‫התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות‪:‬‬ ‫מניעה והתמודדות‪ ,‬בעולם ובישראל‪ ,‬הלכה ומעשה‬ ‫דוח ממפגשים לימודיים‬ ‫צוות המומחים לנושא התערבויות טיפוליות בילדים עם בעיות או הפרעות בהתנהגות‬ ‫ריכז וערך‪ :‬עודד בושריאן‬ ‫ירושלים‪ ,‬תשע"ד‪3112 ,‬‬ ‫‪1‬‬ ‫היזמה למחקר יישומי בחינוך‬ ‫האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‬ ‫עריכה לשונית‪:‬‬ ‫עיצוב גרפי‪:‬‬ ‫מסת"ב‪:‬‬ ‫המסמך רואה אור בהוצאת האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‪ ,‬תשע"ג ומונגש לציבור הרחב בכפוף לרשיון מסוג ייחוס‪-‬שימוש לא‬ ‫מסחרי‪-‬שיתוף זהה (‪ ,)CC-BY-NC-SA‬בכתובת ‪.http://education.academy.ac.il‬‬ ‫בכל שימוש במסמך ובכל ציטוט ממנו יש לאזכר את המקור כדלקמן‪:‬‬ ‫בושריאן‪ ,‬ע' (עורך)‪ .‬דיווח מיום עיון‪ .‬היזמה למחקר יישומי בחינוך‪ ,‬האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‪ .‬ירושלים‪ :‬תשע"ד‪.‬‬ ‫‪3‬‬ ‫האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים נוסדה לפי חוק בשנת ‪ .1691‬חברים בה כיום תשעים וארבעה מדענים‬ ‫ומלומדים ישראלים מן המעלה הראשונה‪.‬‬ ‫לפי חוק האקדמיה מטרות האקדמיה ותפקידיה העיקריים הם‪ :‬לרכז בתוכה מטובי אישי המדע תושבי ישראל‪,‬‬ ‫לטפח ולקדם פעילות מדעית‪ ,‬לייעץ לממשלה בענייני מחקר ותכנון מדעי בעלי חשיבות לאומית‪ ,‬לקיים מגע עם גופים‬ ‫מקבילים בחוץ‪-‬לארץ‪ ,‬לייצג את המדע הישראלי במוסדות ובכינוסים בין לאומיים‪ ,‬לפרסם כתבים שיש בהם כדי‬ ‫לקדם את המדע‪.‬‬ ‫האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים רואה בקידומה ובפיתוחה של מערכת המחקר המדעי הבסיסי יעד בעל‬ ‫חשיבות לאומית‪ .‬האקדמיה שמה לה למטרה לקדם ולטפח את המחקר הבסיסי ואת הפעילות המדעית בישראל‬ ‫בכלל‪ .‬האקדמיה עושה למען פיתוח תשתית למחקר מדעי משגשג‪ :‬קובעת אמות‪-‬מידה גבוהות במדעי הרוח‪ ,‬במדעי‬ ‫הטבע ובטכנולוגיה‪ ,‬מעודדת הצטיינות בתחום היצירה והמחשבה המדעית ויוזמת פעולות שיביאו לידי ביטוי את‬ ‫הישגי המדע בישראל‪.‬‬ ‫היזמה למחקר יישומי בחינוך מעמידה לרשות מקבלי החלטות בחינוך ידע מדעי עדכני ומבוקר‪ .‬ידע כזה חיוני‬ ‫לגיבוש מושכל של מדיניות ולתכנון מיטבי של התערבויות – לשיפור הישגי החינוך בישראל‪.‬‬ ‫חזון היזמה‪ :‬ידע מחקרי הוא מרכיב חיוני בתכנון מדיניות ציבורית או התערבות רחבת היקף‪ .‬בשלב התכנון ידע‬ ‫מחקרי מבוקר תומך בגיבוש מדיניות שסיכויי הצלחתה טובים יותר‪ ,‬ולאחר מכן הוא זה שמאפשר דיון ציבורי‬ ‫רציונלי‪ .‬היזמה מיישמת חזון זה בתחום החינוך‪.‬‬ ‫דרכי הפעולה של היזמה‪ :‬היזמה עוסקת בנושאים שמעלים מקבלי ההחלטות‪ ,‬ומתייעצת עם בכירים במשרד החינוך‬ ‫ועם בעלי עניין נוספים‪ .‬ועדת ההיגוי של היזמה‪ ,‬שאותה ממנה נשיא האקדמיה הלאומית‪ ,‬אחראית על תכנית העבודה‬ ‫של היזמה ועל תהליכי השיפוט של התוצרים‪.‬‬ ‫היזמה פועלת באמצעות ועדות מומחים ועל ידי זימון מפגשים לימודיים משותפים לחוקרים‪ ,‬לאנשי מקצוע ולמקבלי‬ ‫החלטות‪ .‬היא מפרסמת את תוצרי עבודתה ומנגישה אותם לציבור הרחב‪.‬‬ ‫חברי ועדות המומחים מכהנים בהן בהתנדבות‪.‬‬ ‫תולדות היזמה‪ :‬היזמה הוקמה בשלהי שנת ‪ – 3002‬מיזם משותף של האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‪ ,‬משרד‬ ‫החינוך וקרן יד הנדיב‪ .‬מתחילת שנת ‪ 3010‬היזמה פועלת כיחידה של האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‪.‬‬ ‫בקיץ תש"ע (‪ )3010‬הוסיפה הכנסת תיקון לחוק האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‪ ,‬והסדירה את אופן‬ ‫ההתקשרות בין משרדי ממשלה המבקשים ייעוץ – לבין האקדמיה‪ .‬היזמה היא המנהלת את פעולות הייעוץ‬ ‫שהאקדמיה נותנת בתחום החינוך לממשלה ולרשויות שונות‪.‬‬ ‫חברי צוות המומחים‪:‬‬ ‫פרופ' רמי בנבנישתי‪ ,‬בי"ס לעבודה סוציאלית‪ ,‬אוניברסיטת בר אילן (יו"ר)‬ ‫פרופ' (אמריטה) ציפורה שכטמן‪ ,‬הפקולטה לחינוך‪ ,‬אוניברסיטת חיפה‬ ‫פרופ' יואל אליצור‪ ,‬בית הספר לחינוך‪ ,‬האוניברסיטה העברית בירושלים‬ ‫פרופ' גרי דיימונד‪ ,‬המחלקה לפסיכולוגיה‪ ,‬אוניברסיטת בן גוריון בנגב‬ ‫פרופ' דיוויד וייסבורד‪ ,‬הפקולטה למשפטים האוניברסיטה העברית בירושלים‬ ‫פרופ' משה ישראלאשווילי‪ ,‬בית הספר לחינוך‪ ,‬אוניברסיטת תל אביב‬ ‫מרכז הצוות‪ :‬עודד בושריאן‬ ‫‪2‬‬ ‫תודות‬ ‫תודה להורי שהביאוני עד הלום‪,‬‬ ‫‪4‬‬ ‫תוכן עניינים‬ ‫תוכן עניינים ‪5 ............ ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫מבוא ‪6 ..................... ................................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫פרק א'‪ :‬תקצירי סקירות הספרות ‪10................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫הידע הקיים על התנהגות מפריעה בקרב תלמידים במערכת החינוך ‪10.................................... ................................‬‬ ‫הידע הקיים על תכניות יעילות ומועילות למניעת בעיות התנהגות מפריעה של תלמידים במערכת החינוך ולטיפול בהן ‪12....‬‬ ‫‪Existing knowledge on the interface between the educational system and families of students with behavior‬‬ ‫‪13........................ ................................ ................................ ................................ problems or disorders‬‬ ‫הטמעת הידע הקיים על התפתחותם של ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז ועל דרכי הטיפול בהם במערכת החינוך ‪15...........‬‬ ‫פרק שני‪ :‬יום עיון ‪17.................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫ילדים ונוער עם הפרעות התנהגות‪ :‬מבט התפתחותי ומשמעות להתמודדות – מסקנות מסקירות הספרות‪18................... :‬‬ ‫‪24............. The Family Check Up Model: An Evidence-based Approach to Intervening with Conduct Disorder.‬‬ ‫?‪30......................... ................................ ................................ Mental health in schools: what works best‬‬ ‫ייעוץ קבוצתי לטיפול והעצמה של ילדים ומתבגרים המגלים קשיי התנהגות‪35........................ ................................ :‬‬ ‫תכנית התקשרו"ת (הורות תומכת קשר ותקווה)‪ :‬שיטות‪ ,‬מסקנות ולקחים מן המחקר ‪37............ ................................‬‬ ‫סיכום רב שיח של יום העיון‪39................... ................................ ................................ ................................ :‬‬ ‫סיכום‪ :‬תובנות צוות המומחים מיום העיון ‪41.................................. ................................ ................................‬‬ ‫רשימת מקורות ‪45................................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫נספח א'‪ :‬תכנית יום העיון ‪49.......................... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫נספח ב'‪ :‬כרזות שהוצגו ביום העיון ‪50............... ................................ ................................ ................................‬‬ ‫נספח ג'‪ :‬תקצירי קורות החיים של חברי הצוות ושל משתתפי יום העיון ‪51.................................. ................................‬‬ ‫חברי צוות המומחים‪51............................ ................................ ................................ ................................ :‬‬ ‫מרצים‪53............. ................................ ................................ ................................ ................................ :‬‬ ‫‪5‬‬ ‫מבוא‬ ‫צוות המומחים והרקע לעבודתו‪:‬‬ ‫צוות מומחים בראשותו של פרופסור רמי בנבנישתי מאוניברסיטת בר‪-‬אילן הוקם בעקבות פנייה מן השירות‬ ‫הפסיכולוגי הייעוצי (שפ"י) במשרד החינוך‪ .‬מטרת הצוות להרחיב ולהעמיק את הידע העומד לרשות אנשי המקצוע‬ ‫בנושא ההתערבויות הטיפוליות בילדים הסובלים מבעיות התנהגות או מהפרעות התנהגות‪ ,‬תוך בחינה מחקרית‪,‬‬ ‫נתמכת‪-‬ראיות‪ ,‬של הצלחת התערבויות שונות ויעילותן‪ .‬הצוות החל לפעול בנובמבר ‪ ,3013‬וערך יום עיון פתוח לקהל‬ ‫בחודש יולי ‪ .3012‬דיווח בכתב מעבודת הצוות יונפק ויעבור שיפוט עד סוף ‪.3012‬‬ ‫השירות הפסיכולוגי ייעוצי (שפ"י) ‒ הוא אגף א' במנהל הפדגוגי ‒ מעניק שירותים פסיכולוגיים ושירותי ייעוץ‬ ‫חינוכי למוסדות החינוך‪ ,‬לתלמידים ולהוריהם ולמערכת החינוך ברשות המקומית‪.‬‬ ‫הפסיכולוגים החינוכיים והיועצים החינוכיים משמשים גופים מקצועיים המספקים שירותי תמיכה וסיוע‪ ,‬פרטניים‬ ‫וקבוצתיים‪ ,‬שירותי אבחון‪ ,‬טיפול וייעוץ לתלמידים ולהוריהם‪ ,‬הדרכה והנחיה בתחומי בריאות הנפש לצוותי חינוך‬ ‫ולהנהלות בתי הספר וגני הילדים ולמובילי המערכת החינוכית ברמת הרשות המקומית‪ ,‬כדי שיוכלו לאפשר את‬ ‫הלמידה ואת התפקוד החברתי של התלמיד באקלים מעודד צמיחה‪ .‬בשירות כ‪ 0,000-‬אנשי מקצוע‪ ,‬מהם כ‪3,420-‬‬ ‫פסיכולוגים חינוכיים‪ ,‬העובדים ביחידות השירות הפסיכולוגי החינוכי בכ‪ 356-‬רשויות מקומיות‪ ,‬וכ‪ 4,000-‬יועצים‬ ‫חינוכיים‪ ,‬העובדים בבתי הספר ובגני ילדים‪.‬‬ ‫על פי 'הגישה המערכתית'‪ ,‬שהיא גישה מנחה בשפ"י‪ ,‬התלמיד הוא חלק ממערכות חברתיות שונות – משפחה‪ ,‬כיתה‪,‬‬ ‫בית ספר וסביבה קהילתית‪ .‬שפ"י מפתח ומפעיל תכניות רבות לקידום רווחה נפשית של תלמידים (כישורי חיים)‪,‬‬ ‫למניעה ולטיפול ברצף הגילים במגוון מצבי חיים והתנהגויות סיכון‪ .‬בהנחייתו מופעלת תכנית מערכתית שמטרתה‬ ‫העיקרית היא לצמצם אלימות‪ ,‬למנוע מצבי פגיעה ובריונות ולקדם תחושת שייכות‪ ,‬אקלים מיטבי וקשר משמעותי‬ ‫בין מורים לתלמידים‪.‬‬ ‫שינויים חברתיים שחלו בישראל בעשורים האחרונים – ובהם ירידה בביטחון התעסוקתי וביציבות המסגרת‬ ‫המשפחתית‪ ,‬עלייה באלימות ובכלל זה פגיעות בילדים ועל ידי ילדים‪ ,‬חשיפה להתנהגויות סיכון ועוד – מציבים בפני‬ ‫שפ"י אתגרים גדלים והולכים הן בתחומי המניעה והן בתחומי הטיפול‪ .‬על מנת להרחיב‪ ,‬על סמך ראיות מחקריות‬ ‫(‪ ,)evidence-based practice‬את מאגר ההתערבויות הטיפוליות בילדים הסובלים מבעיות התנהגות והפרעות‬ ‫התנהגות פנתה הנהלת שפ"י באמצעות המדען הראשי של משרד החינוך אל האקדמיה הלאומית הישראלית למדעים‬ ‫בבקשה לקבלת תשומת ידע שתאפשר לעצב מדיניות בנושא התלמידים שיש להם בעיות והפרעות התנהגותיות‪.‬‬ ‫בתגובה לפניית שפ"י ועל מנת לספק את תשומות הידע מגובֶּ ה‪-‬המחקר והעדכני ביותר‪ ,‬כינסה היזמה למחקר יישומי‬ ‫בחינוך צוות של מומחים מתחומי הפסיכולוגיה‪ ,‬הקרימינולוגיה‪ ,‬הרווחה והחינוך‪ .‬צוות זה יזמין ויבחן סקירות‬ ‫מדעיות‪ ,‬יקיים מפגשים לימודיים ויכין דיווח ממפגשים אלו‪ .‬הצוות יפעל בשיתוף אנשי שפ"י ובכירים מיחידות‬ ‫נוספות של משרד החינוך ותוך התייחסות לנושאים העולים "מן השטח"‪ .‬במסגרת עבודתו יזמין הצוות סקירות‬ ‫מדעיות‪ ,‬יקיים מפגשים לימודיים ויכין דיווח על מפגשים אלו‪ ,‬זאת על מנת לאתר‪ ,‬לזהות ולהגדיר את סוגי‬ ‫ההתערבויות היעילות ביותר‪ ,‬את קהל היעד שלהן ואת התנאים המיטביים להפעלתן‬ ‫במטרה להרחיב ולהעמיק את הידע העומד לרשות אנשי המקצוע והמנה בתחום עיסוקו‪ ,‬ערך צוות המומחים יום‬ ‫עיון בו נדונו סוגיות מרכזיות העומדות בפני אנשי מחקר כיום‪ .‬ביום העיון הוצגו המסקנות משתי סקירות מדעיות‬ ‫שהזמין הצוות‪ ,‬האחת על אודות הידע הקיים על התנהגות מפריעה אצל תלמידים במערכת החינוך‪ ,‬והשנייה על הידע‬ ‫הקיים על תכניות יעילות ומועילות למניעת בעיות התנהגות מפריעה של תלמידים במערכת החינוך ולטיפול בהן‪.‬‬ ‫‪6‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬הוקרנו בכנס הרצאות מקוונות של מומחים בעלי שם עולמי‪ :‬פרופ' תומס דישיון )‪(Thomas Dishion‬‬ ‫מהאוניברסיטה של מדינת אריזונה‪ ,‬אשר חלק מניסיונו על עקרונות ההתערבות בבעיות ובהפרעות בהתנהגות אצל‬ ‫ילדי בית ספר‪ ,‬ופרופ' מארק אטקינס)‪ (Marc Atkins‬מאוניברסיטת אילינוי בשיקגו‪ ,‬אשר הציג זווית ראיה מרתקת‬ ‫על אודות הדרך בה יש להתאים את התערבות הפסיכולוגית למטרות‪ ,‬למשאבים‪ ,‬ולצרכים של בית הספר‪.‬‬ ‫חלק משמעותי נוסף של יום העיון הוקדש להצגת המשמעות במישור המקומי של הידע המדעי האוניברסאלי‪ .‬לצורך‬ ‫כך פנה הצוות לאנשי שטח‪ ,‬המפתחים או מעבירים התערבויות טיפוליות בתלמידים בעלי בעיות או הפרעות‬ ‫בהתנהגות בישראל‪ ,‬להציג את עבודתם ביום העיון‪ .‬הצגה זו נעשתה בזמן הפסקת הצהריים‪ ,‬במסגרת תערוכת כרזות‬ ‫אקדמיות‪ .‬בנוסף‪ ,‬הציגו שניים מחברי הצוות‪ ,‬אשר בעצמם פיתחו ומפעילים תכניות התערבות‪ ,‬את מסקנותיהם‬ ‫מגובות המחקר מניסיונם בהפעלת התכניות‪ .‬בסוף יום העיון נערך רב‪-‬שיח בהשתתפות חברי צוות המומחים ונציגות‬ ‫השירות הפסיכולוגי הייעוצי‪ ,‬במטרה להבין טוב יותר את השלכותיו האפשריות של הידע שהוצג על מדיניות משרד‬ ‫החינוך בעתיד‪.‬‬ ‫‪7‬‬ 8 9 ‫פרק א'‪ :‬תקצירי סקירות הספרות‬ ‫הידע הקיים על התנהגות מפריעה בקרב תלמידים במערכת החינוך‬ ‫ד"ר גבריאל בוקובזה‬ ‫מטרת הסקירה‪ :‬להטיב את הבנת התופעה של בעיות והפרעות התנהגות (להלן ה"ה) של ילדים ובני נוער‪ ,‬לאור הידע‬ ‫המדעי העדכני ביותר הקיים‪ .‬הסקירה התמקדה בהפרעות הקליניות של ‪ ODD‬ו ‪ ,CD‬במופעים של ה"ה במסגרות‬ ‫חינוכיות‪ ,‬ובהיבטים הכרונולוגיים‪-‬התפתחותיים שלהן‪.‬‬ ‫שיטת החיפוש‪ :‬איתור המחקרים האמפיריים והסקירות השיטתיות התבצע על‪-‬ידי שימוש במנועי החיפוש‬ ‫הבאים‪Campbell Collaboration, What Works Clearinghouse, Best Evidence Encyclopedia Ebsco host, Psycnet, :‬‬ ‫‪ Ebsco host Google scholar, Education source,‬ו‪ .Psychnet-‬מילות החיפוש המרכזיות היו‪ :‬הפרעות התנהגות‬ ‫)‪ ,(Disruptive behavior disorders‬התנהגות מפריעה בכיתה (‪ ,)Disruptive behavior in classroom‬הפרעה מתנגדת‬ ‫מתריסה (‪ ,(Oppositional Defiant Disorder‬הפרעת התנהגות (‪ )Conduct Disorder‬וקהות‪-‬לב חסרת‪-‬רגש ‪(callous‬‬ ‫)‪.unemotional‬‬ ‫תוצאות‪ :‬ממצאי הסקירה העלו כי הפרעות התנהגות הן תופעה חמורה המאופיינת בסירוב לציית‪ ,‬בהתנגדות‬ ‫לסמכות‪ ,‬וכן בנטייה להתקפי זעם‪ ,‬לפעולות תוקפניות‪ ,‬אלימּות‪ ,‬ולהפרת הסדר והחוק‪ .‬מדובר בהפרעה שכיחה‬ ‫ביותר‪ :‬ההערכה היא כי בין ‪ 3%‬ל ‪ 19%‬מאוכלוסיית הילדים סובלים ממנה והיא מהווה את הסיבה המרכזית‬ ‫להפניית ילדים לטיפול פסיכולוגי‪ .‬בישראל‪ ,‬נכון לשנת ‪ ,3013‬לפחות ‪ 2.2%‬מהילדים בחינוך הקדם יסודי‪6.9% ,‬‬ ‫מהילדים בחינוך היסודי ו ‪ 4.0 %‬ילדים בחינוך העל‪-‬יסודי מאובחנים באופן רשמי עם בעיות התנהגות‪ .‬נתוני‬ ‫התחלואה המשותפת מצביעים על קרבה וחפיפה בין הפרעות התנהגות ובין ‪ ,ADHD‬ועל כן יש קושי ניכר באבחנה‬ ‫מבדלת‪ .‬לפיכך‪ ,‬ייתכן שהמספרים הריאליים גבוהים אף יותר‪ .‬המחקר זיהה שלושה נתיבי התפתחות שונים לה"ה‪,‬‬ ‫התלויים בשילוב של מועד התפרצות ההפרעה ושל מאפייניה‪ ,‬כאשר החלוקה הבסיסית היא בין התפרצות בילדות‬ ‫שניתן לחלקה לשני סוגים‪ ,‬ובין התפרצות בנעורים‪ .‬הפרוגנוזה של התפרצות מוקדמת לפני גיל ‪ 10‬חמורה הרבה יותר‪,‬‬ ‫וקשורה להתפתחות של הפרעה אנטי‪-‬חברתית‪ ,‬מעורבות בעבריינות‪ ,‬ופסיכופתיות‪.‬‬ ‫בכל הנוגע לאטיולוגיה‪ ,‬נמצא כי מבחינה ביולוגית חסך בפעילות ציר ה ‪Hypothalamus – Hypophysis – ( HPA‬‬ ‫‪ )Adrenal‬קשור לקהות רגשית המאפיינת את הסובלים מההפרעות‪ .‬קצב לב נמוך (‪ )heart rate‬ורמת מוליכות עור‬ ‫נמוכה (‪ )skin conductivity‬קשורים לפעילות הציר ומהווים משתנים מנבאים לנטייה מוקדמת לה"ה‪ .‬מבחינה‬ ‫פסיכולוגית קשיים של הילד בעיבוד מידע במצבים ח ברתיים‪ ,‬לצד קושי לווסת רגשות ולנהל את המזג יגבירו את‬ ‫הסיכון לה"ה‪ .‬בנוסף‪ ,‬הסביבה הביתית אליה נחשף הילד מהווה גורם רקע משמעותי בהתפרצות ההפרעות‪ .‬באופן‬ ‫ספציפי סגנונות הורות קשים ביותר‪ ,‬כוחניים וכופים‪ ,‬מענישים בחומרה‪ ,‬ובלתי עקביים נמצאים בזיקה עם ה"ה‬ ‫בקרב ילדים‪ .‬סגנונות אלה עלולים להוביל לפגיעה בדפוסי ההתקשרות של הילד ולהפוך אותו לפגיע לה"ה‪ .‬בנוסף‪,‬‬ ‫תחלואה נפשית של ההורה נמצאה כמשתנה מנבא להתפרצות ה"ה‪ .‬השאלה האם הילד יסבול בסופו של דבר‬ ‫מההפרעה תהיה תלויה באינטראקציות מורכבות בין נתוני הרקע של המשפחה‪ ,‬סגנון ההורות‪ ,‬מאפיינים אישיים של‬ ‫הילד‪ ,‬וגורמי הגנה שונים‪.‬‬ ‫באופן חשוב ביותר‪ ,‬גורמים הקשורים לסביבה הבית ספרית עשויים לתרום לה"ה‪ ,‬למתן אותה‪ ,‬ובמקרים מסוימים‬ ‫להיות הזרז להתפרצותה‪ .