‬‬
‫ד‪.‬‬
‫ה‪.‬‬
‫ו‪.‬‬
‫מסוג כלשהו כלפי כל המוסר מידע כאמור‪.‬‬
‫כן‪ ,‬אני מייפה את “המבקש” לאסוף מידע שייראה לו חשוב בקשר לבריאותי‪,‬‬
‫ככל שהדבר דרוש לצורך בירור הזכויות והחובות המוקנות על‪-‬פי פוליסה זו‪.‬‬
‫כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עיזבוני ובאי‪-‬כוחי החוקיים וכל מי שיבוא‬
‫במקומי‪.‬‬
‫בקשתי זו יפה גם כלפי חוק הגנת הפרטיות‪ ,‬התשמ”א – ‪ 1981‬והיא חלה על‬
‫כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות‪ ,‬לרבות קופות‬
‫חולים ו‪/‬או רופאיהן ו‪/‬או עובדיהן ו‪/‬או מי מטעמן ו‪/‬או נותני השירותים הנ”ל‪.‬‬
‫כתב ויתור זה יחול על ילדיי הקטינים ששמותיהם פורטו‪ ,‬אם פורטו בהצעה‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫תאריך _________________ חתימת המועמד לביטוח_______________________‬
‫הצהרת הסוכן‬
‫בחתימתי זו אני מאשר כי‬
‫תעודה מזהה‪ ,‬חתם על ויתור סודיות רפואי זה בפני‪.‬‬
‫תאריך‬
‫‪ ,‬המוכר לי אישית אשר זוהה על ידי על פי‬
‫‪ ,‬ת‪.‬ז‪.‬‬
‫חתימה וחותמת הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫ז‪ .‬אישור תנאי קבלה מיוחדים‬
‫אני מאשר את רכישת הביטוחים המבוקשים עם תוספת רפואית בתנאי שאחוז התוספת לא יעלה על ‪50%‬‬
‫חתימת המועמד לבעלות ולביטוח על הפוליסה _______________________‬
‫תאריך ____________‬
‫ח‪ .‬הצהרת המועמד לביטוח ולבעלות על הפוליסה‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח‪ ,‬מבקש‬
‫בזה מכלל חברה לביטוח בע"מ (להלן "המבטח") לבטח את חיי המועמד לפי‬
‫הרשום בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות‪.‬‬
‫‪.‬אאני מצהיר‪ ,‬מסכים ומתחייב בזה כי כל התשובות המפורטות בהצעה‬
‫ו‪/‬או בהצהרת הבריאות שמולאה על‪-‬ידי הן נכונות ומלאות‪ ,‬ולא העלמתי‬
‫מן המבטח דבר העלול להשפיע על החלטתו לקבל את ההצעה לביטוח‪.‬‬
‫‪ .‬בידוע לי כי במקרה של העלמת מידע או תשובה כוזבת יהיה חוזה הביטוח‬
‫בטל מעיקרו בכפוף להוראות חוק חוזה הביטוח‪.‬‬
‫‪ .‬גהתשובות המפורטות בהצעה ו‪/‬או בהצהרת הבריאות וכן כל מידע אחר‬
‫בכתב שיימסר למבטח על ידי וכן התנאים המקובלים אצל המבטח לעניין‬
‫זה ישמשו תנאי יסודי לחוזה הביטוח ביני לבין המבטח ויהוו חלק בלתי‬
‫נפרד ממנו‪ .‬לא ידוע לי על כל עניין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול‬
‫מטעם המבטח לדחיית קבלת ההצעה‪.‬‬
‫‪ .‬דאני מאשר ומסכים בזה כי קיבולה או דחייתה של הצעתי זו נתון לשיקול‬
‫דעתו הבלעדי של המבטח והוא רשאי להחליט על קבלת ההצעה או‬
‫דחייתה ובכפוף להוראות הדין‪.‬‬
