לך על בטוח
הצהרת בריאות .1האם את/ה סובל/ת מבריחת סידן (אוסטיופרוזיס)? .2האם הינך מוגבל/ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות :לקום ,לשכב ,להתלבש ולהתפשט ,להתרחץ ,לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ,ניידות? האם הינך נעזר/ת באמצעי עזר להליכה? .3האם יש לך נכות קיימת ,קבועה או זמנית כלשהי מעל ?20%ו/או האם הינך בתהליך ו/או בכוונתך להגיש תביעת נכות כלשהי? נא פרט/י: תאריך חתימת מבוטח ראשי כן לא כן לא כן כן לא לא לך על בטוח חתימת מבוטח שני הצהרות/ויתור על סודיות רפואית אני/ו החתומ/ים מטה ,המבוטח ו/או המועמד לבעלות על הפוליסה ,פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו .אני/ו מצהיר/ים מסכימ/ים ומתחייב/ים בזה כי: ( )1כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי. ( )2התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שימסר ל"הפניקס" ,וכן התנאים המקובלים לעניין זה ,ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו .לא ידוע לי על כל ענין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה. ( )3הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה .ידוע לי/נו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה. ( )4תשובותי ו/או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981-וישמשו לצרכי הביטוח בקבוצת הפניקס. ( )5ויתור על סודיות רפואית :אני הח"מ המבוטח ,נותן/ת בזה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ,וכן לכל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס" ו/או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ להלן "המבקש" ,את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתדרש ע"י "המבקש" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ,מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי .החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" למבטחי משנה ולסוכן הביטוח המטפל. אגדת הפניקס אגדה עתיקת יומין המספרת על עוף מדברי בעל נוצות של זהב המחייה את עצמו מחדש מידי 500שנה .תחייתו המחודשת ,מתוך אפרו שלו היא ההופכת את קיומו של הפניקס לנצחי. כך גם אנחנו ,כמו העוף המדברי נהיה שם תמיד כשזה חשוב לך. תאריך חתימת מבוטח ראשי חתימת מבוטח שני מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה/המבוטח על-פי סעיף 33לחוק חוזה הביטוח התשמ"א ,1981-נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח .על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך .רק אם הינך מעוניין למנותו ,נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א.1981- אני/אנו החתום/ים מטה ממנה/ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי/שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה לא מסכים מסכים הביטוח ,ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם .נא סמן הפניקס חברה לביטוח בע“מ משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 53454 פקסwww.fnx.co.il [email protected] 03-5735222: 300302044 מהדורת נובמבר 2009 תאריך חתימת מבוטח ראשי חתימת מבוטח שני אישור הסוכן הנני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם קשרי לקוחות3455 : *03-7332222 תאריך חתימת הסוכן: פוליסת תאונות מורחבת תאונות קורות ,גם אם לא בשליטתנו, וחשוב להיערך בהתאם למקרה הצורך. תחום ביטוח בריאות הפניקס חברה לביטוח בע"מ משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 53454 פקסwww.fnx.co.il | [email protected] | 03-5735222 : טופס הצטרפות לביטוח מוצר תאונות -לך על בטוח פרטי הסוכן מס' הסוכן שם הסוכן אני /אנו החתומים מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח פונים בזה אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן" :הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן: פרטי המבוטח הראשי שם פרטי שם משפחה ס"נ ת.