דליריום

‫דליריום‬
‫שינוי במצב הערות המתבטא בבלבול‪ ,‬הפרעות במעגל שינה‪/‬ערות‪ ,‬ריכוז‪,‬זיכרון‬
‫והזיות‪,‬ויכול להיות היפו‪ -‬או היפראקטיבי‪.‬‬
‫‪ .1‬הגישה תלויה במצב המחלה‪ .‬כאשר אם תוחלת החיים הצפויה היא של עוד חודשים או‬
‫יותר‪,‬הרי שיש להתמקד ראשית בשלילת סיבות אפשריות למצב זה‪ ,‬לעומת חולים עם‬
‫תוחלת חיים קצרה בהם הטיפול בעיקרו סימפטומטי‪.‬‬
‫‪ .2‬סיבות לדליריום‪ :‬הגורם השכיח‪* -‬תרופות ‪– :‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬טריציקלים‪,‬‬
‫נוגדי הקאה‪ ,‬בנזודיאזיפינים‪*, .‬מחלת כבד‪* ,‬חסימה בשתן‪/‬במעי‪ *,‬סיבה מטבולית‪-‬‬
‫היפרקלצמיה‪ ,‬היפרנתרמיה ‪ *,‬תסמונות גמילה‪-‬אלכוהול‪/‬תרופות‪*,.‬זיהומים‪* ,‬פתולוגיה‬
‫במע"מ‪.‬‬
‫‪ .3‬גורמי סיכון להופעת דליריום ו‪/‬או להחמרתו‪ :‬מחלה מתקדמת‪ ,‬אשפוז‪ ,‬גיל מבוגר‪,‬‬
‫נזק קוגניטיבי ברקע‪ ,‬נטילה של יותר מ ‪ >3‬תרופות ‪.‬‬
‫‪ .4‬בחולה עם מחלה מתקדמת‪/‬נוטה למות‪ ,‬לרוב הדליריום רב סיבתי‪ .‬יש לעשות מאמץ‬
‫ולזהות גורמים אפשריים הפיכים שאחראים לדליריום ו‪/‬או להתלקחותו‪.‬‬
‫‪ .5‬יש לשלול שהבלבול לא מבטא תגובה לכאב לא מאוזן ‪ .‬אבחון מוטעה של אי השקט‬
‫ככאב עשוי לגרום למתן יתר של אופיאטים‪.‬‬
‫‪ .6‬יש לשלול מצב של כיס שתן מלא – ‪. Urinary retention‬‬
‫‪ .7‬יש לשלול מצב של אבני צואה – ‪. Fecal impaction‬‬
‫‪ .8‬יש לשלול סיבות מטבוליות שעשויות לגרום לכך‪ :‬היפונתרמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪,‬‬
‫היפרקלצמיה‪ ,‬והיפרגליצמיה‪ ,‬אשר לרוב קשורה לטיפול בסטרואידים‪.‬‬
‫‪ .9‬יתכנו חסרים תזונתיים הגורמים לבלבול ודליריום‪ ,‬כשהנפוצים יותר הם חסרים של‬
‫ויטמין ‪ B12/folate‬וכן של תיאמין‪) B1/‬ורניק‪-‬קורסקופ(‪ .‬הטיפול הינו ע"י החזרת החסר‪.‬‬
‫מומלץ תחילה מתן פראנטרלי )‪ ( I.M‬מס' פעמים‪ ,‬ובהמשך מתן פומי‪.‬‬
‫‪ .10‬יש לוודא שהבלבול לא קשור לתרופות נרקוטיות‪ ,‬ולכן מומלץ לעשות רוטציה‪.‬‬
‫‪ .11‬יש לבחון את הטיפול התרופתי הניתן לחולה ‪.‬תרופות בעלות פוטנציאל לתופעות‬
‫לוואי מרכזיות הן ‪-‬‬
‫‪.Steroids,Opioids,Anticholinergics,benzodiazepines,antiemetics,cimetidine‬‬
‫כמו כן‪-‬מצבי גמילה מתרופות ואלכוהול‪ ,‬וכימותרפיה‪Vinca Alkaloids,Bleomycin, -‬‬
