‫הצהרת בריאות‬
‫‪ .1‬האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מבריחת סידן (אוסטיופרוזיס)?‬
‫‪ .2‬האם הינך מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‪ ,‬לשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪,‬‬
‫ לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות?‬
‫האם הינך נעזר‪/‬ת באמצעי עזר להליכה?‬
‫‪.3‬האם יש לך נכות קיימת‪ ,‬קבועה או זמנית כלשהי מעל ‪ ?20%‬ו‪/‬או האם הינך בתהליך ו‪/‬או בכוונתך להגיש תביעת‬
‫נכות כלשהי?‬
‫נא פרט‪/‬י‪:‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לך על בטוח‬
‫חתימת מבוטח שני‬
‫הצהרות‪/‬ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני‪/‬ו החתומ‪/‬ים מטה‪ ,‬המבוטח ו‪/‬או המועמד לבעלות על הפוליסה‪ ,‬פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו‪ .‬אני‪/‬ו‬
‫מצהיר‪/‬ים מסכימ‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬
‫(‪ )1‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪.‬‬
‫(‪ )2‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שימסר ל"הפניקס"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו‬
‫חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬לא ידוע לי על כל ענין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪.‬‬
‫(‪ )3‬הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪ .‬ידוע לי‪/‬נו שחוזה הביטוח נכנס‬
‫לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬
‫(‪ )4‬תשובותי ו‪/‬או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‪ 1981-‬וישמשו לצרכי הביטוח‬
‫בקבוצת הפניקס‪.‬‬
‫(‪ )5‬ויתור על סודיות רפואית‪ :‬אני הח"מ המבוטח‪ ,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים‬
‫ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל‬
‫מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס" ו‪/‬או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ להלן "המבקש"‪ ,‬את כל הפרטים‬
‫הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתדרש ע"י "המבקש"‪ ,‬על מצב‬
‫בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או‬
‫כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותי כנ"ל‬
‫ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני‬
‫ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" למבטחי משנה‬
‫ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫אגדת הפניקס‬
‫אגדה עתיקת יומין המספרת על עוף מדברי בעל נוצות של זהב‬
‫המחייה את עצמו מחדש מידי ‪ 500‬שנה‪ .‬תחייתו המחודשת‪ ,‬מתוך‬
‫אפרו שלו היא ההופכת את קיומו של הפניקס לנצחי‪.‬‬
‫כך גם אנחנו‪ ,‬כמו העוף המדברי נהיה שם תמיד כשזה חשוב לך‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫חתימת מבוטח שני‬
‫מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫על‪-‬פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ ,1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬רק אם‬
‫הינך מעוניין למנותו‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א‪.1981-‬‬
‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה‬
‫לא מסכים‬
‫מסכים‬
‫הביטוח‪ ,‬ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪ .‬נא סמן‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע“מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫פקס‪www.fnx.co.il [email protected] 03-5735222:‬‬
‫‪300302044‬‬
‫מהדורת נובמבר ‪2009‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫חתימת מבוטח שני‬
‫אישור הסוכן‬
