‫תסמינים נפוצים בחולה הפליאטיבי –הנחיות לגישה וטיפול ‪:‬‬ ‫קושי בשינה‪Insomnia-‬‬ ‫מתייחס לקושי להירדם ו‪/‬או להישאר ישן ‪.‬‬ ‫‪ ‬עייפות משנית להפרעות בשינה מפחיתה סף לכאב‪ ,‬מגבירה עצבנות וחוסר‬ ‫סבלנות‪ ,‬וכרוכה בתשישות‪ .‬כל אלו מגבירים‪ -‬כאב‪ ,‬דיכאון ותשישות אשר‬ ‫שכיחים ממילא במרבית החולים‪.‬‬ ‫‪ ‬טיפול בהפרעות השינה חיוני כחלק מהטיפול באיכות החיים של המטופל‪.‬‬ ‫‪ .1 ‬יש לשלול סיבות הניתנות לטיפול ומפריעות לשינה‪ * :‬כאב‪ * ,‬גרד ‪*,‬‬ ‫דליריום‪ * ,‬בחילה‪* ,‬קוצר נשימה‪* ,‬מצבי חרדה‪-‬מחשבות על המחלה‪ ,‬פחד‬ ‫מהמוות‪ ,‬ביעותי לילה‪ ,‬חושך‪ ,‬ועוד *תרופות‪ -‬סטרואידים‪ ,‬פסיכוסטימולנטים‪,‬‬ ‫משתנים‬ ‫הגורמים‬ ‫השתנה‬ ‫לילית‪,‬‬ ‫סיוטים‬ ‫על‬ ‫רקע‬ ‫‪Propanolol‬‬ ‫‪,(deralin,prolol):‬מתילדופא‪,‬תאופילין‪–-Fluoxetine(Flutine,Prozac,Prizma),‬‬ ‫מהווה ‪ SSRI‬סטימולנטי וכן ) ‪Citalopram (cipramil,citalopram-teva,recital‬‬ ‫‪ .2‬יש להשתדל להחזיר את מעגל שינה‪-‬ערות התקין‪ ,‬גם בחולים שמצב מחלתם מתקדם‪.‬‬ ‫מומלץ למעט בשעות שינה במהלך היום‪ .‬יש לנסות להיות פעיל בהתאם ליכולות המטופל‬ ‫בשעות היממה‪ .‬גם באדם המרותק למיטה ניתן לעודד שגרת פעילות‪-‬פיזיותרפיה‪,‬פעילות‬ ‫חברתית‪ ,‬שיחות‪.‬‬ ‫‪ .3‬יש להפחית הפרעות לשינה כגון רעש‪ ,‬תאורה‪.‬‬ ‫‪ .4‬מומלץ להפסיק שימוש בקפאין‪ ,‬אלכוהול וסיגריות בכלל‪ ,‬או לפחות בשעות הערב‪,‬‬ ‫בשל השפעתם המגרה‪ .‬חולה מקבל סטרואידים‪ -‬יש להקדים מתן לשעות הבוקר‪.‬‬ ‫‪ .5‬גישה לא תרופתית היא אישית למדי ויכולה לכלול‪ :‬מוזיקה ברקע‪ ,‬עיסוי‪/‬אמבטיה חמה‪,‬‬ ‫טכניקות התנהגותיות כדוגמת הרפיה‪ ,‬שחרור שרירים ועוד‪.‬‬ ‫‪ .6‬הטיפול התרופתי המומלץ הוא על ידי תרופות היפנוטיות‪ ,‬כשהמקובלות הן‬ ‫בנזודיאזפינים‪.‬‬ ‫א‪ .‬יש התרגלות ותלות גופנית המתפתחת לבנזודיאזפינים‪ .‬מומלץ לא לתת באופן קבוע‬ ‫ולפרקי זמן ממושכים‪ .‬הפסקה מצריכה גמילה הדרגתית משך מס' ימים‪ ,‬וצפוי שתופיע‬ ‫‪.rebound insomnia‬‬ ‫ב‪ .‬במבוגרים מומלץ להפחית את המינון בכשליש‪.‬‬ ‫ג‪ .‬התכשירים המועדפים הם ‪Lorazepam( lorivan) 1mg-2mg, :‬‬ ‫‪. Clonazepam( clonex,rivotril) 0.5-2mg‬‬ ‫‪– Flunitrazepam (Hypnodorm) 2mg‬בעל משך פעולה בינוני‪ ,‬ולכן בדומה ל‪(Vaben) -‬‬ ‫‪ - Oxazepam‬פחות מומלץ כטיפול לשינה‪ .