‫בקשת הצטרפות עמית‬ ‫גמל והשתלמות‬ ‫קוד‬ ‫סמן ‪ x‬מסלול‬ ‫‪30‬‬ ‫‪124‬‬ ‫‪186‬‬ ‫‪128‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪122‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪829‬‬ ‫‪807‬‬ ‫‪805‬‬ ‫‪827‬‬ ‫מספר ‪ :Bp‬‬ ‫טלמיטינג כן לא‬ ‫שם קופת גמל‬ ‫אקסלנס גמל יסודות‬ ‫אקסלנס גמל שקלי‬ ‫אקסלנס גמל צמוד מדד‬ ‫אקסלנס גמל מט"ח‬ ‫אקסלנס גמל עד ‪ 15%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל אג"ח קונצרני ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל‬ ‫אקסלנס גמל עד ‪ 50%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל מניות‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי אג"ח‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים ‪25/75‬‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי מניות‬ ‫מספר מאפשרת אחוז הפקדה‬ ‫מבוקש‬ ‫הלוואה‬ ‫מ"ה‬ ‫‪385‬‬ ‫‬ ‫‪ 1042‬קופה כשרה‬ ‫‪792‬‬ ‫‬ ‫‪789‬‬ ‫‪211‬‬ ‫‬ ‫‪1040‬‬ ‫‬ ‫‪2089‬‬ ‫‬ ‫‪685‬‬ ‫‬ ‫‪401‬‬ ‫‬ ‫‪1103‬‬ ‫‬ ‫‪8627‬‬ ‫‪8624‬‬ ‫‪8625‬‬ ‫‪8626‬‬ ‫קוד‬ ‫סמן ‪ x‬מסלול‬ ‫‪99‬‬ ‫‪102‬‬ ‫‪139‬‬ ‫‪136‬‬ ‫‪142‬‬ ‫‪326‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪137‬‬ ‫‪785‬‬ ‫‪734‬‬ ‫‪726‬‬ ‫‪737‬‬ ‫מעמד העמית בקופה‬ ‫ שכיר שכיר ללא מעסיק עצמאי עצמאי ‪ -‬תיקון ‪190‬‬ ‫מס' סוכן‬ ‫‪ .1‬פרטי העמית‪:‬‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫יש לצרף לבקשת ההצטרפות צילום תעודת זהות‬ ‫מספר‬ ‫מ"ה‬ ‫‪716‬‬ ‫‪715‬‬ ‫‪799‬‬ ‫‪796‬‬ ‫‪1100‬‬ ‫‪2088‬‬ ‫‪2091‬‬ ‫‪686‬‬ ‫‪1190‬‬ ‫‪797‬‬ ‫‪8631‬‬ ‫‪8628‬‬ ‫‪8629‬‬ ‫‪8630‬‬ ‫שם קרן ההשתלמות‬ ‫אקסלנס השתלמות ללא מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות שקלי‬ ‫אקסלנס השתלמות צמוד מדד‬ ‫אקסלנס השתלמות מט"ח‬ ‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 15%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות אג"ח קונצרני עד ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות‬ ‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 50%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות מניות‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי אג"ח‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים ‪25/75‬‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי מניות‬ ‫תאריך לידה‬ ‫בית‬ ‫רחוב‬ ‫לעמית שכיר‪ :‬שם המעסיק הנוכחי‬ ‫מספר עוסק‪/‬ח‪.