‫אל‪ :‬מחלקת שירות ופניות הציבור‬ ‫חברת מי אביבים ‪ 4676‬בע"מ‬ ‫תאריך‬ ‫בקשה לחידוש אספקת מים לאחר אבדן או פירוק מד המים‬ ‫פרטי הפונה‬ ‫זיקה לנכס‪:‬‬ ‫בעל הנכס‬ ‫שם פרטי‬ ‫כתובת‬ ‫המחזיק בנכס‬ ‫אחר‬ ‫ועד הבית‬ ‫מספר זהות‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר בית‬ ‫רחוב‬ ‫טלפון‬ ‫נייד‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫מספר‬ ‫פקס‬ ‫מיקוד‬ ‫דואר אלקטרוני‬ ‫יש לציין את הנתונים כפי שהם מופיעים בחשבון המים או הארנונה‬ ‫רחוב‬ ‫בית‬ ‫שם המחזיק בנכס‬ ‫מספר מד המים‬ ‫דירה‬ ‫מספר חשבון לקוח‬ ‫חידוש אספקת המים‬ ‫בגין אבדן‬ ‫מד המים‬ ‫המשויך‬ ‫אני מבקש להודיע על אבדן מד המים שברשותי מתאריך‬ ‫*בקוטר‬ ‫(התעריף בהתאם לטבלה מטה)‬ ‫אבקש להזמין מד מים חדש‪.‬‬ ‫אני מאשר לחייב את חשבוני באגרת ביקורת ובאגרת התקנת מד מים לאחר אבדן המד הקודם‪.‬‬ ‫ביצעתי את כל התיקונים הנדרשים בצנרת המים בעבור התקנת מד המים‪.‬‬ ‫התקנת מד המים מותנית בהכנת תשתית מתאימה למד המים‪.‬‬ ‫בגין פירוק‬ ‫מד המים‬ ‫המשויך‬ ‫אני מבקש את חידוש אספקת המים לאחר פירוק מד המים *בקוטר‬ ‫(התעריף בהתאם לטבלה מטה)‬ ‫אבקש להזמין מד מים חדש‪.‬‬ ‫אני מאשר לחייב את חשבוני באגרת חידוש אספקת המים על פי בקשתי‪.‬‬ ‫ביצעתי את כל ההכנות הנדרשות בצנרת המים בעבור התקנת מד המים‪.‬‬ ‫התקנת מד המים מותנית בהכנת תשתית המותאמת למד המים‪.‬‬ ‫חתימת הפונה‬ ‫*פירוט הסכום לתשלום בהתאם לקוטר מד המים‬ ‫קוטר מד המים‬ ‫סכום אגרת מד המים בש"ח‬ ‫ללא מע"מ‬ ‫"‪2/3‬‬ ‫"‪1‬‬ ‫"‪1.0‬‬ ‫"‪2‬‬ ‫‪751.06‬‬ ‫‪331.56‬‬ ‫‪240.36‬‬ ‫‪421.33‬‬ ‫המחירים נכונים לחודש ינואר ‪ 3210‬וכפוף לכל שינוי כפי שיבוצע על ידי רשות המים‪.‬‬ ‫לשימוש המשרד‬ ‫‪68 58255 110215‬‬ ‫אבקש לחדש את אספקת המים בגין‬ ‫אובדן מד המים‬ ‫תיק בניין‬ ‫פירוק מד המים‬ ‫מספר מרכז‬ ‫אזור‬ ‫מספר התקנה במחוג‬ ‫שם נציג השירות המטפל‬ ‫מרכז קבלת קהל‪ :‬רחוב אבן גבירול ‪96‬‬ ‫מוקד שירות טלפוני‪ *2323 :‬או ‪1-022-271-323‬‬ ‫עיריית תל‪-‬אביב‪-‬יפו‪ ,‬קומת כניסה‬ ‫יום ה' ‪10:22 – 20:22‬‬ ‫שעות פעילות‪ :‬ימים א'‪-‬ד' ‪10:22 – 20:22‬‬ ‫פניות בכתב‪ :‬ת"ד ‪ 10317‬תל‪-‬אביב‪-‬יפו‪ ,‬מיקוד ‪ ,9110123‬פקס‪22-0333229 :‬‬ ‫אתר האינטרנט‪www.mei-avivim.co.il :‬‬