‫הנני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם‬
‫קשרי לקוחות‪3455 :‬‬
‫‪*03-7332222‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫פוליסת תאונות מורחבת‬
‫תאונות קורות‪ ,‬גם אם לא בשליטתנו‪,‬‬
‫וחשוב להיערך בהתאם למקרה הצורך‪.‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫פקס‪www.fnx.co.il | [email protected] | 03-5735222 :‬‬
‫טופס הצטרפות לביטוח מוצר תאונות ‪ -‬לך על בטוח‬
‫פרטי הסוכן‬
‫‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫אני‪ /‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח פונים בזה אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ"‬
‫(להלן‪" :‬הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫פרטי המבוטח הראשי‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ס"נ‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫לך על בטוח‬
‫זכר‬
‫המקרים שבהם ישולם פיצוי כתוצאה מתאונה**‪:‬‬
‫‪ #‬מוות כתוצאה מתאונה ‪ 100% -‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬אובדן ופגיעה בתפקודם של איברים ‪ -‬עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬נכות תמידית וצמיתה מעל ‪ - 30%‬שיעור יחסי מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬קביעת נכות תמידית בהתאמה לתקנת הביטוח הלאומי‬
‫‪ #‬שברים וכוויות ‪ -‬ישולמו ‪ 20%‬מסכום הביטוח ובהתאם להיקף הפגיעה‬
‫‪ #‬סיעוד ‪ -‬ישולם באופן חד פעמי ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬אשפוז ‪ 0.3% -‬מסכום הביטוח היסודי לכל יום אשפוז‬
‫כיסויים נוספים לאחר תאונה**‪:‬‬
‫‪ #‬תשלום לאחות פרטית במהלך אשפוז ‪ -‬עד ‪ 500‬ש"ח ליום‬
‫‪ #‬הוצאות פינוי באמבולנס ‪ -‬עד ‪ 600‬ש"ח‬
‫‪ #‬הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה בבית מלון בקרבת בית החולים ‪-‬‬
‫ עד ‪ 400‬ש"ח ליום‬
‫‪ #‬טיפולי פיזיותרפיה לאחר מקרה הביטוח ‪ -‬עד ‪ 180‬ש"ח לטיפול‬
‫* במנות של ‪ 10,000‬ש"ח‬
‫** לכיסויים לעיל יש סייגים ותנאים כמפורט בנספח‪ .‬סך תגמולי הביטוח המירביים שישולמו בפוליסה‬
‫זו בגין כל מקרי הביטוח הנובעים מאותה תאונה לא יעלה על סכום הביטוח היסודי הנקוב‬
‫בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫פרסום זה הינו תמצית בלבד וזכויות המבוטח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה‪.‬‬
‫לפרטים ולהצטרפות פנו לסוכן הפניקס‬
‫או למוקד קשרי לקוחות בטלפון ‪ *3455‬או ‪03-7332222‬‬
‫נקבה‬
‫מין‬
‫‬
‫קופת חולים‪+‬רופא מטפ ל‬
‫פוליסת תאונות עם שפע כיסויים‬
‫הפניקס מציגה חבילת פתרונות‪ ,‬כיסויים והרחבות‬
‫במוצר אחד עם אפשרות לקבוע את סכום הביטוח‬
‫החל מ‪ 50,000-‬ש"ח ועד ‪ 200,000‬ש"ח*‬
‫רווק‬
‫גרוש‬
‫נשוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫‬
‫תאריך לידה‬
‫אלמן _____ ילדים‬
‫כתובת הסניף‬
‫עיסוק‬
‫מיקצוע‬
‫פרטי המבוטח השני‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ס"נ‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‬
‫זכר‬
‫רווק‬
‫נקבה‬
‫מין‬
‫‬
‫גרוש‬
‫נשוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫קופת חולים‪+‬רופא מטפ ל‬
‫‬
‫תאריך לידה‬
‫אלמן _____ ילדים‬
‫כתובת הסניף‬
‫עיסוק‬
‫מיקצוע‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח ראשי‬
‫‬
‫שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫קרבה‬
‫חלקים‬
‫נקבה ס"נ‬
‫זכר‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח שני‬
‫‬
‫שם‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫קרבה‬
‫חלקים‬
‫נקבה ס"נ‬
‫מס' טלפון‬
‫כתובת‬
‫‪e-mail‬‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪,‬‬