‬פ‪ .‬של המעסיק‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫מעמד‬ ‫מין‬ ‫ זכר‬ ‫ נקבה‬ ‫מיקוד‬ ‫מאפשרת אחוז הפקדה‬ ‫מבוקש‬ ‫הלוואה‬ ‫‬ ‫קופה כשרה‬ ‫‬ ‫לשימוש פנימי‬ ‫קידומת‬ ‫מס' עמית‬ ‫ שיתופי‬ ‫תעודת זהות ‪ /‬דרכון זר‬ ‫ישוב‬ ‫ת‪ .‬עדכון ‪8.2015‬‬ ‫קופה‬ ‫שם מדינה‬ ‫ תושב‬ ‫ תושב חוץ‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בית‬ ‫מען המעסיק‬ ‫חותמת המעסיק‬ ‫‬ ‫@‬ ‫‬ ‫‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‪:‬‬ ‫ אני מסכים כי הדוח השנתי לעמית ישלח לדואר האלקטרוני שלי המופיע לעיל וזאת במקום באמצעות הדואר‬ ‫‪ .2‬בקשה והצהרות העמית‪:‬‬ ‫‪ .5‬עמית במעמד עצמאי בקרן השתלמות‪ :‬הנני מצהיר כי הכנסתי היא מעסק או משלח יד וכי הפקדותיי לקרן‬ ‫הנני מבקש‪/‬ת בזה מאקסלנס נשואה גמל בע"מ (להלן‪" :‬החברה המנהלת") לקבלני כעמית‪/‬ה בקופה המסומנת‬ ‫השתלמות לעצמאיים תהיינה רק כנגד "הכנסה קובעת"‪ ,‬וכי ביום בו אחדל להיות עצמאי אודיע על כך לחברה‬ ‫דלעיל (להלן‪" :‬הקופה")‪ ,‬הנני מצהיר כדלקמן‪:‬‬ ‫המנהלת‪ .‬יש לצרף אישור עוסק מורשה ו‪/‬או אישור הניתן לנישום במעמד פתיחת תיק במס הכנסה‪.‬‬ ‫‪ .1‬ידוע לי כי כל זכויותיי והתחייבויותיי וכן זכויות‪ ,‬ההתחייבויות ופעילות החברה הם בהתאם לתקנון הקופה‬ ‫‪ .6‬עמית שכיר‪ :‬ידוע לי כי בכפוף להסדר התחיקתי‪ ,‬לא תהיה החברה המנהלת‪/‬הקופה אחראית להודיע למעסיק‬ ‫והוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שתהיינה בתוקף מעת לעת‪.‬‬ ‫בדבר הצטרפותי לקופה ועליי מוטלת החובה להודיע למעסיק בגין פרטי הקופה שיש להפקיד אליה את‬ ‫‪ .2‬במידה וזוכה חשבוני בסכומי כסף שלא מגיעים לי‪ ,‬הקופה תהיה זכאית לחייב את חשבוני בגין סכומים אלו‬ ‫תשלומי המעסיק‪ .‬ההפקדה לקופה תתבצע בהתאם להוראה שתתקבל במעמד ההפקדה‪.‬‬ ‫בצירוף רווחים שהצטברו על סכומים אלו בחשבון מיום הזיכוי ועד ליום תיקון הטעות על ידי הקופה נוסף‬ ‫‪ .7‬הריני לאשר כי בחירת המסלולים נעשתה על פי בחירתי הבלעדית‪ ,‬ואני משחרר בזה את החברה המנהלת מכל‬ ‫לכל זכות הקיימת לה לפי התקנון ולפי כל דין‪.‬‬ ‫אחריות בקשר עם בחירתי זו‪ ,‬ההפקדה למסלולי הקופה תתבצע בהתאם לאחוזים המצויינים בטבלת הקופות‬ ‫‪ .3‬ביטוח ‪ -‬ידוע לי כי החברה המנהלת רשאית לבטח את חיי העמיתים‪ ,‬להפסיק ביטוח קיים‪ ,‬לשנות תנאי ביטוח‬ ‫בראש טופס זה‪ .