ז. לך על בטוח זכר המקרים שבהם ישולם פיצוי כתוצאה מתאונה**: #מוות כתוצאה מתאונה 100% -מסכום הביטוח היסודי #אובדן ופגיעה בתפקודם של איברים -עד 100%מסכום הביטוח היסודי #נכות תמידית וצמיתה מעל - 30%שיעור יחסי מסכום הביטוח היסודי #קביעת נכות תמידית בהתאמה לתקנת הביטוח הלאומי #שברים וכוויות -ישולמו 20%מסכום הביטוח ובהתאם להיקף הפגיעה #סיעוד -ישולם באופן חד פעמי 20%מסכום הביטוח היסודי #אשפוז 0.3% -מסכום הביטוח היסודי לכל יום אשפוז כיסויים נוספים לאחר תאונה**: #תשלום לאחות פרטית במהלך אשפוז -עד 500ש"ח ליום #הוצאות פינוי באמבולנס -עד 600ש"ח #הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה בבית מלון בקרבת בית החולים - עד 400ש"ח ליום #טיפולי פיזיותרפיה לאחר מקרה הביטוח -עד 180ש"ח לטיפול * במנות של 10,000ש"ח ** לכיסויים לעיל יש סייגים ותנאים כמפורט בנספח .סך תגמולי הביטוח המירביים שישולמו בפוליסה זו בגין כל מקרי הביטוח הנובעים מאותה תאונה לא יעלה על סכום הביטוח היסודי הנקוב בדף פרטי הביטוח. פרסום זה הינו תמצית בלבד וזכויות המבוטח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה. לפרטים ולהצטרפות פנו לסוכן הפניקס או למוקד קשרי לקוחות בטלפון *3455או 03-7332222 נקבה מין קופת חולים+רופא מטפ ל פוליסת תאונות עם שפע כיסויים הפניקס מציגה חבילת פתרונות ,כיסויים והרחבות במוצר אחד עם אפשרות לקבוע את סכום הביטוח החל מ 50,000-ש"ח ועד 200,000ש"ח* רווק גרוש נשוי מצב משפחתי תאריך לידה אלמן _____ ילדים כתובת הסניף עיסוק מיקצוע פרטי המבוטח השני שם פרטי שם משפחה ס"נ ת.ז. זכר רווק נקבה מין גרוש נשוי מצב משפחתי קופת חולים+רופא מטפ ל תאריך לידה אלמן _____ ילדים כתובת הסניף עיסוק מיקצוע מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח ראשי שם ת.ז. מין קרבה חלקים נקבה ס"נ זכר מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח שני שם מין זכר ת.ז. קרבה חלקים נקבה ס"נ מס' טלפון כתובת e-mail הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה, כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל ,ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשרות (בזק ושירותים), התשמ"ב .1982 -ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב ,בכל עת ,על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות כן לא הדואר האלקטרוני .נא סמן פירוט הכיסוי המבוקש (קוד ביטוח )1497 אבקש לרכוש מוצר תאונות בסכום ביטוח יסודי כדלהלן______________ : (נא ציין סכום בין 50,000ש"ח לבין 200,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח) התאריך המבוקש לתחילת הביטוח מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן: מוות כתוצאה מתאונה עד 100%מסכום הביטוח היסודי סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום חד פעמי) עד 20%מסכום הביטוח היסודי אבדן/פגיעה בתפקוד ,נכות מתאונה עד 100%מסכום הביטוח היסודי פיצוי יומי בגין אישפוז כתוצאה מתאונה עד 0.3%מסכום הביטוח היסודי שברים וכוויות עקב תאונה כרשום בנספח עד 20%מסכום הביטוח היסודי כיסויים נוספים אופן התשלום (סמן ב) - חודשי רבע שנתי חצי שנתי שנתי תאונות קורות ,גם אם לא בשליטתנו, וחשוב להיערך בהתאם למקרה הצורך. תחום ביטוח בריאות הפניקס חברה לביטוח בע"מ משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 53454 פקסwww.fnx.co.il | [email protected] | 03-5735222 : טופס הצטרפות לביטוח מוצר תאונות -לך על בטוח פרטי הסוכן מס' הסוכן שם הסוכן אני /אנו החתומים מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח פונים בזה אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן" :הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן: פרטי המבוטח הראשי שם פרטי שם משפחה ס"נ ת.