‬ה‪-‬‬ ‫)‪ Diazepam(assival‬ו‪Alprazolam -‬‬ ‫) ‪(xanax,xanagis,alprox,alpralid‬בעלי משך פעולה בינוני וארוך בהתאמה‪.‬‬ ‫ד‪ .‬בנוכחות אי ספיקת כבד משמעותית‪ ,‬יש הארכת זמן החיים של התרופות‪ .‬מומלץ‬ ‫להפחית מינון ו‪/‬או לעבור לבנזודיאזפינים שלא דורשים צימוד ע"י הכבד כמו‪-‬לוריבן‬ ‫)‪ Lorazepam( Lorivan‬או )‪.Oxazepam (vaben‬‬ ‫‪ .7‬בנוכחות הפרעות שינה וכאב עצבי בנוסף‪ ,‬מומלץ לטפל עם ‪Amitriptyline‬‬ ‫)‪ (elatrol,elatrolet‬במינון של ‪ 10-50‬מג'‪.‬‬ ‫‪ .8‬בחולים עם מרכיב חרדתי המפריע לשנתם‪ ,‬מומלץ בשלב ראשון מתן של ‪SSRI‬‬ ‫סדטיבי כדוגמת ‪, Paroxetine (seroxat,paxxet,paroxetine-teva,parotin) 20mg‬ואם אין‬ ‫שיפור‪ – Zolpidem Tartrate 10mg (Zodorm, Stilnox,Ambien) ,‬יש לשים לב בנוכחות אי‬ ‫ספיקה כבדית משמעותית‪ .‬אפשרות נוספות לתכשיר סדטיבי שגם משפר תאבון הוא ה‪-‬‬ ‫‪30/45mg‬‬ ‫)‪(Miro,mirtazapine-teva,remeron‬‬ ‫‪,Mirtazapine‬כאשר‬ ‫מנגנונית‬ ‫‪.noradrenergic/serontonergic enhancer‬‬ ‫‪ .9‬תרופות נוספות‪.Zopiclone 7.5 mg ( Nocturno, Imovane,zopiclone) :‬‬ ‫הוא‪-‬‬ ‫‪. 10‬תכשיר חדש‪ ,‬אינו נמצא בקופות החולים‪ ,‬אך מצוי בבתי המרקחת במחיר סביר‪ ,‬הינו‬ ‫ה‪ -Circadin -‬התכשיר הינו מלטונין ‪ 2‬מג' בשיחרור מושהה‪ .‬לא מדווחות תופעות לוואי‬ ‫מיוחדות‪ .‬מאושר רק למבוגרים מעל ‪ 50‬שנה‪ .‬מומלצת זהירות באי ספיקה כילייתית‬ ‫בינונית‪-‬קשה‪) .‬התכשיר עשוי אף לעודד יצור יתר של טסיות בלשד‪ -‬כנראה במנגנון‬ ‫טרומבופואטי (‪.‬‬ ‫ריכוז תרופות להפרעות שינה‪:‬‬ ‫שם מסחרי‬ ‫תפקודי כיליה‬ ‫תפקודי כבד‬ ‫שם תרופה‬ ‫מינון‬ ‫מינון‬ ‫גנרי‬ ‫תחילי‬ ‫מירבי‬ ‫‪Clonex,rivotril‬‬ ‫‪Clonazepam‬‬ ‫‪0.5mg‬‬ ‫‪4mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Hypnodorm‬‬ ‫‪Flunitrazepam‬‬ ‫‪0.5 mg‬‬ ‫‪2 mg‬‬ ‫אין מידע‪.‬‬ ‫מטבוליזם נרחב בכבד‪.‬‬ ‫)‪(=1tab‬‬ ‫מצטברים‬ ‫אין הנחיות‪ .