‫את הטופס החתום יש להעביר למיטב דש גמל ופנסיה בע"מ (להלן‪" :‬החברה") בהתאם להנחיות המפורטות באתר האינטרנט של החברה ‪www.meitavdash.co.il‬‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים ‪ -‬קופת גמל‬ ‫לכבוד‬ ‫שם הגוף המנהל‬ ‫מספר מס הכנסה‬ ‫שם קופת הגמל המעבירה‬ ‫מצ"ב בקשתו של העמית שפרטיו מפורטים להלן להעברת כספים מחשבונו אצלכם כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪.‬‬ ‫לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬ ‫‪ .1‬פרטי העמית‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪ / .‬ח‪.‬פ‪.‬‬ ‫שם העמית‪:‬‬ ‫*‬ ‫לא פעיל בקופ"ג המעבירה‪.‬‬ ‫עמית פעיל‬ ‫כתובת‪:‬‬ ‫עמית שכיר‬ ‫עמית עצמאי‬ ‫מעמד בקופ"ג המעבירה*‪:‬‬ ‫‪ .2‬בקשת העברה‬ ‫את מלוא הכספים שנצברו לזכותי בחשבוני מספר‬ ‫ש"ח מתוך הכספים ‪/‬‬ ‫סכום של‬ ‫‪ .2.1‬אני מבקש להעביר*‬ ‫לזכות חשבון מספר‬ ‫בקופת הגמל (שם קופת הגמל המעבירה)‬ ‫עצמאי ‪ -‬בהתאם לסעיף ‪ - 190‬כספי ירושה‪/‬כספי פיצויים‬ ‫שכיר‬ ‫עצמאי‬ ‫בקופה המסומנת להלן שבניהול החברה (להלן "הקופה המקבלת") במעמד*‪:‬‬ ‫מס' מ"ה‬ ‫מס' חשבון הבנק‬ ‫של הקופה‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול כללי‬ ‫‪874‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל‬ ‫‪552‬‬ ‫‪20-461-416373‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול שקלי‬ ‫‪876‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל זהב‬ ‫‪551‬‬ ‫‪20-461-416365‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול מדדי‬ ‫‪875‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל פלטינה‬ ‫‪600‬‬ ‫‪20-461-571034‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול מניות‬ ‫‪877‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל אג"ח ממשלתי‬ ‫‪1386‬‬ ‫‪20-461-282948‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול אג"ח (ללא מניות)‬ ‫‪1235‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל אג"ח כללי‬ ‫‪2030‬‬ ‫‪20-461-393987‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול שוהם כהלכה‬ ‫‪767‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל מניות‬ ‫‪2031‬‬ ‫‪20-461-393995‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול טווח קצר‬ ‫‪948‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל שקלי קצר‬ ‫‪2050‬‬ ‫‪20-461-411268‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב דש גמל‪-‬מסלול אג"ח ‪85‬‬ ‫‪1236‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש גמל חו"ל‬ ‫‪2051‬‬ ‫‪20-461-411217‬‬ ‫החלק ב‪%-‬‬ ‫מס' מ"ה‬ ‫שם הקופה‪/‬המסלול‬ ‫מס' חשבון הבנק‬ ‫של הקופה‬ ‫‪12-532‬‬‫‪380983‬‬ ‫שם הקופה‪/‬המסלול‬ ‫החלק ב‪%-‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול מירון‬ ‫‪111‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש תגמולים‬ ‫‪103‬‬ ‫‪12-509-400000‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול מתן‬ ‫‪223‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש תגמולים אג"ח כללי‬ ‫‪2026‬‬ ‫‪12-509-401988‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול בין ‪ 40‬ל‪50-‬‬ ‫‪1246‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש תגמולים מניות‬ ‫‪2027‬‬ ‫‪12-509-403271‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול עד ‪40‬‬ ‫‪1245‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש תגמולים שקלי קצר‬ ‫‪2052‬‬ ‫‪12-509-434568‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול בין ‪ 50‬ל‪60-‬‬ ‫‪1247‬‬ ‫‪%‬‬ ‫דש תגמולים חו"ל‬ ‫‪2053‬‬ ‫‪12-509-441246‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול ‪+60‬‬ ‫‪1248‬‬ ‫‪%‬‬ ‫‪%‬‬ ‫מיטב גמל חכם‪-‬מסלול אג"ח ב'‬ ‫‪1249‬‬ ‫‪%‬‬ ‫איפקס סלע תגמולים‬ ‫‪31-46‬‬‫‪693197‬‬ ‫‪747‬‬ ‫איפקס תגמולים כללי‬ ‫‪12-509-400914‬‬ ‫‪1272‬‬ ‫‪12-509-402917‬‬ ‫‪%‬‬ ‫איפקס עוז תגמולים‬ ‫‪1273‬‬ ‫‪12-509-402933‬‬ ‫‪%‬‬ ‫איפקס תגמולים אג"ח ממשלתי‬ ‫‪2019‬‬ ‫‪12-509-406149‬‬ ‫‪%‬‬ ‫איפקס תגמולים מניות‬ ‫‪2020‬‬ ‫‪12-509-406130‬‬ ‫‪ .2.2‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪(23‬ד)‬ ‫לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לחברה‪.