ז. לך על בטוח זכר המקרים שבהם ישולם פיצוי כתוצאה מתאונה**: #מוות כתוצאה מתאונה 100% -מסכום הביטוח היסודי #אובדן ופגיעה בתפקודם של איברים -עד 100%מסכום הביטוח היסודי #נכות תמידית וצמיתה מעל - 30%שיעור יחסי מסכום הביטוח היסודי #קביעת נכות תמידית בהתאמה לתקנת הביטוח הלאומי #שברים וכוויות -ישולמו 20%מסכום הביטוח ובהתאם להיקף הפגיעה #סיעוד -ישולם באופן חד פעמי 20%מסכום הביטוח היסודי #אשפוז 0.3% -מסכום הביטוח היסודי לכל יום אשפוז כיסויים נוספים לאחר תאונה**: #תשלום לאחות פרטית במהלך אשפוז -עד 500ש"ח ליום #הוצאות פינוי באמבולנס -עד 600ש"ח #הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה בבית מלון בקרבת בית החולים - עד 400ש"ח ליום #טיפולי פיזיותרפיה לאחר מקרה הביטוח -עד 180ש"ח לטיפול * במנות של 10,000ש"ח ** לכיסויים לעיל יש סייגים ותנאים כמפורט בנספח .סך תגמולי הביטוח המירביים שישולמו בפוליסה זו בגין כל מקרי הביטוח הנובעים מאותה תאונה לא יעלה על סכום הביטוח היסודי הנקוב בדף פרטי הביטוח. פרסום זה הינו תמצית בלבד וזכויות המבוטח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה. לפרטים ולהצטרפות פנו לסוכן הפניקס או למוקד קשרי לקוחות בטלפון *3455או 03-7332222 נקבה מין קופת חולים+רופא מטפ ל פוליסת תאונות עם שפע כיסויים הפניקס מציגה חבילת פתרונות ,כיסויים והרחבות במוצר אחד עם אפשרות לקבוע את סכום הביטוח החל מ 50,000-ש"ח ועד 200,000ש"ח* רווק גרוש נשוי מצב משפחתי תאריך לידה אלמן _____ ילדים כתובת הסניף עיסוק מיקצוע פרטי המבוטח השני שם פרטי שם משפחה ס"נ ת.ז. זכר רווק נקבה מין גרוש נשוי מצב משפחתי קופת חולים+רופא מטפ ל תאריך לידה אלמן _____ ילדים כתובת הסניף עיסוק מיקצוע מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח ראשי שם ת.ז. מין קרבה חלקים נקבה ס"נ זכר מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח שני שם מין זכר ת.ז. קרבה חלקים נקבה ס"נ מס' טלפון כתובת e-mail הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה, כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל ,ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשרות (בזק ושירותים), התשמ"ב .1982 -ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב ,בכל עת ,על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות כן לא הדואר האלקטרוני .נא סמן פירוט הכיסוי המבוקש (קוד ביטוח )1497 אבקש לרכוש מוצר תאונות בסכום ביטוח יסודי כדלהלן______________ : (נא ציין סכום בין 50,000ש"ח לבין 200,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח) התאריך המבוקש לתחילת הביטוח מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן: מוות כתוצאה מתאונה עד 100%מסכום הביטוח היסודי סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום חד פעמי) עד 20%מסכום הביטוח היסודי אבדן/פגיעה בתפקוד ,נכות מתאונה עד 100%מסכום הביטוח היסודי פיצוי יומי בגין אישפוז כתוצאה מתאונה עד 0.3%מסכום הביטוח היסודי שברים וכוויות עקב תאונה כרשום בנספח עד 20%מסכום הביטוח היסודי כיסויים נוספים אופן התשלום (סמן ב) - חודשי רבע שנתי חצי שנתי שנתי תאונות קורות ,גם אם לא בשליטתנו, וחשוב להיערך בהתאם למקרה הצורך. תחום ביטוח בריאות הפניקס חברה לביטוח בע"מ משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 53454 פקסwww.fnx.co.il | [email protected] | 03-5735222 : טופס הצטרפות לביטוח מוצר תאונות -לך על בטוח פרטי הסוכן מס' הסוכן שם הסוכן אני /אנו החתומים מטה ,המועמד לבעלות על הפוליסה ו/או המועמד לביטוח פונים בזה אל "הפניקס חברה לביטוח בע"מ" (להלן" :הפניקס") בהצעה להצטרף לתכנית ביטוח כמפורט להלן: פרטי המבוטח הראשי שם פרטי שם משפחה ס"נ ת.