‬בין אלה יש לכלול את הסביבה הבית ספרית עצמה – מבחינת הביטחון והמוגנות שהיא‬ ‫מספקת‪ ,‬את מערכות היחסים עם צוות ההוראה‪ ,‬את קשרי הגומלין בין הילדים עצמם‪ ,‬ואת מערך הקשרים בין‬ ‫‪11‬‬ ‫המשפחה לצוות‪ .‬המסגרת החינוכית יכולה להקל על ילדים עם ה"ה ע"י תמיכה בילדים ובמשפחותיהם – כבר מגיל‬ ‫מוקדם ביותר – כדי ללמדם שיטות שליטה עצמית‪ ,‬ויסות רגשי‪ ,‬אלטרנטיבות למחשבה ופעולה‪ .‬בנוסף‪ ,‬יש חשיבות‬ ‫להבטיח תמיכה מקצועית להגברת מיומנויות הצוותים החינוכיים בטיפול אפקטיבי ויעיל בקשר עם ילדים עם ה"ה‪,‬‬ ‫בתגובות אליהם‪ ,‬ובהתייחסות לביטויים קשים‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬הסקירה הראתה כי ה"ה הן תוצר של שילוב גורמים מרובים; המשפיעים ביותר מבין אלה הם אפיוני הילד‬ ‫וקשרי המשפחה‪ ,‬ולאחר מכן הסביבה הרחבה‪ .‬מועד התפרצות ההפרעות הוא גורם מנבא לחריפות ההפרעה‪ .‬לצד‬ ‫מסקנות אלה‪ ,‬לא ניתן להצביע כיום על מודל סיבתי אחד המוביל להתפרצות ה"ה‪ ,‬ויש צורך במחקרים נוספים‬ ‫בתחום ובחידוד כללי הדיאגנוסטיקה בכדי לענות על מגבלות הידע הקיים‪ .‬החשיבות של המסגרת החינוכית בהפרעה‬ ‫זו היא רבה; הן משום שבגן ובבי"ס ישנם ביטויים רבים של ההפרעה לצד סיבות לפריצתה או להחמרתה‪ ,‬והן משום‬ ‫שהמסגרת היא הקשר חיים שבכוחו להביא למיתון ההפרעה או להסגתה‪ ,‬וכך לתרום באופן משמעותי לרווחתם‬ ‫הנפשית של הילד ושל משפחתו‪.‬‬ ‫‪11‬‬ ‫הידע הקיים על תכניות יעילות ומועילות למניעת בעיות התנהגות מפריעה של תלמידים‬ ‫במערכת החינוך ולטיפול בהן‬ ‫ד"ר גבריאל בוקובזה‬ ‫מטרת הסקירה‪ :‬להציג מיפוי ממצה של אפשרויות המניעה‪ ,‬ההתערבות והטיפול בה"ה‪ ,‬ולהדגיש התערבויות שזוהו‬ ‫במחקרים איכותיים כמועילות ויעילות‪.‬‬ ‫רקע‪ :‬הפרעות התנהגות (להלן ה"ה) בקרב ילדים ונוער הן תופעות קליניות קשות הכוללות התנגדות להנחיות‬ ‫והוראות‪ ,‬התרסה נגד דמויות סמכות‪ ,‬והתנהגות תוקפנית ואלימה‪ .‬אלה תופעות נפוצות ביותר; בישראל‪ ,‬נכון לשנת‬ ‫‪ ,3013‬לא פחות מ‪ 2.2%-‬מהילדים בחינוך הקדם‪-‬יסודי‪ 6.9% ,‬מהילדים בחינוך היסודי ו‪ 4.0 %-‬ילדים בחינוך העל‪-‬‬ ‫יסודי מאובחנים כסובלים מבעיות התנהגות‪ .‬ההשלכות של ה"ה משמעותיות ביותר‪ ,‬הן מבחינת המחיר הנפשי‬ ‫שהילד עצמו משלם והן מבחינת המחיר הנגבה בדרכים רבות מן החברה‪ .‬שני האבחונים הקליניים המרכזיים‬ ‫בהפרעות התנהגות הם ‪ ODD‬ו‪ .CD-‬מספר גורמי סיכון לה"ה זוהו במחקר‪ ,‬ביניהם דפוסי הורות נוקשים ובעייתיים‪,‬‬ ‫גורמים ביולוגיים או נוירו‪-‬התפתחותיים של הילד‪ ,‬גורמים רגשיים ומנטליים‪ ,‬ורקע סביבתי קשה או דל‪.‬‬ ‫דרך איסוף הנתונים ואסטרטגיית חיפוש המאמרים‪ :‬החיפוש אחר מחקרים רלוונטיים כלל איתור מקורות ממגוון סוגים‬ ‫ונעזר בשישה מנועי חיפוש מובילים‪What , Ebsco Host, Education Source, Psycnet ,Campbell Collaboration :‬‬ ‫‪ Works Clearinghouse‬ו ‪ .Google Scholar‬נעשה שימוש ב ‪ 19‬מילות מפתח‪ ,‬להלן חמש המרכזיות שבהן‪ :‬הפרעות‬ ‫התנהגות (‪ ,(Disruptive behavior disorders‬הפרעת התנגדות מתריסה (‪ ,(Opposing Defiant Disorder‬הפרעת‬ ‫התנהגות (‪ ,Conduct (Disorder‬תכניות התערבות (‪ (Intervention Programs‬והתנהגויות סיכון (‪.(Risk Behaviors‬‬ ‫קריטריונים להכללה בסקירה‪ :‬הסקירה כללה מאמרים אמפיריים ממגוון סוגים‪ ,‬שהתייחסו לילדים שאובחנו‬ ‫באופן קליני כסובלים מהפרעות התנהגות ספציפיות של ‪ ,ODD ,CD‬ומהפרעה אנטי‪-‬חברתית‪ .‬כן נכללו בסקירה‬ ‫התערבויות שנעשו בקרב ילדים שהוגדרו בעיקר על ידי מוריהם והוריהם כמרדנים כלפי דמויות סמכות‪ ,‬ללא אבחון‬ ‫קליני‪ ,‬אך בהֶּ דגש של בעיית התנהגות במסגרת החינוכית‪.‬‬ ‫הגדרת קריטריונים למיון ההתערבויות שנבחנו ולבדיקת איכות המחקרים‪ :‬הסקירה ביקשה להדגיש התערבויות‬ ‫שנמצאו מחקרית כבעלות אפקט‪ .‬לנוכח זאת‪ ,‬נעשה שימוש בקריטריונים לבדיקת איכות המחקרים שבחנו את‬ ‫ההתערבויות‪ .‬בהתאם למקובל בספרות‪ ,‬הסקירה הבחינה בין התערבויות שנבדקו במחקרים שהם ‪well established‬‬ ‫לבין התערבויות שנבחנו במחקרים שהם ‪.probably efficacious‬‬ ‫תוצאות‪ :‬הסקירה העלתה התערבויות מכמה סוגים‪ :‬התערבויות מול הורים‪ ,‬מול הילד באופן ישיר‪ ,‬מול המסגרת‬ ‫החינוכית‪ ,‬וכן התערבויות פרמקולוגיות‪ .‬התוצאות מלמדות שלהתערבויות מסוימות בילדים עם ה"ה יש השפעות‬ ‫חיוביות ושחשוב להתחיל ביישומן בגיל מוקדם ככל האפשר‪ .‬היעילות הגבוהה ביותר נמצאה בהתערבויות שכללו‬ ‫מרכיבים של אימון הורי‪ .‬השיפור במיומנויות ההוריות הפחית את חומרת התסמינים של ה"ה בילדות ובדרך זו שיפר‬ ‫גם את מצבם הנפשי של ההורים עצמם‪ .‬התערבויות אלו מתבססות בדרך כלל על תאוריות התנהגותיות‪ ,‬קוגניטיביות‬ ‫וכאלה של למידה חברתית‪ .‬לצד ההתערבויות ההוריות נמצא כי לשיטות אחדות של ניהול כיתה בידי המורים יש‬ ‫השפעה ממתנת על ההתנהגות המפריעה‪ .‬לבסוף‪ ,‬שיטות המתמקדות בהתערבות ישירה ופרטנית בילד וכן‬ ‫התערבויות פרמקולוגיות היו יעילות‪ ,‬אם כי האפקט הכללי שלהן נמוך יותר יחסית לשתי הקבוצות הראשונות‪.‬‬ ‫מסקנה משמעותית מעבר לכל סוגי ההתערבות היא שכולן ַמבנות מחדש‪ ,‬בדרך זו או אחרת‪ ,‬את היכולת הניהולית‬ ‫של מושא ההתערבות (הורה‪ ,‬מורה או ילד)‪ .‬בכך הן מסדירות התנהגויות כמו ניהול כעסים‪ ,‬דחיית סיפוקים‪ ,‬הפחתת‬ ‫תגובות נזעמות וכדומה‪ ,‬ומשפרות את רווחתו של הילד‪.‬‬ ‫מסקנות‪ :‬הראיות בדבר יעילות הטיפול בה"ה חזרו על עצמן בעקביות במהלך הסקירה‪ .‬אלה תוצאות מעודדות שכן‬ ‫הן משקפות את העובדה שעשייה טיפולית יעילה ומועילה עם ילדים אלו היא אפשרית‪ .‬מסקנה זו אינה ברורה‬ ‫מאליה שכן הרקע הסביבתי והמשפחתי מאחורי התפרצות של ה"ה הוא לעתים קשה ביותר‪ .‬מומלץ שתוצאות‬ ‫הסקירה הנוכחית‪ ,‬על כוחה ומגבלותיה‪ ,‬יחד עם ידע מקצועי נוסף‪ ,‬ישפיעו בזמן הקרוב על מערך המניעה והטיפול של‬ ‫מערכת החינוך בילדים הסובלים מה"ה‪.‬‬ ‫‪13‬‬ Existing knowledge on the interface between the educational system and families of students with behavior problems or disorders Abigail Gewirtz, Ph.D., L.P. The goal of this project is to provide a review of the literature regarding what is known about relationships between parents/family and schools/educational systems for children with (or at-risk for) disruptive behavior problems (i.e. oppositional-defiant disorder, conduct disorder, and disruptive behavior problems). The terms ‘behavior problems’, ‘conduct problems’, and associated terms (e.g. disruptive behavior, oppositional behavior) are used interchangeably in this review. This review of the literature will include a synopsis of basic research on parental involvement in schools and its contribution to children’s school behavior, and also applied research on school-based or schoolrelated effective interventions that aim to improve children’s behavior, incorporating a family/parenting component, such as improved family-school communication. These prevention or treatment interventions may be classroom-based, school- or educational-system based interventions, or community/family-based interventions with a significant school component. For a review of the basic empirical research literature, only peer-reviewed articles were incorporated (chapters or books are cited only in discussions of theoretical or conceptual frameworks, or to illustrate programs of research). It is important to note that this was not an exhaustive review of all the data published on parent involvement and/or parent-school partnerships. Rather, the goal is to highlight recent findings that might shed light on the strategies and program that support adjustment for children at risk for, or demonstrating behavior problems or disorders. For the review of evidencebased practices (EBPs), or empirically-supported programs (ESPs; the terms are used interchangeably) the following methods were used: (i) review of three key United States federal databases of EBPs (the National Registry of Evidence-Based Programs and Practices, What Works Clearinghouse, and Model Programs Guide), (ii) a review a limited number of key peer-reviewed meta-analyses and literature reviews on behavior disorders prevention and treatment from the past 15 years, as well as key empirical articles from the past 10 years, and (iii) a Google scholar search using specific terms delineated in the Methods section, below. In order to be included in the list of EBPs for this report, a program had to meet the subject matter criteria listed above, and be listed on a best practices databases (i.e. already have passed a thorough review of evidence) with a positive rating. Further details are provided in the methodology section, below. Results of the literature review suggest that while the scientific evidence overwhelmingly supports the critical role of parenting in preventing and treating child behavior problems, and although children arguably spend most of their waking hours at school, relatively few interventions bridge the home-school gap. Those that do, fall into two categories: (i) school-based programs with a significant parenting component (e.g. parenting programs delivered at the school) and (ii) community-based 12 ‫ גופן 'קליברי' לא מתאים לגופן‬:]1‫ [אד‬Commented ‫יותר מתאים‬TNR .'‫עברי 'דוד‬ programs with a significant school component (e.g., teaching parents key school involvement skills). The listing of classroom-based and community-based treatment and prevention programs is categorized by developmental stage, as development matters, of course, in conceptualizing and treating conduct problems. It should be noted that although every effort was made to do a comprehensive review it is possible that programs were missed if keywords did not include ‘school’. For example, at least one parent training program that is well-known to the author (Parenting Through Change; Forgatch & DeGarmo, 1999) includes a significant school component that is not noted as a key term in literature searches. Similarly, at least two school-based programs (HighScope/Perry Preschool, and Chicago Child Parent Center) include significant family components that were not described in their listings on key evidence-based practices databases searched. In addition, because the focus here is on relationships between school and families in preventing or treating conduct problems, the author erred on the side of including school-based programs, even if the involvement of parents was not extensive. To be included in this literature search, parent involvement needed to go beyond notifications by the school (i.e. two-way communication was required). That is, school-based programs whose parent involvement was limited to letters or other information sent to parents (even if those letters required a signature sent back to school) were not included. However, some larger, universal prevention interventions (e.g. Positive Behavior Interventions and Supports/PBIS) parent involvement is not mandatory and not universal; this should be noted as a caveat to this report. Finally, no attempt was made to rank programs, because ranking requires extensive review of multiple sources that is far beyond the scope of this report. Instead, programs are listed alphabetically, within categories (i.e. type of program, developmental stage). 14 ‫הטמעת הידע הקיים על התפתחותם של ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז ועל דרכי הטיפול בהם‬ ‫במערכת החינוך‬ ‫מיכל סיפרפאל‬ ‫ילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (‪ )ADHD‬מפתחים קשיים בתפקוד הקוגניטיבי‪-‬לימודי ונאלצים להתמודד עם‬ ‫יותר בעיות רגשיות חברתיות והתנהגותיות בהשוואה לילדים ללא הפרעות‪ .‬הילדים הסובלים מ‪ ADHD -‬דורגו על ידי‬ ‫מוריהם בכמה מדדים של ליקויים אקדמיים ‒ רמת ביצועים יחסית לכיתתם‪ ,‬מיומנויות לימודיות‪ ,‬מאמץ‬ ‫ומוטיבציה ‒ והם נמצאים בסיכון גבוה יותר מהממוצע לנשירה מבית הספר‪ .‬מעבר לכך‪ ,‬כ‪ 50-00%-‬מהילדים שיש‬ ‫להם הפרעת קשב וריכוז סובלים גם מלקויות למידה‪.‬‬ ‫בפן הרגשי‪ ,‬מחקרים מקשרים הפרעת ‪ ADHD‬עם סיכון לבעיות רגשיות רבות כגון דיכאון‪ ,‬חרדה‪ ,‬רגזנות‪ ,‬ניכור‬ ‫ושינויים קיצוניים במצב הרוח שאינם הולמים את הסיטואציה ואת גיל הילד‪ .‬נמצא כי אי‪-‬יציבות רגשית אצל ילדים‬ ‫הסובלים מ‪ ADHD-‬קשורה בהגברת החּומרה של תסמיני ההפרעה‪ .‬על פי נתוני האיגוד לפסיכיאטריה של הילד‬ ‫והמתבגר בישראל‪ 15%-05% ,‬מהילדים הלוקים בהפרעת ‪ ADHD‬סובלים מהפרעות במצב הרוח )‪(mood disorder‬‬ ‫כתחלואה נלווית‪ .‬בנוסף על כך‪ ,‬אצל כ‪ 50%-‬מהילדים הסובלים מהפרעת ‪ ADHD‬ניכרים קשיים חברתיים‪ ,‬הנובעים‬ ‫כנראה ממיומנויות חברתיות לקויות‪ ,‬מתפיסה מוגבלת ולא מדויקת של קודים חברתיים ומחוסר תשומת לב למידע‬ ‫רגשי מהסביבה‪ .‬בעקבות זאת יש לרבים מהם קשיים ביחסים עם בני גילם ועם דמויות סמכות‪ ,‬יש להם קשיים‬ ‫במסגרת המשפחתית והם חווים יותר דחייה וחשים בדידות‪ .‬בשל הקושי לווסת ביעילות את הרגשות ודרכי הביטוי‬ ‫שלהם‪ ,‬הילדים מגיבים לעתים קרובות בהתנהגות שלילית מוחצנת ובלתי הולמת‪ ,‬מתקשים לנהל קונפליקט‪ ,‬ורבים‬ ‫מן הלוקים ב‪ ADHD-‬מפתחים בעיות התנהגות ברמות חומרה שונות‪ ,‬עד כדי התפתחות של הפרעות התנהגות ממש‬ ‫(‪ ,)ODD, CD‬המופיעות אצל הילדים הסובלים מ‪ ADHD-‬בשכיחות של ‪ .40%-90%‬הפרעת ‪ ADHD‬מושפעת מן‬ ‫הסביבה המשפחתית והבית‪-‬ספרית ומשפיעה עליה‪ .‬מורים רבים מדווחים על בעיות משמעת והתנהגות ברמה גבוהה‬ ‫יותר יחסית לילדים ללא ‪ ,ADHD‬ולא פעם הם חשים תסכול בשל התנהגויותיהם המפריעות והבעייתיות של‬ ‫תלמידים בעלי ‪ .ADHD‬במשפחה‪ ,‬הורים לילדים הסובלים מהפרעת ‪ ADHD‬מרגישים לעתים קרובות עייפות‪ ,‬רגזנות‪,‬‬ ‫תסכול וחוסר תמיכה בשל היותם במצב תמידי של דריכות וכוננות לטיפול בצורכי הילד ודרישותיו‪ .‬איכות חייהם‬ ‫נמוכה מזו של הורים במשפחות ללא ילד עם הפרעה‪ ,‬והם מדווחים על מאפייני הורות עוינת ולא עקבית‪.‬‬ ‫מתוך הבנת הקשיים המרובים של ילדים בעלי הפרעת ‪ ADHD‬עולה הצורך להעניק להם ולהוריהם סיוע‪ .‬מסקירת‬ ‫הספרות המקצועית עולה כי הטיפולים המרכזיים המיועדים לילדים ומתבגרים בעלי הפרעת ‪ ADHD‬ונסמכים על‬ ‫מחקרים מבוקרים הם טיפול תרופתי והתערבויות פסיכו‪-‬חינוכיות על פי הגישה ההתנהגותית‪.‬‬ ‫הטיפול התרופתי הוכח כמפחית משמעותית את תסמיני הפרעת ‪ ,ADHD‬כבעל השפעה על ההתנהגות והתוקפנות‬ ‫הגלויה וכיעיל בשיפור הלמידה וההישגים האקדמיים של ילדים הסובלים מ‪.ADHD-‬‬ ‫ההתערבויות בגישה ההתנהגותית נמצאו יעילות לאוכלוסייה זו בפרמטרים של שיפור התנהגות ותפקוד לימודי‪ ,‬והביאו‬ ‫להישגים לימודיים והתנהגותיים‪ .‬ניתן לסווג את ההתערבויות ההתנהגותיות לשלוש קבוצות‪ :‬אימון התנהגותי להורים‬ ‫)‪ ,)BPT‬ניהול התנהגות בכיתה )‪ (BCM‬והתערבות התנהגותית בקבוצת השווים )‪ .(BPI‬רוב הילדים הסובלים מ‪ADHD-‬‬ ‫ובני משפחותיהם זקוקים לטיפול אינטנסיבי‪ ,‬רחב‪-‬היקף וארוך‪-‬טווח‪ ,‬אולם מן העדויות עולה שברוב המקרים ילדים‬ ‫הלוקים ב‪ ADHD-‬אינם זוכים לכל שלוש ההתערבויות ההתנהגותיות ‒ ‪.BPI ,BCM, BPT‬‬ ‫התערבות המשלבת טיפול תרופתי והתערבויות התנהגותיות הכוללות הורים‪ ,‬התערבות בכיתה באמצעות המורים‬ ‫והתערבות ישירה אצל ילדים (בעיקר מתבגרים ובוגרים) נתבררה כיעילה יותר לטיפול בהפרעת ‪ ADHD‬בהשוואה‬ ‫להתערבות התנהגותית בלבד (ללא טיפול תרופתי) או לטיפול תרופתי בלבד (ללא התערבות נוספת)‪ .‬לטיפול המשולב‬ ‫יתרון בשיפור תפקודי נרחב‪ ,‬למשל החלשת סימפטומים אגרסיביים ושיפור במיומנויות חברתיות‪ ,‬בתפקוד אקדמי‬ ‫‪15‬‬ ‫וביחסי הורה‪-‬ילד‪ .