‫כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשרות (בזק ושירותים)‪,‬‬
‫התשמ"ב ‪ .1982 -‬ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן‬
‫פירוט הכיסוי המבוקש (קוד ביטוח ‪)1497‬‬
‫אבקש לרכוש מוצר תאונות בסכום ביטוח יסודי כדלהלן‪______________ :‬‬
‫(נא ציין סכום בין ‪ 50,000‬ש"ח לבין ‪ 200,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח)‬
‫התאריך המבוקש לתחילת הביטוח‬
‫מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן‪:‬‬
‫מוות כתוצאה מתאונה‬
‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום חד פעמי) עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫אבדן‪/‬פגיעה בתפקוד‪ ,‬נכות מתאונה עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי פיצוי יומי בגין אישפוז כתוצאה מתאונה עד ‪ 0.3%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫שברים וכוויות עקב תאונה‬
‫כרשום בנספח‬
‫עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי כיסויים נוספים‬
‫אופן התשלום (סמן ב‪) -‬‬
‫חודשי‬
‫רבע שנתי‬
‫חצי שנתי‬
‫שנתי‬
‫תאונות קורות‪ ,‬גם אם לא בשליטתנו‪,‬‬
‫וחשוב להיערך בהתאם למקרה הצורך‪.‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫פקס‪www.fnx.co.il | [email protected] | 03-5735222 :‬‬
‫טופס הצטרפות לביטוח מוצר תאונות ‪ -‬לך על בטוח‬
‫פרטי הסוכן‬
‫‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫אני‪ /‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח פונים בזה אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ"‬
‫(להלן‪" :‬הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫פרטי המבוטח הראשי‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ס"נ‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫לך על בטוח‬
‫זכר‬
‫המקרים שבהם ישולם פיצוי כתוצאה מתאונה**‪:‬‬
‫‪ #‬מוות כתוצאה מתאונה ‪ 100% -‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬אובדן ופגיעה בתפקודם של איברים ‪ -‬עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬נכות תמידית וצמיתה מעל ‪ - 30%‬שיעור יחסי מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬קביעת נכות תמידית בהתאמה לתקנת הביטוח הלאומי‬
‫‪ #‬שברים וכוויות ‪ -‬ישולמו ‪ 20%‬מסכום הביטוח ובהתאם להיקף הפגיעה‬
‫‪ #‬סיעוד ‪ -‬ישולם באופן חד פעמי ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬אשפוז ‪ 0.3% -‬מסכום הביטוח היסודי לכל יום אשפוז‬
‫כיסויים נוספים לאחר תאונה**‪:‬‬
‫‪ #‬תשלום לאחות פרטית במהלך אשפוז ‪ -‬עד ‪ 500‬ש"ח ליום‬
‫‪ #‬הוצאות פינוי באמבולנס ‪ -‬עד ‪ 600‬ש"ח‬
‫‪ #‬הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה בבית מלון בקרבת בית החולים ‪-‬‬
‫ עד ‪ 400‬ש"ח ליום‬
‫‪ #‬טיפולי פיזיותרפיה לאחר מקרה הביטוח ‪ -‬עד ‪ 180‬ש"ח לטיפול‬
‫* במנות של ‪ 10,000‬ש"ח‬
‫** לכיסויים לעיל יש סייגים ותנאים כמפורט בנספח‪ .‬סך תגמולי הביטוח המירביים שישולמו בפוליסה‬
‫זו בגין כל מקרי הביטוח הנובעים מאותה תאונה לא יעלה על סכום הביטוח היסודי הנקוב‬
‫בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫פרסום זה הינו תמצית בלבד וזכויות המבוטח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה‪.‬‬
‫לפרטים ולהצטרפות פנו לסוכן הפניקס‬
‫או למוקד קשרי לקוחות בטלפון ‪ *3455‬או ‪03-7332222‬‬
‫נקבה‬
‫מין‬
‫‬
‫קופת חולים‪+‬רופא מטפ ל‬
‫פוליסת תאונות עם שפע כיסויים‬
‫הפניקס מציגה חבילת פתרונות‪ ,‬כיסויים והרחבות‬
‫במוצר אחד עם אפשרות לקבוע את סכום הביטוח‬
‫החל מ‪ 50,000-‬ש"ח ועד ‪ 200,000‬ש"ח*‬
‫רווק‬
‫גרוש‬