‬בהעדר ציון האחוזים תתבצע ההפקדה בחלקים שווים בין המסלולים המסומנים‪.‬‬ ‫והכל בתנאים ובמועדים שיקבעו מעת לעת על‪-‬ידה ועל פי שיקול דעתה הבלעדי ובהתאם לתנאים שיסוכמו‬ ‫‪ .8‬בהעדר כתובת מעודכנת רשאית החברה המנהלת של הקופה לראות את הכתובת הרשומה במרשם התושבים‬ ‫בינה לבין המבטח‪/‬ים שיבחרו על‪-‬ידה מעת לעת ובהתאם להסדר התחיקתי‪.‬‬ ‫ככתובתי‪.‬‬ ‫‪" .4‬שימוש באמצעי תקשורת" ‪ -‬אני מעוניין לקבל מדי פעם ופעם מהקופה‪/‬החברה המנהלת שירותי מתן מידע‬ ‫‪ .9‬עמית חבר קיבוץ‪ :‬חתימת הקיבוץ על טופס זה מאשרת כי העמית המצטרף הינו "חבר קיבוץ" כהגדרתו בסעיף‬ ‫וביצוע פעולות (לרבות מתן הוראות לחיוב חשבוני)‪ ,‬באמצעות האינטרנט ו‪/‬או באמצעי תקשורת אחרים‬ ‫‪58‬א בפקודת מס הכנסה [נוסח חדש]‪.‬‬ ‫(לרבות בפקסימיליה ו‪/‬או בטלפון)‪ .‬הקופה‪/‬החברה המנהלת תהא פטורה מכל אחריות לנזק‪ ,‬הפסד או הוצאה‬ ‫‪.10‬אני מיפה את כוחו של הסוכן‪/‬הסוכנות הח"מ לקבל מידע אודות חשבוני מהחברה המנהלת‪.‬‬ ‫או פגיעה בפרטיות העלולים להיגרם במישרין ו‪/‬או בעקיפין‪ ,‬בקשר עם השימוש באמצעי התקשורת כאמור‪.‬‬ ‫‪ .3‬נספח הצהרת קופת הגמל‪:‬‬ ‫אינם כוללים עמלת הפצה וכן כל עמלה אחרת‪ ,‬יהא כינוייה אשר יהא‪.‬‬ ‫‪ .1‬שיעור דמי הניהול שתגבה הקופה מהעמית‪ :‬בקרנות השתלמות ‪ -‬דמי הניהול יסתכמו בשיעור חודשי של‬ ‫‪ .2‬החברה המנהלת רשאית לדחות את בקשת ההצטרפות מכל סיבה שהיא וכן כי לא יהיה תוקף לשינויים או‬ ‫‪( 0.166%‬בחישוב שנתי ‪ )1.99%‬מהיתרה הצבורה על שמו בקרן‪ .‬בקופות גמל ‪ -‬דמי הניהול יסתכמו בשיעור‬ ‫מחיקות במסמך זה שיערכו ללא חתימה של החברה המנהלת בצד השינויים או המחיקות וכי חתימה בצד‬ ‫חודשי של ‪( 0.0875%‬בחישוב שנתי ‪ )1.05%‬מהיתרה הצבורה על שמו בקופה ו‪ 4%-‬מההפקדות לקופה‪ .‬למעט‬ ‫השינויים או המחיקות היא תנאי מהותי לקבלת השינוי‪.‬‬ ‫אם החברה המנהלת תקבע הסדרים כלליים או פרטניים לגביית דמי ניהול נמוכים יותר‪ .‬דמי הניהול כאמור‬ ‫‪ .4‬מסירת פרטים ‪ -‬מאגרי מידע‪:‬‬ ‫הריני מאשר ומסכים בזאת כי המידע שמסרתי ו‪/‬או נאסף אודותיי ("המידע") ישמר במאגר הלקוחות של חברת בהתבסס על מכלול המוצרים והשירותים שלי אשר מצויים בידי קבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס‪ ,‬בכפוף להוראות הדין‪.‬‬ ‫אקסלנס נשואה גמל בע"מ ובמאגר הלקוחות המרכזי של חברת אקסלנס השקעות בע"מ ו‪/‬או אקסלנס נשואה הנני מצהיר כי המידע נמסר מיוזמתי למטרה זו ומרצוני החופשי וכי לא חלה עלי כל חובה שבדין לעשות כן‪ .