ז. לך על בטוח זכר המקרים שבהם ישולם פיצוי כתוצאה מתאונה**: #מוות כתוצאה מתאונה 100% -מסכום הביטוח היסודי #אובדן ופגיעה בתפקודם של איברים -עד 100%מסכום הביטוח היסודי #נכות תמידית וצמיתה מעל - 30%שיעור יחסי מסכום הביטוח היסודי #קביעת נכות תמידית בהתאמה לתקנת הביטוח הלאומי #שברים וכוויות -ישולמו 20%מסכום הביטוח ובהתאם להיקף הפגיעה #סיעוד -ישולם באופן חד פעמי 20%מסכום הביטוח היסודי #אשפוז 0.3% -מסכום הביטוח היסודי לכל יום אשפוז כיסויים נוספים לאחר תאונה**: #תשלום לאחות פרטית במהלך אשפוז -עד 500ש"ח ליום #הוצאות פינוי באמבולנס -עד 600ש"ח #הוצאות שהייה של קרוב מדרגה ראשונה בבית מלון בקרבת בית החולים - עד 400ש"ח ליום #טיפולי פיזיותרפיה לאחר מקרה הביטוח -עד 180ש"ח לטיפול * במנות של 10,000ש"ח ** לכיסויים לעיל יש סייגים ותנאים כמפורט בנספח .סך תגמולי הביטוח המירביים שישולמו בפוליסה זו בגין כל מקרי הביטוח הנובעים מאותה תאונה לא יעלה על סכום הביטוח היסודי הנקוב בדף פרטי הביטוח. פרסום זה הינו תמצית בלבד וזכויות המבוטח יהיו בהתאם לתנאי הפוליסה וסייגיה. לפרטים ולהצטרפות פנו לסוכן הפניקס או למוקד קשרי לקוחות בטלפון *3455או 03-7332222 נקבה מין קופת חולים+רופא מטפ ל פוליסת תאונות עם שפע כיסויים הפניקס מציגה חבילת פתרונות ,כיסויים והרחבות במוצר אחד עם אפשרות לקבוע את סכום הביטוח החל מ 50,000-ש"ח ועד 200,000ש"ח* רווק גרוש נשוי מצב משפחתי תאריך לידה אלמן _____ ילדים כתובת הסניף עיסוק מיקצוע פרטי המבוטח השני שם פרטי שם משפחה ס"נ ת.ז. זכר רווק נקבה מין גרוש נשוי מצב משפחתי קופת חולים+רופא מטפ ל תאריך לידה אלמן _____ ילדים כתובת הסניף עיסוק מיקצוע מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח ראשי שם ת.ז. מין קרבה חלקים נקבה ס"נ זכר מינוי מוטבים למקרה מוות למבוטח שני שם מין זכר ת.ז. קרבה חלקים נקבה ס"נ מס' טלפון כתובת e-mail הנני נותן בזאת לכם ולחברות הקשורות אליכם את הסכמתי לקבל באמצעות כתובת הדואר האלקטרוני שציינתי בטופס זה, כל מידע והודעה לרבות מידע שהועבר אלי עד כה בדואר רגיל ,ולרבות דבר פרסומת כמשמעותו בחוק התקשרות (בזק ושירותים), התשמ"ב .1982 -ידוע לי כי אוכל להודיע לכם בכתב ,בכל עת ,על רצוני להסיר את שמי מרשימת התפוצה לקבלת מידע באמצעות כן לא הדואר האלקטרוני .נא סמן פירוט הכיסוי המבוקש (קוד ביטוח )1497 אבקש לרכוש מוצר תאונות בסכום ביטוח יסודי כדלהלן______________ : (נא ציין סכום בין 50,000ש"ח לבין 200,000ש"ח בכפולות של 10,000ש"ח) התאריך המבוקש לתחילת הביטוח מוצר תאונות כולל חבילת כיסויים כמפורט להלן: מוות כתוצאה מתאונה עד 100%מסכום הביטוח היסודי סיעוד כתוצאה מתאונה (תשלום חד פעמי) עד 20%מסכום הביטוח היסודי אבדן/פגיעה בתפקוד ,נכות מתאונה עד 100%מסכום הביטוח היסודי פיצוי יומי בגין אישפוז כתוצאה מתאונה עד 0.3%מסכום הביטוח היסודי שברים וכוויות עקב תאונה כרשום בנספח עד 20%מסכום הביטוח היסודי כיסויים נוספים אופן התשלום (סמן ב) - חודשי רבע שנתי חצי שנתי שנתי הצהרת בריאות .1האם את/ה סובל/ת מבריחת סידן (אוסטיופרוזיס)? .2האם הינך מוגבל/ת בביצוע אחת מהפעולות הבאות :לקום ,לשכב ,להתלבש ולהתפשט ,להתרחץ ,לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים ,ניידות? האם הינך נעזר/ת באמצעי עזר להליכה? .3האם יש לך נכות קיימת ,קבועה או זמנית כלשהי מעל ?20%ו/או האם הינך בתהליך ו/או בכוונתך להגיש תביעת נכות כלשהי? נא פרט/י: תאריך חתימת מבוטח ראשי כן לא כן לא כן כן לא לא לך על בטוח חתימת מבוטח שני הצהרות/ויתור על סודיות רפואית אני/ו החתומ/ים מטה ,המבוטח ו/או המועמד לבעלות על הפוליסה ,פונה ומבקש בזה מ"הפניקס" להצטרף לתכנית כמפורט בהצעה זו .