‫נשוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫‬
‫תאריך לידה‬
‫אלמן _____ ילדים‬
‫כתובת הסניף‬
‫עיסוק‬
‫מיקצוע‬
‫פרטי המבוטח השני‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ס"נ‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‬
‫זכר‬
‫רווק‬
‫נקבה‬
‫מין‬
‫‬
‫גרוש‬
‫נשוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫קופת חולים‪+‬רופא מטפ ל‬
‫‬
‫תאריך לידה‬
‫אלמן _____ ילדים‬
‫כתובת הסניף‬
‫עיסוק‬
‫מיקצוע‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח ראשי‬
‫‬
‫שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫קרבה‬
‫חלקים‬
‫נקבה ס"נ‬
‫זכר‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח שני‬
‫‬
‫שם‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫קרבה‬
‫חלקים‬
‫נקבה ס"נ‬
‫מס' טלפון‬
‫כתובת‬
‫‪e-mail‬‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪,‬‬
‫כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשרות (בזק ושירותים)‪,‬‬
‫התשמ"ב ‪ .1982 -‬ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן‬
‫פירוט הכיסוי המבוקש (קוד ביטוח ‪)1497‬‬
‫אבקש לרכוש מוצר תאונות בסכום ביטוח יסודי כדלהלן‪______________ :‬‬
‫(נא ציין סכום בין ‪ 50,000‬ש"ח לבין ‪ 200,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח)‬
‫התאריך המבוקש לתחילת הביטוח‬
‫מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן‪:‬‬
‫מוות כתוצאה מתאונה‬
‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום חד פעמי) עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫אבדן‪/‬פגיעה בתפקוד‪ ,‬נכות מתאונה עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי פיצוי יומי בגין אישפוז כתוצאה מתאונה עד ‪ 0.3%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫שברים וכוויות עקב תאונה‬
‫כרשום בנספח‬
‫עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי כיסויים נוספים‬
‫אופן התשלום (סמן ב‪) -‬‬
‫חודשי‬
‫רבע שנתי‬
‫חצי שנתי‬
‫שנתי‬
‫תאונות קורות‪ ,‬גם אם לא בשליטתנו‪,‬‬
‫וחשוב להיערך בהתאם למקרה הצורך‪.‬‬
‫תחום ביטוח בריאות‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫פקס‪www.fnx.co.il | [email protected] | 03-5735222 :‬‬
‫טופס הצטרפות לביטוח מוצר תאונות ‪ -‬לך על בטוח‬
‫פרטי הסוכן‬
‫‬
‫מס' הסוכן‬
‫שם הסוכן‬
‫אני‪ /‬אנו החתומים מטה‪ ,‬המועמד לבעלות על הפוליסה ו‪/‬או המועמד לביטוח פונים בזה אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ"‬
‫(להלן‪" :‬הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן‪:‬‬
‫פרטי המבוטח הראשי‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ס"נ‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫לך על בטוח‬
‫זכר‬
‫המקרים שבהם ישולם פיצוי כתוצאה מתאונה**‪:‬‬
‫‪ #‬מוות כתוצאה מתאונה ‪ 100% -‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬אובדן ופגיעה בתפקודם של איברים ‪ -‬עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬נכות תמידית וצמיתה מעל ‪ - 30%‬שיעור יחסי מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬קביעת נכות תמידית בהתאמה לתקנת הביטוח הלאומי‬
‫‪ #‬שברים וכוויות ‪ -‬ישולמו ‪ 20%‬מסכום הביטוח ובהתאם להיקף הפגיעה‬
‫‪ #‬סיעוד ‪ -‬ישולם באופן חד פעמי ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫‪ #‬אשפוז ‪ 0.3% -‬מסכום הביטוח היסודי לכל יום אשפוז‬
‫כיסויים נוספים לאחר תאונה**‪:‬‬
‫‪ #‬תשלום לאחות פרטית במהלך אשפוז ‪ -‬עד ‪ 500‬ש"ח ליום‬
‫‪ #‬הוצאות פינוי באמבולנס ‪ -‬עד ‪ 600‬ש"ח‬