‬זאת ועוד‪ :‬ילדים שטופלו בטיפול משולב נטלו מינון נמוך יותר של תרופות לעומת אלה שטופלו רק‬ ‫בטיפול תרופתי‪ ,‬כך שהטיפול המשולב מאפשר יעילות טיפולית במינון תרופתי נמוך‪.‬‬ ‫המחקרים מצביעים על יעילות מוכחת של הטיפול התרופתי‪ ,‬ההתנהגותי והמשולב (טיפול תרופתי ‪ +‬התנהגותי)‬ ‫במשפחה ובבית הספר‪ ,‬וכפועל יוצא ממליצים גם רוב המדריכים הטיפוליים על התערבויות תרופתיות או משולבות‪.‬‬ ‫עבור ילדים בגיל בית ספר אין המלצה עקבית וחד‪-‬משמעית לגבי הטיפול המומלץ כקו ראשון (תרופתי‪ ,‬התנהגותי או‬ ‫משולב)‪ ,‬אולם כאשר מדובר בילדים צעירים (בגיל טרום‪-‬בית‪-‬ספר)‪ ,‬ההמלצה היא על טיפול התנהגותי כטיפול‬ ‫ראשון‪.‬‬ ‫אצל רוב הילדים הסובלים מהפרעת ‪ ADHD‬קיימת קו‪-‬מורבידיות עם הפרעה או לקות נוספת‪ ,‬אחת או יותר‪.‬‬ ‫השכיחות ביותר הן לקויות למידה‪ ,‬בעיות רגשיות‪ ,‬הפרעות במצב הרוח והפרעות התנהגות‪ .‬כפי שצוין לעיל הפרעת‬ ‫‪ ADHD‬משפיעה גם על המשפחה כולה‪ .‬קיימים טיפולים נלווים יעילים שיכולים לתת מענה מקיף לצורכי הילד‬ ‫ומשפחתו‪.‬‬ ‫ההתע רבויות האינטגרטיביות למשל (הכוללות כלים מגישות תאורטיות שונות) מכוונות להיבטים מגוונים המלווים‬ ‫את הלקות או ההפרעה‪ ,‬ונמצא כי הן מועילות ל אוכלוסייה זו בממדים הרגשיים‪ ,‬החברתיים והלימודיים כאחד‪.‬‬ ‫תכנית ‪ CHP‬מכוונת למתבגרים בעלי הפרעת ‪ ADHD‬בחטיבת הביניים וכוללת גישות התפתחותיות והתנהגותיות‬ ‫ותכניות לשיפור מיומנויות לימודיות וחברתיות‪ .‬מטרת התכנית לשפר את היכולות והמיומנויות בתחומים‬ ‫החברתיים והאקדמיים הלקויים אצל המתבגרים‪ ,‬ונמצא כי היא יעילה בממדים אלו‪ .‬כן נמצא כי התערבות ייעוצית‬ ‫קבוצתית שמטרתה להפחית את הלחץ הרגשי שהילדים חווים בשל קשייהם‪ ,‬לאפשר להם לחוות חוויה מתקנת‬ ‫ביחסים בינאישיים ולהדריכם להבין טוב יותר את עצמם ואת העולם סביבם‪ ,‬יעילה בממדים רגשיים‪ ,‬חברתיים ואף‬ ‫אקדמיים‪.‬‬ ‫בדומה נמצאה יעילות בתכניות התערבות אצל הורים‪ .‬תכנית ‪ Triple P‬עוצבה כהתערבות משפחתית‪ -‬התנהגותית‬ ‫שנועדה למנוע בעיות התנהגותיות‪ ,‬התפתחותיות ורגשיות אצל הילדים ולשפר את ההתמודדות עמן‪ .‬אצל ילדים בגיל‬ ‫טרום‪-‬בית ספר הסובלים מקשיים בקשב והיפראקטיביות בקו‪-‬מורבידיות עם התנהגות מפריעה‪ ,‬נמצאו הפחתה‬ ‫משמעותית בבעיות התנהגות (כולל חוסר קשב) ושיפור משמעותי בתפקוד ההורי בעקבות התכנית‪ .‬תכנית ‪,NFPP‬‬ ‫הבנויה על בסיס הגישה ההתנהגותית ועל סמך מודלים לשיפור ההורות ויחסי הורה‪-‬ילד‪ ,‬עוצבה ותוכננה לטיפול‬ ‫בתסמינים העיקריים של הפרעת ‪ ADHD‬בילדים צעירים בגיל טרום‪-‬בית ספר וכן בכישורים ההוריים‪ .‬תכנית זו‬ ‫הביאה להפחתת התסמינים של ‪ .ADHD‬כן נצפה שיפור בהתנהגות הילד‪ ,‬בהרגשת הרווחה של האימהות וברמת‬ ‫ההורות החיובית‪ .‬תכנית ‪ IY‬פותחה כהתערבות קבוצתית להורים‪ ,‬כטיפול בילדים עם בעיות התנהגות על פי הגישה‬ ‫ההתנהגותית‪ .‬אצל ילדים בגיל טרום‪-‬בית ספר הנמצאים בסיכון לפיתוח בעיות התנהגות ו‪ ADHD-‬הוכיחה התכנית‬ ‫יעילות בהפחתת קשיי הקשב‪ ,‬ההיפראקטיביות והאימפולסיביות‪ .‬כתכנית התערבות להורים בשילוב התערבות‬ ‫ישירה לילדים הסובלים מ‪( ADHD-‬עם או בלי ‪ )ODD‬נמצאה יעילות בהפחתת תסמיני ה ‪ ‒ ADHD‬הפחתה‬ ‫בהיפראקטיביות ובהתנהגויות של חוסר קשב‪ ,‬הפחתה באגרסיביות ובהתנהגויות מתנגדות‪ ,‬שיפור ביכולות‬ ‫החברתיות‪ ,‬בוויסות הרגשי וביכולת לפתור בעיות‪ .‬אצל ההורים נמצא שיפור בהורות‪ ,‬שכלל משמעת הולמת‪ ,‬יותר‬ ‫דברי שבח‪ ,‬עידוד והדרכה לילדיהם ופחות ביקורת‪ .‬התערבות ייעוצית קבוצתית בגישה אינטגרטיבית הופעלה בארץ‬ ‫ונבחנה כהתערבות אצל הורים לילדים בעלי לקויות למידה ובעיות קשב והיפראקטיביות‪ ,‬במטרה לעזור להורים‬ ‫לעבד את רגשותיהם‪ ,‬לשנות את תפיסותיהם ההוריות ולהתמודד ביעילות עם ילדם‪ .‬ההתערבות נמצאה יעילה‬ ‫בהפחתת רמת הלחץ ההורי‪ ,‬ובשיפור דרכי ההתמודדות של ההורים עם רגשות ילדם והתנהגותו‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬ההתערבויות המרכזיות בילדים ומתבגרים הלוקים ב‪ ADHD -‬הן הטיפול התרופתי וההתערבויות הפסיכו‪-‬‬ ‫חינוכיות בגישה ההתנהגותית‪ ,‬שהוכחו במחקרים כיעילים עבור אוכלוסייה זו‪ .‬בנוסף להתערבויות אלו‪ ,‬קיימות גם‬ ‫תכניות יעילות לילד ולמשפחתו‪ ,‬הנותנות מענה לקשיים הרגשיים‪ ,‬החברתיים והאקדמיים של הילד‪ ,‬ולצרכי ההורה‪.‬‬ ‫‪16‬‬ ‫פרק שני‪ :‬יום עיון‬ ‫התערבויות טיפוליות בילדים בעלי בעיות או הפרעות בהתנהגות‪:‬‬ ‫מניעה והתמודדות‪ ,‬בעולם ובישראל‪ ,‬הלכה ומעשה‬ ‫‪17‬‬ ‫האם זה שם ההרצאה? נראה‬ ‫לי לא מה שבקשנו ואל מה שנתן‬ ‫‪2]:‬אד[ ‪Commented‬‬ ‫ילדים ונוער עם הפרעות התנהגות‪ :‬מבט התפתחותי ומשמעות להתמודדות – מסקנות מסקירות‬ ‫הספרות‪:‬‬ ‫ד"ר גבריאל בוקובזה‬ ‫במהלך העבודה ערכנו שתי סקירות מדעיות מקיפות‪ ,‬הראשונה אודות הידע המדעי הקיים היום לגבי ילדים עם‬ ‫הפרעות ובעיות התנהגות‪ ,‬והשנייה אודות צורות הטיפול המועילות והיעילות הקיימות‪ .‬אתחיל בתיאור ממצאי‬ ‫הסקירה הראשונה‪ ,‬ובהמשך אעבור לשנייה‪.‬‬ ‫הגדרה כללית‪ :‬הפרעות התנהגות כוללות מקרים חוזרים ונשנים של חוסר ציות‪ ,‬התרסה‪ ,‬מרדנות‪ ,‬עימות ישיר עם‬ ‫דמויות סמכות‪ ,‬וכחנות‪ ,‬ערעור על חוקים‪ ,‬הנחיות‪ ,‬נורמות וערכים מקובלים; לאלה נוספים מעורבות בהתנהגויות‬ ‫מסוכנות‪ ,‬תוקפנות ופגיעה ישירה באחרים‪.‬‬ ‫זו הגדרה בעייתית ומורכבת‪ ,‬מכיוון שחלק מהמאפיינים ברמות שונות הינם סממנים להתפתחות תקינה גילאים‬ ‫שונים‪ ,‬ואנחנו מצפים שנראה אותם אצל ילדים ומתבגרים נורמאליים לגמרי‪ .‬ההגדרה לא באמת נותנת כלים‬ ‫להבחין באופן חד בין‪ ,‬למשל‪ ,‬ערעור על חוקים והנחיות שהוא חלק מההתפתחות התקינה של הילד‪ ,‬לבין כזה שמעיד‬ ‫על סיכון קליני‪ .‬ההבדל הוא בתכיפות‪ ,‬בחומרה‪ ,‬וברמת ההשפעה השלילית שלה על חיי הילד והסובבים אותו‪.‬‬ ‫פרוגנוזה‪ :‬מחקרי אורך מראים כי לאחר שפרצה ה"ה‪ ,‬שיעור גבוה של התנהגויות בעייתיות מתמיד על פני שנות‬ ‫הילדות‪ .‬פגיעתן של הפרעות ההתנהגות היא שלילית ומאוד קשה‪ ,‬הן משפיעות לרעה על חלקים רבים בחיי הילד כגון‬ ‫השתתפות בלימודים‪ ,‬חיים חברתיים‪ ,‬יחסים עם ההורים‪ ,‬תפיסה עצמית‪ ,‬וכן על המיטביּות הנפשית של הילד‬ ‫וסביבתו בהווה ובעתיד עד כדי שימוש בחומרים ממכרים‪ ,‬אלימות קשה והתנהגות עבריינית‪ .‬בהקשר של המסגרת‬ ‫חינוכית‪ ,‬בקרב תלמידים בגנים ובבתי הספר‪ ,‬ה"ה קשורות לאי‪-‬הגעה סדירה למסגרת‪ ,‬לבעיות משמעת‪ ,‬לנקיטה‬ ‫באלימות‪ ,‬להתעללות וניצול של אחרים ולנשירה מבית הספר‪.‬‬ ‫המופעים הקליניים מתחלקים (לפי ה ‪ )IV–DSM‬להפרעת התנהגות מתריסה (‪,)Oppositional defiance disorder‬‬ ‫שהיא שבה יש בעיקר התרסה‪ ,‬סרוב לקבל מרות והתנגדות לסמכות‪ ,‬ולהפרעת התנהגות (‪ )Conduct disorder‬שהיא‬ ‫המופע החמור יותר‪ ,‬שם התקפנות עולה מה מדרגות‪ ,‬ויש עימות עם החוק‪ .‬שם יש שאלה האם זה "בטריטוריה"‬ ‫הקלינית או שזה שייך לסמכות של רשויות האכיפה כבר‪.‬‬ ‫שכיחות של הפרעות ההתנהגות היא גבוהה מאוד‪ ,‬והיא סיבה הנפוצה ביותר להפניית ילדים ובני נוער לטיפול‬ ‫פסיכולוגי‪ .‬האחוז המדויק של הסובלים מהפרעות התנהגות נתון במחלוקת‪ ,‬והוא נע במחקרים שונים בין ‪ 5%‬ל‬ ‫‪ .15%‬בישראל מדווחים בסקר של הלמ"ס (‪ 946 )3013‬ילדים עם בעיות התנהגות בחינוך הקדם יסודי‪ 6,0,1 ,‬ילדים‬ ‫מאובחנים בחינוך היסודי‪ ,‬ו ‪ 2,309‬ילדים מאובחנים בחינוך העל יסודי‪ .‬ניתן להניח שיש עוד רבים לא מאובחנים‪.‬‬ ‫‪ 2‬מסלולים מובחנים להתפתחותה של הפרעת התנהגות‪ ,‬שניים מתוכם מתחילים בילדות‪ ,‬ואחד בגיל ההתבגרות‪:‬‬ ‫‪ .1‬התפרצות בילדות‬ ‫‪ .a‬מסלול של קהות לב וחוסר רגש‪ :‬ילד בעל קהות לב וחוסר רגש מאופיין בהעדר תחושת אשמה‪ ,‬חוסר דאגה‬ ‫לגבי רגשות של אחרים‪ ,‬אכפתיות נמוכה לגבי השתתפות בפעילויות חשובות‪ ,‬רגש שטוח או חסר (למשל לא‬ ‫מבטא או חושף רגשות כלפי אחרים בדרך שאינה שטחית או מלאכותית או שמבטא אותן רק למען השגת‬ ‫אינטרס אישי)‪ ,‬דפוס התנהגותי תוקפני‪ ,‬חמור ויציב‪ ,‬תגובתיות נמוכה לענישה‪ ,‬הנמכה בפחד ובחרדה‬ ‫והגבהה בחיפוש אחר ריגושים‪ ,‬התפתחות מוסרית לקויה שפוגעת בצמיחה תקינה של מצפון‪.‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪ .b‬מסלול של קשיים בוויסות עצמי‪ :‬ילד עם קשיים בוויסות עצמי מאופיין באימפולסיביות‪ ,‬קשיים‬ ‫באינטליגנציה מילולית‪ ,‬קושי להבין מצבים חברתיים‪ ,‬רמות התוקפנות נמוכות יותר מאשר במקרה השני‪,‬‬ ‫ומתמקדות בתוקפנות תגובתית – שבאה כמענה להתגרות אמתית או מדומיינת‪ .‬קשיים ביכולות המשגה‬ ‫והמללה לצד פרשנות שגויה של מצבים חברתיים עלולים להוביל לבעיות בשליטה בהתנהגות‪ .‬קשיים בעיבוד‬ ‫מידע חברתי לצד תגובתיות גבוהה להתגרות עלולים להוביל לתוצאות בעייתיות במישור החברתי‪ .‬למשל‬ ‫תגובה אימפולסיבית שפוגעת באדם אחר ללא תכנון מראש‪ .‬הילד יחוש אחר כך חרטה‪ ,‬אך גם במקרים‬ ‫עתידיים הקושי בשליטה עצמית יחזור על עצמו‪.‬‬ ‫‪ .3‬התפרצות בגיל ההתבגרות‪ :‬בעיות ההתנהגות מוגבלות בדרך כלל להקשר סביבתי ספציפי ואינן צובעות את‬ ‫פעולות הפרט בכל תחומי חייו‪ .‬התוקפנות נדירה יותר וחמורה פחות‪ ,‬כאשר לעתים קרובות המקור להתנהגות‬ ‫הבעייתית הוא בלחץ חברתי וברצון להשתייך‪ .‬ניתן לומר כי זוהי החרפה של קונפליקט‪ ,‬התרסה‪ ,‬ומרדנות‬ ‫האופייניים לגיל הנעורי‪ ,‬ובהתאם לכך התסמינים בקבוצה זו מתמעטים עם היציאה מגיל הנעורים כאשר‬ ‫המתבגרים מתגייסים למשימות חברתיות כגון רכישת השכלה‪ ,‬פיתוח קריירה‪ ,‬הקמת משפחה‪ ,‬ביסוס הזהות וכן‬ ‫הלאה‪.‬‬ ‫מה גורם להתפרצותן של הפרעות התנהגות?‬ ‫אין סיבה אחת או גורם סיכון יחיד שיכול להסביר את מגוון התופעות של הפרעות התנהגות‪ ,‬תוקפנות‪ ,‬והתנהגות‬ ‫אנטי‪-‬חברתית בילדות ובנעורים‪ .‬ניתן למצוא מחקרים הבוחנים מגוון גורמים גנטיים‪ ,‬ביולוגיים‪ ,‬נוירולוגיים‪,‬‬ ‫פסיכולוגיים‪ ,‬משפחתיים וסביבתיים בכדי להסביר את התפתחותן של התופעות‪ .‬מפאת קוצר בזמן ניתן בהרצאה‬ ‫הנוכחית דוגמא אחת לכל אחד מסוגי הגורמים‪:‬‬ ‫מאפיינים של הילד‬ ‫תגובתיות פיזיולוגית נמוכה‪ :‬אירועים מעוררי לחץ בחיים מפעילים בגוף את ציר ה ‪Hypothalamus -HPA‬‬ ‫‪ .pituitary adrenal‬ציר זה משחרר את הורמון הקורטיזול ויוצר את התגובה המוכרת כ – ‪ .Fight or Flight‬אצל‬ ‫ילדים עם הפרעות התנהגות נמצא כי ציר ה ‪ HPA‬נתון בתת – פעילות‪ ,‬זאת אומרת שמצב אשר היה יוצר אצל אדם‬ ‫אחר עוררות גופנית‪ ,‬אינו יוצר אצלם את אותה העוררות‪ .‬הסבר אפשרי אחד הוא כי ילדים עם תת פעילות בציר ה‬ ‫‪ HPA‬לא יהיו מעוררים בצורה מותאמת בעת חשיפה למצבי סיכון ואיום‪ ,‬וכתוצאה מכך האיום בסנקציות עקב הפרת‬ ‫כללים או הוראה של המבוגר האחראי אינו יוצר אצלם עוררות – האיום לא מפחיד אותם‪ .‬הסבר שני הוא כי סף‬ ‫הגירוי של ילדים כאלו הינו גבוה יותר ולכן הם עשויים לחפש גירוי מעורר ומסוכן כדי "להרגיש בחיים"‪.‬‬ ‫מזג (טמפרמנט)‪ :‬מזג "קשה" מאופיין ברגשות שליליים קשים ומיידים‪ ,‬רגשות חיוביים מועטים‪ ,‬תגובות עזות‪ ,‬חוסר‬ ‫בגמישות‪ ,‬התנגדות לכל ניסיון שליטה‪ ,‬וקושי בהרגעה‪ .‬ילדים עם מאפייני מזג כאלה מפחיתים את האפקטיביות של‬ ‫פעולות החינוך והמשמעת של הוריהם‪ .‬כתוצאה מכך‪ ,‬יש קשר בין מזג קשה של הילד ובין נטייה הורית לנקוט‬ ‫בענישה קשה‪ ,‬נזפנית‪ ,‬ביקורתית‪ ,‬כופה ושתלטנית‪ .‬ילדים שהגיעו לגיל ‪ 5‬עם בעיות טמפרמנט מדורגים גבוה בסולם‬ ‫התוקפנות ובעיות ההתנהגות ע"י הורים וגננות‪.‬‬ ‫עיבוד מידע חברתי לקוי‪ :‬לפי מודל עיבוד המידע החברתי ההתנהגות החברתית היא תוצר של שישה צעדים‬ ‫הקשורים זה לזה‪ )1 :‬קידוד רמזים וסימנים חברתיים ‪ )3‬פרשנות של הסימנים ‪ )2‬בחירת והבהרת המטרה ‪ )4‬ייצור‬ ‫או הנגשה של תגובות להשגת המטרה ‪ )5‬בחירת תגובה ‪ )9‬מימוש ההתנהגות‪.‬‬ ‫התנהגות חברתית שלילית מיוחסת לכשל או חסך באחד או יותר מהשלבים הללו‪ .‬לדוגמה‪ ,‬קושי בשלב הראשון או‬ ‫השני יתבטאו באי‪-‬הבנה של כוונת האחר במצבים ניטראליים או רב משמעיים‪ ,‬מה שעשוי לגרור תגובה תוקפנית‪.‬‬ ‫‪19‬‬ ‫לילדים עם קשיים בנגישות או הערכה של תגובות (שלבים ‪ 4‬ו ‪ 5‬בהתאמה) יש מלאי מצומצם יותר של אפשרויות‬ ‫התנהגות לבחור ממנו וחוסר הבנה לגבי ההשלכות של כל תגובה‪.‬‬ ‫מאפיינים של המשפחה‬ ‫יש דיי הרבה מאפיינים משפחתיים שעשויים להוביל להתפרצות של הפרעות התנהגות בילדות או בנעורים‪:‬‬ ‫הורות נוקשה ומחמירה (‪ :)harsh parenting‬כוללת תגובות רגשיות שליליות ופעולות כוחניות וכופות שהורה מפנה‬ ‫כלפי ילדיו‪ .‬הפעולה הכוחנית יכולה להיות מילולית (צעקות‪ ,‬קריאה בשמות גנאי‪ ,‬לגלוג) ופיזית (מכות‪ ,‬צביטות‪,‬‬ ‫סטירות‪ ,‬התעללות)‪ .‬הסבר אפשרי אחד לכך הוא כי הילד מפנים את דפוסי הקשר השלילי והעוין‪ ,‬ומשלב אותם‬ ‫באסטרטגיות ניהול הקשרים וויסות הרגשות שלו‪ .‬כשהוא מפתח מערכות יחסים נבדלות מהתא המשפחתי הוא‬ ‫מחצין התנהגויות תוקפניות ופוגעניות כלפי אחרים כפי שלמד בבית‪ .‬חשוב לציין שדפוס ההתנהגות הנוקשה לא‬ ‫ישוכפל במלואו‪ .‬ניתן יהיה לראות הבדלים בין הקשר עם ההורים לקשר עם חברים לדוגמא‪ .‬למרות זאת‪ ,‬המשתנה‬ ‫שכן ישוכפל בין המערכות ויישאר קבוע מול הורים וחברים כאחד הוא הקושי לווסת עוררות רגשית (למשל בזמן‬ ‫בהלה‪ ,‬חרדה‪ ,‬כעס‪ ,‬מצוקה‪ ,‬קונפליקט וכיו"ב) ולהגיב באופן מותאם‪.‬‬ ‫הורים תוקפניים‪ :‬ילדים אשר הוריהם התעללו או הזניחו אותם נמצאים גם הם בסיכון גבוה לפתח בעתיד‬ ‫התנהגויות עברייניות ואלימות‪ .‬באחד המחקרים (‪ )Maxfield & Widom,1996‬נמצא כי עד גיל ‪ 23‬קרוב למחצית‬ ‫מהמשתתפים שחוו התעללות בילדותם נעצרו לפחות פעם אחת בגלל מעורבות בעבירה פלילית שאינה קשורה‬ ‫לעבירת תנועה‪ .‬ההסבר כאן הוא כי עבר של חשיפה לאלימות הופך את הילד לרגיש מאוד לרמזים של איום‪ ,‬כך שגם‬ ‫מקרים לא מאיימים של חוסר הסכמה או ויכוח עם אחרים יפורשו כסימנים של איום ויעוררו תגובות תוקפניות‪.‬‬ ‫דוגמאות לתוקפנות הורית כוללות זלזול בדעות‪ ,‬מחשבות‪ ,‬ודברים שהיו לילד לומר‪ ,‬ראיית בני המשפחה כרכוש –‬ ‫הנחתת פקודות והוראות‪ ,‬ותגובות של רוגז והענשה כשאלו לא נענות‪ ,‬התנהגות חסרת כבוד ומבזה כלפי בני‬ ‫המשפחה‪ ,‬מניעה של גילויי חיבה‪ ,‬התייחסות לבן‪/‬בת הזוג כאדם עם ערך נמוך‪ ,‬מבטיחים ומאכזבים‪ ,‬הפגנת צורך‬ ‫תמידי להיות בשליטה‪ ,‬ו‪/‬או להיות צודקים כל הזמן‪ ,‬התקפי זעם‪ ,‬התעלמות ו\או השפלה ת הילד בבית או בפומבי‪,‬‬ ‫האשמה של אחרים בכישלונותיהם באופן קבוע‪ ,‬והתעללות פיזית‪ ,‬רגשית‪ ,‬או מינית‬ ‫משמוע באמצעות ענישה גופנית‪ :‬שימוש בענישה גופנית על מנת ליצור צייתנות מביאה אכן לציות בטווח המידי‪ ,‬מה‬ ‫שיוצר תחושה לעיתים כי "שיטת חינוך" זו אכן עובדת‪ .‬מאידך‪ ,‬במחקרי מטה אנליזה עם כ‪ 29,000‬משתתפים נמצא‬ ‫כי ענישה גופנית הייתה קשורה גם עם סיכון מוגבר להיות קורבן להתעללות פיזית‪ ,‬מחד‪ ,‬ומאידך עם תוקפנות כלפי‬ ‫אחרים‪ ,‬התנהגות אנטי חברתית‪ ,‬עבריינות נוער‪ ,‬פשיעה בבגרות‪ ,‬וסיכוי מוגבר להתעלל בעתיד בילדים שלהם או בבני‬ ‫זוגם‪ .‬הסבר אפשרי הוא שענישה גופנית יוצרת בדיוק את הפגיעה בציר ה‪ APA-‬שתוארה לעיל – הנענש הופך לעמיד‬ ‫בפני ענישה לא גופנית ואף מפני ענישה גופנית ‪ ,‬זה יוצר צורך בענישה קשה יותר‪ ,‬וכך נוצר מעין "מעגל" שבסופו‬ ‫הילד או הנער יוצא משליטה ומפתח הפרעת התנהגות‪.‬‬ ‫פסיכופתולוגיה הורית‪ :‬המצב הנפשי של ההורים משפע על כל פן של חיי הנפש של הילדים‪ .‬דוגמא לכך‪ :‬מאמר‬ ‫מטה‪-‬אנליזה (‪ )Connell and Goodman, 2002‬סיכם כי דיכאון הורי קשור לה"ה של ילדים‪ ,‬כאשר הקשר עם‬ ‫דיכאון של האם חזק יותר מאשר אצל האב‪ .‬חלק מהמחקרים מראים שההשפעה עובדת גם בשליטה על משתניי‬ ‫מאפייני ההורות בפועל‪ .‬זאת אומרת שגם כאשר ההורה הדכאוני (למשל) אינו נותן להפרעה להשפיע על הדרך בה‬ ‫הוא מטפל בילד עדיין עשויה להיות השפעה על הסיכוי של הילד ללקות בהפרעת התנהגות‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫מאפיינים של המערכת‪ :‬המסגרת החינוכית‬ ‫בית הספר מהווה סביבה עם נורמות‪ ,‬ציפיות וחוקים שעל הילד לעמוד בהם‪ ,‬מטלות שעליו למלא‪ ,‬נושאים חדשים‬ ‫ללמוד‪ ,‬ילדים אחרים להתחשב בהם‪ ,‬ודמויות סמכות לא‪-‬הוריות להקשיב להן‪ .‬הצורך להתמקד בפעולות הדורשות‬ ‫ריכוז‪ ,‬קשב‪ ,‬דחיית סיפוקים וויסות רגשי של רגש ואגרסיה נבחן כמעט בכל יום מחדש בכיתה‪ .‬לילדים רבים עם‬ ‫הפרעות התנהגות מדובר באתגר שלא פשוט להתמודד איתו‪ .‬קשיים אלה יתקיימו בפרט בזמני מעבר כמו כניסה‬ ‫לכיתה א' או מעבר לחטיבת הביניים או בזמני לחץ כגון בכיתות עם מורים מקצועיים שאינם מכירים היטב את‬ ‫הילד‪ ,‬בטיולים‪ ,‬בזמני בחינה וכיוצא באלו‪.