) טיפול בגירוי יתר שחלתי OHSS )

‫מחלקה‪ :‬נשים ויולדות‬
‫הלל יפה‬
‫אחות אחראית מחלקה‪:‬‬
‫ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬ד"ר עופר לימונד‬
‫האחות יעל אפללו‬
‫מנהל המחלקה‪ :‬פרופ' מוטי חלק‬
‫מנהל הגינקולוגיה‪ :‬ד"ר אילן ברוכים‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫טיפול בגירוי יתר שחלתי‬
‫(‪)OHSS‬‬
‫תאריך פרסום‪91.2.4.91 :‬‬
‫דף מס' ‪9‬‬
‫טיפול בגירוי יתר שחלתי (‪)OHSS‬‬
‫רקע כללי‪:‬‬
‫הקדמה ‪:‬‬
‫תסמונת גירוי יתר שחלתי היא תגובה יאטרוגנית מוגזמת לגירוי שחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים והשראת ביוץ‬
‫על ידי מתן ‪ .hCG‬מבחינה עיתוי ניתן להבחין בין שני סוגים‪:‬‬
‫‪ .9‬תסמונת מוקדמת ‪ -‬מופיעה בדר״כ בטווח זמן של עד ‪ 7‬ימים ממועד הטיפול ב‪, hCG-‬בדר״כ אקסוגני‪.‬‬
‫‪ .4‬תסמונת מאוחרת ‪ -‬מופיעה לאחר ‪ 9.‬ימים ונובעת מתמיכה לוטאלית ב‪ hCG -‬או מ‪ hCG -‬ממקור אנדוגני‬
‫במהלך תקופת ההיריון‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪ :‬המחלה נובעת מעלייה בחדירות כלי דם קטנים ונימים בשחלה ואיבוד נוזלים לחלל שלישי‪.‬‬
‫שכיחות‪ :‬שכיחות התסמונת החמורה (‪ )SEVERE‬בין ‪.4% -..9‬‬
‫יש לזכור כי בדרגותיה החמורות מהווה התסמונת סיכון בריאותי המחייב אשפוז וטיפול אינטנסיבי למניעת השלכות‬
‫חמורות‪.‬‬
‫גורמי סיכון ‪:‬‬
‫●‬
‫גיל < ‪51‬‬
‫●‬
‫‪ OHSS‬בעבר‬
‫●‬
‫‪ BMI‬נמוך‬
‫●‬
‫רזרבה שחלתית גבוהה (‪ AFC‬מעל ‪ 14,AMH‬גבוה)‬
‫●‬
‫רמת ‪ E2 > 3000 pgr/ml‬בטיפולי ‪ IVF‬או מעל ‪ 91..‬בטיפולי השראת ביוץ‬
‫●‬
‫שאיבה של מעל ל ‪ 91-‬ביציות‬
‫●‬
‫מתן ‪ hCG‬לתמיכה לוטאלית‬
‫מתוך ‪8‬‬
‫מחלקה‪ :‬נשים ויולדות‬
‫הלל יפה‬
‫אחות אחראית מחלקה‪:‬‬
‫ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬ד"ר עופר לימונד‬
‫האחות יעל אפללו‬
‫מנהל המחלקה‪ :‬פרופ' מוטי חלק‬
‫מנהל הגינקולוגיה‪ :‬ד"ר אילן ברוכים‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫טיפול בגירוי יתר שחלתי‬
‫(‪)OHSS‬‬
‫דף מס' ‪4‬‬
‫תאריך פרסום‪91.2.4.91 :‬‬
‫סיווג התסמונת לפי דרגות חומרה‪:‬‬
‫חמורה‬
‫קריטית‬
‫שחלות מוגדלות‬
‫שחלות מוגדלות‬
‫‪Massive ascites + hydrothorax‬‬
‫‪Hct > 45%‬‬
‫‪WBC >15000‬‬
‫‪Tense ascites + hydrothorax‬‬
‫‪Hct > 55%‬‬
‫‪WBC > 25000‬‬
‫אוליגוריה‬
‫אוליגוריה‬
‫‪Creatinie > 1.0-1.5 mg/dl‬‬
‫‪Creatinine > 1.6 mg/dl‬‬
‫ירידה בתפקודי כבד‬
‫כשל כלייתי‬
‫ארועים טרומבואמבוליים‬
‫‪ARDS‬‬
‫מתוך ‪8‬‬
‫מחלקה‪ :‬נשים ויולדות‬
‫הלל יפה‬
‫אחות אחראית מחלקה‪:‬‬
‫ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬ד"ר עופר לימונד‬