‫‪ #‬הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה בבית מלון בקרבת בית החולים ‪-‬‬
‫ עד ‪ 400‬ש"ח ליום‬
‫‪ #‬טיפולי פיזיותרפיה לאחר מקרה הביטוח ‪ -‬עד ‪ 180‬ש"ח לטיפול‬
‫* במנות של ‪ 10,000‬ש"ח‬
‫** לכיסויים לעיל יש סייגים ותנאים כמפורט בנספח‪ .‬סך תגמולי הביטוח המירביים שישולמו בפוליסה‬
‫זו בגין כל מקרי הביטוח הנובעים מאותה תאונה לא יעלה על סכום הביטוח היסודי הנקוב‬
‫בדף פרטי הביטוח‪.‬‬
‫פרסום זה הינו תמצית בלבד וזכויות המבוטח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה‪.‬‬
‫לפרטים ולהצטרפות פנו לסוכן הפניקס‬
‫או למוקד קשרי לקוחות בטלפון ‪ *3455‬או ‪03-7332222‬‬
‫נקבה‬
‫מין‬
‫‬
‫קופת חולים‪+‬רופא מטפ ל‬
‫פוליסת תאונות עם שפע כיסויים‬
‫הפניקס מציגה חבילת פתרונות‪ ,‬כיסויים והרחבות‬
‫במוצר אחד עם אפשרות לקבוע את סכום הביטוח‬
‫החל מ‪ 50,000-‬ש"ח ועד ‪ 200,000‬ש"ח*‬
‫רווק‬
‫גרוש‬
‫נשוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫‬
‫תאריך לידה‬
‫אלמן _____ ילדים‬
‫כתובת הסניף‬
‫עיסוק‬
‫מיקצוע‬
‫פרטי המבוטח השני‬
‫שם פרטי‬
‫שם משפחה‬
‫ס"נ‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫‬
‫זכר‬
‫רווק‬
‫נקבה‬
‫מין‬
‫‬
‫גרוש‬
‫נשוי‬
‫מצב משפחתי‬
‫קופת חולים‪+‬רופא מטפ ל‬
‫‬
‫תאריך לידה‬
‫אלמן _____ ילדים‬
‫כתובת הסניף‬
‫עיסוק‬
‫מיקצוע‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח ראשי‬
‫‬
‫שם‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫מין‬
‫קרבה‬
‫חלקים‬
‫נקבה ס"נ‬
‫זכר‬
‫מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח שני‬
‫‬
‫שם‬
‫מין‬
‫זכר‬
‫ת‪.‬ז‪.‬‬
‫קרבה‬
‫חלקים‬
‫נקבה ס"נ‬
‫מס' טלפון‬
‫כתובת‬
‫‪e-mail‬‬
‫הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה‪,‬‬
‫כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל‪ ,‬ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשרות (בזק ושירותים)‪,‬‬
‫התשמ"ב ‪ .1982 -‬ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב‪ ,‬בכל עת‪ ,‬על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות‬
‫כן‬
‫לא‬
‫הדואר האלקטרוני‪ .‬נא סמן‬
‫פירוט הכיסוי המבוקש (קוד ביטוח ‪)1497‬‬
‫אבקש לרכוש מוצר תאונות בסכום ביטוח יסודי כדלהלן‪______________ :‬‬
‫(נא ציין סכום בין ‪ 50,000‬ש"ח לבין ‪ 200,000‬ש"ח בכפולות של ‪ 10,000‬ש"ח)‬
‫התאריך המבוקש לתחילת הביטוח‬
‫מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן‪:‬‬
‫מוות כתוצאה מתאונה‬
‫עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום חד פעמי) עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫אבדן‪/‬פגיעה בתפקוד‪ ,‬נכות מתאונה עד ‪ 100%‬מסכום הביטוח היסודי פיצוי יומי בגין אישפוז כתוצאה מתאונה עד ‪ 0.3%‬מסכום הביטוח היסודי‬
‫שברים וכוויות עקב תאונה‬
‫כרשום בנספח‬
‫עד ‪ 20%‬מסכום הביטוח היסודי כיסויים נוספים‬
‫אופן התשלום (סמן ב‪) -‬‬
‫חודשי‬
‫רבע שנתי‬
‫חצי שנתי‬
‫שנתי‬
‫הצהרת בריאות‬
‫‪ .1‬האם את‪/‬ה סובל‪/‬ת מבריחת סידן (אוסטיופרוזיס)?‬
‫‪ .2‬האם הינך מוגבל‪/‬ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות‪ :‬לקום‪ ,‬לשכב‪ ,‬להתלבש ולהתפשט‪ ,‬להתרחץ‪ ,‬לאכול ולשתות‪,‬‬
‫ לשלוט על סוגרים‪ ,‬ניידות?‬
‫האם הינך נעזר‪/‬ת באמצעי עזר להליכה?‬
‫‪.3‬האם יש לך נכות קיימת‪ ,‬קבועה או זמנית כלשהי מעל ‪ ?20%‬ו‪/‬או האם הינך בתהליך ו‪/‬או בכוונתך להגיש תביעת‬
‫נכות כלשהי?‬
‫נא פרט‪/‬י‪:‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫לא‬
‫כן‬
‫כן‬
‫לא‬
‫לא‬
‫לך על בטוח‬
‫חתימת מבוטח שני‬
‫הצהרות‪/‬ויתור על סודיות רפואית‬
