‫דליריום‬ ‫שינוי במצב הערות המתבטא בבלבול‪ ,‬הפרעות במעגל שינה‪/‬ערות‪ ,‬ריכוז‪,‬זיכרון‬ ‫והזיות‪,‬ויכול להיות היפו‪ -‬או היפראקטיבי‪.‬‬ ‫‪ .1‬הגישה תלויה במצב המחלה‪ .‬כאשר אם תוחלת החיים הצפויה היא של עוד חודשים או‬ ‫יותר‪,‬הרי שיש להתמקד ראשית בשלילת סיבות אפשריות למצב זה‪ ,‬לעומת חולים עם‬ ‫תוחלת חיים קצרה בהם הטיפול בעיקרו סימפטומטי‪.‬‬ ‫‪ .2‬סיבות לדליריום‪ :‬הגורם השכיח‪* -‬תרופות ‪– :‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬אופיאטים‪ ,‬טריציקלים‪,‬‬ ‫נוגדי הקאה‪ ,‬בנזודיאזיפינים‪*, .‬מחלת כבד‪* ,‬חסימה בשתן‪/‬במעי‪ *,‬סיבה מטבולית‪-‬‬ ‫היפרקלצמיה‪ ,‬היפרנתרמיה ‪ *,‬תסמונות גמילה‪-‬אלכוהול‪/‬תרופות‪*,.‬זיהומים‪* ,‬פתולוגיה‬ ‫במע"מ‪.‬‬ ‫‪ .3‬גורמי סיכון להופעת דליריום ו‪/‬או להחמרתו‪ :‬מחלה מתקדמת‪ ,‬אשפוז‪ ,‬גיל מבוגר‪,‬‬ ‫נזק קוגניטיבי ברקע‪ ,‬נטילה של יותר מ ‪ >3‬תרופות ‪.‬‬ ‫‪ .4‬בחולה עם מחלה מתקדמת‪/‬נוטה למות‪ ,‬לרוב הדליריום רב סיבתי‪ .‬יש לעשות מאמץ‬ ‫ולזהות גורמים אפשריים הפיכים שאחראים לדליריום ו‪/‬או להתלקחותו‪.‬‬ ‫‪ .5‬יש לשלול שהבלבול לא מבטא תגובה לכאב לא מאוזן ‪ .‬אבחון מוטעה של אי השקט‬ ‫ככאב עשוי לגרום למתן יתר של אופיאטים‪.‬‬ ‫‪ .6‬יש לשלול מצב של כיס שתן מלא – ‪. Urinary retention‬‬ ‫‪ .7‬יש לשלול מצב של אבני צואה – ‪. Fecal impaction‬‬ ‫‪ .8‬יש לשלול סיבות מטבוליות שעשויות לגרום לכך‪ :‬היפונתרמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪,‬‬ ‫היפרקלצמיה‪ ,‬והיפרגליצמיה‪ ,‬אשר לרוב קשורה לטיפול בסטרואידים‪.‬‬ ‫‪ .9‬יתכנו חסרים תזונתיים הגורמים לבלבול ודליריום‪ ,‬כשהנפוצים יותר הם חסרים של‬ ‫ויטמין ‪ B12/folate‬וכן של תיאמין‪) B1/‬ורניק‪-‬קורסקופ(‪ .‬הטיפול הינו ע"י החזרת החסר‪.‬‬ ‫מומלץ תחילה מתן פראנטרלי )‪ ( I.M‬מס' פעמים‪ ,‬ובהמשך מתן פומי‪.‬‬ ‫‪ .10‬יש לוודא שהבלבול לא קשור לתרופות נרקוטיות‪ ,‬ולכן מומלץ לעשות רוטציה‪.‬‬ ‫‪ .11‬יש לבחון את הטיפול התרופתי הניתן לחולה ‪.‬תרופות בעלות פוטנציאל לתופעות‬ ‫לוואי מרכזיות הן ‪-‬‬ ‫‪.Steroids,Opioids,Anticholinergics,benzodiazepines,antiemetics,cimetidine‬‬ ‫כמו כן‪-‬מצבי גמילה מתרופות ואלכוהול‪ ,‬וכימותרפיה‪Vinca Alkaloids,Bleomycin, -‬‬ ‫‪.Procarbazine,HD-MTX‬‬ ‫‪ .12‬יש לשלול היפוקסיה‪ -‬על רקע אי ספיקה נשימתית‪/‬לבבית‪ ,‬ואם קיימת‪ -‬להוסיף חמצן‪.