‫האחות יעל אפללו‬
‫מנהל המחלקה‪ :‬פרופ' מוטי חלק‬
‫מנהל הגינקולוגיה‪ :‬ד"ר אילן ברוכים‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫טיפול בגירוי יתר שחלתי‬
‫(‪)OHSS‬‬
‫תאריך פרסום‪91.2.4.91 :‬‬
‫בירור במיון‪:‬‬
‫יש לברר ולציין הסטוריה רלבנטית שכוללת‪:‬‬
‫●‬
‫●‬
‫●‬
‫●‬
‫●‬
‫פרוטוקול הטיפול להשראת ביוץ‬
‫יום מתן ‪ hCG‬והמינון‬
‫רמת ‪ 4E‬ומספר הזקיקים ביום מתן ה ‪hCG-‬‬
‫במטופלות ‪ IVF‬מספר הביציות שנשאבו והעוברים שהוחזרו‬
‫תיאור מלא של ההרגשה הכללית תוך אזכור‪ :‬מערכת העיכול‪ ,‬נשימה‪ ,‬שתן‪ ,‬בטן‬
‫יש לבצע בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ .9‬לאישור‪ /‬שלילת מיימת ותפליט פלאורלי‬
‫‪* .4‬אולטרסאונד למדידת גודל השחלות ונוכחות מיימת‬
‫*את בדיקת ה ‪ US -‬יש לבצע בזהירות מרבית למניעת קרע בשחלות ‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫● ספירת דם וכימיה (היפונתרמיה והיפרקלמיה)‬
‫● אלקטרוליטים‬
‫● שתן כללית‬
‫● תפקודי קרישה‬
‫● תפקודי כבד וכליה‬
‫טיפול במיון‪:‬‬
‫במטופלת עם חשד לתסמונת קלה עד בינונית‪:‬‬
‫● מתן ‪ 9.1-4‬ליטר קריסטלואידים במשך ‪ 4-5‬שעות ולאחר מכן בדיקות חוזרות‪.‬‬
‫● במידה והבדיקות תקינות‪,‬האישה מסוגלת לשתות‪,‬יציבה המודינמית ונשימתית ניתן לשחררה‪.‬‬
‫דף מס' ‪5‬‬
‫מתוך ‪8‬‬
‫מחלקה‪ :‬נשים ויולדות‬
‫הלל יפה‬
‫אחות אחראית מחלקה‪:‬‬
‫ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬ד"ר עופר לימונד‬
‫האחות יעל אפללו‬
‫מנהל המחלקה‪ :‬פרופ' מוטי חלק‬
‫מנהל הגינקולוגיה‪ :‬ד"ר אילן ברוכים‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫טיפול בגירוי יתר שחלתי‬
‫(‪)OHSS‬‬
‫תאריך פרסום‪91.2.4.91 :‬‬
‫אינדקציות לאשפוז‪:‬‬
‫בהופעת אחד או יותר מהממצאים הבאים‪:‬‬
‫● כאבי בטן חזקים או סימני גירוי ציפקי‬
‫● בחילות והקאות משמעותיים המונעים אכילה ושתייה‬
‫● אוליגאוריה או אנאוריה ‪Tense ascites‬‬
‫● קוצר נשימה‬
‫● ירידה בלחץ דם‪ ,‬סחרחורת או עילפון‬
‫●‬
‫שנויים מעבדתיים כגון‪:‬‬
‫● המוקונצנטרציה ‪ -‬המטוקריט > ‪21%‬‬
‫● לויקוציטוזיס > ‪91,...‬‬
‫● היפונטרמיה < ‪mEq/l 951‬‬
‫● היפרקלמיה > ‪mEq/l 1‬‬
‫● קראטינין > ‪mg/dL 9.4‬‬
‫● תפקודי כבד מופרעים‬
‫● תפקודי קרישה מופרעים‬
‫מטרת האשפוז‪:‬‬
‫‪ .9‬מניעת המוקונסנטרציה‬
‫‪ .4‬שיפור הפרפוזייה הכלייתית‬
‫‪ .5‬מניעת תופעות טרומבואמבוליות‬
‫ניטור במחלקה‪:‬‬
‫● סימנים חיוניים כל ‪ 8--4‬שעות בהתאם למצב האישה‬
‫● בדיקת משקל יומי‬
‫● בדיקה גופנית יומית ‪ -‬ללא בדיקה בימנואלית‬
‫● מאזן נוזלים קפדני‬