‫אני‪/‬ו החתומ‪/‬ים מטה‪ ,‬המבוטח ו‪/‬או המועמד לבעלות על הפוליסה‪ ,‬פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו‪ .‬אני‪/‬ו‬
‫מצהיר‪/‬ים מסכימ‪/‬ים ומתחייב‪/‬ים בזה כי‪:‬‬
‫(‪ )1‬כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי‪.‬‬
‫(‪ )2‬התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שימסר ל"הפניקס"‪ ,‬וכן התנאים המקובלים לעניין זה‪ ,‬ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו‬
‫חלק בלתי נפרד ממנו‪ .‬לא ידוע לי על כל ענין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה‪.‬‬
‫(‪ )3‬הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה‪ .‬ידוע לי‪/‬נו שחוזה הביטוח נכנס‬
‫לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה‪.‬‬
‫(‪ )4‬תשובותי ו‪/‬או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א‪ 1981-‬וישמשו לצרכי הביטוח‬
‫בקבוצת הפניקס‪.‬‬
‫(‪ )5‬ויתור על סודיות רפואית‪ :‬אני הח"מ המבוטח‪ ,‬נותן‪/‬ת בזה רשות לקופת חולים ו‪/‬או לעובדיה הרפואיים האחרים ו‪/‬או למוסדותיה הרפואיים‬
‫ו‪/‬או לסניפיה ו‪/‬או לשלטונות צה"ל ו‪/‬או למשטרה‪ ,‬וכן לכל הרופאים‪ ,‬המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו‪/‬או לכל‬
‫מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס" ו‪/‬או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ להלן "המבקש"‪ ,‬את כל הפרטים‬
‫הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו‪/‬או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתדרש ע"י "המבקש"‪ ,‬על מצב‬
‫בריאותי ו‪/‬או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו‪/‬או שהנני חולה בה כעת ו‪/‬או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו‪/‬או‬
‫כל עובד רפואי אחר ו‪/‬או מוסד ממוסדותיכם ו‪/‬או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי‪ ,‬מחלותי כנ"ל‬
‫ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל‪ .‬כתב ויתור זה מחייב אותי‪ ,‬את עזבוני‬
‫ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי‪ .‬החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" למבטחי משנה‬
‫ולסוכן הביטוח המטפל‪.‬‬
‫אגדת הפניקס‬
‫אגדה עתיקת יומין המספרת על עוף מדברי בעל נוצות של זהב‬
‫המחייה את עצמו מחדש מידי ‪ 500‬שנה‪ .‬תחייתו המחודשת‪ ,‬מתוך‬
‫אפרו שלו היא ההופכת את קיומו של הפניקס לנצחי‪.‬‬
‫כך גם אנחנו‪ ,‬כמו העוף המדברי נהיה שם תמיד כשזה חשוב לך‪.‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫חתימת מבוטח שני‬
‫מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה‪/‬המבוטח‬
‫על‪-‬פי סעיף ‪ 33‬לחוק חוזה הביטוח התשמ"א‪ ,1981-‬נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח‪ .‬על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך‪ .‬רק אם‬
‫הינך מעוניין למנותו‪ ,‬נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א‪.1981-‬‬
‫אני‪/‬אנו החתום‪/‬ים מטה ממנה‪/‬ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי‪/‬שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה‬
‫לא מסכים‬
‫מסכים‬
‫הביטוח‪ ,‬ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם‪ .‬נא סמן‬
‫הפניקס חברה לביטוח בע“מ‬
‫משרד ראשי‪ :‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים ‪53454‬‬
‫פקס‪www.fnx.co.il [email protected] 03-5735222:‬‬
‫‪300302044‬‬
‫מהדורת נובמבר ‪2009‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת מבוטח ראשי‬
‫חתימת מבוטח שני‬
‫אישור הסוכן‬
‫הנני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם‬
‫קשרי לקוחות‪3455 :‬‬
‫‪*03-7332222‬‬
‫תאריך‬
‫חתימת הסוכן‪:‬‬
‫פוליסת תאונות מורחבת‬