‫עיריית גבעת שמואל‬ ‫אגף הנדסה ותשתיות‬ ‫הוועדה המקומית לתכנון ובנייה‬ ‫לא במסגרת הליך בקשה להיתר בניה‬ ‫תאריך‪________________:‬‬ ‫טופס בקשה לשובר תשלום עבור מידע תכנוני‬ ‫עפ"י תקנה ‪111‬א‬ ‫הריני מבקש‪/‬ת מידע תכנוני לגבי הגושים והחלקות שלהלן‪:‬‬ ‫חלקה‬ ‫גוש‬ ‫מגרש‬ ‫ייעוד המגרש‬ ‫הכתובת עליה מבוקש המידע__________________________‬ ‫יש לצרף לטופס הבקשה‪:‬‬ ‫‪ .1‬קבלה על תשלום אגרת המידע‪.‬‬ ‫בחר‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫אני מתחייב להגיע למשרדי הועדה לקבלת המידע‪.‬‬ ‫אבקש לשלוח בדואר את המידע לכתובת הבאה‪_______________________:‬‬ ‫אבקש לשלוח בדואר אלקטרוני‪_________________________________ :‬‬ ‫אבקש לשלוח לפקס שמספרו‪___________________________________ :‬‬ ‫שם המבקש‬ ‫חתימה‬ ‫ת‪.‬ז‬ ‫טלפון‪/‬נייד‬ ‫בהתאם לסעיף ‪111‬א לחוק התכנון והבניה יונפק המידע התכנוני ע"י הועדה המקומית בתוך‬ ‫‪ 03‬ימים מיום תשלום אגרת המידע‪.‬‬ ‫ניתן לשלוח את הטופס וכן את הקבלה לפקס הוועדה ‪.30-3466620‬‬ ‫טל‪ .‬לבירורים ‪30-3466623‬‬ ‫עיריית גבעת שמואל ‪ -‬אגף הנדסה ותשתית והוועדה המקומית לתכנון ובניה‪,‬‬ ‫גוש עציון ‪ ,11‬טל‪ ,30-7466627:‬פקס‪30-7466620 :‬‬ ‫כתובת באינטרנט‪www.givat-shmuel.muni.il :‬‬