‬‬ ‫בהתאם לכך‪ ,‬יש מאפיינים ספציפיים של בתי הספר אשר יכולים הן להקטין (או להגדיל) את הסיכוי להתפרצות‬ ‫הפרעת התנהגות‪ ,‬והן להקל או להחמיר את עצמת ההתפרצות כאשר זו אכן מתרחשת‪ 1.‬אפיון אחד כזה הוא היכולת‬ ‫הכלכלית של בי"ס‪ :‬בתי ספר הממוקמים באזורי עוני ודלות מוגבלים ביכולתם לספק לתלמידים מורים ברמה‬ ‫גבוהה‪ ,‬מתקנים למשחק‪ ,‬פעילויות מחוץ לקוריקולום‪ ,‬יישום התערבויות‪ ,‬ועזרה טיפולית פרטנית‪ .‬אפיון שני הוא‬ ‫המעמד הכלכלי‪-‬חברתי של התלמידים‪ .‬מעמד כלכלי וחברתי נמוך ומאפייני הסביבה בתוכה מקונן בית הספר עשויים‬ ‫גם הם לגרום להחמרה של הפרעות התנהגות‪ .‬רמת העוני הכללית בבית הספר קשורה לתוקפנות ילדים בתוך בית‬ ‫ספר מכיתות א' עד ג' (‪ .)Thomas et al., 2006( )r=0.36, p<0.001‬גורם שלישי בעל השפעה הוא ההרכב הכיתתי‪:‬‬ ‫אחוז גבוה של תלמידים סוררים ותוקפניים מערער את יציבות הכיתה‪ ,‬פוגע ביכולת המורה לשמור על סדר ומשמעת‪,‬‬ ‫ומגביר את מספר אירועי הקונפליקט והעימות התוך‪-‬כיתתיים‪ .‬יש לשים לב שאף שבין הגורמים שצוינו קיים קשר‬ ‫חיובי ברור‪ ,‬הרי שכול אחד מהם משפיע באופן מובהק על התפרצות ועצמת ההפרעה גם בשליטה על המשתנים‬ ‫האחרים‪.‬‬ ‫מודל מסביר אפשרי ‪ -‬מודל האשדים‪:‬‬ ‫במודל זה‪ ,‬כמו כמה מפלים או אשדים קטנים אשר מצטרפים לכדי מפל גדול‪ ,‬קיימים מספר גורמי סיכון אשר אף‬ ‫אחד מהם לבדו אינו מנבא התפרצות של ה"ה‪ .‬אולם כאשר הם מופיעים יחד‪ ,‬הם מקיימים ביניהם קשרי גומלין‬ ‫ויוצרים מנגנון שדרכו יתפתחו ההפרעות‪.‬‬ ‫בשלב הראשון מאפיינים מרוחקים כללים כגון השתייכות לאוכלוסייה מוחלשת‪ ,‬מגורים בשכונה עם רמת פשיעה‬ ‫גבוהה‪ ,‬שינויים במבנה המשפחתי (גירושין‪ ,‬אבטלה)‪ ,‬ופסיכופתולוגיה הורית – ינבאו שיטות הוריות לא אפקטיביות‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬ההורים יהיו בלתי עקביים בשימוש שלהם בתגמול חיובי להתנהגות חברתית חיובית של הילד‪ ,‬או לחילופין‬ ‫בענישה אפקטיבית להתנהגות הלקויה שלו‪ .‬הם עשויים להיות מבולבלים או חסרי אונים אל מול הכוחנות של הילד‪.‬‬ ‫בשלב השני‪ ,‬שיטות הוריות אלה ישפיעו בצורה קרובה על הילד דרך חיזוקים שליליים‪ ,‬המעודדים דפוסי התנהגות‬ ‫שליליים כמו אי‪-‬ציות‪ ,‬וכחנות‪ ,‬הקנטה‪ ,‬אלימות פיזית והתפרצויות זעם‪ .‬אלה‪ ,‬לצד אפיונים מוקדמים של הילד‪,‬‬ ‫עלולים להוביל להתנהגות מתריסה גלויה‪ .‬זרימה מאשד אחד מתחברת לאחר‪ ,‬ויחד נוצר כוח חזק מספיק כדי‬ ‫להוביל לפתולוגיה‪.‬‬ ‫קשר מוקדם פגיע‪ .‬למשל דיכאון של האם או מגורים בשכונת עוני ‪ ‬דפוסי הורות‬ ‫דוגמא להצטרפות אשדים שכזו‪ :‬הֶּ ֶּ‬ ‫לא עקביים‪ ,‬קושי להגיב להתרסה ‪ ‬בעיות קוגניטיביות וחברתיות של הילד בגן ובכניסה ליסודי ‪ ‬הופעה של‬ ‫הפרעות התנהגות ‪ ‬פגיעה בתפקוד במסגרת החינוכית ‪ ‬קשיי התמודדות נוספים של ההורים ‪ ‬פגיעה בתפקוד‬ ‫של הילד‪ :‬למשל התרועעות עם ילדים בעייתיים ‪ ‬חריגה מנורמות‪ ,‬אלימות‪ ,‬עבריינות‪ ,‬הסתבכויות נוספות‪.‬‬ ‫‪ 1‬זאת גם בניכוי השפעתן של תכניות התערבות המופעלות בביתי הספר‪.‬‬ ‫‪31‬‬ ‫נעבור כעת לסקירה השנייה‪ -‬צורות הטיפול המועילות והיעילות הקיימות‪:‬‬ ‫חשיבות האבחון‬ ‫אבחון מדויק הוא משימה מורכבת בגלל קו מורבידיות‪ ,‬ובגלל העובדה שמרדנות ברמה מסוימת עשויה להיות‬ ‫מתאימה בגיל מסוים ובגיל אחר לא‪ .‬אבל תזמון האבחון – אבחון מוקדם – חשוב מאוד‪ :‬התפרצות מוקדמת של‬ ‫הפרעות התנהגות לפני גיל ‪ 10‬קשורה בהחרפה של התסמינים בהמשך החיים‪ ,‬ביציבות גדולה יותר שלהם‪ ,‬ובקישורם‬ ‫לפתולוגיות נוספות‪ .‬התערבות מוקדמת יעילה במיתון התסמינים הקשורים להפרעה ובהשפעה על הפרוגנוזה‪ ,‬ולכן‬ ‫השאיפה היא להתחיל בתוכנית ההתערבות בגיל הצעיר ביותר שניתן‪ .‬חלק מההתערבויות (עם הילדים‪ ,‬ובעיקר עם‬ ‫הוריהם) מתחילות כבר בגיל הרך או בתחילת בי"ס יסודי‪ ,‬ולאור הראיות ניכר שהן נושאות פרי‪ .‬הרציונל הוא‬ ‫שבגילאים אלה ניתן לערוך שינויים דרמטיים באסטרטגיות רגשיות והתנהגותיות של הילד‪ ,‬באמצעות שינוי‬ ‫הדפוסים ההוריים‪.‬‬ ‫אילו שיטות עובדות?‬ ‫למרות החומרה של בעיות ההתנהגות‪ ,‬קיימות שיטות התערבות שעובדות ומועילות‪ .‬המכנה המשותף לכל תכניות‬ ‫ההתערבות שעובדות הוא ניהול מותאם של רגשותיו והתנהגותו של הילד‪ ,‬בתוך ההקשר של ניהול מותאם של חיי‬ ‫המשפחה‪ .‬בהפרעת התנהגות הילד מנכס לעצמו באופן מוגזם ריבונות ניהולית בעלת צביון שלילי ביחס להוריו‬ ‫ומוריו‪ .‬תהליך ההתערבות מפקיע מידיו בתבונה את הסמכות הניהולית ומעביר אותה חזרה להורים דרך לימוד‬ ‫תכנים של מיומנויות חינוכיות מיטיבות‪ .‬ההורים מקבלים את השליטה המחודשת‪ ,‬בצורתה המתוחכמת והרגישה‪,‬‬ ‫ואתה את הכוח והידע לווסת את התנהגותו של הילד‪ .‬המטרה היא להקנות לילד‪ ,‬בסוף הדרך‪ ,‬יכולות ניהול עצמי‬ ‫מותאמות וחיוביות במובן של ניהול כעסים‪ ,‬ניהול רגשי‪ ,‬התמודדות עם לחץ חברתי‪ ,‬וכיוצא בזה‪.‬‬ ‫התערבויות עם הורים‪ :‬יותר מכול ההתערבויות האחרות‪ ,‬התערבויות עם הורים נמצאו כיעילות ומועילות במניעה‬ ‫וטיפול בבעיות התנהגות‪ .‬המחקר תומך באפקטיביות של התערבויות הוריות בקבוצה המנוהלות ברוח תיאוריות‬ ‫התנהגות‪ ,‬קוגניציה‪ ,‬ולמידה חברתית‪ .‬מטרות ההתערבות כוללות‪ :‬הפחתת רמת הלחץ במשפחה‪ ,‬הרחבת מאגר הידע‬ ‫והמיומנויות ההוריות‪ ,‬שיפור השיח בין ההורה לילדו‪ ,‬הפחתת שימוש בפרקטיקות ענישה קשה‪ ,‬חיזוק ההתקשרות‬ ‫עם הילד ועוד‪.‬‬ ‫יש גיוון רב בטכניקות העבודה הספציפיות עם ההורים‪ .‬כולל‪ ,‬בין היתר‪ ,‬עבודה על זהות ההורה‪ ,‬היכרות עם שיטות‬ ‫הרגעה ומּודעות‪ ,‬הכוונה בהבניה של פעילויות יומיומיות‪ ,‬סיכול דרכי חשיבה לא בריאות‪ ,‬הדגשה של טכניקות‬ ‫משמוע לא אלימות‪ ,‬התמודדות עם מצבי לחץ‪ ,‬חיזוק מעגלי תקשורת חיוביים‪ ,‬ועוד‪.‬‬ ‫"כאשר ההורים מכווננים עצמם לאותות התקשורתיים של ילדיהם‪ ,‬מפרשים אותם נכונה‪ ,‬ומגיבים בדרך שעונה על‬ ‫צרכיהם‪ ,‬עולה הסבירות שהילדים יגיבו בדרך מסונכרנת‪ ,‬יפגינו סימנים של התקשרות בטוחה‪ ,‬ויראו התאמה‬ ‫התנהגותית ורגשית טובה יותר בהמשך חייהם" (‪ ;Olds, Sadler & Kitzman, 2007‬עמ' ‪.)259‬‬ ‫התערבויות ישירות עם הילד‪ :‬ההתערבות עשויה להיות פרמקולוגית‪ ,‬פסיכולוגית‪ ,‬ייעוצית או חינוכית‪ ,‬או שילוב‬ ‫כלשהו של הנ"ל‪ .‬מבחינה פסיכולוגית ההנחה היא שהקניית מיומנויות ניהוליות לילדים עם ה"ה היא אפשרית החל‬ ‫בגיל צעיר‪ .‬לצד ההמלצה כי ניתן ורצוי להתערב ישירות עם ילדים בגיל מוקדם כמה שיותר‪ ,‬יש לתת מקום להתאמת‬ ‫ההתערבות לגיל הילד; ככל שעולים בגיל ניתן להסתמך יותר על טכניקות של עיבוד מידע ושליטה עצמית‪ .‬הגישה‬ ‫שהופיעה במרבית ההתערבויות שעבדו באופן הטוב ביותר כללה מאפיינים קוגניטיביים והתנהגותיים ספציפיים – כל‬ ‫סוגי ה ‪ .CBT‬נעשה שימוש בטכניקות כגון חיזוק באמצעות עידוד ודברי שבח‪ ,‬הצבת גבולות ברורים‪ ,‬למידת‬ ‫‪33‬‬ ‫אסטרטגיות לפתרון בעיות‪ ,‬מתן יחס ממתן ומרגיע אל מול התנהגות תוקפנית‪ ,‬רכישת כלים של משמעת מטיבה ולא‬ ‫אלימה‪ ,‬והתנסות בחשיבה פתוחה להתמודדות עם בעיות‪.‬‬ ‫התערבויות במסגרת החינוכית‪ :‬גישות מוצלחות במסגרת החינוכית מתרכזות בעידוד התנהגות חיובית ובניהול נכון‬ ‫ומותאם של ההתנהגות בכיתה‪ .‬לעיתים כל מה שהילד צריך הוא פשוט מישהו שילמד אותו כיצד מתנהגים בכיתה‪.‬‬ ‫במסגרת יש לילד הזדמנות ללמוד מהצוות החינוכי‪ ,‬מקשרי הגומלין עם עמיתיו‪ ,‬ומגיל מסוים מקשרים עם תלמידים‬ ‫צעירים יותר (דרך חונכות)‪.‬‬ ‫דוגמאות לאפשרויות יישום במערכת החינוך‪ :‬תרגול מורים באמצעים למניעת הסלמה בעת עימות עם ילדים‪ ,‬הגברת‬ ‫נוכחות המבוגרים בזמני הפסקות ובאופן כללי בחיי התלמידים‪ ,‬חונכות לילדים ספציפיים‪ ,‬ליווי מקצועי פסיכולוגי‬ ‫או ייעוצי של הצוות‪ ,‬נקיטת התנגדות נחרצת לכ ל אירוע אלים בלי לגרום להסלמה‪ ,‬שימוש בטכניקות של עיצוב‬ ‫התנהגות בכיתה‪ ,‬עבודה על דרכי עיבוד מידע ביחס למצבים חברתיים מעוררי לחץ‪ ,‬מתן תשומת לב לאקלים הרגשי‬ ‫של הכיתה‪ ,‬איתור ילדים פגיעים חברתית ותמיכה בהם‪ ,‬קיום קשר רציף ומעמיק ככל שניתן עם ההורים‪ ,‬יצירת‬ ‫אווירה בטוחה בבי"ס‪.‬‬ ‫כמה תובנות פרקטיות שאספנו במהלך העבודה מתוך תכניות התערבות שהוכחו מחקרית כאפקטיביות‬ ‫‪‬‬ ‫ביסוס ההתערבות על ידע מחקרי מן הספרות המקצועית‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התייחסות ישירה לגורמי סיכון שניתן לבודד ולטפל בהם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עירוב המשפחה ‪ :‬מיקוד בשיפור דפוסי הורות‪ ,‬הפחתת דפוסים של הורות נוקשה‪ ,‬שיפור הדיאלוג והקשר‬ ‫בין ההורה לילד‪ .‬בהקשר זה – התעקשות על מעורבות האב‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התאמת ההתערבות למאפיינים ולנסיבות הספציפיים של הילדים ומשפחותיהם‪ ,‬לרקע שלהם‪ ,‬לנסיבות‬ ‫חייהם‪ ,‬לתרבותם וכן הלאה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫התייחסות לנושאים של כללי התנהגות‪ ,‬עיבוד מידע (דרך גישת הלמידה החברתית)‪ ,‬וויסות רגשי אצל הילד‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫דגש על עקביות ואינטנסיביות ‪ .‬למשל‪ ,‬תכנון נכון של תכיפות המפגשים (בתחילה מינימום של פגישה‬ ‫בשבוע‪ ,‬לאורך מספר חודשים)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫רב ממדיות‪ :‬התייחסות למכלול הבעיות ביותר מאשר דרך אחת‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מתן הדרכה ותמיכה למעבירי התכנית‪ ,‬בין אם מדובר במורים‪ ,‬יועצים או פסיכולוגים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫יצירת ברית ויחסי אמון בין ההורים לצוות החינוכי ‪ /‬הטיפולי‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מעקב אחר תוצאות ההתערבות‪ ,‬לאורך זמן‪ ,‬ושינוי התכנים בהתאם‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫הגדרת מטרות אופרטיביות ניתנות למדידה כגון‪ :‬נוכחות בבי"ס (הפחתת היעדרויות)‪ ,‬הפחתת מקרי‬ ‫אלימות‪ ,‬ייצוב מצב רגשי‪ ,‬הצלחה לימודית‪ ,‬הפחתת ענישה‪ ,‬הפחתת קונפליקט‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫שליטה במשתנים מתערבים שעשויים להחמיר את הבעיה‪ ,‬חיזוק גורמי הגנה‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫מודעות למגבלות‪ :‬לא הכול אפשר לשנות‪ ,‬יש משתנים כגון נורמות תרבותיות‪ ,‬מצב סוציו‪-‬כלכלי וכיוצא בכך‬ ‫– מגבלות שצריך לקחת בחשבון ולהבין איפה כדאי להשקיע משאבים ואיפה לא‪.‬‬ ‫‪32‬‬ The Family Check Up Model: An Evidence-based Approach to Intervening with Conduct Disorder. Thomas Dishion I want to talk today about a general approach to developing empirically based interventions - the model building approach, and then I want to demonstrate it by showing "the family checkup model and how we developed it. According to the model building approach the process starts with Field Observation such as observation during clinical work, or perhaps qualitative studies. That allows us to identify of key construct in dealing with the issue in question, that are then tested in longitudinal ProcessModels. Those constructs that are the most successful then become part of the development of an Intervention Experiment. And finely, during the operation of the Intervention Experiments, and later if the intervention goes large scale, we can return to Field Observations and continue to reevaluate and redesign the intervention. (Dishion & Patterson, 1999) So let's go right in to the example - The Family Check-Up model, it will all make more sense once we see the approach "in action". One construct that have emerged from field observations was parent (or adult) monitoring. We incorporated it in our longitudinal studies and then an intervention experiments. Another construct, arising from Gorge Sugai and Rob Horner's systematic observations in schools is Positive behavior support. That means that rather than using punishments to deal with problem behavior, it is more effective to use positive reinforcements for positive behavior. The family checkup model (FCU) is the incorporation of those two key constructs into an experimental intervention and lately – into a large scale intervention. I want to go through the design process of the FCU from the rational, to the model design, to the assessment, and finely – to show some directions for the future. Rationale for family-centered interventions to the treatment of problem behavior: There are a few theoretical concepts that "go into" the development of the FCU:  We understand that many of the behavioral and emotional challenges that children and families experience are correlated. We do not think about them from a diagnostic point of view as separate illnesses, and we also don't think we necessarily need a different solution for each of them.  That leads to a developmental model for many of the more severe issues we see in adolescence. That developmental process is called the cascade sequence. In this model we see how relatively normal child defiance and self-regulation problems in early ages may lead to more severe disorders. Systematic research by James Snyder shows that the kids self-organize into groups that tend to grow over time into groups that are very supportive of problem behavior. Figure 1: this figure illustrates how family management is a key factor in reducing risk. It also communicates the idea that the longer we wait, the less influence will the family have to change that decent into problem behavior. 34  In the core of the cascade model is the idea of a coercive Cycle. This model, developed by Patterson, describes a dynamics in which the child has a problem behavior, and the parent reacts emotionally and uses ineffective techniques. That leads to the child escalating his behavior, and the parent either stops trying or escalates his own ineffective response. In this process relatively minor problems can become significantly worst. One can actually see over time how the parents of "problematic" children withdraw there attempts to change the child's behavior. By adolescence you find parents who are less likely to engage in treatments that emphasize their role, partly because in the past they were unsuccessful.  So the concept that arises as a key concept in braking this coercive cycle and stopping the cascade is Family management – when parents are more planfull and proactive and don't react emotionally. When that is the case we see that most minor behavior problems do not amplify and escalate to mental problems. Research show family management as to be a key Mediator of Contextual Influences such as Economic or Social Stress, Parent substance use, Parent depression or even Marital conflict. So this is the key variable we focus in on when planning an intervention to reduce problem behavior and this has been shown in at least a hundred RCT's.  Now the thing is those RCT's were all conducted with families who identified there child behavior and their family dynamics as problematic but in order to have a large scale effect on public mental health you need some sort of a way to engage the families who don't come to the clinic and ask for help. That is what the FCU comes into picture – we need to Crate Motivation and to tailor Parent Management Training to meet the needs of families and children.  