‫בקשה לחילופי צרכנים במים בנכס *‬ ‫סוג מסמך‪1909 :‬‬ ‫פרטי הנכס‬ ‫כתובת‬ ‫הנכס‬ ‫מספר כניסה‬ ‫רחוב‬ ‫מספר התקנה‬ ‫מספר חשבון לקוח‬ ‫פרטי המשכיר‪/‬בעל הנכס‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם תאגיד‬ ‫מספר מד המים‬ ‫)לגבי נכס בשכירות(‬ ‫מספר מזהה‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון‬ ‫פרטי צרכן נוכחי )יוצא(‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם תאגיד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫מספר דירה‬ ‫מספר מזהה‬ ‫טלפון‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫וכי קריאת מד המים ביום הפינוי‬ ‫שפרטיו רשומים‬ ‫אני מצהיר בזה כי פיניתי את הנכס המוזכר לעיל בתאריך‬ ‫מ"ק; אני מבקש לרשום את הצרכן החדש‬ ‫היתה‬ ‫להלן כצרכן בנכס‪.‬‬ ‫ידוע לי כי מילוי טופס זה אינו מהווה אישור על רישום חילופי הצרכנים‪ ,‬וכי ביצוע חילופי הצרכנים מותנה בכך‬ ‫שאשלם את מלוא התשלומים בעד צריכת המים והביוב בנכס עד למועד פינוי הנכס על ידי כאמור או שאשאיר‬ ‫בידי "חברת מי אביבים ‪ 2010‬בע"מ" פרטים מלאים להתקשרות עימי לצורך הסדרת החוב‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫פרטי צרכן חדש )נכנס(‬ ‫שם פרטי ומשפחה‪/‬שם תאגיד‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫חתימת הצרכן הנוכחי‬ ‫מספר מזהה‬ ‫טלפון‬ ‫אני מצהיר בזה כי החל מתאריך‬ ‫הרשומה לעיל‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫כתובת למשלוח דואר‬ ‫טלפון נייד‬ ‫אני מחזיק בנכס המוזכר לעיל ומאשר את קריאת המונה‬ ‫חתימת הצרכן החדש‬ ‫לידיעתכם‪ ,‬במידה ולא תימסר קריאת מד המים‪ ,‬יבוצע חיוב צריכת המים באופן יחסי לשהותכם בנכס‪.‬‬ ‫לתשומת לב הצרכן החדש‪,‬‬ ‫בנכס המשמש למגורים‪ ,‬יש להגיש טופס הצהרה על מספר הנפשות המתגוררות בקביעות בנכס‪ ,‬לצורך הקצבת‬ ‫מים בתעריף נמוך ולצרף תצלום ספחי תעודות הזהות של כל המתגוררים בנכס‪.‬‬ ‫* היה ולא הוגשה הצהרה בדבר שינוי שם ה"מחזיק" לצרכי ארנונה‪ ,‬יוסב גם חשבון הארנונה על שם‬ ‫הצרכן החדש שפרטיו רשומים לעיל‪.‬‬ ‫מסמכים שיש לצרף לבקשה‬ ‫‪56071 2.2012‬‬ ‫‪ .1‬הסכם שכירות‪/‬מכירה שלם וחתום על ידי הצדדים‬ ‫‪ .2‬צילומי תעודות זהות‪/‬תדפיס מרשם החברות‪/‬עמותות‪/‬שותפויות‬ ‫‪ .3‬ניתן לשלוח טופס זה לפקס ‪ 03-5222306‬או לבצע את הפעולה במרכז השירות העירוני‪ ,‬רחוב אבן גבירול ‪69‬‬ ‫קומת כניסה‪ -‬עיריית ת"א‪-‬יפו‪.‬‬