‬ידוע לי‬ ‫שירותים בע"מ ו‪/‬או אקסלנס נשואה סוכנות לביטוח פנסיוני בע"מ המיועד בין היתר‪ ,‬לצורך ניהול השירות והקשר כי על פי חוק התקשורת (בזק ושידורים)‪ ,‬תשמ"ב‪ ,1982-‬על חברות מקבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס לקבל את הסכמתי‬ ‫עימי ושיווק המוצרים והשירותים של החברה ושל חברות המוחזקות על ידה ו‪/‬או בעלות השליטה בה לרבות המפורשת לקבל דבר פרסומת באמצעות פקסימיליה‪ ,‬מערכת חיוג אוטומטית‪ ,‬הודעה אלקטרונית (אי‪-‬מייל) או‬ ‫הפניקס אחזקות בע"מ‪ ,‬הפניקס חברה לביטוח בע"מ וחברות בשליטתן ("קבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס")‪ ,‬לרבות עיבוד הודעת מסר קצר (‪( )sms‬להלן וביחד‪" :‬התכנים") וכי באישורי שלהלן הנני מאשר את קבלת התכנים‪.‬‬ ‫המידע‪ ,‬מתן שירותי דיוור לחברות שבקבוצת אקסלנס‪-‬הפניקס והעברת מידע לצורך מתן שירות ושיווק המוצרים‬ ‫חתימה‪X :‬‬ ‫________________‬ ‫‪ .5‬פרטי מוטבים‪ :‬יתקבל אך ורק באמצעות מסמך מקורי‪ ,‬במסירה אישית או באמצעות דואר רשום שצורף לו העתק תעודת זהות‪.‬‬ ‫מסמך החתום בחתימה גרפית ממוחשבת המקיימת את הדרישות המפורטות בחוזר סוכנים ויועצים ‪ 4-10-2011‬שעניינו "חתימה גרפית ממוחשבת" ייחשב כמסמך מקורי לענין הוראת המוטבים‪.‬‬ ‫הנני מורה לכם בזאת לשלם לאחר מותי את חלקי בנכסי הקופה ואת כספי ביטוח החיים הקבוצתי או האחר שתערוך הקופה לעמיתיה‪ ,‬ככל שתערוך ביטוח כאמור‪ ,‬למוטבים המפורטים להלן‪ .‬הסכומים והתגמולים ישולמו למוטבים‬ ‫בחלקים המצויינים ליד שמו של כל אחד מהם‪ ,‬או בהעדר ציון החלקים‪ ,‬בחלקים שווים ביניהם‪ .‬לא מונו על‪-‬ידי מוטבים‪ ,‬ישולמו הסכומים והתגמולים המגיעים לי כאמור‪ ,‬ליורשי על‪-‬פי דין או על‪-‬פי צו קיום צוואה‪ .‬רשמתי לפני‬ ‫את הודעת הקופה לפיה עד שלא יימסר על ידי פירוט המוטבים‪ ,‬תנהג הקופה כאילו לא מיניתי מוטבים ויחול האמור בתקנון הקופה‪.‬‬ ‫טלפון נייד‬ ‫החלק באחוזים‬ ‫מס' תעודת זהות‪/‬מס' דרכון זר‬ ‫מין‬ ‫קירבה‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫‬ ‫‪____________ ____________ ________________ ________________ .1‬ז ‪ /‬נ ת‪.‬ז‪ .‬דרכון זר‬ ‫‪_________ _________ %‬‬ ‫‬ ‫‪ ________________________ ________________ ________________ .2‬ז ‪ /‬נ ת‪.‬ז‪ .