In order to create this motivation we took the Prochaska & DiClemente model of The Stages of Change as another key concept. The key insight of that model is that there are actually at least five stages to the process of change, and where the client (the family) is in that process should dictate the type of intervention needed. The stages they describe are: o Pre-contemplation: in which parents do not see themselves as relevant to their child's behavior problems. The therapist will therefore try to question and reframe the situation to make them see the need for change. o Contemplation: in which they do see their behavior as relevant but don't know what to do or what they are doing wrong. You might want to discuss with them the pros and cons of changing their behavior and get them to decide to change for themselves. o Preparation: when the parent are considering making changes, but you should still ask them about past attempts to change and see that they change in the right direction. o Action: when they are ready for support and advice. That is where you start your Parent Management Training and where most RCT's actually start the process. o Maintenance: when a parent actually has changed his behavior in the right direction, but you still want to support the success and problem solve potential problems down the road. An overview of the Family Check Up (FCU) model: So after seeing those theoretical foundations to successful intervention that arise from field observations and studies, let's see how we incorporated them in the FCU. The FCU is a three session 35 intervention, primarily with the parents; each session is about 50 minutes long. it is important to note that it's a building process so each step sets the stage for the next. The steps are: 1. Initial interview session: the initial contact with the caregivers, an assessment of their position on The Stages of Change model, and engaging them in the motivational interviewing process. The specific task for that stage are Introducing yourself and explaining the FCU Process, Responding to the family's questions Getting to know them by exploring strengths, problem areas and concerns, and finely, Motivating them to engage in assessment, and scheduling future meetings. 2. Assessment session: assessment of the child\adolescence's condition, the parenting practices and the peer and school ecology. We call what we do here is an Ecological assessment. 3. Feedback and planning session: where you deliver the feedback and work with families to engage them in the type of intervention that might be more successful. That may be Brief, tailored Parent Management Training (PMT), PMT Treatment, Child Cognitive Behavioral Treatment (CBT) or Community Resources. As you progress you become more focused and clear about the needs of the family, and that leads to strength-based case conceptualization that will help target those specific needs. In the feedback we give, we weave our understanding of the family's dysfunction (if there is one) but we focus on what can be done to improve the family management. Some of the concepts and tools in the description above may need some elaboration, let's get to it: Motivational interviewing: that includes expressing empathy, rolling with resistance and supporting the family's self-efficacy, but the key factor here is developing discrepancies. That means showing the parent the contradiction in his motivations and behaviors, those discrepancies that come up during the meeting. What that does hopefully is to encourage reflective listening and cause the parent to think about his or hers behavior and what they want to achieve with it. Ecological assessment: a brief, broad based assessment, not a detailed clinical assessment. We assess everybody on the same thing to gather information to develop case conceptualization, accurately identify strengths as well as challenge areas, Keep family engaged in the FCU process, Reduce intervention time by identifying specific needs Collect information from multiple sources, and Collect information across multiple contexts. We do that by both reports (self and other) and direct observation at home or at school. An important part of this is that we videotape the interaction, and that's key because we can later show the parents (in the feedback session) those tapes. Strength-based case conceptualization: here our main task is to identify and think about the strength of that care giving system, looking for strength that we can build on. We are also looking for a story, we want to create a cohesive story, a narrative and we ask ourselves what is the story I want this parent to hear?, What is the effect of this information on the Target Child? And what are the obstacles for this family? We want to Validate and affirm the parent's strengths and identify strengths that can be further developed. To build that conceptualization we want to merge the 36 different perspectives on that case, e it the parent, the child, the teacher, and our own observations. This way we create a family centered case conceptualization. The principles leading our case conceptualization building can be summed up by the anagram T.H.I.N.K: T=Tailor feedback for client. H=Harm reduction is the top priority. I=Integrate information into a parenting frame. N=Notice and build on parenting strengths. And K=Know and consider functional dynamics in family. This is the THINK approach to case conceptualization. Feedback Delivery: we have learned in many cases that you can’t just walk in and start giving the feedback – that tends to mobilize resistance. So we begin the feedback process with SelfAssessment, followed by supporting the family's right ideas and explaining our feedback process to the family. Only then do we start the actual Feedback (include videotaped feedback), after which we can Explore the intervention menu and set goals. We need to set realistic goals, and help the family get the help it needs to achieve them. An important thing to note about the feedback is that we have a very structured form for the family members to fill out.2 When we discuss it with the family we try to give norm based feedback on the child adaptability. That way we can honestly present it and an empirically supported feedback. If a parent asks "why do you say the child needs help in that area" we can say that relative to the norm, he seems to be more XXX then others. Goal setting: Parent consultant suggests intervention goals based on assessment of the family's strength and needs, we use parent’s words to ‘own’ those goals, we prioritize intervention goals based on case conceptualization, and we channel the goals into a theme involving parenting. The interventions that follow are basically the same across the field and isn't significantly different from other parent centered interventions: Triple P, PMTO, Incredible Years and so on. What's unique about our approach is that after the feedback session we might only have 3-4 sessions focus on our understanding of the family's needs. So we have Positive Behavior Support – finding and prompting positive behavior in children, giving them opportunities for it, provide incentives for it and acknowledge it when it happens. Setting healthy limits is having clear rules about what is misbehavior, stating the consequences for violating those rules, and monitoring those rules. Importantly there are guidelines for sane consequences – not overreact and not underreact. Lastly we have family relationship building, which means a set of skills around good communication, conflict management etc. we have 12 skills in those domains that we want to encourage. Assessment of the effectiveness of the FCU: 2 We use the "strength and difficulties" form that we developed, its public domain and the norms are published. We have a different version of it for teachers, parents, and youth. One thing about this form is that assess a wide variety of issues and it uses only 1-3 items per issue. Studies have shown that that is usually enough. 37 The FCU approach was tested in a verity of RTC's, we do not have the time3 to go over each of them specifically but we can name a few: Project Alliance 1: Dishion, Project Alliance 2: Stormshak, Early Steps Pilot: Shaw, Early Steps Multisite: Dishion, Gardner, Shaw & Wilson, Shadow Project: Boyd-Ball, and Community Mental Health: Stormshak. We found from project Alliance 1 and project Alliance 2 that we get ferly large reduction in antisocial behavior and substance use, improvements in attendance and in grades. We see that it is the FCU engagement that makes the difference – it the high risk families that engaged in the FCU that have shown the most change. It is true that the effect sizes we get are not huge (between small to medium) but we do see the most improvement with the families that need it the most, and also we see lasting change in the long run. The school context of FCU: For the school context we came alongside the positive behavior intervention and support (PBIS) model. We have three levels of resources: universal, selective and individualized support. We follow a response to intervention approach, which means if someone does not respond to the universal level he gets the selective intervention, and of he does not respond to that he gets the individualized. So we have a Family Resource Center in every school on the universal level for all students, and its goal is to enhance school-family relationships. We have Parenting resources (brochures/videos), and we also screen for Parents who might need more help. On the second level, the selective level, we have the selective parents' support, when kids don't respond to the universal program. In a normal school we will have about 25% of the parents involved in this level. We engage parents in a system called Check-In/Check-Out, and that program provides the parents with regular updates on their child behavior. The idea is to involve the parents in providing support for the intervention. We build a behavior change plan with them and we would use Emails and Text messages to coordinate with them. And for the individualized level we have the FCU, usually about 5% of the parents will get to that level. We have a web based FCU, and we provide family management training. This is done in the context of a family resource room that we set up in the school, and which becomes the center in which we involve the families. Note that the FCU itself has many "levels" of intensity considering the needs of the family. The people running the family resource room would ideally be the school counselor, how would be trained to work with families. In Sweden that's how it works. In the US since there are no school counselors left, we have school psychologist, special Ed professionals, or even vice-principles to do it. We adapt to the unique ecology of each school – we work with the resources available in school. In term of resources, we believe, although I do not have the data to prove it wet, that we can actually save money, save resources, by being systematic in our work. Today, schools have different program 3 Or space, in this written version. 38 for everything - bulling, self-esteem, drug use etc. if you can have one system to prevent all of those outcomes – that can save time and money. Concluding Comments  Embedding family interventions within agencies such as public schools and WIC is feasible and efficient. Even for high risk families we can have intervention effects with 3-6 hours a week.4 And by incorporating the system in schools you do not have to wait for the families to come to the clinic- and that is crucial. The families that are the most at risk are the most likely to engage in the FCU (single parents, teen mothers, low education, low income). And although the effect sizes are small, they are enduring overtime, and positive involvement and monitoring are mediating effects. The model and findings are consistent with a public health approach to promoting behavioral   health with periodic, brief support over time. The effect sizes actually increase overtime.5 4 We actually see that the families that are most at risk are the most likely to engage in the FCU. For more information: email: [email protected], or see online: http://cfc.uoregon.edu, username: Pubs, password: CFCpublication 5 39 Mental health in schools: what works best? Prof. Marc Atkins Review of dominant School Based Mental Health models: In order to understand this part of the talk, three preludes are needed: First, it should be noted that a broader understanding of mental health is emerging: a comprehensive understanding of the need to consider mental health in context – from promotion – to prevention – to treatment – to maintenance – as a continuum. We, in Chicago, are trying to take an integrated approach. Another precursor is that the way mental health is received in the US: the education sector is by far the prominent venue for children in the US to receive mental health services. This is shown in the literature regardless of the level of need (how much the child needs mental health help). Our work in schools is an attempt to adapt to this situation. And finally, how is School-Based Mental Health Service provided? There are three prominent models: 1. The clinic within schools model (Medical Model): this model sees mental health as a disease. In order to treat it you need to set up clinics and provide services within them. The model is efficient in providing services for high need children (50% of NYC Special Education were provided counseling), but data shows the service provided is largely Not appropriate for most needs (ADD, ADHD). 2. The High need students model (Special Ed Model): requires separate placement for children with needs, for the most problematic children. Those children are taken out of the "natural" environment, and given intensive and targeted services. The special Ed class might be selfcontained or mainstreamed, but it is separated from the "regular" school environment. 3. The School-wide reform (Whole School Model): Understands children mental health issues as impacted in a major way by the culture and organization of the school as well as the quality of the education in classrooms. This model maybe the hardest to implement and sustain, but it is very prominent in the US nevertheless. Mental health resources are rarely involved in the implementation of this model, and I will talk later on about how we may integrate them into it. So what sorts of services are provided?  