‫הערכה סונוגרפית לגודל שחלות וכמות נוזל בבטן ומתחת לכבד (להערכת המיימת)‬
‫●‬
‫● ניטור של אוקסימטר לפי הצורך‬
‫● צילום חזה לפי הצורך‬
‫● בדיקת דם יומית לפרמטרים שהוזכרו לעיל‬
‫● ניטור שתייה לכמויות נסבלות על ידי האישה‬
‫דף מס' ‪2‬‬
‫מתוך ‪8‬‬
‫מחלקה‪ :‬נשים ויולדות‬
‫הלל יפה‬
‫אחות אחראית מחלקה‪:‬‬
‫ורדית עמרם‬
‫כתבו‪ :‬ד"ר עופר לימונד‬
‫האחות יעל אפללו‬
‫מנהל המחלקה‪ :‬פרופ' מוטי חלק‬
‫מנהל הגינקולוגיה‪ :‬ד"ר אילן ברוכים‬
‫תאריך פרסום‪91.2.4.91 :‬‬
‫שם הפרוטוקול‪:‬‬
‫טיפול בגירוי יתר שחלתי‬
‫(‪)OHSS‬‬
‫דף מס' ‪1‬‬
‫טיפול באשפוז‪:‬‬
‫● מעקב לחץ דם‪ ,‬דופק‪ ,‬וסטורציה פעמיים במשמרת‬
‫● מאזן נוזלים קפדני – כולל שתיה ‪ ,‬עירוי ואוכל‬
‫● מתן‪ crystalloids‬בקצב של ‪ 91.-941‬מ"ל לשעה‬
‫● מתן קולואידים ‪ HAES‬בין ‪ 41.‬ל ‪ 1..‬מ"ל כל ‪ 42‬שעות או בהתאם לתפוקת השתן‬
‫● אם ‪ , 45< Hct%‬או ‪ , 20000<WBC‬יש להתחיל במתן ‪( Clexan‬מינון רגיל ‪ 2.‬מ"ג ליום‪,‬בנשים מעל ‪1.‬‬
‫ק״ג יש לתת ‪ 0.‬מ״ג ליום)‪ .‬בהמטוקריט בין ‪ 24-21‬יש לשקול מתן אם האישה אינה ניידת או שקיימים גורמי‬
‫סיכון כגון נשאות לטרומבופיליה או ארוע טרומבוטי בעבר‪.‬‬
‫*דיקור מיימת בהנחיית ‪ – US‬לפי שיקול קליני או בעת אינדקציה מתאימה‪.‬‬
‫●‬
‫● מדי יום‪ :‬בדיקות דם – ספירת דם ‪ ,‬כימיה רחבה כולל תפקודי כבד‬
‫● שקילה יומית‬
‫● במידה וקיים חשד קליני לאירוע טרומבואמבולי ‪ -‬יעוץ המטולוגי‪ .‬האבחנה תעשה לפי החשד‪ ,‬ב‪ DVT-‬יעשה‬
‫‪ US‬וב‪ PE-‬במיפוי או‪ CT‬ספירלי‪.‬‬
‫* אינדקציות לדיקור מיימת ‪:‬‬
‫‪ - Tense ascites‬הגורמת לאוליגו‪ /‬אנאוריה ו‪/‬או הגורמת לקשיי נשימה וירידה בסטורציה ו‪/‬או גורמת לכאב ניכר‬
‫בבטן‪.‬‬
‫דגשים‪:‬‬
‫●‬
‫●‬
‫●‬
‫●‬
‫●‬
‫המחלה בדרך כלל חולפת לאחר ‪ 9.-92‬יום במידה ואין הריון‬
‫ניקוז נוזלים בגישה פריטונאלית משפר את התסמינים ומזרז את ריפוי המחלה‬
‫יש להקפיד על מאזן הנוזלים במהלך הטיפול‬
‫יש להיזהר מהעמסת נוזלים ‪ -‬במידה וההמטוקריט ירד מתחת ל ‪ 2.‬והאישה שותה בכוחות עצמה ניתן‬
‫להפחית את כמות הנוזלים בניתנים באופן תוך ורידי או להנחות את האישה לשתות ‪ 4.1‬ליטר ביום‪.‬‬
‫הפסקת ‪ Clexan‬בעת שהמטוקריט יורד מ ‪ 24‬והאישה ניידת‪.‬‬
‫סימוכין‪:‬‬
‫‪ .9‬מניעה וטיפול בגירוי יתר שחלתי ‪ -‬נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה ‪ 44 -‬בנובמבר ‪4..1‬‬
‫‪Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS).Fertil Sterility 2008;90:S188–93. by .4‬‬
‫‪ASRM‬‬
‫‪.5‬‬
‫‪Classification and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Uptodate.‬‬
‫‪December 2014.‬‬
‫מתוך ‪8‬‬