‬‬ ‫‪ .13.‬במצבים של כשל מערכתי‪ ,‬כדוגמת אי ספיקה כילייתית ו‪/‬או כבדית‪ ,‬יתכן דליריום‬ ‫כחלק מההחמרה הכללית‪ .‬יש לתת טיפול תמיכתי במידת האפשר כמקובל‪.‬‬ ‫‪ .14‬יש לשלול בעיה זיהומית הגורמת לדליריום ולטפל בה‪ .‬בחולים המקבלים סטרואידים‪,‬‬ ‫סימני זיהום עשויים לעיתים להיות ממוסכים וקשים לחשיפה‪.‬‬ ‫‪ .15‬יש לוודא האם הבלבול קשור או לא לממאירות ממנה סובל החולה‪ ,‬ולשלול פיזור‬ ‫משני של הממאירות למח או לקרומיו‪.‬‬ ‫‪ .16‬במקרים היפראקטיבים יש לנסות להפחית גירויים סנסוריים ככול הניתן‪-‬לבישת בגוד‬ ‫לא מגרה‪ ,‬שהייה בסביבה מוכרת ושקטה‪ ,‬הדלקת אור "רך" בלילה‪ ,‬הימנעות מוויכוחים‪.‬‬ ‫‪ .17‬א‪ .‬הטיפול הסימפטומטי לרוב משלב מתן של‪:‬‬ ‫‪ T. Haloperidol (haldol,pericate, ,haloper) 0.5-2 mg‬עם )‪Chlorpromazine (taroctyl‬‬ ‫במינון של ‪ 25-100‬מג'‬ ‫ב‪ .‬במצבי חרדה ו‪/‬או כאשר מעוניינים להגביר השפעה סדטיבית ‪,‬ניתן להוסיף‬ ‫בנזודיאזפינים )אם כי יתכן אפקט פרדוקסלי(‪ . Diazepam, Midazolam-‬תרופות אלו‬ ‫עוברות מטבוליזם בציטוכרום ‪ P450‬ולכן תרופות שמעכבות את פעילותו גורמות לעלייה‬ ‫ברמתן בדם והחמרה בסדציה‪Omeprazole ,Anti-fungal -‬‬ ‫ג‪ .‬כטיפול סדטיבי אפשר לתת עם ה‪ Haloperidol -‬גם‪Methotrimeprazine -‬‬ ‫)‪ 12.5-25mg (Ronexine‬ועד ל ‪ 100-‬מג'‪.‬‬ ‫ד‪ .‬ניתן לשלב עם ה ‪ Haloperidol-‬תוספת של )‪ 25- Diphenhydramine (Nytol‬מג' ‪3‬‬ ‫פעמים ביום‪ ,‬למניעת תופעות אקסטרפירמידליות‪ ,‬ולהשראת סדציה‪.‬‬ ‫ה‪ .‬במצבים עמידים לטיפול שלא מגיבים ל‪,Haloperidol&Chlorpromazine -‬‬ ‫אפשר לנסות‪:‬‬ ‫‪Tab. Risperidone (risperidex, risperdal, rispond ) 0.5-1mg‬‬ ‫או‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Tab. Olanzapine (Zyprexa,olanzapine-teva) 2.5-15 mg‬‬ ‫אם נלווה לכך אי שקט עמיד‪ ,‬אפשר להוסיף גם ‪Lorazepam (Lorivan) 1-2 mg .‬‬ ‫‪ .18‬מצב דליריום גורם דחק לחולה ולמשפחתו‪ .‬חשוב לספק תמיכה למשפחת החולה‬ ‫המצוי בדליריום ולהבהיר כי תקשורת אפשרית וחיונית‪ .‬לעודד המצאות ליד החולה‪,‬‬ ‫דיבור‪ ,‬מגע‪ .‬במקביל יש לעשות צעדים ולהכין את המשפחה לקבל את מצבו הקשה של‬ ‫המטופל‪ ,‬להבין כי זו דרך ללא חזור וכי מועד פטירתו של יקירם מתדפק על הפתח‪ ,‬ויש‬ ‫להתחיל ולהערך לכך ככל הניתן‪.