School Based Counseling this is the dominant model for school staff and agencies in schools. However there is very little data regarding its effectiveness. Moreover the studies that were published show very small effects of counseling for disruptive behavior disorders. For example, in an evaluation by Vanderbilt S-B, counseling model showed no benefits over tutoring at 2 year follow-up (Catron et al., 1998). A meta-analysis from 1998 did found large effects (1 SD) but only for groups and primarily on youth self-report (Prout & Prout, 1998). This kind of service can only be provided for some of the students as it requires large mental health resources.  Prevention: Social Emotional Learning: this model has become much more "mainstream" in the last decade, perhaps as a reaction to the No Child Left Behind act and the test score orientation it created. This is a process for helping children and adults develop the fundamental skills for life 21 effectiveness. It is promoted by CASEL (Collaborative to Advance Social Emotional Learning) to enhance children’s social cognitive skills and peer and adult relationships. Those qualities have been traditionally acknowledged as important by educators. Modest effects and concerns with current U.S. system of mental health care indicate a need for new model CASAL has identified over 80 programs that meet criteria for effectiveness focused on Selfawareness, Self-management, Social awareness, Relationship skills, Responsible decision-making Evaluation: CASAL has conducted meta-analysis to evaluate SEL programs for both universal programs (for all students) or indicated (for at-risk students only). The results for the universal programs were somewhat disappointing: whereas the manipulation check shows that the children did learn the skills that were thought, the effect sizes for social skills outcomes are quite small. That is true regardless of how administers the program (teacher or researcher). The results for at-risk students were more encouraging, with medium size-effect for social skills learning. Conclusion: SEL programs produce positive results for most children, and best results for children atrisk for behavioral and emotional problems, however, program content and implementation quality highly varied, with small effect sizes for most outcomes. The report does not provide information on which programs work best for which students under which conditions. Another study, conducted by Institute for education science at the department of education: Social and Character Development (SACD) Study. It was a landmark study, looking at 20 outcomes in 4 domains. Conclusions: The study found two positive program effects (perceptions of school climate) of 60 tested on combined program analysis, and on individual program analysis, nine positive effects, seven negative program effects, of 420 tested. The lack of positive results was not due to subgroup differences (gender or SES), or differential program impacts. In other words, the study found no improvement on student outcomes when considered together, individually by program, or for specific subgroup, and combined- and individual-program analysis found fewer significant impacts than expected by chance. To sum up: “the SACD combined-program evaluation provides no evidence that the seven universal, school-wide programs improved students’ social and character development". Two more examples of popular programs, the Second Step Program, and the Fast track program, have shown similar results. Those unimpressive results did not come from lack of fidelity – there were no evidence for fidelity effects on outcomes. Nor were they the result of control schools also using SACD programs intervention schools did report higher use of SACD strategies. So my conclusion: maybe SACD programs make the most sense for those students who need them most? Maybe one size does not fit all? Jones & Bouffard (2012) suggest that SEL strategies should be better integrated into routines and daily interactions in schools. They need to take less time, to be less expensive, and to be integrated with academic skills. They need to involve all adults in the building (not just teachers) and focus on adult SEL skills. And finely, they should Promotes adult networking and continuous improvement 21 among teachers and other significant adults. Another critique: Trickett (1997) asks if SEL programs are focusing on the students or on the setting. Is the program focused on a certain classroom for which it is implemented, or is it a-contextual? Promotion of alternative public health model of mental health services based on education as a keystone behavior The thing is we do know quite a bit about how to manage behavior, We have over 60 years of literature about it. There actually is a meta–analysis of how to decrease disruptive class behavior with effect size of 0.78 (Stage & Quiroz 1997). An example of that is the "good behavior game" that was developed in Chicago, and it works (Van Lier et al., 2004). So now I want to move from programs that seemed promising but eventually were somewhat disappointing, and on to a more ecological approach, the whole school approach, that I think will work better. One step in that direction was already made, and is increasingly popular in the US – the positive behavior intervention and support (PBIS) framework. Positive Behavioral Intervention and Supports PBIS is an Implementation framework (not a program) that promotes data-based decision making. It focuses on preventing problems by identifying hotspots and promoting school wide rules and routines. It also promotes the use of a three tier public health model that we mentioned above integrating prevention and intervention. It was became more and more "mainstream" over time, from a series of studies conducted at the University of Oregon in the 1980’s in order to disseminate effective behavioral interventions for students with behavior disorders. To a national center, that was established in 1997 in the reauthorization of IDEA to promote dissemination. And until 2010, when over 9,000 schools are implementing the model nationwide. Looking at effects, Bradshaw et al. (2010) show modest effects fifth and third grade. Waasdorp et al (2012) studied the effects of PBIS on bullying; again it shows an improvement or rather a smaller increase in bullying over time, relative to the control group, but no overwhelming results. Those are definitely not overwhelming results, but it is a step in the right direction. Ecology definition: the Study of reciprocal relations among natural elements in an environment. For an ecological system to be sustainable it has to be able to be maintained at a certain rate or level. That means if the program cannot be sustained using only the schools indigenous resources – that is a problem. Conserving an ecological balance means avoiding the depletion of natural resources. In our terms – the most important resource is the teacher – we need to support the teachers and not to berden them with more work. And another definition – it has to be able to be upheld or defended. That means if the teachers and principals can't explain and describe the program and its goals – we are doing something wrong – it will not work. So what are the Ecological Models Intervention Implications? Building on the ecological approach model developed by Bronfenbrenner (1977) and Kelly (1966): 23 First, we must understand behavior in context and as influenced by multiple levels of the ecological environment. Behavior is understood as adaptive given specific contexts. Second, we need to think about enhancing local resources and serving community development. The Intervention has to be driven by local norms and values. That means we are not bringing programs from the academy and into the school – the school must be part of the planning of the program. Adaptation is not "getting in the way" of the program, it is part of its implementation. And finely, sustainability occur when interventions are valued by those within a setting. If a teacher does not use the tools we give her, it is not because she is a bad teacher (or she doesn't like me) but because its not working for her, its not making sense to her. We have to take setting seriously, and the setting in this case is the schools. That means several important changes in the way we do things: First we must expanded mental health workforce from a limited number of trained professionals to include the key people most important to children’s development. Those people are definitely the teachers much more than the psychologists (but not only the teachers). Mental health is not owned by the mental health practitioners. Teachers have much more time with the kids then us. Program goals needs to be revised to enhance the diffusion of effective practices through social networks of teachers, parents, and students. We need to realigned mental health resources away from reducing symptoms and disorders, to affect the key predictors that promote successful adaptation. We also have to allow settings to adopt programs at their pace,6 and we need to understand that programs not adopted could indicate that this program is not meeting key setting goals. We need to reduce the silos of mental health and schools, that means we need to align school and classroom programs with targeted and intensive interventions for high risk students We want to promote a natural extension from prevention to intervention (the three tire model mentioned above). We start with prevention to enhance natural setting goals, when the school professionals are the main actors in prevention – it's their setting and its part of their goals. When adaptation does not occur, for those students we move to intervention, when prevention is not enough to promote positive adaptation. When we implement the ecological model to define goals we see that School Goals Are Mental Health Goals. An important study of Trzesniewski et al. (2006) shows academic failure, Low school bonding, and Truancy as highly predictive of delinquency. An almost frightening study by Ensminger & Slusarcick (1992) shows Low grades and aggression in first grade as highly predictive of not graduating high school (ES = .78). My conclusion from this is that if we can help schools to promote academic success, high school bonding, and high attendance, we can promote mental health goals as well. If a student does well in school, it has a good chance to avoid mental health problems. 6 Think about what would happen if Apple inc. would say "if you don't buy our I Phone within 30 days – you can't use it any more. That wouldn't make any sense. 22 A quick overview of the attributes of schools7 would show huge emphasis on academic success (no child left untested), large concern about teacher competency, Very stressful environment for the staff, and high concerns about student's violence Our job is to help schools deal with those issues! How do we do that? Effective schools: have to be high on both academic press and communality. That means that the students get the support they need to succeed, but also know that they have to work hard in order to do so (Boyd & Shouse, 1997). The goal is to reach that "happy medium" – everyone succeed here, as long as they try. Teachers stress: 50% of teachers in high poverty schools leave within 3-5 years (20% of all teachers), there is a constant Teacher shortages due to migration and attrition, and new teachers often placed in hardestto-staff schools. If we as mental health providers can help with that, we can stabilize the environment and this can have huge mental health effects. So let's look of our program, called Links to Learning (L2L): it’s a mental health service model focused on enhancing students’ learning, based on the Hypothesis that a focus on learning will be more effective than clinic-based services, and implemented in high poverty urban schools. We used the Professional Learning Communities: Groups of teachers working collaboratively to enhance student outcomes by improving their own classroom practices. That means teachers are interacting with each other and learn from each other. That helps them feel both more effective, and more supportive. We relied on Rogers (1983) model of Diffusion of Innovation: Rogers noted that despite their knowledge, professional change agents often have little or no influence on the expectance of change by the people8. To get teachers to adopt Innovative interventions, they should be initiated by a relatively small segment of opinion leaders via modeling, innovations are diffused through the population, influencing others. The implications are for us to think about who are those key opinion leaders? Lead parents, older students, influential teachers, and even the cafeteria guy. We deploy Mental Health Providers who team up with Parent to promote Homework support, Consistent routines, Healthy meals, Schoolhome notes, Social support (parent cafes). Results: we were able to get much more parents and kids to receive mental health help, we were able to keep them at treatment a lot more, and To sum up: School based mental health services are the leading U.S. service setting for children and youth, SEL and PBIS indicate strong support for mental health goals although results are highly variable across schools. And Ecological models can enhance effects and improve outcomes by focusing on schooling as key mental health goal. We get there by attending to the unique characteristics that inform and promote school success, by the activation of indigenous resources to support and sustain school goals. But it is important to note we do not want to make mental health services the job of schools, but to make successful schooling the job of mental health services 7 This is of course a survey on the US education system, but it is likely that the Israeli education system deals with some of the same problems. 