‬מומלצת‬ ‫מטבוליטים ומומלץ‬ ‫הפחתת מינון‬ ‫להפחית מינון‬ ‫משמעותית במצבי אי‬ ‫קישור‬ ‫מקרומדקס‬ ‫מומלץ להתאים‬ ‫‪clonex‬‬ ‫מינון‪/‬תדירות מתן‬ ‫לתפקוד הכבדי ותופעות‬ ‫הלוואי‬ ‫‪hypnodorm‬‬ ‫ספיקה‬ ‫‪Vaben‬‬ ‫‪Oxazepam‬‬ ‫‪5-10mg‬‬ ‫‪40mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Xanax,xanagis,‬‬ ‫‪Alprazolam‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪5-6mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫תכשיר בחירה במחלת‬ ‫‪vaben‬‬ ‫כבד‪.‬‬ ‫לשקול הפחתה באי‬ ‫ספיקה קשה‪ ,‬רמת‬ ‫אלבומין נמוכה‪ ,‬כתלות‬ ‫בתופעות לוואי ותגובה‪.‬‬ ‫‪alprox,alpralid‬‬ ‫בקשישים ומחלת כבד‬ ‫‪xanax‬‬ ‫קשה להתחיל במינון של‬ ‫‪ 0.25‬מג' ולעלות לאט‬ ‫‪Stilnox,zodorm,ambien‬‬ ‫‪Zolpidem‬‬ ‫‪10mg‬‬ ‫‪10mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Tartrate‬‬ ‫‪Remeron,miro,‬‬ ‫‪Mirtazapine‬‬ ‫באי ספיקה ובקשישים‪-‬‬ ‫‪stilnox‬‬ ‫חצי מינון‬ ‫‪15mg‬‬ ‫‪45mg‬‬ ‫ב‪CCT-10-40-‬‬ ‫באי ספיקה‪ 30%-‬ירידה‬ ‫‪remeron‬‬ ‫‪mirtazapine-teva‬‬ ‫‪Nocturno,imovane,‬‬ ‫‪Zopiclone‬‬ ‫להפחית שליש‪.‬‬ ‫בפינוי‪ .‬מומלץ להפחית‬ ‫כש‪– CCT<10-‬‬ ‫מינון‪ ,‬וכנ"ל במבוגרים‪,‬‬ ‫חצי מינון‬ ‫ביחוד‪-‬גברים‬ ‫‪-‬‬ ‫מתן שליש‪-‬חצי מינון‬ ‫‪3.375-‬‬ ‫‪3.375-‬‬ ‫‪7.5mg‬‬ ‫‪7.5mg‬‬ ‫‪Lorivan‬‬ ‫‪lorazepam‬‬ ‫‪0.5mg‬‬ ‫‪4mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪Assival‬‬ ‫‪Diazepam‬‬ ‫‪2mg‬‬ ‫‪30mg‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪zopiclone‬‬ ‫‪nocturno‬‬ ‫באי ספיקה‬ ‫קשה‪,‬קשישים‪.‬‬ ‫ובנוכחות תכשירים‬ ‫שמעכבים ‪-Cyt3A4‬‬ ‫מקרולידים‪,‬אנטי‪-‬‬ ‫פטריתיים‪ ,‬וכו'‪-‬לברר‬ ‫תכשיר בחירה במחלת‬ ‫‪lorivan‬‬ ‫כבד‪.‬‬ ‫לשקול הפחתה באי‬ ‫ספיקה קשה‪ ,‬רמת‬ ‫אלבומין נמוכה‪ ,‬כתלות‬ ‫בתופעות לוואי ותגובה‪.‬‬ ‫מומלץ להתאים‬ ‫‪assival‬‬ ‫מינון‪/‬תדירות מתן‬ ‫לתפקוד הכבדי ותופעות‬ ‫הלוואי‬ ‫‪Elatrol,elatrolet,‬‬ ‫‪Amitriptyline‬‬ ‫‪10mg‬‬ ‫‪75gm‬‬ ‫‪-‬‬ ‫אין הנחיות‪ .‬למעקב‬ ‫‪elatrol‬‬ ‫‪Seroxat,parotine,‬‬ ‫‪Paroxetine‬‬ ‫‪20mg‬‬ ‫‪60 mg‬‬ ‫ב –‪CCT<30‬‬ ‫להתחיל עם ‪ 10‬מג'‬ ‫אי ספיקה בינונית‬ ‫וקשישים‪ -‬מתחילים עם‬ ‫‪ 10‬מג' ולא יותר מ‪40-‬‬ ‫מג'‬ ‫‪seroxat‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לא לתת באי ספיקה‬ ‫‪paxxet,paroxetine-teva‬‬ ‫ולא לעבור ‪ 40‬מג'‬ ‫‪Circadin‬‬ ‫‪Melatonin‬‬ ‫‪2mg‬‬ ‫‪5-10 mg‬‬ ‫כבדית‬ ‫‪melatonin‬‬