‫חובה לצרף לטופס העתק מרישיון הנהיגה‬ ‫מס' תביעה (לשימוש משרדי בלבד ) ________________‬ ‫טופס הודעה על מקרה תאונה‬ ‫יש להחזיר את הטופס מלא בהקדם לפקס ‪48-4808448 -‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫הנך נדרש לצרף העתק מרישיון הנהיגה וכן תמונות ממקום האירוע ככל שישנן‪.‬‬ ‫לידיעתך ניתן הן להדפיס העתק והן למלא טופס מקוון זה באתר האינטרנט של החברה‪.‬‬ ‫א‪ .‬פרטי בעל הפוליסה‬ ‫כתובת‪ :‬ליאון שטיין ‪ 11‬חיפה‬ ‫שם‪ :‬אופרייט ליס בע"מ‬ ‫טלפון‪48-4414848 :‬‬ ‫פקס‪48-4148488 :‬‬ ‫ב‪ .‬פרטי הנהג‪/‬ת בעת האירוע‬ ‫שם‬ ‫ת‪ .‬ז‬ ‫מספר רישיון נהיגה‬ ‫טל'‬ ‫תאריך לידה‬ ‫כתובת‬ ‫טל נייד‬ ‫לקוח‪ /‬חברה‬ ‫ג‪ .‬פרטי הרכב המבוטח‬ ‫תוצר‬ ‫מס' רישוי‪:‬‬ ‫מד אוץ(קילומטר)‬ ‫שנת ייצור‪:‬‬ ‫תיאור כללי של הנזק‬ ‫ד‪ .‬פרטי התאונה ונסיבותיה‪( :‬חובה למלא את כל הפרטים – טופס ללא פרטים מלאים‪ ,‬לא ניתן לטיפול במערכת )‬ ‫שעה‬ ‫תאריך אירוע‬ ‫יום ‪ /‬לילה‬ ‫מקום התאונה‬ ‫ה‪ .‬תיאור המקרה‬ ‫אנא הקפד‪/‬י לפרט ולהסביר ובאופן ברור ככל שניתן את נסיבות התאונה‪ -‬במידת הצורך ניתן להוסיף דף נוסף‬ ‫___________________ _________________________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_________________________________________ _________________________________________________________________________________________‬ ‫ו‪ .‬תרשים מקום התאונה (יש לסמן בעיגול במקום הנכון)‬ ‫המקרה אירע ‪:‬‬ ‫בדרך לעבודה או ממנה‬ ‫במהלך העבודה‬ ‫בנסיעה פרטית‬ ‫אחר (פרט)‬ ‫סוג הדרך ‪:‬‬ ‫דרך בין עירונית‬ ‫דרך עירונית‬ ‫דרך עפר‬ ‫בחניון פתוח‬ ‫לנוחיותך‪ ,‬שרטוט סכמטי‬ ‫של ציר התנועה‪ ,‬צייר‬ ‫מיקום כלי רכב‪ ,‬ציין‬ ‫רמזורים‪ ,‬תמרורים ו‪/‬או‬ ‫אחר וכן כווני נסיעה‪.‬‬ ‫לבירורים‪ ,‬הבהרות ופרטים נוספים ניתן לפנות למחלקתנו‪:‬‬ ‫אופרייט ליס בע"מ – מחלקת תביעות וביטוח‬ ‫רחוב לאון שטיין ‪ ,11‬ת‪.‬ד ‪ 35552‬חיפה ‪21352‬‬ ‫טלפון‪ 50-0015055/033/035/031 :‬פקס‪ 50-0555550 :‬דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬ ‫בחניון סגור‬ ‫חובה לצרף לטופס העתק מרישיון הנהיגה‬ ‫מס' תביעה (לשימוש משרדי בלבד ) ________________‬ ‫ז‪ .‬פרטי צד ג'‬ ‫מס' רישוי_____________ דגם וצבע________ שנת ייצור_________‬ ‫שם הנהג________________ ת‪.‬ז ______________‬ ‫מין ז ‪ /‬נ‬ ‫מס' רישוי_____________ דגם וצבע________ שנת ייצור_______‬ ‫שם הנהג________________ ת‪.‬ז ______________‬ ‫מין ז ‪ /‬נ‬ ‫כתובת________________________________________________‬ ‫כתובת_____________________________________________‬ ‫טל' _______________ טל' נייד____________________________‬ ‫טל' _______________ טל' נייד_________________________‬ ‫בעל הפוליסה____________ כתובת_________________________‬ ‫בעל הפוליסה____________ כתובת______________________‬ ‫טל_______________ חב' ביטוח __________ סוכן____________‬ ‫טל_______________ חב' ביטוח __________ סוכן_________‬ ‫מס' פוליסה_______________ תיאור כללי של הנזק_____________‬ ‫מס' פוליסה_______________ תיאור כללי של הנזק__________‬ ‫ח‪ .‬משטרה ועדים‬ ‫הודעה למשטרה‪ :‬כן ‪ /‬לא‬ ‫מס' תיק ‪ /‬יומן‬ ‫תחנת משטרה ‪:‬‬ ‫ט‪ .‬פרטי עדים למקרה‬ ‫‪1‬‬ ‫שם‬ ‫כתובת‬ ‫טל‬ ‫‪3‬‬ ‫שם‬ ‫כתובת‬ ‫טל‬ ‫י‪ .‬נפגעי גוף‬ ‫שם‬ ‫‪1‬‬ ‫ביה"ח‬ ‫‪3‬‬ ‫ת ‪.‬ז‬ ‫כתובת‬ ‫גיל‬ ‫מהות הפגיעה‬ ‫שם‬ ‫ביה"ח‬ ‫ת ‪.‬ז‬ ‫כתובת‬ ‫גיל‬ ‫מהות הפגיעה‬ ‫יא‪ .‬הצהרה‬ ‫‪1‬‬ ‫הנני מצהיר כי‪ ,‬כל הנתונים בהודעה זו נכונים‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫חתימתי מטה מאשרת את נכונותי להתייצב בבית המשפט למתן עדות בנוגע לנסיבות התאונה‪ ,‬במידה ותידרש‪.‬‬ ‫‪ .2‬הובא לידיעתי ואני מסכים כי הפרטים שמסרתי ו‪/‬או כל מידע שיגיע לידיעת החברה‪ ,‬יוחזקו במאגר ממוחשב בו נוהגת החברה‬ ‫לרכז נתונים בנושא ביטוח וכי פרטים אלו עשויים להימסר למאגרי מידע נוספים המשמשים את ענף הביטוח בארץ וכן ככל הנדרש ע"פ כל דין‪.‬‬ ‫כן אני מתיר לחברה לפנות לכל מאגר מידע‪ ,‬לקבלת פרטים הדרושים לה‪ ,‬והכל בהקשר עם מתן שירותי תביעות וביטוח‪ ,‬הן במישרין ו‪/‬או בעקיפין‪.‬‬ ‫תאריך __________________ שם _________________ ת‪.‬ז _____________ חתימה _______________‬ ‫לבירורים‪ ,‬הבהרות ופרטים נוספים ניתן לפנות למחלקתנו‪:‬‬ ‫אופרייט ליס בע"מ – מחלקת תביעות וביטוח‬ ‫רחוב לאון שטיין ‪ ,11‬ת‪.‬ד ‪ 35552‬חיפה ‪21352‬‬ ‫טלפון‪ 50-0015055/033/035/031 :‬פקס‪ 50-0555550 :‬דואר אלקטרוני‪[email protected] :‬‬