8 In his case the innovation was new farming technics and the people were farmers, but the same applies to teachers as well. 24 ‫ייעוץ קבוצתי לטיפול והעצמה של ילדים ומתבגרים המגלים קשיי התנהגות‪:‬‬ ‫ציפורה שכטמן‬ ‫הרציונל התאורטי של ההתערבות‬ ‫ההתערבות נשענת על שני גופי ידע שמקורם בתהליך השינוי של הפרט ובתהליך הקבוצתי‪ .‬תהליך השינוי של הפרט‬ ‫מורכב משלבי התפתחות‪ ,‬החל מהעדר מודעות‪ ,‬עבור דרך מודעות ללא נכונות לשינוי‪ ,‬מוטיבציה להשתנות וניסיונות‬ ‫לשינוי ההתנהגות‪ ,‬וכלה בשינוי בר‪-‬קיימה (‪ .(Prochaska, 1999‬על פי מודל זה מתחייב שימוש אינטגרטיבי‬ ‫בתאוריות הפסיכולוגיות השונות‪ .‬בשלבים הראשונים של השינוי נעשה שימוש בגישה ההומניסטית במטרה ליצור‬ ‫קשר טיפולי ולהכין את המטופל לעבודה טיפולית‪ .‬בשלב הבא נעשה שימוש בגישה הפסיכודינמית במטרה לעזור‬ ‫למטופל לחקור את הקשיים שלו ולפתח מודעות ותובנה‪ .‬בשלבים האחרונים של ההתערבות‪ ,‬נעשה שימוש בגישות‬ ‫הקוגניטיביות וההתנהגותיות במטרה לסייע למטופל להשיג את השינוי הרצוי‪.‬‬ ‫התהליך הקבוצתי נשען על הכוחות התרפויטיים המייחדים אותו‪ ,‬בכלל זה שחרור רגשי‪ ,‬לכידות קבוצתית‪ ,‬למידה‬ ‫בין‪-‬אישית‪ ,‬הזדהות‪ ,‬חיקוי‪ ,‬אוניברסליּות‪ ,‬אלטרואיזם ועוד (‪ .(Yalom, 2005‬חלק מכוחות אלו מצוי גם בטיפול‬ ‫פרטני (שחרור רגשי למשל)‪ ,‬אך ישנם כוחות תרפויטיים שנמצאים רק בקבוצה (למידה בין‪-‬אישית ולכידות‬ ‫קבוצתית למשל)‪ .‬מודל תאורטי זה נלקח מהטיפול במבוגרים בקבוצה‪ ,‬אך היה צורך להתאימו לעבודה עם ילדים‪.‬‬ ‫למשל‪ ,‬ילדים מעריכים תמיכה הקבוצתית‪ ,‬יותר משהם מעריכים גורמים אחרים‪ .‬כן חסרה להם שפה של דיבור על‬ ‫רגשות או יכולת להתחבר לרגשות של עצמם‪ .‬על כן פותחה תאוריה הנקראת ביטוי עצמי ותמיכה" (שכטמן‪‒ )3010 ,‬‬ ‫שני המרכיבים החיוניים לתהליך השינוי של ילדים‪.‬‬ ‫ילדים ומתבגרים רבים חווים אירועי לחץ קשים או סובלים מבעיות אישיות או משפחתיות‪ ,‬ובמצבים שונים הם‬ ‫חשים בודדים‪ ,‬דחויים‪ ,‬חסרי ערך וחסרי אונים‪ .‬הם חסרים בעיקר תמיכה חברתית ורגשית ומגיבים במופנמות יתר‬ ‫או בהחצנה התנהגותית‪ .‬קבוצות ייעוץ המיועדות לילדים ולמתבגרים מהוות אמצעי רב‪-‬עוצמה לסיוע בהתמודדות‬ ‫עם בעיות שונות‪ ,‬ואף לקידום החוסן הנפשי והרווחה הנפשית‪ .‬נמצא כי יחסים חיוביים של ילדים ומתבגרים עם בני‬ ‫גילם הם גורם הגנתי חזק ביותר‪ ,‬וקבוצה שבה מתפתחות תחושות של לכידות ואינטימיות אכן מספקת הגנה כזו‪.‬‬ ‫ביסוס אמפירי‬ ‫במשך השנים קיימנו מאות קבוצות כאלה עם ילדים בעלי מגוון רחב של קשיים חברתיים‪ ,‬רגשיים‪ ,‬והתנהגותיים‪.‬‬ ‫חלק מהקשיים היו מצביים ואחרים אישיותיים‪ .‬חלק ממשתתפים אלו זוהה כבעלי קושי מסוים על פי אבחון‪ ,‬וחלק‬ ‫אחר הגיע לטיפול בהפ ניית גורמים בבית הספר‪ ,‬ללא אבחון‪ .‬התערבויות אלו לוו במחקר אשר בדק הישגים בעקבות‬ ‫ההתערבות בהשוואה לקבוצת המתנה או התערבויות אחרות‪ .‬חלק נוסף של המחקר בדק את הגורמים המאפשרים‬ ‫שינוי בקבוצה‪.‬‬ ‫כך למשל נערך מחקר הישגים שבו נכללו ילדים נחשלים בלימודים שיש להם הפרעות התנהגות (‪.)N=156‬‬ ‫הקריטריון לכישלון לימודי הוגדר במחקר הזה כ‪-‬ציון ‪ 50‬ומטה בעברית ובחשבון‪ .‬אך במקביל נבדקו גם משתנים‬ ‫רגשיים וחברתיים בנוסף להישגים הלימודיים‪ .‬האוכלוסייה חולקה באופן אקראי לתנאי ניסוי וביקורת‪ .‬כל‬ ‫המשתתפים קיבלו סיוע לימודי בן שש שעות שבועיות‪ ,‬אך קבוצת הניסוי קיבלה בנוסף שעה שבועית אחת של‬ ‫התערבות קבוצתית‪ .‬התברר כי בכל המדדים עלו הישגיה של קבוצת הניסוי על אלה של קבוצת הבקרה ‪ .‬למעשה לא‬ ‫‪25‬‬ ‫נמצא בקבוצת הבקרה שינוי באף אחד מן המדדים שנבדקו‪ .‬הישגים אלו נמדדו גם בבדיקת המעקב שנערכה תשעה‬ ‫חודשים לאחר סיום ההתערבות‪ ,‬ובחלק מהמדדים נמצא אף שיפור נוסף עם הזמן (‪.)Shechtman et al.1669‬‬ ‫מחקר אחר היה מבוסס על מדגם של מתבגרים הסובלים מהפרעות קשב והיפראקטיביות‪ 0, .‬המשתתפים חולקו‬ ‫באפן אקראי לתנאי ניסוי וביקורת‪ .‬הילדים שהשתתפו בניסוי השיגו במדד היכולת החברתית הישגים טובים יותר‬ ‫מן הילדים בקבוצת ההשוואה‪ .‬הישגים אלו נמצאו קשורים לקשר של המשתתפים עם המנחה ומשתתפי הקבוצה (‬ ‫‪.(Shechtman &Katz, 2007‬‬ ‫מחקר אחר בדק ילדים שאצלם נמצאו ציונים גבוהים של סימפטומים טראומתיים בעקבות מלחמה או אובדן הורה‪.‬‬ ‫בעקבות ההתערבות הראו המשתתפים ירידה גדולה יותר בסימפטומים טראומטיים ובחרדה‪ ,‬בהשוואה לילדי‬ ‫הביקורת (‪.)Shechtman & Mor, 2010‬‬ ‫מחקרים נוספים בדקו תהליכים הקשורים להישגים‪ .‬למשל‪ ,‬מחקר שכלל ‪ 390‬ילדים ב‪ 40-‬קבוצות קטנות בדק את‬ ‫התנהגות המטפל והמטופל והקשר שלה להישגים )‪ .(Shechtman & Lictentritt, 2010‬הממצאים הצביעו על עידוד‪,‬‬ ‫פירוש וחשיפת המנחה כמשפיעים באופן חיובי על הישגי הילדים‪.‬‬ ‫המודל המוצע‬ ‫המודל לעבודה עם ילדים ומתבגרים הוא המודל ההבעתי‪-‬תמיכתי (‪ ,)Shechtman, 2007‬המיושם כיום בבתי ספר‬ ‫רבים ובמסגרות שונות‪ .‬מדובר במודל עבודה ייעוצי‪-‬טיפולי המדגיש תהליך טיפולי ובכך הוא שונה ממודל העבודה‬ ‫בקבוצות החינוכיות המדגיש תוכן‪ ,‬המודל האחרון הנו השכיח בחינוך‪ .‬המודל מדגיש תהליך קבוצתי שבו מתאפשר‬ ‫פורקן רגשי (קתרזיס) באווירה קבוצתית מקבלת ותומכת שבה התמיכה היא רגשית וחברתית‪ .‬תפקידו של המנחה‬ ‫במודל ההבעתי‪-‬תמיכתי הוא לעודד התנסות רגשית בבעיות אישיות המוצגות בפני הקבוצה‪ ,‬ולעודד גם מגעים של‬ ‫כאן ועכשיו בקבוצה‪ ,‬המעניקים תמיכה רגשית וחברתית‪ .‬התובנה נרכשת בעזרת שיתוף הדדי‪ ,‬משוב מעֲצים ולמידה‬ ‫בין‪-‬אישית‪ .‬כדי להניע את התהליך הטיפולי בילדים יש להיעזר באסטרטגיות טיפוליות מגוונות כמו קלפים‬ ‫טיפוליים‪ ,‬ביבליותרפיה‪ ,‬פוטותרפיה ומשחקים‪ ,‬בהתאמה לגיל המשתתפים‪ .‬מפגשי הקבוצה הם חד‪-‬שבועיים‪ ,‬ומשך‬ ‫פעילותה הוא ‪ 15‬מפגשים בממוצע‪.‬‬ ‫קבוצה תהליכית של עבודה עם ילדים דורשת מיומנויות ייחודיות של המטפל‪ ,‬ולכן דרושה הכשרה בהנחיית קבוצות‬ ‫ייעוץ לילדים‪ .‬ההכנה היעילה ביותר היא התנסות חווייתית של המטפלים בקבוצה תהליכית‪ ,‬למידה תאורטית‪,‬‬ ‫ולאחריה התנסות בהנחיה וקבלת הדרכה‪ .‬לרוב אנו מאמנים מטפלים במשך סמסטר ואח"כ מלווים אותם בהדרכה‪.‬‬ ‫מערכת החינוך מפעילה את הקבוצות במסגרת שעות הלימוד בבית הספר‪ ,‬כחלק מתוכנית הלימודים‪ .‬בכל קבוצה‬ ‫משתתפים ‪ 5-,‬תלמידים‪ .‬חשוב שבית הספר יקצה חדר נעים ושקט שיקנה תחושה של מקום בטוח‪ .‬לפני הקמת‬ ‫קבוצה יש להבטיח את תמיכתם של כל הגורמים המעורבים ‒ המנהל‪ ,‬המורים וההורים‪.‬‬ ‫מעל ‪ 2,000‬תלמידים הסובלים מלקויות למידה והפרעות קשב השתתפו בקבוצות מסוג זה‪ .‬בתחום זה אומנו עשרות‬ ‫יועצים אשר הפעילו את הקבוצות‪ ,‬בהן השתתפו מאות תלמידים‪.‬‬ ‫‪26‬‬ ‫תכנית התקשרו"ת (הורות תומכת קשר ותקווה)‪ :‬שיטות‪ ,‬מסקנות ולקחים מן המחקר‬ ‫פרופסור יואל אליצור‬ ‫התכנית‪:‬‬ ‫אוכלוסיית היעד‪ :‬ילדי גן (גילאי ‪ )2-5‬עם בעיות התנהגות וקשיים בוויסות עצמי‪ ,‬בסיכון להפרעות התנהגות בהמשך‪.‬‬ ‫מטרות התכנית לטווח הקצר הינן להפחית בעיות התנהגות‪ ,‬לחזק יכולות של וויסות עצמי ולטפח עמדה פרו‪-‬חברתית‬ ‫משתפת פעולה‪ .‬לטווח ארוך המטרות הן למנוע התפתחות אנטי‪-‬חברתית ולטפח פרו‪-‬חברתיות‪.‬‬ ‫מבנה‪ :‬עבודה בקבוצות של הכשרת הורים‪ ,‬המקובלת לפי המחקר כקו ההתערבות הראשון לבעיות התנהגות בגיל‬ ‫צעיר (‪ ,)early unset‬תוך יישום אסטרטגיות ושיטות מבוססות‪-‬ראיות לשינוי‪ .‬יעדי התכנית נקבעו בהתייחסות‬ ‫לפסיכופתולוגיה ההתפתחותית של הפרעות התנהגות (כמו שהוצגו בסקירה מוקדם יותר‪.‬‬ ‫התכנית מבוססת על מודל דו ממדיי של ילדים בסיכון‪ :‬הממד הראשון – יכולת גבוהה או נמוכה של ויסות עצמי של‬ ‫הילד‪ ,‬הממד השני – עמדה פרו חברתית גבוהה או נמוכה‪ .‬ילדים בעלי יכולת ויסות עצמי נמוכה ועמדה פרו חברתית‬ ‫נמוכה נמצאים בסיכון לתוקפנות מתפרצת ולהתפתחות אישיות אנטי – חברתית‪ .‬ילדים בעלי יכולת ויסות עצמי‬ ‫גבוהה‪ ,‬אבל עמדה פרו חברתית נמוכה‪ ,‬נמצאים בסיכון לתוקפנות מכוונת‪ ,‬לניצול‪ ,‬ולהתפתחות אנטי חברתית‪.‬‬ ‫ילדים בעלי עמדה פרו חברתית גבוהה ויכולת ויסות עצמי נמוכה נמצאים בסיכון לתפקוד חברתי לקוי‪ ,‬למרות‬ ‫שהעמדה הפרו חברתית מגנה מפני התפתחות אישיות אנטי חברתית‪ .‬כאשר גם הויסות עצמי גבוה וגם העמדה הפרו‬ ‫– חברתית גבוהה אזי קיים תפקוד תקין – לשם שואפים להגיע‪.‬‬ ‫התכנית עובדת כאמור באמצעות שינוי דפוסי הורות‪ .‬המטרה היא ליצור שונות בשני צירים של ההורות‪ ,‬כאשר הציר‬ ‫הראשון מדבר על רמה של יחס חיובי ותומך (‪ :)Caring‬קרבה‪" ,‬עין טובה"‪ ,‬זמינות‪ ,‬והציר השני מדבר על רמת‬ ‫הסמכות‪ :‬שמירה על מסגרת בטוחה השגחה‪ ,‬עצירה‪ ,‬הגנה‪ ,‬גבולות‪ ,‬והכוונה‪ .‬כאשר יש סמכות ואין קשר תומך‬ ‫עשויים להיווצר מאבקי כוח‪ ,‬כאשר יש רק קשר תומך ללא סמכות מגיעים למתירנות וותרנות‪ ,‬כאשר אין לא קשר‬ ‫תומך ולא סמכות עשויה להווצר הזנחה של הילד‪ ,‬וכשיש גם הכוונה וסמכות וגם קרבה ותמיכה – זוהי "מנהיגות‬ ‫חינוכית" ולשם מנסים להגיע‪.‬‬ ‫התכנית מפעילה כאמור מגוון של אסטרטגיות לשינוי המתייחסות ליחסי ילד – הורה‪ ,‬כאשר כולן נתמכות ראיות‬ ‫ומבוססות מחקר‪ .‬בין האסטרטגיות ניתן למצוא‪ :‬הגדרת מטרות חיוביות ומעשיות‪ ,‬חוויות חיוביות ואיכותיות‬ ‫בקשר הורה‪-‬ילד‪ ,‬הפחתת אינטראקציות שליליות ומעגלי הסלמה‪ ,‬הקניית מיומנויות תקשורת ושיתוף פעולה‪ :‬שבח‬ ‫יעיל‪ ,‬התעלמות ועוד‪ ,‬תכנית התנהגותית מכוונת קשר‪ :‬תוצאות ותגמולים‪ ,‬משמעת מטיבה‪ :‬פסק זמן והחזקה‪,‬‬ ‫מיומנויות של מתן הוראות‪ ,‬מיומנויות שיתוף פעולה ותקשורת בין ההורים‪ ,‬פתרון בעיות ומניעת הסלמה‪ ,‬ועבודה‬ ‫בשיתוף פעולה עם הגננת‪.‬‬ ‫המחקר והניסיון‪:‬‬ ‫התכנית החלה כפיילוט מלווה מחקר במסגרת השפ"חים בערים ירושלים‪ ,‬מודיעין ומודיעין עלית‪ .‬כללה ‪ 306‬זוגות‬ ‫הורים בהם שליש היו בקב' ההכשרה של התקשרו"ת‪ ,‬ושליש בקב' מבחן בהקצאה מקרית (‪ .)RCT‬התוצאות נבדקו‬ ‫בשלוש נקודות זמן‪ :‬לפני‪ ,‬אחרי הטיפול‪ ,‬ושנה לאחר הטיפול‪ .‬התוצאות הראו שיפור מובהק קלינית בקבוצות‬ ‫הטיפול‪ ,‬אשר הוסיף והתגבר לאחר שנה‪ ,‬לעומת חוסר שיפור או הרעה בקבוצת המבחן )‪.(Somech & Elizur, 2012‬‬ ‫כיוונים לעתיד‪ :‬הפצה ארצית‪ -‬עשרות רבות של פסיכולוגים חינוכיים קבלו הכשרה והדרכה‪ .‬ההכשרה וההדרכה‬ ‫כיום על‪-‬ידי מנחים מנוסים‪ .‬מתקיים קורס להכשרת מכשירי מנחים‪ .‬תקצוב ‪ -‬תכנית התקשרו"ת להכשרת הורים‬ ‫‪27‬‬ ‫נכללת במאגר התוכניות של התוכנית הלאומית לילדים ונוער בסיכון‪ ,‬בתוכניות של "עיר ללא אלימות"‪ ,‬ובפרויקט‬ ‫שפ"י‪ .‬עדכון ‪ -‬כתיבת מנואל עדכני להטמעת משוב מבוסס פרקטיקה ומחקר שיחליף מהדורות ניסוי‪ .‬פיתוח ‪ -‬תכנית‬ ‫התקשרו"ת‪-‬גן תושק בשנה הבאה בקורסים לגננות במרכזי פסג"ה‪.‬‬ ‫מסקנות והמלצות לעתיד‪:‬‬ ‫‪ ‬שלוש נקודות עיקריות הופכות תכנית ליעילה‪:‬‬ ‫‪ .1‬מבט על הפסיכופתולוגיה של בעיות התנהגות והתמקדות בגורמים ההתפתחותיים המרכזיים – יחסי‬ ‫הילד עם ההורים‪.‬‬ ‫‪ .3‬בחירת אסטרטגיות ושיטות התערבות נתמכות אמפירית‪.‬‬ ‫‪ .2‬למידה ממחקר ומציאת נקודות תרפה‪ ,‬תוך מוכנות להתאמה ושינוי בהתאם‬ ‫‪‬‬ ‫לצורך‪9.‬‬ ‫קיימים יתרונות ותועלות מוכחים להתערבות מוקדמת‪ :‬ראשית‪ ,‬הפרעות התנהגות עם התחלה מוקדמת ( ‪early‬‬ ‫‪ ) unset‬הינן חמורות במיוחד‪ ,‬וטיפול בהן הוא לכן חשוב במיוחד‪ .‬שנית‪ ,‬ניתן בהשקעה לא גדולה במיוחד ליצור‬ ‫שינוי קליני משמעותי‪ ,‬והדבר יעיל גם מבחינה כלכלית‪ .10‬לבסוף‪ ,‬ניתן בקלות יחסית לאתר את הילדים הללו‬ ‫באמצעות שאלונים במוסדות החינוך‬ ‫‪‬‬ ‫המוכרים‪11.‬‬ ‫חשיבות רבה להפקה משותפת‪ :‬אקדמיה‪-‬שדה‪ ,‬מטה‪-‬שטח‪ ,‬דרג מקצועי‪-‬מנהלי‪ .‬הגישור על הפער בין מחקר‬ ‫למדיניות יכול להתקיים רק בשיתוף פעולה בין הגורמים הללו‪ .‬מדובר בתהליך מאוד משמעותי של חשיבה יחד‬ ‫עם מנהלי האגפים השונים והשפ"חים‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫חשיבות לתשומת לב לתנאים הנדרשים להצלחת התכנית בכל שלב‪ ,‬ובכול אוכלוסייה‪ :‬יש להגדיר מטרות‬ ‫ואסטרטגיות ניהוליות כבר בלב הפיילוט ולהתאים אותן בכול שלב‬ ‫‪‬‬ ‫בשלב‪12.‬‬ ‫יש לשמר את הנאמנות לתכנית המקורית לאורך כל הדרך‪ ,‬כולל למשל בהכשרת המפעילים – יש למסד את‬ ‫תהליכי ההכשרה‪ ,‬ההדרכה וההסמכה של המפעילים‪ .‬קיימת נטייה לאלתר ו"לחתוך פינות" אבל חשוב להבין‬ ‫שהתכנית עובדת כמכלול ושינוי שנראה קטן יכול לפגוע משמעותית בתוצאות‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫עם זאת‪ ,‬התכנית חייבת להתפתח‪ ,‬לעבור תהליך תמידי של למידה וערכה מחדש בכל רמות ההסמכה‪ ,‬לעדכן את‬ ‫המדריך (‪ )Manuel‬בהתאם לתהליך הלמידה‪ ,‬ולהתאים עצמה לתנאי הסביבה המשתנים עם הזמן‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫דע את הגבולות‪ :‬התכנית חייבת להיות חלק ממערך השירותים הארצי‪ .‬בהתאם לכך יש להגדיר איפה באילו‬ ‫תנאים ולאילו אוכלוסיות תוכל התכנית לפעול‪ ,‬לבנות רצף של שירותים לאורך גילאים שונים‪ ,‬להתייחס למקרי‬ ‫קיצון ולהפנות אותם לטיפול נוסף אם יש בכך צורך‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫תקצוב התכנית חייב להיות יציב (קשה לעבוד בתנאי חוסר וודאות) מותאם לתנאים משתנים (שינויים במחירים‪,‬‬ ‫עלויות לא צפויות וכיוצא בכך)‪ ,‬ומספק‪.‬‬ ‫‪ 9‬למשל‪ ,‬בעקבות למידה מניסיון התכנית נמצא כי עבודה עם הורים תוך גיוס הגננות ושיתופן היא יעילה יותר ומועילה יותר‪ ,‬ובגרסא‬ ‫הבאה של התכנית תיושם מסקנה זו‪.‬‬ ‫‪ 10‬קיימים מחקרים המראים כי על כול דולר שמשקיעים בתכנית כזו‪ ,‬חוסכים השקעה של כעשרה דולרים בעתיד‪.‬‬ ‫‪ 11‬בתכנית השתמשו בשאלון ‪ Strength & difficulties‬שתורגם ועבר התאמה לאוכלוסייה בישראל‪.‬‬ ‫‪ 12‬למשל‪ ,‬כאשר הופצה התכנית בקרב אוכלוסייה חרדית נערכה התאמה כאשר הקבוצות עבדו תוך הפרדה בין קבוצת האימהות‬ ‫לקבוצת האבות‪ .‬בנוסף‪ ,‬הושם דגש על זמן משחק‪ ,‬בעיקר עם האבות שלא היו רגילים לכך‪.‬‬ ‫‪28‬‬ ‫סיכום רב שיח של יום העיון‪:‬‬ ‫במושב המסכם של יום העיון התקיים‪ ,‬לאחר הקרנת הרצאתו של פרופ' אטקינס‪ ,‬רב‪-‬שיח בהנחייתו של פרופ' יואל‬ ‫אליצור (האונ' העברית)‪ ,‬ובהשתתפותם של פרופ' רמי בנבנישתי (אונ' בר אילן)‪ ,‬פרופ' ציפורה שכטמן (אונ' חיפה)‪ ,‬גב'‬ ‫עינב לוק (מנהלת היחידה לקידום אקלים בטוח וצמצום אלימות של השירות הייעוצי הפסיכולוגי במשרד החינוך)‬ ‫וגב' חוה פרידמן (מנהלת אגף פסיכולוגיה של השירות הייעוצי הפסיכולוגי במשרד החינוך)‪ .‬ברב‪-‬שיח זה ביקשנו‬ ‫להציג מבט מסכם מזוויות שונות על המסקנות שניתן להסיק מיום העיון‪ .‬בנוסף קיווינו לקבל נקודת מבט מערכתית‬ ‫מטעם נציגות שפ"י על התכניות הקיימות בארץ‪ ,‬ועל ההשלכות של הידע שנמסר בהרצאות לפעילות שפ"י בעתיד‪.‬‬ ‫פרופ' אליצור‪ ,‬מנחה הדיון‪ ,‬הביא מדבריו של פרופ' אטקינס בהרצאתו ואמר כי הידע‪ ,‬כיצד להשפיע על התנהגותם‬ ‫של תלמידים‪ ,‬וכיצד להתמודד עם תלמידים מפריעים‪ ,‬כבר קיים למעשה ברמה האקדמית‪ ,‬והוצג ביום העיון‪ .‬אנחנו‬ ‫יודעים כיצד מתפתחות בעיות התנהגות‪ ,‬וכיצד לאתר את הילדים המפריעים (ובעלי הפוטנציאל להפוך לילדים‬ ‫מפריעים)‪ .‬אנחנו יודעים גם אילו תכניות התערבות (מניעה וטיפול) הן יעילות ומועילות‪ ,‬ומהם המרכיבים שהופכים‬ ‫אותן ליעילות‪ .‬בהתחשב בכך הציב פרופ' אליצור במרכז שלוש שאלות לשלב הבא של הדיון‪:‬‬ ‫‪ ‬כיצד מתרגמים את הידע הקיים ברמה האקדמית לפעולה ברמה הציבורית?‬ ‫‪ ‬כיצד יוצרים דיאלוג מפרה בין אקדמאיים‪ ,‬מטפלים‪ ,‬מנהלי בתי"ס וקובעי מדיניות?‬ ‫‪ ‬כיצד "עוברים קנה מידה" מהתערבויות ניסוייות להתערבויות המופעלות בקנה מידה רחב?‬ ‫להלן עיקרי הדברים של משתתפי הדיון‪:‬‬ ‫פרופ' ציפורה שכטמן הציגה את עיקרי הדילמות העומדות בפני מקבלי ההחלטות‪ ,‬מנקודת המבט של הטיפולים‬ ‫הקבוצתיים (תחום התמחותה)‪ .‬ראשית‪ ,‬יש להחליט מיהו ה"קליינט" הראשי של ההתערבויות‪ :‬מורים‪ ,‬הורים או‬ ‫הילדים עצמם‪ .‬ביום העיון הוצגו בעיקר ההורים והמורים כמושאי התערבות ראשיים‪ ,‬אבל אסור לשכוח שהילדים‬ ‫הם בסופו של דבר בעלי הלקות‪ .‬לגבי הילדים‪ ,‬מנקודת מבט של טיפול קבוצתי‪ ,‬ילדים עובדים נפלא בקבוצות כבר‬ ‫מגילאי הגן‪ .‬לגבי העבודה עם המורים עליה שם דגש פרופ' אטקינס בהרצאתו‪ ,‬יש לזכור את מודל ה"פירמידה" של‬ ‫הצרכים‪ .‬עבודה עם מורים יכולה לספק תשובות ברמה האוניברסאלית‪ ,‬רמת המניעה‪ ,‬אך לא בטוח שלילדים עם‬ ‫בעיות ההתנהגות – ה‪ 30%‬העליונים בפירמידה‪ ,‬מספיקה עבודה עם מורים‪ .