‬דרכון זר‬ ‫‪_________ _________ %‬‬ ‫‬ ‫אם אחד המוטבים המצוינים לעיל יילך לעולמו לפני‪ ,‬יועברו הסכומים והתגמולים שהיו אמורים להיות משולמים לו לאחר פטירתי לאנשים הבאים (סמן ‪ X‬במשבצת המתאימה)‪:‬‬ ‫ לשאר המוטבים על פי חלקם בטבלה ליורשיו החוקיים של המוטב שנפטר לשאר המוטבים בחלקים שווים ישולמו ליורשיי החוקיים‪.‬‬ ‫בהעדר בחירה כאמור‪ ,‬יועברו הכספים כאמור בהתאם לקבוע בתקנון הקופה ובהוראות ההסדר התחיקתי‪ ,‬כפי שיהיה מעת לעת‪.‬‬ ‫הלבנת הון ‪ -‬ידוע לי כי על‪-‬פי חוק איסור הלבנת הון‪ ,‬התש"ס‪ ,2000-‬חובה עלי למסור לקופה את פרטי הזיהוי העדכניים שלי ואני מצהיר בזאת כי אני פועל בעבור עצמי‪.‬‬ ‫אני מתחייב להודיע לקופה אם אפעל בעבור אחר בכתב בדואר רשום‪.‬‬ ‫בחתימה על טופס זה אני מצהיר שאיני אמריקאי‬ ‫ הנני תושב‪/‬אזרח אמריקאי‬ ‫אני מתחייב לעדכן את אקסלנס נשואה גמל בע"מ בכל שינוי בהצהרתי תוך ‪ 30‬ימים מיום השינוי‪ .‬אני מודע לכך כי אתם רשאים להעביר‬ ‫לרשויות המס בארץ ו‪/‬או בחו"ל דיווחים אודותיי ו‪/‬או אודות חשבונותיי המנוהלים אצלכם‪.‬‬ ‫תאריך ‪X‬‬ ‫_______________ _‬ ‫‪ .6‬הצהרת הסוכן‪:‬‬ ‫חתימת העמית‪/‬ה‬ ‫‪X‬‬ ‫________________‬ ‫יידעתי את הלקוח בדבר היותי בעל רישיון סוכן פנסיוני‪/‬סוכן ביטוח וכן על זיקתי לקופת הגמל של החברה המנהלת לאור זכאותי לקבלת טובת הנאה מהחברה המנהלת בגין הצטרפותו של העמית בקופות הגמל שבניהולה של החברה המנהלת‪.‬‬ ‫שם הסוכן‪_______________________ :‬‬ ‫מס' רישיון פנסיוני‪_______________________ :‬‬ ‫חתימת הסוכן‪_______________________ :‬‬ ‫‪ .7‬הצהרת מאמת פרטי העמית‪:‬‬ ‫ פרטי הזיהוי של העמית פותח החשבון אומתו‪ ,‬וצילום ת‪.‬ז‪ / .‬דרכון (לתושב זר) הנאמן למקור מצורף לטופס זה‪ .‬הננו מאשרים בזאת כי העמית חתם לפנינו על בקשת הצטרפות זו‪ .‬הוראת מינוי המוטבים נמסרה לקופה‬ ‫תאריך לידה _____________________‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪_____________________ .‬‬ ‫ הננו מאשרים בזאת כי הבקשה נחתמה ע"י פותח החשבון מטעם העמית (שם) ____________________ _‬ ‫(יש לצרף צילום תעודת זהות ‪ /‬דרכון (לתושב זר) וייפוי כוח מקורי ‪ /‬נאמן למקור או צו למינוי אפוטרופסות מקורי ‪ /‬נאמן למקור‪ ,‬לפי העניין)‬ ‫שם המאמת ____________________ _‬ ‫חתימה וחותמת ____________________ _‬ ‫שם נציג הקופה ____________________ _‬ ‫תפקיד _____________________‬ ‫רחוב אפעל ‪ 25‬פתח תקווה‪ ,4951125 ,‬טל‪ ,03-7536655 :‬פקס‪ ,e-mail: [email protected] 03-7602740 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.xnes.co.il :‬‬ ‫אק‪45-‬א‬ ‫טופס בקשת העברה לקופת גמל שאינה קופת ביטוח‬ ‫ואינה קופת גמל משלמת לקצבה‬ ‫גמל והשתלמות‬ ‫(עמית‪-‬עצמאי או עמית‪-‬שכיר)‬ ‫ת‪ .