‬‬ ‫ריכוז תרופות לדליריום‪:‬‬ ‫שם מסחרי‬ ‫שם תרופה גנרי‬ ‫מינון‬ ‫מינון‬ ‫תחילי‬ ‫מירבי‬ ‫תפקודי כיליה תפקודי כבד‬ ‫קישור‬ ‫מקרומדקס‬ ‫‪Taroctyl‬‬ ‫‪Chlorpromazine‬‬ ‫‪25mg‬‬ ‫‪100mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Nytol‬‬ ‫‪Diphenhydramine‬‬ ‫‪25mg‬‬ ‫‪50 mg‬‬ ‫ב‪CCT>50-‬‬ ‫מטבוליזם כבדי‬ ‫‪taroctyl‬‬ ‫נרחב‪ .‬מומלץ‬ ‫באי ספיקה‬ ‫להפחית מינון‬ ‫מתן כל ‪6‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪nytol‬‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫‪CCT 10-50‬‬ ‫–כל ‪6-12‬‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫‪ CCT<10‬כל‬ ‫‪ 12-18‬שעות‬ ‫‪Risperdal,risperidex.‬‬ ‫‪Risperidone‬‬ ‫‪0.5mg‬‬ ‫‪rispond,‬‬ ‫‪4-6mg‬‬ ‫‪-CCT<30‬‬ ‫באי ספיקה‬ ‫התאמה‬ ‫מתחילים‬ ‫קשה מתחילים‬ ‫לכליה‪,‬‬ ‫כבד‪ ,‬וגיל‬ ‫‪Zyprexa‬‬ ‫‪Olanzapine‬‬ ‫‪2.5mg‬‬ ‫‪15-20mg‬‬ ‫‪risperdal‬‬ ‫במינון של ‪ 0.5‬במינון של ‪0.5‬‬ ‫מג )במקום ‪2‬‬ ‫מג )במקום ‪2‬‬ ‫מג'( ועליה‬ ‫מג'( ועליה‬ ‫איטית‬ ‫איטית יותר‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Olanzapine-teva‬‬ ‫‪zyprexa‬‬ ‫אין צורך‬ ‫להתאמת מינון‪,‬‬ ‫אך מומלץ‬ ‫להתחיל במינון‬ ‫נמוך‬ ‫‪Ronexine‬‬ ‫‪ethotrimeprazine‬‬ ‫‪12.5mg‬‬ ‫‪ 75-100mg‬הפרשה‬ ‫כילייתית‪-‬‬ ‫מטבוליזם‬ ‫‪ronexine‬‬ ‫כבדי‪-‬באי‬ ‫מצריך זהירות‬ ‫ספיקה לתת‬ ‫מתן באיס"כ‪-‬‬ ‫בזהירות‪,‬אם כי‬ ‫אין הנחיות‪.‬‬ ‫אין הנחיות‬ ‫בקשישים‪5- -‬‬ ‫‪ 10‬מג' בלבד‬ ‫‪Lorivan‬‬ ‫‪lorazepam‬‬ ‫‪0.5mg‬‬ ‫‪4mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תכשיר בחירה‬ ‫במחלת כבד‪.‬‬ ‫לשקול הפחתה‬ ‫‪lorivan‬‬ ‫באי ספיקה‬ ‫קשה‪ ,‬רמת‬ ‫אלבומין נמוכה‪,‬‬ ‫כתלות בתופעות‬ ‫לוואי ותגובה‪.‬‬ ‫‪Assival‬‬ ‫‪Diazepam‬‬ ‫‪2mg‬‬ ‫‪30mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪midolam‬‬ ‫‪Midazolam‬‬ ‫‪5mg‬‬ ‫‪10mg‬‬ ‫‪CCT<10‬‬ ‫באי ספיקה‬ ‫מתן חצי‬ ‫ומעל גיל ‪-70‬‬ ‫מינון‬ ‫מומלץ להפחית‬ ‫‪Haldol,,haloper‬‬ ‫‪Haloperidol‬‬ ‫‪2.5mg‬‬ ‫‪15-20mg‬‬ ‫מומלץ להתאים‬ ‫‪assival‬‬ ‫מינון‪/‬תדירות‬ ‫מתן‬ ‫לתפקוד הכבדי‬ ‫ותופעות‬ ‫הלוואי‬ ‫‪midazol‬‬ ‫מינון‬ ‫אין הנחיות‬ ‫‪,pericate‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪halidol‬‬