‫נייר עמדה‬ ‫לאבחון וטיפול‬ ‫בכאב רדיקולרי מותני‬ ‫מטרות המסמך*‬ ‫בבדיקה‪:‬‬ ‫ העלאת המודעות לקיומו של מרכיב עצבי (רדיקולרי) אצל מטופלים‬ ‫עם כאב גב תחתון‪.‬‬ ‫ ממצא של חסר נוירולוגי בפיזור שורש או חלק ממנו (בבדיקת מגע ו‪/‬או כאב‪,‬‬ ‫כוח ורפלקסים)‪.‬‬ ‫ להיות כלי עזר שימושי לאבחון כאב רדיקולרי‪.‬‬ ‫ מבחן הרמת רגל ישרה (‪ )SLR‬חיובי בכאב שמקורו שורשי‪.‬‬ ‫ העלאת המודעות לטיפול מכוון לכאב רדיקולרי‪.‬‬ ‫ קיום ממצאים במבחני הדמיה (‪ )CT, MRI‬המתאימים מבחינת גובה וצד‬ ‫לתמונה הקלינית‪.‬‬ ‫הנחות יסוד‬ ‫ רופא הקהילה יכול לאבחן ולטפל בחלק ניכר מכאבי הגב‪.‬‬ ‫ קיום ממצאים התומכים בפגיעה שורשית בבדיקה אלקטרופיזיולוגית (‪EMG‬‬ ‫ו‪/‬או הולכות עצביות)‪.‬‬ ‫ לצורך כך יש לאבחן בין כאב גב עם מרכיב עצבי שמקורו בפגיעה בשורש‬ ‫העצב לבין כאב סומאטי המוקרן מן הגב (‪.)referred pain‬‬ ‫ הטיפול התרופתי בשני סוגי כאב אלה עשוי להיות שונה‪.‬‬ ‫גורמים תומכים בקיום כאב גב עם מרכיב עצבי‬ ‫(=כאב רדיקולרי)‬ ‫ פיזור הכאב הינו על פי דרמטום ספציפי‪.‬‬ ‫ כאב המקרין אל מתחת לחגורה (עכוז‪ ,‬גפה תחתונה)‪.‬‬ ‫ הקרנת כאב אל מתחת לגובה הברך (דרמטומים ‪ )L4, L5, S1‬מחשידה‬ ‫עוד יותר בקיום כאב רדיקולרי (בגלל השכיחות הגבוהה של כאב רדיקולרי‬ ‫בדרמטומים אלו)‪.‬‬ ‫ תלונות של כאב שורף‪ ,‬דוקר‪ ,‬מושך או דמוי זרם‪.‬‬ ‫ תלונות של נימול ו‪/‬או ירידה בתחושה ו‪/‬או חולשת שרירים‪.‬‬ ‫‬ ‫ ‬ ‫‬ ‫‬ ‫‬ ‫ ‬ ‫*מסמך זה אינו מהווה קווים מנחים (‪ )Guidelines‬לטיפול בכאב גב ואינו מחליף‬ ‫קווים מנחים קיימים‪.‬‬ ‫טבלה מס ‪ :1‬אבחנה מבדלת בין כאב גב תחתון עם וללא מרכיב עצבי‬ ‫כאב גב עם מרכיב עצבי כאב גב ללא מרכיב עצבי‬ ‫כאב שורשי‬ ‫(‪)Radicular pain‬‬ ‫כאב סומאטי מוקרן‬ ‫(‪* )Somatic referred pain‬‬ ‫פיזור הכאב‬ ‫ממוקד‪ .‬על פי דרמטום‬ ‫ספציפי‪ .‬לעיתים‬ ‫קרובות מקרין עד‬ ‫מתחת לגובה הברך‪.‬‬ ‫לא ממוקד‪ .‬ללא‬ ‫התאמה לדרמטום‬ ‫ספציפי‪.‬‬ ‫תיאור הכאב‬ ‫כאב "שורף"‪" ,‬מושך"‪,‬‬ ‫"דמוי זרם"‪ ,‬או "חד"‬ ‫(כשקיימים מאוד תומכים‬ ‫באבחנה של כאב עצבי)‪.‬‬ ‫כאב "כואב" או "לוחץ"‪.‬‬ ‫תיאור תסמינים‬ ‫נוירופתיים‬ ‫נימול‪ ,‬חסר תחושתי‪,‬‬ ‫חולשת שרירים‪.‬‬ ‫בדרך כלל ללא תסמינים‬ ‫נוירולוגיים‪.‬‬ ‫בדיקת ‪SLR‬‬ ‫חיובית במרבית‬ ‫המקרים (כשחיובית‬ ‫מאוד תומכת באבחנה)‪.‬‬ ‫תקינה‪( .‬החמרה בכאב‬ ‫הגב בעת ביצועה אינה‬ ‫נחשבת לחיובית)‪.‬‬ ‫ממצאי בדיקה‬ ‫נוירולגית‬ ‫חסר תחושתי‪/‬חולשת‬ ‫שרירים‪/‬דלדול שרירים‪/‬‬ ‫ירידה או העדר החזרים‬ ‫בפיזור תואם לשורש‬ ‫הפגוע‪.‬‬ ‫ללא חסרים נוירולוגיים‪.‬‬ ‫ממצאי הדמיה‬ ‫התאמה בין ממצאי‬ ‫ההדמיה לממצאים‬ ‫הקליניים‪.‬‬ ‫אין התאמה בין ממצאי‬ ‫ההדמיה לממצאים‬ ‫הקליניים‪.‬‬ ‫*מקורות לכאב סומאטי מוקרן‪:‬‬ ‫‪vertebra ; muscles ; fascia ; facet joints ; intervertebral disc ; dura ; ligaments ; sacroiliac joint‬‬ ‫*הערות‪:‬‬ ‫ הבסיס העיקרי לאבחון כאב רדיקולרי הוא קליני (אנמנזה ובדיקה)‪.