‬עדכון ‪8.2015‬‬ ‫סכום משוער להעברה‪:‬‬ ‫‬ ‫לכבוד‬ ‫מספר אישור מס הכנסה של הקופה המעבירה ככל שאינה קופת ביטוח‬ ‫שם קופת הגמל המעבירה‬ ‫שם הגוף המנהל של קופת הגמל המעבירה‬ ‫הנדון‪ :‬בקשה להעברת כספים לאקסלנס נשואה גמל‬ ‫מצ"ב בקשתו של העמית להעברת כספים מחשבונו אצלכם‪ ,‬כמפורט להלן‪ .‬בהמשך לבקשה‪ ,‬אנו מתחייבים בזאת בהתחייבות בלתי חוזרת לקבל את כספי העמית‪.‬‬ ‫לכל מונח במסמך זה תהא המשמעות הנודעת לו בתקנות‪ ,‬אלא אם כן נקבע בו במפורש אחרת‪.‬‬ ‫פרטי העמית‪:‬‬ ‫‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫ ‬ ‫ עמית פעיל לא פעיל בקופת הגמל המעבירה‬ ‫כתובת‬ ‫ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫המעמד בקופת הגמל המעבירה‪ :‬עמית‪-‬עצמאי עמית‪-‬שכיר עמית‪-‬שיתופי לפי התקנות‬ ‫‪ .1‬בקשת העברה ‪ -‬יש לסמן ב‪ x-‬את האפשרויות המבוקשות‬ ‫אני מבקש להעביר את‪:‬‬ ‫ש"ח מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל שיעור של ‪%‬‬ ‫ מלוא הכספים (ברירת מחדל) סכום של‬ ‫מתוך הסכומים שנצברו לזכותי בחשבוני בקופת הגמל את מלוא הסכום לו אני זכאי כמוטב בחשבון העמית שנפטר‪ .‬ידוע לי שלא ניתן לבצע הפקדות נוספות לחשבון‬ ‫ סכום הכספים שהופקדו בחשבון החל מיום‬ ‫ סכום הכספים שהופקדו בחשבון עד יום‬ ‫שנצברו לזכותי‪:‬‬ ‫ בכל מרכיבי החשבון (ברירת מחדל) במרכיב התגמולים במרכיב הפיצויים‬ ‫במסלול ההשקעה‪:‬‬ ‫ כל מסלולי ההשקעה (ברירת מחדל) שם מסלול‪/‬ים‪:‬‬ ‫מספר חשבון בקופה המעבירה‬ ‫מספר חשבון בקופה המקבלת‬ ‫לידיעתך‪ ,‬ברירת המחדל להעברת הכספים‪ ,‬במידה שלא ציינת את סך היתרה שתועבר לקופה המקבלת‪ ,‬מרכיבי החשבון שמהם יועברו הכספים או את מסלולי ההשקעה שמהם תרצה להעביר את הכספים‪,‬‬ ‫היא העברת מלוא הכספים שנצברו בחשבונך בקופה המעבירה‪ ,‬בכל מרכיבי החשבון ובכל מסלולי ההשקעה‪.‬‬ ‫פרטי קופה מקבלת‪:‬‬ ‫מאפשרת‬ ‫הלוואה‬ ‫‪30‬‬ ‫‪124‬‬ ‫‪186‬‬ ‫‪128‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪122‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪829‬‬ ‫‪807‬‬ ‫‪805‬‬ ‫‪827‬‬ ‫אקסלנס גמל יסודות‬ ‫אקסלנס גמל שקלי‬ ‫אקסלנס גמל צמוד מדד‬ ‫אקסלנס גמל מט"ח‬ ‫אקסלנס גמל עד ‪ 15%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל אג"ח קונצרני ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל‬ ‫אקסלנס גמל עד ‪ 50%‬מניות‬ ‫אקסלנס גמל מניות‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי אג"ח‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים ‪25/75‬‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדים‬ ‫אקסלנס קסם גמל מחקה מדדי מניות‬ ‫סמן קוד‬ ‫‪ X‬קופה‬ ‫‪ 385‬‬ ‫‪ 1042‬קופה‬ ‫כשרה‬ ‫‪ 792‬‬ ‫‪789‬‬ ‫‪ 211‬‬ ‫‪ 1040‬‬ ‫‪ 2089‬‬ ‫‪ 685‬‬ ‫‪ 401‬‬ ‫‪ 123‬‬ ‫‪8627‬‬ ‫‪8624‬‬ ‫‪8625‬‬ ‫‪8626‬‬ ‫אקסלנס השתלמות ללא מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות שקלי‬ ‫אקסלנס השתלמות צמוד מדד‬ ‫אקסלנס השתלמות מט"ח‬ ‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 15%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות אג"ח קונצרני עד ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות אג"ח עד ‪ 20%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות‬ ‫אקסלנס השתלמות עד ‪ 50%‬מניות‬ ‫אקסלנס השתלמות מניות‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי אג"ח‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים ‪25/75‬‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדים‬ ‫אקסלנס קסם השתלמות מחקה מדדי מניות‬ ‫‪99‬‬ ‫‪102‬‬ ‫‪139‬‬ ‫‪136‬‬ ‫‪142‬‬ ‫‪326‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪137‬‬ ‫‪785‬‬ ‫‪734‬‬ ‫‪726‬‬ ‫‪737‬‬ ‫מאפשרת‬ ‫הלוואה‬ ‫מספר‬ ‫אקסלנס גמל‬ ‫סמן קוד‬ ‫‪ X‬קופה שהיא קופת גמל לא משלמת לקצבה שאינה קופת ביטוח מ"ה‬ ‫אחוז‬ ‫העברה‬ ‫מבוקש‬ ‫אקסלנס השתלמות‬ ‫שהיא קרן השתלמות‬ ‫מספר‬ ‫מ"ה‬ ‫אחוז‬ ‫העברה‬ ‫מבוקש‬ ‫‪ 716‬‬ ‫‪ 715‬קופה‬ ‫כשרה‬ ‫‪ 799‬‬ ‫‪796‬‬ ‫‪1100‬‬ ‫‬ ‫‪2088‬‬ ‫‪ 2091‬‬ ‫‪ 686‬‬ ‫‪ 1190‬‬ ‫‪797‬‬ ‫‪8631‬‬ ‫‪8628‬‬ ‫‪8629‬‬ ‫‪8630‬‬ ‫יש לציין את החלוקה באחוזים של ההעברה לכל מסלול‪ .‬במידה ולא יצויין תהא החלוקה שווה בין המסלולים שסומנו‪.‬‬ ‫‪ .2‬אני נותן בזה את הסכמתי לכך שתמסרו את כל הפרטים‪ ,‬הנתונים והמסמכים שיש לכם לגביי‪ ,‬ונדרשים לפי הוראות הממונה על שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחסכון במשרד האוצר לפי סעיף ‪(23‬ד) לחוק הפיקוח‬ ‫ על שירותים פיננסיים (קופות גמל)‪ ,‬התשס"ה‪ ,2005-‬לאקסלנס נשואה גמל בע"מ‪.‬‬ ‫‪ .3‬ידוע לי כי החל במועד הקובע ואילך תהיו פטורים מלשלם לי כל תשלום שהוא‪ ,‬לרבות בשל חבות ביטוחית‪ ,‬הנובע מהכספים שהועברו לקופת הגמל המקבלת‪.