‫‪.‬הידוע לי שההודעות וכל המסמכים הנלווים לשינוי מוטבים ולתביעות צריכים‬
‫להימסר במשרדי החברה בלבד‪.‬‬
‫‪ .‬וכל הפרטים שמסרתי ו‪/‬או אמסור לחברה יישמרו על‪-‬פי צורכי החברה‬
‫במאגרי מידע של החברה או מי מטעמה או של מי שיספק לה מפעם לפעם‬
‫שירותי מחשב ועיבוד נתונים או כל שירות אחר החיוני למתן השירות עפ"י‬
‫שיקול דעתה של החברה‪.‬‬
‫‪ .‬זאני מאשר שהכתובת שמסרתי תעודכן ככתובת למשלוח דואר בגין כל‬
‫המוצרים שיש לי בקבוצת כלל‪.‬‬
‫‪.‬ח נמסר לי מידע מהותי לגבי הביטוח‪ ,‬לרבות תיאור עיקרי הכיסוי הביטוחי‪,‬‬
‫סכום הביטוח‪ ,‬הפרמיה ותקופת הביטוח‪.‬‬
‫ כמו כן‪ ,‬במסגרת תהליך המכירה נעשה בירור של צרכיי והוצע לי ביטוח‬
‫התואם את צרכיי‪.‬‬
‫‪.‬טבמקרה בו במסגרת בירור הצרכים עולה שיש למועמד פוליסה רלוונטית‬
‫(השוואה וביטול של פוליסה מקורית)‪:‬‬
‫טט‪1‬ט נמסרו לי תוצאות הליך ההתאמה‬
‫טט‪2‬ט ברצוני לבטל את הפוליסה המקורית‬
‫ט‪2.‬ט‪2‬ט אני מעוניין כי בקשת הביטול תישלח באמצעות סוכן הביטוח‬
‫ויתור על סודיות וקשר עם הלקוח‬
‫אני מצהיר בזה כי הובא לידיעתי ואני מסכים לכך‪ ,‬שהפרטים שמסרתי לכל‬
‫חברה מחברות קבוצת כלל החזקות עסקי ביטוח בע״מ (להלן ״קבוצת כלל״)‬
‫ו‪/‬או כל מידע בקשר אליי שיגיע לידיעת מי מחברות קבוצת כלל‪ ,‬יוחזק במאגרי‬
‫מידע ממוחשבים בהם נוהגת קבוצת כלל לרכז נתונים בדבר לקוחותיה‪ ,‬וכן‬
‫ידוע לי ואני מסכים כי פרטים אלה עשויים להימסר לחברות מקבוצת כלל‬
‫ולהיכלל במאגרי המידע שלהן (וכן לגורמים נוספים הפועלים בעבור כלל‬
‫ומטעמה)‪ ,‬והכול לצורך ניהול ומתן שירותים ללקוחות הקבוצה‪ ,‬לצורך קיום‬
‫חובות על‪-‬פי דין ולצורך פניות שיווקיות ללקוחות הקבוצה לרכישת מוצרים ו‪/‬או‬
‫שירותים של מי מחברות הקבוצה‪ ,‬באמצעים שונים‪ ,‬לרבות בדואר ובאמצעים‬
‫אלקטרוניים שונים ומגוונים‪ ,‬ובין היתר‪ ,‬באמצעות הודעות פקסמיליה‪ ,‬מערכת‬
‫חיוג אוטומטי‪ ,‬הודעות אלקטרוניות והודעות מסר קצר ובכל דרך אחרת‪.‬‬
‫ולראיה באתי על החתום‪:‬‬
‫חתימת המועמד לביטוח‬
‫ולבעלות על הפוליסה‬
‫תאריך‬
‫ט‪ .‬הצהרת הסוכן‬
‫‪.1‬‬
‫‪.3‬‬
‫‪.4‬‬
‫תאריך‬
‫‪3‬‬
‫חתימת‬
‫הסוכנות‬
‫חתימת‬
‫הסוכן‬
‫הצהרות‬
‫‪60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016‬‬
‫‪.2‬‬
‫אני החתום מטה‪ ,‬סוכן הביטוח‪ ,‬המתווך בין המועמד לבעלות על הפוליסה והמועמד לביטוח לבין המבטח‪ ,‬מצהיר בזה כי שאלתי את המועמד לביטוח ואת‬
‫המועמד לבעלות על הפוליסה‪ ,‬את כל השאלות המופיעות בהצעה זו‪ ,‬והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית‪ ,‬וכי המסמך נחתם בפניי‪.‬‬