אני/ו מצהיר/ים מסכימ/ים ומתחייב/ים בזה כי: ( )1כל התשובות כמפורט בהצעה הינן נכונות ומלאות והן ניתנות מתוך רצוני החופשי. ( )2התשובות המפורטות בהצעה וכל מידע אחר שימסר ל"הפניקס" ,וכן התנאים המקובלים לעניין זה ,ישמשו תנאי יסודי לחוזה בינינו ויהוו חלק בלתי נפרד ממנו .לא ידוע לי על כל ענין מהותי נוסף אשר עלול לשמש כשיקול מטעמכם לדחיית קבלת ההצעה. ( )3הרשות בידיכם להחליט על קבלת ההצעה או דחייתה מבלי שתהיה חובה להצדיק או להסביר את ההחלטה .ידוע לי/נו שחוזה הביטוח נכנס לתוקפו רק לאחר ש"הפניקס" תוציא אישור בכתב על קבלת המועמד לביטוח ולאחר שהפרמיה הראשונה שולמה במלואה. ( )4תשובותי ו/או המידע יאוחסנו במאגר מידע של קבוצת הפניקס בהתאם להוראות חוק הגנת הפרטיות התשמ"א 1981-וישמשו לצרכי הביטוח בקבוצת הפניקס. ( )5ויתור על סודיות רפואית :אני הח"מ המבוטח ,נותן/ת בזה רשות לקופת חולים ו/או לעובדיה הרפואיים האחרים ו/או למוסדותיה הרפואיים ו/או לסניפיה ו/או לשלטונות צה"ל ו/או למשטרה ,וכן לכל הרופאים ,המוסדות הרפואיים ובתי החולים האחרים ולמוסד לביטוח לאומי ו/או לכל מוסד ולכל חברות הביטוח וגורם אחר למסור ל"הפניקס" ו/או הפניקס ניהול קרנות פנסיה וגמולים בע"מ להלן "המבקש" ,את כל הפרטים הנדרשים לצורך קביעת תנאי הקבלה לביטוח ו/או ברור הזכויות והחובות המוקנות על פי פוליסה זו ובצורה שתדרש ע"י "המבקש" ,על מצב בריאותי ו/או על כל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שהנני חולה בה כעת ו/או שאחלה בה בעתיד והנני משחרר אתכם וכל רופא מרופאיכם ו/או כל עובד רפואי אחר ו/או מוסד ממוסדותיכם ו/או כל סניף מסניפכם מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע למצב בריאותי ,מחלותי כנ"ל ומוותר על סודיות זו כלפי "המבקש" ולא תהינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהו בקשר לנ"ל .כתב ויתור זה מחייב אותי ,את עזבוני ובאי כוחי החוקיים וכל מי שיבוא במקומי .החברה תהיה רשאית להעביר את המידע לגופים משפטיים הנכללים ב"הפניקס" למבטחי משנה ולסוכן הביטוח המטפל. אגדת הפניקס אגדה עתיקת יומין המספרת על עוף מדברי בעל נוצות של זהב המחייה את עצמו מחדש מידי 500שנה .תחייתו המחודשת ,מתוך אפרו שלו היא ההופכת את קיומו של הפניקס לנצחי. כך גם אנחנו ,כמו העוף המדברי נהיה שם תמיד כשזה חשוב לך. תאריך חתימת מבוטח ראשי חתימת מבוטח שני מינוי סוכן כשלוח בעל הפוליסה/המבוטח על-פי סעיף 33לחוק חוזה הביטוח התשמ"א ,1981-נחשב הסוכן כשלוחו של המבטח .על פי דרישתך בכתב הינך יכול למנותו כשלוחך .רק אם הינך מעוניין למנותו ,נבקשך לחתום על נוסח הפנייה לחברה לפי חוק חוזה הביטוח התשמ"א.1981- אני/אנו החתום/ים מטה ממנה/ממנים את סוכן הביטוח ששמו רשום בהצעה זו להיות שלוחי/שלוחנו לעניין המשא ומתן לקראת כריתתו של חוזה לא מסכים מסכים הביטוח ,ולעניין כריתת חוזה הביטוח עם חברתכם .נא סמן הפניקס חברה לביטוח בע“מ משרד ראשי :דרך השלום ,53גבעתיים 53454 פקסwww.fnx.co.il [email protected] 03-5735222: 300302044 מהדורת נובמבר 2009 תאריך חתימת מבוטח ראשי חתימת מבוטח שני אישור הסוכן הנני מאשר כי שאלתי את המועמד לבעלות על הפוליסה ואת המבוטח את כל השאלות המופיעות לעיל והתשובות הן כפי שנמסרו לי אישית על ידיהם קשרי לקוחות3455 : *03-7332222 תאריך חתימת הסוכן: פוליסת תאונות מורחבת
© Copyright 2024