‬‬ ‫‪ .4‬אני מצהיר‪ ,‬כי למיטב ידיעתי‪ ,‬במועד חתימתי על בקשת העברה זו מתקיימים כל התנאים המפורטים להלן‪:‬‬ ‫ ‪ )1‬לא קיים צו עיקול על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫ ‪ )2‬לא קיים שעבוד שנעשה כדין על חשבוני בקופת הגמל המעבירה במלוא גובה הסכום שביקשתי להעביר כאמור לעיל;‬ ‫ ‪ )3‬לא קיימת בחשבוני בקופת הגמל המעבירה יתרת חוב בשל הלוואה שטרם נפרעה במלואה;‬ ‫ ‪ )4‬לא התחלתי לקבל קצבת זקנה מקופת הגמל המעבירה בגין הסכום להעברה;‬ ‫ ‪ )5‬לא הגשתי בקשה לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שעודה תלויה ועומדת ולא אושרה זכאותי לקבלת קצבת נכות מקופת הגמל המעבירה שטרם פקעה;‬ ‫ידוע לי כי ככל שמתקיימים לגביי במועד חתימתי על בקשת העברה זו ועד למועד ההעברה אחד מהתנאים האמורים‪ ,‬תבוטל בקשת ההעברה ולא תבוצע העברת כספים לאקסלנס נשואה גמל‪.‬‬ ‫‪ .5‬לגבי עמית פעיל בלבד‪:‬‬ ‫ידוע לי כי בקשתי האמורה מותנית בכך שלא יחלפו למעלה מ‪ 120-‬יום ממועד חתימת העמית על הבקשה ועד למועד שבו יופקדו בשלי לראשונה בקופת הגמל המקבלת כספים‪ ,‬אלא אם כן אודיע לאקסלנס‬ ‫נשואה גמל בע"מ כי לא יופקדו בשלי כספים באקסלנס נשואה גמל‪ .‬כמו כן ידוע לי כי אם אודיע כאמור‪ ,‬איחשב לעניין המועד הקובע כעמית לא פעיל‪.‬‬ ‫ אני מבקש כבר עכשיו להודיע כי לא יופקדו בשלי כספים לאקסלנס נשואה גמל‪.‬‬ ‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם האפוטרופוס וחתימתו ‪X‬‬ ‫חתימת העמית ‪X‬‬ ‫‪ .6‬חתימתי על בקשה זו נעשית לאחר שקראתי אותה בעיון ותוכנה הוסבר לי היטב‪ ,‬ולאחר ששקלתי את האמור בה וגמרתי אומר להתחייב בה‪.‬‬ ‫לידיעתך‪ ,‬בקשת העברה זו ניתנת לביטול תוך ‪ 18‬ימי עסקים ממועד שנמסרה הודעה לגביה לקופה המעבירה‪ ,‬ובלבד שהכספים טרם הועברו‪ .‬ביטול ייעשה על‪-‬ידי חתימה על טופס הודעת הביטול‬ ‫המצורף והעברתו לקופה המעבירה (הקופה ממנה מועברים הכספים)‪ .‬העברת הטופס אפשרית‪ ,‬בין היתר‪ ,‬בפקס‪ ,‬בדואר או בדוא"ל‪.‬‬ ‫‪X‬‬ ‫אק‪45-‬ב‬ ‫ולראיה באתי על החתום‪ ,‬היום (תאריך)‬ ‫חתימת העמית‬ ‫ולגבי עמית נתון לאפוטרופסות ‪ -‬שם אפוטרופוס ‪.1‬‬ ‫חתימת אפוטרופוס ‪.1‬‬ ‫‪X‬‬ ‫שם אפוטרופוס ‪.2‬‬ ‫חתימת אפוטרופוס ‪.2‬‬ ‫‪X‬‬ ‫‬ ‫מס' סוכן‬ ‫רחוב אפעל ‪ 25‬פתח תקווה‪ ,4951125 ,‬טל‪ ,03-7536655 :‬פקס‪ ,e-mail: [email protected] 03-7602740 :‬כתובתנו באינטרנט‪www.xnes.co.il :‬‬