‬‬ ‫‪ .2.3‬ידוע לי כי החל במועד הקובע תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופה המקבלת‪.‬‬ ‫‪ .2.4‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים האלה‪:‬‬ ‫‪ )1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני אצלכם במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪ )2‬לא קיים שיעבוד שנעשה כדין על חשבוני אצלכם במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪ )3‬לא קיימת בחשבוני אצלכם יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה‪.‬‬ ‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגבי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לחברה‪.‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי חתימה על טופס הודעת הביטול המצורף והעברתו לקופה‬ ‫המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬ ‫‪ .2.5‬לגבי עמית‪-‬שכיר פעיל בלבד‪-‬‬ ‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬ימים ממועד הגשת הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה לקופה המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לחברה כי לא יופקדו בשלי כספים‬ ‫לקופה המקבלת בתוך התקופה האמורה‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬אחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬ ‫אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לקופה המקבלת בתוך ‪ 120‬ימים ממועד' חתימתי על בקשה זו‪.‬‬ ‫חתימת העמית‬ ‫‪ .2.6‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫חתימת העמית (אם העמית אינו קטין)‬ ‫בהעברת חשבון קטין‪/‬חוסה‪ ,‬יש להחתים את ההורה‪/‬ים או האפטרופוס (רצ"ב צו מינוי אפוטרופוס מקורי או נאמן למקור)‪.‬‬ ‫שם אפוטרופוס ‪1‬‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫שם אפוטרופוס ‪2‬‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫* חובה לסמן אפשרות אחת‬ ‫תאריך‬ ‫לשימוש החברה‬ ‫בהמשך לבקשתו של העמית שפרטיו רשומים מעלה להעביר כספים בקופת הגמל אצלכם לקופת גמל שבניהול החברה‪ ,‬אני מצהיר בזה כי המועד הקובע לגבי העמית העובר כמפורט‬ ‫להלן‪ ,‬כהגד'רתו בתקנות הוא נכון‪ .‬המועד הקובע‪:‬‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע"מ‬ ‫תאריך‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫שם החותם וחתימתו‬ ‫מערך קשרי לקוחות‪ :‬אפעל ‪ ,35‬קרית אריה‪ ,‬פ"ת (מגדל אדגר)‬ ‫קבלת קהל בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪08:30-17:30‬‬ ‫מענה טלפוני בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪ 08:00-20:00‬וביום ו' ‪08:30-12:30‬‬ ‫חתימת החברה המנהלת‬ ‫‪01.10.3.11.13G‬‬ ‫פרטי התקשרות וכתובת למשלוח דואר‪:‬‬ ‫יהודה הלוי ‪ ,23‬ת"א ‪[email protected] | 65136‬‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ | )3‬פקס ‪03-7903333‬‬ ‫טבלת קידוד – קופות גמל‬ ‫מ"ה‬ ‫מס' מס הכנסה‬ ‫שם קופה‬ ‫מיטב דש גמל מסלול אג"ח (ללא מניות)‬ ‫‪1235‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-1235-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול אג"ח ‪85‬‬ ‫‪1236‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-1236-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול כללי‬ ‫‪874‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0874-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול מדדי‬ ‫‪875‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0875-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול שקלי‬ ‫‪876‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0876-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול מניות‬ ‫‪877‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0877-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול שוהם כהלכה‬ ‫‪767‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0767-000‬‬ ‫מיטב דש גמל מסלול טווח קצר‬ ‫‪948‬‬ ‫‪512065202-00000000000874-0948-000‬‬ ‫דש תגמולים‬ ‫‪103‬‬ ‫‪512065202-00000000000103-0103-000‬‬ ‫דש תגמולים אג"ח כללי‬ ‫‪2026‬‬ ‫‪512065202-00000000000103-2026-000‬‬ ‫דש תגמולים מניות‬ ‫‪2027‬‬ ‫‪512065202-00000000000103-2027-000‬‬ ‫דש תגמולים שקלי קצר‬ ‫‪2052‬‬ ‫‪512065202-00000000000103-2052-000‬‬ ‫דש תגמולים חו"ל‬ ‫‪2053‬‬ ‫‪512065202-00000000000103-2053-000‬‬ ‫דש גמל‬ ‫‪552‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-0552-000‬‬ ‫דש גמל זהב‬ ‫‪551‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-0551-000‬‬ ‫דש גמל פלטינה‬ ‫‪600‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-0600-000‬‬ ‫דש גמל אג"ח ממשלתי‬ ‫‪1386‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-1386-000‬‬ ‫דש גמל אג"ח כללי‬ ‫‪2030‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-2030-000‬‬ ‫דש גמל מניות‬ ‫‪2031‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-2031-000‬‬ ‫דש גמל שקלי קצר‬ ‫‪2050‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-2050-000‬‬ ‫דש גמל חו"ל‬ ‫‪2051‬‬ ‫‪512065202-00000000000552-2051-000‬‬ ‫איפקס תגמולים כללי‬ ‫‪747‬‬ ‫‪512065202-00000000000747-0747-000‬‬ ‫איפקס סלע תגמולים‬ ‫‪1272‬‬ ‫‪512065202-00000000000747-1272-000‬‬ ‫איפקס עוז תגמולים‬ ‫‪1273‬‬ ‫‪512065202-00000000000747-1273-000‬‬ ‫איפקס תגמולים אג"ח ממשלתי‬ ‫‪2019‬‬ ‫‪512065202-00000000000747-2019-000‬‬ ‫איפקס תגמולים מניות‬ ‫‪2020‬‬ ‫‪512065202-00000000000747-2020-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול מירון‬ ‫‪111‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-0111-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול מתן‬ ‫‪223‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-0223-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול עד ‪40‬‬ ‫‪1245‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-1245-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול בין ‪ 40‬ל‪50-‬‬ ‫‪1246‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-1246-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול בין ‪ 50‬ל‪60-‬‬ ‫‪1247‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-1247-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול ‪60+‬‬ ‫‪1248‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-1248-000‬‬ ‫מיטב גמל חכם מסלול אג"ח ב'‬ ‫‪1249‬‬ ‫‪512065202-00000000001245-1249-000‬‬ ‫‪01.10.3.11.13K1‬‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫מערך קשרי לקוחות‪ :‬אפעל ‪ ,35‬קרית אריה‪ ,‬פ"ת (מגדל אדגר)‬ ‫קבלת קהל בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪08:30-17:30‬‬ ‫מענה טלפוני בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪ 08:00-20:00‬וביום ו' ‪08:30-12:30‬‬ ‫פרטי התקשרות וכתובת למשלוח דואר‪:‬‬ ‫יהודה הלוי ‪ ,23‬ת"א ‪[email protected] | 65136‬‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ | )3‬פקס ‪03-7903333‬‬ ‫הודעת עמית על ביטול בקשת העברה‬ ‫לכבוד‬ ‫שם הגוף המנהל של הקופה ‪ /‬הקרן המעבירה‬ ‫שם הקופה ‪ /‬הקרן המעבירה‬ ‫בהמשך לבקשתי להעברת כספים מקופת גמל ‪ /‬קרן השתלמות‪:‬‬ ‫שם הקופה ‪ /‬הקרן המעבירה‬ ‫מספר חשבון בקופה ‪ /‬הקרן המעבירה‬ ‫לקופת גמל ‪ /‬קרן השתלמות‪:‬‬ ‫שם הקופה ‪ /‬הקרן המקבלת‬ ‫מספר מ"ה של הקופה ‪ /‬הקרן המקבלת‬ ‫אני מודיע‪/‬ה בזאת כי בקשתי מבוטלת‪.‬‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום‬ ‫שם העמית‬ ‫מספר תעודת זהות‬ ‫חתימה‬ ‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס וחתימתו‬ ‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ ,‬על ידי חתימה על טופס זה‬ ‫והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או במייל‪.‬‬ ‫‪01.10.3.11.13B‬‬ ‫מיטב דש גמל ופנסיה בע”מ‬ ‫מערך קשרי לקוחות‪ :‬אפעל ‪ ,35‬קרית אריה‪ ,‬פ"ת (מגדל אדגר)‬ ‫קבלת קהל בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪08:30-17:30‬‬ ‫מענה טלפוני בימים א'‪-‬ה' בין השעות ‪ 08:00-20:00‬וביום ו' ‪08:30-12:30‬‬ ‫פרטי התקשרות וכתובת למשלוח דואר‪:‬‬ ‫יהודה הלוי ‪ ,23‬ת"א ‪[email protected] | 65136‬‬ ‫טלפון ‪( *3366‬שלוחה ‪ | )3‬פקס ‪03-7903333‬‬