‬‬ ‫ במקרים בהם אין חסר מוטורי בולט ואין "דגלים אדומים" מקובלים אין הכרח‬ ‫לביצוע בדיקות הדמיה ו‪/‬או בדיקות אלקטרופיזיולוגית‪.‬‬ ‫ יש לציין שקיום של חלק מן הגורמים התומכים הנ"ל‪ ,‬ולא בהכרח כולם‪,‬‬ ‫מאפשר אבחון כאב רדיקולרי‪ .‬כמו כן תסמינים קליניים המרמזים על קיום כאב‬ ‫מוסקלוסקלטלי‪ /‬אקסיאלי אינם שוללים קיום של כאב רדיקולרי במקביל‪.‬‬ ‫ייחודיות הטיפול התרופתי בכאב הרדיקולרי‬ ‫ למרות שלעתים כאב רדיקולרי יגיב למשככי כאב‪ ,‬נוגדי דלקת ו‪/‬או אופיואידים‪,‬‬ ‫לרשותו של הרופא המטפל עומדים טיפולים ספציפיים לסוג כאב זה‪.‬‬ ‫ בין הטיפולים יש לציין את התרופות נוגדות כפיון ודיכאון (פירוט בטבלה מספר ‪.)2‬‬ ‫ בכאב רדיקולרי הנמשך למעלה משבועיים יש מקום לשקול שילוב של טיפולים אלה‪.‬‬ ‫ במקרים בהם קיים כאב אקוטי חזק‪ ,‬אשר עוצמתו ‪ 7/10‬ומעלה‪ ,‬ניתן לשקול‬ ‫שילוב תרופות אלה גם בשלבים מוקדמים יותר‪.‬‬ ‫ בכל כאב יש להתאים את הטיפול לעוצמת וסוג הכאב‪ ,‬לנטר את יעילות הטיפול‬ ‫ותופעות הלוואי ובהתאם להחליט על אופן המשך הטיפול‪.‬‬ ‫טבלה מספר ‪ :2‬מינונים מומלצים יומיים של תרופות קו ראשון‬ ‫להפחתת כאב נוירופתי‬ ‫משפחה‬ ‫שם גנרי‬ ‫שמות‬ ‫מסחריים‬ ‫מינון יומי‬ ‫התחלתי (מ"ג)‬ ‫מינון יומי‬ ‫כולל (מ"ג)‬ ‫מס מנות ליום‬ ‫נוגדי פירכוס‬ ‫חסמי תעלות‬ ‫סידן‬ ‫פרגבלין‬ ‫ליריקה‬ ‫‪25-75‬‬ ‫‪150-600‬‬ ‫‪2‬‬ ‫גבפנטין‬ ‫גבפנטין נוירונטין‬ ‫‪300-400‬‬ ‫‪900-3600‬‬ ‫‪2-3‬‬ ‫קרבמזפין‬ ‫טגרטול טריל‬ ‫טימוניל‬ ‫‪200-400‬‬ ‫‪400-800‬‬ ‫‪1-3‬‬ ‫תרופות ‪ CR‬בשתי מנות‬ ‫יומיות; טימוניל מנה חד יומית;‬ ‫השאר בשלוש מנות יומיות‬ ‫דולוקסטין‬ ‫נורטריפטילין‬ ‫דזיפרמין‬ ‫סימבלטה‬ ‫נורטילין‬ ‫דפרקסן‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪50-75‬‬ ‫‪50-75‬‬ ‫‪1‬‬ ‫אינה רשומה אך כלולה בסל לכאב עצבי‬ ‫במנה אחת לפני השינה‬ ‫במנה אחת לפני השינה‬ ‫נוגדי פירכוס‬ ‫חסמי תעלות‬ ‫נתרן‬ ‫נוגדי דיכאון‬ ‫הערות‬ ‫פרופ' אילון איזנברג ‪ -‬מנהל יחידת המחקר‪ ,‬המכון לרפואת כאב‪ ,‬הקריה‬ ‫הרפואית רמב"ם והפקולטה לרפואה‪ ,‬הטכניון‪ ,‬חיפה‬ ‫ד"ר סילביו בריל ‪ -‬יו"ר האגודה הישראלית לכאב‪ ,‬מנהל היחידה לטיפול‬ ‫בכאב‪ ,‬המרכז הרפואי ת"א‬ ‫ד"ר איתי גור אריה ‪ -‬מנהל היחידה לשיכוך כאב‪ ,‬המרכז הרפואי ע"ש‬ ‫שיבא‪ ,‬תל השומר‬ ‫ד"ר אמנון להד ‪ -‬ראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטה העברית‬ ‫בירושלים‪ ,‬מנהל המחלקה לרפואת המשפחה‪ ,‬שירותי בריאות כללית ‪-‬‬ ‫מחוז ירושלים‪ ,‬יו"ר המועצה הלאומית לבריאות הקהילה‬ ‫ד"ר יורם מור ‪ -‬מנהל היחידה לשיקום בית‪ ,‬מנהל מרפאת כאב כרמים‪,‬‬ ‫מחוז מרכז‪ ,‬שירותי בריאות כללית‬ ‫ד"ר ליאור מרום ‪ -‬מנתח עמוד שדרה בכיר‪ ,‬היחידה לניתוחי עמו"ש‪,‬‬ ‫מרכז רפואי רמב"ם‬ ‫בחסות‪:‬‬