‬בעיקר לא הוצגו ראיות לכך שהתמקדות‬ ‫בשיפור הישגים אקדמיים יכולה להש פיע על ילדים אלו‪ .‬לגבי עבודה עם הורים הזכרה פרופ' שכטמן שבארץ קיימת‬ ‫עבודה כזו‪ ,‬אם כי רק בשלבים ראשוניים ורק עם הורים לילדים בעלי לקויות למידה‪.‬‬ ‫השאלה השנייה העומדת בפני מקבלי ההחלטות היא האם להתמקד במניעה‪ ,‬בטיפול למקרים הקלים‪ ,‬או בטיפול‬ ‫במקרים הקשים יותר‪ .‬הטיפול הקבוצתי יכול לעבוד בכול שלושת הרמות‪ ,‬ושני המרצים ה"אורחים" ביום העיון‬ ‫הציגו דווקא טיפול מערכתי הכולל גם מניעה‪ ,‬גם טיפול סלקטיבי‪ ,‬וגם טיפול פרטני למקרים קשים‪.‬‬ ‫לבסוף‪ ,‬עולה השאלה מהי התיאוריה הטיפולית – איזה סוג של טיפולים – מספקים את התשובה המיטבית לבעיות‬ ‫ההתנהגות‪ .‬לגבי שאלה זו הזכירה פרופ' שכטמן כי כיום משתמשים לרוב בגישה אינטגרטיבית המשלבת טכניקות‬ ‫התנהגויות‪ ,‬קוגניטיביות‪ ,‬ורגשיות‪ .‬זוהי הגישה שהיא רואה כמיטבית גם בטיפולים הקבוצתיים שהיא מפתחת‪.‬‬ ‫גב' עינב לוק הסכימה עם דברי פ רופ' אליצור כי קיימות דרכים יעילות ומועילות להתמודד עם בעיות התנהגות‪ ,‬גם‬ ‫ברמה האוניברסאלית וגם ברמת הטיפולים הפרטניים‪ .‬חלק מן הדברים שהוצגו ביום העיון מחזקים תפיסות שכבר‬ ‫קיימות במשרד החינוך‪ ,‬ומיושמות בבתי הספר‪ :‬ראשית – הגישה המערכתית שהציג פרופ' אטקינס הכוללת תכניות‬ ‫מניעה אוניברסאליות‪ ,‬תכניות טיפול למקרים קלים‪ ,‬ותכניות מותאמות למקרים קשים‪ .‬שפ"י מפעיל‪ ,‬מעבר לתכנית‬ ‫המערכתית המופעלת בכ‪ 1000-‬בתי"ס‪ ,‬גם תכניות של ‪ SEL‬לכלל האוכלוסייה – תכנית "כישורי חיים"‪ .‬ההנחה היא‬ ‫שככל שנצליח ליצור אקלים חינוכי ולהשפיע לטובה על כלל האוכלוסייה‪ ,‬זה גם יצמצם את אחוז הילדים עם בעיות‬ ‫התנהגות קשות‪ ,‬ולכן מופעלות תכניות אוניברסאליות בצד ההתערבויות הפרטניות והתכניות לילדי ה"קצה"‪ .‬שנית –‬ ‫הגישה האקולוגית הרואה בתלמיד חלק ממערכות שונות‪ ,‬והמתמקדת בשימוש במשאבים פנים ארגוניים‪ .‬בהתאם‬ ‫לכך‪ ,‬שפ"י מפנה תכניות בכול הרמות (אוניברסאליות‪ ,‬פרטניות‪ ,‬ופרטניות לילדי קצה) לכול האוכלוסיות – הורים‪,‬‬ ‫מורים וילדים‪ .‬ושלישית – הדגש על עבודה עם ההורים ושיתוף ההורים בטיפול בבעיות התנהגות של ילדיהם‪ .‬אין‬ ‫‪29‬‬ ‫ספק שזהו מפתח קריטי ומשמעותי לעבודה עם ילדים עם בעיות התנהגות‪ .‬חשוב ליצור בתוך ביה"ס מערכת יחסים‬ ‫עם ההורים שתאפשר לתת מענה לכול בעיה שתיווצר‪.‬‬ ‫דילמה שעולה עכשיו היא זו של התאמה לעומת נאמנות למודל‪ :‬האם לקחת מודל קיים ולהכיל אותו כמו שהוא על‬ ‫האוכלוסייה בישראל‪ ,‬או ליצור תכנית מותאמת במיוחד מתוך המודלים היעילים הקיימים‪ .‬התפיסה היא שיש‬ ‫ללמוד קווים מנחים ועקרונות‪ ,‬ולהתאים את התכניות לאוכלוסיות ובתי ספר שונים תוך הבנה של המורכבות הרבה‪.‬‬ ‫חשוב לשתף את אנשי הצוות החינוכי‪ ,‬ולפתח את הידע אצלם‪ .‬התקווה היא שאנשי המקצוע יהיו אנשים שניתן‬ ‫להיוועץ איתם במקרים המורכבים וקבל מהם מענה משמעותי‪ .‬חשוב להגביר את היכולות בתוך בית הספר בנושא‬ ‫האיתור והמיון של הילדים הדורשים טיפול מיוחד‪ .‬ולבסוף‪ ,‬חשוב לגייס את המנהלים ואת המורים‪ ,‬גם בפלטפורמה‬ ‫שנותנת "אופק חדש"‪ ,‬להתמקצע בתחום‪ ,‬ולהשקיע משאבים לעבודה בנושא‪ .‬ולבסוף‪ ,‬חשוב לקיים תהליכי הערכה‬ ‫והערכה מחדש מתמידים לתכניות‪ ,‬גם תוך כדי הטמעתן והפעלתן‪.‬‬ ‫גב' חוה פרידמן חזרה לנושא שהציג יואל – ממחקר למדיניות וליישום בשדה‪ ,‬ולשאלה כיצד עוברים מתכנית‬ ‫ניסויית לקנה המידה הרחב ולסוגיות שמעבר זה מעלה‪ .‬שאלות אילו הם משמעותיות במיוחד לאור המגמה של‬ ‫הטלת החובה החברתית על מערכת החינוך לטיפול בבעיות ההתנהגות‪ .‬הסוגיה הראשונה שעלתה היא לא רק "מה‬ ‫עובד?" אלא "עבור מי?"‪ .‬האם מתערבים ומפעילים תכניות עבור הילדים עצמם‪ ,‬והאם נכנסים להערכות ולמיון של‬ ‫ילדים לפי רמות של הפרעה? אולי יש להבין גם מיהם ההורים? לכול אחד משאלות אלו יש גם עלויות בזמן‪ ,‬כסף‬ ‫וכוח אדם‪ ,‬וזה מאוד משמעותי בהקשר של המעבר לקנה מידה גדול‪ .‬סוגיה שניה שיש לדון בה היא כיצד מגייסים‬ ‫הורים לתוך העבודה המערכתית‪ ,‬במיוחד בגיל הרך? ומה עושים עם ילדים של הורים שאינם מתגייסים? סוגיה‬ ‫שלישית – יש הבדל בין יעילות במונחים של תכנית – האם היא עובדת‪ ,‬לבין יעילות במונחים של מדיניות ציבורית‪,‬‬ ‫הכוללת גם מונחים כלכליים‪ ,‬וגם את רמת הביטחון והאמון בתכנית שנוצרת אצל אנשי מקצוע‪ .‬יש נטייה להפעיל‬ ‫תכניות מראש במקומות בהם יש מעטפת (של קהילה‪ ,‬של אנשי מקצוע) שתומכת בהפעלתה‪ .‬תכנית צריכה "בית" –‬ ‫מעטפת שתחזיק אותה בימים שבהם קשה לראות הישגים מיידים‪ .‬התנאים הללו הם קריטיים במעבר לקנה המידה‬ ‫הגדול‪ ,‬ובהם פחות נגענו ביום העיון‪ .‬בטווח הבינוני והרחוק חייבים לעבד את המידע שהתקבל‪ ,‬אבל גם לעבוד‬ ‫וללמוד עוד על סוגיות אלו על מנת להגיע לתוצאה מיטבית‪ .‬מאידך חשוב לא לאבד את היסודות של התכניות בשם‬ ‫ההתאמה – לשמור על נאמנות לתכנית המקורית‪.‬‬ ‫פרופ' רמי בנבנישתי‪ ,‬כיושב ראש צוות המומחים‪ ,‬דיבר על תהליך העבודה המשתף את האקדמאים עם אנשי‬ ‫השטח‪ .‬הגישה אתה הגיע הצוות היא מפוקחת לגבי המורכבות והקושי של הכלת הידע המחקרי בעולם "האמתי"‪.‬‬ ‫מחד‪ ,‬קיים רצון כנה אצל אנשי השטח לקבל ידע מהאקדמיה‪ ,‬ונבנה אמון אצלם בידע המחקרי‪ .‬מאידך‪ ,‬אנשי‬ ‫האקדמיה נגמלו מהתחושה שהידע כולו קיים אצלם במחקרים‪ .‬י מוכנות רבה יותר לדיאלוג הדדי בין אנשי‬ ‫האקדמיה לאנשי השטח‪ ,‬ומכאן יכול להיווצר תהליך אמתי של למידה הדדית לטוב ולמיטב‪.‬‬ ‫פרופ' יואל אליצור תיאר את תחילת תהליך שיתוף הפעולה‪ ,‬לפני כ‪ 0-‬שנים‪ ,‬בינו ובין הגב' פרידמן‪ ,‬ואת השיקולים‬ ‫בבחירת ההורים כיעד העיקרי של תכנית "התקשרו"ת"‪ .‬ההתמקדות ב"קליינט" אחד בהתחלה הוכיחה את עצמה –‬ ‫לא היינו יכולים לעשות את הכול יחד אז‪ ,‬וגם היום יש לערוך את האינטגרציה בהדרגה ובזהירות‪ .‬אפשר לעשות‬ ‫עבודה חשובה עם מחנכים לפי המודל של אטקינס‪ ,‬ויש כלים פשוטים לניהול כיתה שעושים הבדל‪ .‬בנושא תכניות ה‬ ‫‪ ,SEL‬חשוב להבין שאמנם מדובר בגדלי אפקט קטנים‪ ,‬אבל ההשפעה מתמקדת במשפחות החלשות ובילדים עם‬ ‫הקשיים הגדולים ביותר‪ .‬זה משמעותי מנקודת מבט ציבורית מכיוון שמדובר על החזר גבוה ביותר להשקעה הכספית‬ ‫– חיסכון של פי ‪ 10‬מההשקעה בעלויות לאחר מכן‪ .‬ולבסוף‪ ,‬קרא פרופ' אליצור להבחין ולהתמקד בתכניות יעילות‬ ‫ומוכחות‪ .‬הפעלת תכניות שאינן יעילות היא בעלת עליות תקציביות‪ ,‬בכוח אדם‪ ,‬ובאבדן הסיכוי לשפר את חיי‬ ‫המשפחות שבסיכון‪ .‬הפעלת תכניות בקנה מידה מדינתי היא אפשרית‪ ,‬והדוגמא לכך היא מדינת הוואי שהפעילה‬ ‫תכנית מועילה ויעילה בקנה המידה הרחב ביותר‪.‬‬ ‫‪41‬‬ ‫סיכום‪ :‬תובנות צוות המומחים מיום העיון‬ ‫‪41‬‬ 43 42 44 ‫רשימת מקורות‬ ‫‪45‬‬ 46 47 48 ‫נספח א'‪ :‬תכנית יום העיון‬ ‫תכנית יום העיון‪( :‬בגרסה האלקטרונית יהיו קישורים למצגות ולצילומים‪ ,‬ובגרסת הדפוס –‬ ‫הפניה לאתר ולעמוד שבו הם נמצאים)‬ ‫‪49‬‬ ‫נספח ב'‪ :‬כרזות שהוצגו ביום העיון‬ ‫‪51‬‬ ‫נספח ג'‪ :‬תקצירי קורות החיים של חברי הצוות ושל משתתפי יום העיון‬ ‫חברי צוות המומחים‪:‬‬ ‫רמי בנבנישתי (יו"ר)‪,‬‬ ‫פרופסור בבית הספר לעבודה סוציאלית באוניברסיטת בר אילן‪ ,‬שם הוא עומד בראש קבוצת מחקר על ילדים ובני‬ ‫נוער במצבי סיכון ומצוקה‪.‬‬ ‫בשנים האחרונות הוא עוסק בניטור של אלימות ואקלים במערכת החינוך – ברמת בית הספר‪ ,‬הרשות המקומית‬ ‫והמדינה‪ .‬השתתף בכמה ועדות ציבוריות העוסקות בילדים בסיכון‪ .‬תחומי המחקר העיקריים שלו הם רווחת הילד‬ ‫ושלומו‪ ,‬קבלת החלטות ושימוש אפקטיבי במידע‪.‬‬ ‫בעל תואר שלישי בעבודה סוציאלית ובפסיכולוגיה מאוניברסיטת מישיגן (ארצות הברית)‪.16,1 ,‬‬ ‫עודד‪ ,‬אנא סדר את כל התקצירים באותו אופן‪ ,‬בלי רווח בין פסקאות שאותו תקציר‪ .‬תודה‪ .‬וכן רווח כמו קודם‪19 :‬‬ ‫נק' בין שורות‪-‬מדוייק; ‪ 9‬נק' לפני פסקה‪ 0 ,‬אחריה‬ ‫יואל אליצור‪,‬‬ ‫פרופסור‪-‬חבר במגמה לפסיכולוגיה חינוכית וקלינית של הילד‪ ,‬בית הספר לחינוך‪ ,‬האוניברסיטה העברית בירושלים‪.‬‬ ‫תחומי המחקר העיקריים שלו הם פסיכופתולוגיה התפתחותית‪ ,‬הפרעות התנהגות והפרעות מופנמות בקרב ילדים‬ ‫ומתבגרים‪ ,‬תהליכים משפחתיים‪ ,‬טיפול מערכתי‪-‬אינטגרטיבי נתמך‪-‬ראיות‪ ,‬פסיכולוגיה רפואית‪ ,‬טראומה‬ ‫והתמודדות‪.‬‬ ‫בעל תואר שלישי בפסיכולוגיה מהאוניברסיטה העברית בירושלים‪16,1 ,‬‬ ‫גרי דיימונד‪,‬‬ ‫פרופ' דיימונד הוא פרופסור חבר במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת בן גוריון בנגב‪ ,‬פסיכולוג קליני מומחה ומדריך‬ ‫בטיפול משפחתי‪ .‬הוא שימש סגן מנהל המרכז לחקר התערבויות משפחתיות‪ ,‬בבית החולים לילדים בפילדלפיה‪,‬‬ ‫פנסילבניה‪.‬‬ ‫פרופ' דיימונד נמנה עם מפתחי הטיפול המשפחתי הרב‪-‬ממדי (‪,)Multidimensional Family Therapy, Liddle 1990‬‬ ‫המיועד לטיפול במתבגרים הסובלים מתלות בסמים או מהפרעת התנהגות‪ .‬הוא גם אחד המייסדים של טיפול‬ ‫משפחתי מבוסס‪-‬התקשרות (‪ ,)Attachment-Based Family Therapy: ABFT‬המיועד לטיפול במתבגרים דיכאוניים‬ ‫ואובדניים‪ .‬תחומי המחקר של פרופ' דיימונד כוללים יעילות טיפולים משפחתיים ומנגנוני שינוי של טיפולים אלה‪,‬‬ ‫עיבוד רגשות במהלך טיפול‪ ,‬התאמת טיפול משפחתי מבוסס‪-‬התקשרות לאוכלוסיות ייעודיות כגון אוכלוסיות‬ ‫להט''ביות‪ .‬מחקריו זכו במימון של הקרן הלאומית הישראלית למדעים‪ ,‬הקרן הדו‪-‬לאומית (ארה''ב‪-‬ישראל) למדע‪,‬‬ ‫המכון הלאומי לפסיכוביולוגיה בישראל‪ ,‬המכון האמריקני למניעת אובדנות‪ ,‬ומגופים נוספים‪ .‬פרופ' דיימונד מכשיר‬ ‫ומדריך מטפלים ב‪ ABFT-‬בארץ וברחבי העולם‪.‬‬ ‫בעל תואר שלישי בפסיכולוגיה ייעוצית מאוניברסיטת טמפל‪ ,‬פילדלפיה‪ ,‬ארה"ב‪.1660 ,‬‬ ‫את עבודתו הבתר‪-‬דוקטורלית עשה בפסיכולוגיה קלינית‪ ,‬בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת פנסילבניה‪.166, ,‬‬ ‫‪51‬‬ ‫דיוויד וייסבורד‪,‬‬ ‫פרופסור בקתדרה למשפטים ואכיפת החוק ע''ש א‪ .‬מייר וראש המכון לקרימינולוגיה בפקולטה למשפטים‬ ‫באוניברסיטה העברית בירושלים‪ .‬במקביל הוא משמש פרופסור לקרימינולוגיה‪ ,‬משפטים‪ ,‬וחֶּ ברה באוניברסיטת‬ ‫ג'ורג' מייסון בווירג'יניה (ארה"ב)‪ .‬חבר (ויושב ראש) בהווה ובעבר באגודות מרכזיות לקרימינולוגיה בארצות הברית‬ ‫ובוועדות היגוי בנושאי פשיעה‪ ,‬בארצות הברית ובעולם‪.‬‬ ‫פרופסור וייסבורד הוא חוקר בינלאומי מוביל בתחום הפשיעה‪ ,‬מערכת אכיפת החוקותחום שיטות המחקר‬ ‫וההערכה‪ .‬הוא גם העורך המייסד של כתב העת‪ . Journal of Experimental Criminology‬הוא זכה בפרס‬ ‫שטוקהולם היוקרתי לקרימינולוגיה‪ ,‬בפרס משפחת קלצ'קי לקידום המדע ובפרס השרה לקליטת עלייה למדען‬ ‫מצטיין‪.‬‬ ‫בעל תואר שלישי בסוציולוגיה מאוניברסיטת ייל‪ ,‬ניו‪-‬הייבן‪ ,‬קונטיקט‪.16,5 ,‬‬ ‫משה ישראלאשווילי‪,‬‬ ‫פרופסור‪ -‬חבר בבית הספר לחינוך באוניברסיטת תל אביב‪ ,‬המגמה לייעוץ חינוכי‪ .‬תחומי המחקר העיקריים שלו הם‬ ‫תכניות מניעה וחיסון‪ ,‬תהליכי הסתגלות ואי‪-‬הסתגלות למערכות חדשות‪ ,‬חוסן ועמידות בלחצים והתפתחות‬ ‫מיטבית‪.‬‬ ‫בעל תואר שלישי בפסיכולוגיה חברתית מאוניברסיטת תל אביב‪.1660 ,‬‬ ‫ציפורה שכטמן‪.‬‬ ‫פרופסור (אמריטוס) ועד לאחרונה ראש החוג לייעוץ והתפתחות האדם בפקולטה לחינוך באוניברסיטת חיפה‪ .‬פרופ'‬ ‫שכטמן היא חברה במעמד‪ Fellow‬באגודה הפסיכולוגית האמריקנית ‪ (APA),‬באגודה האמריקנית לפסיכותרפיה‬ ‫קבוצתית )‪ (AGPA‬ובאגודה להתנהגות תוקפנית ‪ Society for aggressive behavior.‬עד שנת ‪ 3013‬שימשה עורך‪-‬‬ ‫משנה של כתב העת ‪ Group Dynamics‬של ה ‪ APA‬והיא חברה בוועדות העורכים של כתבי העת החשובים העוסקים‬ ‫בקבוצות‪ ,‬בהם‪:‬‬ ‫‪ The International Journal of group Psychotherapy, Group Dynamics‬ו‪Psychotherapy Research-‬‬ ‫מחקריה מתמקדים בתוצאות ותהליכים בקבוצות ייעוץ וטיפול לילדים ולמבוגרים‪ ,‬בייעוץ קבוצתי ובפסיכותרפיה‬ ‫לילדים ולמתבגרים הסובלים מקשיים חברתיים‪ ,‬רגשיים והתנהגותיים‪ ,‬בגורמים ודרכי טיפול בתוקפנות ואלימות‬ ‫של ילדים וכן בתהליך הביבליותרפויטי ותוצאותיו‪.‬‬ ‫בעלת תואר שלישי בחינוך וייעוץ חינוכי מאוניברסיטת וושינגטון (ארה"ב)‪16,4 ,‬‬ ‫‪53‬‬ :‫מרצים‬ ‫גבריאל בוקובזה‬ ‫ מרצה בבית הספר לחינוך באוניברסיטה העברית בירושלים‬,‫מרצה בבית הספר לחינוך באוניברסיטת תל אביב‬ ,‫ ד"ר בוקובזה הוא פסיכולוג חינוכי בהכשרתו‬.‫ומרצה בכיר במחלקה לפסיכולוגיה במרכז האקדמי פרס ברחובות‬ .‫טיפולי עם ילדים ועם צוות המסגרת החינוכית‬-‫והוא עובד באופן מערכתי ואישי‬ ‫ וערך יחד עם פרופ' משה‬,‫בעבר ריכז את הוועדה לרענון אינדיקטורים לחינוך בישראל ביזמה למחקר יישומי בחינוך‬ ‫ היה חבר בצוות החשיבה‬.)3010( "‫יוסטמן את הספר "קווים מנחים לרענון מערך האינדיקטורים לחינוך בישראל‬ ‫ צוות שעסק בנושא 'עירור התשוקה ללמידה בקרב מורים והדרכים לסייע להם‬,‫"ארוס אינטלקטואלי" במכון ון ליר‬ .‫ וערך ספר בנושא‬,'‫לעשות זאת עם תלמידיהם‬ ‫ התמודדות עם סמכות והפרעות התנהגות בגיל הנעורים; יחסי אבות‬,‫תחומי המחקר והכתיבה שלו כוללים מרדנות‬ ‫וילדים לאורך מעגל החיים; התפתחות תפיסת העצמי בבגרות; זהות אישית בתקופה המודרנית המאוחרת; יישומים‬ .‫ הטיפול והמניעה‬,‫קוגניטיבי לתחום החינוך‬-‫מהמחקר הנירו‬ .3004 ,‫בעל תואר שלישי בפסיכולוגיה מהאוניברסיטה העברית בירושלים‬ Thomas J. Dishion, ‫והחלף גופן ל‬TNR Professor of psychology at Arizona State University, and founding director of the Child and Family Center at the University of Oregon. Prof. Dishion is a longstanding member of a number of professional and scientific organizations including the American Psychological Association, the Association for the Advancement of Behavior Therapy, and the international Society for Research in Child and Adolescent Psychopathology, Society for Prevention Research and Society for Research on Child Development. He is a fellow of the American Psychological Science. Dr. Dishion serves on the editorial board of several scientific peer reviewed journals.. Professor Dishion has received numerous federal, university, and foundation grants and awards. His research focuses on peer, family and romantic relationship dynamics underlying the development of psychopathology and competence. His work uses various methods including longitudinal studies, observational and social neuroscience techniques such as high-density array EEG. His intervention research involves the design and testing of empirically supported interventions such as the Family Check-up, and identifying intervention strategies that are potentially iatrogenic to youth development. He has published over 200 scientific articles and chapters, and two books for professionals in intervention science, and 1 book for parents. Prof. Dishion holds a Ph.D. in Clinical Psychology, from the University of Oregon, 1988 Marc S. Atkins, 52 Professor of Psychology and Psychiatry and Director of Psychology Training in the Department of Psychiatry and in the Institute for Juvenile Research, University of Illinois at Chicago. Prof. Atkins is also a member of the American Psychological Association and a fellow of the American Association for Applied and Preventive Psychology, the Association for Psychological Science, the Association for Advancement of Behavior and Cognitive Therapies, the Society for Research in Child Development and the International Society for Research in Child and Adolescent Psychopathology. He is also the President of the Society for Clinical Child and Adolescent Psychology (Divison 53) of the American Psychological Association, the Secretary of the Academy of Psychological Clinical Science, and serves on a number of Editorial Boards for academic journals. Professor Atkins has received numerous federal, university, and foundation grants to investigate (among other research interests) school-based mental health services for children in urban poverty; models for effective community mental health services; dissemination of evidence-based practices. Prof. Atkins holds a Ph.D. in Clinical Psychology, from the Florida State University, 1985 54