‫אני מצהיר בזה כי הבאתי לידיעת המועמד לביטוח את ההצהרות הרשומות לעיל‪ ,‬והמועמד אישר לי מפורשות כי הבין את משמעות ההצהרות וכי הוא‬
‫מסכים לאמור בהן‪.‬‬
‫במסגרת תהליך המכירה ביררתי את צרכי המועמד לביטוח והצעתי לו ביטוח התואם את צרכיו‪ ,‬שאלתי את המבוטח האם יש לו פוליסה רלוונטית קיימת‬
‫והצגתי בפניו עותק מתוצאות הליך ההתאמה במידה ונדרש‪.‬‬
‫מסרתי למועמד מידע מהותי לגבי הביטוח‪ ,‬לרבות תיאור עיקרי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬סכום הביטוח‪ ,‬הפרמיה ותקופת הביטוח‪.‬‬
‫שם המועמד לביטוח ‪ /‬מבוטח‬
‫אמצעי תשלום‬
‫פרטי כרטיס האשראי‬
‫סוג הכרטיס‬
‫ויזה‬
‫ישראכרט‬
‫אמריקן אקספרס‬
‫רחוב‬
‫כתובת‬
‫בתוקף עד‬
‫דיינרס‬
‫מס׳ ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מספר‬
‫ההצעה‬
‫הצעה ‪ /‬פוליסה‬
‫מס׳‬
‫מספר כרטיס אשראי‬
‫מספר זהות‬
‫שם בעל כרטיס האשראי‬
‫יישוב‬
‫מיקוד‬
‫מספר‬
‫שובר זה נחתם על‪-‬ידי‪ ,‬בלי לנקוב במספר התשלומים ובסכומיהם‪ ,‬הואיל וניתנה על‪-‬ידי הרשאה תאריך‬
‫לכלל חברה לביטוח בע"מ להעביר למנפיקת הכרטיס חיובים מעת לעת כפי שתפרטו למנפיקה‪.‬‬
‫הרשאה זו תהיה בתוקף גם לכרטיס שיונפק ויישא מספר אחר‪ ,‬כחלופה לכרטיס שמספרו נקוב בשובר זה‪ .‬חתימת בעל כרטיס האשראי‬
‫בקשה להקמת הרשאה לחיוב חשבון‬
‫תאריך ________________‬
‫לכבוד‬
‫מספר חשבון‬
‫בנק____________________________________‬
‫סניף הבנק__________________________________‬
‫סוג חשבון סניף‬
‫בנק‬
‫קוד המוסד אסמכתא‪/‬מספר מזהה של הלקוח אצל המוטב (ככל שקיים)‬
‫(המוטב)‬
‫כתובת הסניף _____________________________‬
‫‪628‬‬
‫שם המוסד (המוטב) כלל חברה לביטוח בע״מ‬
‫הרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫או ‪-‬‬
‫הרשאה הכוללת לפחות אחת מההגבלות הבאות‪:‬‬
‫תקרת סכום החיוב‪.₪ ______________ -‬‬
‫‪.‬‬
‫‪/‬‬
‫‪/‬‬
‫מועד פקיעת תוקף ההרשאה ביום‪-‬‬
‫לתשומת לבכם‪ :‬אי סימון אחת מהחלופות המוצגות לעיל‪ ,‬משמעה בחירה בהרשאה כללית‪ ,‬שאינה כוללת הגבלות‪.‬‬
‫אם יישלחו על ידי המוטב חיובים שאינם‬
‫עומדים בהגבלות שקבע הלקוח‪ ,‬הם יוחזרו על‬
‫ידי הבנק‪ ,‬על כל המשמעויות הכרוכות בכך‪.‬‬
‫‪ .1‬אנו הח"מ ___________________________________________ מס׳ זהות ‪ /‬ח״פ_________________________ (״הלקוחות״(‬
‫שם בעלי החשבון כמופיע בספרי הבנק‬
‫כתובת __________________________________________________________________________________________‬
‫(רחוב)‬
‫(עיר)‬
‫(מספר)‬
‫(מיקוד)‬
‫מבקשים בזה להקים בחשבוננו הנ"ל ("החשבון") הרשאה לחיוב חשבוננו‪ ,‬בסכומים ובמועדים שיומצאו לכם מדי פעם בפעם ע"י המוטב באמצעות קוד המוסד‪,‬‬