‫‪.Procarbazine,HD-MTX‬‬
‫‪ .12‬יש לשלול היפוקסיה‪ -‬על רקע אי ספיקה נשימתית‪/‬לבבית‪ ,‬ואם קיימת‪ -‬להוסיף חמצן‪.‬‬
‫‪ .13.‬במצבים של כשל מערכתי‪ ,‬כדוגמת אי ספיקה כילייתית ו‪/‬או כבדית‪ ,‬יתכן דליריום‬
‫כחלק מההחמרה הכללית‪ .‬יש לתת טיפול תמיכתי במידת האפשר כמקובל‪.‬‬
‫‪ .14‬יש לשלול בעיה זיהומית הגורמת לדליריום ולטפל בה‪ .‬בחולים המקבלים סטרואידים‪,‬‬
‫סימני זיהום עשויים לעיתים להיות ממוסכים וקשים לחשיפה‪.‬‬
‫‪ .15‬יש לוודא האם הבלבול קשור או לא לממאירות ממנה סובל החולה‪ ,‬ולשלול פיזור‬
‫משני של הממאירות למח או לקרומיו‪.‬‬
‫‪ .16‬במקרים היפראקטיבים יש לנסות להפחית גירויים סנסוריים ככול הניתן‪-‬לבישת בגוד‬
‫לא מגרה‪ ,‬שהייה בסביבה מוכרת ושקטה‪ ,‬הדלקת אור "רך" בלילה‪ ,‬הימנעות מוויכוחים‪.‬‬
‫‪ .17‬א‪ .‬הטיפול הסימפטומטי לרוב משלב מתן של‪:‬‬
‫‪ T. Haloperidol (haldol,pericate, ,haloper) 0.5-2 mg‬עם )‪Chlorpromazine (taroctyl‬‬
‫במינון של ‪ 25-100‬מג'‬
‫ב‪ .‬במצבי חרדה ו‪/‬או כאשר מעוניינים להגביר השפעה סדטיבית ‪,‬ניתן להוסיף‬
‫בנזודיאזפינים )אם כי יתכן אפקט פרדוקסלי(‪ . Diazepam, Midazolam-‬תרופות אלו‬
‫עוברות מטבוליזם בציטוכרום ‪ P450‬ולכן תרופות שמעכבות את פעילותו גורמות לעלייה‬
‫ברמתן בדם והחמרה בסדציה‪Omeprazole ,Anti-fungal -‬‬
‫ג‪ .‬כטיפול סדטיבי אפשר לתת עם ה‪ Haloperidol -‬גם‪Methotrimeprazine -‬‬
‫)‪ 12.5-25mg (Ronexine‬ועד ל ‪ 100-‬מג'‪.‬‬
‫ד‪ .‬ניתן לשלב עם ה ‪ Haloperidol-‬תוספת של )‪ 25- Diphenhydramine (Nytol‬מג' ‪3‬‬
‫פעמים ביום‪ ,‬למניעת תופעות אקסטרפירמידליות‪ ,‬ולהשראת סדציה‪.‬‬
‫ה‪ .‬במצבים עמידים לטיפול שלא מגיבים ל‪,Haloperidol&Chlorpromazine -‬‬
‫אפשר לנסות‪:‬‬
‫‪Tab. Risperidone (risperidex, risperdal, rispond ) 0.5-1mg‬‬
‫או‬
‫‪-‬‬
‫‪Tab. Olanzapine (Zyprexa,olanzapine-teva) 2.5-15 mg‬‬
‫אם נלווה לכך אי שקט עמיד‪ ,‬אפשר להוסיף גם ‪Lorazepam (Lorivan) 1-2 mg .‬‬
‫‪ .18‬מצב דליריום גורם דחק לחולה ולמשפחתו‪ .‬חשוב לספק תמיכה למשפחת החולה‬
‫המצוי בדליריום ולהבהיר כי תקשורת אפשרית וחיונית‪ .‬לעודד המצאות ליד החולה‪,‬‬
‫דיבור‪ ,‬מגע‪ .‬במקביל יש לעשות צעדים ולהכין את המשפחה לקבל את מצבו הקשה של‬
‫המטופל‪ ,‬להבין כי זו דרך ללא חזור וכי מועד פטירתו של יקירם מתדפק על הפתח‪ ,‬ויש‬
‫להתחיל ולהערך לכך ככל הניתן‪.‬‬
‫ריכוז תרופות לדליריום‪:‬‬
‫שם מסחרי‬
‫שם תרופה גנרי‬
‫מינון‬
‫מינון‬
‫תחילי‬
‫מירבי‬
‫תפקודי כיליה תפקודי כבד‬
‫קישור‬
‫מקרומדקס‬
‫‪Taroctyl‬‬
‫‪Chlorpromazine‬‬
‫‪25mg‬‬
‫‪100mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Nytol‬‬
‫‪Diphenhydramine‬‬
‫‪25mg‬‬
‫‪50 mg‬‬
‫ב‪CCT>50-‬‬
‫מטבוליזם כבדי‬
‫‪taroctyl‬‬
‫נרחב‪ .‬מומלץ‬
‫באי ספיקה‬
‫להפחית מינון‬
‫מתן כל ‪6‬‬
‫‪-‬‬
‫‪nytol‬‬
‫שעות‪.‬‬
‫‪CCT 10-50‬‬
‫–כל ‪6-12‬‬
‫שעות‪.‬‬
‫‪ CCT<10‬כל‬
‫‪ 12-18‬שעות‬
‫‪Risperdal,risperidex.‬‬
‫‪Risperidone‬‬
‫‪0.5mg‬‬
‫‪rispond,‬‬
‫‪4-6mg‬‬
‫‪-CCT<30‬‬
‫באי ספיקה‬
‫התאמה‬
‫מתחילים‬
‫קשה מתחילים‬
‫לכליה‪,‬‬
‫כבד‪ ,‬וגיל‬
‫‪Zyprexa‬‬
‫‪Olanzapine‬‬
‫‪2.5mg‬‬
‫‪15-20mg‬‬
‫‪risperdal‬‬
‫במינון של ‪ 0.5‬במינון של ‪0.5‬‬
‫מג )במקום ‪2‬‬
‫מג )במקום ‪2‬‬
‫מג'( ועליה‬
‫מג'( ועליה‬
‫איטית‬
‫איטית יותר‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪Olanzapine-teva‬‬
‫‪zyprexa‬‬
‫אין צורך‬
‫להתאמת מינון‪,‬‬
‫אך מומלץ‬
‫להתחיל במינון‬
‫נמוך‬
‫‪Ronexine‬‬
‫‪ethotrimeprazine‬‬
‫‪12.5mg‬‬
‫‪ 75-100mg‬הפרשה‬
‫כילייתית‪-‬‬
‫מטבוליזם‬
‫‪ronexine‬‬
‫כבדי‪-‬באי‬
‫מצריך זהירות‬
‫ספיקה לתת‬
‫מתן באיס"כ‪-‬‬
‫בזהירות‪,‬אם כי‬
‫אין הנחיות‪.‬‬
‫אין הנחיות‬
‫בקשישים‪5- -‬‬
‫‪ 10‬מג' בלבד‬
‫‪Lorivan‬‬
‫‪lorazepam‬‬
‫‪0.5mg‬‬
‫‪4mg‬‬
‫‪-‬‬
‫תכשיר בחירה‬
‫במחלת כבד‪.‬‬
‫לשקול הפחתה‬
‫‪lorivan‬‬
‫באי ספיקה‬
‫קשה‪ ,‬רמת‬
‫אלבומין נמוכה‪,‬‬
‫כתלות בתופעות‬
‫לוואי ותגובה‪.‬‬
‫‪Assival‬‬
‫‪Diazepam‬‬
‫‪2mg‬‬
‫‪30mg‬‬
‫‪-‬‬
‫‪midolam‬‬
‫‪Midazolam‬‬
‫‪5mg‬‬
‫‪10mg‬‬
‫‪CCT<10‬‬
‫באי ספיקה‬
‫מתן חצי‬
‫ומעל גיל ‪-70‬‬
‫מינון‬
‫מומלץ להפחית‬
‫‪Haldol,,haloper‬‬
‫‪Haloperidol‬‬
‫‪2.5mg‬‬
‫‪15-20mg‬‬
‫מומלץ להתאים‬
‫‪assival‬‬
‫מינון‪/‬תדירות‬
‫מתן‬
‫לתפקוד הכבדי‬
‫ותופעות‬
‫הלוואי‬
‫‪midazol‬‬
‫מינון‬
‫אין הנחיות‬
‫‪,pericate‬‬
‫‪-‬‬
‫‪-‬‬
‫‪halidol‬‬