‫בכפוף למגבלות שסומנו לעיל (ככל שסומנו)‪ ,‬וזאת בגין חיובים על‪-‬פי חוזה ביטוח ‪ /‬חיובים על‪-‬פי הסכם הלוואות‪2‬‬
‫מהות ‪ /‬סוג התשלום‬
‫‪ .5‬אימות זיהוי לקוח ע"י הסוכן‬
‫הנני מאשר‪/‬ת בזה כי ביום____________________________ הופיע בפני הלקוח _______________________________‬
‫כי זיהיתי את הלקוח באמצעות ת‪.‬ז ‪ /‬רשיון נהיגה ‪ ,‬כי וידאתי שהלקוח הינו בעל חשבון הבנק המפורט לעיל וכי הלקוח חתם על מסך זה בפני‪.‬‬
‫________________ ____________________ ______________________ ________________________‬
‫חתימה ‪ +‬חותמת סוכנות‬
‫מס' הסוכן ‪ /‬הסוכנת‬
‫שם הסוכן ‪ /‬הסוכנת‬
‫תאריך‬
‫* ככל ומסמך זה לא נחתם בפני סוכן‪/‬ת יש לצרף לטופס צילום צילום תעודת זהות או רישיון נהיגה של הלקוח‬
‫חתימת הלקוחות _________________________________‬
‫‪4‬‬
‫תשלום‬
‫אמצעי‬
‫תשלום‬
‫אמצעי‬
‫תשלום‬
‫אמצעי‬
‫‪60174_L080_Sapir_Mishtana | 08/2016‬‬
‫‪.2‬כמו כן יחולו ההוראות הבאות‪:‬‬
‫א‪ .‬עלינו לקבל מהמוטב את הפרטים הנדרשים למילוי הבקשה להקמת ההרשאה לחיוב החשבון‪.‬‬
‫ב‪ .‬הרשאה זו ניתנת לביטול ע"י הודעה בכתב מאתנו לבנק ולכלל חברה לביטוח בע"מ שתכנס לתוקף יום עסקים אחד לאחר מתן ההודעה לבנק‪,‬‬
‫וכן ניתנת לביטול עפ"י הוראת כל דין‪.‬‬
‫ג‪ .‬נהיה רשאים לבטל חיוב מסוים‪ ,‬ובלבד שהודעה על כך תימסר על ידנו בכתב לבנק‪ ,‬לא יאוחר מ‪ 3 -‬ימי עסקים לאחר מועד החיוב‪ .‬ככל שהודעת‬
‫הביטול ניתנה לאחר מועד החיוב‪ ,‬הזיכוי ייעשה בערך יום מתן הודעת הביטול‪.‬‬
‫ד‪ .‬נהיה רשאים לדרוש מהבנק‪ ,‬בהודעה בכתב‪ ,‬לבטל חיוב‪ ,‬אם החיוב אינו תואם את מועד פקיעת התוקף שנקבע בהרשאה‪ ,‬או את הסכומים‬
‫שנקבעו בהרשאה‪ ,‬אם נקבעו‪.‬‬
‫ה‪ .‬הבנק אינו אחראי בכל הנוגע לעסקה שבינינו לבין המוטב‪.‬‬
‫ו‪ .‬הרשאה שלא יעשה בה שימוש במשך תקופה של ‪ 24‬חודשים ממועד החיוב האחרון‪ ,‬בטלה‪.‬‬
‫ז‪ .‬אם תענו לבקשתנו‪ ,‬הבנק יפעל בהתאם להוראות הרשאה זו‪ ,‬בכפוף להוראות כל דין והסכם שבינינו לבין הבנק‪.‬‬
‫ח‪ .‬הבנק רשאי להוציאנו מן ההסדר המפורט בהרשאה זו‪ ,‬אם תהיה לו סיבה סבירה לכך‪ ,‬ויודיע לנו על כך מיד לאחר קבלת החלטתו תוך ציון‬
‫הסיבה‪.‬‬
‫‪ .3‬אנו מסכימים שבקשה זו תוגש לבנק ע"י המוטב‪.‬‬
‫‪.4‬ידוע לי כי קביעת הגבלות כלשהן בהרשאה זו לחיוב חשבון‪ ,‬הינה הוראה כלפי הבנק ולפיכך מחייבת ביחסי הבנק ולקוחותיו בלבד‪ .‬יובהר כי אין‬
‫באמור לעיל כדי לחיייב את המוטב לקבל הרשאה לחיוב חשבון הכוללת הגבלות כאמור והדבר נתון לשיקול דעתו‪.‬‬
‫פרטי ההרשאה סכום החיוב ומועדו יקבע מעת לעת ע"י כלל חברה לביטוח בע"מ‬